Artículo original | Original article 149

Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158 http://dx.doi.org/10.25132/raac.v113.n2.eras01ol.ei

La base científica de los protocolos ERAS®

The Science behind ERAS®
Olle Ljungqvist

School of Medical RESUMEN

Sciences
Dept of Surgery En este artículo se revisan los principios de los protocolos ERAS de recuperación optimizada después
Örebro University de la cirugía y sus raíces en las ciencias médicas, y cómo el grupo de estudio ERAS Study Group y
Hospital & Örebro posteriormente ERAS® Society (www.erassociety.org) los crearon. Los protocolos ERAS representan una
University. Suecia fórmula para elaborar vías de atención perioperatoria basadas en la literatura médica para los pacientes
quirúrgicos. Se realiza una revisión de la literatura médica por parte de grupos de expertos que reúnen
El autor declara no los elementos asistenciales con datos científicos que demuestran los efectos beneficiosos para la
tener conflictos
de interés. recuperación. Al reunir múltiples elementos de atención que han demostrado mejorar los resultados,
Conflicts of interest se crea una guía a partir de la cual se puede establecer una vía de atención. Posteriormente, la eficacia
None declared. de la guía se pone a prueba en la práctica clínica evaluando del cumplimiento de los elementos de
atención de la guía relacionados con los desenlaces clínicos relevantes. Muchas recomendaciones de
Correspondencia ERAS® Society han demostrado mejorar los resultados en términos de complicaciones y recuperación y
Correspondence: alta hospitalaria. Cada vez hay más informes que muestran una asociación entre el mejor cumplimiento
Olle Ljungqvist de las recomendaciones y la supervivencia a largo plazo después de la cirugía. Otro aspecto de la base
E-mail: científica de los protocolos ERAS son los estudios que sugieren que los efectos clínicos se consiguen
[email protected]
modulando varios aspectos de las respuestas al estrés quirúrgico.
Palabras clave: ERAS, recuperación optimizada posoperatoria, recuperación posoperatoria, optimizada.

ABSTRACT
In this paper the principles of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) and how it is rooted in the
medical sciences is reviewed and how ERAS has been developed by the ERAS Study Group and later
by the ERAS®Society (www.erassociety.org). ERAS represents a formula for developing perioperative
care pathways for patients undergoing surgery based on the medical literature. Expert groups review
the medical literature and assembles care elements that have scientific data to show beneficial effects
for recovery. By assembling multiple care elements all shown to improve outcomes, a Guideline is
created from which a care pathway can be built. The Guideline is later tested in clinical practice to
evaluate its effectiveness by studying compliance to the guideline care elements related to key clinical
outcomes. Several ERAS®Society Guidelines have been proven to improve outcomes both with regard
to complications and in hospital recovery and discharge. A growing number of reports are showing an
association between improved compliance to guidelines and long term survival after surgery. Another
aspect of the science behind ERAS are studies suggesting that the clinical effects are achieved by
modulating various aspects of the surgical stress responses.
Keywords: ERAS, enhanced recovery after surgery, postsurgical recovery, enhanced.

Recibido | Received ID ORCID: Olle Ljungqvist, 0000-0003-2636-4745.

12-03-21
Aceptado | Accepted
24-03-21
 150 Ljungqvist O. La base científica de los protocolos ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158

Introducción especialidad quirúrgica, las recomendaciones ERAS

reúnen todos los elementos respaldados por la literatu-
El protocolo de recuperación optimizada ra médica con el fin de asistir y mejorar la recuperación
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS)® se inició después de ese tipo de procedimientos8.
como un proyecto del autor y del difunto profesor Ken- En resumen, el desarrollo de las recomenda-
neth Fearon de Edimburgo, Reino Unido, en 2001. Ins- ciones de ERAS® Society sigue una serie de pasos es-
pirados en el enfoque multimodal de recuperación pro- tablecidos. El primer paso consiste en la formación de
puesto por Henrik Kehlet1, decidimos profundizar en un grupo para la elaboración de la guía. Normalmente,
estas ideas y buscar en la literatura todos los elementos el grupo está dirigido por dos personas bien formadas
de asistencia que habían demostrado contribuir con en revisar la literatura y clasificar la evidencia y que
mejores resultados tras una cirugía abdominal mayor2. trabajan activamente en ese ámbito quirúrgico. En el
La hipótesis subyacente que teníamos era que reducir segundo paso, se decide qué temas se van a revisar en
el estrés quirúrgico asociado con la lesión de la inter- las recomendaciones y, paralelamente, se elige e invita
vención de cualquier forma posible podría favorecer a un número limitado de colaboradores para que ayu-
la recuperación del paciente y posiblemente disminuir den a revisar la literatura. Este grupo está preparado
las complicaciones. Reunimos a colegas con un inte- para calificar el nivel de evidencia de cualquier elemen-
rés similar e iniciamos lo que denominamos Enhanced to asistencial y establecer un nivel de recomendación
Recovery After Surgery (ERAS) Study Group2. El grupo para su uso. A continuación, se realiza la revisión ex-
revisó la literatura y publicó la primera guía de consen- ploratoria y se planifica la búsqueda bibliográfica de
so sobre la atención perioperatoria en las resecciones forma estructurada utilizando el modelo PICO (pobla-
colónicas3. Trabajamos de forma conjunta, agrupamos ción, intervención, comparación y desenlace de interés
nuestros datos clínicos y publicamos una serie de tra- [outcome en inglés]). El cuarto paso consiste en ana-
bajos que demostraban que la recuperación era más lizar la calidad de la evidencia disponible utilizando el
rápida, con menos complicaciones4 y menos graves5, sistema GRADE (acrónimo de Grading of Recommenda-
cuando se cumplían las recomendaciones basadas en tions, Assessment, Development and Evolution)8. El sis-
la literatura actual. Desde entonces, estos resultados se tema GRADE evalúa la calidad de la evidencia (Tabla 1)
han demostrado en repetidas ocasiones6,7. Este artículo y la fuerza de la recomendación (Tabla 2) para cada ele-
revisa la base científica de los protocolos ERAS. mento asistencial. La recomendación puede ser fuerte,
aunque el nivel de la evidencia sea bajo o muy bajo si
la evidencia demuestra que el efecto es importante o
¿En qué consisten las recomendaciones ERAS®? costo-efectivo y el riesgo es insignificante. El siguiente
paso es la revisión por dos expertos independientes
Los principios del protocolo ERAS se basan en asignados por ERAS® Society. Por último, si no se logra
las recomendaciones de ERAS® Society (para una lis- un acuerdo sobre determinadas recomendaciones, se
ta actualizada, véase www.erassociety.org). Para cada utilizan métodos de generación de consenso como el

