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Chikunguña en Pediatría

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Chikunguña en pediatría
C h i k u n g u ñ a e n p e d i a t r í a

Jorge Arturo Mendoza Pertuz, MD

Coordinador Departamento de Pediatría, Universidad del Norte

Introducción Chikunguña es un término makonde o

swahili (dialectos de África austral) que hace
En 2008, la Organización Mundial de la Salud referencia al ‘andar encorvado’ característico
(OMS) lanzó la alerta temprana para las Américas de los pacientes afectados por el virus.
respecto a la llegada de una enfermedad febril,
similar al dengue, causada por un virus que solo Como en el dengue, la globalización de la
se diferenciaba en un 10% en sus terminales economía, los viajes transoceánicos, el comercio
antigénicas de los virus del dengue. Esta alerta de neumáticos y la multiplicación de los cintu-
fue desatendida por las autoridades sanitarias rones de miseria en las ciudades generan las
de Hispanoamérica y en 2013 llega a las islas del condiciones para la multiplicación de los vectores.
Caribe la fiebre chikunguña para expandirse a
América continental en menos de un año (2014). Gracias a la presencia del vector, el virus
desde su descripción en 1952 se extiende desde
En Colombia, las autoridades sanitarias, África a islas del océano Indico, India, sureste
con su acostumbrado accionar paquidérmico, asiático, Europa y, finalmente, América.
no adoptaron ni socializaron oportunamente
medidas de control contra los vectores y una Por ser desconocida en el hemisferio occi-
catástrofe epidemiológica sobrevino. Innume- dental, se le considera enfermedad emergente.
rables consultas colapsaron los servicios de
urgencias de entes públicos y privados, incapa- Definición
cidades laborales, ausentismo escolar, escasez
de paracetamol (molécula recomendada para La fiebre chikunguña podría definirse (en
el tratamiento de los síntomas) llegaron a pre- razón a su parecido al dengue) como la enfer-
ocupar a la población. Gentes inescrupulosas medad febril aguda (menor de siete días de
negociaban ‘curas milagrosas’ y se ponían en evolución) causada por un arbovirus del género
tela de juicio los informes que sobre la epidemia Alphavirus, familia Togaviridae, transmitido por
emitían las autoridades. la picadura de mosquitos hembra (hematófagos)
del género Aedes: aegypti, albopictus, furcifer-taylori
Creencias infundadas, como que la ingesta y luteocephalus (los dos últimos, exclusivos de
de alcohol agravaba los síntomas, alejaron a África), asociada a artritis, artralgias, osteo-
algunos de la bebida, pero no borraron el buen mialgias, cefalea y exantema multiforme, en
humor característico de los pobladores de algu- pacientes en zona endémica o procedentes de
nas regiones, donde en vísperas de carnaval y, ella, en los últimos 15 días y en los que no se
parafraseando una canción popular, se acuñó demuestra otra causa que justifique los síntomas
el estribillo con que inicia esta revisión. enunciados.

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Epidemiología notificado 164.148 casos, de los cuales 159.606

fueron confirmados por clínica, 137 confirmados
El chikunguña afecta a todos los grupos por laboratorio y 4.405 sospechosos. Hasta la
etarios sin diferencia de género. semana epidemiológica 13 acumulado 2014-
2015, se han notificado 42 muertes probables
La rápida diseminación del virus se atribuye, por chikunguña”.
posiblemente, a la ausencia de inmunidad en la
mayoría de la población y a la distribución del En el Hospital de la Universidad del Norte,
vector en todo el territorio americano. entre enero de 2014 y enero de 2015, se repor-
taron 360 casos probables de chikunguña, de
En Colombia, el primer caso de chikungu- los que 35 se presentaron en niños en edades
ña fue reportado por el Instituto Nacional de entre 0 y 14 años, de los cuales 4 eran menores
Salud en la ciudad de Cali en julio de 2014 en de 1 mes de vida. Cabe destacar que, dentro de
una mujer de 71 años procedente de República la población total, 26 casos correspondían a
Dominicana. mujeres gestantes, como se observa en la figura
1. En el restante grupo (adultos), hubo 3 dece-
El boletín epidemiológico del Instituto Nacio- sos, documentados por reacción en cadena de
nal de Salud reportó que “durante el año 2014 polimerasa-transcriptasa inversa positivo para
se presentaron un total de 106.592 casos; hasta chikunguña; identificándose edad avanzada
la semana epidemiológica 13 de 2015, se han como factor de riesgo.

