Expediente Clinico Completo

2023
MANUAL DE PROCESO Y
PROCEDIMIENTOS
MANEJO DEL EXPEDIENTE
CLINICO
MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS MANEJO DEL

EXPEDIENTE CLINICO 31
MANUAL DE PROCESOS
Y PROCEDIMIENTOS
MANEJO
DEL
EXPEDIENTE CLINICO
CENTRO DE SALUD E INTEGRAL DE

PRIMER NIVEL
HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL
HOSPITAL DE TERCER NIVEL
ORURO
2023

AUTORIDADES DEPARTAMENTALES
Dr. Jhonny Vedia

GOBERNADOR DEPARTAMENTO DE ORURO
Dr. Juan Carlos Challpa Mancilla

DIRECTOR TECNICO SEDES ORURO
Dr. Franz Lopez

RESPONSABLE UNIDAD DE DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD
ACREDITACION Y MEJORAMIENTO DE CALIDAD – SEDES ORURO
Dra. Yadima Calle

RESPONSABLE DE AREA DE HABILITACION, ACREDITACION Y AUDITORIA
MEDICA - SEDES ORURO
Dra. Jhovana Encinas

RESPONSABLE ACREDITACION SEDES ORURO
Dr. Daniel Romero

RESPONSABLE AUDITORIA MEDICA SEDES ORURO

PRESENTACION

RESOLUCION ADMINISTRATIVA

INDICE
1. OBJETIVOS: .................................................................................................... 15
1.1. OBJETIVO GENERAL.................................................................................. 15
1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................ 15
2. JUSTIFICACION: ............................................................................................. 15
3. ALCANCE ........................................................................................................ 16
III.1. ORGANIZACION. – ........................................................................................ 18
III.1.1.- ORGANIGRAMA. ....................................................................................... 18
III.2. TIPOS DE EXPEDIENTE CLÍNICO. - ............................................................ 18
III.3. PARTES DE UN DOCUMENTO – EXPEDIENTE CLINICO. - ...................... 18
III.4. CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CLINICO. –............................................... 21
3.1. EXPEDIENTE CLINICO DE HOSPITALIZACION ....................................... 21
3.2. EXPEDIENTE CLINICO DE EMERGENCIAS .............................................. 23
3.3. EXPEDIENTE CLINICO DE CONSULTA EXTERNA .................................. 25
III.5.- LLENADO DE LA DOCUMENTACION ........................................................ 26
III.6.- CONSERVACION Y CUSTODIA. – .............................................................. 27
III.7.- DE LA RESPONSABILIDAD DEL MANEJO, CONSERVACION Y
CUSTODIA DEL EXPEDIENTE CLINICO. - .......................................................... 27
III.7.1. Requisitos. – ............................................................................................... 27
III.7.2 Características............................................................................................. 28
4. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DEL MANEJO DE EXPEDIENTE
CLINICO. -............................................................................................................... 30
5. TRIANGULO DE ENTRADA Y SALIDA DE PACIENTES EN LA
INSTITUCION DE SALUD: ..................................................................................... 30
DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS ............................................................... 32
7.- ESTRUCTURA DEL PROCESO, SUBPROCESOS Y PROCEDIMIENTOS: .. 32
6. MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS. - ...................................... 32

MANUAL
PROCESO Y PROCEDIMIENTOS
MANEJO DEL EXPEDIENTE CLINICO
CENTROS DE SALUD E INTEGRAL DE PRIMER NIVEL
HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL
HOSPITAL DE TERCER NIVEL
ORURO
2023

DOCUMENTO NORMATIVO ELABORADO POR EL:
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD ORURO
AUTORES
Dr. Daniel Romero Condori
MSC. MEDICINA FORENSE
ESP. GESTION DE CALIDAD Y AUDITORIA MÉDICA
RESPONSABLE AUDITORIA MEDICA – SEDES ORURO
Dr. Luis C. Romero Condori

MSC. SALUD PÚBLICA
MEDICO C. S. AURORA
Dra. Lucy Ramos Vargas

MSC. SALUD PÚBLICA
ESP. GESTION DE CALIDAD Y AUDITORIA MÉDICA
Lic. Sonia Peñaloza Isnado

MSC. MATERNO – PERINATAL
ELABORACION FORMULARIOS EXPEDIENTE CLINICO

Seyla Judith Choque Llave
TECNICO MEDIO EN SISTEMAS COMPUTACIONALES
REVICION Y CORRECCION
Dra.
GESTORA DE FARMACIA TERAPEUTICA Y FARMACOVIGILANCIA HOSPITAL
GENERAL “SAN JUAN DE DIOS” ORURO
Dra.
SEGUNDO NIVEL “WALTER KHON” ORURO
Dra.
CONTRIBUCIÓN TECNICA
SOCIEDAD DE AUDITORIA MEDICA FILIAL ORURO

SOCIEDAD DE SALUD PUBLICA FILIAL ORURO
EDICION
Ing. Mabel
INGENIERO SISTEMAS HOSPITAL BARRIOS MINEROS

CAPITULO I
GENERALIDADES
I.1.- INTRODUCCIÓN
Se considera un Sistema de Procesos y Procedimientos, como el instrumento
institucional, importante e imprescindible que establece los mecanismos
importantes en el funcionamiento organizacional de las unidades operativas
Hospitalarias o en Salud. De ahí parte el desarrollo de las actividades y
responsabilidades a realizar de manera ordenada y guiada y/o conducida
mediante estas estrategias. En el bien de la institución optimizando el
aprovechamiento de los recursos y agilizando la prestación de los servicios.
El presente documento tiene el objetivo de realizar un buen manejo de calidad del

Expediente Clínico, así coadyuvar al personal de salud y la institución.
El expediente clínico es una herramienta muy importante en la práctica clínica de

los profesionales de la salud, es un documento pre constituido y legal que debe
contener una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de un paciente
y que sirven de base en la determinación de un diagnóstico de su enfermedad
actual o de su estado de salud.
Los centros de salud y/o hospitales, en sus diferentes niveles de atención, en la

cual son parte de un sistema de salud en el departamento de Oruro, en la atención
de pacientes y el registro de datos importantes del su salud, de ahí la importancia
de un buen manejo de calidad del expediente clínico, para una buena evaluación,
análisis, y mejoramiento del acto médico y la relación médico paciente, desde el
ingreso del paciente, al alta del mismo, para luego la conservación y custodia del
expediente clínico, garantizando la privacidad, confidencialidad, secuencialidad,
oportunidad y unicidad.

I.3.-MARCO LEGAL.
Las disposiciones del presente reglamento, se basan en las siguientes normativas
legales:
 Constitución Política del Estado Plurinacional de Bolivia artículo 39.
 Ley N° 3131 del Ejercicio Profesional Médico, 8 de agosto 2005.
 Decreto Supremo N° 28562, Reglamento de la Ley N° 3131, 22 de
diciembre 2005.
 Ley N° 1178, de Administración y Control Gubernamental (SAFCO), 20 de
julio de 1990.
 Ley N° 004, Lucha Contra la Corrupción Marcelo Quiroga Santa Cruz, 17
de diciembre 2012.
 Ley N ° 031 de Autonomías y Descentralización (Andrés Ibáñez), 19 de
julio 2010.
 Ley del Medicamento N° 1737, 17 de diciembre 1996.
 Ley 1152 modificatoria a la Ley Nº 475, 20 de febrero 2019.
 Código de Salud, 18 de julio de 1978.
 Decreto supremo N° 29601 Salud Familiar Comunitaria Intercultural
SAFCI), 11 de junio 2008.
 Decreto supremo N° 25235; Reglamento de la Ley del Medicamento, 30 de
noviembre 1998. Resolución Ministerial N° 0348; Atención Integrada al
Continuo del Curso de la Vida, 4 de abril 2013.
 Resolución Ministerial N° 0622. Estatutos y Reglamentos del Colegio
Médico de Bolivia.
 Código de Ética y Deontología Médica, 25 de julio 2008.
 Resolución Ministerial N° 0090 Programa Nacional de Calidad en Salud
(PRONACS), 26 de febrero 2008.
 Manual de Auditoria en salud y norma técnica
 Norma técnica del expediente clínico
 Guía básica de conducta sanitaria
 Obtención del consentimiento informado

 Reglamento general de establecimientos de salud
 Manual de evaluación y acreditación de establecimientos de
salud, primer nivel.
salud, segundo nivel.
salud, tercer nivel.
 Guía de evaluación y acreditación de establecimientos de
salud, primer nivel.
salud, segundo nivel.
salud, tercer nivel.
 Resolución Ministerial Nº 0479 Guía de Buenas Prácticas de Prescripción,
10 de junio 2016.
 Resolución Ministerial N° 0806 Manual Normas técnicas en Tuberculosis.
25 de octubre 2017.
 Resolución Ministerial N° 0715 Norma técnica administrativa y Manual de
Aplicaciones Odontológicas, 26 de septiembre de 2017.
 Reglamento general de hospitales enero 2005 segunda edición.

I.4.- DEFINICION
Expediente Clínico. -
Es el conjunto de documentos escritos e iconográficos evaluables que constituyen

el historial clínico de la persona que ha recibido o recibe atención en un
establecimiento de salud. Su manejo debe ser escrupuloso porque en él se
encuentran todos los datos que nos permiten encara de la mejor manera en
estado de salud – enfermedad del paciente y su respectivo tratamiento.
El Comité de Asesoramiento Auditoría Médica y Expediente Clínico. -
Es un ente asesor, no punitivo, evaluador y de vigilancia del desarrollo de los

procesos y de los procedimientos en la prestación de servicios, que hará conocer
mediante un informe a la Dirección de la institución, para que haga su
representación a la instancia correspondiente en busca de su mejoramiento y
cumplimiento de la norma.
Auditoria de salud. -
La auditoría en salud es un procedimiento de evaluación permanente de la gestión

y de la prestación de calidad en todas las actividades del sector de salud, con el
fin de detectar el funcionamiento real de sus servicios, estableciendo correctivos
y/o estímulos para su mejoramiento.
Partiendo del principio que todo puede y puede ser evaluado, la auditoria en salud
evalúa la estructura, procesos y resultados inherentes a la dinámica propia del
sector de salud en todos y cada uno de sus componentes.
Auditoria Médica Interna.
La auditoría médica constituye un proceso unitario, educativo, preventivo y, según

corresponda, también correctivo.
Según el propósito, puede ser interna o externa.

La auditoría médica interna constituye un procedimiento de aplicación regular, es
técnico, evaluativo, preventivo y correctivo, para el aseguramiento y mejoramiento
de la calidad en salud, que comprende la evaluación de la estructura, proceso y
resultados, conducida por los Comités de Auditoría Médica, bajo supervisión del
Departamento, o responsable de Gestión de Calidad y Auditoria Médica
institucional.
En caso que el Departamento de Gestión de Calidad, Enseñanza e Investigación,

en proceso rutinario de auditoría interna, encuentre indicios de mala práctica
médica, deberá requerir la realización de una auditoría externa a la máxima
autoridad departamental de salud.
En el primer nivel de atención (Puestos y Centros de Salud), las auditorías

internas serán asimiladas a los procesos de auto-evaluación mensual mediante
instrumentos vigentes emitidos por el Ministerio del área de Salud.
Auditoria Médica Externa. -
La auditoría médica externa es un procedimiento técnico, analítico, evaluativo, de

carácter preventivo y correctivo que se realiza ante denuncias de mala práctica
médica. Se aplica al acto médico y consiste en la verificación del cumplimiento de
normas y protocolos vigentes. Se realiza mediante el análisis del expediente
clínico.
La Autoridad Departamental de Salud en cumplimiento de la normativa vigente,

conformará las Comisiones Departamentales de Auditoria Médica, en un plazo
máximo de 48 horas de presentada la solicitud, sin que ello implique erogación de
recursos económicos adicionales para el TGN.
Sí la denuncia de mala práctica médica, involucra al sector de la Seguridad Social,

de corto plazo, la Autoridad Departamental de Salud solicitará la intervención del
Instituto Nacional de Seguros de Salud - INASES, para que, en uso de sus
atribuciones, realice la auditoria médica externa.

