GLUCOCORTICOIDES

● Dexametasona para pacientes intubados con COVID.

● La polimedicación no previene la aparición de la sintomatología grave.
● Los corticoides pueden sobreexponer la infección por bacterias cuando se utilizan en síntomas agudos.
● El SDRA responde muy bien con dexametasona.
● En COVID se utiliza EN FASE INFLAMATORIA (tenerlo muy en cuenta).
● 6mg durante 6 días para pacientes con COVID.
● La dexametasona viene con ampollas de 4mg y 8mg (se utiliza una ampolla de 8mg para sacar los 6mg).

GENERALIDADES

● Son hormonas producidas por la corteza adrenal o pueden ser administrados por producción semisintética.
● En dosis fisiológicas 🡪 puede servir para el tratamiento de restitución cuando disminuye o cesa la producción endógena.

● Tienen la capacidad de suprimir potentemente la inflamación 🡪 por eso se usan en diversas enfermedades inflamatorias y autoinmunitarias 🡪
para estas causas es que se da la mayor prescripción.
● En todos los órganos y sistemas 🡪 el uso e interrupción 🡪 genera diversos efectos adversos graves, algunos de ellos mortales.

● Entre más dosis y más tiempo se dé un corticoide hay mayor probabilidad de producir efectos adversos.

HISTORIA

● Con Addison (1849): notó que fallecían sujetos que mostraron destrucción de suprarrenales.
● Brown-Séquard: extirpación de ambas suprarrenales causaba la muerte de animales de laboratorio.
● La corteza suprarrenal es esencial para que los animales sobrevivieran 🡪 regulaba el metabolismo de carbohidratos y el equilibrio de líquidos
y electrolitos.
 ● Reichstein y Kendall: aislaron e identificaron los corticoesteroides de las suprarrenales 🡪 se dieron cuenta que tienen efectos en el

metabolismo de carbohidratos (por eso se deriva el término glucocorticoides) 🡪 síntesis de cortisona.

● Tait et al: lograron sintetizar la aldosterona 🡪 se dieron cuenta que modificaba potentemente el equilibrio de líquidos y electrólitos
mineralocorticoide.
● Las situaciones en las que se espera que se libere la aldosterona es en situaciones de hipovolemia y caída de la tensión arterial, ella está
regulada por el eje R-A-A (Renina-Angiotensina-Aldosterona).
● Los IECA y ARA-2 impiden la liberación de Aldosterona, así es como regula la hipertensión (como ENALAPRIL).

EJE H-H-A Y CORTEZA SUPRARRENAL

Los NT (neurotransmisores) como la ACh (acetilcolina) y 5-HT (serotonina) que lo que hacen es
comenzar un estímulo positivo para la liberación de otras hormonas. La NE (noradrenalina) puede
tener efecto positivo y negativo, el GABA solo posee efectos negativos.

Todos estos NT van a ejercer un efecto sobre el hipotálamo para potenciar o inhibir la liberación de
CRH (corticotropina).

La CRH lo que hará en la adenohipófisis (células corticotropas) van a liberar ACTH (Hormona
Adrenocorticotropa).

La ACTH va a ir a la corteza suprarrenal (células fasciculadas) y lo que hará será aumentar la producción
de cortisol.

El cortisol hará un feedback negativo cuando hay altas concentraciones en sangre, entonces le dirá a la
adenohipófisis y al hipotálamo que paren la liberación de ACHT y de CRH, y pues esto detiene la
liberación de cortisol.

El cortisol hará una modulación en la producción de mediadores inflamatorios influyendo en los

linfocitos, los macrófagos/monocitos y los neutrófilos, ellos regularán los factores de inflamación como
la IL-1, IL-2, IL-6 y TNF-alfa, estos factores inflamatorios potenciarán la producción de cortisol y el cortisol lo que hace es modular la respuesta
inflamatoria.

Zona glomerular 🡪 Encargada de la producción de mineralocorticoides como la aldosterona, la CYP11B2

es la enzima aldosterona sintasa que permite la producción de aldosterona.

Zona fascículo 🡪 Encargada de la producción de glucocorticoides como el cortisol, la CYP11B1 es la

enzima 11 beta-hidroxilasa que permite la producción de cortisol junto con la CYP17.

Zona reticular 🡪 Encargada de la producción de andrógenos como los DHEA, la CYP17 es la enzima 17
alfa hidroxilasa que permite la producción del DHEA y sus derivados.

CORTSIOL Y RITMO CIRCADIANO

A las 8:00 a.m se espera que el cortisol esté elevado toda la mañana, pero a las 2:00 p.m los niveles de cortisol han disminuido ha 5ug/dL, sobre las
4:00 p.m empieza un pico hasta 10 ug/dL y después de ahí empieza a descender mucho por eso en las noches es tan difícil estudiar, sobre las 2:00
a.m se considera que es el mayor descenso hasta 3 ug/dL y de ahí en adelante empieza a aumentar.
Hay algo muy esencial a las 8:00 a.m, tiene que ver con el inicio de la terapia de sustitución de corticoides, es muy importante en el momento en el
que se empiece a dar.

