Formulario de Hospitalizacion

2023
MANUAL DE PROCESO Y
PROCEDIMIENTOS
MANEJO DEL EXPEDIENTE
CLINICO
MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS MANEJO

DEL EXPEDIENTE CLINICO 38
MANUAL DE PROCESOS
Y PROCEDIMIENTOS
MANEJO
DEL
EXPEDIENTE CLINICO
CENTRO DE SALUD E INTEGRAL DE

PRIMER NIVEL
HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL
ORURO
2023

AUTORIDADES DEPARTAMENTALES
Dr. Jhonny Vedia

GOBERNADOR DEPARTAMENTO DE ORURO
Dr. Juan Carlos Challpa Mancilla

DIRECTOR TECNICO SEDES ORURO
Dr. Franz Lopez

RESPONSABLE UNIDAD DE DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD
ACREDITACION Y MEJORAMIENTO DE CALIDAD – SEDES ORURO
Dra. Yadima Calle

RESPONSABLE DE AREA DE HABILITACION, ACREDITACION Y AUDITORIA
MEDICA - SEDES ORURO
Dra. Jhovana Encinas

RESPONSABLE ACREDITACION SEDES ORURO
Dr. Daniel Romero

RESPONSABLE AUDITORIA MEDICA SEDES ORURO

PRESENTACION

RESOLUCION ADMINISTRATIVA

INDICE

MANUAL
PROCESO Y PROCEDIMIENTOS
MANEJO DEL EXPEDIENTE
CLINICO
CENTROS DE SALUD E INTEGRAL DE PRIMER NIVEL

HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL
ORURO
2023

DOCUMENTO NORMATIVO ELABORADO POR EL:
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD ORURO
ELABORACION
Dr. Daniel Romero Condori
Dr. Ariel Soto Garcia
Dr. Cristhian Challapa
Dr. Luis C. Romero Condori
Dr. Oscar Choque
Dra. Marcela Reynaga
Dr. Fredy Ernesto Arancibia Baptista
Dra. Lucy Ramos Vargas
Lic. Miriam Yucra
Lic. Sonia Peñaloza Isnado
ELABORACION FORMULARIOS EXPEDIENTE CLINICO

Seyla Judith Choque Llave
REVICION Y CORRECCION
Todo el personal que participo en la revisión y

corrección
CONTRIBUCIÓN TECNICA
EDICION
Ing. Mabel
INGENIERO SISTEMAS HOSPITAL BARRIOS MINEROS

CAPITULO I
GENERALIDADES

I.1.- INTRODUCCIÓN
Se considera un Sistema de Procesos y Procedimientos, como el instrumento
institucional, importante e imprescindible que establece los mecanismos
importantes en el funcionamiento organizacional de las unidades operativas
Hospitalarias o en Salud. De ahí parte el desarrollo de las actividades y
responsabilidades a realizar de manera ordenada y guiada y/o conducida
mediante estas estrategias. En el bien de la institución optimizando el
aprovechamiento de los recursos y agilizando la prestación de los servicios.
El presente documento tiene el objetivo de realizar un buen manejo de calidad

del Expediente Clínico, así coadyuvar al personal de salud y la institución.
El expediente clínico es una herramienta muy importante en la práctica clínica

de los profesionales de la salud, es un documento pre constituido y legal que
debe contener una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de un
paciente y que sirven de base en la determinación de un diagnóstico de su
enfermedad actual o de su estado de salud.
Los centros de salud y/o hospitales, en sus diferentes niveles de atención, en la

cual son parte de un sistema de salud en el departamento de Oruro, en la
atención de pacientes y el registro de datos importantes de su salud, de ahí la
importancia de un buen manejo de calidad del expediente clínico, para una
buena evaluación, análisis, y mejoramiento del acto médico y la relación
médico paciente, desde el ingreso del paciente, al alta del mismo, para luego la
conservación y custodia del expediente clínico, garantizando la privacidad,
confidencialidad, secuencialidad, oportunidad y unicidad.

I.3.-MARCO LEGAL.
Las disposiciones del presente reglamento, se basan en las siguientes
normativas legales:
✓ Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia artículo 39.
✓ Ley N° 3131 del Ejercicio Profesional Médico, 8 de agosto 2005.
✓ Decreto Supremo N° 28562, Reglamento de la Ley N° 3131, 22 de
diciembre 2005.
✓ Ley N° 1178, de Administración y Control Gubernamental (SAFCO), 20
de julio de 1990.
✓ Ley N° 004, Lucha Contra la Corrupción Marcelo Quiroga Santa Cruz,
17 de diciembre 2012.
✓ Ley N ° 031 de Autonomías y Descentralización (Andrés Ibáñez), 19 de
julio 2010.
✓ Ley del Medicamento N° 1737, 17 de diciembre 1996.
✓ Ley 1152 modificatoria a la Ley Nº 475, 20 de febrero 2019.
✓ Código de Salud, 18 de julio de 1978.
✓ Decreto supremo N° 29601 Salud Familiar Comunitaria Intercultural
SAFCI), 11 de junio 2008.
✓ Decreto supremo N° 25235; Reglamento de la Ley del Medicamento, 30
de noviembre 1998. Resolución Ministerial N° 0348; Atención Integrada
al Continuo del Curso de la Vida, 4 de abril 2013.
✓ Resolución Ministerial N° 0622. Estatutos y Reglamentos del Colegio
Médico de Bolivia.
✓ Código de Ética y Deontología Médica, 25 de julio 2008.
✓ Resolución Ministerial N° 0090 Programa Nacional de Calidad en Salud
(PRONACS), 26 de febrero 2008.
• Manual de Auditoria en salud y norma técnica
• Norma técnica del expediente clínico
• Guía básica de conducta sanitaria
• Obtención del consentimiento informado
• Reglamento general de establecimientos de salud
• Manual de evaluación y acreditación de establecimientos

de salud, primer nivel.
de salud, segundo nivel.
de salud, tercer nivel.
• Guía de evaluación y acreditación de establecimientos de
salud, primer nivel.
salud, segundo nivel.
salud, tercer nivel.
✓ Resolución Ministerial Nº 0479 Guía de Buenas Prácticas de
Prescripción, 10 de junio 2016.
✓ Resolución Ministerial N° 0806 Manual Normas técnicas en
Tuberculosis. 25 de octubre 2017.
✓ Resolución Ministerial N° 0715 Norma técnica administrativa y Manual
de Aplicaciones Odontológicas, 26 de septiembre de 2017.
✓ Reglamento general de hospitales enero 2005 segunda edición.

I.4.- DEFINICION
Expediente Clínico. -
Es el conjunto de documentos escritos e iconográficos evaluables que

constituyen el historial clínico de la persona que ha recibido o recibe atención
en un establecimiento de salud. Su manejo debe ser escrupuloso porque en él
se encuentran todos los datos que nos permiten encara de la mejor manera en
estado de salud – enfermedad del paciente y su respectivo tratamiento.
El Comité de Asesoramiento Auditoría Médica y Expediente Clínico. -
Es un ente asesor, no punitivo, evaluador y de vigilancia del desarrollo de los

procesos y de los procedimientos en la prestación de servicios, que hará
conocer mediante un informe a la Dirección de la institución, para que haga su
representación a la instancia correspondiente en busca de su mejoramiento y
cumplimiento de la norma.
Auditoria de salud. -
La auditoría en salud es un procedimiento de evaluación permanente de la

gestión y de la prestación de calidad en todas las actividades del sector de
salud, con el fin de detectar el funcionamiento real de sus servicios,
estableciendo correctivos y/o estímulos para su mejoramiento.
Partiendo del principio que todo puede y puede ser evaluado, la auditoria en
salud evalúa la estructura, procesos y resultados inherentes a la dinámica
propia del sector de salud en todos y cada uno de sus componentes.
Auditoria Médica Interna.
La auditoría médica constituye un proceso unitario, educativo, preventivo y,

según corresponda, también correctivo.

Según el propósito, puede ser interna o externa.
La auditoría médica interna constituye un procedimiento de aplicación regular,

es técnico, evaluativo, preventivo y correctivo, para el aseguramiento y
mejoramiento de la calidad en salud, que comprende la evaluación de la
estructura, proceso y resultados, conducida por los Comités de Auditoria
Médica, bajo supervisión del Departamento, o responsable de Gestión de
Calidad y Auditoria Médica institucional.
En caso que el Departamento de Gestión de Calidad, Enseñanza e

Investigación, en proceso rutinario de auditoria interna, encuentre indicios de
mala práctica médica, deberá requerir la realización de una auditoria externa a
la máxima autoridad departamental de salud.
En el primer nivel de atención (Puestos y Centros de Salud), las auditorías

internas serán asimiladas a los procesos de auto-evaluación mensual mediante
instrumentos vigentes emitidos por el Ministerio del área de Salud.
Auditoria Médica Externa. -
La auditoría médica externa es un procedimiento técnico, analítico, evaluativo,

de carácter preventivo y correctivo que se realiza ante denuncias de mala
práctica médica. Se aplica al acto médico y consiste en la verificación del
cumplimiento de normas y protocolos vigentes. Se realiza mediante el análisis
del expediente clínico.
La Autoridad Departamental de Salud en cumplimiento de la normativa vigente,

conformará las Comisiones Departamentales de Auditoria Médica, en un plazo
máximo de 48 horas de presentada la solicitud, sin que ello implique erogación
de recursos económicos adicionales para el TGN.
Sí la denuncia de mala práctica médica, involucra al sector de la Seguridad

Social, de corto plazo, la Autoridad Departamental de Salud solicitará la

intervención del Instituto Nacional de Seguros de Salud - INASES, para que, en
uso de sus atribuciones, realice la auditoria médica externa.
La auditoría médica interna y la auditoria médica externa, en caso de los

sectores Privado con fines de lucro y Privado sin fines de lucro, son de
competencia de la autoridad de salud departamental.
Médico tratante. –
Profesional médico habilitado, claramente identificado y aceptado por el

paciente y directamente, a cargo de la atención medica del paciente.
Interconsulta. -
Proceso por el cual, a solicitud del médico tratante, otro profesional médico de
acuerdo a la especialidad, verifica y analiza el expediente clínico para luego
recomendar la conducta a seguir.
Junta médica. -
Es el procedimiento en la cual el médico tratante reúne a uno o más médicos

profesionales para el análisis y la toma de decisiones sobre el estado de salud
del paciente.
Acto médico. -
Es toda atención profesional, respaldada por protocolos y normativa vigente

con calidad y calidez humana.
Lex Artis Medicae. -
Ciencia y arte de acuerdo a los avances tecnológicos y científicos de la

medicina, reconocidos y validados por la comunidad médica internacional,
aplica y ejerce el profesional médico después de un proceso formal de
capacitación superior universitaria.
Emergencia. -

Según la OMS es aquel caso en que la falta de asistencia conduciría a la
muerte en minutos y en el que la aplicación de primeros auxilios por cualquier
persona es de importancia vital. Otras definiciones hablan de un tiempo menor
a 1 hora hasta llegar a la muerte o la puesta en peligro de forma más o menos
inmediata de la vida de una persona. (1)
Urgencia. -
Según la OMS es aquella patología cuya evolución es lenta y no
necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en máximo 6 horas. Así
pues, para poder definir una urgencia es preciso que el paciente y/o usuario
padezca una enfermedad, que sin el tratamiento adecuado evolucione en un
periodo de tiempo más o menos amplio hasta comprometer su vida. (1)
Triage. -
Los servicios de emergencias y urgencia es un Sistema de Selección y
Clasificación de pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas y los
recursos disponibles que consiste en una valoración clínica breve que
determina la prioridad en que un paciente será atendido. El "Triage", como
proceso dinámico que es, cambia tan rápidamente como lo puede hacer el
estado clínico del paciente. (2)

CAPITULO II
OBJETIVOS
JUSTIFICACION
ALCANCE

1. OBJETIVOS:
1.1. OBJETIVO GENERAL
Desarrollar procesos y procedimientos para la elaboración, organización,
integración, manejo, ordenamiento, cierre, conservación y custodia del
Expediente Clínico (EC), en el marco de la norma técnica, en sus diferentes
niveles de atención en salud de nuestro departamento.
1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

✓ Diseñar la elaboración, del expediente clínico de manera única, fácil
manejo, conservación y custodia.
✓ Efectuar procedimientos de organización, integración ordenamiento del
expediente clínico.
✓ Ejecutar mediante procesos y procedimientos específicos el manejo del
expediente clínico de apertura o inicio y cierre durante la atención al
paciente.
✓ Efectuar procedimientos de archivo y conservación del expediente
clínico de acuerdo a normativa.
✓ Evaluar la cultura de un buen manejo del Expediente Clínico, mediante
control de calidad de información, respetando los principios de
privacidad, confidencialidad, secuencialidad, oportunidad y unicidad.
2. JUSTIFICACION:
El sistema de gestión de calidad institucional en salud, como núcleo
fundamental se tiene al expediente clínico, lugar donde se encuentra toda la
información de salud del paciente, por tal razón, es muy importante la
elaboración, organización, integración, manejo, ordenamiento, cierre,
conservación y custodia oportuna del expediente clínico en salud, en sus
diferentes niveles de atención del departamento de Oruro, basados en el
registro completo, claro, legible, veraz, secuencial, integro, disponible, único y
especifico, lo cual debe garantizar como mínimo requisitos establecidos como
la privacidad, confidencialidad de la información.

El buen manejo del Expediente Clínico de acuerdo a normativa será una
instancia importante en el manejo de pacientes con calidad y calidez y la
prevención de denuncias y/o quejas por mala praxis y mala atención, por tal
razón la importancia de obtener la satisfacción del cliente interno y externo.
No se tiene un expediente clínico único acorde a normativa en las instituciones

de salud de nuestro departamento.
3. ALCANCE
Dicho manual ha sido elaborado y documentado para garantizar la calidad de
organización, funcionalidad, custodia y conservación del manejo del Expediente
Clínico, otorgando conocimientos y conceptos claros a todo el personal
asistencial y administrativo, que intervienen en el proceso y procedimientos en
la atención a pacientes, en consulta externa, emergencias e internaciones.
Manejo del expediente clínico, en los diferentes departamentos, unidades y

servicios asistenciales y administrativos, en los centros de salud, integral y
Hospitales e segundo nivel de atención.

CAPITULO III
ORGANIZACION

III.1. ORGANIZACION. –
III.1.1.- ORGANIGRAMA.
ESTADISTICA
ADMISIONES ARCHIVOS
EN SALUD CLINICOS
DEPARTAMENTOS SERVICIOS UNIDADES
III.2. MANEJO DE PACIENTES (TRIGE)

Tipos de triage
1. Triage Prehospitalario y Desastres
2. Triage Servicio de Emergencias y urgencias
3. Triage Servicio de Internaciones.

