Suscríbete a DeepL Pro para poder traducir archivos de mayor tamaño.

Más información disponible en www.DeepL.com/pro.

C H A PTER
Diabetes mellitus

• La diabetes mellitus (DM) es un grupo de trastornos metabólicos caracterizados por

una elevación crónica de la glucemia y un metabolismo anómalo de los hidratos de
carbono, las grasas y las proteínas. Sin un tratamiento eficaz, la DM puede provocar
complicaciones agudas como la cetoacidosis diabética (CAD) y el síndrome
hiperglucémico hiperosmolar (SHH). La hiperglucemia crónica puede causar
complicaciones microvasculares, macrovasculares y neuropáticas.

• La DM tipo 1 (5%-10% de los casos) suele ser el resultado de la destrucción

autoinmune de las células d pancreáticas, lo que provoca una deficiencia absoluta de
insulina. Suele presentarse en niños y adolescentes, pero puede aparecer a cualquier
edad. Se cree que el trastorno se inicia por la exposición a un desencadenante
ambiental desconocido en un individuo genéticamente susceptible. El proceso
autoinmune está mediado por macrófagos y linfocitos T con autoanticuerpos frente a
antígenos de células d (p. ej., anticuerpos de células de los islotes, anticuerpos de
insulina). La amilina (una hormona cosecretada por las células d pancreáticas junto
con la insulina) también es deficiente en la DM tipo 1 debido a la destrucción de las
células d. La amilina suprime la secreción inapropiada de insulina. La amilina
suprime la secreción inapropiada de glucagón, ralentiza el vaciado gástrico y provoca
saciedad central.
I Tras el diagnóstico inicial, puede producirse un periodo de remisión transitoria
denominado fase de "luna de miel", durante el cual pueden reducirse o retirarse las
dosis de insulina antes de que la destrucción continuada de las células d requiera
un tratamiento sustitutivo de insulina de por vida.
• La DM de tipo 2 (90%-95% de los casos) se caracteriza por defectos múltiples:
Z Deterioro de la secreción de insulina: tanto la masa como la función de las células
d están reducidas, y el fallo de las células d es progresivo.
Z Reducción del efecto incretina: Normalmente, las hormonas incretinas intestinales
péptido similar al glucagón l (GLP-1) y péptido insulinotrópico dependiente de la
glucosa (GIP) se liberan y estimulan la secreción de insulina en respuesta a una
comida. Los pacientes con DM tipo 2 tienen un efecto incretina reducido debido a
la disminución de las concentraciones o a la resistencia a los efectos de las
hormonas incretinas.
Z Resistencia a la insulina: Se manifiesta por una producción hepática excesiva de
glucosa, una disminución de la captación de glucosa por el músculo esquelético y
un aumento de la lipólisis y de la producción de ácidos grasos libres.
Z ExCesar la secreción de glucagón: Esto ocurre porque los pacientes con DM tipo
2 no suprimen el glucagón en respuesta a las comidas debido a la
resistencia/deficiencia de GLP- l y a la resistencia/deficiencia de insulina, que
suprimen directamente el glucagón.
Z Aumento del cotransportador sodio-glucosa-2 (SGLT-2) en el riñón: Esto aumenta la
reabsorción de glucosa por las células tubulares renales proximales, lo que
contribuye aún más a la hiperglucemia.
• La diabetes gestacional (DMG) es la que aparece en las mujeres durante el embarazo.
• Entre las causas menos frecuentes de DM (1%-2%) se encuentran la
diabetes juvenil de la madurez (MODY), los síndromes genéticos (p. ej., síndrome de
Down), los trastornos endocrinos (p. ej., acromegalia, síndrome de Cushing), la
disfunción exocrina pancreática, las infecciones y los medicamentos (p. ej.,
197
 glucocorticoides, tiazidas, niacina, antipsicóticos atípicos).
• Las complicaciones microvasculares son la retinopatía, la neuropatía y la nefropatía.
Las complicaciones macrovasculares incluyen la cardiopatía coronaria, el ictus y la
enfermedad vascular periférica.

DIABETES MELLITUS TIPO 1

• Los pacientes suelen presentar síntomas en los días o semanas previos al diagnóstico.
Los síntomas iniciales más frecuentes son poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de
peso, fatiga y letargo.

198
 Diabetes de itus CAPÍTULO 9

• Los individuos suelen ser delgados y propensos a desarrollar CAD en ausencia de un

suministro adecuado de insulina; muchos pacientes presentan inicialmente CAD. La
aparición de los síntomas puede desencadenarse por una infección, un traumatismo o
estrés psicológico.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
• La mayoría de los pacientes son asintomáticos o sólo presentan fatiga leve en el
momento del diagnóstico. Muchos pacientes son diagnosticados incidentalmente de
DM tipo 2 tras la realización de pruebas de laboratorio rutinarias (p. ej., glucosa
plasmática o AlC) o el desarrollo de complicaciones (p. ej., infarto de miocardio,
ictus).
• Dado que la hiperglucemia leve puede existir durante años antes del diagnóstico, las
complicaciones microvasculares y macrovasculares suelen estar presentes en el
momento del diagnóstico.
• La mayoría de los pacientes tienen sobrepeso o son obesos, con una relación cintura/cadera
elevada.

• La glucosa plasmática (FPG) normal en ayunas (sin ingesta calórica durante al

menos 8 horas) es de 70-99 mg/dL (3,9-5,5 mmol/L). La glucosa plasmática en
ayunas alterada (GPA) es de 100-125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/L).
• La tolerancia normal a la glucosa basada en una glucosa plasmática de 2 horas post-
carga utilizando el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua (prueba
de tolerancia oral a la glucosa o PTGO) es < 140 mg/dL (7,8 mmol/L). La tolerancia
alterada a la glucosa (ATG) es 140-199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L).
• El AIC normal es de 4%-5,6% (39-46 mmol/mol Hb). Riesgo aumentado de DM
(prediabetes) es Al C 5,7%-6,4% (39-46 mmol/mol Hb).
• Los criterios para el diagnóstico de DM incluyen cualquiera de los siguientes:
1. AlC >6,5% (48 mmol/mol Hb)
2. FPG > 126 mg/dL (7,0 mmol/L)
3. OGTT +200 mg/dL (11,1 mmol/L)
4. Glucosa plasmática aleatoria +200 mg/dL (l 1,1 mmol/L) con síntomas clásicos
de hiperglucemia o crisis hiperglucémica.
En ausencia de una hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico según los criterios 1 a 3
requiere dos resultados anormales en la misma muestra o en dos muestras distintas.
• La prediabetes es una condición de glucemia anormal que no es lo suficientemente
elevada como para alcanzar los umbrales que definen la DM, pero que a menudo
evoluciona hacia el diagnóstico.
• No se recomienda el cribado de la DM tipo 1 en niños o adultos asintomáticos debido
a la baja prevalencia de la enfermedad y a la aparición aguda de los síntomas. Se
recomienda el cribado de la DM tipo 2 en adultos asintomáticos con sobrepeso (IMC
>25 kg/m2 o
+23 kg/m2 en asiático-americanos) y tener al menos otro factor de riesgo de
desarrollar DM tipo 2. Todos los adultos, incluso los que no tienen factores de riesgo,
deben someterse a un cribado cada 3 años a partir de los 45 años. Todos los adultos,
incluso aquellos sin factores de riesgo, deben someterse a cribado cada 3 años a
partir de los 45 años. Los niños con riesgo de desarrollar DM tipo 2 deben someterse
a cribado cada 3 años a partir de los 10 años de edad. Las mujeres embarazadas
deben someterse a una evaluación del riesgo de DMG en la primera visita prenatal;
aquellas con múltiples factores de riesgo de DM tipo 2 deben someterse a la prueba
tan pronto como sea factible. Todas las mujeres (incluso si la prueba inicial fue
negativa) deben someterse a la prueba a las 24-28 semanas de gestación.

• Objetivos del tratamiento: El objetivo principal es prevenir o retrasar la progresión de

199
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
las complicaciones microvasculares y macrovasculares a largo plazo. Otros objetivos
adicionales son aliviar los síntomas de hiperglucemia, minimizar la hipoglucemia y
otros efectos adversos, minimizar la carga del tratamiento y mantener la calidad de
vida. En la Tabla 19-1 se enumeran los objetivos glucémicos generales para la
mayoría de los adultos no embarazados con DM.
EVALUACIÓN INICIAL
• Durante la visita inicial, realice una evaluación médica completa para confirmar el
diagnóstico, clasificar el tipo de diabetes, identificar complicaciones o posibles
afecciones comórbidas y revisar tratamientos anteriores y factores de riesgo en
pacientes establecidos.

200
 Diabetes de itus CAPÍTULO 9

Recomendaciones de objetivos glucémicos para la mayoría de los adultos

diabéticos no embarazados
Asociación Americana
Asociación Americana de de Endocrinólogos
Parámetro Diabetes (ADA) Clínicos (AACE)
A1C <7,0% t53 mmol/mol Hb) <ó,5% (48 mmol/mol Hb)
Glucosa plasmática en ayunas 80-130 mg/dL (4,4-7,2 < 110 mg/dL (6. mmoI/L)
(FPG) mmol/L)
Glucosa posprandial (GPP) e180 mg/dL (10 mmol/L) <140 mg/dL (7,8 mmol/L)

Los objetivos glucémicos deben individualizarse. En algunos pacientes pueden ser apropiados
objetivos más o menos estrictos.

