Endocrinología - 16 Ed Amir

MANUAL AMIR
Endocrinología
(16.ª edición)
ISBN
978-84-19297-40-2
DEPÓSITO LEGAL
M-17178-2022
ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
[email protected]
DISEÑO Y MAQUETACIÓN
Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.
Nuestra mayor gratitud a Hernán R. Hernández Durán, alumno

AMIR, por haber realizado de manera desinteresada una revisión
de erratas de nuestros manuales, que ha permitido mejorar esta
16.ª edición.
La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional

de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que
queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los
derechos de autor.
Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los
estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC
(Programme for the Endorsement of Forest Certification).
ED
Endocrinología
Autores
Dirección editorial
Franco Díez, Eduardo [5] Suárez Barrientos, Aida [37] Maeztu Rada, Mikel [27]
Campos Pavón, Jaime [9] Sánchez Vadillo, Irene [2] Pérez García, Pilar [8]
Relación general de autores

Adeva Alfonso, Jorge [1] Gallo Santacruz, Sara [20] Pérez Sánchez, Ezequiel Jesús [33]
Alonso Sanz, Javier [2] García Carreras, Alejandro [1] Pérez Trigo, Silvia [9]
Álvarez Andrés, Eva [3] García Sebastián, Cristina [5] Pérez-Flecha Rubio, Francisco [16]
Ammari Sánchez-Villanueva, Fadi [4] García-Escribano Martín, Florencio [21] Pinilla Santos, Berta [21]
Amores Luque, Miguel Cayetano [5] Garrote-Garrote, María [15] Pintos Pascual, Ilduara [19]
Antón-Martin, María del Pilar [6] Giménez Vallejo, Carlos [22] Piris Borregas, Salvador [9]
Antón Santos, Juan Miguel [7] Gómez Irusta, Javier [19] Plasencia Rodríguez, Chamaida [2]
Aragonés-Sanzen-Baker, William [8] Gómez-Mayordomo, Víctor [8] Ramiro Millán, Patricia [34]
Arias Felipe, Ana Cristina [9] Gómez-Porro Sánchez, Pablo [19] Ramos Jiménez, Javier [5]
Arreo Del Val, Viviana [2] Gredilla-Zubiría, Íñigo [23] Rodríguez Domínguez, Víctor [2]
Baena Mures, Rafael [10] Guijarro Valtueña, Ainhoa [19] Rodríguez-Batllori Arán, Beatriz [7]
Balbacid Domingo, Enrique J. [2] Honrubia López, Raúl [24] Rodríguez-Monsalve, María [7]
Bataller Torralba, Álex [11] Lalueza Blanco, Antonio [9] Rojo Aldama, Eukene [35]
Benavent Núñez, Diego [2] López Marín, Laura [9] Ruiz Ortiz, Mariano [9]
Bernal Bello, David [12] López-Serrano, Alberto [25] Sánchez Vadillo, Irene [2]
Cabañero Navalón, Marta Dafne [13] Loureiro Amigo, José [26] Santos Ángel, Ana [24]
Campos Pavón, Jaime [9] Lozano Granero, Cristina [5] Sesma Romero, Julio [36]
Cardoso-López, Isabel [14] Luengo Alonso, Gonzalo [9] Sevilla-Ribota, Sergio [7]
Casado López, Irene [7] Maeztu Rada, Mikel [27] Souto Soto, Aura Daniella [19]
Catalán Cáceres, Nelly [13] Manjón Rubio, Héctor [5] Suárez Barrientos, Aida [37]
Chaure-Cordero, Marta [15] Marco Alacid, Cristian [28] Tajima Pozo, Kazuhiro [10]
Corrales Benítez, Carlos [16] Martínez Díaz, Javier [29] Taramino Pintado, Noelia [9]
Cortés Troncoso, Andrés Manuel [7] Martos Gisbert, Natalia [3] Teigell Muñoz, Francisco Javier [7]
Cuenca Ramírez, Amparo [17] Mogas Viñals, Eduard [30] Torres Fernández, David [9]
De Miguel-Campo, Borja [9] Monjo Henry, Irene [2] Touza Fernández, Alberto [38]
Delgado Márquez, Ana María [18] Muerte-Moreno, Iván [8] Tovar Bazaga, Miguel [16]
Durante López, Alejandro [9] Navarro Ávila, Rafael José [9] Udondo González Del Tánago, María [27]
Escribano Cruz, Sergio [9] Padullés Castelló, Bernat [11] Valtueña Santamaría, Jara [39]
Esteban-Sánchez, Jonathan [15] Panadés-de Oliveira, Luisa [31] Vázquez Gómez, Felisa [40]
Ferre-Aracil, Carlos [19] Pascual Martínez, Adriana [32] Vázquez Gómez, Julio Alberto [40]
Franco Díez, Eduardo [5] Pérez Ramírez, Sara [1] Velasco Tamariz, Virginia [9]
5
Listado de hospitales
[1] H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. [21] Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
[2] H. U. La Paz. Madrid. [22] Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. Alsacia, Francia.
[3] H. U. Severo Ochoa. Madrid. [23] H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.
[4] H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. [24] H. U. Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.
[5] H. U. Ramón y Cajal. Madrid. [25] H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
[6] Le Bonheur Children's Hospital. Memphis, TN, EE.UU. [26] H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.
[7] H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. [27] H. U. de Basurto. Bilbao.
[8] H. C. San Carlos. Madrid. [28] H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante.
[9] H. U. 12 de Octubre. Madrid. [29] H. U. Central de Asturias. Oviedo.
[10] H. U. Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid. [30] H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
[11] H. Clinic. Barcelona. [31] H. de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
[12] H. U. de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid. [32] H. U. Infanta Elena. Valdemoro, Madrid.
[13] H. U. i Politècnic La Fe. Valencia. [33] Salud Mental Brians 2, PSSJD. Barcelona.
[14] H. Vithas Nuestra Señora de América. Madrid. [34] H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
[15] H. U. de Getafe. Getafe, Madrid. [35] H. U. La Princesa. Madrid.
[16] H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. [36] H. G. U. de Alicante. Alicante.
[17] H. U. Doctor Peset. Valencia. [37] Subdirectora Academic & Innovation, AMIR.
[18] H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid. [38] H. U. de Torrejón, Madrid y H. HM Puerta del Sur, Móstoles, Madrid.
[19] H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid. [39] H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
[20] H. Can Misses. Ibiza. [40] H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
6
Orientación MIR
[1,12] [12] [5,2]

Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)
La Endocrinología es una asignatura de importancia No obstante, no es una asignatura compleja, lo que au-
media-alta en el MIR en cuanto al número de preguntas se menta su rentabilidad. Los temas de tiroides, diabetes y
refiere. Las preguntas se reparten de una forma bastante suprarrenales aportan cada uno casi 2 preguntas por año.
homogénea, lo que hace que sea relativamente extensa.
1511+ 13+12+1011+1012+16 ��

Eficiencia MIR de la asignatura
UR IF IM PD DM OR DG TM OF GC NR ED RM HM NF PQ NM CD MC ET
UR
1 IF
1,1 IM
1,4 PD
3,6 DM
3,7 OR
3,8 DG
3,8 TM
4,2 OF
4,6 GC
5 NR
5,2 ED
5,2 RM
5,3 HM
6,1 NF
6,5 PQ
6,7 NM
7 CD
7,6 MC
8 ET
10
1 1,1
- eficiente 1,4 3,6 3,7 3,8 3,8 4,2 4,6 5 5,2 5,2 5,3 6,1 6,5 6,7 7 7,6 +8eficiente
10
- eficiente + eficiente
Tendencia general 2012-2022 Importancia de la asignatura dentro del MIR

1,6% 9,9%
1,9% 8,4%
1,6%
OF 9,9%
DG
2,3% 1,9%IM OF DG
CD8,4% 7,6%
2,3% UR IM CD MC 7,6%
2,4% UR MC 7,3%
DM IF
2,4% 7,3%
DM IF
2,5% OR ET 7,1%
2,5% OR ET 7,1%
3,5% TM NM 6,6%
3,5% TM NM 6,6%
PQ NR
4,1% 6,3%
PQ NR
4,1% PD GC 6,3%
4,3% PD 5,5%
15 11 11 13 12 12 10 11 10 12 16 HM ED GC
4,3% 4,3% NF RM 5,5%
15 11 11 13 12 12 10 11 10 12 16 HM ED 5,3%
año 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 NF
4,4% RM
4,7%
4,3% 5,3%
año 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 4,4% 4,7%
7
Distribución por temas
2720+ 18+ 16+ 11+ 10+ 9+ 9+ 6+ 3+ 2+ 1+

Tema 5. Diabetes mellitus 4 2 2 3 4 3 1 1 1 2 4 27
Tema 2. Hipotálamo-hipófisis 4 1 1 2 3 1 1 2 2 2 1 20
Tema 3. Tiroides 2 1 1 3 2 2 1 1 1 2 2 18
Tema 4. Glándulas suprarrenales 1 1 2 1 1 1 2 1 4 2 16
Tema 8. Metabolismo y errores

1 1 3 1 2 1 2 11
congénitos del metabolismo
Tema 9. Trastornos del
2 1 1 1 1 1 1 1 1 10
metabolismo lipídico
Tema 6. Metabolismo del calcio 1 2 1 1 2 1 1 9
Tema 7. Nutrición y obesidad 2 1 1 1 1 2 1 9
Tema 10. Trastornos endocrinos múltiples 1 1 1 1 2 6
Tema 11. Tumores neuroendocrinos 1 1 1 1 3
Tema 12. Hipoglucemias 1 1 2
Tema 13. Síndrome metabólico 1 1
Tema 1. Introducción 0
año 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
8
Índice
Tema 1 Introducción............................................................................................................................................................................ 13
1.1. Tipos de hormonas......................................................................................................................................................................................13
1.2. Fisiología hormonal....................................................................................................................................................................................13
Autores: Cristian Marco Alacid, Antonio Lalueza Blanco, Alberto López-Serrano.
Tema 2 Hipotálamo-hipófisis............................................................................................................................................................ 15
2.1. Introducción..................................................................................................................................................................................................15
2.2. Patología del hipotálamo.........................................................................................................................................................................18
2.3. Patología de la hipófisis anterior...........................................................................................................................................................19
2.4. Patología de la neurohipófisis.................................................................................................................................................................27
Autores: Cristian Marco Alacid, Andrés Manuel Cortés Troncoso, Francisco Javier Teigell Muñoz.
Tema 3 Tiroides..................................................................................................................................................................................... 31
3.1. Fisiología.........................................................................................................................................................................................................31
3.2. Estudio básico del tiroides........................................................................................................................................................................32
3.3. Síndrome del eutiroideo enfermo......................................................................................................................................................... 33
3.4. Bocio simple................................................................................................................................................................................................. 33
3.5. Hipotiroidismo............................................................................................................................................................................................. 34
3.6. Hipertiroidismo.............................................................................................................................................................................................35
3.7. Tiroiditis.......................................................................................................................................................................................................... 42
3.8. Nódulo tiroideo............................................................................................................................................................................................45
3.9. Carcinoma de tiroides................................................................................................................................................................................47
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Sara Pérez Ramírez, Carlos Giménez Vallejo.
Tema 4 Glándulas suprarrenales..................................................................................................................................................... 51
4.1. Síndrome de Cushing.................................................................................................................................................................................51
4.2. Hiperaldosteronismo primario...............................................................................................................................................................55
4.3. Feocromocitoma..........................................................................................................................................................................................57
4.4. Incidentaloma suprarrenal..................................................................................................................................................................... 59
4.5. Insuficiencia suprarrenal.......................................................................................................................................................................... 59
4.6. Hiperandrogenismos de origen suprarrenal......................................................................................................................................61
Autores: Cristian Marco Alacid, Alberto López-Serrano, Borja de Miguel-Campo.
Tema 5 Diabetes mellitus................................................................................................................................................................... 63
5.1. Tratamiento de la diabetes mellitus.................................................................................................................................................... 66
5.2. Insulina............................................................................................................................................................................................................67
5.3. Antidiabéticos orales................................................................................................................................................................................. 69
5.4. Otros tratamientos......................................................................................................................................................................................72
5.5. Autocontrol y vigilancia de la diabetes...............................................................................................................................................72
5.6. Manejo de la diabetes en pacientes hospitalizados........................................................................................................................73
5.7. Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes......................................................................................................................73
5.8. Complicaciones tardías de la diabetes................................................................................................................................................76
5.9. Otras complicaciones de la diabetes.................................................................................................................................................... 77
Autores: Cristian Marco Alacid, Ilduara Pintos Pascual, Andrés Manuel Cortés Troncoso.
Tema 6 Metabolismo del calcio........................................................................................................................................................ 78
6.1. Metabolismo fosfocálcico........................................................................................................................................................................78
6.2. Hipercalcemia...............................................................................................................................................................................................79
6.3. Hiperparatiroidismo primario................................................................................................................................................................ 80
6.4. Hipocalcemia............................................................................................................................................................................................... 83
6.5. Pseudohipoparatiroidismo...................................................................................................................................................................... 84
6.6. Calcificaciones patológicas..................................................................................................................................................................... 85
Autores: Andrés Manuel Cortés Troncoso, Borja de Miguel-Campo, Íñigo Gredilla-Zubiría.
Tema 7 Nutrición y obesidad.............................................................................................................................................................. 86
7.1. Obesidad........................................................................................................................................................................................................ 86
7.2. Nutrición........................................................................................................................................................................................................ 90
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Andrés Manuel Cortés Troncoso, Cristian Marco Alacid.
9
Tema 8 Metabolismo y errores congénitos del metabolismo..................................................................................................... 93
8.1. Metabolismo................................................................................................................................................................................................ 93
8.2. Errores congénitos del metabolismo................................................................................................................................................. 105
Autores: Andrés Manuel Cortés Troncoso, Juan Miguel Antón Santos, Ilduara Pintos Pascual.
Tema 9 Trastornos del metabolismo lipídico.............................................................................................................................. 113
9.1. Lipoproteínas...............................................................................................................................................................................................113
9.2. Hiperlipoproteinemias.............................................................................................................................................................................114
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Antonio Lalueza Blanco, Cristian Marco Alacid.
Tema 10 Trastornos endocrinos múltiples..................................................................................................................................... 121
10.1. Neoplasias endocrinas múltiples.........................................................................................................................................................121
10.2. Síndromes pluriglandulares autoinmunes (SPA)......................................................................................................................... 122
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Íñigo Gredilla-Zubiría, Mikel Maeztu Rada.
Tema 11 Tumores neuroendocrinos.................................................................................................................................................124
11.1. Gastrinoma................................................................................................................................................................................................. 124
11.2. Insulinoma.................................................................................................................................................................................................. 124
11.3. Glucagonoma..............................................................................................................................................................................................125
11.4. Somatostatinoma......................................................................................................................................................................................125
11.5. Vipoma..........................................................................................................................................................................................................125
11.6. Tumor carcinoide.......................................................................................................................................................................................125
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Sara Pérez Ramírez, Íñigo Gredilla-Zubiría.
Tema 12 Hipoglucemias...................................................................................................................................................................... 128
Autores: Andrés Manuel Cortés Troncoso, Borja de Miguel-Campo, José Loureiro Amigo.
Tema 13 Síndrome metabólico.......................................................................................................................................................... 130
Autores: Juan Miguel Antón Santos, Borja de Miguel-Campo, Antonio Lalueza Blanco.
Valores normales en Endocrinología.......................................................................................................................................................... 131
Reglas mnemotécnicas Endocrinología...................................................................................................................................................... 132
Bibliografía....................................................................................................................................................................................................... 133
10
Curiosidad
“La primera inyección”. En 1.922, Leonard Thompson, un chico
de 14 años con diabetes tipo 1 y desnutrición severa, sobrevivía
con una dieta de 450 kcal diarias. Habiendo sido prácticamente
desahuciado, recibió la primera dosis de insulina inyectada. Los
resultados no fueron los esperados en la primera inyección,
produciendo un absceso subcutáneo. Ello llevó a James Betram
Collip a purificar aún más el extracto, recibiendo Leonard la
segunda dosis dos semanas después. Los resultados fueron
espectaculares, consiguiendo frenar la poliuria, aumentar el peso
y una progresiva recuperación. Thompson logró sobrevivir catorce
años a su enfermedad, en un momento en el que la diabetes
era invariablemente fatal en los primeros años de vida. Fueron
necesarios más de 5.000 años desde que los egipcios describieron
la diabetes hasta que se descubrió un tratamiento para la
enfermedad. Falleció en 1.935 a causa de una bronconeumonía
complicada con cetoacidosis.
Tema 1
Introducción
Autores: Cristian Marco Alacid, H. Virgen de los Lirios (Alcoy, Alicante), Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid), Alberto López-Serrano, H. U. San
Juan de Alicante (Alicante).
ENFOQUE MIR
La fisiología del sistema endocrino raramente es pregunta direc-

ta de MIR. Sin embargo, es fundamental conocerla para poder
estudiar y comprender mucho más fácilmente el resto de los
temas, por lo que recomendamos que dediques algo de tiempo
a estos primeros temas.
1.1. Tipos de hormonas
Hormonas peptídicas: hormonas hipofisarias, insulina

y
y glucagón.
y Hormonas esteroideas: hormonas gonadales (MIR),
esteroides suprarrenales y vitamina D.
y Hormonas amínicas: catecolaminas, hormonas tiroideas.
1.2. Fisiología hormonal
Muchas hormonas se transportan en el plasma a través de

su unión a proteínas (proteínas de transporte). La fracción
unida a proteínas actúa como reservorio y no se une al
receptor de la hormona, por ello en muchas hormonas lo
que nos interesa no es la concentración total de hormona,
sino la concentración de hormona libre en plasma (p. ej.,
T4 libre, cortisol libre en orina).
La secreción hormonal está regulada principalmente por Figura 1. Sistema endocrino.
la propia concentración de la hormona mediante un me-
canismo de retroalimentación (feedback) tanto positivo Tipos de receptores
como negativo. De este modo, es la concentración hormo-
nal u otro tipo de sustrato (glucemia para la insulina, calce-
mia para PTH) la que regula el aumento o descenso en la Receptores citosólicos: para hormonas esteroideas.
y
producción hormonal, lo que hace que los niveles hormona- y Receptores nucleares: para hormonas tiroideas.
les se mantengan en unos límites relativamente estrechos.
y Receptores de membrana: para hormonas peptídicas
Ejemplos: la hiperglucemia provoca la liberación de insu-
que actúan unidos a distintas proteínas:
lina, la insulina a su vez baja la glucemia, y esta bajada de
glucemia inhibe la secreción de insulina. La TSH provoca la - Proteína G: PTH, ACTH, TSH, glucagón y receptores
liberación de T4 y T3, cuando éstas aumentan en plasma, adrenérgicos.
inhiben a su vez la liberación de TSH, y de este modo regu-
- Tirosinkinasa: Insulina e IGF-1.
lan sus propios niveles plasmáticos.
Las hormonas se unen a un receptor para ejercer su acción. - JAK: GH y PRL.
- Guanidil ciclasa: PAN.
13
Manual AMIR Endocrinología
CARBOHIDRATOS LÍPIDOS PROTEÍNAS HÍDRICO
CORTISOL Contrainsular Lipólisis ↓ síntesis Retención
GH Contrainsular Lipólisis ↑ síntesis Retención
↓ glucogenólisis y
INSULINA Lipogénesis ↑ síntesis Retención
gluconeogénesis
GLUCAGÓN Contrainsular Lipólisis
CATECOLAMINAS Contrainsular Lipólisis Proteólisis
Tabla 1. Acciones de la insulina y hormonas contrainsulares.
14
Tema 2
Hipotálamo-hipófisis
Autores: Cristian Marco Alacid, H. Virgen de los Lirios (Alcoy, Alicante), Andrés Manuel Cortés Troncoso, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid), Francisco Javier
Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
ENFOQUE MIR
Debes centrar el estudio en dos partes. Por una parte, el fun- HPT
cionamiento de los ejes hipotálamo-hipofisarios, su regulación
hormonal (feedback), y la forma de estudiarlos (determinaciones
basales, tests dinámicos...), ya que te ayudará a entender tam-
bién otros temas como tiroides y suprarrenales. Por otra parte,
patologías específicas: las más preguntadas son hiperprolactine-
mia (causas y tratamiento), diabetes insípida y SIADH, hipogona-
dismos, y panhipopituitarismo (especial atención a la apoplejía
hipofisaria). La acromegalia ha perdido peso en los últimos años.
HPF
Glándula periférica
Figura 2. Regulación en el eje hipotálamo-hipófiso-glándulas periféricas.
TRH
Figura 1. Hipófisis. Compuesta por tres aminoácidos (aa), es liberada desde el
hipotálamo anterior.
2.1. Introducción
y Acciones: estimula la secreción de TSH y la prolactina.
Hormonas hipotalámicas
GnRH
Los factores hormonales hipotalámicos tienen principal- Compuesta por 10 aa es liberada de neuronas preópticas.
mente una acción estimuladora sobre la hipófisis excepto
y Acciones: estimula la secreción de LH y FSH. Su libe-
en el caso de la PRL donde existe un predominio de la
ración es pulsátil (cada 60-120 minutos) y es necesaria
inhibición por la dopamina.
para una respuesta hipofisaria adecuada (liberación de
y TRH: estimula TSH y PRL. FSH y LH). Los pulsos pueden desaparecer produciendo
hipogonadismo hipogonadotropo en: anorexia nerviosa,
y GnRH (antes llamada LH-RH): estimula FSH y LH (gona-
síndrome de Kallman, ingesta de opiáceos, hiperprolac-
dotropinas).
tinemia o administración continua de análogos de GnRH
y GHRH: estimula GH. (que inhiben la liberación de gonadotropinas por desen-
sibilización de las células gonadotropas hipofisarias).
y CRH: estimula ACTH.
y Somatostatina: inhibe GH y TSH.
Somatostatina
y Dopamina (antes llamado PIF): inhibe PRL.
Compuesta por 14 aa. Producida en el hipotálamo y en las
y ADH y oxitocina: producidas por hipotálamo y almacena- células delta del páncreas.
das en neurohipófisis.
15
y Acciones: y Acciones:
- Inhibe la secreción de GH (acción principal). - Aumenta la síntesis hepática de somatomedina C o
IGF-1, principal responsable del crecimiento postnatal
- Inhibe la secreción de TSH.
(el crecimiento en periodos pre- y neonatal depende
- Inhibe la secreción exocrina del páncreas. de la insulina de manera predominante).
- Inhibe la secreción endocrina pancreática de insulina y - Anabolizante (aumenta la síntesis protéica y el creci-
glucagón con un predominio de acción hiperglucemiante. miento de los tejidos).
- Inhibe la motilidad gastrointestinal. - Lipolítica (liberación de ácidos grasos de los adipocitos).
- Inhibe el flujo esplácnico. - Hiperglucemiante.
GH-RH
GHRH Somatostatina IGF-1
Tiene dos formas. Una de 40 aa y otra de 44 aa. Es liberada
de neuronas paraventriculares, supraópticas, arcuatas y - Hipoglucemia - Hiperglucemia
límbicas. - Ejercicio - Ácidos grasos
- Estrés - Corticoides crónicos
y Acciones. Estimula la secreción de GH. - Sueño
- Traumatismos
- Sepsis + GH -
CRH Otros Otros
Compuesta por 41 aa. - Dopamina - ß-adrenérgicos
- α-adrenérgicos
y Acciones: estimula la secreción de POMC (proopiomela- - Estrógenos
- Glucagón
nocortina), que posteriormente se fragmenta en endor- - Vasopresina
fina, MSH (hormona melanocitoestimulante) y ACTH, de
manera que su acción principal es estimular la secreción
de ACTH. Figura 3. Regulación de la hormona de crecimiento.
Dopamina, también llamada factor Prolactina (PRL)

inhibidor de la prolactina (PIF) Es la única hormona en la que, en circunstancias normales,
Es liberada desde el núcleo arcuato. predomina la inhibición de su síntesis (por la dopamina
producida a nivel hipotalámico, antiguamente denominada
y Acciones. Inhibe la secreción de PRL. Predomina, en cir- PIF) sobre la estimulación (producida por TRH) (MIR). Por
cunstancias normales, sobre las hormonas estimulantes ello, en caso de interrupción hipotálamo-hipofisaria, como
de la síntesis de PRL (TRH y VIP). ante la sección del tallo hipofisario tras traumatismo cra-
neoencefálico moderado-severo, disminuye la secreción de
todas las hormonas hipofisarias, excepto de la prolactina,
Hormonas adenohipofisarias que aumenta al cesar su inhibición hipotalámica.
Su secreción se estimula por:
Hormona de crecimiento (GH)
y TRH, VIP y 5HT (serotonina).
Las células somatotropas son las más abundantes en la
y Succión del pezón (reflejo de Ferguson-Harris), relacio-
hipófisis anterior, y la secreción de GH es la primera que
nes sexuales, sueño, estrés, embarazo y lactancia.
se afecta y desaparece en caso de afectación de la hipófisis
de forma gradual. Esta situación se observa por ejemplo en y Antagonistas de la dopamina (butirofenonas, dompe-
hipopituitarismos progresivos por macroadenomas local- ridona, sulpiride, metoclopramida), haloperidol, ris-
mente invasores o tras radioterapia hipotálamo-hipofisaria. peridona, opiáceos, metildopa, reserpina, estrógenos
(aumentan la síntesis y liberación de prolactina pero impi-
y Estimulada por la GH-RH. Otros estímulos: hipoglucemia, den su acción periférica), traumatismos en la pared torácica.
estrés, sueño, ejercicio.
y Inhibida por la somatostatina. Otros inhibidores: hiper- Su secreción se inhibe por: agonistas dopaminérgicos D2
glucemia (por ello se utiliza la sobrecarga oral de glucosa (levodopa, bromocriptina, apomorfina).
para confirmar una acromegalia).
y Acciones:
Su liberación es pulsátil y estimulada por el estrés, per- - Lactancia materna (induce y mantiene la producción
maneciendo la mayor parte del tiempo indetectable en de leche). Durante el embarazo aumentan los estróge-
plasma. Dada su secreción pulsátil sus niveles al azar no nos y la PRL, con lo que se desarrolla y se diferencia la
suelen ser útiles en el diagnóstico del déficit o exceso de GH. glándula mamaria; en el parto disminuyen los estróge-
nos y sigue aumentada la PRL, con lo que se produce
la secreción de leche.
- Su aumento provoca inhibición de la GnRH, con hipo-
gonadismo hipogonadotropo y disminución del deseo
sexual.
16
Tema 2 Hipotálamo-hipófisis
ACTH de estimulación: lo fisiológico es un aumento significativo

de la secreción, y lo patológico la ausencia de respuesta.
Procede de la proopiomelanocortina (POMC), que por frag- Ante una sospecha de hiperfunción se realiza un test de
mentación origina ACTH, MSH y β-endorfina. supresión: lo fisiológico es una inhibición de la secreción,
Su secreción es pulsátil, siguiendo un ritmo circadiano: es mientras que la ausencia de inhibición se interpreta como
mayor a primera hora de la mañana (máximo a las 6.00 patológico.
am) y disminuye a lo largo del día, siendo indetectable por
la tarde-noche.
Test de estimulación
Se estimula por: CRH, hipoglucemia y estrés (incluyendo
cirugía o enfermedad), por ello no son válidos los niveles Para estimular GH:
y
basales. - Hipoglucemia insulínica (patrón oro). Déficit completo
Se inhibe por: cortisol (feedback negativo). si GH <3 µg/l, déficit parcial si GH entre 3 y 10 µg/l,
y Acciones: normal si GH >10 µg/l.
- Estimula la producción de cortisol por la corteza supra- - Determinación seriada de GH en sueño o en ejercicio
rrenal, interviniendo así en la respuesta neuroendo- (estímulos).
crina al estrés. Su acción es rápida y, minutos después - Otros: test de glucagón, test combinado de GHRH-
de ser liberada, se pueden detectar aumentos de la arginina, test de clonidina.
concentración de esteroides en sangre venosa de las
suprarrenales. y Para estimular ACTH:
- Estimula la producción de andrógenos suprarrenales - Hipoglucemia insulínica (patrón oro). Se valora el estí-
en la capa reticular suprarrenal. mulo de la ACTH y, por tanto, del cortisol.
- Administrada de forma aguda, estimula en la corteza - Test de CRH (el más utilizado actualmente).
suprarrenal la secreción de aldosterona (determi- - Test de la metopirona (inhibidor de la 11-β-hidroxilasa).
nada principalmente por la activación del eje renina- Al disminuir el cortisol, debe aumentar la ACTH.
angiotensina-aldosterona y de los niveles de potasio
plasmático). y Para estimular FSH y LH:
- Test de GnRH: aumenta la FSH y la LH.
TSH o tirotropina y Para estimular TSH:
Su estructura es similar a FSH, LH y gonadotropina corió- - Test de TRH: aumenta la TSH y la PRL.
nica (hCG) con las que tiene en común la subunidad α pero
está compuesta además de una subunidad β característica.
Se estimula por la TRH y se inhibe por la concentración de Si se desea valorar toda la adenohipófisis, se realiza el
T3 y T4, mediante feedback negativo. También disminuyen triple estímulo hipofisario:
su liberación: somatostatina, dopamina y glucocorticoides. y Estímulo con TRH: respuesta de TSH y PRL.
y Acciones: estimula la síntesis de T4 y T3. y Estímulo con GnRH: respuesta de FSH y LH.
y Estímulo con insulina: respuesta de la GH, ACTH y cortisol.
FSH y LH
Se estimulan mediante la GnRH y se inhiben por las hormo-
Test de supresión
nas sexuales (feedback negativo), excepto en el momento
de la ovulación: el aumento de LH provoca un aumento
y Para inhibir GH:
de estrógenos, que a su vez condiciona un pico de LH que
causa la ovulación (feedback positivo). - Test de supresión con glucosa oral. En sujetos sanos, la
GH disminuye por debajo de 1 µg/l (0,4 µg/l con IRMA),
y Acciones: estimula la síntesis de hormonas sexuales:
mientras que en acromegalia no se suprime.
- En la mujer: la FSH regula el desarrollo del folículo
y Para inhibir ACTH:
ovárico y estimula la secreción de estrógenos por el
ovario mientras la LH interviene en la ovulación y en el - Test de supresión con dexametasona. Utilizado en el
mantenimiento del cuerpo lúteo. diagnóstico de síndrome de Cushing.
- En el hombre: la LH estimula la síntesis y secreción de
testosterona en las células de Leydig y la FSH estimula Hormonas de la neurohipófisis
el desarrollo de los túbulos seminíferos a la vez que
regula la espermiogénesis.
La neurohipófisis libera dos hormonas: la oxitocina y la ADH
o vasopresina (AVP). Estas hormonas son sintetizadas en
Test de exploración de la hipófisis anterior los núcleos paraventricular y supraóptico del hipotálamo,
desde aquí son transportadas por vía axonal hasta la hipó-
fisis posterior donde se almacenan en las terminaciones
La mayoría de hormonas hipofisarias tienen niveles fluc-
nerviosas en forma de gránulos. Ambas son nonapéptidos
tuantes durante el día, por lo que su determinación basal
y únicamente se diferencian en las posiciones 3 y 8.
es poco útil. Para estos casos se emplean test dinámicos.
Ante la sospecha de un déficit hormonal se realiza un test
17
Oxitocina 2.2. Patología del hipotálamo

Es sintetizada en núcleo paraventricular del hipotálamo.
y Acciones: Etiología general de la patología hipotalámica
- Eyección láctea al actuar sobre las células mioepiteliales.
La causa más frecuente de patología hipotalámica son los
- Contracción uterina. tumores hipotalámicos.
Estímulos: relaciones sexuales y succión del pezón. y Hemorragia intraventricular.

NEONATOS y Meningitis.
y Traumatismos.
ADH (AVP)
Es sintetizada en núcleos supraóptico y paraventricular del y Tumores (glioma óptico, histiocitosis X).
hipotálamo. y Hidrocefalia.
y Acciones: 1 MES A 2 AÑOS y Meningitis.
y Trastornos congénitos (síndromes de
- Aumenta la reabsorción del agua libre a nivel renal al Laurence-Moon-Biedl y de Prader-Willi).
actuar sobre los receptores V2 que se encuentran el
tubo contorneado distal y en conductos colectores, y Tumores (craneofaringioma, glioma).
manteniendo así la osmolaridad plasmática. y Meningitis.
2 A 10 AÑOS
- A dosis suprafisiológicas actúa sobre los receptores V1, y Encefalitis (viral y desmielinizante).
provocando vasoconstricción.
y Tumores (craneofaringioma).
y Traumatismos (fracturas de la base del
Se estimula por: cráneo).
Aumento de la osmolaridad plasmática (estímulo princi-
y 10 A 25 AÑOS y Hemorragia subaracnoidea.
pal, por activación de osmorreceptores hipotalámicos), y Aneurisma vascular.
disminución de la volemia o disminución de la presión y Enfermedades inflamatorias e
arterial (mediante activación de barorreceptores en los y infiltrativas tuberculosis, histiocitosis).
grandes vasos).
y Fármacos: anticonvulsivantes (carbamacepina), clorpro- y Enfermedad de Wernicke.
> DE 25 AÑOS y Tumores.
pamida, clofibrato, ciclofosfamida, vincristina, morfina.
El síndrome de Lawrence-Moon-Biedl se caracteriza

Se inhibe por: por la presencia de retraso mental, obesidad y
y Disminución de la osmolaridad plasmática (factor prin- degeneración retiniana en la infancia (alrededor de los
cipal), aumento de la volemia o aumento de la presión 30 años suelen quedar ciegos). El síndrome de Prader-
arterial. Willi cursa con hipogonadismo hipogonadotropo,
obesidad, hipotonía muscular y retraso mental.
y Alcohol, fenitoína, clonidina, clorpromacina.
Tabla 1. Etiología de la patología hipotalámica.

Adenohipófisis Neurohipófisis
Clínica de la patología hipotalámica
Alteraciones sexuales: como hipogonadismo hipogonado-

y
tropo o pubertad precoz. La clínica más frecuente es alte-
ración en el inicio, progresión o finalización de la pubertad.
y Diabetes insípida (por falta de secreción de ADH).
y Afectación neurológica: convulsiones, cefalea, hidrocefa-
lia obstructiva, alteraciones campimétricas (secundarias
a compresión tumoral).
GH
TSH y Otros: trastornos psíquicos, obesidad (multifactorial,
exceso apetito y déficit de hormona de crecimiento),
PRL
ADH somnolencia diurna, síndrome de apnea obstructiva del
FSH Oxitocina sueño, termodisregulación, alteraciones esfinterianas,
LH dishidrosis. Polidipsia primaria (por daño directo del
ACTH centro de la sed hipotalámico).
y Incremento de la mortalidad secundario a patología
Figura 4. Adenohipófisis y neurohipófisis. respiratoria, cardiovascular (muy relacionada con la
obesidad) y trombótica.
18
2.3. Patología de la hipófisis anterior seguido de TSH (excepto en el síndrome de Sheehan,

donde la primera en afectarse es la PRL pues las células
lactotropas de la hipófisis están aumentadas). En casos
Hipopituitarismo de lesión progresiva (resto de causas): GH, seguida de
FSH y LH, seguida de TSH, seguida de ACTH.
Se define como el déficit de una o de varias hormonas - Déficit de GH (MIR). En adultos: atrofia cutánea, dis-
hipofisarias. minución de la densidad ósea, aumento de la grasa
abdominal y pérdida de la masa magra; aumento del
riesgo cardiovascular, disminución de la calidad de
Etiología vida y disminución de la capacidad de ejercicio. En
Tumores (causa más frecuente):
y niños: retraso del crecimiento, con edad ósea inferior
a la edad cronológica, retraso puberal, micropene e
- En niños: craneofaringioma (supraselar). hipoglucemia. En diabéticos: disminución de los reque-
- En adultos: adenoma hipofisario (intraselar habitual- rimientos de insulina.
mente). Craneofaringioma. - Déficit de FSH y LH: hipogonadismo central o hipogo-
- Metástasis de cualquier tumor (predilección por el tallo nadotropo. En mujeres premenopáusicas (hipofunción
hipofisario), más frecuente en mama, pulmón, linfoma. ovárica y disminución de estrógenos): oligoamenorrea
e infertilidad. En mujeres posmenopáusicas: clínica
y Alteraciones vasculares: inaparente. En varones (hipofunción testicular y dismi-
- Síndrome de Sheehan (necrosis hipofisaria posparto) nución del tamaño testicular): impotencia, atrofia testi-
(MIR). cular, infertilidad, regresión de los caracteres sexuales
secundarios. En ambos sexos: disminución de la libido,
- Necrosis isquémica hipofisaria (en diabetes). disminución del vello axilar y pubiano, disminución
- Vasculitis. densidad mineral ósea.
- Aneurisma de la arteria carótida interna intracraneal. - Déficit de TSH: hipotiroidismo central (2º). Hipotiroi-
dismo sin bocio y clínicamente menos florido que el
- Trombosis del seno cavernoso. hipotiroidismo primario.
- Hemorragia subaracnoidea. - Déficit de ACTH. Insuficiencia suprarrenal central (2ª):
y Infecciones: meningitis, encefalitis, abscesos, etc. sin hiperpigmentación, hiperpotasemia ni alteracio-
nes del pH. Clínica: fatiga, astenia, letargia, pérdida de
y Granulomas: tuberculosis, histiocitosis, sarcoidosis. peso, tendencia a la hipoglucemia, anorexia, náuseas,
y Yatrógena: vómitos y posible hipotensión ortostática; anemia
normocrómica normocítica, hiponatremia y eosinofi-
- Cirugía de hipotálamo-hipófisis. lia. La tiroxina aumenta las necesidades de corticoides
y puede llevar a la aparición de crisis suprarrenal en
- Radioterapia sobre hipófisis o nasofaringe.
pacientes con hipopituitarismo, por lo que la reposi-
y Síndrome de silla turca vacía. ción de glucocorticoides siempre debe preceder a la de
levotiroxina en el hipopituitarismo (MIR).
y Otras causas:
- Prolactina. Su déficit es poco habitual y carente de ex-
- Malformaciones o traumatismos craneofaciales.
presividad clínica, excepto en el posparto, donde existe
- Anorexia nerviosa (MIR 12, 133) con hipopituitarismo una imposibilidad para la lactancia (primer síntoma del
“funcional”. síndrome de Sheehan). A diferencia del resto de hor-
monas hipofisarias, cuando el hipopituitarismo es por
- Hipofisitis autoinmune o linfocítica: más frecuente en
compresión del talo hipofisario no suele haber déficit
mujeres durante el 3.er trimestre de gestación o en
sino hiperporlactinemia (por pérdida de la inhibición
periodo posparto, se asocia a otras enfermedades
hipotalámica de la prolactina), pudiendo generar gine-
autoinmunes. En la RM muestra una imagen con
comastia, galactorrea o alteración de la función sexual.
aumento del volumen hipofisario de manera difusa y
ensanchamiento del tallo hipofisario. Puede debutar - ADH y oxitocina. Su déficit es excepcional en las enfer-
por tanto como diabetes insípida de origen central, a medades hipofisarias, a diferencia de las enfermeda-
menudo asociado a otros datos de hipopituitarismo des hipotalámicas donde suele aparecer diabetes
(típico el déficit de ACTH), y cefalea por aumento del insípida, a veces como síntoma de presentación.
volumen intraselar. Se trata con corticoides orales.
Clínica
Alteraciones visuales (MIR 11, 76). Alteración en la per-
y
cepción de los colores (lo más precoz), afectación del
quiasma óptico (cuadrantanopsia bitemporal superior
Regla mnemotécnica
seguida de hemianopsia bitemporal). Orden en que aparecen las alteraciones hormonales
y Alteraciones hormonales. El orden habitual de apa- del HIPOpituitarismo en lesiones progresivas:
rición de déficits hormonales depende del tiempo de GiLiTA tiene HIPO progresivo
instauración del proceso. En casos de lesión aguda GH → LH/FSH → TSH → ACTH
(hipofisitis, traumatismo): ACTH, seguido de LH y FSH,
19
Diagnóstico (ver tabla 2) mineralcorticoide, pues no se afecta la secreción de

aldosterona.
Determinación de los valores basales de hormonas: FSH,
y
LH, estradiol y testosterona, TSH, T3 libre y T4 libre. El 2. Levotiroxina.
cortisol basal sólo es útil en sospechas de déficit (insu-
3. Sustitución gonadal (ver tema 2.3. Patología de la hipófi-
ficiencia suprarrenal), pero no de exceso de producción
sis anterior / Hipogonadismo).
(síndrome de Cushing) dado que es una hormona que se
influye por el estrés. 4. Sustitución con GH en caso de estar indicado: en el
niño su sustitución se antepone a la de las hormonas
y Determinación hormonal tras pruebas de estímulo de
sexuales.
la función hipofisaria (ver tema 2.1. Introducción / Tests de
exploración de la hipófisis anterior). - Otros: desmopresina (DDAVP) si diabetes insípida: el
déficit de prolactina no se trata.
En el diagnóstico del déficit de GH la GH basal carece de
utilidad por tener una secreción pulsátil. En cambio, la se- Hipogonadismo
creción de IGF-1 y de su proteína transportadora, la IGFBP
3, son estables a lo largo del día.
Se define como la deficiencia en alguna de las dos funcio-
El gold standard para la valoración de un posible déficit de
nes principales de las gónadas (reproductora y hormonal).
GH es la realización de pruebas de estímulo (hipoglucemia
insulínica). Habitualmente se requieren dos pruebas de
estímulo para el diagnóstico. En pacientes con alteraciones Diagnóstico y clasificación
del sistema nervioso central conocidas o que presentan
otros déficit hormonales hipofisarios un solo test sería Es fundamental la medición de las hormonas gonadales
suficiente para hacer el diagnóstico. (testosterona o estradiol) y una evaluación de la fertilidad
(espermiograma y ecografía ginecológica, respectiva-
En el síndrome de Laron, donde existe resistencia a la
mente) así como de las hormonas hipofisarias (LH y FSH).
acción de la GH, se observan niveles elevados de GH y dis-
minuidos de IGF-1. El tratamiento en este síndrome no se y Hipogonadismo primario o hipergonadotropo: fallo testi-
realiza con GH, sino con IGF-1 recombinante. cular u ovárico. Niveles bajos de testosterona o estradiol
con FSH y LH elevadas para el rango de laboratorio (ha-
bitualmente >10 UI/L).
Tratamiento (MIR)
y Hipogonadismo hipogonadotropo: niveles bajos de tes-
Etiológico. En caso de tumor, cirugía transes-
y tosterona o estradiol con FSH y LH indetectables o inade-
fenoidal o radioterapia, si es inoperable. Los cuadamente normales para el rango de laboratorio (<10
prolactinomas tienen un tratamiento de elec- UI/L). Puede ser secundario (hipofisario por déficit de LH/
ción médico (agonistas dopaminérgicos). FSH) o terciario (hipotalámico por déficit de GnRH). Para
y Sustitución de las hormonas afectas. Por diferenciar entre secundario y terciario se debe realizar
orden de administración: un test de estímulo con agonista de GnRH: una respuesta
positiva con LH >10 IU/ml indica patología hipotalámica,
1. Glucocorticoides: es muy importante que sea lo pri- mientras que niveles de LH <10 IU/ml indican origen
mero en administrarse para evitar una crisis supra- hipofisario.
rrenal. No es necesario el tratamiento sustitutivo
EJE HORMONAL TEST DE ELECCIÓN TEST ALTERNATIVOS TRATAMIENTO
Test ACTH (no discrimina

origen secundario/primario) Hidrocortisona
ACTH/cortisol Hipoglucemia insulínica Cortisol basal (<3 µg/dl Es el primer déficit a corregir
diagnostica insuficiencia (MIR)
suprarrenal)
Levotiroxina
Determinación basal T4l
TSH/tiroxina Test TRH Siempre tras haber iniciado
y TSH suprimidas
corticoides (MIR)
Test GnRH Deseo genésico:

Si existe menstruación o niveles Test de estimulación LH/FSH
LH-FSH/hormonas sexuales
normales de testosterona, se con clomifeno No deseo genésico:
descarta sin más pruebas estrógenos/ progestágenos
GH Hipoglucemia insulínica Determinación basal IGF-1 GH recombinante o no sustituir
PRL Determinación basal PRL Test TRH o metoclopramida No es necesario
Tabla 2. Diagnóstico y tratamiento del hipopituitarismo.
20
Etiología Adenomas hipofisarios

Hipogonadismo primario en el varón:
y
Representan el 10% de las neoplasias intracraneales. La
- Congénito: el síndrome de Klinefelter (47XXY) es la
mayoría son benignas y de crecimiento lento.
causa conocida más frecuente de hipogonadismo pri-
mario (1:500-1000 recién nacidos). Otras: criptorquidia,
anorquia, resistencia a gonadotropinas. Clasificación
- Adquirido: quimioterapia, alcohol, radiación, idiopática Según el tamaño se clasifican en microadenomas (<1 cm)
(50% aproximadamente). Orquitis vírica por el virus de y macroadenomas (≥1 cm). Según la producción hormonal
la parotiditis (causa más frecuente adquirida identifi- se clasifican en:
cable). Varicocele, orquiectomía bilateral por cáncer
testicular, insuficiencia hepática y renal terminal. y Productores de PRL (los más frecuentes): prolactinomas.
y Hipogonadismo primario en la mujer: y Productores de GH (acromegalia). Con frecuencia produ-

cen también PRL.
- Congénito: síndrome de Turner (45X0), agenesia gona-
dal, síndrome de feminización testicular. y Productores de ACTH (enfermedad de Cushing).
- Adquirido: quimioterapia, ooforectomía, radiación, y Productores de FSH/LH (muy poco frecuentes).

autoinmune (medición de anticuerpos antiováricos), y Productores de TSH (muy poco frecuentes).
síndrome del cromosoma X frágil, idiopática.
y Adenomas no funcionantes. A veces producen fracciones
y Causas más frecuentes de hipogonadismos secundarios de hormonas, como la subunidad alfa. En algunas series
y terciarios en ambos sexos: son tan frecuentes como los prolactinomas y en algunas
- Secundario: tumores hipofisarios y sus tratamientos incluso más prevalentes.
(cirugía y radioterapia). Hemocromatosis por depósito
de hierro en células gonadotropas (provoca hipogona-
dismo aislado) (MIR 19, 90). Anorexia nerviosa o bajo Clínica
peso. Derivada de la producción hormonal: producción de hor-
y
- Terciario: monas por el tumor y/o aumento de PRL por compresión
del tallo.
• Congénito: síndrome de Kallman-Morsier (MIR).
Trastorno que afecta fundamentalmente a varones, y Derivada del efecto local: cefalea (frecuente en tumores
con hipogonadismo hipogonadotropo provocado voluminosos) y alteraciones visuales. El defecto campi-
por el déficit aislado de gonadotropinas por defecto métrico más frecuente es la hemianopsia bitemporal;
en la síntesis o liberación de GnRH con anosmia o si se extiende lateralmente puede invadir los senos
hiposmia, criptorquidia y malformaciones renales, cavernosos provocando parálisis oculomotoras, la más
sin ginecomastia. frecuente la del III par craneal.
• Adquirido: mismas causas que en caso de hipopitui- y Apoplejía hipofisaria (ver más adelante).
tarismos por patología hipotalámica (ver tabla 1).
Diagnóstico
Tratamiento (MIR 16, 85; MIR 15, 90) Estudio hormonal (con valores basales de hormonas y, si
y
Varón que no desea ser fértil: enantato de testosterona.
y procede, tras estímulo).
y Mujer premenopáusica que no desea fertilidad: estróge- y Estudio oftalmológico con realización de campimetría
nos y progesterona. visual y tomografía de coherencia óptica (OCT) en caso
de afectación de los campos visuales. Esta última técnica
y Mujer postmenopáusica: no se sustituye. ayuda a predecir la recuperación de la visión tras la ciru-
gía del adenoma hipofisario.
y Mujer o varón con deseo de fertilidad: GnRH, o FSH y
LH, dependiendo del nivel de la lesión. Si un varón tiene y Estudios de imagen: se emplean fundamentalmente RM
deseo genésico, debe estimularse la espermatogénesis (elección) y TC. RM con contraste (gadolinio): la hipófisis
testicular. Las opciones más empleadas son las gona- se encuentra fuera de la barrera hematoencefálica, por
dotropinas (LH y FSH). Una alternativa más costosa, lo que la administración de contraste produce realce que
incómoda y de menor experiencia acumulada es la es útil para demostrar invasión de senos cavernosos en
GnRH en pulsos administrada con bomba de infusión, un macroadenoma y localizar microadenomas no visi-
que habitualmente se considera de segunda línea; es bles en los cortes sin contraste (como en la enfermedad
especialmente útil en los hipogonadismos de origen de Cushing). La TC es útil para valorar calcificaciones
hipotalámico como el síndrome de Kallman. (típico de craneofaringiomas) o demostrar erosión ósea
(tumores localmente agresivos). La Rx de cráneo puede
revelar aumento de tamaño de la silla turca (MIR 12, 19)
(ver figura 5).
21
y Fármacos: son el tratamiento de elección en el prolacti-

A noma. En otros tumores funcionantes se reservan para
segunda línea cuando la cirugía no es posible o hay
recidiva.
y Radioterapia: si recidiva, paciente inoperable y como
coadyuvante a cirugía y tratamiento médico. El objetivo
de la radioterapia es impedir el crecimiento del resto
tumoral y controlar la secreción hormonal.
La técnica más empleada en la actualidad es la radiotera-
pia esterotáxica fraccionada (RTEF) y permite una menor
afectación del tejido sano adyacente.
Otra técnica posible es la radiocirugía que consiste en
aplicar una dosis única elevada de irradiación sobre la
lesión (sólo se puede utilizar si la lesión es <3 cm y se
encuentra a >3-5 mm del quiasma óptico). En la RTEF no
existe limitación en cuanto a cercanía al quiasma y se
puede utilizar para lesiones <6 cm.
B La complicación más frecuente derivada de esta técnica

es el hipopituitarismo que puede aparecer incluso más
de 10 años después de haberse administrado. Es ne-
cesario por tanto un seguimiento prolongado de estos
pacientes. Otras complicaciones: alteración del nervio
óptico, alteraciones cognitivas, aumento de riego de
segundas neoplasias (especialmente de meningioma)
y posiblemente incremento de riesgo de enfermedad
cerebrovascular.
Apoplejía hipofisaria
Es un sangrado (o infarto) agudo de la hipófisis, gene-

ralmente sobre un adenoma previo. Casi la mitad de los
pacientes presentan un desencadenante evidente: HTA,
fármacos (agonistas dopaminérgicos, estrógenos...), ci-
rugía, traumatismo, radioterapia, pruebas de estímulo
hipofisario...
Clínica
Cuadro agudo o subagudo que combina clínica de
sangrado intracraneal (cefalea intensa, vómitos), alte-
raciones visuales (por disminución de agudeza visual,
alteraciones campimétricas, o compromiso de pares cra-
Figura 5. A. Radiografía de cráneo de un paciente con adenoma hipofi- neales altos como III, IV, VI), e hipopituitarismo. El déficit
sario (nótese el ensanchamiento de la silla turca). B. Imagen de RM de de ACTH es el más frecuente y grave, pudiendo causar
adenoma hipofisario. una crisis addisoniana (hipotensión, hipoglucemia, shock).
En casos graves puede haber bajo nivel de consciencia e
Tratamiento hipertensión intracraneal.
y Observación: en microadenomas no secretores (general-

Diagnóstico
mente incidentalomas) se realiza seguimiento con RM se-
riadas, ya que no suelen tener tendencia al crecimiento. Basado en sospecha clínica y pruebas de imagen. La RM es
de elección pero raramente está disponible de urgencias.
y Cirugía transesfenoidal: indicada en la mayoría de los
La TC tiene menor sensibilidad pero detecta una masa
adenomas funcionantes, excepto en el prolactinoma
selar en >80% de los pacientes. Debe realizarse valoración
(de elección tratamiento médico). También en los inci-
oftalmológica.
dentalomas cuando presentan crecimiento significativo,
asocian hipopituitarismo, cefalea persistente o riesgo
de lesión del quiasma óptico. Efectos secundarios: Tratamiento
hipopituitarismo, diabetes insípida, fístula de líquido
cefalorraquídeo (rinorrea continua), pérdida de visión, y Médico: glucocorticoides i.v. a dosis alta y sueroterapia
parálisis del III par craneal, recidiva. Todos estos efectos (suero fisiológico en caso de hipotensión y glucosado en
secundarios y complicaciones son más frecuentes en el caso de hipoglucemia) (MIR 11, 70). Analgesia.
tratamiento de los macroadenomas.
22
y Cirugía descompresiva (transesfenoidal): urgente solo y Otras causas (muy poco frecuentes): secreción ectópica
en caso de alteración del nivel de consciencia, defectos de GH, aumento de GH-RH de origen hipotalámico o
campimétricos extensos o disminución importante de la ectópico.
agudeza visual (MIR 14, 98). En caso contrario se realiza
observación estrecha bajo tratamiento con glucocorticoi-
des. La cirugía diferida (primeros 7 días) está indicada si Fisiopatología
no hay mejoría o existe empeoramiento tras corticotera- El exceso de GH e IGF-1 produce cambios somáticos (creci-
pia. La paresia ocular evoluciona de forma favorable en miento de los tejidos) y metabólicos (efecto contrainsular).
aproximadamente el 90% de los casos (MIR 21, 163). Casi un tercio de los pacientes pueden asociar hiperpro-
lactinemia.
Síndrome de la silla turca vacía
Clínica
Es una herniación de la cisterna subaracnoidea en la silla turca. Es progresiva a lo largo de años, lo que dificulta el diagnóstico.
Etiología
Idiopática o primaria (lo más frecuente, no existe eviden-
y
cia de tumor preexistente): es más frecuente en mujeres
obesas con hipertensión arterial. Defectos campimétricos
y Secundaria a patología hipofisaria (cirugía o radioterapia Prognatismo
hipofisarias, síndrome de Sheehan). Macroglosia
SAOS
Clínica
Lo más frecuente es que sea asintomática.
y HTA y aumento de
mortalidad cardiovascular
y Cefalea (síntoma más frecuente), alteraciones visuales
por arrastre del quiasma, rinolicuorrea (poco frecuente).
Diabetes mellitus
y Déficit de cualquier hormona hipofisaria. En ocasiones,
puede aparecer hiperprolactinemia. Túnel del carpo
Riesgo de cáncer de colon

Diagnóstico
Impotencia
Estudios hormonales hipofisarios.
y Galactorrea
y RNM hipofisaria: diagnóstico definitivo.
Tratamiento
Si asintomática: no precisa tratamiento.
y
y Si alteraciones visuales o rinorrea de LCR: cirugía.
Acromegalia
Es una enfermedad infrecuente producida por un exceso

de GH, y secundariamente de IGF-1. A diferencia del
gigantismo, ocurre después de la pubertad (edad media
al diagnóstico 40-50 años), cuando ya se han cerrado los
cartílagos epifisarios.
Figura 6. Manifestaciones clínicas de la acromegalia.
Etiología
y Cambios físicos: crecimiento de partes acras (manos,
y Aumento de GH hipofisaria (90%), por: pies), prognatismo con maloclusión dentaria, macro-
glosia, visceromegalias (bocio, cardiomegalia, hepato- o
- Adenoma hipofisario (lo más frecuente): suelen ser
esplenomegalia).
macroadenomas. Los niveles de GH se correlacionan
con el tamaño del tumor. Pueden formar parte de un y Por aumento de partes blandas: apnea obstructiva del
síndrome MEN-1 (MIR). sueño (AOS), neuropatía periférica (síndrome del tunel
carpiano).
- Raro: hiperplasia de las células somatotropas hipofisa-
rias, carcinoma hipofisario. y Por exceso de PRL: galactorrea, alteraciones menstrua-
les, disminución de la libido e impotencia.
23
y Cardiovasculares: HTA, hipertrofia ventricular izquierda, Tratamiento (ver figura 8)

arritmias, aumento del riesgo cardiovascular (MIR).
Los objetivos son normalizar IGF-1 y GH, controlar el ta-
y Metabólico: insulinorresistencia con DM tipo 2 o intole- maño tumoral, y reducir el riesgo de complicaciones sisté-
rancia hidrocarbonada. micas (cardiovasculares, neoplásicas...).
y Aumento de la incidencia de pólipos premalignos (ade- y Cirugía: adenomectomía transesfenoidal. De elección
nomas) y cáncer de colon (MIR 17, 90). Se debe realizar en la mayoría de pacientes, salvo elevado riesgo quirúr-
colonoscopia al diagnóstico. gico, rechazo, o irresecabilidad. Consigue remisión en el
50% de pacientes (mejor pronóstico en microadenomas).
y Por clínica compresiva local: alteración de los campos
Puede producir hipopitutarismo 2.ª a largo plazo.
visuales, hipopituitarismo.
y Tratamiento farmacológico. Como alternativa a la cirugía,
y Otros: cefalea (muy frecuente), sudoración, artralgias
o de 2.ª línea tras recidiva. También se emplean preciru-
(degenerativo).
gía para disminuir las complicaciones.
- Análogos de somatostatina: octreótido o lanreótido
Analítica (1.ª generación) y pasireótido (2.ª generación, más
eficaz que los anteriores). Pueden producir molestias
y Hiperfosfatemia e hipercalciuria, sin hipercalcemia. gastrointestinales y aumentan el riesgo de colelitiasis
y Insulinorresistencia, con hiperglucemia e hiperinsulinismo. y diabetes mellitus.
- Pegvisomant (antagonista del receptor de GH). Usado
en 2.ª línea tras cirugía y/o análogos de somatostatina.
Diagnóstico (ver figura 7)
No disminuye la GH, pero normaliza los niveles de
Se basa en la demostración de un exceso de producción IFG-1 al inhibir su secreción hepática.
de GH e IGF-1. La GH basal no es válida para el diagnóstico,
- Agonistas dopaminérgicos (cabergolina): son menos
por tener una secreción pulsátil, por lo que debe realizarse
potentes pero de administración más cómoda y mejor
un test de supresión.
tolerancia. Se emplean como coadyuvantes a los
y Diagnóstico bioquímico: análogos de somatostatina, o en monoterapia para
elevaciones leves de GH/IGF-1.
- Niveles basales de IGF-1 elevados para el sexo y la
edad del paciente (prueba de screening). y Radioterapia. Considerada de 3.ª línea, para pacientes
con recidiva posquirúrgica (o no operables) y ausencia
- Ausencia de supresión de GH tras sobrecarga oral de
de respuesta o intolerancia a fármacos. Contraindicada
glucosa (SOG) con 75 g de glucosa. Niveles de GH >1
cuando existen trastornos visuales (produce edema ce-
ng/ml (mediante radioinmunoanálisis) ó >0,3 ng/ml
rebral y lesiones de la vía óptica irreversibles).
(por métodos inmunorradiométricos) confirman el
diagnóstico. Es la prueba más específica. y Criterios de curación: IGF-1 en los limites normales para
edad y sexo del paciente, y GH tras SOG <1 ng/ml por RIA.
y Estudio de la función hipofisaria: descartar hiper-PRL aso-
ciada o hipopituitarismo secundario al crecimiento tumo-
ral: PRL, TSH, T4L, cortisol matutino, testosterona, FSH/LH... Recuerda...
y Pruebas de imagen: la RM hipofisaria con gadolinio En acromegálico no hay hipercalcemia sino hipercalciuria.
confirma la presencia del tumor y sus características Cuando se presenta hipercalcemia hay que
(tamaño, localización, invasividad local...). sospechar que ésta se deba a un hiperparatiroidismo
y Campimetría visual. primario, en el contexto de un MEN 1.
IGF-1
Normal Elevada
SOG
GH suprime GH no suprime
adecuadamente
RMN hipofisaria
Descarta acromegalia Adenoma hipofisario Normal
Determinar GHRH
Buscar causas
extrahipofisarias
Figura 7. Algoritmo diagnóstico de la acromegalia.
24
Acromegalia por tumor hipofisario
Cirugía probablemente No candidato a cirugía o

curativa baja expectativa de curación
Cirugía transesfenoidal
Remisión Recidiva Tratamiento médico
Análogos de la Agonistas dopaminérgicos

somatostatina 1.ª generación (enfermedad leve)
Enfermedad Enfermedad no
controlada controlada
Seguimiento Pegvisomant con/sin

(IGF-1, sobrecarga oral de glucosa) análogos 1.ª generación Pasireótido
Figura 8. Tratamiento de la acromegalia.
Hiperprolactinemia - Lesiones hipofisarias:

• Prolactinoma.
Es la patología hipofisaria más frecuente. Es más frecuente • Tumores mixtos (secretores de prolactina y otras
en mujeres. hormonas).
Se define como la detección de cifras de PRL >25 µg/l, reali-
zando en condiciones basales (reposo y sin estrés) la media • Tumores que comprimen el tallo hipofisario.
de varias determinaciones. • Síndrome de la silla turca vacía, por compresión del
tallo hipofisario.
Etiología (MIR 13, 62; MIR) • Hipofisitis linfocitaria.
Fisiológica:
y
- Embarazo (segunda causa más frecuente de hiper- Otras causas
prolactinemia y primera causa de hiperprolactinemia Hipotiroidismo primario: el aumento de TRH estimula la
y
fisiológica) y lactancia. producción de PRL.
- Sueño. y Aumento de estrógenos: cirrosis, poliquistosis ovárica,
- Estrés. tumores ováricos.
- Ejercicio físico. y Insuficiencia renal crónica e insuficiencia hepática.
- Relaciones sexuales, estimulación del pezón. y Lesiones de la pared torácica: herpes zóster, quemadu-
ras y traumatismos torácicos.
y Fármacos: causa más frecuente de hiperprolactinemia.
y Producción ectópica por tumores neuroendocrinos (mi-
- Antagonistas de receptores dopaminérgicos. crocítico de pulmón, etc.).
• Metoclopropamida, sulpiride, domperidona.
• Fenotiacina (clorpromacina). Hiperprolactinemia idiopática
• Butirofenonas (haloperidol). ¿Qué hacer ante el hallazgo de hiperprolactinemia?
- Otros: estrógenos (anticonceptivos), benzodiacepinas, 1. Confirmar mediante extracción adecuada (sin estrés y
opiáceos, cimetidina, antidepresivos tricíclicos, ISRS, media de tres determinaciones).
otros (verapamil, acetato de ciproterona, reserpina, 2. Descartar causas fisiológicas (embarazo) e ingesta de
alfa-metildopa). fármacos que aumentan la PRL.
y Lesiones en región hipotalamohipofisaria: 3. Descartar hipotiroidismo, hepatopatía, nefropatía, le-
- Hipotálamo. Cualquier lesión hipotalámica puede pro- siones torácicas.
ducir hiperprolactinemia por descenso de la dopamina 4. Descartar prolactinoma (mediante RM hipotalamohipo-
hipotalámica y cese de la inhibición de PRL. fisaria).
25
Prolactinoma
A
Es el adenoma hipofisario funcionante más frecuente

(MIR). Los microprolactinomas son más frecuentes y pre-
dominan en mujeres (20:1); los macroprolactinomas son
más raros e igual de frecuentes en ambos sexos (1:1). Los
prolactinomas tienden a ser de mayor tamaño en los hom-
bres por el retraso diagnóstico debido a que los síntomas
de hipogonadismo son menos evidentes.
Clínica
En mujeres suelen ser microadenomas:
y
- Galactorrea.
- Hipogonadismo hipogonadotropo, por inhibición de
la secreción de GnRH (MIR 19, 91; MIR). Clínica: Infertili-
dad, oligoamenorrea, disminución de la libido, fatiga,
osteoporosis.
- Poco frecuente es la clínica por compresión: cefalea,
alteraciones visuales (MIR 12, 20; MIR), hipopituitarismo.
B
- Los macroprolactinomas pueden aumentar durante
el embarazo y, por tanto, las complicaciones de este
crecimiento dan con mayor frecuencia clínica.
y En varones suelen ser macroadenomas:
- Clínica por compresión: cefalea, alteraciones visuales
e hipopituitarismo.
- Hipogonadismo hipogonadotrópico: impotencia, dis-
minución de la libido, infertilidad.
- Galactorrea y ginecomastia: muy poco frecuentes en
varones.
Diagnóstico
y Determinación de prolactina: siempre en condiciones

adecuadas y tras descartar otras causas de hiperprolac- Figura 9. Prolactinoma gigante. A. RM sagital potenciada en T1. B. RM
tinemia. coronal, potenciada en T2, que muestra expansión de la silla turca y
desplazamiento del nervio óptico.
- Valores de 25 a 100 µg/l sugieren macroadenoma no
funcionante, comorbilidades o fármacos. niveles de PRL y el tamaño tumoral (en algunos casos
- Valores >100 μg/l son típicos de prolactinoma, si >200 incluso desaparece). Clásicamente se ha utilizado la
es excepcional que no se deba a prolactinoma. Existe bromocriptina. Tanto la cabergolina o quinagolida
correlación entre los niveles de PRL y el tamaño del han mostrado mayor eficacia con menos efectos
prolactinoma. secundarios, siendo el tratamiento más utilizado en
nuestro medio la cabergolina.
y Estudios de imagen: RM hipotalamohipofisaria con con-
traste (gadolinio) (ver figura 9). - Los efectos secundarios más frecuentes son las náu-
seas, vómitos e hipotensión ortostática. La cabergo-
lina a altas dosis, como las utilizadas en la enfermedad
Tratamiento de Parkinson, podría relacionarse con el desarrollo de
enfermedad valvular cardiaca. No obstante, no exis-
Indicaciones de tratamiento (MIR 16, 86; MIR 10, 73):
y ten datos concluyentes a dosis bajas del fármaco, como
- Macroprolactinomas: siempre deben tratarse. las utilizadas en el tratamiento de los prolactinomas.
- Microprolactinomas: con síntomas molestos, o alto - Cirugía transesfenoidal: indicada en caso de fracaso o
riesgo de osteoporosis, o mujeres asintomáticas con intolerancia al tratamiento médico y ante la presencia
deseo gestacional. Si no se trata, se realizará un control de síntomas visuales graves que no responden al tra-
periódico de los niveles de PRL. tamiento médico. La cirugía tiene un bajo índice de cu-
raciones, por lo que tras la misma suele ser necesario
y Tipo de tratamiento: el tratamiento con agonistas dopaminérgicos.
- Tratamiento médico con agonistas dopaminérgicos: - Radioterapia: se reserva para prolactinomas que recidi-
es el tratamiento de elección tanto en micro como en van tras la cirugía y no responden a tratamiento médico.
macroprolactinomas (MIR 20, 101; MIR). Reducen los
26
Prolactinoma y embarazo 2.4. Patología de la neurohipófisis

Se debe de individualizar cada caso.
La ADH o vasopresina se encarga de la concentración de la
y Microprolactinoma: para la mayoría de pacientes: sus-
orina a nivel renal al actuar sobre los receptores situados
pender el tratamiento con agonistas dopaminérgicos
en el túbulo contorneado distal y túbulos colectores (re-
y monitorizar con campimetría óptica. Está aceptado
ceptores V2), manteniendo así la osmolaridad plasmática.
igualmente mantener el tratamiento con bromocriptina
(de elección en el embarazo).
y Macroprolactinoma: para la mayoría de pacientes: man- Diabetes insípida neurogénica o central
tener el tratamiento con bromocriptina.
Consiste en la falta de secreción de ADH por la neurohi-
Ginecomastia pófisis.
El prolactinoma es una causa infrecuente de ginecomastia.