SISTEMA DE TRIAGE (manejo de pacientes)
NIVEL DE TIEMPO DE
TIPO DE URGENCIA COLOR
URGENCIA ESPERA
ATENCION DE
RESUCITACION Y/O
I AZUL FORMA
REANIMACION
INMEDIATA
INMEDIATO
II EMERGENCIA ROJO
10 MINUTOS
III URGENTE AMARILLO 30 MINUTOS
IV MENOS URGENTE VERDE 12 horas.
SISTEMA DE TRIAGE (Analitos - Laboratorio)
NIVEL DE TIEMPO DE
TIPO DE URGENCIA COLOR
URGENCIA ESPERA
ATENCION DE
RESUCITACION Y/O
I AZUL FORMA
REANIMACION
INMEDIATA
1 hora
(obtención
II EMERGENCIA
ROJO orden de
laboratorio)
2 horas
(obtención
III URGENTE
AMARILLO orden de
laboratorio)
12 – 24 horas
(obtención
IV MENOS URGENTE
VERDE orden de
laboratorio)

LISTADO DE ANALITOS (laboratorio)
TIEMPO DE
N° ANALITO CODIGO
REALIZACION

III.3. TIPOS DE EXPEDIENTE CLÍNICO. -
De acuerdo a las características del nivel de atención, se identifican los
siguientes tipos de expedientes clínicos, de acuerdo a normativa nacional:
✓ Expediente clínico de consulta externa
✓ Expediente clínico de emergencias
✓ Expediente clínico de internación.
Cada paciente deberá tener un solo expediente clínico debidamente
identificado, codificado, numerado, foliado y específicamente ordenado y único.
III.3. PARTES DE UN DOCUMENTO – EXPEDIENTE CLINICO. -

Todo formulario del Expediente Clínico, tendrá un margen de a color de
acuerdo a la organización y tendrá las siguientes partes:
1. Una cabeza (encabezado)
2. Un cuerpo
3. Un pie
Cabeza. - este acápite estará conformado en dos partes:

a.
✓ logotipo (SEDES ORURO Y/O INSTITUCION DE
SALUD).
✓ Nombre de la institución
✓ Datos del documento (formulario, Nª Historia
Clínica, página y folio)
b.
✓ Título
✓ Datos del paciente (nombre completo, sexo,
edad, servicio, sala y cama)
Cuerpo. – Espacio lineado para el desarrollo completo del mensaje informativo,

del estado de salud del paciente con los siguientes detalles:
1) Registro de la fecha y hora
2) Registro completo claro, legible

✓ MEDICO (SOAP – S. subjetivo, O. objetivo, A. análisis, P. plan).
✓ ENFERMERIA (SOAPIE – S subjetivo, O objetivo, A análisis, P
plan, I intervención, E evaluación) y (PAE – P proceso, A
atención, E enfermería
3) Firma y sello, en cada mensaje
Pie. - Recomendación del llenado y organización del documento en salud.

CABEZA
CUERPO
PIE

III.4. CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CLINICO. –
El expediente clínico de la institución está organizado de la siguiente manera:
3.1. EXPEDIENTE CLINICO DE HOSPITALIZACION

Listado - Color de las hojas:
PRIMERA SECCION (hojas bordes de color VIOLETA)
1. papeleta de internación
2. nota de ingreso o admisión
3. historia clínica propiamente dicha (ginecología obstetricia – pediatría
neonatología – recién nacido – medicina interna, cirugía)
4. AIEPI neonatal (hoja para la atención sistematizada – evaluar la
condición al nacer)
5. Vigilancia del recién nacido después del parto.
6. Ficha de apego precoz
7. consentimiento informado (INTERNACION – PROCEDIMIENTO
CLINICO QUIRURGICO – ALTA SOLICITADA - RECHAZO)
SEGUNDA SECCION (hojas bordes de color NARANJA)

1.- exámenes complementarios (resultados)
a) laboratorio
b) ecografía
c) radiografía
d) tomografía
e) otros
TERCERA SECCION (hojas de color BLANCO)

1.- Interconsultas - transferencias (HOJAS DE BORDES COLOR ROJO
AMARILLO Y VERDE)
2.- informes médicos
3.- certificados médicos
4.- resultados de juntas medicas

CUARTA SECCION (hojas bordes de color AZUL)
1.- protocolos quirúrgicos
a) Nota pre quirúrgica
b) Nota de protocolo quirúrgico
c) Nota post quirúrgica
d) Nota pre anestésica
e) Nota registro de anestesia
f) Nota de recuperación anestésica
g) Nota post anestésica
h) Protocolo de parto (obstetricia)
QUINTA SECCION (hojas bordes de color CELESTE)
Evolución y tratamiento médico (conducta medica)
1.- Evolución medica
Medica. - (SOAP – S. subjetivo, O. objetivo, A. análisis, P. plan).
2.- indicaciones médicas y tratamiento
✓ Medidas generales
a) Dieta
b) Control de signos vitales
c) Posición del paciente
d) Ejercicios respiratorios
e) Colocación de sondas, enemas
f) Medidas de rehabilitación
g) Otros
✓ Soluciones
✓ Medicamentos
3.- PARTOGRAMA (obstetricia)
SEXTA SECCION (hojas bordes de color ROSADO)

1.- Enfermería. - (proceso de atención de enfermería SOAPIE S. subjetivo, O.
objetivo, A. análisis, P. plan, I. intervención, E. evaluación y el PAE. P. plan, A.
atención de E. enfermería).
a) Control de signos vitales
b) Notas de enfermería

c) Kardex u hoja de administración de medicamentos
d) Hoja de control de líquidos administrados y
eliminados (hoja de balance hídrico)
e) Hoja de administración de líquidos vía intravenosa y
exámenes complementarios
f) Registro de enfermería neonatal
SEPTIMA SECCION (hojas bordes de color NEGRO)

1. Epicrisis
2. documentos administrativos de egreso
3. protocolos de autopsia
4. certificado de defunción.
5. Otros
3.2. EXPEDIENTE CLINICO DE EMERGENCIAS

1. historia clínica propiamente dicha
2. consentimiento informado (INTERNACION – ESTADIA – ALTA
SOLICITADA)

f) laboratorio
g) ecografía
h) radiografía
i) tomografía
j) otros
TERCERA SECCION (hojas bordes de color BLANCO)
1.- Interconsultas (HOJAS DE COLOR ROJO AMARILLO Y VERDE)

1.- protocolos quirúrgicos u otros
h) Dieta
i) Control de signos vitales
j) Posición del paciente
k) Ejercicios respiratorios
l) Colocación de sondas, enemas
m) Medidas de rehabilitación
n) Otros
✓ Soluciones
✓ Medicamentos
g) Cuadro control de signos vitales
h) Notas de enfermería
i) Kardex de medicamentos
j) Otros (de acuerdo a requerimiento institucional)

6. Epicrisis
10. Otros

3.3. EXPEDIENTE CLINICO DE CONSULTA EXTERNA
3. historia clínica propiamente dicha
4. consentimiento informado (INTERNACION – ESTADIA – ALTA
SOLICITADA)

k) laboratorio
l) ecografía
m) radiografía
n) tomografía
o) otros
TERCERA SECCION (hojas bordes de color BLANCO)

1.- Interconsultas (HOJAS DE COLOR ROJO AMARILLO Y VERDE)
1.- protocolos quirúrgicos u otros
o) Dieta
p) Control de signos vitales
q) Posición del paciente

r) Ejercicios respiratorios
s) Colocación de sondas, enemas
t) Medidas de rehabilitación
u) Otros
✓ Soluciones
✓ Medicamentos
k) Cuadro control de signos vitales
l) Notas de enfermería
m) Kardex de medicamentos
n) Otros (de acuerdo a requerimiento institucional)

1. Epicrisis
5. Otros

III.5.- LLENADO DE LA DOCUMENTACION
El llenado de la documentación será de manera completa, clara, legible,
objetiva y sin correcciones, por parte del profesional responsable de turno;
se lo realizará de la siguiente manera:
a) Registro de fecha y hora
b) Registro administrativo, médico y de enfermería de acuerdo a
➢ Entrega de turno y recibimiento del turno (dos registros sobre
el estado de salud del paciente)
➢ De acuerdo a criterio profesional (según la presentación de los
signos vitales y estado de salud del paciente)
c) Sello y firma en cada registro de mensaje profesional
III.6.- CONSERVACION Y CUSTODIA. -

El cierre y la entrega oportuna de los expedientes clínicos, a la unidad
de estadística – archivos, para su respectiva conservación y custodia,
mediante la utilización y colocado de carpetas de color y material
impermeable y transparente, por colores de la siguiente manera:
a. Expediente clínico activo color verde
b. Expediente clínico pasivo color amarillo
c. Expediente clínico especial color rojo
III.7.- DE LA RESPONSABILIDAD DEL MANEJO, CONSERVACION Y

CUSTODIA DEL EXPEDIENTE CLINICO. -
Son tres puntos importantes de responsabilidad, de parte del personal, en el
manejo del expediente clínico, de la institución de salud:
1. Parte medica
2. Parte enfermería
3. Estadística (admisión – archivos)
El cuidado que el personal debe tener cuidado.

III.7.1. Requisitos. - Expediente clínico que deberá cumplir con
requisitos importantes como:
✓ Veracidad

✓ Carácter científico
✓ Oportunidad
✓ Integridad
✓ Sujeción a la norma
✓ Claridad
✓ Confidencialidad
III.7.2 Características. - Tener mucho cuidado de parte del personal
de salud en la documentación, lo cual se verificará:
✓ Integridad del expediente clínico (hojas debidamente grapadas,
pegadas o aseguradas).
✓ Pulcritud e integridad de los elementos.
✓ Claridad, coherencia y pertinencia de las descripciones
realizadas.
✓ Legibilidad de la letra.
✓ Presencia de añadidos, tachaduras o correcciones.
✓ Prescripciones, notas e informes sin firma autorizadas.
✓ Uso de formularios inadecuados.
✓ Expediente o documentos incompletos.
✓ Orden del expediente clínico.
✓ Elementos y procedimientos firmados y sellados, con el nombre
del profesional responsable de la actividad y registro de fecha y
hora.

CAPITULO IV
PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
DIAGRAMAS DE FLUJO

4. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DEL MANEJO DE EXPEDIENTE
CLINICO. -
➢ Estadística (admisiones y archivo)
➢ Atención medica
➢ Atención de enfermería
MAPA DE PROCESOS - PROCEDIMIENTOS
ENTRADA ESTADISTICA
(EXPEDIENTE
CLINICO, CON (ADMISION - ARCHIVO)
PRINCIPIOS DE
PLANIFICACION Y
ORGANIZACIÓN Y
EJECUCION) MEDICOS
ENFERMERIA
SALIDA
(EXPEDIENTE
ESTADISTICA CLINICO
ORDENADO,
(ADMISION - ARCHIVO COMPLETO Y CON
CALIDAD DE
INFORMACION)
CONSERVACION Y CUSTODIA
DEL EXPEDIENTE CLINICO
5. TRIANGULO DE ENTRADA Y SALIDA DE PACIENTES EN LA

INSTITUCION DE SALUD:
El triángulo de atención de ingreso de pacientes en una institución de salud, es
por la unidad de consulta externa y emergencias, para su respectivo
tratamiento hospitalario y/o internación y la salida o la alta médica hospitalaria

y/o solicitada de pacientes, se realizará por los tres puntos de atención de
salud, (consulta externa – emergencias – hospitalización).
MAPA TRIANGULO DE ATENCION DE PACIENTES EN SALUD
SALIDA
ALTA MÉDICA ALTA MÉDICA
INTERNACION
ENTRADA
ENTRADA
ALTA MÉDICA
CONSULTA EXTERNA EMERGENCIAS
SALIDA
DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS

7.- ESTRUCTURA DEL PROCESO, SUBPROCESOS Y
PROCEDIMIENTOS:
CALDAD DE MANEJO
MACRO PROCESO DEL
EXPEDIENTE CLINICO
ESTADISTICA
PROCESO MEDICO ENFERMERIA ADMISION
ARCHIVO
1.- ELABORACION 2.- ORGANIZACION 3.- INTEGRACION
PROCEDIMIENTOS
4.- MANEJO 5.- ORDENAMIENTO 6.- CIERRE
7.- CONSERVACION 8.- CUSTODIA

1. MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS CENTROS DE SALUD E INTEGRAL DE PRIMER NIVEL DE
ATENCION.
PASO PROCEDIMIENTOS RESPONSABLE ACTIVIDADES VERIFICACION

Municipio Expediente clínico
1 Dirección Dotación del material impreso a estadística ACTA DE ENTREGA
ELABORACION administración
2 Archivo Recepción del expediente clínico Acta de entrega
3 Archivo Organización del expediente clínico por servicio Expediente clínico
4 Archivo Sistema de organización y ordenamiento del Gabeteros y/o estantes

expediente clínico en el servicio de archivo
Archivo Entrega del expediente clínico organizado por Expediente clínico
5 servicios de archivos a: Hoja de programación
Admisiones
ORGANIZACION a) Admisiones de acuerdo a programación
b) Servicios de acuerdo a programación
6 Admisiones Recepción de los expedientes clínico de archivos, Cuaderno de recepción
Por admisiones
7 Admisiones Sistema de organización del expediente clínico en Gabeteros y/o estantes
la unidad de admisiones
INGRESO Y/O ADMISION DEL PACIENTE (primer nivel de atención)

LETRERO AMPLIO DE INFORMACION
INGRESO DE PACIENTES PARA SER
ATENDIDOS:
PACIENTES NUEVOS
a) Carnet de identidad 2 fotocopias
b) Carnet del SUS. 2 fotocopias y
DIRECCION SISTEMA DE original
ADMINISTRACION INFORMACION c) Hoja de referencia 2 fotocopias Letrero informativo
d) Folder con su acofaster 1 pza.
PACIENTES ANTIGUOS
a) Carnet del SUS. Original
b) Carnet identidad Original
c) Hoja de referencia 2 fotocopias
EXCEPCIONALMENTE ADMISIONES LO
REALIZARA LAS FOTOCOPIAS
ATENCION DE 24 HRS.
(ENTREGA DE FICHAS 24 HRS.)
PROCEDIMIENTO Admisiones a) Consulta externa mañana 6:00 a 11:00 ROL DE TURNOS
8 am
Tarde 12:00 a 17:00
pm.
b) Emergencias las 24 hrs. De manera
Inmediata
Entrega de fichas de acuerdo a programación,
emergencias y urgencias
✓ Vía sistema informático
9 ✓ Vía de manera presencial
PROCEDIMIENTO Admisiones 1.- Consulta externa hoja de referencia Sistema informático
2.- Emergencias y urgencias hoja de
referencia (NO INPRECINDIBLE)
10 Admisiones Horarios de atención:

PROCEDIMIENTO 1.- Consulta externa 8:00 am a 20:00 pm Sistema informático
✓ Pacientes programados por tiempo (hora)
✓ De acuerdo a necesidad institucional
2.- Emergencias y urgencias 24 hrs.

Admisiones Entrega de expediente clínico a personal de
11 ENTREGA enfermería, consulta externa, emergencias e Expediente clínico
Enfermería
internaciones, de acuerdo a requerimiento Cuaderno de entrega
(atención al paciente).
Admisiones Entrega de EC. A consultorios e internaciones:
Consultorio 1.- Consulta externa: de acuerdo a Expediente clínico
12 PROCEDIMIENTO emergencias y programación Cuaderno de entrega
consulta externa e 2.- Emergencias y urgencias: inmediato
internaciones 3.- Internaciones: inmediato
Enfermería/medico 1.- Triage Prehospitalario y Desastres
Consulta externa, SISTEMA DE TRIAGE
13 2.- Triage Servicio de Emergencias y urgencias
TRIAGE Emergencias y
(manejo de pacientes)
urgencias 3.- Triage Servicio de Internaciones.
Admisión de pacientes se realizará:
1.- Atención de pacientes por Médico de
emergencias y urgencias y consulta externa, con
lo siguiente:
• hoja de admisión (E. C.
HOSPITALIZACION)
14
• historia clínica (E. C. EMERGENCIAS Y
Registro del expediente
Médicos / enfermeras URGENCIAS Y CONSULTA EXTERNA) clínico
• laboratorios y gabinete. (E. C.
PROCEDIMIENTO Emergencias y
urgencias HOSPITALIZACION)
• Otros documentos del E.C
2.- Excepcional la atención de pacientes, por

especialidad, en coordinación con el medico de
emergencias y urgencias, (triage nivel I y nivel II y
embarazo, trabajo de parto, parto y puerperio.
3.- Todo paciente debe ser transferido y referido
por la especialidad correspondiente.
4.- Todo paciente referido y solicitud de
interconsulta por el médico tratante de acuerdo a
normativa
emergencias y urgencias por ausencia de
especialidad.

