Caso clínico

doi: 10.35366/97675

Soy herpes no me operes por favor

I am herpes do not operate me please

Dra. Claudia Gutiérrez-Gómez,* Dr. Carlos Gargollo-Orvañanos,‡

Dr. Francisco Javier López-Mendoza,§ Dr. Francisco Emilio Ferreira-Aparicio¶

Palabras clave:
Panadizo herpético, RESUMEN ABSTRACT
virus herpes simple,
mano.
En la práctica clínica nos enfrentamos a diversas patolo- In clinical practice we face various pathologies that would
Keywords:
gías que son atractivas de operar; sin embargo, debemos be attractive to operate; however, we must be careful
Herpetic whitlow, ser cuidadosos al hacer un interrogatorio y exploración when a careful interrogation and physical examination
herpes simplex virus, física con la finalidad de no producir más daño o un trata- are performed in order not to produce more damage or
hand. miento innecesario, éste es el caso de las infecciones por unnecessary treatment, which is the case of herpes simplex
herpes simple en la mano. Presentamos dos casos clínicos infections in the hand. We present two clinical cases
ilustrativos de esta patología: el panadizo herpético y una illustrative of this pathology: the herpetic baker and an
infección en la palma de la mano con dos procedimientos infection in the palm of the hand with two previous surgical
quirúrgicos previos. El panadizo herpético se refiere a procedures. The herpetic baker refers to a painful skin
una infección cutánea dolorosa que afecta comúnmente la infection that commonly affects the distal phalanx of the
* Cirujana Plástica falange distal de los dedos y ocasionalmente los artejos. fingers and occasionally the toes. It differs from a felon in
y Reconstructiva, Se diferencia de un felón, ya que este último implica una as much as the latter involves a suppurating infection of
Hospital General infección supurativa del pulpejo; las vesículas virales pue- the pulp; viral vesicles can involve any anatomical region
«Dr. Manuel Gea den involucrar cualquier región anatómica de la mano. El of the hand. The diagnosis is clinical and if it is unclear,
González». Laboratorio diagnóstico es clínico y si es poco claro, se pueden incluir diagnostic tests; such as: viral culture, serum antibody
Biotecnología del Centro
pruebas diagnósticas como cultivo viral, títulos séricos titers, smears for Tzanck test and detection of antigens
Nacional de Quemados
del Instituto Nacional de anticuerpos, frotis para prueba de Tzanck y detección in the sample can be included. The most sensitive test is
de Rehabilitación «Luis de antígenos en la muestra. La prueba más sensible es el viral culture, which allows the herpes simplex virus 1 or
Guillermo Ibarra Ibarra». cultivo viral, lo que permite tipificar el virus herpes simple 2 to be typified. Treatment is symptomatic and consists of
‡ Ortopedista, cirujano de
1 o 2. El tratamiento es sintomático y consiste en inmovili- immobilization, elevation, and analgesia. Dry dressings
mano, Hospital Ángeles zación, elevación y analgesia. Se prefieren apósitos secos are preferred to decrease the possibility of spreading
Pedregal. Profesor para disminuir la posibilidad de diseminar la enfermedad. the disease. There are reports of complications due to
titular del curso de Alta
Hay reportes de complicaciones por diagnósticos erróneos misdiagnoses treated with incisions and attempts of
Especialidad de Cirugía
de la Mano, Universidad tratados con incisiones e intentos de drenaje. La administra- draining. Oral administration of Acyclovir 200 mg, three
La Salle. ción oral de 200 mg de aciclovir tres o cuatro veces al día or four times a day prevents and significantly decreases
§ Cirujano plástico y previene y disminuye de manera importante los porcentajes the rates of recurrence in cases of herpetic whitlow and
reconstructivo, cirugía de de recurrencia en casos de panadizo herpético y otras other nongenital manifestations of herpes simplex virus.
la mano y microcirugía; manifestaciones no genitales del virus herpes simple. La Intravenous administration is occasionally suggested in
Hospital Ángeles administración intravenosa está indicada ocasionalmente immunosuppressed patients with a disseminated herpes
Pedregal.
¶ Cirujano Plástico y en pacientes inmunosuprimidos con infección diseminada simples virus infection, but it is not regularly recommended
Reconstructivo, Cirugía por virus herpes simple, pero no se recomienda como in immunocompetent patients. We consider the knowledge
de la Mano. Centro rutina en pacientes inmunocompetentes. Consideramos of this case important as plastic surgeons, since the first
Nacional de Quemados
del Instituto Nacional
de Rehabilitación «Luis
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importante el conocimiento de esta entidad como cirujanos
plásticos, ya que el pensamiento inicial sería de drenaje al
confundirlo con un felón y en estos casos, lejos de mejorar,
thought would be draining when confusing it with a felon
and in that case, far from improving it, the course of the
disease will worsen.
Guillermo Ibarra Ibarra». empeorará el curso de la enfermedad.
Ciudad de México.