■■TABLA 1
Sistema GRADE para evaluar la evidencia8
Clasificación de la calidad de la evidencia de acuerdo Descripción
con el sistema GRADE
Alta Es muy poco probable que la investigación adicional cambie la confianza en la estimación
del efecto
Moderada Es probable que la investigación adicional tenga consecuencias importantes sobre la
confianza en el efecto y pueda cambiar la recomendación
Baja Es probable que la investigación adicional tenga consecuencias importantes sobre la
confianza en el efecto y es probable que cambie la recomendación
Muy baja Cualquier recomendación sobre el efecto es muy incierta

■■TABLA 2
Sistema GRADE para evaluar la fuerza de la recomendación8
Fuerza de la recomendación asignada por el sistema Descripción
GRADE
Fuerte Los efectos deseados de la intervención son claramente superiores o no a los efectos no
deseados

Débil No hay certeza de si el balance es claro, ya sea por la baja calidad de la evidencia o porque
existe equilibrio entre los efectos deseados y no deseados
Ljungqvist O. La base científica de los protocolos ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158 151

método Delphi. El primer autor o el autor principal de entre países, pero también dentro de un mismo país y
la guía convoca a su revisión y discusión cada 2 a 3 años entre los cirujanos, y se hace evidente cuando en dife-
para actualizar las recomendaciones. Todas las reco- rentes estudios se informa que los mejores resultados
mendaciones de ERAS® Society están disponibles en su se obtienen utilizando elementos distintos. Esto tiene
sitio web (www.erassociety.org). que ver sobre todo con cuáles fueron los elementos
que se añadieron al tratamiento en ese centro y no
tanto con que solo un elemento determinado podría
¿Sirven las recomendaciones? tener el efecto beneficioso. Dicho esto, también ha sido
interesante observar que en estos estudios algunos ele-
Varios de los primeros trabajos indicaron que mentos, como la ingesta de hidratos de carbono en el
el empleo de las guías mejoraba los resultados. La evi- preoperatorio, a menudo han demostrado tener efecto
dencia clínica se genera de dos maneras. La forma clá- en las complicaciones en los análisis factoriales, mien-
sica de alcanzar un alto nivel de evidencia es a través tras que esto no ha sido evidente en los ECA, en los que
de los ensayos clínicos aleatorizados. Se llevaron a cabo la duración de la hospitalización después de una cirugía
varios ensayos de este tipo en los que se compararon mayor ha sido el desenlace con el mejor resultado19.
algunos de los llamados protocolos que utilizan un con- Cuando se utilizan más materiales y hay una
junto de medidas de tratamiento con lo que los autores mayor participación de los hospitales, como en el es-
denominaron tratamiento tradicional. Muchos de esos tudio español6, y aumentan las diferencias en las pres-
estudios se inspiraron en los primeros informes sobre taciones asistenciales, queda claro que el efecto del
recuperación acelerada en cirugía cardíaca9 y cirugía protocolo ERAS es una de las utilidades marginales. Se
abdominal mayor10, 11 utilizando un enfoque multimo- reúnen muchas utilidades pequeñas de una multitud
dal. El problema con esos informes fue que se utilizaron de elementos asistenciales para obtener el máximo be-
distintos protocolos y diferentes definiciones sobre el neficio y parece ser que el empleo de la mayoría de los
tratamiento tradicional. No obstante, después de ana- elementos de los protocolos, si no todos, produce re-
lizar los estudios en un metanálisis se pudo demostrar sultados significativos. Sostener que solo se necesitan
una reducción significativa de las complicaciones poso- algunos elementos para lograr los mejores resultados
peratorias cuando se utilizaban más elementos de los de manera universal es pasar por alto dos aspectos muy
programas de recuperación optimizada12. Este artículo importantes de la cirugía moderna mundial. Aunque
puede considerarse un importante punto de inflexión quisiéramos, no existe un tratamiento habitual que sea
en el desarrollo del concepto de ERAS al mostrar dis- universal. En realidad, la variabilidad en el concepto de
minuciones de hasta el 50% en las complicaciones des- tratamiento habitual generalmente varía según el ciru-
pués de la cirugía colorrectal. Esto se confirmó poste- jano y se basa en tradiciones. Por lo tanto, en primer lu-
riormente en varios metanálisis efectuados sobre un gar, no es posible saber qué elementos de las recomen-
número cada vez mayor de datos en cirugía colorrectal, daciones del protocolo ERAS podrían ser eficaces hasta
hepática, ginecológica y urológica13-16. que no se tenga conocimiento de lo que realmente se
Otra manera de comprobar la eficacia de las está utilizando. Y, en segundo lugar, es difícil encontrar
recomendaciones fue estudiar los desenlaces en rela- la justificación para negar el uso de elementos que han
ción con el grado de utilización de los elementos de las demostrado ser eficaces, aunque solo sea en un peque-
recomendaciones, es decir, investigar el impacto del ño grado, a menos que sean demasiado costosos. Hay
cumplimiento de cada guía. Esto se publicó por primera que sopesar el costo, pero hasta ahora los análisis de
vez en 2011 en una serie de casi 1000 cirugías abiertas costos han demostrado que el protocolo ERAS ahorra
y consecutivas de cáncer colorrectal llevadas a cabo en mucho dinero a los prestadores de servicios y, en última
una única institución, en la que se demostró una clara instancia a los seguros de asistencia sanitaria, debido a
relación entre la cantidad de variables cumplidas y los sus efectos positivos sobre las complicaciones y el tiem-
resultados obtenidos: menor número de complicacio- po de recuperación20, 21. Además de los beneficios en el
nes, menor duración de la estadía hospitalaria y menos posoperatorio inmediato, existen varios informes sobre
reingresos4. En un estudio multicéntrico e internacional mejor supervivencia después de la cirugía abdominal
que incluyó más del doble de pacientes se obtuvieron mayor por cáncer7, 22, 23 y cirugía ortopédica24 asociados
prácticamente los mismos resultados y, además, se a un mejor cumplimiento de los protocolos ERAS. Estos
demostró que también se evitaban las complicaciones resultados se hallan en consonancia con grandes es-
graves con un mejor cumplimiento5. Los mismos resul- tudios previos de seguimiento que mostraron que los
tados se informaron en estudios recientes de Canadá16 pacientes que sufrían complicaciones posoperatorias
y España6. También se obtuvieron mejores resultados tenían una mala supervivencia a largo plazo25.
con una recuperación más rápida después de la cirugía
ginecológica17 y pancreática18. ¿Qué hace que el protocolo ERAS funcione?
En estos estudios también se observó que los
distintos hospitales tienen diferentes criterios sobre De lo anteriormente expuesto se desprende
el concepto de tratamiento habitual que varía mucho que los protocolos ERAS tienen un gran efecto en los
 152 Ljungqvist O. La base científica de los protocolos ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158