Entrega y recepción de solicitud y resultados de
laboratorio de la siguiente manera:
a) Recepción orden de laboratorio:
✓ Al finalizar la visita médica de
manera inmediata en un máximo de
Resultados de
1 hrs. (enfermería)
laboratorio y/o gabinete
Laboratorio ✓ Emergencias y urgencias de
PROCEDIMIENTO Enfermería
manera inmediata (enfermería)
b) Entrega de resultado de laboratorio:
✓ Nivel I AZUL inmediato
✓ Nivel II ROJO 1 hr.
✓ Nivel III AMARILLO 2 hrs.
✓ Nivel IV VERDE 12 – 24 hrs.
Recojo por parte de enfermería
• Tiempo de estadía sala de emergencias 1
hrs.
PROCEDIMIENTO Emergencias y EXPEDIENTE CLINICO
15 urgencias • Cama transitoria de pacientes, estadía en
un máximo 6 hrs. Y excepcionalmente más
de 6 hrs.
MEDICO TRATANTE TIEMPO DE ATENCION DE PACIENTES DE
16 Consultorio ACUERDO AL NIVEL DE ATENCION
emergencias y ✓ 15 MINUTOS MINIMO EXPEDIENTE CLINICO
PROCEDIMIENTO urgencias, consulta ✓ 20 MINUTOS MAXIMO

externa MAS DE 20 MIN. EXCEPCIONALMENTE
DE ACUERDO A LA COMPLEJIDAD DEL
ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE

Registro de signos vitales, reporte y
administración de medicamentos por parte de
enfermería
✓ REPORTE DE ENFERMERIA - PLAN DE
ATENCION DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA (PAE), etc.
✓ ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
CON LOS:
Personal de 10 CORRECTOS Hoja de enfermería
enfermería consulta 1. Paciente correcto (EC. Consulta externa,
externa, emergencias 2. Medicamento correcto. emergencias y
3. Dosis correcta urgencias)
17 PROCEDIMIENTO 4. Vía correcta
5. Hora correcta
6. Información al paciente
7. Verificar la ingesta del medicamento
8. Verificar la interacción del
medicamento
9. Registrar los medicamentos
10. Conservar técnicas de asepsia y
antisepsia.
LOS 4 YO.
Yo preparo
Yo administro
Yo registro
Yo me responsabilizo
Reporte de enfermería
Personal de Seguimiento del estado de salud del paciente de Expediente clínico.
18 PROCEDIMIENTO enfermería parte de enfermería mediante el usos de normas 1. Fecha y hora
internaciones y protocolos de atención en enfermería. 2. Reporte de
enfermería
3. Firma y sello

Enfermería Traslado del paciente de emergencias a la unidad EXPEDIENTE CLINICO
19 Triage Emergencias y de internaciones de acuerdo a la especialidad.
urgencias
HOSPITALIZACION

Enfermería Paciente admitido por enfermería en el servicio
Servicio de de especialidad. EXPEDIENTE CLINICO
20 PROCEDIMIENTO hospitalización Nota: toda cama desocupada por alta
institucional, tendrá un máximo de una hora de
preparación para ser nuevamente ocupada.
Medico/enfermería
Paciente admitido por el servicio de: EXPEDIENTE CLINICO
21 PROCEDIMIENTO Servicio de a) Consulta externa
hospitalización b) Emergencias y urgencias
Medico/enfermería
Paciente admitido en el servicio, para un proceso
PROCEDIMIENTO Servicio de quirúrgico programado será internado EXPEDIENTE CLINICO
22 hospitalización a) 12 – 24 hrs (criterio medico)
b) Excepcionalmente en el día (criterio
medico)
Recepción de paciente y el expediente clínico por Expediente clínico

PROCEDIMIENTO Quirófano parte del servicio de quirófano por enfermera Reporte de enfermería
circulante
Entrega de pacientes, expediente clínico y Expediente clínico
PROCEDIMIENTO Hospitalización medicamentos de parte del servicio de quirófano Reporte de enfermería
a sala de internación
Manejo del paciente por parte de enfermería
✓ Licenciadas en enfermería –
administración de medicamentos, etc.
✓ Auxiliar de enfermería – confort del
23 paciente, etc.
❖ REPORTE DE ENFERMERIA - PLAN DE
ENFERMERIA (PAE).
❖ ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS

CON LOS:
10 CORRECTOS
✓ Paciente correcto
PROCEDIMIENTO ✓ Medicamento correcto.
Personal de ✓ Dosis correcta Hoja de enfermería
enfermería ✓ Vía correcta Expediente clínico.
internaciones ✓ Hora correcta
✓ Información al paciente
✓ Verificar la ingesta del medicamento
✓ Verificar la interacción del medicamento
✓ Registrar los medicamentos
✓ Conservar técnicas de asepsia y
antisepsia.
LOS 4 YO.
Yo preparo
Yo administro
Yo registro

TIEMPO DE ATENCION DE PACIENTES DE
MEDICO TRATANTE ACUERDO AL NIVEL DE ATENCION
a) 15 MINUTOS MINIMO EXPEDIENTE CLINICO
24 PROCEDIMIENTO internaciones b) 20 MINUTOS MAXIMO
c) MAS DE 20 MIN. EXCEPCIONALMENTE
Todo registro administrativo, médico y de
enfermería será de acuerdo:
a) Entrega de turno y recibimiento
del turno (dos registros sobre el
MEDICO TRATANTE EXPEDIENTE CLINICO
25 PROCEDIMIENTO estado de salud del paciente)
b) De acuerdo a criterio profesional
internaciones
(según la presentación de los
signos vitales y estado de salud
del paciente).
MEDICOS TODA ACTIVIDAD Y PROCEDIMIENTO médico,
EXPEDIENTE CLINICO
26 se lo realizara de manera simultánea en la
PROCEDIMIENTO internaciones
VISITA MÉDICA (registros de formularios y otros)
ENFERMERA TODA ACTIVIDAD Y PROCEDIMIENTOS, de
PROCEDIMIENTO EXPEDIENTE CLINICO
enfermería se lo realizara de manera simultánea
27 internaciones
en la VISITA MÉDICA (registros de formularios y
otros)
28 REGISTRO del Reporte médico completo, en el

expediente clínico, (control de signos vitales, etc.) Historia clínica – hoja de
MEDICO TRATANTE mediante el uso de normas y protocolos de admisión, evolución,
hospitalización atención médica. tratamiento, etc.
PROCEDIMIENTO ✓ S – subjetivo 1. Fecha y hora
✓ O – objetivo 2. SOAP
✓ A – análisis 3. Sello y firma
✓ P - plan

REGISTRO cuadro evolutivo del paciente de
acuerdo a criterio medico (control de signos
vitales, etc.) y protocolos de atención.
✓ S – subjetivo
✓ O – objetivo
✓ A – análisis Hoja de evolución y
✓ P - plan conducta médica.
MEDICO TRATANTE
29 PROCEDIMIENTO hospitalización a) Entrega de turno y recibimiento del turno 4. Fecha y hora
5. SOAP
(dos registros sobre el estado de salud del
6. Sello y firma
paciente)
b) De acuerdo a criterio profesional (según la
presentación de los signos vitales y estado
de salud del paciente).
El registro, será de manera completa, clara,

legible, objetiva y sin correcciones, por parte del
Documentación del
profesional responsable de turno; se lo realizará EXPEDIENTE CLINICO
(Hoja de evolución,
de la siguiente manera:
MEDICO TRATANTE conducta médica, etc.)
30 PROCEDIMIENTO a) Registro de fecha y hora 1. Fecha y hora
Hospitalización 2. SOAP
b) Registro administrativo, médico y de
3. Sello y firma
enfermería de acuerdo a
c) Sello y firma en cada registro de
mensaje profesional

Seguimiento del estado de salud del paciente de Reporte de enfermería
Personal de Expediente clínico.
parte de enfermería mediante el usos de normas
31 PROCEDIMIENTO enfermería 1) Fecha y hora
internaciones y protocolos de atención en enfermería. 2) Reporte de
enfermería.
3) Firma y sello
REGISTRO en el expediente clínico de la Hoja de evolución y
MEDICO TRATANTE INFORMACIÓN que se le otorga al paciente, conducta médica.
PROCEDIMIENTO familia y/o tutor, sobre el estado de salud del 1. Fecha y hora
32 Hospitalización paciente, al: 2. SOAP
a) Ingreso del paciente 3. Sello y firma
b) Durante su internación:
c) Alta medica
MEDICO TRATANTE REGISTRO en el expediente clínico sobre su:
1. Alta medica
33 PROCEDIMIENTO Hospitalización 2. Alta por fuga Expediente clínico
3. Alta solicitada
4. Alta por referencia
5. Alta por fallecimiento
HORARIOS DE ALTA MEDICA Evolución y conducta
Personal MEDICO a) HRS. 8:00 A 12:00 AM Lunes a domingo (Expediente clínico)
TRATANTE b) En atención de pacientes hospitalizados Registro en el E.C.
34 PROCEDIMIENTO internaciones. por obstetricia se realizará el alta madre y 1. Fecha y hora
niño 2. Evolución y
Excepcionalmente fuera del horario por ALTA tratamiento
SOLICITADA. 3. Firma y sello
Personal de Registro y reporte de enfermería, en el Expediente clínico.
35 PROCEDIMIENTO enfermería expediente clínico, sobre el alta del paciente. 1. Fecha y hora
internaciones 2. Reporte de
enfermería
3. Firma y sello

PROCEDIMIENTO Personal de Preparación de cama después de Alta médica Reporte de enfermería
enfermería para su ocupación. expediente
a) Tiempo de 1 hr.
b) Excepcionalmente más de 1 hr.
Entrega del expediente clínico, por parte de
ENFERMERIA de manera ordenada, completa y
MEDICO / organizada a admisiones bajo la responsabilidad Expediente clínico de
36 DEVOLUCION ENFERMERIA de: Hospitalización
✓ Documentos médicos – responsable
médico tratante.
✓ Documentos enfermería – responsable
enfermera.
Personal MEDICO La RESPONSABILIDAD del médico tratante que 1. Expediente
37 PROCEDIMIENTO TRATANTE dio de alta al paciente, de la revisión, entrega clínico.
internaciones. ordenada, completa del expediente clínico parte 2. Cuaderno de
médica, a enfermería de turno. novedades.
Personal de La RESPONSABILIDAD de la enfermera de 1. Expediente
38 PROCEDIMIENTO enfermería turno de la revisión, orden y completo del clínico.
internaciones expediente clínico parte enfermería. 2. Cuaderno de
novedades.
Personal debe decepcionar el expediente clínico Expediente clínico
39 PROCEDIMIENTO admisiones previa, verificación del orden, completo y Cuaderno de recepción
organizado.
41 PROCEDIMIENTO Admisiones Resguardo del expediente clínico hasta el recojo Gaveteros / estante
de este por parte de ARCHIVOS Cuaderno de entrega
Personal de Recojo y entrega de expediente clínico integral, 1. Expediente clínico
42 PROCEDIMIENTO enfermería completo – ordenada a ADMISIONES 2. Cuaderno de
internaciones a) En el día de parte de enfermería de 17:00 recepción
a 18:00 pm.
PROCEDIMIENTO Admisiones Entrega de EC. Será de la siguiente manera: 3.
a) Consulta externa 13:00 - 13:30 y 18:00 –
19:00 pm.

b) Emergencias 2 hrs. máximo
Recepción de los Expediente clínico integral,
Admisiones completo
PROCEDIMIENTO Tiempos de entrega: se realizará de manera Cuaderno de recepción
43 inmediata en un máximo lo siguiente:
a) EC. Internaciones 48 hrs.
b) EC. Consultorio externo 24 hrs.
c) EC. Emergencias 24 hrs
Admisiones Recepción del expediente clínico
PROCEDIMIENTO a) En el día de parte de enfermería de 17:00 Cuaderno de recepción
a 18:00 pm.
44 PROCEDIMIENTO Admisiones Custodia del expediente clínico Expediente clínico
45 PROCEDIMIENTO Admisiones Entrega de expedientes clínicos a archivos. Gabeteros y/o estantes.
46 PROCEDIMIENTO Admisiones Entrega de expedientes clínicos a archivos Cuaderno de recepción
PROCEDIMIENTOS Archivos Foliación del expediente clínico Cuaderno de recepción
47 PROCEDIMIENTO Archivos Recojo del expediente clínico paras su respectiva Cuaderno de recepción
conservación y custodia
Archivos Organización del expediente clínico de acuerdo a Sistematizado (sistema
48 PROCEDIMIENTO su color de carpeta. informático – QR. -
NUBE)
manual
Archivos Conservación, custodia del expediente clínico Sistematizado (sistema
49 PROCEDIMIENTO informático – QR. -
NUBE)
manual

2. MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCION. -
PASO PROCEDIMIENTOS RESPONSABLE ACTIVIDADES VERIFICACION
Municipio Expediente clínico
1 Dirección Dotación del material impreso a estadística ACTA DE ENTREGA
ELABORACION administración
2 Archivo Recepción del expediente clínico Acta de entrega
3 Archivo Organización del expediente clínico por servicio Expediente clínico
4 Archivo Sistema de organización y ordenamiento del Gabeteros y/o estantes

expediente clínico en el servicio de archivo
Archivo Entrega del expediente clínico organizado por Expediente clínico
5 servicios de archivos a: Hoja de programación
Admisiones
ORGANIZACION c) Admisiones de acuerdo a programación
d) Servicios de acuerdo a programación
6 Admisiones Recepción de los expedientes clínico de archivos, Cuaderno de recepción
Por admisiones
7 Admisiones Sistema de organización del expediente clínico en Gabeteros y/o estantes
la unidad de admisiones
INGRESO Y/O ADMISION DEL PACIENTE

LETRERO AMPLIO DE INFORMACION
INGRESO DE PACIENTES PARA SER
ATENDIDOS:
PACIENTES NUEVOS
e) Carnet de identidad 2 fotocopias
f) Carnet del SUS. 2 fotocopias y
DIRECCION SISTEMA DE original Letrero informativo
ADMINISTRACION INFORMACION g) Hoja de referencia 2 fotocopias
h) Folder con su acofaster 1 pza.
PACIENTES ANTIGUOS
d) Carnet del SUS. Original
e) Carnete de identidad Original
f) Hoja de referencia 2 fotocopias
EXCEPCIONALMENTE ADMISIONES LO
REALIZARA LAS FOTOCOPIAS
ATENCION DE 24 HRS.
(ENTREGA DE FICHAS 24 HRS.) ROL DE TURNOS
PROCEDIMIENTO Admisiones c) Consulta externa mañana 6:00 a 11:00 Expediente clinico
8 am
Tarde 12:00 a 17:00 pm.
d) Emergencias las 24 hrs. De manera
inmediata
Entrega de fichas de acuerdo a programación,
emergencias y urgencias
✓ Vía sistema informático
9 ✓ Vía de manera presencial
PROCEDIMIENTO Admisiones 1.- Consulta externa hoja de referencia Sistema informático
2.- Emergencias y urgencias hoja de referencia
(NO INPRECINDIBLE)
10 Admisiones Horarios de atención:

PROCEDIMIENTO 1.- Consulta externa 8:00 am a 20:00 pm. Sistema informático
✓ Pacientes programados por tiempo (hora)
✓ De acuerdo a necesidad institucional
2.- Emergencias y urgencias 24 hrs.

