Caso 1.9

Ministerio
de Trabajo Seguro Social de Salud

PERÚ EsSalud
y Promoción del Empleo
INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E

INVESTIGACIÓN — IETSI
DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA

SANITARIA N.° 005-DETS-IETSI-2020
EFICACIA Y SEGURIDAD DE ISAVUCONAZOL ORAL, COMO
TERAPIA DE MANTENIMIENTO, EN PACIENTES ADULTOS CON
ASPERGILOSIS INVASIVA Y CON FALLA O INTOLERANCIA A
VORICONAZOL ORAL Y POSACONAZOL ORAL
DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS - DETS

INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E
INVESTIGACIÓN - IETSI
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
Octubre, 2020
IETsir
EsSalud L I TECO.051.45
Essakid 1 11Z.W.X19
DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA N.° 005-DETS-IETSI-2020
EFICACIA Y SEGURIDAD DE ISAVUCONAZOL ORAL, COMO TERAPIA DE MANTENIMIENTO, EN PACIENTES ADULTOS CON
ASPERGILOSIS INVASIVA Y CON FALLA O INTOLERANCIA A VORICONAZOL ORAL Y POSACONAZOL ORAL
EQUIPO REDACTOR
1. Fabián Alejandro Fiestas Saldarriaga — Gerente, Dirección de Evaluación de

Tecnologías Sanitarias - IETSI - EsSalud.
2. Verónica Victoria Peralta Aguilar — Sub Gerente - Subdirección de Evaluación de

Productos Farmacéuticos y Otras Tecnologías Sanitarias - IETSI - EsSalud.
3. José Alfredo Zavala Loayza — Director, Dirección de Evaluación de Tecnologías

Sanitarias — IETSI - EsSalud.
4. Paola Andrea Rivera Ramírez - Equipo Técnico Evaluador, Subdirección de

Evaluación de Productos Farmacéuticos y Otras Tecnologías Sanitarias - IETSI
- EsSalud.
REVISOR CLÍNICO
- Gabriel Vidal Domínguez — Médico especialista en medicina interna, Hospital

Nacional Alberto Sabogal Sologuren - EsSalud.
CONFLICTO DE INTERÉS
El revisor clínico y los miembros del equipo redactor manifiestan no tener conflicto de
interés de tipo financiero respecto a los productos farmacéuticos evaluados.
-e---- FUENTES DE FINANCIAMIENTO
Seguro Social de Salud — EsSalud.
CITACIÓN
IETSI - EsSalud. Eficacia y seguridad de isavuconazol oral, como terapia de

mantenimiento, en pacientes adultos con aspergilosis invasiva y con falla o intolerancia
a voriconazol oral y posaconazol oral. Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología
Sanitaria N.° 005-DETS-IETSI-2020. Lima, Perú. 2020.
2
LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS
Al Aspergilosis invasiva
ATS American Thoracic Society
DIGEMID Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas del Perú
ECA Ensayo clínico controlado aleatorizado
EMA European Medicines Agency
ETS Evaluación de tecnología sanitaria
FDA U.S. Food and Drug Administration
GPC Guía de práctica clínica
IDSA Infectious Diseases Society of America
'ETS' Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación
MFT Monitorización de fármacos terapéuticos
3
DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGIA SANITARIA N.° 005-DETS-IETSI-2020
CONTENIDO
I. RESUMEN EJECUTIVO 5
II. INTRODUCCIÓN 8
A. ANTECEDENTES 8
B. ASPECTOS GENERALES 9
C. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: ISAVUCONAZOL ORAL 11
III. METODOLOGÍA 16
A. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA 16
B. TÉRMINOS DE BÚSQUEDA 16
C. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD 17
IV. RESULTADOS 18
A. SINOPSIS DE LA EVIDENCIA 19
B. DESCRIPCIÓN Y EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA 21
i. Guías de práctica clínica 21
V. DISCUSIÓN 24
VI. CONCLUSIONES 28
VII. RECOMENDACIONES 29
ey VIII.
IX.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
MATERIAL SUPLEMENTARIO
30
33
4
I. RESUMEN EJECUTIVO
La aspergilosis invasiva (Al) es la infección por hongos más común en

huéspedes inmunodeprimidos. A pesar de los avances en el diagnóstico y el
tratamiento de la Al, las tasas de mortalidad siguen siendo altas. A nivel mundial,
se estima una incidencia acumulada anual de 250,000 casos de Al, con una tasa
de mortalidad de aproximadamente 30 a 80 %. En el Perú, en el 2014 se estimó
una prevalencia de 1,621 casos de Al.
El tratamiento antimicótico de la Al suele ser prolongado, con una duración de

varios meses a más de un año. En EsSalud, los pacientes con Al son tratados
inicialmente con anfotericina B deoxicolato (terapia de inducción intravenosa) y
luego, una vez estables, con azoles orales (voriconazol posaconazol o
itraconazol) (terapia de mantenimiento). Sin embargo, basado en la opinión de
expertos, es común que los pacientes con tratamiento prolongando presenten
falla o intolerancia a la terapia de mantenimiento. Así, en un contexto clínico, en
el que un paciente presenta falla o intolerancia a la terapia de mantenimiento con
voriconazol oral y posaconazol oral, la única opción disponible a nivel
institucional es el itraconazol oral. Sin embargo, la Red Prestacional Sabogal ha
propuesto el uso de isavuconazol oral como alternativa al tratamiento con
itraconazol oral, basándose en una mayor biodisponibilidad' y menor tasa de
efectos adversos serios asociados a interacciones farmacológicas2, lo que
podría llevar a una mejor eficacia y seguridad comparativa. Cabe mencionar que
para este grupo específico de pacientes con Al, no se disponen de datos
epidemiológicos a nivel institucional.
El objetivo del presente dictamen es evaluar la mejor evidencia sobre la eficacia

y seguridad de isavuconazol oral, en comparación con itraconazol oral, en
pacientes adultos con aspergilosis invasiva con falla o intolerancia a voriconazol
oral y posaconazol oral, que requieren terapia de mantenimiento posterior a la
terapia de inducción con anfotericina B deoxicolato. Los desenlaces de interés
fueron control de la infección fúngica invasiva, sobrevida global, mortalidad,
calidad de vida y eventos adversos.
- Mediante una búsqueda sistemática de literatura, no se encontraron ensayos

clínicos aleatorizados (ECA) o estudios observacionales que respondieran a la
pregunta PICO de interés. Sin embargo, se identificó una guía de práctica clínica
1 Los problemas de biodisponibilidad de las cápsulas de itraconazol están asociados principalmente con la necesidad
de un entorno ácido para su absorción, por lo que se recomienda que sean administradas inmediatamente después
de una comida.
2 El itraconazol está contraindicado en coadministración con ciertos fármacos que son metabolizados por las enzimas
CYP3A4 humanas ya que aumentan las concentraciones plasmáticas de dichos fármacos, lo que puede conducir al
aumento o a la prolongación de los efectos farmacológicos como de las reacciones adversas hasta tal punto que
pueda aparecer una situación potencialmente grave.
5
(GPC) elaborada por la American Thoracic Society (ATS) que realizó

recomendaciones específicas sobre la terapia de mantenimiento posterior a la
terapia de inducción con anfotericina B (Limper et al. 2011).
La GPC de la ATS recomienda el uso de itraconazol oral como tratamiento de

mantenimiento posterior al tratamiento de inducción con anfotericina B
intravenosa (no se especifica la formulación) (categoría B: evidencia moderada
para respaldar una recomendación de uso; grado III: evidencia de opiniones de
autoridades respetadas, que se basa en la experiencia clínica, estudios
descriptivos o informes de comités de expertos). La recomendación de uso de
itraconazol oral se basó en la opinión de los expertos de la Infectious Diseases
Society of America (IDSA) (Stevens et al. 2000) y en dos estudios
observacionales (Patterson et al. 2000; Nucci et al. 1994) que describen el uso
secuencial de anfotericina B deoxicolato seguido de itraconazol oral en pacientes
con Al y otras infecciones fúngicas invasivas, con tasas de respuesta clínica de
54% a 66 %.
- Si bien la GPC de la ATS fue publicada en el 2011, las recomendaciones

terapéuticas iniciales para la Al aún siguen vigentes y son consistentes con las
recomendaciones presentadas en Dynamed3, donde también se recomienda el
uso de itraconazol oral como terapia de mantenimiento tras la inducción con
anfotericina B.
- Una limitación de la GPC de la ATS es que no hace recomendaciones

