Ca de Recto

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CAPITULO 65
Cáncer de colon y recto
Manisha Palta, Brian G. Czito y Christopher G. Willett
ANATOMÍA
El colorrecto está formado por el ciego, el colon ascendente, el ángulo hepático, el colon
transverso, el ángulo esplénico, el colon descendente, el colon sigmoide y el recto.
La variabilidad en la inversión peritoneal, la movilidad intestinal y el drenaje de los
ganglios linfáticos del colon y el recto presenta cuestiones terapéuticas únicas.1
Las superficies posterior y lateral del colon ascendente y descendente están en
contacto directo con el retroperitoneo, mientras que la superficie anterior está cubierta
por peritoneo.1 Estas inserciones posteriores pueden impedir una movilidad significativa,
aumentando la dificultad de la resección quirúrgica. Por el contrario, el colon transverso
está completamente rodeado de peritoneo y sostenido por un largo mesenterio. A medida
que el colon sigmoide evoluciona distalmente hacia el recto, la cobertura peritoneal
retrocede. El recto, de aproximadamente 12 a 15 cm de longitud, se extiende desde la
unión rectosigmoidea hasta el anillo puborrectal. El tercio superior del recto se cubre con
peritoneo en la parte anterior y en ambos lados. A medida que el tercio medio del recto
se adentra más profundamente en la pelvis, sólo la superficie anterior queda cubierta por
peritoneo, que forma el borde posterior de la bolsa rectouterina o espacio rectovesical. El
tercio inferior del recto carece de cubierta peritoneal y está muy cerca de estructuras
adyacentes, incluida la pelvis ósea (fig. 65.1). Los tumores rectales distales no tienen
barrera serosa contra la invasión de estructuras adyacentes y son más difíciles de
resecar, dados los estrechos confines de la pelvis profunda.
El drenaje ganglionar del colon consta de ganglios pericólicos y ganglios asociados

con el suministro vascular al colon (es decir, ganglios mesentéricos). Debido a la
naturaleza móvil y extensa del mesenterio colónico, la cobertura completa de los ganglios
linfáticos regionales con radioterapia de haz externo (EBRT) es un desafío, pero
generalmente se trata bien quirúrgicamente. Por el contrario, los principales grupos
regionales para el drenaje ganglionar rectal pueden cubrirse dentro de un campo razonable de EBRT e
Ganglios perirrectales, presacros e ilíacos internos.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

El cáncer colorrectal (CCR) sigue siendo un importante problema de salud a nivel mundial.
Solo en Estados Unidos, se estimó que habría 135.430 pacientes diagnosticados con CCR
y 50.260 muertes en 2017.2 En todo el mundo, se diagnostican aproximadamente 1,2
millones de casos nuevos por año, con 600.000 muertes.3 En Estados Unidos, la incidencia
de CCR durante el las dos últimas décadas disminuyó entre un 2% y un 3% anual; esto se
atribuye en gran medida a las mejoras en la prevención, la detección temprana y el
tratamiento del cáncer.4
Los factores genéticos y ambientales pueden aumentar la probabilidad de desarrollar
CCR. Existen varios síndromes de CCR hereditario, incluida la poliposis adenomatosa
familiar (FAP), la poliposis asociada a MUTYH y el síndrome de Lynch (cáncer colorrectal
hereditario sin poliposis [HNPCC]). Los factores que se ha demostrado que aumentan el
riesgo de desarrollar CCR incluyen los siguientes: edad avanzada; sexo masculino;
antecedentes familiares de CCR; Enfermedad inflamatoria intestinal; altura creciente;
aumento del índice de masa corporal; consumo de carne procesada, cereales refinados,
almidones y azúcares; consumo excesivo de alcohol y tabaquismo; y un bajo consumo de
folato.5,6 De estos factores de riesgo, sólo el aumento de la edad, el sexo masculino y el
consumo excesivo de alcohol se han asociado con el cáncer de recto.7 La edad es un factor
de riesgo importante para el desarrollo de CCR, con una edad media de diagnóstico en la
séptima década. Las tasas de incidencia aumentan dramáticamente entre las edades de 40
y 50 años y cada década posterior (datos del Programa de Vigilancia, Epidemiología y
Resultados Finales accesibles en línea en www.seer.cancer.gov).
Aunque el CCR puede estar relacionado con carcinógenos químicos dentro de la luz
intestinal, no está establecido si estos se ingieren, son el resultado de la activación química
de sustancias en el flujo fecal o un subproducto bacteriano.8,9 El valor del consumo de
frutas y vegetales en la prevención del CCR sigue siendo controvertido, aunque estudios
recientes sugirieron que estas asociaciones podrían haber sido exageradas.10 Los datos
prospectivos y aleatorizados contemporáneos no respaldan una dieta rica en fibra en la
prevención del CCR.11 Otros estudios sugirieron que los antiantibióticos no esteroides Los
fármacos inflamatorios pueden servir para reducir los adenomas recurrentes y el CCR, pero
la terapia a largo plazo debe sopesarse frente a los posibles efectos secundarios. El papel
de los agentes quimiopreventivos (carotenoides, aspirina y otros fármacos antiinflamatorios
no esteroides) en el CCR sigue siendo un área de investigación activa.
investigación. Una discusión detallada de las vías biológicas y genéticas del desarrollo del
CCR está más allá del alcance de este capítulo. En resumen, se ha establecido que el
desarrollo del cáncer de colon es un proceso multifactorial que implica inestabilidad
genómica, inactivación mutacional de genes supresores de tumores y activación de vías
oncogénicas. Los microsatélites son secuencias de ADN mutadas de repetición corta, que
normalmente constan de uno a cinco nucleótidos. La mayoría de los pacientes con HNPCC,
así como una minoría de CCR esporádicos, albergan inestabilidad de microsatélites. Se ha
demostrado que esta inestabilidad se produce en pacientes con mutaciones en genes que
codifican enzimas que reparan los errores de replicación del ADN.
Estos defectos en la reparación de errores de coincidencia conducen a microsatélites de alta
frecuencia y, por lo tanto, a inestabilidad genómica.12 Los estudios sugirieron que los
pacientes con tumores que poseen una alta frecuencia de inestabilidad de microsatélites
tienen resultados más favorables y una menor probabilidad de desarrollar enfermedad
metastásica.13 El CCR parece surgir a través de la inactivación de los genes supresores de
tumores de la poliposis adenomatosa coli (APC), P53 y TGFβ, así como la activación de los
protooncogenes RAS, BRAF y PI3 K.12 Una mayor elucidación de las vías genéticas en el
desarrollo del CCR sigue siendo un objetivo activo. área de investigación y, en última
instancia, puede afectar la terapia de esta enfermedad.
FIGURA 65.1. Representación idealizada de las relaciones peritoneales en el colon y el recto.

El colon transverso y sigmoideo son intraperitoneales, con una cubierta peritoneal completa
(serosa) y mesenterio. El colon ascendente y descendente son retroperitoneales, carecen de
un mesenterio verdadero y por lo general no tienen una cubierta peritoneal posterior o lateral.
El recto superior comienza por encima del reflejo peritoneal y tiene peritoneo en dirección
anterior y lateral. La mitad inferior y los dos tercios del recto están por debajo del reflejo
peritoneal (infraperitoneal). (De Gunderson LL, O'Connell MJ. The posoperatorio quimioterapia/
irradiación adyuvante estrategia. En: Cohen AF, Winawer SJ, Friedman MA, et al., eds.
Cáncer de colon, recto y ano. Nueva York: McGraw Hill, 1995; 631–645. Copyright © 1995
McGrawHill, Inc. Todos los derechos reservados).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El CCR a menudo produce síntomas mínimos o nulos, lo que enfatiza la necesidad de programas
de detección en la población general. Los pacientes con CCR sintomático experimentan con mayor
frecuencia dolor abdominal, cambios en los hábitos intestinales, hematoquecia/melena, debilidad,
anemia por deficiencia de hierro y pérdida de peso.14,15 Con menos frecuencia, los pacientes
presentan náuseas, vómitos o distensión abdominal, que pueden ser signos de obstrucción
relacionada con el tumor.
La presentación clínica del CCR está determinada en gran medida por la localización del tumor.
Los cánceres de colon derecho suelen ser exofíticos y comúnmente asociados con
Anemia por deficiencia de hierro debido a pérdida de sangre oculta, lo que provoca un retraso en el diagnóstico.
Durante los últimos 20 años, la incidencia del cáncer de colon derecho parece haber aumentado y representa
un tercio de los cánceres de intestino grueso.16 Los cánceres de colon izquierdo y colon sigmoide suelen ser
profundamente invasivos y anulares (“lesiones en el núcleo de la manzana”). ”) y se acompaña de obstrucción,
rectorragia y alteración de los hábitos intestinales.
PONER EN PANTALLA
Los pólipos neoplásicos, incluidos los adenomas tubulares, los adenomas vellosos y los adenomas
tubulovellosos, son precursores de los cánceres de colon.8,17 La mayoría de los CCR surgen de pólipos
preexistentes. Como el riesgo acumulado a lo largo de la vida de desarrollar CCR en los Estados Unidos es
aproximadamente del 6%, se han iniciado programas de detección para la población general. El objetivo del
cribado es detectar pólipos preinvasivos o cáncer invasivo temprano. Cada vez hay más pruebas que respaldan
que el cribado de personas asintomáticas con riesgo medio puede detectar el CCR en una fase temprana y
curable, reduciendo así la mortalidad por CCR.18–20
Dados los datos a favor de la detección, organizaciones de salud como la Sociedad Estadounidense del
Cáncer (ACS), el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos y el Colegio Estadounidense
de Radiología recomiendan la detección en personas de riesgo promedio a partir de los 50 años. pruebas que
detectan pólipos adenomatosos y cáncer de la siguiente manera:
1. Sigmoidoscopia flexible cada 5 años.

2. Enema de bario de doble contraste cada 5 años.
3. Colonografía por tomografía computarizada (TC) cada 5 años.
4. Colonoscopia cada 10 años.19 5. Se pueden
realizar pruebas de sangre oculta en heces, inmunohistoquímica fecal y ADN en heces a base de guayaco para
la detección de CCR, pero no de pólipos.21
En pacientes de alto riesgo (pacientes con pólipos adenomatosos, antecedentes de CCR, familiares de
primer grado con diagnóstico de CCR o adenomas, enfermedad inflamatoria intestinal o alto riesgo por
antecedentes familiares o pruebas genéticas), se recomienda una vigilancia más intensiva. Las personas con
FAP inician una sigmoidoscopia o colonoscopia anual desde los 10 a 12 años hasta los 35 a 40 años si son
negativas.
Los pacientes con HNPCC inician la detección anual entre los 20 y 25 años de edad o 10 años antes del
diagnóstico más temprano de CCR familiar.22,23 Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal deben
iniciar la detección con colonoscopia 8 a 10 años después del diagnóstico inicial.21 El Colegio Americano de
Gastroenterología recomienda el
lo siguiente para personas de alto riesgo según sus antecedentes familiares24:
1. Detección de colonoscopia.
2. Si es un familiar único de primer grado diagnosticado con CCR o adenoma avanzado a la edad de 60
años o más, realizar pruebas de detección cada 10 años a partir de los 50 años.
3. Si un familiar único de primer grado diagnosticado con CCR o adenoma avanzado a una edad <60 años
o dos o más familiares de primer grado con CCR o adenoma avanzado a cualquier edad, la detección
comienza a los 40 años o 10 años antes que el más joven. diagnóstico del familiar. El cribado debe
realizarse cada 5 años.
Aunque los métodos de detección pueden detectar el CCR en una etapa temprana, <40 % de los
pacientes reciben un diagnóstico temprano de la enfermedad, lo que probablemente refleja bajas tasas
de conocimiento de la enfermedad, así como la poca frecuencia de las pruebas de detección en los
candidatos elegibles.25 Aproximadamente del 50 % al 60 % de los elegibles adultos de 50 a 75 años se
sometieron a pruebas de detección de CCR en 2008.26,27 Se observan tasas más bajas de detección
en pacientes más jóvenes, hispanos, personas de nivel socioeconómico más bajo y personas sin seguro
médico.27 Aunque todas las pruebas de detección tienen posibles inconvenientes, se debe educar a los
pacientes con respecto a los riesgos y beneficios relativos de las modalidades de detección, incluidos
los beneficios potenciales para reducir el riesgo de CCR.
PATOLOGÍA Y VÍAS DE PROPAGACIÓN

Los tumores del colorrectal surgen en la mucosa y prácticamente todos (>90%) son adenocarcinomas.8
Otros tipos histológicos incluyen carcinoma de células escamosas, melanoma, carcinoma de células
pequeñas, carcinoide, sarcoma y linfoma. La mayoría de los sistemas de clasificación también clasifican
el adenocarcinoma en moderada o pobremente diferenciado. Los tumores del intestino grueso invaden
desde la mucosa a través de la pared intestinal y más allá, con afectación de los canales linfáticos y los
ganglios linfáticos.
Puede ocurrir diseminación hematógena, principalmente al pulmón y al hígado. Hay poca propensión a
que el cáncer de colon se disemine longitudinalmente dentro de la pared intestinal, a diferencia de los
cánceres de esófago o gástrico.
EVALUACIÓN/ESTADIFICACIÓN DEL PACIENTE

El estudio debe incluir una historia clínica completa y un examen físico, incluido el tacto rectal (DRE). En
el DRE se deben anotar el tamaño, la ubicación, la distancia desde el borde, la movilidad versus la fija y
la función del esfínter. Se debe realizar un examen pélvico en mujeres diagnosticadas con cáncer de
recto para evaluar la afectación vaginal cuando corresponda. La evaluación previa al tratamiento debe
incluir
confirmación patológica de adenocarcinoma, colonoscopia para evaluar la extensión del tumor y descartar
primarios sincrónicos (que ocurren entre el 1% y el 5%) y pruebas de laboratorio iniciales, incluidos
hemogramas, pruebas de función hepática y niveles de antígeno carcinoembrionario.9 Se puede utilizar
tinta china. en el momento de la colonoscopia para marcar la extensión proximal y distal de la enfermedad.
Los pacientes con CCR deben someterse a una tomografía computarizada abdominopélvica y una
radiografía de tórax o una tomografía computarizada de tórax para evaluar la extensión de la enfermedad
locorregional, así como la presencia o ausencia de metástasis a distancia. Los esfuerzos para mejorar
la evaluación clínica de los cánceres de recto se han mejorado considerablemente con la evolución de
nuevas modalidades de imágenes. La TC parece ser más útil para identificar ganglios linfáticos pélvicos
agrandados y metástasis fuera de la pelvis que la extensión o el estadio del tumor primario.28 La TC
estándar no permite la visualización de las capas de la pared rectal y, por tanto, su utilidad en la
evaluación. de cánceres primarios más pequeños es limitada.29 Se informa que la sensibilidad de la
tomografía computarizada tiene una precisión de 50% a 80%, con una especificidad de 30% a 80% (65%
a 75% de precisión para la estadificación del tumor y 55% a 65% de precisión para la estadificación del
tumor y 55% a 65% de precisión para la estadificación del tumor). estadificación de los ganglios
linfáticos).30 La capacidad de la tomografía computarizada para detectar metástasis a distancia (DM),
incluidos los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, es mayor que para detectar la afectación ganglionar perirrectal (75
45%).31,32 Cualquier linfadenopatía cerca del recto observada en una tomografía computarizada debe
considerarse anormal.
Para las neoplasias malignas rectales, la ecografía endoscópica (USE) o la resonancia magnética
pélvica (MRI) pueden evaluar la enfermedad primaria y, con menos sensibilidad, evaluar la extensión
ganglionar. Las técnicas de USE transrectal han sido más útiles en los esfuerzos por estadificar
clínicamente los cánceres de recto. La USE tiene una precisión del 80% al 95% en la estadificación del
tumor y del 70% al 75% en la estadificación de los ganglios linfáticos mesorrectales.33,34 La ecografía
transrectal puede visualizar capas de la pared rectal, incluidas la mucosa, la muscularis mucosa, la
submucosa y la muscularis. propria.35,36 Su uso es más limitado en tumores del recto superior o en
tumores estenosantes. La USE también puede identificar ganglios linfáticos perirrectales agrandados,
pero no es eficaz fuera del perirrecto.37 Una situación en la que la USE puede ser muy útil es para
determinar la extensión de la enfermedad al canal anal, que es un área que se visualiza mal en la TC
pero de importancia crítica para planificar procedimientos quirúrgicos para preservar el esfínter.38 Más
recientemente, se ha descubierto que las técnicas de resonancia magnética son de alta precisión para
definir el grado
de extensión del cáncer de recto hacia el mesorrecto y para determinar la ubicación y el estadio del
tumor.39,40 Diferentes enfoques Se han explorado las técnicas de resonancia magnética, incluido el uso
de bobinas corporales, resonancia magnética endorrectal y
técnicas de arreglo en fase. Aunque la resonancia magnética parece tener altos niveles de precisión,
requiere una curva de aprendizaje significativa, pero se está convirtiendo en una parte cada vez mayor
del estudio prequirúrgico estándar para el cáncer de recto. La resonancia magnética con bobina
corporal, que estuvo disponible por primera vez a mediados de la década de 1980, ha tenido una
precisión del 54% al 66% para la estadificación T, pero esto ha mejorado con el uso de la resonancia
magnética con bobina endorrectal, con tasas de precisión reportadas del 80% al 95. %.16,41 Una
ventaja significativa de la resonancia magnética endorrectal y de superficie es que depende menos del
operador y permite un campo de visión más amplio que la USE. También permite la evaluación de
tumores proximales y lesiones estenóticas donde la USE no es posible. Otra ventaja de la resonancia
magnética es que puede detectar los ganglios linfáticos afectados basándose en otras características además del tama
La resonancia magnética también puede ser útil para determinar el grado de extensión lateral de la
enfermedad, lo cual es fundamental para predecir la idoneidad de los márgenes circunferenciales para
la escisión quirúrgica.17 Varios estudios que utilizaron resonancia magnética en fase informaron tasas
de precisión del 80% al 97% en la predicción de la enfermedad lateral. extensión y correlacionó la
probabilidad de un margen de resección libre de tumor al visualizar la afectación tumoral de la fascia
mesorrectal.42 La tomografía
por emisión de positrones (PET), aunque menos precisa en la evaluación de la enfermedad
primaria, es útil para evaluar a los pacientes con enfermedad oligometastásica que pueden ser
apropiados candidatos para la resección de sitios metastásicos con intención curativa.43 La resonancia
magnética hepática se considera la prueba de elección en la evaluación de metástasis hepáticas en
pacientes con CCR.44 Todas estas técnicas de imagen tienen ventajas y limitaciones y deben
considerarse complementarias al examen físico. Todos ellos son menos precisos para predecir la
respuesta después de la terapia neoadyuvante, con altas tasas de falso positivo, y deben interpretarse
con precaución en este contexto.45,46 Los factores pronósticos que influyen en la supervivencia en
pacientes con CCR incluyen la profundidad de la invasión del tumor dentro y fuera del intestino. pared,
el número de ganglios linfáticos regionales afectados y la presencia o ausencia de metástasis a
distancia. El sistema de tumores, ganglios y metástasis (TNM) del American Joint Committee on
Cancer se puede utilizar como sistema de estadificación clínica (preoperatoria) o posoperatoria (tablas
65.1 y 65.2).
TABLA 65.1 ESTADIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER COLORECTAL DEL COMITÉ

CONJUNTO AMERICANO SOBRE CÁNCER DE 2010
Tumor primario (T)

Texas El tumor primario no se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
esto Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión de la lámina propia
T1 El tumor invade la submucosa.

