Tema de Aps Ucs

Tema II
El hombre como ser biopsicosocial
Introducción
En los últimos años la salud pública cubana ha logrado grandes éxitos. Se desplazaron las
enfermedades infecciosas de los primeros lugares de morbilidad y mortalidad y ahora son las
enfermedades crónicas no trasmisibles las que ocupan los primeros lugares, al igual que en los países
desarrollados, donde los aspectos psicológicos y sociales de la enfermedad adquieren una nueva
dimensión a la hora de su análisis integral en el ser humano.
El hombre, por su esencia social, posee rasgos fundamentales y particularmente específicos que lo
diferencia radicalmente de otros seres vivos. Esto obliga a enfocar la salud de las personas no sólo
desde posiciones biológicas, sino conside-rando las características sociales y dentro de éstas, las
psicológicas y espirituales.
Los médicos de la familia, al intervenir en las situaciones de salud de la comunidad, crean las
condiciones necesarias para influir en la formación de estilos de vida diferentes y lograr que la
población se incorpore a las transformaciones del medio social que les rodea y, de esta forma, se
modifiquen ellos mismos, y asuman valores y conductas de vida mucho más sanas que harán posible
los cambios futuros que se esperan en el país dentro del campo de la salud.
Entre los hechos científicos más importantes que sustentan la relación de lo biológico y lo social
están, la diferencia entre la salud humana y la animal, y la evolución histórico social de la salud del
hombre, aspecto este último que se analiza en el tema sobre la historia de la medicina como ciencia
sociobiológica.
La salud y la enfermedad como procesos de vida
La salud, o mejor, el proceso salud-enfermedad, es una dimensión armónica que todo lo gobierna. El
bienestar no se puede administrar, ni por vía oral, ni por vía parenteral, sino que nace de la
integración cuerpo-mente. Constituye un reflejo de la armonía somática y psicológica. La salud,
holísticamente concebida, no se puede recetar. Brota de una actitud: de la aceptación de las
incertidumbres de la vida, de la voluntad de tomar responsabilidad de los hábitos propios, de practicar
relaciones humanas satisfactorias, de la manera en que se perciben y manejan las relaciones humanas,
así como de tener un objetivo en la vida. Todo ello constituiría como una especie de matriz invisible
que debemos admirar.
En la medida en que la ciencia amplía el espectro de su acción y va logrando síntesis más amplias,
diversos enigmas van dibujándose con otro sentido. Aún cuando no sabemos cómo las creencias y
expectativas afectan a la salud, sí tenemos la convicción de que es así. Hace dos siglos, Franz Anton
Mesmer fue expulsado de la Academia Francesa, tras haberse decretado que la hipnosis era un fraude.
file:///C|/Documents and Settings/Adm/Mis documentos/LibroMGI/tema2.htm (1 de 6)15/10/2006 11:56:30 AM
Introducción a la Medicina General Integral. El hombre como ser biopsicosocial
Hoy, cobra vigencia lo que un miembro de tan prestigiosa institución replicó cuando dijo: «-Si eso es
así, ¡qué cosa tan maravillosa debe ser la imaginación!».
Durante décadas, la ciencia ha intentado «explicar» un misterio, al invocar otro misterio. Así, un buen
día, el misterio de la cadena de polipéptidos en forma de espiral se convirtió en ADN y hoy, el
misterio de la herencia somática se devela en el mapa del genoma humano. La ciencia se encuentra
aún enfrentada al hecho inevitable y contundente que ejercen las expectativas del paciente. El
llamado «efecto placebo», es hoy por hoy, mucho más que sustancias inertes suministradas a
pacientes difíciles. Existen otras dimensiones, como el prestigio del profesional, las características de
la institución de salud, la «mística» de un determinado tratamiento, la actitud del personal facultativo
o la fama del doctor; que pueden contribuir a la curación, al trabar contacto con las expectativas del
paciente. El placebo activa determinadas capacidades permanentes de la mente. Diversas
investigaciones han demostrado que el alivio del dolor que proporciona el placebo parece deberse,
por tanto, a la liberación por el cerebro de un analgésico natural. No obstante, el tratamiento no
científico de este proceso, lleva a considerarlo como un truco que funciona en gente cuyos
sufrimientos no son «reales», malentendiendo que descansa en un concepto ingenuo de la realidad y
en la ignorancia del papel que juega la mente como creadora de experiencias.
La curación a veces ocurre de manera automática cuando se liberan actitudes mentales negativas. Tal
como si existiese una «fuerza vital o principio ordenador» que se dispone a reestablecer el estado
natural de salud y totalidad, simplemente cuando uno logra liberarse de la barrera que suponen las
expectativas negativas, como son entre otras, el escepticismo, la desconfianza y sobre todo, el miedo.
Diferencia entre la salud humana y animal en el desarrollo histórico
La diferencia entre la salud humana y la animal, ha sido estudiada y continúa siéndolo, por diferentes
investigadores. Si el hombre es distinto del animal, es lógico que la salud humana sea
cualitativamente diferente, independiente de aquellas circunstancias que a su vez la hacen, en cierto
sentido, similar.
La inconsistencia del enfoque biologizador en el estudio del hombre y de su psiquis, no sólo es
confirmada por los datos científicos que desentrañan la esencia social del hombre, sino también por
toda la historia de la humanidad. Este enfoque menoscaba la diferencia cualitativa en el
comportamiento del hombre y de los animales y eleva el problema de lo biológico en la correlación

con lo social en el hombre.
Igualmente inconsistente es el enfoque sociologizador, o sea, la interpretación del hombre como
cierta condensación de la economía, la cultura, la espiritualidad o el socium, privada por completo de
lo que sea biológico, orgánico y, en general, propio de la naturaleza. Dentro de la medicina tienen
también un valor determinante los diferentes enfoques que se utilizan para conceptualizar la llamada
patología natural de los animales y la patología humana, porque si el hombre es distinto del animal es
lógico que la patología humana sea cualitativamente diferente de la animal, independientemente de
aquellas circunstancias que a su vez lo hacen en cierto sentido similar.
Estudios relacionados con la reproducción en los animales de determinadas enfermedades infecciosas
humanas demuestran que, aunque algunos aspectos se alcanzan, no se puede reproducir
experimentalmente el proceso tal y como acontece en el hombre. Tampoco se puede reproducir
«neurosis» con las características que esta enfermedad presenta en el hombre. El animal «neurótico»
no existe en condiciones naturales.
Se ha comprobado que el hombre tiene algunas enfermedades que no las padece el animal o que las
sufre en condiciones que son prácticamente extranaturales a su medio, tales como la diabetes, el
asma, el infarto, las neurosis, las úlceras gastroduodenales, etc., que comúnmente no surgen en los
animales o si aparecen, ocurren en condiciones tan extrañas a su medio natural que prácticamente se
puede plantear que no forman parte de la patología animal.
El hombre tiene una mayor variación y diversidad en su espectro patológico. Esto es muy interesante,
y por ejemplo, al estudiar los tumores en el hombre se ha comprobado que son mucho más diversos
en sus formas de presentación, que los que ocurren en los animales. No es que los animales no tengan
tumores, sino que las diferencias de la amplitud del espectro son muy importantes. También se puede
observar que las enfermedades hepáticas, renales, pulmonares, etc., presentan también mayor
diversidad de presentación y sus manifestaciones sintomatológicas son más variadas en el hombre
que en cualquier otro animal no racional.
Al hombre le son propios y exclusivos los trastornos neuropsíquicos, relacionados con la esfera del
pensamiento; específicamente con la conciencia, que es propia únicamente del hombre como ser
social. El animal tiene psiquis, pero no tiene conciencia, por tanto, aquellos trastornos que tienen que
ver con la esfera de la conciencia son propios únicamente de los hombres. Las enfermedades
relacionadas con el lenguaje, con la interpretación de los fenómenos etc., pueden aparecer únicamente
en el hombre, tales como las afasias, las esquizofrenias, las neurosis y las psicosis en general.
Se ha comprobado también que los animales domésticos, criados en condiciones artificiales, tienen
una diversidad patológica mucho más amplia que la que presenta su misma especie en condiciones
naturales. También es conocido que los animales en estas circunstancias, cambian algunas formas de
su comportamiento habitual como son la agresividad, el sueño, la alimentación, etc.
El hombre, al transformar activamente el medio que le rodea, crea condiciones de vida que le
permiten liberarse cada vez más de la acción de los mecanismos de la selección natural, al aumentar
la variabilidad dentro de la especie y poder manifestarse genes latentes o recesivos, lo que no ocurre
en condiciones naturales. De ahí que el espectro de la patología humana sea más extenso, tanto por su
contenido como por su forma, mientras que sobre el animal actúa con todo su peso la ley de la
selección natural y en la lucha por la existencia sólo sobreviven los más fuertes, que por otro lado,
también son los menos susceptibles a las enfermedades.
Como resultado de este análisis se puede apreciar que la importancia de lo social es tal, que el
proceso patológico humano se ha modificado con creces cuando se compara con el de sus
antepasados en la escala animal. La modificación de la patología humana no es un simple proceso
biológico, sino que por el contrario, la humanidad se libera de la influencia de los mecanismos de la
selección natural a costa de la acción de las relaciones sociales. Se produce como expresamos
anteriormente, un cambio en las características del genoma humano, que complica y diversifica el
proceso patológico cuya tendencia cambia como resultado de la multiplicidad de acciones del hombre
sobre su vida social.
La mente del cuerpo
La conexión existente entre la mente y la enfermedad se va haciendo cada vez más evidente en la
medida en que progresan las investigaciones. Cualquier enfermedad, sea un cáncer o una
esquizofrenia, se origina en el cuerpo-mente. La salud consiste en la capacidad del cuerpo para
transformar y dar sentido a cualquier nueva información. En la medida en que seamos flexibles, en
que nos adaptemos mejor a un ambiente cambiante (virus, atmósfera húmeda, polvo) podremos
soportar mejor cualquier nivel elevado de tensión. Es como si el cuerpo tuviera su manera peculiar de
«conocer», por medio del sistema inmunológico. Este sistema está ligado al encéfalo. La «mente» del
sistema inmunológico está dotada de una imagen dinámica del propio ser. Así, tiene la tendencia de
dotar de sentido a todos los «ruidos» del ambiente, incluyendo virus y alergenos. El reaccionar
violentamente o rechazarlos, no se produce porque sean extrañas, como se pensaba, sino porque no
tienen sentido, porque no pueden ser encuadradas en el orden de la totalidad. El sistema

inmunológico está dotado de un gran poder y una gran adaptación en su capacidad de conferir sentido
al entorno, pero como está ligado al cerebro, es vulnerable a las tensiones psicológicas. Es por ello
que numerosas investigaciones han demostrado que los estados de tensión emocional, como la
tristeza o la ansiedad, alteran la capacidad de funcionamiento del sistema inmunológico. Eso trae
como resultado el que «cojamos» un virus, o una «reacción alérgica». Investigaciones realizadas en
animales, han demostrado que este sistema tiene una memoria muy sutil. Si se asocia un
medicamento inocuo a un inmunosupresor (droga que inhibe el funcionamiento del sistema inmune),
el cuerpo aprende a suprimir su funcionamiento en presencia de solamente el medicamento inocuo,
inclusive meses más tarde. Es de esa manera como asociamos con frecuencia períodos de tensión en
nuestra vida con elementos inocuos del ambiente (como los alergenos, o sucesos que nos recuerdan
otros acontecimientos), produciéndonos enfermedades crónicas que perduran mucho tiempo después
de haber desaparecido la causa originante de la tensión. O sea, el cuerpo «se acuerda» de haber estado
enfermo en presencia de esas señales.
Interrelación dialéctica entre lo biológico y lo social en los procesos vitales y la salud
Ninguna de las leyes biológicas o sociales actúa sobre el hombre y su salud por separado, todas en
conjunto condicionan los factores que determinan el estado de salud de la población. Constituyen una
unidad dialéctica en la que las biológicas y las sociales se manifiestan diferente, según los niveles en
que se desarrollan los distintos procesos vitales. Tanto unas como otras actúan en todos los niveles
del organismo, de manera que no actúa sólo lo biológico o sólo lo social de forma absoluta, ni
tampoco actúan las 2 por igual. El problema de la interacción dialéctica consiste en que unas u otras
leyes, sociales o biológicas, predominan según el nivel en que se produce el proceso vital o fenómeno
de salud.
En los niveles inferiores (molecular, celular) predominan las leyes biológicas, y a medida que se pasa
a los niveles superiores van predominando las leyes sociales hasta llegar al hombre integralmente
como ser social, más aún, cuando se valora la salud de colectivos de personas, la salud de la sociedad,
donde el predominio de lo social se manifiesta de manera muy evidente. Un ejemplo de la práctica
médica, la atención a pacientes diabéticos, facilitará la comprensión de este problema:
l La relación entre la glicemia y el ritmo de secreción de insulina está condicionada,
fundamentalmente por leyes biológicas. La causa de la diabetes mellitus está dada por la
disminución de la secreción de insulina por las células beta de los islotes de Langerhans. En
ello intervienen de manera predominante leyes biológicas, tales como la herencia y otras.

l Ahora bien, la salud de una persona diabética se puede preservar o mejorar en dependencia de
que tenga acceso a una alimentación adecuada que contenga cantidades bien controladas de
carbohidratos; de que pueda realizar ejercicios para aumentar el transporte de glucosa al
músculo y de que pueda adquirir la insulina necesaria que se debe administrar para mantenerse
controlado. Todo esto depende de las condiciones de vida y de trabajo de la persona, o sea,
que se evidencia el predominio de las leyes sociales y resultan, de este modo, determinantes
del estado de salud de la persona.
l El pronóstico de los pacientes diabéticos varía desde una declinación rápida, que puede
conducirlo a la muerte, hasta el de una persona normal, en dependencia de que pueda llevar
una dieta correcta, disponer de condiciones para realizar ejercicios, poder adquirir la insulina,
tener acceso a controles médicos y otros factores que son, sin lugar a dudas, de carácter
predominantemente socioeconómicos.
La diferencia del hombre con otros seres vivos está dada en que por su esencia, el hombre es un ser
social, y por tanto, en su vida, en su salud, las leyes sociales son, en última instancia, las
determinantes. Los factores condicionados por leyes biológicas generales y específicas o por leyes
que influyen sobre la salud del hombre, se manifiestan directa o indirectamente, siempre a través de
su vida social.
Importancia de la relación entre lo biológico y lo social en medicina y salud pública
La comprensión correcta de la relación que existe entre las leyes y categorías biológicas y sociales
tiene gran importancia teórica y práctica en el ejercicio de la profesión médica y para el médico como
trabajador científico.
l Resulta imprescindible para la interpretación correcta de las causas y mecanismos de
producción de las enfermedades en el hombre y en general del proceso salud-enfermedad.
l Constituye un elemento de orientación metodológica fundamental, para alcanzar el propósito
de preservar y mejorar la salud de la sociedad.
Al enfocar correctamente la relación dialéctica que existe entre las leyes y categorías biológicas y
sociales, el médico puede estudiar y actuar sobre los factores socioeconómicos y biológicos que
influyen en el estado de salud de las personas, la familia y la comunidad. Esto le permitirá un mejor
desempeño, fundamentado científicamente, en su práctica profesional.
La enfermedad como resquebrajamiento de una unidad total
En lugar de ver la enfermedad solamente como el mal funcionamiento de una parte del cuerpo, debe
percibirse también como una oportunidad de crecimiento y transformación. Debe aprovecharse el
sentido terrible y catastrófico del suceso para ayudar a la reorientación de las prioridades del
paciente, así como para ayudarle a descubrir o restaurar la percepción que tiene de sí mismo, la
sabiduría y el sentido de interconectividad de toda su experiencia a lo largo de su vida.
La enfermedad debe visualizarse desde una nueva perspectiva: como un proceso de aprendizaje,
como una oportunidad única para adquirir habilidades frente al dolor y el sufrimiento, para explorar
las relaciones entre el individuo y la comunidad, para experimentar el proceso curativo como parte
integrante de la relación paciente-equipo de salud.
Tema VII La salud y la enfermedad
Introducción
La salud y la enfermedad constituyen categorías de extraordinaria importancia para la salud pública en general y
en particular para la medicina. Forman parte del objeto de estudio y de acción de estas ciencias y en sus
enfoques viene reflejado el condicionamiento historicosocial de las mismas. De la forma en que se aborden estas
categorías, conducirá a una práctica médica determinada y también a la proyección de las estrategias de la salud
pública, al tener como fundamento científico-metodológico básico la interpretación dada a lo biológico y lo social
en el hombre. Los diferentes conceptos de salud, y con ellos las respuestas que las sociedades se dan para
enfrentar los problemas de salud, están siempre insertos en el contexto de los valores, creencias, conocimientos
y prácticas de los grupos, éstos a su vez se enmarcan en el entorno sociocultural y político de cada época y lugar.
Este tema se propone una aproximación a las tendencias actuales en la interpretación de la salud y la
enfermedad del hombre como proceso y producto del propio desarrollo humano y social, lo que conduce
indefectiblemente a la visión actual de la medicina como una ciencia sociobiológica, dada su interrrelación con
otras disciplinas tanto biológicas como sociales. Es por lo tanto, materia presente desde los inicios de quien
aspira a ser profesional de la salud. Evolución histórica del concepto de salud Al hablar de salud y enfermedad,
casi todo el mundo es capaz de representar la enfermedad; sin embargo, las dificultades comienzan
precisamente cuando hay que conceptualizar la salud. Tal vez el hecho de percibir la salud en función de la
ausencia de enfermedad y no de la propia salud, pueda explicar esto. Sin embargo, el concepto de salud no ha
sido ni será uniforme, porque de acuerdo con la época y con el lugar ha primado uno u otro enfoque. Las
primeras definiciones de salud conocidas y trasmitidas oralmente se elaboraron a partir de la enfermedad, cuyas
causas relevantes eran atribuidas a aspectos mágicos religiosos. Surgieron teorías que consideraban a la salud
como el equilibrio entre los elementos que conformaban la naturaleza; agua, aire, fuego y tierra, los cuales
determinaban las características fundamentales de las personas. Más tarde, la teoría de Hipócrates estaba
dirigida a explicar que la salud era el equilibrio resultante de la mezcla de sangre, pituita, bilis amarilla y bilis
negra. Consideraba que existían diferentes factores externos e internos del ambiente que incidían en la ausencia
de salud o enfermedad. Con esta teoría se determinarán procederes terapéuticos, como el uso de sangrías,
eméticos, catárticos, diuréticos, infusiones para restaurar el equilibrio
o salud. Galeno, en la época medieval expresó: «Salud es la ausencia de dolor y la posibilidad de funcionar bien
en la sociedad». Ya en el renacimiento y el barroco surgen intentos por romper con la concepción galénica, pero
éstos no llegan a traspasar el paradigma antiguo. Con el surgimiento de la sociedad y la ideología de la burguesía
moderna, el paradigma antiguo empieza su reestructuración. Con el paradigma moderno, surgen varias versiones
y corrientes; en primer lugar, el empirismo clínico, apoyado en la observación clínica, para obtener la descripción
de todas las enfermedades y un método curativo estable y acabado; en segundo lugar, el dar un nuevo sentido al
papel del ambiente y al comportamiento de las personas, se potencia así un nuevo concepto de higiene.
Definiciones de salud con enfoque anatómico, fisiopatolológico, etiopatológico, ecléctico y epidemiológico
recorren todo el paradigma biologista de la salud y la enfermedad en esta época. Pero este modelo desde su
propia consolidación en el siglo xix comienza a sufrir fisuras, a tal punto de entrar en crisis, con el surgimiento de
la medicina social. Figuras como Newman, Virchow y Freud contribuyeron a iniciar nuevos paradigmas, en los
cuales se abrirán paso lo psíquico y lo social. La Antropología, que concentra su interés en el hombre y en todos
los problemas que le afectan, y especialmente la Antropología Médica, que estudia y analiza cómo se organiza la
sociedad para enfrentar los problemas de salud, abre paso a que se empiece a hablar de salud y de enfermedad
como realidades permeadas por la cultura, y se ha planteado que dichos conceptos y representaciones sólo
pueden ser cabalmente entendidas cuando se comprende el contexto de una cultura específica. En este siglo xx
es definida la enfermedad como un desequilibrio resultante de la interacción de 3 grupos de factores: los del
agente, los del huésped, y los del medio ambiente. Es desde esta definición, que se incluye lo social, lo cultural, y
el comportamiento, como elementos etiológicos de la enfermedad, y obliga a buscar apoyo en las ciencias
sociales y en la conducta para su tratamiento. La Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1946, a partir de
estos elementos, define entonces la salud como: «Completo estado de bienestar físico, mental y social y no
solamente la ausencia de enfermedad». Esta definición, denominada clásica, sirvió de base para propuestas de
salud a lo largo de la segunda mitad del siglo; pero, más tarde hizo crisis, al ser considerada estática, imprecisa y
subjetiva por no considerar a lo social como aspecto relevante. Sin embargo, marcó una etapa bien definida y
avanzada en la atención a la salud y a la enfermedad, de forma tal que ha sido y es aún la definición más
universalmente aceptada de salud. Mark Lalonde, en la década de los 70, habla de salud como la resultante de
un gran número de fuerzas agrupadas en categorías de factores: el ambiente, el comportamiento, la herencia y
los servicios de salud. En la década de los 80 se inició un proceso de crítica a los conceptos de salud y
enfermedad, en correspondencia con el acelerado desarrollo científico y tecnológico de la sociedad en contraste
con el aumento de la miseria y la pobreza social.
Surgen diferentes tendencias en la modificación del concepto salud. Se esclarece lo social con la definición de
Milton Terris, a partir de la clásica, la salud es un estado de bienestar físico mental y social, con capacidad de
funcionamiento, y no únicamente la ausencia de afección o enfermedad. Esta definición surgió de la línea de
razonamiento que partía de la correlación de los aspectos subjetivos y objetivos, con la salud y enfermedad
humanas. Se considera una definición operativa, ya que para muchos, estar en buena salud es equivalente a
sentirse bien (bienestar) y tener capacidad de funcionamiento (poder trabajar, poder relacionarse) gozando de
las satisfacciones que proporciona la vida en comunidad. Se señala que el inconveniente que tienen otras
definiciones dadas, radica en la posibilidad de presencia conjunta de salud y ciertas enfermedades, o apariciones
en fase precoz que no producen síntomas, ni limitan la capacidad de funcionamiento. Se introduce entonces, la
llamada concepción dinámica, en la cual se interpreta la salud y la enfermedad como un continuo, cuyos
extremos, son, por un lado la muerte y por el otro el óptimo de salud. Es en este momento cuando se introducen
los términos de salud positiva y pérdida de salud. Al tratar este concepto, se debe tener presente que la muerte
es evitable y que el óptimo de salud está en función del más alto nivel de bienestar y capacidad de
funcionamiento. La zona neutra, corresponde en el continuo, precisamente a los momentos de no-precisión de
síntomas y signos de enfermedad. Es decir la separación entre salud y enfermedad no es absoluta (fig. 1 ).
Es evidente que el conocimiento humano no se detiene, y en este sentido las tendencias actuales al denominar la
salud y la enfermedad, parten de considerar a ambas cómo proceso o fenómenos separados, que poseen
movimiento interno, los cuales guardan un determinado grado de interdependencia, sin necesidad de que
constituyan un proceso generalizador (fig. 2).
Fig. 2
Tendencias actuales, que proyectan nuevas concepciones teóricas y enfoques sobre la salud, se desarrollan sobre
la visión de la generación de salud como el propio estado natural del hombre. Una de estas proyecciones,
llamada Sanología, busca desarrollar una nueva concepción de la salud del hombre, renovadora y
reestructuradora con vista al futuro, y le da un rostro más humano al siglo xxi. Pretende llegar a sintetizar lo
sociopsicobiológico, medio ambiental y médico, en un modelo de salud integrador de una cultura humanista, del
cual formen parte: el desarrollo y la salud del hombre, la racionalidad social y enajenación, ambiente saludable,
la familia como matriz primaria de la salud y la enfermedad, personalidad y subjetividad, homeostasis,
alimentación, cultura y la salud, salud clínica. Embarazo sano, infancia saludable, envejecimiento sano y una
nueva salud pública. Para la Sanología, la salud es el futuro estado natural del hombre, y la enfermedad, la
excepción. Incluye en su ámbito conceptual renovado, nuevas categorías y términos idiomáticos: salud individual
y social, actividad sanogenética, factores sanógenos, ambiente saludable, ruta individual de la salud, cultor de la
salud, entre otras.
La estrategia sanológica es simplemente el cuidado y fomento de la salud, esencialmente de los sanos, sin el
menosprecio de la importancia de mitigar el dolor y reducir el sufrimiento, atender médicamente a las personas
y curar las enfermedades con el restablecimiento del daño, mediante la rehabilitación médica y social y
prevención de las enfermedades. Considerando que la mujer es el taller natural donde se forja el futuro de la
comunidad sanológica, se vincula estrechamente al enfoque de género, desborda lo maternoinfantil para
inscribirse en la esfera de los problemas no reproductivos de la salud de la mujer y precisa las determinantes
específicas del estado de salud que la diferencian del hombre y sus factores sanológicos peculiares. Muy
vinculado al enfoque de género se trata la particularidad de los diferentes grupos de edades y sus peculiaridades
de salud, se inscribe en el futuro el propósito de desarrollar la sanogerontología. Hacia la salud en el tercer
milenio Es imposible separar la salud de la esencia del hombre en el contexto de los aspectos material, espiritual
y moral, su destino y su futuro. Buscar esta esencia es el aspecto más prioritario en el siglo que arribamos, en el
cual se enfrentan los principales enemigos de la salud: la pobreza, el deterioro ambiental, los inadecuados estilos
de vida y la violencia. Humanizar cada vez más al hombre hace que los debates en relación con la salud y
enfermedad, centren su atención en la parte olvidada de ese binomio, la salud. Algunos autores reflejan a la
salud como un proceso propio, en el cual se pueden definir etapas y estados que ya fueron definidos e
interpretados para la enfermedad. Otros continúan viendo a la salud como único y supremo contrario de la
enfermedad, lo cual se refleja en el accionar en función de ella. Se abren paso nuevas reflexiones teóricas como
las de Sanología, que se proyecta hacia el desarrollo multilateral de una persona saludable; un enfoque que
aborda una forma diferente de pensar, en el fomento y la generación de la vitalidad positiva de los individuos
sanos o enfermos y de las actividades, promueve los factores de naturaleza sociopsicobiológica, médico
ambiental y médico sanitario más allá del concepto de riesgo que resultó de la epidemiología moderna. Salud se
entendería entonces como proceso, y al mismo tiempo como el resultado de factores perceptuales de
funcionabilidad, de proyección y de equilibrio inestable biológico ambiental en el contexto histórico cultural de
una determinada sociedad en la cual el hombre nace, vive y muere. Nacer, vivir, envejecer y morir en la salud, no
es un sueño; sino la visión futura del hombre, una vez separados los terribles azotes, herencia del Siglo XX. Para
instrumentar estos enfoques se ha realizado algunas aproximaciones. Una de ellas se desarrolla en estos
momentos en la Universidad de La Habana, la cual al partir de los principios e instrumentos básicos de la ciencia
clínica introduce procederes que ayudan a determinar la presunción de la salud y propinar el establecimiento de
rutas de salud
con las personas, la familia y la comunidad, que transite por espacios progresivos de salud en los que el elemento
fundamental es el propio sujeto. Cuestionamientos alrededor de la definición clásica o transformada de la
organización mundial de la salud, constituyen tema central en el orden teórico. Preguntas que abordan la
interpretación del bienestar, su nivel, su determinación histórica, la búsqueda de la contradicción y la medida de
lo normal en salud, se hallan en las publicaciones más recientes sobre el tema. La incorporación de nuevos
conocimientos y enfoques enriquecen el camino, pero jamás se podrá llegar a la salud a partir de enfoques en los
que predomine la vertiente hacia la enfermedad. Se trata de buscar enfoques y procederes interdisciplinarios al
tratar la salud, tanto teórica como metodológicamente, porque la salud es algo muy complejo para dejarlo sólo
en manos de los profesionales de la salud. Algunos indicadores para medir salud No se pretende en este
epígrafe profundizar sobre construcción o selección de indicadores de salud, sino señalar algunos de los
indicadores más utilizados para la medición del estado de salud, por lo que se hará referencia a algunos de los
indicadores propuestos en el Proyecto de Municipios Saludables. A) Salud subjetiva: Índice de personas con
percepción de buena salud: es el porcentaje de personas de 15 años y más, que se consideran (autoevaluación)
en buen estado de salud. B) Salud objetiva: a) Mortalidad: Tasa de mortalidad infantil: es el número de
defunciones de menores de 1 año de edad por 1 000 nacidos vivos. Tasa de mortalidad de menores de 5 años: es
el número de defunciones de menores de 5 años por 1 000 nacidos vivos. Tasa de mortalidad materna: es el
número de defunciones debido a complicaciones del embarazo, parto y puerperio, por 10 000 nacidos vivos. Tasa
de mortalidad general: es el número de defunciones por 100 000 habitantes. b) Morbilidad: Tasa de incidencia de
enfermedades de declaración obligatoria: es el número de casos nuevos de enfermedades de declaración
obligatoria por 100 000 habitantes. Índice de bajo peso al nacer: es el porcentaje de nacidos vivos que pesan
menos de 2 500 g al nacer. Tasa de prevalencia de tuberculosis pulmonar: es el número de casos de tuberculosis
pulmonar por 100 000 habitantes. Índice de invalidez laboral: es el porcentaje de personas en edad laboral que
no trabajan debido a enfermedad o invalidez.
Al revisar la conceptualización de estos indicadores, se comprueba que predominantemente la salud ha sido

medida en función de daño o enfermedad, lo que evidencia la necesidad de ir en busca de nuevos indicadores
que midan la salud en términos positivos. Claro está, ello requiere de una adecuada medición del concepto de
bienestar, por el cual se define la salud. Otro concepto que es utilizado en función de la salud es el de calidad de
vida, es decir, la percepción por parte de las personas o grupos humanos de la satisfacción de sus necesidades y
las oportunidades que se les brinda para alcanzar el estado de felicidad y realización personal. En resumen, salud
y enfermedad son fenómenos medibles. Todo estará en dependencia de la relación que exista entre su
conceptualización y la forma de medirlos.
Tema VIII Determinantes de la salud y factores de riesgo
Introducción
El estado de salud de la población constituye el objeto de estudio de la salud pública, expresa en síntesis en un
momento histórico determinado, el comportamiento del proceso salud-enfermedad en la comunidad a través
del grado de equilibrio que establecen los hombres entre sí y con la naturaleza, en el plano de la salud física,
mental y social. Para un enfoque dinámico del estado de salud se utiliza el término «situación de salud», al
considerar la salud como categoría en su orden relativo, ya que depende del criterio que la sociedad tenga de ese
concepto.
La salud, desde el punto de vista singular y general, constituye un medio para la realización personal y colectiva,
por ello, en la medida en que la sociedad tiene más desarrollo y es capaz de aportar más bienes, y disfrutar de
ellos con mayor homogeneidad, se dice que la situación de salud mejora. La situación de salud representa el
conjunto de problemas de salud de grupos de población y formaciones sociales, y expresa sus formas de vida
cotidiana, en sus dimensiones: general (el modo de vida), particular (condiciones de vida) y singular (el estilo de
vida).
Para identificar la situación concreta de salud de un conjunto de personas, poblaciones, o comunidades y

sociedades, se utilizan diferentes procedimientos y técnicas de forma integrada: estadísticas, participativas, de
análisis cuantitativos y cualitativos y otras.
El hombre existe en un medio natural, biológico y social, cuyos elementos conforman la esencia de los efectos
que determinan el comportamiento de su salud. Las condiciones de vida de un grupo de población reflejan cómo
se relaciona y se articula dicho grupo; estas condiciones de vida se reproducen permanentemente y representan
una forma particular del modo de vida. Las condiciones de vida son dinámicas; pueden mejorar, empeorar o
mantenerse en función de los cambios que ocurran en los procesos naturales, sociales y el nivel de respuesta que
desarrollan las personas o grupos sociales. Determinantes del estado de salud de la población.
En el contexto hombre-sociedad-naturaleza los hombres disponen de condiciones biológicas, ecológicas,

económicas, sociales y conductuales que constituyen las determinantes del estado de salud de la población.
Desde el punto de vista didáctico, se estudian por separado; pero todas ellas constituyen, en sí mismas, una
unidad dialéctica. Diferentes teóricos en el campo de la salud han aportado diversos modelos explicativos, unos
han alcanzado mayor influencia que otros; pero todos reconocen su existencia.
Determinantes biogenéticas
Desde el punto de vista biológico, cada persona presenta características y condiciones que se ubican en 3
aspectos fundamentales, que son:
1. La herencia y su forma de manifestarse.
2. La capacidad inmunológica según etapas de la vida y el sexo.
3. La edad y el sexo según el papel que se juegue y el estado social.

La herencia constituye un aspecto importante en el condicionamiento de la salud humana. La trasmisión genética
constituye una condición básica a considerar en el tratamiento de cualquier problema de salud-enfermedad.
Entre sus formas de manifestarse se identifican:
- La morbilidad hereditaria (cromosómica o genética), agrupa las enfermedades que se trasmiten en el patrón
genético, que pueden con regularidad presentar cromosomas con las disfunciones o anomalías, ejemplo,
neurofibromatosis, enfermedad de Down, hemofilia, entre otras. La morbilidad hereditaria desarrollada por la
acción de factores de riesgos externos y morbilidad por predisposición genética. Algunas enfermedades están
condicionadas por el patrón genético y se desarrollan bajo la acción de determinados factores externos: ejemplo,
algunas formas de diabetes o alcoholismo. En el caso de la predisposición genética se ubican enfermedades cuyo
desarrollo está condicionado por la acción de determinados factores de riesgos socioeconómicos o ecológicos
sobre un organismo predispuesto genéticamente. Ejemplo, asma bronquial o hipertensión arterial. - En relación
con la capacidad inmunológica y su expresión de respuesta según las etapas de la vida y el sexo se destaca que: ·
El sexo aporta características peculiares, no sólo relacionadas con funciones reproductivas, sino también con
disfunciones que se producen por una respuesta inmunológica inadecuada ante agentes del medio que agreden
al organismo. La resistencia o no a determinada enfermedad es más característica en un sexo que en otro; por
ejemplo el cáncer de pulmón. · La edad es otra variable biológica que constituye un riesgo en dependencia del
grupo de pertenencia, ya que, por ejemplo, la inmunidad puede tener un nivel de respuesta óptima en cierta
etapa de la vida, en unas que está inestable o en vías de estabilizarse, y en otras etapas que está disminuida. No
es igual la respuesta inmunológica de un joven ante un proceso viral, que la de un adulto mayor. Las diferentes
etapas de la vida, según grupo de edades, aportan determinados riesgos. En la infancia, el riesgo es mayor, ya
que la maduración de órganos es todavía incompleta, el sistema inmunológico aún no se ha desarrollado y los
sentidos tienen menos agudeza. - Otro aspecto a considerar, relacionado con la edad, se refiere a la actividad en
correspondencia con el rol y el estado social. En la infancia la falta de experiencia, de precaución, promueve la
posibilidad de accidentes, tales como:
caídas, golpes, ingestión de sustancias tóxicas, quemaduras. En la edad escolar se pueden adquirir vicios
posturales, dañinos para el esqueleto, si los muebles escolares no son los idóneos. La adolescencia, por su parte,
es una edad de gran riesgo, pues define conductas sociales, patrones sexuales y laborales.
La adultez aporta los riesgos laborales y la ancianidad o etapa de adulto mayor, plantea una declinación psíquica,
neurológica e inmunológica de las capacidades, si no se establecen medidas de prevención previas que sean
eficientes. La edad como el sexo constituyen variables que significan factores de riesgo, tanto por la
manifestación de la inmunología humana como por la significación social de ambos aspectos.
Determinantes del medio ambiente natural
El contexto ecológico incluye el ambiente físico y social que rodea a la persona, y que representa la interrelación
dinámica de elementos naturales propios de la geografía de cada territorio y el ambiente artificial que ha creado
la mano del hombre. El análisis de esta interrelación resulta un problema complejo, ya que en este contexto
ecológico interactúan factores naturales y sociales. Se ha comprobado que los cambios climáticos, tales como
disminución de la temperatura y la presión atmosférica pueden provocar agudización de procesos morbosos e
inclusive conducir a la muerte; pero si el hombre y la sociedad son capaces de reducir los efectos nocivos de
estos cambios, puede prevenirse la aparición y desarrollo de crisis de determinadas enfermedades y de las
enfermedades entre sí. En determinadas condiciones de la sociedad, la naturaleza puede comportarse de forma
negativa espontáneamente, sin ser controlada por la sociedad o puede dañarse la naturaleza por la acción
contaminante de la labor inadecuada de la sociedad.
Entre los factores de riesgos ecológicos más citados:
1. El medio ambiente natural: clima, temperaturas elevadas o muy bajas, elevada presión atmosférica y
humedad, territorio elevado, presencia de volcanes, actividad tectónica.
2. El medio ambiente laboral: presencia de sustancias químicas, elementos físicos o biológicos, nocivos a la salud.
3. El medio ambiente residencial: contaminantes físicos, químicos o biológicos del suelo, aire o agua.
Como se puede apreciar, estos factores pueden estar presentes en el trabajo, la vida social o el descanso de la
población.
Se señala que la influencia del medio sobre la salud se lleva a cabo en la troposfera (capa más baja de la
atmósfera en contacto con la corteza terrestre), desde el período preconcepcional hasta la ancianidad. En
relación con las condiciones ecológicas de vida, las fuentes de factores de riesgo fundamentales se ponen de
manifiesto por la contaminación física, química o biológica, se define como contaminación la presencia en el aire,
agua o suelo de factores y/o sustancias en cantidad, concentración y tiempo determinado que condiciona
molestias y amenaza a la vida y salud de las personas, animales o plantas.
Según su naturaleza la contaminación del medio ambiente se puede clasificar en:
1. Físicas: ruidos, vibraciones, accidentes, radiaciones, entre otros.
2. Químicas: plomo, flúor, nitritos y nitratos, SO2, CO2, etc.
3. Biológicos: virus, protozoos, bacterias y otros.
4. Sociales o sociocultural: dependencias, violencias, delincuencia, entre otros.
Un aspecto del medio ambiente natural que influye en el comportamiento del proceso salud enfermedad es el
clima, cuya influencia, según las estaciones del año, favorece el desarrollo de enfermedades como por ejemplo:
las enfermedades diarreicas agudas, que son más elevadas durante el verano, ya que hay mayor tendencia a que
las altas temperaturas descompongan los alimentos y aumente la población de microorganismos. Asimismo, las
enfermedades respiratorias agudas aumentan en el invierno con la disminución de las temperaturas y la
elevación de la humedad atmosférica. Otro elemento que puede comportarse como un factor de riesgo es la
industrialización, que en un desarrollo no armónico hace que la utilización excesiva de vehículos de motor, el
crecimiento urbanístico, la evacuación de residuos industriales no bien despreciados, los residuos radiactivos y
otros residuos como pudiera ser humos industriales, puedan comportarse como factores de riesgo necesarios a
combatir. También, como resultado del estilo de vida, con frecuencia el 40 % o el 29 % de la población fuma, lo
que hace que producto del estilo de vida el aire se contamine con el humo del tabaco. Entre los elementos
fundamentales del medio natural, el aire es indispensable para la vida, cuando este aire se contamina con
sustancias químicas, presencia de contaminación atmosférica química, excluye la contaminación biológica, el
ruido y las radiaciones.
Ejemplo de fuentes de contaminación atmosférica:
1. El transporte.
2. La producción de energía.
3. La industria.
4. Las cocinas domésticas.
5. Otras fuentes (residuos, agricultura).
Otro elemento natural e importante para la vida es el agua para el consumo, para la higiene, para utilizarla para
generar energía y también por los múltiples usos que en la industria se le da. Se dice que a todo elemento
indeseable que se mantenga en el agua con frecuencia se le considera un contaminante, y por lo tanto, existe
contaminación en el agua. El hombre, por ser la especie dominante en los ecosistemas, constituye el
contaminador esencial, y provoca acumulación de residuos en lugares inapropiados.
Hay que distinguir entre la contaminación de aguas superficiales y profundas: en el caso de la contaminación de
aguas profundas, en el manto freático, significa la afectación de grandes zonas de extensión y su detección
resulta más tardía, así como difícil su corrección. Por tanto, hay que tener una estrecha vigilancia de la
eliminación de residuales que puedan penetrar el subsuelo, entre ellos, la aplicación de productos químicos en la
agricultura. La prevención es la única opción posible para eliminar la contaminación profunda. La contaminación
del agua se produce generalmente a partir de aguas residuales, o bien por excretas del hombre o animales. El
agua contaminada constituye un vehículo que puede llevar directa o indirectamente los microorganismos hasta
el sujeto sano susceptible.
Otro tipo de contaminación del medio ambiente es la contaminación del suelo, con desechos líquidos o sólidos.
Las aguas residuales pueden contaminar el suelo de acuerdo con la humedad y la temperatura.
Los residuos sólidos provocan un grave problema de salud cuando no se recurre a la adecuada planificación y
gestión de la eliminación y/o aprovechamiento de los mismos, por lo que se puede ocasionar contaminación del
medio.
Determinantes sociales
Se dice que tanto los procesos de la conciencia y de la conducta, como su expresión, se reproducen en el orden
individual y en el colectivo. Estos procesos se expresan a través de las diferentes formas de la conciencia social, y
revelan los valores, hábitos y formas de representar la realidad en salud y la actitud ante los problemas. A su vez,
los procesos económicos se reflejan en la salud, y se reproducen en la producción, reproducción, distribución y
consumo de bienes y servicios. La sociedad se integra por clases y capas o estratos que se caracterizan por las
condiciones materiales de vida, sus hábitos, sus estilos de vida. Un conjunto de variables de carácter conductual
y económico tendrán gran influencia en la salud de los colectivos. Entre ellas constituyen aspectos de interés: la
escolaridad, la ocupación y el ingreso económico, las que a su vez pueden desarrollar otros aspectos, también
vitales. La escolaridad
La escolaridad constituye una característica importante en las diferentes clases y grupos humanos. Además de
informar a los hombres acerca de la existencia de las cosas, brinda conocimiento artístico, científico, religioso y
de otro tipo,
que permite perfeccionar la personalidad. No sólo aumenta la instrucción, sino que mejora la cultura y, en
general, la educación integral del hombre en este proceso educativo.
El nivel escolar constituye una premisa que condiciona regularmente la ocupación laboral que se va a desarrollar.
Cuando la escolaridad de una persona o de un grupo es baja contribuye a la falta de comprensión de las medidas
de prevención y control de la salud, entorpece la comunicación social y la satisfacción de necesidades, lo que, de
manera indirecta constituye una amenaza, es decir, un riesgo.
La ocupación
Constituye la labor que desempeñan los hombres, el trabajo que se realiza; es una condición de conducta
importante, ya que generalmente, una tercera parte de la vida la emplea el hombre trabajando. La ocupación
puede constituir una amenaza a la salud, cuando no se regulan los componentes que integran el proceso laboral.
Muchas enfermedades se relacionan con el proceso de trabajo, y se condicionan por los factores que rodean al
puesto de trabajo, ejemplo: el ruido, la ventilación, la temperatura, la posición al trabajar. También hay aspectos
que pueden favorecer el desarrollo de malos hábitos y que son de tipo sociolaborales, por ejemplo: los músicos
con regularidad trabajan de noche, duermen de día y son poco activos físicamente y muchos son bebedores. En
este caso la ocupación y el estilo de vida que le acompaña resultan elementos a valorar en el análisis de la
situación de salud. Además de la ocupación y la escolaridad como variables que condicionan hábitos en los
estilos de vida, el ingreso económico es un elemento importante así como su empleo y distribución. Las personas
con suficiente ingreso disponen de recursos para alimentación y ropa adecuada, mejorar la vivienda y los gastos
de educación de sus hijos, en aquellos países en los cuales la educación no constituye un valor de la sociedad
reconocido en derecho. Ingreso económico
La falta de ingreso en su grado extremo lleva a la pobreza y ésta se constituye en un problema de salud, común
aun en países desarrollados y que es el producto de un desarrollo desigual. Cuando la persona o la familia carece
de recursos de forma total, es decir, no tiene vivienda adecuada, no dispone de agua potable, luz eléctrica,
alcantarillado, ropas suficientes, alimentos, etc., es una persona que padece él o su familia de pobreza total. Si se
trata de una persona a la que se le afecta el salario, no la vivienda, aunque sea escaso su acceso a artículos de
primera necesidad, se trata de una pobreza parcial. Si la persona ha sido pobre en todas las etapas de su vida,
entonces se habla de pobreza permanente; si ha sido pobre en determinado período, pero no siempre, es el caso
de una pobreza temporal. Para evaluar la pobreza los organismos internacionales han construido diferentes
indicadores entre los que se citan:
1. Índice de necesidades básicas insatisfechas.
2. La canasta básica.
El índice de necesidades básicas insatisfechas se constituye considerando los siguientes criterios:
a) Vivienda construida inadecuadamente. b) Falta de servicios básicos en la vivienda (agua potable y servicio
sanitario). c) Niños que no asisten con regularidad a la escuela. d) Vivienda con hacinamiento. e) Elevada carga
económica para el que trabaje en la familia (más de 3 personas que dependen de un ocupado o menos de 3 años
de escolaridad en uno de los cónyuges).
El índice denominado canasta básica se basa en el método llamado línea de pobreza, que define la canasta básica
como el conjunto de bienes y servicios necesarios para satisfacer la reproducción de una familia promedio. Otro
problema de riesgo es la desigualdad entre grupos sociales que se da por diferentes causas, tales como:
1. Desigualdad por diferencias de ingresos (condicionada por la ocupación).
2. Las diferencias de desarrollo entre el campo y la ciudad.
3. Las diferencias geográficas en las necesidades, según clima, ubicación del territorio, etc.
Hábitos no saludables y modificables
Entre los hábitos no saludables y modificables en los estilos de vida se identifican el tabaquismo, el alcoholismo,
sedentarismo y los malos hábitos alimentarios. El tabaquismo es un mal hábito, ampliamente difundido en el
mundo, que tiene consecuencias en la salud y de tipo económicas, que provoca lesiones orgánicas al fumador
activo y pasivo y que se asocia con algunas enfermedades comunes y muy frecuentes en la comunidad, como
son, las enfermedades respiratorias crónicas: el enfisema pulmonar, la bronquitis crónica; los problemas
circulatorios, el cáncer y otras.
Los malos hábitos alimentarios favorecen el desarrollo de trastornos endocrino-metabólicos y el desarrollo de

algunas enfermedades. Entre estos malos hábitos se citan: la falta de horarios fijos para la alimentación, el
exceso de sal, grasa, azúcar en la dieta, la dieta a base de carbohidratos. En los hábitos nutricionales se deben
considerar los requerimientos para cada etapa de la vida. Hay un conjunto de factores que han condicionado la
alimentación de los pueblos y las razas. Estos factores han sido:
1. Aspectos físicos de los alimentos.
2. Factores psíquicos de la persona.