específicas para los casos de falla o intolerancia previa al tratamiento con
voriconazol oral y/o posaconazol oral. Sin embargo, con base en las
recomendaciones de las GPC que evalúan el uso de terapias a largo plazo para
tratar las formas crónicas de la aspergilosis, se consideró apropiado que en
casos de falla o intolerancia a un azol oral, se haga un cambio a otro azol oral
disponible, siempre que se descarten causas alternativas de empeoramiento
clínico y/o radiológico, incluyendo niveles subterapéuticos de los azoles en
sangre, infección bacterial secundaria o empeoramiento de la enfermedad
preexistente.
- Con respecto a los problemas de pobre biodisponibilidad e importantes

interacciones farmacológicas descritos con el uso de itraconazol oral, las GPC
consultadas concuerdan en recomendar la monitorización de los niveles
plasmáticos de itraconazol (monitorización de fármacos terapéuticos o MFT)
para corroborar que estos se encuentren dentro del rango terapéutico objetivo.
Además, según la información de etiqueta, el itraconazol oral, al igual que el
3 DynaMed es un recurso de medicina que facilita información clínica basada en la evidencia. El contenido está escrito
por un equipo de médicos y especialistas de clase mundial que sintetizan la evidencia, brindan un análisis objetivo y
proveen orientación con detalles transparentes para ayudar en el proceso de toma de decisiones clínicas.
6
resto de azoles orales, incluido el isavuconazol oral, no debe usarse en

coadministración con inhibidores o inductores del CYP3A4 para evitar eventos
adversos significativos y debe administrarse inmediatamente después de una
comida para mejorar su biodisponibilidad. En ese sentido, no existen argumentos
para desestimar el uso de itraconazol oral en la población de interés, siempre
que este vaya acompañado de la MFT y sea administrado de acuerdo con las
instrucciones de la etiqueta.
Así, el IETSI tomó en cuenta los siguientes aspectos para la toma de decisión: i)
no hay evidencia científica disponible que evalúe el uso de isavuconazol oral en
comparación con itraconazol oral en la población de interés: pacientes con Al y
falla o intolerancia a voriconazol y posaconazol tras la inducción con anfotericina
B, ni en otras condiciones clínicas de aspergilosis, ii) no hay recomendaciones
de GPC sobre el uso de isavuconazol oral en la población de interés, iii) la GPC
de la ATS recomienda el uso de itraconazol oral como terapia de mantenimiento
después de la inducción con anfotericina B, basado en la opinión de expertos y
la experiencia clínica, iv) EsSalud dispone de itraconazol oral como alternativa
terapéutica para la población de interés, y) existe consenso general sobre la
realización de la MFT para corroborar los niveles terapéuticos de itraconazol oral,
y de este modo, prevenir la falla terapéutica y/o los eventos adversos
significativos, vi) además se debe tener en cuenta la información de etiqueta de
itraconazol, con el fin de prevenir las interacciones farmacológicas
potencialmente graves (contraindicaciones) y mejorar la biodisponibilidad
(administración inmediatamente después de una comida), vii) Finalmente,
debemos tomar en cuenta el precio de adquisición de isavuconazol oral. El IETSI
toma esto como un perfil de costo-oportunidad que no es posible asumir como
favorable; dado que pondría en riesgo el financiamiento de otras intervenciones
que sí han demostrado beneficios para los asegurados. Con todo ello, no es
posible realizar una recomendación a favor del uso de isavuconazol oral en
pacientes adultos con aspergilosis invasiva con falla o intolerancia a voriconazol
oral y posaconazol oral, que requieren terapia de mantenimiento posterior a la
terapia de inducción con anfotericina B deoxicolato.
- Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de isavuconazol oral en pacientes

adultos con aspergilosis invasiva con falla o intolerancia a voriconazol oral y
posaconazol oral, que requieren terapia de mantenimiento posterior a la terapia
de inducción con anfotericina B deoxicolato.
7
II. INTRODUCCIÓN
A. ANTECEDENTES
El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de

isavuconazol oral, en comparación con itraconazol oral, en pacientes adultos con
aspergilosis invasiva con falla o intolerancia a voriconazol oral y posaconazol oral, que
requieren terapia de mantenimiento posterior a la terapia de inducción con anfotericina
B deoxicolato. Así, la médica especialista en infectología, Ysabel Martens Chavez
Santillan del Servicio de Infectología del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
de la Red Prestacional Sabogal, siguiendo la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-
2016, envía al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación — IETSI,
la solicitud de uso del producto farmacéutico isavuconazol oral no incluido en el Petitorio
Farmacológico de EsSalud, según la siguiente pregunta PICO:
Tabla 1. Pregunta PICO inicial de la Red Prestacional Sabogal

Pacientes mayores de 18 años de edad con diagnóstico de aspergilosis
P invasiva que no se puede manejar con voriconazol o ha presentado falla
clínica a su uso
I Isavuconazol 200 mg tabletas vía oral
C Voriconazol 200 mg tabletas
Control de infección fúngica invasiva
Menor morbimortalidad
O Respuesta micológica y clínica adecuada en menor tiempo
Farmacocinética y farmacodinámica lineal
Costo efectivo
P=población 1=intervención, C=comparador y O=outcome o desenlace
Con el objetivo de hacer precisiones respecto a los componentes de la pregunta PICO,

se realizaron las consultas correspondientes vía correo electrónico al médico
especialista en medicina interna Gabriel Vidal Domínguez del Hospital Nacional Alberto
Sabogal Sologuren de EsSalud. De este modo, con fecha 18 de agosto de 2020, se
estableció como pregunta PICO final la siguiente:
Tabla 2. Pregunta PICO validada con especialista

Paciente adulto con diagnóstico de aspergilosis invasiva con falla** o
intolerancia*** a voriconazol oral y posaconazol oral, que requiere terapia
P
de mantenimiento* posterior a terapia de inducción con anfotericina B
deoxicolato (intravenoso)
I Isavuconazol oral
8
C Itraconazol oral
Control de la infección fúngica invasiva

Sobrevida global
O Mortalidad
Calidad de vida
Eventos adversos
**Falla al tratamiento debido a progresión de la enfermedad (evidencia radiológica) o
empeoramiento clínico.
***Toxicidad clínicamente significativa que resulta en la discontinuación del tratamiento.
tCondición estable durante el tratamiento.
B. ASPECTOS GENERALES
La aspergilosis invasiva (Al) es la infección por hongos más común en huéspedes

inmunodeprimidos. Es causada por especies de Aspergillus, principalmente A.
fumigatus. Los factores de riesgo más frecuentes de infección incluyen la neutropenia y
el uso de glucocorticoides. Otros factores de riesgo incluyen el trasplante de células
hematopoyéticas, el trasplante de órganos sólidos (en particular trasplante de pulmón),
el uso de agentes biológicos y las enfermedades pulmonares (Patterson 2020). A nivel
mundial, se estima una incidencia acumulada anual de 250,000 casos de Al, con una
tasa de mortalidad de aproximadamente 30 a 80 % (Bongomin et al. 2017). En el Perú,
en el 2014 se estimó una prevalencia de 1,621 casos de Al (Bustamante, Denning, and
Campos 2017).
La Al afecta con mayor frecuencia a los pulmones. La enfermedad puede presentarse

con varios signos y síntomas: fiebre, dolor de pecho, dificultad para respirar, tos y/o
hemoptisis. Sin embargo, la ausencia de síntomas no debe desalentar la consideración
de este diagnóstico en el paciente que tiene factores de riesgo de enfermedad, ya que
los pacientes neutropénicos frecuentemente presentan fiebre en ausencia de síntomas
pulmonares localizados (Kauffman 2020). La Al pulmonar (la forma más común de Al)
se manifiesta típicamente como nódulos únicos o múltiples con o sin cavitación,
consolidación fragmentaria o segmentaria o infiltrados peribronquiales con o sin
patrones de "árbol en gemación"4. En presencia de una enfermedad angioinvasiva5,
Aspergillus spp. puede diseminarse más allá del tracto respiratorio a múltiples órganos
diferentes (Kauffman 2020).
4 El patrón de "árbol en gemación" constituye un hallazgo imagenológico observado en tomografía computarizada de

alta resolución de pulmón. Este se caracteriza por la presencia de nódulos centrolobulillares de 2-4 mm o pequeñas
lesiones tubulares con morfología arborescente.
5 La aspergilosis angioinvasiva se caracteriza por la invasión de arterias pulmonares de pequeño y mediano tamaño
por hifas de Aspergillus que producen una trombosis con isquemia, necrosis tisular y, finalmente, diseminación
hematógena sistémica.
•
DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGIA SANITARIA N ° 005-DETS-IETSI-2020
El diagnóstico de IA en pacientes con sospecha de infección se basa principalmente en