T2 El tumor invade la muscular propia.
T3 El tumor invade a través de la muscular propia hacia la subserosa o hacia el pericolorrectal.
tejidos
T4a El tumor penetra hasta la superficie del peritoneuma visceral.
T4b El tumor invade directamente o se adhiere a otros órganos o estructurasa,b
Ganglios linfáticos regionales (N)
NX Los ganglios linfáticos regionales no se pueden evaluar
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en uno a tres ganglios linfáticos regionales.
N1a Metástasis en un ganglio linfático regional
N1b Metástasis en dos o tres ganglios linfáticos.
N1c Depósito(s) tumoral(es) en la subserosa, el mesenterio o el pericolorrectal no peritonealizado
Tejidos sin metástasis ganglionar regional.
N2 Metástasis en cuatro o más ganglios linfáticos regionales.
N2a Metástasis en cuatro a seis ganglios linfáticos regionales.
N2b Metástasis en siete o más ganglios linfáticos regionales.
Metástasis a distancia (M)
MX No se pueden evaluar metástasis a distancia
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis distante
M1a Metástasis confinada a un órgano o sitio.
M1b Metástasis en más de un órgano/sitio o peritoneo
aLa invasión directa en T4 incluye la invasión de otros órganos u otros segmentos del colorrecto como
resultado de la extensión directa a través de la serosa, como se confirma mediante examen microscópico (p. ej.,
invasión del colon sigmoide por un carcinoma del ciego) o, para cánceres en una región retroperitoneal o
Ubicación subperitoneal, invasión directa de otros órganos o estructuras en virtud de su extensión más allá.
la muscular propia (es decir, respectivamente, un tumor en la pared posterior del colon descendente
invasión del riñón izquierdo o de la pared abdominal lateral o un cáncer de recto medio o distal con invasión de
próstata, vesículas seminales, cuello uterino o vagina).
bEl tumor que está adherente a otros órganos o estructuras macroscópicamente se clasifica como cT4b. Sin embargo, si no
El tumor está presente en la adhesión microscópicamente, la clasificación debe ser pT14a, dependiendo
sobre la profundidad anatómica de la invasión de la pared. Se deben utilizar las clasificaciones V y L para identificar los
presencia o ausencia de invasión vascular o linfática, mientras que el factor específico del sitio de NP debe
utilizarse para la invasión perineural.
Datos de Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds. Manual de estadificación del cáncer del AJCC. 7ª edición.
Nueva York: Springer, 2010. Copyright © 2010 Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer. Reproducido
con permiso de Springer International Publishing en el formato Libro mediante autorización de derechos de autor
Centro.
CUADRO 65.2 ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE COLON Y RECTO
Escenario Comité Conjunto Americano sobre Cancera duquesb MACc
t norte METRO
0 esto N0 M0 — —
I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4a N0 M0 B B2
CII T4b N0 M0 B B3
IIIA T1T2 N1/N1c M0 C C1
T1 N2a M0 C C1
IIIB T3T4a N1/N1c M0 C C2
T2T3 N2a M0 C C1/C2
T1T2 N2b M0 C C1
IIIC T4a N2a M0 C C2
T3T4a N2b M0 C C2
T4b N1N2 M0 C C3
IVA Cualquier T cualquier n M1a — D
IVB Cualquier T cualquier n M1b
VCI Cualquier T cualquier n M1c
aDatos de Edge SB, Greene FL, Byrd DR, et al., eds. Colon y recto. En: Manual de estadificación del
Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer. 8ª ed. Nueva York: Springer,
2017. bDukes B es una combinación de grupos de pronóstico mejor (T3 N0 M0) y peor (T4 N0 M0), al igual
que Dukes C (cualquier TN1 M0 y Cualquier T
N2 M0). cMAC, clasificación de AstlerColler modificada.
M, metástasis; N, nodo; T, tumor.
TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE COLON
Cirugía La
cirugía es la modalidad de tratamiento principal para pacientes con tumores de colon.
La resección con intención curativa es posible en aproximadamente el 75% de los
pacientes.9 La cirugía del cáncer de colon primario se basa en la anatomía y los
mecanismos por los cuales se propaga esta enfermedad. Los adenocarcinomas de colon
pueden crecer por extensión directa a los vasos linfáticos de la submucosa y la pared
intestinal. Para evitar cortar los vasos linfáticos intramurales del tumor, se deben resecar
longitudes suficientes de intestino proximal y distal al cáncer primario. El cáncer de colon
a menudo se extiende a través de la serosa hasta los vasos linfáticos mesentéricos que
corren a lo largo de los vasos sanguíneos que drenan en la cuenca porta en la raíz del
mesenterio. La resección incluye la extirpación del principal sistema de drenaje linfático
del mesenterio. Debido a que las resecciones anatómicas están diseñadas para incluir
vasos sanguíneos designados y vasos linfáticos de drenaje, los límites para la resección
del cáncer de intestino grueso son relativamente uniformes. La hemicolectomía derecha,
la colectomía transversa, la hemicolectomía izquierda y la resección sigmoidea se realizan
siguiendo los principios quirúrgicos oncológicos sin sacrificar mucho la función del intestino
grueso. Las pautas de consenso recomiendan que se deben extirpar un mínimo de 12
ganglios linfáticos para una estadificación adecuada.47–49 Al igual que con otras neoplasias malignas ga
El uso de técnicas laparoscópicas ha aumentado. Los datos no sugieren diferencias en los

resultados de recurrencia o supervivencia con la resección abierta versus laparoscópica.50–53
La resección da como resultado tasas de curación excelentes para lesiones limitadas a la
pared intestinal con ganglios negativos (supervivencia promedio a 5 años, 97 % para T1 N0;
85 % a 90 % para T2 N0). Con una única característica de alto riesgo de extensión más allá
de la pared del colon (T34 N0) o ganglios afectados (T02 N+), la supervivencia a 5 años con
cirugía cae a 65 a 75% y a menudo está indicado tratamiento adyuvante. Cuando están
presentes ambas características de alto riesgo (T34 N+), la supervivencia a 5 años con cirugía
sola cae aproximadamente a 50% (T3 N+) y 35% (T4 N+), y se recomienda tratamiento
adyuvante.
Quimioterapia adyuvante El
beneficio de la quimioterapia adyuvante se ha demostrado claramente en pacientes en estadio
III, mientras que el beneficio en pacientes en estadio II es más controvertido. Ensayos
prospectivos aleatorizados han demostrado que la adición de 5fluorouracilo (5FU) y
leucovorina (LV) mejora la supervivencia de los pacientes resecados en estadio III.54,55 Más
recientemente, se han investigado agentes más nuevos que han mostrado beneficios potenciales.
La capecitabina, un profármaco oral de 5FU, demostró tasas de supervivencia general (SG) y
supervivencia libre de enfermedad (SSE) similares a las de 5FU/LV en pacientes con cáncer
de colon resecado en estadio III.56,57 El oxaliplatino también se ha investigado en el
Tratamiento adyuvante del cáncer de colon resecado. Un estudio aleatorizado que comparó 5
FU/LV con 5FU/LV/oxaliplatino (FOLFOX) en pacientes con cáncer de colon resecado en
estadio II o III mostró una mejor SSE y SG en pacientes en estadio III tratados con regímenes
que contienen oxaliplatino.58,59 Estos resultados fueron validados en el ensayo C07 del
National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP), que demuestra una mejora en
la SSE con la adición de oxaliplatino.60,61 Un ensayo del Cancer and Leukemia Group B
(CALGB) examinó 5FU/LV con y sin la adición de irinotecán en pacientes con colon en estadio
III resecado. No se observaron beneficios en la SSE ni en la SG.45 Estos datos ayudaron a
establecer FOLFOX o capecitabina y oxaliplatino (XELOX) como nuevos regímenes
quimioterapéuticos estándar en el tratamiento adyuvante del cáncer de colon de alto riesgo
completamente resecado. El uso de anticuerpos monoclonales, como bevacizumab y
cetuximab, aunque potencialmente eficaces en el contexto metastásico, no ha producido
resultados similares en el contexto adyuvante.62–65
Irradiación adyuvante con o sin quimioterapia concurrente

Dada la eficacia documentada de la quimioterapia adyuvante, así como la
Debido a la percepción de muchos oncólogos de que el cáncer de colon (a diferencia del

rectal) tiene muchas más probabilidades de recaer a distancia que localmente, ha habido poca
evaluación de la eficacia de la irradiación posoperatoria con quimioterapia. Las posibles
indicaciones de la radioterapia adyuvante en el cáncer de colon se basan en análisis de
patrones de fracaso después de la resección (Tabla 65.3).66,67 El estadio avanzado predice
el fracaso local tanto en el cáncer de colon como en el de recto; sin embargo, el fracaso local
en el cáncer de colon también depende del origen anatómico. El colon ascendente y
descendente se considera “anatómicamente inmóvil” y su proximidad a los tejidos
retroperitoneales a menudo limita la resección quirúrgica amplia (fig. 65.1).
Las limitaciones para lograr márgenes circunferenciales satisfactorios aumentan el riesgo de
enfermedad residual y, en consecuencia, fracaso local. En contraste, el colon medio sigmoideo
y medio transverso son relativamente “móviles”, con un mesenterio ancho, lo que permite al
cirujano obtener márgenes amplios independientemente del grado de invasión de la
enfermedad al mesenterio. A menos que exista adherencia/invasión de órganos adyacentes
por parte del tumor, la falla local en estos sitios es poco común. Las tasas de fracaso local
para tumores cecales, del ángulo hepático/esplénico y sigmoideos proximales/distales son
variables, dependiendo de la cantidad de mesenterio presente, la extensión del tumor y la
idoneidad de los márgenes radiales. Cuando los cánceres de colon se adhieren o invaden
estructuras adyacentes, las tasas de fracaso local superan el 30% después de la cirugía sola.
En resumen, el fracaso local ocurre en pacientes con tumores de colon donde existen
limitaciones anatómicas en los márgenes de resección radial, incluidos tumores adherentes o que invaden tu
estructuras.
Los datos que evalúan el uso de radioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de colon
de alto riesgo se han limitado en gran medida a análisis retrospectivos de una sola
institución.38,68–70 En resumen, estos estudios han sugerido que los fracasos del lecho
operatorio en pacientes de alto riesgo sometidos a resección sola son al menos del 30% y que
el riesgo de fracaso local se reduce mediante la administración de radioterapia adyuvante.
Estos se analizan en detalle a continuación.
Un informe del Hospital General de Massachusetts (MGH) evaluó los resultados en
pacientes de alto riesgo sometidos a resección seguida de radioterapia adyuvante y los
comparó con una cohorte similar de pacientes tratados durante el mismo período sometidos a
cirugía únicamente.70 Los pacientes irradiados incluyeron aquellos con T4 N0 /N+, enfermedad
T3 N+ (excluyendo colon mediosigmoideo y transverso medio) y pacientes T3 N0 con
márgenes <1 cm. Un total de 171 pacientes recibieron radiación posoperatoria, y 63 pacientes
recibieron quimioterapia simultánea, generalmente con bolos de 5FU (500 mg/m2/d) durante
3 días consecutivos durante la primera y la última semana de radioterapia. Se le administró
radioterapia
a través de técnicas de campo paralelo opuesto u otras técnicas de campos múltiples para
tratar el lecho tumoral con un margen aproximado de 3 a 5 cm hasta una dosis total de 45
Gy, seguido de campos reducidos hasta una dosis total de 50,4 a 54 Gy. Se incluyeron
ganglios de drenaje si se creía que tenían un alto riesgo de afectación. Esta cohorte se
comparó con 395 pacientes con tumores T34 N0/N+ sometidos a cirugía sola durante el
mismo período. La tabla 65.3 muestra el control local actuarial (CL) a 5 años y la supervivencia
libre de recaída (SLR) en el grupo adyuvante en comparación con los pacientes sometidos a
cirugía sola. Las tasas de CL en pacientes T4 N0 y T4 N+ tratados con radioterapia fueron
de 93 % y 72 %, respectivamente, versus 69 % y 47 %, respectivamente, en pacientes
sometidos a cirugía sola. De manera similar, las tasas de SSR fueron de 79 % y 53 %,
respectivamente, en pacientes T4 N0/T4 N+ sometidos a radiación adyuvante versus 63 % y
38 %, respectivamente, en aquellos sometidos a cirugía sola.
No se observaron diferencias significativas en los resultados en pacientes con lesiones T3
N0 y T3 N+; sin embargo, puede haber un elemento de sesgo de selección, dado que la
mayoría de los pacientes fueron remitidos por preocupaciones sobre la idoneidad de la CL
después de la cirugía sola. Se observó una tendencia hacia una mejor LC en pacientes que
recibieron 5FU (Tabla 65.4). La tasa de enteritis aguda en pacientes que recibieron irradiación
y 5FU fue del 16% frente al 4% en pacientes sometidos a irradiación únicamente. Esta tasa
de enteritis es similar a los datos de estudios de 5FU y radioterapia concurrentes en el
cáncer de recto. Las tasas de complicaciones intestinales tardías no aumentaron con la
administración concomitante de 5FU. La conclusión fue que los pacientes con tumores T4,
formación de abscesos/fístulas o resección con márgenes positivos pueden beneficiarse de
la radiación posoperatoria. En un análisis actualizado del MGH, 152 pacientes con tumores
T4 recibieron irradiación adyuvante.70 En el examen patológico, 42 pacientes tenían tumores
con márgenes positivos. Para los pacientes con márgenes negativos, la CL actuarial a 10
años en pacientes T4 N0 y T4 N+ fue del 78% y el 48%, respectivamente. En pacientes con
tumores con ganglios negativos, las tasas actuariales de CL y RFS a 10 años fueron del 87%
y el 58%, respectivamente, en comparación con el 65% y el 33%, respectivamente, en
pacientes con tumores con ganglios positivos. Para los pacientes con un ganglio linfático
afectado, las tasas de LC y RFS fueron similares a las de aquellos sin afectación ganglionar;
sin embargo, con un número cada vez mayor de ganglios afectados, la supervivencia disminuyó constantem
TABLA 65.3 CONTROL LOCAL ACTUARIAL A CINCO AÑOS Y SUPERVIVENCIA

SIN RECAÍDAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍA MÁS RADIOTERAPIA
POSTOPERATORIA VERSUS CIRUGÍA SOLO, SEGÚN LA ETAPA, EN EL HOSPITAL
GENERAL DE MASSACHUSETTS
Cirugía Más Postoperatorio

