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Daz A.E., Bronquitis aguda: diagnstico y manejo en la prctica clnica

Bronquitis aguda:
diagnstico y manejo en la prctica
clnica
*
ADOLFO ENRIQUE DAZ DUQUE
1
* Este artculo es producto de una revisin de artculos con el fin de ahondar en el tema producto de la
revisin para internos y estudiantes que rotan en el servicio de urgencias del HUSI,
1 Mdico cirujano, Pontificia Universidad Javeriana; mdico de urgencias, Hospital Universitario San
Ignacio, Bogot, D.C.
Recibido: 04-07-2007 Revisado: 13-08-2007 Aceptado: 23-09-2007
Resumen
El propsito de esta revisin es hacer un acercamiento hacia la epidemiologa, el diagns-
tico y el manejo actual de la bronquitis aguda, adems de hacer recomendaciones que sern
de gran valor en la prctica clnica.
La bronquitis aguda es una de las causas ms comunes de consulta a los hospitales y
centros de consulta externa; es, tambin, uno de los diagnsticos ms comunes hechos por
mdicos en los centros de atencin primaria y en los servicios de urgencias.
Es una enfermedad respiratoria aguda autolimitada que se caracteriza por una radiografa
de trax normal en un paciente previamente sano, con tos de hasta 3 semanas de duracin,
con expectoracin o sin ella, y en la que la etiologa viral es responsable de ms del 90% de
los casos. Menos del 10% de los casos de bronquitis aguda tiene su origen en bacterias
identificadas por cultivos.
Este diagnstico debe hacerse slo cuando no haya evidencia clnica ni radiolgica de
neumona y se hayan descartado, como causa de la tos, el resfriado comn, la exacerbacin
aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica o una crisis asmtica.
Palabras clave: Bronquitis aguda, antibiticos, broncodilatadores, neumona.
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Tittle
Acute bronchitis: diagnosis and treatment in clinical
practice
Abstract
The purpose of this review is an approach to the
epidemiology, diagnosis and current management
of acute bronchitis, besides making recommenda-
tions that might be useful in clinical practice.
Acute bronchitis is one of the most common cau-
ses of visit to hospitals and primary care centers;
also, it is one of the most common diagnoses made
by primary care clinicians and emergency
department physicians. It is a self-limited acute
respiratory infection characterized by normal chest
X-rays in a previously healthy adult, with cough
lasting up to 3 weeks with or without phlegm, and
more than 90% of the cases in of viral origin. Fewer
than 10% of the cases will have a bacterial infection
identified by cultures.
Diagnosis should be made only when there is no
clinical or radiographic evidence of pneumonia,
and common cold, COPD exacerbation and acute
asthma have been ruled out as the cause of cough.
Key words: Acute bronchitis, antibiotics,
bronchodilators, pneumonia
Introduccin
Las infecciones respiratorias agu-
das (IRA) son las infecciones ms co-
munes en humanos. Entre ellas
agrupamos el resfriado comn o
rinofaringitis, la otitis media aguda, la
rinosinusitis, la bronquitis y la neumo-
na. Consistentemente, ao tras ao,
se encuentran entre las 10 principales
causas de consultas ambulatorias en
los Estados Unidos[1].
La bronquitis aguda comprende un
conjunto de signos y sntomas, entre
los cuales predominan los sntomas
constitucionales, como fiebre,
osteomialgias y, particularmente, tos
seca o productiva hasta por 3 sema-
nas. Una caracterstica de la tos es que
sea autolimitada, pues cuando este sn-
toma persiste ms all del lapso indi-
cado, deben considerarse otros
diagnsticos como rinosinusitis, asma,
reflujo gastroesofgico y enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
los cuales no se encuentran entre los
objetivos de esta revisin[2].
Epidemiologa
En Estados Unidos, la tos es el sn-
toma ms comn en las consultas
ambulatorias al mdico general o al
especialista, y la bronquitis aguda es
el diagnstico ms frecuente[1, 2].
Cada ao se reporta, al menos, un
episodio de bronquitis aguda en hasta
el 5% de la poblacin general y, de
este grupo, ms del 90% busca aten-
cin mdica, lo que para la comuni-
dad norteamericana equivale a ms de
10 millones de consultas por ao[3].