el cultivo de Aspergillus spp., la cuantificación del antígeno de galactomanano y técnicas
basadas en la amplificación del ácido desoxirribonucleico fúngico mediante la reacción
en cadena de la polimerasa. La sensibilidad de los cultivos suele ser baja, pero
proporciona información sobre epidemiología y susceptibilidad antifúngica (Garcia-Vidal
et al. 2019).
El tratamiento antimicótico es esencial en los pacientes con diagnóstico sospechoso o

definitivo de Al. El manejo óptimo implica el diagnóstico temprano y el inicio temprano
de la terapia antifúngica. La terapia suele ser prolongada, con una duración de varios
meses a más de un año, con una duración individualizada según la respuesta clínica de
cada paciente. Los requisitos previos para interrumpir el tratamiento incluyen resolución
clínica y radiográfica, aclaramiento microbiológico y reversión de la inmunosupresión.
Se debe considerar la reinstalación de la terapia en pacientes que han respondido si se
restablece la inmunosupresión o si el paciente requiere terapia citotóxica adicional u otro
trasplante de células madre hematopoyéticas (Limper et al. 2011; Patterson 2020).
Según la Infectious Diseases Society of America (IDSA), una secuencia lógica y
atractiva de tratamiento es utilizar primero la terapia intravenosa (terapia de inducción)
(por ejemplo, anfotericina B), al menos hasta que se detenga la progresión de la
enfermedad, y luego seguir con la terapia oral con azoles para un tratamiento
prolongado en pacientes estables (terapia de mantenimiento) (Stevens et al. 2000;
Patterson et al. 2016). En la actualidad se encuentran disponibles cuatro agentes orales
contra Aspergillus (azoles orales): itraconazol, voriconazol, posaconazol e isavuconazol.
En EsSalud, los pacientes con Al son tratados inicialmente con anfotericina B

deoxicolato y luego, una vez estables, con azoles orales (se prefiere el uso de
voriconazol con respecto a otros azoles disponibles en la institución: posaconazol e
itraconazol). Sin embargo, basado en la opinión de expertos, es común que los
pacientes con tratamiento prolongando presenten falla o intolerancia a la terapia de
mantenimiento. Así, en un contexto clínico, en el que un paciente presenta falla o
intolerancia a la terapia de mantenimiento con voriconazol oral y posaconazol oral, la
única opción disponible a nivel institucional es el itraconazol oral. Sin embargo, la Red
Prestacional Sabogal ha propuesto el uso de isavuconazol oral como alternativa al
tratamiento con itraconazol oral, basándose en una mayor biodisponibilidad y menor
tasa de efectos adversos serios asociados a interacciones farmacológicas, lo que puede
influenciar positivamente sobre la eficacia y la seguridad comparativa del medicamento.
Cabe mencionar que los problemas de biodisponibilidad disminuida de las cápsulas de

itraconazol están asociados principalmente con la necesidad de un entorno ácido para
su absorción y las interacciones farmacológicas potencialmente graves con su uso en
coadministración con ciertos fármacos que son metabolizados por las enzimas CYP3A4
humanas (por ejemplo, ciertos medicamentos antineoplásicos, antivirales,
inmunosupresores y antiarrítmicos [ver lista completa en etiqueta del medicamento]) (no
10
hay datos numéricos sobre la casuística) (U.S. Food and Drug Administration 2020;
DIGEMID - MINSA 2020a; Domínguez-Gil Hurlé, Sánchez Navarro, and García Sánchez
2006). Debido a estas limitaciones, el itraconazol rara vez se recomienda en pacientes
con Al en fase aguda, y su uso se reserva para pacientes con presentaciones de la
enfermedad menos graves o menos invasivas (Patterson et al. 2016).
Así, el objetivo del presente dictamen fue evaluar la eficacia y seguridad de isavuconazol
oral, en comparación con itraconazol oral, en pacientes adultos con aspergilosis invasiva
con falla o intolerancia a voriconazol oral y posaconazol oral, que requieren terapia de
mantenimiento posterior a la terapia de inducción con anfotericina B deoxicolato.
C. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: ISAVUCONAZOL ORAL
Isavuconazol oral
El isavuconazol es un antimicótico de uso sistémico que inhibe la síntesis de ergosterol

(un componente principal de la membrana celular fúngica) mediante la inhibición de la
enzima dependiente del citocromo P450 lanosterol 14-alfa-desmetilasa, responsable de
la conversión de lanosterol en ergosterol. Esto da como resultado una acumulación de
los precursores de esteroles metilados y una reducción del ergolesterol en el interior de
la membrana celular, debilitando así la estructura y función de la membrana celular del
hongo (U.S. Food and Drug Administration 2020).
El nombre comercial de isavuconazol es CRESEMBA y se encuentra disponible como

cápsulas que contienen 186 mg de sulfato de isavuconazonio (equivalente a 100 mg de
isavuconazol) (U.S. Food and Drug Administration 2020). El isavuconazol es
comercializado en los Estados Unidos por Astellas Pharma US, en Europa por Basilea,
y en Latinoamerica por Grupo Biotoscana y Basilea Pharmaceutica International Ltd.
A nivel internacional, la comercialización de isavuconazol ha sido autorizada por la U.S.
Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA) para su
uso en pacientes adultos con aspergilosis invasiva (U.S. Food and Drug Administration
2020; European Medicines Agency 2020). A nivel nacional, la comercialización de este
medicamento ha sido autorizada por la Dirección General de Medicamentos, Insumos y
Drogas del Perú (DIGEMID) para la misma indicación (DIGEMID - MINSA 2020b;
DIGEMID - MINSA 2020a). El isavuconazol no se encuentra incluido en el Petitorio
Farmacológico de EsSalud.
Según la información de etiqueta, la dosis de carga recomendada es de 372 mg de

sulfato de isavuconazonio (equivalente a 200 mg de isavuconazol) cada 8 horas por 6
dosis (48 horas) vía oral (2 cápsulas) y la dosis de mantenimiento recomendada es de
372 mg de sulfato de isavuconazonio (equivalente a 200 mg de isavuconazol) una vez
al día por vía oral (2 cápsulas) comenzando 12 a 24 horas después de la última dosis
11
de carga. Las reacciones adversas más frecuentes son: náuseas, vómitos, diarrea, dolor
de cabeza, pruebas de química hepática elevadas, hipopotasemia, estreñimiento,
disnea, tos, edema periférico y dolor de espalda. Dado que se han reportado reacciones
hepáticas serias, se recomienda que se realicen pruebas de función hepática al inicio y
durante el curso de la terapia con isavuconazol. Las contraindicaciones de uso incluyen
la coadministración con inhibidores e inductores potentes del CYP3A4 (U.S. Food and
Drug Administration 2020; DIGEMID - MINSA 2020a).
En Perú, el isavuconazol oral (CRESEMBA 100 mg) tiene registro sanitario vigente
(EE06195), con fecha de vencimiento 23 de julio de 2023 y titular BIOTOSCANA FARMA
DE PERU S.A.0 (DIGEMID - MINSA 2020b).
Itraconazol oral
El itraconazol es un antimicótico de uso sistémico que inhibe la 14a-desmetilasa fúngica,

dando lugar a una reducción drástica del ergosterol y una interrupción de la síntesis de
la membrana por los hongos (U.S. Food and Drug Administration 2020). Este se
encuentra disponible como cápsulas que contienen 100 mg de itraconazol y es
comercializado por múltiples compañías farmacéuticas como medicamento genérico o
de marca.
A nivel internacional, la comercialización de itraconazol ha sido autorizada por la FDA

para su uso en pacientes inmunodeprimidos y no inmunodeprimidos con aspergilosis
pulmonar y extrapulmonar, en pacientes intolerantes o refractarios a la terapia con
anfotericina B (U.S. Food and Drug Administration 2020). A nivel nacional, la
comercialización de este medicamento ha sido autorizada por la DIGEMID para el
tratamiento de larga duración de pacientes con aspergilosis (DIGEMID - MINSA 2020b;
DIGEMID - MINSA 2020a). El itraconazol se encuentra incluido en el Petitorio
Farmacológico de EsSalud.
Según la información de etiqueta, la dosis recomendada para tratar la aspergilosis es

de 200 mg una vez al día durante una duración media de 2 a 5 meses. Se recomienda
aumentar la dosis hasta 200 mg dos veces al día en caso de enfermedad invasiva o
diseminada. Las reacciones adversas notificadas con más frecuencia en el tratamiento
con itraconazol son dolor de cabeza, dolor abdominal y náuseas. El itraconazol está
contraindicado en coadministración con ciertos fármacos que son metabolizados por las
enzimas CYP3A4 humanas ya que aumentan las concentraciones plasmáticas de
dichos fármacos, lo que puede conducir al aumento o a la prolongación de los efectos
farmacológicos como de las reacciones adversas hasta tal punto que pueda aparecer
una situación potencialmente grave. En los casos de disfunción hepática, neuropatía
periférica y pérdida auditiva atribuible a itraconazol, se recomienda suspender el
tratamiento (U.S. Food and Drug Administration 2020; DIGEMID - MINSA 2020a).
Adicionalmente, la etiqueta de itraconazol aprobada por la FDA tiene una "advertencia
12
de recuadro negro"6 que alerta sobre los potenciales efectos adversos de insuficiencia
cardiaca congestiva e interacciones medicamentosas.
En la tabla 3 se muestran los registros sanitarios vigentes de itraconazol oral autorizados

por la DIGEMID (DIGEMID - MINSA 2020b).
Tabla 3. Registros sanitarios vigentes de itraconazol autorizados por la DIGEMID.