Cirugía sola Radiación
TNM Número de LC RFS Número de LC

Escenario Pacientes (%) (%) Pacientes (%) RFS (%)
T3 N0 163 90 78 23 91 72
T4 N0 83 69 63 54 93 79a
T3N+ 100 64 48 55 70 47
T4 N+ 49 47 38 39 72 53a
p < 0,05.
LC, control local; RFS: supervivencia libre de recaídas; TNM, tumor, ganglio, metástasis.
Un informe de la Clínica Mayo evaluó los resultados de 103 pacientes que recibieron
radioterapia después de una cirugía para el cáncer de colon localmente avanzado.71
La enfermedad residual microscópica y macroscópica estuvo presente en 18 y 35 pacientes,
respectivamente. Más del 90% de los pacientes tenían enfermedad T4 N0/N+. Una dosis mediana
de 50,4 Gy se administró mediante técnicas multicampo y la mayoría de los pacientes
recibieron quimioterapia concurrente basada en 5FU. Once pacientes recibieron un
refuerzo de radioterapia intraoperatoria (IORT) de 10 a 20 Gy. LC actuarial de cinco años
fue del 40%. Los pacientes con tumores con márgenes negativos tuvieron una CL local a 5 años del 90%,
en comparación con el 46% para pacientes con tumor residual microscópico y el 21% para
aquellos con tumor residual macroscópico. En pacientes con enfermedad residual, las tasas de CL en
Los pacientes sometidos a refuerzo intraoperatorio fueron el 89%, en comparación con el 18% en aquellos.
sometidos únicamente a irradiación externa. De manera similar, mejoraron las tasas de SG a 5 años.
en pacientes sometidos a resección con margen negativo (66%) en comparación con aquellos con
enfermedad residual microscópica (47%) o residual macroscópica (23%). Además, los pacientes
Los sometidos a refuerzo intraoperatorio demostraron una mejor supervivencia (76 % frente a 26 %).
TABLA 65.4 CONTROL LOCAL ACTUARIAL DE CINCO AÑOS Y

SUPERVIVENCIA SIN RECAÍDAS DE LOS IRRADIADOS ADYUVANTES
PACIENTES BASADOS EN LA ADMINISTRACIÓN DE 5FLUOROURACILO—
HOSPITAL GENERAL DE MASSACHUSETTS
Sin 5fluorouracilo Con 5fluorouracilo
TNM Número de LC RFS Número de LC

Escenario Pacientes (%) (%) Pacientes (%) RFS (%)
T3 N0 dieciséis 87 69 7 100 80
T4 N0 37 94 78 dieciséis 100 83
T3N+ 41 69 48 14 70 43
T4 N+ 24 67 53 15 79 52
LC, control local; RFS: supervivencia libre de recaídas; TNM, tumor, ganglio, metástasis.
Un estudio de la Universidad de Florida de pacientes con cánceres de colon localmente

avanzados pero completamente resecados que recibieron radiación adyuvante informó una
tasa de CL del 88%, similar al 90% reportado en la serie de la Clínica Mayo.68 Además,
parecía haber una dosis –Relación de respuesta a LC. La tasa de LC a 5 años fue de 96 %
para los pacientes que recibieron de 50 a 55 Gy versus 76 % para los pacientes que recibieron
<50 Gy (P = 0,0095).
Estos estudios retrospectivos sentaron las bases para realizar más pruebas en un ensayo
de fase III. Para evaluar si la adición de radioterapia a la quimioterapia adyuvante daría como
resultado tasas superiores de SG y CL en pacientes con cáncer de colon resecado y de alto
riesgo, el Intergrupo de EE. UU. inició un ensayo prospectivo y aleatorizado en 1992.72 En
este ensayo, los pacientes con cáncer de colon resecado fueron asignados al azar a
irradiación posoperatoria con 5FU y levamisol o 5FU y levamisol solos. Los criterios de
elegibilidad incluyeron tumores con margen negativo con adherencia o invasión de estructuras
circundantes (es decir, enfermedad T4 N0 o N+, excluyendo la invasión peritoneal) o tumores
que surgen en el colon ascendente o descendente con ganglios regionales metastásicos (T3
N+). Los pacientes fueron aleatorizados para recibir (a) 5FU semanal combinado con
levamisol durante 12 meses o (b) 5FU y levamisol durante 12 meses con radioterapia y
quimioterapia combinadas comenzando 1 mes después de la primera administración de 5
FU. La dosis de radiación total recomendada fue de 45 Gy en 25 fracciones durante 5
semanas, con un refuerzo opcional de 5,4 Gy.
El objetivo inicial de acumulación del ensayo era 700 pacientes; sin embargo, el estudio
se cerró en 1996 debido a una mala acumulación (222 pacientes; 189 evaluables). La
acumulación total fue menos de un tercio del objetivo inicial y hubo un poder estadístico
reducido para detectar diferencias entre los grupos. No se observaron diferencias en la SG o
la SSE entre los dos grupos. La SG a cinco años de los pacientes que recibieron solo
quimioterapia fue de 62 % versus 58 % para los pacientes asignados al azar a quimioirradiación
(P > 0,50). Las tasas de LR fueron idénticas en ambos brazos (18 pacientes cada uno). La
toxicidad hematológica de grado III o IV fue mayor en pacientes que recibieron radioterapia.
La interpretación de los resultados del estudio se vio obstaculizada por la disminución del
poder estadístico, las altas tasas de no elegibilidad y la falta de clips quirúrgicos o imágenes
preoperatorias para ayudar en la definición de campos de radioterapia apropiados en un alto
porcentaje de pacientes. Por lo tanto, no se pueden sacar conclusiones definitivas sobre la
eficacia de la irradiación posoperatoria con 5FU y levamisol basándose en este estudio de
poca potencia y con muchos defectos; sin embargo, este estudio no proporciona datos que respalden su uso
Un estudio reciente ha examinado el papel de la radioterapia adyuvante en el cáncer de colon

localmente avanzado en la era de la quimioterapia moderna.73 Los investigadores informaron el resultado
de 62 pacientes con cáncer de colon T4 tratados solo con cirugía, cirugía seguida solo de quimioterapia
adyuvante, o 13 pacientes quimiorradioterapia adyuvante. Un análisis multivariado demostró que el
tratamiento con quimiorradiación adyuvante (frente a quimioterapia adyuvante sola) mejoró el control
locorregional y la supervivencia libre de enfermedad. Los investigadores concluyeron que la radioterapia
adyuvante puede ser apropiada en pacientes seleccionados, específicamente aquellos con lesiones T4b
y/o enfermedad residual después de la resección.
Tratamiento neoadyuvante Se puede

considerar la quimioterapia o quimiorradioterapia neoadyuvante para el cáncer de colon localmente
avanzado o irresecable. El estudio piloto FOxTROT demostró que la quimioterapia neoadyuvante para
tumores T3 o T4 grandes era factible con tasas de toxicidad aceptables74; Este grupo de estudio ha
avanzado con un ensayo de fase 3. Aunque en ensayos aleatorios se ha demostrado que la
quimiorradiación neoadyuvante mejora la CL/SSE en pacientes con cáncer de recto,75,76 no existe
evidencia de alto nivel que demuestre su eficacia en pacientes con cáncer de colon. Para pacientes con
cáncer de colon localmente avanzado que reciben quimiorradiación neoadyuvante, en estudios
retrospectivos se han informado altas tasas de resección R0 y LC con bajas tasas de toxicidad.77
Enfermedad localmente avanzada y paliación Los pacientes

con tumores irresecables o enfermedad metastásica en el momento de la presentación suelen ser tratados
con terapia sistémica. Un régimen basado en irinotecán (p. ej., FOLFIRI: irinotecánfluorouracilo
leucovorina)78 u oxaliplatino (p.ej., FOLFOX: oxaliplatinofluorouraciloleucovorina) con la adición de
bevacizumab79 o un inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) (p.ej., panitumumab
o cetuximab)80 (tumores de tipo salvaje KRAS/NRAS) pueden prolongar la supervivencia libre de
progresión y potencialmente la SG. Los pacientes con enfermedad refractaria pueden ser tratados con
regímenes que contienen inhibidores de EGFR (tumores de tipo salvaje KRAS/NRAS), inhibidores de
PD1 como pembrolizumab81 (tumores con deficiencia de MMR), inhibidores multiquinasa orales como
regorafenib o tipiracilo/trifluridina. Se están evaluando agentes de inmunoterapia y dirigidos adicionales.
Los pacientes con obstrucción casi colónica pueden beneficiarse de una ostomía de derivación o de
la colocación de un stent. Los candidatos no quirúrgicos pueden beneficiarse de la radiación paliativa para
reducir una masa dolorosa, casi obstructiva o sangrante.
El diseño de campo de las

técnicas de tratamiento de irradiación en el cáncer de colon se basa en patrones de datos
de falla. Como ocurre con el tratamiento del carcinoma de recto, se debe tener mucho
cuidado en el diseño del tratamiento posoperatorio del adenocarcinoma de colon. La
disposición del campo variará dependiendo del sitio de la enfermedad primaria, así como
de las áreas que se consideran de alto riesgo de recurrencia local (LR).82 Se debe
considerar la posición del paciente (supino, prono, decúbito) en la planificación. El intestino
delgado es a menudo una estructura limitante de la dosis en esta terapia, y puede ser
ventajoso colocar a los pacientes en posición de decúbito derecho o izquierdo durante al
menos una parte de su tratamiento, permitiendo el desplazamiento del intestino delgado
lejos del campo de tratamiento. Los dispositivos de inmovilización pueden mejorar la
reproducibilidad. El contraste del intestino delgado ayuda a delimitar el volumen del intestino
delgado dentro del campo de tratamiento. Puede ser útil comparar radiografías tanto en
decúbito como en decúbito supino para determinar la cantidad real de desplazamiento del
intestino delgado. La planificación basada en TC puede facilitar la definición del lecho
tumoral, la determinación de la orientación del haz y la estimación del volumen del intestino
delgado incluido dentro de los campos de tratamiento. Como en otras neoplasias malignas
abdominales, se puede irradiar una porción de un riñón. La irradiación renal unilateral
produce secuelas clínicas mínimas a largo plazo, suponiendo
que la función basal en el riñón contralateral sea normal.83 La dosis total de radiación
utilizada en el tratamiento adyuvante del carcinoma de colon depende de la cantidad de
enfermedad residual sospechada y de las limitaciones de tolerancia del entorno normal.
tejido. Generalmente, se administra una dosis inicial de 45 Gy en 25 fracciones a 1,8 Gy/
fracción a través de campos más grandes hasta el tumor primario y los tejidos en riesgo.
Los campos reducidos pueden tratarse a 50 Gy si sólo se incluye una pequeña porción del
intestino delgado. Para los pacientes con tumores T4, el objetivo general es tratar el lecho
tumoral con una dosis total de hasta 54 a 60 Gy. Los clips quirúrgicos pueden ayudar en la
identificación de áreas de alto riesgo (es decir, márgenes positivos) para ayudar en la
delineación del objetivo. Cualquier tratamiento superior a 50 Gy generalmente exige la
exclusión de todo el intestino delgado del campo para minimizar la toxicidad tardía. La dosis
para la médula espinal generalmente debe limitarse a 45 Gy. Además, al menos dos tercios
de un riñón funcional no deben recibir más de 18 a 20 Gy, y al menos dos tercios del
volumen total del hígado no deben recibir >30 Gy. En un análisis de Mayo Clinic, las tasas
de obstrucción del intestino delgado fueron más bajas cuando se utilizaron más de dos
campos de tratamiento, y se debe intentar implementar técnicas multicampo, que pueden ser ayudadas po
Generalmente, el sitio del tumor primario debe cubrirse con un margen de 4 a 5 cm en
sentido proximal y distal y con un margen de 3 a 4 cm en sentido medial y lateral para
cubrir áreas de posible enfermedad residual. Las cuencas ganglionares en el mesenterio más
allá de los márgenes quirúrgicos generalmente no se tratan, ya que a menudo se obtiene una
limpieza satisfactoria de los márgenes en estos sitios. Una excepción a esto pueden ser los
tumores de colon derecho, en los que tanto el intestino delgado como el colon derecho están
irrigados por vasos ileocólicos, lo que limita el alcance de la resección. En algunos casos, puede
estar indicado el tratamiento de los ganglios paraaórticos, en particular si el tumor afecta
extensamente al retroperitoneo. El tratamiento de los ganglios mesentéricos proximales puede
ser apropiado si están afectados los ganglios adyacentes al margen quirúrgico o de resección.
Las figuras 65.2 y 65.3 muestran campos de radiación idealizados para diversas localizaciones
del colon, incluidos el cáncer de ciego, descendente y sigmoide. En muchas situaciones, puede
ser apropiado excluir el tratamiento de las cuencas ganglionares paraaórticas, según los
hallazgos operatorios y patológicos.
La braquiterapia endorrectal es una alternativa o un complemento de la EBRT, en la que se
administra una dosis alta de radiación al tumor. Esta técnica de terapia de contacto fue descrita
por primera vez por Jean Papillon, quien fue pionero en este enfoque en la Universidad de Lyon
a mediados de la década de 1940. Además de la terapia de contacto, la radioterapia se puede
administrar mediante braquiterapia endoluminal de alta tasa de dosis o implante de braquiterapia
rectal intersticial. Estas técnicas se administran principalmente como un refuerzo en un esfuerzo
por aumentar la dosis y lograr tasas más altas de respuesta clínica completa (cCR), que puede
permitir el manejo no operativo (NOM). El uso de braquiterapia rectal es un área de investigación
en curso.
CONCLUSIÓN
Los subconjuntos de pacientes con cáncer de colon tienen tasas de LR similares a las de los
pacientes con cáncer de recto si solo se realiza cirugía. Los resultados alentadores de series
de una sola institución que utilizan irradiación posoperatoria con o sin 5FU para pacientes con
cánceres de colon de alto riesgo resecados y los resultados positivos de 5FU y levamisol en
cáncer de colon adyuvante de alto riesgo impulsaron un ensayo aleatorizado intergrupal. Los
pacientes con alto riesgo de LR después de la cirugía fueron asignados aleatoriamente a 5FU
y levamisol o 5FU y levamisol con irradiación del lecho tumoral. No hubo beneficios en la
supervivencia en los pacientes que recibieron radioterapia adyuvante; sin embargo, la
interpretación de estos resultados se ve perjudicada por una acumulación inadecuada y fallas
significativas, como se discutió anteriormente.
Es poco probable que algún día se aborde en un ensayo aleatorizado definitivo el valor de
la irradiación posoperatoria adyuvante combinada con terapia sistémica para pacientes con alto
riesgo de LR. Las recomendaciones de tratamiento deben hacerse sobre una base
caso por caso con los datos existentes en el marco de un consentimiento informado.
Se debe considerar la irradiación adyuvante del lecho tumoral con quimioterapia
concurrente basada en 5FU para pacientes (a) con tumores que invaden estructuras
adyacentes, (b) con tumores complicados por perforación o fístula, y (c) con tumores
en los que se realiza una resección incompleta.
El uso de RIO como complemento de la EBRT en ciertos tumores T4 (es decir,
aquellos con márgenes inciertos) también puede ser apropiado. Para pacientes con
tumores adheridos o que invaden estructuras adyacentes, una secuencia de tratamiento
preferida sería RHE preoperatoria más quimioterapia basada en 5FU, seguida de
resección con o sin RIO y terapia sistémica posoperatoria, según los excelentes
resultados en informes preliminares de RIO de ambos EE.UU. e instituciones
europeas.71,85,86 Un enfoque similar sería razonable para pacientes con cánceres
localmente recurrentes o con recaída ganglionar regional.87,88
FIGURA 65.2. Campos de irradiación anteroposterior/posteroanterior postoperatorios

idealizados de cáncer de colon extrapélvico (lecho tumoral y regiones ganglionares). Si se
trata preoperatoriamente, se podrían agregar campos laterales basándose en imágenes con
tomografía computarizada del abdomen y radiografía de colon. R: Los ganglios paraaórticos
pueden estar en riesgo, además del lecho tumoral, debido a la adherencia del tumor a la
pared abdominal posterior en el cáncer de colon descendente. B: Los ganglios ilíacos
externos y comunes pueden estar en riesgo, además del lecho tumoral, por un cáncer de
cecal proximal/colon ascendente. (De Gunderson LL, Martenson JA, Smalley SR, et al. Cáncer gastrointestinal inferio
Justificación, resultados y técnicas de tratamiento. Front Radiat Ther Oncol 1994;28:140154.

