2.

Marco Teórico
2.1. Etimología

Para comenzar a desarrollar el tema tenemos que comprender lo que

significa la patología en concreto, iniciando con su etimología; la palabra
Bronquitis esta formada con raíces griegas lo que significa: “inflamación de
los conductos en que se divide la tráquea”. Sus componentes del léxico:
Bronkhion que es bronqui y itis que es inflamación.

2.2. Fisiopatología

Ahora necesitamos entender el concepto fisiológicos de la patología, lo que

nos lleva a definir que La bronquitis es una inflamación de los conductos
respiratorios mayores (vías respiratorias) los cales son llamados bronquios,
que genera un aumento de la producción de moco y otros cambios.
Adhiriendo que existen varios tipos diferentes de bronquitis, siendo los dos
más comunes la bronquitis aguda y la bronquitis crónica (que afecta
principalmente a los adultos).

La bronquitis aguda es la inflamación de las membranas mucosas de los

conductos bronquiales.

Generalmente, la bronquitis aguda es provocada por una infección viral.

También puede ser causada por agentes físicos o químicos como lo son: el
polvo, los alérgenos, los vapores fuertes y los vapores provenientes de
productos químicos de limpieza o el humo del tabaco. (La bronquitis
asmática aguda puede producirse como resultado de una crisis asmática o
puede ser la causa de dicha crisis).

En los niños, la causa más común de bronquitis es un virus, aunque puede

originarse por bacterias. La bronquitis aguda es generalmente un trastorno
leve. Cuando la causa un virus, que es la mayoría de las veces, los
antibióticos no sirven.

Puede aparecer luego de un resfrío común u otras infecciones virales en el

tracto respiratorio alto. También puede presentarse en niños con sinusitis
crónica, alergias y adenopatías. La neumonía es una complicación que
puede presentarse después de la bronquitis.

A continuación se enumeran los síntomas más comunes de la bronquitis

aguda. Sin embargo, cada niño puede experimentarlos de una forma
diferente. Los síntomas pueden incluir:
  Goteo nasal, generalmente antes de que comience la tos

 Malestar (molestias generales en todo el cuerpo o no sentirse bien)

 Escalofríos

 Fiebre moderada

 Dolores musculares y de espalda

 Dolor de garganta

En las primeras etapas del trastorno, los niños pueden experimentar una tos
seca e improductiva que luego se transforma en una tos con abundantes
flemas. Los niños más pequeños pueden experimentar vómitos o náuseas
junto con la tos. Los síntomas de la bronquitis duran generalmente de 7 a 14
días, aunque pueden persistir de tres a cuatro semanas.

Los síntomas de la bronquitis aguda pueden parecerse a los de otros

trastornos o problemas de salud.

Generalmente, la bronquitis se diagnostica basándose sólo en el examen

físico y los antecedentes médicos del paciente. Es posible también que se
realicen diferentes exámenes para excluir otras enfermedades como, por
ejemplo, la neumonía o el asma. Además, pueden llevarse a cabo las
siguientes pruebas para confirmar el diagnóstico:

 Radiografías de tórax. Examen de diagnóstico que utiliza rayos de

energía electromagnética invisible para obtener imágenes de los
tejidos internos, los huesos y los órganos en una placa radiográfica.

 Oximetría de pulso. Un oxímetro es una pequeña máquina que mide

la cantidad de oxígeno en la sangre. Para realizar dicha medición, se
pega un pequeño sensor (como una pequeña venda) en un dedo de
la mano o del pie. Cuando el aparato está encendido, se ve una luz
roja en el sensor. El sensor no provoca dolor y la luz roja no se
calienta.

 Cultivos de esputo y secreción nasal. Es una prueba que se usa para

buscar e identificar los microorganismos que causan una infección.

El tratamiento específico para la bronquitis aguda será determinado

basándose en lo siguiente:
  La edad del paciente su estado general de salud y sus antecedentes
médicos

 La gravedad del trastorno

 La tolerancia del paciente a determinados medicamentos,

procedimientos o terapias

 Sus expectativas para la evolución del trastorno

 Su opinión o preferencia

En muchos casos, no es necesario tomar antibióticos para tratar la bronquitis

aguda, ya que la mayoría de las infecciones son causadas por virus.
Generalmente, incluso los niños que han tenido tos por más de ocho o diez
días no necesitan antibióticos. El tratamiento sirve principalmente para aliviar
los síntomas y puede incluir lo siguiente:

 Analgésicos, como por ejemplo el paracetamol o acetaminofén (para

la fiebre y el malestar general)

 Medicamentos para la tos

 Aumento del consumo de líquidos

 Un humidificador de vapor frío en la habitación podría resultar útil

En la mayoría de los casos, no es conveniente tomar antihistamínicos, ya

que secan las secreciones y pueden empeorar la tos.
.
2.3. Prevención secundaria (diagnostico clínico).
2.3.1. Evidencias.
La bronquiolitis afecta principalmente a menores de 2 años de edad. La
incidencia máxima es entre los 3-6 meses de edad. El 90% de los casos que
requieren hospitalización son menores de 12 meses de edad.

