GLUCOCORTICOIDES

Los corticosteroides se encuentran en la actualidad dentro de los medicamentos de mayor uso para muchas enfermedades, debido a su capacidad para ejercer efectos sobre casi todos los sistemas y a la diversidad de sus acciones. Los efectos adversos graves que pueden observase durante la terapia prolongada con corticosteroides o por la supresin de la misma, los convierte en medicamentos de sumo cuidado y de consideracin cuidadosa en cuanto a los riesgos y beneficios relativos en cada paciente. Los corticosteroides y sus derivados sintticos biolgicamente activos difieren en sus actividades metablicas (glucocorticoides) y de regulacin de electrolitos (mineral o corticoides). Los glucocorticoides son potentes supresores de la inflamacin. Aunque el uso de glucocorticoides como antiinflamatorios no ataca la causa fundamental de la enfermedad, la supresin de la inflamacin posee enorme utilidad clnica, y ha hecho que estos compuestos figuren entre los que se prescriben con mayor frecuencia. De modo similar, los glucocorticoides son inmensamente tiles para tratar enfermedades que se originan de reacciones inmunitarias indeseables.

La Corteza Suprarrenal
Las glndulas suprarrenales son rganos endocrinos multifuncionales que segregan diversos esteroides, que pueden dividirse en: Corticosteroides, basados en un ncleo de 21 carbonos Glucocorticoides: El cortisol (hidrocortisona) es el ejemplo endgeno ms importante, posee acciones fundamentales sobre el metabolismo hidrocarbonado y proteico y en la adaptacin al estrs Mineral o corticoides: La aldosterona es la ms importante, vital para mantener el volumen del lquido extra celular y los niveles normales de potasio. Corticoides sexuales, principalmente andrgenos, basados en un ncleo de 19 carbonos. contribuyen a mantener los caracteres sexuales secundarios. Todas estas hormonas son segregadas por la corteza de las glndulas suprarrenales. Numerosas observaciones experimentales y clnicas han demostrado que las glndulas suprarrenales son imprescindibles para la vida. Sus secreciones desempean una amplia variedad de funciones fisiolgicas, como regulacin de la glucosa sangunea, recambio proteico, metabolismo de la grasa, equilibrio de sodio, potasio y calcio, modulacin de la respuesta tisular ante lesiones o infecciones y, sobre todo, supervivencia ante cualquier estrs.

METABOLISMO DE LOS CORTICOSTEROIDES La concentracin plasmtica basal matutina de cortisoles de 5 a 20g/dl; por la tarde suele descender por debajo de 5g/dl. La hormona circula unida en un 90% a una globulina especfica ligadora de corticosteroides denominada transcortina. El cortisol est en equilibrio con su anlogo biolgicamente inactivo, 11cetocortisona, gracias a la enzima11-OH deshidrogenasa. El cortisol se convierte en cortisona en el rin, esto es importante para evitar que el cortisol ejerza actividad mineral o corticoide en los receptores de aldosterona a los que se une.
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La mayor parte del cortisol y de la cortisona se metabolizan en el hgado; sus metabolitos son conjugados y excretados con la orina en forma de glucurnidos. La cuantificacin de estos metabolitos urinarios, conocidos en conjunto como 17hidroxicorticoides, proporcin a una estimacin de la secrecin de cortisol, siempre que las funciones heptica y renal estn intactas.

REGULACIN DE LA SECRECIN DE CORTISOL:

El Eje Hipotlamo Hipfisis anterior-Corteza suprarrenal El patrn de secrecin del cortisol es muy complejo. El estimulador inmediato de la secrecin de cortisol es la adrenocorticotropina (ACTH) de la hipfisis anterior. El estimulador inmediato ms importante de la secrecin de ACTH es el neuropptido hipotalmico hormona liberadora de corticotropina (CRH). Por tanto, existe un eje hipotalmico-hipofisario-suprarrenal (eje-HPA) y las tres hormonas mencionadas forman un clsico circuito de retroalimentacin negativa. El cortisol (o cualquier anlogo glucocorticoide, como dexametasona o prednisona): 1. Inhibe en minutos, por retroalimentacin sobre la hipfisis, la liberacin de ACTH al bloquear la accin estimuladora de la CRH sobre las clulas corticotrofas. 2. Inhibe ms lentamente (en horas), por retroalimentacin, la sntesis de ACTH al bloquear la transcripcin de su gen. 3. Bloquea, por retroalimentacin sobre el hipotlamo, la liberacin y probablemente la sntesis de CRH.

Acciones fisiolgicas de los Glucocorticoides

Las acciones de los corticosteroides son muchas y estn difundidas. Sus efectos diversos incluyen: alteraciones del metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos; conservacin del equilibrio de lquidos y electrolitos, y preservacin de la funcin normal de los sistemas cardiovascular e inmunitario, riones, msculo estriado, as como los sistemas endocrino y nervioso. Adems, por mecanismos que
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no se entienden por completo, los corticosteroides permiten al organismo resistir circunstancias que generan estrs, como estmulos nocivos y cambios ambientales. Los corticoides tambin tienen efecto a nivel de la absorcin y excrecin de calcio, produciendo una disminucin de las reservas de calcio en el organismo. Los corticosteroides se agrupan segn sus potencias relativas de retener Na+, acciones sobre el metabolismo de hidratos de carbono (es decir, de posicin de glucgeno en hgado y glucognesis) y efectos antiinflamatorios. En el siguiente cuadro se listan los estimados de las potencias de esteroides representativos en esas acciones. Cuadro1 Potencias relativas y dosis equivalentes de corticosteroides representativos
Potencia antiinflamatoria Potencia para + retener Na Duraci n de accin * Dosis equivalente mg

Compuesto

Cortisol Cortisona Fludrocortisona Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Triamcinolona Betametasona Dexametasona

1 0.8 10 4 4 5 5 25 25

1 0.8 125 0.8 0.8 0.5 0 0 0

B B I I I I I P P

20 25 5 5 4 4 0.75 0.75

*B,breve (es decir, vida media biolgica de 8 a 12h); I, intermedia (esto es, vida media biolgica de12 a 36 h);P, prolongada (o sea, vida media biolgica de 36 a 72 h).

Estimulacin de la glucogenia: Es el efecto ms conocido del cortisol y de otros glucocorticoides; estimulan la formacin de hidratos de carbono a partir de protenas y de otras sustancias, en el hgado. El ritmo se eleva de 6 a 10 veces. 1. El cortisol aumenta las enzimas que convierten los aminocidos en glucosa dentro de los hepatocitos. Este efecto se debe a la capacidad de los glucocorticoides para activar la transcripcin del ADN en el ncleo del hepatocito. 2. El cortisol moviliza los aminocidos de los tejidos extrahepticos, sobre todo del musculo hacia los hepatocitos a travs del plasma, facilitando la formacin de glucosa. 3. Como consecuencia aumenta el depsito de glucgeno en los hepatocitos. Disminucin de la utilizacin celular de glucosa: no se conoce bien el mecanismo pero se cree que ocurre en la descomposicin de la glucosa como consecuencia de la accin de los glucocorticoides de disminuir la oxidacin del dinucletido de nicotina y adenina NADH para formar NAD. Como el NADH debe oxidarse para permitir la glucolisis, este efecto quiz explique la menor utilizacin celular de glucosa. Incremento de la glucemia y diabetes suprarrenal: El incremento de la glucemia se debe tanto al incremento de la gluconeogenia como a la reduccin moderada de la utilizacin celular de la glucosa. A su vez el aumento de la concentracin de glucosa estimula la secrecin de insulina. Sin embargo el aumento de insulina en sangre no resulta eficaz para mantener los niveles de glucosa normales, posiblemente se deba a que la movilizacin de lpidos de sus depsitos por accin de los glucocorticoides aumenta la concentracin de cidos grasos y estos no favorecen el correcto funcionamiento de la insulina. A este incremento de glucosa en sangre por accin de los glucocorticoides se le conoce como diabetes suprarrenal Reduccin de las protenas celulares: Uno de los principales efectos del cortisol sobre los sistemas metablicos del organismo consiste en el descenso de los depsitos de protenas de casi la totalidad de clulas del organismo. Esto se debe al descenso de la sntesis como al mayor catabolismo de lo existente dentro en las clulas. Otra causa es que el cortisol reduce la formacin de ARN y la sntesis posterior de protenas
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de muchos tejidos extrahepticos, sobre todo del musculo y tejido linftico. Cuando existe un gran exceso de cortisol el musculo se debilita tanto que la persona no puede levantarse si se encuentra de cuclillas. Adems las funciones inmunitarias del tejido linftico caen por muy debajo de la normalidad. Aumento de las protenas del hgado y el plasma: El cortisol estimula la produccin de protenas en el hgado, adems las protenas del plasma (formadas por el hgado y liberadas a la sangre) tambin aumentan. Estos incrementos son una excepcin al descenso de las protenas en otros tejidos. Se cree que estas diferencias se deban a un posible efecto del cortisol que incrementa el transporte de aminocidos hacia los hepatocitos y estimula a las enzimas hepticas en la sntesis de protenas. Aumento de los aminocidos sanguneos, disminucin del transporte de aminocidos a las clulas extrahepticos y estimulacin del transporte a los hepatocitos. El cortisol reduce el transporte de aminocidos a las clulas musculares y quiz a otras clulas extrahepticas. Esto disminuye la concentracin intracelular de estas sustancias y por tanto la sntesis de protenas. El catabolismo de las protenas en las clulas, continua, liberando aa de las protenas ya formadas, aumenta la concentracin plasmtica de aa. El cortisol moviliza los aa de los tejidos extrahepticos y por este mecanismo agota los depsitos tisulares de protenas. El incremento de la concentracin plasmtica de los aa y el mayor transporte de los mismos hacia los hepatocitos por el cortisol explican el mayor uso de aa por el hgado y los efectos siguientes: 1. Incremento de la desanimacin en el hgado 2. Aumento de la sntesis heptica de protenas 3. Aumento de la formacin de protenas plasmticas en el hgado 4. Aumento de la conversin de aa en glucosa (gluconeogenia) 5. Aumento de las enzimas hepticas para los efectos mencionados Movilizacin de los cidosgrasos: El cortisol moviliza a los cidos grasos del tejido adiposos, con ello aumenta la concentracin de cidos grasos libres en el plasma, lo que aumenta tambin la utilizacin de los cidos grasos con fines energticos. Al
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parecer el cortisol ejerce un efecto directo que potencia la oxidacin de los cidos grasos en el interior de la clula. No se conoce por completo el mecanismo, pero se explica por qu el cortisol disminuye el transporte de glucosa a los adipocitos. En periodo de ayuno o de estrs la mayor movilizacin de grasa por el cortisol junto con la oxidacin de cidos grasos en la clula inducen una desviacin de los sistemas metablicos celulares que pasan de la utilizacin energtica de glucosa a la utilizacin de los cidos grasos. Obesidad inducida por el exceso de cortisol: Las personas que presentan una secrecin excesiva de cortisol desarrollan una obesidad peculiar: la grasa sobrante se deposita en el trax y en la cabeza y produce el cuello de bfalo y la cara redonda de luna llena. Se ignora la etiologa, pero se ha sugerido que esta obesidad seria consecuencia de que en estos tejidos del organismo se genera grasa con ms rapidez de la que se moviliza y oxida. El cortisol es importante para resistir el estrs: Prcticamente cualquier tipo de estrs ya se fsico o neurgeno, provoca un aumento inmediato y notable de secrecin de ACTH por la adenohipfisis, seguido unos minutos despus de una secrecin considerable de cortisol por la cortezasuprarrenal. Se sabe que el estrs aumenta la secrecin de cortisol pero no est claro que esto suponga beneficio alguno. Quiz los glucocorticoides induzcan la movilizacin rpida de aminocidos y grasas para facilitar su uso inmediato con fines de sntesis de otros compuestos como glucosa, purinas, pirimidinas y fosfatos de creatinina imprescindibles para la vida celular. Efectos antiinflamatorios: Cuando un tejido sufre dao a causa de un traumatismo, una infeccin bacteriana o cualquier otra causa, suele inflamarse. A veces ocurre que la inflamacin resulta ms nociva que la enfermedad o el traumatismo. El cortisol en cantidades adecuadas permite bloquear esa inflamacin o incluso revertir muchos de sus efectos. La inflamacin tiene 5 etapas: 1. Liberacin por las clulas daadas del tejido de sustancias qumicas que
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activan el proceso inflamatorio, tales como histamina, bradicinina, enzimas proteolticas, prostaglandinas y leucotrnenos. 2. Aumento del flujo sanguneo en la zona inflamada, inducido por algunos de los productos mencionados. 3. Aumento de la permeabilidad capilar y salida de plasma desde los capilares hacia la zona daada, seguida de coagulacin del lquido tisular con el consiguiente edema. 4. Infiltracin de la zona por leucocitos 5. Crecimiento deltejido fibroso para contribuir a la cicatrizacin. El cortisol ejerce dos efectos antiinflamatorios: 1. Puede bloquear las primeras etapas del proceso inflamatorio, antes incluso que la inflamacin se produzca 2. Si la inflamacin ya se ha iniciado, favorece la desaparicin de la misma y acelera la cicatrizacin. El cortisol ejerce los siguientes efectos preventivos de la inflamacin 1. Estabiliza las membranas lisosmicas: Este es el efecto de mayor inters porque aumenta la resistencia a la rotura de las membranas de los lisosomas intracelulares, por tanto se reduce la liberacin de sustancias que inducen la inflamacin como las enzimas proteolticas y otras. 2. El cortisol reduce la permeabilidad de los capilares. Como efecto secundario a la menor liberacin de enzimas proteolticas, esto impide la salida de plasma a los tejidos. 3. El cortisol disminuye la emigracin de los leucocitos a la zona inflamada y la fagocitosis de clulas daadas. Estas acciones se deben al descenso inducido por el cortisol de la sntesis de prostaglandinas y leucotrienos, que de otra manera incrementaranla vaso dilatacin, la permeabilidad capilar y la movilidad de los leucocitos. 4. El cortisol inhibe el sistema inmunitario y recuce la multiplicacin de los linfocitos T. 5. El cortisol disminuye la fiebre, sobre todo porque reduce la liberacin de
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interleucina 1 por los leucocitos uno de los principales estimuladores del sistema termorregulador del hipotlamo. Se presume que esta accin sobre las diferentes facetas de la inflamacin se debe a la estabilizacin de las membranas lisosmicas y la inhibicin de sntesis de prostaglandinas y leucotrienos a partir del cido araquidnico. El cortisol bloquea la respuesta inflamatoria a las reacciones alrgicas. El cortisol no influye en la reaccin alrgica bsica entre el antgeno y el anticuerpo, por lo que pueden incluso observarse algunos efectos secundarios de la reaccinalrgica. Sin embargo como la respuesta inflamatoria causa mucho de los efectos graves y a veces mortales de las reacciones alrgicas, la administracin del cortisol seguido de su efecto antiinflamatorio y de la menor liberacin de productos inflamatorios, puede salvar la vida del paciente. Por ejemplo el cortisol evita el shock o la muerte por anafilaxia, que en caso contrario mataran a muchas personas.

EFECTOS SOBRE LOS TEJIDOS Y RGANOS

Msculo estriado Es necesario cierto nivel basal de cortisol, para mantener la contractilidad normal y el trabajo mximo en el msculo estriado; la disminucin de la capacidad para trabajar es unsignonotoriodelainsuficienciacorticosuprarrenal. Enpacientescon deAddison,ladebilidadyfatigasonsntomasfrecuentes,ysecreeque ensumayorpartefaltadeadecuacin aldosterismo hipopotasemia. delsistemacirculatorio. enfermedad manifiestan Las

cantidadesexcesivasdeglucocorticodes tambinalteranlafuncinmuscular.Enel primario,ladebilidadmusculardependedemodoprimariode Encontraste,elexcesodeglucocorticoides duranteperiodos o

prolongados, sea a consecuencia de tratamiento con glucocorticoides hipercorticismoendgeno,tiendeacausardisminucindelmsculoestriado Hueso Elprincipalefectodelcortisolesdisminuirlaformacinsea.

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Elresultadonetodelexcesodecortisolpuedeser delamasaseay,enniosconsndromedeCushing,una reduccintambindelcrecimiento

unagranreduccin

lineal.Elcortisoldisminuyelasntesisde1,25-

(OH)2vitaminaDybloqueasuaccin;portanto,seproducirundficitdeabsorcin de calciopor el tractogastrointestinal.Al mismotiempo, aumentala excrecin urinariadecalcio.Portanto,existemenoscalciodisponibleparalamineralizacin sea.

Sistemacardiovascular Lasaccionesmsnotoriasdelosglucocorticoidessobreelsistemacardiovascularde pendende loscambios(inducidospormineralocorticoides)delaexcrecinrenalde + Na comoquedademanifiestoenelaldosterismoprimario.Lahipertensinresultante puedeoriginar cardiovascular, ungrupodiversodeefectosadversossobreelsistema entreellosaterosclerosisaumentada,

hemorragiacerebral,apoplejaymiocardiopata hipertensiva.Todavanoseentiendeporcompletoelmecanismoquefundamentala considerablelapresinarterial.(2)

Rin El cortisol aumenta la tasa de filtrado glomerular.La hormona es fundamental tambinparalaexcrecin rpidadeunasobrecargaacuosa,alinhibirlasecrecin de hormonaantidiurtica(ADH)ylaaccindestasobrelosconductoscolectores.

Feto Elcortisolposeeefectospermisivos del tractogastrointestinal,pulmones,sistemanerviosocentral,retinaypiel.Elcortisol facilitaenelmomentooportunolapreparacin delpulmnfetalparaunarespiracin satisfactoriainmediatamentedespusdelnacimiento.Aumentalatasadedesarr ollo delosalvolospulmonares,elaplanamiento delasclulasquelosrevistenyel 18 importantessobrelamaduracinintrauterina

adelgazamiento

delostabiquespulmonares.Aumenta,sobretodo,lasntesisde paramantenerlatensinsuperficial

surfactante,unfosfolpidoimprescindible delacapacidadenzimticadela

alveolar.Elcortisolfacilitatambinlamaduracin mucosaintestinaldesdeelpatrnfetalalpatrnadulto.Estopermitequeelrecin nacidodigieralosdisacridospresentesenlaleche.