Figura 1. Casos sospechosos de chikunguña en el HUN entre enero 2014-enero 2015

7%
10%

83%

Adultos Ginecológicos Pediátricos

Fuente: Hospital de la Universidad del Norte.

El genoma del virus del chikunguña es RNA. Fisiopatología

El vector A. aegyti predomina en zonas Luego de la picadura del mosquito, el virus
tropicales, mientras que A. albopictus en zonas se replica en fibroblastos de la piel y macrófagos
templadas y frías. dérmicos; aunque la respuesta inmune trata de
contenerlo en la piel, el virus se difunde rápido
Humanos, aves y roedores parecen ser a ganglios linfáticos, después por vía hemató-
reservorios del virus chikunguña. gena llega a tejidos periféricos, como hígado,

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músculos y articulaciones. El trofismo del virus Después de un período de incubación de

por tejido conectivo, especialmente fibroblastos, 2-12 días de la picadura del mosquito, aunque
y su permanencia en estos tejidos condiciona no todos los infectados desarrollan síntomas,
las recidivas de síntomas osteomusculares y puede aparecer fiebre > 39°C (80%) y artralgia/
articulares propios de la enfermedad. artritis (87%), que suele ser simétrica en porcio-
nes distales de extremidades. La artritis suele
La presencia del RNA extraño genera la ser migratoria en un alto porcentaje de pacientes
respuesta inmune, en dos etapas: (70%). Tobillos y muñecas suelen ser las más
afectadas. Luego de cinco días de fiebre, apare-
• Inmunidad innata o defensa no específica: se ce exantema máculo-papular que ocupa cara,
liberan interferones, citoquinas y quimoquinas. tronco y extremidades, sin respetar palmas ni
Los primeros interferirán con la replicación viral, plantas. Síntomas generales como astenia, cefa-
mientras las segundas movilizan células, acti- lea (62%), dolor dorso-lumbar (67%), vómitos,
vando la segunda etapa. Se ha establecido que dolor abdominal pueden estar presentes. Estos
los pacientes con alteraciones de la respuesta síntomas pueden ceder en tiempo variable, o
inmune innata son los que evolucionan a formas pueden persistir, especialmente el componente
graves de la enfermedad, incluidos gestantes y osteoarticular, por meses, incluso años.
neonatos, además de pacientes con comorbi-
lidades, especialmente diabetes, hipertensión Durante la fase virémica, los pacientes deben
arterial y alteraciones cardiovasculares. usar toldillos para disminuir la picadura de
• Inmunidad adaptativa o defensa específica: acu- mosquitos y, por ende, la propagación del virus.
den células T y anticuerpos generados por célu-
las B, estimuladas por citoquinas, para detener Se han descrito secuelas dermatológicas,
la infección. Este fenómeno no es inmediato, neurológicas y emocionales, especialmente
pudiendo demorar semanas en instalarse. Se ha estados depresivos.
demostrado que los osteoblastos, luego de infec-
tarse con virus de chikunguña, evidencian altos La cronicidad de síntomas articulares es más
niveles de interleucina-6 (IL-6) similares a los de frecuente en pacientes con patología articular
pacientes con enfermedad articular crónica; el subyacente.
receptor de IL-6 se expresa en los osteoblastos
y por retroalimentación positiva induce mayor Se han descrito formas graves de la enferme-
producción de sí misma. De esta manera, IL-6 dad: compromisos oftalmológico, cardiovascular,
podría conducir a artralgias persistentes. Final- renal, hepático, neurológico.
mente, los osteoblastos infectados por el virus no
producen osteoprotegerina; este déficit en pre- La gestante con fiebre chikunguña puede,
sencia de linfos T naturalmente asesinos activa excepcionalmente, derivar en aborto espontáneo
los osteoclastos, llevando a osteoclastogénesis, y suele transmitir la infección al producto (50%)
explicando de esta manera los síntomas reumá- intraparto si los síntomas aparecen 4 días antes
ticos en chikunguña. o 1 día después del nacimiento.