Copyright © 1994 Karger Publishers, Basilea, Suiza. Reimpreso con autorización).
FIGURA 65.3. Técnica idealizada de irradiación preoperatoria o posoperatoria de campos múltiples

para un cáncer de colon sigmoide adherente a la vejiga. Líneas continuas, campo grande; Líneas
interrumpidas, campo de impulso. A: Anteroposterior/posteroanterior. B: Laterales emparejados.
(De Gunderson LL, Martenson JA, Smalley SR, et al. Cáncer gastrointestinal inferior: justificación,
resultados y técnicas de tratamiento. Front Radiat Ther Oncol 1994;28:140–154. Copyright © 1994
Karger Publishers, Basilea, Suiza. Reimpreso con permiso.)
TERAPIA DEL CÁNCER DE RECTAL

El tratamiento del cáncer de recto ha experimentado cambios dramáticos en las últimas
dos décadas. La cirugía se ha considerado la modalidad de tratamiento principal, pero a
pesar de las resecciones “curativas”, históricamente una proporción significativa de
pacientes desarrolló LR de la enfermedad (20 % a 50 %).89,90 La recurrencia local del
tumor está altamente correlacionada tanto con la profundidad de penetración del tumor y
el número de ganglios regionales.43 Resultados recientes de estudios de grupos
cooperativos nacionales y varios ensayos aleatorios europeos indican que un enfoque de
tratamiento multimodal, en particular el tratamiento neoadyuvante, da como resultado una mejora signific
resultado que la cirugía sola.
Definición del recto verdadero y el impacto de la ubicación del tumor El

cáncer de recto representa un espectro de estadios de la enfermedad que necesita una
definición cuidadosa para optimizar las estrategias de tratamiento multimodal, y definir el
recto verdadero es de importancia crítica. Tradicionalmente, el recto se extiende de 12 a
15 cm desde el borde anal. El verdadero recto quirúrgico comienza en el anillo anorrectal,
justo proximal a la línea dentada.35 Este representa el músculo esfintérico anal interno y
es necesario para la continencia anal. También representa el límite inferior práctico para la
cirugía de preservación funcional del esfínter y define la cuenca linfática para la propagación
del cáncer de recto. Los tumores que surgen por encima del anillo anorrectal tienden a
metastatizar a lo largo de la distribución de los vasos rectales medios hacia los ganglios
linfáticos ilíacos internos, en comparación con los tumores que pueden extenderse hacia el
canal anal, que pueden diseminarse a través de ganglios a lo largo de las vías ilíacas
externas y rectales inferiores . Fig. 65.4).91 Los cánceres que surgen en el canal anal
pueden metastatizar a los pulmones (drenaje de la cava) en lugar de al hígado (drenaje
portal), como es común en la mayoría de los cánceres rectales verdaderos. El pronóstico
de los pacientes empeora con la localización más distal del cáncer, y estas diferencias
persisten incluso con la adición de terapia complementaria.92–94 Históricamente, el recto
proximal se ha definido por el nivel en el que el peritoneo se refleja a lo largo de la superficie
anterior del recto. (normalmente a nivel de S3).95 Esta es una observación quirúrgica y
puede ser difícil de definir en un paciente intacto. La válvula media de Houston es un punto
de referencia útil que a menudo puede identificarse por vía endoscópica (por lo general a
unos 6 cm del anillo anorrectal) y puede usarse para diferenciar los tumores proximales de
las lesiones más distales. La mayoría de los tumores que se pueden palpar digitalmente
generalmente se consideran cánceres distales.
Factores de pronóstico
Se ha demostrado que varios factores de pronóstico, además de la ubicación del tumor,
tienen un impacto significativo en el comportamiento del tumor.92 El estadio del tumor, tal
como lo define la estadificación del American Joint Committee on Cancer, sigue siendo
claramente el determinante dominante de la supervivencia.96,97 En algunos informes, se
ha demostrado que la presencia de invasión linfovascular tiene un impacto negativo en la
supervivencia.98,99 El grado histopatológico tiene una importancia límite; sin embargo, se
ha informado que los cánceres de células de sello presagian un resultado particularmente
pobre.100 Los tumores circunferenciales o aquellos con obstrucción total o casi total (luz,
<1 cm) pueden responder muy mal, y los tumores con ulceración central profunda se asocian con una alta
incidencia de afectación de los ganglios linfáticos.98,101,102 La movilidad del tumor sigue

siendo un factor clave tanto en la elección como en el resultado del tratamiento.103,104 Los
cánceres móviles tienen un resultado mucho más favorable en comparación con los cánceres
fijos o anclados. Algunos estudios informan que incluso entre los cánceres móviles, sólo del
75% al 80% se resecan completamente con márgenes quirúrgicos negativos.105 La cirugía
para los cánceres fijos ha demostrado ser ineficaz y estos tumores a menudo se clasifican
como irresecables. La fijación del tumor, aunque más difícil de evaluar en el recto proximal, se
encuentra con menos frecuencia sin otros factores adversos como enfermedad circunferencial
con obstrucción o perforación.106 La fijación del tumor es mucho más problemática en el recto
distal porque los confines de la pelvis ósea inhiben la capacidad del cirujano. capacidad de
lograr márgenes laterales/circunferenciales adecuados. Otros factores del paciente, como la
edad, el sexo y el origen étnico, parecen tener poca asociación con el resultado, pero pueden
afectar la elección de la terapia.107109 A medida que la terapia neoadyuvante se ha
convertido en el estándar de atención, el grado de regresión del tumor se ha convertido en un
pronóstico importante. factor.110,111 La evaluación patológica de los tumores después de la
terapia neoadyuvante recibe una designación especial de clasificación ypTNM.
Tratamiento
Cirugía La
cirugía sigue siendo la base del tratamiento curativo del carcinoma de recto.
El tratamiento quirúrgico depende del estadio y la ubicación del tumor dentro del recto. Los
cánceres tempranos pueden tratarse con cirugía limitada (es decir, escisión local) en
situaciones seleccionadas; sin embargo, la mayoría de los tumores tienden a presentarse
como una enfermedad más avanzada y requieren una resección anterior baja (LAR) o una
resección abdominoperineal (APR). Los principios generales de un abordaje quirúrgico siguen
siendo la eliminación de toda enfermedad macroscópica y microscópica con márgenes
proximal, distal y circunferencial negativos. En el caso de la resección radical, esto significa la
eliminación del tejido mesorrectal adyacente (escisión mesorrectal total [TME]), que contiene
los linfáticos regionales y los posibles depósitos tumorales. Varios estudios han demostrado
que la experiencia del cirujano con la resección del CCR es una variable independiente en el
resultado del tratamiento.112 El ensayo Intergroup 0114 encontró que para los cánceres de
recto en estadio II y III, no sólo las tasas de APR eran más altas en los hospitales que
realizaban procedimientos de bajo volumen (46% vs. 32%), pero más pacientes tuvieron
márgenes de resección positivos.113
FIGURA 65.4. Linfáticos del recto.
Históricamente, los márgenes de resección distal y proximal se consideraban

determinantes importantes en el resultado, y se consideraba necesario un margen
distal de recto normal de 5 cm para una resección quirúrgica adecuada.114116 Sin
embargo, varios estudios retrospectivos han demostrado que la diseminación intramural
distal del tumor es raro más allá de 1,5 cm y, por lo tanto, un margen distal de 2 cm
generalmente se considera aceptable, excepto en lesiones poco diferenciadas o
ampliamente metastásicas.117119 El requisito reducido de un margen distal de 2 cm
para una resección adecuada ha llevado a una aumento significativo en la probabilidad
de procedimientos de preservación del
esfínter en esta enfermedad.120 La cirugía laparoscópica ha surgido ofreciendo
ventajas potenciales de pérdida de sangre reducida/morbilidad perioperatoria y
hospitalizaciones más cortas. En manos de un cirujano experimentado, los resultados
de la cirugía laparoscópica no parecen ser diferentes a los de la resección abierta en
varios ensayos aleatorios, aunque esto sigue siendo un tema de investigación en curso.121123
Escisión local El
cáncer de recto temprano se puede resecar con técnicas de escisión local, evitando la
cirugía mayor y una colostomía, pero se debe seleccionar cuidadosamente a los
pacientes para estos procedimientos. La escisión transanal, la escisión transesfintérica
(YorkMason) y un abordaje parasacro posterior (Kraske) permiten la extirpación del
tumor y el recto adyacente en una muestra ininterrumpida. Un abordaje transanal suele
asociarse con la menor morbilidad, pero al ser susceptible de escisión local, los tumores
generalmente deben ubicarse a <8 cm del borde anal. Se puede utilizar un abordaje de división
del esfínter anal para tumores cercanos a la unión anorrectal y, en ocasiones, se puede utilizar
un abordaje presacro de Kraske para acceder a tumores más proximales, aunque ahora
generalmente se considera un procedimiento histórico. Una resección adecuada requiere
espesor total (dentro de la grasa), extirpando el tumor en una muestra ininterrumpida con al
menos un margen de 1 cm para que se pueda realizar una evaluación patológica cuidadosa.
Luego se puede realizar un cierre primario del defecto rectal, aunque esto es variable. La
imposibilidad de tomar muestras de los ganglios linfáticos perirrectales y mesentéricos puede
dar lugar a una subestimación del estadio del cáncer. Se han observado metástasis en los
ganglios linfáticos en 5% a 10% de los pacientes con lesiones T1 y 20% a 35% de los pacientes
con lesiones T2.124 Dado el riesgo potencial de diseminación de los ganglios linfáticos, es
necesario restringir la escisión local a pacientes con baja Tumores de riesgo donde el riesgo de
recurrencia es <10% (es decir, cánceres T1 muy favorables). Las lesiones T1 seleccionadas
adecuadamente tienen resultados excelentes solo con escisión local, con CL a 5 años que
oscilan entre 82 % y 97 % y tasas de SG de 90 % o mejores.125,126 El riesgo de metástasis
ganglionar perirrectal y la alta incidencia de tasas de LR informadas para cánceres T2 después
de la escisión local sola indican la necesidad de terapia adyuvante adicional.127 El Grupo de
Oncología de Radioterapia (RTOG)
8902 examinó la eficacia de la escisión local en un estudio de 65 pacientes con cánceres de
recto distal. Los tumores debían ser de grado 1 o 2 y tener márgenes ≥3 mm, sin invasión
linfovascular (LVI) y ningún ganglio linfático regional ≥2 cm según la tomografía computarizada
para ser elegibles para la observación. Los tumores T2 con márgenes ≤3 mm recibieron de 59,4
a 65 Gy. Se observaron catorce pacientes con tumores T1 después de la cirugía, mientras que
13 pacientes con tumores T1, 25 pacientes con tumores T2 y 13 pacientes con tumores T3
recibieron escisión local con radiación posoperatoria de 50 a 65 Gy con 5FU (1000 mg/m2 en
días 1 al 3 y 29 al 31). Ninguno de los tumores T1 que recibieron tratamiento postoperatorio
recayó, en comparación con un DM y un LR en el grupo de observación T1. Cinco pacientes del
grupo T2 recayeron (2 locales, 1 a distancia, 2 ambos) y 4 pacientes del grupo T3 tuvieron
recurrencia (1 a distancia, 3 ambos). Por lo tanto, el 20% de los tumores T2 y el 23% de los T3
experimentaron LR después de la escisión local más quimiorradiación (TRC).128 Por lo tanto,
aunque es posible que los tumores T2 altamente seleccionados y los tumores T3 limitados
puedan tratarse con escisión local y terapia adyuvante postoperatoria, la La alta tasa de LR hace
que este sea un enfoque potencialmente inferior.
El estudio CALGB 8984 brinda cierto respaldo para la TRC posoperatoria después de la
escisión local para cánceres de recto en etapa temprana seleccionados apropiadamente.129
Cincuenta y nueve pacientes con enfermedad T1 fueron tratados solo con escisión local, y 51 pacientes
con enfermedad T2 recibieron terapia adyuvante con 54 Gy y 5FU (500 mg/m2 los días 1 a 3 y
29 a 31). A los 10 años, la LR, la SSE y la SG fueron del 8 %, el 75 % y el 84 %, respectivamente,
en los tumores T1. Para los tumores T2, la LR, la SSE y la SG fueron del 18 %, 64 % y 66 %,
respectivamente. En el estudio actualizado no se publicó información detallada sobre la APR
de rescate. En la publicación inicial, APR rescató una de dos fallas locales de T1 y cuatro de
cinco fallas locales de T2. Es de destacar que el 25 % de los tumores clínicos T1 y T2 eran en
realidad T3 patológicos, lo que resalta la posible inexactitud de la estadificación preoperatoria.130
La tasa de recurrencia del 20 % y la SSE del 64 % para los cánceres T2 son considerablemente
inferiores a los resultados de la cirugía radical con TME. terapia sola o neoadyuvante seguida
de cirugía. Este estudio apoya la posibilidad de una cirugía conservadora con preservación del
esfínter para lesiones T1 bien seleccionadas, pero para los tumores T2, la alta tasa de LR a
pesar de la TRC justifica precaución.
El Grupo de Oncología del Colegio Americano de Cirujanos llevó a cabo un ensayo de fase
2 multiinstitucional, de un solo grupo, abierto, no aleatorizado, de pacientes con cáncer de recto
distal T2N0 clínicamente estadificado tratados con quimiorradioterapia neoadyuvante.131
Pacientes con adenocarcinoma de recto T2N0 clínico estadificado por vía endorrectal La
ecografía o la resonancia magnética con bobina endorrectal, que medían <4 cm de diámetro
mayor y afectaban <40 % de la circunferencia del recto, ubicada dentro de los 8 cm del borde
anal, se trataron con quimiorradioterapia neoadyuvante que consistía en capecitabina (dosis
original de 825 mg/m2 dos veces diariamente los días 1 a 14 y 22 a 35), oxaliplatino (50 mg/m2
en las semanas 1, 2, 4 y 5) y radiación (5 días a la semana a 1,8 Gy/día durante 5 semanas
hasta una dosis de 45 Gy, seguido de un refuerzo de 9 Gy, para una dosis total de 54 Gy)
seguido de escisión local. Debido a los eventos adversos durante la quimiorradioterapia, la
dosis de capecitabina se redujo a 725 mg/m2 dos veces al día, cinco días a la semana, durante
cinco semanas, y el refuerzo de radiación se redujo a 5,4 Gy, para una dosis total de 50,4 Gy.
Se reclutaron para el ensayo setenta y nueve pacientes elegibles y comenzaron la
quimiorradioterapia neoadyuvante. Dos pacientes no tuvieron cirugía y uno tuvo un TME. Cuatro
pacientes adicionales completaron el tratamiento del protocolo, pero uno tuvo un margen
positivo y tres tenían tumores ypT3.
Por tanto, la población por protocolo estuvo formada por 72 pacientes. La mediana de
seguimiento fue de 56 meses (RIC 46 a 63) para todos los pacientes. La SSE estimada a 3
años para el grupo por intención de tratar fue del 88,2 % (IC del 95 %, 81,3 a 95,8) y para el
grupo por protocolo fue del 86,9 % (79,3 a 95,3). De 79 pacientes elegibles, 23 (29%) tuvieron
eventos adversos gastrointestinales de grado 3, 12 (15%) tuvieron dolor de grado 3 a 4 y 12
(15%) tuvieron eventos adversos hematológicos de grado 3 a 4 durante la quimiorradiación. De
los 77 pacientes que se sometieron a cirugía, seis (8%) tuvieron dolor de grado 3, tres (4%) tuvieron dolor de g
3 a 4 hemorragias y tres (4%) tuvieron eventos adversos gastrointestinales. Aunque la SSE

observada a 3 años no fue tan alta como se anticipó, los investigadores sugirieron que la
quimiorradioterapia neoadyuvante seguida de escisión local podría considerarse como una
alternativa para preservar órganos en pacientes cuidadosamente seleccionados con
tumores T2N0 clínicamente estadificados que rechazan o no son candidatos para la cirugía
transabdominal. resección.
Según los datos disponibles, la escisión local generalmente debe limitarse a tumores
que son pequeños (<4 cm), clínicamente T1 (o pacientes T2 favorables en situaciones
seleccionadas) y bien a moderadamente diferenciados y que involucran <40% de la
circunferencia del tumor. recto. Estos tumores suelen ser móviles, polipoides, no ulcerados
y tienen una patología favorable, incluida la ausencia de LVI.132134
Resección anterior baja La

disponibilidad de dispositivos de grapado circular ha ampliado el papel de las opciones
quirúrgicas de preservación del esfínter en los cánceres de recto, y ahora la LAR se realiza
no sólo para los cánceres del tercio superior del recto, sino también para los del tercio
medio e inferior del recto. terceros cánceres.135 Preservar la función anorrectal adecuada
se vuelve cada vez más difícil cuanto más distal es el nivel de la anastomosis anorrectal.136
Los pacientes deben tener una buena continencia del esfínter anal antes de considerar
opciones para preservar el esfínter. La edad del paciente, la anatomía pélvica, el sexo y el
hábito corporal pueden afectar la idoneidad para la preservación del esfínter. Un margen
distal de 2 cm de recto normal preservado se considera óptimo para preservar una función
intestinal adecuada. En pacientes cuidadosamente seleccionados, se puede lograr una
anastomosis coloanal funcional con márgenes significativamente reducidos para cánceres
más distales, particularmente después de la terapia neoadyuvante. Si se planifica LAR
después de la radioterapia neoadyuvante, es necesario movilizar el ángulo esplénico para
permitir que un segmento del intestino no irradiado se utilice para la anastomosis. Esto
último se puede realizar con varias técnicas: una técnica de extremo a extremo, de lado a
extremo o de bolsa en J colónica para maximizar la preservación de la función del
esfínter.137,138 Varios estudios que compararon los resultados de LAR con APR
generalmente informaron resultados similares para tasas de recurrencia local y distante y
supervivencia siempre que los márgenes quirúrgicos sean negativos.139,140 La ausencia
de una colostomía, aunque ofrece una mejor calidad de vida con LAR, puede verse
comprometida con urgencia intestinal, frecuencia o control deficiente de los esfínteres.141
Resección abdominoperineal
APR se ha considerado el estándar de oro para la resección quirúrgica del recto distal.
cáncer y requiere la extirpación del tumor primario junto con una proctectomía completa,
lo que lleva a una colostomía permanente. Datos recientes sugieren una disminución en
la tasa de APR.142 La APR se asocia con una morbilidad y mortalidad ligeramente mayor
que la LAR y una peor calidad de vida relacionada con cambios en la imagen corporal y
depresión debido a la presencia de una colostomía.140,142,143 También existe una
mayor riesgo de márgenes positivos con APR porque el mesorrecto es delgado en el
segmento distal del recto y los márgenes a menudo están restringidos por la proximidad
de la próstata o la vagina. Los confines de la pelvis ósea, particularmente en los hombres,
también pueden restringir el acceso quirúrgico.144
Escisión total del mesorrecto

Algunos creen que el alto LR de la enfermedad después de la APR o LAR estándar (15 %
a 30 % o más) se debe a una disección roma que viola los planos de la circunferencia
mesorrectal.145 Se ha demostrado la diseminación lateral de la enfermedad ocurrir no
sólo a nivel del tumor sino también distalmente dentro del mesorrecto.146 Heald et
al.147,148 recomendaron la extirpación en bloque del tumor dentro de la envoltura de la
fascia endopélvica según sea necesario para obtener una eliminación lateral adecuada de
la enfermedad y reducir la probabilidad de LR. La TME, como describieron, se ha
convertido en el estándar establecido para todas las resecciones radicales de cáncer de
recto y requiere una disección cortante a lo largo del plano que separa la fascia pélvica
visceral de la parietal con extirpación completa en bloque del recto para que todo el
mesenterio rectal permanezca dentro. la envoltura de la muestra.149 A grandes rasgos,
una muestra
de TME adecuada tendrá una apariencia encapsulada bilobulada, con una superficie
lisa y sin fisuras, como un lipoma (fig. 65.5). En la revisión patológica, una disección
apropiada debe incluir un mínimo de 12 a 15 ganglios linfáticos perirrectales y
pélvicos.150154 La EMT, aunque es más difícil con APR que con LAR, puede asociarse
con una tasa de fuga anastomótica algo mayor, especialmente para lesiones rectales
bajas. (15 % a 17 %).105,149,155 Múltiples series que utilizan cirugía TME han informado
tasas bajas de LR (que van del 5 % al 10 %) y una mejora en la SG que se acerca al 80
% al 85 % para el estadio II y al 65 % al 70 % para el estadio II. enfermedad en estadio
III.101,145,156–158
FIGURA 65.5. Muestra de escisión mesorrectal total con designación del mesorrecto
inferior y del canal anal superior.
Margen radial La
Conferencia de Consenso sobre Cáncer de Rectal del Instituto Nacional de Salud indicó que la
razón principal de la LR en el cáncer de recto resecado parece estar relacionada con las
limitaciones anatómicas para obtener márgenes radiales amplios, a pesar de los márgenes
proximales y distales adecuados.159 Uso de muestras de montaje completo , Quirke et al.
encontraron que el 27% (14 de 52) de los pacientes presentaban diseminación al margen radial
lateral, a pesar de que los márgenes parecían negativos con la evaluación patológica estándar.
Ochenta y seis por ciento de aquellos con márgenes radiales positivos desarrollaron LR de la
enfermedad, en comparación con sólo el 3% sin compromiso del margen de resección lateral.160
Además, la evaluación patológica en un gran ensayo aleatorio encontró que el plano de la cirugía
(mesorrectal, intramesorrectal o Plano muscularis propio: previsto para LR. La LR a tres años fue
del 4% en pacientes sometidos a escisión mesorrectal completa, en comparación con el 7% y el
13% en los grupos intramesorrectal y muscularis propia, respectivamente.101 Un margen radial
positivo es un predictor no sólo de LR sino también de supervivencia inferior.98 Se ha demostrado
que el margen quirúrgico medio de resección disminuye a medida que aumenta el estadio de la
enfermedad, oscilando entre 14 mm para los cánceres T1 y 3 mm para los cánceres T4, con un
aumento correspondiente en el LR del 0 % al 75 %.161
Terapia adyuvante
Postoperatorio
El problema del LR inaceptablemente alto después de la cirugía ha dado lugar a muchos estudios.
explorar el beneficio potencial de la terapia adyuvante posoperatoria. Una de las ventajas de la

radiación posoperatoria es la capacidad de tratar selectivamente a pacientes con alto riesgo de
LF según criterios patológicos. Las desventajas incluyen un lecho posquirúrgico potencialmente
hipóxico, lo que hace que la radiación y la quimioterapia sean menos efectivas, y complicaciones
potencialmente mayores debido al aumento del intestino delgado en el campo de radiación.
Los tratamientos posoperatorios tienden a requerir mayores volúmenes de tratamiento,
particularmente en pacientes sometidos a una APR donde es posible que sea necesario cubrir
la cicatriz perineal. Varios ensayos evaluaron la función de la radioterapia adyuvante en
comparación con la cirugía sola. Estos ensayos mostraron una reducción de la LF con
radioterapia; sin embargo, no se observó ninguna mejoría en la SSE, la DM o la SG.162 Ante
esto, se evaluó el papel de la TRC adyuvante en un esfuerzo por mejorar los resultados del
tratamiento. En general, la cirugía sola dio como resultado una tasa de LF del 25 % y una SG
del 40 % al 50 % para pacientes T3 o T4 o con ganglios positivos, mientras que la TRC produjo
una tasa de LF más baja del 10 % al 15 % y una SG mayor del 50 % al 60 %. %.
El estudio NSABP R02 inscribió a 694 pacientes en estadio B y C y formuló dos preguntas
en su diseño de estudio: (a) ¿La adición de radiación a la quimioterapia mejora los resultados?
(b) ¿Son el 5FU, la semustina y la vincristina superiores al 5FU/LV en los hombres?163 Hubo
cuatro brazos de tratamiento para pacientes masculinos y dos brazos de tratamiento para
pacientes femeninas. Se compararon cinco ciclos de MOF con seis ciclos de 5FU/LV con o sin
radiación en pacientes masculinos. Para las mujeres, se comparó 5FU/LV con un régimen
similar con radiación. La dosis de radiación fue de 50,4 Gy. A los 5 años, el fracaso locorregional
fue del 13% en el grupo de quimioterapia sola, en comparación con el 8% con la adición de
radiación a la quimioterapia. 5FU/LV demostró una mejor SSR y SSE, pero no una SG, en
comparación con la quimioterapia MOF. Aunque el tratamiento con radiación posoperatoria no
pareció mejorar la SG, hubo una mejora en la LC.
Dos ensayos de TRC que demostraron una mejora en la SG fueron los estudios del
Gastrointestinal Tumor Study Group (GITSG) y del North Central Cancer Treatment Group
(NCCTG). El estudio GITSG fue un ensayo de cuatro brazos de 227 pacientes con cáncer de
recto en estadio B2 y C que, después de la resección R0, fueron asignados al azar a (a) cirugía
sola, (b) quimioterapia posoperatoria de 5FU en bolo (500 mg/m2 en semanas 1 y 5 y metil
CCNU [semustina] administrado el día 1), (c) tratamiento de radiación posoperatoria de 40 a
48 Gy en ciclo dividido, o (d) TRC posoperatoria de 40 a 44 Gy más bolo de 5FU.34 La
toxicidad aguda grave fue del 61% en el grupo de tratamiento de modalidad combinada, en
comparación con el 31% con quimioterapia sola y el 18% con radiación sola. Este ensayo
finalizó anticipadamente, dado el beneficio significativo observado con la TRC. En una
actualización posterior,
La TRC posoperatoria mejoró la SG a 10 años, 45% versus 27%, en comparación con la observación
después de la cirugía.164 Hubo un tiempo prolongado hasta la recurrencia y una tasa de recurrencia
disminuida del 33% versus 55% con la TRC. La tasa de LF se redujo al 10% frente al 25% con la cirugía
sola. Por lo tanto, este ensayo concluyó que había una ventaja significativa en la SG (casi duplicación
de la supervivencia) para los pacientes que recibieron TRC después de la resección quirúrgica.
El estudio MayoNCCTG comparó la radioterapia posoperatoria con la TRC posoperatoria.165

Doscientos cuatro pacientes con tumores T3/T4 o con ganglios positivos recibieron un ciclo de 5FU y
semustina antes de la aleatorización. La dosis de radiación fue de 45 a 50,4 Gy para el lecho tumoral y
las regiones de los ganglios linfáticos adyacentes.
Se administró bolo de 5FU (500 mg/m2) simultáneamente con radioterapia. La insuficiencia locorregional
a 5 años fue mayor en el grupo de radiación sola, 25 % frente a 13 %, y la SG a 5 años fue de 40 %
frente a 55 % (a favor de la TRC). La TRC posoperatoria redujo la recurrencia en un 47%, la LR en un
46% y la DM en un 37%. Las muertes por cáncer se redujeron en un 36% y las muertes en general se
redujeron en un 29%.
Dados los posibles beneficios observados con la TRC, los ensayos posteriores intentaron
perfeccionar el tipo y la administración de la quimioterapia para maximizar el beneficio con una menor
toxicidad. El estudio NCCTG 864751 comparó regímenes de quimioterapia que se agregarían a la
radioterapia posoperatoria.166 Se aleatorizaron 666 pacientes en estadio II o III 2 × 2 para recibir
quimioterapia sistémica (5FU versus 5FU + semustina) y el método de administración (bolo versus
infusión continua [IC] 5FU). Se administraron nueve semanas de quimioterapia, seguidas de
quimioterapia experimental simultáneamente con radioterapia de 50,4 a 54 Gy y quimioterapia adicional
posterior. La dosis en bolo de 5FU fue de 500 mg/m2 los días 1 a 5 durante las semanas 1 y 5, y el IC
de 5FU fue de 225 mg/m2/d. Con una mediana de seguimiento de 46 meses, hubo una mejora del 27
% en la RFS del 63 % frente al 53 % a favor del CI 5FU. La SG a 4 años fue del 70 % frente al 60 % a
favor de la IC. El tiempo hasta la recaída y la tasa de DM (31% frente a 40%) también fueron menores.
No hubo diferencia en LR. El 5FU en bolo tuvo una tasa más alta de leucopenia, mientras que el CI
tuvo diarrea más aguda y grave, que no persistió después de finalizar la TRC.
La semustina no tuvo ningún beneficio adicional más allá de la quimioterapia con 5FU.167
El estudio Intergroup 0114 comparó diferentes regímenes de quimioterapia con radioterapia en 1695
pacientes.168 Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de cuatro brazos: (a) 5FU en bolo
solo, (b) 5FU y LV, (c) 5FU más levamisol, y d)
5FU, LV y levamisol. No se administró levamisol durante el tratamiento de radiación. La dosis de
tratamiento de radiación fue de 45 Gy con un refuerzo de 5,4 a 9 Gy hasta un total de 50,4 a 54 Gy. Con
una mediana de seguimiento de 7,4 años, no hubo
diferencia en OS o SLE entre los cuatro grupos. Los pacientes asignados al azar al régimen de tres
fármacos experimentaron una mayor toxicidad. La adición de levamisol y/o LV no pareció agregar
ningún beneficio al 5FU.
Favorable T3 N0 Varios
estudios han demostrado que puede haber un subconjunto de tumores que podrían no necesitar
terapia adyuvante, dado el bajo riesgo de recurrencia con la cirugía sola.
El Memorial Sloan Kettering Cancer Center evaluó a 95 pacientes con cáncer de recto T3 N0 tratados
solo con cirugía.169 Setenta y nueve pacientes se sometieron a LAR y 16 pacientes a APR, ambos
con escisión mesorrectal cortante. Con un seguimiento de 53,3 meses, el 6 % tenía LR, el 13 % tenía
DM y el 3 % tenía tanto LR como DM. LVI fue el único factor histológico importante para LR. Este
estudio sugiere que la escisión mesorrectal aguda con LAR o APR para los cánceres de recto T3 N0
da como resultado LR bajos de <10% sin el uso de terapia adyuvante.
En una revisión retrospectiva de 117 pacientes con cáncer de recto T3 N0 tratados en MGH, la
invasión tumoral perirrectal ≥2 mm, el LVI y la histología pobremente diferenciada fueron factores
independientes para un mayor riesgo de DM y peor SSR.170 Sólo la profundidad de la invasión fue
significativa para LC . De los 25 pacientes con características histológicas favorables (bien
diferenciadas/moderadamente diferenciadas, con invasión <2 mm en la grasa perirrectal, sin LVI), la
LC actuarial a 10 años y la RFS fueron del 95 % y 87 %, respectivamente, en comparación con el 71
% y el 55% en el grupo desfavorable.
El análisis conjunto de TA de cinco ensayos controlados aleatorios evaluó las tasas de
supervivencia y recaída según los estadios T y N.97 En pacientes con enfermedad T3 N0, la
supervivencia a 5 años de los pacientes sometidos a cirugía y quimioterapia adyuvante sola fue del
84 % y se comparó favorablemente con el 74 %. hasta un 80% de supervivencia en pacientes
sometidos a cirugía y TRC adyuvante. La SSE en el subgrupo T3 N0 fue del 69 %. Desde muchos de
estos ensayos, la USE y/o la resonancia magnética pélvica se han convertido en estándar para estadificar los cáncere
Un problema para el subconjunto T3 N0 es la preocupación de subestimar a pesar de estas
tecnologías. Un informe del Memorial Sloan Kettering evaluó la respuesta patológica completa (pCR)
y la tasa de afectación de los ganglios linfáticos mesorrectales en 188 pacientes con estadificación
por USE o RM sometidos a resección radical después de la TRC.171 El veintidós por ciento de los
pacientes tenía afectación de los ganglios linfáticos mesorrectales. Aunque es posible una
sobreestadificación y un tratamiento excesivo con el tratamiento preoperatorio, un mayor número de
pacientes estarían subestadificados y requerirían terapia posoperatoria. Por lo tanto, es probable que
exista un subconjunto limitado de pacientes con cáncer de recto T3 N0 que podrían tener un resultado
excelente con la cirugía sola, pero no hay datos aleatorios que respalden la omisión de (neo)
terapia adyuvante para este grupo de pacientes en la actualidad.
Neoadyuvante
Radioterapia neoadyuvante Aunque
las terapias adyuvantes tanto preoperatorias como posoperatorias pueden ser efectivas, el
tratamiento neoadyuvante se ha convertido en el estándar de atención.
La terapia neoadyuvante se asocia con reducción del estadio del tumor, mejor resecabilidad y
tolerancia (tanto aguda como crónica) y potencial para ampliar las opciones de preservación
del esfínter en el recto distal. Estudios europeos han demostrado que la radiación preoperatoria
neoadyuvante adecuada produce una mejora tanto de la LC como de la OS, y estos resultados
han tenido un impacto significativo en el tratamiento actual de esta enfermedad.156,172
El ensayo sueco sobre cáncer de recto incluyó a 1.168 pacientes acumulados entre 1987
y 1990 con cáncer de recto Dukes A a C resecable.173 Los pacientes fueron asignados al
azar a 25 Gy en cinco fracciones en 1 semana, seguido de cirugía una semana después
versus cirugía sola. La cirugía se calificó como curativa si los márgenes eran negativos. La LR
a 5 años (11 % frente a 27 %) y la SG (58 % frente a 48 %) fueron superiores con el tratamiento
de radiación preoperatoria en comparación con la cirugía sola. El beneficio de LR y OS
persistió durante el seguimiento a largo plazo. Con una mediana de 13 años, la LR fue del 9
% versus el 26 % y la SG fue del 38 % versus el 30 %, ambos a favor de la radioterapia
preoperatoria, con beneficios para todas las
etapas.172 Una advertencia de este estudio es que el grupo de cirugía sola no utilizar
TME, lo que puede haber resultado en una tasa de LF a 5 años inaceptablemente alta del
27%. Los efectos tardíos sugirieron una mayor frecuencia de deposiciones, incontinencia,
urgencia y ensuciamiento en el brazo de radioterapia preoperatoria, aunque la calidad de vida
general se calificó como buena.174 También se observó una mayor tasa de obstrucción del
intestino delgado en el brazo de radioterapia preoperatoria.175 Esto El ensayo estableció el
estándar de atención en muchos centros europeos, pero la dosis de 5 Gy multiplicada por
cinco fracciones puede contribuir potencialmente a la toxicidad tardía, y el corto intervalo entre
la radiación y la cirugía puede no haber permitido tiempo suficiente para la regresión del tumor
(reducción de etapa) para mejorar el esfínter. preservación.
La justificación para un intervalo más largo después del tratamiento de radiación
preoperatoria antes de la cirugía quedó demostrada en un ensayo francés, Lyon 9001, que
administró 39 Gy como 3 Gy/fracción (sin quimioterapia preoperatoria).176 Doscientos un
pacientes fueron asignados al azar a cirugía en el plazo de 2 semanas. versus 6 a 8 semanas de radioterapia
La LC y la OS después de una mediana de seguimiento de 33 meses fueron las mismas en
ambos brazos del estudio. Sin embargo, la pCR fue del 7% versus el 14% (P = NSS [no
estadísticamente significativo]), y la reducción del estadio patológico fue del 10% versus el
26% (P = 0,007) a favor del intervalo más largo antes de la cirugía.
La experiencia de TME de Heald et al.147 sugirió que la TME por sí sola puede ser
suficiente para lograr tasas bajas de LR. Se llevó a cabo un estudio de fase III multicéntrico
holandés (CKVO 9504) de 1.861 pacientes para evaluar el papel de la radiación preoperatoria
de corta duración con TME. Los pacientes fueron asignados al azar a TME solo versus 25 Gy
en cinco fracciones seguido de cirugía TME. No se incluyeron tumores fijos en el estudio y
aproximadamente la mitad de los pacientes tenían enfermedad T1 o T2. La SG a 2 años fue
del 82 % en ambos brazos del estudio; sin embargo, la LR a 2 años fue del 8,2 % en el grupo
de TME solo en comparación con el 2,4 % en el grupo preoperatorio. Esto destacó el valor
del tratamiento con radiación, a pesar del uso de TME.
La tasa de preservación del esfínter fue la misma en ambos brazos y no hubo evidencia clara
de ningún efecto de reducción del escenario. La tasa de complicaciones perineales fue
ligeramente mayor en el grupo de radiación preoperatoria del 26 % frente al 18 % en el grupo
de TME.105,177 El seguimiento de diez años indica un beneficio persistente en la LR del 5
% (RT) frente al 11 % (TME solo).156 Los análisis de toxicidad actualizados indican una
mayor incidencia de disfunción sexual y una recuperación más lenta de la función intestinal,
más incontinencia fecal y, en general, una peor calidad de vida con radiación preoperatoria
de corta duración.178,179 Se
llevaron a cabo dos metanálisis de aproximadamente 6000 pacientes cada uno para
explorar la beneficio del tratamiento con radiación preoperatoria. Un análisis incluyó 14
ensayos controlados aleatorios e informó que el tratamiento con radiación neoadyuvante se
asoció con significativamente menos LR, una mejor supervivencia específica y un beneficio
de SG. El segundo metanálisis, proporcionado por el Colorectal Cancer Collaborative Group,
también informó sobre 14 ensayos aleatorios, ensayos controlados.162 Observaron una
reducción significativa en el riesgo de LR y muerte por cáncer de recto con radioterapia
preoperatoria.
Quimiorradiación neoadyuvante La
mejora en los resultados con la TRC en el postoperatorio llevó a la adopción de este enfoque
en el tratamiento de esta enfermedad. En los Estados Unidos, la TRC neoadyuvante ha sido
ampliamente aceptada, pero en otras partes del mundo, varios grupos han realizado estudios
para examinar el beneficio potencial de la TRC neoadyuvante en comparación con la radiación
sola.
La radioterapia preoperatoria se comparó con la TRC preoperatoria combinada en un
estudio francés (Fédération Francophone de la Canérologie Digestive 9203).180 Setecientos
treinta y tres pacientes con tumores T3 y T4 resecables
accesibles mediante DRE fueron asignados al azar a 45 Gy de radiación sola versus radiación
con bolo simultáneo de 5FU (350 mg/m2) más LV en los días 1 a 5 durante las semanas 1 y
5. Después de la cirugía, se administraron cuatro ciclos de quimioterapia adyuvante. El criterio
de valoración principal fue la SG. Aunque no hubo diferencias en la SG a 5 años entre los dos
grupos, las tasas de pCR (11,4 % frente a 3,6 %) fueron más altas y las tasas de LR (8,1 %
frente a 16,5 %) fueron más bajas con la TRC. La toxicidad aguda de grado 3/4 fue más
frecuente en pacientes que recibieron TRC, con un 14,6% frente a un 2,7%.
Un estudio similar realizado por la Organización Europea para la Investigación y el
Tratamiento del Cáncer (EORTC 22921)181 aleatorizó a más de 1000 pacientes en cuatro
brazos (diseño 2 × 2): 45 Gy solo versus 45 Gy más 5FU (350 mg/m2) LV seguido de cirugía,
y los pacientes fueron asignados al azar a terapia adyuvante con 5FU/LV o ninguna terapia
adyuvante. Los resultados del estudio fueron similares a los del estudio francés, con una
mayor reducción del estadio del tumor (14 % frente a 5,3 %; P = 0,0001) y tasas más bajas de
LR (9 % frente a 17 %), pero ninguna diferencia en los resultados a 5 años. OS (65% en
ambos brazos). Esta información sugiere que, aunque existen tasas más bajas de recurrencia,
no hay evidencia concluyente de que el tratamiento combinado ofrezca un beneficio de
supervivencia en comparación con la radiación sola en el entorno neoadyuvante. Sin embargo,
existe una mayor incidencia de toxicidad aguda asociada con la TRC combinada.
Un metanálisis posterior agrupó cuatro ensayos y comparó los resultados de la radioterapia
preoperatoria con la TRC preoperatoria en pacientes con cáncer de recto resecable en estadio
II o III.182 La adición de quimioterapia aumentó significativamente las tasas de toxicidad aguda
de grado 3/4 (odds ratio [OR], 1,68 a 10) y tasas más altas de pCR (OR, 2,52 a 5,27) y
redujeron la incidencia de LR (OR, 0,39 a 0,72). No se observaron diferencias en la SSE o la
SG a 5 años. Aunque los estudios y el metanálisis antes mencionados no muestran un
beneficio en la SSE o la SG con la adición de quimioterapia a la RT neoadyuvante, dada una
pCR más alta y una CL mejorada, la TRC neoadyuvante representa un estándar de atención
razonable.
Quimiorradioterapia neoadyuvante de larga duración versus radioterapia neoadyuvante de

