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    Ficha de Autorizacion Vacunación

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    Henry Salazar
    Este documento es una ficha de autorización médica para estudiantes que recopila información de contacto, seguro médico, condiciones médicas, y permiso para recibir atención médica. Contiene secciones para los datos del estudiante y representante, información de contacto de emergencia, detalles sobre condiciones médicas existentes, y la firma del representante dando permiso para la atención médica escolar y en caso de emergencia.

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    Anexo 9: Ficha de autorización

    I. Datos generales del estudiante Código AMIE ----------------------------


    Nombre del estudiante:
    (apellido paterno, materno
    y nombres)
    Fecha de nacimiento: Año lectivo:
    (Día/mes/año) (Ej. 2016 -
    2017)
    Dirección del domicilio: Teléfonos:

    Nombre del Parentesco:


    representante, o familiar
    responsable:
    Teléfono fijo: Tel. celular:

    ¿El estudiante posee Nombre del seguro:


    seguro médico? SI NO (Puede ser IESS, ISSFA,
    (Marque con una X) ISSPOL u otro)

    Establecimiento de Escriba el nombre del establecimiento al que acude


    salud al que
    normalmente acude
    ¿El estudiante sabe SI NO Grupo sanguíneo y
    nadar? factor RH: (Ej: O+)
    En caso de urgencia llamar a (orden de importancia), Indique obligatoriamente al menos
    un número fijo de contacto:
    1. Nombre del
    representante,
    o familiar Teléfono fijo:
    responsable Parestesco:
    Teléfono cel.
    2. Nombre del
    representante,
    o familiar
    Parestesco: Teléfono fijo:
    responsable Teléfono cel.

    II. Información importante


    Si usted considera que CONDICIÓN SI NO Cuál/cuáles
    existe alguna condición ¿Ha sido diagnosticado con
    médica importante en el alguna/s enfermedad/es que
    estudiante. Mencionar, Ud. considere importante/s?
    por favor explíquelo a
    ¿Ha sido sometido a cirugías
    continuación.
    previas?
    ¿Tiene alergias?
    ¿Qué medicamentos usa?

    Si el estudiante requiere algún tratamiento específico durante e l horario escolar, el representante


    deberá enviar el medicamento con la indicación médica correspondiente por agenda a través del
    docente tutor
    III. Autorización:
    Yo , con número de cédula
    , autorizo que mi representado , con número de cédula, reciba
    atención médica escolar, y en caso de una urgencia, sea trasladado al establecimiento de salud
    respectivo en el Distrito o fuera de él si es necesario. Declaro que la información consignada en esta
    ficha corresponde a la realidad y se comprometen a comunicar por escrito a la Unidad Educativa
    cualquier modificación de ésta.
    Fecha: de de 202
    Firma del padre de familia o
    representante legal (o huella
    digital):

    Nombre y apellidos

    Observaciones: En caso de que por razones culturales/religiosas Ud. no autorice que su representante reciba
    algún tratamiento o terapia médica específica, por favor indique cuál (por ejemplo: transfusión de sangre).
    estudiante posee

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