3. Dimensión social.
4. Dimensión antropológica.
5. Religión.
6. Aspectos económicos.
7. Hábitat.
8. Nivel de instrucción y categoría socioeconómica de las personas.
9. Red de comercialización del alimento.
El alcoholismo
Constituye un factor de riesgo vinculado al estilo de vida y a las condiciones materiales de vida de las personas.
Se asocia con grandes problemas de salud de tipo digestivos, neurológicos, cardiovasculares y otros. Además del
daño anatomofisiológico que provoca, se señala la repercusión que sobre la familia del alcohólico produce, es
decir, este factor de riesgo es uno de los más agresivos, porque no sólo actúa directamente sobre las personas
que lo padecen, sino que tiende a desestabilizar a las familias. En la clasificación internacional de enfermedades
aprobadas por la OMS, el alcoholismo queda denominado como «síndrome de dependencia del alcohol» definido
como un estado físico y psíquico a consecuencia de la ingestión de alcohol que implicará la necesidad de
mantener esta ingestión en forma de dependencia, de tal manera que no hay voluntad para abandonar el hábito
de beber alcohol.
Se denomina alcohólico al bebedor que se ha hecho dependiente del alcohol, que no tiene voluntad para dejar
de beber. El alcohol constituye una droga que tiene acción depresora del sistema nervioso central, que provoca
dependencia y síndrome de abstinencia.
Desde el punto de vista epidemiológico se identifican 3 eslabones para que se convierta la persona en un
alcohólico. Estos eslabones son: el agente (las bebidas alcohólicas en sus diferentes variedades), el ambiente
(medio laboral o social que lo favorece, por necesidad, disponibilidad, publicidad de las bebidas alcohólicas, y la
persona susceptible o víctima (factores de susceptibilidad general, de la personalidad, predisposición genética,
etc.).
Las medidas de prevención del alcoholismo se orientan a:
1. Divulgar los efectos nocivos del alcoholismo.
2. Eliminar falsos patrones que identifican la ingestión de bebidas alcohólicas como parte de la hombría.
3. Buscar otros intereses y entretenimientos que contribuyan a alejar a las personas de este hábito tóxico.
Estrés como factor de riesgo
El estrés constituye un factor de riesgo psicosocial, que se interpreta como el estado psíquico que se caracteriza
por la presencia de tensión nerviosa mantenida, que además se acompaña de ansiedad. Se dice que el estrés
patogénico es causa frecuente de las enfermedades, fundamentalmente de las llamadas psicosomáticas.
Hans Selye plantea el estrés como un componente inevitable de la actividad humana, considera la existencia del
estrés normal, y lo diferencia del estrés patogénico. El estrés se define como una reacción de respuesta a la
acción de agentes estresores en la interrelación de las personas con el medio ambiente. En la base del estrés
descansa con regularidad un conflicto, en el cual no se corresponden las posibilidades de satisfacer necesidades
con las propias necesidades, demandas y deseos, la no correspondencia entre la carga psicoemocional, y las
reservas para la adaptación.
Sedentarismo La insuficiencia de ejercicios físicos hace que los músculos que trabajan de forma insuficiente
disminuyan la funcionabilidad de los órganos; fundamentalmente el corazón y los vasos. A su vez, se provocan
alteraciones metabólicas de las grasas, lo que condiciona disminución de pérdidas energéticas, que afecta a
todos los sistemas y más que todo al cardiovascular. Se relaciona el sedentarismo con la reducción de la
esperanza de vida y la pérdida del validismo, al influir en el desarrollo de enfermedades del aparato locomotor y
de sostén.
Entre las enfermedades que provoca el sedentarismo al funcionar como factor predisponente se encuentran:
1. La cardiopatía isquémica.
2. Enfermedades cerebrovasculares.
3. Aterosclerosis periférica.
4. Obesidad.
5. Diabetes mellitus.
6. Hipertensión arterial.
7. Artritis, artrosis, radiculitis y dolores lumbares.
Los músculos al trabajar poseen la capacidad de consumir el exceso de ciertas sustancias que son el producto de
desbalance de los procesos químicos y biológicos del organismo.
En los casos de alteraciones adaptativas, por ejemplo, en las neurosis, se acumula un exceso de adrenalina que
puede, en el paciente sedentario, favorecer la aparición de un infarto que aparece frecuentemente después de
un estrés emocional agudo. También en estudios realizados se ha comprobado que el sedentarismo favorece la
intensidad del hábito de fumar. Se conoce que
el ejercicio físico desarrollado sistemáticamente mejora la salud y promueve la prevención de muchas

enfermedades.
Entre las medidas que previenen este factor de riesgo están: realizar caminatas al día de 3 km o trotes de 2 km lo
que puede significar disminución del peso corporal y colaborar al control de la obesidad.
Práctica de deportes
En síntesis, la práctica de ejercicios físicos mejora la circulación colateral del corazón, aumenta los niveles de
HDL, lipoproteína de alta densidad que posee acción protectora contra la cardiopatía isquémica, puede controlar
mejor la hipertensión arterial y produce rejuvenecimiento biológico.
Determinantes de la organización de los servicios de salud Las condiciones sociales de vida en que se
desarrollan las personas, constituyen una determinante fundamental del nivel de salud, y dentro de estas
condiciones sociales entra a desempeñar un papel preponderante el sistema de salud imperante, sus
características y su grado de organización. Es indiscutible que el sistema de salud depende en mucho del sistema
social imperante y de la voluntad política, por lo que este enfoque no puede hacerse al margen del modo de vida
y del sistema social, pues ellos condicionan al sistema de salud existente.
En el momento actual los países a nivel internacional están enfrascados en la tarea de alcanzar las metas de
«salud para todos» en el año 2000, en medio de un conjunto de problemas sociales que se incrementan y a su
vez entorpecen el alcance de las metas para obtener la salud. Entre dichos problemas se cita el aumento de la
pobreza. Según estudios desarrollados entre 1980 y 1990 el número de pobres aumentó en 60 millones, se
calcula que existen 196 millones de personas con renta mensual inferior a los 60 dólares. En el sector salud se
señala que aunque crece el desarrollo tecnológico del mismo, crecen los costos, la ineficiencia deja insatisfechos
a los usuarios, aunque existe una democratización que crece en el plano político y resalta la participación
comunitaria de los sectores privados y de los gobiernos locales. Las restricciones financieras pueden acarrear
ineficiencia en la provisión de servicios, por lo que al analizar los servicios de salud como determinante y los
factores de riesgo que en él se ponen de manifiesto es importante considerar:
- La accesibilidad cuantitativa y cualitativa de los servicios.
La accesibilidad depende del presupuesto, el financiamiento y el costo de los servicios. La accesibilidad implica la
posibilidad de contar con recursos de salud de forma real. En la accesibilidad desempeña un papel importante la
cobertura y extensión de la red, ya que, una buena cobertura de los servicios en el orden geográfico, permitirá
una atención oportuna. Desde el punto de vista cualitativo la accesibilidad se da en la calidad del servicio que se
brinda.
Como medidas que permiten evitar la presencia de factores de riesgo en los servicios de salud se plantean:
1. Considerar la necesaria definición de un programa de cobertura universal por territorios.
2. Priorizar a los grupos sociales desposeídos y a los territorios más vulnerables, según los problemas que
presenten al utilizar programas sanitarios que intervengan precozmente en la detección y control de dichos
problemas.
3. Optimizar la interrelación pública-privada de las fuentes de financiamiento en los niveles locales.
4. Redefinir el papel del estado en la salud, enfatizar en su función reguladora y de apoyo a los gobiernos locales.
5. Introducir estímulos que promuevan el aumento de la equidad en los servicios, eficiencia y calidad, con vistas a
una mejor remuneración de los prestadores de servicios.
6. Incorporar a la sociedad en la formulación de políticas y soluciones a sus problemas, financiación, gestión y

evaluación del sector salud.
Entre los factores de riesgo relacionados con las condiciones de los servicios de salud y el nivel de organización
de los sistemas de salud se citan:
1. Atención de salud no oportuna en tiempo o no accesible por recursos insuficientes.
2. Deficiente calidad de los servicios de salud (por parte del recurso médico y/o paramédico) lo que trae como
consecuencia inefectividad de las medidas aplicadas.
3. Deficiente calidad de los servicios recibidos por deficiente recurso material, tecnología no idónea, materiales
defectuosos.
Factores de Riesgo
Dentro de cada dimensión o determinante existen condiciones que aumentan la posibilidad de daño a la salud y
que se han dado en llamar factores de riesgo. Se define como riesgo la presencia de circunstancias o
características en una persona o grupo de personas, comunidad o ambiente y que se asocia con la probabilidad
de padecer, desarrollar o exponerse a un daño a la salud. En la medida en que la magnitud de la probabilidad
aumenta, la condición de riesgo es más manifiesta.
La probabilidad es algo que refleja una medida de incertidumbre, una posibilidad. Cuando la escala de
probabilidad se eleva es mayor la certeza de que el hecho o daño ocurra.
La importancia que tiene conocer el riesgo estriba en que se observa e identifica antes de que ocurra el hecho o
daño que predice, por lo que concretamente, el riesgo nos expresa la medida de la probabilidad estadística de
que ocurra un suceso dañino a la salud.
Si, por ejemplo, se toma una población con un alto índice de personas que tengan cifras de colesterol en sangre
elevadas, puede decirse que la probabilidad de que se desarrollen accidentes cerebrovasculares o enfermedad
isquémica del miocardio en esa población es alta. Clasificación del riesgo
Los riesgos por su origen pueden ser:
A. Biológicos
Inherentes a características de la vida, por ejemplo: el grupo de edad a que pertenece la persona, en este caso
concreto pueden ubicarse los niños, los adolescentes y los adultos mayores.
B. Sociales
1. Los relacionados con aspectos de la conducta o conductuales. Ej.: hábito de fumar, alcoholismo, malos hábitos
alimentarios. 2. Socioculturales: bajo nivel educacional, pobre educación sexual y otros. 3. Económicos: pobreza,
nivel de ingreso bajo. 4. Los relacionados con la organización y funcionamiento de los servicios de salud: pobre
accesibilidad, y/o baja calidad de la atención. C. Ecológicos 1. Clima. 2. Zona volcánica. 3. Desastres Naturales. 4.
Otros.
DESARROLLO HUMANO Y SALUD EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE.*
Francisco Rojas Ochoa
Escuela Nacional de Salud Pública
Cándido López Pardo
Universidad de La Habana
RESUMEN
Después de importantes antecedentes, como el Informe del Club de Roma (1972), el
informe "Qué hacer" (1975), el "Ajuste con Rostro Humano" de los 80 y las tesis de
CEPAL de transformación productiva con equidad, en 1990 un grupo de investigadores
produce para el PNUD el "Informe sobre Desarrollo Humano 1990",que asume el reto
de conformar una nueva dimensión sobre el desarrollo humano. Aquí se revisan la
evolución en este breve lapso de los conceptos pertinentes al tema y las llamadas
dimensiones del desarrollo humano.
La ponencia presenta además las tendencias del desarrollo económico y social de Cuba
y los rasgos fundamentales de sus políticas de desarrollo, desde 1960 a la fecha y como
esto se aplicó al campo de la salud y los resultados de ello. Se pone de manifiesto que
Cuba ha logrado resultados en el ámbito del desarrollo humano en general, y del
desarrollo en salud en particular, superiores a los esperados de acuerdo a los niveles y
tendencias del crecimiento económico.

Por otra parte, al estudiar América Latina, se expone una visión alternativa a la del
PNUD para la evaluación del desarrollo humano, que integra, para cada país, el logro en
áreas relevantes del desarrollo humano, la equidad de grupos humanos al interior del
país y el impacto del recurso económico en el desarrollo humano. Se obtiene, aplicando
el índice propuesto, una jerarquización de los países de la región en cuanto a su
desarrollo humano, en nuestra opinión más integral y más justa, que la obtenida con el
IDH empleado por el PNUD. Para todos los países, excepto Cuba, el valor resultante con
el índice sugerido es inferior al del IDH, lo que pudiera traducir que la brecha en el
logro de aspectos sobresalientes del desarrollo humano, la ausencia de equidad de los
grupos humanos al interior de los países y el insuficiente impacto del recurso económico
en el desarrollo humano afecta el desarrollo humano global en América Latina y el
Caribe.
Palabras claves: desarrollo humano, salud, América Latina, el Caribe
human development, health, Latin America, the Caribean
DESARROLLO HUMANO Y SALUD EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE.*
Francisco Rojas Ochoa
Escuela Nacional de Salud Publica
Cándido López Pardo
Universidad de La Habana
IDEAS EN EL MUNDO
Después de la Segunda Guerra Mundial creció el interés sobre los modelos de crecimiento
económico. Las variables que podían ser fácilmente medibles y los parámetros
diferenciados que pudieran recoger valores para caracterizar el contexto económico, se
convirtieron en objeto de estudio y planificación. Las necesidades, metas y participación
del ser humano fueron marginadas en beneficio de objetivos macroeconómicos.
A medida que el trabajo estadístico aportaba estudios más exhaustivos a nivel nacional, se
evidenció que, en algunos casos, países con crecimiento económico experimentaban un
empeoramiento de las condiciones y la calidad de vida. Paralelamente, algunas
sociedades, con ingreso relativamente modestos, lograron niveles de bienestar humano
ciertamente satisfactorios. Esta disyuntiva entre los ingresos y el bienestar social también
se extendía a países industrializados. Había que revisar los conceptos de crecimiento
económico y distribución de la riqueza.
A comienzos de la década de los años 70, en la Universidad Sussex, del Reino Unido, se
realizó un amplio estudio sobre cómo combinar crecimiento y distribución social. Las
conclusiones fueron importantes: era necesario aumentar la productividad, pero
analizando de quiénes y para quiénes. La redistribución de los medios de producción
y los servicios básicos no sólo no eran suficientes, sino que, a su vez, debía ser
incrementada la productividad de la mayoría de los pobres.
* Presentado en la Primera Conferencia Puertorriqueña de Salud Pública. San Juan, PR 8-12 de
abril del 2002.
El informe del Club de Roma de 1972, que resultó del Proyecto sobre la Condición
Humana, iniciado en 1968, marcaría un hito en la conceptualización del desarrollo al
considerarlo como el
"... proceso que experimenta una sociedad para conseguir el bienestar de la población
relacionándose de forma armónica con el entorno natural, consiguiendo así satisfacer las
necesidades materiales y establecer las bases para que todo individuo pueda desplegar su
potencial humano". (1)
En contraposición al carácter cuantitativo del crecimiento, el desarrollo es definido como
un proceso que involucra aspectos cualitativos de la condición humana en un
país, región o continente.
Esta reformulación de la esencia del desarrollo continuaría con la tesis del otro
desarrollo, promovida por sectores de Europa Occidental a través del informe ¿Qué
hacer?, aparecido en 1975. Su enfoque hace énfasis en el desarrollo como un concepto integral,
en el cual el ser humano y la satisfacción de sus necesidades constituyen el
objetivo supremo.
Al respecto, una de las principales precisiones de los autores del informe plantea que
"El desarrollo es un todo; es un proceso cultural, integral, rico en valores; abarca el medio
ambiente natural, las relaciones sociales, la educación, la producción, el consumo y el
bienestar”. (2)
Paralelamente con la tesis del otro desarrollo, toma cuerpo la aproximación al desarrollo
por el camino de las "necesidades humanas básicas", que tiene puntos esenciales de
contacto con aquella concepción. Sin embargo, esta última tesis logra penetrar de forma
más aguda en la identificación e inserción de las necesidades humanas dentro de la
estrategia de desarrollo, lo cual trasciende hasta el marco de la teoría económica y
permite un análisis más balanceado de la esfera del consumo. Al colocar el acento en la

3
erradicación de la pobreza, el derecho al empleo, la distribución equitativa del
ingreso y el acceso universal a los servicios básicos, ambas tesis se inscriben
dentro de un movimiento renovador del pensamiento socio económico, que rompe con la
óptica tradicional sobre los problemas del desarrollo.
En correspondencia con el predominio de esta nueva concepción en la escena
internacional, el Banco Mundial modificaría sus criterios relacionados con la problemática
del desarrollo, los cuales se argumentan en la Parte II del Informe sobre el Desarrollo
Mundial, 1990, titulado: La pobreza y el desarrollo humano. La propuesta, si bien parece
conceder una mayor prioridad a los factores sociales o humanos en la estrategia de
desarrollo, en la práctica no rebasó los límites de las concepciones cuantitativistas que
identifican el desarrollo con el crecimiento económico.
Lo anterior se constata con claridad durante la década de los 80, especialmente en la
primera mitad (1980-1986). En esos años, la explosión de la crisis de la deuda externa de
los países subdesarrollados termina en forma abrupta con tres décadas de relativos
progresos socioeconómicos y da paso a la peor recesión después de la conocida durante
loa años treinta, con el sensible empeoramiento de las condiciones de vida y agudos
retrocesos sociales, en particular, entre los grupos de población más vulnerables, como los
niños, las mujeres y los ancianos.
A mediados de esa década, surge el estudio del Fondo de Naciones Unidas para la
Infancia (UNICEF) titulado Ajuste con rostro humano que, como enfoque alternativo,
insistió en la necesidad de tener en cuenta la dimensión humana de las políticas de ajuste
e integrarla a éstas en su conjunto, en lugar de considerarla como un componente
adicional de bienestar. El modelo de ajuste con rostro humano, según sus propios autores,
introduce una dimensión de alivio de la pobreza en las necesarias políticas de ajuste, de
igual manera que la redistribución del ingreso y la atención a las necesidades básicas lo
hacen respecto a las políticas de crecimiento. (3)
Las cuestiones asociadas a la pobreza y su superación devinieron, cada vez más, el centro
de las concepciones latinoamericanas acerca del desarrollo, que a partir de la
profundización en la tesis de la "pobreza crítica" y, más tarde, con la formulación de
reformas estructurales, se apartan de la visión tradicional del desarrollo latinoamericano y
pretenden superar las limitaciones inherentes a las políticas de ajuste aplicadas hasta
entonces.
La tesis de la Comisión Económica para América Latina (CEPAL), de "transformación
productiva con equidad" de finales de los 80, destaca dentro de los esfuerzos por articular
lo que los autores denominan una "concepción actualizada del desarrollo"; crecer,
mejorar la distribución del ingreso, consolidar los procesos democratizadores,
adquirir mayor autonomía, crear condiciones que detengan el deterioro
ambiental y mejorar la calidad de vida de toda población; en fin
"la transformación de las estructuras productivas de la región en un marco de progresiva
equidad social" . (4)
Hacia finales de los años 80 existían las condiciones necesarias tanto desde el punto de
vista político y social como teórico conceptual para avanzar hacia una adecuada
revalorización de la dimensión humana del desarrollo. No es casual que en 1990 se
publiquen tres informes sobre el tema: Informe sobre el Desarrollo Mundial, del Banco
Mundial; Desafío para el Sur, de la Comisión Sur y Desarrollo Humano 1990, primero de
los 11 informes sobre el tema que ha publicado el Programa de Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD), hasta hoy. (5-7)
Desde entonces el Desarrollo Humano (DH), quedó definido así
"es un proceso en el cual se amplían las oportunidades del ser humano. En
principio estas oportunidades pueden ser infinitas y cambiar con el tiempo. Sin
embargo a todos los niveles del desarrollo, las tres más esenciales son disfrutar
de una vida prolongada y saludable, adquirir conocimientos y tener
acceso a los recursos necesarios para lograr un nivel de vida decente. Si
no se poseen estas oportunidades esenciales muchas otras alternativas continúan
siendo inaccesibles" (7)
Según este nuevo paradigma, el desarrollo debe centrarse en el ser humano. Esto puede
parecer obvio o reiterativo; sin embargo, hay conceptos divergentes de modelos de
desarrollo en su aplicación y también en su medición. Si bien las metas de cualquier
modelo de desarrollo tienen que orientarse hacia un mejoramiento de la calidad de vida
de hombres y mujeres, los medios para conseguirlo pueden ser muy diferentes. Metas y
medios pueden, inclusive, llegar a confundirse, como cuando se determina que un cierto
nivel del Producto Interno Bruto (PBI) per cápita demuestra que se han alcanzado niveles
satisfactorios de desarrollo, sin examinar la distribución de ingresos y las condiciones

reales de vida de la gente.
Aunque el crecimiento económico es una condición indispensable para el desarrollo
humano, no todo el crecimiento conduce al desarrollo. Para que resulte positivo, el
crecimiento debe darse en ramas económicas estratégicas o sectores dinámicos, que
aseguren niveles de actividad económica constantes y equilibrados.
Simultáneamente, se necesita la aplicación de estrategias adecuadas para garantizar
una distribución racional de los ingresos en función de programas sociales de
desarrollo, lo que demanda intervención estatal consecuente.
Contradictoriamente, se ha venido conformando un panorama, en el cual se conjugan
teorías de justicia social y proyectos de políticas estratégicas neoliberales, los cuales
hacen más evidente el deterioro de los niveles de vida.
Este proceso no resulta racional en la medida que los problemas globales que afectan a
la humanidad amenazan incluso con la extinción de la especie. Tal situación exige que
se otorgue una justa magnitud al papel del hombre, no sólo como gestor de ese
desarrollo, sino como el destinatario fundamental de tales políticas.
Desde sus orígenes, la Revolución Cubana previó la estrecha relación entre la base
económica y los efectos sociales, con la finalidad de dar una solución integral a este
dilema.
Se concibió el proceso de desarrollo a partir del tratamiento simultáneo de los
problemas económicos y sociales.
La atención a los aspectos sociales se correspondía a plenitud con el hecho de que toda
revolución social alcanza su realización, precisamente, a través de las soluciones que
ofrezca a los problemas sociales existentes.
La concepción cubana del desarrollo integral constituye ya el primer rasgo de nuestro
desarrollo. Otro rasgo esencial es la aplicación de una política social única y dirigida
por el Estado, lo que permitió la concentración y distribución de los recursos
disponibles en función de esta política. Este enfoque ha demostrado ser acertado,
específicamente en tiempos en que la estrechez económica ha provocado fuertes
contracciones en la disponibilidad de los recursos. A pesar de ello. Cuba sigue
mostrando índices de desarrollo humano favorables.
Por otra parte, la acción del Estado no habría reportado resultado tan destacados si no
hubiese tenido el apoyo del pueblo y su participación en los programas de
desarrollo educacional y de salud, y en áreas tales como la distribución de viviendas, el
abastecimiento de bienes de consumo, y los programas culturales y deportivos.
Esta política de desarrollo social ha elevado el nivel de vida de la sociedad cubana,
combinando el incremento del consumo individual con la aplicación de servicios sociales
básicos. Simultáneamente, las políticas aplicadas comprenden un tratamiento
preferencial a determinados segmentos poblacionales: mujeres, niños, ancianos y
habitantes de zonas rurales. Es precisamente en estos sectores vulnerables en que los
problemas estructurales del subdesarrollo se agudizan. Su solución exige no sólo
profundos cambios en el sistema socioeconómico, sino también de un proceso de
asimilación gradual y constante de los cambios.
Resulta difícil vencer prejuicios seculares, engendrados por deformaciones económicas
y culturales, por lo que este tratamiento especial requería profundizar mucho más allá
del establecimiento de proporciones sociales adecuadas.
En el caso de Cuba, las premisas básicas para la aplicación de una estrategia de
desarrollo integral, estuvieron dadas por la adopción de un sistema socialista.
La nacionalización de los medios fundamentales de producción durante los primeros
años de la Revolución creó las bases para el establecimiento de un centro
socioeconómico único, capaz de conjugar de forma gradual y planificada los diferentes
elementos actuantes en el proceso desarrollo.
Por otra parte, la posibilidad de contar con el apoyo de los países socialistas,
especialmente de la Unión Soviética fue el elemento significativo en el desarrollo
alcanzado por el país durante 30 años.
Después de 1959, la estrategia de desarrollo aplicada por Cuba enfrentaría de forma
simultánea los dos siguientes obstáculos:
– La herencia del subdesarrollo secular, con tendencia a incrementarse al surgir los
nuevos retos del cambio,
– Los efectos adversos del bloqueo económico norteamericano, con tendencia al
recrudecimiento, en la misma medida en que la Revolución demostrase su capacidad
de supervivencia.
A partir de 1961 y hasta 1963, se optó por una estrategia de industrialización acelerada
del país, que tendría como contrapartida un proceso de diversificación de la producción

agropecuaria. En Cuba se carecía de las condiciones internas que este proceso exigía, lo
que provocó una enorme tensión en la balanza de pagos y el programa de desarrollo
fue reconsiderado.
En este contexto, se ha definido como objetivo final la transformación de los seres
humanos, haciéndolos más saludables, cultos, participativos y solidarios con sus
semejantes. Muy temprano se comprendió que tanto el bajo nivel cultural de la
población como su deficiente salud eran fuertes obstáculos al desarrollo económico. De
ahí que se impulsaran las políticas sociales y económicas como elementos inseparables
de un proceso que requería la marcha de ambos y su articulación recíproca.
No escapan al análisis las coincidencias entre el concepto de desarrollo humano, y el
modo en que fue entendido en Cuba el concepto de desarrollo integral desde los años
60. Sin embrago, hay un elemento que en el caso cubano ocupa un lugar especial. Se
trata de la solidaridad expresada en acciones de colaboración no lucrativas con otros
seres humanos necesitados por razones de pobreza o desastres naturales.
Esa solidaridad tiene un componente económico para el que la recibe y pare el que la
otorga. En este último caso, la significación será mayor en la medida en que el país
disponga de menor riqueza; pero, ante todo, la solidaridad tiene un especial sentido
ético-moral, al que no es ajena la definición de desarrollo humano. Este espíritu
solidario ha estado presente tanto en el plano nacional -por ejemplo, durante la
Campaña de Alfabetización, en 1961-, como en las relaciones de cooperación con otras
naciones subdesarrolladas, a través del envío de donaciones de sangre, otorgamiento
de becas a estudiantes y los servicios de personal médico, maestros, técnicos agrícolas
y otros especialistas cubanos. (8)
Resulta significativo que el aporte solidario cubano a otros países pobres ha tenido
lugar, precisamente, en períodos de estancamiento e incluso reducción de los flujos de
asistencia oficial al desarrollo, prometida por los países del Norte a las naciones del Sur.
La práctica de la solidaridad debería ser un indicador de especial importancia para
determinar el grado de desarrollo humano alcanzado por un país, ya que la disposición
a compartir con otros seres humanos, sean o no ciudadanos del mismo país, revela un
estadio superior.
MEDICIÓN DEL DESARROLLO HUMANO
En 1990, en el primer informe sobre desarrollo humano elaborado para el Programa de

las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), se introduce el Indice de Desarrollo
Humano (IDH) que, con diversas modificaciones, se ha empleado en los sucesivos
informes anuales. El índice pretende medir el desarrollo humano en forma integral al
contemplar las dimensiones de longevidad, conocimientos e ingreso, y se considera
10
“como una medida de la capacidad de la gente para lograr vidas sanas,
comunicarse y participar en las actividades de la comunidad y contar con
recursos suficientes para conseguir un nivel de vida razonable”. (9)
Cada una de las dimensiones consideradas en el IDH se han cuantificado a través de
índices sustentados en indicadores que no han sido siempre los mismos en las diversas
oportunidades en que se ha calculado. La longevidad se ha medido en todas las
oportunidades mediante el índice de esperanza de vida al nacer basado en este
indicador. La cuantificación de la dimensión conocimiento ha sufrido cambios. Tras
otras modificaciones, desde el informe de 1995 se obtiene un índice de nivel
educacional en función a su vez del índice de alfabetización en adultos y del índice de la
tasa de matrícula combinada en educación primaria, secundaria y superior. El
tratamiento del ingreso ha constituido casi un conflicto histórico desde el punto de vista
conceptual y metodológico, siendo la más reciente modificación introducida en la
medición de esta dimensión la realizada en el informe de 1999. (10) El IDH puede
tomar valores entre 0 y 1, más alto en tanto mayor es el desarrollo humano
cuantificado a través de este índice.
Cuba ha obtenido en las once ediciones del Informe sobre Desarrollo Humano en que el
IDH se ha calculado para el país (no se hizo en el Informe del 2001) valores que oscilan
entre 0.877 en el informe de 1990 (11) y 0.711 en el de 1993 (12) explicadas las
diferencias por variaciones de los valores que toman los indicadores que integran el
índice y por cambios en los procedimientos de cálculo. En el informe del 2000 el valor
del IDH para Cuba es de 0.783 ocupando la 56 mejor posición entre los 174 países
considerados (13). No debe olvidarse que la posición relativa de un país respecto a su
desarrollo humano no es inequívoca; depende de la conceptualización que se haga de
desarrollo humano y de la forma en que se mida ese desarrollo humano, definiciones no
necesariamente ajenas a la intencionalidad de quién las realiza.
11
Son variadas las reflexiones críticas realizadas tanto al aspecto conceptual involucrado
en el IDH – digamos, las realizadas por Breilh (14) y por Martínez (15) - como en
torno a su diseño, por ejemplo la hecha por Sunkel y Zulueta (16) respecto al uso de la
esperanza de vida al nacer, y las relativas a los procedimientos de considerar el ingreso,
entre ellas las de Lüchters y Menhkoff (17) , Anand y Sen (18), el Centro de
Investigaciones de la Economía Mundial de Cuba (19), López (20) y Silva (21). Por
otra parte, se han propuesto índices alternativos a la medición del desarrollo humano,
entre ellos el sugerido por Noorkbaksh (22), el Indice de Desarrollo Humano
Modificado propuesto por López (23) e introducido en la Investigación sobre Desarrollo
Humano en Cuba 1996 (24), y el Indice de Desarrollo Humano y Equidad considerado
en la Investigación sobre Desarrollo Humano y Equidad en Cuba 1999 (25); las
características y los resultados obtenidos con este índice se presentarán
posteriormente.
Respecto al IDH se han realizado las siguientes interrogantes reflexivas: (26)
i ¿Son las dimensiones consideradas las que sintetizan el desarrollo
humano?
• ¿Son los indicadores utilizados los que reflejan adecuadamente las
dimensiones tenidas en cuenta?
• ¿Están adecuadamente ponderadas las dimensiones y los indicadores en
la construcción del índice?
• ¿Debe el nivel alto de una dimensión compensar el bajo valor de otra?
• ¿Debe existir un índice único con iguales dimensiones e idénticos
indicadores para todos los países al margen de sus niveles relativos de
desarrollo humano?
Asimismo se ha sintetizado un conjunto de aspectos que no deben olvidarse al
considerar el valor del IDH y la ubicación del país respecto a ese valor:
i El desarrollo humano en un concepto que refleja una determinada
realidad; el IDH es solo una manera de cuantificar ese concepto.
12
i Los cambios en el valor del IDH de un país y de su posición relativa están
influenciados por la forma de medir el desarrollo humano.
i La clasificación de los países en niveles de desarrollo es solo de relativa
importancia ya que las cotas que delimitan estos niveles son
esencialmente arbitrarias.
i El progreso de un país en materia de desarrollo humano puede verse en
términos de la dinámica del cambio (tanto del valor del IDH como de la
posición ocupada) o en términos del nivel alcanzado. Ambos enfoques son
válidos, y ambos muestran virtudes y desventajas.
Como se expresó, en la Investigación sobre Desarrollo Humano y Equidad en Cuba
1999 se introdujo el Indice de Desarrollo Humano y Equidad el cual se aplicó a 23
países de América Latina y el Caribe. El índice está integrado por 11 indicadores
vinculados a tres componentes: el logro en áreas relevantes del desarrollo humano, la
equidad de grupos humanos al interior del país, y el impacto del ingreso en el desarrollo
humano (Recuadro 1). Este índice, al igual que el IDH, contempla las tres dimensiones
esenciales del desarrollo humano (longevidad, educación e ingreso). Pero a diferencia del
IDH, el Indice de Desarrollo Humano y Equidad considera otras dimensiones relevantes
del desarrollo humano (acceso a servicios básicos, acceso a la cultura y a la
comunicación, recursos y servicios para la educación, recursos y servicios para
la salud, y conservación del medio ambiente), incorpora una medida de la
transferencia del recurso económico en el desarrollo humano, considera el PIB real per
capita sin ajustar al umbral de ingreso, presenta mayor validez de aspecto y validez de
contenido e incorpora aspectos de la equidad de grupos humanos al interior del país. Por
otro lado, en el Indice de Desarrollo Humano y Equidad se disminuye en prácticamente la
mitad el efecto del PIB real per capita en el valor del índice; luego, el Indice de
Desarrollo Humano y Equidad pareciera aproximarse más a una medición
integral del desarrollo humano, aislando – pero no ignorando – el efecto del
recurso económico en el desarrollo. Por último, el Indice de Desarrollo Humano y
13
Equidad contribuye a mejorar la evaluación del desarrollo humano – respecto a como lo
hace el IDH - en aquellos países que con limitados recursos económicos tienen altos
niveles de bienestar humano. Recuadro 1
HECHOS EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE
Según los resultados del Indice de Desarrollo Humano y Equidad (27), entre los 23
países considerados los cinco con mayores valores del índice son, en orden
descendente, Uruguay, Cuba, Trinidad y Tobago, Colombia y Costa Rica, y los 5 con
menores valores, asimismo en orden decreciente, Honduras, El Salvador, Nicaragua,
Guatemala y Haití (tabla 1).

