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    Formato Permiso de Trabajo en Alturas

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    Este documento describe un permiso de trabajo en alturas que incluye una lista de comprobaciones de seguridad como barandas, señalización, arneses y líneas de vida. El personal debe estar certificado y psicofísicamente apto, y se deben considerar medidas de rescate. El permiso requiere la firma del personal y supervisor para autorizar el trabajo bajo estas condiciones de seguridad.

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    Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

    FORMATO N°:
    SG-SST
    Fecha: OCT 30 - 2023
    FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Versión: 002
    Pagina 1 de 2
    CIUDAD Y/O MUNICIPIO FECHA DE SOLICITUD HORA DE INICIO SEDE N° PERMISO
    CALI
    DD MM AA AM PM TUMACO 1
    NORTE

    RESPONSABLE DE LA EJECUCÓN DEL TRABAJO

    DESCRIPCIÓN Y PROCEDIIETNO DE
    LA TAREA

    N° NOMBRE Y APELLIDO TIPO DOCUMENTO IDENTIFICACION FIRMA


    PERSONAL AUTORIZADO
    1
    2
    3
    4
    5

    El personal listado al inicio de este documento, certifica con su firma que se sienten fisicamente y emocionalmente aptos para desarrollar las
    tareas de trabajo en Alturas como consta en el permiso, asi como tambien que NO han ingerido medicación que provoque somnolencia, alcohol
    CONSTANCIA: o ninguna otra clase de sustancia psicoactiva, previo a la realización del trabajo. De igual forma hacemos constar que han participado en la
    elaboración de este permiso y que han comprendido y asegurado las condiciones descritas en él, se cumplen y se le seguiran dando
    cumplimiento hasta el final de la actividad.

    Comprobaciones previas al inicio del Trabajo (realizadas por el Responsable de la SI NO N/A


    Tarea)
    Colocar barandas de protección en aberturas de paredes y zonas de vacio a los niveles
    donde se realizará el trabajo.
    Colocar protecciones en las aberturas sobre el suelo
    El trabajo en alturas mínimo lo van a realizar dos trabajadores o ejecutores
    Se ha instalado señalización preventiva que delimite el área de trabajo (cinta, conos,
    señales tubulares o poli sombras, de tal manera que se pueda aislar o restringir la zona y
    no se permita el paso de personas o vehículos ajenos a la labor).
    Se dispone de arnés y cuerda de seguridad en buen estado
    Línea de vida en buen estado y anclada a sistemas fijos, porencima de la cabeza del
    trabajdor
    En caso de utilizar escaleras portatiles estencion y/o tiejra, que éstas cumplan con las
    normas de seguridad
    En caso de utilizar andamios, que éstos cumplan con las normas de seguridad
    En caso de utilizar grua canasta, que estos cumplan con las normas de seguridad
    En caso de utilizar plataformas elevadoras, que éstas cumplan con las normas de seguridad
    En caso de utilizar escaleras fijas y/o portatiles, que éstas cumplan con las normas de segur
    Equipos y herramientas revisados y en buen estado
    Los trabajadores tienen formación / información específica sobre los riesgos y medidas
    preventivas
    Los trabajadores están certificados en alturas (curso avanzado y/o re-entrenamiento
    vigente)
    Existe supervisión directa de los trabajos
    El personal se encuentra psicofísicamente apto para desarrollar el trabajo en alturas y no
    manifiesta tener impedimentos?
    Se cuenta con un inspector de seguridad o (ayudante/vigía de seguridad) competente en
    alturas para verificar y controlar las medidas de seguridad?
    Se han previsto medios de rescate, en caso de ser necesario
    El personal tiene vigente las afiliaciones a seguridad social EPS, ARL, APF?
    Otros (especificar):
    ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Ojos Cara Manos Pies Cabeza Respiratoria Auditiva Cuerpo
    (Marcar con una X, los necesarios)

    HORA AM PM
    TERMINADO EL DÍA DD MM AA DEFINALIZACION
    NOMBRE Y FIRMA DEL
    NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA VIGIA DE ALTURAS
    COORDINADOR DE ALTURA
    Distancia en metros
    Longitud de la eslinga: LE = m
    Distancia de desaceleración: + DD = m
    Estatura del trabajador: ET = m
    Factor de seguridad: FS = m
    Total Distancia Caída total: otal = m

    CONSIDERACIONES ESPECIALES
    Las medidas de protección contra caídas deben utilizarse para distancias superiores a 5,50 m.
    En caso de ser inferior debe acortar la distancia de caída libre usando una eslinga de menor longitud.
    Utilice siempre un punto de anclaje por encima de la argolla dorsal
    SI NO N/A
    De acuerdo al cálculo de caída total o requerimiento de claridad obtenido de su
    análisis es seguro ejecutar la actividad

    ¿ QUE PUEDE SALIR MAL O QUE PUEDE CAUSAR QUE ALGO ¿QUÉ DEBEMOS HACER PARA
    EVITAR QUE ALGO SALGA MAL O
    Pasos detallados de la tarea FALLAR? SALGA MAL OFALLE? FALLE?
    (PELIGRO) (CAUSAS) (Controles)

    RIESGO RIESGO RIESGO


    RIESGOS ASOCIADOS RIESGO QUIMICO
    BIOMECANICO BIOLOGICO PSICOLABORAL
    Marque con una X los riesgos que FENOMENOS CONDICION DE OTROS:
    corresponda RIESGO FISICO
    NATURALEZ SEGURIDAD

    OTROS:

    METODO DE CONTROL
    Marque con una X la igamen a utiliazar,
    y complete si lo requiere

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