En bronquiolitis aguda, la rinorrea y la tos seca o húmeda precede

frecuentemente a otros síntomas como taquipnea y dificultad respiratoria.

El incremento en la frecuencia respiratoria es un síntoma importante en

bronquiolitis.
La presencia de estertores finos respiratorios, es un dato común (pero no
universal) en los casos de bronquiolitis aguda.

La disnea, el tiraje intercostal, subcostal y supraclavicular son frecuentes en

el/la niño/a menores de un año con bronquiolitis aguda.

Las sibilancias se observan comúnmente en el/la niño/a con bronquiolitis; sin

embargo, su presencia no es un dato universal en la exploración clínica.

La dificultad para la alimentación es más frecuente en pacientes con

Bronquiolitis que presentan disnea.

La apnea puede presentarse en pacientes con bronquiolitis, y

particularmente en lactantes menores y prematuros, así como en aquellos
niños con bajo peso al nacer.

Un estudio prospectivo de 90 pacientes con edad promedio de 4.4 meses,

hospitalizados por bronquiolitis aguda, demostró que sólo el 2.2% de los
pacientes presentó temperatura mayor o igual a 40° C y el 31% tuvieron
temperatura mayor a 38° C durante las primeras 24 horas de la admisión.
Los diagnósticos diferenciales son:
 Neumonía.
 Laringotraqueomalacia.
 Aspiración de cuerpo extraño.
 Reflujo gastroesofágico.
 Falla cardíaca congestiva.
 Anillo vascular.
 Reacción alérgica.
 Fibrosis quística.
 Masa mediastinal
 Quiste broncogénico
 Fistula traqueo-esofágica

Existen escalas de puntuación diseñadas para facilitar la valoración de la

gravedad de la bronquiolitis; de estas, la que ha sido más utilizada es la de
Wood-Downes-Ferres, sin embargo no ha sido validada.

Una escala validada fue propuesta por un grupo de investigadores para

evaluar la gravedad de la bronquiolitis; creada con parámetros que incluye la
frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio,
auscultación de sibilancias y crepitantes y relación inspiración/espiración; y
se validó con 290 mediciones. (Alfa de Cronbach: 0.784; índices de Kappa
de 0.93 en testretest y 0.682 en concordancia inter-observador [p < 0.05]).
Un 10% de los casos con bronquiolitis pueden presentar una infección
bacteriana asociada.

2.3.2. Recomendaciones.
Durante la época invernal, considerar la posibilidad de bronquiolitis en el/la
niño/a menor de dos años con síntomas respiratorios.

Se recomienda sospechar bronquiolitis en el/la niño/a menor de 2 años con:

 Rinorrea.
 Tos.
 Dificultad respiratoria.
 Sibilancias o estertores crepitantes finos.
 Hiperinsuflación y dificultad respiratoria.

La fiebre no es síntoma cardinal de la bronquiolitis, su presencia o ausencia

no descarta la posibilidad de infección.
Cuando la temperatura es mayor a 39º C (axilar), se recomienda buscar
complicaciones u otras posibles enfermedades como diagnósticos
diferenciales.

Realizar una valoración clínica completa en todo paciente con diagnóstico de

bronquiolitis, utilizando la escala validada para determinar la gravedad de la
enfermedad y definir la modalidad de tratamiento a otorgarse, en el primer
nivel de atención. (Sistema Nacional de Salud., 2015).

2.4. Estudio realizado en Uruguay.

2.4.1. Infecciones respiratorias agudas graves del niño y
su impacto en la demanda asistencial.

Las infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) en los niños,

representan un importante problema de salud. Durante los meses fríos
generan una mayor demanda asistencial en Unidades de Cuidados
Intensivos Pediátricos (UCIP).

El objetivo del presente estudio fue describir los aspectos clínicos, etiológicos
y evolutivos de estos pacientes y analizar el impacto de la demanda
asistencial en el Centro Hospitalario Pereira Rossell.

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de un año de duración,

incluyendo todos los pacientes asistidos por IRAG en la Unidad de
Reanimación y Estabilización (URE) del Departamento de Emergencia
Pediátrica, así como su permanencia en las diferentes áreas de derivación.
Desde julio de 2007 a junio 2008 ingresaron 204 niños con IRAG,
representando el 30,3% de las admisiones a URE. Ciento treinta y cuatro
niños eran menores de un año. Los diagnósticos de ingreso más frecuentes
fueron neumonía (n=111) y bronquiolitis (n=52).

La etiología viral se identificó en 67 pacientes menores de 23 meses. La

etiología bacteriana fue identificada principalmente en menores de dos años.

De los pacientes asistidos en URE el 78.9% (161/204), presentaron

insuficiencia respiratoria y 40,2% recibieron asistencia ventilatoria mecánica.
Ciento cincuenta niños (74,3%) continuaron su asistencia en UCIP, de los
cuales 7 fallecieron, en tanto 52 niños (25,7%) luego de ser estabilizados en
URE completaron su evolución en sala de internación convencional.

