“SERVICIO DE RESTITUCION DE LA ESTRUCTURA DE PROTECCION DEL

COLECTOR PUENTE PIEDRA EN EL CRUCE DEL RIO CHILLÓN"

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) Código: CPP -SST -FOR-002 Fecha: 01/09/23 Versión: 01

EMPRESA: CONSORCIO PUENTE PIEDRA Sector: Fecha:

Descripción del Trabajo:

Lugar de Trabajo: Hora Inicio: Hora Final:

PELIGRO SIGNIFICADO CON RELACION AL TRABAJO RIESGO SIGNIFICATIVO CON RELACION AL TRABAJO
Trabajos en Altura Caídas al mismo nivel
Trabajos en Espacio Confinado Caídas a distinto nivel
Trabajos de Demolición / Excavaciones Asfixia, respiración dificultosa
Trabajos Eléctricos Quemaduras, incendio o amago de incendio
Izamiento de Cargas Electrocución
Trabajos con soldadura eléctrica, oxicorte y/o esmerilado Aprisionamiento / Aplastamiento / Atrapamiento
Trabajos con presencia de gases, vapor o aire comprimido Cortes / Golpes / Luxaciones / Lumbalgia
Trabajos con material toxico y productos químicos Hipotermia
Trabajos en frio Inhalación de gases de combustión, humos metálicos
Otros: Otros:

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO

Casco de protección Arnés c/ línea de vida Guantes de cuero Guantes dieléctricos

Zapatos de seguridad Respirador de media cara Careta luna clara Barbiquejo
Lentes contra impacto Mascarillas Escarpines Otros:
Tapones u orejeras Careta p/ soldar Guantes de jebe
Guantes apropiados Mandil de cuero Botas de jebe

COMPROBACION AL PERSONAL, MATERIALES Y/O EQUIPO

SI NO NA SI NO NA SI NO NA
Tiene y conoce instructivos Se reviso equipos y herramientas Se requiere MSDS

Se han aplicado los controles del IPERC Áreas cercanas seguras Depósitos p/ residuos

Avisos indicativos de peligro Se ha revisado paredes y taludes Requiere vehículo p/ maniobra

Escaleras inspeccionadas en Buen estado Sistema de apuntalamiento Sistema de regadío p/ polvo

Líneas eléctricas en el área Se aisló materiales inflamables Buen estado de los EPI's

Tuberías conectadas en el área Se han colocado y amarrado vientos Cascos cuentan con barbiquejo

Equipo Protec. Contra caídas inspeccionado Se ha inspeccionado equipos de izaje Extintor en el área

Andamios inspeccionados y completos Cables, extensiones en buen estado Se ha retirado en un radio de 11 m

Puntos de anclaje y línea de vida encima Equipos con guardas e inspeccionados cualquier peligro de incend

del nivel del hombro del trabajador Se instalo red a una distancia   m

con respecto al punto de trabajo.

Otros: (Especificar)

INVOLUCRADOS EN LA TAREA (Nombre y Firma)

Los aquí firmantes, declaramos conocer sobre la actividad a realizar y haber sido instruidos por el supervisor responsable / maestro de obra, sobre el desarrollo seguro de la tarea antes de iniciar el trabajo.

1 7

2 8

3 9

4 10

5 11

6 12

RECOMENDACIONES ESPECIFICAS DEL RESIDENTE

Maestro de Obra / Supervisor Responsable Residente de Obra Ingeniero / Prevencionista de SSO

Me responsabilizo a realizar el trabajo bajo condiciones seguras Autorizo realizar el trabajo en las condiciones seguras He comprobado las condiciones del área y acepto la ejecución del
establecidas analizadas y establecidas trabajo

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

 “SERVICIO DE RESTITUCION DE LA ESTRUCTURA DE PROTECCION DEL
COLECTOR PUENTE PIEDRA EN EL CRUCE DEL RIO CHILLÓN"

PERMISO ESCRITO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) Código: CPP -SST -FOR-002 Fecha: 01/09/23 Versión: 01

EMPRESA: CONSORCIO PUENTE PIEDRA Sector: Fecha:

Descripción del Trabajo:

Lugar de Trabajo: Hora Inicio: Hora Final:

PELIGRO SIGNIFICADO CON RELACION AL TRABAJO RIESGO SIGNIFICATIVO CON RELACION AL TRABAJO
Trabajos en Altura Caídas al mismo nivel
Trabajos en Espacio Confinado Caídas a distinto nivel
Trabajos de Demolición / Excavaciones Asfixia, respiración dificultosa
Trabajos Eléctricos Quemaduras, incendio o amago de incendio
Izamiento de Cargas Electrocución
Trabajos con soldadura eléctrica, oxicorte y/o esmerilado Aprisionamiento / Aplastamiento / Atrapamiento
Trabajos con presencia de gases, vapor o aire comprimido Cortes / Golpes / Luxaciones / Lumbalgia
Trabajos con material toxico y productos químicos Hipotermia
Trabajos en frio Inhalación de gases de combustión, humos metálicos
Otros: Otros:

EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDO

Casco de protección Arnés c/ línea de vida Guantes de cuero Guantes dieléctricos

Zapatos de seguridad Respirador de media cara Careta luna clara Barbiquejo
Lentes contra impacto Mascarillas Escarpines Otros:
Tapones u orejeras Careta p/ soldar Guantes de jebe
Guantes apropiados Mandil de cuero Botas de jebe

COMPROBACION AL PERSONAL, MATERIALES Y/O EQUIPO

SI NO NA SI NO NA SI NO NA
Tiene y conoce instructivos Se reviso equipos y herramientas Se requiere MSDS

Se han aplicado los controles del IPERC Áreas cercanas seguras Depósitos p/ residuos

Avisos indicativos de peligro Se ha revisado paredes y taludes Requiere vehículo p/ maniobra

Escaleras inspeccionadas en Buen estado Sistema de apuntalamiento Sistema de regadío p/ polvo

Líneas eléctricas en el área Se aisló materiales inflamables Buen estado de los EPI's

Tuberías conectadas en el área Se han colocado y amarrado vientos Cascos cuentan con barbiquejo

Equipo Protec. Contra caídas inspeccionado Se ha inspeccionado equipos de izaje Extintor en el área

Andamios inspeccionados y completos Cables, extensiones en buen estado Se ha retirado en un radio de 11 m

Puntos de anclaje y línea de vida encima Equipos con guardas e inspeccionados cualquier peligro de incend

del nivel del hombro del trabajador Se instalo red a una distancia   m

con respecto al punto de trabajo.

Otros: (Especificar)

INVOLUCRADOS EN LA TAREA (Nombre y Firma)

Los aquí firmantes, declaramos conocer sobre la actividad a realizar y haber sido instruidos por el supervisor responsable / maestro de obra, sobre el desarrollo seguro de la tarea antes de iniciar el trabajo.

1 7

2 8

3 9

4 10

5 11

6 12

RECOMENDACIONES ESPECIFICAS DEL RESIDENTE

Maestro de Obra / Supervisor Responsable Residente de Obra Ingeniero / Prevencionista de SSO

Me responsabilizo a realizar el trabajo bajo condiciones seguras Autorizo realizar el trabajo en las condiciones seguras He comprobado las condiciones del área y acepto la ejecución del
establecidas analizadas y establecidas trabajo

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma: