REVISTA

Registros de enfermería ISSN 1794-9831

E-ISSN 2322-
7028

Luz Marina Bautista-Rodríguez* Vol. 12

No. 2 Jul -
Dic 2015
Cúcuta,
Colombia
Generalidades Propósitos (4).
ntiéndase por registro de enfermería los

E
 Contar con información general y específica
documentos específicos que hacen parte de de la evolución del paciente.
la historia clínica, en los cuales se describe
cronológicamente la situación, evolución y  Percibir con facilidad los hallazgos mas
seguimiento del estado de salud e intervenciones de relevantes del estado actual del paciente
promoción de la vida, prevención de la enfermedad,  Documentar de manera permanente e
tratamiento y rehabilitación que el profesional inmediata las situaciones sin repetir.
de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la
familia y a la comunidad (1).  Estandarizar el cuidado que brinda

Editoria
enfermería.
La historia clínica es un documento privado,
obligatorio y sometido a reserva, en el cual se Normas de calidad para los registros (5).
registran cronológicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos médicos y los demás
 Datos relativos al cuidado que son útiles
procedimientos ejecutados por el equipo de salud
para el personal de enfermería y salud.
que interviene en su atención. Dicho documento
únicamente puede ser conocido por terceros previa  Datos positivos del cuidado brindado por
autorización del paciente o en los casos previstos por enfermería
la ley (2).
 Actividades de enfermería adicionales que
Este documento se convertirá en informe continuo se requieren.
de la asistencia sanitaria al paciente. El personal de
enfermería tiene la responsabilidad de incluir en el Fundamentos legales para los registros en
registro información clara y lógica, describiendo con Colombia
precisión toda la asistencia prestada. Una historia
clínica bien documentada es la mejor defensa del  Resolución 1995 de 1999
personal de enfermería frente a cualquier demanda
por alegación de mala práctica o negligencia (3). Características de la historia clínica

Tipos de registros Integralidad: la historia clínica de un usuario debe

reunir la información de los aspectos científicos,
 Hoja de medicamentos técnicos y administrativos relativos a la atención en
 Hoja de signos vitales salud en las fases de fomento, promoción de la
salud, prevención específica, diagnóstico,
 Hoja de líquidos tratamiento y rehabilitación de la enfermedad,
 Hoja de notas de enfermería abordándolo como un todo en sus aspectos * Enfermera
 Hoja de gastos biológico, psicológico y social, e interrelacionándolo Magister en
con sus dimensiones personal, familiar y Enfermería con
énfasis en
Sistema de registros de enfermería comunitaria. Gerencia en
Servicios de
 Sistema narrativo Secuencialidad: los registros de la prestación de los Salud. Docente.
Universidad
 Sistema orientado a problemas servicios en salud deben consignarse en la secuencia Francisco de
 Sistema con un área de interés especifico cronológica en que ocurrió la atención. Desde el Paula
punto de vista archivístico, la historia clínica es Santander.
Correo
un expediente que, de manera cronológica, debe electrónico:
luzmarinabr@uf
1 ps. edu.co
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ISSN 1794-9831 acumular documentos relativos a la prestación de sustento legal, técnico, científico y/o administrativo
E-ISSN 2322-7028 servicios de salud al usuario. de las acciones realizadas al usuario en los
Vol. 12 No. 2 procesos de atención, tales como: autorizaciones
Jul - Dic 2015 Racionalidad científica: para efectos de la presente para intervenciones quirúrgicas (consentimiento
Cúcuta, Colombia
resolución, es la aplicación de criterios científicos en informado), procedimientos, autorización para
el diligenciamiento y registro de las acciones en necropsia, declaración de retiro voluntario y demás
salud brindadas a un usuario, de modo que se documentos que las instituciones prestadoras
evidencie en forma lógica, clara y completa, el consideren pertinentes.
procedimiento que se realizó en la investigación de
las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y
plan de manejo.

Disponibilidad: es la posibilidad de utilizar la

historia clínica en el momento en que se necesita,
con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: es el diligenciamiento de los registros

de atención de la historia clínica simultánea o
inmediatamente después de que ocurre la prestación
del servicio.

Componentes

 Identificación del usuario

Los contenidos mínimos de este componente son:

datos personales de identificación, apellidos y nombres
completos, estado civil, documento de identidad,
fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación,
dirección y teléfono del domicilio y lugar de
residencia, nombre y teléfono del acompañante;
nombre, teléfono y parentesco de la persona
responsable del usuario, según el caso; aseguradora
y tipo de vinculación.