Admisiones Entrega de expediente clínico a personal de
11 ENTREGA enfermería, consulta externa, emergencias e Expediente clínico
Enfermería
internaciones, de acuerdo a requerimiento Cuaderno de entrega
(atención al paciente).
Admisiones Entrega de EC. A consultorios e internaciones:
Consultorio 1.- Consulta externa: de acuerdo a programación Expediente clínico
12 PROCEDIMIENTO emergencias y 2.- Emergencias y urgencias: inmediato Cuaderno de entrega
consulta externa e 3.- Internaciones: inmediato
internaciones
Enfermería/medico 1.- Triage Prehospitalario y Desastres
Consulta externa, SISTEMA DE TRIAGE
13 2.- Triage Servicio de Emergencias y urgencias
TRIAGE Emergencias y
(manejo de pacientes)
urgencias 3.- Triage Servicio de Internaciones.
Admisión de pacientes se realizará:
emergencias y urgencias, con lo siguiente:
• hoja de admisión (E. C.
HOSPITALIZACION)
• historia clínica (E. C. EMERGENCIAS Y Registro del
14
URGENCIAS) expediente clínico
Médicos / • laboratorios y gabinete. (E. C.

enfermeras HOSPITALIZACION)
PROCEDIMIENTO
Emergencias y • Otros documentos del E.C
urgencias 2.- Excepcional la atención de pacientes, por
especialidad, en coordinación con el medico de

emergencias y urgencias, (nivel I y nivel II y
embarazo, trabajo de parto, parto y puerperio.
3.- Todo paciente debe ser transferido y referido
por la especialidad correspondiente.
emergencias y urgencias por ausencia de
especialidad.

Entrega y recepción de solicitud y resultados de
laboratorio de la siguiente manera:
c) Recepción orden de laboratorio:
✓ Al finalizar la visita médica de manera
PROCEDIMIENTO inmediata en un máximo de 1 hrs.
Laboratorio Resultados de
(enfermería)
Enfermería laboratorio y/o
✓ Emergencias y urgencias de manera gabinete
Expediente clínico
inmediata (enfermería)
d) Entrega de resultado de laboratorio:
✓ Nivel I AZUL inmediato
✓ Nivel II ROJO 1 hr.
✓ Nivel III AMARILLO 2 hrs.
✓ Nivel IV VERDE 12 – 24 hrs.
Recojo por parte de enfermería
• Tiempo de estadía sala de emergencias 1
hrs.
PROCEDIMIENTO Emergencias y EXPEDIENTE
15 urgencias • Cama transitoria de pacientes, estadía en un CLINICO
máximo 6 hrs. Y excepcionalmente más de 6
hrs.
MEDICO TIEMPO DE ATENCION DE PACIENTES DE
16 TRATANTE ACUERDO AL NIVEL DE ATENCION
Consultorio ✓ 15 MINUTOS MINIMO EXPEDIENTE
PROCEDIMIENTO emergencias y ✓ 20 MINUTOS MAXIMO CLINICO

urgencias, MAS DE 20 MIN. EXCEPCIONALMENTE
consulta externa

Registro de signos vitales, reporte y administración
de medicamentos por parte de enfermería
✓ REPORTE DE ENFERMERIA - PLAN DE
ENFERMERIA (PAE), etc.
✓ ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
CON LOS:
10 CORRECTOS
Personal de 11. Paciente correcto Hoja de enfermería
enfermería 12. Medicamento correcto. (EC. Consulta externa,
consulta externa, 13. Dosis correcta emergencias y
emergencias 14. Vía correcta urgencias)
17 PROCEDIMIENTO 15. Hora correcta
16. Información al paciente
17. Verificar la ingesta del medicamento
18. Verificar la interacción del
medicamento
19. Registrar los medicamentos
20. Conservar técnicas de asepsia y
antisepsia.
LOS 4 YO.
Yo preparo
Yo administro
Yo registro
Personal de Seguimiento del estado de salud del paciente de Expediente clínico.
18 PROCEDIMIENTO enfermería parte de enfermería mediante el usos de normas y 4. Fecha y hora
internaciones protocolos de atención en enfermería. 5. Reporte de
enfermería
6. Firma y sello

Enfermería Traslado del paciente de emergencias a la unidad EXPEDIENTE
19 Triage Emergencias y de internaciones de acuerdo a la especialidad. CLINICO
urgencias
HOSPITALIZACION

Enfermería Paciente admitido por enfermería en el servicio de
Servicio de especialidad. EXPEDIENTE
20 PROCEDIMIENTO hospitalización Nota: toda cama desocupada por alta institucional, CLINICO
tendrá un máximo de una hora de preparación para
ser nuevamente ocupada.
Medico/enfermería
Paciente admitido por el servicio de: EXPEDIENTE
21 PROCEDIMIENTO Servicio de c) Consulta externa CLINICO
hospitalización d) Emergencias y urgencias
Medico/enfermería
Paciente admitido en el servicio, para un proceso
22 PROCEDIMIENTO Servicio de quirúrgico programado será internado EXPEDIENTE
hospitalización c) 12 – 24 hrs (criterio medico) CLINICO
d) Excepcionalmente en el día (criterio medico)
Recepción de paciente y el expediente clínico por Expediente clínico

PROCEDIMIENTO Quirófano parte del servicio de quirófano por enfermera Reporte de enfermería
circulante
Entrega de pacientes, expediente clínico y Expediente clínico
PROCEDIMIENTO Hospitalización medicamentos de parte del servicio de quirófano a Reporte de enfermería
sala de internación
Manejo del paciente por parte de enfermería
✓ Licenciadas en enfermería –
administración de medicamentos, etc.
✓ Auxiliar de enfermería – confort del
23 paciente, etc.
❖ REPORTE DE ENFERMERIA - PLAN DE
ENFERMERIA (PAE).
❖ ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
CON LOS:

10 CORRECTOS
✓ Paciente correcto
PROCEDIMIENTO ✓ Medicamento correcto.
Personal de ✓ Dosis correcta Hoja de enfermería
enfermería ✓ Vía correcta Expediente clínico.
internaciones ✓ Hora correcta
✓ Información al paciente
✓ Verificar la ingesta del medicamento
✓ Verificar la interacción del medicamento
✓ Registrar los medicamentos
✓ Conservar técnicas de asepsia y antisepsia.
LOS 4 YO.
Yo preparo
Yo administro
Yo registro

TIEMPO DE ATENCION DE PACIENTES DE
MEDICO ACUERDO AL NIVEL DE ATENCION
TRATANTE d) 15 MINUTOS MINIMO EXPEDIENTE
24 PROCEDIMIENTO e) 20 MINUTOS MAXIMO CLINICO
internaciones f) MAS DE 20 MIN. EXCEPCIONALMENTE
Todo registro administrativo, médico y de
enfermería será de acuerdo:
c) Entrega de turno y recibimiento
del turno (dos registros sobre el
MEDICO EXPEDIENTE
25 PROCEDIMIENTO TRATANTE estado de salud del paciente) CLINICO
d) De acuerdo a criterio profesional
internaciones (según la presentación de los
signos vitales y estado de salud
del paciente).
MEDICOS TODA ACTIVIDAD Y PROCEDIMIENTO médico,
EXPEDIENTE
26 se lo realizara de manera simultánea en la VISITA
PROCEDIMIENTO internaciones CLINICO
MÉDICA (registros de formularios y otros)
ENFERMERA TODA ACTIVIDAD Y PROCEDIMIENTOS, de
PROCEDIMIENTO EXPEDIENTE
enfermería se lo realizara de manera simultánea en
27 internaciones CLINICO
la VISITA MÉDICA (registros de formularios y
otros)
28 REGISTRO del Reporte médico completo, en el

expediente clínico, (control de signos vitales, etc.) Historia clínica – hoja
MEDICO mediante el uso de normas y protocolos de de admisión,
TRATANTE atención médica. evolución, tratamiento,
PROCEDIMIENTO hospitalización ✓ S – subjetivo etc.
✓ O – objetivo 7. Fecha y hora
✓ A – análisis 8. SOAP
✓ P - plan 9. Sello y firma

REGISTRO cuadro evolutivo del paciente de
acuerdo a criterio medico (control de signos vitales,
etc.) y protocolos de atención.
✓ S – subjetivo
✓ O – objetivo
✓ A – análisis Hoja de evolución y
✓ P - plan conducta médica.
MEDICO
29 PROCEDIMIENTO TRATANTE c) Entrega de turno y recibimiento del turno 10. Fecha y hora
hospitalización 11. SOAP
(dos registros sobre el estado de salud del
12. Sello y firma
paciente)
d) De acuerdo a criterio profesional (según la
presentación de los signos vitales y estado
de salud del paciente).
El registro, será de manera completa, clara, legible,

objetiva y sin correcciones, por parte del
Documentación del
profesional responsable de turno; se lo realizará de EXPEDIENTE
CLINICO
la siguiente manera:
MEDICO (Hoja de evolución,
PROCEDIMIENTO TRATANTE d) Registro de fecha y hora conducta médica, etc.)
30
4. Fecha y hora
e) Registro administrativo, médico y de
Hospitalización 5. SOAP
enfermería de acuerdo a 6. Sello y firma
f) Sello y firma en cada registro de mensaje
profesional

Seguimiento del estado de salud del paciente de Reporte de enfermería
Personal de Expediente clínico.
parte de enfermería mediante el usos de normas y
31 PROCEDIMIENTO enfermería 4) Fecha y hora
internaciones protocolos de atención en enfermería. 5) Reporte de
enfermería.
6) Firma y sello
REGISTRO en el expediente clínico de la Hoja de evolución y
MEDICO INFORMACIÓN que se le otorga al paciente, conducta médica.
PROCEDIMIENTO TRATANTE familia y/o tutor, sobre el estado de salud del 4. Fecha y hora
32 paciente, al: 5. SOAP
Hospitalización d) Ingreso del paciente 6. Sello y firma
e) Durante su internación:
f) Alta medica
MEDICO REGISTRO en el expediente clínico sobre su:
TRATANTE 6. Alta medica
33 PROCEDIMIENTO 7. Alta por fuga Expediente clínico
Hospitalización 8. Alta solicitada
9. Alta por referencia
10. Alta por fallecimiento
HORARIOS DE ALTA MEDICA Evolución y conducta
Personal MEDICO c) HRS. 8:00 A 12:00 AM Lunes a domingo (Expediente clínico)
TRATANTE d) En atención de pacientes hospitalizados por Registro en el E.C.
34 PROCEDIMIENTO internaciones. obstetricia se realizará el alta madre y niño 4. Fecha y hora
Excepcionalmente fuera del horario por ALTA 5. Evolución y
SOLICITADA. tratamiento
6. Firma y sello
Personal de Registro y reporte de enfermería, en el expediente Expediente clínico.
35 PROCEDIMIENTO enfermería clínico, sobre el alta del paciente. 4. Fecha y hora
internaciones 5. Reporte de
enfermería
6. Firma y sello

PROCEDIMIENTO Personal de Preparación de cama después de Alta médica para Reporte de enfermería
enfermería su ocupación. expediente
c) Tiempo de 1 hr.
d) Excepcionalmente más de 1 hr.
Entrega del expediente clínico, por parte de
ENFERMERIA de manera ordenada, completa y
MEDICO / organizada a admisiones bajo la responsabilidad Expediente clínico de
36 DEVOLUCION ENFERMERIA de: Hospitalización
✓ Documentos médicos – responsable
médico tratante.
✓ Documentos enfermería – responsable
enfermera.
Personal MEDICO La RESPONSABILIDAD del médico tratante que 3. Expediente
37 PROCEDIMIENTO TRATANTE dio de alta al paciente, de la revisión, entrega clínico.
internaciones. ordenada, completa del expediente clínico parte 4. Cuaderno de
médica, a enfermería de turno. novedades.
Personal de La RESPONSABILIDAD de la enfermera de turno 3. Expediente
38 PROCEDIMIENTO enfermería de la revisión, orden y completo del expediente clínico.
internaciones clínico parte enfermería. 4. Cuaderno de
novedades.
Personal debe decepcionar el expediente clínico Expediente clínico
39 PROCEDIMIENTO admisiones previa, verificación del orden, completo y Cuaderno de recepción
organizado.
41 PROCEDIMIENTO Admisiones Resguardo del expediente clínico hasta el recojo de Gaveteros / estante
este por parte de ARCHIVOS Cuaderno de entrega
Personal de Recojo y entrega de expediente clínico integral, 4. Expediente
42 PROCEDIMIENTO enfermería completo – ordenada a ADMISIONES clínico
internaciones b) En el día de parte de enfermería de 17:00 a 5. Cuaderno de
18:00 pm. recepción
PROCEDIMIENTO Admisiones Entrega de EC. Será de la siguiente manera: 6.
c) Consulta externa 13:00 - 13:30 y 18:00 –
19:00 pm.

d) Emergencias 2 hrs. máximo
Recepción de los Expediente clínico integral,
Admisiones completo
PROCEDIMIENTO Tiempos de entrega: se realizará de manera Cuaderno de recepción
43 inmediata en un máximo lo siguiente:
d) EC. Internaciones 48 hrs.
e) EC. Consultorio externo 24 hrs.
f) EC. Emergencias 24 hrs
Admisiones Recepción del expediente clínico
PROCEDIMIENTO b) En el día de parte de enfermería de 17:00 a Cuaderno de recepción
18:00 pm.
44 PROCEDIMIENTO Admisiones Custodia del expediente clínico Expediente clínico
45 PROCEDIMIENTO Admisiones Entrega de expedientes clínicos a archivos. Gabeteros y/o

estantes.
46 PROCEDIMIENTO Admisiones Entrega de expedientes clínicos a archivos Cuaderno de recepción
PROCEDIMIENTOS Archivos Foliación del expediente clínico Cuaderno de recepción
47 PROCEDIMIENTO Archivos Recojo del expediente clínico paras su respectiva Cuaderno de recepción
conservación y custodia
Archivos Organización del expediente clínico de acuerdo a Sistematizado (sistema
48 PROCEDIMIENTO su color de carpeta. informático – QR. -
NUBE)
manual
Archivos Conservación, custodia del expediente clínico Sistematizado (sistema
49 PROCEDIMIENTO informático – QR. -
NUBE)
manual

DIAGRAMA DE FLUJOS
ESTADISTICA ENFERMERIA MEDICO

ARCHIVO ADMISION
ATENCION
INICIO 15 MIN MINIMO
RECEPCION - RECEPCION -
ORGANIZACION DEL ORGANIZACION DEL 20 MIN. MAXIMO
EXPEDIENTE CLINICO EXPEDIENTE CLINICO + 20 MIN
EXCEPCIONALMENTE
DOTACION DE
MATERIAL IMPRESO FECHA Y HORA
(GAM. – DIRECCION) DISPONIBLE
SOAP (RESPONSABLE)
SELLO Y FIRMA
SOAPIE – PAE
EXPEDIENTE 10 CORRECTOS EXPEDIENTE
CLINICO DISPONIBLE LOS 4 YO CLINICO
REGISTRO EC.
ENTREGA EC. 1. ENTREGA DE TURNO,
RECEPCION -
CONSULTA EXTERNA DURANTE EL TURNO Y
ORGANIZACION DEL
EMERGENCIAS RECIBIMIENTO DEL
EXPEDIENTE CLINICO
HOSPITALIZACION TURNO (TRES
REGISTROS DEL ESTADO
DE SALUD DEL
PACIENTE)
2. CRITERIO
PROFESIONAL (SEGÚN
LA PRESENTACIÓN DE
LOS SIGNOS VITALES Y
ESTADO DE SALUD DEL
RESPONSABLE DE PACIENTE)
LA ENTREGA
RECEPCION –
VERIFICACION EXPEDIENTE
EC. (ORDEN Y CLINICO EXPEDIENTE
FOLIAR Y COMPLETO) COMPLETO CLINICO
PAGINAR EC
REGISTRO DEL
ESTADO DE SALUD
RECOJO EC:
DEL PACIENTE A LOS
INT. 48 HRS.
RESPONSABLE DE FAMILIARES Y ESTE
CE. 24 HRS.
EMERG. 24 HRS. LA ENTREGA
EXPEDIENTE
CLINICO
ENFERMERIA REGISTRO DEL:
ALTA MEDICA
ALTA POR FUGA
ALTA SOLICITADA
ORGANIZACIÓN Y ALTA POR FALLECIMIENTO
CONCERVACION,
CUSTODIA DEL EC.
RESPONSABLE DE LA
ENTREGA EXPEDIENTE
CLINICO MEDICO
RESPONSABILIDAD
FINALIZACION
MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS MANEJO DEL