corta duración En partes de Europa
donde se prefiere un régimen de radioterapia preoperatoria hipofraccionada, se está
llevando a cabo un estudio para determinar si un enfoque de corta duración (5 Gy por cinco
fracciones) para la terapia neoadyuvante es mejor que un enfoque prolongado (50,4 Gy
usando fracciones de 1,8 a 2 Gy con bolo concomitante de 5FU/LV administrado durante las
semanas 1 y 5) fue realizado por el grupo polaco de cáncer de recto.183 Aunque se observó
una tasa de pCR más alta con TRC (16% vs. 1%) junto con menos márgenes radiales positivos
(4% vs. 13%) y una reducción considerable del tamaño de la
tumor (en ~1,9 cm), no se observaron diferencias en la tasa de preservación del esfínter,
LC u OS. En un estudio de seguimiento del grupo polaco de cáncer de recto, los pacientes
con cáncer cT3 o cT4 fijo fueron aleatorizados a 5 × 5 Gy y tres ciclos de FOLFOX4
(grupo A) o a 50,4 Gy en 28 fracciones combinados con dos ciclos de 5 días. ciclos de
bolo de 5FU 325 mg/m2/d y LV 20 mg/m2/d durante la primera y quinta semana de
irradiación junto con cinco infusiones de oxaliplatino 50 mg/m2 una vez por semana
(grupo B).241 El protocolo fue modificado en 2012 para permitir que ambos grupos
renunciaran al oxaliplatino. De 541 pacientes ingresados, 515 fueron elegibles para el
análisis: 261 en el grupo A y 254 en el grupo B. La toxicidad aguda del tratamiento
preoperatorio fue menor en el grupo A que en el grupo B (P = 0,006), siendo cualquier
toxicidad, respectivamente, 75% versus 83. %, grado III a IV 23% versus 21%, y muertes
tóxicas 1% versus 3%. Las tasas de resección R0 (criterio de valoración principal) y las
tasas de respuesta patológica completa en los grupos A y B fueron, respectivamente,
77% versus 71% (P = 0,07) y 16% versus 12% (P = 0,17). La mediana de seguimiento
fue de 35 meses. A los 3 años, las tasas de SG y SSE en los grupos A y B fueron,
respectivamente, 73 % versus 65 % (P = 0,046) y 53 % versus 52 % (P = 0,85), junto con
la incidencia acumulada de insuficiencia local. y las metástasis a distancia fueron,
respectivamente, 22% versus 21% (P = 0,82) y 30% versus 27% (P = 0,26). Las tasas de
complicaciones postoperatorias y tardías en los grupos A y B fueron, respectivamente,
29% versus 25% (P = 0,18) y 20% versus 22% (P = 0,54). No se observaron diferencias
en la eficacia local entre 5 × 5 Gy con quimioterapia de consolidación y quimiorradiación
de larga duración. Los investigadores concluyeron que una mejora de la SG y una menor
toxicidad aguda favorecieron el esquema de 5 × 5 Gy con quimioterapia de
consolidación.3 En el ensayo intergrupal australiano, se aleatorizó a trescientos
veintiséis pacientes con cáncer de recto cT3NxM0 dentro de los 12 cm del borde anal
para RT de corta duración (25 Gy en 5 fracciones) con cirugía dentro de 1 semana o
TRC de larga duración (50,4 Gy en 28 fracciones con infusión continua de 5FU 225 mg/
m2) con cirugía de 4 a 6 semanas después de completar la TRC.184 Ambos regímenes
fueron seguidos de quimioterapia adyuvante basada en 5FU. El criterio de valoración
principal de este estudio fue comparar las tasas de LR a los 3 años. Más del 90% de los
pacientes fueron estadificados clínicamente mediante resonancia magnética pélvica o
USE. Con una mediana de seguimiento de 5,9 años, no hubo diferencias en la LR a 3
años (7,5 % de ciclo corto versus 4,4 % de TRC), la SG a 5 años (74 % de ciclo corto
versus 70 % de CRT) o la toxicidad tardía. A pesar de la reducción del estadio del tumor,
no hubo diferencias en las tasas de cirugía conservadora del esfínter. El enfoque
neoadyuvante óptimo para el cáncer de recto resecable aún no está claro. Tanto la RT
de corta duración (25 Gy en 5 fracciones) como la TRC de larga duración (50,4 Gy en 28 fracciones) co
Muchos esperan datos a largo plazo de estos ensayos aleatorios para evaluar las diferencias
en las toxicidades tardías que, como se vio en las experiencias sueca y holandesa, pueden
tardar muchos años en surgir.
El ensayo Estocolmo III publicado más recientemente evaluó tanto el fraccionamiento como
el tiempo desde la radioterapia hasta la cirugía. Los pacientes con cáncer de recto resecable
fueron asignados al azar a 1 de los siguientes: (1) 5 Gy × 5 seguidos de cirugía dentro de 1
semana, (2) 5 Gy × 5 seguidos de cirugía después de 4 a 8 semanas, y (3) 50 Gy en 25
fracciones seguidas de cirugía después de 4 a 8 semanas. El criterio de valoración principal
fue el tiempo hasta la LR. Los resultados fueron similares entre los tres brazos de tratamiento.
Aunque se observó un aumento de las toxicidades relacionadas con la radiación en el grupo
de RT de corta duración con retraso de la cirugía, hubo una disminución significativa de las
complicaciones posoperatorias en estos pacientes. Los autores sugieren que la RT de corta
duración con retraso puede ser una alternativa a la RT de corta duración convencional seguida
de cirugía inmediata.185
Regímenes de quimioterapia alternativos con radioterapia neoadyuvante

Existe una
variabilidad considerable en la administración de quimioterapia en muchos de los ensayos
realizados y en los que están en curso. El 5FU se ha utilizado simultáneamente con la
radiación debido a su efecto potenciador bien establecido con la radiación. Sin embargo, varios
estudios han utilizado 5FU en bolo, mientras que otros han administrado 5FU modulado por
el VI durante la primera y la última semana de radiación.
Los resultados del estudio Intergroup que demuestra una superioridad de la infusión continua
(CI)FU en dosis bajas se extrapolaron al entorno neoadyuvante y parece ser el enfoque de
tratamiento preferido.167 Los nuevos fármacos, incluidas las fluoropirimidinas orales
(capecitabina), Se ha demostrado que el oxaliplatino y el irinotecán son eficaces en el
tratamiento del CCR metastásico. Las fluoropirimidinas orales, como parte de un régimen de
TRC, comúnmente reemplazan al 5FU en infusión. La incorporación de oxaliplatino e irinotecán
al régimen neoadyuvante ha sido menos prometedora.
La capecitabina es un profármaco de fluoropirimidina oral que se absorbe fácilmente en el

tracto gastrointestinal e imita la eficacia del CI 5FU al tiempo que evita el riesgo de efectos
secundarios y complicaciones debido a una vía central para el CI 5FU.186 La capecitabina
requiere la presencia de timidina fosforilasa (TP) para la conversión a la forma activa de 5FU
dentro de las células. TP está presente en concentraciones más altas en las células tumorales,
particularmente en el CCR, que en los tejidos normales, y esto crea potencialmente una
ventaja terapéutica para la capecitabina en comparación con la capecitabina.
5FU intravenoso.187 La capecitabina generalmente se administra en dos dosis divididas

dos veces al día durante el tratamiento con radiación.
Dos informes de ensayos controlados aleatorios indican resultados prometedores para
el uso de capecitabina. Un ensayo alemán comparó la capecitabina con el 5FU en infusión,
inicialmente como adyuvante y luego como neoadyuvante. Inicialmente, se programó que
los pacientes del grupo de capecitabina recibieran dos ciclos de capecitabina (2500 mg/m2
los días 1 a 14, repetido el día 22), seguidos de quimiorradioterapia (50,4 Gy más
capecitabina 1650 mg/m2 los días 1 a 38), y luego tres ciclos de capecitabina. Los pacientes
del grupo de fluorouracilo recibieron dos ciclos de fluorouracilo en bolo (500 mg/m2 los días
1 a 5, repetido el día 29), seguidos de quimiorradioterapia (50,4 Gy más fluorouracilo en
infusión de 225 mg/m2 al día) y luego dos ciclos de fluorouracilo en bolo. Posteriormente,
el protocolo se modificó para permitir una cohorte neoadyuvante en la que los pacientes
del grupo de capecitabina recibieron quimiorradioterapia (50,4 Gy más capecitabina 1.650
mg/m2 al día) seguida de cirugía radical y cinco ciclos de capecitabina (2.500 mg/m2/d
durante 14 días). y los pacientes del grupo de fluorouracilo recibieron quimiorradioterapia
(50,4 Gy más fluorouracilo en infusión de 1.000 mg/m2 los días 1 a 5 y 29 a 33) seguida de
cirugía radical y cuatro ciclos de fluorouracilo en bolo. La SG a cinco años en el grupo de
capecitabina no fue inferior a la del grupo de fluorouracilo (76 % [IC del 95 %: 67 a 2]
versus 67 % [58 a 74]; P = 0,0004; prueba post hoc de superioridad P = 0,0004). 05).
La SSE a tres años fue de 75 % (IC del 95 %: 68 a 81) en el grupo de capecitabina y de 67

