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    Ficha de Autorización 3 de Febrero

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    Este documento es una ficha de autorización confidencial que solicita información personal y de contacto de un estudiante, Jhoao Byron Mina Gualacata, así como detalles sobre su salud e historia médica. La ficha autoriza al equipo médico escolar a brindar atención médica y odontológica al estudiante y a transportarlo a un centro de salud en caso de emergencia. La madre del estudiante, Monica Gualacata, firma la ficha para autorizar la atención.

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    Ficha de Autorización 3 de Febrero

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    Este documento es una ficha de autorización confidencial que solicita información personal y de contacto de un estudiante, Jhoao Byron Mina Gualacata, así como detalles sobre su salud e historia médica. La ficha autoriza al equipo médico escolar a brindar atención médica y odontológica al estudiante y a transportarlo a un centro de salud en caso de emergencia. La madre del estudiante, Monica Gualacata, firma la ficha para autorizar la atención.

    Título original

    Ficha_de_autorización_3___de__febrero[1]

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    Este documento es una ficha de autorización confidencial que solicita información personal y de contacto de un estudiante, Jhoao Byron Mina Gualacata, así como detalles sobre su salud e historia médica. La ficha autoriza al equipo médico escolar a brindar atención médica y odontológica al estudiante y a transportarlo a un centro de salud en caso de emergencia. La madre del estudiante, Monica Gualacata, firma la ficha para autorizar la atención.

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    Ficha de autorización

    La siguiente ficha de registro es absolutamente confidencial. Sólo será conocida por el equipo de
    salud escolar de la institución educativa, con el fin de lograr una mejor atención del estudiante
    durante su jornada escolar y en caso de emergencia. Para ello, solicitamos a Usted contestar
    correctamente todas las preguntas. La entrega de la presente ficha se debe realizar durante los
    primeros días del año lectivo o según instrucciones de la Institución Educativa.

    I. Datos generales del estudiante l Código AMIE de la institución educativa 10H00086

    Nombre del estudiante: Jhoao Byron Mina Gualacata


    (Apellido paterno, materno
    y nombres)
    14 noviembre 2017 2023-2024
    Fecha de nacimiento: Año lectivo:
    (Día/mes/año) (Ej. 2016-
    2017)
    Barrio 19 de enero 0985128837
    Dirección del domicilio: Teléfonos:

    Monica Gualacata Madre


    Nombre del
    Parentesco:
    representante, o familiar
    responsable:
    Teléfono fijo: Tel. celular: 0985128837

    ¿El estudiante posee SI NO Nombre del seguro: (Puede


    seguro médico? (Marque X ser IESS, ISSFA, ISSPOL u
    con una X) otro)
    Establecimiento de salud al Centro de salud N°1
    que normalmente acude
    ¿El estudiante sabe nadar? SI NO Grupo sanguíneo y Factor
    x
    RH: (Ej: O +)

    En caso de urgencia llamar a (orden de importancia), indique obligatoriamente al menos un número fijo de
    contacto: 062958380 / 0994765187 / 0984985027

    1. Nombre del MADRE 0985128837


    representante, o familiar Parentesco: Teléfono
    responsable. fijo:
    Teléfono
    cel.

    2. Nombre del PADRE


    representante, o familiar Parentesco: Teléfono
    responsable. fijo:
    Teléfono
    cel.
    II. Información importante

    CONDICIÓN SI NO Cuál/cuáles
    Si Usted considera que
    existe alguna condición
    médica importante en el ¿Ha sido diagnosticado x
    estudiante. Mencionar, por con alguna/s
    favor explíquelo a enfermedad/es que Ud.
    continuación: considere importante/s?
    ¿Ha sido sometido a
    cirugías previas?
    ¿Tiene alergias?
    ¿Qué medicamentos usa?
    III. Autorización:

    Yo Monica Gualacata , con número de cédula 1004214837 , reciba:


    (Número)

    SI NO

    Si
    ● Atención médica escolar

    Si
    ● Atención odontológica escolar.

    Si
    ● Vacunación.

    y en caso de una urgencia, sea trasladado al establecimiento de salud respectivo en el Distrito o fuera de él
    si es necesario.
    Declaro que la información consignada en esta ficha corresponde a la realidad y se comprometen a
    comunicar por escrito a la Unidad Educativa “28 de Septiembre“
    (Nombre de la Institución)
    cualquier modificación
    de ésta.
    Fecha: 02 de febrero de 2024

    Firma del padre de familia o


    representante legal (o huella digital):

    Monica Fernanda gulacata casco


    Nombres y apellidos

    Observaciones:
    En caso de que por razones culturales/religiosas Ud. no autorice que su representado reciba algún
    tratamiento o terapia médica específica, por favor indique (por ejemplo: transfusión de sangre) si

    Fuente: Manual de Atención integral de salud en contextos educativos – MAIS-CE.


    Elaboración: Dirección Nacional de Promoción de la Salud

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