Registro Forma Fecha de
N° Nombre Titular
sanitario farmacéutica vencimiento
MICORAL
1 EE01343 Cápsula FARMINDUSTRIA S.A. 10/7/2020 (*)
100 mg
GLENMARK
CANDITRAL
2 E13744 Cápsula PHARMACEUTICALS 23/3/2021
100 mg
PERU S.A.
JOHNSON &
SPORANOX
3 E18418 Cápsula JOHNSON DEL PERU 25/5/2021
100 mg
S.A.
JOHNSON &
SPORANOX
4 EE02702 Cápsula JOHNSON DEL PERU 25/5/2021
100 mg
S.A.
GLENMARK
CANDITRAL
5 EE03159 Cápsula PHARMACEUTICALS 23/3/2021
100 mg
PERU S.A.
ITRACOPHARM
6 EE05974 Cápsula OQ PHARMA S.A.C. 16/5/2023
100 mg
ITRAISDIN
7 EE06774 Cápsula ISDIN PERU S.A.0 19/12/2023
50mg
ITRACONAZOL
8 EE06961 Cápsula FARMINDUSTRIA S.A. 24/7/2022
100 mg
ITRAMILAB DROGUERIA
9 EE07253 Cápsula 29/4/2024
100 mg LIPHARMA S.A.0
ENITRAX UNIMED DEL PERU
10 EE07294 Cápsula 7/5/2024
100 mg S.A.
REPRESENTACIONES
TRACONAZOL
11 EE07823 Cápsula DIPHASAC SOCIEDAD 23/9/2024
100 mg
ANONIMA CERRADA
REPRESENTACIONES
DICONAZOL
12 EE07824 Cápsula DIPHASAC SOCIEDAD 23/9/2024
100 mg
ANONIMA CERRADA
ITRACONAZOL
14 EG3682 Cápsula FARMINDUSTRIA S.A. 24/7/2022
100 mg
INSTITUTO
NEOZOL
15 EN00865 Cápsula QUIMIOTERAPICO 26/9/2023
100 mg
S.A.
ITRAMICOL LABORATORIOS AC
16 EN00888 Cápsula 5/2/2023
100 mg FARMA S.A
6 Una "advertencia de recuadro negro" de la FDA es un aviso para los consumidores de que un medicamento recetado
aprobado puede tener efectos secundarios graves y potencialmente fatales.
13
DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA N. 005-DETS-IETSI-2020
Registro Forma Fecha de

N° Nombre Titular
sanitario farmacéutica vencimiento
MEDROCK
ITRACONAZOL CORPORATION
17 EN01252 Cápsula 29/5/2023
100 mg SOCIEDAD ANONIMA
CERRADA
INSTITUTO
ITRACONAZOL
18 EN02472 Cápsula QUIMIOTERAPICO 4/5/2021
100 mg
S.A.
ITRACONAZOL LABORATORIOS AC
19 EN03806 Cápsula 4/9/2021
100 mg FARMA S.A.
MEDROCK
ITRAZOL CORPORATION 26/5/2023
20 EN04097 Cápsula
100 mg SOCIEDAD ANONIMA
CERRADA
INSTITUTO
ITRACONAZOL
21 NG2769 Cápsula QUIMIOTERAPICO 4/5/2021
100 mg
S.A.
(*) La vigencia del registro sanitario de este producto, se tendrá por prorrogado hasta el
pronunciamiento de la Autoridad Sanitaria, respecto a la solicitud de Reinscripción presentada
(Segunda Disposición Complementaria Transitoria del Decreto Supremo N° 016-2011-SA y
Primera Disposición Complementaria Transitoria del Decreto Supremo N° 016-2013-SA)
Fuente: Registro Sanitario de Productos Farmacéuticos — DIGEMID 2020. Disponible en:
http://www.diciemid.minsa.gob.pe/ProductosFarmaceuticos/órincipal/pages/Defaultaspx
Costos de adquisición de isavuconazol oral e itraconazol oral
Dado que no se encontró información sobre el precio de isavuconazol oral (CRESEMBA)

a nivel institucional (sistema de información SAP de EsSalud) o nacional (observatorio
de precios de DIGEMID), se consultaron las listas de precios de medicamentos de otros
países de la Región. Según la Lista de Precios de Medicamentos de Brasil
(http://portal.anvisa.gov.br/listas-de-precos), el precio de venta máximo para el gobierno
de Brasil' para el producto CRESEMBA en presentación de 100 mg cápsula dura x 14
------,--- unidades varía entre R$2,673.60 a R$2,983.18 reales brasileños (incluyendo impuestos
, del 12 al 20 %), respectivamente (precios actualizados con fecha 03 de agosto de 2020),
que es equivalente a S/ 1,778.62 — S/ 1,984.65 soles peruanos (tasa de cambio a soles
peruanos = 0.665, fecha 13 de agosto de 2020, https://www.xe.com/currencyconverter/).
En la tabla 4 se muestran los costos estimados del tratamiento con isavuconazol oral e
itraconazol oral.
7 El precio de venta máximo para el Gobierno de Brasil (PMVG) es el resultado de la aplicación del coeficiente de
ajuste de precio (CAP) en el precio de fábrica (PF), PMVG = PF (1-CAP). El CAP, regulado por la Resolución No. 3,
del 2 de marzo de 2011, es un descuento obligatorio mínimo que se aplica cada vez que se realizan las ventas de los
medicamentos enumerados en el Comunicado No. 15, con fecha 31 de agosto de 2017 - Versión consolidada o para
cumplir con una orden judicial. Según el Comunicado de Prensa No. 11, con fecha 19 de diciembre de 2019, el CAP
es de 20.09 % (http://portal.anvisa.gov.br/listas-de-precos).
14
En la tabla 4 se muestran los costos estimados del tratamiento con isavuconazol oral e
itraconazol oral.
Tabla 4. Costos comparativos del tratamiento con isavuconazol oral e itraconazol oral.
Posología de
Costo/unidad Costo por 28 días
Medicamento terapia de
S/ S/
mantenimiento
CRESEMBA
(Isavuconazol) 127.04 — 141.76a 200 mg por día 7,114.24 — 7,938.56
100 mg
Itraconazol
0.42b 400 mg por día 46.80
100 mg
Fuente: a Estimación basada en el precio de venta máximo para el Gobierno de Brasil (precios
actualizados con fecha 03 de agosto de 2020). ° Sistema Informático SAP - EsSalud, 2020
(Sistema SAP - EsSalud 2020)
........ .
.. tA A a
15
III. METODOLOGÍA
A. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA
Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia

sobre la eficacia y seguridad de isavuconazol oral, en comparación con itraconazol oral,
en pacientes adultos con aspergilosis invasiva con falla o intolerancia a voriconazol oral
y posaconazol oral, que requieren terapia de mantenimiento posterior a la terapia de
inducción con anfotericina B deoxicolato. Se utilizaron las bases de datos PubMed,
Cochrane Library y LILACS, priorizándose la evidencia proveniente de ensayos clínicos
controlados aleatorizados.
Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos

que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica
(GPC), incluyendo el Healthcare Improvement Scotland, el National Institute for Health
and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health
(CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualitát und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen (IQWiG), además de la Base Regional de Informes de Evaluación
de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades
especializadas en aspergilosis como American Thoracic Society (ATS), Infectious
Diseases Society of America (IDSA), European Society for Clinical Microbiology and
Infectious Diseases (ESCMID) y European Conference on Infections in Leukaemia
(ECIL). Se hizo una búsqueda adicional en la página web del registro administrado por
la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) e
International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/),
para poder identificar ensayos clínicos en curso o que no hayan sido publicados para,
de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación.
La búsqueda sistemática se basó en una metodología escalonada, la cual consistió en