Se concluye que la URE del DEP tuvo un papel fundamental en satisfacer la

demanda asistencial de las IRAG, logrando estabilizar a los niños con
insuficiencia respiratoria.

Además, el antecedente de este estudio permitirá estimar el impacto de la

vacuna conjugada anti neumococo y su participación en las IRAG.

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) en los niños son la principal causa
de demanda asistencial, tanto en los servicios ambulatorios como en los
hospitalarios. Un adecuado manejo de las IRA, la mejoría en las condiciones
de vida y las intervenciones con vacunas fueron logrando en cierta medida
aminorar su impacto. No obstante, anualmente se registran en la comunidad
cuadros respiratorios graves que de no mediar medidas terapéuticas
especiales comprometerían la vida de muchos niños.

Las IRA engloban numerosos síndromes clínicos que obedecen a una

variedad de etiologías bacterianas, virales y mixtas, que abarcan desde
cuadros leves hasta los de gravedad extrema. En la mayoría de los casos se
evitan muertes pero para lograrlo se requiere una atención especializada y
oportuna, como la disponible en la Unidad de Reanimación y Estabilización
(URE) del Departamento de Emergencia Pediátrico (DEP), del Centro
Hospitalario Pereira Rossell (CHPR) y/o por las Unidades de Cuidados
Intensivos Pediátricos (UCIP).

El objetivo del presente trabajo es describir aspectos clínicos, etiológicos,

terapéuticos y evolutivos de la población infantil con IRA grave (IRAG)
asistida en la URE y analizar la demanda asistencial generada por esos
pacientes hasta su egreso o fallecimiento en distintos servicios de asistencia
del CHPR o externos.
Es un estudio descriptivo y prospectivo de un año de duración, en el cual se
efectuó un seguimiento activo de todos los casos de IRAG, adquiridas en la
comunidad, ingresados en la URE.

El criterio general de inclusión se basó en el fallo de uno o más de los

sistemas orgánicos, incluyendo pacientes de todas las edades, con
síndromes clínicos de neumonía, bronquiolitis, IRA con broncoobstrucción ,
tos coqueluchoide, IRA con apnea y laringitis. Se excluyó a los pacientes con
asma enfermedad.

Los diagnósticos de egreso de URE correspondientes a neumonía (con o sin

participación pleural) y bronquiolitis se realizaron de acuerdo a criterios
clínicos y radiológicos; en otras ocasiones no se especificaron y fueron
clasificados como IRA (con broncoobstrucción, apnea).

Los datos de la historia clínica de cada paciente fueron registrados

diariamente en un formulario ad hoc previamente validado. En dicho
formulario también se anotó el o los servicios al que fue referido cada
paciente y el tiempo de permanencia en cada uno de ellos hasta el alta
clínica definitiva.

Se analizó grupos de edades, duración de la internación en los distintos

servicios y las principales patologías respiratorias.

A los efectos de calcular los tiempos de permanencia en los diferentes

servicios en relación con las variables edad, tiempo y diagnósticos clínicos
se hicieron las siguientes agrupaciones:

Para la edad se formaron seis grupos de acuerdo a los meses a saber: 0-5,
6-11, 12- 23, 24-35, 36-59 y > de 59 meses.

La duración de la internación se registró en horas en la URE y en días en las

UCIP así como en las salas de asistencia convencional.

Los diagnósticos clínicos se repartieron en tres grupos: neumonías,

bronquiolitis y otras patologías respiratorias de menor frecuencia incluidas en
el protocolo del estudio.

La investigación etiológica en la URE se realizó al ingreso, siempre que la

situación del paciente lo permitió. Se analizó bacterias en sangre y líquido
pleural y virus (sincicial respiratorio y adenovirus) mediante aspirados
nasofaríngeos por inmunocromatografía. No se registraron los resultados de
exámenes microbiológicos realizados con posterioridad al egreso de la URE.
La información fue ingresada en base de datos de EpiInfo y con el paquete
estadístico se procesó la información.

Exponiendo de la siguiente manera los resultados obtenidos:

Entre julio de 2007 y junio de 2008 se captaron todos los pacientes con IRAG
(n=204) admitidos en la URE, lo que representó 30,3% del total de ingresos
(n=673) a ese servicio.

En la tabla 1 se muestra la distribución por edades de los pacientes,

observándose un franco predominio de los menores de un año (65,7%), que
incluye a 16 recién nacidos.

Tabla 1

El 64% de los pacientes (131/204) eran eutróficos, y 51% (68/134)

alimentados a pecho.

En la figura 1 se aprecia la distribución estacional de los casos de IRAG,

destacando su predominio en los meses fríos.
Figura 1

La mediana de duración de la enfermedad previo al ingreso a URE fue de 72

horas (rango 2-360) (figura 2). El 54% de los pacientes estudiados (107/199)
presentaban antecedentes ambientales de infección respiratoria.

Figura 2

Los diagnósticos clínicos al ingreso en URE se distribuyeron de la

siguiente manera: 111 neumonías (54,4%), 52 bronquiolitis (25,5%), y 41
otras IRAG (20,1%).
Tabla 2

La tabla 2 muestra los resultados de los estudios virológicos realizados (n:

147), de los hemocultivos (n: 174), así como los cultivos de líquidos pleurales
en quince pacientes. En ningún caso el laboratorio informó investigación de
neumococo en líquido pleural mediante determinación de antígenos.