Disminucinde formacinsea Aumentode resorcinsea Disminucinde la masa muscular Disminucindel tejido conjuntivo

Modulacindel tonomusculary laalerta

CORTISOL

Inhibicindela respuesta inmune

Aumentodela filtracin glomerularydel aclaramientode agualibre

Aumentodel tonoarterial; disminucinde lapermeabilidad endotelial

Figura4. Efectosdelcortisolsobretejidosy rganos. (1)

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Toxicidad
Elusoteraputicodecorticosteroides o dedosissuprafisiolgicas. originadosclasesdeefectostxicos:losque

sobrevienenporsupresindeltratamientoesteroideo,ylosqueaparecenporusocontinu

SUPRESIN DEL TRATAMIENTO Lacomplicacin corticosteroides, hipofisariosuprarrenal.Tambinpuedepresentarseporunadisminucinenladosisounaumentoen losrequerimientosdecorticosteroidesasociadoconestrsporinfeccin,traumaaccide ntal oquirrgico.Haygranvariacinentrelosenfermosconrespectoalgradodesupresin suprarrenal,yladuracindelamisma,despusdeuntratamientoconcorticosteroides,lo que dificultaconocerelriesgorelativoencualquierpacientedado.Sinembargo,esteefecto debeseranticipadoencualquierpaciente querecibamsde30mgdehidrocortisonaalda (7.5mgdeprednisolona0.75mgdedexametasonaaldaosuequivalente) pormsde tres semanas. Muchos enfermos se recuperan de la supresin del HPA inducida por corticosteroideseneltranscursodevariassemanasameses.Sinembargo,enalgunos individuos,eltiemponecesarioparalarecuperacinpuedeser e glucocorticoidesconstadefiebre,mialgias,artralgias,prdidadepesoymalestargener al, quepuedeserdifcildedistinguirdelasenfermedadesfundamentalesporlascualesse instituyel tratamientoconesteroides.(2,3) Por ltimo,el pseudotumorcerebral,un sndromeclnicoqueincluyeincrementodelapresinintracranealconpapiledema,esu
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msgravedelcesedeesteroides,eslainsuficiencia luego de un

suprarrenalaguda,la cual depende de una supresin demasiado rpida de tratamientoprolongado,anteelcualhaquedadosuprimidoelejehipotalmico-

deun

aoo

ms.

Ademsdeestaformamsgravedesupresin,unsndromecaractersticodesupresind

n padecimientoinfrecuentequeavecesserelacionacondisminucindeltratamientoco n corticosteroideso consupresin delmismo. Entratamientosprolongadosodespusdelaadministracin dedosisaltasdecorticosteroides,ladosis disminuirpaulatinamenteantesdeinterrumpirpor completosu administracin. se

USO CONTINUO DEDOSIS SUPRAFISIOLGICAS DE CORTICOSTEROIDES

Ademsdelasconsecuencias queaparecenporlasupresindelejeHPA,hayvariasotras complicacionesquesobrevieneportratamientoprolongadoconcorticosteroides: incluyen incrementodela sensibilidadainfecciones,osteoporosis,miopata,alteracionesconductuales, cataratas, estras,equimosis,acnehirsutismo. interrupcindelcrecimiento,ascomoel hbitocaractersticooriginadopordosisexcesivas queincluyeredistribucindegrasas, anormalidadesdelquidosyelectrolitos,hipertensin,hiperglucemia,

Equilibrio de lquidos y electrolitos

Las alteraciones del equilibrio de lquidos y electrolitos son comunes con los corticosteroidesnaturales,comocortisonaehidrocortisona,perosonmenosfrecuentes con losglucocorticoidessintticos,quetienenpocao ningunaactividadmineralocorticoide. Reaccionesinmunitarias

Eldeterioroenlareparacindetejidosylafuncininmunepuedeconduciraunretrasoen lacicatrizacindelaherida,yunincrementoenlasusceptibilidad incrementoenlasusceptibilidad tuberculosis,micosis,einfecciones ainfecciones.El acualquiertipodeinfeccin,incluyesepticemia, virales,lascualeshansidoreportadas

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enpacientescontratamientodecorticosteroides.Lasinfeccionesademspodranestar enmascaradasporlos efectos antiinflamatorios, analgsicos y antipirticos de los glucocorticoides. Recientemente sehaprestadoespecialatencinalincrementoenlaseveridaddevaricela, conunposibledesenlace fatal,enpacientes noinmunizados querecibenterapiacon corticosteroidessistmicos. Enpresenciadeinfeccionesconocidasquegeneranconsecuencias deciertamagnitud,los glucocorticoidesslohandeproporcionarsesiesabsolutamentenecesario,enadicina tratamientoantimicrobianoo antimicticoapropiadoy eficaz. Posible riesgo de lceras ppticas Hayconsiderable debateacercadelvnculoentrelcerasppticasytratamiento con glucocorticoides. Elposiblecomienzoinsidioso,conhemorragiayperforacin,lostornan problemasteraputicos.Laestimacindelriesgogeneradoporloscorticosteroides hasido objeto demuchosestudios.Uninformeindica hemorragiagastrointestinalen favorecen de la los participacin patgena quelamayoradelospacientesquepresent ulceracin. De este modo la

tantorecibacorticosteroides,tambinrecibiAINEs,que se sabe

corticosteroidesanestabiertaadebate.Anas,esprudenteejercervigilanciaespeci al encuantoa laformacindelcerappticaenquienesrecibentratamiento con corticosteroides,enespecialcuandoseadministranjuntoconAINEs. Miopata