Recibido:
25 julio 2020
Aceptado para publicar: Citar como: Gutiérrez-Gómez C, Gargollo-Orvañanos C, López-Mendoza FJ, Ferreira-Aparicio FE. Soy herpes no
10 agosto 2020 me operes por favor. Cir Plast. 2020; 30 (2): 117-122. https://dx.doi.org/10.35366/97675

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INTRODUCCIÓN por herpes en mano en niños se asocia a chu-

parse los dedos en portadores asintomáticos

E l panadizo herpético se refiere a una in-

fección cutánea dolorosa que afecta por lo
regular la falange distal de los dedos y ocasio-
en saliva o en niños con manifestaciones orales
del virus.3 Las lesiones herpéticas aparecen
después de un periodo de incubación de dos a
nalmente los artejos, fue descrito en 1909 por 20 días y se asocian a dolor punzante intenso.
Adamson y popularizado en 1959 por Stern. El La presencia de fiebre o síntomas sistémicos es
panadizo herpético se diferencia de un felón, ya poco frecuente. Algunos pacientes reportan un
que este último implica una infección supurativa pródromo de síntomas parecidos a una gripa
del pulpejo. Las vesículas virales pueden invo- antes de la formación de lesiones cutáneas.
lucrar cualquier región anatómica de la mano.1 Puede presentar linfadenopatía regional, linfan-
La lesión es causada por el virus herpes simple gitis, dolor en el dermatomo, o dolor irradiado
(VHS) tipo 1 o 2, clínicamente indistinguibles, a antebrazo proximal.
ambos presentan crecimiento rápido y lesiones Habitualmente se presentan con una o un
citolíticas y ambas llegan al tejido nervioso para conjunto de vesículas provenientes de un dedo
mantenerse en un estado latente; son miembros después de tres o cuatro días de irritación cutá-
de la familia Herpesviridae más grande que inclu- nea o después de trauma menor.1 Las vesículas
ye varicela zoster, citomegalovirus, Epstein-Barr son transparentes o amarillo claro y tienen una
y virus herpes humano 6, 7 y 8.1,2 base eritematosa, con frecuencia se localizan
Se contagia por contacto directo a través en la falange distal del pulgar, índice o tercer
de membranas mucosas o epidermis con dedo cerca de la uña. Pueden aparecer lesiones
solución de continuidad. El ser humano es satélite como resultado de la erosión de las vesí-
el único huésped natural conocido. El virus culas frescas durante las dos primeras semanas,
herpes simple tipo 1 causa gingivoestomatitis lo que coincide con la ventana de actividad
en niños y adultos.3 El virus herpes simple tipo viral que dura un promedio de 12 días y es el
2 causa herpes genital y típicamente afecta periodo en el cual el paciente es más conta-
adultos o adolescentes con vida sexual activa. gioso. Una vez que se detiene la propagación,
El panadizo herpético en niños es causado casi cede el dolor y las lesiones existentes cambian
exclusivamente por VHS 1 y en adultos puede de apariencia, el líquido claro de las vesículas
ser causado por VHS1 o VHS2. La infección se puede volver turbio o hemorrágico, el cual
no debe confundirse con purulento. Las lesio-
nes evolucionan a un periodo de ulceración
y costra; eventualmente desprendimiento y
caída de piel seca, descubriendo la epidermis
cicatrizada por debajo. La historia natural del
panadizo herpético es la resolución completa
a las tres semanas. Algunas complicaciones
raras consisten en viremia sistémica, infección
ocular, distrofia de la uña, pérdida de la uña,
cicatrices, hiperestesia localizada o hipoestesia,
superinfección con estafilococo dorado. Des-
pués de la infección el virus queda en estado
latente en el tejido nervioso y las infecciones
www.medigraphic.org.mx recurrentes que se presentan entre 20 y 50%
se disparan por enfermedad general, fiebre,
exposición solar, menstruación y estados ge-
neradores psicológicos o fisiológicos de estrés.
Figura 1: Vista anterior del panadizo herpético en el segundo dedo de la mano iz- Puede haber síntomas prodrómicos dos a tres
quierda, con la presencia de dos vesículas en la palma de la mano a nivel del segun- días antes como dolor quemante moderado y
do metacarpiano. Se observa que las lesiones han coalecido en una mancha blanca comezón o irritación en el sitio donde emergerá
que asemeja una colección purulenta y eritema en la base de la falange distal. la lesión. Los procesos subsecuentes habitual-