Comparando los resultados obtenidos con el Indice de Desarrollo Humano y Equidad
con los del IDH en el Informe sobre Desarrollo Humano de 1998 (28), el país que más
difiere mejorando su ubicación relativa es Cuba, 11 posiciones, y el que más se
diferencia descendiendo es Chile, en igual número de posiciones.
El notable cambio entre la posición de Cuba según ambos índices se explica porque
Cuba registra un valor de IDH de 0.729 esencialmente debido a su reducido índice de
ingreso, que la ubica en la decimotercera posición de la región, de acuerdo al informe
de 1998 (29). Sin embargo, el país posee uno de los valores más altos del primer
componente del Indice de Desarrollo Humano y Equidad debido a una alta ubicación
relativa del país en esferas relevantes del desarrollo humano – como la elevada tasa de
alfabetización en adultos, la alta esperanza de vida al nacer para ambos sexos, el
reducido número de alumnos por maestro en la enseñanza primaria y la muy alta cifra
de médicos por habitante. Registra asimismo una cifra comparativamente alta de
equidad de los grupos humanos dentro del país (0.7943) superior a la media regional
(0.6444) y un valor máximo en lo que concierne al impacto del ingreso en el bienestar.
14
La jerarquización de los países de América Latina y el Caribe en cuanto a su desarrollo
humano obtenida con el Indice de Desarrollo Humano y Equidad nos parece más
integral y justa que la obtenida con el IDH diseñado por el PNUD.
Para todos los países, casi sin excepción, el valor resultante del Indice de Desarrollo
Humano y Equidad es inferior al del IDH, lo que pudiera traducir que la brecha en
el logro de aspectos sobresalientes del desarrollo humano, la ausencia de
equidad de los grupos humanos al interior de los países y el insuficiente
impacto del recurso económico en el desarrollo humano, afecta el desarrollo
humano global en América Latina y el Caribe.
Los resultados obtenidos por Cuba en la esfera del desarrollo humano han sido
reconocidos en los Informes sobre Desarrollo Humano y por otros autores. En el
Informe de 1994 (30) se destaca que Cuba, junto a un número muy reducido de
países, han utilizado más racionalmente que otros sus ingresos para mejorar la
situación de sus pueblos, lo cual es una llamativa demostración de las diferencias entre
dos estrategias de desarrollo. A su vez, en el Informe de 1995 (31) se expresa que
algunos países, entre los que se incluye Cuba, han mejorado sustancialmente el
nivel de desarrollo humano incluso en ausencia de crecimiento económico, y

lo han logrado a merced de que sus gobiernos han efectuado gastos sociales
bien estructurados.
Ranis y Steward (32) han categorizado las diversas alternativas de grupos de factores
conducentes al éxito de los países en cuanto al desarrollo humano. En el caso de Cuba
consideran que a pesar del reducido crecimiento económico, los logros han sido el
resultado de una buena distribución del ingreso, elevadas tasas de participación
femenina en la educación y altos y bien distribuidos gastos sociales.
15
López propone una medida de la eficiencia relativa del recurso económico en el
desarrollo humano (33) basada en la diferencia entre el valor observado del
denominado Indice de Desarrollo Humano y Equidad Modificado y el valor esperado del
índice de acuerdo al PIB real per capita del país, medida que puede adoptar valores
entre –1 y 1, el primer valor denotando la mayor eficiencia negativa (o la mayor
ineficiencia) entre el conjunto de países considerados, y 1 indicando la mayor eficiencia
positiva. Los cinco países con mayor eficiencia positiva del recurso económico en el
desarrollo humano entre los 23 países de América Latina y el Caribe tenidos en cuenta
son Cuba, Uruguay, Colombia, Guyana y Jamaica, y los cinco con mayor eficiencia
negativa resultan ser México, Argentina, Haití, Chile y Guatemala (tabla 2). Resulta del
análisis simultáneo de la eficacia en el logro del desarrollo humano – cuantificada
mediante el Indice de Desarrollo Humano y Equidad – y la eficiencia del recurso
económico en obtener tal desarrollo, que existen países donde a la vez se ha logrado
un alto grado de desarrollo humano con una muy alta eficiencia del recurso económico
en el logro de este desarrollo (Cuba y Uruguay) hasta aquellos donde concomita un
bajo desarrollo humano con una baja eficiencia del recurso económico. Los países con
la peor situación en este sentido son Haití y Guatemala que, por una parte, exhiben los
niveles más bajos de desarrollo humano y, por la otra, presentan una baja eficiencia del
recurso económico en el alcance de este desarrollo (gráfico 1).
SALUD EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE.
El mayor obstáculo para alcanzar salud en los pueblos de América Latina es la pobreza.
Se ha señalado recientemente por la Oficina Sanitaria Panamericana (34) que la
principal dificultad para mejorar la salud en las Américas es la falta de equidad en el
estado de salud y en el acceso a los servicios de asistencia sanitaria. Seguidamente se
presenta una visión global de la situación de salud latinoamericana y caribeña

sustentada en el análisis de 6 indicadores trazadores de salud de la población:
mortalidad, morbilidad, de recursos y servicios de atención de salud. El análisis se
16
realiza para todos los estados de la región con población superior a los 500 mil
habitantes en el 2001 (24) (35) y se sustenta, para todos los países, en información
proporcionada por la Organización Panamericana de la Salud. (36) Cierto énfasis se
realiza para Puerto Rico, sede de este evento, y para Cuba.
De los 6 indicadores considerados, Puerto Rico presenta, entre los países tenidos en
cuenta, uno de los mejores valores respecto a la tasa de mortalidad de menores de 5
años (12.5 por 1000 nacidos vivos en el año 2000), en relación a la tasa de mortalidad
materna (18.4 por 100 000 nacidos vivos) y en lo relativo al porcentaje de partos
atendidos por personal capacitado (99.9% en 1999). Sin embargo, presenta un valor
relativamente alto en el porcentaje de recién nacidos con bajo peso al nacer (14% en el
período 1990-1999) en comparación con la media de los países considerados (9.5%
para igual período).
Cuba registra la menor tasa de mortalidad de menores de 5 años (7.2 por 1000
nacidos vivos en el año 2000), la mayor cifra de médicos (58.2 por 10000 habitantes en
1999), el mayor número de camas hospitalarias – junto con Trinidad y Tobago (5.1 por
1000 habitantes) y el mayor porcentaje de partos atendidos por personal capacitado
(100.0% en el año 2000), así como una de las menores cifras de mortalidad materna
(34.1 por 100000 nacidos vivos) y un valor relativamente bajo de recién nacidos con
bajo peso al nacer (8% en el período 1990-1999).
En la tabla 3 se presentan los valores mínimos y máximos registrados para los
indicadores considerados y se identifican los países a los cuales corresponden.
De acuerdo a estos resultados, la mortalidad del menor de 5 años de Haití es 11 veces
superior a la de Cuba; una mujer haitiana tiene un riesgo casi 50 veces más alto que
una mujer uruguaya de morir por una causa asociada al parto, al embarazo o al
17
puerperio; y un recién nacido nicaragüense o haitiano tiene más del doble de riesgo de
nacer con bajo peso que el riesgo de recién nacidos de países muy cercanos.
A la vez, en Guyana hay cerca de 60 médicos menos por 10000 habitantes que los que
existen en Cuba; en Haití hay 7 veces menos camas hospitalarias por 1000 habitantes
que las que se disponen en Trinidad y Tobago y en Cuba; y en Bolivia se atienden por
personal capacitado, en comparación con Cuba, solo la mitad de los partos.
Una aproximación a una medida global de la situación relativa de salud de los estados
considerados de acuerdo a los indicadores tenidos en cuenta es la media de los logros
relativos obtenidos para cada indicador (37). Los cinco países con mayor valor medio de
logro relativo son Cuba, Uruguay, Argentina, Chile y Costa Rica, en tanto los cinco con
menores valores son Guatemala, Honduras, Nicaragua, Bolivia y Haití (gráfico 2).
En el ámbito de la salud, fue reconocido en el Informe sobre Desarrollo Humano de
1996 (38) que Cuba se encuentra entre los países que, con relación a su nivel de
ingreso, han tenido más éxito en dar a su población oportunidades básicas para vivir
una vida sana. Asimismo, Ranis y Steward, (39) en un estudio en el que exploraron la
situación de países de Africa, Asia, y de América Latina y el Caribe que lograron avances
entre 1960 y 1995, llegan a las siguientes conclusiones respecto a Cuba en relación con
todos los países considerados: fue el país de mejor ubicación por su esperanza de vida
al nacer, si ésta se relaciona con la posición de su PIB, y fue uno de los países de
mayor nivel de reducción de la mortalidad infantil. A su vez, al comparar Cuba con
América Latina y el Caribe, concluyen estos autores, entre otras cuestiones, que fue el
país con mayores logros en la esperanza de vida al nacer entre 1960 y 1970, y el
tercero entre 1970 y 1980; fue el país de mejor ubicación por su esperanza de vida al
nacer y su mortalidad infantil, si ésta se relaciona con la posición de su PIB per capita
en 1995; y fue Cuba el segundo país con mayor reducción de la mortalidad infantil
18
entre 1990 y 1996 y el tercero con mejor logro en la esperanza de vida al nacer entre
1960 y 1995.
Por otro lado, se manifiesta para los países de las Américas – según información
proporcionada por la Oficina Sanitaria Panamericana - la paradójica relación inversa
entre aspectos importantes de los determinantes de la salud y del estado de salud de la
población y los niveles de riqueza. Se observa que en tanto mayor es la pobreza de
los países considerados, menor es el gasto per capita por concepto de salud,
menor es el número de médicos por habitantes, menor es la cifra de mujeres
que reciben atención prenatal y menor es la magnitud de partos atendidos
por personal capacitado. A su vez, como era de esperar,
desafortunadamente, la mortalidad infantil, el porcentaje de defunciones de
menores de 5 años por enfermedades diarréicas agudas y el porcentaje de

recién nacidos con bajo peso al nacer tienden a aumentar en tanto más
pobres son los países.
A la vez, se ha demostrado que las desigualdades en salud - tanto en los
determinantes, como en el propio estado de salud poblacional - son mayores dentro de
América Latina y el Caribe que entre América Latina y el Caribe globalmente y América
del Norte.
Introducción
La creación práctica de un sistema de vida con personas que viven juntas no es una casualidad sino una
necesidad para subsistir en el logro de objetivos comunes, otra característica es que debe ser autosuficiente en
medios de producción y en algunos casos en capacidad de defensa. El sistema social donde se desarrolla y la
capacidad productiva es básica para poder sobrevivir, habrá muchos bienes que no puedan ser suplidos por la
comunidad y deberán de adquirirse desde fuera de ella. Es importante tener en cuenta que la Comunidad
constituye un sistema, en el cual existe interrelación e integración entre sus partes y es portador de tradiciones,
historia, e identidad propias que se expresan en identificación de intereses y sentido de pertenencia La
comunidad como categoría permite apreciar una continuidad que abarca desde el nivel macrosocial que
reprenda a la sociedad en todo su conjunto, la existencia de grupos sociales, a nivel microsocial, los cuales
interactúan entre si estableciendo sus diferencias, hasta el nivel individual.
Es importante desacatar la relación comunidad-sociedad-país, que la ubica como parte de la organización social
más general lo cual resulta significativo, ya que el tipo de sociedad donde está insertada la comunidad influye de
forma determinante pues le imprime una serie de características e influye en las características y tareas
fundamentales de la comunidad. El desarrollo de la Comunidad constituye una necesidad medular como objeto y
sujeto, lo cual estará determinado por la formación económica social imperante. 2
Desarrollo
Al hablar de comunidad se asume que estamos hablando de lo común o compartido por un grupo de individuos:
comunidad de intereses, de bienes, de ideas. Existen diferentes definiciones de Comunidad, cada una
dependiente de la posición filosófica, y del espacio objeto de análisis que se le de respuesta, en sentido general
se pueden diferenciar por el énfasis que se hace en el elemento estructural, en elementos funcionales o en
aquellos que reflejan ambos tipos de elementos.
Algunas definiciones de Comunidad:
- Grupo o conjunto de personas (o agentes) que comparten elementos en común, elementos tales como un
idioma, costumbres, valores, tareas, visión de mundo, edad, ubicación geográfica (un barrio por ejemplo),
estatus social, roles, etc. Por lo general en una comunidad se crea una identidad común, mediante la
diferenciación de otros grupos o comunidades (generalmente por signos o acciones), que es compartida y
elaborada entre sus integrantes y socializada. Uno de los propósitos de una comunidad es unirse alrededor de un
1
objetivo en común, como puede ser el bien común.
- Conjunto de personas o entidades por intereses, propiedades u objetivos comunes: comunidad de vecinos, de
2
estado.
- Unidad social con una historia y evolución determinada, que forma parte de un contexto social mayor. Está
constituida por un grupo de individuos que residen en un territorio específico, es decir, comparten un espacio
3
geográfico común, que los lleva a un determinado grado de interacción.
- Desde el punto de vista sociológico, este concepto de comunidad no es buen modelo de análisis para nuestra
realidad social. No sólo existen intereses comunes, valores comunes, culturas comunes, sino que también hay
profundas desigualdades y diferencias económicas, sanitarias y
1 http://es.wikipedia.org/wiki/Comunidad
2 Diccionario de la lengua española © 2005 Espasa-Calpe S.A., Madrid
3 Tovar MA. Identidad y psicología social. Selección de lecturas de psicología de las comunidades La Habana:
Universidad, 1994. 3
sociales. La articulación social no es única y piramidal, sino que es más un entramado de redes personales y
4
sociales.
- Espacio geográfico con una población determinada con los mismos ideales, hábitos y costumbres y un espacio
social donde se incorporan el concepto de satisfacción sus necesidades y de poder interno para tomar decisiones
5
en la solución de sus problemas (Dra. Silvia Martínez Calvo).
Hasta aquí hemos expuesto algunas de las definiciones de comunidad, donde se hace énfasis en los elementos a
tener en cuenta en las mismas y la importancia de éstos.
Para los profesionales de la salud que trabajan en el ámbito comunitario la definición más utilizada es la que la
define como un espacio geográfico donde se delimitan la extensión territorial, las características higiénicas,
epidemiológicas, culturales, económicas y como espacio social donde se pone de manifiesto el poder interno
para la toma de decisiones.
La actividad económica es el elemento medular de la vida comunitaria, conjuntamente están las necesidades
sociales: la salud, la educación, la vivienda, el deporte, la cultura y la recreación entre otras. Todas constituyen
una unidad para obtener la salud como producto social (Bergonzoli, en 1994)
Existen elementos básicos que se deben tener en cuenta a la hora de caracterizar una comunidad, los cuales
agrupamos por dimensiones como son:
- Dimensión geográfica: delimitación geográfica, las características higiénicas epidemiológicas y ambientales.
- Dimensión demográfica: grupos sociales, migración, natalidad, fecundidad, mortalidad, supervivencia y la

esperanza de vida
- Dimensión social: objetivos comunes, cultura, lenguaje, hábitos y costumbres, organización e instituciones
(Religiosas, Políticas, entre otras).
4 Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Participación e Intervención Comunitaria. En: Atención Primaria: Conceptos,
organización y práctica clínica. España, 2002
5 Ferrer Herrera I, Borroto Zaldívar T, Sánchez Cartaya M , Álvarez Vázquez J. La participación de la comunidad en
salud. Revista Cubana Medicina General Integral V.17 No.3 . 2001 4
- Dimensión económica: producción, fuentes de trabajo, entre otras.

De forma general podemos decir que una comunidad debe tener definidos sus objetivos, una estructura
consistente desde el nivel central hasta el nivel local y algo muy importante es el poder de decisión emanado de
la propia comunidad.
En su desarrollo, la comunidad necesita establecer estrategias de participación, lo cual constituye un medio para
obtener una distribución equitativa de los bienes, y es el elemento indispensable para lograr las
transformaciones necesarias que respondan a las necesidades de la sociedad.
El concepto de participación ha sido tratado ampliamente en la literatura en relación con ciertas fórmulas
políticas y el eje fundamental para el desarrollo de la sociedad. Como práctica política, es calificada como un
6
ejercicio de democracia que brinda la oportunidad de hacer realidad los derechos hasta ahora formales.
En la declaración de Alma-Atá, 1978 se definió la Atención Primaria de Salud como la estrategia principal para
7
alcanzar el propósito de "Salud para todos en el año 2000" . Dentro de esta estrategia se determinó como uno
de sus ejes conductores la participación comunitaria, la cual constituye una herramienta para que la población
participe de forma activa en la satisfacción de sus necesidades de salud. Definiéndose como:
Participación Comunitaria: es la intervención activa de la comunidad en la solución de sus problemas y

necesidades sanitarias en coordinación con el equipo de salud, lo que significa que la población contribuya a
identificar y priorizar sus propias dificultades, participando con responsabilidad y autoridad, en la toma de
decisiones y realización de acciones para su solución; implica además ser parte integrante de la evaluación y
control de los recursos y programas de salud.
6 Borroto Chao R, Moreno Pérez Barquero A, Corratge Delgado H. Capítulo 6: Comunidad. En: Álvarez Sintes R.
Temas de MGI, La Habana, 2000
7 Declaración de Alma Atá, 1978. 5
Vista la intervención en salud como las acciones dirigidas de forma organizada y planificada a la persona, la
familia y la comunidad encaminadas a modificar la situación de salud identificada.
En la conferencia de Alma Atá se recogió la siguiente definición: ¨La participación comunitaria es el proceso en
virtud del cual los individuos y las familias asumen responsabilidades en cuanto a salud y bienestar propios y los
7
de la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y comunitario.
La OMS definió la Participación comunitaria como el conjunto de acciones que se realizan de forma individual,
8
familiar y de la comunidad para promover la salud, prevenir las enfermedades y detener su avance.
Es importante destacar que para trabajar con la comunidad y desarrollar programa de intervención se deben
tener en cuenta una serie de requisitos que se constituyen en premisas indispensables, estas favorecen la
participación comunitaria.
Premisas para desarrollar programas de intervención y fomentar la Participación Comunitaria
1. Conocer las características de la comunidad, sus necesidades y expectativas.
2. Contactar con la comunidad e instituciones del gobierno para sensibilizarlos y motivarlos.
3. Establecer relaciones de amistad y respeto, manteniendo una comunicación adecuada con los integrantes de
la comunidad.
4. Identificar las estructuras que dirigen el proceso o formar equipos locales e incorporar personas a la
comunidad.
8 OMS. Veinte pasos para formular un proyecto de ciudades sanas. Washington DC: OPS, 1995:92. Pub. No.
HPP/HPS/95-3. 6
5. Capacitar a todos los involucrados en el equipo, investigadores y los dirigentes. Se capacitan otras personas de
la comunidad que se convierten en promotores.
6. Incorporar en la identificación, análisis y solución de los problemas a la comunidad, mediante la participación

de los diferentes grupos comunitarios incluyendo mujeres y ancianos.
7. Elaborar un plan de acción que responda a los problemas identificados, determinando los objetivos, las
acciones, las tareas y los responsables y evaluar su cumplimiento por parte de la comunidad.
La participación de todos los miembros de la comunidad es esencial para el fortalecimiento de la comunidad. En

el programa de desarrollo comunitario, «participación» significa específicamente que toda la comunidad (y no
sólo algunas de sus facciones) participan en el control y la toma de decisiones, que esto significa tomar
conciencia de la situación real existente (necesidades y potencial), la determinación de los problemas prioritarios
(y el establecimiento de metas y objetivos que los solucionen), planificación de las acciones (planes de acción
9
comunitarios, diseño de proyectos).
La implementación, supervisión, y la evaluación de los resultados de los proyecto de intervención que se realicen
en la comunidad conllevan que se desarrollen de forma planificada y fundamentada con el uso de los métodos de
investigación. Es importante destacar que la comunidad asume la responsabilidad por completo, sin dejar a
ninguna parte ajena a la comunidad.
Mecanismos de participación comunitaria
Existen diferentes mecanismos de participación comunitaria, aquí, se recogemos los que se han considerado más
4
relevantes. Existe experiencia de la aplicación de estos mecanismos en centros de salud en España . Existen
múltiples posibilidades de desarrollarlos pero en la experiencia el más utilizado son los consejos de salud que han
sido considerados como el paradigma de la
9 González Valcárcel B. Participación Comunitaria. Cómo lograr la participación comunitaria. ENSAP, La Habana,
2005. 7
participación comunitaria, el único mecanismo en el que se pensaba hace algunos años cuando se hablaba de
participación.
- Consejo de salud.
- Contactos con asociaciones y otro tipo de organizaciones.
- Relaciones con otros sectores.
- Contactos con redes sociales y líderes comunitarios.
- Creación de grupos de apoyo.
- Agentes comunitarios de salud.
- Encuestas de satisfacción.
- Sistemas de reclamaciones y sugerencias.
- Personal no sanitario como informadores clave.

- Marketing y relaciones públicas.
- Cultura de orientación al usuario.
- Máxima capacidad de elección por parte del paciente.
- Otros mecanismos de participación comunitaria
Independientemente del mecanismo que se utilice es importante tener en cuenta conformar en la comunidad
grupos de autoayuda con personas con intereses comunes, organizar el trabajo en función del desarrollo
comunitario involucrando a los líderes formales y no formales, apoyarse en las organizaciones de masas,
consejos de vecinos e instituciones comunitarias, respetando sus normas y teniendo en cuenta su idiosincrasia.
Formas o modelos de participación comunitaria:
Se observa, cómo de un nivel de participación a otra, los individuos van sintiéndose cada vez más como parte de
la comunidad. En el nivel más desarrollado de participación, son parte indispensable del análisis del problema y
de la ejecución de sus soluciones. A continuación enunciamos las modalidades descritas de participación
comunitaria:
A. La colaboración o participación colaborativa: modalidad en la que se logra una participación tutelada de la

población, la cual no participa ni en
la detección ni en la definición de las soluciones, sólo brinda la colaboración que se le solicitó. La población en
este caso lo que hace es sustituir funciones de menor complejidad.
B. La cogestión o gestión conjugada: permite a la población o su representante intervenir en las decisiones que
se tomen, aunque es una manifestación de descentralización, tiene como principal obstáculo la llamada
"hegemonía médica", es decir, la resistencia del personal de salud al cambio que representa compartir su poder
con otros que no tienen conocimientos técnicos. Esto hace que al analizar los problemas, el personal de salud
trate de imponer sus criterios y subvalore el análisis de la población.
C. Autogestión: se refiere al conjunto de acciones que realiza el individuo sólo con ayuda familiar en diferentes
niveles del sistema de salud, con vistas a mejorar o solucionar sus problemas.
La autogestión incluye 4 niveles:
Primer nivel: acciones realizadas por el individuo para el cuidado de su propia salud (autocuidado).
Segundo nivel: cuidado a nivel de familia.
Tercer nivel: acción de las redes sociales (apoyo de la comunidad).
Cuarto nivel: el individuo acude a solicitar ayuda a las instituciones de salud.
D. Negociación o participación negociada: en esta modalidad las instituciones involucradas siguen un proceso
que incluye:
Deliberación: análisis conjunto de la problemática de salud de una comunidad, donde se reconoce la validez del
punto de vista de la población de su percepción e interpretación de los fenómenos que se relacionan con su
salud, para la elaboración de una visión conjunta.
Concertación: proceso de conseguir sobre qué debe hacerse o lo que puede hacerse para solucionar problemas
sobre los que existen consenso.
9
Negociación: proceso de discusión que busca lograr un compromiso coherente.
A pesar de los esfuerzos realizados y los cambios producidos, aún no se ha logrado desarrollar a plenitud esta
estrategia en investigaciones realizadas se demuestra que las modalidades de participación comunitaria que han
10
prevalecido son la autogestión y la colaborativa
En el desarrollo de las diferentes fases del trabajo comunitario es necesario tener en cuenta los niveles de
11
integración que debe alcanzar:
􀂾 El macro medio, de donde se desprende las características socio sicológicas del orden de los sistemas
valorativos, que reflejan las particularidades y propósitos de nuestra sociedad: instituciones, organizaciones,
otros.
􀂾 El micro medio, que incluye la familia y demás grupos tanto formales como informales.
􀂾 El sujeto como agente portador del fenómeno social, la forma particular en que los fenómenos sociales,
institucionales y grupales se reflejan en lo singular de cada individualidad.
En importante tener en cuenta estos niveles de integración cuando desplegamos proyecto de desarrollo
comunitario. Aquí se da la posibilidad de que se ponga de manifiesto el poder interno de la comunidad,
ejerciendo su protagonismo en la toma de decisiones para satisfacer sus necesidades. Una comunidad será más
fuerte, más capaz de fortalecerse y de mantener su fortaleza, si su entorno social apoya esta pretensión. Este
entorno incluye elementos económicos (actitudes de funcionarios públicos, técnicos, así como
10 Reyes Alvarez I, Sanabria Ramos G, Medina Londres Z, Báez Dueñas RM. Metodología para la caracterización
de la participación comunitaria en salud. Rev Cubana Salud Pública v.22 n.1 Ciudad de La Habana ene.-jun. 1996
11 Dieguez Calderón MT, Reynosa Sánchez L, Arcia Chávez N. La comunidad. Participación Social y Comunitaria.
Tomado de: CD Programa Medicina General Integral II. ISCMH. La Habana, 2006. 10
las normativas y procedimientos gubernamentales) y elementos políticos (incluyendo los valores y posturas de
los líderes nacionales, la legislación y reglamentación) .Las comunidades son más fuertes cuando existen en un
contexto que les respalda, mediado por el desarrollo económico.
Cuanto más poder pueda ejercer una comunidad, mayor será su nivel de capacidad para intervenir en función de
satisfacer sus necesidades y obtener un nivel mayor de salud.
La acción participar es precedida por la necesidad y, por ende, por una situación identificada previamente que
necesita solución; la participación siempre es para algo y por algo, existen factores que favorecen la participación
12
comunitaria y otros que la dificultan, mencionaremos algunos de ellos recogidos en la literatura.
Algunos factores que la favorecen
1. Presencia de consejos de salud.
2. Población con alto nivel educacional.
3. Existencia de organizaciones de base y recursos locales.

4. Comunidad de ideas con un conjunto de organismos nacionales que permite potenciar acciones integradas.
Algunos factores que la dificultan
1. Cultura centralizada vs. cultura participativa en la población, los gobernantes, empresarios y funcionarios, y en
los técnicos con:
a) Tendencia a generalizar y homegeneizar. b) Esfera y exigencias a nivel superior. c) Falta de responsabilidad.
12 Borroto Chao R. Participación social y comunitaria. Libro de resúmenes. Congreso ALAMES. La Habana, 2000.
11
d) Insuficiente competencia municipal. e) Escasa autonomía municipal.
2. Mecanismos y regulaciones: administrativos, económicos, legales vs. Iniciativa, creatividad y gestión locales.
3. Misión tecnocrática de las soluciones vs. soluciones autogestadas y congestadas.
4. Falta de cultura del territorio vs. elevación de la calidad del entorno.
5. Escasa información de la población vs. transparencia.
6. Verticalismo (sectorialismo) vs. integración horizontal.
Consideraciones Finales
En el estudio de la comunidad como espacio de producción social de salud es importante tener en cuenta el
conjunto de factores económicos, sociales, ambientales y personales que determinan el estado de salud de
individuos y poblaciones. Estos factores son múltiples y se relacionan entre si; a la vez pueden ser
potencialmente modificables.
La organización y movilización de la comunidad propicia su participación en la identificación, análisis, toma de

decisiones, elaboración y ejecución de soluciones a problemas que dan respuesta sus necesidades, donde se
refuerza el sentimiento de identidad cultural como vía de valoración y apropiación de lo universal, lo nacional y
lo local frente a las tendencias globalizadoras.
De forma general, las diferentes conceptualizaciones sobre comunidad y participación en salud, los elementos
que la caracterizan, los mecanismos y modalidades de participación coinciden en reconocer la importancia de
este proceso en la consecución del desarrollo endógeno.
************************************************************************
Introducción
La creación práctica de un sistema de vida con personas que viven juntas no es una casualidad sino una
necesidad para subsistir en el logro de objetivos comunes, otra característica es que debe ser autosuficiente en
medios de producción y en algunos casos en capacidad de defensa. El sistema social donde se desarrolla y la
capacidad productiva es básica para poder sobrevivir, habrá muchos bienes que no puedan ser suplidos por la
comunidad y deberán de adquirirse desde fuera de ella. Es importante tener en cuenta que la Comunidad
constituye un sistema, en el cual existe interrelación e integración entre sus partes y es portador de tradiciones,
historia, e identidad propias que se expresan en identificación de intereses y sentido de pertenencia La
comunidad como categoría permite apreciar una continuidad que abarca desde el nivel macrosocial que
reprenda a la sociedad en todo su conjunto, la existencia de grupos sociales, a nivel microsocial, los cuales
interactúan entre si estableciendo sus diferencias, hasta el nivel individual.
Es importante desacatar la relación comunidad-sociedad-país, que la ubica como parte de la organización social
más general lo cual resulta significativo, ya que el tipo de sociedad donde está insertada la comunidad influye de
forma determinante pues le imprime una serie de características e influye en las características y tareas
fundamentales de la comunidad. El desarrollo de la Comunidad constituye una necesidad medular como objeto y
sujeto, lo cual estará determinado por la formación económica social imperante. 2
Desarrollo
Al hablar de comunidad se asume que estamos hablando de lo común o compartido por un grupo de individuos:
comunidad de intereses, de bienes, de ideas. Existen diferentes definiciones de Comunidad, cada una
dependiente de la posición filosófica, y del espacio objeto de análisis que se le de respuesta, en sentido general
se pueden diferenciar por el énfasis que se hace en el elemento estructural, en elementos funcionales o en
aquellos que reflejan ambos tipos de elementos.
Algunas definiciones de Comunidad:
- Grupo o conjunto de personas (o agentes) que comparten elementos en común, elementos tales como un
idioma, costumbres, valores, tareas, visión de mundo, edad, ubicación geográfica (un barrio por ejemplo),
estatus social, roles, etc. Por lo general en una comunidad se crea una identidad común, mediante la
diferenciación de otros grupos o comunidades (generalmente por signos o acciones), que es compartida y
elaborada entre sus integrantes y socializada. Uno de los propósitos de una comunidad es unirse alrededor de un
1
objetivo en común, como puede ser el bien común.
- Conjunto de personas o entidades por intereses, propiedades u objetivos comunes: comunidad de vecinos, de
2
estado.
- Unidad social con una historia y evolución determinada, que forma parte de un contexto social mayor. Está
constituida por un grupo de individuos que residen en un territorio específico, es decir, comparten un espacio
3
geográfico común, que los lleva a un determinado grado de interacción.
- Desde el punto de vista sociológico, este concepto de comunidad no es buen modelo de análisis para nuestra
realidad social. No sólo existen intereses comunes, valores comunes, culturas comunes, sino que también hay
profundas desigualdades y diferencias económicas, sanitarias y
1 http://es.wikipedia.org/wiki/Comunidad
2 Diccionario de la lengua española © 2005 Espasa-Calpe S.A., Madrid
3 Tovar MA. Identidad y psicología social. Selección de lecturas de psicología de las comunidades La Habana:
Universidad, 1994. 3
sociales. La articulación social no es única y piramidal, sino que es más un entramado de redes personales y
4
sociales.
- Espacio geográfico con una población determinada con los mismos ideales, hábitos y costumbres y un espacio
social donde se incorporan el concepto de satisfacción sus necesidades y de poder interno para tomar decisiones
5
en la solución de sus problemas (Dra. Silvia Martínez Calvo).
Hasta aquí hemos expuesto algunas de las definiciones de comunidad, donde se hace énfasis en los elementos a
tener en cuenta en las mismas y la importancia de éstos.
Para los profesionales de la salud que trabajan en el ámbito comunitario la definición más utilizada es la que la
define como un espacio geográfico donde se delimitan la extensión territorial, las características higiénicas,
epidemiológicas, culturales, económicas y como espacio social donde se pone de manifiesto el poder interno
para la toma de decisiones.
La actividad económica es el elemento medular de la vida comunitaria, conjuntamente están las necesidades
sociales: la salud, la educación, la vivienda, el deporte, la cultura y la recreación entre otras. Todas constituyen
una unidad para obtener la salud como producto social (Bergonzoli, en 1994)
Existen elementos básicos que se deben tener en cuenta a la hora de caracterizar una comunidad, los cuales
agrupamos por dimensiones como son:
- Dimensión geográfica: delimitación geográfica, las características higiénicas epidemiológicas y ambientales.
- Dimensión demográfica: grupos sociales, migración, natalidad, fecundidad, mortalidad, supervivencia y la

esperanza de vida
- Dimensión social: objetivos comunes, cultura, lenguaje, hábitos y costumbres, organización e instituciones
(Religiosas, Políticas, entre otras).
4 Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Participación e Intervención Comunitaria. En: Atención Primaria: Conceptos,
organización y práctica clínica. España, 2002
5 Ferrer Herrera I, Borroto Zaldívar T, Sánchez Cartaya M , Álvarez Vázquez J. La participación de la comunidad en
salud. Revista Cubana Medicina General Integral V.17 No.3 . 2001 4
- Dimensión económica: producción, fuentes de trabajo, entre otras.
De forma general podemos decir que una comunidad debe tener definidos sus objetivos, una estructura
consistente desde el nivel central hasta el nivel local y algo muy importante es el poder de decisión emanado de
la propia comunidad.
En su desarrollo, la comunidad necesita establecer estrategias de participación, lo cual constituye un medio para
obtener una distribución equitativa de los bienes, y es el elemento indispensable para lograr las
transformaciones necesarias que respondan a las necesidades de la sociedad.
El concepto de participación ha sido tratado ampliamente en la literatura en relación con ciertas fórmulas
políticas y el eje fundamental para el desarrollo de la sociedad. Como práctica política, es calificada como un
6
ejercicio de democracia que brinda la oportunidad de hacer realidad los derechos hasta ahora formales.
En la declaración de Alma-Atá, 1978 se definió la Atención Primaria de Salud como la estrategia principal para
7
alcanzar el propósito de "Salud para todos en el año 2000" . Dentro de esta estrategia se determinó como uno
de sus ejes conductores la participación comunitaria, la cual constituye una herramienta para que la población
participe de forma activa en la satisfacción de sus necesidades de salud. Definiéndose como:
Participación Comunitaria: es la intervención activa de la comunidad en la solución de sus problemas y

necesidades sanitarias en coordinación con el equipo de salud, lo que significa que la población contribuya a
identificar y priorizar sus propias dificultades, participando con responsabilidad y autoridad, en la toma de
decisiones y realización de acciones para su solución; implica además ser parte integrante de la evaluación y
control de los recursos y programas de salud.
6 Borroto Chao R, Moreno Pérez Barquero A, Corratge Delgado H. Capítulo 6: Comunidad. En: Álvarez Sintes R.
Temas de MGI, La Habana, 2000
7 Declaración de Alma Atá, 1978. 5
Vista la intervención en salud como las acciones dirigidas de forma organizada y planificada a la persona, la
familia y la comunidad encaminadas a modificar la situación de salud identificada.
En la conferencia de Alma Atá se recogió la siguiente definición: ¨La participación comunitaria es el proceso en
virtud del cual los individuos y las familias asumen responsabilidades en cuanto a salud y bienestar propios y los
7
de la colectividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y comunitario.
La OMS definió la Participación comunitaria como el conjunto de acciones que se realizan de forma individual,
8
familiar y de la comunidad para promover la salud, prevenir las enfermedades y detener su avance.
Es importante destacar que para trabajar con la comunidad y desarrollar programa de intervención se deben
tener en cuenta una serie de requisitos que se constituyen en premisas indispensables, estas favorecen la
participación comunitaria.
Premisas para desarrollar programas de intervención y fomentar la Participación Comunitaria
1. Conocer las características de la comunidad, sus necesidades y expectativas.
2. Contactar con la comunidad e instituciones del gobierno para sensibilizarlos y motivarlos.
3. Establecer relaciones de amistad y respeto, manteniendo una comunicación adecuada con los integrantes de
la comunidad.
4. Identificar las estructuras que dirigen el proceso o formar equipos locales e incorporar personas a la
comunidad.
8 OMS. Veinte pasos para formular un proyecto de ciudades sanas. Washington DC: OPS, 1995:92. Pub. No.
HPP/HPS/95-3. 6
5. Capacitar a todos los involucrados en el equipo, investigadores y los dirigentes. Se capacitan otras personas de
la comunidad que se convierten en promotores.
6. Incorporar en la identificación, análisis y solución de los problemas a la comunidad, mediante la participación

de los diferentes grupos comunitarios incluyendo mujeres y ancianos.
7. Elaborar un plan de acción que responda a los problemas identificados, determinando los objetivos, las
acciones, las tareas y los responsables y evaluar su cumplimiento por parte de la comunidad.
La participación de todos los miembros de la comunidad es esencial para el fortalecimiento de la comunidad. En

el programa de desarrollo comunitario, «participación» significa específicamente que toda la comunidad (y no
sólo algunas de sus facciones) participan en el control y la toma de decisiones, que esto significa tomar
conciencia de la situación real existente (necesidades y potencial), la determinación de los problemas prioritarios
(y el establecimiento de metas y objetivos que los solucionen), planificación de las acciones (planes de acción
9
comunitarios, diseño de proyectos).
La implementación, supervisión, y la evaluación de los resultados de los proyecto de intervención que se realicen
en la comunidad conllevan que se desarrollen de forma planificada y fundamentada con el uso de los métodos de
investigación. Es importante destacar que la comunidad asume la responsabilidad por completo, sin dejar a
ninguna parte ajena a la comunidad.
Existen diferentes mecanismos de participación comunitaria, aquí, se recogemos los que se han considerado más
4
relevantes. Existe experiencia de la aplicación de estos mecanismos en centros de salud en España . Existen
múltiples posibilidades de desarrollarlos pero en la experiencia el más utilizado son los consejos de salud que han
sido considerados como el paradigma de la
9 González Valcárcel B. Participación Comunitaria. Cómo lograr la participación comunitaria. ENSAP, La Habana,
2005. 7
participación comunitaria, el único mecanismo en el que se pensaba hace algunos años cuando se hablaba de
participación.
- Consejo de salud.
- Contactos con asociaciones y otro tipo de organizaciones.
- Relaciones con otros sectores.
- Contactos con redes sociales y líderes comunitarios.
- Creación de grupos de apoyo.
- Agentes comunitarios de salud.
- Encuestas de satisfacción.
- Sistemas de reclamaciones y sugerencias.
- Personal no sanitario como informadores clave.
- Marketing y relaciones públicas.
- Cultura de orientación al usuario.
- Máxima capacidad de elección por parte del paciente.
- Otros mecanismos de participación comunitaria
Independientemente del mecanismo que se utilice es importante tener en cuenta conformar en la comunidad
grupos de autoayuda con personas con intereses comunes, organizar el trabajo en función del desarrollo
comunitario involucrando a los líderes formales y no formales, apoyarse en las organizaciones de masas,
consejos de vecinos e instituciones comunitarias, respetando sus normas y teniendo en cuenta su idiosincrasia.
Formas o modelos de participación comunitaria:
Se observa, cómo de un nivel de participación a otra, los individuos van sintiéndose cada vez más como parte de
la comunidad. En el nivel más desarrollado de participación, son parte indispensable del análisis del problema y
de la ejecución de sus soluciones. A continuación enunciamos las modalidades descritas de participación
comunitaria:
A. La colaboración o participación colaborativa: modalidad en la que se logra una participación tutelada de la
población, la cual no participa ni en
la detección ni en la definición de las soluciones, sólo brinda la colaboración que se le solicitó. La población en
este caso lo que hace es sustituir funciones de menor complejidad.
B. La cogestión o gestión conjugada: permite a la población o su representante intervenir en las decisiones que
se tomen, aunque es una manifestación de descentralización, tiene como principal obstáculo la llamada
"hegemonía médica", es decir, la resistencia del personal de salud al cambio que representa compartir su poder
con otros que no tienen conocimientos técnicos. Esto hace que al analizar los problemas, el personal de salud
trate de imponer sus criterios y subvalore el análisis de la población.
C. Autogestión: se refiere al conjunto de acciones que realiza el individuo sólo con ayuda familiar en diferentes
niveles del sistema de salud, con vistas a mejorar o solucionar sus problemas.
La autogestión incluye 4 niveles:
Primer nivel: acciones realizadas por el individuo para el cuidado de su propia salud (autocuidado).
Segundo nivel: cuidado a nivel de familia.
Tercer nivel: acción de las redes sociales (apoyo de la comunidad).
Cuarto nivel: el individuo acude a solicitar ayuda a las instituciones de salud.
D. Negociación o participación negociada: en esta modalidad las instituciones involucradas siguen un proceso
que incluye:
Deliberación: análisis conjunto de la problemática de salud de una comunidad, donde se reconoce la validez del
punto de vista de la población de su percepción e interpretación de los fenómenos que se relacionan con su
salud, para la elaboración de una visión conjunta.
Concertación: proceso de conseguir sobre qué debe hacerse o lo que puede hacerse para solucionar problemas
sobre los que existen consenso.
Negociación: proceso de discusión que busca lograr un compromiso coherente.
A pesar de los esfuerzos realizados y los cambios producidos, aún no se ha logrado desarrollar a plenitud esta
estrategia en investigaciones realizadas se demuestra que las modalidades de participación comunitaria que han
10
prevalecido son la autogestión y la colaborativa
En el desarrollo de las diferentes fases del trabajo comunitario es necesario tener en cuenta los niveles de
11
integración que debe alcanzar:
􀂾 El macro medio, de donde se desprende las características socio sicológicas del orden de los sistemas
valorativos, que reflejan las particularidades y propósitos de nuestra sociedad: instituciones, organizaciones,
otros.
􀂾 El micro medio, que incluye la familia y demás grupos tanto formales como informales.
􀂾 El sujeto como agente portador del fenómeno social, la forma particular en que los fenómenos sociales,
institucionales y grupales se reflejan en lo singular de cada individualidad.
En importante tener en cuenta estos niveles de integración cuando desplegamos proyecto de desarrollo
comunitario. Aquí se da la posibilidad de que se ponga de manifiesto el poder interno de la comunidad,
ejerciendo su protagonismo en la toma de decisiones para satisfacer sus necesidades. Una comunidad será más
fuerte, más capaz de fortalecerse y de mantener su fortaleza, si su entorno social apoya esta pretensión. Este
entorno incluye elementos económicos (actitudes de funcionarios públicos, técnicos, así como
10 Reyes Alvarez I, Sanabria Ramos G, Medina Londres Z, Báez Dueñas RM. Metodología para la caracterización
de la participación comunitaria en salud. Rev Cubana Salud Pública v.22 n.1 Ciudad de La Habana ene.-jun. 1996
11 Dieguez Calderón MT, Reynosa Sánchez L, Arcia Chávez N. La comunidad. Participación Social y Comunitaria.
Tomado de: CD Programa Medicina General Integral II. ISCMH. La Habana, 2006. 10
las normativas y procedimientos gubernamentales) y elementos políticos (incluyendo los valores y posturas de
los líderes nacionales, la legislación y reglamentación) .Las comunidades son más fuertes cuando existen en un
contexto que les respalda, mediado por el desarrollo económico.
Cuanto más poder pueda ejercer una comunidad, mayor será su nivel de capacidad para intervenir en función de
satisfacer sus necesidades y obtener un nivel mayor de salud.
La acción participar es precedida por la necesidad y, por ende, por una situación identificada previamente que
necesita solución; la participación siempre es para algo y por algo, existen factores que favorecen la participación
12
comunitaria y otros que la dificultan, mencionaremos algunos de ellos recogidos en la literatura.
Algunos factores que la favorecen
1. Presencia de consejos de salud.
2. Población con alto nivel educacional.
3. Existencia de organizaciones de base y recursos locales.
4. Comunidad de ideas con un conjunto de organismos nacionales que permite potenciar acciones integradas.
Algunos factores que la dificultan
1. Cultura centralizada vs. cultura participativa en la población, los gobernantes, empresarios y funcionarios, y en
los técnicos con:
a) Tendencia a generalizar y homegeneizar. b) Esfera y exigencias a nivel superior. c) Falta de responsabilidad.
12 Borroto Chao R. Participación social y comunitaria. Libro de resúmenes. Congreso ALAMES. La Habana, 2000.
11
d) Insuficiente competencia municipal. e) Escasa autonomía municipal.