resultados a corto plazo y posiblemente también a lar- resistencia a la insulina26. El estrés metabólico agota las
go plazo. La pregunta es: ¿Qué es lo que hace que estos reservas de glucógeno y libera aminoácidos de las pro-
protocolos funcionen? ¿Cuáles son los mecanismos res- teínas de los músculos que se reutilizan para la síntesis
ponsables de su eficacia? de proteínas de fase aguda pero también se pierden
Una explicación muy probable de los efectos por la orina. Ambas reacciones metabólicas afectan la
radica en el modo en el que los elementos del proto- función y la fuerza de todos los músculos del cuerpo,
colo actúan y en la forma en que el cuerpo reacciona, y influyendo en funciones vitales como la respiración y
cómo eso repercute en las reacciones al estrés quirúrgi- los movimientos. Estos cambios son particularmente
co. Por definición, una intervención quirúrgica provoca peligrosos para los pacientes frágiles, con pocas reser-
una lesión en el cuerpo ante la cual este reacciona con vas o con enfermedades subyacentes. Paralelamente
una serie de respuestas (Fig. 1). Estas respuestas son se activa el sistema inmunitario y hay una liberación
la liberación rápida de hormonas ante el estrés y las masiva de citoquinas proinflamatorias que afectan las
respuestas inflamatorias que modifican el metabolismo funciones corporales, especialmente en el sistema in-
corporal incrementando el catabolismo y llevando a la munitario.

■■FIGURA 1

Resumen de la respuesta al estrés quirúrgico. CRH: hormona liberadora de corticotropina; ACTH: corticotropina; GH: hormona de crecimiento;
IL: interleuquina; TNF: factor de necrosis tumoral alfa; IGF: somatomedina C; T3: triyodotironina.
Tomado de Fawcett W J. Anesthetic Management and the Role of the Anesthesiologist in Reducing Surgical Stress and Improving Recovery. In:
Ljungqvist O, Francis NK, Urman RD (eds). Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®): A Complete Guide to Optimizing Outcomes. ©Springer
2020 ISBN 978-3-030-33442-0. Utilizado con permiso del propietario del copyright.