Con independencia de los diagnósticos clínicos realizados en URE, 78,9%

de los pacientes presentaron insuficiencia respiratoria (161/204) y recibieron
asistencia ventilatoria mecánica (AVM) en ese servicio 40,2% (82/204).
Además, se registró en 12% de los pacientes fallo hemodinámico y
necesidad de uso de drogas inotrópicas (25/204).

Diferentes servicios asistenciales

La permanencia en URE tuvo una mediana de 17 horas (rango 1 a 120

horas).

Cincuenta y dos de los pacientes (25,7%), luego de ser estabilizados, fueron

trasladados a sala de asistencia convencional de pediatría del CHPR, donde
permanecieron internados un promedio de 5 días (rango 2 a 57 días), en
tanto que 150 pacientes (74,3%) debieron continuar su asistencia en UCIP,
en su mayoría en instituciones públicas (44%) y el resto en servicios
contratados.

En la totalidad de los pacientes derivados se completó su seguimiento, ya

sea en sala de internación convencional como en las diferentes UCIP,
registrándose siete muertos (todos en UCIP) cuyas características clínicas y
etiología se exponen en la tabla 3.
Tabla 3

Duración de las internaciones según edad y patología de los pacientes

Las neumonías y bronquiolitis generaron la mayor demanda asistencial, y
ambas tuvieron un promedio de 9,5 días de atención. La duración de la
asistencia de las neumonías en el destino se registró en todos los grupos de
edades, en tanto que para las bronquiolitis se concentró en los menores de
seis meses de edad (tablas 4 y 5).

Tabla 4

Tabla 5

En el conjunto de otras patologías se incluyó a las IRA con

broncoobstrucción (24), IRA con apnea, síndrome coqueluchoide y laringitis.
Todas estas patologías requirieron internaciones de duración variable según
edades diferentes, pero no se comprobó ninguna atención especial para
pacientes mayores de 59 meses de edad (tabla 6).
Tabla 6

Los 204 casos de IRAG analizados demostraron que la neumonía y algunas

bronquiolitis representan un riesgo vital para los niños pequeños. Este hecho
fue corroborado en nuestro estudio en donde los niños fallecidos con estos
diagnósticos eran menores de un año.

La disponibilidad de recursos como los de URE y UCIP para la atención de

esas patologías evitó muertes. Por otra parte, la estabilización de algunos
pacientes en URE con la posibilidad de transferirlos a salas convencionales
de pediatría, reservó lugares en las UCIP, evitando erogaciones por
internaciones breves y la correspondiente alteración de la dinámica de estos
servicios. Se racionalizó así la asistencia de pacientes críticos, reafirmando
el concepto de muerte evitable.

El predominio de las IRA en el período invernal, puede estar vinculado a la

estacionalidad de algunos agentes virales como el virus respiratorio sincicial
e influenza, los que a su vez facilitan infecciones bacterianas con aumento
de la severidad en algunos pacientes, hecho que estaría corroborado por el
aislamiento predominante de S pneumoniae en casos de neumonía.

Múltiples factores contribuyen a una mayor diseminación y severidad de los

agentes de infecciones respiratorias. No es posible descartar que el periodo
estudiado se caracterice por una mayor virulencia y circulación de los
agentes etiológicos, determinando una mayor severidad de las IRA.

Este impacto percibido por las autoridades sanitarias fue uno de los
determinantes para la introducción en el país de la vacuna conjugada
heptavalente antineumococo (PCV7), en marzo de 2008, y de la
implementación del nuevo Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS),
racionalizando la demanda asistencial con la participación de instituciones
privadas.

Además, en el año 2007 se registró un aumento de la tasa de mortalidad

infantil (12,1/1 000), hecho que posiblemente contribuyó a implementar las
medidas expuestas.
Los datos presentados correspondientes al período 2007-2008, se
constituirán en un antes apropiado para evaluar los beneficios
posteriormente logrados con el SNIS y la aplicación de la PCV7. Además,
teniendo en cuenta la mayor demanda asistencial de IRAG por neumonía, es
previsible que la aplicación de la vacuna aminore el impacto de esa
patología.
(Graciela Sehabiague, 2012).

2.5. Estudio realizado en Estados unidos.

2.5.1. Tratamiento antibiótico para pacientes con
diagnóstico clínico de bronquitis aguda.

La bronquitis aguda es un diagnóstico clínico que incluye tos aguda y que

puede o no producir moco o esputo. Ocurre cuando se inflaman los
conductos (bronquios) dentro de los pulmones y puede ser causada por virus
o bacterias.