EXPEDIENTE CLINICO
38
CAPITULO V
FORMULARIOS DEL EXPEDIENTE CLINICO
HOSPITALIZACION
MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS MANEJO DEL

EXPEDIENTE CLINICO
1
1
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
ORURO – BOLIVIA
FORMULARIO ESTADISTICO DE ADMISIONES Y
EGRESO O PAPELETA DE INTERNACION
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EDAD ESTADO CIVIL SEXO FECHA DE NACIMIENTO C.I. OCUPACION
………..…… …………………………. ……..……… ……….…/………….…/…………… …………………………… …………………………………………………………..
DOMICILIO TELEFONO SUS
………………………………………………………………………………………………………… …………………………..…………. OTRO

HOSPITALIZADO POR : FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE SOLICTA INTERNACIÓN
CONSULTA EXTERNA URGENCIAS EMERGENCIAS

DR……………………………………………………………………………………….
DIAGNOSTICO DE INGRESO
FECHA Y HORA DE INGRESO SERVCIO SALA PIEZA CAMA
DIAGNOSTICO DE EGRESO
PLANIFICACION FAMILIAR DIAS DE ESTADIA

SI NO ……………………………………………………………………………………………………………..
CONDICION DE EGRESO – ALTA FIRMA Y SELLO DEL MEDICO
TRATANTE
MEDICA SOLICITADO FUGA FALLECIMIENTO
REFERENCIA TRANSFERENCIA CONTRA REFERENCIA
INSTITUCION:…………………………………………......................SERVICIO:……………………………….
INTERVENCION QUIRURGICA FECHA Y HORA DE EGRESO - ALTA
RECIEN NACIDO
FECHA DE SEXO CONDICION AL NACER PESO CONDICION DE EGRESO FECHA
TIPO
NACIMIENTO M F VIVO MUERTO (GRS) VIVO MUERTO EGRESO
Único
Gemelos
Trillizos
DEFUNCION FETAL
CAUSA…………………………………………..…………………..MESES……………………………………………......................................................
OBSERVACIONES
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Documento Médico Legal, letra clara y legible, Firma y Sello, Llenado Completo del Formulario
2
ORURO – BOLIVIA
NOTA MEDICA DE ADMISION
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES EDAD SEXO SERVICIO SALA CAMA
……………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ……… ……… ……..……….……… ……………. ….…………
PA FC FR: Tº PESO TALLA ICM
SIGNOS VITALES
FECHA: ….…/…..…/….... HORA: …….. : …….. NOTA DE ADMISION

Motivo de Consulta:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Enfermedad Actual:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Examen Físico:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Tratamiento:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Control:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
3 - GO
ORURO – BOLIVIA
HISTORIA CLINICA - HOSPITALIZACION
GINECOLOGIA - OBSTETRICIA
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES SEXO EDAD SERVICIO SALA CAMA
PROCEDENCIA OCUPACION
FECHA DE INGRESO:…………………………………………………………HORA DE EGRESO:…………………………………………………………..

INFORMANTE/ FUENTE INFORMACION: DIRECTA CONFIABLE TELEFONO:...……………… …….…..…
INDIRECTA POCO CONFIABLE OTRAS:………………………………..…
MOTIVO DE CONSULTA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
ENFERMEDAD ACTUAL:………………………………………………………………………………………………………………………….….…..…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
(Enfermedades Quirúrgicas Traumáticos, Transfusionales, Medicamentos, Alergias, otros).
Hipertensión Arterial Varices Colelitiasis
TBC Pulmonar Enfermedad Renal Cirugía ginecológica Especifique…………………………….….………..
Diabetes Hepatopatías Cirugía obstétrica Especifique……………………………..…………..
Patología Mamaria Tumores Genitales
Cardiopatías Enf. Gastrointestinales Otros………………………………...…………………………………………………
ITS Chagas ………………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
(Vivienda Servicios Básicos, Alcohol, Tabaco, Emuntorios, Escolaridad, Inmunizaciones, Grupo Sanguíneo, otros)
SI NO SI NO SI NO
VIVIENDA Propia Alquilada Anticrético
S. BASICOS A: Potable Electricidad Alcantarillado
ALCOHOL Bebe Tipo......................................................Frecuencia…………………………….………….…..…….……….
TABACO Fuma Tipo………………………………………Frecuencia…………………………………………………….…….
EMUNTORIOS Catarsis……………………………….....Diuresis……………………...……………….Otros……………………………………...….…..
ESCOLARIDAD………………………………….……………Alimentación…………….…………………………………………..…………………………….
INMUNIZACION…………………………….…………………GRUPO SANGUINEO y Rh……….………………………………………..…………………..
ANTECEDENTES FAMILIARES
(Abuelos, Padres, Hermanos(as), Esposo (a), hijos y otros)
Hipertensión Arteria Varices Cáncer Especifique…………………….………………………..
TBC Pulmonar Enfermedad Renal Cardiopatías
Diabetes Hepatopatías Chagas
Patología Mamaria Tumores Genitales Otros………………………………………….……………………………………………
ITS Enf. Gastrointestinales ……………………………………………………………………………………….
3 - GO
ORURO – BOLIVIA
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTRETICOS

(Planificación familiar y otros)
MENARCA…………………..……RITMO…..…….…………………..…IRS……………………………………..CICLOS……………..………..………….……………………
INICIO VIDA SEXUAL……………..……….………………………………………………………………………………………….. Nº DE PAREJAS………..…………….…..
ITS………………………………..VIH………………….PAP………….…….RESULTADO Y FECHA………...….……………………………………………………..…..……
USO MAC……………………………….……..….INICIO …………..…………….…TIEMPO………………….……….……….ABANDONO……….…………….….………..
CONTROL MAMARIO AUTOEXAMEN………………………………………………MEDICO …………………………………OTROS……………………..………..………..
FECHA DE MENOPAUSIA…………………………………………………………….SINTOMAS CLIMATERMICOS………………………………..…………………………
ATENCION PRENATAL…………………………………..……………………………Nº DE CONSULTAS…………………………………….…….…………………………..
GESTA…………………………PARA…….……………….AB……………………....CE………………….………..VAGINALES………..…………...….….…………………..
FUM…………………………….RUP………………………FUA……………………..FUC………………….……....FPP…………….………..……………….….……………...
MOTIVO Y FECHA CESAREA ANTERIOR…………………………………..…………………….…………NACIDOS VIVOS……..….. NACIDOS MUERTOS………..…
DISTOCIAS…………………………………………………………………………COMPLICACIONES PUERPERIO…………………….…….………………………………..
EX. COMPLEMENTARIOS………………………………………….………... MEDICACION GESTACIONAL………………....…………………………………………….…
INMUNIZACION Influenza Hepatitis F. Amarilla Antitetánica Otros:……………………………
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO GENERAL
(Conciencia, Psiquismo, Estado Nutricional, Fascies)
BUENO REGULAR MALO CONSIENTE LUCIDA PALIDEZ:
ESTADO GENERAL
SIGNOS VITALES
PIEL Y FANERAS……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA
Normocéfala:…………..……………..…………..………………………………….…Implantación Pilosa:…..………………….…………………….….…………………..
Otros/ Especifique: ……………………………………………………………………………………………………………………….…..………..……………………………
CARA:
OJOS: Anisocoria: ………………………………....Reflejos Fotomotores: …………………………......…Palidez Conjuntival: ..……….……………………...…………
BOCA: Labios: ……………………………………...Lengua:…………………………………………………Gingivorragias:.....…………...……………………...…………
IMPLANTACION DENTARIA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
Otros/ Especifique: …………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………………………
CUELLO:
Simétrico:.…………….………………..…Cilíndrico:…..…….……………..…Adenopatías:..………………………………Ingurgitación yugular:.…………………….…
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….………………………………………………………...……..……………………………………
TORAX
MAMAS: Simétrico: ….………...……………..Turgentes: …..….………………..…..…Piel: ..…………………………….…Nódulos:.……….………………...…………
Tumores:……………………………………….Equimosis: ……………………………...Erosiones: ……………………………………………………………………….….
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………...………..……………………………………
CORAZON: RC: …………………………………………………………….………………………………………Soplos:…………..………………………………………….
PULMONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..
3 - GO
ORURO – BOLIVIA
ABDOMEN
ABDOMEN:……………………………………………………………Blando:…………………..Depresible:……………………….Doloroso:………………….……...……
Resistencia Muscular: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
RHA: Normoactivos: ……………………………………..….….Aumentados: ………………………………..………..Disminuidos:…………………..….…….…..………
Hernia Periumbilical:…………………………………………………………….……………………………………………………………..…….…………………….……..…
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………………..…….……
PUNTOS URETERALES
Superiores ( + ) ( - ) Medios ( + ) ( - ) Blumberg ( + ) ( - )
RENAL
Puño Percusión: Negativa:……………………………Positiva:………… ……………….Bilateral:…………………………..A predominio………..…………..………..

EXAMEN GINECOLÓGICO
Vulva /características normales:….………………………………………………………………….Vello púbico:……………….……………………..…………..………….
Equimosis:……………………………..Hematomas:……………………….Prolapsos: Cistocele:…….……………Rectocele:…….……………..Uretra:…….…………
Himen Integro:…………………………………..Desgarros:………………………………………………Periné:…………………………………………………….………..
EXAMEN CON ESPECULO
Vagina sana:….…………………….…Desgarros:………………………Paredes elásticas:…………..………….….Sangrado: Coágulos:.…….….………..…………..
Flujo Fisiológico:………………………Patológico:………………….…..Espumoso:…………………...……………..Blanquecino:……………………...………..……….
Amarillento:…………..……...................................Grumoso:…………………………………………Fétido:………....................................................................………
Cérvix central:……………..Anterior:……………….Posterior:……. ………Lateralizado:… ………..Violáceo:……….Hiperémico:.……….….Ectropión:……………..
Himen OCE y OCI:…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
TACTO BIMANUAL
Vagina de paredes elásticas: ……………………….……….Atróficas:………………….Lisas:……… ………Regulares:………… …….Tabiques:………………..…..
Cérvix: Posterior: ………………………..……………………Intermedio:…………..……………..……………..Anterior………………………………….…………………
Consistencia: Reblandecido: ……………………..Duro: …………………..…Irregular: ………….………….Friable:………….………...Borrado:…………..…………..
OCE modificado:.………………… ……OCI cerrado:……………..………… Entreabierto:………...………..Abierto:……………...……Doloroso:………….…....…….
Fondos de saco libres:………………………………….Ocupados:………………………..Dolorosos:……………………………………………………………………….
Úteros en AVF:……………….RVF:…………………....De aprox.:…………………………… Consistencia normal:…………..…….Blando:…………Firme:…….……
Regular: ………………Irregular: ………………….Móvil:………….… …...Fijo:……… ……….Dolorosos:…………..Anexos libres:…………( I )………..( D )……….
Presencia de tumoración:……………………….....De aprox.:…………………………… Sólido:…………..…….Semiblando:………………Regular:…………….……
Parametrios libres:……………………………………Infrltrados:……………………………Parcialmente:………..………………………Totalmente:…….…..…….……
Al retiro de dedo explorador:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
EXAMEN OSTETRICIO
AFU:: ……………………….……….Situación:…….………………….Posición:…………………………Presentación:…..……………….PF:………………………..…..
DINAMICA UTERINA: FRECUENCIA (10 min):………………………….Intesidad:…………………………………UM:………………………Duración:………………..
Intérvalo:…………….…………………..……………………DIPS:…………..………….……..……………..FCF:………………………………………….…………………
3 - GO
ORURO – BOLIVIA
TACTO VAGINAL
Cérvix: Central: ……………….……….Anterior:……………..…..….Posterior:…………....………Dilatación:……………….…….Borramiento:………………..…..…..

Grado de encaje: ………………………..……………:…………..…………….Membranas:……………………………..………………………………….…………………
Variedad de Posición: ……………………………………………………….…Otros/ Especifique:……………………………………………… ……………….……………
PELVIMETRIA INT
Conj. Diagonal (12.5 cm.):……………….……………………………….....….Conj. Obstétrico (11 cm.):…………………………………………………..………..………
Diam. Interespinoso (11 cm.):………………………..….Angulo Subpubiano (90º):…………… …………………Diam. Bi-isquiático (8 cm.):………………………….
PELVIS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXTREMIDADES
SUPERIORES: Tono y trofismo conservados: ……………………. Heridas:………………………….Hematomas:……………………Equimosis:……………..……...
Otros/ Especifique: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…….……
INFERIORES: Tono y trofismo conservados: ………………….… Heridas: ……………………….. Hematomas:…………………...…Equimosis: .…………………..
Várices: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………...
Edemas: .…………Bilateral: …………………………………………………………………………………..Grado: ……………………….Godett: ………………………..
NEUROLÓGICO
Consciente: ………………………………………Orientada: …………………………...………Reflejos Osteotendinosos: ………………………………………………...

Glasgow: ……………………………………… Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………......
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDUCTA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DESCRIPCIN GRAFICA
3 - MI - C
ORURO – BOLIVIA
MEDICINA INTERNA- CIRUGIA
PROCEDENCIA OCUPACION
FECHA DE INGRESO:……………………………………………………………HORA DE EGRESO:………………………………………………………..…

INDIRECTA POCO CONFIABLE OTRAS:………………………………..…

MOTIVO DE CONSULTA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………....
ENFERMEDAD ACTUAL:………………………………………………………………………………………………………………………….….…..………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
Hipertensión Arterial Varices ITS
TBC Pulmonar Enfermedad Renal Chagas
Diabetes Hepatopatías En Tratamiento :………………………………………….. …………..
Patología Mamaria Tumores Genitales Otros………………………………………………………….…………………
Cardiopatías Enf. Gastrointestinales …………………………………………………………………………………...
SI NO SI NO SI NO
Hipertensión Arterial Varices ITS
TBC Pulmonar Enfermedad Renal Chagas
Diabetes Hepatopatías Otros/Especificar:………..………………………………….…………………
Patología Mamaria Tumores …………………………………………………………………………………...
3 - MI - C
ORURO – BOLIVIA
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTRETICOS

(Planificación familiar y otros)
MENARCA…………………..……RITMO…..…….…………..…INICIO VIDA SEXUAL……………..……….………….. Nº DE PAREJAS……………………………..…..
ITS………………………………..VIH………………….PAP………………………………………………………………………………………………………..…………………
USO MAC……………………………….……….INICIO ………………………..……TIEMPO………………….……………….ABANDONO……………….……..…….……
GESTA…………………………PARA…….……………….AB……………………....CE………………….……… .VAGINALES………..………….….………………….…….
FUM…………………………….RUP………………………FUA……………………. FUC………………….……...FPP…………………..……………………..……..…….…..
ATENCION PRENATAL…………………………………..…………………………. Nº DE CONSULTAS……………………………………………………….……………...
MOTIVO CESAREA ANTERIOR…………………………………..…………………NACIDOS VIVOS………………….. NACIDOS MUERTOS………..…….……………
DISTOCIAS……………………………………………………………………………..COMPLICACIONES PUERPERIO………………………………………………..……...
EX. COMPLEMENTARIOS…………………………………………………............. MEDICACION GESTACIONAL………….……....……………………………………..…
INMUNIZACION Influenza Hepatitis F. Amarilla Antitetánica Otros
EXAMEN FISICO
PA FC FR PESO TALLA ICM Tº
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PIEL Y FANERAS……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CABEZA
Normocéfala:…………..……………..…………..………………………………….…Implantación Pilosa:…..……………………………………….….…………………..
CARA:
CUELLO:
TORAX
PULMONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..
3 - MI - C
ORURO – BOLIVIA
ABDOMEN
ABDOMEN:……………………………… ……………………………Blando:…………………..Depresible:……………………….Doloroso:………………….……...……
RHA: Normoactivos: ……………………………………..….….Aumentados: ………………………………..………..Disminuidos:…………………..……….…..………
Hernia Periumbilical:…………………………………………………………….……………………………………………………………..………………………….……..…
PUNTOS URETERALES

RENAL
Puño Percusión: Negativa:……………………………Positiva:………… ……………….Bilateral:…………………………..A predominio………..…………..………..