2. Mecanismos y regulaciones: administrativos, económicos, legales vs. Iniciativa, creatividad y gestión locales.
3. Misión tecnocrática de las soluciones vs. soluciones autogestadas y congestadas.
4. Falta de cultura del territorio vs. elevación de la calidad del entorno.
5. Escasa información de la población vs. transparencia.
6. Verticalismo (sectorialismo) vs. integración horizontal.
Consideraciones Finales
En el estudio de la comunidad como espacio de producción social de salud es importante tener en cuenta el
conjunto de factores económicos, sociales, ambientales y personales que determinan el estado de salud de
individuos y poblaciones. Estos factores son múltiples y se relacionan entre si; a la vez pueden ser
potencialmente modificables.
La organización y movilización de la comunidad propicia su participación en la identificación, análisis, toma de

decisiones, elaboración y ejecución de soluciones a problemas que dan respuesta sus necesidades, donde se
refuerza el sentimiento de identidad cultural como vía de valoración y apropiación de lo universal, lo nacional y
lo local frente a las tendencias globalizadoras.
De forma general, las diferentes conceptualizaciones sobre comunidad y participación en salud, los elementos
que la caracterizan, los mecanismos y modalidades de participación coinciden en reconocer la importancia de
este proceso en la consecución del desarrollo endógeno.
¿Qué es Participación Comunitaria?
Es la tarea en que los diversos sectores, las organizaciones formales e informales,
la comunidad y otras agrupaciones participan activamente tomando decisiones,
asumiendo responsabilidades especificas y fomentando la creación de nuevos
vínculos de colaboración en favor de la salud lideradas por el sector salud.
La Participación comunitaria permite la coordinación estrecha entre la comunidad,
instituciones locales, organizaciones y el sector salud.
Para lograr la participación comunitaria existen condiciones básicas que muchas
veces pueden presentarse en forma combinada, y en otros casos no existir por
ello es muy importante tener en cuenta que la Participación Comunitaria no se
realiza con los deseos sino con las acciones.
Condiciones básicas para trabajar en Participación Comunitaria:
Para iniciar un trabajo de participación comunitaria es necesario tener en
consideración lo siguiente:
La comunidad:
Participación Comunitaria. Cómo lograr la
participación comunitaria
Adaptado por: MsC. Bertha González Valcárcel.

Cátedra de Promoción de Salud. ENSAP. Cuba
- Debe estar organizada con capacidad para realizar acciones comunes
- La participación de la comunidad debe ser de carácter voluntario sin presiones ni
autoritarismo
- El clima político debe ser favorable y si no favorece directamente la participación
de la comunidad, por lo menos que no la impida.
- Debe haber una coordinación intersectorial, eso significa que todas las
organizaciones formales (sector educación, acueducto, comunales) y sectores
informales (organizaciones políticas y de masas) puedan participar en conjunto.
- La comunidad previamente debe saber claramente cual va a ser el papel que va
a desempeñar en el proceso de participación comunitaria.
El Profesional de salud debe:
- Conocer a la comunidad o comunidades donde trabaja. Aprender las
costumbres, las tradiciones y especialmente la manera de comunicarse facilita la
aceptación y confianza de parte de la comunidad y de los líderes. Muy útil resulta
el análisis de la situación de salud. (ASS)
- Trabajar con la comunidad manteniendo el liderazgo. La imagen que se
proyecte de uno mismo a la comunidad es muy importante. Demostrar que se esta
para ayudarlos a usar sus recursos a fin de mejorar su salud.
- Comunicarse adecuadamente con la comunidad. Hablar lo necesario de los
servicios de salud sin caer en falsas promesas o comentarios que luego la
comunidad puede perder la confianza ganada y negarse a colaborar.
En Cuba, el Ministerio de Salud de Salud Pública mediante la Dirección de
Atención Primaria de Salud, promueve lo siguiente:
El desarrollo de la comunidad fomentando su protagonismo en las acciones de
salud integral.
La participación comunitaria de las instituciones locales, autoridades municipales,
grupos juveniles, y otras organizaciones en el desarrollo de la salud comunitaria.
El uso adecuado a los medios de comunicación social alternativo para la
promoción de la salud en la comunidad.
El impulso y facilitación del proceso de información, educación y comunicación
necesarias para una adecuada defensa de la vida y la salud priorizando el ámbito

local.
Mediante las siguientes estrategias:
• Difusión y movilización social para la salud
• Concentración social para el cambio
• Fortalecimiento y legitimación del rol del Ministerio de salud.
Cabe resaltar el gran trabajo que hasta hoy han realizado en esta área los
diversos profesionales de salud, sin embargo ha sido posible detectar algunas
barreras, que tomándolas en cuenta permitirá encaminar la participación de la
comunidad:
• Los programas de salud, algunas veces se orientan hacia servicios de tipo
curativo y no hacia la promoción de salud y la prevención de
enfermedades, en la población y la familia, donde deben tener lugar los
cambios fundamentales.
• Los actores o agentes de salud comunitarios algunas veces tienen una
participación débil en las acciones de salud sin embargo podrían dar un
aporte muy importante.
• Es deficiente la participación de la población en la planeación de
actividades de salud, casi siempre se le solicita la participación en la acción
y no desde la organización.
• En la gran mayoría de las veces subestimamos los recursos que tienen las
comunidades como: Capacidad de cooperación, de convencerse unos a
otros para cambiar de comportamiento, de apoyar a los agentes de salud
locales y de orientar las decisiones locales hacia los problemas más graves.
Teniendo en cuenta estas barreras, es que intentamos orientar a los profesionales
de salud como trabajar en un programa de Participación comunitaria:
Acciones a seguir para lograr la participación comunitaria
El papel de la comunidad no ha de limitarse a responder solo a servicios
planificados y diseñados desde el establecimiento de salud. La comunidad debe
participar activamente en todo el proceso desde definir los problemas,
necesidades de salud, elaborar soluciones y evaluar los programas.
Así mismo es comprensible que hacer que la comunidad participe en las
actividades de salud muchas veces suele ser difícil, pero si tenemos en cuenta
algunas acciones concretas esto puede mejorar.
Acciones:
- Elaborando un listado o directorio de todas las autoridades locales y los sectores,
líderes y de todos los recursos humanos disponibles de la comunidad que puedan
aportar con sus experiencias ver los oponentes y los aliados para el trabajo que
realizará el equipo de salud conjuntamente con ellos.
- Informando el ¿porque?, ¿para que? y ¿como participar en las actividades de
salud?
- Convocando luego a los representantes de los sectores formales e informales a
ser participes de las actividades de salud mediante un plan de trabajo y un
cronograma de acción.
- Realizando el análisis de la problemática de salud con la participación de
sectores, líderes convocados y equipo de salud.
- Elaborando luego el plan de actividades de salud conjuntamente con todos ellos.
- Organizando e Informando oportunamente a la población sobre las actividades
que se desarrollarán.
- Programando eventos de capacitación y supervisión para agentes de la
comunidad.
- Propiciando el trabajo de Educación para la Salud entre el sector Salud y otros
sectores como el de Educación.
¿Con quien coordinar para trabajar en participación comunitaria?
Si se esta por iniciar un trabajo comunitario, estos son algunos de los organismos
con los que se puede coordinar.
• Organizaciones políticas y de masa (ONG)
• Círculos de abuelos
• Consejo de vecinos.
• Escuelas primarias y secundarias,
• Instituto Superior Tecnológico.
• Centros de trabajos
• Poder Popular.
• Entre otros
¿Cómo organizar el trabajo de participación comunitaria?

El momento propicio para organizarse es al inicio de un nuevo ciclo de trabajo,
ello permitirá hacer el seguimiento de las actividades y evaluar la participación de
la comunidad y propiciar acciones que nos ayuden a mejorar el trabajo.
Para que la participación comunitaria funcione, se debe saber movilizar a esa
comunidad, fortalecer y también organizar.
La movilización
Es una serie de intervenciones (que llevan a cabo uno o más activistas), diseñada
para incrementar la medida del compromiso de una comunidad en las decisiones
que afectan a su propio desarrollo. Se puede considerar como:
• Una serie de intervenciones en un orden lógico y progresivo;
• Lo lleva a cabo un activista (o varios) legitimados, autorizados y
reconocidos;
• Utiliza la elección de acción de la comunidad como un medio para su
fortalecimiento, no como un fin en sí mismo;
• Requiere que el (los) activista(s) esté(n) informado(s) y sensibilizado(s)
sobre las características de la comunidad;
• Lo puede implementar un ministerio central o delegación, o bien una
organización no gubernamental;
• En su origen, no es «populista», basado en la comunidad o «de las bases»,
pero aspira al fortalecimiento «populista», basado en la comunidad o «de
las bases » como meta; y
• Promueve (estimula, aboga por, adiestra en los conocimientos necesarios
para, y apoya) la participación comunitaria en el control y la toma de
decisiones de todas las acciones que afectan al conjunto de la comunidad.
Los pasos principales:
Están lógicamente enlazados entre si y con el conjunto del ciclo.
Todos son necesarios (la ausencia de cualquiera de ellos debilita seriamente su
impacto) y
Se inician en el siguiente orden, aunque puede darse alguna coincidencia en el
tiempo o continuación:
• La toma de estas decisiones clave y el ejercicio del control incluyen la toma
de conciencia de la situación (necesidades y potencial), la determinación de

los problemas prioritarios (y el establecimiento de metas y objetivos que los
solucionen), planificación de las acciones (planes de acción comunitarios,
diseño de proyectos), su implementación y supervisión, y la evaluación de
sus resultados.
• La comunidad al completo asume la responsabilidad (sin dejársela a una
parte ajena a la comunidad).
• Se alientan las contribuciones de recursos (donaciones, trabajo comunal,
suministros) el diálogo y las consultas con agencias externas, aunque la
«participación» en la estrategia del PDC, es mucho más extensa y tiene
mayores implicaciones que contribución » o «consulta».
La participación de todos los miembros de la comunidad destinataria (sin hacer
diferencias por características biológicas o sociales) es esencial tanto para la
reducción de la pobreza como para el fortalecimiento de la comunidad. En el PDC
(programa de desarrollo comunitario), «participación» significa específicamente
que toda la comunidad (y no sólo algunas de sus facciones) participan en el
control y la toma de decisiones.
La toma de estas decisiones clave y el ejercicio del control incluyen la toma de
conciencia de la situación (necesidades y potencial), la determinación de los
problemas prioritarios (y el establecimiento de metas y objetivos que los
solucionen), planificación de las acciones (planes de acción comunitarios, diseño
de proyectos), su implementación y supervisión, y la evaluación de sus resultados.
La comunidad al completo asume la responsabilidad (sin dejársela a una parte
ajena a la comunidad).
Se alientan las contribuciones de recursos (donaciones, trabajo comunal,
suministros) el diálogo y las consultas con agencias externas, aunque la
«participación» en la estrategia del PDC, es mucho más extensa y tiene mayores
implicaciones que contribución » o «consulta».
Concienciación y autorización:
Los activistas comunitarios deben ser reconocidos por la autoridad y obtener un
estatus legal.
. La sensibilización no es sólo una formalidad, sino que debe ser planificada y
ejecutada con cuidado. En la estrategia de sensibilización debe integrase la

neutralización de rumores y falsas expectativas.
Concienciación:
Antes de estimular a la comunidad a actuar (y consecuentemente, a aprender y
fortalecerse) el activista debe conseguir que los miembros de la comunidad sean
conscientes de las realidades específicas
Durante esta etapa, es importante evitar que se formen falsas expectativas, y
contrarrestar activamente las inevitables suposiciones y rumores sobre el tipo de
ayuda que pueden esperar.
Es importante que sean conscientes de que:
• si permanecen pasivos y expectantes a las ayudas del gobierno o
exteriores, entonces seguirán en la debilidad.
• ninguna comunidad es completamente incapaz, si hay seres humanos,
tiene que haber recursos y potenciales, incluyendo el trabajo, la creatividad,
la vida, los deseos, las aptitudes de supervivencia y otros atributos.
• será más fácil que otra gente se apunte a ayudar si ven que ya hay gente
haciéndolo y
• el activista (y su institución o departamento) no aporta recursos (fondos,
materiales de construcción...) sino que está ahí para guiar y ayudar al
adiestramiento de los miembros de la comunidad.
Fortalecimiento de la Comunidad
El fortalecimiento de la comunidad es la habilitación para llevar a cabo los
proyectos que los miembros de la comunidad deseen.
El fortalecimiento debe consolidar esta capacidad y vigorizar la comunidad en
varias dimensiones. Estos son los dieciséis elementos de una comunidad que
cambian según la comunidad se hace más fuerte.
Altruismo:
Es la proporción de individuos dispuestos a sacrificar sus propios beneficios en
favor de la toda la comunidad, y el grado en que están dispuestos a tales
sacrificios (reflejado en la generosidad, humildad individual, orgullo comunal,
respaldo mutuo, lealtad, preocupación mutua, compañerismo, hermandad).
Cuanto más altruismo desarrolle una comunidad, más capacidad desarrolla
también (Cuando se permite a los particulares o familias ser mezquinos y egoístas

a expensas de la comunidad, ésta se debilita).
Valores Comunes:
Es el grado en que los miembros de una comunidad comparten valores,
especialmente la idea de que pertenecen a una entidad común que prevalece
sobre los intereses de sus miembros.
Cuanto más compartan (o al menos comprendan y toleren) los miembros de una
comunidad los valores y actitudes de sus vecinos, más fuerte será esta comunidad
(El racismo, la intolerancia y los prejuicios debilitan una comunidad u
organización).
Servicios comunitarios:
Son la infraestructura y los servicios en los asentamientos humanos (como
caminos, mercados, agua potable, acceso a la educación, servicios de salud), la
fiabilidad de su mantenimiento y reparación, su conservación, y el grado en que
todos los miembros de la comunidad tienen acceso a ellos. (éste es un indicador
de la fortaleza de la comunidad, no un fundamento).
Cuantos más miembros de la comunidad tengan acceso a las instalaciones
comunales necesarias, mayor será el grado de fortaleza de esa comunidad. (Al
medir la capacidad de las organizaciones, hay que incluir equipos de oficina,
herramientas, suministros, retretes y otros servicios para el personal, así como sus
condiciones de trabajo).
Comunicaciones:
En general, dentro de una comunidad, y entre ésta y el mundo exterior, la
comunicación incluye carreteras, sistemas electrónicos (teléfono, radio, televisión),
medios impresos (periódicos, revistas, libros), redes, lenguas en las que se
puedan entender, alfabetización y voluntad y capacidad de comunicar (lo que
implica tacto, diplomacia, voluntad de escuchar y no sólo hablar).
Cuanto mejores y mayores sean las comunicaciones de una comunidad, más
fortaleza demuestra (En una organización, se miden los equipos de comunicación,
los métodos y experiencia de su personal). Una pobre comunicación significa una
organización o comunidad débil.
Confianza en la propia capacidad:
Aunque ésta se exprese como confianza individual, ¿qué grado de confianza

comparte la comunidad en su conjunto?
Como por ejemplo, la conciencia de que la comunidad puede lograr lo que quiera.
Actitudes positivas, apertura, auto motivación, entusiasmo, optimismo, actitudes
de independencia antes que de dependencia, voluntad de luchar por sus
derechos, ausencia de apatía y abandono fatalista, una «visión» de lo que es
posible lograr. El fortalecimiento también incluye una mayor confianza de la
comunidad en sí misma.
Contexto (político y administrativo):
Una comunidad será más fuerte, más capaz de fortalecerse y de mantener su
fortaleza, si su entorno apoya esta pretensión. Este entorno incluye elementos
políticos (incluyendo los valores y posturas de los líderes nacionales, la legislación
y reglamentación) y administrativos (actitudes de funcionarios públicos, técnicos,
así como las normativas y procedimientos gubernamentales).
En cuanto al entorno político, cuando los políticos, líderes, tecnócratas y
funcionarios públicos, sus leyes y reglas, adoptan un enfoque de «dar suministro»,
se debilita la comunidad, pero si adoptan un enfoque de «dar prestaciones» a la
comunidad, de apoyarles en sus actuaciones de auto ayuda, la comunidad se hará
más fuerte. Las comunidades son más fuertes cuando existen en un contexto que
les respalda.
Información:
Más que de tener o recibir información, la fortaleza de la comunidad depende de
su capacidad de procesar y analizar esta información, del nivel de sensibilización,
conocimientos y sabiduría de los individuos claves y del propio grupo como tal.
Cuando la información aumenta en eficacia y utilidad, y no sólo en volumen,
también aumenta la fortaleza de la comunidad. (Queremos hacer notar la relación,
aunque con diferencias, del elemento de comunicación antes mencionado).
Liderazgo:
Los líderes tienen poder, influencia y la capacidad de movilizar a la comunidad.
Cuanto más eficaz sea su liderazgo, más fuerte será la comunidad. Aunque éste
no es el espacio para un debate ideológico entre el liderazgo democrático o
participativo frente a los totalitarismos o dictaduras, el liderazgo más eficaz y
estable (para fortalecer a la comunidad, y no sólo a los líderes) es el que acata las
decisiones y deseos de la comunidad en su conjunto para apoyarla y ayudar a su
realización.
Los líderes deben poseer aptitudes, voluntad y carisma. Cuanto más eficaz sea el
liderazgo, más capacidad tendrá la organización o comunidad. (La falta de una
buena dirección debilita una comunidad).
Establecimiento de contactos:
No sólo «lo que uno sabe», sino también «a quién conoce» puede ser una fuente
de fortaleza. (Se suele decir, en son de broma, que no es el «know-how» sino el
«know-who» lo que consigue empleos). ¿Hasta qué punto los miembros de la
comunidad, especialmente sus líderes, conocen a personas (y sus agencias u
organizaciones) que puedan proporcionar recursos útiles al fortalecimiento del
conjunto de la comunidad?
Las relaciones útiles, potenciales o comprobadas, que existen dentro de la
comunidad y fuera de ella son fundamentales. Cuanto más eficaces sean los
contactos, más fuerte será la comunidad. (El aislamiento provoca debilidad).
Organización:
Es el grado en el que los diferentes miembros de la comunidad sienten que
individualmente tienen un papel en el sostenimiento del conjunto (en vez de ser
una mera colección de personas independientes), incluyendo, en sentido
sociológico, integridad organizativa, estructura, procedimientos, procesos de toma
de decisiones, eficacia, repartición del trabajo y complementariedad de roles y
funciones.
10
Cuanto más organizada sea, o más eficazmente organizada esté la comunidad,
más capacidad tendrá.
Poder Político:
Es el grado en que la comunidad puede participar en la toma de decisiones
nacionales y locales. Así como los individuos varían en su poder dentro de la
comunidad, también las comunidades varían en su influencia dentro de su país o
región.
Cuanto más poder político pueda ejercer una comunidad, mayor será su nivel de
capacidad.
HABLAR EN PÚBLICO.
Tanto para sensibilizar como para organizar a la comunidad, la herramienta
más poderosa es una reunión pública centrada en el diálogo por lo que es muy
importante saber hablar en público.
Algunas recomendaciones:
El facilitador necesita tener la capacidad de comunicarse con la gente de la
comunidad por lo que es importante que esté bien informado y familiarizado con
las metas de sus activistas y con los conceptos clave, Más aún, no memorice las
definiciones, reinterprete los conceptos tal y como usted los entiende, y analícelos
en su diario y con sus colegas.
No predique como un cura, no dé mítines como un político ni lecciones como un
maestro, evite pontificar, arengar o decretar. Arbitre. Pregunte. Guíe.
Su modelo debe ser aquel famoso educador de la Grecia antigua, Sócrates, que
enseñaba siempre preguntando, nunca dando respuestas. Era un gran mediador
que inducía a la gente a pensar (a analizar, a observar) por sí mismos
Manténgase relajado, confiado e informado. Arranque preguntas a los
participantes. En especial, pregunte sus opiniones a los más callados y tímidos.
No permita que los más seguros de sí mismos y dominantes se adueñen del
control del diálogo.
En las reuniones, introduzca también el concepto de sesión de lluvia de ideas, que
volverá a utilizar en la planificación de sesiones del comité ejecutivo. Explique que
los diferentes tipos de sesiones tienen diferentes normas básicas. El diálogo
abierto, en el que usted guía por medio del arbitraje y las preguntas, permite el
debate y la discusión; la «lluvia de ideas» no.
En una sesión de lluvia de ideas debe hacer hincapié en que no hay debate, crítica
ni discusión. Tiene que solicitar sugerencias y escribirlas en la pizarra, todas,
11
incluso las más tontas, y después ordenar la lista por prioridades. La «lluvia de
ideas» está muy bien estructurada y enfocada y los participantes deben aprender
y practicar las reglas básicas.
Nunca le diga a una comunidad lo que tiene que pensar o hacer. Quizás se sienta
tentado, puesto que sus fines son el fortalecimiento y la lucha contra la apatía,
ignorancia, dependencia, enfermedad y falta de honradez (las causas de la
pobreza).
Pero lo que debe hacer es ayudarles a que lleguen a advertirlo por sí mismos y a
que tomen sus propias decisiones. Debe ejercer un enfoque mediador si quiere
fortalecerles y aumentar su poder (evitando dar lecciones o sermones).
Organización de la comunidad:
• Ninguna comunidad está unificada; hay cismas y facciones en todas ellas.
El grado varía. Cuando hay una gran disparidad social, es más difícil llegar
a un consenso comunitario sobre el problema prioritario, y por consiguiente,
al objetivo principal.
• La consecución de la unidad es un precedente necesario para la mayoría
de las movilizaciones comunitarias, y continúa siéndolo a lo largo de todo el
ciclo.
Las comunidades raramente están unidas:
La palabra comunidad contiene la palabra «unidad», pero es un error común
asumir que cualquier comunidad está unida.
Todas las comunidades tienen facciones y disputas, lo que llamamos cismas
sociales1, en ellas. Pueden estar basados en la religión, los clanes, las clases, la
lengua, las diferencias étnicas y otros factores.1
1 Un «cisma» es una división o grieta entre diferentes partes. Un «cisma
social» es una división entre dos o más facciones en un grupo social mayor.
12
Una decisión comunitaria necesita unidad:
Cuando queremos que la comunidad llegue a una decisión de consenso para
determinar la solución de su problema más urgente, se hace imposible si las
facciones diferentes apoyan objetivos diferentes.
Unificar a esas facciones, y por consiguiente, promover y estimular la unidad, es
una tarea necesaria para usted, el activista. ¿Cómo hacerlo?
Técnicas para unificar una comunidad:
• Cuando convoque una reunión comunitaria, insista y asegúrese de que
todas las facciones asisten. Asegúrese también de la asistencia de los
discapacitados, los ancianos y la gente que habitualmente se pasa por alto.
• Si ha hecho correctamente su trabajo sociológico, observando y analizando
la comunidad, sabrá dónde se encuentran las susceptibilidades.
• Es útil ser un poco actor o «comediante» para la movilización. Puede utilizar

la demostración de los fósforos, por ejemplo, pero tómese su tiempo con
ella.
• Espere sus respuestas, y luego pida a su voluntario que la rompa. Felicítele
y pida un voluntario o dos que le ayuden; repita lo mismo de varias formas;
haga un auténtico drama de todo esto. Sujete un solo fósforo y pregunte al
grupo si creen que será fácil romperlo.
• Arme un buen alboroto con el grupo por la facilidad con que lo ha hecho.
• Entonces tome un puñado y átelos con un elástico. Enseñe el manojo al
grupo. Pida al voluntario que rompa el haz de fósforos de una vez. El
voluntario tendrá dificultades o (esperemos) será incapaz de romperlo.
• Es el momento de explicar que cada fósforo representa una facción
diferente, y todas juntas son la comunidad. el desorden y la debilidad
romperán fácilmente la comunidad si cada facción continúa intentando
arrastrarla en una dirección.
• Enseñe al grupo los fósforos mientras les explica la analogía (metáfora,
parábola) de nuevo, rompiendo uno que representa una facción y
esforzándose por romper el manojo que representa la comunidad unida.
Repítalo en diferentes reuniones de vez en cuando (nunca tema reiterar sus
principios).
• Continúe con otras demostraciones e historias que invente usted mismo o
recoja de otros activistas
13
Su objetivo no es hacer homogénea la comunidad (todos iguales), es animar a
la gente a ser más tolerantes con las diferencias entre los miembros de la
comunidad, y a actuar de forma leal y protectora con el conjunto de la
comunidad.
No se detenga:
Combine todo esto con otros esfuerzos de organización de la unidad, como el
de asegurar representantes de todas las facciones en el comité ejecutivo que
se forme para planificar e implementar el proyecto comunitario.
La necesidad de organizar la unidad continúa, y no tiene que pararlo para
poner en marcha los pasos siguientes. Comparta sus experiencias con otros
activistas y aprenda métodos nuevos.

Cómo organizar a una comunidad para la acción eficaz
Muchos educadores e instructores saben que aprender en clase, escuchar
lecciones o charlas, estudiar libros de texto, es menos efectivo que dejar a los
alumnos aprender de sus experiencias.
Usted quiere que la ejecutiva de la organización comunitaria se haga más
fuerte por estar organizados con eficacia y tengan los conocimientos
necesarios. Este módulo le enseñará cómo combinar acción con
adiestramiento
Usted, con toda la comunidad debe organizar una ejecutiva Puede tener
diferentes nombres, como ejecutiva CIC (Comité de implementación
comunitaria), comité de proyecto o comité de desarrollo. Después, con esa
ejecutiva, debe hacer en detalle una valoración participativa de las condiciones
de la comunidad (que incluya los problemas y recursos).
Usando las técnicas de la tormenta de ideas, le puede enseñar al comité cómo
preparar un plan de acción. Guíe después a la ejecutiva en la presentación de
sus descubrimientos al conjunto de la comunidad. Entonces, utilizando otra vez
las técnicas de la tormenta de ideas, la comunidad modifica (si es necesario) y
aprueba el plan de acción.
Exponga también el tema de la petición de recursos externos (conocimientos
para la redacción de propuestas), siempre advirtiendo de los peligros del
síndrome de dependencia.
También debe explicarles la importancia de la supervisión y dejarles decidir
cómo debe hacerse. Finalmente, ayúdeles a organizarse para la acción.
Los miembros de la comunidad van a aprender de sus propias actividades, y
sus «actividades», aquí, son la selección, planificación y organización
14
necesarias para embarcarse en un proyecto comunitario de auto ayuda que
contribuirá al incremento de la confianza en sí mismos.
Las actividades que debe emprender ahora la comunidad son:
1. formar un comité ejecutivo;
2. verificar las condiciones de la comunidad;
3. preparar un plan de acción;
4. obtener los recursos necesarios;

5. asegurar la supervisión de cualquier actividad comunitaria, y organizarse
más efectivamente para la acción.
La acción por sí misma no fortalece necesariamente a una comunidad, y tampoco
la instrucción. Su tarea es integrar la acción comunitaria con la orientación y el
adiestramiento de los miembros de la comunidad
Cuando guíe a la comunidad, demuéstreles que ésta es una oportunidad para
aprender.
La preparación de un plan puede parecerles en un principio una molestia
innecesaria; debe mostrar entusiasmo cuando les explique su importancia y
utilidad.
La comunidad se fortalece más cuando sus miembros aprenden
de sus actividades y cuando les facilita el auto aprendizaje.
La comunidad se decide por la acción. Una comunidad tiene el derecho de
determinar su propio futuro
El núcleo de su diálogo público y de la concienciación debe ser la elección que la
comunidad haga de las actuaciones que quiere emprender.
Es muy importante para su éxito que la comunidad al completo tome la decisión
final, y ésta no sea sólo el reflejo de los deseos de una o dos facciones internas.
Habrá gran entusiasmo y presión para completar la acción, sea el mantenimiento
de los elevadores, o el arreglo de los salideros de aguas algún tipo de servicio
social. No permita que el entusiasmo y las presiones le desvíen.
La comunidad tiene su objetivo (por ejemplo, los elevadores arreglados) y usted
tiene la suya (el fortalecimiento de la comunidad). No son lo mismo. Usted asiste y
guía a la comunidad en la obtención de sus fines, por el buen camino, sin importar
cuánto tiempo sea necesario.
Los políticos, periodistas y administradores intentarán juzgarle utilizando los
objetivos de la comunidad (los elevadores). No se deje decepcionar. El
mantenimiento de los elevadores es su «medio» no su meta.
15
Si se construye sin reforzar la comunidad, sin aumentar el equilibrio entre sexos,
sin incrementar la transparencia ni la autosuficiencia, habrá fracasado en la
consecución de su objetivo.
Es relativamente sencillo inyectar recursos en una comunidad (dinero, cañerías,

materiales de construcción), componer la estructura física, pero es poco probable
que sea duradera. Los miembros de la comunidad no se sentirán sus propietarios
y no se responsabilizarán de su mantenimiento.
Quizás alcance el objetivo a corto plazo de los políticos, pero fracasará en lograr
su meta a largo plazo como activista: el fortalecimiento de esa comunidad
Si no se hace debidamente, no merece la pena hacerlo en absoluto. El sistema de
suministro o provisión debilita la comunidad y contribuye al síndrome de
dependencia, que desgasta la sociedad.
Una vez que la comunidad esté preparada (concienciación, aumento de la unidad,
precisión en la información, elección de la acción prioritaria), estará lista para
emprender la acción.
¿Cómo emprender la acción?
Una valoración exacta por parte de los miembros de la comunidad es necesaria
antes de que puedan decidir sus prioridades y ponerse de acuerdo en comenzar
un proyecto en concreto
Una comunidad debe emprender sus actividades partiendo de una buena
información.
El comité ejecutivo debe hacer una valoración sobre el terreno, analizar los
problemas y después presentar sus descubrimientos a toda la comunidad. Esto es
un análisis de la situación.
Aunque usted ya habrá hecho su evaluación personal, incluyendo un mapa, como
parte de su fase de preparación, es importante que el comité ejecutivo haga el
suyo propio. No se lo haga usted. No deben delegar en nadie.
Fije una fecha conveniente para que usted y el comité ejecutivo hagan un
recorrido por la comunidad. Dedique tanto tiempo como sea posible. Recorra toda
la comunidad o tanto territorio como se pueda, mirando, hablando con la gente,
tomando notas, dibujando esbozos.
Reúnanse después para comparar las observaciones y redactar un informe de
evaluación combinado. Pida a un miembro de la ejecutiva (usted, el activista, no
debe hacerlo) que escriba los descubrimientos combinados de la valoración, para
16
ser presentados a toda la comunidad. Este escrito, o informe, se llama «análisis de
la situación».
Si puede hacer unas cuantas copias del informe (por lo menos de los mapas) para
repartirlos, tanto mejor.
En su recorrido de valoración busque problemas y soluciones, recursos y
restricciones. Indique cañerías y otras facilidades que estén rotas. Muestre las
calles que precisen reparación. Si ustedes (se incluye a la ejecutiva) dan con un
carpintero retirado, pregúntenle si podría formar a algunos jóvenes; si le mantiene
su familia, ¿estaría dispuesto a donar su energía y sus consejos o necesita unos
pequeños honorarios?
Busque otros recursos potenciales, humanos y físicos. Apúntelos en la valoración
Después de que el ejecutivo se ponga de acuerdo en una valoración combinada y
tras escribir el informe (y las copias, si es posible) deben presentar sus
descubrimientos a toda la comunidad. Para esto hay que convocar otra reunión
general en un momento conveniente.
Si usted, el activista o facilitador, tiene un bloc de pantalla y una imprenta para su
presentación, o puede alquilarlos o pedirlos prestados, tanto mejor. Usted no debe
hacer la presentación. Usted modera la reunión y les deja a ellos exponer sus
descubrimientos a la comunidad.
La valoración es un requisito previo al plan de acción comunitario Asegúrese de
que la comunidad comprende perfectamente las observaciones de la ejecutiva, y
que hay consenso sobre la naturaleza y la amplitud de los problemas y los
potenciales.
De esta manera, seguramente va a lograr la participación comunitaria, con éxito,
en la solución de los problemas detectados.
*************************************************************************
RESUMEN
El documento analiza los antecedentes históricos de la participación social, las tendencias y modelos
predominantes en diferentes contextos, incluyendo a Cuba. Presenta valoraciones a punto de partida del análisis
de determinados ejemplos y circunstancias. Tal y como se plantea en el concepto de la salud como producto
social, la participación social es un elemento fundamental para la solución de los problemas de salud, de manera
que se aplica y necesita para acciones inherentes al propio sector salud, pero al mismo tiempo lo trasciende y
compromete a toda la sociedad. Se muestra cómo para precisar su magnitud se le han adjudicado diferentes
dimensiones y que en su forma más genuina es un pilar indispensable para alcanzar la calidad de vida de los
pueblos.
Palabras clave: SALUD PÚBLICA, PARTICIPACION SOCIAL, SISTEMAS LOCALES DE SALUD, PLANIFICACION LOCAL
PARTICIPATIVA, MOVIMIENTOS DE MUNICIPIOS POR LA SALUD.
Introducción
La aproximación a un objeto de estudio no puede ser integralmente alcanzada, fuera de su comprensión
histórica, tampoco alejada del desarrollo teórico y conceptual que le ha dado identidad; por lo que el presente
trabajo ofrece una síntesis de las características esenciales del desarrollo de la participación social para la
solución de problemas de salud, diferentes modelos y variados contextos. La línea de pensamiento que guía este
trabajo es presentar las principales peculiaridades del tema seleccionado. Para este artículo se asume el
concepto de participación social enunciado en el Informe sobre desarrollo humano de 1993,1 que expresa:
Participación significa “que la gente intervenga estrechamente en los procesos económicos, sociales, culturales y
políticos que afectan sus vidas”.
En el caso de la participación social en salud se asume la definición expresada por la Organización Panamericana
de la Salud en 1994:2
Participación Social en el campo de la salud.
Giselda Sanabria Ramos
Revista Cubana de Salud Pública Vol.30 no.3 Ciudad de La Habana jul.-sep. 2004
La participación social en la cogestión de la salud, se entiende como la acción de actores sociales con capacidad,
habilidad y oportunidad para identificar problemas, necesidades, definir prioridades, y formular y negociar sus
propuestas en la perspectiva del desarrollo de la salud. La participación comprende las acciones colectivas
mediante las cuales la población enfrenta los retos de la realidad, identifica y analiza sus problemas, formula y
negocia propuestas y satisface las necesidades en materia de salud, de una manera deliberada, democrática y
concertada.
Antecedentes de la participación social en salud
El surgimiento de la participación como categoría social es muy antigua, tanto como los primeros grupos sociales,
pero desde la perspectiva del desarrollo comunitario es mucho más reciente. En los Estados Unidos de
Norteamérica, en el transcurso de los años de la década de 1940, el movimiento de lucha contra la pobreza
estimuló el desarrollo de acciones comunitarias,3 aunque ya antes se había producido alguno que otro intento
para el fomento de la participación de la población en Inglaterra, con la finalidad de estimular el desarrollo en las
localidades.
En los años de la década de 1950, se dieron diversas experiencias de animación y desarrollo rural, en los que se
promovió la participación comunitaria. “El enfoque dominante para la época era de naturaleza científica y
proponía la introducción o transferencia de nuevas tecnologías para mejorar las condiciones de vida de la
población.”4 La participación de las personas dependía de su capacidad de organización y movilización en torno a
programas y acciones que habían sido planeados y decididos en otros ámbitos; ya sea en el político o en el
técnico; bajo el supuesto de que toda la población aceptaría con facilidad las ideas, innovaciones y prioridades
señaladas por los profesionales, principalmente del sector de la salud.
Posteriormente en los años de la década de 1960 hubo un gran número de proyectos de participación
comunitaria en diferentes países; sin embargo, esta no trascendió a la elaboración de tareas, como forma de
extender servicios a bajo costo.
Diversas modalidades aparecieron en esa época, por ejemplo: en la Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas
surgieron los llamados Consejos Sociales (Torres N. Participación popular en el sector de la salud. Evolución
histórica. Tesis disponible en la Hemeroteca Nacional de Medicina. Cuba, 1978), los cuales desarrollaron los
principios de la sanidad pública e incorporaron a las masas en las soluciones de problemas de salud. En la
República Popular China nacieron las grandes Campañas Patrióticas Sanitarias, las que se implicaron en la
solución de diversos problemas. En Tanzania se fomentaron actividades de autoayuda y en Indonesia se
formaron los Comités Coordinadores Mixtos para solucionar problemas de interés grupal.
Ya en esa década en todos los programas federales en Estados Unidos, se habían incorporado leyes de
participación ciudadana. En Colombia se crearon los Comités de Salud; los que eran integrados por vecinos
representantes de cada manzana en un territorio determinado y luego como una forma más avanzada de
organización, estos dieron paso a los Consejos Locales de Salud.
La estrategia de organización para el desarrollo integral de la comunidad comenzó a imponerse por los años
setenta y se reconoció la necesidad de colaboración entre instituciones gubernamentales y la población,5 pero
fue a partir de 1978, con la declaración de Alma-Atá, en que la participación comunitaria y social se constituyó en
una estrategia principal para alcanzar el propósito de “Salud para todos en el año 2000”. Dentro de esta
estrategia se determinó que la participación comunitaria era la clave para hacer llegar los servicios de salud a
toda la población, en particular a los grupos de mayor riesgo y con menor posibilidad de acceso a ese tipo de
servicio.
Específicamente en Centroamérica, experiencias pioneras de los años de las décadas de 1960 y 1970,6 tales
como la de Donde no hay Doctor de México y la de Hospital sin paredes en Costa Rica recibieron un significativo
reconocimiento y apoyo al consolidarse la Atención Primaria de Salud como estrategia mundial aprobada en
Alma Atá. En Cuba en 1961 se crean Las Comisiones de Salud del Pueblo; las que estaban respaldadas por el
principio declarado para la salud pública de que “las acciones de salud deben desarrollarse con la participación
activa de la comunidad organizada”.
A partir de ese momento comenzaron a hacerse pública las experiencias de participación comunitaria que se
venían desarrollando en diferentes lugares del mundo, en ellas se ponían de manifiesto las distintas formas de
asumir la participación social. Se intensifica entonces la necesidad de saber del ser humano, ¿por qué participan
unos pobladores y otros no?, ¿qué es realmente participación?, ¿hasta qué punto es cierta la afirmación de que
la participación es el arma fundamental de los pueblos?, estas y muchas otras interrogantes demandaban
respuesta.
El interés por estudiar la participación social continuó creciendo, pero algunos de los trabajos, investigaciones y
experiencias publicadas, en oportunidades son relatos que presentan enfoques parciales a partir de lo que
consideran la participación social y aunque tienen el alto valor de documentar las vivencias, no pretenden una
valoración desde el punto de vista de la explicación del proceso para mantenerlo o mejorarlo. En otros casos, los
menos, la publicación tiene la finalidad de conocer el impacto que la participación tiene en los objetivos de salud
de determinado grupo social y comunitario.
Analizar la participación social como objeto de estudio desde diferentes supuestos teóricos es posible si se tiene
en cuenta la perspectiva del enfoque sistémico, el principal soporte para esta aseveración, es que “en la era de
los sistemas tiene mayor interés juntar las cosas que dividirlas.”7 El enfoque sistémico trata de
resolver los problemas considerándolos parte de un problema mayor, no desarticulándolo en sus partes
componentes. “Bajo este prisma la participación social puede considerarse un insumo tanto para los sistemas
más pequeños como para los supra-sistemas, este enfoque le proporciona un espacio a la participación social en
salud como parte de la dinámica a que está sujeta la participación social en general” (Sanabria G. Participación
Comunitaria. Apuntes. Material docente para el Curso pre-congreso II Taller de Promoción y Educación para la
salud del escolar. IPLAC. Cuba, 2000) (fig. 1).
Fig. 1. Enfoque de sistema aplicado a la participación social. Nota: Se puede añadir tantos subsistemas como
existan en la sociedad y estén comprometidos de alguna manera con la salud de la población, grupos o
individuos.
Uno de los objetivos principales para empeñarse en estimular y perfeccionar la participación social, es lograr
estabilizar el grado de protagonismo de los diferentes actores sociales en las tareas inherentes a la producción
social de la salud, ya que en ese sentido prevalecen desequilibrios que en algunos casos son resultado de la
iniquidad en la salud y en otros conducen a ella. El desbalance en la posibilidad de participar es un signo de
iniquidad en el escenario social, que afecta también el compromiso y la realización de acciones que en última
instancia beneficien integralmente al ser humano y por ende su salud.
Tendencias de la participación social
El acudir a la participación en el ámbito de las metas de salud no es un hecho autóctono ni aislado, ha estado
marcado por diferentes corrientes que en el campo
sociopolítico se han desarrollado en distintos momentos de las tendencias históricas, entre ellas el anarquismo,
el marxismo y la social democracia, por sólo mencionar algunos ejemplos.
Los anarquistas por ejemplo, soñaban con una sociedad donde las propuestas individuales alcanzaran mayor
legitimidad y autenticidad, la autodecisión y el autocontrol gobernarían las relaciones sociales, de trabajo y de
convivencia; evitando cualquier tipo de poder gubernamental que pudiera en algún momento devenir en centro
de explotación y represión. Aunque el anarquismo como corriente filosófica ha pasado de moda, el
comportamiento anarquista sigue dibujado en muchas personas y en algunos grupos de individuos; aunque ni
ellos mismos tienen conciencia de esa manifestación. La participación para los anarquistas pudiera darse en una
acción concertada, pero la negociación para un objetivo común no es su signo más distintivo, aunque en algunos
casos reconocen entidades coordinadoras a nivel social.
El marxismo muestra una significativa impronta en el desarrollo histórico, de la participación social desde la
perspectiva de declarar la necesidad de la propiedad social sobre los medios de producción, de esta forma
legitimiza la participación de todos los ciudadanos en el desarrollo social. La participación deviene de la conquista
del poder para los menos favorecidos y es justamente de esa escala global, a la particular, donde el pensamiento
de Marx y Engels acuñan la necesidad, aún insatisfecha en localidades y países, de que el poder esté compartido
entre todos con igualdad de derechos y acciones.
La participación social constituye una piedra angular para el desarrollo, tanto de los seres humanos en su
individualidad, como para el de las localidades a la que los mismos pertenecen, es por ello que en el empeño de
estimularla o desarrollarla, según el caso, se han hecho diferentes asociaciones teórico conceptuales, una de
ellas es vincularla a la democracia; dentro de este campo Turabian8 menciona algunas de las denominaciones o
interpretaciones a las que se han llegado, a través de la historia, para identificar la relación de las partes en el
binomio participación-democracia, entre ellas: “Democracia clásica”, “Democracia ateniense”, “Cultura de
participación política”, “Marxismo y participación política” y “Democracia, participación y elitismo” por sólo
mencionar algunas. Todos estos enfoques tienen, en menor o mayor medida, la perspectiva de “democracia-
poder-gobierno”, pero en cada una de ellas la posibilidad de participación de cada ciudadano es valorada de
forma diferente de acuerdo con los intereses de la estructura política dominante, en un momento y contexto
particularmente determinado.
En el caso de su asociación con la democracia, el Informe sobre Desarrollo Humano de las Naciones Unidas de
1998, para ilustrar el progreso respecto al desarrollo humano lo hace atendiendo a la evaluación de algunas de
sus posibles dimensiones: la salud, los conocimientos, la participación y la seguridad humana, en términos
generales utilizan diferentes indicadores y dentro de ellos el fundamental es el Producto Interno Bruto (PIB). En
el caso de la participación, al
referirse a los progresos en ese campo, lo hace asociándola a las formas de poder y declara que la población
mundial vive en regímenes bastante democráticos con elecciones pluripartidistas.9
Otra tendencia en el campo de estudio de la participación social ha sido vincularla al desarrollo y así pasa al
conjunto de categorías que utilizan tanto el Banco Mundial (BM) como el Fondo Monetario Internacional (FMI),
en sus “políticas de apoyo” para desarrollar económicamente las localidades, ya sean rurales o urbanas; claro
está desde una perspectiva muy particular a partir de regulaciones que en oportunidades son contrarias a las
políticas de desarrollo y autonomía de los pueblos. Es por esa “moda” de apelar a la participación que en la
literatura sobre el desarrollo aparece constantemente, alusiones y llamados a que la población participe; en
ocasiones esas apelaciones contienen cierta carga de insatisfacción con el nivel alcanzado.
Una lectura crítica obligaría a preguntarse ¿por qué las autoridades aluden a que las poblaciones participen más
en el desarrollo y a su vez las poblaciones, en su gran mayoría y particularmente las que sufren de un mayor
grado de pobreza, reclaman participar más en su propio desarrollo? La respuesta es evidente y hay múltiples
causas que pudieran explicar la bidireccionalidad de la interrogante. Un elemento importante a tener en cuenta
para que esas demandas se logren, tanto en el esfuerzo de autoridades, como en el de los interesados es la
necesidad de ubicar la participación en el lugar apropiado para mantener el desarrollo, despojándola de todo
tipo y diversidad de prejuicios y temores que la rodean.
Dentro de la multicausalidad antes mencionada, una causa básica es que, para que la participación fructifique es
indispensable contar con la motivación de la población y ésta a su vez debe conocer su potencialidad de
organizarse para alcanzar de forma efectiva la solución mancomunada de sus problemas; son frustrantes los
procesos que promueven la participación y que luego no consiguen los objetivos trazados. Otro elemento
importante para lograr ese proceso participativo de la población en el desarrollo, es la cultura del trabajo
conjunto, que incluye la posibilidad de saber planificar y controlar las propias acciones de desarrollo.
Se sabe que cuando algunos elementos están presentes, la participación social se acelera y da frutos a más corto
plazo, estos elementos son: “Una estructura de acción comunitaria que esté en funcionamiento; normas
socioculturales imperantes orientadas positivamente hacia la participación; disponibilidad de recursos;
experiencias pasadas de participación que hayan sido exitosas; líderes motivados capaces de promover la
participación; y capacidad gerencial”.10 Estos elementos constituyen una buena pauta para analizar el
comportamiento de la participación social entre diferentes localidades, pero desde mi punto de vista la utilidad
mayor puede ser para la comparación de una localidad consigo misma. Esta auto-evaluación o análisis constituye
un punto de partida en lugares donde se necesita iniciar proyectos de salud que incluyan la participación social.
Racelis,11 identifica determinadas restricciones que explican por qué la participación para el desarrollo no es
siempre efectiva, entre esas restricciones señala: que aunque muchos programas han adoptado estrategias que
enfocan a los pobres, lo han hecho de forma aislada de la sociedad en general; los fondos asignados a esos
programas son reducidos; en algunos casos los programas centran su probable éxito en que la tenencia de la
tierra sería la clave para el desarrollo. Otro elemento es que se han hecho pocos esfuerzos por canalizar
inversiones de manera que la población más necesitada obtenga acceso a activos generadores de ingresos y por
otro lado la formación de grupos de gestión local, continúa siendo objeto de aprensión o desaprobación por
funcionarios temerosos de la pérdida de poder.
En los últimos años para alcanzar un mayor nivel de desarrollo de la participación social ha sido necesario su
análisis vinculándola con el empoderamiento, este último concepto fue inicialmente desarrollado en Canadá y
Estados Unidos de América, bajo la categoría de “empowerment” la que tiene su equivalencia en idioma español
con la palabra “apoderamiento” y que aparece desde hace mucho tiempo en el diccionario de la lengua española
con similar significado al que se le atribuye en la lengua inglesa.
El concepto de apoderamiento se refiere a la capacidad de las personas de llevar a cabo acciones de forma
individual o colectiva, implica acceso y control sobre los recursos necesarios. En el ámbito individual implica
características que favorecen la autoestima y el autocontrol para alcanzar las metas propuestas; en el ámbito
comunitario el apoderamiento se funde con la participación social cuando reconoce la necesidad de contactos
entre las diferentes organizaciones, las alianzas, el diálogo y la posibilidad de influencia en las estructuras de
poder.
Wallerstein12 considera que las principales estrategias para desarrollar el apoderamiento de las poblaciones
locales requieren de un proceso intenso de educación popular, involucrar a las propias poblaciones en proyectos
de investigación –acción– participativa para disponer de diagnósticos reales que contengan la perspectiva de los
interesados, la planificación de conjunto y la evaluación participativa. Otra de las estrategias es crear redes y
alianzas que faciliten la negociación y solución de conflictos así como que potencialicen la intersectorialidad.
Zamudio,13 por su parte destaca el énfasis que pone la Promoción de Salud en que los individuos y las
poblaciones controlen su salud y una forma de materializar ese énfasis es con el desarrollo del apoderamiento de
sujetos y grupos. Desde esta perspectiva significa, crear la capacidad de hacerse cargo de sus propios problemas
y acopiar fuerzas para hacer avanzar su causa, de ahí nace un sentimiento positivo de control sobre su vida que
aleja la sensación de impotencia que sienten ante la realidad que los involucra.
El enfoque de la participación social vinculado al apoderamiento se reconoce cada vez con más convicción y tiene
un importante momento de refuerzo durante la
cuarta Conferencia Mundial de promoción de salud y en su declaración final conocida como Declaración de
Jakarta,14 que la incluyó como una de las cinco prioridades para la promoción de salud en el presente siglo. Esta
connotación la mantiene, a partir de los análisis realizados en la quinta Conferencia de México, 2000.15
En el glosario de términos de Promoción de Salud publicado por la Organización Mundial de la Salud,16 se