La auditoría médica interna y la auditoria médica externa, en caso de los sectores
Privado con fines de lucro y Privado sin fines de lucro, son de competencia de la
autoridad de salud departamental.
Médico tratante. –
Profesional médico habilitado, claramente identificado y aceptado por el paciente y

directamente, a cargo de la atención medica del paciente.
Interconsulta. -
Proceso por el cual, a solicitud del médico tratante, otro profesional médico de
acuerdo a la especialidad, verifica y analiza el expediente clínico para luego
recomendar la conducta a seguir.
Junta médica. -
Es el procedimiento en la cual el médico tratante reúne a uno o más médicos

profesionales para el análisis y la toma de decisiones sobre el estado de salud del
paciente.
Acto médico. -
Es toda atención profesional, respaldada por protocolos y normativa vigente con

calidad y calidez humana.
Lex Artis Medicae. -
Ciencia y arte de acuerdo a los avances tecnológicos y científicos de la medicina,

reconocidos y validados por la comunidad médica internacional, aplica y ejerce el
profesional médico después de un proceso formal de capacitación superior
universitaria.

CAPITULO II
OBJETIVOS
JUSTIFICACION
ALCANCE

1. OBJETIVOS:
1.1. OBJETIVO GENERAL
Desarrollar procesos y procedimientos para la elaboración, organización, integración, manejo,
ordenamiento, cierre, conservación y custodia del Expediente Clínico (EC), en el marco de la
norma técnica, en sus diferentes niveles de atención en salud de nuestro departamento.
1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

 Diseñar la elaboración, del expediente clínico de manera única, fácil
manejo, conservación y custodia.
 Efectuar procedimientos de organización, integración ordenamiento del
expediente clínico.
 Ejecutar mediante procesos y procedimientos específicos el manejo del
expediente clínico de apertura o inicio y cierre durante la atención al
paciente.
 Efectuar procedimientos de archivo y conservación del expediente clínico
de acuerdo a normativa.
 Evaluar la cultura de un buen manejo del Expediente Clínico, mediante
control de calidad de información, respetando los principios de privacidad,
confidencialidad, secuencialidad, oportunidad y unicidad.
2. JUSTIFICACION:
Un sistema de gestión de calidad de elaboración, organización, integración,
manejo, ordenamiento, cierre, conservación y custodia oportuna del expediente
clínico en salud, en sus diferentes niveles de atención del departamento de Oruro,
basados en el registro completo, claro, legible, veraz, secuencial, integro,
disponible, único y especifico, lo cual debe garantizar como mínimo requisitos
establecidos como la privacidad, confidencialidad de la información.
Lo cual ayudara al personal de salud y al paciente, en el buen registro de la
calidad información del estado de salud del paciente y buen manejo terapéutico
por parte del personal de salud.

No se tiene un expediente clínico único acorde a normativa en las instituciones de
salud de nuestro departamento.
3. ALCANCE
Dicho manual ha sido elaborado y documentado para garantizar la calidad de
organización, funcionalidad y custodia del manejo de los Expedientes Clínicos,
otorgando conocimientos y conceptos claros a todo el personal asistencial y
administrativo, que intervienen en el proceso y procedimientos en la atención a
pacientes, en consulta externa, emergencias e internaciones.
Calidad de manejo del expediente clínico, en los diferentes departamentos,

unidades y servicios asistenciales y administrativos de salud institucional

CAPITULO III
ORGANIZACION

III.1. ORGANIZACION. –
III.1.1.- ORGANIGRAMA.
ESTADISTICA
INFORMATICA - ARCHIVO
ADMISIONES EN ARCHIVOS
SALUD CLINICOS
III.2. TIPOS DE EXPEDIENTE CLÍNICO. -

De acuerdo a las características del nivel de atención, se identifican los siguientes
tipos de expedientes clínicos, de acuerdo a normativa nacional:
 Expediente clínico de consulta externa
 Expediente clínico de emergencias
 Expediente clínico de internación.
Cada paciente deberá tener un solo expediente clínico debidamente identificado, codificado,
numerado, foliado y específicamente ordenado y único.
III.3. PARTES DE UN DOCUMENTO – EXPEDIENTE CLINICO. -
Las partes que contiene un documento en salud, que es parte de un expediente clínico será de:
1. Una cabeza (encabezado)

2. Un cuerpo
3. Un pie
Cabeza. - este acápite estará conformado en dos partes:
a) Parte. -
 logotipo (SEDES ORURO Y/O INSTITUCION DE SALUD).
 Nombre de la institución
 Datos del documento (formulario, Nª Historia Clínica, página y folio)
b) Parte. -
 Título
 Datos del paciente (nombre completo, sexo, edad, servicio, sala y cama)
Cuerpo. – Espacio lineado para el desarrollo completo del mensaje informativo, del estado de
salud del paciente con los siguientes detalles:
1) Registro de la fecha y hora
2) Registro completo claro, legible
 MEDICO (SOAP – S. subjetivo, O. objetivo, A. análisis, P. plan).
 ENFERMERIA (SOAPIE – S subjetivo, O objetivo, A análisis, P plan, I intervención, E

evaluación) y (PAE – P proceso, A atención, E enfermería
3) Firma y sello, en cada mensaje
Pie. - Recomendación del llenado y organización del documento en salud.

CABEZA
CUERPO
PIE

III.4. CONTENIDO DEL EXPEDIENTE CLINICO. –
El expediente clínico de la institución está organizado de la siguiente manera:
3.1. EXPEDIENTE CLINICO DE HOSPITALIZACION

Listado - Color de las hojas:
PRIMERA SECCION (hojas de color ROJO)

1. papeleta de internación
2. nota de ingreso o admisión
3. historia clínica propiamente dicha
4. AIEPI neonatal
5. consentimiento informado (INTERNACION – ESTADIA – ALTA
SOLICITADA)
SEGUNDA SECCION (hojas de color AMARILLO)
1.- exámenes complementarios (resultados)
a) laboratorio
b) ecografía
c) radiografía
d) tomografía
e) otros
TERCERA SECCION (hojas de color VERDE)
1.- Interconsultas
2.- informes médicos
3.- certificados médicos
4.- resultados de juntas medicas
CUARTA SECCION (hojas de color AZUL)
1.- protocolos quirúrgicos
a) Nota pre quirúrgica
b) Nota de protocolo quirúrgico
c) Nota post quirúrgica
d) Nota pre anestésica
e) Nota registro de anestesia

f) Nota post anestésica
g) Protocolo de parto (obstetricia)
QUINTA SECCION (hojas de color CELESTE)
Evolución y tratamiento médico (conducta medica)
1.- Evolución medica
Medica. - (SOAP – S. subjetivo, O. objetivo, A. análisis, P. plan).
2.- indicaciones médicas y tratamiento
 Medidas generales
a) Dieta
b) Control de signos vitales
c) Posición del paciente
d) Ejercicios respiratorios
e) Colocación de sondas, enemas
f) Medidas de rehabilitación
g) Otros
 Soluciones
 Medicamentos
3.- PARTOGRAMA (obstetricia)
4.- APEGO PRECOZ (pediatría)
5.- OBSERVACION DE LA LACTANCIA MATERNA (pediatría)
SEXTA SECCION (hojas de color NARANJA)

1.- Enfermería. - (proceso de atención de enfermería SOAPIE S. subjetivo, O.
objetivo, A. análisis, P. plan, I. intervención, E. evaluación y el PAE. P. plan, A.
atención de E. enfermería).
a) Control de signos vitales
b) Notas de enfermería
c) Kardex de medicamentos
d) Hoja de control de líquidos administrados y eliminados
e) Otros (de acuerdo a requerimiento institucional)

SEPTIMA SECCION (hojas de color NEGRO)
1. Epicrisis
2. documentos administrativos de egreso
3. protocolos de autopsia
4. certificado de defunción.
5. Otros
3.2. EXPEDIENTE CLINICO DE EMERGENCIAS

SOLICITADA)

f) laboratorio
g) ecografía
h) radiografía
i) tomografía
j) otros
1.- Interconsultas
1.- protocolos quirúrgicos u otros

h) Dieta
i) Control de signos vitales
j) Posición del paciente
k) Ejercicios respiratorios
l) Colocación de sondas, enemas
m) Medidas de rehabilitación
n) Otros
 Soluciones
 Medicamentos
f) Cuadro control de signos vitales
g) Notas de enfermería
h) Kardex de medicamentos
i) Otros (de acuerdo a requerimiento institucional)

6. Epicrisis
10. Otros

3.3. EXPEDIENTE CLINICO DE CONSULTA EXTERNA
SOLICITADA)

k) laboratorio
l) ecografía
m) radiografía
n) tomografía
o) otros

1.- Interconsultas
1.- protocolos quirúrgicos u otros
o) Dieta
p) Control de signos vitales
q) Posición del paciente

r) Ejercicios respiratorios
s) Colocación de sondas, enemas
t) Medidas de rehabilitación
u) Otros
 Soluciones
 Medicamentos
j) Cuadro control de signos vitales
k) Notas de enfermería
l) Kardex de medicamentos
m) Otros (de acuerdo a requerimiento institucional)

11. Epicrisis
12.
16. Otros
III.5.- LLENADO DE LA DOCUMENTACION

El llenado de la documentación será de manera completa, clara, legible, objetiva y sin
correcciones, por parte del profesional responsable de turno; se lo realizará de la siguiente
manera:
a) Registro de fecha y hora
b) Registro administrativo, médico y de enfermería de acuerdo a
 Entrega de turno, durante el turno y recibimiento del turno (tres registros del
estado de salud del paciente)

 criterio profesional (según la presentación de los signos vitales y estado de salud
del paciente)
c) Sello y firma en cada registro de mensaje profesional
III.6.- CONSERVACION Y CUSTODIA. –
El cierre y la entrega oportuna de los expedientes clínicos, a la unidad de estadística –

archivos, para su respectiva conservación y custodia, mediante la utilización y colocado de
carpetas de color y material impermeable y transparente, por colores de la siguiente
manera:
a. Expediente clínico activo color verde

b. Expediente clínico pasivo color amarillo
c. Expediente clínico especial color rojo
III.7.- DE LA RESPONSABILIDAD DEL MANEJO, CONSERVACION Y

CUSTODIA DEL EXPEDIENTE CLINICO. -
Son tres puntos importantes de responsabilidad, de parte del personal, en el manejo del
expediente clínico, de la institución de salud:
1. Parte medica
2. Parte enfermería
3. Estadística (admisión – archivos)
El cuidado que el personal debe tener cuidado.
III.7.1. Requisitos. –
Expediente clínico que deberá que tiene que cumplir con requisitos
importantes como:
 Veracidad
 Carácter científico
 Oportunidad
 Integridad
 Sujeción a la norma
 Claridad
 Confidencialidad

III.7.2 Características. - Tener mucho cuidado de parte del personal de
salud en la documentación, lo cual se verificará:
 Integridad del expediente clínico (hojas debidamente grapadas, pegadas o
aseguradas).
 Pulcritud e integridad de los elementos.
 Claridad, coherencia y pertinencia de las descripciones realizadas.
 Legibilidad de la letra.
 Presencia de añadidos, tachaduras o correcciones.
 Prescripciones, notas e informes sin firma autorizadas.
 Uso de formularios inadecuados.
 Expediente o documentos incompletos.
 Orden del expediente clínico.
 Elementos y procedimientos firmados y sellados, con el nombre del
profesional responsable de la actividad y registro de fecha y hora.

CAPITULO IV
PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
DIAGRAMAS DE FLUJO

4. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DEL MANEJO DE EXPEDIENTE
CLINICO. -
 Estadística (admisiones y archivo)
 Atención medica
 Atención de enfermería
MAPA DE PROCESOS - PROCEDIMIENTOS
ENTRADA ESTADISTICA
(EXPEDIENTE
CLINICO, CON (ADMISION - ARCHIVO)
PRINCIPIOS DE
PLANIFICACION Y
ORGANIZACIÓN Y
EJECUCION) MEDICOS
ENFERMERIA SALIDA
(EXPEDIENTE
CLINICO
ESTADISTICA ORDENADO,
COMPLETO Y CON
(ADMISION - ARCHIVO CALIDAD DE
INFORMACION)
CONSERVACION Y CUSTODIA
DEL EXPEDIENTE CLINICO
5. TRIANGULO DE ENTRADA Y SALIDA DE PACIENTES EN LA

INSTITUCION DE SALUD:
El triángulo de atención de ingreso de pacientes en una institución de salud, es por
la unidad de consulta externa y emergencias, para su respectivo tratamiento
hospitalario y/o internación y la salida o la alta médica hospitalaria y/o solicitada de pacientes, se
realizará por los tres puntos de atención de salud, (consulta externa – emergencias –
hospitalización).