EXAMEN GINECOLÓGICO
Vulva /características normales:….………………………………………………………………….Vello púbico:……………………………………..…………..………….

Equimosis:……………………………..Hematomas:……………………….Prolapsos: Cistocele:…….……………Rectocele:…………………..Uretra:………………
Himen Integro:…………………………………..Desgarros:………………………………………………Periné:……………………………………………………………..
EXAMEN OSTETRICIO
AFU:: ……………………….……….Situación:…….………………….Posición:…………………………Presentación:…..……………….PF:………………………..…..
DINAMICA UTERINA: FRECUENCIA (10 min):………………………….Intesidad:…………………………………UM:………………………Duración:………………..
Intérvalo:…………….…………………..……………………DIPS:…………..………….……..……………..FCF:………………………………………….…………………
TACTO VAGINAL Y RECTAL
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PELVIS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXTREMIDADES
Várices: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………...
3 - MI - C
ORURO – BOLIVIA
NEUROLÓGICO
Consciente: ………………………………………Orientada: …………………………...………Reflejos Osteotendinosos: ………………………………………………...

Glasgow: ……………………………………… Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDUCTA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DESCRIPCIN GRAFICA
3 - NP
ORURO – BOLIVIA
PEDIATRIA – NEONATOLOGIA
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES EDAD SEXO SALA N° INCUB. N° CUNA
SERVICIO PROCEDENCIA RESIDENCIA LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE REFERENCIA DIRECCION NOMBRE DE LOS PADRES R.N. TRAIDO POR:
FECHA DE INGRESO:……………………………………………………………HORA DE EGRESO:………………………………………………………..…

INDIRECTA POCO CONFIABLE OTROS:………………………………..…

MOTIVO DE CONSULTA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………....
ENFERMEDAD ACTUAL:………………………………………………………………………………………………………………………….….…..………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
EXAMEN PREVIOS - TRATAMIENTOS PREVIOS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
ESTADO ACTUAL
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………....

Hipertensión Arterial Varices 1º Días:…………………………..……….……………..…………………….
TBC Pulmonar Enfermedad Renal 1º Semanas:……….…………………….……………………………………
Diabetes Hepatopatías 1º Mes:….……………………………….……………………..……………...
Patología Mamaria Tumores Genitales 1º Año:…………………………………………………………………………
Cardiopatías Enf. Gastrointestinales 1 – 4 Años:……………………………………………………………………
ITS Chagas 4 – 7 Años:……………………………………………………………………………..
7 – 11 Años:……………………………………………………………………………
Otros:…………………………………….……………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..
3 - NP
ORURO – BOLIVIA

SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO PESO AL NACER APGAR
PRENATAL Obs:………………………………. NEONATO INMEDIATO
NATAL Obs:………………………………. DESARROLLO PSICOMOTOR PUNTAJE
LACTANCIA Obs:………………………………. HIGIENE PERSONAL
INMUNIZACION
APETITO Obs:………………………………. INMUNIZACIONES
BCG POLIO PENTA SR OTROS
SUEÑO Obs:………………………………. DESPOSICIONES
Hipertensión Arterial Varices
TBC Pulmonar Enfermedad Renal
Diabetes Hepatopatías
Patología Mamaria Tumores Genitales Otros………………………………………………………….…………………
ITS Chagas …………………………………………………………………………………...
EXAMEN FISICO
PA FC FR PESO TALLA ICM Tº
P. CEFALICO P. TORAXICO P. ABDOMINAL PESO IDEAL TALLA IDEAL SAT. 02 PULSO
PIEL Y FANERAS……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CABEZA
Normocéfala:…………..……………..…………..………………………………….…Implantación Pilosa:…..……………………………………….….…………………..
CARA: SIMETRICA ASIMETRICA ……………………………………………………………………………………………………………
OIDOS:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NARIZ:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………
3 - NP
ORURO – BOLIVIA
CUELLO:
TORAX
PULMONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..
ABDOMEN
ABDOMEN:……………………………………………………………Blando:…………………..Depresible:……………………….Doloroso:………………….……...……
RHA: Normoactivos: ……………………………………..….….Aumentados: ………………………………..………..Disminuidos:…………………..……….…..………
Hernia Periumbilical:…………………………………………………………….……………………………………………………………..………………………….……..…
PUNTOS URETERALES
RENAL
Puño Percusión: Negativa:……………………………Positiva:……………..……………….Bilateral:…………………………..A predominio………..…………..………..
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………,,………..…….……
EXAMEN GENITAL Y ANAL
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PELVIS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3 - NP
ORURO – BOLIVIA
EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO
Consciente: ………………………………………Orientada: …………………………...………Reflejos Osteotendinosos: ………………………………
Glasgow: ……………………………………… Otros/ Especifique:………………………………………….………………………..…………………......
SI NO SI NO
Funciones cerebrales superiores MOTOR SENSITIVO
SI NO
Segmento Medular RIGIDES DE LA NUCA KERNING BRUDINSKI
Pares Craneales:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Segmento Extrapiramidal:………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDUCTA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DESCRIPCIN GRAFICA
3 - RN
ORURO – BOLIVIA
DEL RECIEN NACIDO
A. PATERNO R.N. A. MATERNO R.N. NOMBRES SEXO SALA N° INCUB. N° CUNA
SERVICIO FECHA Y HORA DE NACIMIENTO REANIMACION RESPIRACION ESPONTANEA MEDICAMENTOS

…………/………/…..….… ….…. : ……..
FECHA DE INGRESO:……………………………………………………………HORA DE EGRESO:…..………………….……………..…………………..

INFORMANTE:…………………………………………………………………….TELEFONO:...…………………………………………………………………
MOTIVO DE CONSULTA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
ENFERMEDAD ACTUAL:………………………………………………………………………………………………………………………….….…..…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
PUNTUACION APGAR
Frecuencia Cardiaca: ausente:……………………...Menor 100 lat. Por min……….………………...Mayor 100 lat. Por min…………..…………
Esfuerzo respiratorio: ausente:……………………..Lento e Irregular..……….…………………..…..Bueno, llanto fuerte………….…………..…
Tono muscular: flácido………………………..Cierta flexión de extremidades………………..Movimientos activos……..………………….
Irritabilidad refleja (catéter nasal): No respuesta…………………………..Gesticulación……………………Tos o estornudos…………………………..
Color de la Piel: completamente rosado……………………..Extremidades azules…………………..…..Azul pálido…………………………..
REFLEJOS: Deglución……………………...Succión………………………….Prehensión…………….………..Moro……..…………………
PUNTUACION SILVERMAN ANDERSEN
Grado II: Quejido espiratorio audible, aleteo nasal acentuado, tiraje xifoideo acentuado, tiraje intercostal acentuado, respiración de balanceo: depresión toráxica al
elevarse el abdomen.
Grado I: Quejido espiratorio apreciable por auscultación, aleteo nasal leve, retracción del xifoides poco visible, depresión intercostal leve, no hay elevación del
tórax al elevarse el abdomen.
Grado III: Ausencia del quejido espiratorio, ausencia del aleteo nasal, ausencia de retracción xifoidea, ausencia de retracción intercostal inspiratoria, movimientos
del tórax y abdomen sincrónicamente.
EXAMEN FISICO
PESO AL NACER TALLA PC PT APGAR Tº
……………. gramos ……………… cm ……………… cm ……………… cm /
APARIENCIA GENERAL
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PIEL
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..
3 - RN
ORURO – BOLIVIA
CABEZA
Cabeza: Normal…………caput sucedáneo………….cefalohematoma…………….fontanales: Bregmática…..……. Lambdoidea…..…..…….suturas………………

Pabellones auriculares: plegables…………………………………………………………..no plegables………………………………………………………………………..
Normocéfala:…………..……………..…………..………………………………….…Implantación Pilosa:…..……………………………………….….……………………...
Otros/ Especifique: ……………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………………………
CARA:
OJOS: Anisocoria: ………………………………....Reflejos Fotomotores: …………………………......…Palidez Conjuntival: ..……….…..…………………...…………
OIDOS:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….………..
GARGANTA: ………………………..………………………………………………………………………………………………………..………..……………………………
NARIZ:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....…………
BOCA: Labios: ……………………………………...Lengua:…………………………………………………Gingivorragias:.....…………...…………………….....…………
IMPLANTACION DENTARIA: …………………………………………………………………………………………………………………………………………...….……….
CUELLO:
Circular de Cordón:…………………………………………………….………………………………………………….……………...……..……………………………………
Simétrico:.…………….………………..…Cilíndrico:…..…….……………..…Adenopatías:..………………………………Ingurgitación yugular:.……………………...…
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….………………………………………………………...……..……………………………………..
TORAX
Nódulos Mamarios:…………………………..........................................................................................................................................................................................
MAMAS: Simétrico: ….………...……………..Turgentes: …..….………………..…..…Piel: ..…………………………….…Nódulos:.……….…………………..…………
Tumores:……………………………………….Equimosis: ……………………………...Erosiones: …………………………………………………………………...…….….
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………...………..……………………………..………
PULMONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..……..
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………...………..………………………………..……
CORAZON: RC: …………………………………………………………….………………………………………Soplos:…………..…………………………………..……….
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………...………..………………………………..……
ABDOMEN
ABDOMEN:……………………………………………………………Blando:…………………..Depresible:……………………….Doloroso:………………….……...…...…
Cordón umbilical:…………………………………………………………….……………………………………………………...………..………………………………..……...
Resistencia Muscular: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…....
RHA: Normoactivos: ……………………………………..….….Aumentados: ………………………………..………..Disminuidos:…………………..……….…..…………
Hernia Periumbilical:…………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………………….……..…
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………………..…..….……
Cadera:………………………………………………………………..….……signo de ortolani:…………………………………………………………….……………………..
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………………..…..….……
GENITALES
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
TORSO Y ESPINA
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
3 - RN
ORURO – BOLIVIA
EXTREMIDADES
Pliegues plantares:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Várices: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………...
MALFORMACIONES
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
REFLEJOS
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
ANO
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDUCTA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
__________________________
Fecha de examen
_______________________________
Firma del Médico Tratante
Huella plantar Izquierdo Huella plantar Derecha
4
ORURO – BOLIVIA
HOJA PARA LA ATENCION SISTEMATIZADA
EVALUAR LA CONDICION AL NACER
A. PATERNO R.N. A. MATERNO R.N. NOMBRES EDAD (Horas) SEXO SALA N° CUNA
SERVICIO FECHA PESO AL NACER TALLA Tº

…….……/……………/……… …….…………. gramos ……..…………… cm
Evaluar (marcar con circulo los signos presentes) CLASIFICAR TRATAR
LUEGO DE LA ATENCION INMEDIATA, EVALUAR LA CONDICION AL NACER • CONDICION
PREGUNTAR: VERIFICAR, DETERMINAR, OBSERVAR: GRAVE AL
NACER
• ¿Hubo rotura prematura de membranas • Dificultad respiratoria (usando la escala de
mayor a 12 horas? Silverman Andersen) _______ • POSIBLE
• ¿La madre presenta fiebre? • Color de piel: ASPIRACION DE
- Cianosis generalizada MECONIO
• ¿La madre presentó flujo genital con mal - Palidez intensa
olor? • Verificar presencia de: • CONDICION DE
- Malformaciones CUIDADO AL
• ¿Hubo meconio en el líquido amniótico? - Traumas NACER
• Peso al nacer: __________________
• ¿El recién nacido ha sido reanimado, • Valorar la edad gestacional (Capurro):
empleando maniobras de reanimación - Edad gestacional_________ sem. • CONDICION
neonatal? BUENA AL
NACER
VALORACION DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA

DETERMINAR LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
(Silverman - Andersen)
SIGNO 0 1 2
MOVIMIENTO TORACO - Tórax inmóvil, abdomen en
Rítmico y regular Tórax y abdomen (sube y baja)
ABDOMINALES movimiento
TIRAJE INTERCOSTAL NO Discreto Intenso y constante
RETRACCION XIFOIDEA NO Discreto Notable
ALETEO NASAL NO Discreto Muy Intenso
QUEJIDO ESPIRATORIO NO Discreto Constante e Intenso
PUNTAJE TOTAL=
La puntuación de Silverman – Andersen mide la intensidad de la dificultad respiratoria:
• 5 puntos o más: dificultad respiratoria grave
• 3 a 4 puntos: dificultad respiratoria moderada
• 1 a 2 puntos: dificultad respiratoria leve
• 0 puntos: sin dificultad respiratoria
VALORACION INICIAL DEL RECIEN NACIDO DIAGNOSTICO

DE EDAD GESTACIONAL (método de CAPURRO)
Signos Físicos y características
Puntaje CALCULO
Se suman los valores de cada signo físico, lo que de un
_______ puntaje parcial. Luego se aplica la siguiente formula:
Puntaje parcial + 204

_______ 7
_______ Postmaduro 42 semanas o mas

A termino 37 a 41 semanas
_______ Prematuro 36 semanas o menos
_______
5
ORURO – BOLIVIA
VIGILANCIA DEL RECIEN NACIDO
DESPUES DEL PARTO
A. PATERNO R.N. A. MATERNO R.N. NOMBRES SEXO HORA DE PARTO SERVICIO SALA CAMA
Todo recién nacido debe ser controlado

Dificultad Problemas De
Hora Temperatura Color De Piel Sangrado Del Cordón
Respiratoria Alimentación
CUIDADOS RECIEN NACIDO EN EL HOGAR SE ORIENTO (SI/NO)

Prevenir el enfriamiento
Alimentación del recién nacido
Cuidar el cordón umbilical
Cuidado de los ojos
SIGNOS DE PELIGRO SE ORIENTO (SI/NO)

No puede mamar o mama mal
Vomita todo lo que mama
Tiene calentura o se pone frio
Respira mal
Se mueve poco o se ve mal (letárgico)
Secreción purulenta en los ojos o el ombligo
Sangre en las heces
Esta irritable
Si presenta ictericia 8 se pone amarillo/a y/o cianosis (se pone morado)
CRONOGRAMA DE VISITAS ANTES DEL MES

