DOLOR

CRÓNICO UN MANEJO INTEGRAL

DRA LETICIA MEZA HONDURAS
 OJETIVOS
1. Determinar los factores que perpetúan el dolor crónico
2. Identificar los cambios que desencadena el dolor crónico
3. Conocer los diferentes abordajes y medicamentos para el manejo
del dolor crónico.
 DATOS GENERALES
• NOMBRE: B.R.
• EDAD: 46
• SEXO: femenino
• RELIGIÓN: católica
• PROCEDENCIA: Tegucigalpa
• PROFECIÓN : Médico (consulta externa, emergencia) 12h laborales 5
días a la semana

• Fecha: marzo 2021

 ENFERMEDAD ACTUAL
• Femenina de 46 años de edad, cuadro clínico de 1 día de evolución de presentar sangrado digestivo
alto, mal estado general, dolor severo generalizado 7/10, articulaciones 10/10, deshidratada,
mucosas pálidas; es recibida en sala de gastroenterología para realizar endoscopia digestiva.

• Al interrogatorio pre anestésico: angustia, llanto; expresando su disgusto y deseos de morir debido
a su mal estado: EN CONFIDENCIALIDAD LE PIDE AL ANESTESIÓLOGO QUE CUANDO ESTÉ EN EL
PROCEDIMIENTO LA HAGA DORMIR y no la despierte más, desea morir porque su calidad de vida
es muy mala y así se liberaría de su sufrimiento.

Se realiza endoscopia con sedación IV, se traslada a recuperación, se le

explica su estado de salud y se le ofrece un manejo integral de sus
patologías.
 ANTECENTES PATOLÓGICOS
1. Artritis
Reumatoide en tratamiento con: metrotexate 12.5 mg, plaquinol,
esteroides, AINE.
2. Fibromialgia tratado con múltiples analgésico, tramadol, AINE,
esteroides, fisioterapia en las exacerbaciones, parches de lidocaína, vicodin
y en ocasiones morfina.
3. Artrosis en articulaciones de manos y rodillas, con múltiples cirugías
para retirar tejido fibrótito en todos los dedos de la mano.
4. Hipotiroidismo diagnosticados en 2015, con vigilancia clínica y
laboratorial
 EXPLORACIÓN FÍSICA

• PA 140/80, FC 11`0X’, SPO2 98%

• Rostro inflamado
• Cardiopulmonar: sin alteraciones
• Manos inflamación de articulaciones con dificultad para realizar movimientos
y sostener objetos, cicatrices en articulaciones por cirugía previas
• tobillos y pies inflamados
• Edema de ambos pies fovea positiva
• Debilidad generalizada y dolor extremo al movilizarse
• Sensación de ardor que quema en hombro y rodillas
ANTECEDENTES QUIRÚRGICO-
INTERVENCIONISMO
• Cirugías : cirugía de rodilla derecha por lesión de meniscos, cirugía de
manguito rotador derecho, cirugía por fractura de tobillo, múltiples
cirugías en dedos de las manos para resección de quistes
• Intervencionismo:
Múltiples infiltraciones con esteroides en articulación de rodilla y
hombro
Proloterapia en manos con 3 sesiones únicamente
 LABORATORIO

Examen .4 Abril 2012 (44ª) Junio 2013 (45ª) Octubre 2014 Febrero 2020 Marzo 2020
(46ª) (52ª)
HEMOGLIBINA 11.3 g/dL 12.4 g/dL
TSH 1.15 UI/mL

T4L 0.76 ng/dL 1.1ng/dL

Ac 1030 UI/mL
Antiperoxidasa
Factor 43.54 UI/mL 129.22 UI/mL 217 UI/mL 216 UI/mL
Reumatoideo
ANA 0.84 2.8
SSA (ANTI RO) 47.31
PCR 23.29 mg/L 24.29 mg/L

Registro de Laboratorio de IHSS (2014-2022)