Hypothalamus / Hipotálamo; CRF / CRF; Pituitary / Hipófisis; Adrenal / Suprarrenal; Pancreas / Páncreas; Nociception / Nocicepción; Spinal
cord / Médula espinal; Afferent nociceptive pathaways / Vías nociceptivas aferentes; Simpathetic nervous system / Sistema nervioso simpático;
Surgical trauma or tissue injury / Traumatismo quirúrgico o lesión tisular; PLASMA / PLASMA; Immune system / Sistema inmunitario; ACTH /
ACTH; GH / GH; Epinephrine / Adrenalina; Cortisol / Cortisol; Glucagon / Glucagón; IL-1 / IL-1; TNFα / TNF-α; IL-6 / IL-6; IL-8 / IL-8; Insulin /
Insulina; IGF-1 / IGF-1; Testosterone / Testosterona; T3 / T3; CHANGES IN METABOLISM / CAMBIOS EN EL METABOLISMO; Adipocyte lipolysis
/ Lipólisis; Hepatic Gluconeogenesis / Gluconeogénesis hepática; Skeletal Muscle Protein Degradation / Degradación de las proteínas del
músculo esquelético; Hepatic Acute Phase Protein Synthesis / Síntesis hepática de proteínas de fase aguda; Pyrexia / Fiebre; Hypermetabolism
/ Hipermetabolismo
Ljungqvist O. La base científica de los protocolos ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158 153

Muchos de los elementos asistenciales reco- igual que la resistencia a la insulina, al menos en algu-
mendados por la guía ERAS disminuyen la magnitud nos procedimientos31, 32.
de estas reacciones o las modifican de tal manera que
la respuesta a una cirugía mayor se asemeja a la de una
intervención menor y menos invasiva. Mediante la uti- Futuros avances
lización de la sensibilidad a la insulina como medida del
cambio metabólico que se produce en la cirugía, se ha Han aparecido nuevos protocolos ERAS que
demostrado que muchos de esos elementos tienen un han demostrado su eficacia en una gran variedad de
efecto importante en dichas reacciones 23. La combina- cirugías y especialidades quirúrgicas. El método de uti-
ción de tales elementos hace que la sensibilidad a la lizar las mejores evidencias disponibles en la literatura
insulina se mantenga en valores cercanos a los norma- ha allanado el camino para elaborar recomendaciones
les, incluso después de una cirugía abdominal mayor y ha demostrado ser eficaz cuando estas se ponen en
abierta (Tabla 3)27. práctica en la clínica diaria en todo el mundo. La elabo-
Otras ventajas asociadas al uso del protocolo ración de las recomendaciones también ha puesto de
ERAS es que la mayoría de nuestros elementos asisten- manifiesto que hay una serie de tradiciones asistencia-
ciales habituales provocan más daños que beneficios3. les que han quedado obsoletas y que deben modificar-
Por ejemplo, el uso rutinario de sondas nasogástricas se se, y los nuevos principios asistenciales deben incorpo-
asocia con mayor incidencia de neumonía; el uso ruti- rarse a la rutina diaria mucho más rápidamente que en
nario de drenajes en el sitio quirúrgico y de sondas vesi- el pasado. Las revisiones bibliográficas efectuadas para
cales no aporta ningún beneficio, sino dificulta la movi- elaborar la guía también han demostrado que existen
lización y puede aumentar la incidencia de infecciones grandes lagunas en la bibliografía sobre la atención
urinarias. Los analgésicos opiáceos han llevado a una perioperatoria en muchos tipos de operaciones y que,
crisis mundial de adicción a los opiáceos y representa a menudo, la mejor evidencia disponible proviene de
uno de los temas más discutidos en la actualidad en la otras cirugías similares. Esto significa que uno de los
medicina de los Estados Unidos y en todo el mundo28. principales retos para el futuro es construir sistemas
Los protocolos ERAS recomiendan analgésicos no opiá- que permitan el desarrollo de conocimientos a partir
ceos o analgesia multimodal como alternativa para el de ensayos clínicos de alta calidad. Esto se puede lograr
tratamiento del dolor. El hecho de no utilizar opiáceos aunando fuerzas y creando sistemas que permitan rea-
en la fase posoperatoria también tiene varios benefi- lizar ensayos clínicos en muchas unidades que traba-
cios a corto plazo, ya que evita ciertos efectos secunda- jen de manera conjunta. Muchas de las preguntas a las
rios como náuseas y vómitos, íleo, mareos y retardo en que hay que dar respuesta tienen poco o ningún valor
la evacuación. comercial, por lo que estos sistemas deben permitir la
Otro factor importante para la mejora de la realización de estudios de bajo costo.
atención en cirugía ha sido el cambio en los principios
de administración de líquidos. Los tratamientos moder- Conclusiones
nos tienen como objetivo mantener el equilibrio hídrico
y evitar la sobrehidratación y la subhidratación29. Desde Los protocolos ERAS son muy eficaces para
el punto de vista quirúrgico, el cambio a la cirugía mí- mejorar los resultados al utilizar un enfoque multimo-
nimamente invasiva (CMI) ha tenido un gran efecto en dal y multidisciplinario para el ejercicio de la profesión
los resultados, y esta técnica es la piedra angular de los basado en la evidencia. Muchos de los elementos de
protocolos modernos de ERAS30. Al minimizar la lesión atención efectiva contribuyen a reducir el efecto nega-
con la CMI, las respuestas inflamatorias se atenúan, al tivo de la lesión causada por la cirugía. El tiempo de

■■TABLA 3
Ejemplos de elementos del protocolo ERAS y sus efectos sobre la recuperación
Elemento asistencial Efecto sobre la recuperación
Preparación multimodal preoperatoria Mejora la fuerza corporal y el metabolismo para una recuperación más rápida