% (59 a 73) en el grupo de fluorouracilo (P = 0,07). Un número similar de pacientes tuvo
LR en cada grupo (6 % en el grupo de capecitabina versus 7 % en el grupo de fluorouracilo,
P = 0,67), pero menos pacientes desarrollaron metástasis a distancia en el grupo de
capecitabina (19 % versus 28 %; P = 0,04). La diarrea fue el evento adverso más común
en ambos grupos (cualquier grado, 53% de los pacientes en el grupo de capecitabina
versus 44% en el grupo de fluorouracilo; grado 3 a 4, 9% versus 2%). Los pacientes del
grupo de capecitabina tuvieron más reacciones cutáneas en manos y pies, fatiga y proctitis
que los del grupo de fluorouracilo, mientras que la leucopenia fue más frecuente en el
grupo de fluorouracilo.188
Un segundo estudio, el NSABP R04, comparó la eficacia de cuatro regímenes de
quimioterapia. Más de 1.600 pacientes fueron aleatorizados a 5FU (225 mg/m2, 5 días/
semana) o capecitabina (825 mg/m2, dos veces al día, 5 días/semana) con radioterapia y
posterior aleatorización a ±oxaliplatino (50 mg /m2/semana ×5).189 Para los pacientes que
recibieron 5FU versus capecitabina, hubo tasas comparables de reducción del estadio del
tumor, pCR y preservación del esfínter.
Varias otras opciones para la terapia neoadyuvante que se han investigado incluyen
la adición de irinotecán u oxaliplatino a la TRC basada en 5FU. Los primeros datos de
los ensayos de fase I y II sugirieron que una dosis de oxaliplatino de 60 mg/m2 se puede
combinar de manera segura con CI 5FU y enfoques de radiación estándar con una
toxicidad de grado 3 aceptable y tasas prometedoras de reducción de estadificación
patológica, con tasas de pCR del 20% al 30%.190–193 Esto no se ha confirmado en las
pruebas de fase III, ya que los informes de cuatro ensayos controlados aleatorios
demuestran una mayor toxicidad con los regímenes que contienen oxaliplatino y ningún
beneficio demostrado. El ensayo STAR01 aleatorizó a aproximadamente 750 pacientes
a CI 5FU (225 mg/m2/d) ± oxaliplatino (60 mg/m2).194 Con la adición de oxaliplatino,
no hubo diferencias en la tasa de RCP (16% en ambos brazos), enfermedad pN+ o
tasas de margen radial circunferencial positivo, aunque se observaron tasas más altas de toxicidad ag
El estudio ACCORD 12 aleatorizó a aproximadamente 600 pacientes con cáncer de
recto T2 a T4 resecable a TRC (45 Gy) con capecitabina (800 mg/m2 dos veces al día)
versus capecitabina y oxaliplatino (50 mg/m2 semanalmente) administrados con
radiación de 50 Gy.195 De manera similar a los resultados del ensayo STAR01, la
adición de oxaliplatino aumentó la toxicidad aguda de grado 3+ (25 % frente a 11 %) y
no mejoró significativamente las tasas de pCR o preservación del esfínter. Un informe
de seguimiento mostró que la pCR (el criterio de valoración principal) se logró en el 13,9
% versus el 19,2 % de los pacientes, respectivamente (P = 0,09).196 Los resultados
clínicos mostraron que a los 3 años, no hubo diferencias significativas entre los brazos
( incidencia acumulada de LR, 6,1 % frente a 4,4 %; SG, 87,6 % frente a 88,3 %; SSE,
67,9 % frente a 72,7 %). Se informó toxicidad de grado 3 a 4 en cuatro pacientes del
grupo de capecitabina sola y en dos pacientes del grupo que contenía oxaliplatino. La
continencia intestinal, la disfunción eréctil y los trastornos de la vida social no fueron
diferentes entre los grupos. En el análisis multivariado, la tasa de esterilización
(puntuación de Dworak) de la muestra operatoria fue el principal factor pronóstico
significativo (índice de riesgo [HR], 0,32; IC del 95 %, 0,21 a 0,50). Los autores
concluyeron que no se logró ninguna diferencia significativa en el resultado clínico con
el régimen intensificado de oxaliplatino y que, en comparación con otros ensayos
aleatorios recientes, estos resultados indican que no se recomienda la administración
simultánea de oxaliplatino y RT.196 Los resultados del NSABP R04 El ensayo también
sugiere tasas más altas de toxicidad con una mejora mínima o nula en los resultados.189
Sin embargo, el ensayo alemán CAO/ARO/AIO04 aleatorizó a pacientes con enfermedad
T34 clínicamente estadificada o cualquier enfermedad con ganglios positivos a un grupo
de control que recibió fluorouracilo estándar. tratamiento de modalidad combinada
basado en radioterapia preoperatoria de 50,4 Gy más fluorouracilo en infusión (1.000 mg/m2 los días 1
mediante cirugía y cuatro ciclos de fluorouracilo en bolo (500 mg/m2 los días 1 a 5 y
29; grupo de fluorouracilo) versus un grupo experimental que recibió radioterapia
preoperatoria de 50,4 Gy más fluorouracilo en infusión (250 mg/m2 los días 1 a 14 y
22 a 35) y oxaliplatino (50 mg/m2 días 1, 8, 22 y 29), seguido de cirugía y ocho ciclos
de quimioterapia adyuvante con oxaliplatino (100 mg/m2 días 1 y 15), LV (400 mg/
m2 días 1 y 15), y fluorouracilo en infusión (2400 mg/m2 los días 1 a 2 y 15 a 16;
grupo de fluorouracilo más oxaliplatino). De los 1.265 pacientes inicialmente inscritos,
1.236 fueron evaluables (613 en el grupo de investigación y 623 en el grupo de
control). Con una mediana de seguimiento de 50 meses (RIC 38 a 61), la SSE a los
3 años fue del 75,9 % (IC del 95 %: 72,4 a 79,5) en el grupo de investigación y del
71,2 % (IC del 95 %: 67,6 a 74,9) en el grupo de control. grupo (CRI, 0,79; IC del 95
%, 0,64 a 0,98; P = 0,03). Se produjeron efectos tóxicos preoperatorios de grado 3 a
4 en 144 (24%) de 607 pacientes que realmente recibieron fluorouracilo y oxaliplatino
durante la quimiorradioterapia y en 128 (20%) de 625 pacientes que realmente
recibieron quimiorradioterapia con fluorouracilo. De 445 pacientes que realmente
recibieron fluorouracilo adyuvante y LV y oxaliplatino, 158 (36%) tuvieron efectos
tóxicos de grado 3 a 4, al igual que 170 (36%) de 470 pacientes que realmente
recibieron fluorouracilo adyuvante. Se produjeron eventos adversos tardíos de
grado 3 a 4 en pacientes que recibieron tratamiento preoperatorio y posoperatorio
especificado en el protocolo en 112 (25%) de 445 pacientes en el grupo de
investigación y en 100 (21%) de 470 pacientes en el grupo de control. Los
investigadores concluyeron que agregar oxaliplatino a la quimiorradioterapia
neoadyuvante con fluorouracilo y a la quimioterapia adyuvante (en las dosis e
intensidades utilizadas en este ensayo) mejoró significativamente la SSE de los
pacientes con cáncer de recto cT34 o cN12 clínicamente estadificado en
comparación con nuestro
tratamiento anterior basado en fluorouracilo. régimen de modalidad combinada
(basado en CAO/ARO/AIO94).197 También se ha investigado la adición de
irinotecán a la quimioterapia basada en 5FU. La toxicidad del irinotecán con una
dosis de 50 mg/m2 semanalmente con TRC basada en CI 5FU es algo mayor pero
parece ser tolerable y también ha producido altas tasas de respuesta, con pCR del
25% al 30%.198 Varios estudios retrospectivos Los estudios sugieren un beneficio
con la adición de irinotecán a la TRC neoadyuvante.199–201 El RTOG realizó un
estudio aleatorizado de fase II de TRC neoadyuvante para el cáncer de recto
distal.202 Ciento tres pacientes con cáncer de recto distal T3 o T4 (<9 cm de la línea
dentada) fueron asignados al azar a CI 5FU más tratamiento con radiación
hiperfraccionada de 55,2 a 60 Gy (1,2 Gy dos veces al día) versus CI 5FU e irinotecán con radiac
similar, con una pCR del 28%. Otros grupos intentaron incorporar agentes biológicos al
régimen neoadyuvante. Aunque los informes sobre la adición de bevacizumab y
cetuximab a los regímenes preoperatorios convencionales parecen tolerables, el beneficio
sigue sin estar claro y no se ha realizado ninguna evaluación de fase III de estos
agentes.203–209
Terapia preoperatoria versus posoperatoria Varios

ensayos de fase III han comparado estrategias de tratamiento con TRC preoperatoria
versus posoperatoria. El primer ensayo fue un ensayo RTOG 9401/Intergroup 0417 que
acumuló 53 pacientes pero cerró temprano debido a una mala acumulación. Se programó
que el estudio NSABP R03 incluyera 900 pacientes, pero también se cerró, después de
incluir 267 pacientes.75 En este estudio, los individuos con adenocarcinoma operable de
recto fueron asignados al azar (y estratificados según la edad y el sexo) a una cirugía
seguida de un ciclo. de 5FU/LV y luego bolo concurrente (semanas 1 y 5) 5FU/LV con
tratamiento de radiación versus 5FU/LV durante un ciclo y luego tratamiento con TRC
concurrente seguido de cirugía. Todos los pacientes recibieron adyuvante 5FU y LV
durante cuatro ciclos. Aunque el estudio no tuvo suficiente poder estadístico, la SSE a 5
años fue superior en el grupo de terapia preoperatoria: 64,7 % versus 53,4 %. Hubo una
tendencia, aunque no estadísticamente significativa, de mejora de la SG a 5 años con el
tratamiento preoperatorio: 74,5 % frente a 65,6 %. Se observó una pCR en el 15% de los
pacientes sometidos a terapia preoperatoria.
Un ensayo coreano asignó al azar a 240 pacientes con cáncer de recto localmente
avanzado (cT3/T4 o N+) a TRC preoperatoria o posoperatoria.210 La TRC consistió en
50 Gy en 25 fracciones con capecitabina concurrente (1650 mg/m2/d). El procedimiento
quirúrgico estándar fue TME. Los pacientes recibieron cuatro ciclos de quimioterapia
adyuvante con capecitabina (2500 mg/m2/d durante 14 días seguido de un descanso de
1 semana) o 5FU en bolo (375 mg/m2/d)/LV (durante 5 días cada 4 semanas). ). Las
tasas de SSE, SG y LR a 5 años no fueron diferentes entre los dos brazos. Los pacientes
con tumores rectales bajos (<5 cm desde el borde anal) tuvieron tasas más altas de
preservación del esfínter en el brazo preoperatorio (68 % frente a 42 %).
El estudio de fase III definitivo a favor de la radioterapia preoperatoria fue el estudio
CAO/ARO/AIO94 realizado por el Grupo Alemán de Cáncer de Rectal.211 Se
aleatorizaron 823 cánceres de recto T3/T4 o con ganglios positivos clínicamente
estadificados para recibir tratamiento preoperatorio. TRC seguida de TME 6 semanas
después o TME seguida de TRC posoperatoria. La dosis de radiación fue de 50,4 Gy en
28 fracciones en todos los pacientes, con un refuerzo de pequeño volumen de 5,4 Gy en
el brazo posoperatorio. Se administró 5FU (1 g/m2/d) durante las semanas 1 y 5 de radioterapia.
como un CI de 120 horas. Ambos brazos recibieron cuatro ciclos adicionales de 5FU (500
mg/m2/d durante 5 días cada 4 semanas). Todos los cirujanos estaban capacitados en el
uso de TME y se les pidió, antes del tratamiento, que evaluaran la posibilidad de preservar
el esfínter. Los resultados a 5 años revelaron una tasa de recurrencia pélvica del 6% versus
el 13% (P = 0,02) a favor del brazo preoperatorio. La tasa de recurrencia a distancia fue de
36 % versus 38 % (P = NSS), la SSE fue de 68 % versus 65 % (P = NSS) y la SG fue de
76 % versus 74 % (P = NSS) para la radiación preoperatoria versus posoperatoria,
respectivamente. Hubo una importante reducción del estadio del tumor después de la TRC
preoperatoria, con una pCR del 8%. La positividad ganglionar fue del 25% en el grupo
preoperatorio frente al 40% en el grupo postoperatorio. La tasa de preservación del esfínter
en 188 pacientes con tumores bajos (declarados por el cirujano antes de la aleatorización
que requerían un APR) reveló que el 39% versus el 19% tenían un LAR que preservaba el
esfínter (P = 0,004) en el preoperatorio versus el postoperatorio. brazo. Hubo menos
toxicidades agudas (27% frente a 40%) y tardías (14% frente a 24%) en el grupo de
tratamiento preoperatorio. Por lo tanto, la TRC preoperatoria resultó en la mitad de la LF y
duplicó la tasa de preservación del esfínter en comparación con la terapia posoperatoria.
Además, las tasas de cumplimiento mejoraron significativamente en el grupo preoperatorio.
Es importante destacar que no hubo diferencias en la SG o la SSE entre los dos brazos.
Una actualización, con una mediana de seguimiento de 11 años, continúa demostrando
una mejoría en la LC pero ninguna diferencia en la SSE o la SG con el tratamiento preoperatorio.76
En la era de la mejora de la técnica quirúrgica, la estadificación y la evaluación
histológica, el ensayo MRC CR07 reevaluó el papel de la radioterapia.212 Un total de 1.350
pacientes fueron aleatorizados para recibir radioterapia preoperatoria (25 Gy en cinco
fracciones) o resección inicial con cirugía postoperatoria selectiva. Quimiorradioterapia (45
Gy en 25 fracciones con 5FU concurrente) en pacientes con un margen de resección
circunferencial ≤1 mm. En una mediana de seguimiento de 4 años, la LR fue
significativamente menor en el grupo de radioterapia preoperatoria (4,4 % frente a 10,6 %).
Aunque la SSE a 3 años mejoró en el grupo de terapia preoperatoria (77,5 % frente a 71,5
%), no hubo diferencias en la SG. Los intentos de identificar a los pacientes con alto riesgo
de recurrencia después de la resección (margen de resección circunferencial ≤1 mm) y la
administración de TRC selectiva fueron inferiores a la radioterapia preoperatoria inicial.
Tanto el MRC CR07 como el ensayo rectal alemán establecieron la terapia preoperatoria,
ya sea de corta duración (25 Gy en cinco fracciones) o de quimiorradioterapia de larga
duración (50 Gy en fracciones de 1,8 Gy con quimioterapia concurrente basada en 5FU),
como estándar actual. de cuidado.
Cáncer de recto localmente avanzado

La definición de cáncer de recto localmente avanzado es variable. Una definición de

enfermedad localmente avanzada abarca tumores que no se pueden resecar sin una alta
probabilidad de enfermedad macroscópica o microscópica residual secundaria a la fijación
del tumor o la adherencia a estructuras adyacentes. Se recomienda un enfoque terapéutico
preoperatorio para facilitar potencialmente las resecciones curativas.
La superioridad de la TRC preoperatoria sobre la radioterapia sola se demostró en un
ensayo de control aleatorio de fase III.213 Doscientos siete pacientes con carcinoma rectal
primario T4 localmente irresecable o cáncer de recto localmente recurrente fueron
aleatorizados a TRC (50 Gy con 5FU/LV) y terapia sistémica adyuvante adicional durante
16 semanas después de la cirugía versus radioterapia sola (50 Gy). Se observaron tasas
más altas de resecciones R0 en el grupo de TRC: 84% versus 68%. Los resultados de CL
(82 % frente a 67 %), tiempo hasta el fracaso del tratamiento (63 % frente a 44 %) y
supervivencia específica del cáncer (72 % frente a 55 %) favorecieron al grupo de TRC. De
manera similar, hubo una tendencia no significativa a mejorar la SG con la TRC. Como era
de esperar, los pacientes que recibieron quimioterapia concurrente experimentaron una
toxicidad aguda de mayor grado 3/4 sin diferencias en la toxicidad tardía.
A pesar de la TRC preoperatoria y la resección quirúrgica completa, las tasas de LR en
este subgrupo siguen siendo altas. En situaciones en las que el margen de resección se ve
comprometido, la RIO ofrece la posibilidad de mejorar la CL. Nakfoor et al.214 revisaron la
experiencia de RIO en el MGH. Se administró IC 5FU preoperatorio más 50,4 a 54 Gy de
radiación, seguido de un descanso de 4 a 6 semanas y cirugía. No se administró RIO si
había metástasis presentes en la exploración quirúrgica, si había márgenes adecuados> 1
cm o si había enfermedad menor que T4. Se administraron de 10 a 12,5 Gy para la
resección completa, de 12,5 a 15 Gy para la enfermedad residual microscópica y de 17,5 a
20 Gy para la enfermedad residual macroscópica. La CL a 5 años fue del 90 %, 65 % y 55
%, y la supervivencia específica de la enfermedad a 5 años fue del 65 %, 45 % y 15 %,
para estos tres niveles de dosis, respectivamente. Sin embargo, el riesgo actuarial de
complicaciones a 5 años fue del 15%. El riesgo de neuropatía periférica fue del 20% para
dosis >15 Gy. La RIO pareció mejorar la CL, especialmente con una resección total
macroscópica, pero no la SG para los cánceres de recto localmente avanzados.
Una serie de la Clínica Mayo evaluó los resultados en 146 pacientes con CCR primario
localmente avanzado.215 Los pacientes recibieron EBRT convencionalmente fraccionada
(45 a 50 Gy) con quimioterapia, cirugía e RIO (10 a 20 Gy). Las tasas de ausencia de LR y
DFS durante 5 años fueron del 86% y el 43%, respectivamente. Se produjeron
complicaciones tardías en 77 pacientes (53%) e incluyeron neuropatía periférica (19%),
obstrucción intestinal (14%) y obstrucción ureteral (12%). En resumen, la RIO es una
herramienta valiosa en un esfuerzo por mejorar la LC en situaciones en las que el riesgo
de enfermedad residual microscópica después de la resección sigue siendo alta, aunque con
riesgos potenciales de toxicidad tardía.
Sólo quimioterapia neoadyuvante El ensayo

PROSPECT evalúa la eficacia de la quimioterapia neoadyuvante utilizando regímenes de
quimioterapia contemporáneos con la esperanza de permitir un uso más selectivo de la RT. Son
elegibles los pacientes con enfermedad cT2N1, T3N0 o T3N1 localizada en los tercios superior
o medio del recto, que no tengan evidencia de afectación de la fascia mesorrectal.216 En el
grupo experimental, los pacientes reciben seis ciclos de FOLFOX con una evaluación posterior
de la respuesta al tratamiento. . Si el tamaño del tumor ha disminuido en al menos un 20 %, los
pacientes proceden directamente a TME seguido de seis ciclos de FOLFOX adyuvante. Si el
tumor no ha disminuido al menos un 20 %, los pacientes reciben CRT neoadyuvante (con 5FU
o capecitabina), TME y luego dos ciclos de FOLFOX adyuvante. Esto se está comparando con
la TRC estándar de larga duración (con 5FU o capecitabina) seguida de TME y ocho ciclos de
FOLFOX adyuvante. Los criterios de valoración principales incluyen la tasa de resección pélvica
R0 y el tiempo hasta LR.
Quimioterapia neoadyuvante y radioterapia El papel de la quimioterapia

de inducción en pacientes con cáncer de recto se examinó en un ensayo de fase II realizado en
España (GCR3). Los pacientes con tumores en estadio clínico T3/4 o enfermedad con ganglios
positivos con lesiones en el tercio distal o medio del recto fueron asignados al azar a TRC
neoadyuvante seguida de cirugía y CAPOX adyuvante o cuatro ciclos de CAPOX de inducción
seguidos de quimiorradiación y luego cirugía. Los criterios de valoración clínicos (LR, DM, SSE
y SG) fueron similares entre los dos grupos a los 5 años. Hubo una mejora en el cumplimiento y
tasas más bajas de toxicidad aguda en pacientes sometidos a quimioterapia de inducción. Los
autores abogaron por que este régimen merece una evaluación adicional en un entorno de fase
III.217 Un ensayo prospectivo de fase II más reciente ha informado tasas de pCR después de
ciclos adicionales de mFOLFOX6 después de la quimiorradiación neoadyuvante y antes de
la cirugía. Todos los pacientes recibieron TRC seguida de TME de 6 a 8 semanas después en
comparación con 2, 4 o 6 ciclos de mFOLFOX6 seguidos de TME. Los ciclos crecientes de
mFOLFOX6 mejoraron la tasa de pCR y este enfoque se está evaluando actualmente en un
entorno de fase III.218 Sin embargo, extender el tiempo después de la quimiorradiación hasta la
cirugía en este ensayo también puede haber contribuido a la mejora en la pCR.
Un ensayo multicéntrico de fase II en curso (NCI 13213) evalúa la SSE a 3 años en

pacientes con cáncer de recto localmente avanzado que asignan al azar a pacientes a
quimioterapia de inducción o consolidación (FOLFOX o CapeOX) junto con TRC
neoadyuvante (5FU o capecitabina). Luego, los pacientes se someten a una reestadificación
con examen clínico, endoscopia y resonancia magnética. Aquellos con una respuesta clínica
significativa serán tratados de forma conservadora. Aquellos con respuesta clínica
inadecuada se someterán a TME.219
Manejo no quirúrgico A pesar de los

beneficios oncológicos de la EMT en pacientes con cáncer de recto, existen complicaciones
potencialmente graves asociadas con este procedimiento, que incluyen lesión vascular,
infección, complicaciones de la herida, lesión ureteral y disfunción sexual.220–225 Las
complicaciones a largo plazo incluyen disfunción intestinal crónica , incontinencia urinaria y
obstrucción del intestino delgado.4,5 A pesar de estos riesgos, la mayoría de los pacientes
con cáncer de recto se someten a cirugía. Sin embargo, ha habido un interés creciente en
la NOM, especialmente en pacientes con cánceres de recto distal que requieren APR, en
pacientes de edad avanzada o en aquellos con comorbilidades médicas importantes.
Además, muchos pacientes experimentan un impacto significativo en su calidad de vida
después de los procedimientos LAR o APR. Otro posible fundamento para el tratamiento de
la NOM proviene de la tasa de pCR observada en pacientes sometidos a terapia
neoadyuvante, en particular aquellos que se someten a TRC de larga duración.
Investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo evaluaron