Manifestaciones clínicas Estos recién nacidos, aunque nacen asin-

tomáticos, desarrollan fiebre, rechazo a la vía
La tríada de fiebre, artritis/artralgia y rash oral, irritabilidad, exantemas, edema distal de
debe hacer sospechar la enfermedad. Esta tiene extremidades, convulsiones, shock.
dos fases, identificables en etapa aguda:
• Fase virémica: 1-4 días. Según el tiempo de evolución, la fiebre
• Fase de convalecencia: 5-12 días. chikunguña puede ser clasificada en:

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• Aguda: dura hasta 10 días. Cursa síntomas clá- chikunguña: aislamiento viral, reacción en
sicos. El 3-28% tiene infecciones asintomáticas. cadena polimerasa, inmunoglobulina M espe-
• Subaguda: dura entre 10 días-3 meses. Cursa cífica o incremento de cuatro veces los títulos
recaídas o agudizaciones de síntomas, espe- de anticuerpos IgG en muestras separadas al
cialmente compromisos articular, tendinoso, menos 14 días.
vascular, reumatológico, ocular. Se ha descrito
depresión y fatiga. También se considera caso confirmado
• Crónica: dura entre 15 meses-2,5 años. Carac- durante una epidemia al caso sospechoso que
terizada por secuelas especialmente osteoarticu- se le demuestre vínculo epidemiológico.
lares que deterioran la calidad de vida.
Se consideran signos de alarma (se
Según su curso clínico, también se puede hospitalizarán):
clasificar en: • Neonatos de madres virémicas, sintomáticas, al
• Las formas típicas cursan con la tríada caracterís- parir.
tica (siempre presente) de fiebre, poliartralgia y • Fiebre ≥ 5 días.
rash cutáneo, adicionándose síntomas generales • Artralgia intensa e incapacitante ≥ 5 días.
ya mencionados. • Dolor abdominal intenso y continuo.
• Las formas atípicas suelen ser focalizadas en • Vómito persistente.
órganos o sistemas debidas a efecto directo del • Somnolencia o irritabilidad.
virus, la respuesta inmune del paciente o la to- • Mareo o frialdad distal.
xicidad de medicamentos: alteraciones hema- • Oliguria.
tológicas, encefalíticas, oftalmológicas, renales, • Sangrados por orificios naturales o mucosas,
cardiovasculares, etc. petequias, hematomas.
• Las formas severas se asocian a comorbilidades,
uso de alcohol, uso de AINE, que llevan a com- Todo caso sospechoso debe ser notificado.
promisos orgánicos que obligan a hospitaliza- El código CIE 10 del evento fiebre chikunguña
ciones para mantener funciones vitales. es A920.
Tabla 1.
Diagnóstico
Prueba por realizar Días de enfermedad
El diagnóstico de fiebre chikunguña es
Cultivo viral ≤ 3 días
eminentemente clínico.
RCP-TI ≤ 3 días
El Ministerio de Salud y Protección social de
IgM específica chikunguña 1-8 días
Colombia propone la siguiente clasificación ope-
rativa para el abordaje diagnóstico de pacientes IgG (al menos 2) en
Muestras: día 7 y día 21
con fiebre chikunguña en el territorio nacional: progresión

Caso sospechoso: paciente con fiebre > Fuente: elaboración del autor.
38,5°C y artralgia severa o artritis de comienzo
agudo que no se explican por otras condiciones Diagnósticos diferenciales
médicas y que reside o ha visitado áreas epi-
démicas o endémicas de la enfermedad durante Se individualizaran los pacientes según su
dos semanas previas al inicio de síntomas. procedencia y las características epidemiológicas
del lugar de residencia, tratando de establecer
Caso confirmado: caso sospechoso con nexos epidemiológicos. En razón de la ende-
cualquier prueba específica para documentar micidad del dengue en nuestro medio, es este