• Revisar los antecedentes médicos, familiares y sociales, así como el uso de la

medicación, la adherencia, la tolerabilidad y el uso de la tecnología para la
diabetes.
• Examinar las condiciones psicosociales, las necesidades de educación para el
autocontrol y la hipoglucemia.
• Realizar un examen físico completo (incluyendo altura, peso, IMC, presión
arterial, palpación tiroidea y examen de los pies) y una evaluación de laboratorio
(incluyendo AIC, perfil lipídico, pruebas de función hepática, creatinina sérica y
eGFR).
• Calcular una puntuación de riesgo de ASCVD a 10 años.
TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
• La terapia médica nutricional (MNT) implica un plan nutricional individualizado.
Aplicar un plan de alimentación saludable, moderado en calorías e hidratos de
carbono y bajo en grasas saturadas, con todas las vitaminas y minerales
esenciales. Establecer un objetivo inicial de pérdida de peso de al menos un 5% en
todos los pacientes con DM tipo 2 con sobrepeso u obesidad mediante la restricción
calórica. Para los individuos con DM tipo l, centrarse en regular fisiológicamente la
administración de insulina en lugar de la cantidad y el tipo de hidratos de carbono
ingeridos.
• El ejercicio aeróbico puede mejorar la sensibilidad a la insulina, mejorar
modestamente el control glucémico, reducir el riesgo cardiovascular (CV),
contribuir al control del peso y mejorar el bienestar. Los objetivos de actividad
física incluyen al menos 150 min/semana de ejercicio de intensidad moderada (50%-
70% frecuencia cardiaca máxima) repartidos en al menos 3 días/semana con no
más de 2 días entre actividad. Se recomienda el entrenamiento de
resistencia/fuerza al menos 2 veces por semana para los pacientes sin retinopatía
diabética proliferativa.
• Ofrecer a todos los pacientes acceso a programas de educación y apoyo para el
autocontrol de la diabetes. Estos programas se centran en conductas de
autocuidado como comer sano, mantenerse activo, controlar los niveles de glucosa,
tomar medicación, resolver problemas, reducir el riesgo de complicaciones y hacer
frente a la enfermedad de forma saludable. Los pacientes deben participar en la
toma de decisiones y conocer bien la enfermedad y las complicaciones asociadas.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Insulina
• La principal ventaja de la insulina sobre otros agentes antihiperglucémicos es que
puede alcanzar una amplia gama de objetivos de glucosa y la dosis puede
individualizarse en función de los niveles glucémicos. Las desventajas incluyen el
riesgo de hipoglucemia, la necesidad de inyecciones, el aumento de peso y la carga
del tratamiento.
199
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
• Todos los preparados comerciales de insulina se fabrican con tecnología de ADN
recombinante. Las insulinas "humanas" (NPH, regular) son insulina humana
derivada de ADN recombinante, mientras que los análogos de insulina han tenido
sustituciones de aminoácidos en la molécula de insulina que cambian el inicio o
la duración de la acción.
• La mayoría de los productos de insulina se administran por vía subcutánea (SC)
para el tratamiento de la diabetes crónica, excepto la insulina humana inhalada,
que es un polvo seco de insulina regular que se inhala y absorbe a través del
tejido pulmonar.

200
 Diabetes de itus CAPÍTULO 9

• La concentración de insulina más utilizada es de 100 unidades/mL (U-100); se

pueden considerar insulinas más concentradas (U-200, U-300, U-500) para pacientes
que requieran dosis mayores. La insulina regular U-500 se reserva para pacientes con
resistencia extrema a la insulina y suele administrarse dos o tres veces al día.
• La farmacocinética de los productos de insulina se caracteriza por su inicio, pico y
duración de acción (Tabla 19-2).
• La insulina basal (o insulina de base) se refiere a las insulinas de acción más
prolongada que regulan los niveles de glucemia entre comidas suprimiendo la
producción hepática de glucosa y manteniendo niveles glucémicos casi normales en
ayunas. Las opciones incluyen las siguientes insulinas:
I NPH es el producto menos idóneo porque tiene un pico de acción definido y una
duración de acción muy inferior a 24 horas y suele requerir una dosificación dos
veces al día.
I El detemir también tiene un pico y suele durar 24 horas; puede administrarse una
vez al día en algunos pacientes, pero debe dosificarse dos veces al día a dosis bajas
(c0,3 unidades/kg).

Farmacocinética de las insulinas felect administradas por vía subcutánea

Tipo de insulina° por genérico
(Marca) Nombre Inicio Pico* Duración
Acción ultrarrápida
Insulina aspart (Fiasp) 15-20 min". 90-120 min 3S- 5-7 horas
Insulina humana inhalada (AffE'ZZd) 12 minutos 55 min 1,5-4,5 horas
De acción rápida
Insulina aspart (NovoLog) 10-20 min 30-90 min 3-S horas
Insulina lispro U-100, U-200 (Humalog)
Insulina glulisina (Apidra)
Acción corta
Regular (Humulin R, Novolin R) 30-60 min 2-4 horas S-8 horas
Acción intermedia
NPH (Humulin N, Novolin N) 2-4 horas 4-10 horas 10-24 horas
Regular U-500 (Humulin R 500) 15 minutos 4-8 horas 13-24 horas
De acción prolongada
Insulina detemi (Levemir) 1.S-4 horas 6-14 horas^ 16-20 horas
Insulina glargina (Lantus, Basaglar) 2-4 horas Sin pico 20-24 horas
Insulina glargina U-300 (Toujeo) b horas Sin pico 36 horas
Insulina degludec U-100, U-200 (Tresiba) 1 hora Sin pico 42 horas
Productos combinados
70% NPH/30% Normal (Humulin 70/30, 30-60 min Doble 10-16 horas
Novolin 70/30)
s% NPL, 2s% lispro (Humaloy s/2s) 50% s-1 min 10-16horas
NPL, 50% lispro (Humalop 50/50) 5-15 min 10-16houv
70% insulina aspart protamina, 30% 5-15 min 1S-18 horas
insulina aspart (NovoLog 70/30)

U-100 a menos que se indique lo contrario.

^El pico y la duración de la acción de la insulina son variables, dependiendo del lugar de inyección, la
duración de la diabetes, la función renal, el hábito de fumar y otros factores.
'El inicio de aparición es de 2,S minutos frente a los S,2 minutos de la insulina aspart (NovoLog).
201
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
dLas insulinas de acción prolongada se consideran "sin pico" aunque han mostrado efectos máximos durante
pruebas comparativas.
NPH, protamina neutra Hagedorn; NPL, insulina lispro protamina suspensión.

202
 Diabetes be itus CAPÍTULO 9

I Glargine U-100 se considera que no tiene picos y normalmente puede administrarse

una vez al día.
I Glargine U-300 y degludec U-100 o U-200 son agentes de acción más
prolongada que no tienen pico y se administran una vez al día.
Todas las insulinas basales pueden lograr reducciones similares del AIC si se
dosifican y titulan adecuadamente, pero los productos de acción más prolongada
tienen un menor riesgo de hipoglucemia (sobre todo de hipoglucemia nocturna) y
pueden dar lugar a una menor variabilidad de la glucosa. Sin embargo, son más
caros.
• La insulina en bolo se refiere a las insulinas de acción corta o rápida que
cubren las comidas (también llamada insulina prandial) o las excursiones
glucémicas (también llamada insulina de corrección). La insulina basal es la
formulación inicial preferida y más cómoda para los pacientes con DM tipo 2,
mientras que los pacientes con DM tipo 1 necesitan una combinación de insulina
basal e insulina en bolo para lograr un control glucémico adecuado. Las opciones
de insulina en bolo incluyen:
I Aspart, lispro y glulisina, las insulinas de acción rápida y corta duración
I Insulina humana inhalada e insulina aspart de acción rápida (Fiasp), las
insulinas de inicio ultrarrápido
Las insulinas de acción rápida tienen un inicio de acción más rápido y una duración
más corta que la insulina normal, y las insulinas de acción ultrarrápida tienen un
inicio de acción aún más rápido, lo que puede imitar mejor la liberación de
insulina endógena prandial. Las insulinas de acción rápida tienen un riesgo
ligeramente inferior de hipoglucemia que la insulina normal. Todas las insulinas
prandiales pueden utilizarse eficazmente, pero las diferencias de coste pueden ser
sustanciales.
• También existen varios productos de insulina premezclada que contienen un
componente basal y otro prandial para los pacientes que necesitan menos
inyecciones o un régimen más sencillo (Tabla 19-2). Sin embargo, estos
productos están limitados por formulaciones mixtas fijas, lo que puede dificultar
la adaptación del régimen de dosificación.
• La dosis de insulina debe individualizarse. En la DM tipo 1, la necesidad media
diaria es de 0,5-0,6 unidades/kg, con aproximadamente un 50% administrado como
insulina basal y el 50% restante dedicado a cubrir las comidas. Durante la fase de
luna de miel, las necesidades pueden descender a 0,1-0,4 unidades/kg. En caso de
enfermedad aguda o cetosis, suelen ser necesarias dosis más altas.
• La hipoglucemia es el efecto adverso más frecuente del tratamiento con insulina.
La insulina también provoca un aumento de peso dependiente de la dosis, que se
produce predominantemente en la grasa troncal. Las reacciones en el lugar de
inyección pueden incluir enrojecimiento, dolor, picor, urticaria, edema e
inflamación. La administración SC puede provocar lipoatrofia o lipohipertrofia, que
puede prevenirse rotando rutinariamente los puntos de inyección. La insulina
humana inhalada puede causar tos e infecciones de las vías respiratorias
superiores, y está contraindicada en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
y el asma debido al riesgo de broncoespasmo. Dado que la insulina inhalada se
ha asociado a una pequeña disminución de la función pulmonar, los pacientes
deben someterse a pruebas de espirometría al inicio del tratamiento, a los 6 meses
y, posteriormente, una vez al año.
Biguanidas
• La metformina disminuye la producción hepática de glucosa y aumenta la
sensibilidad a la insulina en los tejidos periféricos (musculares), lo que permite una
mayor captación de glucosa en las células musculares.
• La metformina se recomienda como farmacoterapia de primera línea en pacientes
con DM tipo 2 (salvo contraindicación o intolerabilidad) debido a su amplia
experiencia, alta eficacia, mínimo riesgo de hipoglucemia, efectos positivos o