NOM en pacientes con cáncer de recto potencialmente resecable. El estudio incluyó
pacientes con enfermedad T24 y N01, que recibieron TRC neoadyuvante a 50,4 Gy con 5
FU concurrente. Los pacientes fueron reevaluados 8 semanas después de la operación.
La respuesta se evaluó radiográfica y patológicamente mediante biopsias endoscópicas.
Los pacientes con respuesta incompleta fueron enviados inmediatamente para resección.
Aquellos con RCC fueron seguidos de cerca con exámenes físicos mensuales, proctoscopia
frecuente con biopsias de cualquier área sospechosa, monitorización seriada de CEA y
tomografías computarizadas abdominopélvicas cada 6 meses durante el primer año.
Se consideró que los pacientes sin evidencia de enfermedad durante 1 año tenían una
RCc.226 También se han publicado resultados actualizados con una cohorte más grande
de pacientes.227 El informe más reciente indica que el 31% de los pacientes con una RCc
inicial desarrollaron una LR. , la mayoría de los cuales ocurrieron en los primeros 12 meses.
Sólo el 7% de estos pacientes no eran susceptibles de cirugía de rescate. La SG y la SSE
por causa específica a cinco años fueron del 91 % y el 68 %, respectivamente, y el 14 % de
los pacientes fracasaron a distancia.228
En un análisis retrospectivo, Lim y sus colegas informaron sobre los resultados de pacientes
médicamente inoperables o pacientes que rechazaron la cirugía tratados con quimiorradioterapia o
radioterapia sólo en seis centros australianos. La mayoría de los pacientes tenían lesiones distales
en T3 y se les realizó TRC. Los pacientes fueron seguidos clínicamente. Los pacientes que lograron
una RCc tuvieron una SSP significativamente más prolongada.229 Maas y sus colegas intentaron
aprovechar los resultados del grupo de São Paulo empleando técnicas modernas de estadificación
por resonancia magnética. En este estudio, hubo una tasa notablemente más baja de RCC,
probablemente como resultado de los estrictos criterios de imagen que se utilizaron.230 Los
investigadores del Memorial Sloan Kettering compararon los resultados de 32 pacientes que tuvieron
una RCC con NOM con un grupo comparable que había logrado una RCC. pCR con resección
quirúrgica. La tasa de LR para los pacientes sometidos a NOM fue del 21 % frente al 0 % en el grupo
de pCR después de 28 meses; sin embargo, todos los pacientes que fracasaron localmente fueron
rescatados exitosamente con cirugía. Por lo demás, los resultados clínicos fueron similares entre los
grupos.231 Esta serie se actualizó desde entonces y la SG y la SSE siguen siendo similares entre
los grupos NOM y pCR.232
Más recientemente, un ensayo prospectivo realizado en Dinamarca evaluó a pacientes con
tumores primarios resecables T23 y enfermedad N01 que fueron tratados con dosis altas de
radiación de 60 Gy en 30 fracciones con un refuerzo de braquiterapia endorrectal de 5 Gy240 y
tegafururacilo oral. La respuesta se evaluó mediante endoscopia y resonancia magnética/TC. Si los
pacientes alcanzaban una RCc, eran seguidos de cerca con exámenes, endoscopia y tomografías
por emisión de positrones. Sólo el 26% de los pacientes tuvieron falla de LR a los 2 años y todos los
pacientes fueron rescatados quirúrgicamente.233
Técnica de tratamiento con radioterapia Los campos

de tratamiento con haz externo para el carcinoma de recto deben abarcar sitios potenciales con
mayor riesgo de albergar enfermedad, incluido el espacio presacro, el sitio del tumor primario y (para
casos posteriores a APR) el perineo. Otras áreas en riesgo incluyen los ganglios ilíacos internos y
ilíacos comunes distales. Generalmente, el riesgo de afectación de la enfermedad de la región
paraaórtica es suficientemente bajo y la morbilidad del tratamiento es suficientemente alta como para
excluir esta región de los campos de radiación. Los ganglios ilíacos externos pueden cubrirse en
caso de lesiones que afecten a las estructuras anteriores, incluidas la vejiga, la próstata y la vagina.
En general, los pacientes con carcinoma de recto deben ser tratados en decúbito prono para
reducir el volumen del intestino delgado dentro de la pelvis. Las maniobras para reducir el volumen
del intestino delgado incluyen el tratamiento con la vejiga llena y el uso de técnicas de desplazamiento
intestinal como una tabla abdominal (un dispositivo con una falsa
mesa para permitir que el contenido abdominal superior caiga anteriormente).234 El uso de campos
laterales conformados reduce la dosis al intestino delgado ubicado en las caras anterior y superior
de la pelvis. Generalmente se coloca un marcador en el borde anal y a menudo se administra
contraste intravenoso, rectal y del intestino delgado en el momento de la simulación para una
delimitación precisa del tejido objetivo y normal.
Generalmente, se utiliza una técnica de cuatro campos (anteroposterior/posteroanterior [AP/
PA]/derecha/izquierda [R/L] lateral) o de tres campos (PA/R/L lateral). El borde superior del campo
se sitúa en el espacio intermedio L5/S1. El borde distal del campo depende de la ubicación del
tumor y debe estar aproximadamente de 3 a 5 cm por debajo del tumor palpable en pacientes que
reciben tratamiento preoperatorio. Para los casos posoperatorios, el borde distal del campo está
aproximadamente 5 cm por debajo de la mejor estimación del lecho tumoral preoperatorio y (si se
ha realizado una APR) por debajo del perineo. Los campos AP/PA deben tener al menos un
margen de 1,5 cm en el borde pélvico.
En los campos de tratamiento laterales, los bordes superior e inferior siguen siendo los mismos
que para los campos AP/PA. Los campos laterales deben abarcar todo el sacro posteriormente
para asegurar una cobertura adecuada del espacio presacro. El margen anterior debe estar
aproximadamente 4 cm por delante del recto (asegurando una cobertura adecuada del mesorrecto).
Si el tumor tiene una extensión extrarrectal considerable, estas pautas deben modificarse para
garantizar que toda la enfermedad se abarque con un margen adecuado.
La dosis habitual administrada en los campos pélvicos iniciales es de 45 Gy en 25 fracciones

de 1,8 Gy cada una. Se puede administrar un refuerzo tumoral adicional, generalmente a través
de campos laterales opuestos, hasta 5,4 a 9 Gy adicionales. El intestino delgado debe excluirse
del volumen de refuerzo después de aproximadamente 50 Gy en un esfuerzo por minimizar la
toxicidad aguda y tardía (fig. 65.6).
Manejo del cáncer de recto recurrente El cáncer de recto

recurrente a menudo se aborda de la misma manera que la enfermedad T4, a menudo con un plan
de tratamiento agresivo de TRC, cirugía y quimioterapia adyuvante.
En el momento de la cirugía, se puede considerar la RIO. Hasta el 10% de los pacientes con
enfermedad T1 y T2 N0 fracasarán localmente después de la cirugía, generalmente debido a una
disección inadecuada de los ganglios linfáticos/mesorrectal. Las recurrencias pueden ocurrir a lo
largo de la pared lateral pélvica o en áreas de la pared lateral no pélvica, como el útero, la próstata
o la vagina. La SG a 5 años es aproximadamente del 20% en todos los casos. La CL es
aproximadamente del 40% en pacientes sin radiación previa y del 10% al 20% en pacientes con
radioterapia previa.235 Dada la dificultad de la resección quirúrgica de las recurrencias de la pared
pélvica, éstas tienden a evolucionar peor.
En pacientes sin antecedentes de radiación, la TRC neoadyuvante seguida de resección

quirúrgica es un enfoque de tratamiento razonable. En una serie, 123 pacientes con CCR
localmente recurrente recibieron un ciclo de EBRT (45 a 54 Gy) antes o después de la
resección quirúrgica y la RIO.87,88 La SG a cinco años en pacientes sometidos a resección
total macroscópica fue del 24 %, en comparación con 18 % en pacientes con enfermedad
residual macroscópica. Una segunda serie que utilizó un enfoque de tratamiento similar de
terapia neoadyuvante, resección quirúrgica e RIO logró tasas de CL y SG a 5 años de 54 % y
32 %, respectivamente. Las tasas de LC y OS a 5 años en pacientes sometidos a resección
radical fueron del 69% y el 42%, respectivamente. Una serie de 35 pacientes con cáncer de
recto recurrente que no era susceptible de resección quirúrgica inicial fue tratado con un ciclo
de TRC preoperatoria (50,4 a 59,4 Gy con quimioterapia 5FU).236 El ochenta por ciento se
sometió a resección curativa y el 60% logró resultados quirúrgicos negativos. márgenes. La
tasa de SG a tres años en pacientes con resección completa fue del 82 %.
FIGURA 65.6. A: Campo de tratamiento posteroanterior de un paciente con cáncer de recto T3 N1.
B: Campo de tratamiento lateral de un paciente con cáncer de recto T3 N1. Rojo, volumen tumoral
macroscópico; marrón, recto; naranja, vejiga; verde/azul, cabezas femorales.
Un ensayo de control aleatorio comparó los resultados de la TRC preoperatoria o la

radioterapia sola antes de la resección quirúrgica en pacientes con cáncer de recto localmente
avanzado o recurrente que no habían recibido radioterapia previa.213 Esta serie incluyó a 25
pacientes con enfermedad recurrente. Se observaron tasas más altas de resección R0, CL,
tiempo hasta el fracaso del tratamiento y supervivencia específica del cáncer en el grupo de
quimiorradiación (consulte la sección Cáncer rectal localmente avanzado). La tasa de SG a
cinco años en pacientes con cáncer de recto recurrente fue del 37 %.
En pacientes con antecedentes de radiación, la reirradiación es posible en situaciones
cuidadosamente seleccionadas. Cuarenta y siete pacientes en un estudio retrospectivo italiano
fueron tratados con TRC preoperatoria.237 Los pacientes que no habían recibido radiación previa
el tratamiento recibió 45 Gy con CI 5FU y mitomicina C, seguido de cirugía y RIO de 10 a 15 Gy. Se

administraron LV y 5FU durante seis a nueve ciclos como adyuvante. Si los pacientes habían recibido
tratamiento de radiación previo, recibieron 23,4 Gy. La tasa de SG a 5 años fue del 20 % para todos
los pacientes, del 60 % para los tumores resecados, del 0 % para los tumores no resecados y del 40
% para los pacientes tratados con haz externo, cirugía e RIO. La tasa de LC a 5 años fue del 30 %
para todos los pacientes, del 70 % para tumores completamente resecados, del 0 % para tumores
irresecables y del 80 % para EBRT, cirugía e RIO.
El ochenta y cinco por ciento de los pacientes tuvieron paliación del dolor, con una duración promedio
de 12 meses.
Otra serie retrospectiva incluyó a 147 pacientes con cáncer de recto localmente recurrente, y la
mayoría (127 pacientes) se sometieron a TRC preoperatoria.86 Cincuenta y siete habían recibido
radiación previa y fueron reirradiados a una dosis de 30,6 Gy. El tratamiento preoperatorio fue seguido
de resección quirúrgica e RIO. La SG a cinco años para todo el grupo fue del 32 % y del 48 % en
pacientes con una resección R0. La resección radical se correlacionó significativamente con mejores
tasas de SG, SSE y CL. No hubo diferencias en la toxicidad tardía en los pacientes que recibieron
reirradiación.
Mohiuddin et al.238 también informaron resultados a largo plazo de la reirradiación para pacientes
con carcinoma rectal recurrente. Ciento tres pacientes que desarrollaron LR después de la cirugía con
tratamiento de radiación preoperatorio o postoperatorio (dosis media, 50,4 Gy) fueron reirradiados con
IC 5 FU.
Los pacientes fueron tratados con técnicas laterales opuestas o de tres campos (PA/L lateral/R lateral)
al área presacra y al volumen macroscópico del tumor con un margen de 2 a 4 cm. Los pacientes
recibieron 30 Gy (1,2 Gy dos veces al día) o 30,6 Gy (1,8 Gy cada día), seguidos de un refuerzo de 6
a 20 Gy hasta el volumen macroscópico del tumor (margen de 2 cm).
Cuarenta y un pacientes fueron explorados quirúrgicamente después del tratamiento y 34 fueron
sometidos a resección, y 6 pacientes fueron sometidos a cirugía para preservar el esfínter. Con una
mediana de seguimiento de 2 años, la tasa de SG a 5 años fue del 19 %. Los pacientes sometidos a
resección tuvieron una mayor tasa de supervivencia, con toxicidad aguda y tardía tolerable.
Veintidós pacientes experimentaron toxicidad tardía, incluida diarrea grave y persistente (18 pacientes),
obstrucción del intestino delgado (15 pacientes), formación de fístulas (4 pacientes) y estenosis (2
pacientes). La paliación del sangrado se logró en el 100% de los pacientes.
La radioterapia hiperfraccionada puede ser una alternativa en un esfuerzo por reducir la toxicidad
tardía. Una serie retrospectiva del MD Anderson Cancer Center evaluó los resultados de la reirradiación
en 50 pacientes con antecedentes de radioterapia pélvica.239 Los pacientes fueron tratados con
fracciones de 1,5 Gy dos veces al día hasta una dosis total de 30 a 39
Gy (dependiendo del intervalo de tiempo entre ciclos de tratamiento de radioterapia).

Se administró quimioterapia simultánea a la mayoría de los pacientes. La tasa de
ausencia de progresión local y la tasa de SG a 3 años en toda la cohorte fueron del 33%
y el 39%, respectivamente. La tasa de SG a tres años fue del 66 % en pacientes
sometidos a cirugía, y la tasa de toxicidad tardía de grado 3/4 a 3 años fue del 35 %.
Los pacientes con cáncer de recto recurrente y sin antecedentes de EBRT
generalmente se tratan con un ciclo de CRT preoperatoria concurrente (50 a 54 Gy con
quimioterapia basada en 5FU) seguida de resección quirúrgica (y consideración de RIO).
Los pacientes con antecedentes de radioterapia pueden recibir reirradiación en dosis de
30 a 39 Gy, pero tienen el potencial de experimentar una toxicidad tardía significativa;
por lo tanto, se deben hacer esfuerzos para evitar que el intestino delgado entre en los
campos de tratamiento (fig. 65.7).
FIGURA 65.7. Campo de tratamiento lateral de paciente con cáncer de recto recurrente (con
antecedentes de radiación) a lo largo del espacio presacro. Marrón, recto; intestino delgado,
amarillo; verde, vejiga; naranja/azul, cabezas femorales.
REFERENCIAS
1. Horton J, Tepper JE. Cáncer colonrectal. En: Haffty B, Wilson L, eds.
Manual de oncología radioterápica: principios básicos y protocolos clínicos.

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1. Sigmoidoscopia flexible cada 5 años.

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TABLA 65.1 ESTADIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER COLORECTAL DEL COMITÉ

Tumor primario (T)

T1 El tumor invade la submucosa.

CUADRO 65.2 ESTADIFICACIÓN DEL CÁNCER DE COLON Y RECTO

Escenario Comité Conjunto Americano sobre Cancera duquesb MACc

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE COLON

El uso de técnicas laparoscópicas ha aumentado. Los datos no sugieren diferencias en los

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