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fiebre y con remisión del cuadro diarreico. La

madre refirió que el niño acostumbraba chu-
parse el segundo dedo de la mano izquierda
y que unos días antes de acudir al hospital
presentaba aumento de volumen y coloración
rojiza, la cual fue aumentando rápidamente
y que a pesar de que ella misma puncionó
el dedo, no notó mejoría. A la exploración
física presentaba aumento de volumen en el
pulpejo distal del segundo dedo de la mano
izquierda, con coloración blanquecina en el
pulpejo, eritema en la base de la falange distal
y dos vesículas en la palma de la mano a nivel
del segundo metacarpiano (Figuras 1 y 2). Se
manejó con dicloxacilina ante la sospecha de
una infección agregada, aciclovir 55 mg vía
oral cada ocho horas, paracetamol 110 mg v.o.
cada ocho horas y se internó para vigilancia.
No habiendo nuevas lesiones ni sitios de con-
tagio agregados fue dado de alta cuatro días
después y se indicó continuar con aciclovir seis
días más. La dicloxacilina se suspendió a los
dos días al descartar la infección bacteriana.
Figura 2: Vista dorsal del panadizo herpético en el se- Tres meses después del periodo agudo el dedo
gundo dedo de la mano izquierda, donde se aprecian en la vista dorsal presenta la deformidad un-
manchas rojas y violáceas alternadas con manchas blan- gueal secundaria a caída espontánea de la uña,
quecinas y eritema en la base de la falange distal. actualmente en crecimiento (Figuras 3 y 4).

mente son más cortos y de menor intensidad

que la infección primaria.
El diagnóstico es clínico; si es poco claro, se
pueden incluir pruebas diagnósticas como cultivo
viral, títulos séricos de anticuerpos, frotis para
prueba de Tzanck y detección de antígenos en la
muestra. La prueba más sensible es el cultivo vi-
ral, lo que permite tipificar el virus VHS1 o VHS2.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1

Niño de un año 11 meses de edad con inicio

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de padecimiento 11 días antes con fiebre y
evacuaciones diarreicas y ulterior aparición
de lesiones en mucosa bucal de tipo vesículas;
manejado por facultativo con la administra-
ción de amikacina, paracetamol, ibuprofeno
y nistatina. En el momento de su ingreso
presentó lesiones en remisión en la boca, con Figura 3: Vista palmar del dedo tres meses después del
algunas costras especialmente en labios, sin proceso agudo.

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dolorosa, con trayecto eritematoso hacia el an-

tebrazo, refiriendo dolor importante irradiado
al antebrazo y solicitó su extirpación «urgen-
te», ya que revisó en Internet y diagnosticó un
tumor glomus. Se le explicó a la paciente la
etiología viral de la enfermedad y la falta de
utilidad de un tratamiento quirúrgico, ya que
el diagnóstico más bien es citológico y una
nueva cirugía causaría daño con el riesgo de
contaminación por encontrarse en estado ac-
tivo. Se le dio tratamiento con ibuprofeno 400
mg cada 12 horas por cinco días para controlar
el dolor y la inflamación y aciclovir 200 g v.o.
cada ocho horas por 10 días. La respuesta a
dicho tratamiento acortó la evolución habitual
de dos semanas a una semana, con remisión
de la sintomatología 24 horas después de ini-
ciado el tratamiento antiviral (Figuras 5 a 10).

Figura 4: Vista dorsal tres meses después. Se aprecia DISCUSIÓN

deformidad de la uña que se desprendió después del pro-
ceso agudo y se encuentra en crecimiento. Dada la etiología y el curso de los panadizos
herpéticos la intervención quirúrgica es inne-

Caso 2

Mujer de 41 años de edad que inició pade-

cimiento 11 años antes, con la presencia de
una ampolla dolorosa en la palma de la mano;
refiere que la primera vez un familiar la pun-
cionó apareciendo múltiples ampollas como
en racimo de uvas. Posteriormente acudió con
médico homeópata quien elaboró una vacuna
logrando control aceptable durante siete años;
sin embargo, al presentar recurrencia acudió
a otra institución donde realizaron la prime-
ra resección quirúrgica con el diagnóstico
histopatológico de probable nevo neuroide.
Continuó con nuevas recidivas con duración
de la lesión de dos semanas aproximadamente
y remisión espontánea, tratando el dolor con
paracetamol. Tres años después fue someti-
da de nuevo a tratamiento quirúrgico, con
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reporte histopatológico de hiperqueratosis,
hipergranulosis, acantosis, inflamación crónica
perivascular y sugirieron tomar una biopsia
más profunda. Un año después la paciente se Figura 5: Mujer de 41 años de edad con antecedente de
presentó con nueva recidiva de la lesión unos dos cirugías previas. La paciente presentó un día antes
días antes, muy dolorosa; a la exploración de la aparición de este eritema únicamente dolor en la
física encontramos ampolla en la palma de la palma de la mano (día 0). Día 1: se observa una pápula
mano, cerca de la cicatriz previa, sumamente pequeña con eritema perilesional.