la búsqueda inicial de estudios secundarios (tipo revisiones sistemáticas de ensayos
clínicos) que respondan a la pregunta PICO, seguido de la búsqueda de estudios
primarios (tipo ensayos clínicos aleatorizados).
B. TÉRMINOS DE BÚSQUEDA
Para que la búsqueda de información pueda ser empleada para responder a la pregunta
PICO se utilizaron estrategias de búsqueda que incluyeron términos relacionados a la
población de interés, la intervención, y tipos de publicaciones de interés. Se emplearon
términos MeSH8 y términos libre junto con operadores booleanos acordes a cada una
8 Término MeSH (acrónimo de Medical Subject Headings): es el nombre de un amplio vocabulario terminológico
controlado para publicaciones de artículos y libros de ciencia.
16
de las bases de datos elegidas para la búsqueda. Con la estrategia de búsqueda

diseñada para PubMed, se generaron alertas diarias vía correo electrónico con el
objetivo de identificar estudios publicados luego del 17 de agosto de 2020.
Las estrategias de búsquedas junto con los resultados obtenidos se encuentran en las
Tabla 1, 2 y 3 del Material Suplementario.
C. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
La búsqueda bibliográfica se limitó a GPC, ETS, revisiones sistemáticas con meta-

análisis, ECA y/o estudios observacionales que hayan evaluado la pregunta PICO de
interés del presente dictamen. La búsqueda se limitó a estudios en inglés y español. Se
excluyeron las series de casos, los reportes de casos, las cartas al editor, los
comentarios, las editoriales, los resúmenes de congresos y los estudios in vitro.
La selección de los estudios fue llevada a cabo por dos evaluadores en dos fases. La
primera fase consistió en la revisión de los títulos o los resúmenes a través del aplicativo
web Rayyan (https://rayyan.qcri.org), que permitió preseleccionar los estudios a incluir
. .. • • ) y/o los que requerían más información para decidir. En la segunda fase se aplicaron de
nuevo los criterios de elegibilidad empleando el texto completo de los estudios que
fueron pre-seleccionados (Figura 1).
Con respecto a las GPC, se priorizaron las guías publicadas en los últimos diez años y
que utilizaron una metodología basada en la búsqueda de la evidencia y el consenso de
expertos, además de un sistema de gradación de las recomendaciones brindadas. Se
incluyeron GPC que brindaran recomendaciones en relación a la terapia de
mantenimiento de pacientes tratados inicialmente con anfotericina B (deoxicolato o
liposomal).
17
IV. RESULTADOS
Figura 1. Flujograma de selección de bibliografía
Número de registros Número de registros

identificados en la búsqueda identificados en otras fuentes
Identificación
(n=273) (n=6)
Registros duplicados eliminados

(n=18)
o
16
16
•
Registros cribados Registros excluidos
(n=261) (n=255)
Publicaciones a texto
Publicaciones completo excluidas (n=5)
analizadas a texto
completo -5 GPC
Publicaciones incluidas
en la revisión
o (n = 1)
- 1 GPC
GPC=guía de práctica clínica, ECA=ensayo clínico controlado aleatorizado
18
A. SINOPSIS DE LA EVIDENCIA
Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de

isavuconazol oral, en comparación con itraconazol oral, en pacientes adultos con
aspergilosis invasiva con falla o intolerancia a voriconazol oral y posaconazol oral, que
requieren terapia de mantenimiento posterior a la terapia de inducción con anfotericina
B deoxicolato. A continuación, se describe la evidencia disponible según el orden
jerárquico del nivel de evidencia o pirámide de Haynes 6S9, siguiendo lo indicado en los
criterios de elegibilidad.
Guías de práctica clínica
Publicaciones incluidas en la evaluación de la evidencia
• Limper et al., 2011. An official American Thoracic Society statement: Treatment

of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients (Limper et al.
2011).
Publicaciones No incluidas en la evaluación de la evidencia
Las siguientes GPC fueron excluidas debido a que no brindaron recomendaciones en

relación a la terapia de mantenimiento de pacientes tratados inicialmente con
anfotericina B (deoxicolato o liposomal).
• Ruhnke et al., 2020. Treatment of invasive fungal diseases in cancer patients —

Revised 2019 Recommendations of the Infectious Diseases Working Party
(AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO) (Ruhnke
et al. 2020).
• Garcia-Vidal et al., 2019. Executive summary of clinical practice guideline for the
management of invasive diseases caused by Aspergillus: 2018 Update by the
GEMICOMED-SEIMC/REIPI (Garcia-Vidal et al. 2019).
• Ullmann et al., 2018. Diagnosis and management of Aspergillus diseases:

executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline (Ullmann et al.
2018).
9 El modelo de Haynes 6S contiene 6 niveles de información: 1) Sistemas, 2) Sumarios como guías de práctica clínica,
3) Sinopsis de síntesis como evaluaciones de tecnologías sanitarias, 4) Síntesis como revisiones sistemáticas y
metaanálisis, 5) Sinopsis de estudios, y 6) Estudios individuales (Studies por sus siglas en inglés).
19
• Patterson et al., 2016. Practice guidelines for the diagnosis and management of
aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America
(Patterson et al. 2016).
• Tissot et al., 2017. ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis,
aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell
transplant patients (Tissot et al. 2017).
Evaluación de Tecnologías Sanitarias
No se identificaron ETS que evaluaran la pregunta PICO de interés.
Revisiones sistemáticas
No se identificaron revisiones sistemáticas que respondieran a la pregunta PICO de

interés.
Ensayos clínicos aleatorizados
No se identificaron ECA que respondieran a la pregunta PICO de interés.
Estudios observacionales
No se identificaron estudios observacionales que respondieran a la pregunta PICO de

interés.
Ensayos clínicos en curso o no publicados registrados
No se encontraron ensayos clínicos en curso o no publicados que respondieran a la

pregunta PICO de interés.
20
B. DESCRIPCIÓN Y EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA
i. Guías de práctica clínica
Limper et al., 2011. An official American Thoracic Society statement: Treatment of

fungal infections in adult pulmonary and critica! care patients (Limper et al. 2011)
Esta GPC elaborada por la American Thoracic Society de los Estados Unidos tuvo como
objetivo desarrollar una declaración clínica concisa de las opciones terapéuticas
actuales para tratar las infecciones fúngicas pulmonares y de cuidados críticos. El
documento se centra en tres áreas: las micosis endémicas, que incluyen histoplasmosis,
esporotricosis, blastomicosis y coccidioidomicosis; infecciones fúngicas de especial
interés para los pacientes inmunodeprimidos y en estado crítico, como criptococosis,
aspergilosis, candidiasis y neumonía por Pneumocystis; e infecciones fúngicas poco
frecuentes y emergentes.
Para la elaboración de las recomendaciones, los autores revisaron la evidencia

publicada en la literatura y utilizaron base de datos electrónicas, como PubMed y
MEDLINE. Para la gradación de las recomendaciones y los niveles de evidencia, los
autores utilizaron un sistema de gradación desarrollado por el U.S. Preventive Services
Task Force. Este sistema clasifica las recomendaciones en las categorías A, B, C, D y
E (en donde la categoría A representa una recomendación respaldada en buena
evidencia) y los niveles de la evidencia en los grados I, II y III (en donde el grado I
representa evidencia de al menos un ECA bien diseñado). Si bien uno de los trece
autores de la guía declaró tener conflicto de interés con la compañía farmacéutica
Astella (compañía que comercializa isavuconazol en los Estados Unidos), cabe
mencionar que este documento fue publicado antes de la fecha de aprobación de
isavuconazol (esto es, 2015).
Con respecto a la información de relevancia para responder a la pregunta PICO del

presente dictamen, se realizan las siguientes recomendaciones:
• No se recomienda el uso de itraconazol oral como tratamiento inicial para la

aspergilosis invasiva. Sin embargo, una vez que se detiene la progresión de la
enfermedad con anfotericina B intravenosa (no se especifica la formulación), el
paciente puede pasar a itraconazol oral (categoría B: evidencia moderada para
respaldar una recomendación de uso; grado III: evidencia de opiniones de
autoridades respetadas, que se basa en la experiencia clínica, estudios
descriptivos o informes de comités de expertos). Esta recomendación se basó
en la GPC de enfermedades causadas por Aspergillus elaborada por la IDSA en
el año 2000 (Stevens et al. 2000).
21
Además, en la lista de terapias iniciales recomendadas para la Al se menciona el

siguiente esquema:
• Anfotericina B liposomal intravenosa" (3-5 mg/kg por día) hasta la mejoría

(terapia de inducción), seguido de voriconazol oral (200 mg cada 12 horas) o
itraconazol oral (400-600 mg por día) hasta la resolución o estabilización de
todas las manifestaciones clínicas y radiográficas (terapia de mantenimiento).
Por otro lado, con respecto a la terapia antifúngica secuencial (terapia de inducción
seguida de terapia de mantenimiento) para la aspergilosis, se menciona que hay
reportes sobre el uso de anfotericina B (no se especifica la formulación) para tratar la
enfermedad aguda, seguido del tratamiento de mantenimiento con itraconazol oral. Al
respecto se citan dos estudios observacionales: el primero es una cohorte retrospectiva
de pacientes con Al (n=595) (Patterson et al. 2000) y el segundo es una serie de casos
de pacientes neutropénicos con infecciones fúngicas diseminadas (n=6) (Nucci et al.
1994).
El estudio de Patterson et al. reporta que los regímenes más comúnmente utilizados en
la cohorte fueron anfotericina B deoxicolato solo (187 pacientes, 31 %) y anfotericina B
deoxicolato seguido de itraconazol (93 pacientes, 16 %). Además, describe que la
mediana de duración del tratamiento en aquellos pacientes que recibieron anfotericina
B deoxicolato solo fue de 15 días (rango 1 a 116 días), mientras que, en aquellos
pacientes que recibieron anfotericina B deoxicolato seguido de itraconazol, fue de 28
días para anfotericina B deoxicolato (no se reporta el rango) y de 35 días para
itraconazol (no se reporta el rango). También se menciona que el 70 % de los pacientes
que recibieron anfotericina B deoxicolato solo se encontraban severamente
inmunosuprimidos11, en comparación con el 52 % de los pacientes que recibieron
anfotericina B deoxicolato seguido de itraconazol. En cuanto a la respuesta clínica" a
la terapia antifúngica, se describe que la tasa de respuesta parcial o completa fue menor
en los pacientes tratados con anfotericina B deoxicolato solo que en los tratados con
anfotericina B deoxicolato seguido de itraconazol, tanto en la población general (32 %
versus 54 %, p<0.001) como en el subgrupo de pacientes severamente
inmunosuprimidos (24 % versus 42 %, no se reporta el valor de p).
10 Si bien en la guía se describe el uso de anfotericina B liposomal como opción de tratamiento inicial para la Al, los
autores son claros al mencionar que hasta la fecha no existen datos definitivos ni consensos de expertos que indiquen
una mejor eficacia de cualquiera de las formulaciones lipídicas de anfotericina B sobre anfotericina B deoxicolato en
el tratamiento de la Al. En tal sentido, añaden que la mejor indicación para el uso de una formulación lipidica seria la
reducción de la toxicidad renal.
11 Receptores de trasplantes de médula ósea autólogos o alogénicos o pacientes con neoplasia maligna hematológica.
12 Las tasas de respuesta se definieron como completas si hubo resolución de todos los signos y sintomas atribuidos
a la aspergilosis invasiva y cultivo de seguimiento negativo, si se realizó alguno. Una respuesta parcial se definió como
la resolución de la mayoría, pero no de todos los signos y síntomas atribuidos al inicio del estudio a la aspergilosis.
22
Por su parte, el estudio de Nucci et al. describe los resultados del tratamiento secuencial
con anfotericina B deoxicolato (1 mg/kg por día), seguido de itraconazol (200 mg cada
12 horas) cuando los neutrófilos alcanzaban los 500 mm-3, en 6 pacientes neutropénicos
o. • 00,7,4
con infecciones fúngicas diseminadas (3 casos de aspergiloma, 1 caso de sinusitis
debido a Aspergillus fumigatus, 1 caso de candidiasis diseminada y 1 caso de infección
por Fusarium sp.). Al respecto se menciona que cuatro de los seis pacientes
J. zAV 1
'
era me&
respondieron al tratamiento13, mientras que los dos pacientes restantes fallecieron
durante el mismo (el caso de candidiasis diseminada y el caso de infección por Fusarium
sp.). Los cuatro pacientes que respondieron al tratamiento recibieron itraconazol por 51,
68, 69 y 80 días, respectivamente. No se reporta la duración del tratamiento con
anfotericina B deoxicolato.
En la guía no se hacen recomendaciones específicas para casos de falla a o intolerancia

a voriconazol y/o posaconazol en pacientes con Al que requieren terapia de
mantenimiento.
Entre las limitaciones metodológicas, utilizando el domino 3 (rigor en la elaboración) del

instrumento AGREE II, debe mencionarse que esta guía no proporciona información
suficiente que permita al lector conocer cuáles fueron los métodos empleados para
buscar y seleccionar la evidencia. Además, esta guía no fue revisada por expertos
externos antes de su publicación y no se describe un procedimiento de actualización.
Análisis crítico
Esta GPC proporciona información relevante en relación a la pregunta PICO de interés.

En primer lugar, recomienda el uso de itraconazol oral en pacientes que requieren
terapia de mantenimiento posterior a la terapia de inducción con anfotericina B. Esta
recomendación se basó en la opinión de los expertos de la IDSA y en estudios de baja
calidad que reportan el uso de la terapia secuencia con anfotericina B deoxicolato
seguido de itraconazol oral. Sin embargo, cabe resaltar que no se realizaron
recomendaciones específicas para casos de falla o intolerancia previa a azoles como
voriconazol y/o posaconazol. En segundo lugar, la guía brinda detalles sobre el
esquema de tratamiento recomendado en terapias iniciales para la Al. Así describe el
uso de itraconazol oral una vez que se alcanza la mejoría con la terapia de inducción
intravenosa, a una dosis de 400 a 600 mg por día hasta la resolución o estabilización de
todas las manifestaciones clínicas y radiográficas. Por otro lado, cabe mencionar que
esta guía no brinda recomendaciones sobre el uso de isavuconazol como terapia de
mantenimiento en la población de interés debido a su publicación se realizó antes de la
aprobación de comercialización de isavuconazol.
13 La respuesta al tratamiento antifúngico se definió como la desaparición de la fiebre y la resolución de todas las
pruebas clínicas, radiológicas y micológicas de la infección.
23
V. DISCUSIÓN
El presente dictamen preliminar tuvo como objetivo evaluar la mejor evidencia sobre la
eficacia y seguridad de isavuconazol oral, en comparación con itraconazol oral, en
pacientes adultos con aspergilosis invasiva con falla o intolerancia a voriconazol oral y
posaconazol oral, que requieren terapia de mantenimiento posterior a la terapia de
inducción con anfotericina B deoxicolato. Los desenlaces de interés fueron control de la
infección fúngica invasiva, sobrevida global, mortalidad, calidad de vida y eventos
adversos. Se buscaron GPC, ETS, ECA y estudios observacionales que hayan evaluado
la pregunta PICO de interés. Considerando que no hay estudios definitivos, ni
consensos de expertos que indiquen una mejor eficacia de cualquiera de las
formulaciones lipídicas de anfotericina B sobre la anfotericina B deoxicolato en el
tratamiento de la Al (Limper et al. 2011; Patterson 2020), en la presente evaluación
también se revisaron las recomendaciones de GPC en relación a las terapias de
mantenimiento posteriores al uso de anfotericina B liposomal.
Con respecto a las GPC, solo se encontró un documento publicado en el año 2011 que
realizó recomendaciones específicas sobre la terapia de mantenimiento posterior a la
terapia de inducción con anfotericina B (Limper et al. 2011); sin embargo, es conveniente
mencionar que esta guía se publicó antes de la aprobación de comercialización de
isavuconazol por lo que no contiene recomendaciones sobre el uso de isavuconazol.
Otro aspecto importante a mencionar es que la mayoría de GPC actualizadas no hace
mención sobre el uso de terapias de mantenimiento posterior a la terapia de inducción
con anfotericina B. No se encontraron ETS o estudios que evaluaran el contexto clínico
de interés. Tampoco se encontraron estudios que evaluaran el uso de isavuconazol oral
versus itraconazol oral en otros contextos clínicos de la aspergilosis.
La GPC incluida en la presente evaluación fue elaborada por la American Thoracic