MAPA TRIANGULO DE ATENCION DE PACIENTES EN SALUD
SALIDA
ALTA MÉDICA ALTA MÉDICA
INTERNACION
ENTRADA
ENTRADA
ALTA MÉDICA
CONSULTA EXTERNA EMERGENCIAS
SALIDA

DESCRIPCION DE PROCEDIMIENTOS
7.- ESTRUCTURA DEL PROCESO, SUBPROCESOS Y PROCEDIMIENTOS:
CALDAD DE MANEJO
MACRO PROCESO
DEL
EXPEDIENTE CLINICO
ESTADISTICA
PROCESO MEDICO ENFERMERIA ADMISION
ARCHIVO
1.- ELABORACION 2.- ORGANIZACION 3.- INTEGRACION
PROCEDIMIENTOS 4.- MANEJO 5.- ORDENAMIENTO 6.- CIERRE
7.- CONSERVACION 8.- CUSTODIA
6. MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS. -

PASO PROCEDIMIENTOS RESPONSABLE ACTIVIDADES VERIFICACION
Municipio Expediente clínico
1 Dirección Dotación del material impreso a estadística ACTA DE ENTREGA
ELABORACION administración
2 Archivo Recepción del expediente clínico Acta de entrega
3 Archivo Organización del expediente clínico por servicio Expediente clínico
ORGANIZACION
4 Archivo Sistema de organización y ordenamiento del Gabeteros y/o estantes
expediente clínico en el servicio de archivo
Archivo Entrega del expediente clínico organizado por Expediente clínico
5 servicios de archivos a admisiones de acuerdo a Hoja de programación
Admisiones
programación
6 Admisiones Recepción de los expedientes clínico de archivos, Cuaderno de recepción
Por admisiones
7 Admisiones Sistema de organización del expediente clínico en Gabeteros y/o estantes
la unidad de admisiones
INGRESO DEL PACIENTE

Admisiones ATENCION DE 24 HRS.
9 (ENTREGA DE FICHAS 24 HRS.) ROL DE TURNOS
Entrega de fichas de acuerdo a programación,

emergencias y urgencias
 Vía sistema informático
 Vía de manera presencial
10 Admisiones 1.- Consulta externa hoja de referencia Sistema informático
2.- Emergencias y urgencias hoja de referencia
(NO INPRECINDIBLE)
PACIENTE PRESENTARA SU CARNET DE

ASEGURADO (SUS)
Entrega de expediente clínico a personal de
Admisiones enfermería, consulta externa, emergencias e Expediente clínico
internaciones, de acuerdo a requerimiento Cuaderno de entrega
Enfermería
(atención al paciente).
Admisiones Entrega de EC. A consultorios e internaciones:
Consultorio 1.- Consulta externa: de acuerdo a programación Expediente clínico
11 emergencias y 2.- Emergencias y urgencias: inmediato Cuaderno de entrega
consulta externa e 3.- Internaciones: inmediato
internaciones
Registro de signos vitales, reporte y administración
de medicamentos por parte de enfermería
 REPORTE DE ENFERMERIA - PLAN DE
13 ATENCION DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA (PAE), etc.
 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
CON LOS:
10 CORRECTOS

Personal de 1. Paciente correcto Hoja de enfermería
enfermería (EC. Consulta externa,
consulta externa, 2. Medicamento correcto. emergencias y
emergencias e urgencias e
internaciones 3. Dosis correcta internaciones)
4. Vía correcta
5. Hora correcta
6. Información al paciente
7. Verificar la ingesta del medicamento
8. Verificar la interacción del
medicamento
9. Registrar los medicamentos
10. Conservar técnicas de asepsia y
antisepsia.
LOS 4 YO.
Yo preparo
Yo administro
Yo registro
Yo me responsabilizo

MEDICO TIEMPO DE ATENCION DE PACIENTES DE
TRATANTE ACUERDO AL NIVEL DE ATENCION
Consultorio  15 MINUTOS MINIMO EXPEDIENTE
12 emergencias y  20 MINUTOS MAXIMO CLINICO
consulta externa e  MAS DE 20 MIN. EXCEPCIONALMENTE
internaciones DE ACUERDO A LA COMPLEJIDAD DEL
ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE
MEDICO REGISTRO del Reporte médico completo, en el Historia clínica – hoja
TRATANTE expediente clínico, (control de signos vitales, etc.) de admisión, evolución
consulta externa, mediante el uso de normas y protocolos de y tratamiento.
14 emergencias y atención médica. 1. Fecha y hora
urgencias  S – subjetivo 2. SOAP
 O – objetivo 3. Sello y firma
 A – análisis
 P - plan
MEDICO REGISTRO cuadro evolutivo del paciente de Hoja de evolución y
TRATANTE acuerdo a criterio medico (control de signos vitales, conducta médica.
consulta externa, etc.) y protocolos de atención. 4. Fecha y hora
15 emergencias y  S – subjetivo 5. SOAP
urgencias  O – objetivo 6. Sello y firma
 A – análisis
 P - plan
MEDICO El registro, será de manera completa, clara, legible, Hoja de evolución y
TRATANTE conducta médica.
objetiva y sin correcciones, por parte del
consulta externa, 1. Fecha y hora
emergencias y profesional responsable de turno; se lo realizará de 2. SOAP
urgencias 3. Sello y firma
la siguiente manera:
a) Registro de fecha y hora

b) Registro administrativo, médico y de
enfermería de acuerdo a
 Entrega de turno, durante el turno
y recibimiento del turno (tres
registros del estado de salud del
paciente)
 criterio profesional (según la
presentación de los signos vitales
y estado de salud del paciente)
c) Sello y firma en cada registro de mensaje
profesional
MEDICO REGISTRO en el expediente clínico de la Hoja de evolución y

TRATANTE INFORMACIÓN que se le otorga al paciente, conducta médica.
consulta externa, familia y/o tutor, sobre el estado de salud del 1. Fecha y hora
emergencias y paciente, durante: 2. SOAP
urgencias Seguimiento del estado de salud 3. Sello y firma
Alta medica
MEDICO REGISTRO en el expediente clínico sobre su:

TRATANTE 1. Alta medica
consulta externa, 2. Alta por fuga Expediente clínico
emergencias y 3. Alta solicitada
urgencias 4. Alta por fallecimiento

MEDICO Entrega del expediente clínico, por parte de Expediente clínico de
TRATANTE ENFERMERIA de manera ordenada, completa y consulta externa y
consulta externa, organizada a admisiones bajo la responsabilidad emergencias y
16 emergencias y de: urgencias
urgencias  Documentos médicos – responsable
médico tratante.
 Documentos enfermería – responsable
enfermera.
admisiones Personal debe recepcionar el expediente clínico Expediente clínico
previo, verificación del orden, completo y Cuaderno de recepción
organizado.
Admisiones Personal debe foliar el expediente clínico Cuaderno de recepción
Admisiones Resguardo del expediente clínico hasta el recojo de Gaveteros / estante
este por parte de ARCHIVOS Cuaderno de entrega
INTERNACION

Personal MEDICO Paciente ingresa a internaciones por consulta Hoja de admisión
17 TRATANTE externa y emergencias e urgencias
emergencias.
Personal de Manejo del paciente por parte de enfermería Hoja de enfermería
enfermería  Licenciadas en enfermería – Expediente clínico.
internaciones administración de medicamentos, etc.
 Auxiliar de enfermería – confort del
paciente, etc.
 REPORTE DE ENFERMERIA - PLAN DE
ATENCION DE CUIDADOS DE
ENFERMERIA (PAE).
 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
CON LOS:
10 CORRECTOS
18  Paciente correcto
 Medicamento correcto.
 Dosis correcta
 Vía correcta
 Hora correcta
 Información al paciente
 Verificar la ingesta del medicamento

 Verificar la interacción del medicamento
 Registrar los medicamentos
 Conservar técnicas de asepsia y antisepsia.
LOS 4 YO.
Yo preparo
Yo administro
Yo registro

Personal MEDICO Paciente valorado en internaciones. Historia clínica
TRATANTE  S – subjetivo Evolución y conducta
internaciones.  O – objetivo (Expediente clínico)
19  A – análisis Registro en el E.C.
 P - plan 1. Fecha y hora
2. Evolución y
tratamiento
3. Firma y sello
Personal de Manejo del paciente por parte de enfermería, con el
enfermería uso de protocolos de atención en enfermería Hoja de enfermería
internaciones (enfermera de turno servicio). De acuerdo a Expediente clínico.
indicaciones médicas. 1. Fecha y hora
 Licenciadas en enfermería – 2. Reporte de
administración de medicamentos, etc. enfermería
 Auxiliar de enfermería – confort del 3. Firma y sello
paciente, etc.
 REPORTE DE ENFERMERIA - PLAN DE
ATENCION DE CUIDADOS DE
20 ENFERMERIA (PAE).
 ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
CON LOS:
10 CORRECTOS
 Paciente correcto
 Medicamento correcto.
 Dosis correcta

 Vía correcta
 Hora correcta
 Información al paciente
 Verificar la ingesta del medicamento
 Verificar la interacción del medicamento
 Registrar los medicamentos
 Conservar técnicas de asepsia y antisepsia.
LOS 4 YO.
Yo preparo
Yo administro
Yo registro

Personal MEDICO Seguimiento de la evolución del estado de salud Evolución y conducta
TRATANTE del paciente por parte del médico tratante de (Expediente clínico)
internaciones. acuerdo a protocolos de atención. Registro en el E.C.
21  S – subjetivo 1. Fecha y hora
 O – objetivo 2. Evolución y
 A – análisis tratamiento
 P - plan 3. Firma y sello
Personal de Seguimiento del estado de salud del paciente de Reporte de enfermería
enfermería parte de enfermería mediante el uso de normas y Expediente clínico.
22 internaciones protocolos de atención en enfermería. 1. Fecha y hora
2. Reporte de
enfermería
3. Firma y sello
Personal MEDICO  Alta medica Evolución y conducta
TRATANTE  Alta solicitada (Expediente clínico)
internaciones.  Fuga Registro en el E.C.
23  Alta por fallecimiento 1. Fecha y hora
2. Evolución y
tratamiento
3. Firma y sello
Evolución y conducta
Personal MEDICO (Expediente clínico)
TRATANTE HORARIOS DE ALTA MEDICA Registro en el E.C.
internaciones. HRS. 8:00 A 11:00 AM Lunes a domingo 1. Fecha y hora
2. Evolución y
tratamiento
3. Firma y sello
Personal de Registro y reporte de enfermería, en el expediente Reporte de enfermería
24 enfermería clínico, sobre el alta del paciente. Expediente clínico.
internaciones 1. Fecha y hora

2. Reporte de
enfermería
3. Firma y sello
Personal MEDICO La RESPONSABILIDAD del médico tratante que 1. Expediente
25 TRATANTE dio de alta al paciente, de la revisión, entrega clínico.
internaciones. ordenada, completa del expediente clínico parte 2. Cuaderno de
médica, a enfermería de turno. novedades.
Personal de La RESPONSABILIDAD de la enfermera de turno 1. Expediente
26 enfermería de la revisión, orden y completo del expediente clínico.
internaciones clínico parte enfermería. 2. Cuaderno de
novedades.
Personal de Recojo y entrega de expediente clínico integral, 1. Expediente
27 enfermería completo – ordenada a ADMISIONES clínico
internaciones 2. Cuaderno de
recepción
CONSERVACION Y CUSTODIA

Recojo de Expediente clínico integral, completo
(admisiones) Tiempos de entrega:
28 EC. Internaciones 48 hrs. Cuaderno de recepción
EC. Consultorio externo 24 hrs.
EC. Emergencias 24 hrs
29 Admisiones Foliado del expediente clínico Expediente clínico
30 Admisiones Organización de expedientes clínicos para la Gabeteros y/o

respectiva entrega a archivos. estantes.
31 Admisiones Entrega de expedientes clínicos a archivos Cuaderno de recepción
32 Archivos Recojo del expediente clínico paras su respectiva Cuaderno de recepción

conservación y custodia
Archivos Organización del expediente clínico de acuerdo a Sistematizado (sistema
33 su color de carpeta. informático – QR. -
NUBE)
manual
Archivos Conservación, custodia del expediente clínico Sistematizado (sistema
34 informático – QR. -
NUBE)
manual