Tratamiento preoperatorio con hidratos de carbono Disminuye la resistencia a la insulina para mantener controlados los niveles de glucosa en el
posoperatorio

Anestesia peridural o raquídea Disminuye la liberación de hormonas de estrés y la resistencia a la insulina, y favorece la
recuperación de la motilidad intestinal y el manejo del dolor
Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico Evita complicaciones
Tratamiento multimodal del dolor Evita o minimiza el uso de opiáceos para prevenir efectos colaterales tempranos y tardíos

Técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas Minimizan el grado de lesión, disminuyen la respuesta inflamatoria a la lesión, facilitan la
recuperación de las funciones y reducen el dolor
Evitar la colocación de sonda nasogástrica Disminuye el riesgo de neumonía
 154 Ljungqvist O. La base científica de los protocolos ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158

recuperación y las complicaciones se han reducido en tes como resultado de la COVID-1931. Los futuros retos
varias especialidades quirúrgicas. Estas mejoras en los consisten en capacitar a las unidades de todo el mundo
resultados de los pacientes se transforman en un im- para que utilicen los principios ERAS y establecer siste-
portante ahorro de costos, lo que es especialmente mas para producir investigación clínica de alta calidad
importante ante la gran cantidad de cirugías pendien- con mayor rapidez y bajo costo.

■■ENGLISH VERSION

Introduction the level of evidence for any given care item and set
a level of recommendation for its use. Thereafter the
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) was scoping of the review and the planning for the literature
started as a project by the author and the late professor search is performed in a structured way using the PICO
Kenneth Fearon from Edinburgh, UK in 2001. Inspired (population, Intervention, comparator and outcome)
by the multimodal approach to recovery proposed by framework. The fourth step involves analysis of the
Henrik Kehlet1, we decided to take these ideas further quality of the available evidence. This is performed
and look to the literature to seek all care elements using the GRADE system. GRADE is the acronym
that had been shown to help improve outcomes after for the Grading of Recommendations, Assessment,
major abdominal surgery2. The underlying hypothesis Development and Evolution approach8. The Quality
we had was that reducing the stress imposed by the of the evidence for each care item is assigned a
injury of the operation in every possible way may help GRADE quality (Table 1) and a GRADE strength of
support the recovery of the patient and possibly also recommendation (Table 2). The recommendation can
impact complications. We gathered colleagues with be strong even if the level of evidence low or very low
a similar interest and initiated what we named the if there is evidence to show that the effect, or cost-
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Study Group2. effectiveness is considerable and the risk of harm is
The group reviewed the literature and published the negligible. This is followed by an independent review
first consensus guideline on perioperative care for by two experts assigned from the ERAS®Society.
colonic resections3. By working together and pooling Finally, if certain recommendations are hard to agree
our clinical data we published a series of papers upon consensus generating methods such as Delphi is
showing that with better compliance to the guidelines employed. Guidelines are brought up for discussion for
based on the current literature recovery was faster and revision every 2-3 years by the first or senior author
complications fewer4 and less severe5. These results to keep the guidelines updated. All ERAS®Society
that have since been shown repeatedly6,7. This paper Guidelines are available at the Society’s web site
reviews the science behind ERAS. (www.erassociety.org)

What makes up an ERAS® Guideline? Do the guidelines work?

The ERAS principles are based in the Several early papers suggested that employing
ERAS®Society Guidelines (for an udated list please the guidelines improved outcomes. Building the
see www.erassociety.org). The ERAS Guidelines for clinical evidence for their effectiveness has taken
any given area of surgery assembles all elements that two approaches. The classical approach of reaching
have support in the medical literature to support and high level evidence is by randomized controlled trials.
improve recovery after that given type of procedure(s)8. Several such trials were performed where several
In short, the development of the ERAS®Society so-called bundled care protocols were tested versus
Guidelines follow a series of set steps. The first step what was called traditional care by the authors. Many
involves the formation of a Guideline development of these studies were inspired by the first reports on
group. Usually, this group is led by two individuals well Fast Track surgery from cardiac9 and major abdominal
trained in literature review and grading of evidence and surgery10,11 using multimodal approaches to recovery.
actively developing the area of surgery. As a second The problem with these reports was that they all had
step, a series of guideline topics to be reviewed are different protocols and different definitions of what
decided upon and alongside this step a limited number encompassed traditional care. Nevertheless, it was by
of collaborators are identified and invited to help studying these studies in a meta-analysis that it could
review the literature. This group are ready to grade be shown that using more of the enhanced recovery
Ljungqvist O. La base científica de los protocolos ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158 155

■■TABLE 1
GRADE assessment of evidence8
GRADE Quality Description
High Further research is very unlikely to change confidence in the estimate of the effect
Moderate Further research is likely to have an important impact on confidence in the effect and may change the estimate

Low Further research is likely to have an important impact on confidence in the estimate of effect and is likely to change
the estimate
Very low Any estimate of effect is very uncertain

■■TABLE 2
GRADE Assessment of strength of recommendation8
Assigned GRADE strength of recommendation Description
Strong Desirable effects of the intervention clearly outweigh undesirable effects, or clearly do not

