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    Este documento presenta el caso de Salvador Muñoz Briones, un hombre de 64 años que ingresó al hospital por presentar elevación de enzimas hepáticas. El paciente había sido tratado con Ribavirina durante un año y medio por hepatitis vírica asociada a un trasplante hepático previo. Actualmente se encuentra en buen estado general y se le realizará un monitoreo continuo y una biopsia hepática para determinar el curso de tratamiento.

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    NOMBRE DEL PACIENTE: _____Salvador Muñoz Briones ___________.

    Apellido paterno, materno, nombre (s).

    Número de expediente y /o afiliación:___________8882729299

    Cama: __14 Piso: ____2_____ Servicio: ______Medicina


    Interna________ (HOJA____/____)
    Fecha y hora NOTA I N I C I A L
    INGRESA PACIENTE ______masculino______ DE ____64__ AÑOS DE EDAD , VÍA
    ________________ DE MANERA________________ , POR PRESENTAR
    TA: _90_/__130__ ________________________________________
    mmHg AHF: POSITIVOS________________ LINEA PATERNA: _________ LINEA MATERNA
    :______________.NEGATIVOS DE
    RELEVANCIA_________________________________________
    T: __37___ ⁰C
    PNP: RESIDE EN: ______Torreon, Coahuila, Mexico_____ESCOLARIDAD:__Licenciatura____,
    OCUPACIÓN____Maestro actualmente jubilado______ ALIMENTACIÓN _____Balancesda
    FC: ___63___ acude con nutriólogo _______ ACTIVIDAD FÍSICA________Poca, deambula y
    /MIN camina___________, TABAQUISMO_____X_____ ETILISMO __X ___.
    INMUNIZACIONES_________Esquemw completo______________________________
    FR: __20__/MIN _____________________ RELIGIÓN__Catolica_____.PASATIEMPOS_______Paseo_________.
    PP: ________, QUIRÚRGICOS ___Cirugia de trasplante hepatico____, INGESTA CRONICA DE
    ______X____, COMORBILIDADES _____X________ Y/Ó INGESTA DE ____________________.
    INTERNAMIENTOS:X
    PA: ACUDE POR PRESENTAR: __________Elevacion de enzimas hepaticas en chequeo de
    rutina _________________EN FORMA______asintomatica ___ DE _______1 año y seis meses
    ________EVOLUCIÓN, ACOMPAÑADO DE _____X_____________, ADEMÁS DE__
    _____________X ______ ______________X______ y ______________X_________
    TRATADO CON__________Ribavirina___A RAZÓN DE ____X____Mg.
    CADA____Xm____HRS.______________________________________
    EVOLUCIONANDO_______X__________.
    ACTUALMENTE___________________X_____________________.

    EF: ESTADO DE
    CONCIENCIA___normal__JUICIO____sano____CONSITUCIÓN____delgado_____,
    ________________, EDAD APARENTE____70 años_________ ,
    POSICIÓN/POSTURA____________________________,HIDRATACIÓN______Si___
    COLORACIÓN____Normal ___ . CONDICIONES GENERALES __Buen estado_____________.
    CABEZA: __________X_________CUELLO: _____________X_________________. TÓRAX:
    ___________________X____________ Rs Cs: _______X _______. ABDOMEN:
    _____________Higado consistencia alterada a la palpación, a la inspección el abdomen tiene
    una distensión aparentemente normal______
    ________________________________.GENITALES:________________________X__________
    EXTREMIDADES______________X_________________________________.____________
    NOMBRE DEL PACIENTE: _____Salvador Muñoz Briones ___________.

    Apellido paterno, materno, nombre (s).

    Número de expediente y /o afiliación:___________8882729299

    IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA (IDX):_______________________________Hepatitis vírica


    asociada a trasplante hepatico
    ____________________________________________________________________________
    PLAN DIAGNÓSTICO – TERAPÉUTICO (DX-TX):
    _______________________________Monitoreo continuo, Tratamiento con Ribavirina, toma
    de biopsia para estudio histológico ___________________________.
    PRONÓSTICO (PX):__Bueno__________PARA __X__VIDA____X__ÓRGANO ____X___ Y
    FUNCIÓN_____X_____A________largo _______PLAZO.
    ESTADO DE SALUD (ES): ______Favorable_______
    ___Jesus Roberto Mendiola Muñoz 713102380_____
    Nombre completo, Firma y Cédula profesional

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