201
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
neutros sobre el peso, potencial impacto positivo sobre el riesgo CV, perfil de
efectos secundarios manejable y bajo coste. Reduce los niveles de AlC en un 1,5%-
2% (16-22 mmol/mol Hb) y los niveles de FPG en 60-80 mg/dL (3,3-4,4 mmol/L) en
pacientes sin tratamiento farmacológico con valores iniciales de AlC de
aproximadamente el 9% (75 mmol/mol Hb). No causa aumento de peso y puede
provocar una pérdida de peso moderada (2-3 kg). Tiene un bajo riesgo de
hipoglucemia porque no aumenta directamente la secreción pancreática de insulina.
La metformina disminuye los triglicéridos plasmáticos y el colesterol de
lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) en aproximadamente un 8%-15% y
aumenta moderadamente el colesterol de lipoproteínas de alta densidad (HDL-C)
en un 2%.
• La metformina provoca con frecuencia efectos secundarios gastrointestinales
(diarrea, molestias abdominales, malestar estomacal); estos efectos suelen ser
dependientes de la dosis, transitorios, leves y pueden

202
 Diabetes be itus CAPÍTULO 9

puede minimizarse con un ajuste lento de la dosis y tomando la metformina con

las comidas o inmediatamente después. Al iniciar el tratamiento, utilice una dosis
baja (normalmente 500 mg) administrada con la comida más copiosa. A
continuación, aumente la dosis en incrementos de 500 mg a lo largo de varias
semanas. La metformina de liberación prolongada puede reducir algunos de los
efectos secundarios gastrointestinales, pero en una comparación entre la metformina
de liberación inmediata y la de liberación prolongada no se encontraron diferencias
significativas en las tasas de efectos adversos gastrointestinales.
• La metformina puede causar un sabor metálico y puede disminuir las
concentraciones de vitamina B12; los niveles de vitamina B,2 o ácido
metilmalónico deben medirse anualmente o si se sospecha una deficiencia,
administrando suplementos de vitamina B12 si está indicado.
• La acidosis láctica ocurre raramente, generalmente en el contexto de una enfermedad grave o
de una insuficiencia renal aguda.
lesiones. El riesgo puede aumentar en estados de insuficiencia renal de moderada
a grave o de hipoperfusión tisular como la insuficiencia cardiaca aguda (IC), la
ingesta excesiva de alcohol y la insuficiencia hepática. Dado que los síntomas
suelen ser inespecíficos, el diagnóstico debe confirmarse mediante la medición en
laboratorio de niveles elevados de ácido láctico y acidosis.
• La metformina se excreta por vía renal y se acumula en caso de insuficiencia renal;
está contraindicada en pacientes con un FGe de 30 mL/min/1,73 m2 y debe
utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia renal más leve. No se
recomienda iniciar el tratamiento con metformina en pacientes con un FGe de 30-
45 mL/min/1,73 m2 , pero puede continuarse con una mayor monitorización de la
función renal; puede estar justificada una reducción del 50% de la dosis máxima.
Debido al riesgo de insuficiencia renal aguda con el uso de medio de contraste IV,
suspender el tratamiento con metformina a partir del día del procedimiento y
reanudarlo 2-3 días después si se ha documentado una función renal normal.
• La metformina puede utilizarse en combinación con cualquier otro tratamiento
antihiperglucémico y suele continuarse cuando se inicia el tratamiento con
insulina. La dosis objetivo de metformina es de 1.000 mg dos veces al día o
2.000 mg al día si se utiliza el producto de liberación prolongada. La dosis
mínima eficaz es de 1000 mg/día. Véanse las recomendaciones de dosificación de
metformina en la Tabla 19-3.
• Existen numerosos productos combinados que contienen metformina, así como
combinaciones de otras clases de fármacos (Tabla 19-4).
Sulfonilureas
• Las sulfonilureas aumentan la secreción de insulina al unirse al receptor de
sulfonilurea SUR1 de las células D pancreáticas. Los fármacos de primera
generación (clorpropamida, tolazamida y tolbutamida) son menos potentes que
los de segunda generación (gliburida, glipizida y glimepirida) y rara vez se
utilizan debido al mayor riesgo de efectos adversos.
• Todas las sulfonilureas son igualmente eficaces en la reducción de la glucemia
cuando se administran en dosis equipotentes. Por término medio, el AIC disminuye
entre un 1,5% y un 2% (16-22 mmol/mol Hb) con reducciones de la FPG de 60-70
mg/dL (3,3-3,9 mmol/L) en los pacientes medicados con sulfonilureas.
• Las sulfonilureas se utilizan ampliamente porque tienen un amplio historial de
seguridad y eficacia, se administran por vía oral y son baratas. Sin embargo, las
directrices terapéuticas actuales desaconsejan su uso o sugieren precaución debido
al riesgo de hipoglucemia y aumento de peso. Además, se produce taquifilaxia al
efecto de secreción de insulina, lo que conlleva una escasa durabilidad de la
respuesta a largo plazo en la mayoría de los pacientes.
• El efecto secundario más frecuente es la hipoglucemia. Los pacientes que se
saltan comidas, hacen ejercicio vigoroso o pierden una cantidad sustancial de peso
son más propensos a la hipoglucemia. Las sulfonilureas de acción prolongada y
aquellas con metabolitos activos deben utilizarse con extrema precaución en
pacientes de edad avanzada y en aquellos con insuficiencia renal debido al alto
203
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
riesgo de hipoglucemia. El aumento de peso es frecuente (normalmente 1-2 kg). Los
pacientes con alergia a las sulfamidas raramente experimentan reactividad cruzada
con las sulfonilureas.
• Ver Tabla 19-3 para información sobre dosificación de sulfonilureas.
Tiazolidinedionas (TZD)
• Las TZD se unen al receptor-y del activador del proliferador de peroxisomas
(PPAR-y), localizado principalmente en las células grasas y vasculares, y
aumentan la sensibilidad a la insulina en los tejidos muscular, hepático y adiposo.

204
 Recomendaciones de dosificación para los medicamentos 0raI utilizados para tratar la diabetes de tipo 2 ( c o n t i n u a c i ó n )
Genérico Dosis habitual Dosis
Nombre (Marca) Dosis inicial recomendada máxima Dosificación/Uso en Insuficiencia Renal°.
(mg/día)
Biguanidas
Metformina S00 mg una vez al día ]000mgtwicediy No iniciar si eGFR 30-4S; No
(Glucophage) u 8S0mg diarios, usar si eGFR e30
tiratetotagetdosis
toleradas
Metformina XR 500-1000 mp una vez al 2000 mp una vez al día 2500 No iniciar si eGFR 30-45; No
día, ajustar a dosis usar si eGFR <30
tarpet según
tolerancia
Sulfonilureas (primera generación)
Clorpropamida 250 mg una vez al día (100 100-500 mg una vez al día 750 Considerar agente alternativo o iniciar conservadoramente a 100 mg
mg en insuficiencia renal para evitar hipoglucemia.
una vez al día en adultos mayores)
Tolazamida 250 mg una vez al día 250-500 mp una vez al día 1000 Considerar agente alternativo o iniciar conservadoramente a 100 mg
(100 mg una vez al día en insuficiencia renal para evitar hipoglucemia.
en adultos mayores o si
la GPF 200mg/dL
[11,1mmolL].
Tolbutamida 1000-2000 mg una vez 1000-2000 mg una vez al día 3000 Considerar un agente alternativo o iniciar de forma conservadora en
al día (250-500 mg una caso de insuJciencia renal para evitar la hipoglucemia.
vez al día en adultos
mayores)
 SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos

Sulfonilureas (segunda generación)

Glimepirida (Amaryl) 1-2 mg una vez al día (1 mg 4 mg una vez al día 8 Iniciar de forma conservadora a 1 mg en insuficiencia renal para evitar
una vez al día en adultos hipoglucemia
mayores)
 Recomendaciones de dosificación para los medicamentos 0raI utilizados para tratar la diabetes de tipo 2 ( c o n t i n u a c i ó n )
Generis Dosis habitual Dosis máxima
(Marca) Dosis inicial recomendada (mg/día) Dosificación/Uso en InsuGencia Renal°.
Nombre
GlipiZida (Glucotrol) 5 mg una vez al día (2,S 5-10 mp una vez al día 40 Iniciar conservadoramente a 2.S mp en insuficiencia renal para
mg al día en adultos evitar hipoplucemia
mayores)
Glipizida XL 5 mg una vez al día (2,5 5-10 mp una vez al día 20 Iniciar de forma conservadora a 2,S mg en insu2ciencia renal para
(Glucotrol XL) mp una vez al día en evitar la hipoplucemia.
adultos mayores)
Gliburida (Diabeta) 2,S-5 mg una vez al 5-10 mp una vez al día 20 Considerar agente alternativo o iniciar conservadoramente a 1,25
día (1,25 mg una vez al mg en insuJciencia renal para evitar hipoglucemia.