En general, los síntomas se prolongan durante dos semanas, aunque la tos

asociada puede durar hasta ocho semanas. Recientemente, ha habido
controversia sobre el término "bronquitis aguda" debido a que cubre un rango
de cuadros clínicos que pueden superponerse con otros diagnósticos como
las infecciones de las vías respiratorias superiores o inferiores. Por este
motivo, algunos han sugerido el uso del término “infección aguda de las vías
respiratorias inferiores sin sospecha de neumonía” debido a que es más
específico. Comúnmente, se prescriben antibióticos para tratar esta
enfermedad, aunque con frecuencia, se utilizan otros tratamientos que
proporcionan el alivio de síntomas. Los antibióticos pueden tener efectos
adversos como náuseas y diarrea, aunque pueden causar reacciones más
graves relacionadas con la anafilaxia en los pacientes alérgicos a los
mismos. Hay pocas pruebas de infección bacteriana en los pacientes con
bronquitis en las comunidades sanas, y no existe una prueba práctica para
distinguir entre la bronquitis bacteriana y la viral. Dentro de este contexto, la
administración de antibióticos para tratar la bronquitis aguda es polémica
aunque común. Existe la preocupación de que la prescripción de antibióticos
de forma innecesaria aumente la resistencia a los antibióticos.

Se incluyeron 17 ensayos con 3936 participantes diagnosticados con

bronquitis aguda y asignados al azar para recibir cualquier tratamiento
antibiótico o un placebo o ningún tratamiento. Se permitieron los
cotratamientos con otros fármacos para aliviar los síntomas cuando los
mismos se administraban a todos los pacientes. Se excluyeron los pacientes
con enfermedades pulmonares subyacentes preexistentes como bronquitis
crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En general, la calidad de
los ensayos fue buena, sobre todo para los estudios más recientes. Hubo
pruebas limitadas para apoyar la administración de antibióticos para la
bronquitis aguda y un estudio amplio con 1038 pacientes de 12 países
incluido en esta actualización ha confirmado este hallazgo. Algunos
pacientes tratados con antibióticos se recuperaron un poco más rápidamente
y se observaron reducciones en los resultados relacionados con la tos,
aunque la diferencia fue de importancia clínica dudosa debido a que
ascendió a una diferencia de medio día de un período de ocho a diez días.
Se produjo un aumento estadísticamente significativo aunque pequeño en
los efectos secundarios adversos en los pacientes tratados con antibióticos.
Los efectos secundarios informados más comúnmente incluyeron náuseas,
vómitos o diarrea, cefaleas, erupción cutánea y vaginitis. Las pruebas
disponibles sugieren que no hay ningún beneficio del uso de antibióticos para
la bronquitis aguda en los individuos sanos, aunque se necesita más
investigación sobre el efecto en personas frágiles y de edad muy avanzada
con multimorbilidad que pueden no haber estado incluidas en los ensayos
existentes. La administración de antibióticos debe considerarse en el
contexto de los efectos secundarios potenciales, la administración de
fármacos para una enfermedad que desaparece espontáneamente y los
costos de la administración de antibióticos, en particular, los efectos
perjudiciales potenciales a nivel de la población asociados con el aumento de
la resistencia a los antibióticos.

Hay pruebas limitadas para apoyar la administración de antibióticos en

pacientes con bronquitis aguda. Los antibióticos pueden tener un efecto
beneficioso moderado en algunos pacientes como las personas frágiles y de
edad muy avanzada con multimorbilidad que pueden no haber estado
incluidas en los ensayos hasta la fecha. Sin embargo, la magnitud de este
beneficio debe considerarse en el contexto más amplio de los efectos
secundarios potenciales, la administración de fármacos para una
enfermedad que desaparece espontáneamente, el aumento de la resistencia
a los agentes patógenos respiratorios y el costo del tratamiento antibiótico.

Aún no se conocen los beneficios y los riesgos de los antibióticos para la

bronquitis aguda, a pesar de que es una de las enfermedades más
frecuentes observadas en la atención primaria.

Se incluyeron 17 ensayos con 3936 participantes en el análisis primario. La

calidad de ensayos fue en general buena. Hubo pruebas limitadas para
apoyar la administración de antibióticos en la bronquitis aguda. En el
momento del seguimiento, no hubo diferencias en los participantes que,
según lo descrito, presentaron mejorías clínicas entre los grupos de
antibióticos y de placebo (11 estudios con 3841 participantes, cociente de
riesgos [CR] 1,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,99 a 1,15; número
necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional [NNTB] de 22. Los
participantes que recibieron antibióticos tuvieron menor probabilidad de
presentar tos (cuatro estudios con 275 participantes, CR 0,64; IC del 95%:
0,49 a 0,85; NNTB = 6); tos nocturna (cuatro estudios con 538 participantes,
CR 0,67; IC del 95%: 0,54 a 0,83; NNTB 7) y una duración media más corta
de la tos (siete estudios con 2776 participantes, diferencia de medias [DM] -
0,46 días, IC del 95%: -0,87 a -0,04). Las diferencias en la presencia de tos
productiva en el momento del seguimiento y la DM de la tos productiva no
alcanzaron significación estadística.