CONTROL FECHA
PRIMER CONTROL
SEGUNDO CONTROL
TERCER CONTROL
6
ORURO – BOLIVIA
FICHA DE APEGO PRECOZ
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES DE LA MADRE SEXO EDAD SERVICIO SALA CAMA
Nº DE ASEGURADORA PROCEDENCIA
OCUPACION FECHA Y HORA DEL NACIMIENTO DEL BEBE
……………/…………….……..…/…..………..… ……....…. : ………..…
TIPO DE NACIMIENTO:
____________________ Vaginal: Eutócico_____________ Extractor del vacío __________________ Fórceps ____________
____________________ Cesárea con epidural/espinal
____________________ Cesárea con anestesia general
CONTACTO PIEL A PIEL:
Hora de inicio _________________ Hora final _______________ duración de contacto _____________________________
Razón para interrumpir el contacto piel a piel
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Hora del primer amamantamiento: _______________________________________________________________________
Hora del segundo amamantamiento en sala: ________________________________________________________________
____________________________________ _______________________________
Nombre y Firma del Médico tratante Nombre y Firma de la Madre
C.I.____________ Exp. ____ C.I.__________ Exp. ____
Fecha y Hora:_______________________________________________
7-I
ORURO – BOLIVIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
(HOSPITALIZACION)
Luego de la explicación detallada por el Médico Tratante y los riesgos que implica:
INFORMACION ESTADO DE SALUD
(Diagnostico)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
PROCEDIMIENTOS A REALIZAR
Cirugías programadas o de emergencias, procedimientos de diagnóstico invasivos, tratamiento médico o quirúrgico con efecto colateral,
anticoncepción quirúrgica voluntaria, administración de emergencia, tratamiento médico que provoca efecto colateral, casos de violencia familiar,
doméstica o sexual, tratamiento odontológico de riesgo, transfusión de sangre y derivados, investigación clínica médica u odontológica)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
RIESGOS Y BENEFICIOS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..
Yo: ____________________________________________________________ con carnet de identidad Nº: ______________
Autorizo al personal médico clínico – quirúrgico de la institución de salud a realizar los procedimientos de acuerdo a
normas, protocolos y guías de atención médica.
Por medio del presente documento, en forma libre en pleno uso de mis facultades mentales y físicos de carácter médico o
legal. DECIDO VOLUNTARIAMENTE, la aceptación.
CALIDAD EN LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO
Como paciente SI NO
Como responsable del paciente: (Padre o Madre si es menor; Familiar y/o Representante Legal, u otra persona que figure
como Tal en el Expediente Clínico) SI NO
Como Médico Tratante CERTIFICO que he explicado los riesgos del ALTA SOLICITADA (Voluntaria) y he contestado todas las
preguntas. Considerando que el (la) Paciente, Familiar y/o Representante comprenden completamente lo que he explicado.
OBSERVACIONES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Índice Índice
___________________________ Derecho __________________________________ Derecho
Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma Familiar/Representante
C.I.___________ Exp. ______ C.I._____________ Exp. _______
Firma y Sello Médico:_______________________________________________________________Fecha y Hora:_____________________________
7-E
ORURO – BOLIVIA
(PROCEDIMENTOS CLINICO-QUIRURGICOS)
(Diagnostico)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..
Yo: ___________________________________________________________ con carnet de identidad Nº: _______________
Autorizo al personal médico clínico – quirúrgico de la institución de salud a realizar los procedimientos de acuerdo a
normas, protocolos y guías de atención médica.
Por medio del presente documento, en forma libre en pleno uso de mis facultades mentales y físicos de carácter médico o
legal. DECIDO VOLUNTARIAMENTE, la aceptación.
Como paciente SI NO
OBSERVACIONES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Índice Índice
___________________________ __________________________________
Nombre y Firma del Paciente Derecho Nombre y Firma Familiar/Representante Derecho
C.I.___________ Exp. ______ C.I._____________ Exp. _______
Firma y Sello Médico:_______________________________________________________________Fecha y Hora:____________________________ _
7-S
ORURO – BOLIVIA
(CONSENTIMIENTO POR ALTA SOLICITADA)
(Diagnostico)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..
Yo: __________________________________________________________ con carnet de identidad Nº: ________________
Declaro que abandono la institución de salud por mi propia voluntad, pese a la recomendación del personal médico y/o
salud de permanecer en esta institución de salud.
Por lo tanto, NO habrá responsabilidad alguna por la institución de salud y de personal en caso de presentarse
complicaciones y/o fallecimiento.
Como paciente SI NO
OBSERVACIONES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Índice Índice
___________________________ Derecho __________________________________ Derecho
C.I.___________ Exp. ______ C.I._____________ Exp. _______
Firma y Sello Médico:_______________________________________________________________Fecha y Hora:____________________________
7-R
ORURO – BOLIVIA
(CONSENTIMIENTO POR RECHAZO)
(Diagnostico)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
RIESGOS, BENEFICIOS Y MOTIVO DE RECHAZO
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..
Yo: __________________________________________________________ con carnet de identidad Nº: ________________

Declaro que abandono la institución de salud por mi propia voluntad, pese a la recomendación del personal médico y/o
salud de permanecer en esta institución de salud.
Por lo tanto, NO habrá responsabilidad alguna por la institución de salud y de personal en caso de presentarse
complicaciones y/o fallecimiento.
Como paciente SI NO
OBSERVACIONES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Índice Índice
__________________________ Derecho __________________________________ Derecho
C.I.___________ Exp. ______ C.I._____________ Exp. _______
Firma y Sello Médico:_______________________________________________________________Fecha y Hora:____________________________
1-L
ORURO – BOLIVIA
HOJA DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS
(LABORATORIO)
1 _______________________________________________________________________________________________
2 _______________________________________________________________________________________________
3_______________________________________________________________________________________________
4 ________________________________________________________________________________________________
5 ________________________________________________________________________________________________
6 ________________________________________________________________________________________________
7 ________________________________________________________________________________________________
8 ________________________________________________________________________________________________
9 ________________________________________________________________________________________________
10 ________________________________________________________________________________________________
1-G
ORURO – BOLIVIA
HOJA DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS
(GABINETE - ECOGRAFIA - OTROS)
1 _______________________________________________________________________________________________
2 _______________________________________________________________________________________________
3_______________________________________________________________________________________________
4 ________________________________________________________________________________________________
5 ________________________________________________________________________________________________
6 ________________________________________________________________________________________________
7 ________________________________________________________________________________________________
8 ________________________________________________________________________________________________
9 ________________________________________________________________________________________________
10 ________________________________________________________________________________________________
1 - PQ
ORURO – BOLIVIA
NOTA PRE - QUIRURGICA
……………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ………… ………… ……..……….……… ……………. ….…………
BUENO REGULAR MALO CONSIENTE LUCIDA PALIDEZ:
ESTADO GENERAL

SIGNOS VITALES
DIAGNOSTICO:…………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
PLAN QUIRURGICO:…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
TIPO DE INTERVENCION QUIRURGICA Programada Urgencia/Emergencia
HALLAZGOS CLÍNICOS Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS A REALIZAR

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
RIESGOS QUIRURGICOS (Incluidas toxicomanías)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
CUIDADOS Y PLAN PRE-OPERATORIOS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
PRONOSTICO: ……………………………………………………………………………………………………….………………………………..
_________________________ ___________________________
Fecha y Hora Firma y Sello
Médico Tratante
2 - PQ
ORURO – BOLIVIA
NOTA PROTOCOLO QUIRURGICO
……………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ………… ………… ……..……….……… ……………. ….…………
Fecha de Cirugía:……/………/………Hora de Ingreso:…………… ……Hora Inicio Cirugía:……………….Duración Cirugía:……………

RIESGO OPERATORIO GRAVE MEDIANO LEVE
CIRUGIA PROGAMADA CIRUGIA DE EMERGENCIA
CIRUGIA PROGRAMADA
CIRUJANO(S):……………………………………………………………………………………………………………………………………….…
AYUDANTE 1°:………………………………………………………AYUDANTE 2°:………………………………………………………………
ANESTESIOLOGO:…………………………………………………TIPO DE ANESTESIA:…………………………..………………………….
INSTRUMENTADOR(A):…………………………………………...CIRCULANTE:………………………………………………………………..
DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO:……………………………………………………………..…………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
DIAGNOSTICO POST-OPERATORIO:………………….………………………………………..…………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
CIRUGIA REALIZADA:…………………………..…………………………………………………..…………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

(Incluyendo diéresis, acto quirúrgico propiamente dicho y síntesis)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
2 - PQ
ORURO – BOLIVIA
DESCRIPCION DE LA EXPLORACION Y HALLAZGOS

(Incluir la condición de los órganos examinados)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
COLOCACION DE SONDAS O AVENAMIENTOS: ……………………………………………………………………………………………………………….
TIPO DE DRENAJE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CONFORMIDAD CON EL RECUENTO: SI NO
a) Instrumental y Materiales
b) Compresas y Gasa
c) Agujas, etc.
TOMA DE MUESTRA ETIQUETADO DE MUESTRA ENVIO DE MUESTRAS

(biopsia y/o pieza quirúrgica) (biopsia y/o pieza quirúrgica) (biopsia y/o pieza quirúrgica)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CONDICION DEL PACIENTE (a la conclusión de la intervención quirúrgica)

BUENO ESTABLE PRONOSTICO RESERVADO
COMPLICACIONES, OBSERVACIONES INTRAOPERATIVOS
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
_________________________ ___________________________
Médico Tratante
3 - PQ
ORURO – BOLIVIA
NOTA POST-QUIRURGICA
……………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ………… ………… ……..……….……… ……………. ….…………

BUENO REGULAR MALO CONSIENTE LUCIDA PALIDEZ
ESTADO GENERAL

SIGNOS VITALES
DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO:……………………………………………………………..…………………………………………..………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……......
DIAGNOSTICO POST-OPERATORIO:………………….………………………………………..……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…...….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....……...
MANEJO POST-OPERATORIO
Estado Post-Quirúrgico:…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
Plan y Manejo Post-Operatorio Inmediato:……………………………………………………………………………………………..………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
Biopsias (región anatomopatológica):…………………………………………………………………………………………………..…………………………..
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
Inmediata:………………………………………………………………………………………………………………………………..………………….…………
Mediata:……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….……………
Tardía:…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………...………
NOTA INFORMATIVA POST-QUIRURGICA A PACIENTE y/o FAMILIARES
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
Índice Índice
Derecho Derecho
___________________________ __________________________________
C.I.___________ Exp.______ C.I._____________ Exp._______
Firma y Sello Médico:___________________________________________________________Fecha y Hora:____________________________
4 - PA
ORURO – BOLIVIA
NOTA PRE - ANESTÉSICA
……………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ………… ………… ……..……….……… ……………. ….…………
FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE ADMISION OCUPACION
……..…/…….……/……… ……..…/…….……/……… ….…..…………….…….………………………..….…..…………….………….…
ANESTESIOLOGO: EMERGENCIA ELECTIVA CIRUJANO:
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO CIRUGIA PROGRAMADA
ANTECEDENTES Tiempo evolución y tratamiento Tiempo evolución y tratamiento
Tabaquismo NO SI Asma NO SI
Alcoholismo NO SI Alergias NO SI
Toxicomanías NO SI Diabetes NO SI
Hepatopatías NO SI Enf. Tiroideas NO SI
Neumopatías NO SI Hipertensión NO SI
Nefropatías NO SI Cáncer NO SI
Transfusiones NO SI Artritis NO SI
Cardiopatías NO SI
Medicamentos actuales: ………………………..…………………………………………………………………….………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Cirugías y Anestesias previas: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Otros/Especifique: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PADECIMIENTO ACTUAL: …………………………………………………………………………………………………………………………………..………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
EXPLORACION
CONSIENTE INCONSCIENTE DESORIENTADO SOMNOLIENTO GLASGOW
ESTADO CONCIENCIA

SIGNOS VITALES
Hidratadas Deshidratación: Leve Moderada Grave

PIEL Y MUCOSAS
Normocoloreadas Pálidas Cianóticas Ictéricas
NEUROLOGICO Glasgow:…………….. Pupilas: Isocóricas Anisocoricas OD OI
NARIZ Normal Desviación Der. Izq. Obstrucción Fosa Nasal Der. Izq.
Apertura Prótesis Piezas Móviles SI NO MALLAMPATI

BOCA
>4 cm <4 cm SI NO Cual:……………………………………… I II III IV
Largo Corto Grueso

CUELLO Simetrico SI NO Móvil SI NO
Dist. Mento tiroidea >6 cm <6 cm
4 - PA
ORURO – BOLIVIA
CARDIACO Rítmico Arrítmico Tipo de arritmia:……………………………………………………………………………………

RESPIRATORIO M. V. Conservado SI NO Tipo de sobre agregado: ……………………………….……………………………….
Rinorrea: SI NO Tos: SI NO
Tipo:………………………….. Tipo:…………………………..
GOLDMAN: ………………………..…………………………………………………………………………………………………….……………………............
ABDOMEN Distendido: SI NO Depresible: SI NO RHA (+) (-)
EXTREMIDADES Varices SI NO Edema SI NO (+)
COLUMNA Normal Escoliosis Cifosis Lordosis EIV Palpables SI NO
COLLEMAN: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
Otros: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................
LABORATORIO
Hb: …………………………..Hto:……………………...TP:………………….%ACT:…………………………………………INR………………………………
Glucosa: ……………………..Glicemia: ……………………….Creatinina: …………………………………Otros: …………………………………………….
ESTADO FISICO ASA: I II III IV V
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
INDICACIONES PRE - ANESTESICAS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Firma y Sello Médico Anestesiólogo: _________________________________________________Fecha y Hora: ________________________
5 - RA
ORURO – BOLIVIA
REGISTRO DE ANESTESIA
………………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ………… ………… ……..……….……… ……………. ….…………
FECHA DE CIRUGIA HORA DE CIRUGIA PESO TALLA
…………/………………/……….…… ……………………………………. ………………… …………………………
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO:……………………………………............... MEDICACION PRE ANESTESICA:……………………………………...…...............
CIRUGIA PROPUESTA:……………………………………............................ OBSERVACIONES:…………………………………….......................................
SIGNOS VITALES AL TA FC FR Tº SpO2 Hto Hb EF-ASA GLASGOW
INGRESO A QUIROFANO
AGENTES 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45
O2
SpO2
ETCO2
PA Tº 240
38
STV 220
36
DTA
200
FC 34 180
32
160
FR 30
140
28
120
Anest.
100
X
80
OP
60
40
TEMP
20
ESPONTANEO 10
ASISTIDO
CONTROLADO
DOSIS TECNICA NOTAS
A
B
C
D
E
F
G
ANESTECIA REGIONAL VIA AÉREA MONITORIZACIÓN LIQUIDOS
Epidural Posición ___________ Cánula Naso Oro Faríngeo Fonendoscopio precordial Ringer lactato ___________
Raquídea Punción ___________ Fonendoscopio esofágico Ringer normal ___________
Tubo Naso Oro Traqueal
Caudal Aguja ___________ Tensiómetro Sol- Fisiológica ___________
Piexo Branquial Nº Aguja ___________ Ciego Directo Conductor ECG continuo Sol. Dextrosa ___________
Reg. Intravenoso LCR ___________ Inflable Pack Nº:……………………..…….. Pulsioxímetro Coloides ___________
Nervio Periférico Nivel ___________ Capnografia Sangre ___________
Bajo máscara Conexión Directa
Bloqueo Circular T. Latencia ___________ PVC Otros ___________
Infiltraría Catéter ___________ Masc. Laríngea Dificultades:……………………..……….………..
Tº
Neuroestimulador Dosis Única ___________ TIEMPO Diuresis TOTAL
Ecografía Dosis Continua ___________ ANESTESIA CIRUGIA
CIRUGIA REALIZADA:
RECUPERACION
DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO:
CIRUJANO 1º AYUDANTE 2º AYUDANTE
ANESTESIÓLOGO
6 - RA
ORURO – BOLIVIA
NOTA DE RECUPERACION
DIAGNOSTICO OPERACIÓN PROPUESTA HORA
15 30 45 15 30 45 15 30 45
180
160
CÓDIGO 140
V A = Presión Arterial 120

100
(o) = Respiración
80
(o) = Pulso
60
40
20
0
Conciencia
Reflejos
Motricidad
Administrados
LÍQUIDOS
TOTAL
Orina
Vómitos
Eliminados
Drenaje
TOTAL
Drogas
Oxigeno
Notas
Notas
7 - PA
ORURO – BOLIVIA
NOTA POST - ANESTÉSICA
……………………… ………………………… ….…..……….…………………………..… …………. ………….. …………..… …….……… ….…………
TECNICA ANESTESICA Y FARMACOS ADMINISTRATIVOS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
Sangre y/o Líquidos Administrados: ………………………………………………………………………………………………………………..