Society de los Estados Unidos (Limper et al. 2011). Esta guía recomienda el uso de
itraconazol oral como tratamiento de mantenimiento posterior al tratamiento de
inducción con anfotericina B intravenosa (no se especifica la formulación) (categoría B:
evidencia moderada para respaldar una recomendación de uso; grado III: evidencia de
opiniones de autoridades respetadas, que se basa en la experiencia clínica, estudios
descriptivos o informes de comités de expertos). En la guía se menciona que el
tratamiento de inducción debe administrarse hasta que se detenga la progresión de la
enfermedad. La recomendación de uso de itraconazol oral como tratamiento de
mantenimiento se basó en una GPC de la IDSA (Stevens et al. 2000) y en dos estudios
observacionales (Patterson et al. 2000; Nucci et al. 1994) que describen el uso
secuencial de anfotericina B deoxicolato seguido de itraconazol oral en pacientes con
Al y otras infecciones fúngicas invasivas. Específicamente, la guía de la IDSA citada
realiza una recomendación sobre el uso de itraconazol oral para continuar con la terapia
a largo plazo cuando los pacientes responden a la terapia inicial intravenosa
(recomendación basada en la opinión de expertos). Con respecto a los estudios
24
DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA N.° 005-DEIS-1E7Si-2020
observacionales, estos describen una respuesta clínica al tratamiento con anfotericina

B deoxicolato seguido de itraconazol oral en aproximadamente el 54 % al 66 % de los
pacientes tratados.
Si bien esta GPC de la ATS tiene la desventaja de haber sido publicada en el 2011, las
recomendaciones de terapias iniciales para la Al aún siguen vigentes y concuerdan con
las recomendaciones presentadas en "Dynamed", donde también se recomienda el uso
de itraconazol oral como terapia de mantenimiento tras la inducción con anfotericina B
(Dynamed [Internet] 2020). En ese sentido, las recomendaciones elaboradas por la ATS
sobre el uso de itraconazol oral en la población de interés se consideran pertinentes y
vigentes para fines del presente dictamen.
Una limitación importante de la GPC de la ATS es que no hace recomendaciones

específicas para los casos de falla o intolerancia previa al tratamiento con voriconazol
oral y/o posaconazol oral. Sin embargo, en este aspecto es posible tomar en cuenta las
recomendaciones generales de las GPC sobre el uso de terapias para tratar las formas
crónicas de la aspergilosis". Cabe mencionar que en este grupo de pacientes comparte
ciertas características con la población de interés del dictamen, como la terapia a largo
plazo con azoles orales durante la fase estable de la enfermedad (Denning et al. 2016).
Así, diversas GPC publicadas por expertos en la materia recomiendan que, en casos de
falla o intolerancia a un azol oral, se haga un cambio a otro azol oral disponible (Sehgal
et al. 2020; Alastruey-Izquierdo et al. 2018; Maghrabi and Denning 2017; Denning et al.
2016). Específicamente Sehgal et al. recomiendan el cambio siempre que se descarten
causas alternativas del empeoramiento clínico y/o radiológico, incluyendo niveles
subterapéuticos de los azoles en sangre, infección bacterial secundaria o
empeoramiento de la enfermedad preexistente. En ese sentido, para el caso de la
población de interés del presente dictamen, el cambio de voriconazol oral o posaconazol
oral a itraconazol oral para el tratamiento de mantenimiento en pacientes estables sería
posible siempre y cuando se descarten causas alternativas de fracaso del tratamiento.
Como recomendación adicional, se debe recalcar que el uso de azoles orales no es
coherente en el caso de resistencia a los mismos (resistencia a múltiples azoles), en
donde se opta por continuar con la terapia antifúngica intravenosa como última opción
de tratamiento. En este aspecto, las GPC en mención son consistentes en recomendar
el monitoreo de la resistencia antifúngica.
Así, considerando la ausencia de evidencia y de recomendaciones específicas sobre el

uso de isavuconazol oral como terapia de mantenimiento posterior a la terapia de
inducción con anfotericina B deoxicolato en pacientes con Al, se recurrió a la opinión de
los especialistas clínicos de EsSalud para aclarar los motivos por los que se preferiría
el uso de isavuconazol al itraconazol en este contexto clínico. De este modo, el médico
14 La aspergilosis pulmonar crónica es una enfermedad grave del pulmón dentro del espectro de la aspergilosis
pulmonar, que generalmente tiene un curso progresivo. A diferencia de la aspergilosis invasiva, afecta a individuos
aparentemente inmunocompetentes, quienes generalmente presentan una afección pulmonar preexistente.
25
especialista en medicina interna, doctor Gabriel Vidal Domínguez, quien participó como
revisor clínico en la presente evaluación, refirió que el itraconazol oral es un
medicamento que ha sido asociado con problemas de pobre biodisponibilidad15•16 e
importantes interacciones farmacológicas'', por lo que raramente es usado en la
práctica clínica en pacientes con Al. Debido a ello, se realizó una revisión adicional sobre
el tema en las principales GPC especializadas en el tratamiento de la Al.
En cuanto a las recomendaciones generales para afrontar los problemas de

biodisponibilidad y/o de interacciones farmacológicas asociadas a la medicación
antifúngica, las GPC consultadas concuerdan en recomendar la monitorización de los
niveles plasmáticos de los azoles (monitorización de fármacos terapéuticos o MFT) para
corroborar que estos se encuentren dentro del rango terapéutico objetivo (Ullmann et al.
2018; Garcia-Vidal et al. 2019; Patterson et al. 2016; Limper et al. 2011). Además, las
guías describen que la MFT es especialmente importante en poblaciones con mayor
variabilidad farmacocinética" (por ej., pacientes con función gastrointestinal deteriorada
o disfunción hepática), cuando existe un cambio en la farmacocinética (por ej., un
cambio de medicación intravenosa a medicación oral), cuando hay problemas de
cumplimiento del tratamiento (se remarca que este es un problema especialmente
importante con la terapia a largo plazo en el ámbito ambulatorio) y cuando hay sospecha
de infección progresiva o de toxicidad por fármacos (Ullmann et al. 2018; Garcia-Vidal
et al. 2019). Con respecto a la MFT de isavuconazol, si bien se informa que no hay datos
disponibles que apoyen la necesidad de MFT de rutina para este agente, algunas guías
describen que esta podría estar indicada en casos de fracaso del tratamiento, sospecha
de interacciones medicamentosas o toxicidad (Ullmann et al. 2018; Patterson et al.
2016). Con respecto a las interacciones farmacológicas, la información de etiqueta, de
itraconazol oral, al igual que el resto de azoles orales, incluido el isavuconazol oral,
menciona que no debe usarse en coadministración con inhibidores o inductores del
CYP3A4 para evitar eventos adversos significativos y debe administrarse
inmediatamente después de una comida para mejorar su biodisponibilidad (U.S. Food
and Drug Administration 2020; DIGEMID - MINSA 2020a).
De este modo, tras revisar las recomendaciones generales de MFT para azoles en el
tratamiento de la Al, el equipo técnico evaluador del IETSI concluyó que no existen
argumentos técnicos para desestimar el uso de itraconazol oral en la población de
15 Se denomina biodisponibilidad al grado y la velocidad con que una forma activa (el fármaco o uno de sus
metabolitos) accede a la circulación, y alcanza de esta manera su lugar de acción.
16 Los problemas de biodisponibilidad de las cápsulas de itraconazol están asociados principalmente con la necesidad
de un entorno ácido para su absorción, por lo que se recomienda que sean administradas inmediatamente después
de una comida.
17 El itraconazol está contraindicado en coadministración con ciertos fármacos que son metabolizados por las enzimas
CYP3A4 humanas ya que aumentan las concentraciones plasmáticas de dichos fármacos, lo que puede conducir al
aumento o a la prolongación de los efectos farmacológicos como de las reacciones adversas hasta tal punto que
pueda aparecer una situación potencialmente grave.
18 La farmacocinética es la rama de la farmacología que estudia los procesos a los que un fármaco es sometido a
través de su paso por el organismo e incluye la absorción, la distribución, el metabolismo y la excreción.
26
DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACION DE TECNOLOGÍA SANITARIA N.° 005-DETS-IETSI-2020
interés, siempre que este vaya acompañado de la MFT y sea administrado de acuerdo
con las instrucciones de la etiqueta.
Así, el IETSI tomó en cuenta los siguientes aspectos para la toma de decisión: i) no hay
evidencia científica disponible que evalúe el uso de isavuconazol oral en comparación
con itraconazol oral en la población de interés: pacientes con Al y falla o intolerancia a
voriconazol y posaconazol tras la inducción con anfotericina B, ni en otras condiciones
clínicas de aspergilosis, ii) no hay recomendaciones de GPC sobre el uso de
isavuconazol oral en la población de interés, iii) la GPC de la ATS recomienda el uso de
itraconazol oral como terapia de mantenimiento después de la inducción con anfotericina
B, basado en la opinión de expertos y la experiencia clínica, iv) EsSalud dispone de
itraconazol oral como alternativa terapéutica para la población de interés, v) existe
consenso general sobre la realización de la MFT para corroborar los niveles terapéuticos
de, y de este modo, prevenir la falla terapéutica y/o los eventos adversos significativos,
vi) además se debe tener en cuenta la información de etiqueta de itraconazol, con el fin
de prevenir las interacciones farmacológicas potencialmente graves
(contraindicaciones) y mejorar la biodisponibilidad (administración inmediatamente
después de una comida), vii) Finalmente, debemos tomar en cuenta el precio de
adquisición de isavuconazol oral. El IETSI toma esto como un perfil de costo-
oportunidad que no es posible asumir como favorable; dado que pondría en riesgo el
financiamiento de otras intervenciones que sí han demostrado beneficios para los
asegurados. Con todo ello, no es posible realizar una recomendación a favor del uso de
isavuconazol oral en pacientes adultos con aspergilosis invasiva con falla o intolerancia
a voriconazol oral y posaconazol oral, que requieren terapia de mantenimiento posterior
a la terapia de inducción con anfotericina B deoxicolato.
27
VI. CONCLUSIONES
El presente dictamen preliminar tuvo como objetivo evaluar la mejor evidencia