Los pacientes tratados con antibióticos presentaron mayor probabilidad de

ninguna mejoría de acuerdo a la evaluación clínica global (seis estudios con
891 participantes, CR 0,61; IC del 95%: 0,48 a 0,79; NNTB = 25); de una
revisión pulmonar anormal (cinco estudios con 613 participantes, CR 0,54; IC
del 95%: 0,41 a 0,70; NNTB = 6); de una reducción en los días de
enfermedad (cinco estudios con 809 participantes, DM -0,64 días, IC del
95%: -1,16 a -0,13) y de una reducción en los días con actividad limitada
(seis estudios con 767 participantes, DM -0,49 días, IC del 95%: -0,94 a -
0,04). Las diferencias en las proporciones con limitaciones en la actividad en
el momento del seguimiento no alcanzaron significación estadística. Hubo
una tendencia significativa hacia un aumento de los efectos adversos en el
grupo con antibióticos (12 estudios con 3496 participantes) (CR 1,20; IC del
95%: 1,05 a 1,36; NNT para lograr un efecto adverso adicional 5).
(Smith SM, 2014)

2.6. Estudio realizado en México.

2.6.1. Infecciones respiratorias agudas en niños y
signos de alarma identificados por padres y cuidadores
en México.

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) se definen como el conjunto de

enfermedades transmisibles del aparato respiratorio que incluye desde el
catarro común hasta la neumonía, pasando por la otitis, amigdalitis, sinusitis,
bronquitis aguda, laringotraqueitis, bronquiolitis y laringitis, con evolución
menor a 15 días y con la presencia de uno o más síntomas o signos clínicos
como tos, rinorrea, obstrucción nasal, odinofagia, otalgia, disfonía,
respiración ruidosa, dificultad respiratoria, los cuales pueden estar o no
acompañados de fiebre.

Uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) es reducir la

mortalidad infantil dos terceras partes hacia 2015 en comparación con los
niveles que existían en 1990. Las políticas de salud e intervenciones
implementadas han logrado disminuir la mortalidad infantil, avanzando en el
ODM referente a este tema, sin embargo, el panorama es sombrío en el
terreno de las IRA. A nivel global, sólo 1 de cada 5 padres o cuidadores
identifica los signos de alarma asociados con neumonía; la mitad de los
niños con neumonía recibe tratamiento apropiado y de ellos, solamente 20%
es tratado con antibióticos; todo ello a pesar de que existen intervenciones
eficaces disponibles pero que tienen cobertura muy limitada. Se ha estimado
que si se tratara con antibióticos a todos los niños con neumonía se podrían
evitar 600 000 muertes por año y si se adicionaran medidas preventivas tales
como la vacunación, el número de vidas que se salvarían se duplicaría a 1.3
millones anualmente.

De acuerdo con las estadísticas oficiales, en México las IRA constituyen la

primera causa de morbilidad y egreso hospitalario en los menores de 5 años,
con frecuencia de 13 episodios por cada 100 consultas médicas. Lo anterior
representa dos a cuatro episodios de IRA al año por niño los cuales pueden
complicarse con neumonía grave.

Por lo anterior, es importante describir los patrones epidemiológicos de las

IRA en niños menores de cinco años de edad a partir de la información
obtenida en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012 (ENSANUT
2012). Asimismo, se describe la identificación de los signos de alarma por
parte de los padres o cuidadores. El análisis tiene como propósito proveer
información útil para el desarrollo de políticas y estrategias dirigidas a la
prevención y el control de este problema de salud.

El presente estudio se basó en información generada a partir de la ENSA

2000 y de las ENSANUT 2006 y 2012 cuyas metodologías han sido
previamente descritas y permite su comparación.

Se clasificó dentro de las IRA si el informante contestó "sí" a la pregunta

"¿Ha tenido gripa, catarro, anginas, tos, bronquitis o dolor de oídos (nombre
del menor) en las últimas dos semanas?". Asimismo se consideró neumonía
si el informante respondió "sí" a la pregunta "En los últimos tres meses,
¿algún médico le ha diagnosticado neumonía a (nombre del menor)?"

A partir de las respuestas a las preguntas anteriores, se estimó la

prevalencia de IRA y neumonía en menores de cinco años y se indagó sobre
el conocimiento de los padres acerca de los signos de alarma que les
sugieren buscar atención médica. Para ambos indicadores se realizó un
análisis comparativo de las estimaciones a partir de la ENSA 2000 la
ENSANUT 2006 y 2012.

El análisis estadístico se realizó considerando el diseño muestral de la

ENSANUT 2012 utilizando el módulo svy del paquete estadístico STATA.
Para la estimación se tomó en cuenta el diseño muestral de la encuesta y se
reportan intervalos de confianza al 95%. Las diferencias en las prevalencias
de IRA entre las encuestas se compararon y se calcularon los intervalos de
confianza al 95%.

El estudio fue evaluado por la Comisión de Ética del INSP; se obtuvo el

consentimiento informado de los sujetos participantes en el estudio. El
estudio se realizó en México entre junio 2011 y mayo 2012.