Etiología
y Ginecomastia fisiológica: recién nacido, adolescente, Primaria:
y
anciano.
y Ginecomastia patológica: - Idiopática (causa más frecuente): estos pacientes
deben ser seguidos en el futuro con RM periódica dado
- Déficit de producción o acción de la testosterona: el riesgo significativo de aparición de patología hipota-
hipogonadismo (síndrome de Klinefelter...), hiperpro- lámica estructural no identificable al diagnóstico.
lactinemia, insuficiencia renal.
- Aumento de la producción de estrógenos: tumores - Hereditaria:
testiculares productores de estrógenos, tumores pro- • Autosómica dominante.
ductores de hCG (pulmón), hepatopatía, malnutrición,
hipertiroidismo, enfermedad suprarrenal. • Recesiva ligada a X.
- Fármacos: estrógenos, antiandrógenos, cimetidina, • Autosómica recesiva: en el síndrome DIDMOAD o
omeprazol, IECA, antagonistas del calcio, opiáceos, síndrome de Wolfram, que asocia: diabetes insípida
anabolizantes esteroideos, ketoconazol, espironolac- neurogénica, diabetes mellitus tipo 1, atrofia óptica,
tona, metronidazol. sordera neurosensorial y dilatación de vías urinarias.
- Idiopática. y Secundaria:
- A patología hipotalámica: tumores o granulomas hi-
Recuerda... potalámicos (metástasis, sarcoidosis, enfermedad de
Hans-Schüller-Christian: tríada de diabetes insípida,
Una ginecomastia brusca en un hombre hace pensar en un
exoftalmos y lesiones óseas), cirugía hipotalamohipo-
tumor testicular productor de:
fisaria (puede ser transitoria o permanente), trauma-
β-hCG (lo más frecuente) = Seminoma tismos craneales.
Estrógenos (derivado de células de Sertoli o Leydig)
- A fármacos: clorpromacina, fenitoína, alcohol.
Otros adenomas hipofisarios Clínica

Adenoma productor de ACTH Los síntomas se presentan de modo brusco, apareciendo
poliuria, nicturia y polidipsia. En los niños puede manifes-
Es la enfermedad de Cushing (ver tema 4.1. Síndrome de tarse como enuresis nocturna.
Cushing). Los niveles de ACTH son normales o están ligera-
Existe una variante de diabetes insípida adípsica (falta de
mente aumentados.
un correcto mecanismo de la sed ante elevaciones de la os-
molaridad plasmática) por patología hipotalámica anterior
Adenoma productor de TSH (p. ej., neurosarcoidosis con invasión de las neuronas res-
Valores elevados o inapropiadamente normales de TSH ponsables del centro de la sed, cirugía agresiva de la región
junto con niveles de T4 elevados. Debe realizarse el diag- por craneofaringioma…), que predispone a hipernatremia
nóstico diferencial con la resistencia a las hormonas tiroi- y deshidratación muy importante.
deas utilizando la RM hipotalamohipofisaria (suelen ser
macroadenomas visibles en la RM), el cociente subunidad
α/TSH (>1 en el adenoma por la excesiva liberación de su-
Diagnóstico
bunidad α), y el test de TRH (no provoca aumento de TSH Disminución de la osmolaridad urinaria (<300 mOsm/kg)
y
en el adenoma y sí en la resistencia) (MIR). Clínicamente se y de la densidad urinaria (<1010) (MIR 21, 160).
manifiesta con hipertiroidismo y bocio difuso junto con los
síntomas locales derivados del tamaño tumoral. y Aumento de la osmolaridad plasmática (>290 mOsm/kg)
(MIR 16, 109).
Adenoma productor de gonadotropinas y Prueba de la sed o prueba de la deshidratación (MIR) o
test de Miller: se realiza en caso de duda. No es necesario
Segregan fundamentalmente FSH y subunidad α, siendo realizarlo cuando el paciente presenta signos de deshi-
rara la hipersecreción de LH aislada. Suelen ser macroa- dratación, la Osmp >295 mOsm/kg o la concentración
denomas que se diagnostican por síntomas compresivos.
27
de Na+ >145 mEq/l (MIR 18, 92). Valora la capacidad renal y Otros: restricción de la ingesta de sodio, tiazidas, clorpro-
de excreción de orina hipertónica ante la restricción de pamida, carbamacepina y clofibrato. Útiles sobre todo
agua. Tras suspender la ingesta líquida, se determina la como coadyuvantes o en las formas parciales.
osmolalidad urinaria (Osmu) y la osmolalidad plasmática
(Osmp) y posteriormente se administra desmopresina
(análogo de la vasopresina) y se vuelven a determinar.
Recuerda...
- En los sujetos con función hipofisaria normal: tras
la deshidratación, la osmolalidad urinaria es de dos a Por orden de frecuencia las causas de DIC son las siguientes:
cuatro veces mayor que la del plasma y no se eleva 1. Idiopática.
más de un 9% tras la inyección de desmopresina (la 2. Traumatismo craneoencefálico.
secreción ya es máxima previa a la inyección). 3. Tumores cerebrales.
4. Cirugía hipotalámica o hipofisaria.
- En la polidipsia primaria (potomanía): se concentra
ligeramente la orina tras la deshidratación, pero sube La clínica típica con la que hay que relacionar la DI es
por encima de la plasmática. En estos casos, hay que con la de una persona joven que de manera brusca
prolongar más tiempo la prueba pues la respuesta comienza a beber grandes cantidades de agua.
puede tardar varias horas en aparecer. El aumento en
la concentración urinaria tras el aporte de desmopre- El craneofaringioma es un tumor supraselar
sina es menor del 9%. que se relaciona con: déficit de GH, DIC y
calcificaciones supraselares en paréntesis.
- En la diabetes insípida central (MIR 15, 91): la osmola-
lidad urinaria no aumenta por encima de la osmolali-
dad del plasma en respuesta a la deshidratación, pero
al administrar desmopresina la osmolalidad urinaria Diabetes insípida nefrogénica
aumenta más de un 9% (generalmente >50% si es com-
pleta y entre el 9% y el 50% si es incompleta).
Falta de respuesta renal completa o parcial a la ADH.
- En la diabetes insípida nefrógena: la osmolalidad
urinaria no aumenta por encima de la osmolalidad
plasmática tras la deshidratación y tampoco tras la Etiología
administración de desmopresina. Las formas secundarias son más frecuentes que las primarias.
y Primaria: recesiva ligada al cromosoma X que afecta al
gen del receptor V2 de la ADH.
TRAS RESTRICCIÓN TRAS ADMINISTRAR
HÍDRICA ADH y Secundaria:
INDIVIDUOS - Patologías renales: nefropatías crónicas glomerulotu-

Osmu >Osmp Aumento Osmu <9%
SANOS bulares, poliquistosis renal, tras uropatías obstructivas
(tarda en recuperarse 1-2 meses).
POLIDIPSIA Osmu >Osmp Aumento Osmu <9% - Hipercalcemia, hipopotasemia (insensibilidad de ADH
PRIMARIA
en el túbulo).
D.I. CENTRAL Osmu <Osmp Aumento Osmu >50% - Fármacos: litio, demeclociclina (tipo de tetraciclina).
COMPLETA
D.I. CENTRAL Osmu <Osmp Aumento Osmu 9-50% Tratamiento

PARCIAL
1. Corrección de las alteraciones metabólicas (calcio, po-
D.I. Osmu <Osmp NO aumento Osmu tasio).
NEFROGÉNICA
2. Restricción de sal.
3. Hidroclorotiazida (diuréticos tiazídicos).
Tabla 3. Diagnóstico diferencial entre: DIC, DIN y polidipsia primaria.
4. Como coadyuvante: indometacina.
y Medición de vasopresina o copeptina. En algunos cen-

tros está disponible la medición de niveles plasmáticos Diabetes insípida inducida por litio (MIR 20, 104)
de vasopresina o la copeptina (segmento C-terminal del
El litio es uno de los fármacos más frecuentemente cau-
precursor de la vasopresina). En una diabetes insípida,
santes de diabetes insípida nefrogénica. Puede aparecer
niveles elevados de vasopresina o copeptina sugieren
hasta en el 50% de los pacientes que lo toman, incluso con
origen nefrogénico, y niveles bajos origen central.
niveles de litemia en rango terapéutico.
El litio produce una regulación negativa de las acuaporinas
Tratamiento en el túbulo renal, reduciendo la respuesta a la vasopre-
sina. La retirada del fármaco generalmente resuelve total
El objetivo es reducir la nicturia y la poliuria diurna para me-
o parcialmente el problema, pero puede llevar tiempo
jorar la calidad de vida y reducir el riesgo de deshidratación.
(semanas). Si esto no fuera posible, pueden emplearse
y De elección: desmopresina (vía intranasal, s.c, i.v. u oral). tiazidas, ahorradores de potasio como el amiloride y la
indometacina.
28
Secreción inadecuada de ADH (SIADH) El mecanismo de escape de la “antidiuresis” es un meca-

(MIR 11, 228; MIR) nismo protector contra el exceso de retención de agua e
hiponatremia severa en casos de exposición prolongada a
ADH. Debido a este fenómeno, no aparecen edemas en el
Se produce por una secreción inapropiadamente alta en SIADH, pues el líquido extracelular se encuentra práctica-
relación con la osmolaridad plasmática. Constituye la causa mente normal.
más frecuente de hiponatremia normovolémica.
Clínica
Etiología
Son los síntomas propios de la hiponatremia, que depen-
Las causas más frecuentes de SIADH son las enfermedades den de las cifras de sodio plasmático y de la velocidad de
pulmonares, neurológicas y los fármacos. instauración de la misma (en la hiponatremia crónica la
clínica es poco llamativa).
y Asintomáticos: generalmente hiponatremias leves y de
TUMORES (PRODUCCIÓN ECTÓPICA) larga evolución.
Carcinoma de pulmón (sobre todo microcítico), el más frecuente y Síntomas leves/moderados (generalmente Na >120
Otros: cáncer de cabeza y cuello, mEq/L e instauración en >48 horas): cefalea, irritabilidad,
neuroendocrinos extrapulmonares… inatención, bradipsiquia, anorexia, náuseas, vómitos,
somnolencia. La hiponatremia crónica se ha relacionado
con osteoporosis, mayor riesgo de caídas, inestabilidad
PATOLOGÍA PULMONAR BENIGNA (SÍNTESIS LOCAL)
de la marcha y fracturas.
Neumonías (sobre todo atípicas), tuberculosis, asma, abscesos, y Síntomas moderados/graves (generalmente Na <120
empiemas, neumotórax, insuficiencia respiratoria… mEq/L e instauración <48 horas): debilidad muscular e
hiporreflexia, estupor, coma, convulsiones, distrés res-
PRODUCCIÓN EN SNC (ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS) piratorio…
Traumatismos, tumores
Alt. vasculares: ACV, hemorragia subaracnoidea Criterios diagnósticos del SIADH (MIR)
Infecciones: meningitis, encefalitis
Otros: neurolupus, deprivación alcohólica… El SIADH es un diagnóstico de descarte. Según el consenso
entre las distintas sociedades españolas, se deben dar dos
FÁRMACOS (MÚLTIPLES) condiciones:
1. Hiponatremia hipoosmolar clínicamente normovolé-
Clorpropamida, carbamacepina (y derivados), vasopresina
mica, en ausencia de:
(y derivados) ciclofosfamida, ISRS (los más frecuentes)
Otros: quimioterápicos (vincristina, vinblastina, cisplatino…), - Volumen circulante efectivo bajo (no edemas ni
haloperidol, bromocriptina, amitriptilina, IMAO, opioides, ascitis, presión venosa y tono ocular normales, no
AINE, ácido valproico, amiodarona, ciprofloxacino… hipotensión ni ortostatismo).
- Toma de diuréticos.
OTROS
- Insuficiencia suprarrenal, insuficiencia renal o hipo-
SIADH hereditario tiroidismo.
SIADH idiopático (en ancianos sin causa aparente)
Ventilación mecánica con presión positiva, - Situaciones de estímulo fisiológico de ADH.
síndrome de Guillain-Barré, post-comisurotomía - Dolor, postoperatorio…
de la válvula mitral, arteritis de la temporal…
2. Alteraciones analíticas típicas (MIR 12, 106):
- Hiponatremia (Na <135 mEq/L) hipoosmolar (Osm
Tabla 4. Etiología del SIADH. plasma <275 mOsm/kg).
- Osmolaridad en orina no suprimida (Osm orina >100
mOsm/kg).
Patogenia
- Sodio en orina inadecuadamente alto (Na orina >40
La hormona antidiurética es responsable de la regulación
mmol/L).
de la osmolaridad plasmática mediante el control de la
eliminación de agua libre por el riñón. El principal estí-
mulo de la ADH es la deshidratación (la hiperosmolaridad La determinación de los niveles de ADH es de poca uti-
plasmática es el estímulo más frecuente y más sensible; la lidad. De los criterios se deduce que el SIADH no puede
hipovolemia es otro estímulo menos frecuente pero más ser diagnosticado con seguridad en presencia de estrés
potente); la secreción de ADH aumenta la reabsorción renal importante, dolor, hipovolemia, hipotensión u otros estí-
de agua y corrige el déficit. El exceso de ADH en ausencia mulos capaces de inducir una liberación de ADH. Además,
de un estímulo fisiológico produce retención de agua libre, el SIADH se caracteriza por (aunque no son criterios diag-
y por tanto dilución del sodio plasmático y concentración nósticos, permiten sospechar el síndrome):
del sodio urinario: hiponatremia y natriuresis.
y Balance de potasio y equilibrio ácido-base no alterados.
y Hipouricemia (MIR).
29
Diagnóstico diferencial 4. Tóxicos” renales: demeclociclina, litio. Disminuyen la

respuesta renal a la ADH (provocan diabetes insípida
El diagnóstico diferencial se debe realizar con otras causas nefrogénica), por lo que incrementan la eliminación de
de hiponatremia (ver manual de Nefrología). agua. Sin embargo, ambos fármacos tienen potenciales
efectos secundarios. No suelen utilizarse.
Tratamiento (MIR 22, 170; MIR) 5. Sueroterapia: el suero salino hipertónico al 3% está in-
La elección del tratamiento vendrá determinada principal- dicado en el SIADH agudo y con síntomas neurológicos
mente por la enfermedad subyacente, la sintomatología graves (estupor, coma, convulsiones). El suero fisioló-
del paciente y la velocidad de instauración. Dado que en el gico puede empeorar la hiponatremia, por lo que está
SIADH existe un exceso de agua libre total y déficit relativo contraindicado en el SIADH.
de sodio, las posibilidades terapéuticas incluyen: 6. La corrección del sodio debe realizarse con cuidado
1. Tratamiento de la enfermedad de base o retirada del para evitar la desmielinización osmótica (o mielinolisis
fármaco causante, si se puede. central pontina), que puede presentarse si se aumenta
el Na >10 mEq/l en 24 horas.
2. Restricción de líquidos (500-1000 ml/día): aportes ora-
les de sodio.
3. Diuréticos: Recuerda...
- Diuréticos de asa (furosemida): eliminan proporcio- Las acciones endocrinas del litio:
nalmente más agua que sodio y ayudan a corregir la y Estimula PTH → Hipercalcemia.
hiponatremia. Eran el tratamiento más usado clásica- y Inhibe la acción de la ADH en el túbulo colector → DIN.
mente (MIR). Generalmente se asocian a suplementos y Inhibe la liberación de hormonas tiroideas
orales de sodio para compensar las pérdidas renales. → Hipotiroidismo primario.
- Urea oral: es un diurético osmótico. La eliminación
renal de la urea ingerida “arrastra” agua libre de
electrolitos (diuresis osmótica), por lo que funciona
como acuarético. Aunque carece de ensayos clínicos Tratamiento del SIADH
controlados ha demostrado su utilidad en la práctica
clínica, y se considera una alternativa a los tratamien-
tos anteriores. Síntomas neurológicos graves Síntomas inespecíficos
(generalmente Na <120 mEq/l (generalmente Na >120 mEq/l
- Vaptanes. Son antagonistas de los receptores V2 y/o instauración aguda <48 h) y/o instauración crónica >48 h)
de vasopresina (conivaptan i.v., tolvaptan oral). Los
vaptanes inducen diuresis hipotónica sin afectar a la
excreción de electrolitos, produciendo incremento en Suero salino Restricción
hipertónico hídrica Furosemida Urea
el nivel de sodio plasmático. Entre sus limitaciones se al 3% y sal y sal
encuentran la toxicidad hepática (rara), el riesgo de
sobrecorrección, y su elevado coste. Se consideran
un tratamiento alternativo. Figura 10. Tratamiento del SIADH.
30
Tema 3
Tiroides
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid), Sara Pérez Ramírez, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid), Carlos Giménez Vallejo,
Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile (Alsacia, Francia).
ENFOQUE MIR
Regulación
Tras la diabetes, es el segundo tema en importancia. Prioriza el La TRH hipotalámica activa la secreción de TSH, que a su
estudio del hipertiroidismo (todo sobre la enfermedad de Gra- vez estimula la hipertrofia e hiperplasia del tiroides y la
ves, diagnóstico diferencial y manejo de las crisis tirotóxicas), hi- síntesis y secreción de hormonas. Las hormonas tiroideas,
potiroidismo (diagnóstico y tratamiento), tiroiditis (tipos, clínica fundamentalmente la T3, inhiben la secreción de TSH y de
y tratamiento), nódulo tiroideo (actitud según la PAAF) y cáncer TRH. Es un claro ejemplo de retroalimentación negativa: si
tiroideo (tipos, pronóstico y tratamiento de cada uno). aumentan T4L y T3L, disminuye la TSH. Si disminuyen T4L y
T3L, aumenta la TSH.
3.1. Fisiología HPT
TRH
Síntesis, transporte y metabolismo HPF
TSH
El tiroides produce el 100% de la tiroxina (T4) plasmática y Tiroides
un 20% de la triyodotironina (T3) plasmática a partir de la
yodación de la tiroglobulina (peroxidasa tiroidea, produce TBPA
T4 + TBG T3
la llamada “organificación del yodo”) y posterior fragmen-
Albúmina
tación. El 80% restante de la T3 procede de la conversión
periférica de la T4 mediante la 5’monodesiodinasa. - Amiodarona
- Propiltiouracilo
La T3 es tres veces más potente que la T4 y tiene una vida - Propranolol
media menor que ésta. La T4 es más abundante. - Dexametasona
- Contrastes yodados
Las hormonas tiroideas viajan en sangre tanto libres como
unidas a proteínas. La fracción metabólicamente activa
de ambas hormonas es la que circula de forma libre. La Figura 1. Regulación hormonal tiroidea.
fracción unida a proteínas es inactiva; las proteínas trans-
portadoras principales son la globulina transportadora de Situaciones en las que la conversión
tiroxina o TBG (la más importante, tiene mayor afinidad periférica de T4 a T3 está disminuida
por la T4, por lo que hay mayor porcentaje de T3 libre que
de T4 libre), prealbúmina y albúmina. Si hay alteraciones en
la concentración de proteínas también se altera la concen- Fisiológicas: neonatos, ancianos.
y
tración de hormona total, sin que ello modifique la función y Ayuno y desnutrición.
tiroidea. Si aumenta la TBG (embarazo, estrógenos, hepa-
titis, cirrosis biliar, porfiria aguda intermitente, infección y Enfermedad sistémica grave, traumatismo y postoperatorio.
por VIH, heroína, clofibrato, metadona...), aumentan las y Fármacos: propiltiouracilo, dexametasona, propranolol,
hormonas totales, siendo normales las libres. Del mismo amiodarona, contrastes yodados.
modo, cuando la TBG está disminuida (andrógenos, dosis
altas de glucocorticoides...), disminuyen las hormonas to-
tales plasmáticas, permaneciendo normales las libres. Por Efecto Wolff-Chaikoff
tanto, siempre se debe medir la concentración de hormona
tiroidea libre (T4L y T3L).
Bloqueo de la organificación del yodo y de la síntesis de
Un 40% de la T4 se transforma a nivel periférico en T3 o en hormonas tiroideas, por la administración de forma aguda
T3 inversa o reversa (rT3). Esta última apenas tiene efectos de grandes dosis de yodo. Induce la aparición de bocio
metabólicos. e hipotiroidismo, sobre todo en pacientes con tiroiditis
de Hashimoto, pacientes que han recibido radioyodo o
radioterapia cervical. El yodo en altas dosis inhibe el aco-
Acciones plamiento de cotransportadores de yodo-sodio en la célula
folicular tiroidea, por lo que la captación de yodo disminuye
Las hormonas tiroideas activan el metabolismo energé- de manera transitoria. Tiene una duración en torno a 10
tico, incrementando el consumo calórico, y regulan el días, tras lo cual se produce el “escape al fenómeno Wolff-
crecimiento y maduración de los tejidos y el recambio de Chaikoff”, con recuperación de la función tiroidea siempre
prácticamente todos los sustratos, vitaminas y hormonas. y cuando la sobrecarga de yodo haya sido transitoria.
31
Efecto Jod-Basedow En su regulación no interviene la TSH, sino el calcio plasmá-

tico. La hipercalcemia aumenta la calcitonina y la hipocal-
cemia la disminuye.
Consiste es un exceso temporal de síntesis de hormona
tiroidea, con tirotoxicosis aguda, debido al sobreaporte de
yodo sobre un tiroides con capacidad de síntesis tiroidea 3.2. Estudio básico del tiroides
aumentada (regiones con déficit de yodo, bocio nodular no
tóxico) o autónoma (en situaciones de hipertiroidismo:
adenoma tóxico, bocio multinodular tóxico, enfermedad En el estudio básico del tiroides pueden utilizarse pruebas
de Graves). Se puede producir al aportar yodo en regiones anatómicas, funcionales, e inmunológicas, en función de la
con déficit de yodo, o en pacientes con hipertiroidismo sospecha clínica.
tratados con dosis altas de yoduro o con fármacos que
contienen yodo (amiodarona, expectorantes, contrastes Pruebas anatómicas
radiológicos con yodo).
Ecografía tiroidea: revela la presencia de nódulos y sus

y
Efecto Wolff-Chaikoff Efecto Jod-Basedow características (vascularización, componente sólido y/o
quístico, etc.), que pueden ser sugerentes o no de ma-
lignidad. Es imprescindible en el estudio del bocio y los
Bocio simple o multinodular
nódulos tiroideos, importante en el estudio del hiperti-
roidismo, y no indicada en el estudio del hipotiroidismo
Hipotiroidismo transitorio por yodo Hipertiroidismo transitorio por yodo (MIR 19, 17).
y PAAF tiroidea: revela las características histológicas
Figura 2. Efecto Wolff-Chaikoff y efecto Jod-Basedow. de un nódulo tiroideo. Está indicada en el estudio de
nódulos (MIR), no en el bocio ni en el hipertirodismo o
hipotiroidismo.
Calcitonina
Es sintetizada en las células C o parafoliculares del tiroides, Pruebas funcionales

de origen neuroendocrino.
Provoca disminución del calcio, aunque no es clínicamente Estudio hormonal: T4L, T3L, TSH. La prueba aislada más
y
importante en la regulación del calcio plasmático (y sus importante es la TSH (MIR). Indicada ante el estudio de
tumores secretores no causan hipocalcemia). Inhibe la cualquier alteración tiroidea, tanto anatómica como fun-
resorción ósea, por lo que se usó en el pasado en el tra- cional, para determinar la existencia o no de alteración
tamiento de la osteoporosis (hoy en día no se usa por su funcional tiroidea.
efecto carcinogénico).
TSH T4L T3L
EUTIROIDEO ENFERMO Normal / ↓ Normal / ↓ ↓ con T3r ↑
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO ↑ Normal Normal
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO ↑ ↓ ↓
HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO N/↓ ↓ ↓
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO ↓ Normal Normal
HIPERTIROIDISMO PRIMARIO CLÁSICO ↓ ↑ ↑

(GRAVES, TIROTOXICOSIS T4)
HIPERTIROIDISMO PRIMARIO T3 ↓ ↓ ↑
(BMN DEL ANCIANO, TIROTOXICOSIS T3)
HIPERTIROIDISMO SECUNDARIO N/↑ ↑ ↑
RESISTENCIA HIPOFISARIA A ↑ ↑ ↑
HORMONAS TIROIDEAS
BMN: bocio multinodular.
Tabla 1. Hormonas en los diferentes procesos tiroideos.
32
Tema 3 Tiroides
y Gammagrafía tiroidea (tecnecio99 la más disponible, - Fármacos: litio (el principal), antitiroideos, ácido pa-
yodo123, yodo131): prueba que detecta la síntesis de hor- raaminosalicílico, fenilbutazona, contrastes yodados,
monas tiroideas (no su liberación). Es útil en el estudio perclorato potásico, tiocianato.
de hipertiroidismo, y en algunos casos para los nódulos
- Administración crónica de yodo: amiodarona, expecto-
tiroideos (mucho menos útil que la ecografía y PAAF
rantes, tintes con yodo, povidona yodada.
pues no da información anatómica). Estará abolida en
las tiroiditis (MIR). y Dishormogénesis: es la alteración congénita de la síntesis
de las hormonas tiroideas, entre las cuales se encuentra
el síndrome de Pendred (bocio simple o con hipotiroi-
Pruebas inmunológicas: anticuerpos antitiroideos dismo, y sordera neurógena).
Son de varios tipos: los antimicrosomales o antiperoxidasa

Clínica
(aTPO), los antitiroglobulina (aTG) y los dirigidos frente al
receptor de TSH (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC). Pueden
aparecer en personas sanas, sobre todo de edad avanzada, Suele ser asintomático, excepto cuando produce compre-
pero en general aparecen en enfermedades tiroideas auto- sión de estructuras vecinas: disfagia, disnea, compromiso
inmunes (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, del retorno venoso que se acentúa al elevar los brazos
tiroiditis silente). (signo de Pemberton) produciendo mareo y síncope. La
ronquera por compresión del nervio recurrente es menos
frecuente y sugiere neoplasia. Puede aparecer dolor por
3.3. Síndrome del eutiroideo enfermo hemorragia local.
En enfermedades graves, traumatismos importantes o si- Diagnóstico

tuaciones de estrés, se produce una inhibición de la 5’mo-
nodesiodinasa con disminución de la conversión periférica
de T4 a T3 y un aumento de la conversión de T4 a rT3, lo que Exploración física.
y
causa un descenso de la T3 libre y un aumento de la rT3. La
y Hormonas tiroideas y TSH: son normales en el bocio simple.
T4L y la TSH pueden estar normales o disminuidas (MIR). Se
trata de un mecanismo adaptativo del metabolismo de las y Anticuerpos TPO: deben solicitarse en pacientes con TSH
hormonas tiroideas ante una situación de estrés intercu- normal para descartar tiroiditis de Hashimoto subclínica.
rrente. No precisa tratamiento. Un bocio simple tiene anticuerpos negativos.
y Pruebas de imagen.
- Ecografía (nos informa del tamaño y de la presencia de
}
T4 T3 nódulos): única prueba imprescindible.
T3 con rT3 - Radiografía de tórax y cuello: valora la posible desviación
T4L y TSH normales o o estenosis traqueal y la presencia de calcificaciones.
rT3
- TC cervicotorácica: para completar estudio de exten-
sión en bocios retroesternales.
Figura 3. Síndrome del eutiroideo enfermo.

Tratamiento
3.4. Bocio simple
No existe un tratamiento estándar.
Si el paciente tiene síntomas compresivos o sospecha de
Es el agrandamiento de la glándula tiroidea no producido neoplasia: cirugía.
por procesos inflamatorios ni neoplásicos, con niveles
Ante paciente asintomático:
normales de hormonas tiroideas y TSH. Puede ser multi-
nodular o difuso. 1. Actitud expectante.
y Bocio endémico: cuando afecta a más del 10% de la po- 2. Radioyodo (I131): de elección en pacientes con indi-
blación de un lugar. Secundario generalmente a déficit cación quirúrgica y alto riesgo quirúrgico. Efectos se-
de yodo. cundarios: tiroiditis post-radioyodo (puede producir
aumento transitorio del bocio y exacerbar la clínica
y Bocio esporádico: más frecuente en mujeres.
compresiva) e hipotiroidismo.
3. Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras (dosis
Etiología que mantiene la TSH por debajo de lo normal con T4L
normal): previamente utilizado. Tiene riesgos (decalci-
Déficit de yodo: causa más frecuente de bocio endémico.
y ficación ósea, arritmias). No existe evidencia en el mo-
mento actual para recomendar el uso de levotiroxina
y Sustancias bociógenas. a dosis supresoras en áreas con una ingesta adecuada
- Alimentos: coles, berzas, grelos, repollo, mandioca, mijo. de yodo.
33
Profilaxis Para evitar el retraso diagnóstico, se realiza de manera

universal screening neonatal de hipotiroidismo congénito,
mediante la valoración de TSH en sangre de talón entre el
Sal o agua yodada, en áreas de déficit de yodo. tercer y quinto día.
Si no se diagnostica y trata convenientemente, se producen
3.5. Hipotiroidismo graves alteraciones del desarrollo físico y mental que con-
ducen al cuadro clínico denominado cretinismo: retraso
mental, talla baja con edad ósea retrasada, distensión ab-
Es la situación resultante del déficit de secreción de hormo- dominal, piel seca y facies típica con edema periorbitario y
nas tiroideas, más frecuente en mujeres. Su frecuencia es macroglosia.
elevada, sobre todo por encima de los 60 años.
Cuando el hipotiroidismo no es congénito pero aparece
antes de los 2 años, también puede evolucionar hacia un
Etiología cuadro de cretinismo con retraso mental.
En cambio, cuando aparece después de los 2 años no
suele aparecer retraso mental. En estos casos se mani-
Hipotiroidismo primario (95%): por patología primaria
y
fiesta con talla baja, retraso de la maduración sexual y la
tiroidea:
pubertad, y dificultad para el aprendizaje, apatía y letargia.
- Déficit endémico de yodo (causa más frecuente en el
mundo).
Adultos
- Hipotiroidismo autoinmune (causa más frecuente en
países desarrollados): hipotiroidismo idiopático, tiroi- Se trata de un cuadro clínico insidioso y progresivo, que se
ditis de Hashimoto (causa más frecuente de hipotiroi- puede resumir en “enlentecimiento metabólico”.
dismo adquirido en la infancia, causa más frecuente y Síntomas: cansancio, disminución del apetito, intoleran-
de hipotiroidismo con bocio). Se puede asociar a otras cia al frío, tendencia al sueño, dificultad para la concen-
enfermedades autoinmunes, entre ellas a la enferme- tración, aumento de peso, estreñimiento, depresión,
dad de Graves. demencia.
- Disgenesias tiroideas (causa más frecuente de hipo- y Signos: voz ronca, piel seca, caída del vello, pérdida de
tiroidismo congénito): aplasia, hipoplasia, glándula la cola de las cejas (signo de Hertoghe) (MIR 14, 17), ma-
ectópica. croglosia, edema, cardiomegalia, bradicardia, derrame
- Dishormogénesis. pericárdico, disminución de las necesidades de insulina
en diabéticos.
- Hipotiroidismos transitorios: tiroiditis subaguda indo-
lora, tiroiditis subaguda de De Quervain. y Enfermedades asociadas: síndrome de apnea del sueño,
síndrome del túnel carpiano, rabdomiólisis, ataxia cere-
- Ablación tiroidea (hipotiroidismo transitorio o perma- belosa.
nente): yodo radiactivo, cirugía tiroidea, radiación de
neoplasias cervicales.
- Fármacos que contienen yodo o interfieren con su or-
ganificación (amiodarona, litio, tionamidas, perclorato
potásico, tiocianato): por efecto Wolff-Chaikoff, siendo
especialmente susceptibles los pacientes con enferme-
dad tiroidea autoinmune previa y el feto.
- Bociógenos.
y Hipotiroidismo secundario: de origen hipofisario.
y Hipotiroidismo terciario: de origen hipotalámico.
y Resistencia periférica a las hormonas tiroideas (raro).
Clínica Hipotiroidismo Hipertiroidismo
Infancia Figura 4. Expresión facial en hipo e hipertiroidismo.
El hipotiroidismo neonatal (congénito) es difícil de reco-

nocer clínicamente. Se manifiesta de manera inespecífica Recuerda...
pudiendo aparecer desinterés por la alimentación, llanto
ronco, somnolencia, ictericia persistente, hernia umbilical, La madarosis (pérdida del pelo de las cejas y pestañas)
estreñimiento, o defectos de cierre de las fontanelas. No no es patognomónica de la patología tiroidea, y puede
hay bajo peso al nacer pues el crecimiento intraútero no verse en otras enfermedades como sífilis, lepra o
está regulado por las hormonas tiroideas (MIR). dermatitis atópica (ver manual de Dermatología).
34
Tema 3 Tiroides
Coma mixedematoso Indicaciones del tratamiento (MIR):

Aparece sobre todo en pacientes ancianos con hipotiroi- y Embarazadas (o previsión de embarazo) y niños con
dismo grave no tratado, ante la presencia de un factor independencia del nivel de TSH.
precipitante. Dentro de ellos destacan la exposición al frío,
y TSH >10 μU/ml (por aumento del riesgo cardiovascular
infecciones, cirugía... Puede presentar alta mortalidad si no
y aumento de riesgo de progresión a hipotiroidismo
se reconoce, por lo que se precisa de alta sospecha clínica
franco).
para su diagnóstico.
y Recomendado en pacientes no ancianos con TSH 5-10
μU/ml si tienen síntomas de hipotiroidismo o bocio, o an-
Diagnóstico ticuerpos anti-tiroideos positivos a títulos altos, o riesgo
aumentado de enfermedad cardiovascular.
TSH: determinación más útil en el diagnóstico (MIR). Au-
y y No se recomienda tratamiento en ancianos o pacientes
mentada en el hipotiroidismo primario (95% de los hipo- con cardiopatía isquémica con TSH <10 μU/ml.
tiroidismos) y disminuida o inapropiadamente normal en
los hipotiroidismos secundario y terciario. Es la prueba
a realizar en primer lugar ante la sospecha de hipotiroi-
dismo (salvo sospecha de hipotiroidismo secundario o
terciario). TSH ; T4L normal
(confirmado en situación estable)
y T4L: disminuida, excepto en el hipotiroidismo subclínico
(TSH elevada y T4libre normal) (MIR).
y Anticuerpos antitiroideos: aTPO y/o aTG elevados con TSH >10 TSH <10
frecuencia en el hipotiroidismo autoinmune. Embarazo o previsión
y Otras alteraciones (MIR): hiponatremia, aumento de co-

lesterol y/o triglicéridos (en hipotiroidismos primarios),
aumento de CPK y de GOT (en hipotiroidismos primarios, Asintomáticos:
Obesidad, Sintomáticos: valorar tratamiento
incluso rabdomiólisis), anemia (normocítica o macrocí- Tratamiento adolescencia, prueba terapéutica
con levotiroxina en bocio, auto-Ac,
ancianos: con T4, si mejora
tica). Hiperprolactinemia por estimulación de prolactina mantener
riesgo cardiovascular
no tratar aumentado
por la TRH en el hipotiroidismo primario.
Figura 5. Actitud ante el hipotiroidismo subclínico.

Tratamiento (MIR 15, 97)
Se basa en la sustitución del déficit con levotiroxina exó-

gena (MIR 12, 83). Coma mixedematoso (MIR)
y En pacientes cardiópatas o ancianos, se inicia a bajas Siempre debe descartarse un posible origen secundario
dosis y se aumenta la dosis de forma progresiva. y por ello asociación a insuficiencia suprarrenal, tratando
en tal caso primero el déficit de cortisol. Se debe tratar
y En el hipotiroidismo hipofisario o hipotalámico, debe
de forma precoz con medidas de soporte (fluidoterapia),
descartarse insuficiencia suprarrenal asociada, y si ésta
hidrocortisona intravenosa (en primer lugar) y levotiroxina
está, iniciarse tratamiento con glucocorticoides antes
intravenosa.
que con levotiroxina, con el objetivo de evitar una crisis
suprarrenal aguda.
y Ajuste de dosis (MIR): en hipotiroidismo primario se 3.6. Hipertiroidismo
realiza con TSH (debe ser normal), y en hipotiroidismos
secundarios y terciarios, en los que la TSH no es de utili- Generalidades
dad, se busca T4L en el límite superior de la normalidad.
Se debe diferenciar hipertirodismo de tirotoxicosis. Hi-

Hipotiroidismo subclínico pertiroidismo es la clínica derivada del exceso crónico de
Es una situación en la que los niveles de T4L son normales función tiroidea. Tirotoxicosis es la clínica derivada del
pero la TSH está aumentada. Puede asociarse a síntomas exceso agudo de hormonas tiroideas, sean endógenas o
inespecíficos leves de hipotiroidismo, y también a hiper- exógenas.
colesterolemia, aumento de riesgo cardiovascular y de En el hipertiroidismo generalmente están aumentadas la
arterioesclerosis, especialmente cuando la TSH es superior T4L y la T3L, pero puede estar elevada la T3L con T4L normal
a 10 μU/ml. Un 2% anual progresan a hipotiroidismo clínico (T3 toxicosis) en el adenoma tóxico (causa más frecuente de
(el doble si tienen auto-anticuerpos positivos). T3 toxicosis), la enfermedad de Graves, el bocio multinodu-
Antes de iniciar tratamiento conviene confirmar el resul- lar tóxico y fases iniciales de la enfermedad de Hashimoto
tado, pues en ocasiones se resuelve espontáneamente. La (Hashitoxicosis).
corrección farmacológica con tiroxina disminuye el riesgo
de progresión a hipotiroidismo clínico, y además mejora
los síntomas y reduce el riesgo cardiovascular en pacientes
con TSH >10 μU/ml.
35
Etiología (MIR) Clínica
Según la hormona que lo origina, lo clasificamos en: La clínica general del hipertirodismo deriva del aumento
del metabolismo (“aceleración metabólica”) y del aumento
y Hipertiroidismo primario: exceso de T4L, ya sea de causa
del tono adrenérgico. Además, según la causa desencade-
endógena (síntesis tiroidea o extratiroidea) o administra-
nante pueden asociarse otros síntomas específicos (por
ción exógena.
ejemplo, oftalmopatía de Graves y mixedema pretibial en
y Hipertiroidismo secundario: exceso de TSH (TSHoma). la enfermedad de Graves-Basedow).
Muy raro.
y Síntomas: nerviosismo, labilidad emocional, temblor,
y Hipertiroidismo terciario: exceso de TRH (TRHoma). Ex- palpitaciones, disnea, intolerancia al calor, pérdida de
cepcional. peso a pesar de aumentar la ingesta, hiperdefecación,
alteraciones menstruales, apatía en ancianos.
Clasificación según su mecanismo y Signos: bocio de distintas características según la causa,

aumento de las necesidades de insulina en diabéticos,
Hipertiroidismos por exceso de síntesis intratiroidea piel caliente y húmeda, hiperhidrosis, onicolisis (uñas de
Plummer).
El tiroides es la fuente de hormona tiroidea; cursan ha-
bitualmente con gammagrafía tiroidea “caliente” o y Síntomas cardiovasculares: se deben al aumento del
hipercaptante salvo excepciones. Sus causas pueden ser tono adrenérgico. Hipertensión arterial (de predominio
primarias, secundarias o terciarias. sistólico), taquicardia, arritmias (típica fibrilación auricu-
lar con resistencia a dosis habituales de digoxina para
y Hiperfunción primaria tiroidea como la enfermedad de
controlar la FC). Puede aparecer insuficiencia cardiaca de
Graves-Basedow, bocio multinodular tóxico, adenoma
alto gasto cardiaco (aumento de necesidades de gasto
tóxico.
cardiaco por situación hipermetabólica, que no puede
y Hiperfunción en relación a hiperestimulación por β-hCG aportar el corazón).
(similitud molecular a TSH): tumor trofoblástico, corio-
y Signos oculares: pueden estar presentes en cualquier hi-
carcinoma, mola hidatiforme, carcinoma embrionario
pertiroidismo, por exceso de tono adrenérgico: aparece
de testículo.
retracción palpebral y leve proptosis con mirada fija.
y Hipertiroidismo secundario o terciario por adenoma Los pacientes con enfermedad de Graves pueden tener
hipofisario o hipotalámico (excepcionales). además oftalmopatía tiroidea (oftalmopatía de Graves),
como se explica más adelante.
y Resistencia hipofisaria a hormonas tiroideas: al no haber
retroalimentación negativa, no se inhibe la síntesis de
TSH y aparece un hipertiroidismo secundario analítico Diagnóstico
sin clínica de tirotoxicosis.
y Tirotoxicosis inducida por yodo (efecto Jod-Basedow) En el estudio del hipertiroidismo están indicados el estu-
(MIR): amiodarona o contrastes yodados. En el caso de dio hormonal (lo más útil de forma aislada es la TSH pero
tiroides autónomos será gammagrafía caliente, pero ha- también son necesarias T4L y T3L), estudio anatómico
bitualmente la gammagrafía es hipocaptante (inhibida con ecografía tiroidea, estudio funcional con gammagra-
la síntesis por retroalimentación negativa en el momento fía tiroidea, y estudio inmunológico con anticuerpos TSI
de realizar la prueba). (dado que la enfermedad de Graves-Basedow es la causa
más frecuente). La tiroglobulina no está indicada de rutina,
es especialmente útil para descartar tirotoxicosis facticia
Hipertiroidismos por exceso de síntesis extratiroidea
(niveles abolidos de tiroglobulina, a diferencia del resto de
El tiroides no es la fuente de hormona tiroidea sino otro causas).
órgano. Por lo tanto, estos casos cursan con gammagrafía Además en los análisis básicos podemos encontrar anemia
tiroidea “fría” o hipocaptante (pero corporal total hiper- normocítica o macrocítica, neutropenia con linfocitosis, dis-
captante en alguna región anatómica). Sus causas siempre minución del colesterol, aumento de GOT, GPT y fosfatasa
son primarias, debidas a tejido tiroideo ectópico (produc- alcalina.
tor de T4 y/o T3): estruma ovárico (tipo de tumor ovárico),
metástasis funcionante de carcinoma folicular de tiroides.
Tratamiento
Hipertiroidismos sin síntesis de hormona tiroidea
Hay que diferenciar el manejo de las crisis tirotóxicas del
Suelen corresponder a tirotoxicosis agudas, no hipertiroi- manejo del hipertiroidismo crónico.
dismo crónico. Siempre gammagrafías “frías” (MIR):
En una crisis tirotóxica el objetivo es evitar los efectos
y Tiroiditis, principalmente la subaguda de De Quervain o adversos de las hormonas tiroideas en lo que éstas desa-
indolora: libera hormona preformada, provocando crisis parecen del torrente sanguíneo. El tratamiento se plantea
tirotóxica aguda. de forma aditiva, guiándose por la gravedad clínica:
y Tirotoxicosis facticia: ingesta de T4 o T3. Cursa caracte- y Crisis leves (taquicardia y temblor leves, febrícula): tra-
rísticamente con tiroglobulina (precursor de hormonas tamiento solo con betabloqueantes, de elección propra-
tiroideas) abolida en sangre. nolol (además de betabloqueo produce inhibición de la
conversión periférica de T4 en T3).
36
Tema 3 Tiroides
y Crisis moderadas: betabloqueantes + corticoides (inhi- - Hipotiroidismo (habitualmente permanente si se rea-

ben la conversión periférica). liza tiroidectomía subtotal).
y Crisis grave o tormenta tirotóxica: betabloqueantes + - Posibles recidivas en caso de persistencia de restos
corticoides + yoduro o contrastes yodados (para provo- tiroideos abundantes tras cirugía.
car el efecto Wolff-Chaikoff) ± propiltiouracilo (PTU) por
su efecto sobre la inhibición de la conversión periférica.
Enfermedad de Graves-Basedow (MIR)
En un hipertiroidismo crónico el objetivo es reducir la sín-
tesis de hormona tiroidea, controlando su fuente. Para ello Es la causa más frecuente de hipertiroidismo, siendo diez
disponemos básicamente de tres medidas: antitiroideos, veces más frecuente en mujeres y con predisposición fa-
cirugía, yodo radioactivo. miliar (se relaciona con HLA DR3 y B8). Se caracteriza por
hipertiroidismo primario con bocio difuso, oftalmopatía
y Antitiroideos de síntesis (ATS) (MIR): metimazol, carbi- infiltrativa y mixedema pretibial.
mazol y PTU. Inhiben la síntesis de hormonas tiroideas,
no siendo efectivos hasta pasadas 1-2 semanas de trata-
miento, debido a la existencia de reservas de hormona Etiología
preformada. Atraviesan la placenta y pasan a la leche
Su etiología es autoinmune, pudiendo asociarse a otras
materna, el PTU en menor proporción (de elección en
enfermedades autoinmunes. No hay tiroiditis sino sínte-
gestantes). Efectos secundarios:
sis sistémica de anticuerpos que se unen al receptor TSH
- Agranulocitosis (MIR 22, 173): muy grave, obliga a in- tiroideo (TSI, TSAb, TSH, TBII, TRAb, TRAC) y, de forma glo-
terrumpir el tratamiento; aparece de forma brusca e bal, producen su activación (efecto TSH-like), apareciendo
impredecible, de ahí que los controles leucocitarios no crecimiento del tiroides (bocio) y aumento de la síntesis de
sean útiles; el cuadro suele comenzar como dolor de hormonas tiroideas (hipertiroidismo primario).
garganta y fiebre.
- Rash. Clínica
- Hepatitis. Hay una clínica general de hipertiroidismo, común con
- En el feto: bocio, hipotiroidismo. Aplasia cutis (solo con otras causas, y clínica específica como la oftalmopatía o el
metimazol; raro). mixedema pretibial.
y Yodo radiactivo (I131): destruye el parénquima tiroideo y Clínica general derivada del hipertiroidismo: mismos
captante de yodo. Requiere captación tiroidea, por lo síntomas genéricos que el resto de causas. En la explora-
que se deben suspender los antitiroideos 4-7 días antes. ción, es característico un bocio difuso en el que, al estar muy
Se pueden reanudar a los 4-7 días, sobre todo en casos vascularizado, puede auscultarse soplo o palparse thrill.
de pacientes de edad avanzada o con cardiopatía, con y Oftalmopatía (MIR 10, 19): los signos propios del hiperti-
el objetivo de controlar la posible tirotoxicosis post- roidismo (retracción palpebral, mirada fija) son expresión
radioyodo: del aumento del tono adrenérgico y suelen desaparecer
- Efectos secundarios: recidiva, hipotiroidismo, tiroiditis, tras corregir el hipertiroidismo.
exacerbación de la oftalmopatía. La oftalmopatía de Graves se debe al aumento del
- Contraindicaciones: embarazo y lactancia (se debe evi- tamaño de los músculos retrooculares por infiltración
tar durante 6-12 meses tras su administración), dudas de células inflamatorias y depósito de glucosamino-
de malignidad (presencia de nódulo), bocio de gran glucanos. La forma típica sucede en la enfermedad de
tamaño, oftalmopatía severa (en casos de oftalmopatía Graves-Basedow (MIR). Cuando el paciente no tiene
leve, puede administrarse radioyodo tras corticoides), hipertiroidismo, ni antecedentes de patología tiroidea se
<20 años (controvertido, cada vez se utiliza más por denomina enfermedad de Graves oftálmica.
la ausencia de neoplasias demostradas a largo plazo Es la causa más frecuente tanto de exoftalmos bilateral
debidas al I131). como unilateral en adultos, y es más frecuente en muje-
y Cirugía: puede ser total, subtotal o realizarse una hemiti- res. Resulta bilateral en el 80% de los casos. Existe clara
roidectomía con o sin istmectomía. Previamente se reco- predisposición familiar. El tabaquismo es un factor de
mienda normalizar la función tiroidea con antitiroideos riesgo para desarrollarla y se relaciona con la gravedad
y, entonces, se añade yodo lugol unos días (reduce el de la misma.
sangrado operatorio). Indicada especialmente en pacien- La evolución de la oftalmopatía es independiente del
tes con bocios muy grandes, con síntomas compresivos, hipertiroidismo. Puede existir empeoramiento si se ad-
o cuando coexisten nódulos fríos de alta sospecha o ministra radioyodo cuando la oftalmopatía está activa.
con malignidad confirmada, ya que se consigue doble
beneficio, obteniendo la ablación y la biopsia quirúrgica Existen variantes clínicas. La forma tirotóxica tiene
además del control del hipertiroidismo. Complicaciones: exoftalmos moderado, sin parálisis ni fibrosis muscular
y son características la retracción palpebral superior
- Hemorragia con posible obstrucción de la vía aérea. (signo de Dalrymple), el déficit de convergencia (signo
- Lesión del nervio recurrente laríngeo con parálisis de de Moebius), la disminución de la frecuencia de parpa-
cuerda vocal (unilateral: voz bitonal; bilateral: dificultad deo (signo de Stelwag) y la desaparición de la sinergia
respiratoria). oculopalpebral al mirar hacia abajo (signo de Graeffe: en
la mirada hacia abajo, el párpado se eleva en vez de des-
- Hipoparatiroidismo (transitorio o permanente). cender). La forma maligna tiene inflamación orbitaria
37
autoinmune, exoftalmos severo, oftalmoplejía progre- Diagnóstico (MIR 10, 20)

siva con fibrosis de rectos inferior e interno, quemosis
conjuntival, queratitis por exposición e incluso neuropa- Hormonas: TSH indetectable (de forma aislada, es la
y
tía óptica compresiva con grave afectación de la visión. prueba más eficiente para diagnosticar el hipertiroi-
dismo) (MIR), T3L y T4L elevadas (ocasionalmente T3 to-
Para el diagnóstico se utilizan la clínica (exoftalmometría xicosis). La clínica de hipertiroidismo con bocio difuso y
superior a 20 mm, o asimetría entre ambos globos ocu- exoftalmos en paciente joven con TSH indetectable y T4L
lares superior a 3 mm) y pruebas de imagen (RM, TC o elevada son suficientes para el diagnóstico.
ecografía que demuestran el aumento de densidad del
contenido orbitario y el engrosamiento por fibrosis de y Gammagrafía tiroidea con tecnecio 99 (Tc99): hipercapta-
los músculos extraoculares, sobre todo de los rectos ción homogénea (ver figura 15).
internos e inferiores). y Ecografía tiroidea: bocio difuso con aumento marcado
y Mixedema pretibial: la dermopatía del Graves consiste de la vascularización en el Eco-Doppler (infierno tiroideo
en placas pruriginosas de piel hiperpigmentada, elevada (ver figuras 8 y 9) (MIR 17, 15).
y engrosada, con aspecto de piel de naranja, en región y Analítica: los anticuerpos antitiroideos pueden estar
pretibial que son indoloras. Es debida a la activación elevados. Los TSI son más característicos de la enferme-
inmunológica de fibroblastos. dad de Graves, pero pueden estar elevados todos ellos.
y Acropaquia tiroidea: dedos en palillo de tambor. La negativización de los TSI durante el tratamiento indica
mayor probabilidad de remisión a largo plazo.
Figura 6. Oftalmopatía tiroidea. Exoftalmos bilateral.
Figura 8. Ecografía doppler de tiroides de una enfermedad de Graves,

en la que se obseva hipervascularización difusa (patognomónico de esta
enfermedad).
Figura 7. Exoftalmos por oftalmopatía de Graves, con signo de Dalrymple Figura 9. Ecografía de tiroides de una enfermedad de Graves. Se observa
y estrabismo divergente. La paciente tenía neuritis óptica compresiva aumento difuso del tamaño de la glándula con áreas de hipogenicidad.
(complicación excepcional).
38
Tema 3 Tiroides
Tratamiento Enfermedad de Graves-Basedow

Si existe clínica de tirotoxicosis, y hasta alcanzar control
y
ATS 12-18 m (30% remisión) En mayores de 40 años
con los ATS: tratamiento habitual según la gravedad con se plantea desde el inicio
dosis altas dosis bajas
betabloqueantes / corticoides / yoduro, según corres- dosis altas dosis altas+L-T4 I131 o cirugía
ponda.
y Antitiroideos de síntesis (ATS) (MIR): metimazol, carbi-
Curación (30%) Recidiva (70%)
mazol y PTU. El tratamiento con ATS mantenido durante
12-18 meses resulta curativo hasta en un 30% de los
casos. Si la enfermedad recidiva tras la suspensión de
I131 Cirugía
éstos (70% de los casos restante), existe resistencia o
mala tolerancia a los fármacos, incumplimiento tera-
péutico, o inicio de la enfermedad en mayores de 40 Figura 11. Tratamiento de la enfermedad de Graves.
años, está indicado un tratamiento definitivo con yodo
radiactivo o cirugía.
y Yodo radiactivo (I131): de elección en la mayoría de I131 CIRUGÍA
pacientes con enfermedad de Graves cuando no hay
respuesta a antitiroideos o no están indicados. Contra- Suspender ATS
Tiroidectomía
indicado en pacientes con oftalmopatía grave activa. 4-7 días antes y
CÓMO subtotal,
Además, si la situación general del paciente no permite reanudarlos 4-7
previo lugol
un tratamiento médico prolongado con ATS (ancianos, días después
cardiópatas…), el tratamiento con radioyodo es la mejor
opción de entrada. LATENCIA 6-12 m NO
y Cirugía: tiroidectomía total (MIR 22, 142). De elección en
bocios muy grandes o síntomas compresivos, o clara Persistencia de
contraindicación de radioyodo: gestación, rechazo del Persistencia de hipotiroidismo
REACCIONES hipertiroidismo Lesión del n.
radioyodo o contraindicación de mismo (MIR).
ADVERSAS Tiroiditis recurrente
Hipoparatiroidismo
Tratamiento de la oftalmopatía
Los casos leves no precisan tratamiento específico, aunque Embarazo y
el uso de sales con selenio previene la progresión de las lactancia
fases leves de la enfermedad a fases moderadas o graves. Dudas de
Elevado
Las formas más agresivas se tratan con glucocorticoides CI malignidad
riesgo quirúrgico
sistémicos o inmunosupresores (tocilizumab, rituximab, Gran tamaño
teprotunumab), pudiendo llegar a precisar radioterapia Oftalmopatía
orbitaria o cirugía descompresiva (orbitaria, muscular o ¿<20 años?
palpebral). Para el tratamiento sintomático se utilizan lágri-
mas artificiales, oclusiones y colirio de guanetidina (para la Bocio multinodular/
retracción palpebral). Adenoma tiroideo:
Bocio multinodular
en joven, grande o
Adenoma tiroideo
INDICACIONES dudas malignidad
Enfermedad
Enfermedad de
de Graves
Graves: ídem +
Arteria tiroidea superior oftalmopatía
Venas yugulares internas
Tabla 2. Opciones de tratamiento en la enfermedad de Graves.
Bocio multinodular tóxico

Arteria tiroidea inferior o enfermedad de Plummer
Nervio laríngeo
recurrente derecho Arterias carótidas comunes
Es la causa más frecuente de hipertiroidismo en ancianos,
Nervio vago derecho
Nervio vago izquierdo siendo más frecuente en mujeres.
Nervio laríngeo Clínica

Vena cava superior recurrente izquierdo
Tronco braquiocefálico Los síntomas por hipertiroidismo suelen ser menos floridos
que en la enfermedad de Graves, pudiendo predominar
los síntomas cardiovasculares y la apatía. Puede producir
Figura 10. Glándula tiroidea. Relación con el nervio recurrente que puede síntomas compresivos. El bocio es multinodular y puede
lesionarse durante la cirugía. ©Netter medical illustration used with permis- ser retroesternal.
sion of Elsevier. All rights reserved.
39
Diagnóstico (MIR 21, 12) Adenoma tóxico

Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Puede
y
producir T3-toxicosis. Es más frecuente entre los 30 y 50 años, con predominio
en mujeres. Producido por un adenoma único, que suele
y Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99:
presencia
ser de gran tamaño (ocasionalmente varios), sobre una
de nódulos hipo e hipercaptantes (alternando fríos y
glándula por lo demás normal. La malignidad es muy rara.
calientes).
La palpación del tiroides muestra un nódulo único.
IT
Diagnóstico
Hormonas: TSH indetectable, T3L y T4L elevadas. Es la causa
más frecuente T3-toxicosis.
T
Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: nódulo hiper-
captante único con supresión del resto de la glándula.
Tratamiento
Los antitiroideos no suelen usarse como tratamiento
y
definitivo, solo como “terapia puente” hasta la cirugía o
radioyodo.
y I131 a dosis altas: al captar únicamente la zona caliente,
puede restaurar el funcionamiento posterior de la glán-
dula y restablecer el eutiroidismo. De elección habitual-
IT: istmo tiroideo; T: tráquea.
mente.
y Cirugía: en bocios de gran tamaño (raro), sospecha o
Figura 12. Bocio multinodular. Ecografía tiroidea que muestra un gran
diagnóstico de malignidad, necesidad de rápido retorno
nódulo en el lado derecho (rodeado por un círculo).
al eutiroidismo. Indicada tumorectomía con análisis his-
tológico de la pieza.
Tirotoxicosis facticia
Por ingestión voluntaria o involuntaria de grandes cantida-

des de hormona tiroidea. Más frecuente en mujeres con
alteraciones psiquiátricas, con profesión paramédica, con
sobrepeso u obesidad, y en pacientes previamente trata-
dos con hormonas tiroideas o sus familiares. Presentan un
tiroides atrófico.
Diagnóstico (MIR)
Estudio hormonal: tiroglobulina disminuida (MIR 16, 81),
y
TSH suprimida, aumento de T3L y T4L si ingieren T4, y de
T3L con T4L disminuida si ingieren T3.
y Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: tiroides de
Figura 13. Ecografía doppler de un bocio multinodular, en la que se ob- ecogenicidad normal con gammagrafía blanca o hipo-
serva escasa vascularización. captante (MIR 18, 8).
Tratamiento
Tratamiento
No se usan antitiroideos. Sólo control de la crisis tirotóxica
Los antitiroideos no suelen usarse como tratamiento
y aguda.
definitivo, solo como “terapia puente” hasta la cirugía o
radioyodo.
Hipertiroidismo secundario
y I131 (MIR): a dosis más altas que en la enfermedad de
Graves. Preferible si alto riesgo quirúrgico.
Se debe habitualmente a un macroadenoma hipofisario
y Cirugía: si gran tamaño (>80 g), síntomas compresivos productor de TSH.
(MIR 17, 86), sospecha o diagnóstico establecido de ma-
lignidad, y si es necesario clínicamente un rápido retorno
al eutiroidismo. Antes se prefería en pacientes jóvenes
para evitar exposición al radioyodo (controvertido, indi-
vidualizar).
40
Tema 3 Tiroides
Diagnóstico pero la T4 libre y la TSH son normales. La TSH suele estar

ligeramente baja en el primer trimestre (porque la hCG
Bocio difuso.
y estimula débilmente los receptores de la TSH del tiroides),
y Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH elevada pero a partir del segundo trimestre se normaliza.
o inapropiadamente normal, elevación de la subunidad El diagnóstico del hipertiroidismo en el embarazo puede
α de la TSH, ausencia de respuesta de la TSH con el test ser por lo tanto difícil, y se basa en la asociación de T4
de TRH. libre elevada con TSH baja y con ecografía compatible
y Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: bocio difuso (glándula de baja ecogenicidad y muy vascularizada en la
hipercaptante. ecografía Doppler)
El tratamiento de elección de la embarazada hipertiroidea
y RM hipotalamohipofisaria: macroadenoma hipofisario. son los antitiroideos. El propiltiuracilo es el que atraviesa
y Diagnóstico diferencial con la resistencia hipofisaria a menos la placenta y es por tanto de elección en el primer
las hormonas tiroideas. En esta entidad los niveles de trimestre (metimazol relacionado con aplasia cutis); poste-
subunidad α son normales, y la respuesta al test de TRH riormente se suele cambiar a metimazol por el riesgo de
muestra una marcada elevación de TSH y hormonas fallo hepático agudo del propiltiouracilo.
tiroideas. Los antitiroideos se administran a la mínima dosis eficaz,
con el objetivo de conseguir niveles maternos de T4 libre y
de T3 libre en el límite alto de la normalidad, para prevenir
Tratamiento el hipotiroidismo en el feto. La administración concomi-
Cirugía transesfenoidal. Alternativamente radioterapia de tante de tiroxina para intentar evitar el hipotiroidismo fetal
la silla turca, u octreótido. no se recomienda porque prácticamente no atraviesa la
placenta y no llega por tanto al feto.
Si los antitiroideos son insuficientes y la paciente continúa
Hipertiroidismo por tejido tiroideo ectópico sintomática, se puede asociar betabloqueantes a dosis
bajas, pero se deben evitar en el tercer trimestre.
Por metástasis funcionantes de carcinoma folicular tiroi- El yodo radioactivo y los yoduros están contraindicados.
deo, o por estruma ovárico. El tratamiento quirúrgico se practica muy rara vez debido
a los riesgos de la cirugía y la anestesia tanto para la madre
Diagnóstico como para el feto. En caso de ser necesario, es preferible al
final del segundo trimestre o principio del tercero.
Ausencia de bocio.
y
y Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH suprimida. Hipertiroidismo por amiodarona
y Gammagrafía con Tc99 de cuerpo entero: supresión de la
captación tiroidea, existiendo captación en el ovario o en Se produce durante la administración de este fármaco.
el lugar de las metástasis del carcinoma folicular tiroideo. Existen dos tipos:
y Tipo 1 o hipertiroidismo con hipercaptación: la gam-
Tratamiento magrafía es normal o hipercaptante y el eco-Doppler
muestra aumento de vascularización. Tratamiento: an-
Extirpación del estruma ovárico, o radioyodo para tejido
titiroideos.
metastasico.
y Tipo 2 o tiroiditis por amiodarona: gammagrafía abolida
y existe un aumento de IL-6. Como tratamiento utilizar
Tumores trofoblásticos glucocorticoides.
Ocurre en la producción excesiva de hCG, que por simi-

y En la práctica clínica un porcentaje elevado de los pacientes
litud con TSH estimula el tiroides: en coriocarcinoma, presentan datos de hipertiroidismo por amiodarona de
mola hidatiforme, o carcinoma embrionario de testículo. tipo mixto, siendo preciso utilizar para el control ambos
tipos de tratamientos: antitiroideos y corticoides.
Diagnóstico
Bocio difuso.
y
TIPO I TIPO II (TIROIDITIS)
y Estudio hormonal: aumento de T3L y T4L con TSH supri-
mida, hCG muy elevada. Gammagrafía normal / ↑ Gammagrafía abolida
y Ecografía y gammagrafía tiroidea con Tc99: bocio difuso
hipercaptante. Eco-Doppler con ↑ de
IL-6 ↑ ↑ ↑
la vascularización
Hipertiroidismo durante el embarazo (MIR) Tratamiento con

Tratamiento con antitiroideos
glucocorticoides
Durante el embarazo se producen modificaciones fisioló-
gicas en el metabolismo de las hormonas tiroideas. Existe
una elevación de los niveles de T4 total, de T3 y de TBG, Tabla 3. Hipertiroidismo por amiodarona.
41
Crisis tirotóxica 3.7. Tiroiditis
Puede ocurrir en cualquier causa de hipertiroidismo. Es el Consiste en la inflamación del parénquima tiroideo, de
aumento de los signos y síntomas de tirotoxicosis, gene- distintas causas.
ralmente en pacientes no tratados o que no cumplen el
tratamiento. Es una situación de emergencia que se pre-
senta como: agitación, fiebre de 41 ºC o mayor, taquicardia Clasificación
o arritmias, hipotensión, delirium o coma.
Por su cronología:
Tratamiento (MIR) y Tiroiditis aguda.
Medidas generales de soporte.
y y Tiroiditis subaguda.
y Dosis altas de antitiroideos (de elección PTU por su efecto - Tiroiditis subaguda de De Quervain.
inmediato de disminución de la conversión de T4 a T3).
- Tiroiditis indolora o silente o linfocitaria transitoria.
y Propranolol: como tratamiento sintomático y por la dis-
y Tiroiditis crónica.
minución de la conversión de T4 a T3.
- Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crónica.
y Otros fármacos que disminuyen la conversión de T4 a T3:
glucocorticoides, yodo o contrastes yodados (tras iniciar - Tiroiditis de Riedel o fibrosante.
tratamiento con antitiroideos).
Por su etiología:
Contraindicado el ácido acetilsalicílico y AINE por competir
con las hormonas tiroideas en su unión a proteínas trans- y Tiroiditis infecciosas: tiroiditis aguda, tiroiditis subaguda
portadoras. de De Quervain.
y Tiroiditis autoinmunes: tiroiditis indolora, tiroiditis de
Hashimoto, tiroiditis de Riedel.
Recuerda... Tiroiditis aguda supurada o piógena

Ante un nódulo frío, ¡no utilizar I131!
Poco frecuente. Generalmente se produce por propa-
Si una paciente con enfermedad de Graves está gación al tiroides de una infección localizada en el cuello
siendo tratada con metimazol y se queda embarazada, (seno piriforme). También es posible por diseminación
se mantiene el tratamiento con metimazol (no hematógena.
es necesario cambiar a propiltiouracilo).
Tirotoxicosis facticia: hipertiroidismo, con gammagrafía Clínica
abolida y tiroglobulina baja. Sin bocio.
Fiebre, dolor y signos inflamatorios locales (tumefacción,
calor, eritema). La palpación tiroidea es muy dolorosa. En
la analítica hay signos de infección (leucocitosis, ↑VSG…) y
la función tiroidea es normal.
Tratamiento
TSH/T4L BOCIO TG
Antibióticos y drenaje si es preciso.
ENFERMEDAD ↓/↑ Sí +++
DE GRAVES
Tiroiditis subaguda de De Quervain
TIROIDITIS ↓/↑ Sí + o granulomatosa (MIR 15, 96; MIR)
FACTICIA ↓/↑o↓ No Abolida

Etiología
POR hCG ↓/↑ Sí +++ Origen viral. La inflamación tiroidea provoca rotura de
los folículos tiroideos y liberación de la hormona tiroidea
ESTRUMA preformada, sin aumento de su síntesis. Más frecuente en
METÁSTASIS + mujeres.
↓/↑ No
DE CA. ++
FOLICULAR
Clínica
TUMOR TSH ↑ o normal / ↑ Sí ++
Generalmente precedida de infección respiratoria alta.
Produce astenia, malestar general, fiebre, dolor sobre el
tiroides irradiado a oído, mandíbula u occipucio. Aparecen
Tabla 4. Enfermedades tiroideas. síntomas de hipertiroidismo en la mitad de los pacientes,
42
Tema 3 Tiroides
por liberación de hormonas secundaria a la inflamación, Tiroiditis fibrosante o de Riedel (MIR)

evolucionando a eutiroidismo, seguido en un 25% de los
casos de hipotiroidismo, con posterior recuperación (el
cuadro suele durar varias semanas o meses). Se palpa un Muy poco frecuente. Fibrosis intensa del tiroides y estruc-
tiroides aumentado de tamaño y doloroso. turas adyacentes, con induración de los tejidos del cuello,
pudiendo generar clínica compresiva (disfagia, disnea,
dolor...). Suele cursar con eutiroidismo. A veces se asocia
Diagnóstico con fibrosis mediastínica y retroperitoneal, o con pancrea-
titis autoinmune (enfermedades relacionadas con la IgG-4).
Laboratorio: VSG elevada (frecuente y característico), lin-
y Mas frecuente en mujeres.
focitosis. Elevación de enzimas hepáticas. Anticuerpos
antitiroideos negativos.
Tratamiento
y Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo prima-
rio, normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario. Corticoides en pautas prolongadas y/o inmunosupresores.
Puede ser necesaria cirugía para descomprimir estructuras
y Gammagrafía tiroidea: gammagrafía blanca o hipocap- y para diferenciar de neoplasia maligna.
tante.
Tiroiditis de Hashimoto (MIR)

Tratamiento
Sintomático (MIR):
Etiología
y Ácido acetilsalicílico (u otros AINE), glucocorticoides si la
Autoinmune, más frecuente en mujeres y pudiendo aso-
afectación es importante.
ciarse a otras enfermedades autoinmunes. También es fre-
y Si hipertiroidismo: propranolol, no antitiroideos (no hay cuente en cromosomopatías como el síndrome de Turner
aumento en la síntesis hormonal). o Klinefelter (MIR 20, 79).
Tiroiditis subaguda silente o indolora (MIR) Clínica

Bocio no doloroso, con función tiroidea inicialmente
Etiología normal y seguida de hipotiroidismo primario. En raras
ocasiones puede aparecer una hashitoxicosis, coexistencia
Autoinmune. Más frecuente en mujeres, sobre todo tras el inicial de Graves y Hashimoto (con hipertiroidismo con TSI
parto. Puede recidivar. + y con títulos elevados de aTPO), requiriendo inicialmente
antitiroideos (por la enfermedad de Graves).
Clínica Tienen mayor riesgo de linfoma tiroideo.
Se produce una fase de hipertiroidismo (a menudo des-

apercibida), seguida habitualmente de un hipotiroidismo Diagnóstico
transitorio que se resuelve en 1-3 meses. Recurre en un
Laboratorio: elevación de los anticuerpos antitiroideos
y
20% y el 50% desarrolla hipotiroidismo permanente a los
(aTPO y aTG).
10 años de seguimiento. El tiroides es indoloro y puede
estar aumentado de tamaño. y Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo prima-
rio, normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario.
Diagnóstico y Gammagrafía tiroidea (no necesaria): captación irregular.
Laboratorio: VSG normal, elevación de los anticuerpos
y y PAAF (no necesaria): infiltración linfocitaria de la glándula.
antitiroideos (aTPO y aTG) a niveles moderados. y Biopsia (no necesaria) (MIR 12, 213): infiltrado linfomono-
y Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo prima- nuclear con centros germinales, atrofia folicular, ocasio-
rio, normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario. nales células de Hürthle.
y Gammagrafía tiroidea: hipocaptación o ausencia de cap-
tación (gammagrafía blanca). Tratamiento
Sustitutivo con levotiroxina. En la hashitoxicosis, el trata-
Tratamiento miento es igual al referido en la enfermedad de Graves,
utilizándose con menor frecuencia el tratamiento ablativo,
Propranolol en la fase de tirotoxicosis. En la fase hipotiroi- ya que el hipertiroidismo suele ser transitorio y la evolu-
dea puede ser necesario el tratamiento con levotiroxina. ción natural suele ser hacia el hipotiroidismo.
(Ver tablas 6 y 7)
43
GAMMAGRAFÍAS HIPERCAPTANTES GAMMAGRAFÍAS HIPOCAPTANTES
DESCRIPCIÓN CAUSAS DESCRIPCIÓN CAUSAS
Estimulación receptor TSH:

y Enfermedad de Graves. Tirotoxicosis facticia
Gammagrafía hipocaptante
Hipercaptación difusa y TSHoma. Tiroiditis
Rastreo corporal abolido
y Hiperproducción hCG Fenómeno Jod-Basedow
(mola, coriocarcinoma).
BMNT Gammagrafía hipocaptante Metástasis Ca folicular

Hipercaptación nodular
Adenoma tóxico Rastreo corporal positivo Struma ovarii
Tabla 5. Captación gammagráfica en algunas enfermedades tiroideas.
Figura 14. Gammagrafía tiroidea. Obsérvese un nódulo tiroideo hiper-

captante que anula la práctica totalidad del resto de la glándula (punta
de flecha).
Figura 16. Gammagrafía de tiroides. Bocio multinodular. Se observan

zonas hipocaptantes que alternan con otras hipercaptantes.
Figura 15. Gammagrafía tiroidea. Enfermedad de Graves. Se objetiva Figura 17. Gammagrafía de tiroides. Nódulo frío.
hipercaptación difusa y aumento de tamaño del tiroides.
44
Tema 3 Tiroides
TIROIDITIS DOLOROSAS TIROIDITIS INDOLORAS
LINFOCITARIA LINFOCITARIA
SUBAGUDA FIBROSANTE
AGUDA (DE QUERVAIN)
TRANSITORIA CRÓNICA (DE RIEDEL)
O SILENTE (DE HASHIMOTO)
y Bacteriana. y Vírica. y Autoinmune. y Autoinmune. y Idiopática.

y Inflamación local. y Bocio. y Bocio de y Bocio de y Bocio de
y Fiebre, malestar y Febrícula, consistencia consistencia consistencia
general. mialgias, ↑ VSG. aumentada. elástica. pétrea.
y Posible y Frecuente tiro- y Posible tiro- y Improbable tiro- y Posibles
CARACTERÍSTICAS abscesificación. toxicosis aguda. toxicosis inicial. toxicosis inicial síntomas
y Posible infección y A veces hipo- (hashitoxicosis). compresivos.
vías respiratorias tiroidismo. y Frecuente y A veces
altas simultánea. y Típico postparto. hipotiroidismo hipotiroidismo.
definitivo
(1.ª causa).
AntiTPO −
El de la infección Clínico AntiTPO + AntiTPO +
DIAGNÓSTICO Biopsia para
bacteriana AntiTPO − a títulos bajos a títulos altos
descartar neoplasia
Del dolor: Si tirotoxicosis: Cirugía si

Si hashitoxicosis:
AINE/corticoides β-bloqueantes problemas
Antibioterapia como enf. Graves
TRATAMIENTO De la tirotoxicosis: ± corticoides compresivos
Si abscesos: drenaje Si hipotiroidismo:
β-bloqueantes Si hipotiroidismo: Si hipotiroidismo:
T4L
± corticoides T4L T4L
Tabla 6. Tiroiditis.
TIROIDITIS LINFOCITARIA TIROIDITIS ENFERMEDAD

TRANSITORIA DE HASHIMOTO DE GRAVES
ANTITPO + ++++ ++
(ANTIMICRO-SOMALES)
ANTITIROGLUBINA + ++++ ++
TSI - - ++++
Tabla 7. Anticuerpos en las enfermedades tiroideas.
3.8. Nódulo tiroideo 5. Captación en PET.

6. Antecedentes familiares de cáncer de tiroides o MEN 2.
Características 7. Factores locales:
- Tamaño >4 cm.
Son más frecuentes en mujeres. La probabilidad de que un
nódulo tiroideo solitario sea maligno es del 5-6%. El 80% - Crecimiento progresivo.
de los nódulos tiroideos fríos son adenomas benignos, y - Consistencia dura y ausencia de dolor.
el 20% son malignos. Los nódulos tiroideos calientes son
benignos casi siempre. - Adenopatías.
- Afectación del nervio recurrente: disnea, tos o cambio
de tono en la voz.
Factores que hacen sospechar malignidad (MIR)
- Síntomas compresivos o fijación a estructuras vecinas.
1. Edades “extremas”: <16 años o >45.
8. Características ecográficas de malignidad: hipoecoge-
2. Sexo varón.
nicidad, hipervascularización central, microcalcificacio-
3. Radioterapia previa en cabeza, cuello o mediastino. nes, bordes irregulares, halo incompleto, nódulo más
alto que ancho.
4. Nódulo frío en la gammagrafía.
45
Clasificación de Bethesda
Clasifica el resultado de la PAAF en función de criterios
microscópicos.
RIESGO DE
DESCRIPCIÓN
MALIGNIDAD
I No diagnóstica o insatisfactoria 5-10%
II Benigna 3%
III Atipia de significado incierto 6-18%
Neoplasia folicular o sospechoso

IV 10-40%
de neoplasia folicular
V Sospechoso de malignidad 45-60%
VI Maligno 94-96%
Figura 18. Ecografía doppler de un nódulo con criterios de malignidad.
Se trata de un nódulo tiroideo de 1 cm en el istmo (límites marcados con
cruces), hipoecogénico, con bordes imprecisos, y microcalcificaciones en Tabla 8. Clasificación de Bethesda para la PAAF de nódulos tiroideos.
su interior. Diagnóstico: carcinoma papilar de tiroides.
Gammagrafía tiroidea
Clínica
No indicada de rutina, indicada principalmente si existe
hipertiroidismo (TSH suprimida) para valorar si el nódulo
Tumoración en cara anterior de cuello, con o sin adenopa- es caliente (y causa del hipertiroidismo) o se trata de un
tías, que puede producir síntomas compresivos (disfagia, nódulo frío y el hipertiroidismo tiene otra causa (si las
disnea, parálisis del nervio recurrente con voz bitonal: su- hormonas tiroideas son normales, el nódulo será frío o
giere malignidad). Típicamente se moviliza con la deglución. isocaptante con toda probabilidad). Los nódulos fríos o
isocaptantes son malignos con mucha mayor frecuencia
que los calientes.
Diagnóstico
Ecografía tiroidea
Estudio hormonal
Las lesiones sólidas o mixtas son malignas con mayor
Habitualmente normales. Con TSH suprimida lo más pro- frecuencia que las lesiones quísticas. Es importante para
bable es un nódulo caliente, que se confirma con la gam- valorar el tamaño del nódulo en el seguimiento.
magrafía y se manejaría como un adenoma tóxico.
Radiografía de cuello y tórax

Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) (MIR 13, 68)
Las calcificaciones punteadas y finas sugieren cuerpos de
Método de mayor valor diagnóstico (MIR). Indicada en los Psamoma (típicos del carcinoma papilar), las calcificaciones
nódulos fríos (o con función tiroidea normal) que midan más densas sugieren carcinoma medular. También sirve
más de 1 cm y/o asocien otros factores sugerentes de ma- para valorar desviación traqueal.
lignidad. Permite diferenciar de forma fiable los nódulos
malignos de los benignos, excepto en las lesiones folicu-
lares: ante un hallazgo de células foliculares, la PAAF es Marcadores tumorales
concluyente, pero no diagnóstica, pues puede tratarse de
El carcinoma medular provoca elevación de la calcitonina
un adenoma o de un carcinoma (MIR); en este caso, está
(basal y tras estímulo con pentagastrina) y del antígeno
indicada la gammagrafía (si hay alteraciones hormonales)
carcinoembrionario (CEA). La tiroglobulina no es útil en
y la realización de biopsia (la invasión vascular o capsular
el diagnóstico de los carcinomas epiteliales, pero sí en el
son criterios de malignidad (MIR)).
seguimiento.
y Carcinoma papilar: son típicos los cuerpos de Psamoma
y las células con núcleos grandes y claros con inclusiones
intranucleares (MIR 11, 204). Tratamiento
y Carcinoma medular: son típicas las células de citoplasma
granular, con núcleo excéntrico y positivas para calcito- Cirugía en los siguientes casos:
nina y sustancia amiloide en el estroma que se tiñe con y Nódulos con PAAF sugestiva de malignidad.
rojo Congo (MIR).
y Nódulos con PAAF con resultado equívoco y factores que
y Nódulos quísticos benignos: la PAAF puede ser curativa. hacen sospechar malignidad.
y Nódulos fríos con PAAF con proliferación folicular (MIR).
y Nódulos fríos con clínica sugestiva de malignidad (MIR).
46
Tema 3 Tiroides
En el resto de casos, se realiza observación y seguimiento 3.9. Carcinoma de tiroides

ecográfico. Se realizará repetición de la PAAF en caso de
aparición de nuevas características sospechosas o creci-
miento significativo, planteando cirugía en caso de dudas. Los carcinomas tiroideos se agrupan en: carcinomas de-
Se puede considerar el tratamiento supresor con levotiro- rivados del epitelio folicular (diferenciados (MIR): papilar
xina en pacientes jóvenes, con nódulos sólidos y abun- y folicular; e indiferenciado: carcinoma anaplásico), car-
dante coloide y en sujetos expuestos a radiación en la cinomas derivados de las células C (carcinoma medular
infancia. En el resto de los casos, especialmente en pacien- tiroideo), linfoma tiroideo y metástasis.
tes ancianos, la terapia supresora con levotiroxina no se
recomienda, pues puede empeorar una osteopenia/osteo- Carcinoma papilar
porosis establecida, presenta mayor riesgo arritmogénico
(fibrilación auricular) y puede empeorar la clínica de pa-
cientes con cardiopatía isquémica sintomática. El más frecuente (70%) (MIR 15, 204) y el de mejor pronóstico
(MIR), con dos picos: entre la segunda y tercera décadas de
la vida y otro más tardío. Es más frecuente en mujeres.
Nódulo tiroideo Tiene un crecimiento relativamente lento. Es localmente inva-
sivo y con tendencia a la diseminación linfática (metástasis
Ecografía ganglionares frecuentes) (MIR 10, 71; MIR), aunque raramente
TSH, T4L, T3L
también da metástasis hematógenas (hueso y pulmón).
El carcinoma micropapilar es el que mide menos de un
TSH N/ TSH centímetro.
Gammagrafía
Anatomía patológica
Nódulo <1 cm Nódulo Generalmente no encapsulado, con formación de papilas
Características >1 cm o <1 cm Nódulo Nódulo
benignidad sospechoso frío caliente (grupos epiteliales centrados por un eje vascular), calcifica-
ciones finas en cuerpos de Psamoma (MIR), células con
núcleos grandes y claros, con inclusiones intranucleares.
Seguimiento Adenoma tóxico Con frecuencia aparecen elementos foliculares, si son muy
ecográfico y abundantes se considera la variedad papilar-folicular.
pruebas de PAAF
función
tiroidea Tratamiento
Recuerda...
Figura 19. Algoritmo de manejo del nódulo tiroideo. Los cuerpos de PSaMoma se encuentran en:
Carcinoma Papilar de tiroides
Carcinoma Seroso de ovario
Meningiomas
Algoritmo de manejo del nódulo tiroideo según resultado de PAAF
Malignidad Cirugía oncológica

(tiroidectomía total)
Benignidad Seguimiento ecográfico
Estudio
Caliente hipertiroidismo
Folicular Gammagrafía
Biopsia quirúrgica
Frío (hemitiroidectomía
con istmectomía)
No Seguimiento ecográfico
Persiste no ¿Factores de riesgo

No concluyente Repetir PAAF concluyente de malignidad?
Biopsia quirúrgica
Sí (hemitiroidectomía
con istmectomía)
Figura 20. Actuación en nódulo tiroideo según resultado de PAAF. Adaptado de: Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with
thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214.
47
Clínica - Otras técnicas de imagen (ecografía cervical, radiogra-

fía de tórax, gammagrafía ósea, PET-TC): se realizan en
Tumoración tiroidea. Con menor frecuencia, adenopatías. casos de aumento de la tiroglobulina con rastreo cor-
poral con I131 normal, buscando metástasis no captan-
Tratamiento tes de I131. Esto implica peor pronóstico porque indica
desdiferenciación tumoral y ausencia de respuesta al
Cirugía (MIR). De elección siempre. La extensión de la
y radioyodo terapéutico. En casos de enfermedad me-
cirugía es controvertida. En general se realiza tiroidec- tastásica refractaria a radioyodo, y en progresión, la
tomía total, aunque algunos autores aceptan la hemiti- terapia de elección son los inhibidores sistémicos de ti-
roidectomía más istmectomía en casos seleccionados de rosín kinasa como sunitinib o sorafenib, que prolongan
carcinoma micropapilar (<1 cm) unifocal. Si se realizó he- la supervivencia libre de progresión de enfermedad.
mitiroidectomía y se confirma diagnóstico de carcinoma
>1 cm, hay que reintervenir y completar tiroidectomía.
En cuanto a la linfadenectomía, algunos defienden la Pronóstico
disección sistemática de los ganglios paratraqueales y Bueno. La afectación ganglionar se asocia con mayor riesgo
traqueoesofágicos mientras otros lo realizan sólo ante de recurrencia, pero no aumenta la mortalidad ni empeora
evidencia clínica de enfermedad ganglionar. el pronóstico (MIR).
y Ablación de los restos tiroideos o metástasis con
I131 (50-100 mCi). Indicada en pacientes con riesgo de
recaída: adenopatías clínicas, invasión vascular o extra-
Carcinoma folicular
tiroidea, histologías de mal pronóstico como las células
columnares o células de Hürtle, resección incompleta, Segundo tumor en frecuencia. Suele presentarse en pa-
metástasis a distancia... Puede hacerse coadyuvante a cientes entre 50 y 60 años, en mujeres y en áreas de déficit
la cirugía inicial (se postpone el inicio de terapia supre- de yodo. Tiene tendencia a crecer lentamente. Tiende a
sora hasta su realización (MIR 16, 90)), o como manejo diseminarse por vía hematógena dando lugar a metástasis
de metástasis. Debe realizarse con TSH elevada que óseas, pulmonares y del sistema nervioso central. Rara vez
permita la captación de I131 por el tiroides, para lo que las metástasis producen hipertiroidismo extratiroideo.
se administra TSH humana recombinante 48 horas
antes (sin suspender el tratamiento supresor) o se retira
el tratamiento supresor (sustituyendo previamente por Anatomía patológica
triyodotironina, que tiene vida media más corta); para
Nódulo encapsulado, que con frecuencia sólo se distingue
reintroducirlo 48 horas tras el radioyodo. Dependiendo
del adenoma por invasión vascular (MIR 11, 71) y/o de la
de las dosis, en mujeres en edad fértil, el tratamiento con
cápsula. Una variante de peor pronóstico es el carcinoma
I131 puede disminuir la reserva ovárica.
de células de Hürthle u oxifílicas.
y Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras. Se
busca suprimir la TSH manteniendo la T4L normal o en
el límite superior de la normalidad (hipertiroidismo sub- Clínica
clínico yatrogénico) para evitar crecimiento de posibles Tumoración en región tiroidea. En ocasiones presenta
restos tiroideos. En casos sin evidencia de enfermedad metástasis en el momento del diagnóstico.
residual tras varios años de seguimiento podemos dis-
minuir el grado de supresión de la TSH, incluso hasta
niveles en rango bajo de la normalidad, para minimizar Tratamiento
los efectos secundarios del hipertiroidismo subclínico
Igual al carcinoma papilar.
mantenido.
y Otras opciones terapéuticas: RT cervical, quimioterapia
sistémica (con pobres resultados), nuevos fármacos (inhi- Pronóstico
bidores de la tirosín kinasa como sorafenib o lenvatinib). Aunque es peor que el del carcinoma papilar, sigue siendo
y Seguimiento: bueno, con una supervivencia prolongada frecuente. Em-
peora con lesiones de mayor tamaño.
- Tiroglobulina (MIR): muy útil en el seguimiento del
carcinoma papilar (pero NO en el diagnóstico), su
elevación indica persistencia de enfermedad o metás- (Ver tabla 9)
tasis. Deben solicitarse asimismo niveles de anticuer-
pos antitiroglobulina, ya que si son positivos pueden
falsear el resultado de la tiroglobulina. La elevación Carcinoma anaplásico tiroideo
de tiroglobulina con TSH elevada (administrando TSH
recombinante) también es útil para determinar la per-
El 1% de los carcinomas tiroideos. Suele presentarse en an-
sistencia o recidiva de enfermedad.
cianos, algo más frecuente en mujeres. Es de crecimiento
- Rastreo corporal con I131 (4-5 mCi): se realiza ante sig- rápido y muy maligno, con gran capacidad de invasión local
nos de persistencia de enfermedad o metástasis, como y de metástasis (es frecuente el diagnóstico como metás-
elevación de tiroglobulina. Al igual que la ablación, tasis óseas). Los carcinomas foliculares y papilares pueden
requiere TSH elevada (administrar TSH recombinante desdiferenciarse originando este tumor.
o retirar T4 supresora 3 semanas).
48
Tema 3 Tiroides
PAPILAR FOLICULAR
Anatomía patológica
Células grandes con citoplasma granular y núcleo excén-
FRECUENCIA 70% 15% trico, inmunoperoxidasa positiva para calcitonina y sus-
tancia amiloide en el estroma que presenta birrefringencia
Hemática: verde y se tiñe con rojo Congo (MIR).
EXTENSIÓN Linfática: ganglios pulmón,
hueso, SNC
Tratamiento
FACTORES Irradiación Déficit de yodo Cirugía: tiroidectomía total con disección ganglionar cen-
y
DE RIESGO tral de los ganglios del cuello (MIR), revisión del comparti-
Papilas y folículos Epitelio tiroideo mento lateral y extirpación si está afecto. Antes se debe
Cuerpos de Invasión de descartar la presencia de un feocromocitoma (coexisten
ANATOMÍA Psamoma cápsula en MEN 2) (MIR).
PATOLÓGICA (calcif. grano Subtipo: y Tratamiento con levotiroxina a dosis sustitutivas y no
arena) células de Hürthle supresoras (la TSH no influye en el crecimiento de las
células C).
CÁPSULA No Sí
y Otros tratamientos: en enfermedad metastásica progre-
siva están indicados los inhibidores multi-kinasa como
PRONÓSTICO El mejor Bueno vandetanib o cabozantinib. Otras alternativas son la RT y
la QT con finalidad paliativa.
y Seguimiento: no tienen utilidad ni los rastreos con I131 ni
Tabla 9. Diferencias entre el carcinoma papilar y folicular de tiroides.
la determinación de tiroglobulina (las células C no captan
yodo ni producen tiroglobulina). Se realiza con la deter-
Anatomía patológica minación de calcitonina y de CEA. En caso de sospecha de
No encapsulado, indiferenciado, con abundantes mitosis y enfermedad persistente o recidiva, se realizará TC cervico-
atipias celulares, predominando células gigantes multinu- toracoabdominal. El uso de PET permite localizar enferme-
cleares y en huso. La tinción inmunohistoquímica positiva dad metastásica no visible con otras técnicas de imagen.
para queratina y vimentina confirma el diagnóstico.
Pronóstico
Tratamiento Peor que el de los carcinomas papilar y folicular, pero mejor
Tumor resecable: Cirugía + RT ± QT concomitante
y que el anaplásico. Mejor en los asociados a MEN 2A, segui-
dos de los esporádicos, y peor en los asociados a MEN 2B.
y Tumor irresecable/metastásico: QT con pobres resulta-
dos. Si mutación BRAF V6ooE: dabrafenib + trametinib.
Carcinoma diferenciado de tiroides

Pronóstico
<1 cm
Malo. Supervivencia media de 6 meses. Único foco
No adenopatías
No extensión
Carcinoma medular (MIR 21, 179) extratiroidea
Lobectomía +
Deriva de las células C o parafoliculares, y produce calci- Tiroidectomía total istmectomía
tonina (MIR). Es el tercero en frecuencia tras el papilar y (± linfadenectomía)
+ I131 rastreo
folicular, algo más en mujeres. Metastatiza a distancia por + levotiroxina TG y ECO anual
vía hematógena a pulmón, hueso, hígado y suprarrenales.
En el 80% de los casos es esporádico y, en el 20%, familiar, Ecografía tiroides TG
con herencia autosómica dominante asociada general- con TSH elevada
mente a mutaciones en el protooncogén RET (MIR); los (a los 6-12 meses)
casos familiares pueden aparecer aislados o asociados a
MEN 2A y 2B, y existen algoritmos para la detección del
protooncogén RET en estos casos (ver tema 9.1. Neoplasias TG detectable TG detectable
endocrinas múltiples / MEN 2-B / Genética en el MEN 2). TG indetectable < límite >límite
ECO normal laboratorio laboratorio
Los casos esporádicos suelen aparecer a los 60-70 años y ECO normal ECO restos
suelen ser unicéntricos. Los hereditarios aparecen entre
los 10-20 años y son con frecuencia multicéntricos o bila- TG basal y
terales. ECO anual
Suspender T4L y
dosis ablativa I131
TG tras TSH TG tras TSH Valorar cirugía
a los 3-5 años en 1-2 años posradioiodo
Figura 21. Tratamiento y seguimiento del cáncer diferenciado de tirodes.
49
Linfoma tiroideo
Más frecuente en mujeres entre 55 y 75 años, general-

mente con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y an-
ticuerpos antitiroideos positivos. El tipo más común es el
linfoma histiocítico o inmunoblástico.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la quimioterapia. En algunos
casos se realiza radioterapia y cirugía.
Pronóstico
Depende del tipo y extensión fuera del cuello.
50
Tema 4
Glándulas suprarrenales
Autores: Cristian Marco Alacid, H. Virgen de los Lirios (Alcoy, Alicante), Alberto López-Serrano, H. U. San Juan de Alicante (Alicante), Borja de Miguel-Campo, H.
U. 12 de Octubre (Madrid).
ENFOQUE MIR
4.1. Síndrome de Cushing
Tema amplio en el que hay que priorizar. Lo más importante Es el trastorno clínico derivado del exceso de glucocorticoi-
son los trastornos glucocorticoides, sobre todo el síndrome de des y de andrógenos suprarrenales (excepto en el Cushing
Cushing (lo clásico eran preguntas sobre diagnóstico, pero tam- yatrogénico). Aparece un aumento del cortisol que no se
bién sobre tratamiento) y también la insuficiencia suprarrenal frena con los inhibidores habituales, perdiéndose así el
(clínica, diagnóstico y tratamiento), que suponen 2/3 del total de ritmo circadiano del cortisol. Puede deberse a un exceso
preguntas. Con mucha menor importancia: la hiperplasia supra- de cortisol por la hipersecreción patológica de ACTH (por
rrenal congénita, feocromocitoma, incidentaloma e hiperaldos- parte de la hipófisis o de tumores ectópicos) que estimula
teronismo primario. secundariamente la glándula suprarrenal (ACTH depen-
diente), o bien a la hipersecreción primaria de cortisol por
la suprarrenal o administración exógena de corticoides
Glándula suprarrenal (ACTH independiente). En el primer caso, la ACTH estará
normal o elevada (≥10 pg/ml), y en el segundo, estará dis-
minuida o indetectable (<10 pg/ml).
En la corteza se producen mineralocorticoides (capa glo-
merular), glucocorticoides (capa fascicular) y andrógenos
(capa reticular). En la médula se producen catecolaminas. Etiología (MIR)
Los glucocorticoides poseen numerosas acciones entre
las que destacan (MIR): aumento de la gluconeogénesis y
glucogenolisis hepática, aumento de la eliminación de ni- ACTH-dependiente
trógeno, inhibición de la respuesta inmunitaria, protección Enfermedad de Cushing (causa más frecuente de sín-
y
contra el estrés y aumento de la eliminación renal de agua drome de Cushing endógeno en adultos): por excesiva
exenta de solutos. producción de ACTH de origen hipofisario (microade-
La producción de glucocorticoides está regulada por ACTH, noma más frecuente que macroadenoma) o de CRH de
que deriva de la molécula de proopiomelanocortina y cuya origen hipotalámico (causa excepcional). Más frecuente
liberación está controlada, a su vez, por CRH, la concentra- en mujeres.
ción plasmática de cortisol libre, el estrés y el ciclo sueño- y Por excesiva producción de ACTH o de CRH ectópico:
vigilia. La producción de andrógenos también está regulada generalmente, a partir de carcinoma pulmonar de cé-
por la ACTH. La secreción de mineralocorticoides se regula lulas en avena (oat cell), tumor carcinoide bronquial, u
por el sistema renina-angiotensina-aldosterona, influido otros (tumores del timo, páncreas u ovario, carcinoma
fundamentalmente por la volemia, la osmolaridad plasmá- medular de tiroides...). Debe sospecharse en pacientes
tica y la regulación del potasio plasmático. fumadores con cuadro constitucional y alcalosis meta-
bólica hipopotasémica (MIR).
Corteza suprarrenal
ACTH-independiente
Yatrogénico por administración de corticoides exógenos
y
(causa más frecuente de síndrome de Cushing). En estos
Médula suprarrenal
casos, las determinaciones de cortisol en sangre y orina
son bajas (MIR). Por la supresión de los niveles de ACTH
endógena, los andrógenos suprarrenales están típica-
Cápsula suprarrenal mente suprimidos.
y Origen suprarrenal (MIR): adenoma (causa suprarrenal
más frecuente en adultos), carcinoma (causa endógena
más frecuente en la infancia), hiperplasia suprarrenal
macronodular, displasia micronodular pigmentada fami-
liar (suprarrenales pigmentadas, asociado a nevus azules
y mixomas cutáneos, mamarios y en aurícula).
(Ver tabla 1)
Figura 1. Glándula suprarrenal. ©Pankajstock123 / AdobeStock.
51
CUSHING ENFERMEDAD CUSHING CUSHING AGRESIVO CUSHING

IATRÓGENO (ACTH HIPOFISARIA) (ACTH ECTÓPICA) SUPRARRENAL
El más frecuente de
FRECUENCIA El más frecuente 10% de los endógenos El más infrecuente
los endógenos
No morfotipo Cushing
(depende del tiempo
de evolución) Morfotipo Cushing
Morfotipo Cushing Morfotipo Cushing Hiperglucemia Virilización,
CLÍNICA Hiperglucemia Hiperglucemia Activación del receptor trastornos menstruales
Hipopigmentación Hiperpigmentación posible mineralocorticoide por Posible ginecomastia
exceso de glucocorticoides Hipopigmentación
(HTA, alcalosis hipoK+)
Hiperpigmentación
Cortisol elevado
Niveles de ACTH,
PERFIL Cortisol elevado Cortisol elevado ACTH suprimida
Cortisol y andrógenos
HORMONAL ACTH normal/elevada ACTH elevada ↑ andrógenos (DHEA) y
suprarrenales suprimidos
17-OH-progesterona
Tabla 1. Diferencias del síndrome de Cushing según su etiología.
y Signos y síntomas: morfotipo

Alteraciones psiquiátricas
de Cushing (obesidad troncular, (psicosis esteroidea)
“cara de luna llena”, “giba de
búfalo”, fosas supraclaviculares Cara de luna llena
llenas), atrofia muscular proximal Giba de búfalo
(miopatía cortisólica), estrías
rojo-vinosas, fragilidad capilar,
HTA, astenia, acné, edemas,
Por exceso de
dolor óseo, cólicos nefríticos,
glucocorticoides
alteraciones psiquiátricas,
(MIR 17, 14; MIR)
detención del crecimiento en
niños.
y Analítica: intolerancia
Obesidad troncular
hidrocarbonada (diabetes (manifestación más frecuente)
mellitus en 20%), osteoporosis,
hipercalciuria y litiasis renal,
poliglobulia, neutrofilia,
eosinopenia, linfopenia Estrías rojo-vinosas
Miopatía cortisólica
Por efecto y Hipernatremia, hipopotasemia, (debilidad muscular
mineralocorticoide de alcalosis metabólica proximal)
los glucocorticoides (si
predominan, orientan a
ACTH ectópico) (MIR) Hirsutismo y virilización
(orientan a carcinoma SR)
Por exceso de y En la mujer, alteraciones
andrógenos (en caso de menstruales y signos de
síndrome de Cushing virilización (orienta a carcinoma
ACTH dependiente y de suprarrenal)
carcinoma suprarrenal) y En el varón, atrofia testicular
Fragilidad capilar
Por exceso de ACTH y Hiperpigmentación Hematomas
(en caso de síndrome
de Cushing ACTH
dependiente, sobre
todo si ectópico)
Tabla 2. Clínica del síndrome de Cushing. Figura 2. Manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing.
52
Tema 4 Glándulas suprarrenales
Clínica (ver tabla 2 y figura 2) - Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria) >100-
150 nmol/24h. Un resultado normal no excluye el
diagnóstico. Se precisan al menos 2 determinaciones.
Las manifestaciones clínicas se deben a:
- Cortisol en plasma a las 23 horas >4,7 mcg/dl, o cortisol
1. Exceso de glucocorticoides. en saliva a las 23 horas >0,18 mcg/dl.
2. Efecto mineralocorticoide de los glucocorticoides. y Otras pruebas menos utilizadas:
3. Exceso de andrógenos. - Test de supresión débil con dexametasona 0,5 mg/6 horas
4. Exceso de ACTH. durante 48 horas o 2 mg en dosis única nocturna (test
de Liddle débil). Se confirma el diagnóstico si el cortisol
plasmático postsupresión (a las 8-9 am) es >1,8 mcg/dl.
Diagnóstico (MIR 13, 67; MIR)
- Prueba combinada de supresión con dexametasona
(0,5 mg/6 horas) y estímulo con CRH (100 µg).
Diagnóstico sindrómico (ver figura 3) (MIR 12, 84; MIR) - Cortisol en cabello. Su uso no está estandarizado ni
Ningún test realizado de forma aislada es perfecto, y extendido.
prácticamente siempre es necesario realizar varios para
llegar al diagnóstico. No se tiene que realizar el estudio en
situación de estrés o enfermedad aguda. También se debe Diagnóstico etiológico (ver figura 4 y tabla 3) (MIR)
tener en cuenta posibles interacciones farmacológicas con Determinación de ACTH plasmática (MIR 21, 162): dis-
y
las diferentes pruebas. tingue entre síndrome de Cushing ACTH-dependiente
y Tests más empleados: (ACTH ≥10 pg/ml) y ACTH-independiente (<10 pg/ml).
- Test de supresión rápida con dexametasona 1 mg noc- - En el caso de síndrome de ACTH-independiente: se

turno-23h (test de Nugent). Se confirma el diagnóstico debe buscar una causa suprarrenal (adenoma, carci-
si el cortisol plasmático postsupresión (a las 8-9 am) es noma o hiperplasia nodular), por tanto, realizaremos
>1,8 mcg/dl. TC suprarrenales (MIR 11, 72).
Sospecha de síndrome de Cushing
¿El paciente toma corticoides

(orales, parenterales, inhalados, tópicos)?
¿Hay causas de pseudo-Cushing?
No Sí
Valorar la probabilidad de Suspender tratamiento de corticoides

síndrome de Cushing endógeno (si es posible)
Tratar causas de pseudo-Cushing si existen
Hacer seguimiento de síntomas
Baja Media o alta
Hacer un test - Cortisol salival nocturno (2 mediciones) Hacer 2-3 test

diagnóstico - Cortisol libre urinario de 24h (2 mediciones) diagnóstico
- Test de supresión con 1mg de DXM nocturna
Considerar:
Normal Patológico 1. Repetir estudios Patológico Normal
2. Realizar cortisol plasmático a las 23h
3. Realizar test de CRH (si está disponible)
Descarta Descarta
Normal Inconcluyente Patológico
Descarta Valorar repetir pruebas Confirma
DXM = dexametasona.
Figura 3. Algoritmo diagnóstico de síndrome de Cushing. Adaptado de: Consensus on diagnosis and management of Cushing’s disease: a guideline update. Lancet
Diabetes Endocrinol 2021;9: 847–75.
53
Localización
ACTH
>10 <10
Test de Liddle fuerte Cortisoluria y/o

(2mg DXM c/6h 48h) cortisol basal
- +
Suprime No suprime
Iatrogénico Suprarrenal
Microadenoma Test CRH/ Desmopresina
TAC abdominal
Responde No responde
RMN Macroadenoma TAC torácico

hipofisaria
- - +
Cateterismo Cateterismo Ectópico

senos petrosos senos petrosos
Figura 4. Diagnóstico etiológico del síndrome de Cushing.
CUSHING SUPRARRENAL CUSHING HIPOFISARIO CUSHING ECTÓPICO
ACTH PLASMA ↓↓ ↑ ↑↑↑↑
SUPRESIÓN FUERTE Micro- adenoma: suprime

No suprime No suprime
CON DEXAMETASONA Macro- adenoma: no suprime
TEST DE CRH - ↑ ACTH y cortisol No respuesta
TEST DE METOPIRONA - ↑ ACTH No respuesta
Ratio Ratio
CATETERIZACIÓN SENOS - >2 preCRH / <2 preCRH /
>3 postCRH <3 postCRH
Tabla 3. Diagnóstico etiológico del síndrome de Cushing.
- En el caso de ACTH-dependiente: los valores de ACTH y Determinaciones hormonales: los tumores ectópicos pre-
no diferencian entre la producción hipofisaria y la ectó- sentan cosecreción de otras hormonas en el 70% de los
pica (aunque los ectópicos suelen presentar cifras más casos, por lo que medir niveles de calcitonina, gastrina,
elevadas), por lo que se deben realizar más pruebas. somatostatina… Puede ser de ayuda en el diagnóstico.
y Test de supresión fuerte con dexametasona 2 mg/6 y Resonancia magnética hipofisaria con gadolinio (puede
horas durante 48 horas (test de Liddle fuerte) o dosis ser normal en el 50% de Cushing hipofisarios).
única nocturna de 8 mg (MIR): supresión si cortisol plas-
y Cateterismo de senos petrosos inferiores: extracción de
mático desciende >50% respecto a basal, orienta a etio-
ACTH de senos petrosos y de vena periférica basal y tras
logía hipofisaria. Si no se suprime, orienta a síndrome
100 µg de CRH: ratio >2 entre senos y periferia basal y
de Cushing por ACTH ectópico. El descenso por debajo
>3 posCRH indica origen hipofisario; >1,4 entre derecha
del 90% es menos sensible pero más específico para el
e izquierda lateraliza el tumor. Se puede utilizar desmo-
diagnóstico de enfermedad de Cushing. Las causas su-
presina en lugar de CRH.
prarrenales tampoco se suprimen.
y TC suprarrenales (en síndrome de Cushing ACTH-inde-
y Test de CRH/desmopresina (MIR): se administra CRH/
pendiente).
desmopresina i.v. y se determina cortisol y ACTH. Si
aumentan, orienta a enfermedad de Cushing. Si no au- y Gammagrafía con octreótide (Octreoscan): en caso de
mentan, orienta a síndrome de Cushing ectópico. sospecha de síndrome de Cushing ectópico con pruebas
de imagen negativas (suelen tener receptores de soma-
tostatina).
54
Diagnóstico diferencial (síndrome de pseudoCushing) Síndrome de Cushing por ACTH ectópico

Existen una serie de comorbilidades que cursan con un Cirugía del tumor productor de ACTH.
y
aumento leve de cortisol, cuya progresiva acumulación
y Si no es posible o no curativa: suprarrenalectomía bilate-
en el organismo puede dar lugar a un fenotipo Cushing
ral o tóxicos suprarrenales.
que desaparece al tratar la causa subyacente. Esto se
conoce como pseudo-Cushing y algunas de sus etiologías
son: alcohol, trastornos neuropsiquiátricos, enfermedad Tratamiento médico
renal crónica, resistencia a glucocorticoides, DM tipo 2.
Se cree que se debe a estimulación de la actividad del eje Previo a cirugía o si no hay otra posibilidad terapéutica
hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. Además, hay ciertas para controlar el hipercortisolismo, se administran tóxi-
situaciones en las que se produce un hipercortisolismo cos suprarrenales: ketoconazol (de elección en patología
fisiológico sin dar lugar al clásico fenotipo Cushing como benigna), metopirona, aminoglutetimida o mitotane.
son el estrés, la anorexia, la obesidad, los desórdenes En el caso de adenomas hipofisarios, también se puede uti-
alimenticios, el embarazo (particularmente en el tercer lizar pasireótido, un análogo de la somatostatina con gran
trimestre), el ejercicio físico crónico de alta intensidad y afinidad por varios receptores de somatostatina, incluidos
la esclerosis múltiple. Todas estas situaciones pueden dar el tipo 2 y el tipo 5 (muy presente este último en las células
falsos positivos en algunas de las pruebas diagnósticas del corticotropas de la hipófisis). Se usa como terapia de res-
síndrome de Cushing. cate. Como efecto adverso reduce la secreción de insulina
El síndrome de Cushing episódico o cíclico puede ser causa pancreática, produciendo con frecuencia intolerancia a los
de falsos negativos, por lo que si la sospecha es elevada, hidratos de carbono o DM.
conviene repetir las pruebas periódicamente. Para diag- Recientemente se ha aprobado el uso de osilodrostat, un
nóstico diferencial del pseudoCushing se emplea test de inhibidor de la 11β-hidroxilasa (CYP11B1), enzima respon-
CRH más dexametasona. En el Cushing no suprimen, los sable de la etapa final de la biosíntesis de cortisol en la
pseudoCushing sí suprimen. glándula suprarrenal. Los efectos adversos principales son
el hipocortisolismo y la prolongación del QT.
y Cushing subclínico: define la presencia de una secre-
ción autónoma de cortisol en ausencia de hipercortiso-
lismo (cortisol libre urinario normal). Frecuente en los 4.2. Hiperaldosteronismo primario (MIR)
incidentalomas suprarrenales (5-20%). Habitualmente
no manifiestan los signos y síntomas característicos del
síndrome de Cushing, pero sí tienen un incremento en la
incidencia de DM tipo 2, HTA, dislipidemia y disminución Recuerda...
de la masa ósea. El síndrome de Cushing ectópico puede carecer de las
manifestaciones habituales y características del síndrome de
Tratamiento Cushing y manifestarse principalmente como intolerancia a la
glucosa (hiperglucemia), alcalosis hipopotasémica, miopatía
proximal e hiperpigmentación. Esta última se da sobre todo
Enfermedad de Cushing cuando la causa es un tumor agresivo y en este caso no hay
fenotipo cushingoide porque no da tiempo a desarrollarse.
Cirugía transesfenoidal (tratamiento de elección: 80-90%
y
de curaciones) (MIR 18, 88): se realiza microadenomec-
tomía transesfenoidal cuando se puede identificar un
microadenoma claramente delimitado. En los pacientes Epidemiología
restantes se realiza resección subtotal. Si la cirugía es
curativa, se produce una insuficiencia suprarrenal tran-
sitoria posterior, que se recupera en 6-8 meses. Ocasio- 1-2% de HTA (podría llegar al 10%, según estudios más
nalmente se produce un hipopituitarismo definitivo. recientes). Más frecuente en la mujer. Es la causa endocri-
nológica más frecuente de HTA.
y Si no curación: radioterapia hipofisaria.
y Si persiste la no curación: suprarrenalectomía bilateral
(que implica insuficiencia suprarrenal definitiva y con ello
Etiología
tratamiento sustitutivo con gluco y mineralocorticoides Adenoma (síndrome de Conn): suele aparecer en muje-
y
de por vida). Es fundamental la administración previa res de 30-50 años. Es más frecuente observar hipopota-
de radioterapia hipofisaria para evitar el síndrome de semia que en las hiperplasias, cursando con niveles más
Nelson (crecimiento del adenoma hipofisario productor altos de aldosterona plasmática. Suelen ser adenomas
de ACTH tras extirpar unas suprarrenales sanas en un menores de 2,5 cm de diámetro máximo. Es la segunda
paciente con enfermedad de Cushing, que cursa con causa más frecuente de hiperaldosteronismo primario
hiperpigmentación y signos de compresión). (30% de los casos).
y Hiperplasia: aparece sobre todo en varones de 40-50
Síndrome de Cushing suprarrenal años. Alteraciones bioquímicas menores. La hiperpla-
sia bilateral idiopática es la causa más más frecuente
Suprarrenalectomía: unilateral en adenoma y carcinoma,
y de hiperaldosteronismo primario (60% de los casos)
bilateral en hiperplasia nodular y displasia micronodular. (MIR 22, 126). Muy raramente puede ser unilateral (2%).
y Tratamiento médico: tóxicos suprarrenales en carcino- y Carcinoma (<1%): con frecuencia es de gran tamaño, y
mas no operables: mitotane (de elección), ketoconazol produce otras hormonas además de aldosterona (asocia
(MIR 14, 102), aminoglutetimida o metopirona. síndrome de Cushing o hiperandrogenismo).
55
y Hiperaldosteronismos familiares: cabe destacar el tipo Diagnóstico sindrómico

I o aldosteronismo remediable con glucocorticoides
(síndrome de Sutherland, <1% de los casos): la produc-
ción de mineralocorticoides está regulada por ACTH, Previo a las pruebas bioquímicas se debe realizar una dieta
de manera que aumenta con todas las situaciones que normosódica y supresión de fármacos que interaccionan
aumentan la ACTH. Se trata con corticoides que frenen la con el eje de la aldosterona (si precisa fármacos antihi-
ACTH. También existen el tipo II (el más frecuente de los pertensivos se pueden emplear los α-bloqueantes y los
familiares, <6% de los casos), tipo III y tipo IV. antagonistas del calcio).
La prueba inicial de screening de hiperaldosteronismo
primario es el cociente aldosterona/actividad de renina
Clínica y laboratorio (MIR) plasmática (MIR 21, 25). >25 es sugestivo; >50 es casi diag-
nóstico.
El diagnóstico de hiperaldosteronismo primario es de vital y Pruebas de confirmación:
importancia porque el estímulo continuado de un exceso
de aldosterona supone un mayor riesgo cardiovascular - Sobrecarga salina oral o i.v: en sujetos sanos, la sobre-
(mayor incidencia de infarto miocárdico, accidente cere- carga sódica suprime la secreción de aldosterona. La
brovascular, arritmias), y su tratamiento específico dismi- falta de supresión de aldosterona confirma el diagnós-
nuye el riesgo de eventos cardiovasculares. tico (MIR 19, 94). Puede ser peligrosa en HTA severa,
insuficiencia cardiaca, ancianos, niños.
y HTA (TAD mayor o igual a 110 mmHg), sin edemas. Esto
se debe a la hipervolemia leve que se produce como - Test de captopril: es equivalente a la anterior. La falta
consecuencia de la elevación de la aldosterona. Al ser de supresión confirma el diagnóstico.
persistente lleva a un aumento de la resistencia vascular - Test de fludrocortisona: es positivo cuando la aldoste-
sistémica que favorece la presencia de HTA. Además es rona no suprime por debajo de 5 ng/ml.
responsable de la supresión marcada de la liberación de
renina que caracteriza a esta patología.
Si el diagnóstico se confirma es preciso realizar entonces
y Hipopotasemia (potasio <3,5 mEq/l): provoca debilidad un diagnóstico etiológico (adenoma vs. hiperplasia vs. car-
muscular, rabdomiólisis, parestesias, polidipsia y poliu- cinoma).
ria (DIN), aplanamiento de onda T, onda U prominente
y descenso ST, intolerancia a hidratos de carbono, dia-
betes. Un 50% no asocian hipopotasemia, sobre todo si Diagnóstico etiológico
realizan dieta baja en sodio.
y Alcalosis metabólica. TC suprarrenales: muy útil especialmente para excluir
y
carcinoma. La diferencia entre adenoma e hiperplasia es
y Hipernatremia.
difícil por el pequeño tamaño de muchos adenomas y la
y Hipomagnesemia. Por pérdidas urinarias debido a la ac- existencia de muchos incidentalomas no funcionantes.
ción mineralcorticoide.
y Gammagrafía suprarrenal con norcolesterol: en el ade-
noma captación unilateral y en la hiperplasia bilateral
Se debe realizar screening de hiperaldosteronismo primario (poco sensible, no de rutina).
en:
y Cateterismo de las venas suprarrenales con determi-
y HTA >150/100 mmHg objetivada en 3 días distintos. nación de aldosterona en ambas glándulas para ver si
existe lateralización en la secreción: se trata del gold
y HTA >140/90 mmHg resistente a tratamiento con 3 anti- estándar para valorar la indicación de cirugía. Una latera-
hipertensivos (incluyendo un diurético). lización de la secreción de aldosterona superior a 3 veces
y HTA controlada <140/90 mmHg con 4 o más antihiper- la secreción de la glándula contralateral es indicación
tensivos. de adrenalectomía. No estaría indicado el cateterismo
en personas <35 años con un adenoma en el TAC y la
y Pacientes con HTA + hipopotasemia (espontánea o con glándula contralateral estrictamente normal, dada la au-
tratamiento diurético). sencia de incidentalomas no funcionantes en personas
y HTA en presencia de incidentaloma adrenal. jóvenes.
y HTA y SAOS (síndrome de apnea obstructiva del sueño)

Diagnóstico diferencial
y HTA e historia familiar de HTA de inicio temprano o acci-
dente cerebrovascular (<40 años).
Hiperaldosteronismos secundarios (ARP elevada):
y
y Pacientes hipertensos que tienen familiares de primer
grado con hiperaldosteronismo primario. 1. Situaciones en las que hay depleción de volumen, dis-
minución de flujo renal o pérdida de sodio: estenosis
de la arteria renal, síndrome nefrótico, cirrosis hepá-
tica, insuficiencia cardiaca.
2. Tumores secretores de renina (renal, pulmonar, algu-
nos Wilms).
56
3. Síndrome de Bartter (trastorno familiar con normo- Tratamiento

tensión, hipopotasemia y elevación de renina y aldos-
terona).
Quirúrgico en adenoma, hiperplasia unilateral y carcinoma.
y
4. Nefropatía pierde-sal.
y Médico en hiperplasia bilateral: dieta hiposódica y fár-
y Otros hipermineralocorticismos: macos bloqueantes del receptor mineralocorticoide
1. Síndrome de Liddle (trastorno familiar caracterizado (espironolactona o eplerenona).
por hipertensión, hipopotasemia y concentraciones y En carcinoma: aminoglutetimida, ketoconazol, mitotane.
bajas de aldosterona y de renina).
2. Administración de regaliz (efecto mineralocorticoide).
Recuerda...
Hiperfunción mineralocorticoide no aldosterónica:
síndrome de Cushing, adenoma secretor de DOCA En hiperaldosteronismo primario: ↑ Aldosterona y ↓ Renina.
(precursor esteroideo con actividad mineralocorti-
coide), déficit de 17αhidroxilasa o 11βhidroxilasa. En hiperaldosteronismo secundario: ↑ Aldosterona y ↑ Renina.
En pseudohiperaldosteronismo: ↓ Aldosterona y ↓ Renina.
HTA resistente
Hipopotasemia
Incidentaloma 4.3. Feocromocitoma
- Retirar diuréticos
- Dieta normosódica Características
- Suplemento K sólo si precisa
Screening Se trata de un tumor derivado de las células cromafines

del sistema simpático adrenal, que sigue la “regla del 10%”:
Ald / ARP 10% son extraadrenales. El 10% aparecen en la infancia.
El 10% son familiares (feocromocitoma familiar, o formar
parte del síndrome MEN 2) (MIR). El 10% son bilaterales.
Ald / ARP Ald / ARP Ald / ARP El 10% son malignos. El 10% son silentes. En adultos, es
Ratio <10 Ratio >30-50 Ratio <25 más frecuente en mujeres, mientras que en la infancia, la
mayoría son varones.
Pseudohiper- Hiperaldosteronismo
aldosteronismos: secundario: Cuando este tumor se produce en los ganglios simpáticos
- Hipercortisolismo Sospecha de - HTA esencial recibe el nombre de paraganglioma.
- Ingesta regaliz hiperaldosteronismo - HTA renovascular
- Síndrome de Liddle primario - HTA maligna
- Tumores DOCA - Reninoma Fisiopatología
Test confirmación
Producen, almacenan y secretan catecolaminas: noradre-
nalina, adrenalina y en ocasiones dopamina. En raras oca-
Pruebas de supresión siones sólo producen adrenalina, especialmente cuando
de aldosterona
- Sobrecarga salina oral o i.v
se asocian a MEN. Puede secretar otros péptidos, como
- Test de captopril. cromogranina A, somatostatina, PTH-like, etc.
- Test de fludrocortisona.
Clínica (MIR)
Aldosterona
Debe sospecharse cuando el paciente presenta 5 H: HTA
(es la manifestación más frecuente), hiperhidrosis, hiper-
No suprime Suprime
metabolismo, hiperglucemia y headache (cefalea).
Hiperaldosteronismo HTA esencial y Paroxismos o crisis: se caracterizan por la tríada de
primario: cefalea, sudoración y palpitaciones, así como HTA paro-
Aldosteronoma
vs Hiperplasia xística. Factores desencadenantes de las crisis: presión
suprarrenal en la vecindad del tumor, ejercicio físico, estrés psico-
lógico, micción (feocromocitoma de vejiga), angiografía,
Diagnóstico etiológico intubación, anestesia general, parto, fármacos (betablo-
queantes, hidralazina, tricíclicos, fenotiacinas, morfina,
meperidina, naloxona, metoclopramida, glucagón),
TC suprarrenales
+ algunos alimentos (queso)…
Cateterismo
venas suprarrenales y HTA mantenida: suele ser grave y casi siempre resistente
al tratamiento. Pueden aparecer complicaciones de la
HTA: hipertrofia ventricular, retinopatía hipertensiva,
Figura 5. Algoritmo diagnóstico del hiperaldosteronismo. hemorragia cerebral...
57
y Arritmias cardiacas, angina o infarto de miocardio (por el

aumento del consumo de oxígeno), nerviosismo, estreñi-
miento, calor, disnea, parestesias, hipertermia, hematu-
ria (feocromocitomas de vejiga urinaria), fenómeno de
Raynaud o livedo reticularis, midriasis, colelitiasis (hasta
en el 20% de los casos). También puede presentarse
como un fallo cardiaco sin causa aparente en una ges-
tante (MIR).
y Analítica: aumento del hematocrito, hipercalcemia.
y Enfermedades asociadas: MEN tipo 2A o 2B, neurofibro-
matosis o enfermedad de Von Recklinghausen, heman-
gioblastomatosis cerebeloretiniana o enfermedad de
von Hippel-Lindau.
Diagnóstico
No hay consenso en cuanto a la mejor prueba diagnóstica.