Generalidades
Las caractersticas clnicas de una
bronquitis aguda no complicada se
desarrollan en fases secuenciales, par-
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ticularmente dos que se explican a
continuacin.
1. Fase aguda
Durante esta fase, que dura de 1 a
5 das, hay una inoculacin directa en
el epitelio traqueobronquial con sn-
tomas sistmicos como fiebre,
osteomialgias y malestar general. Es-
tas manifestaciones son clnicamente
indistinguibles de las de otras infec-
ciones respiratorias agudas en este
periodo[4].
2. Fase prolongada
Se caracteriza por tos de ms de una
semana de duracin y que se prolonga
hasta por 3 semanas, la cual puede
acompaarse de sibilancias. En su fi-
siopatologa, se han postulado tanto la
hipersensibilidad del epitelio traque-
obronquial as como la respuesta exage-
rada de los receptores de la tos ante el
estmulo en la va area como causas de
la prolongacin de los sntomas.
Se ha demostrado que, durante esta
fase, hasta 40% de los pacientes pre-
sentan anormalidades significativas en
el VEF
1
(menor del 80% del valor es-
perado) con retorno al valor normal
despus de 2 a 3 semanas; sin embar-
go, se ha observado mejora incluso
hasta las 8 semanas[5].
Los episodios recurrentes de bron-
quitis aguda pueden sugerir un diag-
nstico de asma subyacente. En un
estudio, a 34% de los pacientes con
bronquitis aguda se les hizo un diag-
nstico de bronquitis aguda o asma
despus de tres aos de seguimiento;
tambin se hizo un diagnstico de
asma leve con base en la espirometra
o la provocacin bronquial, a 65% de
los casos con episodios recurrentes de
bronquitis aguda[6, 7].
Microbiologa
Los virus respiratorios parecen ser
la causa ms comn de la bronquitis
aguda. Rara vez se identifica el orga-
nismo responsable de un episodio de
bronquitis aguda en la prctica clni-
ca. De acuerdo con lo observado, tan
slo se identifica en 16 a 30% de los
casos cuando se realizan cultivos
virales y pruebas serolgicas, razn
por la cual no se hacen de rutina[8].
Los virus especficos ms frecuen-
temente asociados con los episodios
de bronquitis aguda son, en orden de
frecuencia: el virus de la influenza, el
virus de la parainfluenza, el virus
sincitial respiratorio, los coronavirus,
los adenovirus y los rinovirus; stos
son el agente etiolgico en ms de 90%
de los casos.
Por otro lado, menos del 10% tie-
nen origen bacteriano y, cuando se
confirman por estudios microbiolgi-
cos, las bacterias ms frecuentes, en
orden de frecuencia, son: Bordetella
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pertussis, Chlamydia pneumoniae y
Mycoplasma pneumoniae[9].
Diagnstico
El diagnstico presuntivo de
bronquitis aguda se hace en pacien-
tes, por lo dems, sanos, que cursan
por un periodo de sntomas respira-
torios caracterizado predominante-
mente por tos seca o productiva hasta
por 3 semanas, adems de sntomas
generales como fiebre, malestar y
osteomialgias, y en quienes decidi-
damente el objetivo primordial es
descartar la neumona como causa
de dichos sntomas. Paralelamente,
y no menos importante, deben con-
siderarse otros diagnsticos diferen-
ciales, como resfriado comn, crisis
asmtica o exacerbacin aguda de
EPOC, como causas potenciales que
tienen incidencia directamente en el
manejo.
Tabla 1
Microorganismos causantes de bronquitis aguda
Patgeno
Virus
1. Virus de la influenza
2. Virus de la parainfluenza
3. Virus sincitial respiratorio
4. Coronavirus
5. Adenovirus
6. Rinovirus
Bacterias
1. Bordetella pertussis
2. Mycoplasma pneumoniae
3. Chlamydia pneumoniae
Comentarios
Es de inicio rpido; produce fiebre, escalofro, cefalea,
mialgias y tos, y presenta varios picos epidemiolgicos
en el ao.
Produce epidemias en pases nrdicos, especialmente
en otoo.
Es ms frecuente en adultos de la tercera edad que viven
en casas de reposo y en aqullos con enfermedades
cardiopulmonares de base[10].