DIAGRAMA DE FLUJOS
ESTADISTICA ENFERMERIA MEDICO
ARCHIVO ADMISION
INICIO
RECEPCION - RECEPCION -
ORGANIZACION DEL ORGANIZACION DEL ATENCION
EXPEDIENTE CLINICO EXPEDIENTE CLINICO 15 MIN MINIMO
20 MIN. MAXIMO
+ 20 MIN
DOTACION DE EXCEPCIONALMENTE
MATERIAL IMPRESO
(GAM. – DIRECCION) DISPONIBLE
FECHA Y HORA
SOAP (RESPONSABLE)
SOAPIE – PAE SELLO Y FIRMA
EXPEDIENTE 10 CORRECTOS
CLINICO DISPONIBLE LOS 4 YO
EXPEDIENTE
CLINICO
ENTREGA EC.
RECEPCION -
CONSULTA EXTERNA
ORGANIZACION DEL REGISTRO EC.
EMERGENCIAS
EXPEDIENTE CLINICO 1. ENTREGA DE TURNO,
HOSPITALIZACION
DURANTE EL TURNO Y
RECIBIMIENTO DEL TURNO
(TRES REGISTROS DEL ESTADO
DE SALUD DEL PACIENTE)
RESPONSABLE DE 2. CRITERIO PROFESIONAL
RECEPCION – LA ENTREGA (SEGÚN LA PRESENTACIÓN DE
VERIFICACION EXPEDIENTE LOS SIGNOS VITALES Y ESTADO
EC. (ORDEN Y CLINICO DE SALUD DEL PACIENTE)
COMPLETO) COMPLETO
EXPEDIENTE
CLINICO
RECOJO EC:
INT. 48 HRS.
FOLIAR Y
CE. 24 HRS. REGISTRO DEL
PAGINAR EC
EMERG. 24 HRS. RESPONSABLE DE ESTADO DE SALUD
LA ENTREGA DEL PACIENTE A LOS
EXPEDIENTE FAMILIARES Y ESTE
CLINICO
ENFERMERIA
REGISTRO DEL:
ORGANIZACIÓN Y
ALTA MEDICA
CONCERVACION,
ALTA POR FUGA
CUSTODIA DEL EC.
ALTA SOLICITADA
ALTA POR FALLECIMIENTO
RESPONSABILIDAD
RESPONSABLE DE LA
FINALIZACION ENTREGA EXPEDIENTE
CLINICO MEDICO

CAPITULO IV
FORMULARIOS EXPEDIENTE CLINICO
HOSPITALIZACION
CONSULTA EXTERNA
EMERGENCIAS

SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
ORURO – BOLIVIA
FORMULARIO ESTADISTICO DE
ADMISIONES Y EGRESO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
EDAD ESTADO CIVIL SEXO FECHA DE NACIMIENTO C.I. OCUPACION
………..…… …………………………. ……..……… ……….…/………….…/…………… …………………………… …………………………………………………………..
DOMICILIO TELEFONO SUS
………………………………………………………………………………………………………… …………………………..…………. OTRO

HOSPITALIZADO POR : FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE SOLICTA INTERNACIÓN
CONSULTA EXTERNA URGENCIAS EMERGENCIAS

DR……………………………………………………………………………………….
DIAGNOSTICO DE INGRESO
FECHA Y HORA DE INGRESO SERVCIO SALA PIEZA CAMA
DIAGNOSTICO DE EGRESO
PLANIFICACION FAMILIAR DIAS DE ESTADIA

SI NO ……………………………………………………………………………………………………………..
CONDICION DE EGRESO – ALTA FIRMA Y SELLO DEL MEDICO
TRATANTE
MEDICA SOLICITADO FUGA FALLECIMIENTO
REFERENCIA TRANSFERENCIA CONTRA REFERENCIA
INSTITUCION:…………………………………………......................SERVICIO:……………………………….
INTERVENCION QUIRURGICA FECHA Y HORA DE EGRESO - ALTA
RECIEN NACIDO
FECHA DE SEXO CONDICION AL NACER PESO CONDICION DE EGRESO FECHA
TIPO
NACIMIENTO M F VIVO MUERTO (GRS) VIVO MUERTO EGRESO
Único
Gemelos
Trillizos
DIFUSION FETAL
CAUSA…………………………………………..…………………..MESES……………………………………………......................................................
OBSERVACIONES
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Documento Médico Legal, letra clara y legible, Firma y Sello, Llenado Completo del Formulario
ORURO – BOLIVIA
NOTA MEDICA DE ADMISION

A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES EDAD SEXO SERVICIO SALA CAMA
……………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ……… ……… ……..……….……… ……………. ….…………
PA FC FR: Tº PESO TALLA ICM
SIGNOS VITALES
FECHA: ….…/…..…/….... HORA: …….. : …….. NOTA DE ADMISION
Motivo de Consulta:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Enfermedad Actual:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Examen Físico:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Tratamiento:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Control:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
ORURO – BOLIVIA
HISTORIA CLINICA - HOSPITALIZACION
GINECOLOGIA - OBSTETRICIA
__________________________________________________________________________________________________
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES SEXO EDAD SERVICIO SALA CAMA
PROCEDENCIA OCUPACION
FECHA DE INGRESO:…………………………………………………………HORA DE EGRESO:…………………………………………………………..

INFORMANTE/ FUENTE INFORMACION: DIRECTA CONFIABLE TELEFONO:...……………… …….…..…
INDIRECTA POCO CONFIABLE OTRAS:………………………………..…
MOTIVO DE CONSULTA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
ENFERMEDAD ACTUAL:………………………………………………………………………………………………………………………….….…..…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
(Enfermedades Quirúrgicas Traumáticos, Transfusionales, Medicamentos, Alergias, otros).
Hipertensión Arterial Varices Colelitiasis
TBC Pulmonar Enfermedad Renal Cirugía ginecológica Especifique…………………………….….………..
Diabetes Hepatopatías Cirugía obstétrica Especifique……………………………..…………..
Patología Mamaria Tumores Genitales
Cardiopatías Enf. Gastrointestinales Otros………………………………...…………………………………………………
ITS Chagas ………………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

(Vivienda Servicios Básicos, Alcohol, Tabaco, Emuntorios, Escolaridad, Inmunizaciones, Grupo Sanguíneo, otros)
SI NO SI NO
ORURO – BOLIVIA
SI NO
VIVIENDA Propia Alquilada Anticrético
S. BASICOS A: Potable Electricidad Alcantarillado
ALCOHOL Bebe Tipo......................................................Frecuencia…………………………….………….…..…….……….
TABACO Fuma Tipo………………………………………Frecuencia…………………………………………………….…….
EMUNTORIOS Catarsis……………………………….....Diuresis……………………...……………….Otros……………………………………...….…..
ESCOLARIDAD………………………………….……………Alimentación…………….…………………………………………..…………………………….
INMUNIZACION…………………………….…………………GRUPO SANGUINEO y Rh……….………………………………………..…………………..
ANTECEDENTES FAMILIARES
(Abuelos, Padres, Hermanos(as), Esposo (a), hijos y otros)
Hipertensión Arteria Varices Cáncer Especifique…………………….………………………..
TBC Pulmonar Enfermedad Renal Cardiopatías
Diabetes Hepatopatías Chagas
Patología Mamaria Tumores Genitales Otros………………………………………….……………………………………………
ITS Enf. Gastrointestinales ……………………………………………………………………………………….
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTRETICOS
(Planificación familiar y otros)
MENARCA…………………..……RITMO…..…….…………………..…IRS……………………………………..CICLOS……………..………..………….……………………
INICIO VIDA SEXUAL……………..……….………………………………………………………………………………………….. Nº DE PAREJAS………..…………….…..
ITS………………………………..VIH………………….PAP………….…….RESULTADO Y FECHA………...….……………………………………………………..…..……
USO MAC……………………………….……..….INICIO …………..…………….…TIEMPO………………….……….……….ABANDONO……….…………….….………..
CONTROL MAMARIO AUTOEXAMEN………………………………………………MEDICO …………………………………OTROS……………………..………..………..
FECHA DE MENOPAUSIA…………………………………………………………….SINTOMAS CLIMATERMICOS………………………………..…………………………
ATENCION PRENATAL…………………………………..……………………………Nº DE CONSULTAS…………………………………….…….…………………………..
GESTA…………………………PARA…….……………….AB……………………....CE………………….………..VAGINALES………..…………...….….…………………..
FUM…………………………….RUP………………………FUA……………………..FUC………………….……....FPP…………….………..……………….….……………...
MOTIVO Y FECHA CESAREA ANTERIOR…………………………………..…………………….…………NACIDOS VIVOS……..….. NACIDOS MUERTOS………..…
DISTOCIAS…………………………………………………………………………COMPLICACIONES PUERPERIO…………………….…….………………………………..
EX. COMPLEMENTARIOS………………………………………….………... MEDICACION GESTACIONAL………………....…………………………………………….…
INMUNIZACION Influenza Hepatitis F. Amarilla Antitetánica Otros:……………………………
EXAMEN FISICO
ORURO – BOLIVIA
EXAMEN FISICO GENERAL

(Conciencia, Psiquismo, Estado Nutricional, Fascies)
BUENO REGULAR MALO CONSIENTE LUCIDA PALIDEZ:
ESTADO GENERAL
SIGNOS VITALES
PIEL Y FANERAS……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXAMEN FISICO REGIONAL
CABEZA
Normocéfala:…………..……………..…………..………………………………….…Implantación Pilosa:…..………………….…………………….….…………………..
Otros/ Especifique: ……………………………………………………………………………………………………………………….…..………..……………………………
CARA:
OJOS: Anisocoria: ………………………………....Reflejos Fotomotores: …………………………......…Palidez Conjuntival: ..……….……………………...…………
BOCA: Labios: ……………………………………...Lengua:…………………………………………………Gingivorragias:.....…………...……………………...…………
IMPLANTACION DENTARIA: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….………….
Otros/ Especifique: …………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………………………
CUELLO:
Simétrico:.…………….………………..…Cilíndrico:…..…….……………..…Adenopatías:..………………………………Ingurgitación yugular:.…………………….…
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….………………………………………………………...……..……………………………………
TORAX
MAMAS: Simétrico: ….………...……………..Turgentes: …..….………………..…..…Piel: ..…………………………….…Nódulos:.……….………………...…………
Tumores:……………………………………….Equimosis: ……………………………...Erosiones: ……………………………………………………………………….….
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………...………..……………………………………
CORAZON: RC: …………………………………………………………….………………………………………Soplos:…………..………………………………………….
PULMONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..
ABDOMEN
ABDOMEN:……………………………………………………………Blando:…………………..Depresible:……………………….Doloroso:………………….……...……
Resistencia Muscular: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
RHA: Normoactivos: ……………………………………..….….Aumentados: ………………………………..………..Disminuidos:…………………..….…….…..………
Hernia Periumbilical:…………………………………………………………….……………………………………………………………..…….…………………….……..…
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………………..…….……
PUNTOS URETERALES
Superiores ( + ) ( - ) Medios ( + ) ( - ) Blumberg ( + ) ( - )
RENAL
Puño Percusión: Negativa:……………………………Positiva:………… ……………….Bilateral:…………………………..A predominio………..…………..………..

EXAMEN GINECOLÓGICO
ORURO – BOLIVIA
Vulva /características normales:….………………………………………………………………….Vello púbico:……………….……………………..…………..………….