establece que el apoderamiento para la salud puede ser un proceso social, cultural, psicológico o político
mediante el cual los individuos y los grupos sociales son capaces de expresar sus necesidades, plantear sus
preocupaciones, diseñar estrategias de participación en la toma de decisiones y llevar a cabo acciones políticas,
sociales y culturales para hacer frente a las necesidades identificadas. Mediante este proceso las personas
perciben una relación más estrecha entre sus metas y el modo de alcanzarlas, supone que los individuos actúen
colectivamente con el fin de conseguir una mayor influencia y control sobre los determinantes de la salud y la
calidad de vida de su comunidad. Por lo que estimular el apoderamiento conlleva beneficiar las aspiraciones de
salud de las poblaciones.
En general estos autores, antes mencionados, han analizado la participación social de diferentes formas según su
percepción; en oportunidades la perciben como la satisfacción de una necesidad de determinado grupo de
población, en otras como una vía o herramienta para alcanzar la salud y en otras como una política social.
Avances de la participación social en salud
Partir de supuestos como los anteriores, hizo pensar en la necesidad de evaluar el cómo se están dando los
procesos de participación social para la salud en una localidad o en un conjunto de ellas; aunque el problema de
la evaluación con los métodos y enfoques que ésta adopte dependen de la perspectiva del evaluador y la utilidad
e interés sobre los resultados que espera obtener; hay coincidencia en los trabajos presentados por diferentes
autores17-20 en que es necesario establecer algunas variables que permitan guiar el proceso de evaluación,
también la Organización Panamericana de la Salud ha publicado diferentes documentos metodológicos que
orientan los procesos para la evaluación de la participación social.21,22
La extensión, intensidad, modalidad, impacto y sostenibilidad son algunas de las categorías o variables que
aparecen indistintamente citadas en estudios evaluativos. La extensión se refiere a ¿qué actores participan,
cuáles no participan y por qué? La intensidad busca identificar en qué y cómo participan esos actores. La
modalidad, explora la dinámica y naturaleza del proceso participativo. Se trata de una variable bastante compleja
que más bien puede ser calificada como un conjunto de variables, ya que se le han ido agregando otras sub-
variables como son la colaboración, cogestión y gestión conjugada, autogestión y negociación. La negociación a
su vez incluye la deliberación y la concertación (Jiménez Cangas L.
El Congreso Popular: un espacio de concertación y participación social en salud. Facultad de Salud Pública.
Ciudad de La Habana; 1996).
El impacto va en busca de la eficacia social en el logro de las metas de salud y en la construcción de ciudadanía y
comunidad. La sostenibilidad indaga en la continuidad de los procesos participativos. Para conocer las
variaciones o percepciones en el comportamiento de estas variables se han utilizado indistintamente diseños de
evaluaciones con métodos cuantitativos o cualitativos y dentro de ellos hay predilección por estimular las
evaluaciones participativas. En cada método aparecen los elementos que a juicio de los autores tienen mayor
importancia o grado de influencia en la participación social.
Un método de evaluación que ha sido citado en diferentes obras es el de Bichmann23 que declara cinco
elementos que tienen una decisiva influencia en la participación social, estos son: 1) Evaluación de las
necesidades de participación, 2) Movilización de recursos, 3) Liderazgo, 4) Organización y 5) Gestión. El resultado
de la evaluación es llevado a un gráfico específico que permite, con una rápida mirada, conocer cuál es el factor
más fuerte o el más débil, para tomar acciones que corrijan la desviación o debilidad.
La Organización Panamericana de la Salud ha sistematizado dentro de sus líneas de trabajo la participación social
para lo cual ha desarrollado diferentes investigaciones y conclaves de reflexión24, 25 cada uno de ellos con
objetivos diferentes tales como: identificar el conjunto de conceptos que permitieran estudiar el fenómeno,
otros fueron diseñados para caracterizar la participación de la sociedad en diversas circunstancias y procesos de
desarrollo. Un conjunto de talleres sub-regionales fueron convocados con el propósito de intercambiar
experiencias. En términos generales el análisis de los resultados de esos acontecimientos hizo evidente la
necesidad de continuar en pos de la consolidación y generalización de la teoría y práctica de la participación
ciudadana en el campo de la salud.
Hasta y durante los años de la década de 1980 la participación recibió diferentes denominaciones, “participación
comunitaria”, “participación local” y “participación popular” entre otras. Desde principios de los años de la
década de 1990 se plantea el desarrollo de un nuevo concepto, el de “participación social”, como expresión
genuina y amplia de la participación. Esta categoría puede considerarse como de un nivel superior, pues no sólo
toma en cuenta la participación de la comunidad organizada sino la de toda la sociedad vista en su conjunto. Sin
embargo a pesar del consenso en el alcance y utilidad de dicha categoría hay muchos que continúan refiriéndose
a la participación con alguno que otro de los apelativos antes mencionados, por ejemplo la ley 91 del año 2000
en Cuba, legitimiza los Consejos de Salud al referirse a la participación, la denomina como popular.
Si bien es cierto que la categoría popular se refiere al pueblo, y para el caso que nos ocupa, en Cuba, la
Constitución de la República se refiere al poder del pueblo;
a nuestro juicio el vocablo también es aceptado en su connotación de común, dejando implícita la existencia de
algo superior al pueblo. A la luz del desarrollo alcanzado en Cuba el término más sugestivo pudiera ser el de
participación social, teniendo en cuenta que en el país existe una sociedad sin clases donde trabajadores,
estudiantes y campesinos se unen en el estado. También la referida constitución menciona la categoría de Estado
Socialista donde toda la estructura social mantiene similar direccionalidad. Es por eso que desde la perspectiva
de la autora para este trabajo, se utiliza como categoría básica la “participación social” como una forma
conceptualmente más coherente con la organización del estado.
Entre las premisas básicas para investigar la participación social, está que su estudio constituye un pilar esencial
para cualquier estrategia de salud. Sin embargo, aunque es necesaria para cualquier sistema de salud, no se
puede considerar sólo patrimonio de la salud, es por ello que involucra a toda la sociedad con todos los sectores
que la componen; por otro lado en oportunidades resulta difícil lograr una caracterización general de la
participación social, que como se ha expresado con otras ideas anteriores, el contexto socioeconómico y el
momento histórico concreto determinan la especificidad de cualquier expresión de participación social.
Lo anteriormente expresado no contradice los esfuerzos para encontrar una generalidad, de manera que, tal y
como se plantea en la Carta de Ottawa,26 la participación social constituye una estrategia de la Promoción de
Salud y en el caso de esta última hay una creciente preocupación por desarrollarla cada vez más, como una
alternativa viable para mejorar la salud de los pueblos en el presente siglo; es por ello que de forma proporcional
se aboga por el fortalecimiento y desarrollo de la participación social. La vigencia de esa necesidad quedó
explicita y ratificada en la quinta Conferencia Mundial de Promoción de Salud a partir de la discusión del Informe
Técnico No. 4 presentado en ese forum, bajo el título de: Incremento de la capacidad comunitaria y del
apoderamiento de las comunidades para promover salud y avalado por la presentación de tres estudios de casos
que mostraban experiencias exitosas de participación social.
Estrategias de la participación social en salud
Participación social en los sistemas locales de salud
El panorama en la región de las Américas a finales de los años de la década de 1980 se caracterizaba por una
tendencia al incremento de la pobreza, la presencia de desigualdades económicas dentro de los países y el
intercambio desigual entre países, así como la pérdida del liderazgo de procesos políticos, situaciones
concomitantes que entre todas dibujaron un horizonte sombrío para poder cumplir con la meta de salud para
todos en el año 2000, es por eso que en 1988 fue aprobada la Resolución XV de la XXXIII Reunión del Consejo
Directivo de la Organización Panamericana de la Salud para el desarrollo de la infraestructura en
salud a partir de la adopción de una estructura táctico-operacional, denominada Sistema Local de Salud.
Los sistemas locales constituyen ámbitos territoriales delimitados, en los que se combinan recursos sectoriales,
extrasectoriales y locales, en interacción con la población en ellos asentada, para promover y atender a la salud
apoyándose en la estrategia de atención primaria. En los Sistemas Locales de Salud cobran particular importancia
todas las acciones dirigidas a estimular y fortalecer los procesos de participación social, puesto que en ellos el
soporte colectivo a la salud constituye un factor primordial.27 En Cuba el sistema local de salud está
representado por el espacio municipal el que alcanzó un alto grado de organización y funcionabilidad desde 1976
con la adopción de una nueva estructura político-administrativa, varios años antes de que la Organización
Panamericana lo adoptara como estrategia.
Las limitaciones que se señalaron con anterioridad en cuanto a las condiciones para el desarrollo de la
participación social fueron constatadas en un estudio de caso realizado por la Organización Panamericana de la
Salud en treinta sistemas locales de once países.28 La diferente interpretación que se le da a la participación
social para la salud y la reticencia de gestores y decisores para estimular a la población a que participe, fueron los
resultados más significativos de la investigación.
Los Sistemas Locales de Salud independientemente de estar ubicados en un territorio, “no representan un simple
espacio geográfico; es también un espacio demográfico, epidemiológico, tecnológico, económico, social y sobre
todo político, insertado en una totalidad histórica donde se articulan, por una parte, las unidades productoras de
servicios y, por otra, la población con sus diferentes necesidades y posibilidades”.29 Diferentes textos e
investigaciones han documentado ejemplos de aplicaciones exitosas con resultados positivos en la salud de las
localidades de esta estructura táctica-operativa.
No obstante el análisis de las publicaciones y documentos disponibles hace pensar que, al igual que muchas otras
estrategias o tácticas operacionales como se le dio a llamar, fue útil en muchos lugares, demandó esfuerzos de la
Organización Panamericana de la Salud y de los países y dio resultados positivos pero, aparentemente ha
devenido un pensamiento transitorio, en las publicaciones de esa organización en los últimos años de la década
de 1990 apenas si mencionan esa táctica, pero a nivel local muchas personas mantienen esa estructura en la
práctica y en el discurso. Hubo lugares donde no contó con el apoyo de las autoridades políticas en algunos casos
y en otros los cambios estructurales o no recibieron esa denominación o no llegaron a estabilizarse.
Planificación local participativa en salud
Una aplicación o forma de darse la participación social es en el campo de la planificación, y esta a su vez es más
efectiva cuando se da el nivel local, las
tendencias en este proceso están vinculadas a otros procesos mayores que son los de reformas de los estados y
de los sistemas de salud. Estos enfoques modernos se han dado en la mayoría de los países de la región de las
América en las últimas décadas. “Los cambios en las estructuras y funcionamientos sectoriales, tales como la
descentralización, las autonomías institucionales jurídico-administrativas, las nuevas formas de financiamiento,
el énfasis en el control y recuperación de costos y el diseño de paquetes básicos para la atención de la salud,
crean la necesidad de identificar, analizar y reducir las iniquidades en salud. Estas afectan no solo a la salud de las
comunidades sino a la construcción de ciudadanía, democratización, la gobernabilidad de las instituciones y del
Estado, y el desarrollo humano en su conjunto”.30
Para desarrollar la salud en el nivel local es preciso que la toma de decisión sea descentralizada, de manera que
se modifique la estructura de poder existente y que la toma de decisión no se quede solamente en la delegación
de funciones con un alto nivel de dependencia de las estructuras centrales de los organismos, en el caso
particular que nos ocupa los organismos centrales del sector salud. Y para que esa descentralización rinda sus
frutos, la localidad debe tener posibilidades de poder decidir sobre sus prioridades, definir las acciones, disponer
de los recursos y del financiamiento, a partir de una participación directa de los beneficiarios en todo el proceso
que implique cumplir los objetivos de salud propuestos.
A pesar de que en los últimos años se observa un fuerte movimiento que favorece el concepto de planificación
local participativa, “ya desde la década de los años setenta se venía haciendo una propuesta de planificación
participativa que proponía la incorporación de la población a la organización y ejecución de las actividades de
salud” como forma reactiva al método CENDES/OPS que había tomado fuerza y que originado a partir de las
ciencias e instituciones económicas, al aplicarlo a la planificación en salud llevó a considerar al planificador como
alguien sin ninguna relación de intereses, ni con el sistema que planifica, ni con el todo social.31
Sin embargo la propuesta más operativa desde la óptica de la participación social, la representa la Administración
Estratégica como herramienta de trabajo de los gobiernos locales, en este espacio municipal es donde se
identifican los problemas y se les busca solución y ¿quién mejor para participar en ese proceso que la misma
población que será beneficiaria? Se da así una tríada insustituible para lograr objetivos de salud de una localidad.
Un ejemplo de ese proceso se encuentra en las experiencias de algunas localidades del municipio “Calixto
García” de Holguín (MINSAP. Planificación Sanitaria Local en los municipios. Dirección de Planificación y
Economía. Holguín, 2000), donde un grupo de especialistas y dirigentes comunitarios se capacitaron en la
metodología de la planificación participativa con enfoque estratégico y luego la aplicaron. El resultado fue un
plan de acción para la reducción de la morbilidad y la mortalidad por enfermedades cardiovasculares y sus
factores de riesgo, que se encuentra en ejecución con evaluaciones de progreso programadas.
Participación social y el movimiento de municipios por la salud
Los antecedentes del Movimiento de Municipios Saludables, según la denominación de la Organización

Panamericana de la Salud, deben buscarse desde 1984 cuando se celebró en la ciudad canadiense de Toronto
una conferencia bajo el título de “Más allá de la asistencia sanitaria” y fue allí donde se lanzó la iniciativa de
“Ciudades Sanas”.32 Este evento conmemoraba el décimo aniversario del informe de Lalonde y tenía como
propósito revisar las actividades que se habían desarrollado en el mundo desde la publicación del referido
informe.
La idea del proyecto de “Ciudades Sanas” es fortalecer las actividades de Promoción de la Salud basada en la
ciudad. Se inició como un proyecto de colaboración entre la sección de Promoción de Salud y la Sección de Salud
Ambiental de la oficina europea de la Organización Mundial de la Salud. Definir una ciudad como sana era una
tarea difícil pero los promotores de la iniciativa estaban seguros que una ciudad con esas características era algo
más que contar con buenos hospitales. La iniciativa tomó fuerza en diferentes países, especialmente en Canadá.
El nivel de estructuración del proyecto “Ciudades de Canadá” es alto, según expresa la Señora Prisilla Cranley, 33
Directora de la Oficina de Ciudades Saludables de Toronto. Ella asevera que la referida ciudad es reconocida
mundialmente por los resultados obtenidos en el campo de la salud social y destaca que entre los proyectos en
los que se trabaja intensamente en la actualidad, se encuentra el de Medio Ambiente. Este ejemplo hace pensar
cómo la estrategia de ciudades saludables ha alcanzado sostenibilidad tanto en el tiempo como en resultados.
Sin embargo, la diversidad de situaciones económicas, políticas y sociales que se dan en las ciudades europeas o
canadienses no es ni parecida a la que se da en otras regiones del mundo, particularmente en América Latina,
donde la necesidad de salud para todos, continúa siendo apremiante por estos días, aunque ya en las
Orientaciones Estratégicas y Prioridades Programáticas de la OPS/OMS para el cuadrienio 1991-1994 predominó
una concepción social en las acciones de salud, dentro de esta concepción se destacaron la de La salud en el
desarrollo, concebida como el necesario mejoramiento en las condiciones de vida y de salud de la población,
para dinamizar el proceso de desarrollo; la de reorganización del sector salud para revisar y orientar los servicios
de salud en busca de eficiencia y equidad; y la de la Promoción de Salud para fortalecer procesos sociales y
políticos que incorpore a otros sectores y a la comunidad misma en todas las tareas.34
Para que estas orientaciones estratégicas se hagan realidad y beneficien a todas las personas se considera el
nivel local como el espacio ideal para realizar las acciones de salud con la concepción social requerida. El nivel
local, ya sea el municipio o una instancia equivalente, constituye una unidad política, administrativa,
geográficamente limitada, con una población definida que comparte
tradiciones y culturas y que tiene el mandato, la autoridad y gran parte de los recursos y mecanismos para
desarrollar actividades de promoción de salud.
En Cuba este movimiento se denomina Municipios por la Salud. Este concepto implica que la localidad esté
consciente de su salud y se esfuerce por mejorarla. Las condiciones e interés de las autoridades nacionales
hicieron que poco a poco diferentes municipios decidieran optar por esa denominación, hasta que en diciembre
de 1994 se crea en la ciudad de Cienfuegos, la red cubana de municipios por la salud. Una peculiaridad del
movimiento en Cuba es desarrollar modalidades, entre las que se encuentran las escuelas, las universidades, los
mercados, los hospitales, los centros de trabajo, las comunidades seguras y la salud penitenciaria.
La voluntad política, el trabajo intersectorial y la participación comunitaria, son los requisitos básicos para el
desarrollo de la salud a nivel local, la unión de estos elementos permite la identificación de problemas, planificar
acciones y evaluar los resultados.
La seriedad con que se ha tomado el movimiento en Cuba aparece recogida en el documento de la Proyección
Estratégica del Sistema Nacional de Salud 1995-2000. “En la proyección estratégica actual, se adoptan formas
participativas como son los Consejos de Salud, Nacional, Provinciales, Municipales y Consejos Populares por la
Salud, como órganos de coordinación intersectorial a esos niveles, para lograr la verdadera descentralización,
intersectorialidad, participación social, movilización de recursos y otros efectos de mayor impacto médico,
económico y social, a partir del análisis de la situación de salud y la canalización de soluciones. En tal sentido se
refuerza el papel del movimiento de Municipios por la Salud o comunidades saludables, como espacio para el
desarrollo de las estrategias de promoción y prevención en el nivel local para cuyos fines se creó la red cubana”
(MINSAP. Proyección Estratégica del Sistema Nacional de Salud 1995-2000. Ciudad de La Habana, 1996).
Para fomentar y desarrollar la participación social es importante conocer las formas de articulación social que se
producen en determinado ámbito geográfico, tanto las regularidades como las diferencias en los
comportamientos, valores e intereses de los grupos que están presentes en una localidad. Tal y como plantea
Siles: 35 “En el seno de los espacios locales coexisten una diversidad de redes formales e informales, las formas
de relacionarse entre ellas son diversas y el grado de asociación formal variable”. Por todo lo anterior es que la
identificación del modelo de participación que se adopte en determinada localidad debe estar bien delimitada
para, de esa forma, estimular los resortes que garanticen el éxito de los objetivos de salud a partir de la
participación social.
Modelo de participación social adoptado en Cuba
En Cuba desde el año 1976 se adoptó una organización político-administrativa que favorece la participación de la
población en las estructuras de poder, estos
son los Órganos del Poder Popular. Por otro lado en junio de 1995 se creó el Consejo Nacional de Salud,
integrado por las diferentes instituciones, autoridades, organizaciones y organismos que intervienen en la
producción social de la salud. El Consejo Nacional de Salud tiene representaciones a todos los niveles
administrativos provincia, municipio y hasta en el consejo popular.
En la figura 2 se aprecia la dinámica político-administrativa del estado cubano y su asociación con los Consejos de
Salud,36 este modelo de participación involucra a todos los ciudadanos a partir de su incorporación a cualquiera
de las organizaciones sociales que existen en el país y que están representadas en este, incorpora a todos los
trabajadores, así como a todos los integrantes de la dirección política en un objetivo común: la calidad de vida y
por ende la salud de la población.
Fig. 2. Organización Administrativa-Territorial.
Todos los organismos tienen tres niveles: central, provincial y municipal; los que están subordinados
económicamente a las asambleas del poder popular de sus respectivos niveles. Asimismo en cada organismo
existe una subordinación metodológica entre cada uno de ellos. En el caso que nos ocupa la Salud Pública, tiene
un nivel central representado por el ministerio del mismo nombre al que está subordinado metodológicamente
la dirección de salud de cada provincia.
Al nivel provincial se subordina el nivel municipal y a estos se subordinan los policlínicos. Entre todos estos
niveles hay un sistema de comunicación que va de los inferiores a los superiores y viceversa lo que favorece
tanto la toma de decisiones como la formulación de políticas.
Igual ocurre con las diferentes instancias del Poder Popular que mantienen un flujo de información constante
entre sus niveles y entre los diferentes organismos que se le subordinan administrativa y financieramente. El
Consejo Popular, es una unidad de trabajo local, subordinada a la Asamblea Municipal del Poder Popular. Existe
un número determinado de Consejos Populares por municipio y cada Consejo está integrado por un equipo de
trabajo al que pertenecen además de los representantes de los diferentes organismos y organizaciones, los
delegados del Poder Popular seleccionados por los pobladores en las diferentes circunscripciones.
Esta dimensión es por derecho propio un espacio de concertación donde se dilucidan los problemas de la
comunidad incluyendo los de salud, desde el punto de vista de las necesidades de salud, tributan a esta instancia
tanto por los planteamientos que hacen los electores en las asambleas de rendición de cuenta del delegado a los
electores, como en los despachos individuales de los electores con el delegado.
El Consejo de Salud aparece en la estructura organizativa del país en todos los niveles, lo que permite un espacio
propio para que en cada uno de ellos se identifiquen, traten y solucionen los problemas de salud
correspondiente sin el riesgo de que se desvíe la atención en otros problemas de menor relevancia o
compromiso con la salud.
La participación social tiene en la instancia local sus más pequeños e importantes núcleos en el Consejo Popular y
en el Consejo Popular por la Salud. Todo este andamiaje organizativo posee un respaldo legal que se aprueba en
la Asamblea Nacional del Poder Popular, así como un conjunto de regulaciones particulares de cada organismo
que favorece a que se cumplan las acciones previstas; pero a pesar de todo ese minucioso grado de organización,
el funcionamiento preciso y armónico está influido por diversos factores.
En términos generales puede afirmarse que hay tres elementos que están encaminados a sostener el adecuado
funcionamiento de los Consejos de Salud, ellos son: la estructura Político-Administrativa del país con la existencia
de Poder Popular como órgano de gobierno; el segundo elemento es la influencia y
oportunidad de diferentes tendencias y estrategias generadas por el Ministerio de Salud Pública, como por
ejemplo la carpeta metodológica para el movimiento de Municipios por la Salud y las diversas iniciativas y
estrategias programáticas de diferentes organizaciones de las naciones unidas principalmente de la Organización
Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud. Entre esas iniciativas se pueden mencionar:
el impulso a la Planificación Estratégica, considerar la participación social como una estrategia de la Promoción
de Salud y el propio movimiento de Municipios Saludables.
Otro pilar importante, que sustenta el nivel de participación social alcanzado hasta la fecha, es el propio
desarrollo e incremento de diferentes organizaciones no gubernamentales, nacionales e internacionales, que
tienen como misión trabajar por la salud de los individuos y el ambiente. Pueden considerarse a estos tres
elementos o pilares como los motores impulsores de la participación social en Cuba.
Adicionalmente a los pilares anteriormente mencionados, los que pueden denominarse también como columnas
centrales o medulares, hay además múltiples factores que influyen en el grado de desarrollo que alcance la
participación social, entre ellos se pueden citar: a) La centralización excesiva de los diferentes niveles, b) La falta
de voluntad política en algunas localidades, c) El paternalismo, d) Las diversas y en oportunidades inadecuadas
interpretaciones de lo que significa participación de la sociedad, e) No estar agotados los espacios que estimulen
la participación, f) El burocratismo, g) Insuficientes recursos humanos y financieros, h) Falta de capacitación tanto
de líderes formales como informales incluida la propia población, i) Mecanismos de información insuficientes o
inexistentes. Pudiera ser interminable esta relación pues hay factores que pueden ser propios de cada localidad.
También suele ocurrir que en oportunidades están presentes de forma concomitante algunas de ellas y aunque
los pilares antes mencionados están presentes a escala macrosocial estas disfunciones locales o particulares
menoscaban la dinámica de participación. De hecho hay localidades que muestran experiencias positivas en
cuanto a la participación social y otras que distan bastante aún de lograrlo.
En esta síntesis se han enunciado algunos de los antecedentes, tendencia, avances y elementos básicos de la
participación social, los que pueden ser ampliados con lecturas de libros y artículos, tantos los que aparecen
acotados como muchos otros disponibles en diferentes soportes.
Conclusiones
– La participación social es un proceso dinámico en constante construcción que implica a todos los actores
sociales. – Como todo proceso social ha evolucionado y alcanzado un mayor o menor grado de desarrollo en
dependencia del contexto social particular que se analice.
– Se facilita y aprende en dependencia de la voluntad de las estructuras de los poderes político y técnico,
predominantes en un territorio o localidad, así como de la motivación y apoderamiento que tengan los
pobladores. – En Cuba la sociedad está organizada de manera tal que se haga factible la participación de los
diferentes sectores y grupos de población en la solución de los problemas particulares incluyendo los de la salud.
– Existen factores que obstaculizan la participación social y ellos deben ser investigados y evaluados a fin de
neutralizarlos como fuentes oponentes del proceso.
PARTICIPACIÓN E INTERVENCIÓN COMUNITARIA.