SECCIÓN4
día en adultos
mayores)
GlyburidE' MicroniZed 1,S-3 mg una vez al día 3-6 mp una vez al día 12 Considerar un agente alternativo o iniciar de forma conservadora
(Glynase) (0,7S mg una vez al día a 0,7S mg en insuJciencia renal para evitar la
en adultos mayores) hipoglucemia.
Meglitinidas
Nateglinida (Starlix) 120 mg tres veces al día 120 mg tres veces al día 360 No requiere ajuste
antes de las antes de las comidas
comidas
Repaplinida (Prandin) 1-2 mp tres veces al día 2-4 mg tres veces al día 16 mina econservativamente a0,S mg antes de la comida
antes de las comidas antes de las siCrCl20-40mL/ min(0,33-0,67mL/seg)
(0,5 mg antes de las comidas
comidas si AIC e8% [64
mmol/mol Hb])
Tiazolidinedionas
Pioglitazona (Actos) 15 mg una vez al día 30 mp una vez al día 45 No es necesario ajustar la dosis

Rosiplitazona 4 mg una vez al día o en dos 4 mg una vez al día o en 8 No es necesario ajustar la dosis
(Avandia) dosis divididas dos dosis divididas

Endocrino
 Recomendaciones de dosificación para los medicamentos 0raI utilizados para tratar la diabetes de tipo 2 ( c o n t i n u a c i ó n )
Inhibidores de la a-GIucosidasa
Acarbosa (Precose) 2S mp de una a tres veces 50 mp de una a tres veces 300 Evitar siCrCl e25 mL/min (0,42 mL/seg)
diario con el primer bocado al día con las comidas
de
Miplitol (Glyset) 25 mg de una a tres veces 50 mg de una a tres veces 300 Evitar siCrCl e2S mL/min (0,42 mL/seg)
al día con el primer al día con las
bocado de comidas
Inhibidores del transportador de sodio-glucosa
(SGLT)-2 100-300 mg al día 300 100 mg una vez al día si eGFR 45-60;
Canaglfozn l00mgoncedaily, aken Evitar si eGFR e45
(Invokana) antes de la primera
comida del día
Dapagliflozina 5 mg una vez al día 5-10 mg una vez al día 10 Evitar sieGFR e60
(Farxiga) por la mañana
con o sin comida
Empaglfozn 10 mg una vez al día 10-23 mg una vez al día 25 Evitar sieGFR <30
(Jardiance) por la mañana con o
sin comida
Ertugliflozina (Steglatro) S mg una vez al día en el 5-15 mg una vez al día IS Evitar si eGFR<60
por la mañana con o
sin comida
 Diabetes le itus CAPÍTULO 9

Recomendaciones de dosificación para los medicamentos 0raI utilizados para tratar la diabetes de tipo 2 ( c o n t i n u a c i ó n )
Nombre Dosis habitual Dosis máxima
genérico Dosis inicial recomendada (mg/día) Dosificación/Uso en Insuficiencia Renal°.
(marca)
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa (DPP)-4
Alogliptina (Nesina) 25 mg una vez al día con o 25 mg una vez al día 25 12,5 mg una vez al día si ICC 30-60 ml/min (0,5-1,0 ml/seg);
sin comida 6,25 mg una vez al día si CrCl <30 mL/min (0,5 mL/seg)
Linapliptina 5 mp una vez al día con o 5 mp una vez al día No es necesario ajustar la dosis
(Tradjenta) sin comida
Saxagliptina (Onglyza) 2,S-5 mg una vez al día con o 5 mg una vez al día 2,5 mg una vez al día si eGFR 450
sin comida

SECCIÓN4
Sitagliptina (Januvia) 100 mg una vez al día con o 100 mg una vez al día 100 50 mp una vez al día ifeGFR 30-50;
sin comida 25 mp una vez al día sieGFR <30
Secuestrantes de ácidos biliares
Colesevelam (Welchol) 1,87s g dos veces al día o 1,87s g dos veces al día o 3./s g/día No es necesario ajustar la dosis
3,7s g 3,/s g una vez al día
una vez al día con las con las comidas
comidas
Agonistas de la
dopamina 0,8 mg una vez al día, 1,6-4,8 mg una vez al día 4.8 No es necesario ajustar la dosis
Bromocriptina tomados antes de 2
(Cycloset) horas después de
despertarse por la
mañana con comida
'eGFR unidades: mL/min/1,73 m'; CrCI unidades: mL/min.

Endocrino
 Diabetes le itus CAPÍTULO 9

Combinación de fármacos para la diabetes de tipo 2

Clases de Combinación de Marca
fármacos
Bgandey fármacos
Meformin GlipiZide Metaglip°.
sufonyurea Mefomn Glubúrido Glucovance
Biguanida y Meformin Repaglinida Prandimet
meglitinida
Biguanida y Metformina Pioplitazona
tiazolidinediona Actoplus Met XR
Metformina Rosiplitazona Avandamet
Biguanida y DPP-4 Metformina Alopliptin Kazano
tnhibi De Metformina Linapliptin Jentadueto,
Jentsdueto X8
Mefomn Saxagliptina Kombiplyze XR
Meformin Sitagliptina
Janumet XR
BguandeySGLT- Veformin Canapliflozina Invokamet,
2inhibidor lnvokamet XR
Meformn Dapagliflozina Xigduo XR
Veformin Empagliflozina Synjardy, Synjardy XR
Veformin ÈftU§llÙOZln Segluromet
Tiazolidinediona y Pioglitazona Glimepirida Duetact°
sulfonilureà RosipIitdZOnE' Glimepirida Avandaryl
Tiazolidinediona e Pioglitazona Alogliptin Oseni
inhibidor de la
DPP-4
Inhibidor SGLT-2 y Dapagliflozina Saxagliptina Qtern
Inhibidor de la DPP-4 Empagliflozina Linagliptina Glyxambi
Ertugliflozin Sitagliptina Steglujan
Basa insuln y lnsuln Lixisenatida Soliqua
GLP-1 reepto glagina U-100
agonista SUL Liraplutide Xultophy
degludecU-100

'Disponible como producto

genérico. XR, liberación
prolongada.

• A dosis máximas, la pioglitazona y la rosiglitazona reducen el AIC entre un 1% y un

1,5% (11-22 mmol/mol Hb) y la FPG entre 60-70 mg/dL (3,3-3,9 mmol/L), y
tienen una elevada durabilidad en el tiempo. Es posible que los efectos máximos no
se observen hasta los 3-4 meses de tratamiento.
• Las TZD se consideran agentes de segunda o tercera línea y pueden utilizarse en
combinación con metformina y otros medicamentos prescritos habitualmente
para la DM tipo 2.
• La pioglitazona reduce los triglicéridos plasmáticos entre un 10% y un 20%,
mientras que la rosiglitazona no suele tener ningún efecto. La pioglitazona no
aumenta significativamente el LDL-C, mientras que la rosiglitazona puede
aumentarlo entre un 5% y un 15%. Ambos fármacos aumentan el cHDL, pero la
207
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
magnitud puede ser mayor con la pioglitazona.
• Puede producirse retención de líquidos debido a la vasodilatación periférica
y a la mejora de la sen- sibilización de insulina en el riñón, con aumento de la
retención de sodio y agua. Esto puede

208
 Diabetes le itus CAPÍTULO 9

en edema periférico (4%-5% de los pacientes con monoterapia; 15% o más cuando se
combina con insulina), IC, hemodilución de la hemoglobina y el hematocrito, y
aumento de peso. El edema está relacionado con la dosis y, si no es grave, puede
tratarse con una reducción de la dosis en la mayoría de los pacientes. Las TZD
están contraindicadas en pacientes con IC de clase III o IV de la New York Heart
Association y deben utilizarse con precaución en pacientes con IC de clase I o II.
• El aumento de peso está relacionado con la dosis y se debe tanto a la retención de
líquidos como a la acumulación de grasa; un aumento de 4 kg no es infrecuente, y
aumentos superiores pueden requerir la interrupción del tratamiento. Las TZD
también se han asociado a un aumento de la tasa de fracturas en las extremidades
superiores e inferiores de las mujeres posmenopáusicas. El aumento del riesgo de
cáncer de vejiga es controvertido.
• Consulte la Tabla 19-3 para obtener información sobre la dosificación de las TZD.
Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP1-RA)
• Dulaglutida, exenatida, exenatida XR, lixisenatida, liraglutida y semaglutida
estimulan la secreción de insulina y suprimen la secreción posprandial de glucosa
inadecuadamente elevada, disminuyendo la producción hepática de glucosa.
También ralentizan el vaciado gástrico, aumentan la saciedad y provocan una
pérdida de peso (de 1 a 3 kg de media).
• Los fármacos de acción corta (exenatida, lixisenatida) reducen
predominantemente los niveles de glucosa posprandial (GPP), mientras que los
fármacos de acción prolongada (dulaglutida, liraglutida, exenatida XR,
semaglutida) reducen tanto la GPP como la GPT, pero con mayores efectos sobre la
GPT. Las pruebas sugieren que liraglutida y semaglutida tienen el AIC y la eficacia
de reducción de peso más elevados, mientras que exenatida y lixisenatida tienen
los más bajos.
• La liraglutida y la semaglutida han demostrado beneficios CV en ensayos
clínicos. La liraglutida está aprobada por la FDA para reducir el riesgo de
acontecimientos CV adversos graves en adultos con DM tipo 2 y enfermedad
cardiovascular aterosclerótica (ECVA) establecida.
• Los ARG-LP1 no se recomiendan actualmente como fármacos de primera línea,
pero pueden utilizarse como monoterapia en pacientes que no toleran o no toman
el tratamiento de primera línea. Se recomiendan como fármacos de segunda línea
en pacientes con ASCVD establecida o enfermedad renal crónica (CKD) y en
aquellos con una necesidad imperiosa de evitar la hipoglucemia o de evitar el
aumento de peso o inducir la pérdida de peso. Pueden utilizarse en combinación
con metformina, TZD, sulfonilureas, inhibidores de SGLT-2 e insulina basal. No
deben utilizarse en combinación con inhibidores de la DPP-4 debido a
mecanismos de acción similares.
• Los GLP1-RA se administran por vía SC y presentan importantes diferencias en
cuanto a eficacia, tasas de efectos adversos y pautas de dosificación (Tabla 19-
5).
• Los efectos adversos más frecuentes de los GLP1-RA son náuseas, vómitos y
diarrea. Estos efectos están relacionados con la dosis, por lo que se recomienda
ajustar la dosis. Suelen aparecer al principio del tratamiento y son leves y
transitorios, pero en algunos pacientes puede ser necesario interrumpir el
tratamiento. Indique a los pacientes que coman despacio y dejen de comer
cuando estén saciados o las náuseas pueden empeorar y provocar vómitos. Se han
notificado reacciones en el lugar de inyección y reacciones de hipersensibilidad
(incluyendo anafilaxia y angioedema).
• Dado que los ARG-LP1 aumentan la secreción de insulina en respuesta a la ingesta
de alimentos, el riesgo de hipoglucemia es bajo cuando se combinan con
metformina, inhibidores de SGLT-2 o una TZD. Sin embargo, puede producirse
hipoglucemia cuando se combina con una sulfonilurea o insulina.
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4)
209
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
• La alogliptina, la linagliptina, la sasagliptina y la sitagliptina prolongan la
semivida del GLP-1 y el GIP producidos por vía endógena, aumentando así la
secreción de insulina dependiente de la glucosa por el páncreas y reduciendo la
secreción posprandial inapropiada de glucagón, lo que se traduce en una
disminución de los niveles de glucosa sin un aumento de la hipoglucemia cuando se
utilizan en monoterapia. No alteran el vaciado gástrico, no provocan náuseas, no
tienen efectos significativos sobre la saciedad ni causan aumento o pérdida de
peso.
• Los inhibidores de la DPP-4 producen reducciones medias del AIC del 0,5%-0,9% (6-10
mmol/mol Hb) cuando se utilizan a dosis máximas. No existen diferencias claras de
eficacia entre los distintos agentes de la clase.