 IMÁGENES DIAGNÓSTICAS

NO CONTAMOS CON IMÁGENES O ESTUDIOS

A la entrevista con la paciente nos comento que su estado de salud

era muy malo y que las imágenes solo le recordaban lo mal que
estaba antes y decidió desecharlas.
Endoscopia: gastritis crónica
agudizada, seguramente por
consumo crónico de AINE
DIAGNÓSTICOS después de evaluación:

1. Gastritis aguda por AINE

2. Dolor somático agudo
3. Dolor neuropático
4. Fibromialgia
5. Depresión mayor
6. Artritis Reumatoide
7. Artrosis de múltiples articulaciones
06 MARZO 2021 09:30 h

TRATAMIENTO IMPLEMENTADO RECETAS PARA INICIO DE TRATAMIENTO

Infusión SSN 0.9% 500 ml mas: 1. Duloxetina 60 mg/d
1. Dexametasona 16mg
2. Gabapentina 300 mg/12h
2. Ranitidina 50mg
3. Tiocolchicosido 8 mg/8h por 5
3. Metoclopromida 10mg, días
4. Enantyum 50mg mas tramal 100mg
4. Enantyum plus (enantyum
5. Lidocaína bolo de 1mg/k, 3mg/k 240mg (3h) 25mg/ tramal 75 mg) c/12 por 3
6. Sulfato de magnesio 1g días y luego PRN
7. Difenhidramina 20 mg 5. Complejo B 1 tab/d
8. Complejo B 3 ml
Se ingresa con plan de infusión de medicamento
para 3 horas, monitorizada con PA, FC, SPO2, EKG
TRATMIENTO

• Se explica a la paciente la opción • Se explica la importancia de el

de comenzar un tratamiento tratamiento de su estado
integral de su dolor con emocional y la necesidad de
medicamentos en infusión por tener un control con el área de
un periodo de 11 semanas con psiquiatría.
el compromiso de cumplir hasta
finalizar el tratamiento
Se egresa paciente con EVA 3-10 y Signos vitales estables

Durante la aplicación del tratamiento se explica la condición aguda al esposo de la paciente y se

pide colaboración, educación y se hace un pequeño plan de cambio a nivel familiar para mejora
de la paciente.

Cita: 13-3-21 para infusión de lidocaína (infusión 1.2)

Referida a servicio de psiquiatría para manejo de depresión

Manejo establecido para 11 semanas, 1 sesión c/sem

Se sugiere siempre ser acompañada por su esposo o hijos y el acompañamiento den su

tratamiento.
 EVOLUCIÓN
• Paciente cumple con su terapia semanal, por las 11 semanas

A medida avanzaba en su tratamiento se omitió y redujo diferentes

medicamentos terminando en sus ultimas 4 sesiones únicamente con la
infusión de lidocaína.

 ACTUALMENTE
Paciente refiere bienestar general, apego al tratamiento (duloxetina
60mg/d, gabapentina 300 g/d, parancetamol PRN, terapia física en casa.
Dolor:
Definición fisiológica :
Mecanismo o respuesta de defensa del organismo a los estímulos dañinos

Epidemiologia

• El 30% de la población refiere haber sufrido dolor las últimas 48h.

• Mas del 40% durante la última semana.
• Casi un 80% ha padecido dolor los últimos seis meses, lo que
entraría dentro de la definición de DOLOR CRÓNICO.

Afrontamiento psicológico del dolor crónico: depresión y ansiedad NPunto Vol. IV Número 41. Agosto 2021: 34-58
 DOLOR CRÓNICO
Se estima que más de 5 millones de personas padecen dolor crónico a
diario, de éstas en un 28.8% lo consideran de intensidad severa