L. de la Revilla Ahumada, M.D. Siles Román y L.A. López Fernández
En: Atención Primaria: Conceptos, organización y práctica clínica, de
A. Martín Zurro y J. F. Cano Pérez
Las reformas de la Atención Primaria han supuesto cambios importantes en la forma de enfrentar la mejora de la
salud colectiva desde este nivel del sistema. En el modelo conceptual que sustenta dichas reformas se considera
que tanto la participación de la comunidad como las acciones de orientación comunitaria son un eje fundamental
para el trabajo de los profesionales de salud. Efectivamente, los servicios sanitarios públicos, y en especial los de
Atención Primaria, necesitan estar conectados con su medio social.
Esta conexión es importante, entre otras, por varias razones:
a) los servicios públicos necesitan legitimarse socialmente.
b) la orientación comunitaria forma parte de la estrategia de Atención Primaria.
c) las intervenciones sanitarias se producen en un medio social concreto.
d) la participación social en los servicios públicos es un derecho consagrado por las leyes.
e) los pacientes de los servicios sanitarios tienen opiniones relevantes con respecto a ello.
f) la colaboración con los sectores no sanitarios es crucial para abordar los problemas de salud pública de una
manera integral.
Esta lista podría alargarse aún más. Existen, en resumen, serios motivos, unos de carácter social y otros de índole
técnica, para desear y articular las relaciones con la comunidad en la que estamos insertos, ya que aumentan la
eficacia de las intervenciones sanitarias y contribuyen a alcanzar el fin último de toda organización sanitaria:
elevar los niveles de salud de la población. De hecho, los dos documentos que han «apadrinado» las reformas
sanitarias, la Declaración de Alma-Ata y la Carta de Ottawa (OMS-UNICEF, 1980 y WHO, 1986), han dado a la
participación comunitaria un papel crucial. No obstante, hay diferencias entre ambas propuestas en lo que se
refiere a la articulación de las relaciones con la comunidad.
En la Declaración de Alma-Ata se habla de la estimulación de la participación comunitaria como uno de los tres
pilares básicos que deben sustentar las estrategias de Atención Primaria.
En la Carta de Ottawa, documento que sintetiza la visión de promoción de salud y que amplía el modelo de
Atención Primaria, se analiza el proceso salud / enfermedad considerando todos los instrumentos (entre ellos los
servicios de salud) de que dispone la sociedad para la mejora de la salud. Uno de estos instrumentos sería el
refuerzo de la acción social en salud. Ésta sería una categoría más amplia, que engloba la participación, y que
supone el
reconocimiento de que fuera de los servicios ya se están produciendo acciones que inciden en la salud (López
Fernández y Aranda, 1994). Siguiendo las recomendaciones de Alma-Ata, las reformas de la Atención Primaria
han asignado un papel importante a la participación comunitaria. Es obvio también que se ha producido un
esfuerzo por incorporar a la comunidad como objeto de las intervenciones sanitarias.
No obstante, pensamos que aunque se han llevado a cabo experiencias de participación comunitaria, se ha
producido a la vez una confusión terminológica al entender la participación comunitaria como la reclamada al
grupo de población objeto de un programa de intervención. Analizaremos con más detalle los tres conceptos
siguientes porque tienden a utilizarse a veces como sinónimos o a confundirse: acción social en salud,
participación comunitaria e intervención comunitaria.
La acción social en salud sería el conjunto de actividades que se producen en la sociedad y que contribuyen a
mejorar la salud. Estarían incluidas en esta categoría las acciones llevadas a cabo por individuos, las que se
realizan en el seno de la familia, las que promueven las asociaciones o las actuaciones que emprenden otros
sectores y que inciden en la salud de los ciudadanos (Nutbean, 1986).
Una parte de esta acción comunitaria se produce en relación con los servicios sanitarios, es lo que se denomina
participación comunitaria. Ésta sería, por tanto, aquella parte de la acción social en salud que es regulada por los
servicios a partir de los mecanismos que éstos establecen y articulan (Irigoyen, 1989). Otras definiciones de
participación comunitaria apuntan hacia el carácter formal o institucional de los mecanismos y a la importancia
de vincularlos a la toma de decisiones de las organizaciones sanitarias. La participación comunitaria sería, por
tanto, un conjunto de mecanismos que los servicios de salud ponen en marcha y articulan y que los hacen más o
menos permeables a la influencia del medio social.
Por último, en los servicios de Atención Primaria se ha pasado de sólo atender enfermos de forma individual, a
realizar actuaciones sobre grupos de población determinados. Estas acciones es lo que se denomina intervención
comunitaria. Por tanto, serían acciones que los servicios emprenden sobre la comunidad.
Obviamente, los tres conceptos están relacionados y se influyen poderosamente. Si se dispone de unos servicios
de salud permeables y sensibles a las necesidades sociales y se articulan mecanismos eficaces de participación
comunitaria, se estará en óptimas condiciones para adecuar mejor las intervenciones comunitarias y obtener la
colaboración de determinados grupos. Las acciones que se planeen tendrán, con toda probabilidad, una mayor
pertinencia y serán más eficaces. Por otro lado, conocer las acciones que se están llevando a cabo por parte de
otros grupos o sectores, permitirá rentabilizar recursos y obtener apoyos.
Concepto de comunidad
Se han revisado y definido tres conceptos que hacen referencia a distintos tipos de relación de los servicios de
salud y la comunidad, ahora bien ¿qué se entiende por comunidad?
La palabra comunidad hace referencia a un grupo de personas (en este caso el conjunto de población atendida
por un centro de salud) que tienen algo en común: comparten un espacio social, cultural y geográfico
determinado y una serie de valores e intereses. El concepto, tal y como se ha venido utilizando, supone también
que esas personas tienen una determinada articulación social, que va edificándose linealmente mediante una
serie de líderes representativos e identificables. Por último, cuando nos referimos a la comunidad, nos
imaginamos un lugar cerrado, donde lo más importante ocurre «dentro» y no hay influencias externas
importantes, o al menos no se entran a valorar.
Pues bien, desde el punto de vista sociológico, este concepto de comunidad no es buen modelo de análisis para
nuestra realidad social. No sólo existen intereses comunes, valores comunes, culturas comunes, sino que
también hay profundas desigualdades y diferencias económicas, sanitarias y sociales. La articulación social no es
única y piramidal, sino que es más un entramado de redes personales y sociales. El nivel de asociacionismo
formal en España, al igual que en otras culturas mediterráneas, es muy bajo. Las personas no se asocian, o se
asocian muy pocas, y la forma habitual de relacionarse (con los vecinos, los amigos, los compañeros de trabajo)
es de naturaleza informal: comen juntos, van a tomar una copa o llevan a los niños al parque. De esta forma hay
múltiples «lugares de encuentro» (bares, parques, tiendas, iglesias o los propios centros de salud), cada uno de
los cuales es más utilizado para relacionarse por una tipología determinada de personas (Siles, 1992).
Por último, y también desde el punto de vista de la sociología, las comunidades locales tienden a disolverse. Se
vive en sociedades de masa donde, según Irigoyen: «... redes de comunicación y otros fenómenos sociales
globales se superponen al territorio». El territorio donde las personas viven no es tan determinante para explicar
la vida social como se desprende del modelo teórico y tradicional de comunidad.
Parece conveniente adecuar el modelo de participación comunitaria a este nuevo concepto de comunidad (que
ahora responde más a la idea de un «espacio social» que a la idea tradicional de comunidad, aunque no se
proponga un cambio de denominación). Esto supone, entre otras cosas, articular mecanismos diversos que
respondan a la diversidad social, que vayan de lo individual a lo colectivo y de lo formalizado a la capacidad de los
centros de salud de articular relaciones informales y fluidas con su medio social.
Marco conceptual
La participación comunitaria en los servicios de salud se produce cuando se puede detectar alguna influencia de
los actores del medio social en el trabajo que se realiza en los servicios sanitarios.
Vista de esta forma, la participación comunitaria se realiza en la interfase entre
los servicios y el medio social y es una cualidad de carácter gradual: hay participación en mayor o menor grado,
siendo los extremos de esa hipotética graduación aquellos servicios con una interfase comunidad-servicios
impermeable a la influencia social y en el otro extremo aquellos servicios sensibles a la influencia comunitaria
(López Fernández y Siles, 1993).
La situación queda definida donde aparecen el profesional y el paciente en el centro, donde cada uno de ellos se
relaciona con su entorno más significativo, el paciente con su medio social y el profesional con su organización,
en este caso, el centro de salud.
El paciente (o usuario, cliente, consumidor o ciudadano, según las diferentes terminologías en uso) está en
relación con su familia, vecinos, amigos, en definitiva con su red social, que provee a los individuos de la
población de soporte social para la mejora de su salud. Es probable que estos apoyos de naturaleza informal sean
mucho más importantes que las ayudas formales para tener buena salud.
En el medio social también existen grupos de autoayuda (Robinson, 1981) y otras asociaciones que tienen como
función específica temas explícitamente relacionados con la salud. Además, hay otras asociaciones con otros
fines, pero que tienen repercusiones evidentes en la salud de la colectividad, como pueden ser las de padres de
alumnos, de amas de casa, deportivas, y un largo etcétera, que es muy variable de una comunidad a otra.
Otro tipo de asociaciones formales, como pueden ser las de vecinos, los grupos locales de los partidos políticos,
los sindicatos, de carácter religioso y otras, pueden tener preocupaciones globales por la comunidad en su
conjunto, por lo que a veces desean influir, legítimamente, sobre la atención a la salud de la población (Escuela
Andaluza de Salud Pública, 1990 y 1996).
Asimismo, como ya se ha señalado, cada comunidad concreta está relacionada estrechamente con el resto del
sistema social; hay que pensar en la influencia del sistema político supralocal o en la de los medios de
comunicación social, que sólo en algunos casos tienen órganos específicos en las localidades concretas que se
atienden.
Este conjunto de relaciones forman el entramado en el que se ubican los individuos que forman parte de las
poblaciones que se atienden desde los centros de salud. Dependiendo de cada medio comunitario, la
importancia de cada uno de los elementos de articulación social es diferente. Así, por ejemplo, en un municipio
rural la importancia de la familia extensa puede ser mucho mayor que en un barrio periférico de una gran ciudad.
Lo mismo se podría decir del sistema político como elemento articulador, que es muy diferente en un pequeño
pueblo, donde sus vecinos se encuentran a diario con su alcalde (y éste con sus vecinos, lo que quizá sea más
importante), mientras que en una ciudad grande, el alcalde puede ser percibido como un personaje de los
medios de comunicación.
El profesional sanitario se encuentra en el entorno organizativo que es el centro
de salud: cómo se distribuye el trabajo entre los profesionales, el estilo de dirección del coordinador, los
horarios, los servicios concretos que el centro ofrece a la población, la calidad con que se ofrecen, etc. En
concreto, la participación se está produciendo si el paciente y todo su entorno social pueden influir en la
organización, los servicios y el funcionamiento de cada centro y en el profesional y su forma de trabajar.
Desde este punto de vista se pueden imaginar canales de influencia desde los diferentes «actores» del medio
social (los pacientes individuales, las familias, las redes sociales, las asociaciones, etc.) tanto dirigidos hacia los
profesionales concretos como hacia su entorno organizativo (el centro de salud en su conjunto o sus diferentes
componentes). Las relaciones entre el paciente (y su entorno más inmediato) y el profesional sanitario forman
parte del marco clínico, mientras que las relaciones con el centro de salud afectan fundamentalmente su gestión.
Por otro lado, puede analizarse cuáles son los «mecanismos» que canalizan o pueden canalizar esta influencia de
la sociedad en los servicios sanitarios. En nuestro caso se centrará en los «mecanismos» que pueden vincular a
los centros de salud con sus medios comunitarios correspondientes, aunque se pueden hacer planteamientos
similares para los hospitales, las áreas de salud o los sistemas sanitarios en su conjunto
. Estos «mecanismos» son instrumentos concretos que posibilitan la participación comunitaria en el trabajo de
los centros de salud: un sistema de quejas y sugerencias, un consejo de salud o una cultura de orientación al
usuario entre los trabajadores del centro, son ejemplos de lo que denominamos «mecanismos» de participación
(Fundación para la mejora de las condiciones de vida y de trabajo, 1991; Irigoyen, 1994).
Utilizando un símil, se pueden considerar estos «mecanismos» de participación social como si fueran unos
puentes entre la comunidad y los centros de salud e interesa, entre otros, tres aspectos: sus «anclajes» en el
medio social y en el servicio de salud, además de la propia naturaleza del puente. De la comunidad interesa su
forma de articularse socialmente, sus organizaciones, su o sus culturas, cómo se manifiestan las desigualdades en
su seno etc.; del centro de salud pueden interesar los valores de los colectivos profesionales, su organización
formal e informal, los programas de salud en funcionamiento, etc.
Respecto a la arquitectura del «mecanismo» hay que fijarse especialmente en: el grado de formalización, quién
es el promotor y el carácter de instrumento únicamente colectivo o si permite también la participación
individual, además del grado de poder de influencia que tiene el medio social en cada «mecanismo»: ¿qué
«cantidad» de poder está en juego a través de ese puente concreto?
Respecto a estos últimos atributos referidos a la naturaleza del puente conviene clarificarlos un poco más.
Respecto a la formalización, también es una cualidad gradual; por ejemplo, algunos consejos de salud se han
puesto en marcha de acuerdo a normativas aparecidas en los boletines oficiales de las
comunidades autónomas, lo que supone un grado de formalización, en los aspectos regulados, relativamente
alto. Otros «mecanismos», como puede ser una actitud de orientación al usuario por parte del personal de
puerta de los centros, es muy probable que tengan un grado de formalización bajo.
Otro aspecto a tener en cuenta es quién es el promotor del «mecanismo»: el equipo de Atención Primaria, el
coordinador del centro, la administración sanitaria o la municipal, o ha sido una iniciativa de la sociedad. Todos
estos actores han sido promotores alguna vez en las diversas experiencias de participación comunitaria que se
han ido produciendo (Revilla, 1985; Ribas, 1987).
Los «mecanismos» de participación pueden permitir la utilización individualizada (aunque sea por parte de
muchas personas) o el uso por colectivos (p. ej., asociaciones) a través de formas diversas de representación.
Cada relación concreta del centro de salud con su colectividad no canaliza el mismo poder de influencia de la
sociedad sobre el centro, sino que ésta será variable en cada «mecanismo» de participación dependiendo de las
diferentes circunstancias.
La llamada escalera de Arnstein expresa los diferentes grados de poder de influencia desde la manipulación (una
forma de participación fraudulenta, donde el poder sólo lo tiene quien manipula) hasta el control social, donde la
mayor parte del poder lo tiene la población. En cada «mecanismo» de participación se produce un reparto
diferente del poder entre los colectivos conectados con el centro.
Estos cuatro atributos, el promotor, el grado de formalización, el carácter individualizado o colectivo de su uso y
el grado de poder comunitario canalizado, pueden servir para caracterizar los aspectos más relevantes de la
arquitectura y funcionamiento de los «mecanismos» de la participación social en los centros de salud.
Controlsocial
Poder delegado
Negociación
Colaboración
Consulta
Información
Manipulación
Tratamiento
La escalera de Arnstein
Una estrategia de participación comunitaria en los centros de salud
Cada centro tiene una situación peculiar en cuanto a su organización, sus profesionales, etc., y cada colectividad
es diferente en cuanto a su cohesión y formas de articulación. Es necesario que cada conjunto centro de salud-
colectividad atendida se provea de un marco de relaciones peculiar y propio.
Por otro lado, debe recordarse lo dicho al comienzo de este capítulo referente a los conceptos de intervención
comunitaria y participación. Son ideas distintas, pero muy conectadas entre sí y que implican una relación entre
la sociedad y los servicios de salud.
Al plantearse la conveniencia de que los centros de salud sean sensibles a las necesidades de las comunidades
atendidas, hay que tener en cuenta que ningún mecanismo por sí solo será capaz de conectar a todos los
colectivos de población atendida por el centro. Cada mecanismo concreto puede relacionar a los profesionales
con determinado tipo de personas o de grupos, mientras margina a otros. Si se quiere que las diferentes
necesidades se manifiesten en el centro, hay que potenciar una batería de mecanismos de participación social y
abandonar la idea de que un solo instrumento puede resolver el problema.
Esta batería de mecanismos puede configurar cada estrategia concreta de relaciones entre los centros de salud y
sus comunidades respectivas. Actividades de refuerzo de la acción comunitaria en salud e intervenciones del
equipo sobre la comunidad, deben ir unidas a la creación de puentes que permitan hacer oír la voz de la sociedad
en el trabajo de Atención Primaria.
En definitiva, se debe aceptar, si se quiere que se produzca de forma real la participación social en los centros de
salud, que ésta debe ser de naturaleza multiforme y variada, porque variada es la sociedad con la que se está
relacionado y variada es la realidad de los diferentes centros de salud (Vuori, 1992).
A continuación se hará una corta revisión de las distintas formas de participación sobre las que existe experiencia
en España. Así, por ejemplo, los consejos de salud han sido considerados como el paradigma de la participación
comunitaria, el único mecanismo en el que se pensaba hace algunos años cuando se hablaba de participación.
Otros, aunque se han utilizado con profusión, no han recibido la misma consideración. Aquí, se recogen los que
se han considerado más relevantes para los centros de salud en España, aunque existen otros, y la inventiva,
tanto de los equipos de Atención Primaria como de la sociedad, irá abriendo el abanico de posibilidades de
conectar los servicios de Atención Primaria con sus comunidades.
Mecanismos de participación comunitaria en Atención Primaria.
􀂉 Consejo de salud.
􀂉 Contactos con asociaciones y otro tipo de organizaciones.
􀂉 Relaciones con otros sectores.
􀂉 Contactos con redes sociales y líderes comunitarios.
􀂉 Creación de grupos de apoyo.
􀂉 Agentes comunitarios de salud.
􀂉 Encuestas de satisfacción.
􀂉 Sistemas de reclamaciones y sugerencias.
􀂉 Personal no sanitario como informadores clave.
􀂉 Marketing y relaciones públicas.
􀂉 Cultura de orientación al usuario.
􀂉 Máxima capacidad de elección por parte del paciente.
􀂉 Otros mecanismos de participación comunitaria.
Consejos de salud
Han sido considerados como la forma de participación por excelencia. Un consejo de salud es un órgano donde
se reúnen un grupo de personas que suelen representar a diferentes colectivos sociales y a varios sectores con
repercusiones sobre la salud y también a los profesionales que trabajan en los servicios sanitarios (Revilla, 1987).
Se reúnen para hablar de la salud de una colectividad. Hasta aquí las semejanzas y, a partir de aquí, se pueden
producir una gran cantidad de diferencias entre unos consejos y otros.
Por ejemplo, varias comunidades autónomas han regulado la composición y las funciones de los consejos de
salud de zona básica, mientras que existen muchas experiencias de equipos de Atención Primaria que han
dinamizado consejos de este tipo. Otras veces han sido los ayuntamientos los que han propiciado estos órganos.
En general, puede decirse que los integrantes habituales de estos consejos han sido:
a) miembros de la administración sanitaria, sobre todo en los consejos regulados en normativas oficiales.
b) miembros de los equipos de Atención Primaria, en especial, el director o coordinador, el trabajador social y, a
veces, otros miembros del equipo.
c) miembros de asociaciones formales del territorio atendido por el centro, líderes informales de algunos
colectivos sociales y otro tipo de instituciones y asociaciones como ayuntamientos, colegios o sindicatos.
Interesa remarcar el carácter de los miembros del consejo como «representantes» de sus diversos colectivos de
procedencia, con los problemas que plantea el reconocimiento y el ejercicio de la representación. En relación a
esta última cuestión, sería importante que desde los servicios sanitarios se facilitara el incremento de la
comunicación entre los representantes comunitarios y la población (Piette, 1990).
Se ha producido un cierto desencanto sobre este tipo de experiencias, probablemente derivado de los problemas
objetivos que tiene la participación social, pero también por el hecho de haber confiado en los consejos como
única forma de participación y de haber depositado sobre ellos expectativas no realistas.
En el marco del reconocimiento de los problemas y considerándolos un instrumento importante, pero no único,
tienen un importante papel que cumplir en las estrategias de participación social en los servicios.
Contactos con asociaciones y otro tipo de organizaciones
Éste es uno de los mecanismos de participación más frecuentemente utilizados en España, en algunos casos
mediante la incorporación de algunas asociaciones a órganos formales como los consejos de salud y, en otros
casos, estableciéndose contactos directos con asociaciones para llevar a cabo alguna acción concreta o en el
marco de una rutina de relaciones con asociaciones.
Existen asociaciones de muy diverso tipo, y cada una de ellas nos pondrá en relación con colectivos diferentes,
pero además hay muchos colectivos con los que no se puede contactar a través de asociaciones, entre éstos se
encuentran frecuentemente las personas con mayores necesidades sanitarias.
En cuanto a la representabilidad, puede ser útil considerar que las asociaciones tienen tres niveles: el primero
formado por los miembros de la dirección, el segundo por un grupo de afiliados que asumen los fines y participan
en los procesos de tomas de decisiones y que se pueden considerar representados y, por último, el resto de los
afiliados (normalmente la mayoría) que simpatizan con los fines generales de la asociación, pero que
normalmente están fuera de una participación activa en la vida asociativa.
Con estas limitaciones, la vinculación de los centros de salud con las organizaciones formales puede ser de una
enorme utilidad para adaptar el funcionamiento del centro a los pacientes más o menos representados. Además,
debe tenerse en cuenta que muchas veces las asociaciones toman sus propias iniciativas, por lo que mantener un
marco de relaciones con las asociaciones locales debe ser algo casi obligado en la estrategia de participación
social de cualquier centro de salud.
Relaciones con otros sectores sociales
La Declaración de Alma-Ata consideró la acción intersectorial como otro eje fundamental de la estrategia de
Atención Primaria (Vuori, 1985). Efectivamente, abordar el proceso salud / enfermedad desde el nivel primario
de atención significa trabajar conjuntamente con otros sectores político-administrativos como ayuntamientos,
educación, medio ambiente o servicios sociales.
Éste aún sigue siendo uno de los mecanismos más utilizados, se ha conceptualizado más como apoyo a las
intervenciones planeadas desde los servicios (programas o acciones puntuales), que como acción conjunta y en
plano de igualdad, definiendo funciones y acotando las responsabilidades de cada sector. Ha habido, por decirlo
de alguna manera, cierta actitud dirigista
por parte de los servicios de salud a nivel local, que han pedido colaboración cuando la necesitaban pero no han
asumido su papel fundamental en cuanto a estar presentes de una forma continua y ser los «abogados de la
causa de la salud» ante los otros sectores.
Hay un aspecto importante a tener en cuenta en la articulación de relaciones con otros sectores y es que cada
uno de ellos tiene su propia lógica, sus objetivos y una forma de trabajar y de reconocimiento profesional
determinadas y, probablemente, distintas a la del sector salud.
Conocer la lógica de lo político es fundamental para trabajar con las corporaciones locales, lo mismo que conocer
las motivaciones que pueden inducir a los maestros a incorporar la educación para la salud en el currículum de
los escolares o las razones que hacen que un periodista incluya una noticia o acepte un comunicado de prensa
(Bejarano, 1991) .
Cuando reclamamos la participación, por ejemplo, de un ayuntamiento, no nos dirigimos al alcalde o al técnico
de salud, sino a una persona determinada que tiene nombre y apellidos y que le gusta ser reconocido como tal.
La importancia de las relaciones informales y del respeto personal es mucho mayor de lo que se piensa y
posibilita el que realmente se produzca un trabajo conjunto sobre la base de las distintas responsabilidades.
Por último, trabajar con otros sectores significa ceder protagonismo y estar dispuestos a colaborar con ellos
cuando así lo demanden.
Contactos con las redes sociales y líderes comunitarios
El modelo de articulación social que se ha comentado implica que las personas se relacionan unas con otras por
amistad, por ser vecinos, por acudir a los mismos «lugares de encuentro» (parques, bares, parroquias, etc.) o por
lazos familiares, y este conjunto de vínculos conforman alrededor de cada persona una red social. Las redes de
los distintos individuos se relacionan unas con otras y conforman el entramado social a través del cual se
canalizan acciones de tipo diverso, entre otras el soporte social en salud.
Algunos individuos ocupan lugares especialmente bien comunicados en este conjunto de redes sociales, lo que
los hace muy útiles como fuentes de información y como difusores de mensajes. Estos individuos son los líderes
comunitarios.
Trabajar con las redes sociales supone reconocer que existen, identificar a los líderes informales de la comunidad
(que pueden, a veces, coincidir con los formales), acudir a los lugares donde se relaciona la comunidad y utilizar
los momentos y las formas que culturalmente son aceptados para la comunicación social y, además, saber que
todas estas cuestiones son diferentes en los diferentes colectivos de la población.
Probablemente son más útiles unas pocas horas al mes trabajando con esta perspectiva, que otras alternativas
aparentemente más serias, pero menos
adecuadas para una realidad social como la española, en la que las personas mantienen un nivel de
asociacionismo más bajo que el habitual de las sociedades occidentales.
Creación de grupos de apoyo
Se trata de un instrumento de intervención sobre la comunidad, más que de un mecanismo de participación
social. Consiste básicamente en agrupar a pacientes (sanos o enfermos) vinculados por una problemática similar,
con la expectativa de que las dinámicas grupales generadas ayuden a mejorar determinados aspectos de la
evolución de los pacientes. Grupos de este tipo se han utilizado en la preparación para el parto, en la
hipertensión, la obesidad, el tabaquismo, etc.
Estos grupos suelen configurarse como una actividad más de algunos programas de los servicios de salud y con
marcada orientación educativa. El refuerzo mutuo entre los miembros y la creación de espacios para que surja
una cierta presión grupal, además de posibilitar el intercambio de experiencias entre los participantes, suelen ser
los mecanismos de actuación más frecuentemente buscados al dinamizar este tipo de acciones.
Agentes comunitarios de salud
Los «agentes de salud» son personas de la comunidad que realizan determinado tipo de actividades beneficiosas
para la salud de la colectividad. Se engloban aquí los cuidados que prestan las madres a sus hijos, los que se
prestan a los ancianos, el apoyo que reciben algunas personas de sus vecinos o conocidos y todo el conjunto de
atenciones sanitarias que se prestan unas personas a otras sin recibir remuneración económica. Supone
reconocer que una buena parte del trabajo sanitario real lo realizan los profanos. La OMS ha calculado que el
80% del trabajo en salud consiste en este tipo de cuidados, mientras que se ha encontrado que las mujeres
prestan, a través de estos mecanismos, alrededor del 66% del trabajo sanitario total en España.
Algunas personas tienen un especial reconocimiento en este tipo de cuidados por parte de sus convecinos y, en
ocasiones, los servicios de Atención Primaria establecen contacto con ellas para ayudarles a trabajar mejor (en
este caso se trata de un ejemplo de refuerzo de la acción comunitaria). Otras veces para colaborar en
determinados programas de los centros, como puede ser para realizar campañas de vacunación o encuestas en
determinadas colectividades con peculiaridades culturales.
Otras veces, los centros han articulado programas que reconocen el papel de estas personas y han reordenado
algunas actividades a partir de la información y sugerencias de estos agentes de salud. Esto último permite
establecer un puente entre el «saber científico» de los profesionales de los servicios sanitarios y el sistema de
creencias y prácticas del medio social, permitiendo adaptar el trabajo de los centros a las pautas culturales en
salud que existen en las distintas comunidades, a veces compartidas ampliamente y otras limitadas a
determinados colectivos minoritarios.
Encuestas de satisfacción
La satisfacción de los pacientes es uno de los resultados de la atención sanitaria y además está claramente
relacionada con algunos aspectos relevantes desde el punto de vista clínico, como puede ser la adherencia a los
tratamientos y las recomendaciones preventivas.
Pero la satisfacción de los pacientes es importante por sí misma, aparte de sus repercusiones sobre la salud.
Quizá no sea el objetivo prioritario, ni debe ser «el único» objetivo, pero plantearse la mejora de la satisfacción
de los consumidores de servicios sanitarios es una preocupación que debe incorporarse al sistema de valores de
las profesiones sanitarias por ser una enérgica demanda social (el movimiento consumista es una expresión
organizada de esta demanda).
Existen muchos métodos al alcance de los equipos de Atención Primaria para medir o valorar la satisfacción
(grupos nominales, focales, de discusión, análisis de las quejas, análisis de contenido en medios de comunicación
locales, etc.). Los más característicos son los que utilizan un cuestionario. Las personas encuestadas pueden ser
los usuarios de un determinado programa, servicio o del centro en general, pero también puede medirse la
satisfacción de la población en general tanto usuaria como no usuaria. En el cuestionario puede recogerse la
opinión de los pacientes o intentar medir su satisfacción como actitud. En este último caso se utilizarán escalas
de actitudes como instrumento de medida.
Existen varios cuestionarios para medir satisfacción publicados en España, que pueden ser utilizados, tras
adaptarlos, según los fines buscados. La capacidad de influir de este instrumento en el trabajo del centro
dependerá en su mayor parte de cómo se utilice la información en el centro de salud y de si sus profesionales
asumen que mejorar la satisfacción de los pacientes forma parte de su trabajo.
Sistema de sugerencias y reclamaciones
Tradicionalmente, se ha enfatizado el carácter sancionador de las reclamaciones; aquí lo conceptualizaremos
como un mecanismo formalizado de participación individual de los usuarios de los servicios susceptible de
utilización con una doble función: la obtención de información directa de los pacientes sobre el funcionamiento
de los servicios y la mejora de su gestión utilizando esa información.
Cuando una persona pone una reclamación no hay que limitarse a responderla y a solucionar como problema
concreto el motivo de la reclamación. Hay que estudiar las reclamaciones que se producen como fuente de
información que permita detectar dónde están los problemas, los puntos débiles de la organización y, lo que es
más importante, incorporar esa información para mejorar la gestión del centro de salud.
Los profesionales viven las reclamaciones como un ataque personal, la organización como algo que hay que
evitar (no es difícil oír frases como «quería poner una reclamación pero lo arreglamos en el momento y le
convencí de que no lo hiciera») y los usuarios como el último recurso que les queda, pero que se resisten a
utilizar, fundamentalmente porque piensan que les causará problemas si lo hacen y que, además, no servirá para
nada.
Para utilizar las reclamaciones como mecanismo de participación individual con el fin de mejorar la gestión es
necesario:
a) realizar un trabajo hacia dentro de la institución sanitaria, que permita que todos los profesionales, tanto
sanitarios como no sanitarios, dejen de considerar las reclamaciones como un castigo.
b) que los pacientes pierdan el miedo a reclamar, sepan qué es lo que pueden exigir y dispongan de un sistema
fácil de utilizar.
Por ejemplo, puede haber una persona que ayude a los que no sepan cómo hacerlo o no sepan escribir, en los
pueblos pequeños se puede articular un sistema, en colaboración con el municipio que permita a los usuarios
reclamar en el mismo Ayuntamiento.
Personal no sanitario como informadores clave
El personal no sanitario es una pieza clave en la política de orientación al usuario de una institución sanitaria.
Además, generalmente son personas que proceden de la misma comunidad en la que está el centro, con lo cual
tienen una comunicación con los pacientes más directa que los profesionales sanitarios.
El trabajo de estas personas consiste, fundamentalmente, en recibir al paciente, darle información y facilitarle el
acceso a los distintos servicios que se prestan en el centro. Para ello deberán tener en cuenta las características
sociales y culturales de cada paciente. Esto es especialmente importante, ya que resulta más fácil tratar con
personas que tienen un nivel de instrucción
medio o alto que con personas que no lo tienen, y son precisamente éstas las que más necesitan los servicios de
salud y que, además, la información y los mecanismos administrativos estén adecuados a su nivel.
Como se ha señalado, la información que pueden aportar estos trabajadores es muy importante, ya que tienen
una visión más cercana a la de los usuarios y menos técnica que los profesionales sanitarios. Además de los
problemas que ellos mismos detecten, es importante su conceptualización como «informadores clave» ya que
hay un importante número de personas que pueden atreverse a exponerles a ellos (por verlos más cercanos) lo
que no le dirían al médico o lo que no pondrían por escrito en una reclamación.
Por tanto, la información procedente de este personal debe incorporarse por parte de la dirección del centro
para mejorar los servicios y los canales de comunicación con el medio social. Para ello, se debe potenciar que
todo el personal pueda aportar, de forma estructurada, información e ideas para mejorar todos los aspectos que
redunden en beneficio de los usuarios.
Marketing y relaciones públicas
Una característica de las intervenciones de orientación comunitaria es que deben dirigirse de forma diferenciada
según el grupo de población a la que van dirigidas.
La epidemiología ayuda a definir las características de los grupos susceptibles de intervención y dota de un
potente instrumento, la estrategia de riesgo. Ahora bien, cómo llegar a esos grupos es otra cuestión. No cabe
duda de que la captación activa en la consulta es una de las formas que se debe utilizar. Además hay otro
instrumento procedente de las técnicas de mercado, el marketing, que puede ser de gran utilidad, máxime si se
tiene en cuenta que no todas las personas utilizan los servicios sanitarios.
El marketing es un instrumento que proviene y se ha utilizado para la venta y que sirve para conocer las
características de los grupos de población a los que se quiere «colocar» un producto determinado.
Algunas de las aplicaciones del marketing en los servicios sanitarios son las siguientes: el marketing social,
aprendiendo a utilizar distintos medios para «vender» salud; el marketing de servicios y / o de programas,
utilizando las técnicas de segmentación de mercado para implementar programas o poner en marcha una
estrategia de riesgo desde el centro de salud y el marketing interno, como estrategia para implicar a todos los
profesionales en los objetivos de la institución.
Los profesionales sanitarios y los gestores de Atención Primaria deben aprender a utilizar estas técnicas (que tan
buen resultado parecen dar en otros campos, por ejemplo, en la industria farmacéutica) con el objetivo, no hay
que olvidarlo, de mejorar los niveles de salud.
Otros instrumentos a disposición son las relaciones públicas, entendidas como
un conjunto de técnicas de comunicación que pueden ayudar a desarrollar líneas de actuación en materia
informativa y de comunicación institucional con el medio social.
En suma, no hay que despreciar toda una batería de instrumentos que han demostrado su utilidad para llegar a
las personas en una sociedad de masas como la nuestra. De las experiencias que surjan en este campo se podrán
ir extrayendo conclusiones con respecto a su aplicabilidad, en términos de mejora de la salud colectiva, a los
servicios sanitarios públicos (Contreras, 1990).
Cultura de orientación al usuario
Las personas que utilizan los servicios de salud, o cualquier otro tipo de servicio público, demandan ser objeto de
un trato personalizado, no sentirse «perdidas» dentro de la institución y saber dónde dirigirse, tener un horario
accesible, no tener que esperar para ser atendidas, etc.
Generalmente, cuando se organiza el horario de las consultas, sean a demanda o programadas, o cuando se
establecen los procedimientos para acceder a los distintos servicios (realización de pruebas complementarias,
derivación al nivel especializado), suele pensarse más en cuestiones de organización interna y de comodidad de
los profesionales, que de bienestar y accesibilidad para los usuarios.
Orientar el centro de salud al usuario significa tener en cuenta, para cualquier decisión que afecte a los
pacientes, que éstos deben ser el centro en torno al cual se articule dicha decisión. Significa colocarse
sistemáticamente en el punto de vista del usuario, sujeto activo de su salud, para servirle mejor, comunicarse
con él y conseguir la comprensión mutua usuario / centro de salud en un plano de igualdad (Amat, 1988).
Además de una orientación general que «impregne» la toma de decisiones, y dentro de las posibilidades físicas y
económicas del centro, se pueden tomar una serie de medidas, por ejemplo, que todo el personal lleve una
tarjeta de identificación, que haya una buena señalización del centro, que las salas de espera sean confortables o
habilitar un espacio para que jueguen los niños. Piezas fundamentales son el personal no sanitario. Estos
trabajadores deben ser los que fundamentalmente se encarguen de facilitar y de hacer agradable la estancia de
los pacientes en los centros de salud. Será fundamental, por tanto, el que estos trabajadores tengan una
formación específica en técnicas de comunicación y de atención al paciente que haga posible un cambio de
actitud y de comportamiento.
Máxima capacidad de elección por parte de los pacientes
Se ha comentado en la introducción de este capítulo que los mecanismos de participación en los servicios de
Atención Primaria pueden ser utilizables por grupos sociales, pero también pueden tener su buena utilización
«individuo a individuo». Quizá la manifestación más genuina de la influencia de los
ciudadanos en los servicios es dotar a aquellos de la máxima capacidad para elegir entre opciones alternativas de
tratamiento, formato de programas o servicios, horarios y, naturalmente, entre los propios profesionales que
van a atenderles. Es evidente que estos aumentos en potencialidades de elección de los propios pacientes
pueden chocar, en ocasiones, con los intereses de los miembros de los equipos o con la inercia de las formas de
organizar los servicios. También es evidente que, a veces, la eficiencia en la prestación puede entrar en conflicto
con el aumento de las capacidades de elección por parte del ciudadano.
Las reformas ofertadas por la mayor parte de los países en los que se están planteando tienen uno de sus ejes
fundamentales en la potenciación de este mecanismo de participación social («que el dinero siga a los
pacientes») y, además, es previsible un aumento de la presión social y política hacia la efectividad de este tipo de
estrategias.
Otros mecanismos de participación comunitaria
Como ya se ha señalado, las fórmulas para conectar al centro con su población son muchas más que las aquí
comentadas. Es de esperar que se vayan generando experiencias en este campo, quizá se estén produciendo
iniciativas de este tipo vinculadas al creciente interés por la orientación al consumidor de los servicios públicos,
en general, o enmarcadas en las corrientes de gestión de orientación al «cliente» o bien en la tradición de la
salud pública con énfasis en los aspectos sociales.
Posibles mecanismos podrían ser:
a) creación de defensores de los pacientes otorgando determinado nivel a personas respetadas de la comunidad.
b) política de puertas abiertas hacia colectivos determinados, como trabajadores de factorías, colegios o medios
de comunicación.
c) dar facilidades para dialogar con el coordinador del equipo, disponiendo horarios de despacho con personas
interesadas.
PARTICIPACIÓN SOCIAL Y RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

El núcleo del trabajo que se realiza en los centros de salud se basa en la relación que se establece entre dos
personas: un profesional y un usuario de los servicios sanitarios, para usar una expresión habitual, la relación
médico-paciente. La mayor parte del tiempo de trabajo de los centros se ocupa en este tipo de relaciones, o en
actividades de apoyo a éstas (sesiones clínicas, de formación continuada, de equipo, provisión y archivo de
historias, citas y un largo etcétera).
Aunque sea de forma superficial, conviene reflexionar sobre algunas de las implicaciones que la participación
comunitaria tiene en la relación médico-paciente. Volviendo al tema, interesan tanto las que procedan de la
influencia del medio social, como las que implican a los pacientes individualmente.
El medio comunitario se puede dividir en dos bloques en relación al trabajo clínico:
a) el medio social más próximo al paciente (su familia y su red de apoyo social, especialmente).
b) b) el resto de la comunidad, tal y como se ha conceptualizado.
La enorme importancia que tiene el entorno inmediato del paciente para realizar un eficaz trabajo clínico está
siendo reconocida con claridad por los profesionales de Atención Primaria e incorporada al trabajo cotidiano a
través de un importante esfuerzo investigador y de formación continuada. Piénsese en la atención familiar y en la
valoración del apoyo social para los ancianos, o en el refuerzo de la adherencia a la terapéutica y a las medidas
preventivas, por poner sólo unos ejemplos. Esta forma de participación es, probablemente, uno de los campos de
desarrollo más importantes en el futuro inmediato de la Atención Primaria (Revilla, 1991).
No está tan claro el tema de cómo influye el medio comunitario global sobre la relación médico-paciente, aunque
es evidente que la «imagen» o prestigio de un profesional en la localidad o barrio donde trabaja es determinante
para la efectividad de su trabajo clínico o comunitario. Quizás una mayor capacidad de influencia del medio social
sobre «sus médicos» podría mejorar la orientación al paciente del trabajo profesional, y convertirse en una
forma democrática de interrelación entre las profesiones sanitarias y la población, más equitativa que «pagar» y
más respetuosa con las tradiciones profesionales que el control burocrático de los gestores.
Por último, una reflexión sobre la capacidad de influir de los pacientes, considerados individualmente en la
relación médico-paciente. Tradicionalmente, los médicos han tenido un considerable poder en relación con sus
pacientes, algo mediatizado cuando los pacientes pagan directamente el trabajo profesional. La actitud
correspondiente a esta situación era precisamente la pasividad que denota la palabra «paciente». En los últimos
tiempos cada vez es más frecuente la figura del «paciente activo» (Martín, 1978), es decir, una persona que
quiere decidir por sí misma sobre su propia salud y exige a su médico (y si no lo hace, se cambia) que actúe como
agente informador, para tomar la última decisión sobre qué hacer. El «paciente activo» quiere que su médico le
presente un menú de opciones, con los pros y contras de cada una de ellas y tomar las decisiones libremente.
No obstante, los médicos siguen teniendo una importante proporción de pacientes que piden una atención de
carácter tradicional. Quizá sea un reto importante para los profesionales de Atención Primaria el ser sensibles a
estas diferentes necesidades sociales.
Participación comunitaria formal en los países europeos
Las formas que adopta la participación comunitaria formal en los distintos países europeos están condicionadas
fundamentalmente por el sistema de protección a la salud que han adoptado dichos países (Martínez, 1989).
En líneas generales, se pueden distinguir dos modelos: Sistemas de Seguro de Enfermedad Obligatorio, en los
que el derecho a la protección a la salud está derivado de la relación con el mercado de trabajo y Sistemas
Nacionales de Salud, basados en la solidaridad y en la universalidad y en los que el derecho a la protección se
deriva de la condición de ciudadanía.
Aunque en ambos modelos el Estado ejerce un control sobre la cuantía de las cotizaciones y sobre el gasto
sanitario público, hay diferencias importantes en cuanto a la población cubierta, la financiación, la gestión y el
concepto de salud. Estas diferencias tienen su repercusión en la modalidad y el alcance de los mecanismos de
participación que se establecen.
La participación en los países con Sistemas de Seguro de Enfermedad Obligatorio, se deriva del hecho histórico
de que son los propios trabajadores los que se agrupan, según sectores de actividad, y establecen mecanismos
de protección a la salud en forma de cajas, mutuas, etc. Existen, por tanto, regímenes distintos aplicables a
diferentes categorías de población. La participación de los usuarios, o sea de los propios trabajadores
asegurados, tiene lugar, en líneas generales, a través de los sindicatos en los órganos de gestión de las entidades
aseguradoras.
Hay que hacer notar que existe una separación clara entre las competencias de salud pública y de seguridad
social. Estas últimas (asistencia y prestaciones económicas por enfermedad) son gestionadas por las entidades
aseguradoras y hacen referencia exclusivamente al nivel de prestaciones y a las condiciones de acceso a ellas. Es
decir, que los trabajadores participan, a través de los sindicatos, junto a los empresarios en los órganos de
gestión que deciden, con el margen de maniobra determinado por las cajas centrales y por el Estado, sobre esas
cuestiones y quedan fuera de la toma de decisiones que afectan la salud de una manera global.
En los países con Sistemas Nacionales de Salud, las formas de articular la participación comunitaria son diversas y
están condicionadas por el carácter público del ente gestor y del sistema de financiación (vía impuestos), por ser
de cobertura universal y por el hecho de que no hay una separación entre las competencias de salud pública y de
asistencia, educación y promoción de la salud.
A continuación se describirán las formas que adopta la participación comunitaria en estos países que, como
España, han optado por el modelo de Sistema Nacional de Salud.
El programa de actividades comunitarias en Atención Primaria de la Sociedad Española de Medicina de Familia

y Comunitaria
La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria ha apreciado un déficit en el grado de aplicación de

las habilidades profesionales en relación con la orientación comunitaria en general, tanto de los instrumentos de
la participación comunitaria como de los de intervención sobre el medio social,
comentados especialmente en este capítulo, pero que aparecen también en otros como parte de las
competencias profesionales de aplicación en Atención Primaria. Las razones del menor desarrollo práctico de los
componentes de orientación comunitaria son de muy diverso origen, pero está claro que es preciso un mayor
esfuerzo que el realizado hasta la fecha y que es preciso poner en marcha iniciativas específicas que fomenten
este campo de trabajo.
El programa (Soler, 1996) se plantea la puesta en marcha de un conjunto de iniciativas que promuevan el
intercambio de experiencias entre centros de salud con actividades de orientación comunitaria mediante la
creación de una red de actividades comunitarias, la edición de una publicación periódica, la realización de
encuentros sobre temas específicos, la publicación de consensos de expertos sobre metodología de aplicación
comunitaria, el fomento, mediante premios y otros instrumentos, de «ejemplos de buena práctica» en este
campo. Así mismo, el desarrollo de este programa (cuyas siglas son PACAP) proveerá de una línea de formación,
de investigación y de intercambio internacional en la perspectiva comunitaria.
PARTICIPACIÓN E INTERVENCIÓN COMUNITARIA.