210
 Diabetes de itus CAPÍTULO 9

Recomendaciones de dosificación para los agonistas subcutáneos del receptor GLP-1

Nombre genérico Dosisa Intervalo Dosis Renal/Uso
(marca)
Exenatida (Byetta) 5-10 mcg Dos veces al día Evitar si eGFR <30
(30-60 min
antes del
desayuno y de
la cena)
Lixisenatida (Adlyxin) 10-20 megas Una vez al día (1 Experiencia
hora antes del limitada en
desayuno) insuficiencia
renal grave;
evitar si TFGe
1S
Dulaglutida Una vez a la Experiencia limitada
(Trulicity) semana (a en insuficiencia
cualquier hora renal grave
del día, con o
sin comida)
ExenatdeXR 2 mg Una vez por semana Evitar si eGFR <30
(Bydureon) (a cualquier hora
del día, con OI
WÎtÈÏOUt M€'üIS)
Liraglutida (Victoza) 0,6-1,8 mg Una vez al día Experiencia limitada
(con o sin en insuficiencia
comidas) renal grave
Semaglutida 0,25-1 mg Una vez a la semana No se recomienda
(Ozempic) ajustar la dosis

'Todos los productos requieren administración subcutánea en el abdomen, muslo o parte

superior del brazo. Unidades de TFGe: ml/min/1,73 m".

• Los inhibidores de la DPP-4 se consideran un tratamiento de segunda o tercera

línea. Sus ventajas son la dosis única diaria, la administración oral, la neutralidad
ponderal, el bajo riesgo de hipoglucemia y la buena tolerabilidad. Sin embargo,
tienen menos eficacia reductora de la AIC que otras clases de medicación de
segunda línea y son caros.
• Los efectos adversos son poco frecuentes e incluyen congestión y secreción nasal,
dolor de cabeza e infecciones de las vías respiratorias superiores. El etiquetado de
saxagliptina y alogliptina incluye información sobre el aumento del riesgo de
hospitalizaciones por IC. La FDA también ha emitido una advertencia sobre el
riesgo de dolor articular grave con los inhibidores de la DPP-4. La pancreatitis
parece ser un problema de seguridad establecido pero poco frecuente.
• No es necesario ajustar la dosis de los inhibidores de la DPP-4; sin embargo, es
necesario ajustar la dosis renal de alogliptina, saxagliptina y sitagliptina (Tabla
19-3).
Inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa
• La canagliflozina, la dapagliflozina, la empagliflozina y la ertugliflozina reducen
la glucosa plasmática al impedir que los riñones reabsorban glucosa en el torrente
sanguíneo, lo que aumenta la excreción de glucosa en la orina. Los inhibidores de
SGLT-2 reducen tanto la FPG como la PPG y son eficaces incluso en ausencia
absoluta de insulina.
209
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
• Los inhibidores de SGLT-2 reducen la AlC entre un 0,5% y un 1% (6-11 mmol/mol Hb)
y p a r e c e n ser más eficaces en pacientes con niveles basales de AlC más elevados. La
insuficiencia renal disminuye la eficacia de los inhibidores de SGLT-2.
• Los inhibidores de SGLT-2 son fármacos de segunda línea que pueden añadirse a la
metformina o a otros fármacos de segunda línea. No se recomiendan como
f á r m a c o s d e p r i m e r a l í n e a , pero pueden utilizarse como monoterapia en
pacientes que no toleran o no toman el tratamiento de primera línea. Se recomiendan
en pacientes con ECV o ERC establecidas y en aquellos que necesiten evitar la
hipoglucemia o el aumento o la pérdida de peso. Es poco probable que causen
hipoglucemia a menos que se combinen con medicamentos como sulfonilureas,
meglitinidas o insulina.

210
 Diabetes de itus CAPÍTULO 9

• Tanto empagliflozina como canagliflozina redujeron los principales acontecimientos

adversos CV en grandes ensayos clínicos, y empagliflozina está aprobada por la
FDA para reducir el riesgo de muerte CV en adultos con DM tipo 2 y ASCVD
establecida.
• El efecto adverso más común son las infecciones micóticas genitales, más
frecuentes en mujeres y hombres no circuncidados. También existe un ligero
aumento del riesgo de infecciones del tracto urinario. Puede producirse poliuria,
deshidratación, mareos o hipotensión debido a los efectos de la diuresis osmótica.
El uso concomitante de diuréticos puede aumentar el riesgo de hipotensión
ortostática y anomalías electrolíticas. Los adultos mayores y los pacientes con
ERC en estadios 4 ó 5 no son candidatos óptimos para el tratamiento. Otros
posibles problemas de seguridad son la cetoacidosis, las amputaciones, las fracturas
y la gangrena de Fournier.
• Los inhibidores de SGLT-2 deben iniciarse a dosis bajas, evaluando el estado de
volumen, los efectos adversos y la función renal. La dosis puede aumentarse en
pacientes que toleren bien el fármaco y necesiten un control adicional de la
glucosa (Tabla 19-3).
Inhibidores de la a-GIucosidasa
• La acarbosa y el miglitol retrasan la descomposición de la sacarosa y los hidratos
de carbono complejos en el intestino delgado, prolongando la absorción de
hidratos de carbono. El efecto neto es una reducción de la GPP (40-50 mg/dl; 2,2-
2,8 mmol/l) con una GFB relativamente estable. La disminución del AIC es
modesta, con reducciones medias del AlC del 0,3%-1%.
• Los buenos candidatos para estos fármacos son los pacientes que se encuentran
cerca de los niveles objetivo de AlC con FPG casi normal pero niveles elevados
de PPG.
• Los efectos secundarios más frecuentes son flatulencia, dolor abdominal y
diarrea, que pueden reducirse mediante un ajuste lento de la dosis (Tabla 19-3).
Meglitinidas
• La nateglinida y la repaglinida estimulan la secreción de insulina de las células
D pancreáticas al unirse a un sitio adyacente al receptor de la sulfonilurea. Son
similares a las sulfonilureas, salvo que tienen un inicio de acción más rápido y
una duración de acción más corta. Como monoterapia, reducen las excursiones de
la PPG y reducen el AIC entre un 0,8% y un 1% (9-11 mmo1/mo1 Hb).
• Al igual que las sulfonilureas, los principales efectos secundarios son la hipoglucemia y el
aumento de peso.
• Su papel en la terapia no está claro debido a la falta de pruebas clínicas. No están
incluidos en el algoritmo de tratamiento de la Asociación Americana de Diabetes
(ADA). Pueden utilizarse en pacientes con insuficiencia renal y pueden ser una
buena opción para pacientes con horarios de comidas erráticos. Sin embargo, la
dosificación diaria múltiple puede disminuir la adherencia.
• Las meglitinidas deben tomarse por vía oral con cada comida, iniciándose con
una dosis baja, y titulándose con el tiempo hasta conseguir el control glucémico
(Tabla 19-3).
Secuestrantes de ácidos biliares
• El colesevelam se une al ácido biliar en el lumen intestinal, disminuyendo la
reserva de ácido biliar para su reabsorción. Se desconoce su mecanismo de
reducción de los niveles plasmáticos de glucosa y no está claro su papel
terapéutico.
• La eficacia de la reducción de AlC es modesta. Reduce el C-LDL en pacientes
con DM tipo 2 entre un 12% y un 16%, pero no se ha demostrado que reduzca la
morbilidad o la mortalidad CV. El colesevelam tiene un peso neutro y un bajo riesgo
de hipoglucemia. Los pacientes con DM tipo 2 que necesitan una pequeña
reducción del AIC, así como una disminución adicional del cLDL, pueden ser
211
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
candidatos para este agente.
• Los efectos secundarios más frecuentes son estreñimiento y dispepsia; el
colesevelam debe tomarse con gran cantidad de agua. El colesevelam tiene
múltiples interacciones medicamentosas relacionadas con la absorción. Véase la
Tabla 19-3 para información sobre dosificación.
Agonistas de la dopamina
• El mesilato de bromocriptina está aprobado por la FDA para el tratamiento de la
DM tipo 2. Se desconocen los mecanismos por los que mejora el control
glucémico. Se desconocen los mecanismos por los que mejora el control glucémico,
pero pueden implicar una mejora de la sensibilidad hepática a la insulina y una
disminución de la producción hepática de glucosa.
• La eficacia reductora del AIC es modesta, y su papel en el tratamiento de la DM tipo 2 no está claro.