Incidentes y/o accidentes: SI NO
Plan de Manejo y Tratamiento Inmediato: …………………………………………………………………………………………………………

BUENO REGULAR MALO
INDICE DE RECUPERACION
TA FC FR: Tº 𝐒𝐀𝐓𝐎𝟐
SIGNOS VITALES A SU INGRESO
EVOLUCION Y ALTA POST - ANESTESICA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
TA FC FR: Tº 𝐒𝐀𝐓𝐎𝟐
SIGNOS VITALES A SU INGRESO
CONTROL DEL DOLOR POST- OPERATORIO

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
ALTA DE ANESTESIOLOGÍA
Hora y Fecha. Post – Anestesia TA FC FR: Tº 𝐒𝐀𝐓𝐎𝟐
………………………………………………….
Consiente Somnoliento Inconsciente Nauseas Vomito

ESTADO DE
CONCIENCIA Cefalea Diuresis Dolor Evolución Deambulación SI NO
INDICACIONES DE ALTA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
Firma y Sello Médico Anestesiólogo: _____________________________________________________Fecha y Hora: _____________________

8 - PP
ORURO – BOLIVIA
PROTOCOLO DE PARTO
Ruptura De Membrana A Hora:……………………………..REM:……………………………………..RAM:…………………………………….…

Fecha del Parto:………………………………………...Hora:……………….Eutocico:…………………….Distocico:………….….……..……..….
Presentacion:……………………………………….......Perine Integro:…………………………............Episiotomia:……………….………………
Desgarro:………………………………………………..Episiorrafia:…………………………………………...Sangre Perdida:……………….…...
Medicacion:……………………………………………………………………………………………………………………………………….…….…..
PA FC FR ICM Tº
SIGNOS VITALES
HORA DE SALIDA DE SALA DE PARTOS
COMPLICACIONES …………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………
Hora del Alumbramiento:…………………………………………………………MATEP: Aplicación de 10 UI oxitocina:…………….…………………

Tensión del cordón umbilical:…………………………………………………..Masaje uterino post alumbramiento:…………………………………
Mecanismo de desprendimiento: B. Schutltze:……………………………………….B. Duncan:…………………………………………………………..
Placenta completa:………………………………Limpieza de cavidad:………………………….Retención De Placenta:……………………………….
Extracción manual:………………………………………………………….Extracción Quirúrgica:………………………………………………………………….
Longitud cordón umbilical:………………………………………………………………Inserción:…………………………………………………………………….
Recién Nacido de Sexo:…………………………….APGAR al minuto:…………………………………………..A los 5 minutos:……………….…………

Estado General:…………………………..Peso:………………gr. Talla:………………………….cm.
Pinzamiento tardío del cordón umbilical:……………………………..Asegurar normotermia:…………………………………………………………..
Apego Precoz:……………………………………………………..Inicio de lactancia precoz:………………………………………………………………………..
Asfixia Neonatal:………………………Evaluación del color de piel:………………………………….Tono muscular:…………………………………….

Esfuerzo respiratorio:………………………………………………………….Suministro de calor:………………………………………………………………….
Posicionar y aspiración de secreciones:……………………………………………..Suministro de Oxigeno:……………………………………………..
Ventilación con bolsa FC<a 100 minuto:………………………………………………………………………………………………………………………………..
PARTO ATENDIDO POR: ___________________________________________________________ FIRMA: _________________________
ATENCION DEL NEONATO POR: _____________________________________________________ FIRMA: _________________________
CIRCULANTE: ___________________________________________________________________________________________________
SUPERVISADO POR: _____________________________________________________________ FIRMA: _______________________
1 - EO
ORURO – BOLIVIA
NOTAS DE EVOLUCION – ORDENES MÉDICAS

……………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ………… ………… ……..……….……… ……………. ….…………
FECHA Y S. O. A. P.
HORA Subjetivo – Objetivo – Análisis - Plan
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………
2 -P
ORURO – BOLIVIA
PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES GESTA PARA ABORTOS CESARIA
SEXO EDAD SERVICIO SALA CAMA FECHA DE INGRESO HORA DE INGRESO MEMBRANAS ROTAS
____/_____ /_____ _____:_____ __________Hora(s)
200
190
180
170
Frecuencia 160
Cardiaca 150
140
Fetal 130
120
110
100
90
80
Líquido amniótico
Moldeamiento del cráneo
10
9
8
Dilatación 7
cervical
X 6
5
4
Descenso 3
cefálico
2
O
1
0
Horas de T. de parto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hora Real
5
4
Contracciones 3
en 10 minutos 2
1
Oxitocina U/L
Gotas/minuto
Medicamentos
Administrativos
Y líquidos IV
180
170
160
Pulso 150
140
Y 130
120
Presión 110
100
arterial 90
80
70
60
Temperatura °C
Proteínas
Orina Acetona
Volumen
1 - CSV
ORURO – BOLIVIA
CONTROL DE SIGNOS VITALES
FECHA FECHA
DIAS DE DIAS DE
HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION
FRECUENCIA M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N FRECUENCIA
40 40
T T
E E
M 39 39
M
P P
E E
R R
38 38
A A
T T
U U
37 37
R R
A A
36 36
120 120
P 110 110 P
U 100 100 U
90 90
L 80 80
L
S 70 70 S
O 60 60 O
50 50
RESPIRACION RESPIRACION
PRESION ARTERIAL PRESION ARTERIAL
PESO PESO
TALLA TALLA
EVACUACION EVACUACION
ORINA ORINA
VOMITOS VOMITOS
2- NE
ORURO – BOLIVIA
NOTAS DE ENFERMERIA
S. O. A. P. I. E.
FECHA HORA ACTIVIDAD
(Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan, Intervención y Evaluación)
NOTA: EL REGISTRO DEBE REALIZARSE CON LETRA CLARA, LEGIBLE COMPRENSIBLE Y COMPLETA DE ACUERDO A NORMATIVA
3- HAM
ORURO – BOLIVIA
KARDEX
HOJA DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
DX. DE INGRESO FECHA HORA
..……...../………….……/……..…..…
PROCEDIMIENTO/CIRUGÍA FECHA INGRESO HORA FECHA EGRESO HORA
.….../…..…/…..… ….../………/…..…
FECHA MEDICAMENTO DOSIS VIA HORA D/C DIETA CUIDADOS ENFERMERIA
1-E
ORURO – BOLIVIA
EPICRISIS
……………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ………… ………… ……..……….……… ……………. ….…………

FECHA DE INGRESO: ……………………………………………………………HORA DE EGRESO: ……………………………………..…………………..
DATOS CLINICOS: ……………………………………………………………………………………………………………………………….….…..…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
DIAGNOSTICO DE INGRESO: ..………………………………………………………………………………………………………………………….….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
EXAMEN COMPLEMENTARIOS REALIZADOS: …..……………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
DIAGNOSTICO DE EGRESO: ……………………………………………………………………………………………………………….….…..………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
CAUSAS DE EGRESO: Alta Hospitalaria Alta Solicitada Fuga Defunción Transferencia y Referencia
PRONOSTICO: Bueno Regular Reservado
CONDICIONES DE EGRESO: Mejorado Estable En Estudio Fallecido
GINECOLOGIA OBSTETRICIA MEDICINA INTERNA CIRUGIA PEDIATRIA

INTERCONSULTA
OTROS:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
SI NO SI NO
Punción Lumbar Toracocentesis
PROCEDIMIENTOS Paracentesis Vía Central
Sello de agua Otros:…………………………………………………………..………................
1-E
ORURO – BOLIVIA
SI NO SI NO SI NO
Tratamiento Quirúrgico Tratamiento Médico Complicaciones
Pronostico Vital
Pronostico Funcional
Central y tx a seguir
……………………………………………..……………………………………………..………………………………………………
Recomendaciones ……………………………………………..……………………………………………..………………………………………………
……………………………………………..……………………………………………..………………………………………………
_________________________ _______________________
Médico Tratante
ORURO – BOLIVIA
HISTORIA CLÍNICA
A. DATOS ADMINISTRATIVOS
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES Nº SUS
EDAD SEXO C.I. FECHA DE NACIMIENTO SELLO INSTITUCIONAL
ESTABLECIMIENTO RED DE SALUD
OCUPACION DIRECCION COMUNIDAD MUNICIPIO PROVINCIA
B. IDENTIFICACION DEL PACIENTE / USUARIO

A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES EDAD SEXO C.I. FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
Soltero(a) Conviviente Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Separado(a)
Escolaridad Básico Intermedio Medio o Mas
OCUPACION DIRECCION FECHA DE INGRESO
C. ANTECEDENTES PEDIATRICOS E. ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS

Peso RN:…………...Tipo de Parto:…………….……Embarazos: G….…P..……A..…..…C….….... PAP ANTICONCEPCION
Obs. Perinatales Duración Tipos de Parto No. De RN(s) Aborto Fecha Resultado Inicio Método
Año
Lactancia exclusiva/ periódica meses meses Vaginal Cesárea Vivos Muertos
D. VACUNAS
1 2 3 4 5
BGG
Polio
DPT F. FACTORES DE RIESGO
Pentavalente ALERGIAS:
Sarampión
Triple Vírica SRP Grupo Sanguíneo: Factor Rh:
Fiebre Amarilla Otros:
Hepatitis B
D.T.
G. ANTECEDENTES PATOLOGICOS H. MEDIMENTO ENF. CRONICAS I. RIESGO PERSONAL FAMILIAR
Hospitalizado por Año Evolución Inicio Medicamento Dosificación Final Hipertensión
Diabetes
Tuberculosis
Sífilis
Transfusiones
Cirugías
Transtornos del SNC
J. FACTORES DE RIESGO O SOCIAL K. OBSERVACIONES Obesidad
Procedencia: Desnutrición
Drogas
Viajes: Alcohol
Tabaquismo
Otros
ORURO – BOLIVIA
INSTRUCTIVO:
SUBJETIVO: Motivo de consulta y/o síntomas que el paciente refiere durante la anamnesis.
OBJETIVO: Hallazgos del examen físico y/o resultados de exámenes de laboratorio.
ANÁLISIS: Lista de problemas detectados: diagnósticos, signos o síntomas a seguir resultados de laboratorio patológicos, antecedentes
personales, familiares, sociales o ambientales que influyen sobre la enfermedad.
PLAN ACCIÓN: Tratamientos, orientaciones, seguimientos, exámenes complementarios necesarios para cada problema.
FECHA
Subjetivo
EDAD
TALLA
Objetivo
PESO
TEMP.
Análisis
FC
PA
Plan de Acción
FR
NOMBRE Y FIRMA
FECHA
Subjetivo
EDAD
TALLA
Objetivo
PESO
TEMP.
FC Análisis
PA
FR Plan de Acción
NOMBRE Y FIRMA
FECHA
Subjetivo
EDAD
TALLA
Objetivo
PESO
TEMP.
Análisis
FC
PA
Plan de Acción
FR
NOMBRE Y FIRMA
ORURO – BOLIVIA
HOJA DE ADMINISTRACION
DE MEDICAMENTO
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES SEXO EDAD SERVICIO SALA N° CAMA
DE TRATAMIENTO
ADMINISTRACION
REACCION
PRINCIPIO
HORARIO DE
ADVERSA
VIGENTE
ACTIVO
MEDICAMENTOS
PRINCIPIO ACTIVO FECHA
DOSIS Y VIA DE
ADMINISTRACION
SI NO SI NO SI NO
FIRMA DE LA ENFERMERA EN CADA CASILLERO

ORURO – BOLIVIA
DE TRATAMIENTO
ADMINISTRACION
REACCION
PRINCIPIO
HORARIO DE
ADVERSA
VIGENTE
ACTIVO
MEDICAMENTOS
PRINCIPIO ACTIVO FECHA
DOSIS Y VIA DE
ADMINISTRACION
SI NO SI NO SI NO
FIRMA DE LA ENFERMERA EN CADA CASILLERO

5 - PALIE
ORURO – BOLIVIA
PLAN DE ADMINISTRACION DE LIQUIDOS
VIA INTRAVENOSA Y EXAMENES
A. PATERNO A. MATERNO COMPLEMENTARIOS
NOMBRES SEXO EDAD SERVICIO SALA CAMA
FECHA SOLUCIONES - TRANSFUSIONES D/C EX. COMPLEMENTARIOS- INTERCONSULTAS
6 - REN
ORURO – BOLIVIA
REGISTRO DE ENFERMERIA NEONATAL
DX:………………………………………………………………..
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES SEXO SALA N° INCUB. N° CUNA
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES DE LA MADRE FECHA INTERNACION HORA
FECHA
HORA
PESO
T° NIÑO/INCUBADORA
Frecuencia
Normal
Quejido
RESPIRACION
Tiraje
Aleteo nasal
Apneas
Rosado
Pálido
PIEL Cianosis
Ictericia
Edemas
Activo
SISTEMA Deprimido
NERVIOSO Temblores
Convulsiones
Deposiciones
EXCRETAS
Orina
Método
Cantidad
Calidad
Buena tolerancia
ALIMENTACION
Rechazo
Vómitos
Regurgitación.
Aspiración
General
HIGIENE Parcial
Ombligo
Húmedo
Inhalación
OXIGENO Saturación O2
Frec. cardiaca
Fototerapia.
TRATAMIENTO
FIRMA
4 - HBH
ORURO – BOLIVIA
HOJA DE BALANCE HIDRICO
DIAGNOSTICO
F SIGNOS VITALES P A INGRESOS EGRESOS RESPONSABLE

H P
E E B
O E VIA PARENTERAL OTROS
C R D
PULSO
R P S VIA
H I O SOLUCIONES TOTAL HECES ORINA VOMITOS S.N.G DRENAJES ESPUTO, TOTAL
A A T R O ENTERAL SANGRE
A M M MEDICAMENTOS ETC
TOTAL
TOTAL INGRESOS 24 HR = TOTAL EGRESOS 24 HR =
TOTAL
4 - HBH
ORURO – BOLIVIA
F SIGNOS VITALES P A INGRESOS EGRESOS

H P
E E B
O E VIA PARENTERAL OTROS
C R D
PULSO
P VIA RESPONSABLE
R S SOLUCIONES TOTAL HECES ORINA VOMITOS S.N.G DRENAJES ESPUTO, TOTAL
H A T R I O ENTERAL SANGRE
A O MEDICAMENTOS ETC
A M M
TOTAL
TOTAL
SERVICIO
1 - IT DEPARTAMENTAL DE SALUD 1 - IT
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
ORURO – BOLIVIA
ORURO – BOLIVIA ORURO – BOLIVIA
HOJA DE INTERCONSULTAS HOJA DE INTERCONSULTAS
Y/O TRANSFERENCIAS Y/O TRANSFERENCIAS
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES
SEXO EDAD FECHA Y HORA DE ELABORACION SEXO EDAD FECHA Y HORA DE ELABORACION
….…/…….…/……… …… ……: ….…/…….…/……… :

…… ……
INTERCONSULTA INTERCONSULTA
FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO
TRANSFERENCIA MEDICO TRATANTE
TRANSFERENCIA MEDICO TRATANTE
SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA Y/O TRANFERENCIA SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA Y/O TRANFERENCIA
………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
MOTIVO DE LA INTERCONSULTA Y/O TRANFERENCIA MOTIVO DE LA INTERCONSULTA Y/O TRANFERENCIA
………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
VALORACION VALORACION
…………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….
FECHA Y HORA DE RECEPCION FECHA Y HORA DE RECEPCION
….…/…….…/……… :
…… ……
FIRMA Y SELLO MEDICO TRATANTE
….…/…….…/……… :
…… ……
FIRMA Y SELLO MEDICO TRATANTE
NIVEL - II EMERGENCIA ROJO INMEDIATO 10 MIN NIVEL - II EMERGENCIA ROJO INMEDIATO 10 MIN
NIVEL - III URGENTE AMARILLO 30 MIN NIVEL - III URGENTE AMARILLO 30 MIN
NIVEL - IV MENOS URGENTE VERDE 12 HORAS NIVEL - IV MENOS URGENTE VERDE 12 HORAS
. .
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