Lamiopata,caracterizada

pordebilidaddelosmsculosdelaparteproximaldelas

extremidades,se observa en ocasiones en sujetos que toman corticosteroidesa dosis grandesyformanpartedelcuadroclnicoenindividuosconsndromedeCushing. Cambios conductuales Lasalteracionesconductuales glucocorticoides hipercorticismo
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seobservanamenudodespusdeadministrar

yensujetosquetienensndromedeCushingaconsecuenciade

endgeno.Esasalteracionespuedenadoptarmuchasformas,entreellas nerviosismo,insomnio,cambiosdelestadodenimoypsicosismanifiesta.Seobservanco n elusodeesteroidesenpacientesenquienesestnporlodemsindicados. Porelcontrario, laausenciadeunantecedente deenfermedad psiquitrica no noaseguraqueunenfermodado presentartrastornospsiquitricosentantorecibeesteroides. cierta frecuenciatendenciassuicidas.Unantecedentedeenfermedadpsiquitricanoimpide

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Cataratas

Constituyenunacomplicacinbienestablecidadelateraputicaconglucocorticoides ; se relacionantantoconladosificacincomoconladuracindeltratamiento.Los nios parecentenerriesgoparticular.Elcesedelateraputica nto disminuyao seainterrumpido. Osteoporosis Laosteoporosis,complicacindelacorticoterapia, queamenudoesgrave,seobservaen personasdetodaslasedadesydependedeladosisyladuracindedichotratamiento. Un esque30a50%detodaslaspersonasquerecibenglucocorticoides terminanpormostrarfracturasosteoporticas. afectandemanerapreferente vertebrales. lasvrtebras.Losglucocorticoides mecanismoscomoinhibicin gonadales,menorabsorcinde einhibicindelaformacindehueso,porlosefectos supresoresqueejercensobrelososteoblastos.Adems,lainhibicindelacaptacinde calcioporintestinos,propiciadaporlosglucocorticoides, hacequeaumentenenforma secundaria losnivelesdehormonaparatiroidea y,conello,seintensifique laresorcinde hueso. Losglucocorticoides producenun aumentoenelriegodefracturasespontneas.Loscompuestosencuestin elhuesotrabecular ylafranjacorticaldeloscuerpos Lossitiosenqueocurrenconmayorfrecuencialasfracturassonlascostillasy disminuyenladensidaddehuesospormltiples delaaccindeesteroides calcioenvasgastrointestinales clculorazonable puedenogenerarresolucin completadelasopacidadesylascataratassuelenevolucionarapesardequeeltratamie

Regulacin del crecimiento y desarrollo

Puedesobrevenirporadministracindedosisrelativamentepequeasdeglucocorticoi des ennios. Aunsedesconoceelmecanismoprecisodeestehecho.Senecesitanmsestudios

paraexplorarlosposiblesefectosde corticosteroidesintero.Estudiosen demostrado que la animales exposicin

la de prenatal a

exposicina experimentacin han glucocorticoides

muestrarelacinconpaladarhendidoydesarrolloneuronalalterado;lo queconduceenltima instanciaaanormalidadesconductualescomplejas.Deestemodo,si bienlasaccionesdelosglucocorticoidesparafavorecerladiferenciacincelularposee n actividadesfisiolgicas importantes eneldesarrollodesereshumanosduranteelperodo neonatal,persistelaposibilidaddequelaexposicinprenatalaesteroidespuedacausar anormalidadeslevesdeldesarrollofetal. Efectos tpica Hanocurridoreaccionesdehipersensibilidadconcorticosteroides,principalmentecua ndo se administrantpicamente. La mayora de los corticosteroides inhalados) aplicados tpicamente (incluyendo los pueden,bajociertascircunstancias, tras administracin

absorberseencantidadessuficientesparaproducir efectossistmicos.Laaplicacintpicadepreparacionesdecorticosteroidesenlosojos ha visual.Traslaaplicacindecorticosteroides localenpielesmuy pigmentadasdespusdelainyeccinintradrmicaylaaplicacintpicadecorticoster oides potentes.Sequedad,irritacin,epistaxis,yraramenteulceracinoperforacin nasalhanocurridotraselusointranasal delseptum deestasdrogas.Tambinpuedenocurrir alteracionesenelolfatoyelgusto.Ronqueraycandidiasisdelabocaolagargantapuede n ocurrirenpacientesquerecibencorticosteroidesinhalados. producidolceras sobrelapielsehareportadoprdidadel corneales,aumentodelapresinintraocularydisminucindelafuncin colgenocutneoyatrofiasubcutnea;tambinhipopigmentacin