y Metanefrinas en orina de 24 h: prueba más específica
(de elección).
y Catecolaminas en orina de 24 h: prueba más sensible.
Figura 6. Gammagrafía con MIBG en un feocromocitoma (prueba más
y Ácido vanilmandélico en orina 24 h: poca utilidad. específica).
y Metanefrinas en plasma: alto valor predictivo negativo;
si son normales, excluyen feocromocitoma, salvo casos Otras pruebas que se pueden utilizar son:
muy precoces y tumores secretores exclusivamente de y Aortografía abdominal (tras bloqueo α): si las pruebas de
dopamina. imagen anteriores son negativas.
y Pruebas farmacológicas: rara vez están indicadas: y Cateterismo y toma de muestras venosas a distintos
- Test de supresión: clonidina (no suprime los niveles niveles, en vena cava superior e inferior.
de catecolaminas en feocromocitoma y sí en HTA y Contraindicada PAAF.
esencial), fentolamina (disminuye la TA en feocromo-
citoma).
También son útiles el octreoscan y el PET (sobre todo para
- Test de provocación: prueba de provocación con glu-
extraadrenales y metástasis de feocromocitoma maligno).
cagón (peligrosa).
Pueden alterar los resultados de dichas pruebas el trata-
miento con labetalol, antidepresivos tricíclicos, IMAO, re- Tratamiento
serpina, clonidina, clofibrato, carbidopa, alfa metildopa,
guanetidina, salicilato y tetraciclinas, por lo que deben Quirúrgico
suspenderse antes (al menos dos semanas). Los antihi-
pertensivos que han demostrado una menor interferen- De elección. Suprarrenalectomía laparoscópica. Previo a
cia en las determinaciones son: IECA, antagonistas del la cirugía es necesario un tratamiento preoperatorio de al
calcio, diuréticos, α-bloqueantes y β-bloqueantes (salvo menos 10-14 días con fenoxibenzamina (MIR 11, 127). Tras
labetalol). la cirugía, puede aparecer hipotensión.
También interfieren en los resultados alimentos: frutos
secos, vainilla, plátano, cafeína, te, chocolate… Se reco- Médico
mienda una dieta adaptada los días previos a la toma de
la muestra. Tratamiento preoperatorio:
y
y Cromogranina A: se eleva en el 80% los feocromocito- - Bloqueo α (siempre indicado durante 15 días preopera-
mas, aunque también aumenta en otros tumores neu- toriamente): fentolamina i.v. en las crisis. Como trata-
roendocrinos. miento mantenido: fenoxibenzamina (MIR) o doxazosina.
- Bloqueo β: siempre debe darse TRAS el bloqueo α para
evitar crisis hipertensivas (se bloquean los receptores
Localización del tumor β1 y β2, éstos últimos vasodilatadores) (MIR). Indicado
si arritmias o angor.
Las técnicas más utilizadas son: En caso de contraindicación de alfa o beta bloqueantes,
y TAC o RM abdominal (MIR): identifica el 95% de los feo- se puede utilizar calcio antagonistas como el nicardipino.
cromocitomas (no usar contraste si el paciente no lleva y Feocromocitoma inoperable: metilrosina (inhibidor de la
bloqueo α). síntesis de catecolaminas). Sunitinib se utiliza en enfer-
y Gammagrafía con MIBG-I131 (metayodobencilguanidina): medad en progresión. También terapias con radionúcli-
sobre todo si extraadrenal. dos: 131-MIBG o análogos de somatostatina.
58
Si durante el embarazo se diagnostica un feocromocitoma, Incidentaloma suprarrenal

la actitud terapéutica varía dependiendo de lo avanzada
que esté la gestación. Si es durante el primer trimestre, se
TC
tratará a la paciente con fenoxibenzamina y después se
extirpará el tumor, mientras que si el diagnóstico se realiza
en el tercer trimestre, primero se hará un bloqueo adrenér-
<6 cm e imagen benigna >6 cm o imagen maligna
gico, tras el cual se realizará una cesárea y seguidamente
se procederá a la extirpación del tumor.
Screening de función suprarrenal Nunca PAAF
4.4. Incidentaloma suprarrenal

1. Descartar funcionalidad
Funcionante No funcionante 2. Adrenalectomía siempre
Es el tumor suprarrenal descubierto al realizar una prueba
Adrenalectomía Tumor en otra
de imagen por otro motivo. Aparece en el 10% de la pobla- localización
ción sana, el 85-95% son no funcionantes.
Objetivos (MIR) Sí No
Valorar PAAF
1. Descartar función (producción hormonal): (descarta MTS) <4 cm 4-6 cm
- Catecolaminas y/o metanefrinas orina 24 h (feocromo- Valorar

citoma). Seguimiento
radiológico adrenalectomía /
seguimiento
- Cortisoluria 24 h y/o test de Nuggent, ACTH (síndrome
de Cushing).
Figura 8. Algoritmo diagnóstico en un incidentaloma suprarrenal.
- DHEA-S (carcinoma suprarrenal), 17-OH-progesterona Adaptado de: Management of adrenal incidentalomas: European Society of
(hiperplasia suprarrenal congénita). Endocrinology Clinical Practice Guideline. Eur J Endocrinol 2016;175:G1-G34.
- Electrólitos (síndrome de Conn): sólo en casos de HTA
o hipopotasemia está indicado solicitar aldosterona y Importante (MIR)
actividad de renina plasmática.
Nunca realizar PAAF de una masa suprarrenal sin
2. Descartar malignidad: en primer lugar, se optará por haber descartado previamente feocromocitoma.
prueba de imagen (TC o RM), siendo la RM la prueba
más específica para la caracterización anatómica (in- También se debería descartar feocromocitoma
vasión capsular, infiltración de estructuras vecinas) antes de realizar CT con contraste.
(MIR 18, 7). La PAAF bajo control radiológico queda re-
servada exclusivamente para descartar metástasis en 4.5. Insuficiencia suprarrenal
pacientes con incidentaloma suprarrenal e historia pre-
via de neoplasia maligna.
En general, nódulos con tamaño >6 cm tienen indica-
Etiología
ción quirúrgica (25% de riesgo de malignidad). Los nó-
dulos <4 cm con criterios de benignidad pueden ser Primaria (enfermedad de Addison) (MIR)
seguidos periódicamente. Entre 4-6 cm, con criterios
radiológicos de benignidad, la decisión variará en fun- Autoinmune (atrofia suprarrenal idiopática): la más fre-
y
ción de las preferencias de médico y/o paciente. cuente. Se destruye selectivamente la corteza adrenal,
posiblemente por linfocitos T citotóxicos, afectándose
sus 3 capas (primero la glomerular –al principio aparece
aumento de la actividad de renina plasmática con niveles
de aldosterona normales o bajos–, luego la fascicular y
luego la reticular). La clínica aparece cuando se destruye
>90% de la glándula.
Puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes
(DM tipo 1, vitíligo, enfermedad tiroidea autoinmune…),
y a veces forma parte de un síndrome poliglandular au-
toinmune (SPA).
Un 50-70% de pacien tes presentan anticuerpos contra
enzimas de la esteroidogénesis suprarrenal (21-hidroxi-
lasa...) (MIR 10, 72).
y Tuberculosa: se destruyen tanto corteza como médula, la
más frecuente antiguamente. En la adrenalitis tubercu-
losa, la suprarrenal está hipertrofiada inicialmente, des-
pués se produce fibrosis quedando de tamaño normal
o atrófica, con presencia de calcificaciones en el 50% de
Figura 7. Incidentaloma suprarrenal derecho. los casos (MIR).
59
y Causas infrecuentes: hemorragia bilateral (por sepsis

meningocócica o síndrome de Waterhouse-Friderichsen,
coagulopatías o terapia anticoagulante), infarto bilateral,
infecciones por hongos o virus (CMV, VIH…), infiltración
(metástasis, amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis),
suprarrenalectomía quirúrgica, fármacos (mitotane, me-
tirapona, ketoconazol, aminoglutetimida).
Vitíligo (y otras
enfermedades
autoinmunes)
Secundaria
Se incluyen en este grupo las causas hipotalámicas (raras),
hipofisarias (p.ej., los panhipopituitarismos), y la supresión
del eje por administración exógena de glucocorticoides Hipotensión arterial
Shock (casos agudos)
(especialmente las dosis elevadas y pautas prolongadas),
siendo esta última la causa más frecuente de insuficiencia
Hiperpigmentación
suprarrenal secundaria y de insuficiencia suprarrenal en Dolor abdominal cutaneomucosa
general (MIR 21, 161). En las insuficiencias suprarrenales se- (formas primarias)
cundarias se afectan sólo las capas fascicular (producción
de glucocorticoides) y reticular (producción de andróge-
nos), manteniéndose intacta la secreción de mineralocor-
ticoides.
Pérdida de peso
Síndrome constitucional
Clínica (ver figura 9) Disminución de
vello púbico y axilar
Instauración insidiosa y lentamente progresiva.

y
y Astenia, anorexia, pérdida de peso, náuseas y vómitos,
dolor abdominal, tendencia a la hipotensión, disminu-
ción de vello axilar y púbico en la mujer (por déficit de
andrógenos suprarrenales), disminución de los requeri-
mientos de insulina en pacientes diabéticos (MIR).
y En insuficiencia suprarrenal primaria (MIR 10, 134): hiper-
pigmentación de piel y mucosas (especialmente en zonas
descubiertas, pliegues, aréolas, cicatrices y zonas some-
tidas a roce o presión).
Figura 9. Manifestaciones clínicas de la insuficiencia suprarrenal.

Laboratorio
Sospecha de insuficiencia suprarrenal
Hiponatremia e hipoglucemia: aparecen en insuficiencia
y
suprarrenal primaria y secundaria (MIR). Test de ACTH
1. Extraer cortisol basal
y Hiperpotasemia, hipocloremia y acidosis metabólica: 2. Administrar ACTH
sólo aparecen en la insuficiencia suprarrenal primaria. 3. Extraer cortisol tras 1 h (estimulado)
y Anemia normocítica, linfocitosis, eosinofilia, neutropenia.

Evaluar cortisol basal
Diagnóstico (ver figura 10) (MIR 22, 171; MIR 15, 95)
<3 µg/dl 3-18 µg/dl >18 µg/dl
La prueba diagnóstica de elección en la insuficiencia su-
prarrenal (ISR) primaria es el test de estimulación con Confirma ISR Evaluar cortisol estimulado Descarta ISR
ACTH (MIR). Incluye una determinación de cortisol basal
(<3 μg/dl confirma ISR, >18 μg/dl descarta ISR), y una deter-
minación de cortisol estimulada. Si el cortisol basal es inde- <18 µg/dl >18 µg/dl
terminado (entre 3 y 18 μg/dl) se evalúa el estimulado: el
cortisol debe ser >18 μg/dl en una suprarrenal sana (si tras Confirma ISR Descarta ISR
la estimulación es <18 μg/dl indica ISR primaria). primaria
Posible ISR
y Niveles de ACTH: para diferenciar entre ISR primaria secundaria
(ACTH elevada) y secundaria (ACTH normal o baja). (valorar test
hipoglucemia si
y Test de hipoglucemia insulínica: se realiza en caso de alta sospecha)
alta sospecha de ISR secundaria con valores estimula-
dos normales (aunque la hipófisis no sintetice ACTH,
la suprarrenal puede conservar respuesta a ACTH exó- Figura 10. Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal (ISR).
60
gena y ser normal el valor de cortisol tras estimulación 4.6. Hiperandrogenismos de origen suprarrenal
hasta que aparece atrofia de la capa fasciculorreticular
posteriormente, alrededor de 6 semanas tras el cese de
síntesis de ACTH). Pueden deberse a hiperplasia suprarrenal congénita, o a
tumor maligno de las suprarrenales (generalmente pro-
ducción de otras hormonas asociadas).
Tratamiento
Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC)
Glucocorticoides: hidrocortisona 20 mg/día, repartidos
y
en 3 dosis (administrar la mayor parte de la dosis por la
mañana para simular el ritmo circadiano del cortisol) o Deficiencia de alguna de las enzimas implicadas en la
dexametasona 0,5 mg nocturnos. Se debe doblar la dosis esteroidogénesis suprarrenal, de herencia autosómica
en situaciones de estrés, infección o cirugía, y adminis- recesiva. Existe afectación global o parcial de la síntesis
trar de forma parenteral en caso de vómitos. Los pacien- de glucocorticoides (con aumento de ACTH e hipertrofia
tes deben llevar un brazalete identificativo. de las glándulas suprarrenales) y mineralocorticoides, con
aumento de los andrógenos. La sintomatología es variable:
Está disponible una nueva formulación de hidrocorti- grave o clásica (prenatal) y no clásica (posnatal).
sona de liberación prolongada en toma única diaria. Se
asemeja más al ritmo fisiológico del cortisol, produce
menos ganancia ponderal y menor alteraciones del me- Tipos
tabolismo hidrocarbonado, y mejora la calidad de vida
en pacientes mal controlados con la formulación clásica. Déficit de 21-hidroxilasa (MIR 16, 89; MIR): el más fre-
y
cuente. Cursa con hiperandrogenismo y posible pérdida
y Mineralocorticoides: fludrocortisona. Sólo necesarios en salina. Existe aumento de 17-OH-progesterona.
la insuficiencia suprarrenal primaria. El mejor parámetro
de control de la dosis de fludrocortisona es la actividad y Déficit de 11-hidroxilasa: cursa con hiperandrogenismo
de renina plasmática. y HTA (MIR). Existe aumento de 11-desoxicortisol.
y Déficit de 3-β hidroxiesteroidedeshidrogenasa: cursa
con virilización en la mujer y virilización insuficiente en el
Insuficiencia suprarrenal aguda
varón, pudiendo asociar pérdida salina.
o crisis addisoniana
Déficit de 21-hidroxilasa
Causa más frecuente
Clínica:
y
Retirada brusca de los corticoides en pacientes con insufi-
ciencia suprarrenal secundaria por administración crónica - Formas clásicas: gran exceso de andrógenos.
de los mismos. Otras causas: situaciones de estrés agudo
• Hiperandrogenismo fetal: virilización del feto
en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, o
femenino: causa más frecuente de pseudoherma-
destrucción súbita de las suprarrenales en un paciente
froditismo femenino (es la causa más frecuente de
previamente sano (hemorragia bilateral).
genitales ambiguos al nacimiento).
• Crisis de pérdida salina (más frecuente en varones
Clínica por diagnóstico tardío): 2.ª-4.ª semana: crisis hipovo-
Crisis addisoniana (MIR): astenia intensa, náuseas, vómitos, lémica con hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis
diarrea y dolores abdominales, intensa deshidratación e metabólica, alteraciones electrolíticas, hipogluce-
hipotensión que pueden desencadenar shock, coma y mia, shock y muerte. Hay que realizar diagnóstico
muerte. diferencial con estenosis pilórica (hipopotasemia y
alcalosis metabólica) (MIR).
- Formas no clásicas: hiperandrogenismo posnatal, con
Tratamiento crecimiento acelerado, acné, hirsutismo, trastornos
Es urgente, con hidrocortisona intravenosa a altas dosis y menstruales (oligomenorrea) y virilización.
reposición de agua y sodio con una solución salina fisioló-
y Diagnóstico:
gica intravenosa. Como cursa con tendencia a la hipogluce-
mia, debemos asociar sueros glucosados (MIR) para - Aumento de 17-OH-progesterona en plasma (MIR):
prevenirla o tratarla. Es muy importante buscar la causa. se realiza screening neonatal a las 48 horas mediante
niveles de 17-OH-progesterona. Las formas no clásicas
pueden no detectarse con el screening.
Recuerda...
- Si dudoso: estímulo con ACTH, entonces se produce el
Cuando se administran dosis de glucocorticoides muy altas aumento de 17-OH-progesterona.
(como ocurre ante una cirugía o situaciones de estrés) no - Siempre estudio genético para confirmar y obligatorio
es necesario administrar mineralocorticoides por el efecto en la pareja para consejo genético.
mineralocorticoide de los glucocorticoides a esas dosis.
61
y Tratamiento: y Diagnóstico diferencial:

- Glucocorticoides (MIR): hidrocortisona o dexame- - Carcinoma suprarrenal productor de andrógenos:
tasona. Mismas precauciones que en insuficiencia suele ser de gran tamaño. Hay niveles muy altos de
suprarrenal. DHEA-S y en orina de 17-cetosteroides.
- Si pérdida salina: mineralocorticoides (MIR 21, 80). - Tumores ováricos virilizantes que tienen valores nor-
males de DHEA-S y 17-cetosteroides pero sin embargo
- En el embarazo: se debe administrar dexametasona a
tienen altos niveles de testosterona. El tumor más
la madre hasta confirmar que el feto es varón, en cuyo
frecuente virilizante es el arrenoblastoma.
caso podría retirarse el tratamiento; si es niña, se debe
mantener para evitar la virilización fetal por exceso de - Las formas no clásicas pueden confundirse con SOP.
andrógenos, ya que la administración de glucocorti-
coide exógeno suprime la producción de ACTH fetal,
disminuyendo el estímulo sobre las suprarrenales y la
producción de andrógenos (MIR 14, 176).
62
Tema 5
Diabetes mellitus
Autores: Cristian Marco Alacid, H. Virgen de los Lirios (Alcoy, Alicante), Ilduara Pintos Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid), Andrés Manuel
Cortés Troncoso, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
ENFOQUE MIR
Diagnóstico
Sin lugar a dudas es el tema estrella. Debes dominarlo en su to- Screening

talidad, pero fundamentalmente el manejo práctico, conocien-
do las ventajas e inconvenientes de los distintos tratamientos, Indicaciones:
y
y los objetivos de control. También son habituales preguntas 1. Pacientes con sobrepeso u obesidad y uno o más de
sobre los tipos de diabetes y las complicaciones agudas (cetoaci- los siguientes factores de riesgo:
dosis y descompensación hiperosmolar). El diagnóstico fue muy
preguntado en el pasado pero ha decaído. • Familiar de primer grado con DM.
• Enfermedad cardiovascular establecida o coexis-
tencia de otros factores de riesgo cardiovasculares:
Concepto sedentarismo, HTA, dislipemia.
• Situaciones de resistencia a la insulina: ovario po-
La diabetes mellitus (DM) es un conjunto de síndromes liquístico, acantosis nigricans, obesidad mórbida…
caracterizados por un déficit en la secreción o acción de
la insulina, que produce alteraciones en el metabolismo • Razas de riesgo para diabetes.
de los hidratos de carbono, grasas y proteínas, resultando 2. Pacientes con prediabetes.
una hiperglucemia crónica responsable de complicaciones
vasculares y neuropáticas. 3. Mujeres con diabetes gestacional previa.
4. Pacientes con VIH.
Epidemiología 5. Para el resto de la población, a partir de los 35 años.
Si el screening es negativo, debe repetirse cada tres años,
Se considera la enfermedad endocrinológica más fre- salvo en prediabetes que se hará de forma anual.
cuente. Su prevalencia oscila entre 5-10% de la población y Métodos de screening: generalmente se emplea la
general, siendo más frecuente la diabetes tipo 2, con el glucemia basal, aunque la HbA1c y la sobrecarga oral de
problema sobreañadido de que hasta el 50% de estos glucosa (SOG) también son válidas.
pacientes no están diagnosticados.
El screening de diabetes gestacional se realiza con SOG de
50 g de glucosa (test de O’Sullivan). Si la glucosa es mayor
Fisiología o igual a 140 mg/dl tras 1 hora, es indicación de SOG con
100 g de glucosa y determinación basal, tras 1, 2 y 3 horas.
La insulina es el regulador más importante de la glucemia,
aunque también intervienen impulsos neuronales, señales Criterios diagnósticos (MIR)
metabólicas y otras hormonas (glucagón). La insulina se
produce en las células β de los islotes pancreáticos. Se Diabetes mellitus (MIR 17, 206; MIR).
y
sintetiza inicialmente como preproinsulina, que poste- - Paciente sintomático: única glucemia mayor o igual a
riormente se procesa a proinsulina, que se fragmenta en 200 mg/dl en cualquier momento del día, junto a clí-
insulina y péptido C. La glucosa es el principal regulador nica cardinal de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia
de su secreción. El aumento de la glucemia por encima del y pérdida de peso) o cetoacidosis.
umbral (70 mg/dL) produce su entrada a la célula β a través
del transportador GLUT. En su interior es procesada por - Paciente asintomático: requiere dos determinaciones
la glucoquinasa para producir piruvato y posteriormente patológicas, que pueden ser:
ATP, activando los canales de potasio sensibles a ATP. • Glucemia basal ≥126 mg/dl (MIR 22, 168).
Esto despolariza la célula, permite la entrada de calcio, la
producción de AMPc y finalmente la secreción de insulina • Glucemia ≥200 mg/dl dos horas tras la SOG con 75 g de
(MIR 16, 39). glucosa. Debe realizarse en pacientes con una única
cifra de glucemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl.
• HbA1c ≥6,5%. En determinadas situaciones (anemia
grave, transfusión o hemorragia recientes, hemo-
diálisis, hemoglobinopatías –talasemias, drepanoci-
tosis…–, 2.º-3.er trimestre de gestación) la HbA1c es
menos fiable y no debe utilizarse con fines diagnósticos.
63
- El hallazgo aislado de cualquiera de estos criterios no y Defectos genéticos en la acción de la insulina: resistencia
es suficiente para establecer el diagnóstico, debe con- insulínica tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson-
firmarse en días posteriores con el mismo o cualquiera Mendelhall y diabetes lipoatrófica.
de los otros dos criterios. La presencia simultánea de
y Defectos genéticos en la función de la célula β: diabetes
HbA1c ≥6,5% con glucemia en ayunas patológica es
MODY (MIR 15, 173) y diabetes mitocondrial.
suficiente sin necesidad de repetir las mediciones en
otro día. MODY es un tipo de diabetes monogénica, de herencia
autosómica dominante, similar a la del adulto pero de
y Prediabetes: se define como la situación en la que las
comienzo en el adulto joven. Se caracteriza porque
determinaciones de glucosa o hemoglobina glicosilada
aparece antes de los 25 años, hay hiperglucemia leve
no cumplen criterios de DM, pero están por encima de
(rara vez >300 mg/dl) y sin tendencia a la cetosis y ge-
la normalidad. Estos pacientes tienen mayor riesgo de
neralmente con buen control con dieta y ejercicio (a
desarrollar DM o enfermedades cardiovasculares. En
veces puede requerir tratamiento con sulfonilureas y
ellos está indicado un screening anual de DM, así como
con menor frecuencia tratamiento con insulina). Se co-
medidas higiénico-dietéticas, control del peso corporal, e
nocen mutaciones en el gen del factor hepatonuclear 4
incluso metformina. La prediabetes puede definirse por:
alfa (MODY 1), en el de la glucoquinasa (MODY 2), en el
- Glucemia alterada en ayunas: glucemia basal entre 100 factor hepatonuclear 1 alfa (MODY 3), factor promotor de
y 125 mg/dL. insulina 1 (MODY 4), factor hepatonuclear 1 beta (MODY
5), factor de diferenciación neurogénica 1 (MODY 6).
- Intolerancia a la glucosa (intolerancia hidrocarbonada):
glucemia a las 2h de una SOG de 75g entre 140 y 199 La MODY2 es la más frecuente en nuestro medio y pro-
mg/dL (MIR). duce hiperglucemia leve que no progresa, sin complica-
ciones a largo plazo, por lo que no necesita tratamiento
- HbA1c entre 5,7 y 6,4%.
hipoglucemiante. Tampoco requiere tratamiento la
MODY4. La MODY1 y 3 se tratan con sulfonilureas, mien-
Clasificación tras que MODY 5 y 6 se tratan con insulina
y Infecciones: rubéola congénita; citomegalovirus, Coxsackie.
Diabetes mellitus tipo 1 y Síndromes genéticos que se pueden asociar a diabetes:
síndrome de Down, Klinefelter, Turner, Wolfram (DM +
Destrucción de las células β-pancreáticas que provoca dé-
DIC + atrofia óptica + sordera neurosensorial), ataxia de
ficit de insulina habitualmente absoluto.
Friedrich, corea de Huntington, distrofia miotónica, sín-
y Diabetes mellitus tipo 1 autoinmune o DM tipo 1A. drome de Prader-Willi, síndrome de Lawrence-Moon-
Biedl, porfiria.
y Diabetes mellitus tipo 1 idiopática o DM tipo 1B.
y Diabetes mellitus tipo LADA: es la diabetes mellitus auto-
inmune de inicio tardío (incluso en >70 años).
Diabetes mellitus tipo 2

Es un grupo muy heterogéneo en el que existen grados Regla mnemotécnica
variables de resistencia a la insulina, alteraciones en la
secreción de la misma y aumento en la producción de Diabetes tipo MODY
glucosa (MIR). MOnogénica + autosómica Dominante +
hYperglucemia leve sin cetosis
Diabetes gestacional Autor: Miguel Argüello de Tomás
(Ver manual de Ginecología y Obstetricia)
Otros tipos específicos de diabetes

Enfermedades pancreáticas (diabetes pancreoprivas:
y
por destrucción del páncreas): pancreatitis crónica, car-
cinoma de páncreas, hemocromatosis, fibrosis quística,
pancreatectomía.
Recuerda...
y Endocrinopatías (por aumento de hormonas contrain-
sulares): acromegalia, feocromocitoma, síndrome de La utilización de términos como DM insulindependiente
Cushing, glucagonoma, hiperaldosteronismo primario, y DM no insulindependiente son obsoletos. Se utilizaban
hipertiroidismo, somatostatinoma. porque la denominación insulindependiente hacía referencia
a las necesidades de insulina para evitar la cetoacidosis y
y Inducida por fármacos y sustancias químicas: diuréticos se asociaba en el pasado con los DM tipo 1. Sin embargo,
tiacídicos, glucocorticoides (MIR), inmunosupresores dado que muchos pacientes con DM tipo 2 requieren
(“diabetes postransplante”), inhibidores de check-point tratamiento con insulina, los términos insulindependiente
inmunológicos, estrógenos y anticonceptivos orales, y no insulindependiente no deben utilizarse.
pentamidina (tóxico directo para células β), everolimus
y diazóxido.
64
Tema 5 Diabetes mellitus
Patogenia Manifestaciones clínicas
Diabetes mellitus tipo 1 Características principales de la DM-1

Están implicados tanto factores genéticos como ambien- Aparición generalmente en la pubertad o a los 30-40 años.
y
tales que ocasionan una activación inmunológica con
y Inicio brusco.
destrucción de las células β productoras de insulina. La
diabetes se manifiesta clínicamente cuando se destruyen y Clínica cardinal: poliuria (niños: enuresis nocturna) (MIR),
más del 90% de células β (no hay afectación de células α ni polidipsia, pérdida de peso, polifagia.
del páncreas exocrino).
y Posible periodo de luna de miel tras el diagnóstico en
y Susceptibilidad genética: la susceptibilidad de desa- el que disminuyen transitoriamente las necesidades de
rrollar DM tipo 1 es hereditaria. El riesgo máximo se insulina.
produce en los gemelos monocigóticos de los pacientes
y Asociación con otras enfermedades autoinmunes
afectos (hasta en el 70%). La presencia de DM en los pa-
(MIR 17, 87).
dres aumenta el riesgo de DM en la descendencia, con
impronta sexual: el riesgo de diabetes es mayor cuando
es el padre quien padece la enfermedad. Se ha relacio- Características principales de la DM-2
nado con el HLA DR3 o DR4.
Edad: mucho más frecuente por encima de los 60 años.
y
y Factores ambientales: actuarían como factores desen- Puede aparecer en edades más tempranas, o incluso en
cadenantes de la respuesta inmune, que posteriormente niños (sobre todo obesos).
se perpetúa por moléculas específicas de las células β.
Pueden ser virus, alimentos… y Inicio gradual: puede pasar inadvertida durante tiempos
prolongados y diagnosticarse ante la aparición de com-
y Fisiopatología: se produce destrucción de las células β plicaciones.
del páncreas por mecanismos celulares y por mecanis-
mos humorales (autoanticuerpos). Aparecen signos de
inmunidad celular (insulinitis: infiltración de los islotes En la tabla 1 se recogen las diferencias principales entre
de Langerhans por linfocitos T citotóxicos y macrófagos) ambos tipos de diabetes (MIR).
y humoral (autoanticuerpos: frente a la insulina –AAI–,
frente a los islotes –ICA–, frente a la descarboxilasa del
ácido glutámico –anti-GAD–, frente una fosfatasa de DM-1 DM-2
protein-kinasa –IA2–). La DM-1 se define por la presencia
Pubertad,
de uno o más de estos auto-anticuerpos. EDAD 60 años
30-40 años
Diabetes mellitus tipo 2 INICIO SÍNTOMAS Brusco Gradual

Susceptibilidad genética: la DM tipo 2 se trata de una
y
TIPO SÍNTOMAS Floridos Leves o ausentes
enfermedad poligénica, con factores genéticos más im-
portantes que la diabetes tipo 1 (mayor asociación he-
reditaria). No se ha encontrado ninguna relación con el COMPLICACIÓN CAD Coma hiperosmolar
sistema HLA. Presenta una importante agregación fami- AGUDA
liar y tasa de concordancia en gemelos monocigóticos Normal o bajo Alto
de casi el 100%. PESO
y Factores ambientales: edad, obesidad, sedentarismo. COMPLICACIONES Ausentes al Presentes al

CRÓNICAS diagnóstico diagnóstico
y Fisiopatología: en los pacientes con DM tipo 2 habitual-
mente coexisten dos defectos: resistencia a la acción
de la insulina en los tejidos efectores y anomalías de TRATAMIENTO Insulina Dieta y ejercicio
la secreción de la misma con hipoinsulinismo relativo. INICIAL
Pacientes obesos sin diabetes presentan resistencia a TEST DE GLUCAGÓN PC bajo PC elevado
la insulina primaria con hiperinsulinismo secundario, es (PÉPTIDO C)
decir, la secreción de insulina aumenta para compensar
la situación de resistencia. La diabetes aparece cuando ANATOMÍA Insulinitis Depósito de amiloide
la secreción de los islotes se deteriora, de tal forma que PATOLÓGICA
la hiperinsulinemia compensadora es insuficiente y apa-
ANTICUERPOS + −
rece un déficit relativo de insulina. Posteriormente, el
deterioro de función insular conduce a hipoinsulinismo
por agotamiento, siendo frecuente la necesidad de insu-
lina exógena. Tabla 1. Diferencias entre DM tipo 1 y DM tipo 2.
65
5.1. Tratamiento de la diabetes mellitus Ejercicio
El tratamiento de la diabetes busca la corrección de la hi- La práctica de ejercicio físico (aeróbico y anaeróbico com-
perglucemia y la prevención de complicaciones. En la DM-1 binado) de forma regular es muy beneficiosa en el control
es fundamental el tratamiento insulínico para prevenir la metabólico, además de disminuir el riesgo cardiovascular.
mortalidad por cetoacidosis. En cambio, en la DM-2 tiene En caso de tratamiento con insulina, requiere el ajuste en
más importancia la prevención cardiovascular, donde la cola dosis de ésta y en la cantidad de hidratos de carbono
rrección de la hiperglucemia es un objetivo de control más. necesarios, ya que con el ejercicio se reducen los reque-
En ambos casos, para lograr estos objetivos (control de rimientos de insulina. En pacientes >35 años sedentarios
glucemia y prevención de complicaciones) es necesario que van a iniciar ejercicio físico intenso, considerar realizar
un abordaje integral, donde es fundamental la educación prueba de esfuerzo con electrocardiograma.
diabetológica intensiva, combinando una dieta adecuada Contraindicaciones:
al objetivo ponderal, ejercicio físico regular (MIR 14, 95),
y Mal control metabólico.
tratamiento farmacológico de la diabetes (insulina y/o
antidiabéticos orales) y tratamiento agresivo del resto de y Diabetes muy inestable.
factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, hiperten-
y Complicaciones crónicas graves.
sión arterial, dislipemia).
y Cetosis.
Dieta (MIR)
Tratamiento farmacológico
Los principios de nutrición en el diabético son similares a
los de la población general (MIR 16, 152), aunque de cum- En la DM-1, el tratamiento farmacológico con insulina es
plimiento más riguroso. Los objetivos de la dieta incluyen indispensable para garantizar la supervivencia (antigua
controlar la hiperglucemia, evitar las hipoglucemias, con- insulin-dependencia). En raros casos de coexistencia
seguir y mantener el normopeso (o al menos una pérdida con insulinorresistencia (obesidad, síndrome de ovarios
significativa de peso). Aunque no hay evidencia suficiente poliquísticos) puede ser necesario añadir metformina. El
para recomendar una distribución concreta de los nutrien- control glucémico intensivo (objetivos estrictos de glicada)
tes, algunas recomendaciones son: se asocia a menor tasa de complicaciones. El uso de in-
sulinoterapias intensivas (ver tema 5.2. Insulina) consigue
y Distribución fraccionada de las calorías para evitar hipo- menor tasa de complicaciones microangiopáticas que las
glucemias. insulinoterapias convencionales.
y Priorizar carbohidratos de absorción lenta y/o con bajo En la DM-2 es cierto que el control glucémico se asocia a
índice glucémico. menor tasa de complicaciones (el control estricto reduce
además las microvasculares), pero hay tres grupos far-
y Limitar el consumo de grasas trans, colesterol, sal y alcohol.
macológicos que han demostrado reducir selectivamente
y Evitar bebidas azucaradas, incluidos los zumos naturales. las complicaciones cardiovasculares y/o renales, por lo
que se consideran indicados con independencia del
y Priorizar el consumo de fibra con verduras, frutas,
control glucémico. El fármaco de primera elección es la
legumbres, cereales integrales, así como también deri-
metformina salvo contraindicación o intolerancia (MIR).
vados lácteos.
1.er escalón Modificaciones del estilo de vida y metformina
ECV establecida IC o ERC Sin ERCV,

predominante predominante ERC ni IC
2.º escalón a-GLP1 y/o Preferible i-SGLT2 Elegir 2º ADO según

i-SGLT2 Alternativa a-GLP1 características y
contraindicaciones Muy mal control
glucémico o
clínica cardinal
3.er escalón Añadir 3º ADO (máximo 3 ADOs)
4.º escalón Insulinoterapia
ECV: enfermedad cardiovascular; IC: insuficiencia cardiaca; ERC: enfermedad renal crónica; a-GLP-1: agonista de la GLP-1; i-SGLT2: inhibidor de la SGLT-2;
ADO: antidiabético.
Figura 1. Tratamiento de la DM tipo 2. Adaptado de ADA 2022.
66
En los pacientes con enfermedad cardiovascular o muy Tipos de insulinas

alto riesgo cardiovascular, o con insuficiencia cardiaca
o enfermedad renal crónica, se debe iniciar el segundo
escalón de tratamiento con independencia del control En la tabla 2 y figura 3 se reflejan los distintos tipos de insu-
glucémico; en el resto de circunstancias sólo se intensifica lina disponibles y su perfil de acción.
tratamiento si no se alcanzan objetivos y se debe seleccio- La insulina glargina está disponible en formulación U100
nar el segundo fármaco en función del perfil de riesgo del (100 UI/ml) y U300 (300 UI/ml, se asocia a menor tasa de
paciente (ver figura 1). La insulinoterapia se reserva para hipoglucemias).
casos de mal control metabólico, siendo necesaria con el Existen también insulinas bifásicas: mezclas con propor-
paso del tiempo en gran número de pacientes (MIR). ciones prefijadas de distintos tipos de insulina (rápida con
NPH, análogos de acción rápida con NPH modificada).
5.2. Insulina
Está indicada en la diabetes mellitus tipo 1 desde el inicio INICIO PICO DURACIÓN
de la enfermedad (necesaria para la supervivencia). ANÁLOGOS
En la diabetes mellitus tipo 2 se considerará en las siguien- DE ACCIÓN
tes situaciones: ULTRARÁPIDA 10-20 min 30-90 min 2-5 h
(LISPRO, ASPÁRTICA,
y Mal control glucémico a pesar de dieta, ejercicio y anti- GLULISINA)
diabéticos orales.
RÁPIDA O REGULAR 30-60 min 2-4 h 6-8 h
y Hiperglucemias graves: glucemia >300 mg/dL; HbA1c >10%.
y Síntomas de insulinopenia y catabolismo como poliuria, NPH 2-4 h 6-10 h 10-18 h
polidipsia, pérdida de peso (MIR 14, 96) o cetosis.
INSULINA 2-3 h Ausente 16-20 h
INSULINAS BASALES
DETEMIR
Necesidades de insulina
Ausente
INSULINA 2-3 h salvo si dosis 20-24 h
0,5-1 U/kg/día en DM1 y 0,3-0,5 U/kg/día en DM2. GLARGINA >60 UI/día
Variable entre individuos e influida por múltiples factores.
Disminuyen las necesidades de insulina la actividad física INSULINA 2-3 h Ausente >36 h
(mejora además la resistencia a la insulina) y la insuficien- DEGLUDEC
cia renal (menor eliminación de insulina). Aumentan las
necesidades de insulina la inmovilidad y el estrés (induce
secreción de hormonas contrainsulares –cortisol, GH–) Tabla 2. Tipos de insulina.
(MIR 13, 58).
Lispro
Regular
NPH
Ultralenta
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Figura 2. Lugares de inyección de la insulina. Figura 3. Tipos de insulina.
67
Tipos de insulinoterapia Complicaciones inmunológicas

de la insulinoterapia
Insulinoterapia basal o convencional
Son muy infrecuentes con las actuales insulinas humanas
La introducción de la insulina basal es la modalidad de
o recombinantes.
insulinización más sencilla tras el fracaso de los agentes
orales en la DM tipo 2. Consiste en la administración de
una inyección de análogos de insulina ultralenta (glargina, Alergia a la insulina
degludec, detemir). Antes del desarrollo de estas insulinas
se utilizaban 2 inyecciones de insulina NPH o premezclada. Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina. Presentan
reacciones locales inmediatas (picor local en el punto de in-
yección), reacciones locales tardías (tumefacción indurada)
Insulinoterapia intensiva o reacciones sistémicas (urticaria o anafilaxia). Estas últimas
muy raras; las más frecuentes son las reacciones locales.
Las pautas de insulinoterapia intensivas persiguen opti-
mizar el control glucémico preprandial y postprandial. El
tratamiento insulínico intensivo disminuye las complica- Resistencia a la insulina (MIR)
ciones microangiopáticas (y podría disminuir las macroan-
giopáticas) frente al tratamiento convencional, con distinto Es la necesidad de 200 o más unidades de insulina al día para
perfil. En DM-1 ha demostrado en ensayos clínicos prevenir controlar la hiperglucemia. Puede deberse a un defecto:
la retinopatía diabética; en cambio, en DM-2 existe una y Prerreceptor: insulinas anómalas o anticuerpos antiin-
correlación entre el control glucémico medido por HbA1c sulina.
y menores complicaciones microangiopáticas.
y Receptor: disminución del número de receptores o de la
Para la prevención de macroangiopatía no hay clara de-
unión de la insulina.
mostración del papel del control glucémico estricto, si bien
la hiperglucemia posprandial es un factor de riesgo cardio- y Posreceptor: anomalía de la transmisión de las señales.
vascular independiente en pacientes diabéticos.
Hay dos tipos de terapia insulínica intensiva: La más frecuente, en diabéticos tipo 1, es la resistencia de
y Insulinización completa: también llamada terapia tipo prerreceptor por anticuerpos antiinsulina de tipo IgG.
basal-bolo. De elección en los pacientes con DM tipo 1. El tratamiento consiste en la administración de corticoides.
Intenta imitar la secreción fisiológica de insulina, que Existen múltiples síndromes que asocian resistencia a la
tiene 2 componentes: una secreción continua basal de insulina. La acantosis nigricans (hiperpigmentación de
insulina, y una secreción rápida de insulina estimulada la piel que suele localizarse en los pliegues posteriores y
por la ingesta. Por lo tanto, consiste en la inyección de laterales del cuello, axila, ingle y otras regiones) constituye
insulina basal ultralenta, y la administración de bolos en un signo de la misma:
relación con las comidas a lo largo del día.
y Obesidad (causa más frecuente): sobre todo si hay de-
y Infusión subcutánea continua de insulina: consiste en fecto posreceptor.
un pequeño dispositivo conectado a un catéter colocado
a nivel subcutáneo, que administra análogo de insulina y Síndrome de insulinresistencia tipo A: mujeres jóvenes
rápida de forma continua, administrando una dosis con hirsutismo y poliquistosis ovárica (síntomas de hipe-
basal, y bolos antes de las comidas. Requiere educación randrogenismo). Se debe a la ausencia o disfunción del
diabetológica avanzada. Existe riesgo de cetoacidosis si receptor. El tratamiento se realiza con sensibilizadores
cesa la infusión accidentalmente. Ha demostrado reducir de insulina (biguanidas y tiazolidinedionas).
el número y la severidad de las hipoglucemias, así como y Síndrome de insulinresistencia tipo B: mujeres mayores,
aumentar la flexibilidad y la calidad de vida de los pa- con signos de enfermedad autoinmunitaria. Se debe a
cientes. Existen infusores que se pueden conectar a un anticuerpos contra el receptor de insulina. El tratamiento
monitor continuo de glucosa, pudiendo parar la bomba se realiza con corticoides. Si no son efectivos o suficien-
en predicción de hipoglucemia. tes, podrían utilizarse inmunosupresores y, como última
opción, azatioprina. En algunos casos el cambio a un
análogo de insulina puede ser útil.
Contraindicaciones del tratamiento intensivo
Situaciones en las que la hipoglucemia puede ser peligrosa:
y Hipoglucemias frecuentes o graves. Las insulinas glar- TIPO A TIPO B

gina U300 y degludec se asocian a menor tasa de hipo-
glucemias. Alteraciones posreceptor Anticuerpos contra el
Clínica: receptor de insulina
y Neuropatía autonómica severa (existe riesgo de que la
mujeres con Clínica:
hipoglucemia pase desapercibida).
hiperandrogenismo a veces hipoglucemia por
y Enfermedad cerebrovascular. y acantosis nigricans anticuerpos activadores
y Ancianos. Tratamiento: Tratamiento:
metformina, tiazolidinediona corticoides
y Enfermedades sistémicas importantes (insuficiencia
renal, hepática o cardiaca).
y Cardiopatía isquémica. Tabla 3. Síndromes de resistencia insulínica (necesidad de >200 UI/ día).
68
y Estados de lipodistrofia (parcial o generalizada): trata- trasando la dosis de insulina lenta de la noche. Este fenó-
miento con antirretrovirales en el VIH. meno es especialmente frecuente en adolescentes debido
al aumento en la intensidad de los picos de GH nocturna
y Otros: leprechaunismo, ataxia-telangiectasia, síndromes
durante esta etapa del crecimiento.
de Rabson-Mendenhall, de Werner, de Alström y de hi-
perplasia pineal y distrofia miotónica de Steiner. La hiperglucemia matutina puede ser por tanto consecuen-
cia de un fenómeno de Somogyi nocturno o de un fenó-
meno del alba. La distinción entre ambos es importante
Complicaciones no inmunológicas por la distinta actitud terapéutica que conllevan. Se realiza
de la insulinoterapia determinando la glucosa a las 3 de la madrugada (dismi-
nuida en el fenómeno de Somogyi y alta en el fenómeno
del alba).
Hipoglucemia (MIR)
Es la principal complicación de los diabéticos en trata-
miento insulínico, siendo más frecuente en DM tipo 1 con
tratamiento intensivo. Hiperglucemia matutina
Los pacientes diabéticos, a medida que progresa su en-
Glucemia a las 3 A.M.
fermedad, pueden presentar hipoglucemias inadvertidas
debidas a la pérdida de la capacidad secretora de cate-
colaminas responsables de la clínica adrenérgica inicial Disminuida Normal o aumentada
(sudoración, nerviosismo, temblor, hambre), apareciendo
exclusivamente síntomas neurológicos (mareo, confusión, Fenómeno Somogyi Fenómeno del alba
trastornos de la conducta, pérdida de conocimiento y con- Hiperglucemia matutina en Hiperglucemia
vulsiones). respuesta a hipoglucemia nocturna (por aumento de GH)
Hay que disminuir la dosis Hay que aumentar o retrasar
El tratamiento depende del estado del paciente: en los de insulina nocturna la dosis de insulina nocturna
pacientes conscientes se administran inicialmente hidra-
tos de carbono de absorción rápida oral y, posteriormente,
de absorción prolongada. En los pacientes inconscientes, Figura 4. Diagnóstico diferencial de las hiperglucemias matutinas.
glucosa i.v. o glucagón i.m.
5.3. Antidiabéticos orales

Lipodistrofia atrófica
Puede producirse en los lugares de inyección de insulina No están generalmente indicados en la DM-1. En DM-2 clási-
pero es rara si se emplea insulina humana. Consiste en una camente se indicaban en función de su potencia normoglu-
pérdida de la grasa subcutánea y se previene alternando cemiante (como variable intermedia de mortalidad en los
las zonas de inyección. estudios). A día de hoy existen tres grupos farmacológicos
que han demostrado beneficio clínico en ensayos clínicos:
Edema insulínico metformina (reducción de complicaciones cardiovascula-
res), algunos iSGLT2 (reducción de complicaciones renales
Edema autorresolutivo en partes acras y párpados que e insuficiencia cardiaca) y algunos arGLP1 (reducción de
aparece al iniciar el tratamiento con insulina en pacientes complicaciones isquémicas), por lo que están indicados
diabéticos crónicos mal controlados. con independencia del control glucémico. La metfor-
mina se considera el fármaco de elección siempre que no
existan contraindicaciones o intolerancia (MIR). En los pa-
Presbicia insulínica cientes con enfermedad cardiovascular o muy alto riesgo
Se produce como consecuencia de variaciones impor- cardiovascular, o con insuficiencia cardiaca o enfermedad
tantes en la glucemia, siendo más frecuente tras iniciar renal crónica está indicada la biterapia con metformina
tratamiento con insulina por la disminución de la glucemia + iSGLT2 o metformina + arGLP1, salvo contraindicación
de forma rápida. Al igual que el anterior se resuelve espon- o intolerancia. Si no se alcanza objetivo glucémico se reco-
táneamente. mienda añadir antidiabéticos con beneficio cardiovascular
o renal demostrado (en función del perfil del paciente). Con
el tiempo es habitual que los antidiabéticos orales fracasen
Fenómeno de Somogyi (MIR) en el control de la glucemia, en tal caso debe intensificarse
la terapia añadiendo insulina (MIR).
Es la hiperglucemia de rebote después de un episodio de
hipoglucemia, debida a la liberación de hormonas contra- A continuación se detallan las características de los prin-
rreguladoras. Es más frecuente en niños. Se debe sospe- cipales antidiabéticos, agrupados por su mecanismo de
char ante una hiperglucemia matutina con hipoglucemia acción.
nocturna. Se debe reducir la dosis de insulina lenta de la
noche.
Secretagogos
Fenómeno del alba Son fármacos cada vez menos usados, pues no aportan
Es la hiperglucemia en las primeras horas de la mañana beneficio clínico más allá del control glucémico. Se usan
debida a la secreción nocturna de la GH durante el sueño. para intensificación, no en monoterapia.
Se evita aumentando la dosis de insulina ultralenta, o re-
69
Sulfonilureas (SU) y Indicaciones: es el antidiabético de elección en DM2

(desde las guías ADA 2007), independientemente del peso,
Fármacos: las más utilizadas actualmente son: glibencla-
y salvo contraindicación o intolerancia. Especialmente
mida, glipizida, gliclazida, glimepirida y gliquidona. Todas efectivo si existe obesidad o sobrepeso con resistencia
tienen metabolismo mixto renal y hepático, excepto gli- insulínica (MIR). Una vez iniciado debe mantenerse mien-
quidona (se inactiva en el hígado y puede utilizarse en in- tras sea tolerado y no se presenten contraindicaciones.
suficiencia renal leve) y glipizida (se inactiva en el riñón y se
puede utilizar en insuficiencia hepática leve-moderada). y Efectos secundarios: los más frecuentes son las mo-
lestias digestivas y el más grave, pero poco frecuente, la
y Mecanismo de acción: estimulan de forma prolongada acidosis láctica. No provoca hipoglucemia por sí misma,
la liberación de insulina por células β. Posología en fun- pero sí asociada a otros antidiabéticos orales. El uso pro-
ción de vida media. longado se ha relacionado con déficit de vitamina B12
y Efectos secundarios: (MIR 22, 55).
- Hipoglucemias (MIR 16, 83): son más severas y durade- y Contraindicaciones (MIR): contraindicada en situacio-
ras que las producidas por la insulina. Las hipogluce- nes agudas de insuficiencia de órgano (renal, hepática,
mias en ancianos se asocian a mayor riesgo de caídas, cardiaca o respiratoria) o de estrés intercurrente (en-
de descompensaciones cardíacas y de progresión de fermedad grave o cirugía) o deshidratación aguda, por
demencia. aumento de riesgo de acidosis láctica. Además, está
contraindicada en insuficiencia renal con FG <30 ml/
- Aumento de peso. min (MIR 15, 87), insuficiencia hepática, alcoholismo,
y Contraindicaciones: embarazo (MIR), niños, DM-1, insu- embarazo, niños.
ficiencia renal o hepática, estrés intercurrente. Alergia a Se debe suspender ante la realización de pruebas con
sulfamidas (reacción cruzada) contraste yodado (TC, coronariografía…) por favorecer la
y Indicaciones: como intensificación en DM-2 en pacien- toxicidad del contraste (MIR 15, 88).
tes con normopeso o discreto sobrepeso. En MODY tipos
1 y 3.
Tiazolidinadionas o glitazonas
Fármacos: rosiglitazona y pioglitazona.
y
Meglitinidas (“glinidas”) o
secretagogos de acción rápida y Mecanismo de acción: activan los receptores PPAR-γ,
aumentando la sensibilidad insulínica a nivel periférico
Fármacos: repaglinida y nateglinida.
y (músculo y tejido graso) (MIR).
y Mecanismo de acción: estimulan la liberación de insu- y Beneficios: reducción de progresión de esteatohepatitis
lina, con un perfil de acción más rápido y breve que las no alcohólica (MIR) y, en no diabéticos, reducción de
SU (pico más precoz y menor vida media). La eliminación eventos cardiovasculares isquémicos (solo con pioglita-
es principalmente biliar y se pueden utilizar en insuficien- zona).
cia renal leve o moderada, principalmente la repaglinida.
La nateglinida tiene un pico de secreción que es aún más y Efectos secundarios. Comunes a ambas: retención de
precoz. Administración conjunta a las comidas. líquido y descompensación de ICC; hepatotoxicidad;
aumento de peso (MIR 21, 165) (en parte a expensas de
y Efectos secundarios: hipoglucemias (con menor proba- líquido); osteoporosis y aumento de fracturas. Selectivos:
bilidad e intensidad que SU) y ganancia de peso (similar rosiglitazona presenta aumento de riesgo cardiovascular
a SU). isquémico y elevación de LDL (retirada por ello del mer-
y Contraindicaciones: similares a SU (salvo insuficiencia cado europeo); pioglitazona aumenta el riesgo de cáncer
renal). vesical.
y Indicaciones: como intensificación en DM-2 en pacientes y Indicaciones: actualmente no se recomiendan como

con normopeso o discreto sobrepeso, con mejor control primera ni segunda línea. Uso restringido a pacientes sin
de glucemias posprandiales que SU. Alternativa a SU si beneficio de otros grupos, motivado fundamentalmente
insuficiencia renal o alergias. por su bajo coste, o bien pacientes con esteatohepatitis
no alcohólica o en los que la ganancia de peso sea un
efecto beneficioso. Puede usarse piogitazona en mono-
Sensibilizadores de insulina (MIR) terapia en pacientes con alta resistencia insulínica, bajo
riesgo cardiovascular y alto riesgo de hipoglucemia, si la
metformina no se tolera o está contraindicada.
Biguanidas
y Contraindicaciones: insuficiencia hepática (transamina-
El único fármaco actual de este grupo es la metformina. sas >2.5x), insuficiencia cardiaca, embarazo y lactancia,
osteoporosis o antecedente de fracturas, historial de
y Mecanismo de acción: inhibe la neoglucogénesis
neoplasia vesical. La combinación con insulina está
hepática (MIR), mejorando la sensibilidad hepática a la
contraindicada (gran aumento de riesgo de insuficiencia
insulina.
cardiaca y eventos cardiovasculares).
y Beneficios: ha demostrado reducción de mortalidad car-
diovascular independiente del control glucémico. Leve
beneficio lipídico (descenso leve de TG y LDL). Pérdida
leve de peso.
70
Incretinas exenatide existe diario y semanal), y semaglutide ade-

más oral.
Se denomina efecto incretina al efecto fisiológico consis-
tente en la mayor secreción insulínica tras la hiperglucemia y Mecanismo de acción: estimulan el receptor GLP1. Ejer-
provocada por ingestión oral de glucosa frente a la misma cen efecto incretina y además de otros efectos pleiotró-
hiperglucemia provocada por vía intravenosa. Está produ- picos: estimulan el crecimiento de células β pancreáticas,
cido por la acción de distintos péptidos gastrointestinales, reducen el apetito y producen saciedad precoz a nivel
fundamentalmente el GLP-1 y el GIP, conocidos global- central. Eficacia euglucemiante similar a otros grupos.
mente como incretinas. Semaglutide s.c. produce un descenso más rápido de
El efecto incretina se halla disminuido en la DM tipo 2, por HbA1c. Exenatide y lixisenatide proporcionan un mejor
disminución de niveles de GLP-1 y de función del GIP. control de la glucemia postprandial.
Los fármacos basados en modular el efecto incretina y Beneficios:
comparten en distinto grado los siguientes mecanismos
- Pérdida de peso, especialmente con semaglutide y lira-
de acción:
glutide (aprobados para el tratamiento de la obesidad).
y Potencian el efecto incretina: incrementan, de forma glu-
- Beneficio cardiovascular (↓ eventos isquémicos) con
cosa-dependiente, la secreción de insulina de las células
“glutides”; además, beneficio renal y retiniano como
β pancreáticas. No producen por tanto hipoglucemias.
endpoint secundario (excepto semaglutide, empeora
y Reducen la secreción inapropiada de glucagón, típica en retinopatía). Menor tasa de hipoglucemias.
la DM-2.
y Efectos secundarios: anorexia y saciedad precoz. Náu-
y Enlentecen el vaciamiento gástrico. seas y vómitos. Cefalea. Reacción local en sitio inyección.
Pancreatitis aguda. En ratones, aumento de tumores
y Aumento de células β pancreáticas (solo los análogos de neuroendocrinos pancreáticos y tiroideos (carcinoma
GLP-1). medular). Semaglutide s.c. empeora retinopatía (se cree
que por descenso rápido de glucemia y HbA1c; esto no
Hay dos grupos farmacológicos que explotan, por distintas ocurre con semaglutide oral). Exenatide: daño renal
vías, el efecto incretina: agudo si FG basal <30 ml/min y casos de trombocitopenia.
y Indicaciones: en combinación con metformina con in-
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4) dependencia del control glucémico, o en monoterapia
en caso de contraindicación o intolerancia a metformina,
Fármacos: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, lina-
y en pacientes con alto riesgo CV o con enfermedad ate-
gliptina, alogliptina. rosclerótica establecida. En combinación para intensi-
ficación de tratamiento, especialmente para conseguir
y Mecanismo de acción: inhiben a la DPP4, enzima que
pérdida de peso (liraglutide y semaglutide indicados con
degrada el GLP1 endógeno, por lo que aumentan sus
IMC >30). No combinar con iDPP4; se debe suspender
niveles plasmáticos. Ejercen un efecto incretina “puro”.
iDDP4 previo a inicio de arGLP1.
Eficacia euglucemiante inferior a otros grupos.
y Contraindicaciones: pancreatitis aguda previa o reac-
y Beneficios: ningún beneficio específico de clase, salvo su
ción de hipersensibilidad previa al grupo. Historia perso-
escasa toxicidad y bajo riesgo de interacciones.
nal o familiar de tumores neuroendocrinos pancreáticos
y Efectos secundarios: cefalea, viriasis nasofaríngeas, o tiroideos. Enfermedad renal crónica grado 4 (exenatide
malestar postprandial. Descritas ocasionalmente pan- y lixisenatide contraindicados, “glutides” usar con pre-
creatitis, es dudosa la existencia de relación. Saxagliptina caución). Semaglutide s.c. contraindicado en retinopatía.
se asocia a aumento de riesgo cardiovascular. En general, elevado coste.
y Indicaciones: en combinación para intensificación de
tratamiento, o en monoterapia en caso de contraindi- Glucosúricos
cación o intolerancia a metformina, en pacientes sin un
claro perfil de beneficio por iSGLT2 o arGLP1, o con alto
riesgo de hipoglucemias o interacciones. Si se usan en Son fármacos que inhiben la absorción de glucosa en la
insuficiencia renal crónica, preferible linagliptina. Utiliza- nefrona, provocando glucosuria y por ello descenso de la
das en el manejo de hiperglucemia de estrés intrahospi- glucemia.
talaria asociadas a insulina.
y Contraindicaciones: pancreatitis aguda previa o reac- Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
ción de hipersensibilidad previa al grupo. Saxagliptina (iSGLT2)
contraindicada en cardiopatías. En general, elevado
coste. Fármacos: empagliflozina, canagliflocina, dapagliflocina,
y
ertugliflocina.
y Mecanismo de acción: inhiben el cotransportador
Agonistas del receptor de GLP1 (arGLP1 o aGLP1) SGLT2, presente en el túbulo contorneado proximal
Fármacos: dos familias: exenatide y lixisenatide (deri-
y pero también otros órganos (corazón, páncreas). A nivel
vados de un péptido no humano; acción rápida); y lira- renal provoca glucosuria (dependiente del nivel de gluce-
glutide, dulaglutide y semaglutide (derivados del GLP1 mia) y diuresis osmótica junto a leve natriuresis; no son
humano resistentes a la iDPP4, acción prolongada). De efectivos como hipoglucemiantes en pacientes con insu-
administración subcutánea (a diario, salvo semaglutide y ficiencia renal, y su potencia hipoglucemiante es menor
dulaglutide que se administran en dosis única semanal; que otros fármacos. No provocan hipoglucemia per se (al
71
alcanzar euglucemia se reduce la filtración de glucosa y y Efectos secundarios: flatulencia, maldigestión. No pro-
por tanto la glucosuria). A nivel cardiaco inhiben fibrosis vocan hipoglucemias por sí solos, pero sí en combinación
endomiocárdica. con otros antidiabéticos; en tal caso deben corregirse
con glucosa pura, no con azúcar (sacarosa).
y Beneficios:
y Indicaciones: en desuso; como terapia complementaria
- Reducción de riesgo cardiovascular. Todos mejoran
para optimizar el control postprandial.
pronóstico de insuficiencia cardiaca; empagliflocina,
canagliflocina y dapagliflocina reducen además even- y Contraindicaciones: embarazo, niños, enfermedades
tos isquémicos. intestinales crónicas.
- Reducción de nefropatía con canagliflocina y dapa-
gliflocina (empagliflocina aparentemente también, 5.4. Otros tratamientos
pendiente de publicación).
- Pérdida de peso (por pérdida de líquido).
Trasplante de páncreas
Empagliflocina y dapagliflocina han demostrado mejorar o de células de los islotes pancreáticos
el pronóstico en pacientes no-diabéticos con insuficien-
cia cardiaca, y dapaglifocina (y aparentemente empa- Suele realizarse únicamente cuando se precisa del tras-
gliflocina) ha demostrado reducir IRC en no-diabéticos. plante renal, pues el tratamiento inmunosupresor del
Por ello, se deben usar con independencia del control riñón protege simultáneamente al páncreas.
glucémico en pacientes con perfil de beneficio clínico
probado.
5.5. Autocontrol y vigilancia de la diabetes
y Efectos secundarios: hipoglucemias cuando se com-
binan con secretagogos o con insulina. Infección geni-
Actualmente la mayoría de los pacientes que precisan
tourinaria, sobre todo candidiasis (raro gangrena de
insulina realizan el control y modifican el tratamiento en
Fournier). Deshidratación intravascular (puede llegar a
función del autocontrol de la glucemia capilar (4-6 deter-
ser hipernatrémica), con hipotensión y por tanto riesgo
minaciones diarias) (MIR). También existen dispositivos
de caídas y fracturas. Discreta reducción de masa ósea.
para la monitorización continua de glucosa, que miden los
Cetoacidosis diabética euglucémica. Amputaciones (con
niveles de glucosa en el espacio intersticial. Estos sistemas
canagliflocina, en un único ensayo clínico; no demos-
utilizan una gran cantidad de información en comparación
trado).
con la automonitorización capilar, ya que ofrecen un perfil
y Indicaciones: en combinación con metformina con inde- completo de las 24 horas del día y nos permiten analizar
pendencia del control glucémico, o en monoterapia en mejor la variabilidad glucémica e identificar patrones con-
casos de contraindicación o intolerancia a metformina, cretos. El estudio de la glucosuria apenas se utiliza, siendo
en pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular útil sobre todo en DM tipo 1 descompensados y en la dia-
(MIR 22, 50) (en insuficiencia cardiaca es posible usar betes gestacional.
cualquiera, en enfermedad aterosclerótica no es útil er- La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es uno de los compo-
tugliflocina) o enfermedad renal (indicado canagliflocina nentes de la hemoglobina que está presente en las perso-
o dapagliflocina con FG <90 ml/min y albuminuria >300 nas normales y aumenta en presencia de hiperglucemia.
mg/g·Cr) (MIR 21, 164). También se usan como alternativa Ofrece estimación del control diabético en los 3 meses
para tratamiento de intensificación si se pretende evitar anteriores (MIR) ya que la vida media de los hematíes es
ganancia de peso y arGLP no son factibles, en pacientes de 120 días. La fructosamina puede servir también en el
con FG >60 ml/min. seguimiento del control metabólico, principalmente en la
y Contraindicaciones: contraindicación absoluta si ce- gestación (estimación de tres semanas previas).
toacidosis diabética previa o en insuficiencia renal grado En el tratamiento integral de la diabetes mellitus, además
4 (FG <30 ml/min). Evitar su uso si: factores de riesgo de de controlar la glucemia, se tiene que conseguir el control
cetoacidosis (alcoholismo, insuficiencia pancreática); inde los demás factores de riesgo cardiovascular:
fección urinaria o candidiasis previa (MIR 18, 89); úlceras
y Tabaco, tensión arterial, lípidos (LDL, HDL, triglicéridos),
en pie (incluida neuropatía) o isquemia arterial periférica;
obesidad.
osteoporosis o alto riesgo de caídas.
y El uso de AAS en prevención primaria no debe re-
comendarse de rutina, pero podría considerarse en
Inhibidores de las α-glucosidasas intestinales pacientes entre 50 y 70 años con diabetes y otros fac-
tores de riesgo cardiovascular mayores (HTA, obesidad,
Fármacos: acarbosa y miglitol.
y tabaquismo, antecedentes familiares, dislipidemia, en-
fermedad renal crónica…) siempre y cuando no coexista
y Mecanismo de acción: Inhiben las α-glucosidasas intes- un riesgo de sangrado aumentado.
tinales, retrasando la absorción de hidratos de carbono,
al impedir la escisión de disacáridos en monosacáridos. y Se debe dar AAS en prevención secundaria en diabéti-
cos con historia de enfermedad vascular aterosclerótica
y Beneficios: ningún beneficio clínico específico, salvo su (enfermedad coronaria, cerebrovascular o enfermedad
ausencia de toxicidad sistémica. vascular periférica).
72
Objetivos de control metabólico según la contrastes) y las sulfonilureas (por el riesgo de hipogluce-
Sociedad Americana de Diabetes (ADA) mias graves). Una alternativa a la insulinoterapia completa
(MIR 20, 163; MIR 12, 87) es el uso de iDPP4 junto con insulinas prandiales, pues
dichas pautas se asocian a buen control con menores
hipoglucemias en algunos estudios recientes (a valorar
Glucemia basal 80-130 mg/dL.
y linagliptina por no precisar ajuste renal).
y Glucemia postprandial <180 mg/dL. Al alta deberá reanudarse el tratamiento oral, siendo
recomendable reevaluar la idoneidad de la pauta de an-
y HbA1c: individualizar según paciente, especialmente en tidiabéticos previa al ingreso, ajustando el tratamiento en
el anciano. En adultos sanos el objetivo general es <7%. aquellos pacientes que tuvieran mal control glucémico
Objetivos en otros pacientes: previo a la hospitalización (HbA1c lejos de su objetivo) y
- Jóvenes sin comorbilidades: <6,5%. valorando iniciar fármacos de beneficio clínico probado.
- Anciano sano: <7-7,5%.