212
 Diabetes be itus CAPÍTULO 9

• Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas, vómitos, estreñimiento,

fatiga, cefalea, mareo y astenia. También pueden producirse somnolencia e
hipotensión ortostática.
Análogos de la amilina
• La pramlintida (Symlin) es un análogo sintético de la amilina que reduce la
secreción de glucagón, ralentiza el vaciado gástrico y aumenta la saciedad. Fue el
primer agente no insulínico aprobado para pacientes con DM tipo I.
• La pramlintida reduce tanto los niveles de PPG como de AlC. La reducción media de
AlC es de aproximadamente 0,6% (7 mmol/mol Hb) en pacientes con DM tipo 2 y de
0,4%-0,5% (5-6 mmol/mol Hb) en DM tipo l.
• Se utiliza principalmente en la DM tipo 1 como tratamiento complementario para
pacientes que no alcanzan los objetivos de GPP a pesar de maximizar las dosis de
insulina durante las comidas. También puede reducir el peso y permitir dosis más
bajas de insulina durante las comidas.
• Los efectos adversos más frecuentes son náuseas, vómitos y anorexia. No causa
hipoglucemia cuando se utiliza solo, pero puede producirse hipoglucemia cuando
se utiliza con insulina. Para minimizar el riesgo de hipoglucemia grave, reduzca
empíricamente la dosis de insulina a la hora de la comida entre un 30% y un 50%
cuando inicie el tratamiento con pramlintida.
• En la DM tipo 2, la dosis inicial es de 60 mcg SC antes de las comidas, titulada hasta
la dosis máxima recomendada de 120 mcg SC según la tolerancia y las garantías
basadas en los niveles de PPG. En la DM tipo 1, la dosificación comienza con 15
mcg SC antes de las comidas y puede aumentarse en incrementos de 15 mcg hasta
un máximo de 60 mcg SC antes de cada comida, si se tolera.
TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES DE TIPO 2
• Tras el diagnóstico, evalúe el estilo de vida actual del paciente, las comorbilidades
existentes, el AIC, la edad, el peso, la presencia o ausencia de síntomas, la
motivación, las preferencias culturales, el nivel de alfabetización sanitaria y las
limitaciones económicas. Establezca un objetivo de AIC específico para el
paciente y coméntelo con él.
• Implemente modificaciones integrales del estilo de vida con MNT, actividad física,
pérdida de peso si es obeso, abandono del tabaquismo y apoyo psicológico en el
momento del diagnóstico y reintrodúzcalos en cada visita. Debe ofrecerse a todos
los pacientes acceso a programas continuos de EAMD/S.
• Iniciar metformina como tratamiento de primera línea en pacientes sin
contraindicaciones ni problemas de tolerabilidad. Empezar con una dosis baja e ir
aumentando hasta alcanzar la dosis máxima eficaz para mejorar la tolerabilidad.
• Si el AIC inicial está cerca del objetivo (p. ej., +7,5% [58 mmol/mol Hb]),
considere el tratamiento inicial sólo con modificaciones del estilo de vida si el
paciente está motivado.
• Considerar la posibilidad de iniciar dos medicaciones (metformina más un segundo
agente) si el AIC inicial es ml,5% (16 mmol/mol Hb) superior al objetivo de AlC.
• Considerar la introducción precoz de insulina basal en pacientes con niveles de
AIC muy elevados (>10% [86 mmol/mol Hb]), síntomas de hiperglucemia o
evidencia de catabolismo (p. ej., pérdida de peso).
• Visite a los pacientes al menos cada 3 meses si no están cumpliendo sus objetivos
y al menos cada 6 meses si los están cumpliendo. En esos momentos, compruebe
el nivel de AIC, evalúe la adherencia a la medicación y refuerce las
recomendaciones sobre el estilo de vida. Añada terapia adicional si no se han
alcanzado los objetivos de glucosa.
• Para los pacientes que han alcanzado el máximo con el tratamiento de
metformina pero tienen niveles de AlC por encima del objetivo, añadir un agente
antihiperglucémico de segunda línea. Los Estándares de Atención de la ADA
identifican seis clases de fármacos a tener en cuenta: (1) inhibidores DPP-4, (2)
GLP1-RAs, (3) inhibidores SGLT-2, (4) sulfonilureas, (5) TZDs, y (6) insulina
211
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
basal. Los factores específicos del paciente que deben tenerse en cuenta en la
selección de la medicación incluyen el objetivo individualizado de AlC y la
presencia de comorbilidades (p. ej., ASCVD, IC, ERC, obesidad). Los factores
específicos del fármaco que deben tenerse en cuenta incluyen la eficacia reductora
de la glucosa, el impacto sobre las comorbilidades, el efecto sobre el peso y el
riesgo de hipoglucemia, el perfil de efectos secundarios, la facilidad de uso y el coste.
Las recomendaciones basadas en comorbilidades específicas del paciente y otros
factores incluyen:
I ASCVD o ERC establecida: inhibidor de SGLT-2 (p. ej., empagliflozina) o
GLP1-RA (p. ej., liraglutida) con beneficio CV demostrado.

212
 Diabetes be itus CAPÍTULO 9

I ASCVD establecida e IC: Inhibidor SGLT-2 con beneficio demostrado en la

reducción de la progresión de la IC. Evitar TZD en pacientes con IC.
I ERC (con o sin ASCVD): Inhibidor de SGLT-2 con beneficio demostrado en la
reducción de la progresión de la ERC.
I Necesidad de minimizar el aumento de peso o promover la pérdida de peso en
pacientes sin ASCVD o ERC: GLPI-RA o inhibidor de SGLT-2. Si no se
pueden utilizar estos fármacos, utilizar un medicamento de peso neutro, como
un inhibidor de la DPP-4. Evitar las sulfonilureas, la insulina y las TZD debido a
la falta de peso. Evitar las sulfonilureas, la insulina y las TZD debido al aumento
de peso.
I Necesidad imperiosa de minimizar la hipoglucemia: A la metformina podría
añadirse un inhibidor de la DPP-4, un GLP I-RA, un inhibidor de la SGLT-2 o
una TZD.
• Si no se alcanza el objetivo de AIC tras 3 meses de terapia dual o si el paciente
no tolera el fármaco o fármacos seleccionados, se justifica la terapia triple,
añadiendo un fármaco de otra clase.
• Las personas con DM tipo 2 a menudo pueden controlarse con medicación oral
durante años antes de que sea necesaria la medicación inyectable. La insulina se
recomienda en caso de hiperglucemia extrema (AlC >10% [86 mmol/mol Hb]) o
sintomática. Por lo demás, los AR GLP-1 se prefieren a la insulina basal porque
tienen una eficacia igual o superior en la reducción de la CCA y conducen a la
pérdida de peso en lugar de a su aumento, con un bajo riesgo de hipoglucemia. La
insulina basal puede iniciarse si se necesita una reducción adicional de la glucosa
después de haber maximizado la dosis de GLP-1 RA.
• La insulina basal se inicia con una dosis baja (10 unidades una vez al día o 0,l -0,2
unidades/kg/día) y se va titulando lentamente con el tiempo hasta alcanzar un rango
objetivo de FPG (es decir, 80-130 mg/dL [4,4-7,2 mmol/L] para pacientes con un
objetivo de Al C <7% [53 mmol/mol Hb]). Si no se alcanza el objetivo de AIC
titulando al máximo la insulina basal, es probable que los niveles de PPG estén
elevados y se deba considerar el uso de un inhibidor de GLP1-RA o SGLT-2 si el
paciente aún no lo está tomando. La insulina prandial también es una opción,
comenzando con 4 unidades o el 10% de la dosis basal con la comida más copiosa
del día. Si el AIC es <8% (64 mmol/mol Hb), la dosis de insulina basal puede
reducirse en la misma cantidad para evitar la hipoglucemia. Titular la dosis a lo
largo del tiempo para alcanzar niveles objetivo de PPG <180 mg/dL (10
mmol/L). Si es necesario, puede añadirse una segunda o tercera inyección a las
otras comidas.
• Reevaluar la idoneidad de los medicamentos orales cuando se inician los agentes inyectables:
I Los AR GLP-1 pueden utilizarse en combinación con todos los agentes orales excepto los
inhibidores de la DPP-4.
I Continuar con la metformina cuando se inicie la insulina. Suspenda las TZD y las
sulfonilureas o reduzca la dosis.
I Se puede continuar con los inhibidores de SGLT-2, pero hay que educar al paciente sobre el
riesgo de CAD.
TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN LA DIABETES DE TIPO 1
• Todos los pacientes con DM tipo 1 requieren insulina exógena. Para lograr un
control glucémico adecuado suelen ser necesarios regímenes intensivos de
insulina diseñados para proporcionar insulina de forma que imite la secreción
fisiológica normal de insulina, con una secreción constante de insulina a lo largo
del día para controlar los niveles de glucosa durante la noche y entre las comidas
(es decir, insulina basal), y ráfagas de insulina en respuesta a los aumentos de
glucosa tras la ingesta de hidratos de carbono (es decir, insulina prandial).
• Los regímenes intensivos de insulina pueden administrarse con inyecciones diarias
múltiples (IDM) o mediante infusión subcutánea continua de insulina (ICIS) a través
de una bomba de insulina (Fig. 19-1).

213
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
• Un enfoque común de MDI es una inyección de insulina de acción prolongada (p. ej.,
insulina glargina U-100) para el componente basal y tres inyecciones de insulina
de acción rápida (p. ej., insulina lispro U-100) para el componente prandial (Fig.
19-1A). Una opción menos costosa consiste en dos inyecciones de insulina de
acción intermedia (p. ej., insulina NPH) y dos inyecciones de insulina de acción
corta (p. ej., insulina regular) (Fig. 19-1B). Sin embargo, los Estándares de Atención
de la ADA recomiendan que la mayoría de los pacientes utilicen insulinas de
acción rápida en lugar de insulina regular para reducir el riesgo de hipoglucemia.
• La terapia con bomba de insulina o CSII infunde insulina de acción rápida para
cubrir las necesidades de insulina basal y prandial (Fig. 19-1C). La bomba
infunde una tasa basal constante a lo largo del día y permite al paciente
administrar dosis en bolo utilizando una calculadora de dosis en bolo basada en
los niveles actuales de glucosa, la ingesta de carbohidratos y la insulina a bordo.