Equimosis:……………………………..Hematomas:……………………….Prolapsos: Cistocele:…….……………Rectocele:…….……………..Uretra:…….…………
Himen Integro:…………………………………..Desgarros:………………………………………………Periné:…………………………………………………….………..
EXAMEN CON ESPECULO
Vagina sana:….…………………….…Desgarros:………………………Paredes elásticas:…………..………….….Sangrado: Coágulos:.…….….………..…………..
Flujo Fisiológico:………………………Patológico:………………….…..Espumoso:…………………...……………..Blanquecino:……………………...………..……….
Amarillento:…………..……...................................Grumoso:…………………………………………Fétido:………....................................................................………
Cérvix central:……………..Anterior:……………….Posterior:……. ………Lateralizado:… ………..Violáceo:……….Hiperémico:.……….….Ectropión:……………..
Himen OCE y OCI:…………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
TACTO BIMANUAL
Vagina de paredes elásticas: ……………………….……….Atróficas:………………….Lisas:……… ………Regulares:………… …….Tabiques:………………..…..
Cérvix: Posterior: ………………………..……………………Intermedio:…………..……………..……………..Anterior………………………………….…………………
Consistencia: Reblandecido: ……………………..Duro: …………………..…Irregular: ………….………….Friable:………….………...Borrado:…………..…………..
OCE modificado:.………………… ……OCI cerrado:……………..………… Entreabierto:………...………..Abierto:……………...……Doloroso:………….…....…….
Fondos de saco libres:………………………………….Ocupados:………………………..Dolorosos:……………………………………………………………………….
Úteros en AVF:……………….RVF:…………………....De aprox.:…………………………… Consistencia normal:…………..…….Blando:…………Firme:…….……
Regular: ………………Irregular: ………………….Móvil:………….… …...Fijo:……… ……….Dolorosos:…………..Anexos libres:…………( I )………..( D )……….
Presencia de tumoración:……………………….....De aprox.:…………………………… Sólido:…………..…….Semiblando:………………Regular:…………….……
Parametrios libres:……………………………………Infrltrados:……………………………Parcialmente:………..………………………Totalmente:…….…..…….……
Al retiro de dedo explorador:………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
EXAMEN OSTETRICIO
AFU:: ……………………….……….Situación:…….………………….Posición:…………………………Presentación:…..……………….PF:………………………..…..
DINAMICA UTERINA: FRECUENCIA (10 min):………………………….Intesidad:…………………………………UM:………………………Duración:………………..
Intérvalo:…………….…………………..……………………DIPS:…………..………….……..……………..FCF:………………………………………….…………………
TACTO VAGINAL
Cérvix: Central: ……………….……….Anterior:……………..…..….Posterior:…………....………Dilatación:……………….…….Borramiento:………………..…..…..

Grado de encaje: ………………………..……………:…………..…………….Membranas:……………………………..………………………………….…………………
Variedad de Posición: ……………………………………………………….…Otros/ Especifique:……………………………………………………………….……………
PELVIMETRIA INT
Conj. Diagonal (12.5 cm.):……………….……………………………….....….Conj. Obstétrico (11 cm.):…………………………………………………..………..………
Diam. Interespinoso (11 cm.):………………………..….Angulo Subpubiano (90º):…………… …………………Diam. Bi-isquiático (8 cm.):………………………….
PELVIS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXTREMIDADES
ORURO – BOLIVIA
SUPERIORES: Tono y trofismo conservados: ……………………. Heridas:………………………….Hematomas:……………………Equimosis:……………..……...

Otros/ Especifique: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………....…….……
INFERIORES: Tono y trofismo conservados: ………………….… Heridas: ……………………….. Hematomas:…………………...…Equimosis: .…………………..
Várices: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………...
Edemas: .…………Bilateral: …………………………………………………………………………………..Grado: ……………………….Godett: ………………………..
NEUROLÓGICO
Consciente: ………………………………………Orientada: …………………………...………Reflejos Osteotendinosos: ………………………………………………...

Glasgow: ……………………………………… Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………......
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDUCTA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ORURO – BOLIVIA
PARTOGRAMA DE LA OMS MODIFICADO
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES GESTA PARA ABORTOS CESARIA
SEXO EDAD SERVICIO SALA CAMA FECHA DE INGRESO HORA DE INGRESO MEMBRANAS ROTAS
____/_____ /_____ _____:_____ __________Hora(s)
200
190
180
170
Frecuencia 160
Cardiaca 150
140
Fetal 130
120
110
100
90
80
Líquido amniótico
Moldeamiento del cráneo
10
9
8
Dilatación 7
cervical
X 6
5
4
Descenso 3
cefálico
2
O
1
0
Horas de T. de parto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Hora Real
5
4
Contracciones 3
en 10 minutos 2
1
Oxitocina U/L
Gotas/minuto
Medicamentos
Administrativos
Y líquidos IV
180
170
160
Pulso 150
140
Y 130
120
Presión 110
100
arterial 90
80
70
60
Temperatura °C
Proteínas
Orina Acetona
Volumen
ORURO – BOLIVIA

PROCEDENCIA OCUPACION
FECHA DE INGRESO:……………………………………………………………HORA DE EGRESO:………………………………………………………..…

INDIRECTA POCO CONFIABLE OTRAS:………………………………..…

MOTIVO DE CONSULTA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………....
ENFERMEDAD ACTUAL:………………………………………………………………………………………………………………………….….…..………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
Hipertensión Arterial Varices ITS
TBC Pulmonar Enfermedad Renal Chagas
Diabetes Hepatopatías En Tratamiento :………………………………………….. …………..
Patología Mamaria Tumores Genitales Otros………………………………………………………….…………………
Cardiopatías Enf. Gastrointestinales …………………………………………………………………………………...
SI NO SI NO SI NO
Hipertensión Arterial Varices ITS
TBC Pulmonar Enfermedad Renal Chagas
Diabetes Hepatopatías Otros/Especificar:………..………………………………….…………………
Patología Mamaria Tumores …………………………………………………………………………………...
ORURO – BOLIVIA
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTRETICOS

(Planificación familiar y otros)
MENARCA…………………..……RITMO…..…….…………..…INICIO VIDA SEXUAL……………..……….………….. Nº DE PAREJAS……………………………..…..
ITS………………………………..VIH………………….PAP………………………………………………………………………………………………………..…………………
USO MAC……………………………….……….INICIO ………………………..……TIEMPO………………….……………….ABANDONO……………….……..…….……
GESTA…………………………PARA…….……………….AB……………………....CE………………….……… .VAGINALES………..………….….………………….…….
FUM…………………………….RUP………………………FUA……………………. FUC………………….……...FPP…………………..……………………..……..…….…..
ATENCION PRENATAL…………………………………..…………………………. Nº DE CONSULTAS……………………………………………………….……………...
MOTIVO CESAREA ANTERIOR…………………………………..…………………NACIDOS VIVOS………………….. NACIDOS MUERTOS………..…….……………
DISTOCIAS……………………………………………………………………………..COMPLICACIONES PUERPERIO………………………………………………..……...
EX. COMPLEMENTARIOS…………………………………………………............. MEDICACION GESTACIONAL………….……....……………………………………..…
INMUNIZACION Influenza Hepatitis F. Amarilla Antitetánica Otros
EXAMEN FISICO
PA FC FR PESO TALLA ICM Tº
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PIEL Y FANERAS……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CABEZA
Normocéfala:…………..……………..…………..………………………………….…Implantación Pilosa:…..……………………………………….….…………………..
CARA:
CUELLO:
TORAX
ORURO – BOLIVIA

PULMONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..
ABDOMEN
RHA: Normoactivos: ……………………………………..….….Aumentados: ………………………………..………..Disminuidos:…………………..……….…..………
Hernia Periumbilical:…………………………………………………………….……………………………………………………………..………………………….……..…
PUNTOS URETERALES

RENAL
Puño Percusión: Negativa:……………………………Positiva:………… ……………….Bilateral:…………………………..A predominio………..…………..………..

EXAMEN GINECOLÓGICO
Vulva /características normales:….………………………………………………………………….Vello púbico:……………………………………..…………..………….

Equimosis:……………………………..Hematomas:……………………….Prolapsos: Cistocele:…….……………Rectocele:…………………..Uretra:………………
Himen Integro:…………………………………..Desgarros:………………………………………………Periné:……………………………………………………………..
EXAMEN OSTETRICIO
AFU:: ……………………….……….Situación:…….………………….Posición:…………………………Presentación:…..……………….PF:………………………..…..
DINAMICA UTERINA: FRECUENCIA (10 min):………………………….Intesidad:…………………………………UM:………………………Duración:………………..
Intérvalo:…………….…………………..……………………DIPS:…………..………….……..……………..FCF:………………………………………….…………………
TACTO VAGINAL Y RECTAL
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PELVIS
ORURO – BOLIVIA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EXTREMIDADES
Várices: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………...
NEUROLÓGICO
Consciente: ………………………………………Orientada: …………………………...………Reflejos Osteotendinosos: ………………………………………………...

Glasgow: ……………………………………… Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDUCTA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ORURO – BOLIVIA
PEDIATRIA – NEONATOLOGIA
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES EDAD SEXO SALA N° INCUB. N° CUNA
SERVICIO PROCEDENCIA RESIDENCIA LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE REFERENCIA DIRECCION NOMBRE DE LOS PADRES R.N. TRAIDO POR:
FECHA DE INGRESO:……………………………………………………………HORA DE EGRESO:………………………………………………………..…

INDIRECTA POCO CONFIABLE OTROS:………………………………..…

MOTIVO DE CONSULTA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………....
ENFERMEDAD ACTUAL:………………………………………………………………………………………………………………………….….…..………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
EXAMEN PREVIOS - TRATAMIENTOS PREVIOS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
ESTADO ACTUAL
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………....

Hipertensión Arterial Varices 1º Días:…………………………..……….……………..…………………….
TBC Pulmonar Enfermedad Renal 1º Semanas:……….…………………….……………………………………
Diabetes Hepatopatías 1º Mes:….……………………………….……………………..……………...
Patología Mamaria Tumores Genitales 1º Año:…………………………………………………………………………
Cardiopatías Enf. Gastrointestinales 1 – 4 Años:……………………………………………………………………
ITS Chagas 4 – 7 Años:……………………………………………………………………………..
7 – 11 Años:……………………………………………………………………………
Otros:…………………………………….……………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..
ORURO – BOLIVIA

SI NO SI NO SI NO
SI NO SI NO PESO AL NACER APGAR
PRENATAL Obs:………………………………. NEONATO INMEDIATO
NATAL Obs:………………………………. DESARROLLO PSICOMOTOR PUNTAJE
LACTANCIA Obs:………………………………. HIGIENE PERSONAL
INMUNIZACION
APETITO Obs:………………………………. INMUNIZACIONES
BCG POLIO PENTA SR OTROS
SUEÑO Obs:………………………………. DESPOSICIONES
Hipertensión Arterial Varices
TBC Pulmonar Enfermedad Renal
Diabetes Hepatopatías
Patología Mamaria Tumores Genitales Otros………………………………………………………….…………………
ITS Chagas …………………………………………………………………………………...
EXAMEN FISICO
PA FC FR PESO TALLA ICM Tº
P. CEFALICO P. TORAXICO P. ABDOMINAL PESO IDEAL TALLA IDEAL SAT. 02 PULSO
PIEL Y FANERAS……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

CABEZA
Normocéfala:…………..……………..…………..………………………………….…Implantación Pilosa:…..……………………………………….….…………………..
CARA: SIMETRICA ASIMETRICA ……………………………………………………………………………………………………………
OIDOS:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NARIZ:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………
ORURO – BOLIVIA
CUELLO:
TORAX
PULMONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..
ABDOMEN
RHA: Normoactivos: ……………………………………..….….Aumentados: ………………………………..………..Disminuidos:…………………..……….…..………
Hernia Periumbilical:…………………………………………………………….……………………………………………………………..………………………….……..…
PUNTOS URETERALES
RENAL
Puño Percusión: Negativa:……………………………Positiva:……………..……………….Bilateral:…………………………..A predominio………..…………..………..
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………,,………..…….……
EXAMEN GENITAL Y ANAL
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PELVIS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ORURO – BOLIVIA
EXTREMIDADES
NEUROLÓGICO
Consciente: ………………………………………Orientada: …………………………...………Reflejos Osteotendinosos: ………………………………
Glasgow: ……………………………………… Otros/ Especifique:………………………………………….………………………..…………………......
SI NO SI NO
Funciones cerebrales superiores MOTOR SENSITIVO
SI NO
Segmento Medular RIGIDES DE LA NUCA KERNING BRUDINSKI
Pares Craneales:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Segmento Extrapiramidal:………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDUCTA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ORURO – BOLIVIA
DEL RECIEN NACIDO
A. PATERNO R.N. A. MATERNO R.N. NOMBRES SEXO SALA N° INCUB. N° CUNA
SERVICIO FECHA Y HORA DE NACIMIENTO REANIMACION RESPIRACION ESPONTANEA MEDICAMENTOS

…………/………/…..….… ….…. : ……..
FECHA DE INGRESO:……………………………………………………………HORA DE EGRESO:…..………………….……………..…………………..