USOS TERAPUTICOS Conlaexcepcindeltratamiento dereposicinenelestadodedeficiencia, elusode baseen glucocorticoidesesengranparteemprico.Con experienciaclnicaextensa,pueden proponersediversosprincipiosteraputicos.Enprimerlugar,dadoelnmerodeefectos adversospotenciales ylagravedaddelosmismos,ladecisindeinstituirtratamiento con glucocorticoides siempre exige consideracin cuidadosa de los riesgos y beneficios relativosencadapaciente.Paracualquierenfermedad,yencualquierindividuo,ladosis apropiadaparaalcanzarunefectoteraputicodadodebedeterminarse medianteensayoy error,yrevalorarseperidicamenteamedidaquesemodificalaactividaddelaenferme dad fundamental,oconformeaparecencomplicacionesdelateraputica.Unanicadosis de glucocorticoides, incluso grande, carece virtualmente de efectos peligrosos, y un tratamientobreve(dehastaunasemana),enausenciadecontraindicacionesespecfic as, tienepocasprobabilidades deresultarpeligroso.Amedidaqueeltratamientocon glucocorticoidesseaumentams semana,hayincrementos(relacionadosconel tiempoyconladosis)delaincidenciadeefectosminusvalidantesyenpotencialetales. Salvoenquienesrecibentratamientodereemplazoodesustitucin,los glucocorticoidesno paliacinenvirtuddesusefectos antiinflamatorioseinmunosupresores.Porltimo,elceserepentino delosglucocorticoides despusdetratamiento prolongado se relacionaconriesgoimportantedeinsuficiencia suprarrenal,quepuederesultarletal. sonespecficosnicurativos,yensulugarproporcionan alldeuna

Tratamientodereemplazo

Lainsuficienciasuprarrenalpuedesobrevenir

porlesionesestructuralesofuncionalesdela suprarrenalprimaria),oporlesionesestructuraleso

cortezasuprarrenal(insuficiencia

funcionalesdelaparteanteriordelahipfisis,odelhipotlamo(insuficiencia suprarrenal secundaria).

Insuficiencia suprarrenal aguda

Eltratamientodebeinstaurarseinmediatamenteencuantosehayahechoundiagnstic o provisionaldeinsuficienciacorticosuprarrenal.Seinyectan100mgdehidrocortisonaen formadesterhidrosoluble(generalmente con elsuccinatooelfosfato)porvai.v.en30seg, de ylahiponatremia. seguidosdeunainfusinde1litrodesolucindedextrosaal5%enclorurosdicoal0,9% 100mgdesterdehidrocortisonaalolargo 2h.Sesigueadministrandosolucinde clorurosdicoal0,9%hastaqueestncorregidasladeshidratacin cuidadosa.Eltratamientoconhidrocortisona seadministradeformacontinuadahastauna dosistotalde>300mgen24h.Nosonnecesarioslosmineralcorticoidescuandoseadminist rahidrocortisonaadosisaltas.Alestabilizarseelestadoclnicodelpaciente,cabe recurrir alainyeccinintramusculardehidrocortisonaendosisde25mgcada6a8horas. Despusde estelapso,lospacientessontratadosenlamismaforma que seharaenquienes tieneninsuficienciasuprarrenal Insuficiencia suprarrenal crnica Durante la rehidratacin puede descender el K srico, lo que exige una reposicin

Elcuadroinicialenquienesmuestranlainsuficiencia

crnicaincluyemuchasdelas

manifestaciones que aparecen en la crisis suprarrenal, aunque menos intensas.Los pacientesenestoscasosnecesitanrecibirdiariamentecorticosteroides. Losregmenes tradicionalesdereposicin hanutilizadodosisdehidrocortisonade20a30mg/da.Suelen administrarse20mgdehidrocortisona v.o.porlamaanay10mgporlatarde.Puedeser

necesariaunadosificacin

diariade40mg.Debenevitarselasdosisnocturnasporque sesecretaen

puedenproducirinsomnio.Encondicionesnormales,lahidrocortisona

cantidadesmximasenlasprimerashoras dela maanay mnimamentepor lanoche.