214
 Diabetes Me itus CAPÍTULO 19

Por la mañana Tarde Tarde Noche

Insulina Insulin
Insulin a ana-
a logue*

Efecto de la
ana- ana-
logue* logue*

insulina
Insulina
de acción
prolongad
a
B L S HS B

A Comidas

Insulina Por la Por la Noch

matin tarde noche e
al analógico*
Insulina
Efecto de la

analógico*
Regular Regular
insulina

NPH
NPH

B L S HS B

B Comidas

Por la mañana Tarde Por la Noch

noche e
efect

Bolo Bolo Pern

os
o

Infusión basal

B L S HS B

6 Comidas
FIGURA 19-1. Regímenes habituales de insulina.
(A) Régimen de insulina multicomponente consistente en una inyección de
insulina de acción prolongada (^detemir, glargina degludec) para proporcionar
cobertura glucémica basal y tres inyecciones de insulina de acción rápida (*aspart,
lispro, glulisina) para proporcionar cobertura glucémica en cada comida.
(B) Régimen de insulina consistente en dos inyecciones de insulina de acción
intermedia (NPH)
e insulina de acción rápida (*aspart, lispro, glulisina [línea continua]), o insulina
regular de acción corta (línea discontinua). Sólo se utiliza una formulación de
insulina de acción corta.
(C) Administración de insulina mediante un dispositivo de infusión de
insulina. La tasa de insulina basal disminuye por la noche y aumenta
213
 ligeramente
SECCIÓN antesendocrinos
4 Trastornos de que el paciente se despierte por la mañana. En la bomba
de insulina se utiliza insulina de acción rápida (aspart, lispro o glulisina).

214
 Diabetes be itus CAPÍTULO 9

La terapia con bomba de insulina puede proporcionar un control más preciso de la

glucosa y permitir una mayor flexibilidad y un ajuste más preciso.
• La dosis inicial de insulina para una persona con DM tipo 1 recién diagnosticada
suele ser de 0,4-1 unidades/kg/día de insulina total. La dosis diaria total de insulina
se divide en un 50% como insulina basal y un 50% como insulina prandial
(distribuida en las comidas). Por ejemplo, un paciente de 80 kg que comience con 0,5
unidades/kg/día, empezaría con una dosis diaria total de 40 unidades, de las cuales 20
unidades se administrarían como insulina de acción prolongada (p. ej., insulina
detemir, glargina) y 7 unidades de insulina de acción rápida (p. ej., insulina aspart,
lispro o glulisina) con el desayuno, la comida y la cena. Las dosis de insulina se
ajustarían e n función de los datos de SMBG.
• Lo ideal es que los pacientes aprendan a contar los hidratos de carbono para poder
ajustar las dosis de insulina prandial a la ingesta de hidratos de carbono. Los
pacientes también deberían realizar un SMBG antes de cada comida o utilizar la
monitorización continua de la glucosa (CGM) para evaluar el régimen de insulina y
tomar decisiones sobre el tratamiento. Las dosis de insulina en bolo pueden
individualizarse mejor utilizando los cocientes hidratos de carbono-insulina
(cocientes C:I) y los factores de corrección (FC); consulte el capítulo del libro de
texto para obtener información más detallada.
• La pramlintida está indicada como tratamiento adyuvante en pacientes con DM tipo 1
que no alcanzan los objetivos glucémicos a pesar de la optimización de la insulina
durante las comidas (véase la discusión anterior en este capítulo). La pramlintida
puede mejorar el control glucémico y minimizar el aumento de peso causado por la
insulina, pero su uso está limitado por efectos adversos como náuseas y vómitos,
mejoras modestas de la glucosa, aumento de las inyecciones y del coste, y mayor
riesgo de hipoglucemia.
• Evaluar a los pacientes cada 3 meses si no están controlados y cada 6 meses si están
controlados. Obtener un AlC y ajustar el tratamiento según sea necesario. Los
pacientes en tratamiento intensivo con insulina deben medir su glucemia al menos
cuatro veces al día, antes de las comidas y al acostarse. Los pacientes
también deben realizar la prueba antes de hacer ejercicio, antes de tareas críticas
como conducir y si aparecen síntomas de hipoglucemia. El SMBG es crucial en
momentos de enfermedad intercurrente o estrés para la detección precoz y la
prevención de la CAD.
• Los monitores continuos de glucosa informan de los niveles de glucosa intersticial en
tiempo real, proporcionan información sobre las tendencias de la glucosa y pueden
reducir la AlC y disminuir la variabilidad de la glucosa en los pacientes con DM tipo
1. Las directrices actuales recomiendan los MCG en pacientes con DM tipo 1 que no
alcanzan los objetivos glucémicos. También se recomiendan en pacientes con
hipoglucemia no consciente para detectar y prevenir mejor los eventos
hipoglucémicos.
HIPOGLUCEMIA
• La hipoglucemia es una complicación frecuente de algunos medicamentos para la
diabetes y se asocia a caídas, lesiones, accidentes de tráfico, disminución de la
calidad de vida y aumento del riesgo de desarrollar demencia, eventos CV, arritmias
y muerte.
• La gravedad de la hipoglucemia se clasifica de la siguiente manera:
Z Nivel I (valor de alerta de hipoglucemia; N70 mg/dL [3,9 mmol/L]): Puede no
causar síntomas, pero debe tratarse con un hidrato de carbono de acción rápida y
puede necesitar un ajuste de la dosis de medicación
Z Nivel 2 (hipoglucemia clínicamente significativa; XS4 mg/dL [3,0 mmol/L]):
Hipoglucemia grave, clínicamente importante.
Z Nivel 3 (hipoglucemia grave): Asociada a deterioro cognitivo que requiere
asistencia externa para su recuperación y puede poner en peligro la vida del
paciente
• Los síntomas autonómicos iniciales incluyen taquicardia, palpitaciones, sudoración,
215
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
temblores y hambre. Los síntomas neuroglicopénicos suelen aparecer con una
glucemia < 60 mg/dl (3,3 mmol/l) y pueden incluir deterioro cognitivo, confusión,
cambios de comportamiento, ira, irritabilidad, visión borrosa, cefaleas, convulsiones
y pérdida de conciencia.
• Algunos pacientes no son conscientes de la hipoglucemia y son incapaces de detectar
los síntomas de alerta precoz de la hipoglucemia; corren un mayor riesgo de sufrir las
graves secuelas asociadas a la hipoglucemia grave.
• La SMBG y la MCG pueden ser útiles para prevenir la hipoglucemia. Hay que
educar a los pacientes para que comprendan las situaciones que aumentan el riesgo
de hipoglucemia (p. ej., retrasar las comidas, durante o después del ejercicio, o en
ayunas).

216
 Diabetes be itus CAPÍTULO 9

• El tratamiento de la hipoglucemia requiere la ingestión de hidratos de carbono,

preferiblemente glucosa. Los pacientes deben llevar siempre consigo una fuente
de glucosa de acción rápida y aplicar la "regla de los 15" para un tratamiento
adecuado:
I Primero use SMBG para confirmar BG 70 mg/dL (3.9 mmol/L) y luego ingiera
15 g de carbohidratos de acción rápida como 1/2 taza (4 oz o 125 mL) de leche,
jugo o soda; 1 cucharada de miel; caramelos duros; gomitas; o tabletas de
glucosa.
I Repita la SMBG en 15 minutos; si la glucemia es de c70 mg/dL (3,9 mmol/L),
repita el proceso.
I Una vez normalizada la glucemia, tome un tentempié o una comida que incluya
hidratos de carbono complejos y proteínas para evitar nuevos episodios de
hipoglucemia.
• Si el paciente está inconsciente, administre glucosa IV o una inyección de
glucagón. El glucagón aumenta la glucogenólisis en el hígado y puede
administrarse en cualquier situación en la que no pueda administrarse
rápidamente glucosa IV. Se debe prescribir un kit de glucagón y tenerlo
disponible para todos los pacientes con insulina que tengan antecedentes de
hipoglucemia grave o alto riesgo de padecerla. Pueden pasar entre 10 y 15
minutos antes de que los niveles de glucosa empiecen a aumentar, y los pacientes
suelen vomitar. Coloque al paciente de lado con la cabeza ligeramente inclinada
hacia abajo para evitar la aspiración.
• Los médicos deben controlar la hipoglucemia en cada visita. Preguntar al paciente
sobre la frecuencia, la gravedad y el momento de los episodios hipoglucémicos, la
necesidad de ayuda de otras personas o la necesidad de administrar glucagón.
Reevaluar el régimen de tratamiento de los pacientes con hipoglucemia frecuente
o grave para minimizar futuros episodios.
COMPLICACIONES Y COMORBILIDADES
Cetoacidosis diabética (CAD)
• En los pacientes con DM tipo 1, la CAD suele precipitarse por la omisión de
insulina, una infección o una enfermedad aguda, con los consiguientes aumentos
de cortisol, catecolaminas, glucagón y hormona del crecimiento.
• Los pacientes pueden estar alerta, estuporosos o comatosos en el momento de la
presentación. Los valores diagnósticos de laboratorio incluyen hiperglucemia,
acidosis aniónica y gran cetonemia o cetonuria.
• Los pacientes presentan déficits de líquidos de varios litros y déficits
significativos de sodio y potasio. El tratamiento requiere la restauración del
volumen intravascular con solución salina normal seguida de solución salina
hipotónica para reemplazar el agua libre, suplementos de potasio e insu- lin
administrado por infusión IV continua.
• Se prefiere la infusión constante de una dosis fija de insulina y la administración
de glucosa IV cuando el nivel de glucemia desciende a 250 mg/dL (13,9 mmol/L)
a la titulación de la infusión de insulina e n función del nivel de glucosa. No se
recomienda una corrección rápida d e l a glucosa (un descenso de 75-100 mg/dL/h
[4,2-5,6 mmol/L/h]) porque se ha asociado a edema cerebral, especialmente en
niños. Continuar la infusión de insulina hasta que desaparezcan las cetonas de la
orina y se cierre la brecha aniónica.
• Administrar insulina de acción prolongada l -3 horas antes de interrumpir la
infusión de insulina. Controlar la glucosa cada hora y el potasio con frecuencia
(cada 2-4 horas).
• El tratamiento con bicarbonato para corregir la acidosis no suele ser necesario y
puede ser perjudicial.
• Es esencial corregir la situación subyacente o la afección médica que precipitó la
CAD.
• La mejoría metabólica se manifiesta por un aumento del bicarbonato sérico y del
215
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
pH. Dado que la administración de líquidos por sí sola reduce la glucemia, la
reducción de los valores de glucosa no indica necesariamente una mejora del
estado metabólico.
Estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS)
• La HHS es una complicación aguda de la diabetes potencialmente mortal asociada a
concentraciones de glucosa muy elevadas, normalmente de 400 mg/dL (22,2
mmol/L). Suele ocurrir en pacientes de edad avanzada con DM tipo 2 o en pacientes
más jóvenes con hiperglucemia prolongada y deshidratación o insuficiencia renal
significativa.