Son frecuentes las epidemias en regimientos milita-
res[11].
El inicio de los sntomas es muy similar al causado por
el virus de la influenza.
La fiebre es poco comn y la infeccin, por lo general,
es muy leve.
El periodo de incubacin es de 1 a 3 semanas y afecta,
principalmente, a adolescentes y adultos jvenes. De 12
a 32% de los pacientes con tos de ms de dos semanas de
duracin son positivos para B. pertussis[12].
El periodo de incubacin es de 2 a 3 semanas.
El periodo de incubacin es de 3 semanas.
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Como en los pacientes ancianos
con bronquitis crnica se presentan
pocos sntomas, respiratorios y no res-
piratorios, se requiere un alto ndice
de sospecha para hacer el diagnstico
apropiado en el momento de la con-
sulta[13].
En cuatro estudios prospectivos en
adultos jvenes y ancianos se evalua-
ron la historia mdica y el examen f-
sico para diagnosticar la neumona
aguda y confirmarla con el hallazgo
radiolgico pertinente.
Se concluy que la ausencia de los
siguientes hallazgos reducen la proba-
bilidad de neumona, y para obviar la
necesidad de una radiografa de trax:
ms de 100 pulsaciones por minuto;
ms de 24 respiraciones por minuto;
temperatura oral mayor de 38C; aus-
cultacin sugestiva de consolidacin
pulmonar (roncus o egofona).
Es importante aclarar que la cali-
dad o el color del esputo, si los hubiere,
no permiten la distincin entre bron-
quitis y neumona[14-17].
Diversas condiciones inflamatorias
estimulan la sntesis de protena C
reactiva y sus niveles se elevan, pre-
ferible pero no exclusivamente, por
infecciones bacterianas o virales, lo
que ha hecho que se proponga como
mtodo paraclnico accesorio en el
diagnstico de neumona o bronquitis
aguda; tiene una sensibilidad entre 80
y 100% y una especificidad entre 60
y 70% para infecciones bacterianas o
virales, respectivamente[18].
Otro examen paraclnico reciente-
mente propuesto es la procalcitonina
srica, de la cual se han encontrado
ttulos suficientemente significativos
para distinguir entre enfermedades
bacterianas y virales[4].
Tratamiento
Antibiticos
La tasa de prescripcin para los
antibiticos en el contexto de la bron-
quitis aguda est entre 50 y 80% en
varios estudios y en diferentes esce-
narios y pases[19].
Sin embargo, el uso de agentes
antimicrobianos no est recomendado
y su uso no se justifica en la mayora
de los casos de bronquitis aguda. Una
revisin sistemtica de la literatura de
Cochrane de nueve estudios aleatorios
y controlados sobre el uso de
antibiticos en bronquitis aguda, mos-
tr una reduccin en una fraccin de
da (0,6 das) en cuanto al sntoma
cardinal de la tos[20].
Teniendo en cuenta que ms de
90% de los casos de bronquitis aguda
son de origen viral y menos de 10%
de origen bacteriano, la prescripcin
antibitica debe reservarse para aqu-
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llos con un alto ndice de sospecha por
infeccin con B. pertussis. Sin embar-
go, los antibiticos no tienen ningn
impacto en disminuir la duracin de
la enfermedad, sino en el manejo de
la propagacin de B. pertussis dentro
del marco de una epidemia.
Se ha visto una relacin lineal en-
tre el alto porcentaje de prescripcin
de antibiticos y el rpido surgimien-
to de resistencia bacteriana a los anti-
microbianos, incluso aqullos de
amplio espectro que vienen rempla-
zando a las primeras opciones terapu-
ticas descritas en la literatura de
acuerdo a su cubrimiento[21].
En 1998, dentro del contexto de
bronquitis aguda, se hicieron 41 mi-
llones de prescripciones de antibiti-
cos para infeccin respiratoria alta,
55% de las cuales probablemente eran
innecesarias, lo que se estima sum
US$ 726 millones al ao en los Esta-
dos Unidos; estas cifras son perfecta-
mente extrapolables a los costos
dentro de la comunidad europea[22,
23].