Las dos caras del dolor crónico

En los centro cerebrales superiores comienzan a fluir las cogniciones
del paciente para evaluar su sensación de dolor que ingresará al
sistema nervioso. Los pensamientos se producen de manera consciente
o inconsciente pero van a influir en gran medida en cómo se percibirá la
señal de dolor
Afrontamiento psicológico del dolor crónico: depresión y
ansiedad NPunto Vol. IV Número 41. Agosto 2021: 34-58
Dolor crónico en Chile Chronic pain in Chile Dr. Norberto Bilbenya
REV. MED. CLIN. CONDES - 2019; 30(6) 397-406]
Dolor crónico en Chile Chronic pain in Chile Dr. Norberto Bilbenya REV. MED. CLIN. CONDES - 2019; 30(6) 397-406]
 Las respuestas
emocionales que
se producirán
habitualmente en
el paciente serán
miedo, depresión
y ansiedad, entre
otros

Afrontamiento psicológico del dolor crónico:

depresión y ansiedad NPunto Vol. IV Número
41. Agosto 2021: 34-58
Alteraciones del proceso
psicológico en el dolor crónico
• Cognición y atención
• Alteración en la percepción
• Interocepción
• Refuerzo, aversión y motivación
• Aprendizaje y memoria

Afrontamiento psicológico del dolor crónico: depresión y

ansiedad NPunto Vol. IV Número 41. Agosto 2021: 34-58
 FACTORES COGNITIVOS DEL
DOLOR
Creencias y actitudes
Catastrofización del dolor
Baja expectativa de recuperación
Autoeficacia
Apoyo social
Nivel educacional
Rasgos de personalidad
Historia previa

Afrontamiento psicológico del dolor crónico:

depresión y ansiedad NPunto Vol. IV Número 41.
Agosto 2021: 34-58
 EFECTO DE LAS EMOCIONES EN
EL ORGANISMO
• Miedo y ansiedad
• Estrés emocional
• Depresión:
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en la actualidad
la depresión representa uno de los motivos primarios de discapacidad
La Depresión repercute a 121 millones de personas a nivel mundial.

Menos del 25% de las personas que desarrollan depresión

tendrán posibilidad de recibir las terapias adecuadas
Afrontamiento psicológico del dolor crónico: depresión y
ansiedad NPunto Vol. IV Número 41. Agosto 2021: 34-58
 SITIOS DE ACCIÓN DE DOLOR-
ANSIEDAD-DEPRESIÓN

• En estas tienen lugar

procesos de
neurosensibilización.

• Incremento constante de
la reactividad neural, que
comparte orígenes
neurológicos con la
depresión y el dolor
crónico, por ejemplo los
cambios en la expresión
genética y los cambios
neuroplásicos.
Menos del 25% de las personas que desarrollan depresión
tendrán posibilidad de recibir las terapias adecuadas
 TERAPIAS PARA EL DOLOR
CRÓNICO
• Física
• Psicológica
• Analgésica
• Intervencionista clásica,
• Infiltraciones