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bilidad de que la enfermedad se disemine. Hay

reportes de complicaciones por diagnósticos
erróneos tratados con incisiones e intentos de
drenaje. Las incisiones no permitirán el drenaje,
ya que el espacio profundo del pulpejo no está
involucrado, a menos que haya sido violado
iatrogénicamente. La infección bacteriana se-
cundaria con más frecuencia por estafilococo
puede resultar en amputación, infección sisté-
mica y meningoencefalitis viral.
El uso de crema antiviral de aciclovir al 5%
acorta la duración de las lesiones en pacientes
con herpes labial y genital, pero no ha sido es-

Figura 6: Día dos: se observa mayor eritema y una pápu-

la más grande, con trayecto eritematoso curveado hacia
el antebrazo, con dolor intenso irradiado al antebrazo que
corresponde a la linfangitis reportada en casos severos.

Figura 8: Día cinco: nótese la respuesta al tratamiento

antiviral, el cual se inició el día cuatro de evolución, con
ausencia de eritema perilesional, linfangitis y sintomato-
logía dolorosa a las 24 horas de iniciado el tratamiento
con aciclovir.

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Figura 7: Día tres: se observa eritema perilesional y
color blanquecino de la pápula con pequeñas vesículas
amarillentas en su interior.

cesaria. El tratamiento es sintomático y consiste Figura 9: Día siete: se nota una coloración oscura de la
en inmovilización, elevación y analgesia. Se pápula, lo que indica que el proceso va en franca remi-
prefieren apósitos secos para disminuir la posi- sión con disminución importante de la sintomatología.

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122 Gutiérrez-Gómez C y cols. Soy herpes

mucosa oral, además de las características

clínicas, que si bien pueden confundirnos de
entrada con un felón y se aplica un tratamiento
quirúrgico, lejos de mejorar o salvar el dedo
puede empeorar el curso clínico. Se debe pres-
tar atención a la evolución para diagnosticar
una infección bacteriana agregada.
Sin lugar a dudas, un diagnóstico oportuno
permite un manejo apropiado con antivirales,
con una remisión adecuada de la sintomato-
logía y evita comorbilidades de un tratamiento
quirúrgico innecesario.

AGRADECIMIENTOS

A Antonio Romero Rubio por su participación

Figura 10: Día ocho: pápula asintomática.
en la toma de fotografías clínicas.

REFERENCIAS
tudiado su efecto específicamente en panadizos
herpéticos. La administración oral de 200 mg
1. Rubright JH, Shafritz AB. The herpetic whitlow. J Hand
de aciclovir tres o cuatro veces al día previene y Surg 2011; 36A: 340-342.
disminuye de manera importante los porcentajes 2. Wu I B, Schwartz R. Herpetic whitlow. Cutis 2007; 79:
de recurrencia en casos de panadizo herpético 193-196.
3. Patel R, Kumar H, More B, Patricolo M. Pediatric
y otras manifestaciones no genitales del VHS,
recurrent herpetic whitlow. BMJ Case Rep 2013;
el cual es bien tolerado y con pocos efectos 010207. doi: 10.1136/bcr-2013-010207.
secundarios y puede ser administrado hasta
por dos años. Dicho efecto profiláctico está
presente mientras se administra el medicamento
Correspondencia:
y aplica sólo en individuos inmunocompetentes. Dra. Claudia Gutiérrez Gómez
Una dosis diaria total de 1,600 a 2,000 mg de Puente de Piedra Núm. 150 T2 C 420,
aciclovir por vía oral ante la aparición de los pró- Col. Toriello Guerra, 14050,
dromos puede acortar o prevenir la enfermedad. alcaldía Tlalpan, Ciudad de México, México.
E-mail: [email protected]

CONCLUSIONES

Es importante conocer los antecedentes del Conflicto de intereses: Los autores de este
paciente así como la presencia de lesiones artículo no tienen conflicto de intereses que
concomitantes en otra parte del cuerpo como declarar.

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