INFORMANTE:…………………………………………………………………….TELEFONO:...…………………………………………………………………
MOTIVO DE CONSULTA:…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
ENFERMEDAD ACTUAL:………………………………………………………………………………………………………………………….….…..…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
PUNTUACION APGAR
Frecuencia Cardiaca: ausente:……………………...Menor 100 lat. Por min……….………………...Mayor 100 lat. Por min…………..…………
Esfuerzo respiratorio: ausente:……………………..Lento e Irregular..……….…………………..…..Bueno, llanto fuerte………….…………..…
Tono muscular: flácido………………………..Cierta flexión de extremidades………………..Movimientos activos……..………………….
Irritabilidad refleja (catéter nasal): No respuesta…………………………..Gesticulación……………………Tos o estornudos…………………………..
Color de la Piel: completamente rosado……………………..Extremidades azules…………………..…..Azul pálido…………………………..
REFLEJOS: Deglución……………………...Succión………………………….Prehensión…………….………..Moro……..…………………
PUNTUACION SILVERMAN ANDERSEN
Grado II: Quejido espiratorio audible, aleteo nasal acentuado, tiraje xifoideo acentuado, tiraje intercostal acentuado, respiración de balanceo: depresión toráxica al
elevarse el abdomen.
Grado I: Quejido espiratorio apreciable por auscultación, aleteo nasal leve, retracción del xifoides poco visible, depresión intercostal leve, no hay elevación del
tórax al elevarse el abdomen.
Grado III: Ausencia del quejido espiratorio, ausencia del aleteo nasal, ausencia de retracción xifoidea, ausencia de retracción intercostal inspiratoria, movimientos
del tórax y abdomen sincrónicamente.
EXAMEN FISICO
PESO AL NACER TALLA PC PT APGAR Tº
……………. gramos ……………… cm ……………… cm ……………… cm /
APARIENCIA GENERAL
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PIEL
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…
………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………..
ORURO – BOLIVIA
CABEZA
Cabeza: Normal…………caput sucedáneo………….cefalohematoma…………….fontanales: Bregmática…..……. Lambdoidea…..…..…….suturas………………

Pabellones auriculares: plegables…………………………………………………………..no plegables………………………………………………………………………..
Normocéfala:…………..……………..…………..………………………………….…Implantación Pilosa:…..……………………………………….….……………………...
Otros/ Especifique: ……………………………………………………………………………………………………………………………..………..……………………………
CARA:
OJOS: Anisocoria: ………………………………....Reflejos Fotomotores: …………………………......…Palidez Conjuntival: ..……….…..…………………...…………
OIDOS:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….………..
GARGANTA: ………………………..………………………………………………………………………………………………………..………..……………………………
NARIZ:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....…………
BOCA: Labios: ……………………………………...Lengua:…………………………………………………Gingivorragias:.....…………...…………………….....…………
IMPLANTACION DENTARIA: …………………………………………………………………………………………………………………………………………...….……….
CUELLO:
Circular de Cordón:…………………………………………………….………………………………………………….……………...……..……………………………………
Simétrico:.…………….………………..…Cilíndrico:…..…….……………..…Adenopatías:..………………………………Ingurgitación yugular:.……………………...…
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….………………………………………………………...……..……………………………………..
TORAX
Nódulos Mamarios:…………………………..........................................................................................................................................................................................
MAMAS: Simétrico: ….………...……………..Turgentes: …..….………………..…..…Piel: ..…………………………….…Nódulos:.……….…………………..…………
Tumores:……………………………………….Equimosis: ……………………………...Erosiones: …………………………………………………………………...…….….
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………...………..……………………………..………
PULMONES: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..……..
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………...………..………………………………..……
CORAZON: RC: …………………………………………………………….………………………………………Soplos:…………..…………………………………..……….
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………...………..………………………………..……
ABDOMEN
ABDOMEN:……………………………………………………………Blando:…………………..Depresible:……………………….Doloroso:………………….……...…...…
Cordón umbilical:…………………………………………………………….……………………………………………………...………..………………………………..……...
Resistencia Muscular: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…....
RHA: Normoactivos: ……………………………………..….….Aumentados: ………………………………..………..Disminuidos:…………………..……….…..…………
Hernia Periumbilical:…………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………………….……..…
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………………..…..….……
Cadera:………………………………………………………………..….……signo de ortolani:…………………………………………………………….……………………..
Otros/ Especifique:…………………………………………………………….……………………………………………………………..…………………………..…..….……
GENITALES
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
TORSO Y ESPINA
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
ORURO – BOLIVIA
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
EXTREMIDADES
Pliegues plantares:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Várices: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………...
MALFORMACIONES
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
REFLEJOS
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
ANO
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CONDUCTA
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
__________________________
Fecha de examen
_______________________________
Huella plantar Izquierdo Firma del Médico Tratante Huella plantar Derecha
ORURO – BOLIVIA
HOJA PARA LA ATENCION SISTEMATIZADA
EVALUAR LA CONDICION AL NACER
A. PATERNO R.N. A. MATERNO R.N. NOMBRES EDAD (Horas) SEXO SALA N° CUNA
SERVICIO FECHA PESO AL NACER TALLA Tº

…….……/……………/……… …….…………. gramos ……..…………… cm
Evaluar (marcar con circulo los signos presentes) CLASIFICAR TRATAR

LUEGO DE LA ATENCION INMEDIATA, EVALUAR LA CONDICION AL NACER  CONDICION
PREGUNTAR: VERIFICAR, DETERMINAR, OBSERVAR: GRAVE AL
NACER
 ¿Hubo rotura prematura de membranas  Dificultad respiratoria (usando la escala de
mayor a 12 horas? Silverman Andersen) _______  POSIBLE
 ¿La madre presenta fiebre?  Color de piel: ASPIRACION DE
- Cianosis generalizada MECONIO
 ¿La madre presentó flujo genital con mal - Palidez intensa
olor?  Verificar presencia de:  CONDICION DE
- Malformaciones CUIDADO AL
 ¿Hubo meconio en el líquido amniótico? - Traumas NACER
 Peso al nacer: __________________
 ¿El recién nacido ha sido reanimado,  Valorar la edad gestacional (Capurro):
empleando maniobras de reanimación - Edad gestacional_________ sem.  CONDICION
neonatal? BUENA AL
NACER
(Silverman - Andersen)
SIGNO 0 1 2
VALORACION
MOVIMIENTO TORACO - DE LA
Rítmico y regular
DIFICULTAD RESPIRATORIA
Tórax inmóvil, abdomen en
Tórax y abdomen (sube y baja)
ABDOMINALES movimiento
DETERMINAR NO
LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
TIRAJE INTERCOSTAL Discreto Intenso y constante
RETRACCION XIFOIDEA NO Discreto Notable
ALETEO NASAL NO Discreto Muy Intenso
QUEJIDO ESPIRATORIO NO Discreto Constante e Intenso
PUNTAJE TOTAL=
La puntuación de Silverman – Andersen mide la intensidad de la dificultad respiratoria:
 5 puntos o más: dificultad respiratoria grave
 3 a 4 puntos: dificultad respiratoria moderada
 1 a 2 puntos: dificultad respiratoria leve
 0 puntos: sin dificultad respiratoria
VALORACION INICIAL DEL RECIEN NACIDO DIAGNOSTICO

DE EDAD GESTACIONAL (método de CAPURRO)
Signos Físicos y características
Puntaje CALCULO
Se suman los valores de cada signo físico, lo que de un
_______ puntaje parcial. Luego se aplica la siguiente formula:
Puntaje parcial + 204

_______ 7
_______ Postmaduro 42 semanas o mas

A termino 37 a 41 semanas
_______ Prematuro 36 semanas o menos
_______
ORURO – BOLIVIA
VIGILANCIA DEL RECIEN NACIDO
DESPUES DEL PARTO
A. PATERNO R.N. A. MATERNO R.N. NOMBRES SEXO HORA DE PARTO SERVICIO SALA CAMA
Todo recién nacido debe ser controlado

Dificultad Problemas De
Hora Temperatura Color De Piel Sangrado Del Cordón
Respiratoria Alimentación
CUIDADOS RECIEN NACIDO EN EL HOGAR SE ORIENTO (SI/NO)

Prevenir el enfriamiento
Alimentación del recién nacido
Cuidar el cordón umbilical
Cuidado de los ojos
SIGNOS DE PELIGRO SE ORIENTO (SI/NO)

No puede mamar o mama mal
Vomita todo lo que mama
Tiene calentura o se pone frio
Respira mal
Se mueve poco o se ve mal (letárgico)
Secreción purulenta en los ojos o el ombligo
Sangre en las heces
Esta irritable
Si presenta ictericia 8 se pone amarillo/a y/o cianosis (se pone morado)
CRONOGRAMA DE VISITAS ANTES DEL MES

CONTROL FECHA
PRIMER CONTROL
SEGUNDO CONTROL
TERCER CONTROL
ORURO – BOLIVIA
FICHA DE APEGO PRECOZ
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES DE LA MADRE SEXO EDAD SERVICIO SALA CAMA
Nº DE ASEGURADORA PROCEDENCIA
OCUPACION FECHA Y HORA DEL NACIMIENTO DEL BEBE
……………/…………….……..…/…..………..… ……....…. : ………..…
TIPO DE NACIMIENTO:
____________________ Vaginal: Eutócico_____________ Extractor del vacío __________________ Fórceps ____________
____________________ Cesárea con epidural/espinal
____________________ Cesárea con anestesia general
CONTACTO PIEL A PIEL:
Hora de inicio _________________ Hora final _______________ duración de contacto _____________________________
Razón para interrumpir el contacto piel a piel
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Hora del primer amamantamiento: _______________________________________________________________________
Hora del segundo amamantamiento en sala: ________________________________________________________________
____________________________________ _______________________________
Nombre y Firma del Médico tratante Nombre y Firma de la Madre
C.I.____________ Exp. ____ C.I.__________ Exp. ____
Fecha y Hora:_______________________________________________
ORURO – BOLIVIA
NOTAS DE EVOLUCION – ORDENES MÉDICAS

……………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ………… ………… ……..……….……… ……………. ….…………
FECHA Y HORA
S. O. A. P.
Subjetivo – Objetivo – Análisis - Plan
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ORURO – BOLIVIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
(HOSPITALIZACION)
Luego de la explicación detallada por el Médico Tratante y los riesgos que implica:
INFORMACION ESTADO DE SALUD
(Diagnostico)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
PROCEDIMIENTOS A REALIZAR
Cirugías programadas o de emergencias, procedimientos de diagnóstico invasivos, tratamiento médico o quirúrgico con efecto colateral,
anticoncepción quirúrgica voluntaria, administración de emergencia, tratamiento médico que provoca efecto colateral, casos de violencia familiar,
doméstica o sexual, tratamiento odontológico de riesgo, transfusión de sangre y derivados, investigación clínica médica u odontológica)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
RIESGOS Y BENEFICIOS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..
Yo: ____________________________________________________________ con carnet de identidad Nº: ______________
Autorizo al personal médico clínico – quirúrgico de la institución de salud a realizar los procedimientos de acuerdo a
normas, protocolos y guías de atención médica.
Por medio del presente documento, en forma libre en pleno uso de mis facultades mentales y físicos de carácter médico o
legal. DECIDO VOLUNTARIAMENTE, la aceptación.
CALIDAD EN LA QUE SE OTORGA ESTE CONSENTIMIENTO
Como paciente SI NO
Como responsable del paciente: (Padre o Madre si es menor; Familiar y/o Representante Legal, u otra persona que figure
como Tal en el Expediente Clínico) SI NO
Como Médico Tratante CERTIFICO que he explicado los riesgos del ALTA SOLICITADA (Voluntaria) y he contestado todas las
preguntas. Considerando que el (la) Paciente, Familiar y/o Representante comprenden completamente lo que he explicado.
OBSERVACIONES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….
Índice Índice
___________________________ Derecho __________________________________ Derecho
Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma Familiar/Representante
C.I.___________ Exp. ______ C.I._____________ Exp. _______
Firma y Sello Médico:_______________________________________________________________Fecha y Hora:_____________________________
ORURO – BOLIVIA
(PROCEDIMENTOS CLINICO-QUIRURGICOS)
(Diagnostico)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..
Yo: ___________________________________________________________ con carnet de identidad Nº: _______________
Autorizo al personal médico clínico – quirúrgico de la institución de salud a realizar los procedimientos de acuerdo a
normas, protocolos y guías de atención médica.
Por medio del presente documento, en forma libre en pleno uso de mis facultades mentales y físicos de carácter médico o
legal. DECIDO VOLUNTARIAMENTE, la aceptación.
Como paciente SI NO
OBSERVACIONES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Índice Índice
___________________________ __________________________________
Nombre y Firma del Paciente Derecho Nombre y Firma Familiar/Representante Derecho
C.I.___________ Exp. ______ C.I._____________ Exp. _______
Firma y Sello Médico:_______________________________________________________________Fecha y Hora:_____________________________

ORURO – BOLIVIA
(CONSENTIMIENTO POR ALTA SOLICITADA)
(Diagnostico)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..
Yo: __________________________________________________________ con carnet de identidad Nº: ________________
Declaro que abandono la institución de salud por mi propia voluntad, pese a la recomendación del personal médico y/o
salud de permanecer en esta institución de salud.
Por lo tanto, NO habrá responsabilidad alguna por la institución de salud y de personal en caso de presentarse
complicaciones y/o fallecimiento.
Como paciente SI NO
OBSERVACIONES
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Índice Índice
___________________________ Derecho __________________________________ Derecho
C.I.___________ Exp. ______ C.I._____________ Exp. _______
Firma y Sello Médico:_______________________________________________________________Fecha y Hora:____________________________

ORURO – BOLIVIA
EPICRISIS
……………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ………… ………… ……..……….……… ……………. ….…………
FECHA DE INGRESO: ……………………………………………………………HORA DE EGRESO: ……………………………………..…………………..