Afrontamiento psicológico del dolor crónico: depresión y

ansiedad NPunto Vol. IV Número 41. Agosto 2021: 34-58
 Manejo Multimodal
FARMACOLÓGICA OPIODES: cuando otras terapias no
han proporcionado suficiente alivio.
• AINES (naproxeno)
• COX-2 (celecoxib-etoricoxib) • FACTOR PSICOSOCIAL
• Tópicos: canabinoides, lidocaína, (psiquiatría, trabajo social,
capsaicina. medicina ocupacional,
intervención familiar)
• Antidepresivos: (tricíclicos o
inhibidores de la receptación de
la serotonina y noradrenalina) RESPUESTA O MEJORIA: física,
• Antiepilépticos: gabapentina, funcionamiento, suelo, calidad de
pregabalina vida, ausencia de efectos
adversos, emociona, cognitivo.
Manejo multimodal del dolor crónico Dr. Erick Gerardo Blanco Revista Médica Sinergia Vol.6 (4), abril 2021 ISSN:2215
4523 / e ISSN:2215 5279
TERAPIA FARMACOLOGICA
Dolor crónico en Chile Chronic pain in Chile Dr. Norberto Bilbenya REV. MED. CLIN. CONDES - 2019; 30(6) 397-406]
COADYUVANTES
 LIDOCAÍNA Y DOLOR CRÓNICO
• Dolor crónico aparece cuando un proceso inflamatorio persiste con
respuesta continua, remodelación o plasticidad neuronal por
aumento de receptores NMDA, activación de microglia, astrocitos,
del hasta dorsal de la medula espinal, aumenta las citosinas pro
inflamatorias todo esto produce el dolor crónico.
La lidocaína IV reduce las
descargas ectópicas, hiperalgesia,
además, modula la respuesta
inflamatoria lo cual es mediado
por canales icónicos activados por
voltaje, canales de potasio,
receptores NMDA, sistema
colinérgico y receptores acoplados
a proteína G.
 EFECTOS SEGÚN DOSIS
EFECTOS ADVERSOS DOSIS
• Entumecimiento • Signos excitadores: Dosis mayores de
• Hormigueo 8mg/h (15mcg/ml)
• Reacciones cutáneas • 1.5/k elimina jadeo espasmódico, reflejo
• Todas resuelven al de la tos (relajante)
suspender la infusión • 1-2mg/k prevención de laringoespasmo
• Mareos
• DOSIS BASJAS: inhibe sistema colinérgico y
• Sedación algunos canales de K
• Tinitus • DOSIS ALTAS: bloquea canales de K Y Ca, el
• Dosis mayores: convulsiones receptor de NMDA
y arritmias (15mcg/ml)
Revisión Bibliográfica: Lidocaína sistémica en el tratamiento de dolor crónico
http://www.dolorypaliativos.org/art439.asp#:~:text=La%20lidoca%C3%ADna%20es%20un%20anest%C3%A9sico,o%20prevenci%C3%B3n%20de%20dolor%20cr%C3%B3nico
. Revisado el 11 de Agosto 2022
 SULFATO DE MAGNESIO
Efectos según sitio de acción Dosis según escenarios
INDICACIÓN DOSIS mg/k Perfusión
SNC: sedación, analgesia Musculo Cardiaco (antiarritmico, bolo mg/k/h
(cerebral, y neuronal) vasodilatación coronaria)
vasoconstricción cerebral
simpaticolisis Musculo esquelético: reljacion
SEDACIÓN Sedación 20-50 5-20
Temblor postoperatorio 20-50 5-20
Convulsiones 50 10-40

Sistema inmunológico: inhibición

Musculo Liso: pulmón
(broncodilatacion)
de liberación de citosinas ANALGESIA Analgesia IV (general o 20-50 5-20
Antiagregante palquetario a altas regional)
Vascular (vasodilatación arterial)
dosi Analgesia local 2-5
Uerino (tocolisis) Analgesia peridural 50 (dosis total)
Analgesia intratecal 0.5-1 (dosis total)

Metabolismo: estabilización de RELAJACIÓN intubación traqueal 30 40-50

Laringoespasmo 15
membrana MUSCULAR Broncoespasmo 50-100
Disminucion del da;o oxidativo al
regular la bomba Na-K-ATPasa Nebulización 40-150 (dosis única)

Efectos farmacológicos sulfato de mg (rebollar et.Al 2017)

SULFATO DE MAGNESIO COMO
COADYUVANTE

Anestesia libre de opioides Dr. J. Jorge Vargas-Hernández ANESTESIOLOGÍA EN ONCOLOGÍA Vol. 37.
Supl. 1 Abril-Junio 2014 pp S24-S27
 CONCLUSIONES
1. El dolor crónico se perpetua 3. Debemos comenzar a usar los
gracias a diversos factores que medicamentos que tenemos a
podemos controlar en su nuestra disposición dando un
mayoría abordaje por las múltiples vías
2. Debemos pensar siempre que que conocemos
un paciente con dolor crónico 4. La intervención
esta en riesgo de padecer multidisciplinaria es la clave del
algún trastorno del animo éxito para un buen manejo del
dolor crónico