L. de la Revilla Ahumada, M.D. Siles Román y L.A. López Fernández
En: Atención Primaria: Conceptos, organización y práctica clínica, de
A. Martín Zurro y J. F. Cano Pérez
Las reformas de la Atención Primaria han supuesto cambios importantes en la forma de enfrentar la mejora de la
salud colectiva desde este nivel del sistema. En el modelo conceptual que sustenta dichas reformas se considera
que tanto la participación de la comunidad como las acciones de orientación comunitaria son un eje fundamental
para el trabajo de los profesionales de salud. Efectivamente, los servicios sanitarios públicos, y en especial los de
Atención Primaria, necesitan estar conectados con su medio social.
Esta conexión es importante, entre otras, por varias razones:
a) los servicios públicos necesitan legitimarse socialmente.
b) la orientación comunitaria forma parte de la estrategia de Atención Primaria.
c) las intervenciones sanitarias se producen en un medio social concreto.
d) la participación social en los servicios públicos es un derecho consagrado por las leyes.
e) los pacientes de los servicios sanitarios tienen opiniones relevantes con respecto a ello.
f) la colaboración con los sectores no sanitarios es crucial para abordar los problemas de salud pública de una
manera integral.
Esta lista podría alargarse aún más. Existen, en resumen, serios motivos, unos de carácter social y otros de índole
técnica, para desear y articular las relaciones con la comunidad en la que estamos insertos, ya que aumentan la
eficacia de las intervenciones sanitarias y contribuyen a alcanzar el fin último de toda organización sanitaria:
elevar los niveles de salud de la población. De hecho, los dos documentos que han «apadrinado» las reformas
sanitarias, la Declaración de Alma-Ata y la Carta de Ottawa (OMS-UNICEF, 1980 y WHO, 1986), han dado a la
participación comunitaria un papel crucial. No obstante, hay diferencias entre ambas propuestas en lo que se
refiere a la articulación de las relaciones con la comunidad.
En la Declaración de Alma-Ata se habla de la estimulación de la participación comunitaria como uno de los tres
pilares básicos que deben sustentar las estrategias de Atención Primaria.
En la Carta de Ottawa, documento que sintetiza la visión de promoción de salud y que amplía el modelo de
Atención Primaria, se analiza el proceso salud / enfermedad considerando todos los instrumentos (entre ellos los
servicios de salud) de que dispone la sociedad para la mejora de la salud. Uno de estos instrumentos sería el
refuerzo de la acción social en salud. Ésta sería una categoría más amplia, que engloba la participación, y que
supone el
reconocimiento de que fuera de los servicios ya se están produciendo acciones que inciden en la salud (López
Fernández y Aranda, 1994). Siguiendo las recomendaciones de Alma-Ata, las reformas de la Atención Primaria
han asignado un papel importante a la participación comunitaria. Es obvio también que se ha producido un
esfuerzo por incorporar a la comunidad como objeto de las intervenciones sanitarias.
No obstante, pensamos que aunque se han llevado a cabo experiencias de participación comunitaria, se ha
producido a la vez una confusión terminológica al entender la participación comunitaria como la reclamada al
grupo de población objeto de un programa de intervención. Analizaremos con más detalle los tres conceptos
siguientes porque tienden a utilizarse a veces como sinónimos o a confundirse: acción social en salud,
participación comunitaria e intervención comunitaria.
La acción social en salud sería el conjunto de actividades que se producen en la sociedad y que contribuyen a
mejorar la salud. Estarían incluidas en esta categoría las acciones llevadas a cabo por individuos, las que se
realizan en el seno de la familia, las que promueven las asociaciones o las actuaciones que emprenden otros
sectores y que inciden en la salud de los ciudadanos (Nutbean, 1986).
Una parte de esta acción comunitaria se produce en relación con los servicios sanitarios, es lo que se denomina
participación comunitaria. Ésta sería, por tanto, aquella parte de la acción social en salud que es regulada por los
servicios a partir de los mecanismos que éstos establecen y articulan (Irigoyen, 1989). Otras definiciones de
participación comunitaria apuntan hacia el carácter formal o institucional de los mecanismos y a la importancia
de vincularlos a la toma de decisiones de las organizaciones sanitarias. La participación comunitaria sería, por
tanto, un conjunto de mecanismos que los servicios de salud ponen en marcha y articulan y que los hacen más o
menos permeables a la influencia del medio social.
Por último, en los servicios de Atención Primaria se ha pasado de sólo atender enfermos de forma individual, a
realizar actuaciones sobre grupos de población determinados. Estas acciones es lo que se denomina intervención
comunitaria. Por tanto, serían acciones que los servicios emprenden sobre la comunidad.
Obviamente, los tres conceptos están relacionados y se influyen poderosamente. Si se dispone de unos servicios
de salud permeables y sensibles a las necesidades sociales y se articulan mecanismos eficaces de participación
comunitaria, se estará en óptimas condiciones para adecuar mejor las intervenciones comunitarias y obtener la
colaboración de determinados grupos. Las acciones que se planeen tendrán, con toda probabilidad, una mayor
pertinencia y serán más eficaces. Por otro lado, conocer las acciones que se están llevando a cabo por parte de
otros grupos o sectores, permitirá rentabilizar recursos y obtener apoyos.
Concepto de comunidad
Se han revisado y definido tres conceptos que hacen referencia a distintos tipos de relación de los servicios de
salud y la comunidad, ahora bien ¿qué se entiende por comunidad?
La palabra comunidad hace referencia a un grupo de personas (en este caso el conjunto de población atendida
por un centro de salud) que tienen algo en común: comparten un espacio social, cultural y geográfico
determinado y una serie de valores e intereses. El concepto, tal y como se ha venido utilizando, supone también
que esas personas tienen una determinada articulación social, que va edificándose linealmente mediante una
serie de líderes representativos e identificables. Por último, cuando nos referimos a la comunidad, nos
imaginamos un lugar cerrado, donde lo más importante ocurre «dentro» y no hay influencias externas
importantes, o al menos no se entran a valorar.
Pues bien, desde el punto de vista sociológico, este concepto de comunidad no es buen modelo de análisis para
nuestra realidad social. No sólo existen intereses comunes, valores comunes, culturas comunes, sino que
también hay profundas desigualdades y diferencias económicas, sanitarias y sociales. La articulación social no es
única y piramidal, sino que es más un entramado de redes personales y sociales. El nivel de asociacionismo
formal en España, al igual que en otras culturas mediterráneas, es muy bajo. Las personas no se asocian, o se
asocian muy pocas, y la forma habitual de relacionarse (con los vecinos, los amigos, los compañeros de trabajo)
es de naturaleza informal: comen juntos, van a tomar una copa o llevan a los niños al parque. De esta forma hay
múltiples «lugares de encuentro» (bares, parques, tiendas, iglesias o los propios centros de salud), cada uno de
los cuales es más utilizado para relacionarse por una tipología determinada de personas (Siles, 1992).
Por último, y también desde el punto de vista de la sociología, las comunidades locales tienden a disolverse. Se
vive en sociedades de masa donde, según Irigoyen: «... redes de comunicación y otros fenómenos sociales
globales se superponen al territorio». El territorio donde las personas viven no es tan determinante para explicar
la vida social como se desprende del modelo teórico y tradicional de comunidad.
Parece conveniente adecuar el modelo de participación comunitaria a este nuevo concepto de comunidad (que
ahora responde más a la idea de un «espacio social» que a la idea tradicional de comunidad, aunque no se
proponga un cambio de denominación). Esto supone, entre otras cosas, articular mecanismos diversos que
respondan a la diversidad social, que vayan de lo individual a lo colectivo y de lo formalizado a la capacidad de los
centros de salud de articular relaciones informales y fluidas con su medio social.
Marco conceptual
La participación comunitaria en los servicios de salud se produce cuando se puede detectar alguna influencia de
los actores del medio social en el trabajo que se realiza en los servicios sanitarios.
Vista de esta forma, la participación comunitaria se realiza en la interfase entre
los servicios y el medio social y es una cualidad de carácter gradual: hay participación en mayor o menor grado,
siendo los extremos de esa hipotética graduación aquellos servicios con una interfase comunidad-servicios
impermeable a la influencia social y en el otro extremo aquellos servicios sensibles a la influencia comunitaria
(López Fernández y Siles, 1993).
La situación queda definida donde aparecen el profesional y el paciente en el centro, donde cada uno de ellos se
relaciona con su entorno más significativo, el paciente con su medio social y el profesional con su organización,
en este caso, el centro de salud.
El paciente (o usuario, cliente, consumidor o ciudadano, según las diferentes terminologías en uso) está en
relación con su familia, vecinos, amigos, en definitiva con su red social, que provee a los individuos de la
población de soporte social para la mejora de su salud. Es probable que estos apoyos de naturaleza informal sean
mucho más importantes que las ayudas formales para tener buena salud.
En el medio social también existen grupos de autoayuda (Robinson, 1981) y otras asociaciones que tienen como
función específica temas explícitamente relacionados con la salud. Además, hay otras asociaciones con otros
fines, pero que tienen repercusiones evidentes en la salud de la colectividad, como pueden ser las de padres de
alumnos, de amas de casa, deportivas, y un largo etcétera, que es muy variable de una comunidad a otra.
Otro tipo de asociaciones formales, como pueden ser las de vecinos, los grupos locales de los partidos políticos,
los sindicatos, de carácter religioso y otras, pueden tener preocupaciones globales por la comunidad en su
conjunto, por lo que a veces desean influir, legítimamente, sobre la atención a la salud de la población (Escuela
Andaluza de Salud Pública, 1990 y 1996).
Asimismo, como ya se ha señalado, cada comunidad concreta está relacionada estrechamente con el resto del
sistema social; hay que pensar en la influencia del sistema político supralocal o en la de los medios de
comunicación social, que sólo en algunos casos tienen órganos específicos en las localidades concretas que se
atienden.
Este conjunto de relaciones forman el entramado en el que se ubican los individuos que forman parte de las
poblaciones que se atienden desde los centros de salud. Dependiendo de cada medio comunitario, la
importancia de cada uno de los elementos de articulación social es diferente. Así, por ejemplo, en un municipio
rural la importancia de la familia extensa puede ser mucho mayor que en un barrio periférico de una gran ciudad.
Lo mismo se podría decir del sistema político como elemento articulador, que es muy diferente en un pequeño
pueblo, donde sus vecinos se encuentran a diario con su alcalde (y éste con sus vecinos, lo que quizá sea más
importante), mientras que en una ciudad grande, el alcalde puede ser percibido como un personaje de los
medios de comunicación.
El profesional sanitario se encuentra en el entorno organizativo que es el centro
de salud: cómo se distribuye el trabajo entre los profesionales, el estilo de dirección del coordinador, los
horarios, los servicios concretos que el centro ofrece a la población, la calidad con que se ofrecen, etc. En
concreto, la participación se está produciendo si el paciente y todo su entorno social pueden influir en la
organización, los servicios y el funcionamiento de cada centro y en el profesional y su forma de trabajar.
Desde este punto de vista se pueden imaginar canales de influencia desde los diferentes «actores» del medio
social (los pacientes individuales, las familias, las redes sociales, las asociaciones, etc.) tanto dirigidos hacia los
profesionales concretos como hacia su entorno organizativo (el centro de salud en su conjunto o sus diferentes
componentes). Las relaciones entre el paciente (y su entorno más inmediato) y el profesional sanitario forman
parte del marco clínico, mientras que las relaciones con el centro de salud afectan fundamentalmente su gestión.
Por otro lado, puede analizarse cuáles son los «mecanismos» que canalizan o pueden canalizar esta influencia de
la sociedad en los servicios sanitarios. En nuestro caso se centrará en los «mecanismos» que pueden vincular a
los centros de salud con sus medios comunitarios correspondientes, aunque se pueden hacer planteamientos
similares para los hospitales, las áreas de salud o los sistemas sanitarios en su conjunto
. Estos «mecanismos» son instrumentos concretos que posibilitan la participación comunitaria en el trabajo de
los centros de salud: un sistema de quejas y sugerencias, un consejo de salud o una cultura de orientación al
usuario entre los trabajadores del centro, son ejemplos de lo que denominamos «mecanismos» de participación
(Fundación para la mejora de las condiciones de vida y de trabajo, 1991; Irigoyen, 1994).
Utilizando un símil, se pueden considerar estos «mecanismos» de participación social como si fueran unos
puentes entre la comunidad y los centros de salud e interesa, entre otros, tres aspectos: sus «anclajes» en el
medio social y en el servicio de salud, además de la propia naturaleza del puente. De la comunidad interesa su
forma de articularse socialmente, sus organizaciones, su o sus culturas, cómo se manifiestan las desigualdades en
su seno etc.; del centro de salud pueden interesar los valores de los colectivos profesionales, su organización
formal e informal, los programas de salud en funcionamiento, etc.
Respecto a la arquitectura del «mecanismo» hay que fijarse especialmente en: el grado de formalización, quién
es el promotor y el carácter de instrumento únicamente colectivo o si permite también la participación
individual, además del grado de poder de influencia que tiene el medio social en cada «mecanismo»: ¿qué
«cantidad» de poder está en juego a través de ese puente concreto?
Respecto a estos últimos atributos referidos a la naturaleza del puente conviene clarificarlos un poco más.
Respecto a la formalización, también es una cualidad gradual; por ejemplo, algunos consejos de salud se han
puesto en marcha de acuerdo a normativas aparecidas en los boletines oficiales de las
comunidades autónomas, lo que supone un grado de formalización, en los aspectos regulados, relativamente
alto. Otros «mecanismos», como puede ser una actitud de orientación al usuario por parte del personal de
puerta de los centros, es muy probable que tengan un grado de formalización bajo.
Otro aspecto a tener en cuenta es quién es el promotor del «mecanismo»: el equipo de Atención Primaria, el
coordinador del centro, la administración sanitaria o la municipal, o ha sido una iniciativa de la sociedad. Todos
estos actores han sido promotores alguna vez en las diversas experiencias de participación comunitaria que se
han ido produciendo (Revilla, 1985; Ribas, 1987).
Los «mecanismos» de participación pueden permitir la utilización individualizada (aunque sea por parte de
muchas personas) o el uso por colectivos (p. ej., asociaciones) a través de formas diversas de representación.
Cada relación concreta del centro de salud con su colectividad no canaliza el mismo poder de influencia de la
sociedad sobre el centro, sino que ésta será variable en cada «mecanismo» de participación dependiendo de las
diferentes circunstancias.
La llamada escalera de Arnstein expresa los diferentes grados de poder de influencia desde la manipulación (una
forma de participación fraudulenta, donde el poder sólo lo tiene quien manipula) hasta el control social, donde la
mayor parte del poder lo tiene la población. En cada «mecanismo» de participación se produce un reparto
diferente del poder entre los colectivos conectados con el centro.
Estos cuatro atributos, el promotor, el grado de formalización, el carácter individualizado o colectivo de su uso y
el grado de poder comunitario canalizado, pueden servir para caracterizar los aspectos más relevantes de la
arquitectura y funcionamiento de los «mecanismos» de la participación social en los centros de salud.
Controlsocial
Poder delegado
Negociación
Colaboración
Consulta
Información
Manipulación
Tratamiento
La escalera de Arnstein
Una estrategia de participación comunitaria en los centros de salud
Cada centro tiene una situación peculiar en cuanto a su organización, sus profesionales, etc., y cada colectividad
es diferente en cuanto a su cohesión y formas de articulación. Es necesario que cada conjunto centro de salud-
colectividad atendida se provea de un marco de relaciones peculiar y propio.
Por otro lado, debe recordarse lo dicho al comienzo de este capítulo referente a los conceptos de intervención
comunitaria y participación. Son ideas distintas, pero muy conectadas entre sí y que implican una relación entre
la sociedad y los servicios de salud.
Al plantearse la conveniencia de que los centros de salud sean sensibles a las necesidades de las comunidades
atendidas, hay que tener en cuenta que ningún mecanismo por sí solo será capaz de conectar a todos los
colectivos de población atendida por el centro. Cada mecanismo concreto puede relacionar a los profesionales
con determinado tipo de personas o de grupos, mientras margina a otros. Si se quiere que las diferentes
necesidades se manifiesten en el centro, hay que potenciar una batería de mecanismos de participación social y
abandonar la idea de que un solo instrumento puede resolver el problema.
Esta batería de mecanismos puede configurar cada estrategia concreta de relaciones entre los centros de salud y
sus comunidades respectivas. Actividades de refuerzo de la acción comunitaria en salud e intervenciones del
equipo sobre la comunidad, deben ir unidas a la creación de puentes que permitan hacer oír la voz de la sociedad
en el trabajo de Atención Primaria.
En definitiva, se debe aceptar, si se quiere que se produzca de forma real la participación social en los centros de
salud, que ésta debe ser de naturaleza multiforme y variada, porque variada es la sociedad con la que se está
relacionado y variada es la realidad de los diferentes centros de salud (Vuori, 1992).
A continuación se hará una corta revisión de las distintas formas de participación sobre las que existe experiencia
en España. Así, por ejemplo, los consejos de salud han sido considerados como el paradigma de la participación
comunitaria, el único mecanismo en el que se pensaba hace algunos años cuando se hablaba de participación.
Otros, aunque se han utilizado con profusión, no han recibido la misma consideración. Aquí, se recogen los que
se han considerado más relevantes para los centros de salud en España, aunque existen otros, y la inventiva,
tanto de los equipos de Atención Primaria como de la sociedad, irá abriendo el abanico de posibilidades de
conectar los servicios de Atención Primaria con sus comunidades.
Mecanismos de participación comunitaria en Atención Primaria.
􀂉 Consejo de salud.
􀂉 Contactos con asociaciones y otro tipo de organizaciones.
􀂉 Relaciones con otros sectores.
􀂉 Contactos con redes sociales y líderes comunitarios.
􀂉 Creación de grupos de apoyo.
􀂉 Agentes comunitarios de salud.
􀂉 Encuestas de satisfacción.
􀂉 Sistemas de reclamaciones y sugerencias.
􀂉 Personal no sanitario como informadores clave.
􀂉 Marketing y relaciones públicas.
􀂉 Cultura de orientación al usuario.
􀂉 Máxima capacidad de elección por parte del paciente.
􀂉 Otros mecanismos de participación comunitaria.
Consejos de salud
Han sido considerados como la forma de participación por excelencia. Un consejo de salud es un órgano donde
se reúnen un grupo de personas que suelen representar a diferentes colectivos sociales y a varios sectores con
repercusiones sobre la salud y también a los profesionales que trabajan en los servicios sanitarios (Revilla, 1987).
Se reúnen para hablar de la salud de una colectividad. Hasta aquí las semejanzas y, a partir de aquí, se pueden
producir una gran cantidad de diferencias entre unos consejos y otros.
Por ejemplo, varias comunidades autónomas han regulado la composición y las funciones de los consejos de
salud de zona básica, mientras que existen muchas experiencias de equipos de Atención Primaria que han
dinamizado consejos de este tipo. Otras veces han sido los ayuntamientos los que han propiciado estos órganos.
En general, puede decirse que los integrantes habituales de estos consejos han sido:
a) miembros de la administración sanitaria, sobre todo en los consejos regulados en normativas oficiales.
b) miembros de los equipos de Atención Primaria, en especial, el director o coordinador, el trabajador social y, a
veces, otros miembros del equipo.
c) miembros de asociaciones formales del territorio atendido por el centro, líderes informales de algunos
colectivos sociales y otro tipo de instituciones y asociaciones como ayuntamientos, colegios o sindicatos.
Interesa remarcar el carácter de los miembros del consejo como «representantes» de sus diversos colectivos de
procedencia, con los problemas que plantea el reconocimiento y el ejercicio de la representación. En relación a
esta última cuestión, sería importante que desde los servicios sanitarios se facilitara el incremento de la
comunicación entre los representantes comunitarios y la población (Piette, 1990).
Se ha producido un cierto desencanto sobre este tipo de experiencias, probablemente derivado de los problemas
objetivos que tiene la participación social, pero también por el hecho de haber confiado en los consejos como
única forma de participación y de haber depositado sobre ellos expectativas no realistas.
En el marco del reconocimiento de los problemas y considerándolos un instrumento importante, pero no único,
tienen un importante papel que cumplir en las estrategias de participación social en los servicios.
Contactos con asociaciones y otro tipo de organizaciones
Éste es uno de los mecanismos de participación más frecuentemente utilizados en España, en algunos casos
mediante la incorporación de algunas asociaciones a órganos formales como los consejos de salud y, en otros
casos, estableciéndose contactos directos con asociaciones para llevar a cabo alguna acción concreta o en el
marco de una rutina de relaciones con asociaciones.
Existen asociaciones de muy diverso tipo, y cada una de ellas nos pondrá en relación con colectivos diferentes,
pero además hay muchos colectivos con los que no se puede contactar a través de asociaciones, entre éstos se
encuentran frecuentemente las personas con mayores necesidades sanitarias.
En cuanto a la representabilidad, puede ser útil considerar que las asociaciones tienen tres niveles: el primero
formado por los miembros de la dirección, el segundo por un grupo de afiliados que asumen los fines y participan
en los procesos de tomas de decisiones y que se pueden considerar representados y, por último, el resto de los
afiliados (normalmente la mayoría) que simpatizan con los fines generales de la asociación, pero que
normalmente están fuera de una participación activa en la vida asociativa.
Con estas limitaciones, la vinculación de los centros de salud con las organizaciones formales puede ser de una
enorme utilidad para adaptar el funcionamiento del centro a los pacientes más o menos representados. Además,
debe tenerse en cuenta que muchas veces las asociaciones toman sus propias iniciativas, por lo que mantener un
marco de relaciones con las asociaciones locales debe ser algo casi obligado en la estrategia de participación
social de cualquier centro de salud.
Relaciones con otros sectores sociales
La Declaración de Alma-Ata consideró la acción intersectorial como otro eje fundamental de la estrategia de
Atención Primaria (Vuori, 1985). Efectivamente, abordar el proceso salud / enfermedad desde el nivel primario
de atención significa trabajar conjuntamente con otros sectores político-administrativos como ayuntamientos,
educación, medio ambiente o servicios sociales.
Éste aún sigue siendo uno de los mecanismos más utilizados, se ha conceptualizado más como apoyo a las
intervenciones planeadas desde los servicios (programas o acciones puntuales), que como acción conjunta y en
plano de igualdad, definiendo funciones y acotando las responsabilidades de cada sector. Ha habido, por decirlo
de alguna manera, cierta actitud dirigista
por parte de los servicios de salud a nivel local, que han pedido colaboración cuando la necesitaban pero no han
asumido su papel fundamental en cuanto a estar presentes de una forma continua y ser los «abogados de la
causa de la salud» ante los otros sectores.
Hay un aspecto importante a tener en cuenta en la articulación de relaciones con otros sectores y es que cada
uno de ellos tiene su propia lógica, sus objetivos y una forma de trabajar y de reconocimiento profesional
determinadas y, probablemente, distintas a la del sector salud.
Conocer la lógica de lo político es fundamental para trabajar con las corporaciones locales, lo mismo que conocer
las motivaciones que pueden inducir a los maestros a incorporar la educación para la salud en el currículum de
los escolares o las razones que hacen que un periodista incluya una noticia o acepte un comunicado de prensa
(Bejarano, 1991) .
Cuando reclamamos la participación, por ejemplo, de un ayuntamiento, no nos dirigimos al alcalde o al técnico
de salud, sino a una persona determinada que tiene nombre y apellidos y que le gusta ser reconocido como tal.
La importancia de las relaciones informales y del respeto personal es mucho mayor de lo que se piensa y
posibilita el que realmente se produzca un trabajo conjunto sobre la base de las distintas responsabilidades.
Por último, trabajar con otros sectores significa ceder protagonismo y estar dispuestos a colaborar con ellos
cuando así lo demanden.
Contactos con las redes sociales y líderes comunitarios
El modelo de articulación social que se ha comentado implica que las personas se relacionan unas con otras por
amistad, por ser vecinos, por acudir a los mismos «lugares de encuentro» (parques, bares, parroquias, etc.) o por
lazos familiares, y este conjunto de vínculos conforman alrededor de cada persona una red social. Las redes de
los distintos individuos se relacionan unas con otras y conforman el entramado social a través del cual se
canalizan acciones de tipo diverso, entre otras el soporte social en salud.
Algunos individuos ocupan lugares especialmente bien comunicados en este conjunto de redes sociales, lo que
los hace muy útiles como fuentes de información y como difusores de mensajes. Estos individuos son los líderes
comunitarios.
Trabajar con las redes sociales supone reconocer que existen, identificar a los líderes informales de la comunidad
(que pueden, a veces, coincidir con los formales), acudir a los lugares donde se relaciona la comunidad y utilizar
los momentos y las formas que culturalmente son aceptados para la comunicación social y, además, saber que
todas estas cuestiones son diferentes en los diferentes colectivos de la población.
Probablemente son más útiles unas pocas horas al mes trabajando con esta perspectiva, que otras alternativas
aparentemente más serias, pero menos
adecuadas para una realidad social como la española, en la que las personas mantienen un nivel de
asociacionismo más bajo que el habitual de las sociedades occidentales.
Creación de grupos de apoyo
Se trata de un instrumento de intervención sobre la comunidad, más que de un mecanismo de participación
social. Consiste básicamente en agrupar a pacientes (sanos o enfermos) vinculados por una problemática similar,
con la expectativa de que las dinámicas grupales generadas ayuden a mejorar determinados aspectos de la
evolución de los pacientes. Grupos de este tipo se han utilizado en la preparación para el parto, en la
hipertensión, la obesidad, el tabaquismo, etc.
Estos grupos suelen configurarse como una actividad más de algunos programas de los servicios de salud y con
marcada orientación educativa. El refuerzo mutuo entre los miembros y la creación de espacios para que surja
una cierta presión grupal, además de posibilitar el intercambio de experiencias entre los participantes, suelen ser
los mecanismos de actuación más frecuentemente buscados al dinamizar este tipo de acciones.
Agentes comunitarios de salud
Los «agentes de salud» son personas de la comunidad que realizan determinado tipo de actividades beneficiosas
para la salud de la colectividad. Se engloban aquí los cuidados que prestan las madres a sus hijos, los que se
prestan a los ancianos, el apoyo que reciben algunas personas de sus vecinos o conocidos y todo el conjunto de
atenciones sanitarias que se prestan unas personas a otras sin recibir remuneración económica. Supone
reconocer que una buena parte del trabajo sanitario real lo realizan los profanos. La OMS ha calculado que el
80% del trabajo en salud consiste en este tipo de cuidados, mientras que se ha encontrado que las mujeres
prestan, a través de estos mecanismos, alrededor del 66% del trabajo sanitario total en España.
Algunas personas tienen un especial reconocimiento en este tipo de cuidados por parte de sus convecinos y, en
ocasiones, los servicios de Atención Primaria establecen contacto con ellas para ayudarles a trabajar mejor (en
este caso se trata de un ejemplo de refuerzo de la acción comunitaria). Otras veces para colaborar en
determinados programas de los centros, como puede ser para realizar campañas de vacunación o encuestas en
determinadas colectividades con peculiaridades culturales.
Otras veces, los centros han articulado programas que reconocen el papel de estas personas y han reordenado
algunas actividades a partir de la información y sugerencias de estos agentes de salud. Esto último permite
establecer un puente entre el «saber científico» de los profesionales de los servicios sanitarios y el sistema de
creencias y prácticas del medio social, permitiendo adaptar el trabajo de los centros a las pautas culturales en
salud que existen en las distintas comunidades, a veces compartidas ampliamente y otras limitadas a
determinados colectivos minoritarios.
Encuestas de satisfacción
La satisfacción de los pacientes es uno de los resultados de la atención sanitaria y además está claramente
relacionada con algunos aspectos relevantes desde el punto de vista clínico, como puede ser la adherencia a los
tratamientos y las recomendaciones preventivas.
Pero la satisfacción de los pacientes es importante por sí misma, aparte de sus repercusiones sobre la salud.
Quizá no sea el objetivo prioritario, ni debe ser «el único» objetivo, pero plantearse la mejora de la satisfacción
de los consumidores de servicios sanitarios es una preocupación que debe incorporarse al sistema de valores de
las profesiones sanitarias por ser una enérgica demanda social (el movimiento consumista es una expresión
organizada de esta demanda).
Existen muchos métodos al alcance de los equipos de Atención Primaria para medir o valorar la satisfacción
(grupos nominales, focales, de discusión, análisis de las quejas, análisis de contenido en medios de comunicación
locales, etc.). Los más característicos son los que utilizan un cuestionario. Las personas encuestadas pueden ser
los usuarios de un determinado programa, servicio o del centro en general, pero también puede medirse la
satisfacción de la población en general tanto usuaria como no usuaria. En el cuestionario puede recogerse la
opinión de los pacientes o intentar medir su satisfacción como actitud. En este último caso se utilizarán escalas
de actitudes como instrumento de medida.
Existen varios cuestionarios para medir satisfacción publicados en España, que pueden ser utilizados, tras
adaptarlos, según los fines buscados. La capacidad de influir de este instrumento en el trabajo del centro
dependerá en su mayor parte de cómo se utilice la información en el centro de salud y de si sus profesionales
asumen que mejorar la satisfacción de los pacientes forma parte de su trabajo.
Sistema de sugerencias y reclamaciones
Tradicionalmente, se ha enfatizado el carácter sancionador de las reclamaciones; aquí lo conceptualizaremos
como un mecanismo formalizado de participación individual de los usuarios de los servicios susceptible de
utilización con una doble función: la obtención de información directa de los pacientes sobre el funcionamiento
de los servicios y la mejora de su gestión utilizando esa información.
Cuando una persona pone una reclamación no hay que limitarse a responderla y a solucionar como problema
concreto el motivo de la reclamación. Hay que estudiar las reclamaciones que se producen como fuente de
información que permita detectar dónde están los problemas, los puntos débiles de la organización y, lo que es
más importante, incorporar esa información para mejorar la gestión del centro de salud.
Los profesionales viven las reclamaciones como un ataque personal, la organización como algo que hay que
evitar (no es difícil oír frases como «quería poner una reclamación pero lo arreglamos en el momento y le
convencí de que no lo hiciera») y los usuarios como el último recurso que les queda, pero que se resisten a
utilizar, fundamentalmente porque piensan que les causará problemas si lo hacen y que, además, no servirá para
nada.
Para utilizar las reclamaciones como mecanismo de participación individual con el fin de mejorar la gestión es
necesario:
a) realizar un trabajo hacia dentro de la institución sanitaria, que permita que todos los profesionales, tanto
sanitarios como no sanitarios, dejen de considerar las reclamaciones como un castigo.
b) que los pacientes pierdan el miedo a reclamar, sepan qué es lo que pueden exigir y dispongan de un sistema
fácil de utilizar.
Por ejemplo, puede haber una persona que ayude a los que no sepan cómo hacerlo o no sepan escribir, en los
pueblos pequeños se puede articular un sistema, en colaboración con el municipio que permita a los usuarios
reclamar en el mismo Ayuntamiento.
Personal no sanitario como informadores clave
El personal no sanitario es una pieza clave en la política de orientación al usuario de una institución sanitaria.
Además, generalmente son personas que proceden de la misma comunidad en la que está el centro, con lo cual
tienen una comunicación con los pacientes más directa que los profesionales sanitarios.
El trabajo de estas personas consiste, fundamentalmente, en recibir al paciente, darle información y facilitarle el
acceso a los distintos servicios que se prestan en el centro. Para ello deberán tener en cuenta las características
sociales y culturales de cada paciente. Esto es especialmente importante, ya que resulta más fácil tratar con
personas que tienen un nivel de instrucción
medio o alto que con personas que no lo tienen, y son precisamente éstas las que más necesitan los servicios de
salud y que, además, la información y los mecanismos administrativos estén adecuados a su nivel.
Como se ha señalado, la información que pueden aportar estos trabajadores es muy importante, ya que tienen
una visión más cercana a la de los usuarios y menos técnica que los profesionales sanitarios. Además de los
problemas que ellos mismos detecten, es importante su conceptualización como «informadores clave» ya que
hay un importante número de personas que pueden atreverse a exponerles a ellos (por verlos más cercanos) lo
que no le dirían al médico o lo que no pondrían por escrito en una reclamación.
Por tanto, la información procedente de este personal debe incorporarse por parte de la dirección del centro
para mejorar los servicios y los canales de comunicación con el medio social. Para ello, se debe potenciar que
todo el personal pueda aportar, de forma estructurada, información e ideas para mejorar todos los aspectos que
redunden en beneficio de los usuarios.
Marketing y relaciones públicas
Una característica de las intervenciones de orientación comunitaria es que deben dirigirse de forma diferenciada
según el grupo de población a la que van dirigidas.
La epidemiología ayuda a definir las características de los grupos susceptibles de intervención y dota de un
potente instrumento, la estrategia de riesgo. Ahora bien, cómo llegar a esos grupos es otra cuestión. No cabe
duda de que la captación activa en la consulta es una de las formas que se debe utilizar. Además hay otro
instrumento procedente de las técnicas de mercado, el marketing, que puede ser de gran utilidad, máxime si se
tiene en cuenta que no todas las personas utilizan los servicios sanitarios.
El marketing es un instrumento que proviene y se ha utilizado para la venta y que sirve para conocer las
características de los grupos de población a los que se quiere «colocar» un producto determinado.
Algunas de las aplicaciones del marketing en los servicios sanitarios son las siguientes: el marketing social,
aprendiendo a utilizar distintos medios para «vender» salud; el marketing de servicios y / o de programas,
utilizando las técnicas de segmentación de mercado para implementar programas o poner en marcha una
estrategia de riesgo desde el centro de salud y el marketing interno, como estrategia para implicar a todos los
profesionales en los objetivos de la institución.
Los profesionales sanitarios y los gestores de Atención Primaria deben aprender a utilizar estas técnicas (que tan
buen resultado parecen dar en otros campos, por ejemplo, en la industria farmacéutica) con el objetivo, no hay
que olvidarlo, de mejorar los niveles de salud.
Otros instrumentos a disposición son las relaciones públicas, entendidas como
un conjunto de técnicas de comunicación que pueden ayudar a desarrollar líneas de actuación en materia
informativa y de comunicación institucional con el medio social.
En suma, no hay que despreciar toda una batería de instrumentos que han demostrado su utilidad para llegar a
las personas en una sociedad de masas como la nuestra. De las experiencias que surjan en este campo se podrán
ir extrayendo conclusiones con respecto a su aplicabilidad, en términos de mejora de la salud colectiva, a los
servicios sanitarios públicos (Contreras, 1990).
Cultura de orientación al usuario
Las personas que utilizan los servicios de salud, o cualquier otro tipo de servicio público, demandan ser objeto de
un trato personalizado, no sentirse «perdidas» dentro de la institución y saber dónde dirigirse, tener un horario
accesible, no tener que esperar para ser atendidas, etc.
Generalmente, cuando se organiza el horario de las consultas, sean a demanda o programadas, o cuando se
establecen los procedimientos para acceder a los distintos servicios (realización de pruebas complementarias,
derivación al nivel especializado), suele pensarse más en cuestiones de organización interna y de comodidad de
los profesionales, que de bienestar y accesibilidad para los usuarios.
Orientar el centro de salud al usuario significa tener en cuenta, para cualquier decisión que afecte a los
pacientes, que éstos deben ser el centro en torno al cual se articule dicha decisión. Significa colocarse
sistemáticamente en el punto de vista del usuario, sujeto activo de su salud, para servirle mejor, comunicarse
con él y conseguir la comprensión mutua usuario / centro de salud en un plano de igualdad (Amat, 1988).
Además de una orientación general que «impregne» la toma de decisiones, y dentro de las posibilidades físicas y
económicas del centro, se pueden tomar una serie de medidas, por ejemplo, que todo el personal lleve una
tarjeta de identificación, que haya una buena señalización del centro, que las salas de espera sean confortables o
habilitar un espacio para que jueguen los niños. Piezas fundamentales son el personal no sanitario. Estos
trabajadores deben ser los que fundamentalmente se encarguen de facilitar y de hacer agradable la estancia de
los pacientes en los centros de salud. Será fundamental, por tanto, el que estos trabajadores tengan una
formación específica en técnicas de comunicación y de atención al paciente que haga posible un cambio de
actitud y de comportamiento.
Máxima capacidad de elección por parte de los pacientes
Se ha comentado en la introducción de este capítulo que los mecanismos de participación en los servicios de
Atención Primaria pueden ser utilizables por grupos sociales, pero también pueden tener su buena utilización
«individuo a individuo». Quizá la manifestación más genuina de la influencia de los
ciudadanos en los servicios es dotar a aquellos de la máxima capacidad para elegir entre opciones alternativas de
tratamiento, formato de programas o servicios, horarios y, naturalmente, entre los propios profesionales que
van a atenderles. Es evidente que estos aumentos en potencialidades de elección de los propios pacientes
pueden chocar, en ocasiones, con los intereses de los miembros de los equipos o con la inercia de las formas de
organizar los servicios. También es evidente que, a veces, la eficiencia en la prestación puede entrar en conflicto
con el aumento de las capacidades de elección por parte del ciudadano.
Las reformas ofertadas por la mayor parte de los países en los que se están planteando tienen uno de sus ejes
fundamentales en la potenciación de este mecanismo de participación social («que el dinero siga a los
pacientes») y, además, es previsible un aumento de la presión social y política hacia la efectividad de este tipo de
estrategias.
Otros mecanismos de participación comunitaria
Como ya se ha señalado, las fórmulas para conectar al centro con su población son muchas más que las aquí
comentadas. Es de esperar que se vayan generando experiencias en este campo, quizá se estén produciendo
iniciativas de este tipo vinculadas al creciente interés por la orientación al consumidor de los servicios públicos,
en general, o enmarcadas en las corrientes de gestión de orientación al «cliente» o bien en la tradición de la
salud pública con énfasis en los aspectos sociales.
Posibles mecanismos podrían ser:
a) creación de defensores de los pacientes otorgando determinado nivel a personas respetadas de la comunidad.
b) política de puertas abiertas hacia colectivos determinados, como trabajadores de factorías, colegios o medios
de comunicación.
c) dar facilidades para dialogar con el coordinador del equipo, disponiendo horarios de despacho con personas
interesadas.
PARTICIPACIÓN SOCIAL Y RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE

El núcleo del trabajo que se realiza en los centros de salud se basa en la relación que se establece entre dos
personas: un profesional y un usuario de los servicios sanitarios, para usar una expresión habitual, la relación
médico-paciente. La mayor parte del tiempo de trabajo de los centros se ocupa en este tipo de relaciones, o en
actividades de apoyo a éstas (sesiones clínicas, de formación continuada, de equipo, provisión y archivo de
historias, citas y un largo etcétera).
Aunque sea de forma superficial, conviene reflexionar sobre algunas de las implicaciones que la participación
comunitaria tiene en la relación médico-paciente. Volviendo al tema, interesan tanto las que procedan de la
influencia del medio social, como las que implican a los pacientes individualmente.
El medio comunitario se puede dividir en dos bloques en relación al trabajo clínico:
a) el medio social más próximo al paciente (su familia y su red de apoyo social, especialmente).
b) b) el resto de la comunidad, tal y como se ha conceptualizado.
La enorme importancia que tiene el entorno inmediato del paciente para realizar un eficaz trabajo clínico está
siendo reconocida con claridad por los profesionales de Atención Primaria e incorporada al trabajo cotidiano a
través de un importante esfuerzo investigador y de formación continuada. Piénsese en la atención familiar y en la
valoración del apoyo social para los ancianos, o en el refuerzo de la adherencia a la terapéutica y a las medidas
preventivas, por poner sólo unos ejemplos. Esta forma de participación es, probablemente, uno de los campos de
desarrollo más importantes en el futuro inmediato de la Atención Primaria (Revilla, 1991).
No está tan claro el tema de cómo influye el medio comunitario global sobre la relación médico-paciente, aunque
es evidente que la «imagen» o prestigio de un profesional en la localidad o barrio donde trabaja es determinante
para la efectividad de su trabajo clínico o comunitario. Quizás una mayor capacidad de influencia del medio social
sobre «sus médicos» podría mejorar la orientación al paciente del trabajo profesional, y convertirse en una
forma democrática de interrelación entre las profesiones sanitarias y la población, más equitativa que «pagar» y
más respetuosa con las tradiciones profesionales que el control burocrático de los gestores.
Por último, una reflexión sobre la capacidad de influir de los pacientes, considerados individualmente en la
relación médico-paciente. Tradicionalmente, los médicos han tenido un considerable poder en relación con sus
pacientes, algo mediatizado cuando los pacientes pagan directamente el trabajo profesional. La actitud
correspondiente a esta situación era precisamente la pasividad que denota la palabra «paciente». En los últimos
tiempos cada vez es más frecuente la figura del «paciente activo» (Martín, 1978), es decir, una persona que
quiere decidir por sí misma sobre su propia salud y exige a su médico (y si no lo hace, se cambia) que actúe como
agente informador, para tomar la última decisión sobre qué hacer. El «paciente activo» quiere que su médico le
presente un menú de opciones, con los pros y contras de cada una de ellas y tomar las decisiones libremente.
No obstante, los médicos siguen teniendo una importante proporción de pacientes que piden una atención de
carácter tradicional. Quizá sea un reto importante para los profesionales de Atención Primaria el ser sensibles a
estas diferentes necesidades sociales.
Participación comunitaria formal en los países europeos
Las formas que adopta la participación comunitaria formal en los distintos países europeos están condicionadas
fundamentalmente por el sistema de protección a la salud que han adoptado dichos países (Martínez, 1989).
En líneas generales, se pueden distinguir dos modelos: Sistemas de Seguro de Enfermedad Obligatorio, en los
que el derecho a la protección a la salud está derivado de la relación con el mercado de trabajo y Sistemas
Nacionales de Salud, basados en la solidaridad y en la universalidad y en los que el derecho a la protección se
deriva de la condición de ciudadanía.
Aunque en ambos modelos el Estado ejerce un control sobre la cuantía de las cotizaciones y sobre el gasto
sanitario público, hay diferencias importantes en cuanto a la población cubierta, la financiación, la gestión y el
concepto de salud. Estas diferencias tienen su repercusión en la modalidad y el alcance de los mecanismos de
participación que se establecen.
La participación en los países con Sistemas de Seguro de Enfermedad Obligatorio, se deriva del hecho histórico
de que son los propios trabajadores los que se agrupan, según sectores de actividad, y establecen mecanismos
de protección a la salud en forma de cajas, mutuas, etc. Existen, por tanto, regímenes distintos aplicables a
diferentes categorías de población. La participación de los usuarios, o sea de los propios trabajadores
asegurados, tiene lugar, en líneas generales, a través de los sindicatos en los órganos de gestión de las entidades
aseguradoras.
Hay que hacer notar que existe una separación clara entre las competencias de salud pública y de seguridad
social. Estas últimas (asistencia y prestaciones económicas por enfermedad) son gestionadas por las entidades
aseguradoras y hacen referencia exclusivamente al nivel de prestaciones y a las condiciones de acceso a ellas. Es
decir, que los trabajadores participan, a través de los sindicatos, junto a los empresarios en los órganos de
gestión que deciden, con el margen de maniobra determinado por las cajas centrales y por el Estado, sobre esas
cuestiones y quedan fuera de la toma de decisiones que afectan la salud de una manera global.
En los países con Sistemas Nacionales de Salud, las formas de articular la participación comunitaria son diversas y
están condicionadas por el carácter público del ente gestor y del sistema de financiación (vía impuestos), por ser
de cobertura universal y por el hecho de que no hay una separación entre las competencias de salud pública y de
asistencia, educación y promoción de la salud.
A continuación se describirán las formas que adopta la participación comunitaria en estos países que, como
España, han optado por el modelo de Sistema Nacional de Salud.
El programa de actividades comunitarias en Atención Primaria de la Sociedad Española de Medicina de Familia

y Comunitaria
La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria ha apreciado un déficit en el grado de aplicación de

las habilidades profesionales en relación con la orientación comunitaria en general, tanto de los instrumentos de
la participación comunitaria como de los de intervención sobre el medio social,
comentados especialmente en este capítulo, pero que aparecen también en otros como parte de las
competencias profesionales de aplicación en Atención Primaria. Las razones del menor desarrollo práctico de los
componentes de orientación comunitaria son de muy diverso origen, pero está claro que es preciso un mayor
esfuerzo que el realizado hasta la fecha y que es preciso poner en marcha iniciativas específicas que fomenten
este campo de trabajo.
El programa (Soler, 1996) se plantea la puesta en marcha de un conjunto de iniciativas que promuevan el
intercambio de experiencias entre centros de salud con actividades de orientación comunitaria mediante la
creación de una red de actividades comunitarias, la edición de una publicación periódica, la realización de
encuentros sobre temas específicos, la publicación de consensos de expertos sobre metodología de aplicación
comunitaria, el fomento, mediante premios y otros instrumentos, de «ejemplos de buena práctica» en este
campo. Así mismo, el desarrollo de este programa (cuyas siglas son PACAP) proveerá de una línea de formación,
de investigación y de intercambio internacional en la perspectiva comunitaria.
ELEMENTOS DE COMUNICACIÓN Y ÉTICA

PARA
LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD.
Autores: Grupo de Diseño de la Disciplina Proyecto Comunitario.
o Lic. Ignacio García Hernández. Profesor Auxiliar ENSAP, Master en Psicología Clínica. Profesor Titular Adjunto
de la Universidad de La Habana.
o Dr. Leonardo Sánchez Santos. Profesor Titular ENSAP. Especialista de Primer Grado en Medicina del Trabajo.
Especialista de Segundo Grado en Administración
o Dra. María Clarivel Presno Labrador. Especialista de 2do Grado en MGI. Master en Salud Pública. Profesor
Auxiliar ENSAP.
o Dr. Rubén García Nuñez. Especialista de 2do Grado en MGI y Profesor Auxiliar FCM Cienfuegos.
o Dra. Alina Ma. Segredo Pérez. Especialista de 2do Grado en MGI. Master en Atención Primaria de Salud.
Profesor Auxiliar ENSAP.
o Dra. Rosa Elena González Miranda. Especialista de Primer Grado en Administración de Salud. Profesora
Asistente de la FCM Holguín. Profesora Titular Adjunta de la Universidad de Holguín
o Dr. Jorge Carlos Abad Araujo. Especialista de Primer Grado en MGI.
o Dr. Julio Cesar Espín Falcón. Especialista de Primer Grado en MGI.
Noviembre, 2006
INDICE
INDICE.............................................................................................................2
INTRODUCCIÓN.............................................................................................3
1. La comunicación. Definición............................................................................4
1.2 Funciones de la Comunicación.................................................................4
1.3. Elementos de la comunicación..................................................................5
1.4. Habilidades comunicativas........................................................................8
1.5. Recursos para la comunicación................................................................8
2. Barreras de la comunicación...........................................................................9
2.1.1. Barreras debidas al emisor...................................................................9
2.1.2. Barreras debidas al receptor................................................................11
3. Comunicación para la salud. Definición........................................................12
3.1 Comunicación interpersonal: la charla y la entrevista..............................12
3.2 La Charla educativa. Definición. Importancia...........................................13
3.2.1 Preparación y ejecución.......................................................................14
3.3 La Entrevista. Definición. Ventajas y limitaciones...................................16
3.3.1 Requisitos y recomendaciones para realizar una entrevista................19
4. Ética y Ética Médica. Definición. Principios.............................................21
Conclusiones:......................................................................................................25
REFERENCIAS.....................................................................................................26
2
INTRODUCCIÓN
La comunicación es un tema del cual se ha escrito mucho. En éste artículo se propone exponer de forma sencilla,
clara, asequible y actualizada, las principales teorías que sustentan o explican el proceso de comunicación;
vinculándolo con los procesos de salud en la atención primaria, pasando de lo teórico a lo práctico y viceversa en
un proceso inductivo y deductivo, así como de elementos de ética médica.
La importancia de la comunicación en salud, en el caso de la comunicación educativa y de la relación médico

paciente, estriba en que produzca, evoque o promueva comportamientos en salud, que redunden en estilos de
vida y comportamientos también saludables.
Como refieren Hernández Menéndez y Hernández Gómez “para conseguir optimizar la eficacia de la
comunicación hemos de tener en cuenta una gran variedad de aspectos que van a influir en gran medida en la
comprensión de los mensajes de salud. En este sentido es importante destacar que no existen reglas generales y
válidas para los diferentes propósitos que pueden ser formulados en el campo de la salud, sino que la adecuación
y por consiguiente la mejora en la efectividad va a depender de los objetivos propuestos, de la población diana y
el método utilizado” (1).
Considerando la complejidad de la comunicación y la diversidad que puede presentar, se han descrito diversos
modelos para explicarla, con el propósito de tratar de establecer una ciencia de la comunicación autónoma.
3
1. La comunicación. Definición.
El lenguaje ha sido un factor fundamental en el desarrollo del hombre, le ha permitido apropiarse de la
experiencia histórica y social de la humanidad a través de la transmisión de conocimientos y experiencias en el
proceso de comunicación.
Podemos decir acerca de esta que, “la comunicación es parte fundamental de aquellos procesos vitales que nos
hacen humanos y nos diferencian de otros seres vivientes. Quien la deja de lado en situaciones que impliquen
tensión para los individuos, está desperdiciando una de sus más valiosas características y disminuye la calidad
humana del contacto con sus semejantes (2).
Como definición adoptaremos la de Hernández ME y Hernández GL que plantea que es un “proceso inherente de
la actividad humana de intercambio de ideas, hechos, opiniones o emociones por parte de dos o más personas”,
cuando se trata de comunicación entre personas; y en “Intercambio de información efectiva entre dos o más
unidades organizativas o sus representantes” (3) al referirse a sistemas sociales.
En resumen, se trata de un intercambio entre dos o más personas u organizaciones y ese intercambio supone la
manifestación de determinadas funciones que exponemos a continuación.
1.2 Funciones de la Comunicación.