MEDICAMENTOS CORTICOESTEROIDES

MECANISMO DE ACCIÓN. Todos actúan igual.

Los glucocorticoides se unirán al complejo/receptor glucocorticoide (GR), cuando el

receptor está inactivo está unido a unas chaperonas (hsp90, hsp70, inmunofilina) cuando
el glucocorticoide (CG) llega, hace que se el receptor se libere de las chaperonas y queda
un complejo GC + GR activado.

Después de esto pueden suceder dos cosas, 1. pueden generar un monómero activo que
irá a inhibir la transcripción de algunas moléculas inflamatorias o 2. que exista una dimerización
(unión de dos complejos GC + GR) y ellos pueden llegar a favorecer la transcripción de algún
ARNm con información de producción de alguna proteína en específico.

Ellos pueden jugar un papel de inhibición o producción dependiendo de la formación nuclear

de ellos y ellos van a incidir en el ADN.

Esto ya es a nivel muy molecular y dependiendo de la vía que escojan, pueden producir una
transactivación, una cisrepresión.

La lipocortina y la anexina-1 tiene efectos inhibitorios sobre la PLA2 (Fosfolipasa A2)🡪 inhibe
la producción de mediadores lipídicos como los leucotrienos, prostaglandinas (PG) y factor
activador de plaquetas. Por esto pueden ocasionar una lesión gástrica porque generan una
disminución en la producción de PG que son protectoras gástricas.

IL-10 🡪 es una citosina con propiedades antiinflamatorias.

Por esta vía de la transactivación, habrá una activación de la lipocortina, anexina e IL-10 con el fin de regular la inflamación.
Cisrepresión. Por esta vía habrá una inhibición o disminución de la POMC (propiomelanocortina), CRH, Osteocalcina, IL-1 e IL-2. La POMC funciona
en la regulación del apetito, por tanto, estas personas pueden presentar polifagia. La osteocalcina está relacionada con la formación del hueso, al
disminuir la osteocalcina se puede presentar osteoporosis. Los corticoides pueden dar osteoporosis por una disminución de la osteocalcina.

Hay disminución de la CRH esto hace un feedback negativo, esto es muy grave.

● El síndrome de Cushing está relacionado con tratamientos

prolongados con glucocorticoides. En la piel la POMC 🡪 tiene que
ver con los melanocitos y en estos pacientes hay oscurecimiento de
la piel en pacientes con Cushing, seguramente por la disminución de
la POMC.

En la transrepresión hay una disminución en la producción de la

colagenasa, citocinas y quimiocinas.

🡪 POTENCIAS RELATIVAS Y DOSIS EQUIVALENTES DE

CORTICOESTEROIDES

La hidrocortisona es muy parecida al cortisol, por eso esta se puede

utilizar en estadios donde el paciente no necesite mucho corticoide
en sangre o que se vaya a tratar una situación muy aguda. A veces cuando no hay antihistamínicos, se pueden usar corticoides, pero no es lo más
indicado. La prednisona y prednisolona tal vez son los más usados para tratamientos crónicos. Triamcinolona se usa más que todo por vía
intraarticular. La fluorocortisona no debe utilizarse como un corticoide para proceso inflamatorio debido a que va a hacer un aumento elevadísimo
de la actividad mineralocorticoide y el paciente puede tener una crisis hipertensiva.
FARMACOCINÉTICA

● Absorción:
✔ Adecuada 🡪 lipofílicos.

✔ IV: concentraciones altas y rápido.

✔ IM: prolongado: velocidad absorción fosfatos > acetatos.
● Transporte, metabolismo y excreción:
✔ UPP: 290% de cortisol.
✔ Proteína transportadora: globulina que se une a corticoesteroides (CBG, o transcortina). Albúmina.
✔ Metabolismo hepático: adiciones seriadas de átomos de oxígeno o hidrógeno 🡪 conjugación 🡪 derivados hidrosolubles.

✔ Excreción: vía renal.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS-METABÓLICOS

● Efectos metabólicos:
● Metabolismo hidrocarbonado.
✔ Favorecen la acumulación de glucógeno en el hígado y estimulan la gluconeogénesis.
✔ Disminuyen la captación periférica de glucosa (músculo esquelético, linfocitos, tejido graso y conjuntivo).
✔ Tienden a elevar la glucemia (efecto diabetogénico).
● Metabolismo proteico.
✔ Incremento del catabolismo 🡪 movilización de aminoácidos de los tejidos y balance nitrogenado negativo.