DATOS CLINICOS: ……………………………………………………………………………………………………………………………….….…..…………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
DIAGNOSTICO DE INGRESO: ..………………………………………………………………………………………………………………………….….….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
EXAMEN COMPLEMENTARIOS REALIZADOS: …..……………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
DIAGNOSTICO DE EGRESO: ……………………………………………………………………………………………………………….….…..………….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
CAUSAS DE EGRESO: Alta Hospitalaria Alta Solicitada Fuga Defunción Transferencia y Referencia
PRONOSTICO: Bueno Regular Reservado
CONDICIONES DE EGRESO: Mejorado Estable En Estudio Fallecido
_________________________ ___________________________
Fecha y Hora Firma y Sello
Médico Tratante
ORURO – BOLIVIA
NOTA PRE - QUIRURGICA
……………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ………… ………… ……..……….……… ……………. ….…………
BUENO REGULAR MALO CONSIENTE LUCIDA PALIDEZ:
ESTADO GENERAL

SIGNOS VITALES
DIAGNOSTICO:…………………………………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
PLAN QUIRURGICO:…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
TIPO DE INTERVENCION QUIRURGICA Programada Urgencia/Emergencia
HALLAZGOS CLÍNICOS Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS A REALIZAR

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
RIESGOS QUIRURGICOS (Incluidas toxicomanías)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
CUIDADOS Y PLAN PRE-OPERATORIOS

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
PRONOSTICO: ……………………………………………………………………………………………………….………………………………..
_________________________ ___________________________
Médico Tratante
ORURO – BOLIVIA
NOTA PROTOCOLO QUIRURGICO
……………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ………… ………… ……..……….……… ……………. ….…………
Fecha de Cirugía:……/………/………Hora de Ingreso:…………… ……Hora Inicio Cirugía:……………….Duración Cirugía:……………

RIESGO OPERATORIO GRAVE MEDIANO LEVE
CIRUGIA PROGAMADA CIRUGIA DE EMERGENCIA
CIRUGIA PROGRAMADA
CIRUJANO(S):……………………………………………………………………………………………………………………………………….…
AYUDANTE 1°:………………………………………………………AYUDANTE 2°:………………………………………………………………
ANESTESIOLOGO:…………………………………………………TIPO DE ANESTESIA:…………………………..………………………….
INSTRUMENTADOR(A):…………………………………………...CIRCULANTE:………………………………………………………………..
DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO:……………………………………………………………..…………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
DIAGNOSTICO POST-OPERATORIO:………………….………………………………………..…………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
CIRUGIA REALIZADA:…………………………..…………………………………………………..…………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

(Incluyendo diéresis, acto quirúrgico propiamente dicho y síntesis)
ORURO – BOLIVIA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
DESCRIPCION DE LA EXPLORACION Y HALLAZGOS
(Incluir la condición de los órganos examinados)
ORURO – BOLIVIA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
COLOCACION DE SONDAS O AVENAMIENTOS: ……………………………………………………………………………………………………………….
TIPO DE DRENAJE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CONFORMIDAD CON EL RECUENTO: SI NO
a) Instrumental y Materiales
b) Compresas y Gasa
c) Agujas, etc.
TOMA DE MUESTRA ETIQUETADO DE MUESTRA ENVIO DE MUESTRAS

(biopsia y/o pieza quirúrgica) (biopsia y/o pieza quirúrgica) (biopsia y/o pieza quirúrgica)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CONDICION DEL PACIENTE (a la conclusión de la intervención quirúrgica)

BUENO ESTABLE PRONOSTICO RESERVADO
COMPLICACIONES, OBSERVACIONES INTRAOPERATIVOS
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
_________________________ ___________________________
Médico Tratante
ORURO – BOLIVIA
NOTA POST-QUIRURGICA
……………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ………… ………… ……..……….……… ……………. ….…………
BUENO REGULAR MALO CONSIENTE LUCIDA PALIDEZ

ESTADO GENERAL

SIGNOS VITALES
DIAGNOSTICO PRE-OPERATORIO:……………………………………………………………..…………………………………………..………………......
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……......
DIAGNOSTICO POST-OPERATORIO:………………….………………………………………..……………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…...….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….....……...
MANEJO POST-OPERATORIO
Estado Post-Quirúrgico:…………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
Plan y Manejo Post-Operatorio Inmediato:……………………………………………………………………………………………..………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
Biopsias (región anatomopatológica):…………………………………………………………………………………………………..…………………………..
COMPLICACIONES QUIRURGICAS
Inmediata:………………………………………………………………………………………………………………………………..………………….…………
Mediata:……………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….……………
Tardía:…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………...………
NOTA INFORMATIVA POST-QUIRURGICA A PACIENTE y/o FAMILIARES
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
Índice Índice
Derecho Derecho
___________________________ __________________________________
C.I.___________ Exp.______ C.I._____________ Exp._______
Firma y Sello Médico:___________________________________________________________Fecha y Hora:____________________________
NOTA PRE - ANESTÉSICA
ORURO – BOLIVIA

……………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ………… …………
……..……….……… ……………. ….…………
FECHA DE NACIMIENTO FECHA DE ADMISION OCUPACION
……..…/…….……/……… ……..…/…….……/……… ….…..…………….…….………………………..….…..…………….………….…
ANESTESIOLOGO: EMERGENCIA ELECTIVA CIRUJANO:
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO CIRUGIA PROGRAMADA
ANTECEDENTES Tiempo evolución y tratamiento Tiempo evolución y tratamiento
Tabaquismo NO SI Asma NO SI
Alcoholismo NO SI Alergias NO SI
Toxicomanías NO SI Diabetes NO SI
Hepatopatías NO SI Enf. Tiroideas NO SI
Neumopatías NO SI Hipertensión NO SI
Nefropatías NO SI Cáncer NO SI
Transfusiones NO SI Artritis NO SI
Cardiopatías NO SI
Medicamentos actuales: ………………………..…………………………………………………………………….………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Cirugías y Anestesias previas: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Otros/Especifique: ..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PADECIMIENTO ACTUAL: …………………………………………………………………………………………………………………………………..………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
EXPLORACION
CONSIENTE INCONSCIENTE DESORIENTADO SOMNOLIENTO GLASGOW
ESTADO CONCIENCIA

SIGNOS VITALES
Hidratadas Deshidratación: Leve Moderada Grave

PIEL Y MUCOSAS
Normocoloreadas Pálidas Cianóticas Ictéricas
NEUROLOGICO Glasgow:…………….. Pupilas: Isocóricas Anisocoricas OD OI
NARIZ Normal Desviación Der. Izq. Obstrucción Fosa Nasal Der. Izq.
Apertura Prótesis Piezas Móviles SI NO MALLAMPATI

BOCA
>4 cm <4 cm SI NO Cual:……………………………………… I II III IV
Largo Corto Grueso

CUELLO Simetrico SI NO Móvil SI NO
Dist. Mento tiroidea >6 cm <6 cm
ORURO – BOLIVIA
CARDIACO Rítmico Arrítmico Tipo de arritmia:……………………………………………………………………………………

RESPIRATORIO M. V. Conservado SI NO Tipo de sobre agregado: ……………………………….……………………………….
Rinorrea: SI NO Tos: SI NO
Tipo:………………………….. Tipo:…………………………..
GOLDMAN: ………………………..…………………………………………………………………………………………………….……………………............
ABDOMEN Distendido: SI NO Depresible: SI NO RHA (+) (-)
EXTREMIDADES Varices SI NO Edema SI NO (+)
COLUMNA Normal Escoliosis Cifosis Lordosis EIV Palpables SI NO
COLLEMAN: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
Otros: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….................
LABORATORIO
Hb: …………………………..Hto:……………………...TP:………………….%ACT:…………………………………………INR………………………………
Glucosa: ……………………..Glicemia: ……………………….Creatinina: …………………………………Otros: …………………………………………….
ESTADO FISICO ASA: I II III IV V
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
INDICACIONES PRE - ANESTESICAS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Firma y Sello Médico Anestesiólogo: _________________________________________________Fecha y Hora: ________________________
REGISTRO
ORURODE ANESTESIA
– BOLIVIA

………………………… ………………………… ….…..……….………………………..… ………… ………… ……..……….……… ……………. ….…………
FECHA DE CIRUGIA HORA DE CIRUGIA PESO TALLA
…………/………………/……….…… ……………………………………. ………………… …………………………
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO:……………………………………............... MEDICACION PRE ANESTESICA:……………………………………...…...............
CIRUGIA PROPUESTA:……………………………………............................ OBSERVACIONES:…………………………………….......................................
SIGNOS VITALES AL TA FC FR Tº SpO2 Hto Hb EF-ASA GLASGOW
INGRESO A QUIROFANO
AGENTES 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45 15 30 45
O2
SpO2
ETCO2
PA Tº 240
38
STV 220
36
DTA
200
FC 34 180
32
160
FR 30
140
28
120
Anest.
100
X
80
OP
60
40
TEMP
20
ESPONTANEO 10
ASISTIDO
CONTROLADO
DOSIS TECNICA NOTAS
A
B
C
D
E
F
G
ANESTECIA REGIONAL VIA AÉREA MONITORIZACIÓN LIQUIDOS
Epidural Posición ___________ Cánula Naso Oro Faríngeo Fonendoscopio precordial Ringer lactato ___________
Raquídea Punción ___________ Fonendoscopio esofágico Ringer normal ___________
Tubo Naso Oro Traqueal
Caudal Aguja ___________ Tensiómetro Sol- Fisiológica ___________
Piexo Branquial Nº Aguja ___________ Ciego Directo Conductor ECG continuo Sol. Dextrosa ___________
Reg. Intravenoso LCR ___________ Inflable Pack Nº:……………………..…….. Pulsioxímetro Coloides ___________
Nervio Periférico Nivel ___________ Capnografia Sangre ___________
Bajo máscara Conexión Directa
Bloqueo Circular T. Latencia ___________ PVC Otros ___________
Infiltraría Catéter ___________ Masc. Laríngea Dificultades:……………………..……….………..
Tº
Neuroestimulador Dosis Única ___________ TIEMPO Diuresis TOTAL
Ecografía Dosis Continua ___________ ANESTESIA CIRUGIA
CIRUGIA REALIZADA:
RECUPERACION
DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO:
CIRUJANO 1º AYUDANTE 2º AYUDANTE ANESTESIÓLOGO
ORURO – BOLIVIA
VISITA PRE - ANESTESIA

DIAGNOSTICO OPERACIÓN PROPUESTA HORA
ESTATURA PESO PA HEMATÓCRITO Tº PULSO RESPUESTA Hb.
ORINA
CUADRO HEMÁTICO QUÍMICA SANGUINEA
FUNCION RESP.
CUELLO DENTADURA ALERGIAS
ESTADO PSÍQUICO TRANQUILIZANTES

ANTEC. ANESTÉSICO CORTICOIDES
RIESGO PREMEDITACION
NOTA DE RECUPERACION
15 30 45 15 30 45 15 30 45
180
160
CÓDIGO 140
V A = Presión Arterial 120

100
(o) = Respiración
80
(o) = Pulso
60
40
20
0
Conciencia
Reflejos
Motricidad
Administrados
LÍQUIDOS
TOTAL
Orina
Vómitos
Eliminados
Drenaje
TOTAL
Drogas
Oxigeno
Notas
ORURO – BOLIVIA

……………………… ………………………… ….…..……….…………………………..… …………. ………….. …………..… …….……… ….…………
Notas
NOTA POST - ANESTÉSICA

TECNICA ANESTESICA Y FARMACOS ADMINISTRATIVOS
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
Sangre y/o Líquidos Administrados: ………………………………………………………………………………………………………………..