Si est totalmente clara la necesi-
dad de disminuir la tasa de prescrip-
cin de antibiticos para la bronquitis
de acuerdo con la evidencia que no
justifica su uso rutinario, entonces,
por qu se siguen prescribiendo de
manera masiva en la comunidad m-
dica?
Se ha visto que fuerzas externas
al juicio clnico juegan un papel im-
portante en la obtencin de la pres-
cripcin mdica, como lo son las
creencias y los prejuicios del pacien-
te, su plan de salud y el hecho de que
los pacientes frecuentemente esperan
ser formulados con antimicrobianos
para una bronquitis aguda no com-
plicada[3].
Definitivamente, otro factor impor-
tante tiene que ver con la carga labo-
ral del mdico y el volumen de
pacientes que maneja: discutir lo in-
necesario del antibitico en infeccio-
nes respiratorias altas en contra de la
expectativa del paciente, implica una
gran inversin de tiempo y ener-
ga[4].
En un estudio reciente que cont
con 4.000 adultos con diagnstico de
infeccin respiratoria alta, se encon-
tr que la duracin de la consulta fue
en promedio de 14,2 minutos cuando
el antibitico fue prescrito, contra 15,2
minutos cuando no se realiz dicha
prescripcin[24].
Terapia antiinfluenza
Ya que la influenza es la causa ms
comn de bronquitis aguda, tendra
cierta lgica impulsar el uso de
inhibidores de la neuraminidasa, como
el zanamivir o el oseltamivir, efectivos
contra la influenza A y B; sin embargo,
los estudios muestran que dichos me-
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dicamentos disminuyen la duracin de
la enfermedad en un da, aproximada-
mente, y permiten el regreso ms pronto
a las actividades normales apenas 0,5
das ms rpidamente[25].
Broncodilatadores
La fuente ms fiel y de mayor peso
epidemiolgico para no recomendar
el uso rutinario de agonistas B2 en
estos casos, es la revisin de
Cochrane de 2004, en la cual no se
encontr ningn beneficio significa-
tivo derivado del uso de agonistas B2,
orales o inhalados, en pacientes con
diagnstico de bronquitis aguda, con
componente broncoobstructivo o sin
l[26].
El efecto de los anticolinrgicos
inhalados u orales sobre la tos en casos
de bronquitis aguda no se ha estudiado
hasta ahora y por eso no se pueden re-
comendar por evidencia insuficiente.
Antitusivos
El uso de dextrometorfn o codena
para reducir los accesos o la duracin
de la tos no se ha estudiado en ensa-
yos doble ciego, aleatorios, controla-
dos, en pacientes con bronquitis
aguda. Como pueden ser tiles en pa-
cientes con sntomas respiratorios por
bronquitis crnica, es razonable pre-
sumir que pueden ser tiles en la bron-
quitis aguda[8].
Segn esto y el nivel de evidencia
disponible, dichos antitusivos son oca-
sionalmente beneficiosos y pueden
ofrecerse durante un corto periodo
para el alivio sintomtico de la tos en
el periodo agudo, con un grado de re-
comendacin C[8].
Mucocinticos
La mayora de estas preparaciones
se consiguen en el mercado sin fr-
mula mdica y su uso es extenso en la
poblacin general. De acuerdo con la
recomendacin para su uso, es expl-
cito que no hay un efecto favorable
consistente en cuanto al alivio de la
tos, pero el grado de recomendacin
es I, dada la insuficiente evidencia[8].
Conclusiones
Ms de 90% de los episodios de
bronquitis aguda son de etiologa viral
y, por lo tanto, el uso de antibiticos no
est recomendado y no debe ofrecerse.
El diagnstico de bronquitis aguda
en pacientes, por dems, sanos es cl-
nico, por lo que los exmenes paracl-
nicos, incluida la radiografa de trax,
no se justifican para confirmarlo.
Cuando por clnica el grado de sos-
pecha de infeccin por B. pertussis es
alto, el manejo antibitico est justifi-
cado, pero el objetivo es limitar la pro-
pagacin de la enfermedad y no
disminuir su duracin.
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El paciente debe ser informado de
que la tos puede durar hasta tres se-
manas, segn lo esperado en la bron-
quitis aguda.
El uso de agonistas B2 orales o
inhalados no ofrece ningn beneficio
sobre la duracin de la enfermedad.
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