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    Ficha - Autorización FAE Nro 4 Javianis

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    UNIDAD EDUCATIVA FISCOMISIONAL DE FUERZAS

    ARMADAS FAE No 4 MANTA


    DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL
    FICHA DE AUTORIZACIÓN
    La siguiente ficha de registro es absolutamente confidencial. Sólo será conocida por el equipo de
    salud escolar de la institución educativa, con el fin de lograr una mejor atención del estudiante
    durante su jornada escolar y en caso de emergencia. Para ello, solicitamos a Usted contestar
    correctamente todas las preguntas. La entrega de la presente ficha se debe realizar durante los
    primeros días del año lectivo o según instrucciones de la Institución Educativa.

    I. Datos generales del estudiante l Código AMIE de la institución educativa---

    Nombre del estudiante:


    (Apellido paterno, materno y Javianis Rafaela Lascano Intriago
    nombres)

    Fecha de nacimiento: 11/02/2012 Año lectivo: 2024 - 2025


    (Día/mes/año) (Ej. 2016-2017)

    0985535288
    Dirección del domicilio: Barrio Centenario Calle Arturo Vera Teléfonos: 0967745749

    Nombre del representante, Ismenio Javier Lascano Medranda Padre


    Parentesco:
    o familiar responsable:

    Teléfono fijo: No disponible Tel. celular: 0967745749

    ¿El estudiante posee seguro SI X NO Nombre del seguro: (Puede ser IESS
    médico? (Marque con una X) IESS, ISSFA, ISSPOL u otro)

    Establecimiento de salud al que Escriba el nombre del establecimiento al que acude


    normalmente acude
    ASSISTA MED - IESS

    ¿El estudiante sabe nadar? SI NO Grupo sanguíneo y Factor RH:


    X A+
    (Ej: O +)

    En caso de urgencia llamar a (orden de importancia), indique obligatoriamente al menos un número fijo de contacto:
    Ismenio Javier Lascano Intriago

    1. Nombre del representante,


    o familiar responsable. Parentesco: Padre Teléfono fijo: 0967745749
    Teléfono cel.

    Angela Yahaira Intriago Macias

    2. Nombre del representante,


    o familiar responsable. Parentesco: Madre Teléfono fijo: 0985535288
    Teléfono cel.
    II. Información importante

    CONDICIÓN SI NO Cuál/cuáles
    Si Usted considera que existe
    alguna condición médica
    importante en el estudiante. ¿Ha sido diagnosticado
    Mencionar, por favor con alguna/s
    explíquelo a continuación: enfermedad/es que Ud. X
    considere importante/s?
    ¿Ha sido sometido a
    X
    cirugías previas?
    X
    ¿Tiene alergias?
    ¿Qué medicamentos usa? X

    III. Autorización:

    Yo Angela Jahaira Intriago Macias, con número de cédula


    )

    1310952732 , autorizo que mi representado Javianis Rafaela Lascano Intriago , con número de
    (Número) (Nombre y Apellido del Estudiante)
    cédula 1350635957, reciba atención médica escolar, y en caso de una urgencia, sea trasladado al
    (Número)

    establecimiento de salud respectivo en el Distrito o fuera de él si es necesario.

    Declaro que la información consignada en esta ficha corresponde a la realidad y se comprometen a


    comunicar por escrito a la Unidad Educativa Fiscomisional FAE Nro 4 cualquier modificación
    iii(Nombre de la Institución)

    de ésta.

    Fecha: 20 de mayo del 2024

    Firma del padre de familia o


    representante legal (o huella digital):

    Nombres y apellidos
    Angela Jahaira Intriago Macias

    OBSERVACIONES:
    En caso de que por razones culturales/religiosas Ud. no autorice que su representado reciba algún tratamiento o
    terapia médica específica, por favor indique (por ejemplo: transfusión de sangre)

    Fuente: Manual de Atención integral de salud en contextos educativos – MAIS-CE.


    Elaboración: Dirección Nacional de Promoción de la Salud

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