Incidentes y/o accidentes: SI NO
Plan de Manejo y Tratamiento Inmediato: …………………………………………………………………………………………………………

BUENO REGULAR MALO
INDICE DE RECUPERACION
TA FC FR: Tº 𝐒𝐀𝐓𝐎𝟐
SIGNOS VITALES A SU INGRESO
EVOLUCION Y ALTA POST - ANESTESICA

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
TA FC FR: Tº 𝐒𝐀𝐓𝐎𝟐
SIGNOS VITALES A SU INGRESO
CONTROL DEL DOLOR POST- OPERATORIO

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
ALTA DE ANESTESIOLOGÍA
Hora y Fecha. Post – Anestesia TA FC FR: Tº 𝐒𝐀𝐓𝐎𝟐
………………………………………………….
Consiente Somnoliento Inconsciente Nauseas Vomito

ESTADO DE
CONCIENCIA Cefalea Diuresis Dolor Evolución Deambulación SI NO
INDICACIONES DE ALTA
ORURO – BOLIVIA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………...
Firma y Sello Médico Anestesiólogo: _____________________________________________________Fecha y Hora: _____________________
ORURO – BOLIVIA
FECHA FECHA
DIAS DE DIAS DE
HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION
FRECUENCIA M T N M T N M T N M T N M T N M T N M T N FRECUENCIA
40 40
T T
E E
M 39 39
M
P P
E E
R R
38 38
A A
T T
U U
37 37
R R
A A
36 36
120 120
P P
110 110
U 100 100 U
L 90 90 L
S 80 80 S
O 70 70
O
60 60
50 50
RESPIRACION RESPIRACION
PRESION ARTERIAL PRESION ARTERIAL
PESO PESO
TALLA TALLA
EVACUACION EVACUACION
ORINA ORINA
VOMITOS VOMITOS
CONTROL DE
SERVICIO SIGNOS
DEPARTAMENTAL DE VITALES
SALUD
ORURO – BOLIVIA
NOTAS DE ENFERMERIA
S. O. A. P. I. E.
FECHA HORA ACTIVIDAD
(Subjetivo, Objetivo, Análisis, Plan, Intervención y Evaluación)
NOTA: EL REGISTRO DEBE REALIZARSE CON LETRA CLARA, LEGIBLE COMPRENSIBLE Y COMPLETA DE ACUERDO A NORMATIVA
ORURO – BOLIVIA
DX. DE INGRESO FECHA HORA
..……...../………….……/……..…..…
PROCEDIMIENTO/CIRUGÍA FECHA INGRESO HORA FECHA EGRESO HORA
.….../…..…/…..… ….../………/…..…
FECHA MEDICAMENTO DOSIS VIA HORA D/C DIETA CUIDADOS ENFERMERIA
ORURO – BOLIVIA
HOJA DE EXAMENES
A. PATERNO A. MATERNO
COMPLEMENTARIOS
NOMBRES SEXO EDAD SERVICIO SALA CAMA
12 _______________________________________________________________________________________________
11 _______________________________________________________________________________________________
10 _______________________________________________________________________________________________
9 ________________________________________________________________________________________________
8 ________________________________________________________________________________________________
7 ________________________________________________________________________________________________
6 ________________________________________________________________________________________________
5 ________________________________________________________________________________________________
4 ________________________________________________________________________________________________
3 ________________________________________________________________________________________________
2 ________________________________________________________________________________________________
1 ________________________________________________________________________________________________
ORURO – BOLIVIA
HISTORIA CLÍNICA
A. DATOS ADMINISTRATIVOS
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES Nº SUS
EDAD SEXO C.I. FECHA DE NACIMIENTO SELLO INSTITUCIONAL
ESTABLECIMIENTO RED DE SALUD
OCUPACION DIRECCION COMUNIDAD MUNICIPIO PROVINCIA
B. IDENTIFICACION DEL PACIENTE / USUARIO

A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES EDAD SEXO C.I. FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
Soltero(a) Conviviente Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Separado(a)
Escolaridad Básico Intermedio Medio o Mas
OCUPACION DIRECCION FECHA DE INGRESO
C. ANTECEDENTES PEDIATRICOS E. ANTECEDENTES GINECO - OBSTETRICOS

Peso RN:…………...Tipo de Parto:…………….……Embarazos: G….…P..……A..…..…C….….... PAP ANTICONCEPCION
Obs. Perinatales Duración Tipos de Parto No. De RN(s) Aborto Fecha Resultado Inicio Método
Año
Lactacia exclusiva/ periódica meses meses Vaginal Cesárea Vivos Muertos
D. VACUNAS
1 2 3 4 5
BGG
Polio
DPT F. FACTORES DE RIESGO
Pentavalente ALERGIAS:
Sarampión
Triple Vírica SRP Grupo Sanguíneo: Factor Rh:
Fiebre Amarilla Otros:
Hepatitis B
D.T.
G. ANTECEDENTES PATOLOGICOS H. MEDIMENTO ENF. CRONICAS I. RIESGO PERSONAL FAMILIAR
Hospitalizado por Año Evolución Inicio Medicamento Dosificación Final Hipertensión
Diabetes
Tuberculosis
Sífilis
Transfusiones
Cirugías
Transtornos del SNC
J. FACTORES DE RIESGO O SOCIAL K. OBSERVACIONES Obesidad
Procedencia: Desnutrición
Drogas
Viajes: Alcohol
Tabaquismo
Otros
ORURO – BOLIVIA
INSTRUCTIVO:
SUBJETIVO: Motivo de consulta y/o síntomas que el paciente refiere durante la anamnesis.
OBJETIVO: Hallazgos del examen físico y/o resultados de exámenes de laboratorio.
ANÁLISIS: Lista de problemas detectados: diagnósticos, signos o síntomas a seguir resultados de laboratorio patológicos, antecedentes
personales, familiares, sociales o ambientales que influyen sobre la enfermedad.
PLAN ACCIÓN: Tratamientos, orientaciones, seguimientos, exámenes complementarios necesarios para cada problema.
FECHA
Subjetivo
EDAD
TALLA
Objetivo
PESO
TEMP.
Análisis
FC
PA
Plan de Acción
FR
NOMBRE Y FIRMA
FECHA
Subjetivo
EDAD
TALLA
Objetivo
PESO
TEMP.
FC Análisis
PA
FR Plan de Acción
NOMBRE Y FIRMA
FECHA
Subjetivo
EDAD
TALLA
Objetivo
PESO
TEMP.
Análisis
FC
PA
Plan de Acción
FR
ORURO – BOLIVIA
HOJA DE ADMINISTRACION
DE MEDICAMENTO NOMBRE Y FIRMA
SEX EDA
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES SERVICIO SALA N° CAMA
O D
ADMINISTRACION
DE TRATAMIENTO
REACCION
PRINCIPIO
HORARIO DE
ADVERSA
VIGENTE
ACTIVO
MEDICAMENTOS
PRINCIPIO ACTIVO FECHA
DOSIS Y VIA DE
ADMINISTRACION
SI NO SI NO SI NO
ORURO – BOLIVIA
ADMINISTRACION
DE TRATAMIENTO
FIRMA DE LA ENFERMERA EN CADA CASILLERO
REACCION
PRINCIPIO
HORARIO DE
ADVERSA
VIGENTE
ACTIVO
MEDICAMENTOS
PRINCIPIO ACTIVO FECHA
DOSIS Y VIA DE
ADMINISTRACION
SI NO SI NO SI NO
FIRMA DE LA ENFERMERA EN CADA CASILLERO

ORURO – BOLIVIA
ORURO – BOLIVIA
PLAN DE ADMINISTRACION DE LIQUIDOS
VIA INTRAVENOSA Y EXAMENES
A. PATERNO A. MATERNO COMPLEMENTARIOS
NOMBRES SEXO EDAD SERVICIO SALA CAMA
FECHA SOLUCIONES - TRANSFUSIONES D/C EX. COMPLEMENTARIOS- INTERCONSULTAS
ORURO – BOLIVIA
REGISTRO DE ENFERMERIA NEONATAL
DX:………………………………………………………………..
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES SEXO SALA N° INCUB. N° CUNA
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES DE LA MADRE FECHA INTERNACION HORA
FECHA
HORA
PESO
T° NIÑO/INCUBADORA
Frecuencia
Normal
Quejido
RESPIRACION
Tiraje
Aleteo nasal
Apneas
Rosado
Pálido
PIEL Cianosis
Ictericia
Edemas
Activo
SISTEMA Deprimido
NERVIOSO Temblores
Convulsiones
Deposiciones
EXCRETAS
Orina
Método
Cantidad
Calidad
Buena tolerancia
ALIMENTACION
Rechazo
Vómitos
Regurgitación.
Aspiración
General
HIGIENE Parcial
Ombligo
Húmedo
Inhalación
OXIGENO Saturación O2
Frec. cardiaca
Fototerapia.
TRATAMIENTO
ORURO – BOLIVIA
FIRMA HOJA DE BALANCE HIDRICO
DIAGNOSTICO
F SIGNOS VITALES P A INGRESOS EGRESOS RESPONSABLE

H P
E E B
O E VIA PARENTERAL OTROS
C R D
PULSO
R P S VIA
H I O SOLUCIONES TOTAL HECES ORINA VOMITOS S.N.G DRENAJES ESPUTO, TOTAL
A A T R O ENTERAL SANGRE
A M M MEDICAMENTOS ETC
TOTAL
TOTAL INGRESOS 24 HR = TOTAL EGRESOS 24 HR =
TOTAL
ORURO – BOLIVIA
F SIGNOS VITALES P A INGRESOS EGRESOS

H P
E E B
O E VIA PARENTERAL OTROS
C R D
PULSO
P VIA RESPONSABLE
R S SOLUCIONES TOTAL HECES ORINA VOMITOS S.N.G DRENAJES ESPUTO, TOTAL
H A T R I O ENTERAL SANGRE
A O MEDICAMENTOS ETC
A M M
TOTAL
ORURO – BOLIVIA
TOTAL
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
ORURO – BOLIVIA ORURO – BOLIVIA
ORURO – BOLIVIA
HOJA DE INTERCONSULTAS HOJA DE INTERCONSULTAS
Y/O TRANSFERENCIAS Y/O TRANSFERENCIAS
A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES A. PATERNO A. MATERNO NOMBRES
SEXO EDAD FECHA HORA SEXO EDAD FECHA HORA
…..……/…….…..…/………… …..……/…….…..…/…………
INTERCONSULTA TRANSFERENCIA INTERCONSULTA TRANSFERENCIA
SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA Y/O TRANFERENCIA SERVICIO QUE SOLICITA LA INTERCONSULTA Y/O TRANFERENCIA
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
… …
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
… …
MOTIVO DE LA INTERCONSULTA Y/O TRANFERENCIA MOTIVO DE LA INTERCONSULTA Y/O TRANFERENCIA
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
… …
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
… …
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
… …
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
… …
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
… …
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
… …
VALORACION VALORACION
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
…. ….
NOMBRE DE QUIEN SOLICITA LA INTERCONSULTA Y/O TRANFERENCIA NOMBRE DE QUIEN SOLICITA LA INTERCONSULTA Y/O TRANFERENCIA
……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
…. ….
NOMBRE DE QUIEN ATIENDE LA INTERCONSULTA Y/O TRANFERENCIA NOMBRE DE QUIEN ATIENDE LA INTERCONSULTA Y/O TRANFERENCIA
Documento Médico Legal, letra clara y legible, Firma………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………… y Sello, Llenado Completo del Formulario
…. ….
ORURO – BOLIVIA

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2023

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1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

manejo, conservación y custodia.

 Efectuar procedimientos de organización, integración ordenamiento del

 Ejecutar mediante procesos y procedimientos específicos el manejo del

expediente clínico de apertura o inicio y cierre durante la atención al

 Efectuar procedimientos de archivo y conservación del expediente clínico

 Evaluar la cultura de un buen manejo del Expediente Clínico, mediante

control de calidad de información, respetando los principios de privacidad,

confidencialidad, secuencialidad, oportunidad y unicidad.

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