- Anciano con comorbilidades y/o deterioro leve-mode-
5.7. Complicaciones metabólicas
rado: <8-8,5%. agudas de la diabetes
- Anciano con deterioro moderado-grave y/o expectativa
de vida corta: no monitorizar HbA1c, intentar tan solo Son tres: cetoacidosis diabética (CAD), descompensación
evitar hipoglucemias y la hiperglucemia sintomática. hiperglucémica hiperosmolar (DHH) e hipoglucemia.
La HbA1c debe repetirse cada 6 meses en pacientes con-

trolados (MIR 22, 192), y cada 3 meses al inicio o ajuste de Cetoacidosis diabética (CAD)
tratamiento y en pacientes aún no controlados.
y No fumar. Se caracteriza por hiperglucemia, cetonuria y acidosis me-
tabólica. Aparece de forma más frecuente en la DM tipo 1,
y Normopeso: IMC <25 kg/m2.
pero puede aparecer también en la DM tipo 2.
y Tensión arterial <140/90 mmHg en general, igual que
en el resto de la población. En pacientes de alto riesgo
cardiovascular o con enfermedad CV establecida, valorar Etiología
TA <130/80 mmHg si puede conseguirse sin aumentar Debut de diabetes, omisión o administración inadecuada
los efectos secundarios. de insulina, estrés (infección, cirugía), idiopática. La causa
En diabéticos dar prioridad a IECA/ARA2 (especial- precipitante más frecuente es la infección.
mente si hay proteinuria), diuréticos tiazídicos o
calcio-antagonistas dihidropiridínicos.
Fisiopatología
y Triglicéridos <150 mg/dL.
La CAD es el resultado de la combinación de un déficit de
y HDL >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres. insulina y un exceso –relativo o absoluto– de glucagón. El
exceso de glucagón estimula la neoglucogénesis y gluco-
y LDL colesterol (ver tema 9. Trastornos del metabolismo
genólisis (produciendo hiperglucemia) y además estimula
lipídico).
la cetogénesis (síntesis de cuerpos cetónicos a partir de
ácidos grasos libres). El déficit de insulina impide la capta-
5.6. Manejo de la diabetes ción de glucosa por los tejidos periféricos, empeorando la
hiperglucemia.
en pacientes hospitalizados
Así, aparece una hiperglucemia grave (con glucosuria,
diuresis osmótica y deshidratación) junto con cetonemia
Durante la hospitalización, la hiperglucemia en pacientes (MIR 11, 74) (acidosis metabólica con anión GAP elevado, y
con o sin diabetes conocida supone un factor de mal pro- cetonuria).
nóstico. La anestesia, cirugía, infecciones o cualquier otra
enfermedad concurrente elevan los niveles de hormonas
contrarreguladoras (cortisol, GH, glucagón, catecolaminas), Clínica
produciendo hiperglucemia y aumentando los requeri-
mientos de insulina. Se instaura en 8-12 horas. Además de la clínica cardinal
característica de la diabetes, aparece:
Debe determinarse la HbA1c al ingreso en los diabéticos
hospitalizados que no tengan una medida reciente (3 y Fetor cetósico (olor a manzana).
meses).
y Respiración de Kussmaul (taquipnea para
Los objetivos de control glucémico son: en pacientes no gra- compensar la acidosis metabólica a veces
ves glucemia preprandial <140 mg/dL y postprandial <180 junto con dificultad respiratoria).
mg/dL; en pacientes de UCI, glucemias entre 140-180 mg/dL.
y Náuseas, vómitos, dolor abdominal (por
El mejor régimen terapéutico durante la hospitalización
los cuerpos cetónicos).
es la insulinoterapia en pauta de bolo-basal-corrección, y
deben evitarse las pautas de sólo corrección o “escalas des- y Deshidratación (sequedad de mucosas) e hipotensión.
lizantes” (MIR 19, 88; MIR 10, 04). En general se recomienda
y Alteración del nivel de conciencia: estupor o incluso
la retirada de los antidiabéticos orales, especialmente la
coma: la presencia de fiebre sugiere infección.
metfomina (por el riesgo de acidosis láctica y toxicidad por
73
Analítica glucemia desciende por debajo de 250 mg/dL se debe

añadir suero glucosado o cambiar a suero glucosalino,
Hiperglucemia (>300 mg/dl).
y para evitar la hipoglucemia, el edema cerebral y la per-
y Presencia de cuerpos cetónicos en plasma y/o orina petuación de la cetogénesis (no debe suspenderse la
(acetoacetato y β-hidroxibutirato). insulina hasta la corrección de la acidosis).
y Acidosis metabólica (pH<7,30 y/o HCO3 <15 mEq/l) con y Potasio: al tratar con insulina, el potasio vuelve al com-
aumento de anión GAP. partimento intracelular y desciende en plasma, por lo
que la reposición es siempre necesaria. El momento
y Disminución del HCO3 plasmático. de su administración depende de las cifras iniciales de
y Leucocitosis (no indica necesariamente infección). potasio. Sólo si el potasio inicial es alto (>5 mEq/l) no se
administrará en las dos primeras horas. En los demás
y Potasio inicialmente normal o elevado (variable), para pos- casos (potasio normal o bajo) se debe aportar potasio
teriormente descender por debajo de límites normales. desde el inicio. Si hipopotasemia, retrasar tratamiento
y Hipertrigliceridemia. con insulina hasta reponer potasio.
y Hipomagnesemia. y Bicarbonato sódico: indicado en los pacientes con aci-

dosis grave (pH <6,9-7 o HCO3 <5 mmol/l) (MIR 13, 59),
y Hiponatremia (debida a la hiperglucemia o pseudohipo- sobre todo en caso de hipotensión o taquipnea molesta.
natremia por hipertrigliceridemia). Se debe mantener el aporte hasta que el pH llegue a 7,2.
y Insuficiencia renal aguda prerrenal (por la deshidratación). y Antibioterapia: se debe iniciar antibioterapia si se
y Aumento de la amilasa sérica (para descartar pancreatitis: sospecha o confirma una infección como causa desen-
lipasa sérica) (MIR), aumento de transaminasas y de CPK. cadenante.
y Heparina: a considerar su administración subcutánea
profiláctica en CAD graves o de aparición en edades
Diagnóstico diferencial
avanzadas.
El diagnóstico diferencial de la acidosis con anión gap ele-
vado incluye situaciones de descenso de excreción renal
de ácidos orgánicos (insuficiencia renal aguda o crónica Criterios de resolución
agudizada), de aumento de aporte (intoxicación por sali- Se considera resuelta la cetoacidosis cuando el paciente
cilatos, metanol, etilenglicol o aldehídos), o de producción alcanza glucemia menor de 250, pH ≥7,30 y se negativiza la
endógena (acidosis láctica y cetoacidosis). cetonemia. Puede reiniciarse la alimentación oral y pasar
Para diagnosticar cetoacidosis deben medirse la ceto- la insulina a vía subcutánea.
nemia (existen tests rápidos en sangre capilar) o en su
defecto los cuerpos cetónicos en orina. Entre las causas
de cetoacidosis, además de la cetoacidosis diabética, des- Pronóstico
tacan: La mortalidad es <5% y se debe principalmente al proceso
y Alcoholismo: cursa con glucemia normal o sólo ligera- subyacente que desencadenó el cuadro de CAD (infección,
mente elevada (<200 mg/dl). En ocasiones, la cetoacido- IAM…). La principal complicación es el edema cerebral,
sis alcohólica se presenta con hipoglucemia y acidosis que aparece en niños y puede ser mortal (MIR); se desco-
láctica asociada. noce exactamente su causa pero se cree que se debe a una
reposición excesiva de agua libre que altera la osmolaridad
y Ayuno prolongado: cursa con glucemia normal o baja. plasmática.
Tratamiento Descompensación hiperglucémica hiperosmolar

Insulina: es la medida principal en el tratamiento de la
y (coma hiperglucémico hiperosmolar)
CAD. Se administra insulina regular o rápida, vía intra-
venosa (MIR 11, 73), en bomba de perfusión continua, a Es una complicación típica de la DM tipo 2, aunque también
ritmo de 6-10 UI/hora hasta la corrección de la acidosis puede aparecer en los DM tipo 1.
(pH y HCO3). Si la glucosa no desciende en 2-4 horas, do-
blar la dosis administrada (puede haber resistencia a la
insulina debida a los cuerpos cetónicos). Cuando la glu- Fisiopatología
cemia <250 mg/dl y pH >7,30 (independientemente de la
cetonuria), se puede pasar a insulina regular subcutánea Los pacientes tienen suficiente insulina (endógena o
(administrando la primera dosis de insulina subcutánea exógena) para evitar la cetosis pero no para controlar la
una hora antes de retirar la bomba) (MIR). La glucosa hiperglucemia. Aparece una deshidratación profunda
plasmática desciende siempre más rápidamente que los provocada por la diuresis hiperglucémica mantenida, sin
cuerpos cetónicos en el plasma, pero la administración cetonuria. Pueden ser factores desencadenantes las infec-
de insulina se debe mantener hasta que desaparezcan ciones o cualquier causa de deshidratación.
la acidosis y la cetosis (si es preciso asociada a glucosa)
(MIR). Clínica (MIR 12, 86)
y Fluidoterapia: el déficit de líquidos suele estar entre 3 y Se instaura de forma más lenta, en días o semanas.
5 litros. Inicialmente se administra suero salino isotónico
(0,9%) o Ringer lactato por vía intravenosa, y cuando la
74
y Síntomas dependientes del SNC: disminución del nivel de agua libre suele ser de unos 10 l. La medida princi-
de conciencia hasta el coma, convulsiones y focalidad pal por tanto en su tratamiento es la sueroterapia, que
neurológica (hemiplejía transitoria). debe corregir el déficit de agua libre en 2-3 días (MIR). El
tipo de líquidos a administrar es similar a la cetoacidosis
y Deshidratación extrema, con hipotensión, signos de
diabética: suero salino isotónico inicialmente (excepto
hipoperfusión, sequedad cutaneomucosa, aumento de
hipernatremia grave: suero salino hipotónico), seguido
la viscosidad sanguínea y aparición de trombosis (IAM,
de suero glucosado cuando la glucemia desciende por
accidente cerebrovascular, trombosis venosa profunda).
debajo de 250 mg/dl (MIR).
y Infecciones frecuentes, sobre todo neumonía y sepsis
y Insulina: pauta similar a la de cetoacidosis diabética. En
por microorganismos gramnegativos.
ocasiones, la DHH puede resolverse con la reposición de
líquidos sin necesidad de insulina, aunque ésta acelera
Analítica la respuesta.
y Potasio: administración de forma más precoz que en la
1. Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de 600- CAD debido al desplazamiento intracelular de potasio
1.000 mg/dl). en plasma a lo largo del tratamiento, que se acelera en
2. Osmolaridad sérica muy elevada (MIR 17, 88). ausencia de acidosis. Hay que tener cuidado en los casos
de insuficiencia renal prerrenal.
3. Sodio normal o bajo (hiponatremia compensadora) o
alto (por deshidratación grave). y Bicarbonato sódico: no está indicado normalmente,
sólo en caso de acidosis láctica.
4. Insuficiencia renal aguda prerrenal (con aumento de
creatinina, BUN y urea). y Antibióticos: en caso de presencia o sospecha de infección.
5. No aparece acidosis metabólica, o es leve, con HCO3 al- y Heparina: administración de heparina subcutánea
rededor de los 20 mEq/l. Si está presente y los cuerpos de bajo peso molecular por el riesgo incrementado de
cetónicos son negativos, se debe sospechar acidosis trombosis.
láctica por hipoperfusión o infección.
6. Sin elevación de cuerpos cetónicos, generalmente. Evolución
Mortalidad muy elevada (50%) (MIR 10, 74), aunque de-
Tratamiento pende de la causa subyacente. La presencia de neumonía o
sepsis por gramnegativos indica pronóstico desfavorable.
Fluidoterapia: la deshidratación es más intensa en la
y
descompensación hiperosmolar que en la CAD. El déficit
CETOACIDOSIS DIABÉTICA DESCOMPENSACIÓN HIPEROSMOLAR
El déficit de insulina provoca cetogénesis

Deshidratación osmótica
Causa más frecuente: déficit primario de insulina
ETIOLOGÍA Suele aparecer por deshidratación
También puede desencadenarse
(vómitos, GEA) o infecciones
por infección o pancreatitis
Respiración Kussmaul, inquietud psicomotriz Descenso del nivel conciencia

CLÍNICA Riesgo edema cerebral (en niños) Riesgo de fenómenos trombóticos y de infecciones
Hiperglucemia >600
Hiperglucemia 300-600
Hipopotasemia (refleja potasio corporal)
Pseudohiperpotasemia por redistribución
Falsa hiponatremia (hiperosmolar)
ANALÍTICA (pero existe ↓ K+ corporal)
Hiperosmolaridad
Acidosis metabólica con anión gap elevado
Frecuente insuficiencia renal
Cetonemia
Acidosis metabólica leve ocasional
Más importante: insulina i.v. Más importante: hidratación (≈10 litros SSF)
y Hidratación (SSF). y Añadir SG 5% cuando glucemia <200-250.
y Añadir SG 5% cuando glucemia <250. y Insulina i.v. (a dosis bajas).
TRATAMIENTO y Siempre K+. No de entrada si >5,0. Retrasar insulina y K+ según potasemia (no si hay hiperpotasemia).
hasta normalizar K+ si <2,5. y Bicarbonato (si acidosis láctica).
y Bicarbonato (si pH <7,00, bicarbonato <5,
acidosis láctica asociada, o hiperpotasemia grave).
SSF: suero salino fisiológico (0,9%); SG: suero glucosado.
Tabla 4. Principales diferencias entre CAD y DHH.
75
Hipoglucemia y La hiperglucemia sostenida satura la vía glucolítica acti-

vándose la vía del poliol, por la cual la glucosa se reduce
a sorbitol a través de la enzima aldolreductasa; el sorbi-
La causa más frecuente de hipoglucemia es la iatrógena tol funciona como una toxina tisular y se ha implicado,
por insulina o sulfonilureas (MIR 12, 85). Es más frecuente sobre todo, en la patogenia de neuropatía y retinopatía.
en la DM-1 que en la DM-2. Tener unos objetivos de control
de glucemia estrictos aumenta el riesgo de hipoglucemias y La glicosilación de las proteínas del organismo (hemog-
y la gravedad de los episodios. lobina, albúmina, proteínas del cristalino, colágeno, lipo-
proteínas, etcétera), altera la función de las mismas.
Principales desencadenantes
Pero no hay que olvidar que además de la hiperglucemia
Omisión o retraso de una comida.
y crónica, los trastornos metabólicos acompañantes de la
y Ejercicio muy intenso. diabetes, como la dislipemia, el hábito tabáquico, la hiper-
tensión arterial... influyen en el desarrollo y pronóstico de
y Administración de insulina o de ADO en exceso: hay que las complicaciones.
tener en cuenta que en la insuficiencia renal las necesi- Recientemente se han descrito, mediante técnicas de Ma-
dades de insulina disminuyen. chine Learning, cinco “clusters fenotípicos” de diabetes, con
distinto perfil de complicaciones crónicas:
Fisiopatología y Severe Autoinmune Diabetes (SAID): en torno al 6,5%,
Cuando disminuye la glucemia se ponen en marcha dos engloba a los pacientes con DM-1 y LADA. Desarrollan
mecanismos compensatorios: disminución de la liberación complicaciones metabólicas como enfermedad corona-
de insulina y aumento de las hormonas contrarregulado- ria y microangiopatía.
ras, principalmente el glucagón, aunque también las cate- y Severe Insulin-Deficient Diabetes (SIID): en torno al
colaminas que actúan de forma aguda (en la hipoglucemia 15-20%, engloba diabetes pancreoprivas de distintas
prolongada actúan el cortisol y la GH). En un paciente causas. Complicaciones microangiopáticas.
diabético de larga evolución, la respuesta de las hormo-
nas contrarreguladoras se altera y, dado que los síntomas y Severe Insulin-Resistant Diabetes (SIRD): 15-20%,
adrenérgicos iniciales dependen de las catecolaminas, engloba distintos síndromes de obesidad y/o resistencia
pueden darse hipoglucemias que no sean percibidas por insulínica. Complicaciones renales, obesidad y enferme-
el paciente. dad metabólica hepática (NASH).
y Mild Obesity-related Diabetes (MOD): 20-25%, diabetes
asociada a obesidad no sindrómica. Complicaciones de-
Clínica rivadas de obesidad y riesgo cardiovascular.
Síntomas adrenérgicos: palpitaciones, sudoración, tem-
y
y Mild Age-Related Diabetes (MARD): 35-40%, diabetes
blor, nerviosismo, hambre.Pueden estar ausentes en dia-
asociada a edad. Complicaciones cardiovasculares por
béticos con neuropatía autonómica.
edad.
y Síntomas neuroglucopénicos: desde cefalea y somnolen-
cia hasta las convulsiones y coma.
Microangiopatía diabética
Tratamiento Retinopatía diabética

Consiste en reponer la glucemia. Si se puede (según estado (Ver manual de Oftalmología) (MIR)
de consciencia), lo más adecuado es utilizar la vía oral, ad-
ministrando líquidos con glucosa, caramelos o hidratos de
carbono de absorción rápida. Nefropatía diabética
En casos de disminución del estado de consciencia, se (Ver manual de Nefrología)
administrará suero glucosado intravenoso. Si el paciente
está fuera de un hospital, o si la reposición de glucosa i.v.
no es eficaz, se administra glucagón por vía subcutánea o
Neuropatía diabética
intramuscular, que es especialmente eficaz en la DM tipo 1.
(Ver manual de Neurología y Neurocirugía) (MIR)
5.8. Complicaciones tardías de la diabetes Macroangiopatía diabética

En DM tipo 1, generalmente se desarrollan a los 15-20
años del inicio de la diabetes. En DM tipo 2, dichas com- La macroangiopatía es la principal causa de muerte en los
plicaciones pueden estar ya presentes en el momento del diabéticos (MIR) y se debe a la aparición prematura y difusa
diagnóstico. de aterosclerosis. Los síntomas varían según la localiza-
ción (MIR):
La causa de las complicaciones diabéticas probablemente
sea multifactorial. El papel de la hiperglucemia en dichas y Arterias coronarias: afectación más difusa y periférica. El
complicaciones se ha intentado explicar por distintos me- infarto de miocardio silente es más frecuente en la dia-
canismos: betes y se debe sospechar siempre que aparezcan sínto-
76
mas repentinos de insuficiencia ventricular izquierda en Hiperviscosidad sanguínea y aumento

un paciente diabético. de la agregabilidad plaquetaria
y Arterias cerebrales: ictus.
y Arterias periféricas: claudicación intermitente (MIR),
Hipoaldosteronismo hiporreninémico
gangrena, úlcera vasculopática e impotencia de origen
vascular en el varón. (acidosis tubular renal tipo IV)
Hiperpotasemia e hiponatremia. Se trata con fludrocor-
tisona (mineralocorticoide sintético), o furosemida si el
5.9. Otras complicaciones de la diabetes paciente es hipertenso.
Para la prevención y tratamiento de la macroangiopatía

Lesiones cutáneas
diabética, tan importante como un buen control de la glu-
cemia es el control adecuado de tensión arterial y de la
(Ver manual de Dermatología)
dislipemia y el abandono del hábito tabáquico.
Infecciones Pie diabético

Los pacientes diabéticos son más susceptibles a la apa-
Son más frecuentes y más graves que en la población
rición de úlceras en los pies. En muchas ocasiones, la
general. Típicamente se relacionan con la diabetes las
neuropatía diabética del propio paciente y las alteraciones
mencionadas a continuación:
macrovasculares hacen que estas úlceras al inicio pasen
y Otitis externa maligna (debida a Pseudomonas aerugi- desapercibidas, por lo que es importante que el paciente
nosa) (ver manual de Otorrinolaringología). sea informado adecuadamente del cuidado y la observa-
ción diaria de los pies. La aparición de estas úlceras es
y Mucormicosis: suele aparecer durante o después de un
indicación de tratamiento precoz. Éste se fundamenta en
episodio de cetoacidosis diabética (ver manual de Infeccio-
el reposo, desbridamiento quirúrgico, curas locales y, si
sas y Microbiología).
existiera infección sobreañadida, antibióticos de amplio
y Colecistitis enfisematosa (ver manual de Digestivo y espectro.
Cirugía General).
y Infecciones del tracto urinario y pielonefritis enfise-
matosa (ver manual de Urología).
Dislipemia diabética (MIR)

Secundaria al déficit de insulina. El patrón de dislipemia
más frecuente es el de tipo IV (aumento de VLDL). La disli-
pemia diabética se caracteriza por aumento de triglicéridos
con descenso de HDL y LDL pequeñas y densas. Aparece
en diabéticos tipo 1 mal controlados, y en diabéticos tipo 2
incluso con buen control metabólico.
77
Tema 6
Metabolismo del calcio
Autores: Andrés Manuel Cortés Troncoso, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid), Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid), Íñigo Gredilla-Zubiría, H.
Quironsalud A Coruña (La Coruña).
ENFOQUE MIR Glándulas paratiroides superiores
Un tema estable, con 1 pregunta por término medio cada año,

habitualmente asequibles. Lo más importante es el diagnóstico
diferencial de la hipercalcemia, manejo de la hipercalcemia e
hipocalcemia agudas, y el estudio y tratamiento del hiperparati-
roidismo. La fisiopatología de la vitamina D y PTH, habitual hace Arteria tiroidea superior
una década, ha decaído con el tiempo.
Arterias carótidas comunes
6.1. Metabolismo fosfocálcico Nervio vago

derecho
Arteria tiroidea inferior
Calcio Venas yugulares internas Esófago
Nervio vago izquierdo

El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes:
unido a proteínas (albúmina principalmente), en forma de Arteria subclavia
derecha
iones libres (calcio iónico) y formando complejos. El calcio
iónico o libre es el único fisiopatológicamente activo. La
proporción de calcio iónico se modifica según la concentra- Nervio laríngeo Tráquea
ción de proteínas plasmáticas (en caso de hipoalbumine- recurrente izquierdo
mia existe un calcio total bajo pero con una fracción libre Nervio laríngeo
normal) y según el pH (la alcalosis provoca descenso del recurrente derecho
calcio iónico, y la acidosis aumento del mismo). El calcio se
absorbe en el intestino delgado proximal, bajo la influencia Glándulas paratiroides inferiores
de la vitamina D activa. Los requerimientos diarios están
entre 800-1200 mg/día.
Figura 1. Paratiroides. ©Netter medical illustration used with permission of
Elsevier. All rights reserved.
Regla mnemotécnica
Calcitonina
alCA²LOWsis
las alcalosis cursan con hipocalcemia Se sintetiza por las células parafoliculares del tiroides o
(cambio de polaridad de la albúmina) células C.
Funciones: inhibe la resorción ósea (MIR), provocando
hipocalcemia e hipofosforemia, aunque no se ha demos-
trado que juegue un papel importante en la homeostasis
Parathormona (PTH) del calcio.
Regulación: su liberación es estimulada por la hipercalcemia.
Síntesis en las glándulas paratiroides. Su función es mante-
ner la calcemia en límites normales. Para ello: Vitamina D (MIR)
Acciones: activa la resorción ósea, activa la reabsorción
tubular renal de calcio e inhibe la de fósforo, y activa la
1-hidroxilación de la 25-hidroxi-vitamina D. Provoca, por La vitamina D se obtiene de la síntesis cutánea por exposi-
tanto, hipercalcemia e hipofosforemia en caso de hi- ción a la luz solar y de la dieta: D2 (ergocalciferol: vegetales)
perparatiroidismo primario. Se cree que la PTH requiere y D3 (colecalciferol: animales).
de 1-25-hidroxi-vitamina D como cofactor para activar la Para activarse, la vitamina D debe sufrir una hidroxilación
resorción ósea. a nivel hepático y otra a nivel renal.
Regulación: la hipocalcemia aumenta su liberación, y la Vitamina D → 25(OH) D (hidroxilación hepática: calcidiol)
hipercalcemia la disminuye. → 1,25(OH)2 D (hidroxilación renal): metabolito activo (cal-
citriol) (MIR).
78
Tema 6 Metabolismo del calcio
RIÑÓN DIGESTIVO HUESO EFECTO GLOBAL
Reabsorción Ca
Hipercalcemia
PTH Excreción P Efecto indirecto Resorción
Hipofosforemia
↑ síntesis vitamina D
Formación
Reabsorción Ca Absorción Ca Hipercalcemia
VITAMINA D Resorción
Reabsorción P Absorción P Hiperfosforemia
(cofactor de la PTH)
Excreción Ca Hipocalcemia
CALCITONINA ↓ resorción
Excreción P Hipofosforemia
Tabla 1. Regulación hormonal del calcio.
Acciones: la vitamina D activa facilita la absorción intestinal de calcio en orina en relación con creatinina (cociente
de calcio y fósforo, y aumenta la reabsorción tubular de entre aclaramientos de Ca/Cr 0.02) (MIR 14, 101).
calcio (MIR). Por tanto, aumenta los niveles plasmáticos de
y Fármacos: litio, tiazidas (los diuréticos de asa producen
calcio y de fósforo. Además, estimula la calcificación ósea a
hipocalcemia), vitamina A, ácido retinoico, estrógenos
través del aumento de producción de osteocalcina y osteo-
y antiestrógenos usados en tratamiento del cáncer de
pondina.
mama, aminofilina i.v...
y Intoxicación por vitamina D.
Regla mnemotécnica y Sarcoidosis (por aumento de 1,25(OH)2 D a nivel del
Acciones de la PTH, calcitonina y vitamina D sobre el fósforo granuloma sarcoidótico) (MIR) y otras enfermedades
granulomatosas, como TBC, lepra, histoplasmosis, coc-
y PTH (PARATIrodes): el fósforo PARA TI → hipofosforemia.
cidiomicosis, candidiasis, enfermedad por arañazo del
y CALCITonina: Con CALCITines me DES-CAL-FO (descalzo) →
gato, silicosis, beriliosis, enfermedad de Wegener.
hipocalcemia + hipofosforemia
y VitAMIna D: el fosforo A MI → hiperfosforemia y Síndrome de leche y alcalinos: por ingesta excesiva de
calcio y antiácidos absorbibles como la leche o el car-
bonato de calcio. Cursa con hipercalcemia, alcalosis e
insuficiencia renal. Desde la aparición de los inhibidores
6.2. Hipercalcemia de la bomba de protones es muy poco frecuente.
y Hipercalcemia idiopática de la infancia (síndrome de Wi-
Calcio plasmático corregido por proteínas >10,4 mg/dl. lliams): malformaciones congénitas múltiples (estenosis
aórtica supravalvular, retraso mental y cara de duende),
asociadas a hipercalcemia por hipersensibilidad anómala
Etiología (MIR) a la vitamina D.
y Asociadas a un aumento de recambio óseo: hipertiroi-
Hiperparatiroidismo primario (causa más frecuente de
y
dismo, inmovilización.
hipercalcemia en población general) (MIR): los adenomas
son más frecuentes que las hiperplasias, excepto en los y Hiperparatiroidismo terciario: ocurre cuando las parati-
trastornos familiares (aislados o en el contexto de MEN). roides se vuelven autónomas tras un tiempo más o
menos prolongado de estimulación en el hiperparatiroi-
y Tumores malignos: son la causa más frecuente de
dismo secundario, pudiendo aparecer hipercalcemia.
hipercalcemia en el paciente hospitalizado (MIR). La
hipercalcemia, además, es la alteración metabólica más
frecuente en los pacientes oncológicos (MIR 22, 155). Se
puede producir por: destrucción ósea (mieloma múl-
tiple, cáncer de mama), por aumento de los niveles de HPP NEOPLASIA
1,25(OH)2 D (linfomas), o por PTH-like (carcinoma epider-
INICIO Insidioso Agudo
moide de pulmón, riñón y aparato urogenital). En estos
casos, el tratamiento debe ir dirigido al control del tumor
y, si fuera necesario, asociar también el tratamiento mé- SÍNTOMAS No De la neoplasia
dico de la hipercalcemia.
CALCIO ↑ ↑
y Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (herencia auto-
sómica dominante por mutación del receptor sensor de ↓ ↓o↑
calcio CaSR): hipercalcemia leve asintomática e hipocal- FÓSFORO
ciuria con niveles de PTH inapropiadamente normales
PTH ↑↑ ↓↓
o incluso algo elevados. No se recomienda tratamiento
(ni médico ni paratiroidectomía), dado que suele ser
asintomática y además el tratamiento no corrige la hi-
percalcemia. Presentan típicamente una excreción baja Tabla 2. Hiperparatiroidismo y neoplasia.
79
Hipercalcemia
PTH
N/
Calciuria 24 h Fosforemia
Hiperparatiroidismo 1.º
(hiperparatiroidismo 3.º Hipercalcemia Carcinoma secretor
si hiperfosforemia hipocalciúrica familiar Vitamina D PTHrp
e insuficiencia renal)
Origen óseo
- Intoxicación vitamina D - Metástasis líticas
- Enfermedades granulomatosas - Hipertiroidismo
- Linfoma - Intoxicación vitamina A
- Mieloma múltiple
Figura 2. Diagnóstico diferencial de la hipercalcemia (MIR 16, 88). Adaptado de: ACP Medicine, 3.ª Edición, 2007.
Causas endocrinológicas de hipercalcemia (MIR) 6.3. Hiperparatiroidismo primario

Hiperparatiroidismo primario, hipertiroidismo, insuficien-
cia suprarrenal, feocromocitoma y vipoma. La acromegalia Es la causa más frecuente de hipercalcemia, seguida de las
provoca hipercalciuria sin hipercalcemia. neoplasias. Más frecuente en mujeres de 45-60 años.
Clínica Etiología
La clínica depende del tiempo de evolución, la velocidad Adenoma paratiroideo único: lo más frecuente (MIR).
y
de instauración y la gravedad de la hipercalcemia. En casos
leves suele ser asintomática. Puede producir astenia, de- y Hiperplasia de paratiroides: 15-20%. La mayoría heredi-
presión, confusión mental, anorexia, náuseas y vómitos, tarios: MEN 1 y MEN 2A.
estreñimiento, diabetes insípida nefrogénica, acortamiento y Adenoma paratiroideo doble o múltiple: poco frecuente.
del QT (con riesgo de arritmias). La crisis hipercalcémica
cursa con deshidratación, insuficiencia renal, arritmias y Carcinoma paratiroideo: muy poco frecuente. Se debe
ventriculares, obnubilación progresiva y coma. La hipercal- sospechar si hay datos locales de infiltración o hipercal-
cemia crónica produce calcificaciones metastásticas, nefro- cemia extrema (MIR 18, 95).
litiasis, nefropatía intersticial, e insuficiencia renal crónica.
Clínica
Tratamiento
Hiperparatiroidismo primario clásico
Hipercalcemia aguda (MIR) (ver tabla 3): la primera me-
y (Actualmente poco frecuente)
dida es la rehidratación vigorosa con suero salino fisioló-
gico, y posteriormente furosemida (aumenta la excreción y Afectación renal: nefrolitiasis (cálculos de oxalato cálcico
renal de calcio). Los bisfosfonatos (de elección zoledro- y de fosfato cálcico) y nefrocalcinosis (produciendo DIN
nato iv, el más rápido en actuar) son el siguiente escalón, e insuficiencia renal a largo plazo).
especialmente en el hiperparatiroidismo y las hipercal- y Afectación ósea: osteítis fibrosa quística (disminución del
cemias malignas (disminuyen la movilización de cálcio número de trabéculas, aumento de osteoclastos gigan-
óseo). La calcitonina contribuye a controlar la hipercalce- tes multinucleares en las zonas festoneadas de la super-
mia aguda grave, pero pierde su efecto a los pocos días ficie del hueso (lagunas de Howship) y fibrosis, resorción
por taquifilaxia. Los corticoides tienen un comienzo de subperióstica de falanges y cráneo en sal y pimienta). La
acción tardío (días), pero son útiles en la hipercalcemia afectación renal y la ósea no suelen aparecer a la vez.
tumoral o por sobreactivación de la vitamina D. Se puede
considerar, en casos de hipercalcemia grave refractaria, y Manifestaciones neuromusculares: debilidad muscular
el uso de denosumab (inhibidor del RANKL) o la diálisis. proximal.
y Hipercalcemia crónica: tratamiento etiológico y asegurar y Manifestaciones neuropsiquiátricas: alteración de la
una adecuada hidratación. capacidad de concentración, depresión.
80
TRATAMIENTO DE LA HIPERCALCEMIA AGUDA
FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN INICIO DEL EFECTO DURACIÓN DEL EFECTO
Hidratación.
Suero fisiológico Horas Durante el tratamiento
↑ Excreción urinaria de calcio.
Furosemida ↑ Excreción urinaria de calcio. Horas Durante el tratamiento
Ácido zoledrónico Inhibe la resorción ósea. 24 a 72 horas 2 a 4 semanas
Inhibe la resorción ósea.

Calcitonina 4 a 6 horas 48 horas (taquifilaxia)
↑ Excreción urinaria de calcio.
↓ Absorción intestinal de calcio.

↓ 1,25(OH)2 D producida
Glucocorticoides por células mononucleares 2 a 5 días Días a semanas
activadas
(enf. granulomatosas, linfomas).
Denosumab Inhibe la resorción ósea. 4 a 10 días 1 a 4 meses
Diálisis Filtrado. Horas Durante el tratamiento
Tabla 3. Tratamiento de la hipercalcemia aguda.
y Manifestaciones gastrointestinales: dolor abdominal,

A vómitos, pancreatitis, úlcera duodenal (en los casos
de MEN 1 relacionado con gastrinoma: síndrome de
Zollinger-Ellison).
y Manifestaciones reumatológicas: pseudogota, condro-
calcinosis.
y Queratopatía en banda.
Hiperparatiroidismo actual
Asintomático (forma más frecuente de presentación ac-
y
tualmente) (MIR).
y Osteopenia y osteoporosis, dolores óseos difusos.
y Litiasis renal: síntoma más frecuente.
y HTA, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, hi-
perinsulinismo y otras alteraciones inespecíficas, como
B
astenia y dificultad para la concentración.
Diagnóstico
El diagnóstico de hiperparatiroidismo primario es bioquí-

mico, y se realiza ante una hipercalcemia con niveles de
PTH elevados (MIR) o en el límite alto de la normalidad
(anormalmente normal). Es habitual la hipofosfatemia,
aunque ocasionalmente es normal. Es frecuente encontrar
hipercalciuria, aunque no es necesaria. Si existen dudas
diagnósticas con la hipercalcemia hipocalciúrica familiar
puede realizarse un cociente calcio/creatinina en orina
(<0,01 en hipercalcemia hipocalciúrica familiar y >0,02 en
hiperparatiroidismo primario).
Figura 3. Hiperparatiroidismo clásico. A. Cráneo en sal y pimienta. B.

Resorción subperióstica de las falanges (flechas).
81
Localización y Complicaciones: las principales complicaciones son la

hipocalcemia y la lesión del nervio recurrente larín-
Los estudios de localización preoperatoria NO son nece- geo. Las causas de hipocalcemia pueden ser varias:
sarios para el diagnóstico de HPP (MIR). La revisión por
un cirujano experto encontrará la glándula o glándulas - Hipoparatiroidismo transitorio por isquemia y manipu-
anormales en el 95% de los pacientes, en un cuello no lación de las glándulas: mejora con calcio i.v. a dosis
operado previamente. Aunque inicialmente se usaba para bajas y se corrige generalmente en 48-72 horas.
identificar glándulas paratiroideas ectópicas, actualmente
- Hipoparatiroidismo posquirúrgico persistente: propio
se emplea para identificar candidatos a paratiroidectomía
de las cirugías totales o subtotales de la hiperplasia pa-
mínimamente invasiva y en los casos de enfermedad recu-
ratiroidea. Obliga a tratamiento con calcio y vitamina
rrente o persistente tras la cirugía:
D de por vida.
y Ecografía cervical. Útil cuando la glándula está cerca del
- “Hueso hambriento” (MIR 12, 90): en los hiperparatiroi-
lecho tiroideo. Se puede realizar una punción aspiración
dismos de larga evolución con marcada desminerali-
con aguja fina con medición de PTH en el líquido obte-
zación ósea, el hueso sufre una rápida mineralización
nido, aumentando la rentabilidad diagnóstica.
tras la cirugía que consume casi todo el calcio de la
y Gammagrafía de sustracción talio-tecnecio o tecnecio- sangre. La hipocalcemia es máxima hacia el 7.º día y
MIBI (sestamibi). Especialmente útil si hay sólo una suele durar unas dos semanas. Puede prevenirse con
glándula afectada, pero menos exacta si hay afectación administración preoperatoria de vitamina D (mejora
multiglandular. la mineralización antes de la cirugía, para que tras la
misma ocurra más lentamente).
y TC de 4 dimensiones (4D-CT) y RM. Útil en glándulas de
localización mediastínica.
y Técnicas invasivas: arteriografía o cateterismo venoso Tratamiento médico
selectivo del plexo venoso tiroideo o de las zonas adya- Medidas generales: hidratación adecuada, evitar los diu-
y
centes, con obtención de muestras para PTH. Útiles si no réticos y la inmovilización prolongada, evitar excesos de
se localiza con las pruebas anteriores. calcio en la dieta. Monitorización de calcemia, función
renal, y densidad óseas. Vigilar aparición de síntomas.
Tratamiento y Bifosfonatos: en pacientes con osteoporosis (t-score
inferior a -2,5) que rechacen la cirugía o tengan contra-
indicación, el uso de bisfosfonatos mejora la densidad
Cirugía ósea, pero no modifica la calcemia.
Es el único tratamiento curativo. Según la afectación glan- y Calcimiméticos (cinacalcet): indicados si hipercalcemia
dular varía la técnica quirúrgica. importante y rechazo/contraindicación de la cirugía. Co-
rrigen la hipercalcemia sin influir sobre la densidad ósea.
y Técnicas quirúrgicas.
y Estrógenos: útiles en la mujer posmenopáusica.
- Adenoma: se extirpa la glándula patológica tras explo-
rar las demás, para descartar la existencia de más de
una glándula afecta.
- Hiperplasia: paratiroidectomía subtotal (extirpación Recuerda...
completa de tres glándulas y parcial de la cuarta) o La asociación en una persona >40 años de: osteopenia, poliuria y
paratiroidectomía total con trasplante de una porción urolitiasis sugieren hiperparatiroidismo primario (¡pedir calcio!).
de una de las glándulas a los músculos del antebrazo
o al esternocleidomastoideo.
y Indicaciones (MIR 19, 93; MIR):
Otros hiperparatiroidismos
- Edad <50 años.
- Presencia de clínica: litiasis renal, dolores óseos…
Hiperparatiroidismo secundario
- Antecedente de algún episodio de hipercalcemia grave.
Hipersecreción de PTH producida por cualquier situación
- Elevación del calcio sérico >1 mg/dl por encima del que predisponga a hipocalcemia, que puede originar las
límite superior del valor normal de cada laboratorio. alteraciones óseas características del hiperparatiroidismo.
La causa más frecuente es la insuficiencia renal crónica (la
- Disminución del aclaramiento de creatinina >30% o
retención de fósforo provoca un descenso del calcio para
<60 ml/min.
mantener el producto calcio-fósforo, y aumenta de forma
- Reducción de la masa ósea >2,5 desviaciones típicas compensadora la PTH), también ocurre en la osteomalacia.
por debajo de los valores normales de t-score. Cursa por tanto con los efectos óseos del hiperparatiroi-
dismo pero con calcio corregido bajo (no es una causa de
- Presencia de fracturas vertebrales.
hipercalcemia), y con tendencia a la hiperfosfatemia por
- Excreción urinaria de calcio >400 mg/24 h y riesgo la insuficiencia renal crónica. Se trata con restricción del
aumentado de litiasis cálcica por otros factores bio- fósforo en la dieta, quelantes del fósforo y calcitriol (ver
químicos urinarios. manual de Nefrología).
- Voluntad expresa del paciente.
82
Hiperparatiroidismo terciario y Fármacos: quelantes del calcio, bisfosfonatos, antiepilép-

ticos...
Ocurre cuando las paratiroides se vuelven autónomas tras
un tiempo más o menos prolongado de estimulación en el y Hiperfosfatemia aguda: síndrome de lisis tumoral, rab-
hiperparatiroidismo secundario, pudiendo aparecer hiper- domiolisis, insuficiencia renal aguda.
calcemia grave, prurito, calcificaciones de partes blandas y
y Otros: pancreatitis aguda, metástasis osteoblásticas
dolores óseos. En casos refractarios puede estar indicada
(mama, próstata), síndrome de hueso hambriento, aci-
la paratiroidectomía quirúrgica.
dosis metabólica, alcalosis respiratoria.
HP 1.º HP 2.º (IRC) HP 3.º (IRC) Clínica

PTH ↑ ↑ ↑
Depende de la velocidad de instauración, desde asinto-
↑ ↓/N ↑ mática hasta urgencia vital. Los más frecuentes son los
CALCIO
síntomas neuromusculares y neurológicos.
FÓSFORO ↓ ↑/N ↑/N y Aumento de excitabilidad neuromuscular (tetania): pa-

restesias distales y periorales, hiperreflexia, espasmos
musculares, signo de Trousseau (espasmo carpopedal:
HP: hiperparatiroidismo; IRC: insuficiencia renal crónica. mano en comadrón), signo de Chvostek (contracción de
los músculos faciales al golpear el nervio facial), espasmo
laríngeo.
Tabla 4. Hiperparatiroidismos.
y Alargamiento del intervalo QT e inversión de onda T.
y Convulsiones.
6.4. Hipocalcemia y Demencia y trastornos extrapiramidales por calcificación
de los ganglios de la base.
Calcio sérico inferior a 8,1 mg/dl. y Cataratas, calcificaciones subcutáneas.
Etiología
Se clasifica en función de los niveles de PTH.
Con PTH baja (hipoparatiroidismos)

Generalmente cursan con hiperfosfatemia.
y Hipoparatiroidismo congénito: agenesia paratiroidea
aislada o síndrome de DiGeorge (agenesia del timo y de Mano en comadrón
las paratiroides por falta de diferenciación del tercer y
cuarto arcos branquiales).
y Hipoparatiroidismo adquirido: postquirúrgico (el
más frecuente, tras cirugía de tiroides o paratiroides
(MIR 19, 87)); hipoparatirodismo autoinmune (aislado o
en un síndrome poliglandular autoinmune), postradia-
ción cervical, por infiltración del tejido paratiroideo en
enfermedades infiltrativas (Wilson, hemocromatosis...).
y Hipomagnesemia: induce resistencia a la acción de la
PTH y disminuye su secreción. Frecuente en alcoholismo
y desnutrición. Muchas veces asocia hipopotasemia
(MIR). La hipocalcemia no se corregirá sin normalizar Hiperreflexia Signo de Chvostek
primero los niveles de magnesio (MIR 14, 100).
Con PTH elevada (hiperparatiroidismo secundario)
y Alteraciones de la vitamina D (generalmente cursan con

hipofosfatemia): por deficiencia (malabsorción, mal-
nutrición, baja exposición solar, raquitismo vitamina-D
dependiente); por escasa activación (enfermedad renal
crónica) o resistencia (raquitismo vitamina D-resistente). Convulsiones
y Pseudohipoparatiroidismo: resistencia a la acción de la
PTH, con aumento de sus niveles. Figura 4. Manifestaciones clínicas de la hipocalcemia.
83
Regla mnemotécnica
Tipos (MIR)
Clínica de la hipocalcemia PTH → proteína Gs → AMPc nefrogénico → eliminación

CaCaHueTe renal de fosfato (fosfaturia) y reabsorción de calcio.
Chvostek
Convulsiones
Hiperreflexia
Trousseau
PHT Gs cAMP Acciones
Diagnóstico (ver figura 5)

PHP1a PHP1b PHP2
Los niveles de proteínas u albúmina sérica, o el calcio iónico

Figura 6. Alteraciones en el pseudohipoparatiroidismo.
confirman que se trata de una verdadera hipocalcemia. Los
niveles de PTH, fósforo sérico y vitamina D orientan la etio-
logía. Se debe descartar hipomagnesemia, especialmente Pseudohipoparatiroidismo IA
si hay hipopotasemia asociada.
El más frecuente.
Tratamiento y Defecto proteína Gs.

y Anomalías somáticas: osteodistrofia hereditaria de Al-
Hipocalcemia aguda sintomática: gluconato cálcico i.v.
y bright (talla baja, facies redondeada, obesidad, pterigium
colli, acortamiento del 4.º-5.º metacarpianos).
y Hipocalcemia crónica: suplementos orales de calcio y
vitamina D, ocasionalmente con 1,25 (OH)2 vitamina D y ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: no ↑ AMPc, no fos-
(hipoparatiroidismo, enfermedad renal). faturia.
6.5. Pseudohipoparatiroidismo Pseudohipoparatiroidismo IB

Incapacidad de síntesis de AMPc nefrogénico tras PTH.
y
Trastorno hereditario con signos y síntomas de hipopara- y No alteraciones somáticas.
tiroidismo, con hipocalcemia e hiperfosfatemia, por resis-
y ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: no ↑ AMPc, no fos-
tencia periférica a la PTH, que está elevada.
faturia.
Hipocalcemia
PTH
- Hipoparatiroidismo congénito Fosforemia

- Hipoparatiroidismo adquirido
- Hipomagnesemia (hipo-
paratiroidismo funcional)
- Pseudohipoparatiroidismo
Vitamina D - Hiperparatiroidismo 2.º a IRC
- Hiperfosfatemia aguda
Deficit de vitamina D
Ineficiencia de vitamina D - Deficit nutricional, baja soleación,
- Malabsorción intestinal alcoholismo
- Raquitismo vitamina D-dependiente - Metabolismo inadecuado
tipo 2 (anticonvulsivos, raquitismo vitamina
D-dependiente tipo 1)
Figura 5. Diagnóstico diferencial de la hipocalcemia.
84
HIPOCa DÉFICIT ↑ AMPc URINARIO RESPUESTA

PTH MORFOLOGÍA
HIPERPO PROTEÍNA G TRAS PTH FOSFATÚRICA
HIPO PTH Sí ↓ N No + +
PHP IA Sí ↑ Alterada Sí − −
PHP IB Sí ↑ N No − −
PHP II Sí ↑ N No + −
PPHP No Normal Alterada Sí + +
Tabla 5. Hipoparatiroidismo y tipos de pseudohipoparatiroidismo.
Pseudohipoparatiroidismo II 6.6. Calcificaciones patológicas (MIR 20, 50)

Falta de respuesta fosfatúrica a PTH, aunque sí se pro-
y
duce un aumento de AMPc tras infusión de PTH. Son aquéllas que ocurren fuera del esqueleto y los dientes
(calcificaciones heterotópicas). Clásicamente se han divi-
y No alteraciones somáticas.
dido en dos tipos:
y ↓ Ca, ↑ PO, ↑ PTH. Respuesta a PTH: ↑ AMPc, no fosfaturia.
Calcificaciones metastásicas
Pseudo-pseudo-hipoparatiroidismo
Ocurren por una alteración del metabolismo fosfo-cálcico
Presencia del fenotipo característico sin anormalidades (hipercalcemia o hiperfosfatemia). Por tanto, cualquier
bioquímicas (calcemia y fosfatemia normales). causa de hipercalcemia puede generar calcificaciones me-
tastásicas. Afectan frecuentemente a la mucosa gástrica,
riñones, pulmones, arterias sistémicas...
Tratamiento (ver tabla 5)
Igual que el del hipoparatiroidismo.

Calcificaciones distróficas
Cursan con un producto fosfo-cálcico normal. El daño tisu-
lar o la necrosis de cualquier origen favorecen su aparición,
como también con los cuerpos extraños. Ejemplos: calcino-
sis asociadas a conectivopatías, calcificaciones tendinosas,
postraumáticas...
85
Tema 7
Nutrición y obesidad
Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid), Andrés Manuel Cortés Troncoso, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid), Cristian Marco
Alacid, H. Virgen de los Lirios (Alcoy, Alicante).
y Otras alteraciones: insuficiencia venosa periférica, enfer-

ENFOQUE MIR medad tromboembólica, alteraciones cutáneas (estrías,
acantosis nigricans, hirsutismo, foliculitis, intértrigo).
Tema muy estable en las últimas convocatorias, con una pre-
gunta por año. Los dos aspectos más relevantes son el manejo y Complicaciones de la obesidad infantil: epifisiolisis femo-
de la obesidad (farmacológico y quirúrgico, con atención a la ral, edad ósea adelantada, predisposición a la obesidad y
evaluación y complicaciones) y la terapia nutricional, con espe- diabetes en la edad adulta (MIR).
cial interés al síndrome de realimentación. Suele haber pregun-
tas de hipovitaminosis, fundamentalmente déficit de B12, con-
Las complicaciones metabólicas se asocian a la grasa
testables con conocimiento de otras asignaturas.
visceral más que a la grasa subcutánea. La adiposidad (u
obesidad abdominal, asociada al aumento de la grasa vis-
ceral, metabólicamente activa) se relaciona inversamente
7.1. Obesidad con los niveles de adiponectina (hormona sintetizada por
el tejido adiposo que aumenta la sensibilidad a la insulina),
Definición y directamente con la aparición de resistencia a la insulina
(MIR).
Exceso de grasa almacenada en el tejido adiposo (no siem-

pre el exceso de peso es un exceso de grasa). Es la enfer- Clasificación
medad metabólica más frecuente en el mundo occidental.
Constituye por sí sola un factor de riesgo cardiovascular, y,
además, se asocia a un gran número de complicaciones, Según índice de masa corporal (IMC)
entre las que destacan (MIR): o índice de Quetelet (MIR)
y Aterosclerosis: cardiopatía isquémica, enfermedad cere- Peso corporal (en kg) dividido por el cuadrado de la altura
brovascular. (en metros).
y Otras alteraciones cardiorrespiratorias: insuficiencia y Normal: 18,5-24,9 kg/m2.

cardiaca, insuficiencia ventilatoria: síndrome obesidad- y Sobrepeso grado I: 25-26,9 kg/m2.
hipoventilación, SAOS.
y Sobrepeso grado II: 27-29,9 kg/m2.
y Alteraciones metabólicas: resistencia a la insulina y DM
tipo 2, HTA, dislipemia, hiperuricemia. y Obesidad grado I: 30-34,9 kg/m2.
y Alteraciones de la mujer: alteraciones del ciclo menstrual y Obesidad grado II: 35-39,9 kg/m2.
asociadas al síndrome de ovarios poliquísticos, infertili- y Obesidad grado III o severa o grave: 40-49,9 kg/m2.
dad, antecedentes obstétricos desfavorables relaciona-
dos con la obesidad o macrosomía fetal, incontinencia y Obesidad grado IV o extrema: 50 kg/m2.
urinaria.
y Sistema nervioso central o periférico: pseudotumor cere- Según el índice cintura/cadera (C/c)
bri, túnel carpiano, meralgia parastésica.
Obesidad tipo androide: ≥1 en hombres y ≥0,9 en mujeres.
y
y Digestivas: colelitiasis, esteatosis hepática, esteatohepa-
titis no alcohólica, cirrosis, reflujo gastroesofágico, hernia y Obesidad tipo ginoide: <1 en hombres y <0,9 en mujeres.
de hiato.
y Músculoesqueléticas: artrosis y deformidades óseas, le- El riesgo cardiovascular es mayor en la obesidad de tipo
siones articulares (pero protección frente a osteoporosis). androide.
Actualmente, más que el índice cintura/cadera, se consi-
y Alteraciones psiquiátricas o psicosociales: trastornos del dera el perímetro de la cintura como un buen marcador de
comportamiento alimentario. riesgo cardiovascular (MIR):
y Riesgo aumentado de neoplasias. y Riesgo moderado: >94 cm en hombres, >80 cm en mujeres.
- Mujer: vesícula y vías biliares, mama y endometrio en y Riesgo alto: >102 cm en hombres, >89 cm en mujeres.
posmenopausia.
- Hombre: colorrectal y próstata.
86
Tema 7 Nutrición y obesidad
Según la etiología y Necesidad de una pérdida de peso rápida, como por

ejemplo en insuficiencia respiratoria severa o cirugía
Primaria: 95% de los casos. Etiología multifactorial. Se
y ortopédica.
han implicado múltiples factores, entre los que destaca
la leptina o la alteración de la microbiota. y En patología grave asociada a la obesidad que responde
a la reducción ponderal, como la DM tipo 2, HTA, dislipe-
y Secundaria: síndrome de Cushing, síndrome de Pra- mia o SAOS.
der-Willi, síndrome de Lawrence-Moon-Bardet-Biedl,
síndrome de ovario poliquístico, déficit de GH, hipoti-
roidismo, insulinoma, síndromes hipotalámicos (tumor, Ejercicio físico
traumatismo o lesión)…
El ejercicio es indispensable, fundamental e irrenunciable.
y Factores genéticos: la heredabilidad del IMC oscila entre La intervención debe dirigirse a una dosis mínima eficaz
40 y 70%. La mayoría de las veces es herencia poligénica, para obtener beneficios globales. El entrenamiento de
pero se conocen once formas de obesidad genética mo- fuerza debe ser el eje vertebrador del proceso, que debe
nogénica; la más frecuente es la mutación del receptor considerar la inclusión posterior de estímulos a nivel cardio-
de melanocortina-4, que provoca un disbalance en la respiratorio y de movilidad articular. El ejercicio presenta
homeostasis del gasto energético a nivel del hipotálamo. numerosos beneficios: reduce el riesgo de mortalidad car-
Cobra importancia la epigenética (modificaciones de la diovascular, mejora el control glucémico y la sensibilidad a
transcripción génica adquiridas), que podrían tener un la insulina, disminuye la tensión arterial, mejora la capaci-
papel muy importante. dad pulmonar, ayuda en el control del peso, disminuye el
riesgo de cáncer de colon y mama. Influye asimismo en el
perfil lipídico aumentando los niveles de HDL.
Tratamiento no quirúrgico
Pacientes que van a comenzar un programa de ejercicio in-
tenso y que previamente tenían una vida sedentaria deben
Sigue teniendo dos pilares fundamentales, que son la someterse a una revisión médica para evaluar y minimizar
dieta y el ejercicio físico. Deben ir acompañados siempre posibles riesgos (arritmias, infarto de miocardio). No obs-
de modificación de la conducta para asegurar un éxito te- tante, los beneficios derivados del ejercicio superan a estos
rapéutico a largo plazo. Las pérdidas de peso de cerca de posibles riesgos.
un 10% son muy beneficiosas desde el punto de vista de
riesgo cardiovascular (disminución de la morbimortalidad
y de las complicaciones), pero difíciles de mantener en el Fármacos
tiempo. Pérdidas entre el 5-10% son beneficiosas, aunque
El tratamiento farmacológico se debe utilizar como apoyo
menos, pero más fáciles de mantener a largo plazo, si bien
de la dieta y el ejercicio y nunca como único tratamiento.
es más difícil mantener la motivación.
Indicados en pacientes con obesidad (IMC >30), o con so-
brepeso grado II (IMC 27-29,9) si asocian comorbilidades
Dieta hipocalórica equilibrada cardiovasculares, que no hayan conseguido los objetivos
de pérdida de peso tras 3-6 meses de dieta y ejercicio. La
Equilibrada y aceptada por el paciente, manteniendo la pérdida de peso con fármacos es moderada, 5-10% del
proporción de macronutrientes. Se aconseja disminuir un peso corporal como máximo, y la tasa de éxito no es muy
25-30% del total de requerimientos del paciente. Suelen elevada.
ser ligeramente hiperproteicas (en torno al 20% de los Los fármacos aprobados actualmente en España para la
requerimientos totales). El aporte debe ajustarse a lo largo obesidad son:
del tratamiento. Es fundamental la educación nutricional
asociada a la terapia. y Orlistat: inhibidor de la lipasa intestinal que dificulta la
absorción de las grasas (MIR 13, 65). La esteatorrea es su
principal efecto secundario. Pérdida de peso promedio
Dietas de muy bajo valor calórico (tras descontar placebo) de 3% (3 Kg) tras un año.
Las dietas de muy bajo contenido calórico (en inglés very y Liraglutide: los péptidos análogos del GLP-1 provocan
low calorie diet o VLCD), se conocen como aquéllas que saciedad precoz y náuseas, y se han visto asociados a
aportan <800 kcal/día. Administradas durante las primeras pérdidas de entre 4 y 8 kg.
12 a 16 semanas de tratamiento, producen una mayor pér-
dida inicial que las dietas hipocalóricas convencionales; sin y Naltrexona-bupropion: ambos fármacos actúan como
embargo, la pérdida de peso a largo plazo no difiere entre hiporexígenos. Provocan pérdida promedio del 5% de
ambas. Deben contener proteínas de alto valor biológico, peso (5 Kg).
ricas en aminoácidos esenciales y la suplementación con
vitaminas y minerales según las recomendaciones interna- En los últimos años se han retirado del mercado diversos
cionales. Se debe realizar una evaluación médica estrecha fármacos debido al desarrollo de importantes efectos
tanto antes como durante el tratamiento, no prolongar secundarios: rimonabant (ideación suicida y trastorno de-
su duración más allá de las 16 semanas y combinar un presivo) y sibutramina (infarto de miocardio e ictus).
programa de mantenimiento que contenga medidas de
Los fármacos aprobados en Estados Unidos (pero no en
educación alimentaria. Las situaciones en las que estaría
España) para la obesidad son: lorcaserina (agonista selec-
especialmente indicado el uso de una VLCD:
tivo del receptor 5HT2C), semaglutide (análogo de GLP-1)
y topiramato-fentermina (provocando sinérgicamente
saciedad precoz). Por otra parte, existen fármacos sin indi-
cación específica en obesidad que se han utilizado como la
fluoxetina, la metformina, topiramato, pramlintida.
87
IMC >30 rápidamente por el estómago sin verse influidos por la