Weak Trade-offs are less certain, either because of low-quality evidence or because evidence suggest
desirable and undesirable effects are closely balanced

care elements as opposed to fewer, that significant also note that in these studies some elements, such
reductions in postoperative complications could be as preoperative carbohydrates often have been shown
achieved12. This paper can be viewed as an important to have an impact on complications in these factor
turning point in the development of the concept analyses, while this has not been evident in RCT’s
of ERAS by presenting of up to 50% reductions in where length of stay in major surgery has been the
complications after colorectal surgery. This has later most positive outcome parameter19.
been confirmed in meta-analysis of a growing body With larger materials and wider involvement of
of evidence for colorectal, liver, gynecological and hospitals, thus broadening the variation in care delivery,
urological surgery13-16 such as in the Spanish study6, it becomes clear that the
Another approach to test the efficacy of the effect of ERAS is one of marginal gains. Many small gains
guidelines was by studying the outcomes in relation from a multitude of care elements are brought together
to how well the elements of the guidelines were being to get the maximum benefit and it seems that most if
used, i.e. investigating the impact of complying to the not all the elements of the protocols are meaningful to
guideline. This was first published in 2011 where a series employ. Arguing that only a few elements are need to
of almost 1,000 consecutive open colorectal cancer achieve the best results unversally is missing two very
surgeries in a single institution showed a clear dose – important aspects of modern surgery in the world.
response relationship between compliance and fewer There is no standard of care universally – even if we
complications, shorter stay and fewer readmissions4. would like it to be so. In fact the variability in what is
The same type of approach in more than double the standard of care will often vary with the surgeon and
number of patients in a multicenter and multi-national often based oin traditions. It is therefore not possible
study reported almost the same findings and in addition to know what could be effective to implement as far
showed that also severe complications were avoided as ERAS guideline elements until you know what is
with improved compliance5. More recent reports from actually being used in the first place. And secondly,
Canada16, and from Spain6 report the same findings. it hard to find the rationale for denying the use of
Similar findings of better outcomes and faster recovery elements that have been shown to be effective, even if
has also been reported in gynecological surgery17 and only to a small degree unless too costly. The cost has to
pancreatic resections18. be balanced in, but so far, cost analysis have shown that
Other observations from these studies are that ERAS, because of its positive effects on complications
different hospitals have different views of what they and recovery time, saves a lot of cost for any provider
regard as standard of care. This is very variable not and ultimately also the payer of the care20,21. In addition
only between countries but also within countries and to the benefits in the immediate postoperative period,
between even single surgeons. This becomes evident there are several reports of improved survival after
when different studies report different elements surgery after major abdominal cancer surgery7,22,23
having the greatest impact for the improvements and and orthopedic surgery24 associated with improved
the outcomes. This is mostly related to which elements compliance to ERAS protocols. These findings are in
that were added to the care in that particular unit and line with previous large scale follow up studies showing
not so much that only certain element could have the an association with poor long-term survival in patients
beneficial effect. That said it has been interesting to suffering postoperative complications25.
 156 Ljungqvist O. La base científica de los protocolos ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158

What makes ERAS work? the body impairing muscle function and strength, which
in turn will affect vital functions such as breathing and
From the above it has been clear that the ERAS movements. These changes are particularly dangerous
protocols have major impact on outcomes in the short for patients with poor reserves and frailty or underlying
and possibly also long term. The question is – what diseases. In parallel, the immune system is activated,
makes these protocols work? What are the mechanisms and a massive release of pro-inflammatory cytokines
behind their effectiveness? are released that also impact body functions and in
A very likely explanation for the effects lies in particular the immune systems.
the mode of action and how the body reacts to the care Many of the ERAS Guideline recommended
items and how that impacts the reactions to the surgical care elements reduce the magnitude of these reactions
stress. A Surgical operation is by definition causing an or modify them, so that the reaction to a major
injury to the body to which the body reacts with a series operation resembles that of a much smaller and less
of responses (Figure 1). These include rapid release invasive operation. By employing insulin sensitivity as a
of stress hormones and inflammatory responses that measure of the metabolic change occurring in surgery,
changes the entire body metabolism to a catabolic it has been shown that a series of these elements
state, where the body is resistant to insulin26. The stress have a major effect on these reactions23. By combining
metabolism drains the body of glycogen, and releases several of these elements insulin sensitivity can be kept
protein from muscle as amino acids are reused for acute close to normal even after a major open abdominal
phase protein synthesis but also lost in the urine. These procedure, Table 327.
two metabolic reactions affect all muscle functions in Another finding with the ERAS approach is

■■FIGURE 1

Overview of the Stress Response to Surgery. CRF corticotropin-releasing factor, ACTH adrenocorticotropic hormone, GH growth hormone, IL
interleukin, TNF tumor necrosis factor alpha, IGF insulin-like growth factor, T3 triiodothyronine. From Fawcett W J. Anesthetic Management and
the Role of the Anesthesiologist in Reducing Surgical Stress and Improving Recovery. In Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®): A Complete
Guide to Optimizing Outcomes Eds Ljungqvist O, Francis NK, Urman RD, ©Springer 2020 ISBN 978-3-030-33442-0. Used by permission
Ljungqvist O. La base científica de los protocolos ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158 157