A partir de la ENSANUT 2012 se entrevistaron 13 612 niños menores de 5

años (cuyos datos expandidos corresponden a 10 923 144 niños). De ellos,
44.9%, (IC 95% 43.5-46.2) (correspondiendo a 4 901,086 niños) había
presentado episodios de IRA en las dos semanas previas a la entrevista. La
mayor prevalencia de IRA en menores de cinco años fue en el grupo de 7 a
11 meses, con 50.5% (IC95% 45.8-55.2) (517 niños estudiados, que
corresponden a 427 192 niños de la población) en comparación con los niños
de 2 a 6 meses entre quienes la prevalencia fue de 35.5% (IC95% 31.6-39.6)
(403 niños estudiados, que corresponden a 306 862 niños de la población).
Ciento catorce niños menores de 5 años estudiados, 0.8% (IC95% 0.6-1.1)
del total, correspondiendo a 89 108 de la población, tuvieron diagnóstico de
neumonía tres meses previos a la encuesta. Entre los niños con diagnóstico
de neumonía tres meses previos a la encuesta, la proporción niños que
fueron hospitalizados por esta causa fue 40.8%.

La prevalencia de IRA en menores de 5 años fue 38.4% en el año 2000,

47.0% en 2006, y 44.8% en 2012. En menores de un año la prevalencia fue
de 48.1% en 2006 (IC95% 44.6-51.7) mientras que en 2012 fue de 38.9%
(IC95% 36.1-41.8), reducción estadísticamente significativa. Al ajustar por
entidad federativa y periodo de levantamiento de la encuesta, la diferencia
continuó siendo estadísticamente significativa.

Las razones hombre/mujer fueron 1:1, 0.9:1 y 0.9:1 para 2000, 2006 y 2012 y
por área de residencia fue consistentemente mayor en el área urbana. Se
observó una disminución estadísticamente significativa en la prevalencia de
IRA en el quintil 1 correspondiente a los niños de nivel socioeconómico más
bajo: de 47.6% (IC95% 45.6-49.7) en 2006 pasó a 42.3% (IC95% 40.3-44.3)
en 2012. Al analizar por entidad federativa y periodo de levantamiento de la
encuesta, la diferencia se mantuvo estadísticamente significativa.

Existen variaciones entre entidades federativas que van de 59.5 a 24.2% en

2000; 65.9 a 25.7% en 2006 y 59.7 a 34.3% 2012. Alrededor de la mitad de
los estados tienen prevalencias por encima de la media, similar a lo
observado en 2000, pero ha disminuido la diferencia entre la media nacional
y la prevalencia en el estado con mayor proporción de IRA, 21 puntos
porcentuales (pp) en 2000, 19 pp en 2006 y 15 pp en 2012.

Los signos de alarma identificados más frecuentemente por los padres o

cuidadores son "más de tres días con calentura", "se ve más enfermo" y "no
come ni bebe". La identificación de indicativos de neumonía fue poco
frecuente: "respira rápido" (10.2%) y "no puede respirar" (20.9%); este último
muestra un ligero incremento comparado a lo referido por los padres en 2006
(14.8%).

No se observaron diferencias en la identificación de signos de alarma por los

padres o tutores al comparar a los niños de hogares beneficiarios de IMSS-
Oportunidades contra aquéllos de hogares no beneficiarios (8.0% (IC95%
5.8-11.0) versus 9.1% (6.7-12.1) y 14.2% (11.9-16.9) versus 14.0% (11.7-
16.7), para los signos "respira rápido" y "no puede respirar",
respectivamente).

Los principales resultados de este estudio señalan el comportamiento

epidemiológico de las IRA en niños menores de 5 años en los últimos años.
Se muestra que la magnitud del problema ha disminuido recientemente. Al
comparar la prevalencia de acuerdo con grupos de edad, en la ENSANUT
2012 se observó disminución estadísticamente significativa en la prevalencia
de IRA en menores de un año en relación con los datos obtenidos en la
ENSANUT 2006. Asimismo, al comparar ambas encuestas disminuyó la
prevalencia observada en el quintil correspondiente al nivel socioeconómico
más bajo. La mayor prevalencia se observó en los menores de un año. Al
comparar la prevalencia observada entre los niños de 7 a 11 meses con la
que se reportó en los niños de 2 a 6 meses fue significativamente mayor en
los niños de mayor edad. La prevalencia de IRA en menores de 5 años fue
similar de acuerdo con sexo y área urbana o rural. La magnitud del problema
es heterogénea al comparar las entidades federativas, ya que se observa un
rango amplio en la prevalencia, desde 34.3% en Querétaro hasta 59.7% en
Colima. De los niños encuestados, 0.8% había presentado neumonía en los
tres meses anteriores, aunque debido al tamaño reducido de la muestra no
fue posible determinar si la frecuencia fue estadísticamente más elevada en
algún grupo de edad. Al examinar la priorización de signos de alarma por
padres o cuidadores se observó que solamente una proporción reducida de
ellos identifican los signos asociados con neumonía.

Entre los resultados destaca la disminución de la prevalencia en menores de

un año en comparación con la encuesta de 2006. Entre los factores
probablemente involucrados con la disminución de la prevalencia en años
recientes se incluyen el incremento en las coberturas de vacunación contra
Hemophilus influenzae tipo B, neumococo e influenza; el mejor estado
nutricional en los menores; mayor acceso a los servicios de atención
primaria, mayor frecuencia en el lavado de manos y disminución del uso de
carbón o leña en los hogares.