IMC >27 con comorbilidades restricción y el paciente gana peso).
Las técnicas restrictivas más frecuentes son la banda
Dieta hipocalórica equilibrada gástrica ajustable y la gastrectomía vertical (tubular).
+
ejercicio físico adaptado La banda gástrica se coloca alrededor del estómago y
se infla gracias a un puerto subcutáneo, permitiendo
aumentar la restricción de forma gradual. La gastrecto-
Tratamiento farmacológico:
liraglutida mía vertical es una técnica cada vez más utilizada que
consiste en convertir el estómago en un tubo con una
capacidad muy disminuida. Ha demostrado resultados
Si contraindicado /
Falta de efecto / similares al bypass gastroyeyunal con menos complica-
Intolerancia ciones a largo plazo.
y Técnicas malabsortivas: se basan en disminuir la can-
tidad de intestino por la que pasa la comida. La técnica
Orlistat Naltrexona-bupropion malabsortiva clásica es el bypass yeyunoileal. Estas
cirugías son muy efectivas pero tienen muchas secuelas
Figura 1. Algoritmo terapéutico para el tratamiento no quirúrgico de metabólicas, por lo que actualmente están en desuso.
la obesidad. Adaptado de: Posicionamiento de las Sociedades Española y y Técnicas mixtas: asocian un componente restrictivo
Portuguesa para el Estudio de la Obesidad. Ibero-Americana (2018) 8.2.4: y otro malabsortivo. La técnica principal es el bypass
2325-2343. gastroyeyunal; se basa en la creación de un reservorio
gástrico de unos 30-50 cc, que aporta el componente
Cirugía bariátrica restrictivo, y una Y de Roux que añade poder malabsor-
tivo. La otra técnica mixta más usada es la derivación
biliopancreática, que tiene un componente malabsortivo
Indicada en pacientes obesos con IMC >40,
mayor que el bypass gastroyeyunal.
o IMC >35 con factores de riesgo cardiovas-
cular asociados, en los que ha fracasado el
tratamiento durante 2 años con dieta, ejerci- Complicaciones precoces
cio y fármacos (MIR 14, 230). Los pacientes no
deben tener otras comorbilidades que disminuyan su su- A corto plazo las complicaciones son las mismas que las
pervivencia (cáncer no tratado) o hagan que el riesgo qui- de cualquier otra intervención digestiva mayor. Sin em-
rúrgico o anestésico sea inasumible (hepatopatía grave…), bargo, estos pacientes suelen tener comorbilidades (DM,
y además se debe determinar la ausencia de trastornos HTA…) que complican su manejo. Las complicaciones más
psiquiátricos. frecuentes son:
La cirugía es la única medida terapéutica que ha de- y Hemorragia.
mostrado una pérdida de peso significativa a largo plazo
y Dehiscencia de anastomosis: complicación más temida,
en estos pacientes, que se asocia además a una mayor
con alta mortalidad. El tratamiento debe ser lo más pre-
supervivencia. Sin embargo, las intervenciones son muy
coz posible.
agresivas y conllevan una importante morbimortalidad
(mortalidad 0,5-1%, morbilidad 20-40%) y un índice elevado y Tromboembolismo pulmonar: el paciente obeso mór-
de secuelas a largo plazo. bido tiene un riesgo trombótico muy elevado, por lo que
Una vez se ha comprobado que el paciente es candidato a es fundamental realizar una profilaxis antitrombótica,
cirugía bariátrica, se debe hacer un estudio pormenorizado que se debe prolongar incluso tras el alta del paciente.
para decidir qué cirugía se debe realizar. Dicho estudio in-
cluye la realización de una gastroscopia que compruebe
que no existe patología a nivel gástrico antes de realizar la
Complicaciones a largo plazo
intervención (MIR 14, 230), si bien en algunos centros sólo Malnutrición: aparece en todos los pacientes en menor
y
se realiza a pacientes seleccionados. o mayor grado. Por lo tanto, todo paciente intervenido
de cirugía bariátrica debe considerarse un enfermo cró-
nico y realizar un seguimiento por su endocrinólogo de
Recuerda... por vida. La malnutrición se puede manifestar como défi-
cit de oligoelementos como el hierro, calcio, zinc, anemia,
La indicación de cirugía bariátrica se establece con hipoproteinemia, etc. El tipo de malnutrición depende
IMC >40, o bien >35 si existen comorbilidades asociadas. del tipo de cirugía: el bypass gastroyeyunal y la deriva-
ción biliopancreática afectan fundamentalmente a la ab-
sorción de intestino delgado proximal (déficit de hierro,
calcio, vitaminas liposolubles) mientras que las cirugías
Técnicas quirúrgicas malabsortivas, al ser más extensas, provocan además hi-
Técnicas restrictivas: se basan en conseguir un estó-
y poproteinemia y déficit de B12 por malabsorción distal
mago más pequeño de lo habitual para provocar sacie- (MIR 17, 93).
dad precozmente. El principal efecto adverso son los y Colelitiasis: por cambios en la circulación enterohepá-
vómitos (si el paciente ingiere más alimento del que tica. Aparece en el 50% de los pacientes, por lo que
su restricción le permite). Además, se debe informar frecuentemente se realiza colecistectomía profiláctica
al paciente que no ingiera líquidos con calorías (pasan durante la intervención (MIR 10, 76).
88
y Diarrea: el componente malabsortivo de la cirugía

bariátrica hace que los alimentos no ingeridos, sobre Recuerda...
todo los ricos en grasa, sean expulsados por las heces. Un paciente intervenido de obesidad mórbida con dolor en
De esta forma, los pacientes con técnicas malabsortivas hipocondrio derecho puede sufrir colelitiasis (MIR 10, 76).
que ingieren mucha grasa no reganan peso, pero tienen
diarreas frecuentes y malolientes que pueden llegar a
ser incapacitantes.
y Vómitos: es más frecuente en las técnicas restrictivas.
Cirugía metabólica
y Síndrome de dumping: ocurre en las técnicas malabsor-
tivas (excepto en el cruce duodenal, al mantener el píloro
La cirugía metabólica consiste en operar a enfermos dia-
en el trayecto alimentario). La llegada directa de alimen-
béticos no obesos para corregir la DM y no para que
tos hiperosmolares no digeridos al intestino delgado
pierdan peso. Sólo se utiliza en pacientes con DM-2, ya
produce entrada de líquido en la luz intestinal, hipovole-
que lo que se persigue es mejorar la resistencia a la insu-
mia relativa, reacción vagal e hiperinsulinismo, y oca-
lina (no tiene sentido en DM-1).
siona un cortejo sintomático caracterizado por
inestabilidad, rubefacción facial, hipersudoración, debili- Las técnicas quirúrgicas que se utilizan son adaptaciones
dad intensa, taquicardia, dolor abdominal, náuseas, vó- de la cirugía bariátrica. La cirugía metabólica está en sus
mitos y, ocasionalmente, diarrea, que aparece entre 30 y inicios y todavía se desconoce la técnica más apropiada o
90 minutos después de la ingesta. El tratamiento consiste los pacientes que más se pueden beneficiar.
en modificaciones dietéticas: restringir azúcares simples, Este campo es uno de los más dinámicos y punteros en la
disminuir el volumen de las tomas y evitar tomar líquidos cirugía actual, y pretende provocar un cambio de mentali-
durante las comidas. Puede ser útil la adición de fibra dad para convertir una enfermedad clásicamente médica
soluble para retrasar el vaciamiento gástrico y enlentecer como la diabetes en una enfermedad quirúrgica.
el tránsito intestinal, la acarbosa y, en ocasiones, la so-
matostatina.
CLÍNICA FACTORES FAVORECEDORES
A Ceguera nocturna, xeroftalmia, Alcoholismo, malabsorción,

(RETINOL) esterilidad masculina malnutrición, infecciones
D Envejecimiento, malabsorción grasa,

Raquitismo/osteomalacia
(CALCIFEROL) déficit soleación, hiperpigmentación cutánea
E Neuropatía periférica, retinopatía,

Malabsorción grasa
(TOCOFEROL) anemia hemolítica
K Hipocoagulabilidad y hemorragias Malabsorción grasa, cirrosis, antibióticos
B1 Beri-beri, encefalopatía de Wernicke (MIR) Alcoholismo, hiperemesis, diuréticos

(TIAMINA)
B2 Ocular, lengua magenta, queilitis angular

(RIBOFLAVINA)
B3 Pelagra (síndrome 4D): Alcoholismo, déficit de B2-B6-triptófano

(NIACINA, ÁCIDO NICOTÍNICO) diarrea, dermatitis, demencia y defunción Puede aparecer en el síndrome carcinoide
B6 Glositis, afectación SN
Alcoholismo, isoniacida
(PIRIDOXINA) (neuropatia, depresion, convulsiones)
Anemia megaloblástica (causa más

B9 frecuente), trombocitopenia y leucopenia Alcoholismo, sulfamidas
(ÁCIDO FÓLICO) Defectos del tubo neural en recién nacidos
Anemia megaloblástica (MIR)

B12 Neurológica (degeneración
(CIANOCOBALAMINA) subaguda medular) (MIR)
C Escorbuto (gingivorragias, petequias,

Alcoholismo, fumadores
(ÁCIDO ASCÓRBICO) infecciones, hiperqueratosis folicular)
Tabla 1. Déficits vitamínicos.
89
7.2. Nutrición HIPERVITAMINOSIS CLÍNICA
Cefalea (pseudotumor cerebrii),

Requerimientos nutricionales A
astenia, hipercalcemia
Energéticos D Hipercalcemia
Las necesidades energéticas diarias o gasto energético
K En embarazadas: ictericia neonatal
total es la suma de:
y Gasto energético basal (GEB): medida de la cantidad de B6 Neuropatía sensitiva y ataxia
energía que se consume en reposo (mantenimiento de
las funciones vitales); se calcula mediante la fórmula de
Harris-Benedict.
Tabla 2. Hipervitaminosis.
y Actividad física.
y Energía debida a la termogénesis inducida por la dieta. duce diarrea, mientras que el déficit de flúor provoca el
desarrollo de caries y el de magnesio, parestesias e incluso
tetania.
Proteínas
Deben aportar el 10-15% del valor calórico total. Las necesi-
dades mínimas diarias son de 0,8-1 g/kg/día y aumentan al VALOR ENERGÉTICO DE LOS MACRONUTRIENTES
aumentar el grado de estrés del paciente (enfermedades,
quemadura, cirugía), en el crecimiento, en el embarazo… Carbohidratos 4 kcal por gramo
(MIR).
El valor biológico de las proteínas depende, sobre todo, del Proteínas 4 kcal por gramo
contenido de aminoácidos esenciales, siendo mayor en las
proteínas animales y menor en proteínas vegetales (ovoal- Grasas 9 kcal por gramo
búmina-100%- >lactoalbúmina >proteínas de la carne >soja
>cereales >legumbres >verduras) (MIR).
Tabla 3. Valor energético de los macronutrientes (MIR 19, 47).
Hidratos de carbono
Deben aportar el 50-60% del valor calórico total. La glu- Valoración nutricional
cosa es la fuente energética fundamental para el SNC y
las células sanguíneas. Se prefiere el consumo de hidratos Durante milenios, la causa fundamental de malnutrición
de carbono complejos o de absorción lenta (polisacáridos ha sido la infranutrición, pero en las últimas décadas han
como el almidón). aparecido nuevas formas de malnutrición ligadas a enfer-
medad aguda o crónica. Históricamente, se ha dividido la
Lípidos malnutrición en proteica, calórica y mixta, centrando la
valoración nutricional en esos dos aspectos.
Deben aportar el 30-35% del valor calórico total. La dis-
tribución de las grasas debe ser <10% saturadas (grasa y Para la valoración calórica, se utilizan el peso actual,
animal, nata), 10% poliinsaturadas (ácidos grasos omega3 y el IMC, la pérdida de peso reciente (lo más importante)
omega6: pescado azul), y el resto monoinsaturadas (aceite (MIR) y los pliegues cutáneos.
de oliva). La grasas trans son las que tienen mayor corre- y Para la valoración proteica, se utiliza la masa muscular
lación con la patología cardiovascular, recomendándose y proteínas plasmáticas de vida media corta, como la al-
tomar la mínima cantidad dietética posible (<2% del total). búmina (20 días, mal marcador en enfermedad aguda)
Se recomienda un consumo máximo de 300 mg/día de (MIR), transferrina (8-10 días), prealbúmina (2 días) (MIR)
colesterol. y proteína ligadora de retinol (RBP, 10-12 horas). Ninguna
de ellas es válida en hepatopatías (MIR); la prealbúmina y
RBP se elevan falsamente en insuficiencia renal.
Vitaminas (ver tabla 2)
Se clasifican en liposolubles (A, D, E, K) e hidrosolubles (el
En la actualidad, la valoración nutricional es más compleja
resto, que no se acumulan y por tanto su sobredosificación
y debe ser multifactorial mediante el uso de escalas
no produce enfermedad) (MIR).
validadas, como la MNA o MNA-SF, especialmente en el
paciente anciano u hospitalizado (MIR 14, 166), donde se
Minerales y oligoelementos ven otras formas de malnutrición como la malnutrición
ligada a enfermedad aguda o el síndrome de obesidad
En su mayoría, su aporte está garantizado con el consumo sarcopénica. El consenso GLIM (Global Leadership Initiative
de una dieta equilibrada. Aunque hay que tener en cuenta in Malnutrition) ha modificado la definición y diagnóstico
que su déficit o exceso también puede producir patologías. de la malnutrición para adaptarse a esta nueva realidad.
Por ejemplo, el exceso de flúor produce fluorosis (tinción El screening de malnutrición debería realizarse a todo
irreversible de los dientes) y el exceso de magnesio pro- paciente hospitalizado, anciano o pluripatológico, y debe
90
basarse en escalas validadas como el MNA o el índice flamación percibida (como cáncer, insuficiencia cardiaca,
CONUT (incorpora edad, albúmina y linfocitos, y por tanto cirrosis o insuficiencia renal crónica), donde se denomina
permite alarmas automáticas analíticas). Si el screening es clásicamente caquexia.
positivo se debe hacer valoración nutricional completa. El
diagnostico de malnutrición se basa en la presencia de ≥1
Las malnutriciones asociadas a estados hipercatabólicos
criterio fenotípico + ≥1 criterio etiológico:
no conllevan un riesgo aumentado de síndrome de rea-
y Criterios fenotípicos: pérdida de peso no intencionada limentación; al revés, se benefician de terapia nutricional
(>5% en menos de 6 meses o >10% en más de 6 meses), intensiva con regímenes hiperproteicos (dietas enriqueci-
bajo IMC (<20 en menores de 70 años o <22 en mayores das o suplementación nutricional). Los pacientes oncoló-
de 70 años), y baja masa muscular. gicos, las intervenciones quirúrgicas, la insuficiencia renal
o la cirrosis, y el paciente crítico en general, se benefician
y Criterios etiológicos: descenso de la ingesta (<50% de
especialmente de la terapia nutricional.
requerimientos durante >1 semana, o cualquier reduc-
ción durante >2 semanas), enfermedad malabsortiva Un fenotipo especial es la obesidad sarcopénica: pacien-
crónica, y enfermedad grave aguda o crónica. tes con un IMC elevado por exceso de grasa corporal, que
pierden masa muscular de forma crónica por inactividad,
o de forma aguda por enfermedad intercurrente. Es un
La malnutrición, por tanto, es posible en presencia de IMC fenotipo con alta fragilidad y riesgo de evolución hacia
elevado y sin alteraciones proteicas en sangre. Se consi- dependencia y complicaciones.
dera malnutrición grave con criterios fenotípicos más gra-
ves (como IMC <18,5 o pérdidas de peso no intencionadas
>10% en 6 meses o >20% en más de 6 meses). Síndrome de realimentación
(MIR 20, 83; MIR 19, 92; MIR 13, 64)
Puede ocurrir al reintroducir la alimentación en pacientes
Tipos de malnutrición
previamente malnutridos por déficit: anorexia nerviosa,
ancianos, pacientes oncológicos con hiporexia, alcohólicos,
Clásicamente la malnutrición se clasificaba según el tipo de situación de indigencia... El riesgo es más bajo en situacio-
déficit. Esta clasificación sigue siendo válida para la malnu- nes hipercatabólicas. Cursa con sobrecarga de volumen y
trición por bajo aporte. alteraciones iónicas como hipofosfatemia, hipopotasemia,
hipomagnesemia e hipocalcemia. Puede presentar com-
y Malnutrición calórica o marasmo: debida a déficit ener-
plicaciones potencialmente fatales como arritmias, insufi-
gético sostenido. Existe disminución de grasa corporal,
ciencia cardiaca, infarto de miocardio, debilidad muscular,
peso, y proteínas somáticas.
confusión o crisis comiciales. El tratamiento consiste en la
y Malnutrición proteica o kwashiorkor: debida a déficit disminución del aporte nutricional y la corrección de las al-
proteico (basta con semanas). Existe déficit de proteínas teraciones iónicas. Para prevenirlo, es importante iniciar la
viscerales, y peso corporal conservado por edema; tiene alimentación progresivamente, habiendo corregido antes
peor pronóstico y mayor tendencia a infecciones. las alteraciones iónicas presentes.
y Malnutrición mixta proteico-calórica: típica del marasmo
crónico con un factor estresor que provoca pérdida pro- Nutrición artificial
teica asociada.
Indicaciones
Actualmente, la desnutrición se clasifica en función del
mecanismo etiológico. Se debe prescribir nutrición artificial a un paciente que
cumpla alguno de los siguientes criterios:
y Malnutrición por bajo aporte o inanición. Es la debida a
ingesta insuficiente o procesos malabsortivos. Es la más y Si lleva más de 7 días sin alimentarse.
frecuente en entornos socioeconómicos deprimidos, y la y Si se prevé que no vaya a poder alimentarse en los próxi-
causa fundamental de malnutrición en el mundo. Tiene mos 10 días.
riesgo aumentado de síndrome de realimentación. Su
fenotipo habitual es de marasmo. y Si presenta una pérdida de peso aguda mayor del 10%
del habitual.
y Malnutrición ligada a enfermedad aguda. Debida
a hipercatabolismo inducido por enfermedad aguda,
unido habitualmente a descenso de ingesta. Tiene un Nutrición enteral
estado hipercatabólico por la inflamación (bajo riesgo
Siempre que sea posible (esto es, que el aparato digestivo
de síndrome de realimentación). Habitualmente el feno-
sea funcionante), se intentará utilizar la vía enteral por ser
tipo es de déficit proteico o proteico-calórico. Es la más
más fisiológica, presentar menos complicaciones y ser más
frecuente en el paciente ingresado, especialmente en
barata.
ancianos y pacientes frágiles.
La nutrición enteral puede administrarse por vía oral, o,
y Malnutrición ligada a enfermedad crónica. Debida al si esto no es posible (disfagia, coma, anorexia), por vía
hipercatabolismo de la enfermedad crónica, y en mu- enteral mediante sondas (nasogástricas, nasoduodenales,
chos casos hiporexia asociada. Se recomienda la división nasoyeyunales) u ostomías cuando se prevé que la nutri-
entre enfermedades inflamatorias (como tuberculosis, ción enteral se va a prolongar más allá de 4-6 semanas
VIH, lupus, artritis reumatoide…) y enfermedades sin in- (gastrostomía, yeyunostomía) (MIR 18, 94).
91
Administración: en sondas gástricas se realiza de forma Indicaciones de la nutrición parenteral

intermitente (cada 4-6 horas, o continua en casos de alto
Cuando existe imposibilidad más allá de 7 días (MIR 16, 87;
riesgo de aspiración), mientras que en sondas intestinales
MIR) para satisfacer por vía digestiva las necesidades nutri-
se realiza de forma continua durante un periodo de tiempo
cionales de pacientes con procesos médicos o quirúrgicos:
variable (de 8 a 24 horas). La nutrición debe administrarse
más allá del píloro si existen problemas en el vaciado gás- y Fístulas intestinales de alto débito.
trico (MIR).
y Pancreatitis agudas graves: también puede utilizarse la
Contraindicaciones: obstrucción intestinal, íleo intestinal, nutrición enteral administrada pospíloro (sonda nasoye-
fístulas intestinales de alto débito (>500 ml/día) e intole- yunal).
rancia a las sondas.
Complicaciones (menores que en la nutrición parenteral): y Peritonitis con íleo intestinal.
diarrea, vómitos, aspiración pulmonar, obstrucción de la y Síndrome del intestino corto: resección intestinal masiva.
sonda.
y Obstrucción intestinal.
y Íleo paralítico.
Nutrición parenteral
y Intolerancia a nutrición enteral.
Administración de soluciones de elementos nutritivos en
el torrente sanguíneo. Puede ser parcial –cuando el aporte y Enteritis por radio o quimioterapia.
i.v. suplementa al aporte enteral– o total –cuando la totali-
dad de las necesidades nutritivas se aportan por esta vía–.
Según la vía de acceso puede ser periférica (vena cefálica Complicaciones de la nutrición parenteral
o basílica) o central (vena subclavia o yugular interna). Las Mecánicas: neumotórax, trombosis, embolia gaseosa.
y
vías periféricas se utilizan en periodos cortos porque en
tiempos prolongados se producen flebitis. y Metabólicas: hiperglucemia, sobrecarga de líquidos, hi-
pofosfatemia, hipertrigliceridemia.
y Infecciosas: sepsis por contaminación del catéter.
y Hepáticas: aumento de transaminasas, colestasis hepática.
92
Tema 8
Metabolismo y errores congénitos
del metabolismo
Autores: Andrés Manuel Cortés Troncoso, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid), Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid)., Ilduara Pintos
Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid).
glucosa por fosforilación oxidativa; con ejercicio prolon-

ENFOQUE MIR gado (>4 horas) predomina la oxidación lipídica.
Tema novedoso, con importante presencia en las últimas con- y En ejercicio submáximo moderado e intenso, glucosa
vocatorias. Agrupa preguntas básicas de bioquímica y fisiolo- circulante y glucógeno tisular mediante glucolisis aeró-
gía, y preguntas clínicas sobre enfermedades congénitas del bica. Aparecerá agotamiento al acabarse el glucógeno
metabolismo. El temario potencial es amplísimo, así que prima (“pájara”).
rentabilizar el esfuerzo: es fundamental el metabolismo de la
y En ejercicio isométrico intenso se usan las reservas tisu-
glucosa y glucógeno, y el metabolismo energético. Esquematiza
lares de creatina-fosfato y de glucógeno tisular mediante
los tipos de alteraciones congénitas para reconocer los grandes
glucolisis anaeróbica.
casos clínicos.
Las rutas del metabolismo energético muscular son:

8.1. Metabolismo y Ruta de la creatina-fosfo-kinasa (CPK): la CPK permite
liberar la energía acumulada en forma de creatina-
Introducción al metabolismo energético fosfato, trasformando ADP en ATP al traspasar un grupo
fosfato de alta energía. La fosfocreatina muscular su-
pone una reserva mínima, útil en los primeros segundos
Las fuentes fundamentales de energía para el organismo del metabolismo anaeróbico de muy alta intensidad; se
son el glucógeno tisular, la glucosa circulante y los ácidos repleciona en cuanto haya oxigenación adecuada del
grasos circulantes. Es importante recordar el uso que musculo.
hacen los distintos órganos de estas fuentes de energía:
y Ciclo de las purinas: en ejercicio de muy alta intensi-
dad, se puede generar ATP mediante la adenilato-kinasa,
Hígado usando dos moléculas de ADP para generar 1 ATP + 1
AMP. El AMP acumulado conduce a fatiga muscular; se
El hígado tiene un gran reservorio de glucógeno (5-10% de
puede eliminar mediante la mioadenilato deaminasa,
la masa hepática), que no usa para consumo propio sino
que transforma AMP en IMP (inosina monofosfato) y
como reserva energética (riesgo de hipoglucemias en insu-
libera amonio. Esta reacción es más intensa en las fibras
ficiencia hepática), ya que utiliza como fuentes energéticas
tipo 2 (“fibras rápidas”).
glucosa y ácidos grasos.
Libera a la sangre glucosa, ácidos grasos y cuerpos cetóni- y Glucolisis (se estudia más adelante): el glucógeno muscu-
cos para su consumo periférico. lar libera glucosa-1-fosfato (glucogenolisis), que se trans-
forma en glucosa-6-fosfato y se introduce en la glucolisis
para producir 2 moléculas de piruvato.
Cerebro
- Glucolisis aeróbica: en ejercicio isotónico, con sufi-
El cerebro carece de reservas significativas de glucógeno ciente aporte de oxígeno, el piruvato generado en
(salvo pequeñas cantidades en células gliales), por lo que la glucolisis se introduce en el ciclo de Krebs, con un
necesita usar moléculas circulantes. No puede aprovechar mejor aprovechamiento energético.
los ácidos grasos de cadena larga circulantes, por lo que
- Glucolisis anaeróbica: en ejercicio de alta intensidad,
aprovecha tan solo glucosa (en periodo postprandial y
especialmente isométrico (menor aflujo sanguíneo), el
ayuno precoz) y cuerpos cetónicos (en ayuno, principal
piruvato se degrada a ácido láctico, cuya acumulación
fuente energética).
en músculo y sangre produce fatiga muscular.
y Beta-oxidación lipídica (se estudia más adelante): los ácidos
Músculo grasos son el principal sustrato energético muscular en
El músculo tiene reservas energéticas en forma de glucó- reposo y ejercicio leve prolongado. Pueden provenir de
geno (solo 1-3% de la masa muscular, pero supone 2/3 de las VLDL circulantes o de la degradación de triglicéridos
las reservas corporales de glucógeno) y creatina-fosfato. acumulados en adipocitos. La beta-oxidación de ácidos
Puede obtener energía por diversas vías. Su fuente ener- grasos ocurre en las mitocondrias.
gética depende del grado de actividad: y Omega-oxidación lipídica (se estudia más adelante): se
y En reposo, utiliza ácidos grasos. produce en ayuno prolongado.
y En ejercicio submáximo leve, ácidos grasos y glucosa

circulante. Inicialmente predomina el metabolismo de
93
Metabolismo de los hidratos de carbono Una vez la glucosa es fosforilada a glucosa-6-fosfato, per-
manece en el interior celular. Sólo las células hepáticas, el
epitelio tubular renal y las células epiteliales intestinales
Papel central de la glucosa en el disponen de glucosa-6-fosfatasa, que revierte la reacción
metabolismo hidrocarbonado previa para poder devolver glucosa a la circulación.
Los productos finales de la digestión de los alimentos con La glucosa-6-fosfato es utilizada por las células para pro-
hidratos de carbono en el tubo digestivo son la glucosa ducir energía (glucólisis) o almacenarse como glucógeno
(80%), fructosa y galactosa. La mayoría de galactosa y fruc- (gran polímero de glucosa). El glucógeno está formada por
tosa es rápidamente convertida en glucosa en el hígado, lo grandes cadenas lineales de glucosa unida por enlaces
que implica que las concentraciones plasmáticas de galac- α(1-4), y ramificaciones periódicas mediadas por enlaces
tosa y fructosa sean muy bajas. Por tanto, la glucosa (>95% α(1-6). Todas las células del organismo pueden almacenar
de los monosacáridos plasmáticos) es la molécula final a algo de glucógeno, pero lo hacen especialmente el hígado
través de la cual los hidratos de carbono se transportan a (5% de su peso) y el músculo (3%). Se dispone de cantidad
las células para la producción de energía. suficiente para mantener las necesidades energéticas del
organismo durante 12-24 horas. Cuando las células se
saturan de glucógeno, la glucosa adicional se convierte en
triglicéridos en los hepatocitos y adipocitos, acción condu-
Membrana celular del hepatocito cida igualmente por la insulina.
Galactosa Galactosa-1-fosfato
Glucogenogénesis o glucogénesis
El glucógeno es la forma de acumulación intracelular de la
Glucógeno
glucosa. Tiene grandes cadenas lineales de glucosa unida
por enlaces α(1-4), y ramificadas periódicamente mediante
enlaces α(1-6).
La incorporación de moléculas de glucosa al glucógeno en
Glucosa Glucosa-6-fosfato el hepatocito o miocito sigue una vía metabólica muy pre-
cisa. La glucosa-6-fosfato se convierte en glucosa-1-fosfato
para posteriormente convertirse en uridina difosfato-glu-
cosa que finalmente se incorpora en glucógeno mediante
Fructosa Fructosa-6-fosfato la enzima glucógeno sintasa.
Glucólisis Membrana celular del hepatocito
Glucógeno
Figura 1. Vías metabólicas de la conversión de glucosa, fructosa y galac- Glucógeno
sintasa
tosa en los hepatocitos.
Glucógeno
Uridina difosfato glucosa fosforilasa
La glucosa difunde de la circulación a las células a través de
difusión facilitada (canales GLUT) siguiendo un gradiente
de concentración. El transporte en la membrana gastroin-
testinal y en el riñón se realiza mediante unos co-transpor- Glucosa-1-fosfato
tadores específicos de sodio-glucosa (SGLT), en el que el
transporte activo de sodio provee la energía para absorber Glucoquinasa
la glucosa contra una diferencia de concentración.
La acción de la insulina pancreática aumenta en más de 10 Glucosa Glucosa-6-fosfato
veces la capacidad de las células en los distintos tejidos de
captar glucosa y otros monosacáridos, al aumentar de ma- Glucosa-6-fosfatasa
nera muy significativa la densidad de canales GLUT en la
membrana celular. En ausencia de insulina, la captación de
glucosa es insuficiente para abastecer la cantidad habitual Glucólisis
de glucosa necesaria para el metabolismo energético a ex-
cepción del cerebro, donde la captación es independiente
de insulina. Figura 2. Reacciones de la glucogenogénesis y glucogenolisis. La glucosa-
Una vez entra en la célula, la glucosa es transformada a 6-fosfatasa del hepatocito (ausente en la mayoría de tejidos) permite
glucosa-6-fosfato siguiendo la reacción: liberar glucosa a la circulación sanguínea.
Glucoquinasa (hígado) La neoglucogénesis o gluconeogénesis hepática es la

Hexoquinasa (resto de células) formación de nueva glucosa a partir de otras moléculas
Glucosa Glucosa-6-fosfato mas pequeñas, tales como lactato o piruvato (de la propia
glucolisis, en el llamado ciclo de Cori), glicerol (degradación
ATP ADP de triglicéridos) o alanina (catabolismo de aminoácidos
94
Tema 8 Metabolismo y errores congénitos del metabolismo
(MIR 21, 26)). La nueva glucosa formada también puede Glucosa-6-fosfato

ser almacenada como glucógeno, ser utilizada mediante
glucólisis o liberarse a la circulación general para abastecer
de energía a otros tejidos. La neoglucogénesis hepática se
Fructosa-6-fosfato
facilita en el periodo de ayuno gracias al glucagón plasmá-
tico, que libera precursores a distancia y facilita la acción Fosfofructoquinasa
enzimática para la nueva formación de glucosa.
Fructosa-1,6-difosfato
Glucogenolisis
Implica la descomposición del glucógeno en glucosa para
ser utilizada localmente (p. ej., en el músculo) o ser liberada Dihidroxiactenona 2 Gliceraldehído-3-fosfato
a la circulación (glucógeno hepático). Para que el glucó-
geno se pueda descomponer en glucosa, primero debe
“desramificarse” en los lisosomas (enzima desramificante) 2 Difosfoglicerato
y convertirse en una molécula totalmente líneal (enlaces
α(1-4)). Posteriormente, la enzima glucógeno fosforilasa
escinde las moléculas de glucosa gracias a su fosforilación 2 Fosfoglicerato
(ver figura 2). La enzima glucógeno fosforilasa tiene dos iso-
formas, α y β, siendo la isoforma β inactiva. La adrenalina
y el glucagón (hormonas hiperglucemiantes) estimulan la
trasformación de la isoforma β hacia α (regulación alosté-
rica), activando de este modo la enzima y estimulando con 2 Piruvato
ello la producción de glucosa.
Figura 3. Glucolisis. La enzima limitante de esta reacción es la fosfofruc-

Liberación de energía de la molécula de glucosa: toquinasa.
glucolisis
Todas las células disponen de enzimas necesarias para
descomponer la glucosa en piruvato con el fin de obtener ciones donde la porción acetilo de la acetil-CoA se degrada
ATP, concretamente 2 ATP por cada molécula de glucosa. a dióxido de carbono y átomos de hidrógeno (ver figura 4).
Reacción neta por molécula de glucosa: En el proceso se forman, por cada acetil-CoA introducido,
3 NADH y 1 FADH2.
Los NADH y el FADH2 son utilizados por la cadena respira-
toria mitocontrial para producir ATP mediante fosforilación
Glucosa + 2 PO43- 2 Piruvato + 2 H+ + 2 H2O oxidativa.
2 ADP 2 ATP
2 NAD+ 2 NADH Fosforilación oxidativa
El resultado neto de la glucolisis aerobia (glucolisis + ciclo
de Krebs + fosforilación oxidativa) es una producción de
El piruvato generado por la glucolisis puede terminar de 38 ATP por cada molécula de glucosa. La mayoría de dicha
metabolizarse por las rutas de glucolisis aeróbica o anae- energía se consigue gracias a la fosforilación oxidativa,
róbica, generando mayor energía por la ruta aeróbica. que tiene un rendimiento energético hasta 18 veces su-
Además, las 2 moléculas de NADH generadas pueden en- perior a la glucolisis anaeróbica; es la fuente fundamental
viarse a las mitocondrias para incorporarse a la cadena de energía del metabolismo aeróbico de la glucosa, ácidos
respiratoria mitocondrial y producir 6 ATP. Para ello es grasos y cuerpos cetónicos (ver figura 5).
preciso el uso de sistemas de “lanzaderas” que permitan
La fosforilación oxidativa consiste en la oxidación de
atravesar la membrana mitocondrial; las dos lanzaderas
átomos de hidrógeno de las moléculas de NADH y FADH2
mitocondriales son la lanzadera del glicerol-trifosfato
producidas, así como en menor medida de los H+ libres
(transforma NADH citoplasmatico en FADH2 intramitocon-
generados (cada uno puede producir 1 ATP) en la cadena
drial, es unidireccional) y la lanzadera malato-aspartato
respiratoria mitocondrial (cadena de transporte de elec-
(transloca NADH, es bidireccional). Ambas lanzaderas con-
trones). Dicha cadena se compone de cuatro subunidades
sumen 2 ATP (producción neta de 4 ATP vía NADH).
que se transportan electrones entre ellas, y precisa dos
(Ver figura 3) cofactores (coenzima Q10 y citocromo C). Básicamente, las
subunidades bombean protones al espacio intramembra-
noso de la mitocondria; su retorno a la matriz mitocondrial
Glucolisis aerobia:
proporciona energía a la enzima ATP-sintetasa, que forma
ciclo de Krebs y fosforilación oxidativa ATP a partir de ADP.
El piruvato producido en la glucolisis entra en las mitocon- Las concentraciones intracelulares de ATP producen un
drias y es transformado en acetil-coenzima A (acetil-CoA) feedback negativo sobre la enzima inicial de la glucolisis
mediante decarboxilación oxidativa, que es el sustrato del (fosfofructoquinasa), inhibiendo la glucolisis cuando la cé-
ciclo de Krebs (también llamado ciclo de ácidos tricarboxí- lula dispone de suficiente ATP. Por el contrario, el aumento
licos o ciclo del ácido cítrico). El ciclo de Krebs tiene lugar de ADP intracelular aumenta la actividad de esta enzima.
en la matriz mitocondrial y consiste en una serie de reac-
95
NAD+
Isocitrato NADH + H+
Citrato
α-cetoglutarato
CoA
NAD+
Piruvato deshidrogenasa Ciclo

Piruvato Acetil-CoA
de NADH + H+
CoA-SH CO2
Oxalacetato Krebs
NAD+ NADH + H+ Succinil-CoA
NADH + H+
GTP
NAD+ Malato Succinato
Fumarato
FAD
FADH2
Figura 4. Metabolismo aeróbico del piruvato. Conversión de piruvato en acetil-CoA, e incorporación de dicho sustrato en el ciclo de Krebs. En total se
producen 4 NADH y 1 FADH2, que se incorporan a la cadena respiratoria mitocondrial. Cada molécula de piruvato tiene un rendimiento energético de 15
ATP (cada NADH + H+ produce 3 ATP y cada FADH2 produce 2 ATP, y además se produce 1 GTP).
Glucosa Ácidos grasos Citoplasma
Glucólisis
Piruvato Acil-CoA
Decarboxilación Matriz mitocondrial

oxidativa β-oxidación
Piruvato Acetil-CoA Acil-CoA
Ciclo de
Krebs
H+
Poder reductor NADH + H+, FADH2 ADP + Pi ATP
Membrana interna
ATP
I II III IV sintetasa
Q C
Espacio intermembrana
H+ H+ H+ H+ H+
Membrana externa
Q: coenzima Q10; C: citocromo C.
Figura 5. Fosforilación oxidativa.
96
Liberación anaerobia de energía: glucolisis anaerobia y Fase no oxidativa: es una ruta bidireccional que per-
mite, en función de las necesidades de la célula, trasfor-
En situaciones de hipoxemia no es posible incorporar piru- mar las pentosas-fosfato en gliceraldehído-3-fosfato y
vato a las mitocondrias para realizar el ciclo de Krebs, de fructosa-6-fosfato (que proseguirán con la ruta glucolí-
modo que la mayoría del piruvato producido en la glucoli- tica para generar energía, o acetil-CoA para anabolismo
sis sufre una vía alternativa de metabolismo que lo trans- lipídico) o viceversa (generando sustrato para anabo-
forma en ácido láctico: lismo de nucleótidos).
Lactato deshidrogenasa (LDH) Utilidades de la ruta de las pentosas-fosfato:

Piruvato + H+ Ácido láctico En el hematíe: generar poder reductor. La fase oxida-
y
tiva de la ruta de las pentosas-fosfato es primordial para
NADH NAD+ proteger al hematíe del estrés oxidativo (MIR 20, 29), dado
que la ruta de las pentosas-fosfato es la única ruta de
génesis de NADPH en eritrocitos. El NADPH es imprescin-
El ácido láctico puede ser rápidamente reconvertido a pi- dible para reducir la hemoglobina oxidada y regenerar el
ruvato en el hígado, una vez se normaliza la concentración glutation. Por ello, el déficit de G6PDH es una causa de
de oxígeno, para continuar la vía aeróbica de degradación anemia hemolítica intracorpuscular, especialmente ante
de glucosa con el ciclo de Krebs. Dentro de los tejidos que estrés oxidativo, a la vez que protege contra la malaria
pueden utilizar ácido láctico de manera eficiente para la (Plasmodium es más sensible al estrés oxidativo que el
producción de energía destaca el músculo cardiaco, siendo hematíe).
durante el ejercicio intenso una fuente adicional de energía.
y En el tejido adiposo: síntesis de ácidos grasos. La fase
oxidativa produce NADPH. La fase no oxidativa produce
gliceraldehído-3-P y fructosa-6-fosfato, que entran a la
Ruta de las pentosas-fosfato
ruta glucolítica y generan acetil-CoA (a la par que ATP y
La ruta o lanzadera de las pentosas-fosfato es una ruta NADH). El acetil-CoA se usará como sustrato para la sín-
metabólica que entrelaza el metabolismo glucídico con el tesis de ácidos grasos, gastando ATP y poder reductor.
metabolismo lipídico y nucleotídico. Está regulada por la
y En el músculo: producción de energía. En el músculo
insulina y por la proporción de NADPH/NADP+ intracelular.
hay baja necesidad de NADPH, por lo que se inhibe la
Consta de dos fases: fase oxidativa y fase no oxidativa.
fase oxidativa; se usa la fase no oxidativa para generar
y Fase oxidativa: consta de 4 reacciones enzimáticas, sustratos de la glucolisis (de forma análoga al adipocito) y
siendo la más importante la primera, mediada por la generar o bien energía para la actividad muscular o bien
enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PDH). En sustratos para la gluconeogénesis.
esta fase la glucosa-6-fosfato se transforma en ribosa-
y En las células proliferativas (epitelios, etc.): síntesis de
5-fosfato, generando 2 moléculas de NADPH. La ribosa-
ácidos nucleicos. Se utilizan la fase oxidativa, y la fase
5-fosfato es necesaria para la síntesis de nucleótidos;
no oxidativa invertida, para producir ribosa-5-fosfato.
así, esta fase enlaza el catabolismo glucídico con el ana-
bolismo nucleico.
Regulación de la glucemia
Glucosa-6-fosfato
El páncreas secreta dos hormonas fundamentales para
NADP+ la homeostasis de la glucemia, la insulina y el glucagón,
G6PDH que intervienen igualmente en el metabolismo de lípidos
NADPH y proteínas. El páncreas humano dispone de 1-2 millones
de islotes de Langerhans. Los islotes disponen de 3 tipos
de células: alfa (glucagón), beta (insulina y amilina, célula
6-Fosfogluconolactona
mayoritaria que constituye el 60% del islote) y delta (so-
matostatina). Las principales funciones de la insulina son:
y Introducir la glucosa dentro de las células a través de la
6-Fosfogluconato generación de canales GLUT en la superficie de las mis-
NADP+ mas para utilizarla (para formar energía o almacenarla
en forma de glucógeno).
NADPH y Almacenar el exceso de carbohidratos de la dieta como
glucógeno en hígado o músculo.
Ribulosa-5-fosfato y Almacenar el exceso de carbohidratos y grasas en la
dieta en el tejido adiposo (lipogénesis)
y Transformación de aminoácidos en proteínas, así como
Ribosa-5-fosfato la inhibición de la descomposición de proteínas.
G6PDH: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La insulina se forma en los ribosomas de la célula beta en

forma de preproinsulina. Posteriormente se transforma en
el retículo endoplásmico a proinsulina, de menor peso mo-
Figura 6. Fase oxidativa de la ruta de las pentosas-fosfato.
97
lecular, para finalmente en el aparato de Golgi escindirse

en insulina y péptido C (sin actividad biológica conocida), Insulina
que son empaquetados en gránulos y secretados en pro-
porciones equimolares. GLUT-2
La mayoría de los hidratos de carbono de la dieta provie-
nen del almidón, la sacarosa y la lactosa, y son hidrolizados
hasta monosacáridos como la glucosa, la fructosa y la ga-
lactosa en las células de la mucosa intestinal. La galactosa
Glucosa (difusión)
y la fructosa son rápidamente convertidas en el hígado a
glucosa. El sensor de la célula beta es la glucoquinasa, que
detecta la elevación de la concentración de glucosa plas- Glucoquinasa
mática y aumenta la síntesis y secreción de la insulina plas-
mática. En condiciones de ayuno la glucemia plasmática
permanece entre 80-90 mg/dl, aumentando hasta 120-140
Glucosa-6-fosfato
mg/dl a la hora después de la comida con vuelta a valores
preprandiales a las 2 horas de la comida. Al aumentar
rápidamente la glucemia tras las comidas, la secreción de Oxidación
insulina es bifásica:
1. 1.ª fase con elevación casi 10 veces de la insulinemia
previa, durante los 3-5 minutos siguientes a la elevación ATP
de la glucemia plasmática. Esto es debido a liberación Ca++
de hormona preformada de las células beta, disminu-
yendo a valores intermedios a los 10 minutos.
2. 2.ª fase con aumento progresivo de la secreción de in- K+ Despolarización
de la membrana
sulina, tanto de insulina preformada como de nueva
síntesis.
3. Inicia a los 15 minutos, con aumento progresivo alcan-
zando una meseta en las 2-3 horas siguientes. Puede Cierre de canales de potasio Apertura de canales de calcio
(ATP sensible) (efecto tras despolarización)
alcanzarse una concentración plasmática de insulina
10-25 veces los niveles de insulina previos a la comida.
Figura 8. Control de la secreción de insulina por la célula beta pancreática.
Cuando entra glucosa en la célula mediante el transportador GLUT-2,
produce ATP por vía glucolítica. Dicho ATP produce el cierre de canales
Primera fase
de K+, lo que conduce a la despolarización de la membrana celular. Esta
Secreción de insulina
despolarización abre canales de calcio voltaje-dependientes, y la entrada

de calcio a la célula aumenta la liberación de gránulos de insulina prefor-
mada así como la síntesis de mayor insulina en los ribosomas.
Segunda fase Los receptores de insulina se encuentran en la superficie

celular (dos subunidades alfa fuera de la membrana celular
y dos beta transmembrana, unidas por puentes disulfuro).
La unión de la insulina a su receptor en las células desen-
cadena una cascada de fosforilación intracelular mediante
la activación de una tirosina-kinasa que tras una serie de
Basal reacciones enzimáticas conduce a un aumento de canales
de glucosa transmembrana (GLUT), así como a un aumento
de la permeabilidad de las membranas a aminoácidos para
la síntesis proteica.
0 10 20 80
La insulina facilita la captación y depósito de glucosa en el
Tiempo (minutos)
hígado mediante:
Figura 7. Fases de secreción de la insulina tras un estímulo hiperglucémico. y Inactivación de la glucógeno fosforilasa hepática (enzima
encargada de descomponer el glucógeno hepático).
Por tanto, la capacidad de secreción es espectacular tanto y Aumento de la actividad de la enzima glucoquinasa: la
por su velocidad como intensidad tras un estímulo de glu- fosforilación intracelular impide la salida de la glucosa
cosa, y por su altísima velocidad en desaparecer del plasma del hepatocito.
a los 3-5 minutos del regreso de la glucemia a valores de y Aumento de la actividad de la enzima glucógeno sintasa.
ayuno, previniendo de esta manera la hipoglucemia.
La secreción de insulina por la célula beta está represen-
Durante el periodo interprandial, al ir disminuyendo la con-
tada en la figura 8. Cuando se secreta a la sangre circula en
centración de insulina e ir aumentando progresivamente
su forma libre, con una semivida plasmática de 6 minutos.
la de glucagón, disminuye la captación de glucosa en el
Es degradada por la enzima insulinasa en el hígado.
hígado mientras que se produce liberación de glucosa. Esto
es así por activación tanto de la enzima glucógeno fosfori-
98
lasa (que escinde el glucógeno en glucosa-1-fosfato) como adipocitos (acción lipolítica), con un marcado aumento de
de la enzima glucosa-6-fosfatasa, que escinde el fosfato de la utilización de los ácidos grasos en el músculo (8 veces
la glucosa para que pueda salir a la sangre. más durante el ejercicio).
Es fundamental mantener unos niveles de glucosa estables
dado que el cerebro (mayor consumidor de glucosa) y la
Producción de energía a partir de ácidos grasos
retina utilizan la glucosa como único nutriente de manera
habitual para disponer energía. De hecho, casi toda la La degradación mediante oxidación de los ácidos grasos
glucosa formada por gluconeogénesis durante el periodo genera gran cantidad de energía. La mayor parte tiene
interprandial se destina al metabolismo encefálico. La difu- lugar en las mitocondrias mediante la β-oxidación, que
sión al cerebro a través de los canales GLUT no depende de libera de forma sucesiva fragmentos de dos carbonos en
insulina, a diferencia del resto de tejidos. Por ello, durante forma de acetil-CoA, además de NADH y FADH2 que pasan
este periodo interprandial o de ayuno, las concentracio- a la fosforilación oxidativa. Para entrar en las mitocondrias,
nes de insulina son mínimas, facilitando la captación de los ácidos grasos de cadena corta y media (hasta 10 áto-
glucosa en cerebro y disminuyendo la captación en otros mos de carbono) se traslocan directamente, pero los de
tejidos como en grasa o músculo. >10 átomos de carbono precisan de la carnitina (ciclo de
Durante las primeras horas de ayuno (8-24 h), el manteni- la carnitina) para penetrar a la mitocondria (ver figura 10).
miento de la glucemia depende fundamentalmente de la La beta-oxidación de los ácidos grasos está facilitada por
glucogenólisis hepática. Si el ayuno se prolonga una vez el glucagón, que inhibe la síntesis de malonil-CoA a partir
finalizadas las reservas de glucógeno hepático, el hígado del acetil-Coa (etapa limitante de la biosíntesis de ácidos
continuará manteniendo su aporte de glucosa a la sangre grasos), derivando así el acetil-CoA al ciclo de Krebs para
a través de la gluconeogénesis (MIR 19, 226). generar grandes cantidades de energía (ver figura 5).
Por otro lado, la insulina facilita la conversión del exceso En situaciones de ayuno prolongado y alta demanda meta-
de carbohidratos de la dieta en ácidos grasos y posterior- bólica se activa la omega-oxidación, que acontece en los
mente triglicéridos que viajan con las VLDL para ser alma- lisosomas. Dicho proceso degrada ácidos grasos hacia ácidos
cenadas en los adipocitos. dicarboxílicos (DCA), que penetran directos a la mitocondria,
inhibiendo el ciclo de la carnitina y acelerando la producción
energética. Los defectos de la β-oxidación mitocondrial
Metabolismo de los lípidos conducen por tanto a elevación de DCA durante el ayuno, al
activarse la omega-oxidación y no ser posible beta-oxidación.
Varios compuestos de los alimentos y del organismo se cla-
sifican como lípidos. Entre ellos destacan los triglicéridos, los Anabolismo lipídico: síntesis de
fosfolípidos y el colesterol. El componente básico de todos ácidos grasos y de triglicéridos
ellos son los ácidos grasos; ácidos orgánicos hidrocarbo-
nados de cadena larga. Además de proporcionar energía Los hidratos de carbono de la dieta se usan prioritaria-
(triglicéridos), también poseen una función estructural en las mente para la génesis de energía (glucolisis) o de reserva
membranas celulares (colesterol, fosfolípidos y triglicéridos). energética (glucogenogénesis), y las proteínas para la sínte-
La estructura de los triglicéridos involucra a tres moléculas sis proteica. Pero cuando la ingesta supera la capacidad de
de ácidos grasos de cadena larga unidas a una molécula de utilización, el exceso de glúcidos o proteínas se transforma
glicerol. Se diferencian principalmente en el número de en ácidos grasos a partir del acetil-CoA. El alcohol de la
carbonos en sus ácidos grasos. dieta se transforma casi íntegramente en ácidos grasos.
La lipogénesis comienza con acetil-CoA, que se transforma
en malonil-CoA (etapa limitante del proceso) y de ahí en áci-
CH3 (CH2)16 COO CH2 dos grasos de mayor tamaño. La lipogénesis está facilitada
por insulina e inhibida por glucagón. Los ácidos grasos, a
CH3 (CH2)16 COO CH su vez, se acumulan en forma de triglicéridos, fundamen-
talmente en el tejido adiposo y el hígado; los del hígado se
pueden acumular localmente o transportar en sangre me-
CH3 (CH2)16 COO CH2
diante las VLDL para ser almacenados en el tejido adiposo.
Esta función es importantísima como ahorro energético, ya
Figura 9. Ejemplo de triglicérido: triestearina (presente en las carnes rojas). que solo pueden almacenarse unos centenares de gramos
de glucógeno, mientras que de grasas pueden almacenarse
Tanto el tejido adiposo como el hígado es capaz de alma- kilogramos. Además, presentan mayor densidad calórica
cenar gran cantidad de grasa en forma de triglicéridos en para un mismo peso (9 kilocalorías/gramo en las grasas
estado líquido, para poder suministrar energía a cualquier vs. 4 kilocalorías/gramo de glucógeno), por lo que son al-
otro tejido en caso de necesidad. Las lipasas tisulares tamente eficientes como sustrato energético de “ahorro”.
rompen los ácidos grasos de los triglicéridos para formar Es importante recordar que ambos procesos son depen-
ácidos grasos libres y ser transportados junto a la albúmina dientes de insulina (glucogenogénesis y lipogénesis), y que
en el plasma para su posterior oxidación para obtención en la diabetes mal controlada con insulinopenia existe un
de energía. Las grasas deben aportar en la dieta el 30-40% aumento de la lipólisis. Aunque el exceso de carbohidratos
de las calorías totales. Todos los tejidos, a excepción del puede ser almacenado en triglicéridos, lo contrario no es
cerebro, utilizan los ácidos grasos para obtener energía viable, no pudiéndose convertir ácidos grasos en glucosa
casi de forma intercambiable con la glucosa. (MIR 18, 46): el piruvato (de la glucolisis) se puede convertir
en acetil-CoA y generar ácidos grasos, pero el acetil-CoA (de
De igual forma, la liberación de adrenalina y noradrenalina la β-oxidación lipídica) no se puede convertir en piruvato y
desde la médula suprarrenal durante el ejercicio aumentan regenerar glucosa.
la actividad de la lipasa hormonosensible presente en los
99
Ácido graso
Citoplasma
Acil-CoA sintetasa
Acil-CoA
Carnitina Acil-carnitina
Membrana mitocondrial externa
CAT I
Difusión
Difusión
Espacio intermembrana Acil-carnitina
Carnitina
Membrana mitocondrial interna

CAT II
Transportador Transportador
Carnitina Acil-carnitina
Matriz mitocondrial Acil-CoA
CAT I; carnitina aciltransferasa I (o carnitina palmitoiltransferasa I); CAT II: carnitina aciltransferasa II (o carnitina palmitoiltransferasa I).
Figura 10. Ciclo de la carnitina: traslocación de ácidos grasos de >10 carbonos a la matriz mitocontrial.
Colesterol aminoácidos. Los aminoácidos se incorporan al interior de

las células siguiendo un mecanismo de transporte activo. El
El colesterol presente en la alimentación se absorbe lenta- exceso de aminoácidos en plasma es excretado en la orina.
mente en la linfa formando parte de quilomicrones. Junto
a este colesterol exógeno, las células del organismo sin- Una vez los aminoácidos entran al interior de la célula se
tetizan una concentración mayor de colesterol endógeno, incorporan a las proteínas en los ribosomas celulares bajo
siendo su enzima limitante la 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA la dirección del ARN mensajero. Por tanto, el interior celu-
reductasa. Está enzima se inhibe cuando existe un aumento lar posee una gran capacidad de almacén de aminoácidos
de la absorción del colesterol dietético, regulando la con- en forma de proteínas, especialmente en los hepatocitos,
centración plasmática de colesterol. Prácticamente todo que pueden degradar en los lisosomas la estructura de las
el colesterol endógeno que circula en las lipoproteínas se proteínas y liberar a la sangre aminoácidos encaminados a
sintetiza en el hígado, aunque las células pueden sintetizar otras funciones metabólicas. De esta forma, la concentra-
su propio colesterol, que forma parte de la estructura de la ción plasmática de cada aminoácido permanece constante.
membrana celular. Las funciones principales del colesterol El flujo de aminoácidos intra y extracelular está marcado
son ser componente estructural de las membranas celula- por la acción de determinadas hormonas. Así, la insulina
res, formar ácido cólico que es la base de las sales biliares o la GH aumentan la captación celular de aminoácidos,
(casi el 80% del colesterol total se destina para esta fun- mientras que los glucocorticoides aumentan la liberación
ción), y ser el precursor de múltiples hormonas esteroideas a la sangre de aminoácidos.
de la corteza suprarrenal, ovarios, testículos y vitamina D.
Funciones de las proteínas plasmáticas
Metabolismo de las proteínas Los principales tipos son la albúmina (mayoritaria), las
globulinas y el fibrinógeno. La albúmina es responsable
Los principales constituyentes de las proteínas son los de mantener la presión oncótica intravascular y permite
aminoácidos, formado por un grupo ácido (-COOH) y un transportar numerosos metabolitos (entre ellos algunas
átomo de nitrógeno unido a la molécula, habitualmente hormonas) en la sangre. Las globulinas realizan funciones
representado por el grupo amino (-NH2). enzimáticas en el plasma, además de ser responsables de
parte de la inmunidad natural y adquirida. La síntesis de
Para formar proteínas, los aminoácidos se disponen en toda la albúmina, fibrinógeno, y la mayoría de globulinas
cadenas unidos por enlaces peptídicos. Se absorben en se produce en el hígado. Una porción de las globulinas,
pequeñas cantidades en el tubo digestivo durante las 2-3 las gammaglobulinas, se produce en los ganglios linfáticos.
horas siguientes a la ingesta. El recambio de aminoácidos El hígado tiene una gran capacidad de responder aumen-
es tan rápido que cada hora se trasladan muchos gramos tando la síntesis diaria de proteínas ante situaciones de
de proteínas de una parte a otra del cuerpo en forma de aumento de pérdidas, tales como ante grandes quemados
con pérdida de litros de plasma o ante macroproteinuria
en algunas enfermedades renales.
100
Las proteínas plasmáticas sirven como reserva, actuando como NAD+, reduciéndose a sus formas hidrogenadas
como fuente de rápida reposición de aminoácidos para los (NADPH, NADH). La GDH está estimulada por ADP e inhi-
tejidos que las necesitan. Entre las proteínas plasmáticas, bida por GTP; el déficit energético por tanto activa el cata-
los aminoácidos del plasma, y las proteínas tisulares existe bolismo de aminoácidos para derivar α-cetoglutarato al
un estado constante de equilibrio. ciclo de Krebs. La desaminación genera amonio libre, tó-
xico, que debe ser eliminado en forma de urea.
Síntesis de aminoácidos: esenciales y no esenciales

Existen más de 100 aminoácidos no proteicos, que no
participan de la síntesis proteica sino que actúan como Citoplasma
neurotransmisores, hormonas, etc. Hay 20 aminoácidos Transaminasa
proteicos, que forman parte de las cadenas peptídicas Aminoácido α-cetoácido
que están codificadas por el código genético. De ellos,
algunos no pueden ser sintetizados por las células propias
del organismo, precisando ser ingeridos con la alimenta- α-cetoglutarato Glutamato
ción (aminoácidos esenciales). En el ser humano son 10:
leucina, isoleucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina,
triptófano, valina, histidina y (sólo en niños, debido a que
su demanda excede la capacidad de síntesis) arginina. GDH
α-cetoglutarato Glutamato
Los aminoácidos se generan mediante aminación de es-
queletos hidrocarbonados, mediante alguna de las siguien- NH4 NADH NAD+
tes moléculas precursoras: ó ó
NADPH NADP+
Ciclo Ciclo de
y α-Cetoglutarato: permite sintetizar glutamato, glutamina de Krebs la urea
y prolina en células humanas; y arginina e histidina en
otros organismos (aminoácidos esenciales). Matriz mitocondrial
y Oxalacetato: sintetiza aspartato y asparagina en células

humanas; y metionina, lisina y treonina en otros organis- GDH glutamato deshidrogenasa.
mos (aminoácidos esenciales).
y 3-Fosfoglicerato: permite sintetizar serina, glicina y cis- Figura 11. Transaminación y desaminación oxidativa.
teína. La cisteína no es esencial pero requiere treonina
(esencial) para su síntesis.
y Piruvato: permite sintetizar alanina en células humanas; Ciclo de la urea
y valina, leucina e isoleucina en otros organismos (ami- El ciclo de la urea comprende 6 reacciones enzimáticas, tanto
noácidos esenciales). en la mitocondria como en el citoplasma del hepatocito, en-
caminadas a transformar el amonio libre en urea. El paso
y Fosfoenolpiruvato: inicia la síntesis de los aminoácidos iniciador y regulador del ciclo tiene lugar en la mitocondria:
aromáticos: tirosina en humanos (no esencial), y triptó-
fano y fenilalanina en otros organismos (esenciales).
y Ribosa-5-fosfato: vía no presente en humanos, permite Carbamoil-fosfato sintetasa
la síntesis de la histidina en otros organismos (aminoá- Amonio + CO2 Carbamoil-fosfato
cido esencial).
Catabolismo de los aminoácidos El ciclo de la urea (descrito por Krebs) interacciona con el
La degradación de los aminoácidos se realiza en el hígado ciclo de ácido cítrico (doble ciclo de Krebs) ya que produce
y consta de 3 etapas, que interaccionan con otras rutas del fumarato en el citosol; el fumarato puede degradarse a
metabolismo básico: malato y oxaloacetato en el citosol, y éste pasar a la mito-
condria para introducirse al ciclo de Krebs.
y Transaminación y desaminación oxidativa.
El ciclo de la urea se hiperactiva tanto en la ingesta rica
y Ciclo de la urea. en proteínas (excesivo aporte de aminoácidos) como en el
ayuno prolongado (al agotar reservas de glucógeno y lípi-
y Degradación del esqueleto hidrocarbonado α-cetoácido
dos se procede al catabolismo proteico). Las personas con
en el ciclo de Krebs.
enfermedades del ciclo de la urea no toleran ni la dieta rica
en proteínas ni situaciones de ayuno o hipercatabolismo,
Transaminación y desaminación oxidativa pues generan exceso de amonio tóxico que sobrepasa la
En la transaminación, se transfiere un grupo amino del capacidad de eliminación.
aminoácido al α-cetoglutarato (sustrato del ciclo de Krebs),
que se convierte en glutamato (el aminoácido que ha Degradación del esqueleto α-cetoácido
perdido el grupo amino se llama α-cetoácido). Hay distintas
transaminasas para cada aminoácido. El glutamato pasa a Lo más habitual es la oxidación en el ciclo de Krebs para
la mitocondria para la desaminación oxidativa, mediada generar energía, pero en determinados contextos metabó-
por la glutamato deshidrogenasa (GDH). Esta enzima es de licos puede usarse para iniciar vías glucogénicas (a partir
las pocas que puede usar como cofactor tanto NADP+ de piruvato) o lipogénicas (a partir de acetil-CoA).
101
Integración del metabolismo energético cetónicos. Para mantener ese combustible circulante es
en el postprandio y el ayuno preciso catabolizar unos 75 g de aminoácidos (que se
transforman en alanina, que se transporta al hígado para
la gluconeogénesis (MIR 21, 26)) y 160 g de triglicéridos. La
Metabolismo postprandial pérdida de proteínas a ese ritmo es inasumible, por lo que
esta fase dura pocos días.
El periodo postprandial es un periodo fundamentalmente
anabólico. En sangre hay abundancia de nutrientes, y los
picos glucémicos estimulan la secreción de insulina, que Ayuno tardío o “fase preservadora de proteínas”
estimula su aprovechamiento mediante la glucogenogéne-
sis, lipogénesis y proteogénesis. El sustrato fundamental de En esta fase el cuerpo minimiza el catabolismo proteico;
energía es la glucosa para todos los tejidos: circulan conti- para ello, el cerebro cambia su sustrato energético básico,
nuamente aproximadamente 20 g (unas 80 Kcal) de glucosa que pasan a ser los cuerpos cetónicos (MIR 18, 49), mien-
y 3 g de triglicéridos (unas 30 Kcal), con renovación rápida. tras el resto del organismo sólo consume ácidos grasos. El
consumo de proteínas corporales se ralentiza, bajando a
unos 20 g al día, y se mantiene o aumenta el de grasas. Los
Ayuno precoz o fase glucogenolítica combustibles circulantes pasan a ser unos 80 g de glucosa
(44 g para metabolismo aerobio cerebral, 36 g para meta-
En el ayuno precoz (descanso nocturno) el descenso de
bolismo anaerobio pero sin consumo por su recirculación
insulina, unido al aumento de glucagón, permiten movilizar
en ciclo de Cori), 120 g de ácidos grasos (metabolismo de
mediante glucogenolisis las reservas de glucógeno muscu-
músculo y vísceras) y 60 g de cuerpos cetónicos (50 g para
lar (unos 150 g de glucosa, para consumo propio) y hepático
metabolismo cerebral, y unos 10 g en pérdidas urinarias).
(unos 75 g, para liberación a sangre y mantener eugluce-
El aumento de la gluconeogénesis renal produce un au-
mia (MIR 19, 226); se mantiene una reserva tan solo movi-
mento de la amoniogénesis.
lizable por catecolaminas en situación de “huida o lucha”).
El descenso del catabolismo proteico se consigue mediante
Esto permite que los distintos tejidos sigan aprovechando
el descenso de T3 y aumento de T3r (forma inactiva) y au-
glucosa como fuente energética. Las reservas de glucó-
mento del NPY (produce hipogonadismo y descenso del tono
geno contienen 1000-1200 Kcal, y su duración dependerá
simpático). Hay también descenso de testosterona e IGF1.
del grado de actividad, siendo variable entre unas 24 horas
con actividad básica, o entre el minuto 75-90 de un partido
de futbol, o a mitad de una maratón.
Fase Fase tardía
gluconeogénica Se minimiza el
Ayuno intermedio o fase gluconeogénica El catabolismo catabolismo protéico;
Fase precoz protéico genera el cerebro usa
Al agotarse las reservas de glucógeno se entra en una El cerebro y glucosa al SNC, prioritariamente
fase gluconeogénica, con hipoglucemia leve mantenida. resto de tejidos la lipolisis aporta cuerpos cetónicos
Es posible transformar aminoácidos en glucosa, pero no usan glucosa cuerpos cetónicos (y glucosa), resto
los ácidos grasos (MIR 18, 46), así que la gluconeogénesis procedente de y ácidos grasos de tejidos solo
la glucogenolisis al resto de tejidos ácidos grasos
durante al ayuno se basa en la proteólisis.
La dieta baja en hidratos de carbono (“low carb”) basa su
eficacia en que al limitar los carbohidratos no se provocan
las dos fases previas del ayuno, sino que se entra directa-
100% Cetogénesis + lipolisis
mente en esta fase gluconeogénica (MIR 22, 28), limitando
así el anabolismo lipídico. El correcto aporte de nutrientes
75%
en forma de grasas y proteínas impide la pérdida de pro-
Gluconeogénesis
teínas corporales. + proteolisis
50%
Los cambios endocrinológicos que posibilitan esta transi-
ción son el descenso de insulina (por no haber picos glu- 25% Glucogenolisis
cémicos postprandiales), que deja de reprimir la lipolisis
(al quedar el tono basal simpático sin oposición insulínica), 012 3456 12 24 2 4 6 8 10 12 14 21 28
el aumento de glucagón, que estimula la gluconeogénesis,
y el aumento de cortisol, que estimula gluconeogénesis y Horas Días
catabolismo proteico (proteólisis y desaminación de ami- Tiempo de ayuno →
noácidos hacia alanina y cetoácidos).
Los sustratos energéticos cambian. El cerebro sigue utili- Figura 12. Balance del metabolismo energético en las distintas fases del ayuno.
zando glucosa por vía aerobia; ciertos tejidos (médula renal,
nervio periférico, médula ósea) la usan por vía anaerobia, Metabolismo de ácidos nucleicos
pero no se consume pues genera lactato, que se recicla
en glucosa en el ciclo de Cori, aprovechando la energía de
la β-oxidación grasa (luego indirectamente utilizan energía
Estructura de los ácidos nucleicos (ver tabla 1)
derivada del metabolismo lipídico). El resto del organismo Los ácidos nucleicos son moléculas formadas por la unión
(músculo, miocardio, corteza renal) utilizan ácidos grasos de bases nitrogenadas con pentosas (nucleósidos), que a
libres y cuerpos cetónicos (el aumento de GH bloquea la su vez pueden unirse a grupos fosfatos (nucleótidos). Los
glucolisis en estos tejidos). Al día se consumen unos 180 g nucleótidos pueden polimerizar formando oligonucleóti-
de glucosa (144 en cerebro y 36 se reciclan en anaerobio- dos, o bien largas cadenas de ácido desoxirribonucleico
sis/ciclo de Cori), 120 g de ácidos grasos y 60 g de cuerpos (DNA, doble hélice) o ribonucleico (RNA, monohélice).
102
Las bases nitrogenadas no son esenciales, se pueden alostérica de rutas enzimáticas, entre otras del propio
generar a partir de compuestos más básicos en todas las metabolismo de nucleótidos.
células del organismo, por lo que no hay requerimientos
y Monómeros de la síntesis de ácidos nucleicos DNA y RNA.
nutricionales. Los ácidos nucleicos de la dieta se digieren
por distintas enzimas hacia elementos menos complejos.
En cuanto a su estructura bioquímica, las bases nitrogena- Anabolismo de ácidos nucleicos
das pueden ser purinas (doble ciclo) o pimirimidinas (ciclo
Las vías de síntesis de ácidos nucleicos son:
único). El ser humano utiliza dos purinas (adenina y gua-
nina) y tres pirimidinas (citosina, timina y uracilo). Su unión y La síntesis de las purinas parte de aminoácidos
a pentosas (ribosa o desoxirribosa) genera los nucleósidos, (aportan nitrógeno y el esqueleto de carbono) y ribosa-
y su fosforilación los nucleótidos, que pueden llevar uno, 1-fosfato (proveniente de la vía de las pentosas-fosfato).
dos o tres enlaces fosfato. Por ejemplo, la adenina unida No se sintetizan purinas libres sino directamente nu-
a ribosa genera el nucleósido adenosina, que puede fos- cleótidos. La vía se inicia por la enzima fosforribosilpi-
forilarse a los nucleótidos adenosina monofosfato (AMP), rofosfato sintetasa, que transforma ribosa-1-fosfato en
adenosina difosfato (ADP) o adenosina trifosfato (ATP). fosforribosilpirofosfato (PRPP); la enzima reguladora de
la reacción es la glutamina PRPP amidotransferasa.
El primer nucleótido formado es inosina-monofosfato
Funciones de los ácidos nucleicos (IMP), que se transforma en AMP o GMP. El AMP/GMP
Metabolismo energético: el ATP es la principal forma de
y pueden fosforilarse a nucleótidos difosfato o trifosfato,
energía química. captando fosfatos del otro nucleótido. Así, un exceso de
ATP favorece la formación de GTP, y viceversa, mediante
y Mediadores fisiológicos en distintas funciones corpo- regulación alostérica.
rales o celulares: adenosina para regulación del flujo
sanguíneo; ADP para la agregación plaquetaria; cAMP y y La síntesis de pirimidinas parte igualmente de ami-
cGMP como segundos mensajeros intracelulares; GTP noácidos, pero no precisa de ribosa-1-fosfato. La enzima
para transducción de señales. carbamoil-fosfato sintetasa II fusiona glutamina con CO2
para formar carbamoil-fosfato, que inicia la síntesis de
y Precursor metabólico: el GTP es precursor del cofactor pirimidinas. El primer nucleótido formado es el UMP, a
tetrahidrobiopterina, necesario para reacciones de hi- partir del cual se forman UTP → CTP, o dUDP → dTMP.
droxilación y para la síntesis de óxido nítrico. También
actúan como componentes de coenzimas: el AMP forma y Las bases nitrogenadas libres (del catabolismo de otros
parte del NAD+, NADP+, FAD y coenzima A. ácidos nucleicos) se unen a ribosa-1-fosfato formando
nucleósidos y fósforo inorgánico por la acción invertida
y Intermediarios activados: los nucleótidos forman parte de las fosforilasas. Los nucleósidos se transforman en
de intermediarios activados del metabolismo, como la nucleótidos captando fosfato proveniente de ATP me-
UDP-glucosa (glucogenogénesis) o el CTP (síntesis de diante las nucleósido-kinasas.
fosfolípidos). El ATP sirve como donador de fosfatos en
numerosas reacciones de síntesis de otros nucleótidos. y Los nucleótidos se transforman en cadenas de ácidos
nucleicos mediante el enlace fosfodiéster generado por
y Regulación alostérica: las concentraciones intracelula- las polimerasas.
res de nucleótidos o derivados sirven para regulación
NUCLEÓSIDO NUCLEÓTIDO
(BASE + PENTOSA) (NUCLEÓSIDO + FOSFATO)
BASE
RIBOSA DESOXIRRIBOSA RIBOSA DESOXIRRIBOSA
PURINAS
Adenosina Desoxiadenosina
Adenina (A) Adenosina Desoxiadenosina
monofosfato (AMP) monofosfato (dAMP)
Guanosina Desoxiguanosina
Guanina (G) Guanosina Desoxiguanosina
monofosfato (GMP) monofosfato (dGMP)
PIRIMIDINAS
Citidina monofosfato Desoxitimidina