■■TABLE 3
Examples of ERAS elements and their effect for recovery
Care item Impact for recovery
Prehabilitation Improve body strength and metabolism for faster recovery
Preoperative carbohydrate treatment Reduce insulin resistance to control glucose levels postoperatively
Epidural and spinal anesthesia Reduce release of stress hormones, reduce insulin resistance, support gut motility and pain management
Fluid management Maintaining fluid and electrolyte homeostasis to avoid complications
Multimodal pain management Avoiding or minimizing opioid use to avoid early and late side effects
Minimal invasive surgical techniques Minimize the extent of the injury, reduce the inflammatory response to the injury, faster return to
functions and less pain
Avoiding nasogastric tubes Reduce risk of pneumonia

that many of our traditional care elements actually do development of the guidelines has also revealed that
more harm than good3. For instance, the routine use there are a number of care traditions that are outdated
of nasogastric tubes will result in more patients with and that need change, while newer care principles
pneumonia, routine use of surgical site drains and urinary should be brought to use in daily routine much
drains serve no benefit but will hamper mobilization faster than in the past. The Guideline reviews of the
and may increase urinary infection rates. Using opioid literature have also revealed that there are large gaps
based analgesia has resulted in a worldwide crisis with in the literature for perioperative care in many types
opioid addiction and represents one of the currently of operations, and in often the best available evidence
most discussed topics in medicine in the USA but now may have to be data transferred from other but similar
also around the globe28. ERAS protocols recommend operations. This means that a main challenge for the
opioid free or restricted multimodal non opioid pain future is to build systems that allow the development
medications as the alterative for pain management. of knowledge from high quality clinical trials. This can
Avoiding opioids in the postoperative phase also holds be done by joining forces and building systems that
several short-term benefits by avoiding several side allow clinical trials to be performed in many units
effects of opioid use such as nausea and vomiting, ileus, working together. Many of the questions that need to
dizziness and delayed bowel movements. be answered have little or no commercial value, and
Another major factor for improvement of care this necessitates that these systems must allow studies
in surgery has been the change in fluid management to be run at low costs.
principles. Modern care aim for fluid balance and
avoiding both over- and underhydration29. From a
surgical point of view the change to minimally invasive Conclusions
surgery (MIS) has had a major impact on outcomes
and this technique is a cornerstone in modern ERAS ERAS protocols are very effective in
protocols30. By minimizing the injury with MIS, the improving outcomes by employing a multi modal
inflammatory responses are mitigated, as is insulin and multidisciplinary approach to practice evidence-
resistance – at least in some procedures31,32. based care. Many of the effective care elements that
all contribute to reduce the negative impact of the
injury caused by the operation. Recovery time and
Future developments complications are reported reduced in a range of
surgical specialties. These improvements in patient
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) outcomes transforms to large cost savings, which is
protocols have been developed and shown to be of particular importance with the current buildup
effective for a wide range of operations and surgical of a surgical backlog as a result of COVID1933. The
specialties. The method of using the best available challenges ahead involve training units across the globe
evidence form the literature has paved the way for to employ the principles of ERAS and to build systems
guidelines that have been proven effective when put to produce high quality clinical research faster at a
to use in daily clinical practice around the world. The low cost.
 158 Ljungqvist O. La base científica de los protocolos ERAS. Rev Argent Cirug 2021;113(2):149-158