216
 Diabetes be itus CAPÍTULO 9

• La presentación del paciente es similar a la CAD, pero los pacientes con SHA
suelen tener una glucemia mucho más alta, una osmolalidad sérica elevada y
poca o ninguna cetonuria o cetonemia.
• El SHA suele evolucionar a lo largo de varios días o semanas, mientras que la CAD
evoluciona mucho más rápido. No suele observarse una gran cetonemia porque la
secreción residual de insulina suprime la lipólisis. El precipitante habitual es una
infección u otra enfermedad.
• Los déficits de líquidos suelen ser mayores y los niveles de glucemia más elevados
-a veces 1.000 mg/dl (55,5 mmol/l)- en los pacientes con SHA que en los
pacientes con CAD.
• La glucemia debe reducirse muy gradualmente con líquidos hipotónicos e
infusiones de insulina a dosis bajas (1-2 unidades/hora).
Complicaciones macrovasculares
• Las complicaciones macrovasculares (p. ej., cardiopatía coronaria, ictus) son las
principales causas de muerte en personas con diabetes.
• La ADA recomienda el tratamiento con dosis bajas de ácido acetilsalicílico (75-
162 mg diarios) en todos los pacientes con ECVA establecida. El clopidogrel puede
utilizarse en pacientes alérgicos a la aspirina. El papel del tratamiento antiagregante
plaquetario en la prevención primaria de la ECV no está claro, ya que los beneficios
pueden verse contrarrestados por un mayor riesgo de hemorragia; algunas guías
de práctica clínica recomiendan el ácido acetilsalicílico si el riesgo de ECV a 10
años es del 20%.
• En pacientes con ECV establecida, debe considerarse seriamente el uso de un
ARG-LP1 o un inhibidor de SGLT-2.
• Para todos los pacientes cuya presión arterial (PA) supere 120/80 mm Hg, la ADA
recomienda cambios en la dieta, actividad física y pérdida de peso en pacientes
obesos o con sobrepeso. En los casos de PA > 140/90 mmHg, debe iniciarse un
tratamiento farmacológico con fármacos que hayan demostrado reducir los
eventos CV. Para una PA T160/100 mm Hg debe utilizarse una combinación de
dos medicamentos.
• Iniciar un tratamiento con estatinas de alta intensidad en todos los pacientes con
diabetes y ASCVD preexistente, independientemente de los niveles basales de
lípidos. En ausencia de ASCVD, prescribir una estatina de intensidad moderada a
todos los pacientes con DM tipo 1 o tipo 2 mayores de
40. En pacientes de más de 40 años, una estatina de intensidad moderada puede
ser apropiada para pacientes con múltiples factores de riesgo CV. En los
pacientes con hipertrigliceridemia marcada puede añadirse un fibrato (p. ej.,
fenofibrato), un ácido graso omega-3 o niacina.
• La enfermedad arterial periférica puede provocar claudicación, úlceras en los pies
que no cicatrizan y amputación de las extremidades. Dejar de fumar, el tratamiento
con estatinas, un buen control glucémico y el tratamiento antiagregante plaquetario son
estrategias importantes. El cilostazol puede ser útil en determinados pacientes para
reducir los síntomas. En algunas situaciones puede considerarse la cirugía de
revascularización. Para identificar a los pacientes de alto riesgo, se deben realizar
exploraciones de los pies en cada visita personal y una prueba anual de monofila
para evaluar la pérdida de sensibilidad protectora.
Complicaciones microvasculares
• Los esfuerzos por mejorar el control de la glucosa reducen significativamente el
riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares y ralentizan su progresión.
• Nefropatía: La albuminuria es un marcador de daño renal y puede ser predictiva de
enfermedad renal terminal. La ADA recomienda el cribado de albuminuria en el
momento del diagnóstico en personas con DM tipo 2. El cribado en la DM tipo 1
debe iniciarse en la pubertad y tras 5 años de evolución de la enfermedad. El
control de la PA es importante para prevenir y ralentizar la progresión de la
nefropatía. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y
217
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA) pueden ralentizar la
progresión de la enfermedad renal en pacientes diabéticos. Los diuréticos suelen
ser necesarios debido a los estados de expansión de volumen y se recomiendan
como tratamiento de segunda línea. La ADA recomienda un objetivo de PA
<140/90 mm Hg en pacientes con nefropatía, pero un objetivo inferior (p. ej.,
<130/80) si puede alcanzarse sin una carga excesiva o efectos secundarios. A
menudo se necesitan tres o más antihipertensivos para alcanzar el objetivo de PA.
• Retinopatía: Los pacientes con diabetes deben someterse a exámenes oculares
rutinarios con dilatación de pupilas para evaluar completamente la retina. La
retinopatía de fondo temprana puede revertir con un mejor control glucémico y un
control óptimo de la PA. La retinopatía más avanzada no remitirá completamente
con la mejora de la glucemia, y las reducciones agresivas de la glucemia pueden
empeorar agudamente la retinopatía. La fotocoagulación con láser ha mejorado
notablemente la conservación de la visión.

218
 Diabetes be itus CAPÍTULO 9

El tratamiento intravítreo contra el factor de crecimiento endotelial vascular

(VEGF) también es muy eficaz para conservar la vista. El bevacizumab (utilizado
fuera de indicación) y el ranibizumab son anticuerpos monoclonales contra el
VEGF, y el aflibercept es un receptor señuelo del VEGF.
• Neuropatía:
I La neuropatía periférica distal simétrica es la complicación más frecuente en los
pacientes con DM tipo 2. Las parestesias, el entumecimiento o el dolor son los
síntomas predomi- nantes. Los síntomas predominantes son parestesias,
entumecimiento o dolor. La afectación de los pies es mucho más frecuente que
la de las manos. La mejora del control glucémico es el tratamiento primario y
puede aliviar algunos síntomas. El tratamiento farmacológico es sintomático e
incluye dosis bajas de antidepresivos tricíclicos (nortriptilina o desipramina),
duloxetina, gabapentina, pregabalina, venlafaxina, capsaicina tópica y
tramadol.
I La gastroparesia puede ser grave y debilitante. La mejora del control glucémico,
la suspensión de los medicamentos que ralentizan la motilidad gástrica y el uso
de metoclopramida o dosis bajas de eritromicina pueden ser útiles.
I La diarrea diabética suele ser nocturna y con frecuencia responde a un
tratamiento de 10 a 14 días con antibióticos como la doxiciclina o el
metronidazol. La octreotida puede ser útil en los casos que no responden.
I La hipotensión ortostática puede requerir mineralocorticoides (p. ej.,
fludrocortisona) o agonistas adrenérgicos (midodrina).
I La disfunción eréctil es frecuente y el tratamiento inicial debe incluir un ensayo
con un inhibidor oral de la fosfodiesterasa-5 (p. ej., sildenafilo, vardenafilo o
tadalafilo).

• Medir el AIC cada 3-6 meses para seguir el control glucémico a largo plazo
durante los 2-3 meses anteriores, incluso en pacientes que están estables con un
régimen terapéutico y cumplen los objetivos del tratamiento (Tabla 19-1).
• El SMBG ofrece la oportunidad de ajustar la medicación, la ingesta de alimentos o
la actividad física y permite a los pacientes detectar la hipoglucemia. En los
pacientes con DM tipo 1, la SMBG suele realizarse de 4 a 6 veces al día, antes de la
ingesta de alimentos y la actividad física y a la hora de acostarse. La frecuencia
óptima de SMBG en pacientes con DM tipo 2 que toman agentes orales es
controvertida.
• La MCG debe considerarse en adultos con DM tipo 1 de al menos 25 años de edad
y en aquellos menores de 25 años que puedan demostrar adherencia a su uso.
• En cada visita, pregunte a los pacientes con DM tipo 1 sobre la frecuencia y
gravedad de la hipoglucemia. Documente cualquier episodio hipoglucémico que
requiera la asistencia de otra persona, atención médica u hospitalización y tome
medidas para prevenir futuros episodios.
• Detectar complicaciones en el momento del diagnóstico y posteriormente de la siguiente
manera:
Obtengo exámenes oculares anuales con dilatación de pupilas en DM tipo 2 y un
examen inicial en los primeros 5 años en DM tipo 1, luego anual.
I Evalúe la PA en cada visita.
I Examine los pies en cada visita, incluyendo la palpación de los pulsos distales y
la inspección visual para detectar la integridad de la piel, callosidades y
deformidades.
Examino anualmente la pérdida sensorial del pedal con un monofilamento de 10 g de
fuerza.
I Realizar un cribado de albuminuria en el momento del diagnóstico en pacientes
con DM tipo 2 y 5 años después del diagnóstico en DM tipo 1. Al menos una
vez al año, evaluar la albúmina urinaria (cociente albúmina/creatinina en orina) y
el FGe en todos los pacientes con DM tipo 2 y en pacientes con DM tipo 1
219
SECCIÓN 4 Trastornos endocrinos
durante al menos 5 años.
I Controlar anualmente el perfil lipídico en ayunas si el paciente está en tratamiento
hipolipemiante.
• Administrar una vacuna anual contra la gripe y evaluar la administración de la
vacuna neumocócica y la serie de vacunas contra la hepatitis B junto con el
tratamiento de otros factores de riesgo CV (p. ej., tabaquismo).

Véase el capítulo 91, Diabetes mellitus, escrito por Jennifer Trujillo y Stuart Haines, para
un análisis más detallado de este tema.

220