Citosina (C) Citidina Desoxicitidina
(CMP) monofosfato (dTMP)
Desoxitimidina
Timina (T) Desoxitimidina
monofosfato (dTMP)
Uridina monofosfato
Uracilo (U) Uridina
(UMP)
Tabla 1. Nucleósidos y nucleótidos monofosfato del ser humano.
103
Catabolismo de ácidos nucleicos y Fagolisosomas o autofagolisosomas: los fagolisosomas

son lisosomas secundarios provenientes de una vesícula
Las cadenas de ácidos nucleicos se descomponen en oli- de fagocitosis (p.e., bacterias opsonizadas en vacuolas
gonucleótidos y finalmente nucleótidos por acción de las macrofágicas). Los autofagolisosomas provienen de ve-
endonucleasas (seccionan cadenas largas en oligonucleó- sículas de endocitosis (autofagia), en las que se reciclan
tidos) y fosfodiesterasas (deshacen los enlaces fosfodiéster orgánulos citoplasmáticos envejecidos o innecesarios.
terminales de la cadena).
Los nucleótidos se degradan a nucleósido + fosfato inor-
gánico mediante nucleotidasas inespecíficas, comunes a En el lisosoma secundario las enzimas hidrolasas degradan
purinas y pirimidinas. macromoléculas hacia componentes más básicos, permi-
tiendo su degradación y aprovechamiento. Tras la absor-
Los nucleósidos se degradan a bases nitrogenadas me-
ción de las moléculas útiles desde el interior lisosomal,
diante fosforilasas específicas, que incorporan un fosfato
quedan los llamados cuerpos residuales, que contienen
inorgánico y liberan ribosa-1-fosfato y una base nitroge-
desechos no digeribles. Estos desechos en ocasiones se
nada. Los nucleósidos tienen por tanto rutas catabólicas
liberan hacia el torrente sanguíneo para su eliminación, y
finales distintas:
en otras se acumulan crónicamente sin generar patología
y Los nucleósidos pirimidínicos se degradan a productos (p.e., los gránulos de lipofuscina de las neuronas).
fácilmente solubles:
Enfermedades relacionadas con los lisosomas

Uridina Enfermedades de almacenamiento lisosómico: si
y
fosforilasa
existe déficit de una o varias enzimas lisosomales, hay
Citidina Uridina Uracilo CO2 + NH3 + β-alanina moléculas que no pueden digerirse y se acumulan for-
mando cuerpos residuales de gran tamaño, interfiriendo
Timina CO2 + NH3 + β-aminoisobutirato con el metabolismo celular normal. Son un tipo de tesau-
rismosis (enfermedades por depósito). Aunque suelen
dar afectación multisistémica, según el metabolito no di-
El β-aminoisobutirato es un metabolito exclusivo del gerido se afectarán prioritariamente distintos sistemas:
catabolismo de pirimidinas, y por tanto marcador de cerebro (en las esfingolipidosis), músculo (glucogenosis
destrucción o recambio celular. tipo II o enfermedad de Pompe), hígado (enfermedad de
Wolman, por déficit de lipasa acida, con acumulación de
y Las purinas se degradan a ácido úrico. El ácido úrico se ésteres de colesterol y triglicéridos) o tejido conjuntivo
elimina por vía urinaria, y en escasa proporción se de- (mucopolisacaridosis como enfermedad de Hurler o de
grada a CO2 y NH3. Hunter).
y Daño por liberación de enzimas lisosómicas: en algu-
nas situaciones se liberan enzimas lisosómicas al medio
Xantina
Guanosina Guanina oxidasa intracelular, provocando daño citotóxico. Por ejemplo,
en la gota los cristales de ácido úrico se endocitan, y
Xantina Ácido úrico
al acumularse pueden destruir los fagolisosomas, libe-
Adenosina Inosina Hipoxantina rando enzimas hidrolíticas que aumentan el daño tisular.
Metabolismo peroxisomal
Metabolismo lisosomal
Los peroxisomas (antiguos “microcuerpos”) son orgánulos
Los lisosomas son unos orgánulos encargados de la diges- metabólicos que contienen enzimas oxidasas, que generan
tión celular de moléculas complejas. Se forman en el apa- como subproducto peróxido de hidrógeno (H2O2), alta-
rato de Golgi y constan de una membrana lipídica simple mente oxidativo. Para descomponerlo tienen la enzima
que engloba a distintos tipos de hidrolasas (enzimas que catalasa, que degrada el H2O2 a O2 y agua.
hidrolizan moléculas complejas). Las enzimas lisosomales Los peroxisomas se forman a partir del retículo endoplás-
más importantes son lipasas, glucosidasas, proteasas y mico. Constan de una membrana única, y una matriz in-
endonucleasas. El lisosoma contiene un medio interno terna, formada por proteínas denominadas peroxinas. Las
muy ácido (pH 4,8) debido a la actividad de la bomba de peroxinas se sintetizan en ribosomas y se dirigen hacia los
protones. peroxisomas al unirse a cadenas peptídicas denominadas
Los lisosomas se clasifican en: PTS (peroxisoma-targetting-signal).
y Primarios o secundarios: el lisosoma primario es el liso- Las enzimas peroxisómicas se encargan de la oxidación
soma recién formado en el aparato de Golgi, inactivo. de moléculas complejas. En la mayoría de los casos son
Las enzimas hidrolasas se sintetizan en el retículo endo- enzimas duplicadas en el peroxisoma y citoplasma, pero
plásmico rugoso, y viajan hacia el Golgi por transporte existen cuatro rutas enzimáticas que son exclusivamente
vesicular; una vez en el Golgi se glicosilan con manosa- peroxisomales:
6-fosfato, lo que permite el reconocimiento de la enzima y β-oxidación de ácidos grasos de cadena muy larga, y de
como lisosómica y su acumulación lisosomal. El lisosoma ácidos grasos poliinsaturados.
secundario surge de la fusión de un lisosoma primario
con una vesícula de endocitosis. y α-oxidación del ácido fitánico.
104
y Síntesis de plasmalógeno (es el fosfolípido más abun-

y Metabolismo y transporte de
dante en la mielina).
aminoácidos.
y Conjugación del ácido cólico. y Oxidación de ácidos grasos
y cetogénesis.
ALTERACIONES y Metabolismo y transporte de los
Las enfermedades peroxisomales pueden deberse a dé- hidratos de carbono.
ficit de una enzima oxidasa concreta, con lo que afectará DEL METABOLISMO
INTERMEDIARIO y Metabolismo de las vitaminas
a una única ruta metabólica, o bien a la biogénesis de pe- (cobalamina, folato).
roxisomas, lo que puede afectar a varias o todas las rutas y Metabolismo peptídico.
peroxisomales. y Metabolismo mineral.
y Metabolismo energético mitocondrial.
8.2. Errores congénitos del metabolismo
y Metabolismo de purinas y pirimidinas.
y Enfermedades lisosomales.
Generalidades ALTERACIONES DE y Enfermedades peroxisomales.
LA BIOSÍNTESIS y Metabolismo de los isoprenoides
Y ROTURA DE y esteroles.
Los errores congénitos del metabolismo (ECM) son enfer- y Metabolismo de ácidos biliares
MOLÉCULAS
medades genéticas en las que se produce disfunción de y del grupo heme.
COMPLEJAS
una enzima del metabolismo. Son enfermedades raras, con y Glucosilación.
incidencia cada una inferior a 1/10.000 recién nacidos vivos, y Metabolismo de las lipoproteínas.
pero como grupo suponen 1/800 a 1/2000 recién nacidos
vivos según las series. Generalmente, cada enfermedad se y Metabolismo de glicina y serina.
debe a una única mutación (salvo raros casos de enzimas ALTERACIONES y Metabolismo de las pterinas y aminas
formadas por varias subunidades) y en su mayoría son DEL METABOLISMO biogénicas.
de transmisión autosómica recesiva (una sola copia del DE LOS NEURO- y Metabolismo del γ-aminobutirato.
gen normal es suficiente para permitir adecuada función). TRANSMISORES y Otros.
Fisiopatológicamente, los ECM pueden provocar enferme-
dad por alguna de estos tres problemas:
y Acumulación de un metabolito que no puede ser degradado. Tabla 2. Errores congénitos del metabolismo.
y Déficit de un metabolito que no puede ser sintetizado.
y Déficit energético que obliga a hiperactivar otras rutas
energéticas. Las manifestaciones clínicas varían enormemente según la
ruta metabólica, y por tanto los órganos o sistemas afecta-
dos. Como norma general en niños predominan afectación
A nivel bioquímico, los ECM se clasifican según la ruta me- neurológica y digestiva (retraso del crecimiento, alteracio-
tabólica afectada (ver tabla 2). nes psicomotoras, vómitos con acidemia...), mientras que
en adultos suelen predominar enfermedades de depósito
con afectación hepática o muscular (incluyendo miocár-
Manifestaciones clínicas dica). La mayoría de manifestaciones son inespecificas,
A nivel clínico, los ECM se manifiestan generalmente con pero algunas son altamente sugestivas.
una de estas cuatro presentaciones clínicas:
y Fenotipo característico (p.e., morfotipo, lesiones cutá- Manifestaciones neurológicas
neas, hepatomegalia, pancitopenia...) y clínica progresiva
e irreversible, independiente de dieta y situaciones inter- Retraso del crecimiento/desarrollo psicomotor. Inespecí-
y
currentes. fico (común a muchas ECM).
y Clínica metabólica (hipoglucemia, acidosis metabólica, y Neuropatía. Inespecífico.

etc.) por intoxicación progresiva, tras un intervalo libre y Hipotonía. Inespecífico.
de síntomas, agravada con la ingesta de sustratos. Ha-
bitualmente debut en infancia o incluso neonatal (al- y Miopatía. Algo más específica, pero aún con amplio diag-
gunos en horas). Requieren dietas específicas obligadas nóstico diferencial. Sugiere glucogenosis, alteración de
y administrar metabolitos alternativos y/o antagonistas. oxidación de ácidos grasos, o enfermedad mitocondrial.
y Intoxicación orgánica con daño tisular progresivo (en- y Ataxia. Algo más específica, sugiere enfermedad peroxi-
cefalopatía, daño hepático, etc.) tras un intervalo libre somal, enfermedad mitocondrial, alteración del metabo-
de sintomas, en ocasiones de décadas. Suelen tener lismo de metales, o enfermedad lisosomal.
empeoramiento con la ingesta de sustratos de la ruta y Alteración neuropsiquiátrica. Bastante específica dentro
afectada, y suelen requieren dietas específicas y/o admi- de los ECM. Por ejemplo, automutilación en síndrome
nistrar metabolitos alternativos o antagonistas. Lesch-Nyhan; hiperactividad y agresividad en síndrome
y Síntomas asociados con la demanda energética. Apa- San Filippo (y otras mucopolisacaridosis); cambios de
rece clínica a nivel hepático, cardiaco, muscular o ce- personalidad y rendimiento escolar en enfermedad de
rebral, según la patología. Por ejemplo, las citopatías Wilson; brotes psicóticos en enfermedad Tay-Sachs,
mitocondriales o algunas glucogenosis. homocistinuria, porfirias o enfermedades de las purinas.
105
Manifestaciones gastrointestinales y Aciduria metilglutárica y acidemia metilcrotónica: orina

de gato.
Vómitos con deshidratación recurrente. Lo más fre-
y
cuente y tremendamente inespecífico, se da en la in- y Tirosinemia: col o huevos podridos.
mensa mayoría de los ECM.
y Hepatomegalia. Puede deberse a glucogenosis, enferme- Cambios en color de la orina
dad lisosomal de depósito, galactosemia, enfermedad
peroxisomal, trastornos de ácidos biliares, trastornos de Generalmente no son directos sino tras oxidación (alcap-
glicosilación, o déficit de lipasa ácida lisosomal. La esple- tonuria) o exposición a luz solar (porfirias), por lo que no
nomegalia aislada y la hepatoesplenomegalia sugieren suelen encontrarse salvo que se busquen activamente.
enfermedad lisosomal, mientras que hepatomegalia
aislada sugiere glucogenosis o enfermedad mitocon- Diagnóstico
drial. Puede acompañarse de hipoglucemia (sospechar
glucogenosis o alteraciones de gluconeogénesis) o insu- El diagnóstico de un ECM es difícil; requiere una alta sospe-
ficiencia hepática (galactosemia, enfermedad de Wilson, cha clínica y pruebas bioquímicas o genéticas específicas.
enfermedad mitocondrial, hemocromatosis neonatal, Disponemos de screening neonatal para algunas enferme-
tirosinemia tipo 1). Con hepatoesplenomegalia, anemia dades (como la fenilcetonuria), pero no para la mayoría.
y trombopenia, especialmente en judíos Askhenazi, sos- Sospechar ECM en un adulto es más difícil (por la edad no
pechar enfermedad de Gaucher. se suele pensar en origen congénito del problema) pero
la clínica suele ser más específica. En los niños se debe
y Ictericia colestásica. Sobre todo en errores de síntesis de sospechar ECM ante:
ácidos biliares, pero también en galactosemia, enferme-
dad peroxisomal, enfermedad Niemann-Pick, enferme- y Neonato “sano” con síntomas inespecíficos (letargia,
dades de la glicosilación. succión débil, hipotonía, respiración anormal o vómitos)
rápidamente progresivos.
Manifestaciones cardiológicas y Todo lactante-niño con signos o síntomas de acidosis y/o

hipoglucemia.
Miocardiopatia hipertrófica: mucopolisacaridosis, enfer-
y
medad de Pompe. y Todo lactante-niño con deterioro neurológico rápida-
mente progresivo, sin focalidad neurológica, con antece-
y Miocardiopatía dilatada: acidemias orgánicas, alteración dente de vómitos, fiebre, ayuno prolongado o ingesta de
de oxidación de ácidos grasos, enfermedad mitocondrial. un nuevo alimento. El deterioro neurológico sin focalidad
puede ser encefalopatía hepática o metabólica.
Manifestaciones oftalmológicas
Cataratas: congénitas (síndrome Lowe, síndrome Coc-
y Alteraciones del metabolismo intermediario
kayne y peroxisomales), neonatales (galactosemia, en-
fermedad mitocondrial) o infantiles (enfermedad de
Alteraciones del metabolismo de hidratos de carbono
Wilson).
y Opacidades corneales: enfermedad de Fabry, mucopoli-
Galactosemia
sacaridosis, Wilson. Debida al déficit de GALT (galactosa-1-fosfato uridil trans-
ferasa), con acumulación de galactosa-1-fosfato, galactosa
y Mancha rojo-cereza: esfingolipidosis, Niemann-Pick, Tay-
y galactitol. Cuadro de intoxicación metabólica, con debut
Sachs, Sandhoff.
neonatal con clínica progresiva desde primeros meses, en
y Retinosis pigmentaria: peroxisomales y mitocondriales, relación con la ingesta de leche. Provoca vómitos, letargia,
abetalipoproteinemia. retraso en el crecimiento, y disfunción hepática y renal. Se
acompaña de cataratas bilaterales congénitas. Hay otra
y Subluxación del cristalino: homocistinuria.
enfermedad por ECM de galactosa, el déficit de galactoqui-
nasa, que solo provoca cataratas congénitas sin el resto de
Manifestaciones dermatológicas clínica de galactosemia.
Su tratamiento consiste en suprimir la ingesta de galactosa
Recuerda sobre todo la fotosensibildiad de las porfirias y el
y lactosa (sustituir los lácteos por leche de soja) y adminis-
angioqueratoma de la enfermedad de Fabry.
trar suplementos de calcio.
Olores anormales
Enfermedad de Lafora
Aparecen en trastornos de metabolismo de aminoácidos, (epilepsia mioclónica progresiva tipo 2)
oxidación de ácidos orgánicos, ciclo de la urea, y acidemias
orgánicas. Algunos olores son altamente sugestivos: Es debida al déficit de laforina, fosfatasa encargada de la
ruptura de enlaces glucosídicos α(1,6) que se forman dema-
y Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce: azúcar siado próximos entre sí durante la síntesis del glucógeno.
quemada o curry o jarabe de arce. El glucógeno tiene enlaces α(1,6) cada 12-18 moléculas
y Acidemia isovalérica: queso o calcetines sudados. de glucosa, que se hidrolizan mediante la enzima desra-
mificante para generar cadenas lineales de poliglucosa; si
y Fenilcetonuria: orina de ratón. los enlaces están demasiado cercanos entre sí la enzima
106
desramificante no puede actuar y el “pseudoglucógeno” no y Tipo I: afectación hepática neonatal, con hepatomega-
se degrada, acumulándose en forma de cuerpos de inclu- lia + hipoglucemias sintomáticas + acidosis metabólica.
sión (cuerpos de Lafora), sobre todo en células gliales pero No evolución habitual a cirrosis. El tipo Ib además tiene
también en hígado y músculo esquelético o cardiaco, pro- neutropenia, infecciones de repetición y cuadro similar a
vocando su degeneración progresiva. No es propiamente enfermedad inflamatoria intestinal.
una glucogenosis dado que no se acumula exactamente
y Tipo III: afectación hepática más leve (hipoglucemias
glucógeno.
más leves que mejoran con la edad, menor hepatome-
Cursa con deterioro neurológico progresivo e irrever- galia, no cirrosis) pero además asocia daño muscular y
sible con debut en adolescencia, con epilepsia mioclónica cardiaco a partir de la tercera década.
y posteriormente ataxia, deterioro cognitivo, ceguera y
atrofia muscular. No tiene tratamiento en la actualidad. y Tipo IV: afectación hepática con menor hipoglucemia pero
evolución rápida a cirrosis, atrofia muscular y miocardio-
patía severa. Precisan trasplante hepático en infancia.
Glucogenosis
y Tipo VI: afectación hepática leve que mejora con la edad.
Son un grupo de enfermedades debidas a alteración en
la degradación del glucógeno. Conducen a acumulación y Tipo II (Pompe): afectación generalizada, predomina
intracelular de glucógeno, afectando según el déficit en- la clínica muscular. Herencia autosómica recesiva (gen
zimático prioritariamente a hígado y/o músculo (ver tabla GAA, α-glucosidada ácida, que es una enzima lisosomal:
3). Las glucogenosis hepáticas cursan con hipoglucemia (al se trata de una enfermedad de depósito lisosomal).
no poder liberarse las reservas hepáticas de glucógeno), Tiene disponible tratamiento específico mediante la su-
hepatomegalia y retraso del crecimiento (MIR 18, 47). Las plementación de la enzima α-glucosidada. Hay dos tipos
glucogenosis musculares conducen a debilidad, fatigabili- según el porcentaje de actividad de la enzima:
dad y propensión a la rabdomiolisis. Las más prevalentes - Precoz o infantil: más grave, con hipotonía neonatal y mio-
son las hepáticas o generalizadas: los tipos I (Von Gierke), cardiopatía severa. Sin tratamiento produce la muerte
II (Pompe), III (Cori) y VI (Hers); de las musculares la más por insuficiencia respiratoria en el primer año de vida.
prevalente es el tipo V (McArdle).
- Tardía: más leve, con fatigabilidad infantil.
La clínica de las variantes más frecuentes es:
y Tipo V: afectación muscular aislada, generalmente con
fatigabilidad y tendencia a rabdomiolisis.
TIPO ENZIMA AFECTADA TEJIDO AFECTADO
0 Glucógeno-sintetasa Hígado
Ia – VonGierke Glucosa-6-fosfatasa Hígado, riñón
Ib Glucosa-6-fosfatasa translocasa Hígado, riñón, leucocitos
Generalizada: hígado, músculo,

II – Pompe α-glucosidasa ácida (maltasa ácida)
miocardio, cerebro.
III – Cori Enzima desramificante Hígado, músculo
IV – Anderson Enzima ramificante Hígado
V – McArdle Miofosforilasa Músculo
VI – Hers Fosforilasa hepática Hígado
VII – Tauri Fosfofructoquinasa muscular Músculo, hematíes
IX Fosforilasa-b-quinasa Hígado y/o músculo
X Fosfoglicerato mutasa Músculo
XI Lactato-deshidrogenasa Músculo
XII Aldolasa A Músculo
XIII β-enolasa Músculo
Tabla 3. Principales glucogenosis.
107
El tratamiento de las glucogenosis hepáticas requiere la Tirosinemias

prevención de la hipoglucemia mediante ingesta frecuente
de hidratos de absorción lenta (almidones), con tomas dia- Son un grupo de enfermedades que afectan al catabolismo
rias cada 2-3 horas y nutrición nocturna a débito continuo. de la tirosina. La más frecuente es la tirosinemia tipo I por
Es frecuente la aparición de hipoglucemias con infecciones. déficit de fumarilacetato hidroxilasa. Los metabolitos in-
En el caso del tipo IV se precisa trasplante hepático. termedios tienen efectos hepáticos y sistémicos. La clínica
incluye retraso de crecimiento, letargia, hepatomegalia,
En las glucogenosis musculares, al no haber clínica meta- coagulopatía, y en ocasiones disfunción tubular renal (sín-
bólica el tratamiento se basa en la prevención de rabdo- drome de Fanconi) y neuropatía periférica.
miolisis.
Hay formas crónicas, sin clínica de intoxicación metabólica,
que conducen a insuficiencia hepática (con alto riesgo de
Frutosemia o intolerancia hereditaria a la fructosa hepatocarcinoma) e insuficiencia renal.
Debida al déficit de aldolasa-B, encargada de transformar El tratamiento requiere ajustar la dieta para mantener ni-
fructosa-1-fosfato en gliceraldehído + dihidroxiacetona- veles estables de tirosina y su precursor, fenilalanina, junto
fosfato, que pueden dirigirse hacia glucolisis o gluco- con la administración de nitisona (NTBC), molécula que
genogénesis. Provoca por una parte la acumulación de previene la degradación de tirosina y por tanto la génesis
fructosa-1-fosfato en hígado, riñón y mucosa intestinal, de metabolitos tóxicos.
conduciendo a daño tóxico local, y por otra parte depleción
del fosfato corporal y por tanto del ATP. Homocistinosis (homocistinurias)
Clínicamente se caracteriza por síntomas metabólicos
(vómitos y letargia, provocados por la acidosis metabólica Son un grupo de enfermedades que afectan al catabolismo
+ hipoglucemia) tras la ingesta de fructosa o precursores de homocisteína, con acumulación de homocisteína y me-
(sacarosa, sorbitol). Puede evolucionar hacia clínica neu- tionina, y déficit de cisteína.
rológica si no se reconoce. La sacarosa es el azúcar de Provocan clínica degenerativa progresiva, con hábito mar-
cocina, y por tanto la fruta y alimentos azucarados no se fanoide, subluxación de cristalino o ectopia lentis, miopía
toleran; no hay problema con la leche (lactosa = glucosa + rápidamente progresiva, retraso psicomotor, osteoporosis,
galactosa). y fenómenos tromboembólicos.
El tratamiento es simple, basta con evitar escrupulosa- Para su tratamiento se debe probar la administración
mente la fructosa (y precursores) de la dieta, reemplazán- de piridoxina (junto con ácido fólico), pues numerosos
dola por otros azúcares y corrigiendo los déficit vitamínicos pacientes mejoran o incluso corrigen. En los no respon-
asociados a no ingerir fruta (sobre todo, vitamina C y ácido dedores, limitación de homocisteína y metionina en dieta,
fólico). Durante la crisis aguda hay que aportar glucosa con suplementos de aminoácidos enriquecidos en cisteína.
endovenosa, o bien leche o dextrinomaltosas orales.
El déficit de fosfofructoquinasa hepática provoca la fruc- Acidemias orgánicas
tosuria, que es benigna y asintomática, ya que al no poder
fosforilarse la fructosa no puede incluirse al metabolismo Son un grupo de enfermedades que afectan a la metabo-
glucídico. lización de aminoácidos de cadenas ramificadas. Las más
importantes son la enfermedad de la orina de jarabe de
arce (déficit del complejo de deshidrogenasa de cetoácidos
Alteraciones del metabolismo de aminoácidos de cadena ramificada), la aciduria isovalérica (déficit de
isovaleril-CoA deshidrogenasa), aciduria propiónica (déficit
Como norma general provocan intoxicación metabólica, no
de propionil-CoA carboxilasa) y aciduria metilmalónica
enfermedades por acumulación intracelular.
(déficit de metilmalonil-CoA mutasa).
Provocan clínica de intoxicación metabólica, con deterioro
Fenilcetonuria e hiperfenilalaninemias general y neurológico progresivo; la forma más grave y pre-
coz es la enfermedad de orina de jarabe de arce, con debut
Son un grupo de enfermedades que afectan a la transfor-
neonatal a los 7-15 días. Presentan acidemia por acidosis
mación de fenilalanina (aminoácido esencial) en tirosina.
metabólica, aciduria con olores típicos, cetonemia y ceto-
La fenilcetonuria clásica está incluida en el screening neo-
nuria, hiperamoniemia, y típicamente glucemias normales
natal. Su gravedad depende de la alteración enzimática
(lo que las distingue de las glucogenosis hepáticas).
y niveles de fenilalaninemia alcanzados, pero en general
provoca retraso psicomotor con alteraciones conductuales El tratamiento consiste en una dieta ajustada con restric-
(agresividad, alteración del sueño, automutilaciones) y del ción de proteínas y suplementos de aminoácidos y vitami-
desarrollo físico (microcefalia) en los casos más graves. Los nas. En la aciduria propiónica, metilmalónica e isovalérica
déficits enzimáticos más frecuentes son en la fenilalanina se requieren suplementos de carnitina, y en la isovalérica
hidroxilasa y tirosina hidroxilasa (autosómicos recesivos). suplementación de carnitina + glicina. En la enfermedad
de orina de jarabe de arce se requiere suplementación de
Requiere una dieta baja (no exenta, al ser esencial) en fe-
valina e isoleucina.
nilalanina (MIR 22, 83), para lo que se requieren fórmulas
nutricionales especiales (mezclas de aminoácidos) durante
el periodo neonatal, y una dieta cuidadosa durante la in- Aciduria glutárica
fancia, pues las necesidades proteicas globales son las mis-
mas. En situaciones estresantes (infección, cirugía) suele Se debe a déficit de glutamil-CoA deshidrogenasa. Provoca
aumentar la fenilalaninemia, por lo que debe aumentarse acumulación de glutamato, con clínica de intoxicación
la hidratación y disminuir la ingesta de proteínas. aguda tras un desencadenante infeccioso leve que provoca
una crisis de encefalopatía aguda grave con necrosis de
ganglios de la base y posibilidad de hematoma subdural
108
espontáneo. Su pronóstico neurológico es variable, puede Alteraciones del metabolismo de ácidos grasos
llevar a secuelas graves o requerir gastrostomía por pro-
blemas deglutorios. Defectos de la β-oxidación mitocondrial
Para el tratamiento se requiere dieta baja en proteínas Son un grupo de enfermedades que afectan a distintos
con restricción de lisina y triptófano, y suplementación de pasos de la beta-oxidación mitocondrial. Provocan clínica
carnitina. En deficiencias parciales es beneficioso el aporte de intoxicación por acumulación, y por déficit energético.
de riboflavina (cofactor de la glutaril-CoA deshidrogenasa). Aparecen depósitos en hígado, corazón y músculo de áci-
En las infecciones agudas, se debe suspender la ingesta dos grasos y/o derivados de acetil-CoA. Al no poder formar
de proteínas y aumentar la hidratación, y si hay clínica de cuerpos cetónicos, se recurre como fuente de energía
descompensación metabólica: fluidoterapia + carnitina + primero a glúcidos hasta agotar el glucógeno, y después a
riboflavina. aminoácidos, provocando crisis de hipoglucemia hipocetó-
sica junto con acidosis láctica e hiperamoniemia. Presentan
aumento de ácidos dicarboxílicos, derivados de la omega-
Enfermedades del ciclo de la urea oxidación microsomal. La clínica varía dependiendo de la
Son un grupo de enfermedades que afectan a la conver- alteración enzimática:
sión de amonio en urea, provocando acumulación de amo- y β-oxidación de ácidos grasos de cadena larga y muy
nio, que tiene un alto potencial tóxico. Su incidencia global larga: debut metabólico en el lactante con hipoglucemia
estimada es de 1/10.000 (se desconoce su incidencia real hipocetósica, afectación muscular (hipotonía, rabdo-
pues es causa de muerte súbita del recién nacido). El ciclo miolisis), cardiaca (miocardiopatía dilatada, arritmias) y
de la urea lo conforman seis reacciones enzimáticas, pero encefalopatía Reye-like.
hay siete enfermedades, una por cada enzima y además la
alteración del antiportador ornitina/citrulina mitocondrial y β-oxidación de ácidos grasos de cadena media: debut en
(que produce el síndrome HHH: hiperornitinemia-hipera- 1-2 años, con hipoglucemia hipocetósica, y daño tisular
moniemia-homocitrulinuria). La más frecuente es el déficit con hepatopatía y síntomas neurológicos.
de ornitina-transcarbamilasa (OTC) que es además la y β-oxidación de ácidos grasos de cadena corta: debut en
única de transmisión ligada al X (el resto son autosómicas infancia con edad y presentación variable, sin clínica de
recesivas) y potencialmente la más grave (en varones). intoxicación metabólica pero con afectación orgánica y
La clínica admite dos fenotipos: crisis agudas durante ayuno; no presenta hipocetosis,
pueden presentar cetonuria.
y Formas neonatales, en casos de déficit completo:
homocigotos de expresividad completa, y varones con
déficit de OTC. Cursa con intoxicación grave en las prime- Para el tratamiento, debe evitarse el ayuno prolongado,
ras horas de vida, provocada y agravada por la ingesta, restringir el consumo de grasas y aumentar los hidratos
conduciendo a letargia, hipotonía, convulsiones y coma; de carbono de absorción lenta con ingestas frecuentes. En
el déficit de OTC es letal si no se trata. Otros déficits en- situaciones de estrés metabólico, aumentar hidratos de
zimáticos son menos graves. absorción rápida y la frecuencia de aporte, incluso recurrir
y Formas tardías, en casos de déficit parcial: homocigotos a sueroterapia con glucosado.
con déficit parcial, heterocigotos y mujeres con déficit de En errores de cadena media hay que evitar los triglicéridos
OTC. Cursa con manifestaciones de daño orgánico cró- de cadena media (aceite de coco) y suplementarse carni-
nico a nivel digestivo (hepatomegalia, retraso del cre- tina. En los errores de cadena larga, en cambio, hay que
cimiento), neurológico (encefalopatía crónica, retraso aumentar el aporte de triglicéridos de cadena media y no
psicomotor, crisis epilépticas) y psiquiátrico (trastornos se debe suplementar carnitina (se secuestra en forma de
de conducta y alucinaciones), junto con crisis hipera- acilcarnitina, que es tóxica).
moniémicas provocadas por sobreingesta proteica, hi-
percatabolismo (infección, traumatismo, vacunación)
(MIR 20, 162) o por fármacos como el valproato. Típica- Alteraciones de la cadena respiratoria mitocondrial
mente hay aversión a la ingesta de proteínas de alto (OXPHOS)
valor biológico. Puede confundirse con la enfermedad Son un conjunto de enfermedades que impiden la fosfo-
de Wilson (en el adulto) o síndrome de Reye (en las crisis rilación oxidativa, reduciendo a veces drásticamente la
hiperamoniémicas). producción de energía. Tienen una gran variabilidad clínica,
debido que la cadena está conformada por 5 complejos (4
Además, el déficit de arginasa tiene un cuadro específico subunidades y la ATP-sintetasa) con 80 proteínas distintas,
propio, consistente en retraso psicomotor con aparición de posible origen en ADN nuclear o mitocondrial, con he-
progresiva de diplejia espástica. teroplasmia mitocondrial. Por ello, es poco probable que la
terapia génica sea útil en estas enfermedades, y práctica-
El diagnóstico se sospecha por la clínica, junto con la detec-
mente imposible el diagnóstico familiar.
ción de acidemia con hiperamoniemia, alcalosis respirato-
ria, glucemia normal, lactato normal y cetonuria negativa. Pueden presentarse en cualquier edad de la vida, afec-
tar a cualquier órgano, hacerlo de un modo aislado o en
Para el tratamiento de crisis agudas se debe suprimir la
combinación y tener una evolución diferente en cada caso.
ingesta proteica e hidratar abundantemente, y administrar
Los tejidos más afectados son los que tienen una mayor
quelantes: benzoato sódico o fenilacetato sódico; en casos
dependencia energética: sistema nervioso central y mús-
graves se requiere diálisis. Tanto en la crisis aguda como
culo estriado, seguidos de hígado, riñón, médula ósea,
en formas crónicas se requiere suplementación de argi-
glándulas endocrinas, etc. Lo habitual es que no exista
nina (excepto en el déficit de arginasa que debe excluirse)
una buena correlación genotipo/fenotipo de tal modo que
y citrulina, así como lactulosa (para reducir la microbiota
amoniogénica). El trasplante hepático es curativo.
109
una misma mutación puede dar lugar a manifestaciones - Déficit parcial: síndrome Kelley-Seegmiller, con hiperu-
clínicas muy diversas. Se podría simplificar en tres grandes ricemia sin afectación SNC.
presentaciones:
y Aumento de actividad de PRPP sintetasa: herencia ligada
y Síndromes de presentación neonatal. Habitualmente a X, conduce a hiperuricemia con gota y litiasis de ácido
de transmisión nuclear AR o AD, con gran afectación de úrico. Hay una variante de aparición infantil con sordera
morfogénesis cerebral y neuromuscular. neurosensorial y rasgos dismórficos.
y Síndromes de presentación tardía. Habitualmente de y Déficit de adenosina-fosforribosil transferasa: herencia
transmisión mitocondrial y aparición en infancia o ado- AR. No produce hiperuricemia, forma cálculos de dihi-
lescencia, predomina la afectación neuromuscular. droxiadenosina. Sin afectación neurológica.
y Cuadros clínicos monosintomáticos. Afectación limitada y Xantinuria hereditaria: por déficit de xantina-oxidasa, sin
a algún órgano (ojo, hígado, médula, riñón, glándulas en- hiperuricemia, con cálculos de hipoxantina y xantina.
docrinas), de aparición en adolescencia.
y Déficit de mioadenilato desaminasa. Con miopatía (ca-
lambres, tendencia a rabdomiolisis), uricemia normal o
A nivel bioquímico se caracterizan por acidosis láctica con alta.
cociente láctico/pirúvico elevado, y cetosis paradójica tras
y Déficit de adenilsuccinato liasa. Con retraso psicomotor,
sobrecarga de hidratos de carbono. A nivel anatomopato-
alteraciones del movimiento, y con frecuencia trastorno
lógico es posible encontrar fibras rojo-rasgadas y/o depó-
del espectro autista.
sitos lipídicos.
No existen tratamientos específicos. Requieren medidas de
soporte, evitar tóxicos mitocondriales (tetraciclinas, amino- Alteraciones del metabolismo de las pirimidinas
glucósidos, quinolonas, valproato), administrar cofactores
Son tres enfermedades muy distintas entre sí:
(vitamina C, coenzima Q10, citocromo C, riboflavina) y sus-
tancias que eliminan metabolitos tóxicos (carnitina). Se ha y Aciduria orótica. Por alteracion de la UMP-sintasa,
ensayado el uso de antioxidantes (vitamina E) para reducir provoca anemia megaloblástica hipocroma, alteración
el estrés oxidativo, sin evidencia de beneficio. neurológica y retraso del crecimiento, con cristaluria de
ácido orótico; se corrige con sustitución de uridina.
Otras alteraciones y Déficit de pirimidina nucleotidasa. Produce anemia

hemolítica con punteado basófilo; no tiene tratamiento
Alteraciones del metabolismo de vitaminas específico.
La alteraciones del metabolismo de la vitamina B12 y ácido y Déficit de dihidropirimidina deshidrogenasa. Con hi-
fólico conducen a anemia megaloblástica (ver manual de perexcreción urinaria de uracilo y timina, cursa con
Hematología) y alteraciones neurológicas (deficit cordonal afectación neurológica grave (retraso psicomotor, con-
posterior y neuropatía) (ver manual de Neurología). vulsiones); no tiene tratamiento específico.
Alteraciones del metabolismo mineral Alteraciones del metabolismo de lipoproteínas

Las alteraciones del metabolismo férrico conducen a (Ver tema 9. Trastornos del metabolismo lipídico)
anemias sideroblásticas (ver manual de Hematología) y a
hemocromatosis (ver manual de Digestivo y Cirugía General).
Las alteraciones del metabolismo del cobre conducen a la Alteraciones del metabolismo del grupo heme
enfermedad de Wilson, con una clínica de afectación or- Conducen a las porfirias (ver manual de Dermatología).
gánica progresiva a nivel hepático y neuropsiquiátrico (ver
manual de Digestivo y Cirugía General).
Alteraciones del metabolismo de ácidos biliares
Alteraciones del metabolismo (Ver manual de Digestivo y Cirugía General)
de moléculas complejas
Alteraciones del metabolismo lisosomal
Alteraciones del metabolismo de las purinas Son un conjunto de enfermedades derivadas o bien del
Son un conjunto heterogéneo de enfermedades, que pue- déficit de una hidrolasa específica o bien de problemas en
den afectar clínicamente a sistema nervioso o muscular, la bioformación del lisosoma, por lo que pueden afectar a
o bien sólo provocar problemas por la hiperuricemia (ver una única ruta metabólica, o a toda la actividad lisosomal.
manual de Reumatología). Se conocen unas 50 enfermedades, cada una de ellas muy
infrecuente pero globalmente incidencia de 1/8000 recién
y Déficit de hipoxantina fosforribosiltransferasa. De he- nacidos vivos.
rencia ligada a X. Con hiperuricemia grave. Dos formas
La mayoría tienen herencia AR, excepto la mucopoli-
clínicas:
sacaridosis tipo II (recesiva ligada al cromosoma X), y las
- Déficit completo: síndrome de Lesch-Nyhan, con hi- enfermedades de Fabry y Danon (dominante ligada al
peruricemia, y afectación neuropsiquiátrica grave que cromosoma X). Algunas son más prevalentes en determi-
no responde a tratamiento hipouricemiante: coreoate- nadas etnias (Gaucher o Tay-Sachs entre judíos Ashkenazi)
tosis, espasticidad, retraso mental y automutilaciones o áreas geográficas (enfermedad de Salla en Finlandia).
110
Las enfermedades lisosomales son tesaurismosis (enfer- Los cuadros clínicos más importantes son:
medades por acumulación intracelular) y comparten carac-
terísticas clínicas con enfermedades similares de origen no
lisosomal. Las enfermedades lisosomales más importantes Enfermedad de Gaucher
se clasifican, en función de su material acumulado, en: Por déficit de la enzima β-glucocerebrosidasa (gen GBA)
y Lipidosis: (MIR 15, 215); se acumulan glucocerebrósidos en los ma-
crófagos (células de Gaucher), lo que conduce a disfunción
- Glicoesfingolipidosis, por acumulación de glucocere- de los órganos afectos. Produce fundamentalmente he-
brósidos: enfermedad de Fabry (MIR 17, 92), enferme- patoesplenomegalia y afectación hematológica (anemia y
dad de Gaucher, gangliosidosis GM1 o enfermedad trombopenia), con tres fenotipos:
de Landing, gangliosidosis GM2 o enfermedad de
Tay-Sachs. y Tipo 1: la más común, sin afectación cerebral, con
hepatoesplenomegalia + depósitos óseos medulares
- Glicoesfingolipidosis por acumulación de galactocere-
dolorosos + depósitos viscerales en riñón y corazón.
brósidos: leucodistrofias (leucodistrofia metacromá-
tica, enfermedad de Krabbe). y Tipo 2: aparición infantil precoz con afectación cerebral
severa y muerte en torno a los 2 años de vida.
- Otras esfingolipidosis: enfermedad de Niemann-Pick
(A, B y C), enfermedad de Farber, deficiencia SAP. y Tipo 3: afectación infantil tardía con hepatoesplenome-
galia y daño cerebral progresivo).
- Enfermedades por depósito de otros lípidos: enfer-
medad de Wolman (ácidos grasos), enfermedad por
almacenamiento de ésteres de colesterol. El tratamiento consiste en la sustitución enzimática (ade-
más del tratamiento sintomático). Algunos pacientes
y Mucopolisacaridosis: formas I a IX.
necesitarán esplenectomía, cirugía ortopédica para defor-
y Glucogenosis: enfermedad de Pompe (tipo II) y de Danon. midades, trasplante de médula ósea, etc.
y Glucoproteinosis: galactosialidosis, manosidosis, sialido-
sis, aspartilglucosaminuria, enfermedad de Schindler. Enfermedad de Niemann-Pick
y Lipofuscinosis neuroceroideas. Más del 50% presentan la mancha rojo-cereza en fondo
y Mucolipidosis: tipos II, III-A (pseudoHurler), III-C y IV. de ojo. Existen 3 fenotipos posibles:
y Mucosulfatidosis (déficit múltiple de sulfatasas). y A: afectación neurológica grave incompatible con la vida.
y Otras moléculas: cistinosis, enfermedad de Salla (depó- y B: afectación pulmonar sin daño neurológico.
sito de ácido siálico libre). y C: de aparición infantil o juvenil, con daño cerebral pro-
gresivo y hepatoesplenomegalia.
La mayoría de las enfermedades lisosomales (esfingolipi-
dosis, mucopolisacaridosis, glucoproteinosis, lipofuscino-
Enfermedad de Tay-Sachs
sis...) son neurodegenerativas y cursan con fenotipos
característicos. Algunos datos exploratorios son muy Produce deterioro neurológico progresivo grave a partir de
sugestivos (por ejemplo, angioqueratoma en el Fabry, o los 6 meses, con sordera, ceguera, involución psicomotora
mancha rojo-cereza en las esfingolipidosis) pero no son y muerte en primera (excepcionalmente segunda) década.
exclusivas de las variantes lisosomales. Hay raros casos de aparición tardía en tercera década, con
El tratamiento de las enfermedades lisosomales se basa en involución mucho más lenta.
la terapia nutricional habitual para su grupo de enfermeda-
des, y en algunos de casos terapias específicas:
Enfermedad de Fabry (MIR 18, 93)
y Evitar el sustrato de la enzima mediante inhibición de Herencia dominante ligada a X, por déficit o ausencia de ac-
su síntesis enzimática. Por ejemplo, los iminoazúcares tividad de la enzima lisosomal α-galactosidasa A (gen GLA).
reducen la síntesis de glicoesfingolípidos. Suele ser más grave en varones, ya que las mujeres pue-
y Tratamiento enzimático sustitutivo. Se trata de enzimas den tener uno de los cromosomas X normal y otro afecto,
marcadas mediante manosa-6-fosfato para conseguir su por lo que los síntomas serían más leves; por dicho motivo,
transporte al lisosoma, de administración intravenosa. previamente se consideraba una enfermedad recesiva li-
Disponemos de: gada a X (e incluso a día de hoy hay debate respecto a su
clasificación).
- β-Glucocerebrosidasa: para la enfermedad de Gaucher. Signos y síntomas:
- α-Galactosidasa-A: para la enfermedad de Fabry. y En infancia y adolescencia:
- α-Glucosidasa: para la enfermedad de Pompe. - Neurológicos: dolor y parestesias (sobre todo en
- Laronidasa: para la mucopolisacaridosis tipo I (enfer- manos y pies), intolerancia al calor, hipohidrosis o
medad de Hurler). anhidrosis.
- Idursulfasa: para la mucopolisacaridosis tipo II (enfer- - Cutáneos: la lesión cutánea típica son los angioquera-
medad de Hunter), si bien no ha demostrado beneficio tomas no dolorosos, principalmente en región entre
clínico. ombligo y rodillas.
- Oculares: opacidad corneal (córnea verticillata).
111
y Entre segunda y cuarta década de la vida: Las causas de muerte suelen ser: insuficiencia renal, insufi-
ciencia cardiaca o enfermedad cerebrovascular.
- Renales: deterioro de la función renal por tubulopatía.
El tratamiento consiste en sustitución enzimática (además
- Cardiovasculares: miocardiopatía con fenotipo aná- del tratamiento sintomático).
logo a la hipertrófica.
- Cerebrovasculares: AIT, ictus. Enfermedad de Pompe
Es una glucogenosis generalizada de predominio muscular
(ver apartado sobre alteraciones del metabolismo de hidratos
de carbono).
112
Tema 9
Trastornos del metabolismo lipídico
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid), Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid), Cristian Marco Alacid, H.
Virgen de los Lirios (Alcoy, Alicante).
ENFOQUE MIR
Metabolismo de las lipoproteínas (MIR 14, 48; MIR)
Tema importante, con aproximadamente una pregunta por Vía exógena

año, pero difícil, controvertido, y en continua actualización. Sue-
len centrarse en la estratificación de riesgo cardiovascular y los Transporta los lípidos de la dieta hacia el organismo a tra-
objetivos de control lipídico (que varían casi año a año). Es im- vés de los quilomicrones, compuestos de abundantes TG
portante conocer los fármacos, sobre todo las estatinas. Otro y colesterol, además de apoB-48 y apo-E. Los lípidos de la
bloque temático es el metabolismo de lipoproteínas, y las dis- dieta se incorporan a los QM en los enterocitos, pasando
lipemias familiares, sobre todo la hipercolesterolemia familiar posteriormente a la vía linfática y a la circulación general.
monogénica (preguntada en varias ocasiones). En sangre los QM reparten TG a los tejidos periféricos
(adiposo y muscular) gracias a la enzima lipoproteín-lipasa
(LPL) presente en el endotelio vascular, que genera ácidos
grasos libres que entran a los tejidos. Los QM residuales
9.1. Lipoproteínas (QMr), ricos en colesterol y ahora pobres en TG, son reti-
rados de la circulación por el hígado, a través del receptor
B/E de los hepatocitos.
El transporte de los lípidos en sangre se realiza a través
de las lipoproteínas (LP), moléculas complejas compuestas
de lípidos (colesterol, triglicéridos (TG) y vitaminas liposo- Vía endógena
lubles), y proteínas (apoproteínas). Su núcleo es rico en TG
y ésteres de colesterol, mientras que la envoltura contiene Transporta los TG sintetizados en el hígado hacia el tejido
fosfolípidos, colesterol no esterificado y apoproteínas. adiposo y muscular, el colesterol hepático a los tejidos pe-
riféricos, y devuelve parte del colesterol sobrante al hígado.
Las LP se definen por su densidad relativa (en función de Los TG y el colesterol hepáticos (procedentes de la dieta y
su composición de lípidos), de menor a mayor: quilomicro- de la conversión del exceso de hidratos de carbono de la
nes (QM), LP de muy baja densidad (VLDL), LP de densidad dieta) son liberados a la circulación en forma de VLDL (mo-
intermedia (IDL), LP de baja densidad (LDL), y LP de alta léculas muy ricas en TG, que contienen además apoB-100 y
densidad (HDL). Las LP también se dividen en función de la apo-E). Las VLDL sufren la acción de la LPL descargándose
vía metabólica en la que participen. de la mayoría de sus TG, ganando densidad y transformán-
dose en IDL (con mayor proporción de colesterol y menos
TG). Las IDL son descargadas totalmente de TG transfor-
mándose en las LDL. Las LDL son moléculas de transporte
de colesterol a los tejidos, y contienen además apo B-100;
pero no Apo E. Una parte de las LDL son captadas por el
hígado (a través de los receptores B/E del hepatocito) depo-
Triglicérido sitando el exceso de colesterol, y otra parte son oxidadas al
paso por los tejidos y captadas por el sistema mononuclear
fagocítico constituyendo la base de la placa de ateroma.
Vía inversa
Retira el colesterol sobrante de los tejidos hacia el hígado
para ser eliminado por la bilis. Las HDL nacientes (que
contienen apo A1 y A2) son sintetizadas en el hígado y libe-
radas a la sangre. A su paso por los tejidos la LCAT (lecitina
colesterol aciltransferasa) transporta el colesterol de los
Fosfolípido Proteína tejidos al núcleo de las HDL, y la CETP (proteína de trans-
ferencia de los ésteres de colesterol) media el intercambio
de los ésteres de colesterol de las HDL con las VLDL y QM.
Colesterol Éster de colesterol Las HDL maduras (ricas en colesterol) son retiradas de la
circulación a través del receptor B/E hepatocitario.
Figura 1. Estructura de las lipoproteínas. (Ver tabla 1 y figura 2)
113
B/E
B/E
QMr
Col
apo B-48
apo E
HDL
COL Col
CEPT apo A
CEPT
COL
VLDL IDL LDL QM
TG Col TG Col Col TG Col
apo B-100 apo B-100 apo B-100 apo B-48
apo E apo E COL LPL apo E
LPL LPL COL LCAT
TG
TG TG
CETP: proteína de transferencia de los ésteres de colesterol; COL: colesterol; LCAT: lecitina colesterol aciltransferasa; LPL: lipoproteín-lipasa; TG: triglicéridos.
Figura 2. Resumen del metabolismo de las lipoproteínas.
igual a 200 mg/dl), triglicéridos (TG mayor o igual a 200 mg/

APOPROTEÍNA PRESENTE EN FUNCIÓN
dl) o de ambas. Para la determinación analítica de los tri-
Transporte de glicéridos plasmáticos, es importante respetar un periodo
TG (y colesterol) de ayunas de al menos 12 horas, aunque el colesterol se
apo B-48 QM y QMr desde el entero- afecta poco en general por la ingesta. No obstante, si en
cito a los tejidos una muestra sin ayunas hay TG >200 mg/dl debe repetirse
(e hígado) en ayunas pues los niveles de TG influyen en el cálculo del
colesterol LDL.
Transporte de TG En las determinaciones lipídicas se miden colesterol total,
apo B-100 VLDL, IDL, LDL y colesterol hepá- triglicéridos totales y colesterol HDL. A partir de estos tres
ticos a los tejidos datos básicos se calculan colesterol LDL y QM (fórmula de
Friedewall). La fórmula es fiable con niveles de trigliceride-
Retirada de mia <200 mg/dl; con niveles superiores se debe calcular el
apo A colesterol colesterol no-HDL (colesterol total - HDL), que representa el
HDL total de colesterol cargado en lipoproteínas con apoB-100
(A1, A2) circulante hacia
el hígado o apoB-48.
Facilita la Clasificación etiológica

QM, VLDL, IDL, captación de
apo E
HDL (no en LDL) las LP por el
hepatocito* Hiperlipoproteinemias primarias (ver tabla 2)
Hiperlipemia familiar combinada (HFC) (MIR 19, 89).
y
- Herencia poligénica autosómica dominante.
*Las LDL carecen de Apo-E, y son retiradas del plasma por el hígado a
través de la unión de Apo B-100 y el receptor Apo E/B. - Aumento de las VLDL y/o de las LDL con tres fenotipos
posibles: hipercolesterolemia pura, hipertrigliceride-
mia pura, o mixto con hipercolesterolemia + hipertri-
Tabla 1. Funciones de las principales apoproteínas (MIR). gliceridemia. El fenotipo de un mismo individuo suele
variar a lo largo del tiempo.
9.2. Hiperlipoproteinemias
- Clínica: inicio en la 2.ª década de aterosclerosis prema-
tura, xantelasmas y arco corneal. Asociación frecuente
Concepto a obesidad, resistencia a la insulina y diabetes mellitus
(síndrome metabólico).
Las hiperlipoproteinemias (HLP) son el exceso de las con- - Diagnóstico: hiperlipoproteinemia (con cualquier
centraciones plasmáticas de colesterol total (CT mayor o fenotipo) y detección de anomalías lipídicas múltiples
114
Tema 9 Trastornos del metabolismo lipídico
HCL HLP HCL DISBETALIPO-

FAMILIAR FAMILIAR COMBINADA POLIGÉNICA PROTEINEMIA FAMILIAR
PREVALENCIA 0,2% 1-2% 3-4% Muy rara
HERENCIA AD monogénica AD Poligénica AR
PATOLOGÍA Defecto del receptor LDL Desconocida Desconocida Alteración de la Apo E
EDAD DE >20 años,

Nacimiento Generalmente >20 años 4.º-5.º decenio de la vida
COMIENZO pero también en la niñez
COLESTEROLEMIA Heterocigoto 300-550 300-1.000 y

260-350 280-320
(MG/DL) Homocigoto >600 TG de 200 a 1.000
Aumento de LDL
IDL y VLDL residuales
LIPOPROTEÍNAS Aumento de LDL y/o VLDL Aumento de LDL
HDL y LDL bajas
Descenso de HDL
XANTOMAS Frecuentes Poco frecuentes Ausentes Palmares
30-55 años
CARDIOPATÍA En homocigotos 45-55 años 60 años >40 años
ISQUÉMICA <20 años
PREVALENCIA EN
FAMILIARES DE 50% 50% 10-20%
1.er GRADO
ASOCIACIÓN CON DM, No Sí Sí

HTA Y OBESIDAD
Tabla 2. Hiperlipidemias primarias más frecuentes.
en el 50% de los familiares de primer grado. Para el - Tratamiento: en heterocigotos, dieta y estatinas ±
diagnóstico, se precisan al menos tres generaciones ezetimibe o resinas. En homocigotos, se puede inten-
afectas. tar el tratamiento con aféresis de LDL, la anastomosis
portocava y el trasplante hepático. Grandes reduccio-
- Tratamiento: se dirige al lípido predominante en el
nes de LDL con los nuevos anticuerpos monoclonales
momento del estudio.
anti-PCSK9.
y Hipercolesterolemia familiar (HF) (MIR 21, 140; MIR 12, 89).
y Hipercolesterolemia poligénica (MIR 22, 191):
- Herencia monogénica autosómica dominante (se
- Herencia poligénica, con defecto desconocido.
conoce el gen, más de 900 mutaciones) con una alta
penetrancia. Es la enfermedad genética monogénica - Es la hiperlipemia primaria más frecuente.
más frecuente.
- Clínica: riesgo elevado de aterosclerosis coronaria y
- Defecto en el receptor de la LDL, con aumento de los cerebral, manifestándose a partir de la sexta década.
niveles de LDL (260-600 mg/dl en heterocigotos y 600-
- Diagnóstico: hipercolesterolemia pura (LDL entre 260-
1000 mg/dl en homocigotos).
350 mg/dl).
- Clínica: en heterocigotos, aparición hacia los 30-40
- Diagnóstico diferencial con las otras formas de hi-
años de aterosclerosis coronaria e IAM precoz (pro-
percolesterolemia. Afectación del 10% de familiares
babilidad de un 50% de eventos coronarios antes de
de primer grado (50% en las otras dos), ausencia de
los 60 años en varones no tratados). Xantomas ten-
xantomas tendinosos (presentes en la hipercolestero-
dinosos (muy típicos), xantelasmas y arco corneal. En
lemia familiar) (MIR).
los individuos homocigotos (muy poco frecuentes), se
manifiesta más precozmente, con aterosclerosis coro- - Tratamiento: igual que las hipercolesterolemias no
naria antes de los 10 años y xantomas cutáneos planos familiares (dieta, estatinas, ezetimibe si es necesario,
desde el nacimiento en lugares expuestos. etc).
- Diagnóstico: combinación de hipercolesterolemia
+ xantomas + demostración de herencia AD. Estudio
genético en casos sospechosos sin árbol genealógico
compatible o disponible.
115
Hiperlipoproteinemias secundarias y Enfermedad vascular subclínica (EVS): implica la

presencia de lesión aterosclerótica, sin daño isquémico
Hipercolesterolemias: hipotiroidismo, anorexia ner-
y asociado (o al menos sin repercusión clínica). Un índice
viosa, síndrome nefrótico, colestasis. tobillo-brazo (ITB) patológico (<0,9) revela arteriopatía
y Hipertrigliceridemias: DM (tipo 1 mal controlada, o periférica subclínica. También constituyen EVS la presen-
tipo 2 incluso con buen control), obesidad y síndrome cia de al menos una placa de ateroma en arteria corona-
metabólico, alcoholismo, antirretrovirales (lipodistrofia), ria epicárdica, carótida o femoral, o la demostración de
anticonceptivos orales, insuficiencia renal crónica. calcio coronario superior a 300 unidades Agatston.
y Hiperlipemias mixtas: anticonceptivos orales, alcoho- y Equivalente de riesgo cardiovascular (o enfermedad
lismo, hipotiroidismo, síndrome nefrótico, síndrome de cardiovascular aterosclerótica establecida): patolo-
Cushing. gías que por sí mismas suponen un riesgo cardiovascular
similar al de haber tenido un IAM previo:
- Infarto o angina de miocardio (estable o inestable),
enfermedad coronaria significativa (con o sin revascu-
larización coronaria), o muerte súbita recuperada.
- Ictus o AIT aterotrombóticos, o leucoaraiosis, o esteno-
sis carotídea asintomática >50%.
- Aneurisma de aorta abdominal. Arteriopatía periférica.
ITB <90%.
Objetivos de control (MIR 17, 89; MIR 16, 84; MIR 11, 79)
Figura 3. Xantelasmas.
El control del riesgo vascular debe ser multifactorial; de
nada sirve optimizar un único factor de riesgo cardiovas-
La más frecuente es la asociada a DM-2 (hipertrigliceri- cular (FRCV) si los demás siguen descontrolados. Es fun-
demia con aumento de VLDL, disminución de HDL y LDL damental dejar de fumar, alcanzar el peso ideal y reducir
pequeñas y densas). Si están aumentados TG y LDL en el el perímetro de la cintura, mantener el ejercicio físico, y el
paciente diabético, la prioridad en el tratamiento debe cen- control de la TA, la DM y las dislipemias.
trarse en el control de la fracción LDL, salvo en TG >500, en
Dentro de las dislipemias, el principal FRCV modificable es el
cuyo caso el riesgo de pancreatitis es alto y sería prioritario
colesterol LDL, y en ello se centra el tratamiento. Para el con-
su tratamiento.
trol del LDL, hay dos “filosofías” o estrategias actualmente:
La dislipemia asociada a colestasis (típicamente colangitis
biliar primaria) puede ser muy llamativa, llegando a alcanzar y La filosofía clásica es el establecimiento de objetivos
niveles LDL >1000 (con múltiples xantomas), pero es poco de control numérico de lípidos, y usar terapia hipoli-
aterogénica. Se debe a la llamada lipoproteína-X, que no pemiante para conseguir reducir el LDL por debajo de
favorece aterogénesis al no ser oxidable, pero sí hipervis- dichos niveles. Esta estrategia de manejo, clásica, está
cosidad. Mejora con ácido ursodeoxicólico. Sólo requiere recogida en las guías de la Sociedad Europea de Cardio-
tratamiento con estatinas (alto riesgo de toxicidad al tener logía, y recoge una terapia escalonada, iniciada siempre
eliminación hepática) si coexiste síndrome metabólico. con estatinas (ver tabla 3). Son guías “LDL-céntricas”,
con objetivos de control de LDL distintos en función del
riesgo vascular del paciente. Los objetivos secundarios
Estratificación de riesgo cardiovascular de TG, colesterol no-HDL y ApoB son:
- TG <150 mg/dl.
En el estudio y tratamiento del riesgo cardiovascular hay
que diferenciar cuatro conceptos: - Colesterol no-HDL = objetivo de LDL + 30 mg/dl.
y Factor de riesgo: circunstancia que eleva el riesgo de - Apo-B: <65 mg/dl muy alto riesgo / <80 mg/dl alto
un evento cardiovascular. Se dividen en no modificables riesgo / <100 mg/dl riesgo moderado.
(sexo, edad, historia familiar) y modificables (tabaquismo, y La filosofía más novedosa es la que recogen las guías
HTA, DM, dislipemias…) (ver manual de Cardiología y Ciru- ACC/AHA, modificadas en 2018. Se basan en la eviden-
gía Cardiovascular). cia científica sobre eventos clínicos cardiovasculares: tan
y Lesión de órgano diana (LOD) (MIR 12, 88): no constitu- solo las medidas higiénico-dietéticas y tres fármacos en
yen patología en sí mismas pero revelan un daño visceral prevención secundaria (estatinas, ezetimibe, anti-PCSK9),
provocado por la exposición a factores de riesgo. Su pre- y tan solo las estatinas en prevención primaria han de-
sencia aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares. Se mostrado reducción de riesgo cardiovascular. Así, solo
evidencian en cuatro localizaciones: deben usarse estos fármacos en cada tipo de prevención.
Esta filosofía está también auspiciada por las guías ADA
- Retinopatía, con el fondo de ojo. (de manejo de DM) y las guías K-DIGO (de insuficiencia
- Nefropatía, con la microalbuminuria. renal crónica). Son guías “paciente-céntricas”, identifican
grupos de pacientes que se benefician de tratamiento
- Hipertrofia miocárdica, con el ecocardiograma. farmacológico (ver tabla 4). No hay objetivos de control
- Daño endotelial, con el grosor íntima-media (GIM) en en prevención primaria, pues solo las estatinas reducen
la carótida. riesgo.
116
DEFINICIÓN OBJETIVO LDL CAMBIOS ESTILO VIDA2 INDICACIÓN FÁRMACOS
BAJO RIESGO SCORE <1% <115 mg/dl >100 mg/dl >190 mg/dl3
RIESGO
SCORE 1-5% <100 mg/dl Siempre >115 mg/dl3
MODERADO
y SCORE 5-10%; ó
y Único FR muy patológico
(CT>310, TA>180/110); ó
y HF sin FRCV6; ó <70 mg/dl y reducir
ALTO RIESGO Siempre >100 mg/dl4
y DM7 <20 años sin FRCV6 ni ≥50% del inicial
LOD8 ni EVS9; ó
y IRC moderada (FG 30-60) sin
LOD8 ni EVS9
y SCORE >10%; ó
y ECVe1; ó
y HF con FRCV5; ó <55 mg/dl y reducir
MUY ALTO
y DM7 con ≥3 FRCV6 o LOD8 ≥50% del inicial Siempre >70 mg/dl4
RIESGO
o EVS9; ó (<40 mg/dl10)
y IRC grave (FG<30), o IRC
moderada con LOD8 o EVS9
El SCORE cuantifica el riesgo de evento vascular fatal en 5 años en función de los siguientes
FRCV: edad, sexo, tabaquismo, TA, colesterol total (CT) y HDL (MIR 15, 89).
Hay tablas para países de alto y bajo riesgo.
1 ECVe: enfermedad CV establecida (cardiovascular, neurovascular o arterial periférica).
2 Si tras 3-6 meses de cambios en el estilo de vida no hay control de LDL, valorar iniciar fármacos.
3 Iniciar tratamiento si no control tras 3-6 meses con cambios en el estilo vida.
4 Iniciar tratamiento a la vez que cambios en el estilo de vida.
5 HF: Hipercolesterolemia familiar.
6 FRCV: Factor de riesgo cardiovascular mayor (dislipidemia, HTA, tabaquismo, obesidad...).
7 DM: DM-2 desde el inicio, DM-1 de >10 años de evolución.
8 LOD: Lesión de órgano diana: albuminuria, retinopatía o neuropatía.
9 EVS: enfermedad vascular subclínica: ITB <0,9, placa de ateroma carotídea, epicárdica o femoral, score de calcio coronario >300 U Agatson.
10 Valorar objetivo si el paciente de muy alto riesgo presenta un segundo evento cardiovascular en menos de 2 años del primero.
Tabla 3. Objetivos de control de LDL de la Sociedad Europea de Cardiología (2019), con modificaciones de Sociedad Española de Aterosclerosis (2022).
CATEGORÍA DE RIESGO TRATAMIENTO
PREVENCIÓN SECUNDARIA
y ERCV. 1. Estatina de alta potencia.

