Formatos para Eureka

ANEXO E1
FICHA DE INSCRIPCIÓN (SICE)
Será descargada desde la plataforma del SICE
Datos de la Institución Educativa

DRE UGEL
Nombre
Código Modular Tipo de Gestión
Modalidad Teléfono
Dirección
Región Provincia
Distrito
Datos del concursos educativo

Informe del Proyecto
Puesto Puntaje
Área
Enlace web de los documentos
del informe del proyecto
Castellano o Lengua
originaria
Seudónimo
Datos del/la Estudiante

Tipo de documento Número de documento
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Sexo
Edad Nivel/Grado
Grado/Año Sección
Teléfono fijo Celular
Correo electrónico
Datos del/de la Docente Asesor/a

Nombre Especialidad
Correo electrónico
Datos del padre, madre o Apoderada/o

Nombre Parentesco
Correo electrónico
1
ANEXO E3
FORMULARIO DE PRESENTACIÓN DEL RESUMEN DEL INFORME DEL
PROYECTO
Título del informe del Proyecto:
Nombre del/la docente asesor/a
No debe exceder las 250 palabras. Puede incluir además posibles aplicaciones y proyectos
futuros. El resumen debe de enfocarse en el proyecto desarrollado y limitar las referencias a los
proyectos previos.
El resumen debe contener lo siguiente:
a) Planteamiento del problema y/o pregunta de indagación y/o solución tecnológica:
b) ¿En qué consiste el proyecto?
c) ¿Cuáles son los procedimientos o la metodología empleada?
d) ¿Cuáles son los principales resultados?
e) Conclusiones
249
f) Enlace del video: Colocar con letra imprenta o copiar directamente el enlace desde
la página de reproducción (Solo si la feria es de modalidad virtual)
g) En caso se requiera el enlace web de la versión traducida al castellano del

informe y cuaderno de campo en lengua originaria: Colocar con letra imprenta
el enlace web.
Firma del/de la docente asesor/a:
Fecha:
250
ANEXO E12:
CARTA DE COMPROMISO DE LA MADRE Y/O PADRE, TUTOR/A O
APODERADO/A
Quienes suscribimos el presente documento, declaramos bajo juramento ser quien(es)

ejerce(mos) la patria potestad o tutela del/la estudiante
……………………………………………………………………………………….. quien a la
fecha cuenta con....................años de edad, precisando al mismo tiempo que es voluntad
de mi (nuestro) hijo/a o tutelado/a, participar libremente en la categoría de
……………………………………………….………de la XXXIII Feria Escolar Nacional de
Ciencia y Tecnología – Eureka 2023, que se realizará del …… al ……. de.............................de
2023 en ………………………………….., representando a la Institución Educativa
…………………………………………. UGEL……… DRE/GRE........................., para lo cual
autorizo (ambos) su participación.
Asimismo, declaramos que se me han explicado oralmente o he leído completamente las bases
del presente concursos educativo y comprendemos las características del mismo, y asumiremos
la responsabilidad por los daños que pueda ocasionar mi menor hijo/a (tutelado) durante su
participación en la Eureka 2023.
Nombres y Apellidos:
DNI:
Domicilio:
_
Firma Huella Digital
Nombres y Apellidos:
DNI:
Domicilio:
Huella Digital
Firma
En la ciudad de , de de 2023
Nota:
a. Consignar los nombres y huella digital del padre y/o madre (o ambos) que ejerzan la patria
potestad o de la(s) persona(s) que ejerzan la tutela.
b. Este documento no reemplaza el permiso de viaje emitido por el notario o
juez de paz.
269
ANEXO E13
AUTORIZACIÓN PARA LA GRABACIÓN EN VÍDEO Y FOTOGRAFÍAS DE
MENORES DE EDAD
Yo,
,
identificado (a) con DNI o pasaporte N.º , padre/madre o tutor/tutora o
apoderada/o del/de la estudiante ,
identificado con DNI N.º otorgo mi consentimiento al MINEDU y a
CONCYTEC, para el uso o la reproducción del material de video, fotografías o grabaciones de
voz del mencionado participante, sin restricción de tiempo y a la ubicación geográfica en donde
se pueda distribuir el referido material.
La presente autorización se otorga a fin de que el uso del material de video, fotografías o
grabaciones de voz del/la participante, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de
la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU y por el CONCYTEC.
Asimismo, se me ha informado que el referido material será recopilado dentro de la cobertura
audiovisual de las actividades educativas realizadas por el MINEDU y por el CONCYTEC para
los fines que se indican en este documento.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal:
Firma de la madre y/o padre de familia o del tutor/a legal o apoderado/a:
Dirección:
Teléfono:
Base Legal:
Según lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales y en su
Reglamento de la Ley Nº 29733, aprobado mediante el Decreto Supremo Nº 003-2013- JUS.
270
AUTORIZACIÓN PARA DIFUNDIR LOS PROYECTOS
Yo, ,
identificado(a) con DNI Nº , padre/madre o
tutor/tutora o apoderado/a del estudiante,
identificado(a) con DNI N.º otorgo mi consentimiento al MINEDU y

CONCYTEC, para la publicación, edición, reproducción, traducción, difusión de los proyectos
elaborados para participar en la XXXIII Feria Nacional de Ciencia y Tecnología “Eureka” 2023,
por un periodo de cinco (05) años contados desde la fecha de publicación de los resultados de la
premiación regional, sin restricción de la ubicación geográfica y libre de regalías, a condición de
que se mencione el nombre de las y los estudiantes en calidad de autores de los respectivos
proyectos.
La presente autorización se otorga a fin de que la publicación, edición, reproducción,
traducción, difusión de los proyectos, se utilicen principalmente para fines de la enseñanza o de
la promoción de programas educativos impartidos por el MINEDU y CONCYTEC. Asimismo,
se me ha informado que los proyectos serán recopilados en las actividades educativas realizadas
por el MINEDU y CONCYTEC.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal o apoderado/a:
FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR/A LEGAL O APODERADO/A
Dirección:
Teléfono:
Nota: El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº

822, Ley sobre el Derecho de autor y sus disposiciones complementaria
273

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ANEXO E1

FICHA DE INSCRIPCIÓN (SICE)

Será descargada desde la plataforma del SICE

Datos de la Institución Educativa

Datos del concursos educativo

Datos del/la Estudiante

Datos del/de la Docente Asesor/a

Datos del padre, madre o Apoderada/o

Título del informe del Proyecto:

Nombre del/la docente asesor/a

El resumen debe contener lo siguiente:

a) Planteamiento del problema y/o pregunta de indagación y/o solución tecnológica:

b) ¿En qué consiste el proyecto?

c) ¿Cuáles son los procedimientos o la metodología empleada?

d) ¿Cuáles son los principales resultados?

g) En caso se requiera el enlace web de la versión traducida al castellano del

Firma del/de la docente asesor/a:

Quienes suscribimos el presente documento, declaramos bajo juramento ser quien(es)

Nombre del padre/madre o tutor/tutora legal:

Firma de la madre y/o padre de familia o del tutor/a legal o apoderado/a:

identificado(a) con DNI N.º otorgo mi consentimiento al MINEDU y

FIRMA DEL PADRE DE FAMILIA O DEL TUTOR/A LEGAL O APODERADO/A

Nota: El presente formulario se emite considerando lo dispuesto en el Decreto Legislativo Nº

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