 Registros específicos

Registro específico es el documento en el que se

consignan los datos e informes de un tipo
determinado de atención. El prestador de servicios
de salud debe seleccionar, para consignar la
información de la atención en salud brindada al
usuario, los registros específicos que correspondan a
la naturaleza del servicio que presta.

Los contenidos mínimos de información de la

atención prestada al usuario que debe contener el
registro específico son los mismos contemplados en la
Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que
la modifiquen o adicionen, además de los
generalmente aceptados en la practica de las
disciplinas del área de la salud.

 Anexos

Son todos aquellos documentos que sirven como

2
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 Ley 911 de 2004 para la creación de registros (1) ISSN 1794-9831

E-ISSN 2322-7028
Normas Explicación Acción correcta Vol. 12 No. 2
Los registros de enfermería de la historia Siguiendo estos parámetros se cumple con Jul - Dic 2015
clínica deben hacerse en forma veraz, los lineamientos legales y éticos. Cúcuta, Colombia
secuencial, coherente, legible y clara.
No olvidar que el informe es una forma
de comunicación para todo el equipo de
salud que participa del cuidado del
paciente y se convierte en documento
legal ante la existencia de quejas por la
atención brindada.
No borrar ni utilizar líquido corrector o La gráfica resultará ilegible y puede dar la Trace una única línea sobre el error,
tachar los errores cometidos al realizar el impresión de que se ha intentado ocultar escriba la palabra error sobre ella y firme
registro. información o desfigurar el registro. con su nombre o iniciales. A continuación,
registre la nota de forma correcta.

Utilizar siglas distintas a las aprobadas Las siglas pueden generar interpretaciones Sólo utilizar las siglas convencionales
internacionalmente. diferentes a la que realmente corresponde. permitidas en la institución.
Las abreviaturas y símbolos médicos
ayudan al personal de enfermería a reducir
el tiempo de escritura en las gráficas. La
mayor parte de las sociedades tienen una
lista de abreviaturas aprobadas.
No escribir comentarios de represalias Estas afirmaciones pueden ser utilizadas Anote sólo descripciones objetivas de la
o críticas sobre el paciente o sobre la como pruebas de conducta no profesional o conducta del paciente. Los comentarios del
asistencia realizada por otros profesionales de mala calidad de la asistencia. paciente deben entrecomillarse.
de la asistencia sanitaria.
Evite la precipitación al rellenar la grafica.
Corregir todos los errores inmediatamente. Asegúrese de que la información es
correcta.
Registre únicamente hechos. Los errores en el registro pueden llevar a Asegúrese de que la anotación es objetiva.
errores en el tratamiento No especule ni haga suposiciones.

Escriba de forma consecutiva, línea por

línea. Si se deja algún espacio, trace una
línea horizontal atravesándola y firme con
su nombre al final.
No dejar espacios en blanco en las notas del El registro debe ser preciso y fiable. No borre nunca las anotaciones ni utilice
profesional de enfermería. Otra persona puede añadir información liquido corrector y nunca utilice lápiz.
incorrecta en los espacios.
Registrar todas las anotaciones de forma Las anotaciones ilegibles pueden ser No escriba «el médico ha cometido un
legible y en tinta. interpretadas erróneamente, dando lugar a error». En lugar de ello escriba: «Se llamó
errores y pleitos. La tinta no se puede al Dr. Smilh para aclarar la orden de —».
borrar. Los registros se fotocopian y
almacenan en microfilm.

Si se cuestiona una orden, registrar que se Si usted lleva a cabo una orden que sabe No escribir nunca en nombre de otro
buscó una aclaración. que es incorrecta, usted es tan responsable (excepción: si el cuidador ha estado fuera
como el médico ante un procesamiento. de la unidad y llama con información).

Sólo haga los esquemas para usted. Usted es responsable de la información que Utilizar descripciones completas y concisas
anota en la gráfica. de la asistencia.
Evitar la utilización de frases vacías y que Información específica sobre la situación No espere al final del turno para registrar
generalizan como «estado sin variaciones» o el caso del paciente puede ser borrada cambios de importancia ocurridos algunas
o «pasó un buen día» accidentalmente si la información es horas antes. Asegúrese de firmar cada
demasiado generalizada. anotación.

Comience cada anotación con la fecha y Esto asegura que se registra la secuencia
hora de realización, el nombre completo y correcta de acontecimientos. La firma
termine con su firma y titulo. documenta quién es el responsable de la
asistencia prestada.