sobre la eficacia y seguridad de isavuconazol oral, en comparación con
itraconazol oral, en pacientes adultos con aspergilosis invasiva con falla o
intolerancia a voriconazol oral y posaconazol oral, que requieren terapia de
mantenimiento posterior a la terapia de inducción con anfotericina B deoxicolato.
En la presente evaluación no se encontró evidencia que sustentara un mayor

beneficio con isavuconazol oral en lugar de itraconazol oral en pacientes adultos
con aspergilosis invasiva con falla o intolerancia a voriconazol oral y posaconazol
oral, que requieren terapia de mantenimiento posterior a la terapia de inducción
con anfotericina B deoxicolato. Sin embargo, se identificaron recomendaciones
vigentes basadas en la opinión de expertos y la experiencia clínica que
abordaron el tema en cuestión. Así, tanto en la GPC de la ATS como en
DynaMed se realizaron recomendaciones a favor del uso de itraconazol oral
como terapia de mantenimiento luego de la inducción con anfotericina B
intravenosa (deoxicolato o liposomal). Además, en el contexto específico de falla
o intolerancia a azoles orales, se identificaron recomendaciones de GPC a favor
del cambio de un azol a otro en pacientes con aspergilosis tratados a largo plazo
con azotes orales. Por otro lado, no se encontraron recomendaciones sobre el
uso de isavuconazol oral en el contexto clínico de interés.
- Así, considerando la ausencia de evidencia que apoye la superioridad de

isavuconazol oral sobre itraconazol oral en la población de interés, las
recomendaciones de GPC a favor del uso de itraconazol oral en el contexto
clínico de interés y la disponibilidad de itraconazol oral en la institución, cuyo
costo es 150 veces menor que el costo de isavuconazol oral, no es posible hacer
una recomendación a favor del uso de isavuconazol oral.
Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de isavuconazol oral en pacientes

adultos con aspergilosis invasiva con falla o intolerancia a voriconazol oral y
posaconazol oral, que requieren terapia de mantenimiento posterior a la terapia
de inducción con anfotericina B deoxicolato.
28
VII. RECOMENDACIONES
Se tiene disponible el producto farmacéutico itraconazol oral para el tratamiento de

pacientes adultos con aspergilosis invasiva con falla o intolerancia a voriconazol oral y
posaconazol oral, que requieren terapia de mantenimiento posterior a la terapia de
inducción con anfotericina B deoxicolato. Además, se recomienda que su uso vaya
acompañado de la monitorización de fármacos terapéuticos. En caso identificar nueva
evidencia que responda a pregunta PICO de interés, los especialistas pueden enviar
sus propuestas para ser evaluadas en el marco de la Directiva N° 003-IETSI-ESSALUD-
2016.
29
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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.........
V PE
FPSIPAS S
Grouil E
32
DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA SANITARIA N. 025-DETS-IETS1-2020
IX. MATERIAL SUPLEMENTARIO
Tabla 1. Estrategia de búsqueda en PubMed

Base de PubMed
Resultado
datos Fecha de búsqueda: 17 de agosto de 2020
Isayuconazole[Supplementary Concept] OR
#1 Isavuconazole[tiab] OR Cresemba[tiab] OR 499
Estrategia isavuconazonium sulfate[tiab]
#2 "Aspergillosis"[Mesh] OR Aspergill*[tiab] 55295
#3 #1 AND #2 220
Tabla 2. Estrategia de búsqueda en Cochrane Library

Base de Cochrane Library
Resultado
#1 Isavuconazole:ti,ab,kw 52
Estrategia #2 Cresemba:ti,ab,kw 1
#3 #1 OR #2 52
Tabla 3. Estrategia de búsqueda en LILACS

Base de LILACS
Resultado
Estrategia #1 Isayuconazol$ OR Cresemba [Words] 1
33

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Ministerio

de Trabajo Seguro Social de Salud

INSTITUTO DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD E

DICTAMEN PRELIMINAR DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍA

DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS SANITARIAS - DETS

1. Fabián Alejandro Fiestas Saldarriaga — Gerente, Dirección de Evaluación de

2. Verónica Victoria Peralta Aguilar — Sub Gerente - Subdirección de Evaluación de

3. José Alfredo Zavala Loayza — Director, Dirección de Evaluación de Tecnologías

4. Paola Andrea Rivera Ramírez - Equipo Técnico Evaluador, Subdirección de

- Gabriel Vidal Domínguez — Médico especialista en medicina interna, Hospital

-e---- FUENTES DE FINANCIAMIENTO

Seguro Social de Salud — EsSalud.

IETSI - EsSalud. Eficacia y seguridad de isavuconazol oral, como terapia de

LISTA DE SIGLAS Y ABREVIATURAS

ATS American Thoracic Society

DIGEMID Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas del Perú

ECA Ensayo clínico controlado aleatorizado

EMA European Medicines Agency

ETS Evaluación de tecnología sanitaria

FDA U.S. Food and Drug Administration

GPC Guía de práctica clínica

IDSA Infectious Diseases Society of America

'ETS' Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación

MFT Monitorización de fármacos terapéuticos

C. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: ISAVUCONAZOL ORAL 11

B. DESCRIPCIÓN Y EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA 21

i. Guías de práctica clínica 21

La aspergilosis invasiva (Al) es la infección por hongos más común en

El tratamiento antimicótico de la Al suele ser prolongado, con una duración de

El objetivo del presente dictamen es evaluar la mejor evidencia sobre la eficacia

- Mediante una búsqueda sistemática de literatura, no se encontraron ensayos

(GPC) elaborada por la American Thoracic Society (ATS) que realizó

La GPC de la ATS recomienda el uso de itraconazol oral como tratamiento de

- Si bien la GPC de la ATS fue publicada en el 2011, las recomendaciones

- Una limitación de la GPC de la ATS es que no hace recomendaciones

- Con respecto a los problemas de pobre biodisponibilidad e importantes

resto de azoles orales, incluido el isavuconazol oral, no debe usarse en

- Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso de isavuconazol oral en pacientes

El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad de

Tabla 1. Pregunta PICO inicial de la Red Prestacional Sabogal

Con el objetivo de hacer precisiones respecto a los componentes de la pregunta PICO,

Tabla 2. Pregunta PICO validada con especialista

Control de la infección fúngica invasiva

La aspergilosis invasiva (Al) es la infección por hongos más común en huéspedes

La Al afecta con mayor frecuencia a los pulmones. La enfermedad puede presentarse

4 El patrón de "árbol en gemación" constituye un hallazgo imagenológico observado en tomografía computarizada de

El diagnóstico de IA en pacientes con sospecha de infección se basa principalmente en

El tratamiento antimicótico es esencial en los pacientes con diagnóstico sospechoso o

En EsSalud, los pacientes con Al son tratados inicialmente con anfotericina B

Cabe mencionar que los problemas de biodisponibilidad disminuida de las cápsulas de

C. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: ISAVUCONAZOL ORAL

El isavuconazol es un antimicótico de uso sistémico que inhibe la síntesis de ergosterol

El nombre comercial de isavuconazol es CRESEMBA y se encuentra disponible como

Según la información de etiqueta, la dosis de carga recomendada es de 372 mg de

El itraconazol es un antimicótico de uso sistémico que inhibe la 14a-desmetilasa fúngica,

A nivel internacional, la comercialización de itraconazol ha sido autorizada por la FDA

Según la información de etiqueta, la dosis recomendada para tratar la aspergilosis es

En la tabla 3 se muestran los registros sanitarios vigentes de itraconazol oral autorizados

Tabla 3. Registros sanitarios vigentes de itraconazol autorizados por la DIGEMID.

Registro Forma Fecha de