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el principal diagnóstico diferencial. Además, Prevención

leptospirosis, mononucleosis, rubeola, saram-
pión, malaria, VIH, neuroinfección, artritis La cesárea no previene la infección vertical
séptica, afecciones reumatológicas, etc. en el recién nacido, por lo que se deberá diferir
esta, cuando sea electiva, en gestantes febriles.
Tratamiento • El control de vectores, como en dengue, ha mos-
trado ser la medida más eficaz en el control de
No hay fármacos específicos para el trata- la transmisión de la enfermedad.
miento de la fiebre chikunguña. El tratamiento • Limpieza frecuente de potenciales criaderos de
ambulatorio es la norma para los casos de curso larvas: depósitos de agua, plantas ornamentales,
clínico agudo y típico: bebederos de animales domésticos.
• Reposo. • Insecticidas en aspersiones o para tratamiento
• Hidratación a necesidad. de aguas.
• Acetaminofén para control de disconfort por • Repelentes que deben contener N,N-dietil-3-me-
fiebre y dolor. tilbenzamida (DEET), entre otros.
• Humectantes y lociones a base de zinc. • El uso de toldillos, tratados con insecticidas, se
• Contraindicados los corticoides sistémicos o indica en la fase virémica de la enfermedad.
tópicos al igual que el acetilsalicílico.
• Se indicarán AINE solamente después del sépti- Entre noviembre de 2013 y febrero de 2014,
mo día de enfermedad si persiste dolor articular. se adelantó en Austria, en un grupo de volun-
Por el riesgo de enfermedad ácido-péptica, me- tarios entre 18-45 años de edad, el uso de una
dicamentosa, se sugiere el uso de inhibidores de vacuna contra chikunguñya basada en el virus
la bomba de protones, concomitante al uso de de sarampión.
AINE.
La inmunogenicidad, seguridad y tolerancia
Los pacientes con cursos clínicos subagudos del biológico fueron alentadoras. Aún falta su
o crónicos serán objeto de evaluación por sub- aplicación en poblaciones mayores para mejor
especialidades, como reumatología, psicología documentación de resultados.
o psiquiatría y fisiatría.
Pronóstico
Serán objeto de tratamiento hospitalario
casos sospechosos con: Según reportes internacionales, la fiebre
• Morbilidad subyacente (diabéticos, hipertensos, chikunguña es una enfermedad no mortal (< 1%),
neumópatas, cardiópatas). pero con gran potencial de producir ausentismo
• Gestantes (adolescentes, incluidas) en el periparto. escolar-laboral y discapacidad.
• Cuadros clínicos atípicos.
• Signos de alarma. En Colombia, se han relacionado 42 muertes
con la enfermedad a la fecha; las autoridades
Serán objeto de tratamiento en unidad crítica: sanitarias han documentado un deceso por
• Neonato (sintomático o no) de madres virémicas chikunguña y 41 casos permanecen en estudio.
al parir o 4 días antes del parto.
• < 1 año, sospechoso, con morbilidad agregada.
• Caso sospechoso con morbilidad agregada y Conclusiones
descompensada.
• Caso sospechoso con manifestaciones atípicas. La fiebre chikunguña es una enfermedad
• Gestante sospechosa en periparto. emergente en el hemisferio occidental.

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Es una enfermedad febril aguda producida Las dos patologías pueden superponerse en
por un virus, transmitido por la picadura de zonas de alta circulación vectorial.
un mosquito. En un alto porcentaje, la infec-
ción puede cursar asintomática. Los signos y La enfermedad es una rara causa de abor-
síntomas pueden parecerse a los del dengue. tos. Los recién nacidos producto de gestantes
El predominio del compromiso articular y con- con síntomas agudos, febriles, al momento del
juntival permiten establecer alguna diferencia parto deben ser hospitalizados, aun siendo
clínica. La tríada de fiebre, artralgia/artritis y asintomáticos.
rash deben hacer sospechar la enfermedad. En
nuestro país, por ser zona endémica para den- El ácido acetilsalicílico y los corticoides
gue, este diagnóstico diferencial debe tenerse sistémicos o tópicos se contraindican en el
siempre en mente. manejo de pacientes con la enfermedad.