Referencias bibliográficas /References

1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative 17. Wijk L, Udumyan R, Pache B, Altman AD, Williams LL, Elias KM,
pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997;78(5):606- et al. International validation of Enhanced Recovery After Surgery
17. Society guidelines on enhanced recovery for gynecologic surgery.
2. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. Enhanced Recovery After Am J Obstet Gynecol. 2019;221(3):237.e1-e11.
Surgery: A Review. JAMA surgery. 2017. 18. Roulin D, Melloul E, Wellg BE, Izbicki J, Vrochides D, Adham M,
3. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong et al. Feasibility of an Enhanced Recovery Protocol for Elective
CH, Lassen K, et al. Enhanced recovery after surgery: A consensus Pancreatoduodenectomy: A Multicenter International Cohort
review of clinical care for patients undergoing colonic resection. Study. World J Surg. 2020;44(8):2761-9.
Clin Nutr. 2005;24(3):466-77. 19. Smith MD, McCall J, Plank L, Herbison GP, Soop M, Nygren
4. Gustafsson UO, Hausel J, Thorell A, Ljungqvist O, Soop M, J. Preoperative carbohydrate treatment for enhancing
Nygren J. Adherence to the enhanced recovery after surgery recovery after elective surgery. Cochrane Database Syst Rev.
protocol and outcomes after colorectal cancer surgery. Arch Surg. 2014;8:Cd009161.
2011;146(5):571-7. 20. Thanh N, Nelson A, Wang X, Faris P, Wasylak T, Gramlich L, et al.
5. Group tEC. The Impact of Enhanced Recovery Protocol Return on investment of the Enhanced Recovery After Surgery
Compliance on Elective Colorektal Cancer Resection: Results (ERAS) multiguideline, multisite implementation in Alberta,
From an International Registry. Ann Surg. 2015. Published Ahead Canada. Can J Surg. 2020;63(6):E542-e50.
of Print. 21. Ljungqvist O, Thanh NX, Nelson G. ERAS-Value based surgery. J
6. Ripollés-Melchor J, Abad-Motos A, Díez-Remesal Y, Aseguinolaza- Surg Oncol. 2017;116(5):608-12.
Pagola M, Padin-Barreiro L, Sánchez-Martín R, et al. Association 22. Gustafsson UO, Oppelstrup H, Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O.
Between Use of Enhanced Recovery After Surgery Protocol and Adherence to the ERAS protocol is Associated with 5-Year Survival
Postoperative Complications in Total Hip and Knee Arthroplasty After Colorectal Cancer Surgery: A Retrospective Cohort Study.
in the Postoperative Outcomes Within Enhanced Recovery After World J Surg. 2016;40(7):1741-7.
Surgery Protocol in Elective Total Hip and Knee Arthroplasty Study 23. Pisarska M, Torbicz G, Gajewska N, Rubinkiewicz M, Wierdak M,
(POWER2). JAMA surgery. 2020;155(4):e196024. Major P, et al. Compliance with the ERAS Protocol and 3-Year
7. Ripolles-Melchor J, Ramírez-Rodríguez JM, Casans-Frances R, Survival After Laparoscopic Surgery for Non-metastatic Colorectal
Aldecoa C, Abad-Motos A, Logrono-Egea M, et al. Association Cancer. World J Surg. 2019;43(10):2552-60.
Between Use of Enhanced Recovery After Surgery Protocol 24. Savaridas T, Serrano-Pedraza I, Khan SK, Martin K, Malviya A,
and Postoperative Complications in Colorectal Surgery: The Reed MR. Reduced medium-term mortality following primary
Postoperative Outcomes Within Enhanced Recovery After Surgery total hip and knee arthroplasty with an enhanced recovery
Protocol (POWER) Study. JAMA surgery. 2019. program. A study of 4,500 consecutive procedures. Acta Orthop.
8. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE 2013;84(1):40-3.
guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary 25. Khuri SF, Henderson WG, DePalma RG, Mosca C, Healey NA,
of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383-94. Kumbhani DJ. Determinants of long-term survival after major
9. Engelman RM, Rousou JA, Flack JE, 3rd, Deaton DW, Humphrey surgery and the adverse effect of postoperative complications.
CB, Ellison LH, et al. Fast-track recovery of the coronary bypass Ann Surg. 2005;242(3):326-41; discussion 41-3.
patient. Ann Thorac Surg. 1994;58(6):1742-6. 26. Ljungqvist O. Jonathan E. Rhoads lecture 2011: Insulin resistance
10. Bardram L, Funch-Jensen P, Jensen P, Crawford ME, Kehlet and enhanced recovery after surgery. JPEN J Parenter Enteral
H. Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural Nutr. 2012;36(4):389-98.
analgesia, and early oral nutrition and mobilisation. Lancet. 27. Soop M, Carlson GL, Hopkinson J, Clarke S, Thorell A, Nygren J, et
1995;345(8952):763-4. al. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral
11. Kehlet H, Mogensen T. Hospital stay of 2 days after open nutrition on metabolic responses to major colorectal surgery in an
sigmoidectomy with a multimodal rehabilitation programme. Br enhanced recovery protocol. Br J Surg. 2004;91(9):1138-45.
J Surg. 1999;86(2):227-30. 28. Levy N, Quinlan J, El-Boghdadly K, Fawcett WJ, Agarwal V, Bastable
12. Varadhan KK, Neal KR, Dejong CH, Fearon KC, Ljungqvist O, RB, et al. An international multidisciplinary consensus statement
Lobo DN. The enhanced recovery after surgery (ERAS) pathway on the prevention of opioid-related harm in adult surgical
for patients undergoing major elective open colorectal surgery: patients. Anaesthesia. 2021;76(4):520-36.
a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Nutr. 29. Varadhan KK, Lobo DN. A meta-analysis of randomised controlled
2010;29(4):434-40. trials of intravenous fluid therapy in major elective open
13. Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. abdominal surgery: getting the balance right. Proc Nutr Soc.
Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis 2010;69(4):488-98.
of randomized controlled trials. World J Surg. 2014;38(6):1531- 30. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N,
41. Francis N, et al. Guidelines for Perioperative Care in Elective
14. Noba L, Rodgers S, Chandler C, Balfour A, Hariharan D, Yip VS. Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS((R)))
Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Reduces Hospital Costs Society Recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43(3):659-
and Improve Clinical Outcomes in Liver Surgery: a Systematic 95.
Review and Meta-Analysis. J Gastrointest Surg. 2020;24(4):918- 31. Thorell A, Nygren J, Essén P, Gutniak M, Loftenius A, Andersson
32. B, et al. The metabolic response to cholecystectomy; insulin
15. Bisch SP, Jago CA, Kalogera E, Ganshorn H, Meyer LA, Ramírez resistance after open vs. laparoscopic surgery. Eur J Surg.
PT, et al. Outcomes of enhanced recovery after surgery (ERAS) in 1995;162(3):187-92.
gynecologic oncology - A systematic review and meta-analysis. 32. Wijk L, Nilsson K, Ljungqvist O. Metabolic and inflammatory
Gynecol Oncol. 2020. responses and subsequent recovery in robotic versus abdominal
16. Giannarini G, Crestani A, Inferrera A, Rossanese M, Subba E, hysterectomy: A randomised controlled study. Clin Nutr.
Novara G, et al. Impact of enhanced recovery after surgery 2016.
protocols versus standard of care on perioperative outcomes 33. Ljungqvist O, Nelson G, Demartines N. The Post COVID-19 Surgical
of radical cystectomy: a systematic review and meta-analysis of Backlog: Now is the Time to Implement Enhanced Recovery After
comparative studies. Minerva Urol Nefrol. 2019;71(4):309-23. Surgery (ERAS). World J Surg. 2020;44(10):3197-8.