2. Añadir ezetimibe si LDL >70 mg/dl con estatina a dosis plena.
3. Añadiranti-PCSK9siLDL>70mg/dlconestatinaadosisplena+ezetimibe.
PREVENCIÓN PRIMARIA
y LDL >190 mg/dl.

y DM con edad 40-75 y potenciadores de riesgo*.
Estatina de alta potencia
y No DM con edad 40-75 y riesgo cardiovascular estimado >20%.
y Hipercolesterolemia familiar.
y Edad >75 años (discutido).

y DM con edad 40-75 sin potenciadores de riesgo*. Estatina de media potencia
y No DM con edad 40-75 y riesgo cardiovascular estimado 7,5-20%.
y No DM con edad 40-75 y riesgo cardiovascular estimado 5-7,5%. Considerar estatina de media potencia
y No DM con edad 20-39 y antecedentes familiares de ERCV prematuros. si hay factores potenciadores de riesgo**
*Factores potenciadores de riesgo en DM: larga evolución de DM (>10 años en DM-2 y 20 años en DM-1), nefropatía (albuminuria >30 mg/gCr o FG <60 ml/
min), retinopatía, neuropatía periférica, índice tobillo-brazo <0,9.
**Factores potenciadores de riesgo en no-DM: historia familiar de ERCV prematuros; LDL persistentemente >160 mg/dl; IRC con FG <60 ml/min; síndrome
metabólico; enfermedades inflamatorias (VIH, artritis reumatoide, LES, psoriasis); factores femeninos (preeclampsia previa, menopausia precoz); ITB <0,9;
hipertrigliceridemia >175 mg/dl.
Tabla 4. Indicaciones de tratamiento hipolipemiante según las guías del American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) de 2018.
117
Las guías españolas más recientes son las de la Sociedad sus mecanismos de actuación son sinérgicos y se
Española de Aterosclerosis (guías SEA 2022), que beben potencian sus efectos. En dislipemias mixtas severas
de ambas fuentes. Por una parte, en prevención primaria puede asociarse a fibratos (siendo el fibrato de elec-
sólo recomiendan estatinas (al igual que guías ACC/AHA). ción para la asociación el fenofibrato), elevándose el
Por otra parte, al igual que en guías SEC, estratifican el riesgo de rabdomiólisis (MIR) (se retiró del mercado
riesgo cardiovascular de cara al manejo integral basán- la cerivastatina por mayor riesgo de rabdomiólisis).
dose en SCORE (con algunas modificaciones como incluir Para evitarlo, debe hacerse un seguimiento estrecho
el concepto de EVS), en prevención secundaria usan el de los niveles de CPK.
objetivo de LDL <55 mg/dl (pero limitado a pacientes con
• Efectos adversos (MIR): la miopatía es el más fre-
enfermedad cardiovascular previa, no en pacientes de muy
cuente, y puede ser en forma de mialgias, elevación
alto riesgo cardiovascular), y avalan el tratamiento de la
asintomática de CPK, o rabdomiolisis. Su riesgo au-
hipertrigliceridemia.
menta si se asocian fibratos, en la insuficiencia renal
o con hipotiroidismo. Otros: molestias gastrointesti-
Tratamiento nales, artralgias, aumento de transaminasas.
• Contraindicaciones (MIR 20, 38): en niños, embarazo
Modificaciones higienico-dietéticas: siempre son las
y (categoría X) e insuficiencia hepática. En niños solo
primeras medidas a tomar (MIR) y se debe mantener, aprobadas en hipercolesterolemia familiar (HF).
aunque posteriormente se utilicen fármacos. - Ezetimibe: inhibe la absorción intestinal del colesterol
- Reducir la ingesta de hidratos de carbono (TG), coleste- actuando sobre el transportador Niemann-Pick-like
rol, grasas saturadas y evitar las grasas trans. tipo 1 (NPC1L1). Combinado con estatinas proporciona
mayores reducciones de colesterol. Ha demostrado
- Aumentar la ingesta de fibra. Pueden ser útiles los reducción de riesgo cardiovascular en prevención
alimentos enriquecidos con fitosteroles y los suple- secundaria añadida a las estatinas, no en prevención
mentos de levadura de arroz rojo (efecto hipocoleste- primaria. Su efecto sobre TG y HDL es despreciable.
rolemiante similar a las estatinas, al inhibir la HMG-CoA
reductasa (MIR 21, 08)). - Anticuerpos anti-PCSK9 (evolocumab, alirocumab).
- Ejercicio físico regular (también reduce la glucemia y • Mecanismo de acción: al inhibir la enzima hepática
la TA) (MIR 10, 78), y reducir el exceso de peso corporal. PCSK9 (proprotein convertase subtilisin kexin 9), que
degrada el receptor LDL, aumentan los niveles de
- Control de los factores de riesgo cardiovascular: ta- receptor LDL hepático y se reducen los de LDL circu-
baco, HTA... lante. Administración subcutánea.
y Eliminar causas secundarias (mal control de diabetes • Efectos: reducción de LDL dosis-dependiente, del
mellitus, obesidad, hipotiroidismo, alcohol) (MIR). 50-70%, incluso en pretratados con estatinas. Espe-
y Fármacos: discrepan las guías en cuanto a selección e cialmente efectiva en HF (principal indicación). Ha
indicación de fármacos. Las guías ESC inician tratamiento demostrado reducción de riesgo cardiovascular en
farmacológico directo en pacientes de alto y muy alto prevención secundaria, y en primaria en hipercoles-
riesgo, y en los de bajo riesgo si persiste la alteración terolemia familiar.
lipídica tras 3-6 meses de medidas higiénico-dietéticas • Indicaciones: en España solo están aprobadas con
(MIR), y hacen tratamiento secuencial con varios grupos dos indicaciones, que no coinciden con las guías AHA/
farmacológicos. Las guías ACC/AHA 2018 y SEA 2022 ACC: en prevención secundaria tras IAM, y en preven-
sólo recomiendan en prevención primaria estatinas, en ción primaria en HF. Los pacientes además deben
los pacientes que pertenezcan a uno de los grupos de estar ya tratados con estatinas a dosis máximas y
riesgo. Todas las guías coinciden en que el colesterol ezetimibe, y a pesar de ello tener LDL >100 mg/dl.
HDL no es objetivo de tratamiento farmacológico para
prevención cardiovascular, pero discrepan en el abor- • Efectos adversos: infecciones respiratorias, lum-
daje de los triglicéridos, avalado por SEC y SEA. balgias, mialgias, cefalea. Se han notificado efectos
neurocognitivos anecdóticamente.
- Estatinas (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina,
pitavastatina, pravastatina, lovastatina, fluvastatina). • Contraindicaciones: no se conocen aún; experiencia
escasa de uso.
• Mecanismo de acción: inhibición de la HMG-CoA re-
ductasa, aumentando el número de receptores LDL. - Fibratos (gemfibrozilo, fenofibrato, bezafibrato).
• Efectos: disminución de LDL, con ligero aumento de • Mecanismo de acción: agonistas del PPAR-α, regulan
HDL y disminución leve de TG (la atorvastatina es la diferentes etapas del metabolismo lipídico, entre
que más desciende los TG). Se ha demostrado que ellas un aumento de la síntesis de lipoproteín-lipasa.
disminuyen la mortalidad total, mortalidad corona- • Efectos: disminución de VLDL y TG, aumento de HDL.
ria y cerebrovascular tanto en prevención primaria Efecto variable sobre LDL. No han demostrado re-
como en secundaria. La estatinas de alta potencia ducción de riesgo cardiovascular.
son atorvastatina y rosuvastatina. Pitavastatina es la
que tiene menos interacciones. • Indicaciones: en hipertrigliceridemias y en dislipemias
mixtas en las que predomine la hipertrigliceridemia.
• Indicaciones (MIR) (ver tabla 4): hipercolesterolemias
y dislipemias mixtas en las que predomine la hiper- • Efectos adversos: intolerancia digestiva, erupciones
colesterolemia. Indicada su asociación con resinas cutáneas, colelitiasis, rabdomiólisis (en insuficiencia
o ezetimibe en hipercolesterolemias graves, ya que renal crónica y, sobre todo, si se asocian a estatinas).
118
• Contraindicaciones: insuficiencia renal crónica, insu- • Anticuerpos anti-ANGPLT (evinacumab): las ANGPTL
ficiencia hepática, niños, embarazo. (angiopoietin-like proteins) son reguladoras del meta-
bolismo de las lipoproteínas. ANGPTL3 actúa sobre
- Ácidos grasos n-3 (eicosapentanoico y docosahexa-
el catabolismo de LDL y sobre LPL endotelial (inhi-
noico):
biendo la degradación de QM y VLDL). Evinacumab
• Mecanismo de acción: no bien conocido. inhibe ANGPTL3, lo cual ha demostrado reducir LDL
en pacientes con HF pretratados con estatina y anti-
• Efectos: disminución de los TG, sin efecto sobre HDL
PCSK9. Los efectos adversos son aún poco conoci-
o LDL.
dos. Tendría un uso potencial en la HF homocigota.
• Indicaciones: en guías SEC 2019 y SEA 2022, para
pacientes de alto y muy alto riesgo cardiovascular
con LDL-c controlado y TG >200 mg/dl a pesar de Selección de fármacos hipolipemiantes
estatinas, ácidos grasos omega-3 a dosis elevadas Depende del enfoque adoptado.
(eicosapentanoico purificado 4 g/día).
y Siguiendo las guías AHA/ACC 2018, en prevención secun-
• Efectos adversos: generalmente seguros, pueden
daria se usa un manejo escalonado (estatina ± ezetimibe
producir molestias gastrointestinales.
± anti-PCSK9). En cambio, en prevención primaria solo se
- Resinas (colestiramina, colestipol). usan estatinas en función del riesgo cardiovascular (ver
tabla 4); no se recomiendan tratamientos alternativos en
• Mecanismo de acción: disminuyen la absorción del caso de intolerancia, ni hay segundo fármaco que añadir
colesterol, por bloqueo de la circulación enterohe- a la estatina, pues no han demostrado beneficio clínico.
pática del colesterol y los ácidos biliares.
y Siguiendo las guías ESC 2019, hay que perseguir un obje-
• Efectos: disminución de LDL. Pueden aumentar los tivo de control lipídico, y de no alcanzarse se debe añadir
TG. No modifican las HDL. No han demostrado re- un segundo fármaco (ver tabla 5).
ducción de riesgo cardiovascular.
y En las guías AHA/ACC no se recomienda el tratamiento de
• Indicaciones: en hipercolesterolemias puras. Pueden hipertrigliceridemia pues no ha demostrado beneficio
administrarse solas (poco potentes) o asociadas a cardiovascular. En las guías ESC 2019 se recomienda el
estatinas. Puesto que no se absorben son el fármaco tratamiento para hipertrigliceridemia o dislipemias mixtas.
de elección en el tratamiento de la hipercolesterole-
mia en los niños (MIR), salvo en HF.
• Efectos adversos: dispepsia. La administración de
otros medicamentos debe separarse en varias horas
de las resinas.
- Ácido nicotínico (MIR): su efecto más importante es
la elevación de los niveles de HDL; a dosis altas dis- TG
minuye el LDL y la producción hepática de VLDL. Se
ha retirado del mercado en España puesto que no ha Control DM y peso, ejercicio y dieta, abandono alcohol
demostrado aumentar la supervivencia cardiovascular
(objetivo final del tratamiento) a pesar de la elevación
No-HDLc No-HDLc >
moderada del HDL plasmático que produce. en su objetivo su objetivo
- Fármacos novedosos.
Añadir/optimizar
• Ácido bempedoico (aun no comercializado en Es- estatina
paña): inhibidor de la enzima ATP-citrato liasa (ACL),
que cataboliza el paso de citrato a acetil-CoA. Inhibe
la síntesis de colesterol en un paso previo a la ac-
ción de la HMG-CoA reductasa. Induce aumento de
receptores LDL y por tanto aumenta aclaramiento TG <500 TG >500
de LDL.
Ha demostrado disminuir LDL en pacientes previa- Medidas
Añadir
mente tratados con estatinas; no ha demostrado re- higiénico-dietéticas
Seguimiento fibrato
ducción de eventos cardiovasculares. Como efectos
adversos, destaca hiperuricemia y crisis gotosas. Las
guías de práctica clínica recomiendan su uso como Figura 4. Manejo de la hipertrigliceridemia. El objetivo fundamental es el
alternativa a anti-PCSK9 en pacientes de alto y muy control de hipercolesterolemia (colesterol No-HDL), salvo con triglicéridos
alto riesgo cardiovascular que no alcanzan objetivo >500, por el riesgo de pancreatitis aguda.
con estatina + ezetimibe.
119
ALTERNATIVA SI
PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVA SI FRACASO
CONTRAINDICADO
Estatina + ezetimibe
Ezetimibe ± Evolocumab ± Evolocumab (si muy
Estatina
HIPERCOLESTEROLEMIA (si muy alto riesgo o HF) alto riesgo o HF)
(MIR 13, 230)
Resinas Estatina + resinas
Resinas
Ácidos grasos omega-3

HIPERTRIGLICERIDEMIA Fibrato Fenofibrato + estatina
o atorvastatina
HIPERLIPEMIA MIXTA Estatina o fibrato Fibrato o estatina Fenofibrato + estatina
HF: hipercolesterolemia familiar.
Tabla 5. Selección del tratamiento hipolipemiante según las guías ESC 2019.
120
Tema 10
Trastornos endocrinos múltiples
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid), Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña), Mikel Maeztu Rada,
H. U. Basurto (Bilbao).
ENFOQUE MIR
MEN 1 o síndrome de Wermer
(MIR 22, 169; MIR 17, 91; MIR 14, 99; MIR 11, 75)
Las neoplasias endocrinas múltiples (MEN) son un tema peque-
ño pero desproporcionadamente preguntado y por tanto muy Hiperparatiroidismo (80-100%): es la manifestación
y
rentable. Es importante conocer los componentes principales más común de los MEN 1 (MIR) y, habitualmente, la más
de cada síndrome y su frecuencia; también se ha preguntado la precoz. A diferencia de los esporádicos, se suelen deber
genética del MEN2. Los SPA son poco preguntados. a hiperplasia más que a adenomas (recurrencias tras la
cirugía frecuentes). Pueden presentar nefrolitiasis de re-
petición. Penetrancia del 99% a los 50 años.
10.1. Neoplasias endocrinas múltiples
y Tumores pancreáticos (80%): los más frecuentes son
los gastrinomas, seguidos de los insulinomas. Sin em-
Trastornos familiares en los que aparecen neoplasias de bargo, la secreción más frecuente es la del polipéptido
múltiples órganos endocrinos, ocasionando síndromes de pancreático (PP), pues en la mayoría de casos producen
hipersecreción hormonal. varias hormonas. Suelen presentarse a la vez que la
afectación paratiroidea. Condicionan el pronóstico de
y MEN 1 o síndrome de Wermer: tumores de paratiroides,
la enfermedad, especialmente en los casos de tumores
islotes pancreáticos e hipófisis. Otros tumores: carcinoi-
pancreáticos metastáticos no funcionantes.
des (5%), lipomas (30%), angiofibromas faciales (85%),
colagenomas (70%), tumores foliculares de tiroides (5%) y Tumores hipofisarios (50-60%): el prolactinoma es el
o adenomas suprarrenales (5%). tumor hipofisario más frecuente en el MEN 1, seguido
del productor de GH, y suelen ser multicéntricos.
y MEN 2: carcinoma medular de tiroides (CMT) (MIR), feo-
cromocitoma y tumores de paratiroides. y Genética del MEN-1: el defecto se halla en el cromosoma
11 (herencia AD), donde se encuentra un gen supresor
- MEN 2A: con fenotipo normal.
tumoral productor de una proteína llamada menina, que
- MEN 2B: con ganglioneuromas y hábito marfanoide. controla el crecimiento, diferenciación y muerte celular.
El 90% son mutaciones germinales, siendo el 10% muta-
ciones de novo.
Regla mnemotécnica y Screening:
MEN 1 - Análisis genético en sangre en familiares para detectar
Las 3 “P”: Parathyroid, Pancreas, Pituitary a los portadores del gen.
PAN PARA el HIPO - Portadores del gen: anualmente se realizará control
PÁNcreas, de PRL, IGF-1, cromogranina A, glucosa basal, insulina,
PARAtiroides e proinsulina, glucagón, gastrina, calcio sérico y PTH.
HIPÓfisis Cada 3 años se realizará CT abdomen/octreoscan/RNM
abdominal y cada 3-5 años RMN hipófisis.
MEN 2
CAFÉ PARA dos
MEN 2-A o síndrome de Sipple
CA medular de tiroides, (MIR 21, 179; MIR 15, 231)
FEocromocitoma,
PARAtiroides
Carcinoma medular de tiroides (CMT) (90-100%): siem-
y
pre es la primera manifestación. Suele ser multicéntrico y
bilateral. La localización más frecuente suele ser la unión
del tercio superior con los dos tercios inferiores. Suele
Características
aparecer en la infancia. Existe una progresión histológica
Las células involucradas pertenecen al sistema APUD: de-
y de hiperplasia a CMT. Es menos agresivo que el esporá-
rivan de la cresta neural y producen péptidos y aminas dico. Antes de la cirugía, debe excluirse siempre un feo-
biógenas. cromocitoma (MIR 15, 231).
y Progresión histológica: hiperplasia → adenoma o carcinoma. y Feocromocitoma (50%): casi siempre intraadrenal, con
aumento desproporcionado de la secreción de adrena-
y Multicéntricos: recurren tras la cirugía.
lina con respecto a la de noradrenalina (ausencia de
y Herencia autosómica dominante. HTA), a diferencia del esporádico. Otra diferencia es su
121
aparición en edades más precoces y menor probabilidad descendientes de un caso de MEN 2 descarta la transmi-
de malignidad respecto al esporádico. La técnica quirúr- sión de la enfermedad, mientras que su presencia obliga
gica es controvertida: adrenalectomía unilateral o bilate- al screening de CMT y de feocromocitoma.
ral (el 50% se desarrollará en la contralateral a los 10
años).
La actitud a tomar ante los portadores de protooncogén
RET es:
y Prevención de CMT: no se debe esperar al desarrollo
del mismo, sino que se suele realizar una tiroidectomía
total profiláctica a los 5 años (antes del primer año
de vida en MEN 2B dada la alta mortalidad asociada)
(MIR 11, 159), descartando antes feocromocitoma y CMT
activo. La tiroidectomía profiláctica tras descartarse CMT
activo tiene tasas de curación del CMT del 95-100%. No
todas las mutaciones del RET son indicaciones de cirugía
profiláctica inmediata. Las mutaciones del exón 10 y
11 (las más frecuentes, sobre todo la c634 del exón 10,
responsables del 95% de los síndromes MEN 2) y del 13
y 16 tienen penetrancia completa para el CMT (pero solo
del 25-50% para el feocromocitoma), todos los pacientes
Figura 1. Feocromocitoma en un paciente con MEN 2-A. lo acaban desarrollando y de forma precoz, y por eso
se operan precozmente tras el screening. En cambio, las
mutaciones del exón 14 y 15 se asocian a CMTF (no a
y Hiperparatiroidismo (30%): suele ser por hiperplasia.
MEN2) y tienen penetrancia incompleta, por lo que se
recomienda screening biológico del CMT con test de cal-
Otras variantes de MEN 2A: citonina/pentagastrina y operación más tardía, pasados
los 20 años.
1. Carcinoma medular de tiroides familiar (aislado).
y Realización de screening de feocromocitoma: catecolami-
2. MEN 2A asociado a enfermedad de Hirschsprung.
nas y metanefrinas en orina o en plasma con frecuencia
3. MEN 2A asociado a liquen cutáneo amiloidótico crónico. anual.
y Realización de screening de hiperparatiroidismo: calcio
MEN 2-B (MIR) bianual de por vida si MEN 2-A.
Ganglioneuromas mucosos (casi 100%): lo más precoz,

y En las familias con probada herencia de CMT en los que no
en cara, lengua, tubo digestivo. se ha hallado mutación del protooncogén RET se debe
realizar screening de CMT mediante test de pentagastrina
y Hábito marfanoide: pectus excavatum, cifosis dorsal, anual con determinación de calcitonina.
miembros largos y delgados.
y Carcinoma medular tiroideo (100%): más agresivo que
en MEN 2-A y esporádicos (pueden existir metástasis
10.2. Síndromes pluriglandulares autoinmunes
incluso antes del año de edad). (SPA) (MIR)
y Feocromocitoma (50%).
y Hiperparatiroidismo (muy raro). (Ver tabla 1)
El SPA tipo I es un raro trastorno autosómico recesivo en
Genética en el MEN 2 el que está implicada la mutación del gen AIRE (MIR 22, 35);
el mecanismo exacto por el que se produce no está claro.
El protooncogén RET (cromosoma 10) es el responsable Este gen no está implicado en la etiopatogenia del SPA tipo
de los carcinomas medulares de tiroides (CMT) familiares II, en el que aproximadamente la mitad de los casos son
(MIR 13, 63; MIR), en sus tres variantes: MEN 2-A, MEN 2-B familiares y se han informado varios modos de herencia
y carcinoma medular de tiroides familiar (CMTF). También (autosómico recesivo, autosómico dominante y poligénico).
se detecta en el 8-25% de leucocitos de pacientes con CMT El SPA tipo 2 es más frecuente que el SPA tipo 1.
aparentemente esporádicos. Dada la frecuente asociación de la DM tipo 1 con otras
Sus implicaciones clínicas hoy día son básicamente dos: patologías autoinmunes (SPA-II), se recomienda el scree-
ning en pacientes con DM-1 con TSH anual (screening de
y La presencia de oncogén RET en leucocitos de un CMT
enfermedad tiroidea autoinmune) y con anticuerpos anti-
teóricamente esporádico lo convierte en un CMT fami-
transglutaminasa (screening de enfermedad celíaca).
liar, y obliga al screening individual de feocromocitoma y
screening familiar de MEN 2 y CMTF.
y Screening familiar: estudio genético para la identificación Recuerda...
del protooncogén RET en sangre periférica (MIR). Está in-
dicado en familiares de primer grado de MEN 2-A, 2-B o Ante un paciente con DM tipo 1 e hipertiroidismo autoinmune,
CMTF. En hijos de MEN 2-B debe realizarse aunque no hay que sospechar síndrome poliglandular tipo 2 que, a su vez,
presenten el fenotipo. La ausencia de oncogén RET en asocia adrenalitis autoinmune y mayor riesgo de hipoglucemias.
122
Tema 10 Trastornos endocrinos múltiples
SPA-I SPA-II (S. SCHMIDT)
HERENCIA AR (gen AIRE-crom 21) Familiar (AD, AR, poligénico)
HLA No DR3/DR4
SEXO Mujer ligeramente superior a hombre Mujer >> Hombre (3 veces más)
INICIO Infancia Edad adulta
y Candidiasis muco-cutánea crónica. y DM-1 (lo más frecuente).

y HipoPTH. y Enfermedad tiroidea autoinmune
PATOLOGÍAS y Adrenalitis autoinmune (ISR 1.ª). (Graves o hipotiroidismo).
y Hipogonadismo primario. y Adrenalitis autoinmune (ISR 1.ª).
y Malabsorción.
Tabla 1. SPG tipo I y II (comparativa).
Regla mnemotécnica
SPGA tipo 1
HIPO PARA el pADRE CÁNDIDO
HIPOPARAtiroidismo,
ADREnalitis y
CANDIDiasis
SPGA tipo 2
TÍRale AZÚCAR al pADRE
TIRoides,
DIABETES (azúcar),
ADREnalitis
Lo De Mi TIA
DM (diabetes mellitus),
TIroides,
Adrenalitis
123
Tema 11
Tumores neuroendocrinos
Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid), Sara Pérez Ramírez, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid), Íñigo Gredilla-Zubiría, H.
Quironsalud A Coruña (La Coruña).
El tratamiento adyuvante está solo indicado en los tumores

ENFOQUE MIR neuroendocrinos pobremente diferenciados y se realiza
con QT basada en platino.
Suele caer una pregunta cada 2 o 3 años, y cada vez sobre un
tumor distinto: insulinoma, carcinoide, glucagonoma y recien- En presencia de metástasis y dado el comportamiento
temente el vipoma. Aprende el cuadro típico de cada uno y el indolente de muchos de estos tumores, la cirugía puede
test diagnóstico específico, ya que los estudios de localización ser una opción, sobre todo en pacientes con afectación
y tratamiento son similares. Importante la asociación de gluca- hepática exclusiva. También se emplean técnicas ablativas
gonoma a las 4D (ojo, no lo confundas con las 3D de la pelagra, como la radiofrecuencia.
que aparece en el carcinoide), sobre todo al eritema necrolítico En los tumores funcionales los análogos de somatosta-
migratorio. tina (octreótido, lanreótido) se consideran el tratamiento
estándar en primera línea para el control de los síntomas.
Para el tratamiento del tumor, además de los análogos
de la somatostatina puede emplearse la QT convencional,
Constituyen un grupo heterogéneo de neoplasias que se
everolimus (inhibidor de mTOR) y sunitinib (inhibidor de
originan de células neuroendocrinas derivadas de la cresta
tirosín-kinasa).
neural, glándulas endocrinas… Estas células se dividen du-
rante el desarrollo embrionario por todo el organismo, y En este capítulo estudiaremos los tumores neuroendocri-
por lo tanto estas neoplasias pueden hallarse en diversos nos pancreáticos y el tumor carcinoide.
órganos. Tienen una incidencia <1/100.000 individuos
por año. Aunque pueden manifestarse a cualquier edad,
ocurren con mayor frecuencia en torno a la cuarta y sexta
11.1. Gastrinoma
década de la vida.
Algunos marcadores tumorales plasmáticos comunes de (Ver manual de Digestivo y Cirugía General)
estos tumores son: cromogranina A, enolasa neuronal
específica. En el estudio anatomopatológico la tinción
para cromogranina o sinaptofisina indica estirpe neu- 11.2. Insulinoma (MIR 13, 49)
roendocrina. En función de la morfología y del índice de
proliferación tumoral se distinguen dos tipos de neopla- Es un tumor derivado de las células β pancreáticas y
sias neuroendocrinas: los tumores neuroendocrinos bien que secreta insulina. En niños debe diferenciarse de la
diferenciados y los tumores neuroendocrinos pobremente nesidioblastosis (hiperplasia de las células β). En general
diferenciados. es pequeño, único (en el MEN 1 tienden a ser múltiples),
La mayoría son esporádicos, aunque pueden asociarse localizado en el páncreas y de comportamiento benigno
con neoplasias endocrinas hereditarias: MEN1, MEN2, (crecimiento lento y sin metástasis al diagnóstico). Un dato
síndrome de von Hippel Lindau, neurofibromatosis y escle- de malignidad es la invasión de la v. mesentérica inferior
rosis tuberosa. En los síndromes hereditarios los tumores (MIR).
neuroendocrinos suelen ser multifocales, aparecen dos
décadas antes que en los casos esporádicos y en estadio
localizado. Clínica
El diagnóstico y el manejo terapéutico de estos tumores
debe hacerse en base al índice de proliferación celular, a Hipoglucemia de ayuno de larga evolución, con predomi-
y
la expresión del receptor de somatostatina, a la tasa de nio de síntomas neuroglucopénicos.
crecimiento tumoral y a la extensión de la enfermedad.
y Aumento de peso debido al hiperinsulinismo crónico y al
Para el diagnóstico de localización es de especial utilidad
aumento de la ingesta para evitar hipoglucemias.
la gammagrafía marcada con octreótido (OctreoScan)
dado que todos los tumores neuroendocrinos expresan
receptores para somatostatina (MIR 17, 212). Diagnóstico
En general, la cirugía constituye el tratamiento de elec-
ción en los tumores neuroendocrinos bien diferenciados
Test de ayuno de 72 horas (MIR): durante la prueba se
y
localizados y localmente avanzados. Previo a la cirugía, en
determinan cada 6 horas los niveles de glucosa, insulina
los tumores con actividad funcional debe controlarse la
y péptido C. El diagnóstico se comprueba si hay niveles
sintomatología. Si el tamaño es <2 cm puede optarse por
elevados de insulina plasmática en relación con glucemia
una actitud expectante y vigilancia activa.
<45 mg/dl, insulina/glucemia >0,3.
124
Tema 11 Tumores neuroendocrinos
y Localización (MIR). Clínica

- No invasivas: TAC, RMN, Ecografía transabdominal,
OctreoScan y PET con fluor-18-L-dihidroxifenilalanina La somatostatina es un potente inhibidor de la secreción
(PET 18F-DOPA). hormonal a múltiples niveles. La diabetes suele preceder
- Invasivas: ecografía endoscópica y prueba de estimu- en muchos meses al diagnóstico. También produce coleli-
lación arterial selectiva de calcio. tiasis, hipoclorhidria, diarrea acuosa, esteatorrea, y pérdida
de peso.
Tratamiento
Diagnóstico
Quirúrgico: enucleación del tumor (de elección) (MIR); si
y
no se encuentra el tumor, pancreatectomía escalonada Niveles de somatostatina >30 pg/mL.
y
(desde la cola hacia la cabeza, midiendo los niveles de in- y Localización: TAC, RM, ecografía endoscópica, OctreoS-
sulina). Ablación química con alcohol, en caso de fracaso. can, PET.
y Médico: comidas frecuentes para evitar hipoglucemias,
diazóxido (tóxico de las células), octreótido (análogo Tratamiento
de somatostatina, tiene efecto agudo). En enfermedad
metastásica quimioterapia con estreptozotocina y doxo-
rrubicina; everolimus. El octreótido ayuda a controlar los síntomas. En formas
localizadas cirugía con colecistectomía. En enfermedad
avanzada la cirugía paliativa mejora la sintomatología. Si
11.3. Glucagonoma hay metástasis quimioterapia o quimioembolización de las
metástasis hepáticas.
Deriva de las células α del páncreas y produce glucagón.
Suele ser grande (>3 cm), único, de localización pancreática 11.5. Vipoma (MIR 22, 146; MIR)
(cola) y de comportamiento maligno, con metástasis hepá-
ticas al diagnóstico (>50% de los casos).
Tumor productor de péptido intestinal vasoactivo (VIP).
Procede de las células δ del páncreas, es grande, único, y
Clínica (MIR 15, 86) con frecuencia maligno.
Deriva del exceso de glucagón, y produce el denominado Clínica

síndrome de las 4D: diabetes (pero no cetoacidosis), der-
matitis (eritema necrolítico migratorio) (MIR), depresión,
trombosis venosa profunda (deep vein trombosis). También Síndrome de Werner-Morrison
es frecuente la anemia y la pérdida de peso.
También llamado cólera pancreático o síndrome WDHA
(watery diarrhea with hipokalemia and achlorhydria). Diarrea
Diagnóstico secretora (>3 l/día, no cede con el ayuno) con deshidrata-
ción y alteraciones hidroelectrolíticas secundarias (hipopo-
tasemia, hipocloremia, acidosis metabólica con anión GAP
Aumento de los niveles de glucagón basal (habitualmente
y normal, insuficiencia renal).
>500 pg/ml, si es superior a 1000 pg/mL es diagnóstico).
Pueden presentar hiperglucemia, hipercalcemia, hipofos-
y Localización. TC o RM abdominal, gammagrafía con oc- fatemia, hipomagnesemia o flushing facial.
treótido (octresocan), ecoendoscopia, PET, arteriografía…
Tratamiento (ver tabla 1)

Tratamiento
Importante corregir la deshidratación y alteraciones elec-
La cirugía raramente es curativa. En enfermedad metas- trolíticas. El síndrome responde a octreótido ± glucocorti-
tásica el octreótido mejora los síntomas (especialmente la coides. La cirugía es curativa en la enfermedad localizada
dermatitis), siendo preciso usar quimioterapia y/o quimio- (raro). En enfermedad metastásica puede emplearse qui-
embolización de las metástasis hepáticas. La dermatitis mioterapia o quimioembolización.
también mejora con zinc y aminoácidos.
11.6. Tumor carcinoide

11.4. Somatostatinoma
Es el tumor neuroendocrino más frecuente del aparato
Deriva de las células δ pancreáticas y produce somatosta- digestivo (se origina en su mayoría en las células entero-
tina. Suele ser solitario, grande y maligno, con metástasis cromafines del aparato digestivo). Segrega principalmente
hepáticas al diagnóstico. Suele ser pancreático (50%), serotonina (con menos frecuencia ACTH, ADH...).
aunque con frecuencia se localiza en intestino delgado
(duodeno o yeyuno) y menos frecuentemente, hígado e
intestino grueso.
125
INSULINOMA GLUCAGONOMA SOMATOSTATINOMA VIPOMA
Células δ
Células β Células α 40% extrapancreáticos Células δ
ORIGEN Cuerpo y cola páncreas Cuerpo y cola páncreas (2.ª loc. intestino 10-15% intestinal
Y LOCALIZACIÓN 10% múltiples Solitario delgado) Solitario
Solitario
Grande y maligno
Pequeño y benigno Grande y maligno
COMPORTAMIENTO 75% metástasis, Grande y maligno
(clínica precoz) (clínica tardía)
al dx (clínica tardía)
HORMONA Insulina Glucagón Somatostatina VIP
ASOCIACIÓN CON MEN I Frecuente Ocasional No Raro
Síndrome de las 4 D: Cólera pancreático

Por efecto
Diabetes o síndrome
inhibidor de SS:
(no cetoacidosis) Werner-Morrison:
Hipoglucemia de ayuno Diabetes
CLINICA Depresión Diarrea secretora
Aumento de peso Colelitiasis
Dermatitis (eritema Hipopotasemia
Esteatorrea
necrolítico migratorio) Hipoclorhidria
Diarrea
Deep vein thrombosis Acidosis metabólica
Test ayuno 72 h:
DX Niveles elevados
↓glucemia ↑insulina Glucagón basal >1000 Niveles elevados de VIP
BIOQUÍMICO de somatostatina
↑péptido C
TC o RM abdominal, arteriografía selectiva, ecoendoscopia (si sospecha de origen

DX pancreático), ecografía intraoperatoria, muestreo venoso portal transhepático,
LOCALIZACIÓN OctreoScan (de elección si se desconoce origen y para estudio de extensión).
Corrección
Comidas frecuentes Dermatosis:
TRATAMIENTO hidroelectrolítica
Diazóxido zinc y aminoácidos Octreótido
SINTOMÁTICO Octreótido ±
Octreótido Octreótido
glucocorticoides
TRATAMIENTO Enucleación
Cirugía radical +
ENFERMEDAD Pancreatectomía Cirugía radical Cirugía radical
colecistectomía
LOCALIZADA escalonada
TRATAMIENTO Terapias biológicas (sunitinib, everolimus)

ENFERMEDAD Quimioterapia (régimen basado en estreptozocina o temozolamida)
DISEMINADA Quimiembolización arterial hepática (metástasis hepáticas)
Tabla 1. Tumores neuroendocrinos pancreáticos.
Localización Clínica
La localización más frecuente de los carcinoides gastroin-

y Local: en intestino delgado pueden dar dolor abdominal
y
testinales es el intestino delgado (íleon), aunque también (50%), obstrucción intestinal (30%) o hemorragia diges-
son frecuentes en colon-recto y en el apéndice. Los apen- tiva (10%). En apéndice suelen ser asintomáticos, hallaz-
diculares suelen ser pequeños (<1 cm) y benignos, los de gos casuales durante una apendicectomía.
íleon y colon son frecuentemente grandes (>2 cm) y de
y Síndrome carcinoide (por hipersecreción de serotonina)
comportamiento maligno (diseminación local linfática o
(MIR): rubefacción facial (flush facial, 95%) (ver figura 1),
hematógena a hígado) (MIR).
diarrea secretora (80%), cardiopatía valvular derecha
y Los carcinoides extraintestinales (15%) son menos fre- (por fibrosis endocárdica, insuficiencia tricuspídea lo
cuentes y se localizan fundamentalmente en bronquios más frecuente) y broncoespasmo. Se necesitan grandes
(carcinoide bronquial, no relacionado con tabaco), timo cantidades circulantes de serotonina para desencade-
u ovario. nar el cuadro, por lo que sólo ocurre en los tumores
126
Tema 11 Tumores neuroendocrinos
y Localización: TC, tránsito gastrointestinal, enema opaco,

radiografía de tórax, octreoscan (más del 75% de estos
tumores presentan receptores de somatostatina). El
OctreoScan aporta información muy útil en relación a la
extensión y localización de las metástasis, siendo un mé-
todo óptimo para demostrar metástasis extrahepáticas
(MIR 17, 212).
Tratamiento
Cirugía en tumores de pequeño tamaño de apéndice y

y
recto y en los gastrointestinales. Incluso en enfermedad
metastásica la reducción de la carga tumoral mejora la
sintomatología y la respuesta a otras terapias no quirúr-
gicas.
y En enfermedad metastásica es de elección el octreótido,
controlando la sintomatología en el 70% de los casos.
Pueden emplearse IFN-α y/o quimioembolización arte-
rial. El uso de análogos de somatostatina marcados con
radionúclidos (Lutecio-177) aumenta la supervivencia en
pacientes con tumores neuroendocrinos metastásicos
de intestino medio.
y Control sintomático con antidiarreicos (loperamida), an-
tihistamínicos (rubefacción) o broncodilatadores.
Figura 1. Flushing facial y del cuello en una paciente con síndrome carcinoide.
extrainstestinales o intestinales con metástasis hepáti-

cas (sin metástasis no hay síndrome, pues la serotonina Recuerda...
liberada es degradada en hígado y no llega a circulación
De los tumores neuroendocrinos del páncreas, el
general; excepto en el caso de tumores bronquiales u
insulinoma suele ser de muy pequeño tamaño y benigno
ováricos, que cuentan con un acceso directo a la circu-
(“el insulinoma es insulso”); mientras que el resto suelen
lación sistémica).
ser malignos y de gran tamaño (y además únicos).
y Pelagra (para la síntesis de serotonina se necesita triptó- Estos tumores pueden secretar varios péptidos
fano, como consecuencia no se puede sintetizar niacina) simultáneamente, aunque alguno de ellos no sea activo.
(MIR): síndrome 3D “demencia, dermatitis en áreas fotoex- Los tumores neuroendocrinos pancreáticos se asocian al MEN
puestas y diarrea”. 1 con los adenomas hipofisarios y el hiperparatiroidismo.
El tumor carcinoide no se localiza en páncreas y
raramente se asocia a MEN 1. No confundas el síndrome
Diagnóstico carcinoide (rubefacción, diarrea, sibilancias y valvulopatía
derecha, derivados serotoninérgicos en orina) con el
Aumento de serotonina y derivados (MIR): de elección
y feocromocitoma (sudoración, palpitaciones, cefalea e
el ácido 5-hidroxiindolacético (5HIIA) en orina de 24 h. hipertensión, derivados catecolaminérgicos en orina).
Niveles elevados de 5HIIA se correlacionan bien con la
sintomatología del síndrome carcinoide, y son muy úti-
les en la monitorización de la respuesta al tratamiento.
También la serotonina y el 5-hidroxitriptófano (5HT y
5HTP). El marcador bioquímico más sensible para tumo-
res neuroendocrinos es las cromogranina A plasmática
(también utilizado para monitorizar la respuesta al trata-
miento), pero presenta múltiples falsos positivos (insufi-
ciencia renal y hepática, IBPs, gastritis). Recientemente
se está empezando a emplear el uso de la concentración
de 5-HIAA plasmático. Los niveles de 5-HIAA plasmáticos
se correlacionan muy bien con la concentración en orina
de 24 horas.
127
Tema 12
Hipoglucemias
Autores: Andrés Manuel Cortés Troncoso, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid), Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid), José Loureiro Amigo, H.
Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona).
y Pacientes enfermos o con tratamientos.

ENFOQUE MIR
- Fármacos: insulina, secretagogos, alcohol, otros.
Tema muy esporádico (1-2 preguntas cada 10 años) aunque re-
- Enfermedades muy graves: insuficiencia hepática,
lativamente sencillo si se va al grano. Conviene conocer la defini-
renal o cardiaca; sepsis; inanición.
ción, la clasificación, las causas más frecuentes y los fundamen-
tos del diagnóstico diferencial. - Deficiencias hormonales: cortisol, glucagón y adrena-
lina (en DM insulinodeficiente).
- Neoplasias distintas a insulinoma (por consumo exce-
Concepto sivo de glucosa).
y Pacientes aparentemente sanos.
La hipoglucemia viene definida por la tríada de Whipple:
- Hiperinsulinismo endógeno: insulinoma, trastornos
y Síntomas compatibles con hipoglucemia. funcionales de las células beta (nesidioblastosis), hipo-
y Demostración bioquímica de dicha hipoglucemia (gluce- glucemia autoinmunitaria insulínica, secretagogo de
mia en sangre venosa <50 mg/dL). insulina...
y Desaparición de los síntomas tras la corrección de la glu- - Hipoglucemia accidental, subrepticia o dolosa.
cemia.
Diagnóstico (ver tabla 1)
Los síntomas se clasifican en:
y Síntomas adrenérgicos (primera fase): palpitaciones, su- Sólo las hipoglucemias sintomáticas bien documentadas
doración, temblor, nerviosismo, hambre. Pueden estar requieren más estudios. La anamnesis y examen físico son
ausentes en diabéticos con neuropatía autonómica. herramientas fundamentales. Otras pruebas útiles son:
y Síntomas neuroglucopénicos (segunda fase): somnolen- y Laboratorio: glucosa, insulina, péptido C, cortisol, fár-
cia, cefalea, trastornos visuales, confusión, alteraciones macos (sulfonilureas, meglitinidas). Idealmente deben
del comportamiento, focalidad neurológica, convulsio- medirse durante el episodio de hipoglucemia.
nes y coma.
y Test del ayuno de 72 horas (test de provocación): útil en
la hipoglucemia de ayuno, se miden niveles de glucosa,
En función de su relación con la ingesta, pueden ser: insulina y péptido C.
y Hipoglucemias postabsortivas o de ayuno (MIR 20, 102): y Prueba de sobrecarga con glucosa midiendo glucemia
aparecen varias horas después de la ingesta. Deben ser e insulina cada hora, durante 5 horas. Poco sensible y
estudiadas para descartar patología subyacente. específica. Útil en el estudio de la hipoglucemia post-
prandial.
y Hipoglucemias postprandiales o reactivas: aparecen
poco después de la ingesta. Son más frecuentes en pa-
cientes postgastrectomizados, y suelen producirse por Tratamiento
una producción exagerada de insulina tras la ingesta.
Son menos preocupantes, ya que no suelen asociar otra
patología subyacente. Corrección aguda de la hipoglucemia:
y
- Paciente consciente: administración oral de hidratos
de carbono de absorción rápida.
Etiología (MIR)
- Paciente inconsciente: administración de glucosa i.v. o
glucagón 1 mg i.m. si no hay acceso venoso disponible.
La mayoría de los casos de hipoglucemia ocurren en pa-
cientes diabéticos, y son de origen yatrógeno (MIR 12, 85) Una vez corregida la hipoglucemia deben administrarse
por insulina o hipoglucemiantes secretagogos (sulfoni- hidratos de carbono de absorción lenta (o sueros gluco-
lureas, meglitinidas). Generalmente no precisan estudio sados) para evitar nuevos episodios.
etiológico, sino ajustes de tratamiento.
y Tratamiento etiológico. En pacientes diabéticos suele
En pacientes no diabéticos, la hipoglucemia es poco fre- ser necesario revisar y modificar el tratamiento para
cuente y requiere estudio etiológico, especialmente si evitar nuevas hipoglucemias.
ocurre con frecuencia o genera sintomatología grave (neu-
roglucopénica). Son causas:
128
Tema 12 Hipoglucemias
SECRETAGOGOS
GLUCOSA INSULINA PÉPTIDO C
EN PLASMA/ORINA
NORMAL Baja Baja Bajo Negativos

(SANO)
INSULINA EXÓGENA Baja Elevada Bajo Negativos
HIPERINSULINISMO
ENDÓGENO Baja Elevada Elevado Negativos
(INSULINOMA)
HIPOGLUCEMIANTES Baja Elevada Elevado Positivos

ORALES
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de la hipoglucemia sintomática.
129
Tema 13
Síndrome metabólico
Autores: Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid), Borja de Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid), Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12
de Octubre (Madrid).
Se denomina síndrome metabólico (síndrome de resisten-

cia a la insulina, o síndrome X) a la coexistencia de varios Recuerda...
factores que predisponen a padecer enfermedad cardio- El LDL alto no es un criterio de síndrome metabólico
vascular y diabetes mellitus. La resistencia a la insulina es (MIR 13, 60).
el factor patogénico más importante; y se relaciona con
otras patologías como el síndrome de ovario poliquístico,
la esteatohepatitis no alcohólica, la hiperuricemia y el sín-
CRITERIOS DE SÍNDROME METABÓLICO SEGÚN ATPIII
drome de apnea del sueño. (PRESENCIA DE TRES DE LOS SIGUIENTES) (MIR)
Existen diferentes criterios para la definición de síndrome
metabólico. Los más utilizados son los de la ATP-III (ver y Glucosa basal >100 mg/dl (o tratamiento antidiabético).
tabla 1) y la IDF. Los criterios de la IDF son prácticamente y Obesidad abdominal (>102 cm en varones, >88 en mujeres).
los mismos que ATP-III, salvo que la obesidad central es y HDL bajas (<40 en varones, <50 en mujeres).
un criterio obligatorio y varía según razas, siendo más y TGA >150 mg/dl (o hipolipemiante).
estricto que en la ATP-III (en varones >90-94 cm y en mu- y TA >130/85 (o tratamiento hipotensor).
jeres 80-90 cm).
No requiere un tratamiento específico, tan sólo el control
de cada uno de los factores por separado. Tabla 1. Criterios de síndrome metabólico según ATPIII.
130
Valores normales en
Endocrinología
En Endocrinología es más importante conocer los valores de No es necesario conocer las unidades de medida, salvo las
corte diagnósticos de las hormonas que los valores normales. especificadas.
CONCEPTO VALORES NORMALES
Microadenoma/macroadenoma hipofisario (cm) <1 / >1
Dx acromegalia: niveles de GH tras SOG >1(RIA) / >0,4(IRMA)
Prolactina normal <25
HiperPRL “probablemente funcional” 25-100
HiperPRL “probablemente por prolactinoma” >100
TSH normal 0,5-5
Cushing ACTH dependiente/independiente >10 / <10
Cortisol libre urinario positivo screening/confirmación >100 / >300 ó 3x límite normal
Nugent positivo (DXM 1mg) >1,8
Liddle débil positivo (DXM 2 mg) >1,8
Liddle fuerte (DXM 8 mg) Suprime >50%
Cortisol salival 23 h positivo >0,33
Cortisol plasmático basal 23 h positivo >7
Cateterismo senos petrosos positivo (hipofisario) Ratio >2 (>3 con CRH)
Cortisol plasmático basal 9 h (Addison) positivo <3 (>18 excluye)
Cortisol plasmático tras + CRH (Addison) positivo <18
Glucemia basal normal/alterada en ayunas/DM (mg/dL) <100 / 100-125/ ≥126
SOG normal/intolerancia a HC/DM (mg/dL) <140 / 140-199 / ≥200
HbA1c normal/prediabetes/DM (%) <5,7 / 5,7-6,4 / ≥6,5
Calcio sérico total (mg/dL) ¡ajustar por albúmina! 8,1-10,4
IMC
Bajo <18,5
Normal 18,5-24,9
Sobrepeso I/II 25-26,9 / 27-29,9
Obesidad I/II 30-34,9 / 35-39,9
Obesidad III/IV 40-49,9 / >50
Perímetro abdominal normal (cm) <94 hombre / <80 mujer
Obesidad abdominal (cm) ≥102 hombre/ ≥89 mujer
Colesterol total normal (mg/dL) <200
LDL normal (mg/dL) Según objetivo
HDL normal (mg/dL) >40 hombre / >50 mujer
Triglicéridos normales (mg/dL) <150 (elevados si >200)
Tabla 1. Valores normales en Endocrinología.
131
Reglas mnemotécnicas
Endocrinología
Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Orden en que aparecen las alteraciones hormonales Clínica de la hipocalcemia
del HIPOpituitarismo en lesiones progresivas: CaCaHueTe
GiLiTA tiene HIPO progresivo Chvostek
GH → LH/FSH → TSH → ACTH Convulsiones
Hiperreflexia
Trousseau
Regla mnemotécnica
MEN 1
Regla mnemotécnica
Las 3 “P”: Parathyroid, Pancreas, Pituitary
Diabetes tipo MODY PAN PARA el HIPO
MOnogénica + autosómica Dominante + PÁNcreas,
hYperglucemia leve sin cetosis PARAtiroides e
Autor: Miguel Argüello de Tomás HIPÓfisis
MEN 2
CAFÉ PARA dos
CA medular de tiroides,
FEocromocitoma,
PARAtiroides
Regla mnemotécnica
alCA²LOWsis Regla mnemotécnica
las alcalosis cursan con hipocalcemia SPGA tipo 1
(cambio de polaridad de la albúmina) HIPO PARA el pADRE CÁNDIDO
HIPOPARAtiroidismo,
ADREnalitis y
CANDIDiasis
SPGA tipo 2
TÍRale AZÚCAR al pADRE
TIRoides,
Regla mnemotécnica DIABETES (azúcar),
ADREnalitis
Acciones de la PTH, calcitonina y vitamina D sobre el fósforo
y PTH (PARATIrodes): el fósforo PARA TI → hipofosforemia. Lo De Mi TIA
y CALCITonina: Con CALCITines me DES-CAL-FO (descalzo) → DM (diabetes mellitus),
hipocalcemia + hipofosforemia TIroides,
y VitAMIna D: el fosforo A MI → hiperfosforemia Adrenalitis
132
Bibliografía
Filetti, S., Durante, C., Hartl, D., Leboulleux, S., et al. (2019). Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up. Ann Oncol; 30:1856–1883.
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Madrid: McGraw Hill.
Nelson, D. L., Cox, M. M., (2018). Lehninger: Principios de Bioquímic. 7.ª ed. Barcelona: OMEGA.
Pavel, M., Öberg, K., Falconi, M., et al. (2020). Gastroenteropancreatic Neuroendocrine Neoplasms: ESMO Clinical Practice Guideli-
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Rozman, C., Cardellach, F., Ribera, J. M., de la Sierra, A., (2016). Farreras-Rozman: Medicina Interna. (18.ª ed.). Madrid: Elsevier.
133
Notas
Sedes
Oviedo
Bilbao
Santiago
Pamplona
Valladolid
Zaragoza Barcelona
Salamanca Tarragona
Madrid
Valencia
Albacete
Alicante
Córdoba Murcia
Sevilla
Granada
Málaga

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MANUAL AMIR

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

Nuestra mayor gratitud a Hernán R. Hernández Durán, alumno

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional

Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

Relación general de autores

[1,12] [12] [5,2]

1511+ 13+12+1011+1012+16 ���

Tendencia general 2012-2022 Importancia de la asignatura dentro del MIR

2720+ 18+ 16+ 11+ 10+ 9+ 9+ 6+ 3+ 2+ 1+

Tema 4. Glándulas suprarrenales 1 1 2 1 1 1 2 1 4 2 16

Tema 8. Metabolismo y errores

Tema 6. Metabolismo del calcio 1 2 1 1 2 1 1 9

Tema 7. Nutrición y obesidad 2 1 1 1 1 2 1 9

Tema 10. Trastornos endocrinos múltiples 1 1 1 1 2 6

Tema 11. Tumores neuroendocrinos 1 1 1 1 3

Tema 12. Hipoglucemias 1 1 2

Tema 13. Síndrome metabólico 1 1

Valores normales en Endocrinología.......................................................................................................................................................... 131

Reglas mnemotécnicas Endocrinología...................................................................................................................................................... 132

La fisiología del sistema endocrino raramente es pregunta direc-

1.1. Tipos de hormonas

Hormonas peptídicas: hormonas hipofisarias, insulina

1.2. Fisiología hormonal

Muchas hormonas se transportan en el plasma a través de

CARBOHIDRATOS LÍPIDOS PROTEÍNAS HÍDRICO

CORTISOL Contrainsular Lipólisis ↓ síntesis Retención

GH Contrainsular Lipólisis ↑ síntesis Retención

GLUCAGÓN Contrainsular Lipólisis

CATECOLAMINAS Contrainsular Lipólisis Proteólisis

Tabla 1. Acciones de la insulina y hormonas contrainsulares.

Figura 2. Regulación en el eje hipotálamo-hipófiso-glándulas periféricas.

Dopamina, también llamada factor Prolactina (PRL)

ACTH de estimulación: lo fisiológico es un aumento significativo

Oxitocina 2.2. Patología del hipotálamo

Estímulos: relaciones sexuales y succión del pezón. y Hemorragia intraventricular.

El síndrome de Lawrence-Moon-Biedl se caracteriza

Tabla 1. Etiología de la patología hipotalámica.

Alteraciones sexuales: como hipogonadismo hipogonado-

2.3. Patología de la hipófisis anterior seguido de TSH (excepto en el síndrome de Sheehan,

Diagnóstico (ver tabla 2) mineralcorticoide, pues no se afecta la secreción de

EJE HORMONAL TEST DE ELECCIÓN TEST ALTERNATIVOS TRATAMIENTO

Test ACTH (no discrimina

Test GnRH Deseo genésico:

GH Hipoglucemia insulínica Determinación basal IGF-1 GH recombinante o no sustituir

PRL Determinación basal PRL Test TRH o metoclopramida No es necesario

Tabla 2. Diagnóstico y tratamiento del hipopituitarismo.

Etiología Adenomas hipofisarios

y Hipogonadismo primario en la mujer: y Productores de GH (acromegalia). Con frecuencia produ-

- Adquirido: quimioterapia, ooforectomía, radiación, y Productores de FSH/LH (muy poco frecuentes).

y Fármacos: son el tratamiento de elección en el prolacti-

B La complicación más frecuente derivada de esta técnica

Es un sangrado (o infarto) agudo de la hipófisis, gene-

y Observación: en microadenomas no secretores (general-

Riesgo de cáncer de colon

y RNM hipofisaria: diagnóstico definitivo.

Es una enfermedad infrecuente producida por un exceso

y Cardiovasculares: HTA, hipertrofia ventricular izquierda, Tratamiento (ver figura 8)

Descarta acromegalia Adenoma hipofisario Normal

1511+ 13+12+1011+1012+16 ��