Las funciones se clasifican en tres tipos fundamentales que son:
• Función Informativa: Esta función posibilita la transmisión de todo el caudal de experiencias históricas sociales
y científicas técnicas, lo que propicia la construcción de conocimientos, así como la formación de hábitos,
habilidades y convicciones. Es importante destacar que para que haya información, el contenido del mensaje
tiene que ser desconocido y significativo para el sujeto que lo recepciona.
4
• Función Reguladora: Es en realidad la función que permite la retroalimentación del emisor acerca del “efecto”
causado por el mensaje sobre el receptor. Posibilita la autoevaluación del emisor. Esta función es consustancial al
propio concepto de la comunicación.
• Función Afectivo Volitiva o Evocadora: Permite la estabilidad emocional de las personas en su realización
individual, ya que les posibilita una formación integral, al establecer una imagen sobre “sí mismos”; o sea una
autoevaluación crítica y autocrítica en relación con lo que “aspiran ser”. Les presenta la disyuntiva acerca de la
necesidad de compatibilizar su papel individual con su responsabilidad social. Está relacionada con la ética
(4)
profesional y los valores .
1.3. Elementos de la comunicación.

Existe coincidencia en relación a los elementos fundamentales de la comunicación.
Los elementos que componen la comunicación fueron descritos por primera vez por Claude Elwood Shannon,
Michigan (Estados Unidos), Ingeniero Eléctrico y Matemático. Shannon diseñó un modelo matemático que tiene
vigencia hasta nuestros días a pesar de haber sido publicado en 1949 . (5)
A su esquema se le critica su unidireccionalidad, en el ya que no contempla el sentido humano de la
comunicación entre dos seres; es sin embargo, un esquema cierto para representar gráficamente el proceso. El
reconocimiento de la retroalimentación complementa su teoría.
5
Gráfico 1. Esquema de Shannon. Modificado por los autores.
Salas Perea describe cada uno de los elementos de la siguiente forma:
Transmisor o emisor: Es la persona que proporciona la información, y emite lo que la fuente desea trasmitir. Este
emisor es quien selecciona los símbolos y codifica el mensaje. Puede ser a su vez la fuente de la información.
Mensaje: Es el contenido de la comunicación que se trasmite. Es un sistema de señales codificadas en las cuales
va la información. Lleva implícito el sistema de valores del emisor: hechos, ideas, sentimientos, principios, valores
morales y éticos, etcétera.
Codificación: Se produce en el transmisor, es un sistema de signos y símbolos a través de los cuales el trasmisor
“prepara” y “traduce” el mensaje, para que pueda ser comprendido por el destinatario, por lo que deberá ser
común a él. Es el “lenguaje” que se emplea para trasmitir el mensaje, y para lo cual se vale de:
• conocimientos temáticos y del canal a emplear
Barrera
Canal
Retroalimentación
Mensaje
Receptor
(Efecto)
Transmisor
(Intención)
6
• de las exigencias de los destinatarios
• las peculiaridades del lenguaje a utilizar, y
• las bases culturales y gnoseológicas de los que lo van a recibir.
Canal: Es el medio, soporte material o instrumento a través del cual se trasmite o transporta el mensaje, es el
soporte de la información o medio técnico auxiliar a emplear, como por ejemplo: la voz humana, proyector de
diapositivas, retroproyector, equipo de vídeo, televisor, y la computadora, entre otros.
Descodificación:
Se produce en el receptor es el proceso de descifrar los signos y símbolos utilizados en el mensaje para poder
“entenderlo”. Comprende la interpretación del valor de cada símbolo empleado, e influyen en este proceso los
factores emocionales y ambientales que rodean al receptor.
Receptor: Es el sujeto que recepciona y descodifica el mensaje, constituye el objeto final de la comunicación. El
receptor es el que percibe, analiza e interpreta el sentido de la comunicación, y a su vez “responde” acerca del
grado de asimilación de la información recibida.
Retroalimentación: Es la información de retorno al trasmisor, gracias a la cual se informa de la manera en que su
mensaje está siendo asimilado por el destinatario, así como de los efectos que produjo, o sea , su impacto (6).
El autor cita también, como elemento de la comunicación, al ruido definiéndolo como: “Todo aquello que afecta
o altera la comprensión del mensaje y de su respuesta. Son las interferencias de índole objetiva o subjetiva,
ambientales o de imperfección de los elementos que alteran la calidad del proceso de la comunicación”, en
nuestro criterio, el ruido forma parte de las barreras que interfieren en la comunicación.
7
1.4. Habilidades comunicativas.
El transmisor y el receptor pueden desarrollar habilidades para lograr una comunicación eficiente, las habilidades
comunicativas están relacionadas con los códigos a implementar, que pueden ser: lingüístico, sea éste oral o
escrito, gestual corporal, visual o de imágenes. El uso adecuado de cada uno de ellos, garantizará la efectividad
del mensaje. Otras habilidades están relacionadas con el intelecto o nivel de conocimientos o sea con el
conocimiento del código. Por último, la posición dentro de un sistema social y el contexto cultural afectarán la
manera en que se reciba e interprete el mensaje.
En resumen, tanto el transmisor como el receptor deben poseer:
a. Habilidades para escuchar, leer o ver para estar en condiciones de codificar o decodificar el mensaje.
b. Habilidades cognitivas como la comprensión y la memoria.
c. Habilidades sociales, tales como la sinceridad y la empatía (ponerse en el lugar del otro).
1.5. Recursos para la comunicación.

La comunicación necesita de determinados recursos para lograr una mayor difusión. Estos recursos se clasifican
en tres grandes grupos según los materiales utilizados y pueden ser:
• Escritos. Carteles, prensa y folletos entre otros.
• Sonoros. La radio.
• Audiovisuales. Los videos, la televisión y el cine.
En la segunda mitad del siglo XX, con el desarrollo de las comunicaciones, han surgido recursos de gran impacto;
ese es el caso del correo electrónico, las teleconferencias, y las videoconferencias entre otros.
8
2. Barreras de la comunicación.
Son muchos los obstáculos que surgen a la hora de comunicarnos, la probabilidad de que el mensaje transmitido
haya sido interpretado exactamente, como hubiera deseado el transmisor, constituye una hazaña.
¿Por qué puede fallar la comunicación? En cualquiera de las etapas del proceso de comunicación, pueden
presentarse numerosas interferencias y limitar la compresión del mensaje, constituyen barreras que pueden ser
debidas al transmisor o al receptor.
Los ruidos a los que nos referimos anteriormente, pueden provocar que el mensaje sea incompleto,
distorsionado, incomprensible y en ocasiones hasta opuesto a aquello que se quiere comunicar, estos forman
parte de las barreras.
Las barreras pueden producirse tanto en el transmisor como en el receptor, son por ende, de origen humano o
debidas a actitudes, aptitudes, creencias, motivaciones, prejuicios, intereses y otras manifestaciones de la
personalidad.
2.1.1. Barreras debidas al emisor.

Las barreras debidas al emisor pueden ser relativas al conocimiento humano o determinadas por la cultura,
costumbres, religión, hábitos de vida, prejuicios raciales, entre otros. Dentro de estas se destacan las siguientes:
• Actitud distante. Significa que el emisor adopte una postura de distanciamiento, inamistosa, agresiva,
rechazante o prepotente para con el receptor.
• Desinterés por la expectativa tecnológica. Entendida como la no utilización de las modernas tecnologías de la
información a pesar de que puedan ser las más adecuadas en determinados momentos y contextos.
9
• Utilización de terminología técnica. Consiste en que el emisor utilice en su mensaje palabras que sean de uso
no frecuente para los interlocutores, por ser parte de la terminología de una ciencia determinada.
• Incongruencias entre el mensaje verbal y no verbal. Los emisores pueden decir algo, desde el punto de vista
semántico, y demostrar otro significado a través del lenguaje extraverbal que está constituido por gestos, tonos
de la voz, expresiones faciales y corporales.
• Tendencia al juzgar al receptor. Al respecto, una de las barreras más importantes lo constituye la tendencia a
juzgar al interlocutor, por ejemplo: cuando a alguien se le olvida algo, no es lo mismo decirle que lo olvidó que
decirle que tiene mala memoria, en el último caso lo estamos juzgando sin necesidad.
• Poca elaboración de ideas. El mensaje que se quiere transmitir, debe ser sencillo pero completo. Esta barrera
está relacionada con la cultura y el hábito de lectura que limitan el lenguaje de algunas personas.
• Falta de claridad en la expresión. Las expresiones orales y escritas deben ser lo suficientemente claras para
evitar malas interpretaciones o interpretaciones incompletas.
• Presunción en la comprensión del mensaje. Significa que el emisor dé por sentado que cualquier mensaje
pueda comprenderse aunque no esté claro o completo.
Las barreras, debidas al emisor, pueden evitarse o atenuarse si se consideran algunas premisas dirigidas a
contrarrestar las anteriores, dentro de las que pueden señalarse:
• Adoptar una actitud amistosa.
• Ofrecer consejos detallados, específicos y concretos.
• Investigar expectativas y objetivos del receptor.
• Comunicación bidireccional e interactiva. Significa que no solo el emisor tenga la posibilidad de enviar mensajes
si no que el receptor también pueda opinar e influir en el entrevistador.
10
• Congruencia entre mensaje verbal y no verbal.
• Evitar juzgar al receptor.
• Comprobar si el receptor ha entendido el mensaje.
2.1.2. Barreras debidas al receptor.

Las barreras relacionadas con el receptor son fundamentalmente de origen cognitivo y pueden clasificarse en dos
grandes grupos: las debidas a fallas en la comprensión y a fallas en la memoria.
Por fallos de la comprensión del receptor:
• Información recibida de difícil comprensión.
• Fallas de conocimiento insospechadas.
• Conceptos y creencias erróneas.
• Resistencia al cambio.
• Estereotipos y prejuicios.
Las debidas a fallos de la memoria incluyen:

• Volumen de la información, a mayor información proporcionada mayor olvido.
• Conocimiento del tema, las personas con mayor conocimiento de los temas abordados recordarán más que las
personas que no lo tienen.
• Comprensión, La información que no se entiende se recuerda menos.
Con el objetivo de eliminar o atenuar las barreras debidas a la comprensión y la memoria del receptor se
recomienda:
• Organizar bien las ideas antes de transmitirlas. Las ideas no deben expresarse sin previamente dedicar un
tiempo para organizarlas.
• Enfatizar la importancia de las instrucciones y consejos.
• Utilizar palabras y frases cortas. Las palabras y frases cortas son contenidos que se recuerdan mejor, ya que la
memoria tiene una
11
capacidad limitada. Los contenidos complejos deben resumirse en frases cortas para que la memoria los capte
como elementos sencillos.
• Clasificar la explicación por categorías. Cuando se quiera que el interlocutor recuerde un grupo de elementos,
deben ser clasificados.
• Repetir los puntos. La repetición facilita el recuerdo y la comprensión ya que la memoria se refuerza con la
ejercitación.
3. Comunicación para la salud. Definición.

La comunicación para la salud se define como el arte y la técnica de informar, influir y motivar a públicos
individuales, institucionales y colectivos sobre temas relacionados con la salud. Los elementos claves de un
programa de comunicación para la salud son el uso de la teoría de la persuasión, la investigación y segmentación
de la audiencia, y un proceso sistemático de desarrollo de programas.
Existen otras definiciones de comunicación en salud tales como la planteada por Gloria Coe que refiere que: “la
comunicación para la salud es "la modificación del comportamiento humano y los factores ambientales
relacionados con ese comportamiento que directa o indirectamente promueven la salud, previenen
enfermedades o protegen a los individuos del daño", o como "un proceso de presentar y evaluar información
educativa persuasiva, interesante y atractiva que dé por resultado comportamientos individuales y sociales
sanos". (7).
3.1 Comunicación interpersonal: la charla y la entrevista.

La comunicación puede ser directa (de persona a persona) o indirecta a través de los medios de comunicación
social.
Para la educación en salud pueden emplearse los siguientes tipos: Comunicación Interpersonal, grupal y masiva
con el propósito de llevar un mensaje que se traduzca en una acción consecuente con el desarrollo de
necesidades,
12
motivaciones y actitudes conscientes ante la promoción de salud, la prevención de enfermedades o daños a la
salud y la rehabilitación.
La comunicación interpersonal también se conoce como comunicación cara a cara y dentro de esta nos
referiremos a la charla y la entrevista
Las técnicas de comunicación interpersonal pueden ser individuales y grupales, estas últimas enriquecen el
aprendizaje mediante el intercambio de ideas, de experiencias, fomenta los grupos de autoayuda, desarrolla el
sentido de la solidaridad, cooperación, tolerancia y convivencia propias para promover la salud y prevenir
enfermedades. También se utilizan en las actividades de capacitación.
Entre ellas tenemos:
• La charla educativa.
• Las demostraciones.
• El sociodrama.
• El juego de roles.
3.2 La Charla educativa. Definición. Importancia.

La técnica de la charla educativa es una de las más antiguas y utilizadas, entre otros, por el médico y la enfermera
en su trabajo educativo con la familia y la comunidad (8) profundizaremos en esta por ser la más sencilla y
utilizada en la comunidad.
Se define por Hennessey “como interacción comunicativa, es el proceso humano de apertura hacia el otro que
permite el intercambio de experiencias, ideas, sentimientos; corrobora la pertenencia al grupo, creando espacios
mentales y afectivos, y originando los vínculos humanos en lo colectivo. La charla acepta y exige la aleatoriedad;
el ir y venir de los temas, de los contenidos; admite la creatividad, el humor, la diversión” (9).
13
Es una excelente técnica, “muy apropiada para actividades grupales, siempre que el facilitador esté
suficientemente preparado y motivado para ejecutarla, propia para la capacitación de los activistas de salud,
escuelas de padres, grupos seleccionados como adolescentes, embarazadas, manipuladores de alimentos y
otros” (10).
La charla educativa tiene como objetivo proporcionar a las personas conocimientos nuevos sobre un tema
determinado de salud y orientarlos sobre cuidados y habilidades necesarias para tener un comportamiento
saludable (8).
El proceso comunicativo activo y afectivo, que genera una charla educativa, permite el intercambio, no solo de
ideas, sino también de sentimientos, en el desarrollo de una actitud hacia lo positivo, de enriquecimiento
personal y de relación de afinidad entre todos y hacia todos, creando una red social consistente al compartir una
rica significación de vida, en las relaciones humanas con vínculos en lo colectivo.
Le posibilita al personal de salud crear espacios mentales y afectivos adecuados y también demostrar su interés y
pertenencia al grupo.
3.2.1 Preparación y ejecución.

La charla consta de tres etapas para su ejecución, dentro de las que se encuentran:
1. Fase de preparación o elaboración, para la cual se deben considerar los siguientes aspectos:
• Selección del tema: De acuerdo a las prioridades o intereses del grupo, a través de una indagación sobre qué
sabe el auditorio acerca del tema para partir de sus intereses y conocimientos.
14
• Estudio del material bibliográfico sobre el tema, pues, aunque se conozca y creamos que es muy fácil, es
fundamental la revisión previa de notas, manuales o libros relacionados con la temática. No debe ser leída o
recitada de memoria. Si es conveniente citar con una guía.
• Preparación de la charla: Es necesario definir claramente el objetivo a lograr con la charla, en términos de
conocimientos y/o habilidades. Se debe confeccionar un esquema o plan para la charla donde se reflejen los
procedimientos a seguir de acuerdo a los objetivos. Así como planificar el tiempo y el lugar para evitar
imprevistos.
• Confección y preparación de los medios auxiliares a utilizar: seleccionar y confeccionar los medios de
enseñanza y si es posible involucrar a la comunidad en esta actividad.
• Ensayo de la actividad: modelar la actividad realizándola sin auditorio o en presencia de expertos para
disminuir los posibles errores.
2. Fase de ejecución o desarrollo. Debe durar entre diez y treinta minutos, solo se extenderá si el auditorio
muestra interés en continuar el tema.
Se consideran, dentro de la fase, los siguientes momentos:
• Inicial: En este se recomienda saludar y agradecer por la asistencia a los presentes. Si todos los presentes no se
conocen deben presentarse, ser breve, si es posible hacer que se sienten en círculo y sentarse entre ellos, esto
permite la comunicación más horizontal. Motivar al auditorio en el tema que se va a desarrollar y tratar de que el
auditorio se sienta en confianza con el facilitador.
• Desarrollo: Expresar las ideas con claridad y sencillez , nunca utilizar términos técnicos innecesarios; mientras
se expone hacer preguntas al auditorio; hablar sobre cosas relacionadas con el tema central; con voz clara y
palabras sencillas, llamar a los participantes por su nombre; poner ejemplos que la
15
gente haya vivido y mostrar al auditorio que estamos convencidos de lo que exponemos.
• Resumen Final: Ser breve, preciso y recalcar los aspectos esenciales de la información ofrecida.
3. Fase de Retroalimentación: Intercambio con el auditorio, dando la oportunidad de que hagan preguntas
permitiéndole conocer el grado de interés despertado y concluir con todas las dudas evacuadas. Repetir, como
resumen, las ideas principales que queremos se recuerden.
Si es posible, fijar una fecha y un local constante de reunión para que la charla sea una actividad regular del
personal de salud.
3.3 La Entrevista. Definición. Ventajas y limitaciones.

La entrevista es una técnica de comunicación verbal directa (cara a cara) entre dos personas, donde una de ellas
reclama información y la otra está en disposición de ofrecerla; por tanto cualquier tipo de conversación no es
una entrevista. Para ser considerada como tal debe tener un objetivo previo, propiciar el logro de metas que se
ha fijado el entrevistador y producir un resultado nuevo.
Ruiz refiere que la entrevista es una conversación en la que y durante la cual se ejercita el arte de formular
(11)
preguntas y escuchar respuestas .
Para los profesionales de la salud, una entrevista será toda comunicación planeada o planificada de antemano
donde van a obtenerse una serie de datos que a su vez, van a servir para brindar como respuesta una
orientación o un consejo de salud.
A través de esta técnica el profesional puede acceder a un cúmulo de informaciones; manera simple y directa de
superar las barreras de la distancia y
16
del tiempo, sino que también podemos penetrar en los deseos, sentimientos y opiniones de otros seres
humanos.
¿Habrá algo más sencillo y directo que preguntarle a las personas, lo que hacen, lo que siente, lo que piensan?,
esta interacción directa de aprendizajes puede servir para recibir u obtener información sobre opiniones,
conocimientos, padecimientos y problemas familiares, por lo tanto nos puede ayudar a planear nuestro trabajo.
Entre las limitaciones de la entrevista podemos señalar la necesidad de que la realice un personal entrenado y
que no puede usarse de forma masiva, aun las entrevistas colectivas tienen un limitado número de participantes.
La entrevista es la técnica más usada en estudios de salud, para obtener información sobre actitudes, valores y
opiniones relativos a los temas de interés, por ejemplo: el funcionamiento del servicio de salud, desde el punto
de vista del usuario o el personal de salud. Nos permite abordar temas delicados, sobre los cuales sólo se
proporciona información cuando el entrevistado se siente en una situación de confianza, por ejemplo: conductas
sexuales, opiniones específicas sobre la actuación del personal de salud, uso de medicinas alternativas, causas de
diferentes conductas ante la enfermedad, nos proporcionan datos históricos, cuando entrevistamos a adultos
mayores e informaciones sobre estilos de vida, por ejemplo de los adolescentes.
Las entrevistas, pueden clasificarse según diversos criterios:
a. Según el número de participantes pueden ser:
• Individuales: Participa el entrevistador y la persona entrevistada.
• Grupales: Participa simultáneamente un grupo de informantes.
17
b. Según el grado de estructuración pueden ser entrevistas:
• No estructuradas
• Semi-estructuradas.
En la entrevista individual semiestructurada, el/la entrevistador/a explora un tema mediante preguntas, se

conforma un guión previo, el cual, con frecuencia debe ser formulado en forma de preguntas abiertas sobre
aspectos que deben ser explorados en la entrevista. No obstante, el guión no tiene que ser seguido tal como está
formulado, sino que debe se consultado para evitar que algún tema sea olvidado. El/la entrevistador/a puede
abordar los distintos aspectos siguiendo el curso de la conversación. También profundizará en las respuestas que
no sean lo suficientemente esclarecedoras o explicativas del tema que se estudia.
En las entrevistas individuales no estructuradas o entrevistas en profundidad, no existe un guión preestablecido y

en la cual, el/la entrevistador/a formulará preguntas en base a las respuestas obtenidas. Este tipo de técnica se
utiliza especialmente cuando se investiga sobre temas en los que se desconoce el contexto y se carece de
información previa. Cuanto menos estructurada es una entrevista mayor será la información obtenida, y también
más complejo será el análisis.
En la entrevista en grupo, participan el/la entrevistador/a, un observador, una persona que toma notas y el
grupo de participantes, entre 7 y 10 personas. Al igual que en las individuales, la entrevista puede hacerse
siguiendo un guión, o sin
el. En la entrevista de grupo semi-estructurada, siguiendo un guión, el/la entrevistador/a hará la pregunta y
permitirá que todos los participantes respondan.
Este tipo de entrevista permite de forma rápida obtener información de varias personas, aunque puede conllevar
a inhibición y condicionamiento de las respuestas entre los participantes.
En el grupo de discusión no estructurado, se introducen los temas mediante preguntas generales y se permite
que los participantes interactúen. El papel de el/la entrevistador/a es moderar y facilitar la discusión.
18
3.3.1 Requisitos y recomendaciones para realizar una entrevista.
Toda entrevista tiene un objetivo, contenido y una dirección: El objetivo se refiere al propósito que se desea
alcanzar, el contenido hace referencia a los temas a tratar, pero con la suficiente flexibilidad que requiere la
modalidad de cada persona y la dirección se refiere a la forma en que el entrevistador presenta dicho contenido.
Se debe dominar la técnica de la entrevista cabalmente y es fundamental tener en cuenta varios aspectos para
lograr una mayor efectividad de la misma, entre los que cabe mencionar:
• Ambos integrantes se aportan elementos. Debe transcurrir de forma abierta y espontánea, aunque debe ser
planificada. Se puede desarrollar en cualquier lugar: sala del hogar, centro de trabajo, consulta, entre otros.
• Brindar información que debe ser pertinente y adecuada, ni excesiva ni demasiado escueta y satisfacer los
deseos del entrevistado sin salirse de los objetivos planteados al inicio
• Utilizar solo el tiempo necesario, no debe exceder lo planificado ni ser demasiado breve.
• Retroalimentar al entrevistado al final de la entrevista para que quede satisfecho de su desarrollo y dejar una
expectativa de que puede continuar en cualquier momento.
• Agradecer la participación y dejar un espacio abierto para “la próxima vez”.
Etapas para la realización de una entrevista

La entrevista se divide en etapas que son:
• Etapa de preparación: Se profundiza en la situación que genera la necesidad de desarrollar la misma,
debiéndose tener presente: las situaciones actuales y antecedentes del problema en la persona, determinar los
objetivos a alcanzar y las posibles soluciones en función de la información y cambios que nos proponemos
obtener.
19
• Etapa de ejecución. En esta, se invocan tres momentos:
o Inicial o introductorio que está dirigido a la búsqueda de un clima psicológico, de amistad y cordialidad. La
forma cortesa y los buenos modales del entrevistador son imprescindibles. En este momento es necesario que el
entrevistado se convenza de la importancia de la entrevista para que ofrezca toda la información necesaria. Para
lograrlo es preciso considerar algunos elementos como son que: el entrevistado necesita sentir que la
conversación que sostendrá será placentera y fructífera, ver la entrevista como un hecho importante y amplio y
superar las barreras que existen en la mente del entrevistado.
o De desarrollo: Esta es considerada la parte productiva de la entrevista. Una vez que hemos ganado la confianza
del entrevistado, estaremos en condiciones de pasar a recoger la información deseada y necesaria para una
ulterior orientación en salud.
o Final o de cierre: Este es el momento del resumen y las conclusiones. Es importante ofrecer un breve recuento
de los asuntos más importantes de lo tratado en el siguiente orden: Resaltar los aspectos que consideramos
positivos y ofrecer sugerencias y recomendaciones para las facetas negativas, que deben ser superadas.
Hasta aquí hemos tratado aspectos teórico-prácticos del proceso de la comunicación que alcanza su objetivo si se
logra la… “capacidad de relacionar a las personas con sus semejantes en el propio proceso de producción,
reproducción y distribución de sus bienes materiales y espirituales “ (12). En este proceso los aspectos éticos
adquieren gran significación por lo que a continuación nos referiremos a estos.
20
4. Ética y Ética Médica. Definición. Principios.
Introducción:
Desde la antigüedad el hombre se ha comunicado con sus semejantes a través de diversas formas de conducta,
normas de convivencia, aspiraciones y modos de ser. En el proceso de comunicación en salud, juega un papel
importante el comportamiento ético del profesional.
Como la comunicación es un componente imprescindible de las relaciones sociales, debe establecerse sobre la
base del respeto a la dignidad de las personas, que en otras palabras, es el derecho que tiene todo ser humano a
que se le respeten sus opiniones aunque no se compartan por otros y que nadie tiene derecho a intentar
imponer las suyas.
Ese respeto se muestra desde el tratamiento o la forma de dirigirse a las personas, acorde a los valores éticos
reconocidos por la sociedad en que ellas viven y en correspondencia con las costumbres y otras referencias
culturales. Por ejemplo, en los países de habla hispana existen los tratamientos de “tú” y “usted”, y esas formas
de dirigirse a otros seres humanos se diferencian si se conocen o no, si es un joven dirigiéndose a un adulto
mayor, o viceversa; si es un subordinado dirigiéndose a un jefe, si es un estudiante dirigiéndose a su maestro.
Conocer el marco de referencia cultural constituye un requisito mínimo para la elaboración de mensajes de
comunicación. Sin disponer de ese conocimiento, la comunicación se convierte en un proceso de ensayo y error.
Esto quiere decir que si el emisor usa una palabra, que para los receptores tiene otro significado, estos últimos
no podrán entender el mensaje, o lo entenderán distorsionado.
Lo que caracteriza al hombre y lo diferencia del resto de lo seres biológicos es su condición de ser social, es su
capacidad de relacionarse con sus semejantes en el propio proceso de producción, reproducción y distribución
de sus bienes
21
materiales y espirituales. Este tipo de relaciones lo enfrenta a disímiles situaciones que llevan en si mismas la
necesidad de adoptar conductas que se consideran las más apropiadas o más dignas de ser cumplidas (12).
Ética y Moral: Definición
El término ética procede del griego “ethos” que significa carácter y modo de ser.
Existen varias definiciones del término ética, dentro de las que se encuentra la siguiente:
Es la ciencia de la moral, investiga el problema del bien y del mal, establece el código moral de la conducta,
señala qué aspiraciones son dignas, qué conducta es buena y cual es el sentido de la vida.
En general se acepta que en toda sociedad existen normas o reglas que rigen la conducta del hombre en su
relación con otros hombres.
Estas reglas permiten juzgar qué comportamientos se consideran “éticos” y cuáles no.
La moral procede del latín mores que significa “costumbres”.
Es en esencia una cualidad social, es decir, se manifiesta solo en sociedad, responde a las necesidades de esta y
cumple una función determinada por ella, por tanto pertenece incuestionablemente a la conciencia social.
Es preciso insistir en que el carácter de la moral implica una relación particular entre la persona y la comunidad,
lo individual y lo colectivo.
Ética Médica:
La definimos como el conjunto de principios y normas que deben regir la conducta de los trabajadores de la
salud, desarrolladas en determinadas actividades profesionales especificas, encaminadas a lograr la preservación
y el mejoramiento de la salud en las personas sanas y el tratamiento adecuado y la recuperación de
22
las personas enfermas, dentro de un marco fraternal y humano, profundamente científico
La Deontología, es la rama de la Ética cuyo objeto de estudio son los fundamentos del deber y las normas
morales. Se le conoce también, bajo el nombre de "Teoría del deber".
En la Grecia antigua ya se hablaba de los consejos de Esculapio que no son más que un tratado de los deberes y
ética profesional, código del ejercicio de la medicina.
Los actuales códigos de ética médica están inspirados en los consejos de Esculapio entre ellos, están (14):
• Ante todo, piensa en cómo puedes servir antes de pensar en la forma en que crees que debes ser retribuido.
• Reflexiona primero en lo que puedes ser capaz de hacer por los demás y por tu patria.
• No lo hagas pensando en que puede ser un oficio remunerativo y destierra de tu mente todo afán de lucro.
• Ten la sabiduría de aprender a reconocer cuándo tu reluctancia ofende y cuándo tu aquiescencia no te
compromete.
• Aprende a identificar el momento en que tu beneplácito deja impoluta tu probidad.
• Mantén absoluta reserva con relación al diagnóstico de todos los pacientes y a cualquier revelación que
puedan hacerte durante el ejercicio de tu profesión.
• Cumple tu misión con sencillez y con amor.
• Ten en cuenta que tu vida, si quieres ser un buen médico, tendrás que consagrarla por entero al ejercicio de tu
profesión.
• No olvides, que las heridas que inflige la palabra suelen tener una cicatrización lenta y difícil.
23
• Para ti no debe haber diferencia entre aquel que ostente el bastón de un mariscal y los que empuñen el
machete del campesino o el martillo del obrero. Préstales a todos la misma atención.
Hipócrates, filósofo de la antigüedad, basó sus preceptos en ciertas máximas que hoy guían a los profesionales
de la salud. Es conocido su juramento en el cual deja constancia de los principios.
El principio de beneficencia, fundamento del Juramento Hipocrático, consiste en orientar el ejercicio de la
medicina a buscar el bien del paciente “no dañar” y de “hacer el bien”. Radica aquí el origen, de lo que hoy la
ética médica ha formulado como principio de la beneficencia.
En la actualidad la ética médica posee cuatro principios básicos, que sirven de guía a la conducta general de los
médicos y el personal de la salud para con las personas. Estos principios son:
• La beneficencia: Consiste en la obligación de maximizar los beneficios, hacer el bien.
• La no maleficencia: Se refiere a no provocar daño alguno a paciente o persona de la comunidad o a cualquier
ser humano.
• La Justicia, se refiere a la imparcialidad en la distribución de los recursos, tal que se facilite la equidad. Todos
los que son iguales deben ser tratados de la misma manera.
• La Autonomía: Se expresa como respeto a la capacidad de decisión de los pacientes, y propone tener en cuenta
sus preferencias en aquellas cuestiones de salud relativas a su persona.
El Consentimiento informado no es un principio propiamente dicho, pero sí un derecho que se corresponde con
el principio de la autonomía y consiste en que se le dé en términos comprensibles, al paciente y a sus familiares o
allegados, información completa y continuada, verbal y/o escrita sobre su proceso, incluyendo diagnóstico,
pronóstico, y alternativas al tratamiento.
24
A continuación mencionamos dos principios que son propios de la profesión de enfermería y fueron adicionados
con posterioridad:
• La Fidelidad al paciente se refiere a respetar las promesas formuladas.
• La Veracidad consiste en decir siempre la verdad aun cuando esta coloque al profesional en una situación
difícil. Este principio responde a la necesidad de llevar a la reflexión al profesional de la salud sobre que el
hombre tiene derecho a saber, indagar, opinar, ante cualquier conducta relacionada con él.
Conclusiones:
A manera de conclusión de este tema, en el cual se ha tratado acerca del proceso de comunicación y la ética en
la atención primaria de salud, destacamos que la comunicación debe orientarse a fortalecer los procesos que
promuevan cambios en los conocimientos, actitudes y prácticas en la población, fortaleciendo la capacidad de las
personas y de las comunidades para incidir positivamente sobre la salud como proceso social, para lo cual el
comportamiento de todos los profesionales de la salud, debe sustentarse en principios éticos, humanistas y
solidarios.
25

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Tema II

El hombre como ser biopsicosocial

dimensión a la hora de su análisis integral en el ser humano.

La salud y la enfermedad como procesos de vida

integración cuerpo-mente. Constituye un reflejo de la armonía somática y psicológica. La salud,

holísticamente concebida, no se puede recetar. Brota de una actitud: de la aceptación de las

incertidumbres de la vida, de la voluntad de tomar responsabilidad de los hábitos propios, de practicar

que debemos admirar.

file:///C|/Documents and Settings/Adm/Mis documentos/LibroMGI/tema2.htm (1 de 6)15/10/2006 11:56:30 AM

Introducción a la Medicina General Integral. El hombre como ser biopsicosocial

así, ¡qué cosa tan maravillosa debe ser la imaginación!».

día, el misterio de la cadena de polipéptidos en forma de espiral se convirtió en ADN y hoy, el

la institución de salud, la «mística» de un determinado tratamiento, la actitud del personal facultativo

paciente. El placebo activa determinadas capacidades permanentes de la mente. Diversas

por tanto, a la liberación por el cerebro de un analgésico natural. No obstante, el tratamiento no

sufrimientos no son «reales», malentendiendo que descansa en un concepto ingenuo de la realidad y

en la ignorancia del papel que juega la mente como creadora de experiencias.

Diferencia entre la salud humana y animal en el desarrollo histórico

cualitativamente diferente, independiente de aquellas circunstancias que a su vez la hacen, en cierto

La inconsistencia del enfoque biologizador en el estudio del hombre y de su psiquis, no sólo es

toda la historia de la humanidad. Este enfoque menoscaba la diferencia cualitativa en el

comportamiento del hombre y de los animales y eleva el problema de lo biológico en la correlación

Igualmente inconsistente es el enfoque sociologizador, o sea, la interpretación del hombre como

cierta condensación de la economía, la cultura, la espiritualidad o el socium, privada por completo de

lógico que la patología humana sea cualitativamente diferente de la animal, independientemente de

aquellas circunstancias que a su vez lo hacen en cierto sentido similar.

Estudios relacionados con la reproducción en los animales de determinadas enfermedades infecciosas

humanas demuestran que, aunque algunos aspectos se alcanzan, no se puede reproducir

experimentalmente el proceso tal y como acontece en el hombre. Tampoco se puede reproducir

file:///C|/Documents and Settings/Adm/Mis documentos/LibroMGI/tema2.htm (2 de 6)15/10/2006 11:56:30 AM

Introducción a la Medicina General Integral. El hombre como ser biopsicosocial

no existe en condiciones naturales.

puede plantear que no forman parte de la patología animal.

diversidad de presentación y sus manifestaciones sintomatológicas son más variadas en el hombre

que en cualquier otro animal no racional.

su comportamiento habitual como son la agresividad, el sueño, la alimentación, etc.

también son los menos susceptibles a las enfermedades.

antepasados en la escala animal. La modificación de la patología humana no es un simple proceso

sobre su vida social.

La mente del cuerpo

file:///C|/Documents and Settings/Adm/Mis documentos/LibroMGI/tema2.htm (3 de 6)15/10/2006 11:56:30 AM

Introducción a la Medicina General Integral. El hombre como ser biopsicosocial

esquizofrenia, se origina en el cuerpo-mente. La salud consiste en la capacidad del cuerpo para

tienen sentido, porque no pueden ser encuadradas en el orden de la totalidad. El sistema

el cuerpo aprende a suprimir su funcionamiento en presencia de solamente el medicamento inocuo,

enfermo en presencia de esas señales.

Interrelación dialéctica entre lo biológico y lo social en los procesos vitales y la salud

donde el predominio de lo social se manifiesta de manera muy evidente. Un ejemplo de la práctica

médica, la atención a pacientes diabéticos, facilitará la comprensión de este problema:

l La relación entre la glicemia y el ritmo de secreción de insulina está condicionada,

file:///C|/Documents and Settings/Adm/Mis documentos/LibroMGI/tema2.htm (4 de 6)15/10/2006 11:56:30 AM

Introducción a la Medicina General Integral. El hombre como ser biopsicosocial

carbohidratos; de que pueda realizar ejercicios para aumentar el transporte de glucosa al

del estado de salud de la persona.

Importancia de la relación entre lo biológico y lo social en medicina y salud pública

l Resulta imprescindible para la interpretación correcta de las causas y mecanismos de

producción de las enfermedades en el hombre y en general del proceso salud-enfermedad.

l Constituye un elemento de orientación metodológica fundamental, para alcanzar el propósito