● Metabolismo lipídico.
✔ Redistribución de las grasas 🡪 depositan sobre todo en cara (cara de luna llena) y cuello.

● De manera indirecta puede reducir los efectos alérgicos.

● Efecto antiinflamatorio (principal uso).
 ✔ Inhiben la vasodilatación, incremento de permeabilidad vascular, exudación y proliferación celular que aparecen en los procesos
inflamatorios. Inhiben COX2.
● Respuesta inmunológica: disminución.
● Efecto antialérgico: ¿ ?
● Elementos formes de la sangre.
✔ Disminución de linfocitos y
eosinófilos.
✔ Incremento hematíes, plaquetas y
neutrófilos.
● Aparato digestivo.
✔ Incrementan la producción de ácido
clorhídrico.
✔ Reducen la barrera protectora de
moco en el estómago.
● Estados de ánimo
✔ Euforia y a veces depresión.
● Equilibrio hidroelectrolítico
✔ Incremento de reabsorción de Na+, H2O y aniones a nivel del túbulo distal e incremento en la eliminación de K+.
● Sistema músculo-esquelético
✔ Reducen la absorción de Ca2+.
✔ Reducen la consolidación de las fracturas.
✔ Retrasan el crecimiento en niños miopatía por esteroides: consunción del músculo estriado.

● Neomicina + Polimixina B + Dexametasona: gotas tri-conjugadas. A largo plazo los corticoides pueden ocasionar cataratas o glaucoma. Es
específico para infecciones oculares.
● Triamcinolona jugador de futbol.

USOS TERAPÉUTICOS

● Restitución en casos de deficiencia.

● Efectos antiinflamatorios e inmunosupresores.
● Empírico: efectos adversos 🡪 considerar con enorme cautela los riesgos y beneficios relativos.

● "Una sola dosis de un glucocorticoide, incluso una dosis alta, prácticamente no tiene efectos dañinos, y un ciclo breve (incluso de una semana)
en ausencia de contraindicaciones específicas, tiene pocas posibilidades de ser dañina. Conforme la duración de la corticoterapia rebasa la
semana, habrá incrementos que dependen del tiempo y de la dosis, en la incidencia de efectos discapacitantes y potencialmente letales.
● Duración de acción: casos agudos o urgencias: acción corta o intermedia.
● Insuficiencia suprarrenal: aguda o crónica.
● Hiperplasia suprarrenal congénita.
● Tratamiento de enfermedades reumáticas.
● Tratamiento de enfermedades pulmonares:
✔ Asma bronquial: beclometasona — budesónida: 200— 500mg/día.
✔ EPOC.
✔ TBC pulmonar: casos graves con deterioro función pulmonar e hipoxemia grave, derrame pleural.
● Enfermedades alérgicas.
● Agudas o graves: adrenalina SC o IV + metilprednisolona 125mg cada 6s hasta la mejoría.
● Enfermedades de la piel.
● Enfermedades oftalmológicas: conjuntivitis, blefaritis, queratitis.
● Enfermedades hematológicas: anemia aplásica, neutropenia autoinmune, anemia hemolítica autoinmune, leucemias, linfomas.
● Enfermedades Gl: colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
● Trasplante de órganos.
● Los corticoides inhalados puede ocasionar micosis bucal/faríngea.

REACCIONES ADVERSAS

● Dependientes de sus efectos metabólicos:

✔ Hiperglucemia.
✔ Redistribución de grasa.
✔ Debilidad muscular (miopatía esteroidea).
✔ Riesgo de fracturas y dificultad para su consolidación.
✔ Osteoporosis.
● Dependientes de sus efectos sobre equilibro hidrosalino.
✔ Edemas, HTA, agravamiento de la insuficiencia cardíaca
congestiva.
● Infecciones
● Trastornos psíquicos, depresión, euforia 🡪 polifagia.
 ● Hay que desescalar las dosis para no quitarlas abruptamente
y que el paciente sufra consecuencias por la disminución o
insuficiencia en la producción de cortisol.

Explicación de la imagen de arriba.

Cuando un paciente requiera un tto crónico como con prednisona

o prednisolona, la recomendación es que se tome el corticoide a
las 8:00 a.m., porque se intentará hacer coincidir el pico de cortisol
con el medicamento, de esta manera, es más llevable el riesgo de
supresión suprarrenal y lo que haría el corticoide será suplir el
papel del corticoide, por tanto, el ritmo circadiano y los niveles de
cortisol no se alterarían tanto.

SIEMPRE QUE SE INICIE UN TTO DEBE HACERSE A LAS 8:00 A.M PARA QUE ESTÉ EN RITMO CON EL CICLO CIRCADIANO PARA EVITAR
UNA SUPRESIÓN.