La mayor frecuencia en niños menores de un año ha sido informada

previamente. La frecuencia de IRA y neumonía significa un problema de
salud pública prioritario de atender, tanto por los costos que generan a los
servicios de salud y los de bolsillo en las familias, como por las
complicaciones y letalidad ocasionadas por la enfermedad. El costo estimado
por infecciones respiratorias en niños referido en estudios previos es variable
de acuerdo con el diseño, gravedad del padecimiento, costos incluidos,
características del sistema de salud y otros factores. En Chile se estimó este
costo, considerando tanto costo directo como indirecto, en 38 dólares por
evento respiratorio en lactantes y 20 en preescolares. Lo anterior permite
vislumbrar el costo que las IRA pueden significar para las familias y los
sistemas de salud en México, dada la prevalencia de 44.9% que en cifras
expandidas corresponde a 4 901 086 niños menores de cinco años que
enfermaron por IRA en las dos semanas previas a la ENSANUT 2012.

A nivel global solamente 1 de cada 5 padres o cuidadores identifican signos

de alarma como "dificultad para respirar" y "taquipnea". La encuesta reveló
frecuencias de reconocimiento similares en México, lo cual refleja la
necesidad de sensibilización y conocimiento en la población para motivar la
demanda oportuna de consulta.

En estudios previos se ha descrito que la probabilidad de solicitar atención

médica es menor en familias que viven en condiciones de pobreza, de
madres muy jóvenes residentes a mayor distancia a los servicios clínicos.
Por otra parte, se ha observado que el retraso por parte de los padres en
solicitar atención médica para el niño por diferentes razones, así como un
mal enfoque diagnóstico y terapéutico, contribuyeron hasta en 68% a las
defunciones por estas afecciones.

Aunque es frecuente que la IRA presente un curso benigno, los episodios

repetidos pueden producir complicaciones a corto plazo sobre el estado
nutricional del niño, generando un ambiente propicio para otras
enfermedades, así como alteración del entorno social y del desarrollo
cognitivo, por lo tanto, es esencial identificar los factores externos que
podrían afectar la incidencia, y promover acciones que disminuyan la
posibilidad de cuadros complicados de la enfermedad.

El control de las infecciones respiratorias agudas en menores de cinco años

requiere acciones dirigidas a personal de salud, a la comunidad en general y
a la comunidad académica.
Los datos obtenidos a partir de la ENSANUT 2012 y encuestas nacionales
previas revelan que la magnitud del problema ha disminuido en años
recientes, principalmente en los grupos más vulnerables como los niños más
pequeños y los pertenecientes a los niveles socioeconómicos más bajos. Sin
embargo, se encontró que también existen necesidades de capacitación,
principalmente a nivel comunitario.
(Ferreira-Guerrero, 2013)

2.7. Marco conceptual.

 Bronquitis: Inflamación aguda o crónica de la mucosa de los

bronquios.
 IRA: Infección respiratoria aguda.
 Taquipnea: consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por
encima de los valores normales.
 Sinusitis: Inflamación de los senos del cráneo situados en la frente
sobre los dos lados de la nariz, que es debida a una infección de las
fosas nasales o de los alvéolos dentarios; suele producir obstrucción
nasal y dolor de cabeza.
 Adenopatía: Enfermedad de las glándulas, en especial de los
ganglios linfáticos.
 UCIP: Unidad cuidados intensivos pediátricos.
 URE: Unidad de reanimación y estabilización.
 DEP: Departamento de emergencias pediátricas.
 Coqueluchoide: Se caracteriza por inflamación traqueobronquial y
accesos típicos de tos violenta y espasmódica con sensación de
asfixia que terminan con un ruido estridente durante la inspiración.
 Laringitis: Inflamación de la laringe.
 Laringotraqueitis: Se caracteriza por tos traqueal, estridor laríngeo
inspiratorio y disfonía, estos datos clínicos conforman la triada
característica de la enfermedad.
 Odinofagia: consistente en un dolor de garganta producido al tragar
fluidos.
 Laringotraqueomalacia: Inmadurez y reblandecimiento de las
estructuras que le dan sostén a la laringe.
 Neumonía: Inflamación de los pulmones, causada por la infección de
un virus o una bacteria, que se caracteriza por la presencia de fiebre
alta, escalofríos, dolor intenso en el costado afectado del tórax, tos y
expectoración.
 Anillo vascular: Es una formación anormal de la aorta, la gran arteria
que lleva sangre del corazón al resto del cuerpo.
 Fibrosis quística: Enfermedad hereditaria provocada por un
funcionamiento deficiente de las glándulas exocrinas y que se
caracteriza por presentar signos de enfermedad pulmonar crónica y
disfunción del páncreas.
 Quiste broncogenico: es una malformación producida durante el
desarrollo del árbol traqueobronquial.
 Fistula traqueo esofágica: es una conexión anormal entre el esófago
y la tráquea.
 Síndrome respiratorio agudo: Es una forma seria de neumonía.