Aplicacionesteraputicasenenfermedadesno endocrinas

Cuadros reumticos

Losglucocorticoidesseutilizanampliamenteparatratardiversostrastornosreumticosy constituyen la piedra angular de la teraputica de las enfermedades reumticas inflamatorias msgraves,comolupuseritematososistmico. Asma bronquial

Confrecuenciaseutilizancorticosteroides enfermedad

enasmabronquial.Avecesseempleanen

pulmonarobstructivacrnica(EPOC),enparticularcuandohayalgunosdatos deobstruccinreversible.Lainformacin resultamuchomsconvincente queapoyalaeficaciadeloscorticosteroides paraelasmabronquialqueparalaEPOC.Suempleo

aumentadoenasmareflejaunaapreciacinmayordelaparticipacindelainflamacin en lainmunopatogeniadeestetrastorno. Cuadros alrgicos Eliniciodeaccindelosglucocorticoides manifestaciones deenfermedadesalrgicasdeduracinlimitada,comofiebredelheno, enfermedaddelsuero,urticaria,dermatitis porcontacto,reaccionesfarmacolgicas, puedensuprimirsepormediodedosis picadurasdeabeja,yedemaangioneurtico, enenfermedadesalrgicasestardo.Las

adecuadasdeglucocorticoidesadministradascomocomplementosdel tratamientoprimario. Ante enfermedad grave, son apropiados los glucocorticoides por va I.V. (metilprednisolona,125mgcada6h,osuequivalente).Enenfermedadmenosgrave,los

antihistamnicos sonlosfrmacosmsadecuados.Enlarinitisalrgica,losesteroidespor vaintranasaltambinpuedenproporcionaraliviodelossntomas. Cuadros infecciosos Ancuandoparecera usarglucocorticoidesinmunosupresoresenenfermedades hayunnmerolimitadodesituacionesenlascualesestnindicadosenel tratamientodeinfeccionespormicroorganismospatgenosespecficos.Unejemplonot orio deestetipodeefectosbeneficiosos seobservaenpacientes conSIDAquepresentan neumonaporPneumocystiscarinii,ehipoxiademoderadaagrave.Laadicinde glucocorticoidesalrgimenantibiticomejora laoxigenacinydisminuyelaincidenciade insuficienciarespiratoriaylamortalidad.Enformasemejante,disminuyenclaramentela incidenciadedeterioroneurolgico alargoplazovinculadoconlameningitispor Haemophilusinfluenzaedetipob enlactantesy niosde dos mesesdevidao mayores. paradjico infecciosas,

Cuadros oculares Losglucocorticoidesseutilizanconfrecuenciaparasuprimirlainflamacinenelojoy puedenpreservarlavisincuandoseusandemaneraapropiada.Seadministranporva localenenfermedadesdelaparteexternadelojoydelsegmentoanteriordelmismo,y alcanzanconcentracionesteraputicasenelhumoracuosodespusdeinstilacinenel fondodelsacoconjuntival.Engeneral,serecomiendaqueel usooculardeglucocorticoides se efectebajolasupervisindeun oftalmlogo. Una prescripcin de habitual consta de solucin (oftlmica) de fosfato sdico 0.1%,dosgotasen el inflamaciones dexametasonaal

sacoconjuntivalcadacuatrohorasdurantela vigilia, yfosfatosdicodedexametasona al0.05%enungento(oftlmico)alacostarse.En delsegmentoposteriorserequieretratamientoporvasistmica,ylasdosis caractersticasdeprednisonaosuequivalentesonde30mg/da,administradosporvaor al endosis divididas. Eltratamientoconglucocorticoidesporvalocalsueleincrementarla

presinintraocularen intraocularensujetosconantecedentes necesariovigilarlapresinintraocular.

ojosnormalesyexacerbalahipertensin de glaucoma.

Cuandoseaplicanestetipodefrmacosdurantemsdedossemanas,es

Cuadros cutneos Losglucocorticoides sonmuyeficaceseneltratamientodeunaampliavariedadde y dermatosisinflamatorias.Comoresultado,sedisponedemuchaspreparaciones concentracionesdeglucocorticoidesdepotenciasvariablespor valocal. Unrgimencaractersticoenunaerupcineccematosaconstadehidrocortisona al1%en ungento,aplicadaporvalocaldosvecesalda.Laeficaciaaumentapormediodela aplicacindelesteroidelocalbajounapelculaoclusiva,comounacubiertadeplstico; lamentablemente, losvendajesoclusivostambinincrementanelriesgodeabsorcin cuandoseaplicanlos sistmica,ystepuedeconstituirunproblemaimportante glucocorticoidesmspotentesenpielinflamada. Entre las dermatosis inflamatorias en que estn indicados los corticosteroides se encuentran:dermatitisseborreicayatpica,neurodermatitis localizada,dermatitispor contactooirritante,pruritoanogenital,psoriasis,lquenplano,lupuseritematoso discoide. Estosfrmacospuedenempeorarlaclnicadelacn,larosceaydealgunasinfecciones fngicas.