Lecturas recomendadas
1. Colombia, Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto 6. McSweegan E, Weaver SC, Lecuit M, Frieman M, Morrison
Nacional de Salud. Circular Conjunta Externa 000014 de TE, Hrynkow S. The Global Virus Network: Challenging chi-
2014. kungunya. Antiviral Res 2015;120:147-52.

2. Weaver SC, Lecuit M. Chikungunya virus and the global 7. Staples JE, Fischer M. Chikungunya virus in the Ameri-
spread of a mosquito-borne disease. N Engl J Med 2015;372 cas--what a vectorborn pathogen can do. N Engl J Med
(13):1231-9. 2014;371(10):887-9.

3. Centers for Disease Control and Prevention, Pan Ameri- 8. Lindsey NP, Prince HE, Kosoy O, Laven J, Messenger S, Sta-
can Health Organization. Preparedness and response for ples JE, et al. Chikungunya virus infections among travelers-
introduction in the Americas Chikungunya virus. 2011;13 United States, 2010-2013. Am J Trop Med Hyg 2015;92(1):
(3):218-28. 82-7.

4. Hoz JM, Bayona B, Viloria S, Accini JL, Juan-Vergara HS, Via- 9. Lanciotti RS, Valadere AM. Transcontinental movement of
sus D. Fatal cases of Chikungunya virus infection in Colom- Asian genotype chikungunya virus. Emerg Infect Dis 2014;
bia: Diagnostic and treatment challenges. J Clin Virol 2015; 20(8):1400-2.
69:27-9.
10. Palacios Martínez AD, Díaz Alonso RA, Arce Segura LJ, Díaz Vera
5. Lum FM, Ng LF. Cellular and molecular mechanisms of chi- E. Chikungunya, una enfermedad vírica emergente. Propuesta
kungunya pathogenesis. Antiviral Res 2015;120:165-74. de un algoritmo de manejo clínico. J Semerg 2014;8:221-5.

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19. Son las etapas descritas en A. febril, crítica y convalecencia

la fiebre chikunguña:
B. virémica y convalecencia

C. febril y recuperación

D. artrítica y exantemática

20. Frente a un paciente con A. reacción cadena polimerasa

fiebre, exantema y artritis
de dos días de evolución, B. inmunoglobulina M chikunguña
usted sospecha fiebre C. inmunoglobulina G chikunguña
chikunguña. ¿Con qué
prueba específica, positiva, D. Elisa IgM específica
lo confirmaría?

21. Un recién nacido de tres A. hospitalizarlo

días de edad posnatal
es traído a urgencias B. observarlo por 6 horas y egresarlo
porque la madre presenta
C. egreso con vigilancia de signos de
síntomas de fiebre
alarma
chikunguña y, en su
barrio, varios vecinos ya D. vacunar y egresarlo
están diagnosticados. El
bebé no tiene fiebre, su
frecuencia cardíaca es 130/
minuto y la respiratoria
35/minuto. Satura 99%
a aire ambiente; luce
bien, activo, reactivo,
fontanela normotensa,
excelente succión. Piel
sana. Cardiopulmonar
es normal, ombligo luce
momificado y limpio.
La piel es rosada. No
hay edemas. La decisión
correcta es:

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22. El control de las artralgias/ A. AINE

artritis en pacientes con
chikunguña luego de B. ácido acetilsalicílico.
siete días de tratamiento
C. corticoides sistémicos
adecuado se sugiere
hacerlo con: D. corticoides tópicos

23. Respecto a la fiebre A. es causa frecuentemente reconocida de

chikunguña, señale el abortos en gestantes
enunciado correcto:
B. a diferencia del dengue, la fiebre
chikunguña no es incapacitante

C. la enfermedad es transmitida por fómites y

persona a persona

D. como en el dengue, dolor abdominal

intenso es un signo de alarma

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