3
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ISSN 1794-9831 suponer que el

Contenido de las notas de enfermería (3)
E-ISSN 2322-7028
Vol. 12 No. 2 1. Datos de identificación
Jul - Dic 2015
Cúcuta, Colombia Nombre y apellido.
Numero de historia clínica.
Numero de cama o unidad.
Fecha, día, mes, año.
Servicio.

2. Estado general

Estado de conciencia.
Posición.
Actitud del paciente.
Estado físico del paciente.

3. Medidas terapéuticas

Vendajes.
Procedimientos realizados.

4. Observaciones especiales

Heridas.
Deposiciones.
Micciones.
Vómito o náuseas.
Dieta.
Salidas del servicio.
Conductas del paciente.

Normas para la documentación y redacción de

informes eficaces

Para lograr que los registros y los informes sean de

calidad se deben seguir las siguientes siete
directrices:

Objetiva

 Un registro debe contener información

descriptiva y objetiva sobre lo que el personal de
enfermería ve, oye, siente y huele (7).

 Evitar palabras que sólo son significativas en

un marco específico de referencia, tales como
bueno, adecuado, regular o malo, que pueden ser
sometidas a interpretación.

 Las deducciones son conclusiones basadas en

datos. El dato debe ser objetivo, siendo
necesario documentarlo así, por ejemplo: “come
solamente dos bocados del postre y el pan de
la bandeja de la cena”. En un caso se puede

4
p osibilidad de que el paciente estuviese de los cuidados realizados según las necesidades
a hambriento pero no le gustase la del paciente.
c comida. Si la enfermera documenta
i deducciones o conclusiones sin datos
e objetivos que los apoyen, pueden
n realizarse interpretaciones erróneas
t sobre el estado de salud del paciente.
e
 En ocasiones se deben registrar datos
t subjetivos, los cuales corresponden a
e percepciones del paciente sobre sus
n problemas de salud. La documentación
í que utiliza las palabras del paciente
a debe ir entre comillas, como, por
ejemplo, “la paciente afirma tener
n náuseas”.
á
u Exacta
s
e  La información debe ser fiable. La
a utilización de expresiones precisas
s asegura la exactitud como medio para
, determinar si la situación de un
m paciente ha cambiado. La afirmación
i que menciona “herida abdominal
e tiene 5 cm de longitud, sin
n enrojecimiento ni edema” es más
t exacta y descriptiva que “una gran
r herida abdominal está cicatrizando
a bien”.
s
 Una ortografía correcta aumenta la
q exactitud de la documentación.
u Consúltese un diccionario, si fuera
e necesario, ya que hay términos que
pueden ser interpretados erróneamente
e (p. ej. acepto o excepto).
n
 Una anotación exacta refleja
o observaciones y asistencia prestada a
t pacientes asignados. Incluya
r observaciones informadas a otro
o cuidador y actuaciones realizadas por
otra persona.
c
a  Verifique las órdenes médicas antes de
s dar cumplimiento y registrarlas.
o Siempre esté seguro de la claridad de la
orden para realizarla. Evite tomar
e órdenes telefónicas o verbales.
x
i Completa
s
t  Cuando los registros e informes son
e incompletos, se pone en peligro la
comunicación y el personal de
l enfermería es incapaz también de
a demostrar que se prestó una asistencia
específica. Es necesaria una
p información concisa y completa acerca
5
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 Registre toda la información relacionada con la 3. Preparación para ir a pruebas diagnósticas ISSN 1794-9831
administración de medicamentos antes, durante y o cirugía. E-ISSN 2322-7028
después. Vol. 12 No. 2
4. Cambios en el estado del paciente.
 Realice los registros de todas las acciones Jul - Dic 2015

desarrolladas inmediatamente se ejecutan. Nunca 5. Admisión, traslado, alta o fallecimiento Cúcuta, Colombia
realice registros antes de hacer las actividades. del paciente.
Actualizada

 Las decisiones continuas acerca de la asistencia

deben estar basadas en una información actual y
exacta. Las actividades o hallazgos que se deben
comunicar en el momento en que tienen lugar son
los siguientes:

1. Constantes vitales.

2. Administración de medicamentos y
tratamientos.

3. Preparación para ir a pruebas diagnósticas o

cirugía.

4. Cambios en el estado del paciente.

5. Admisión, traslado, alta o fallecimiento del

paciente.

6. Tratamiento aplicado por haberse producido

cambios bruscos en el estado del paciente.

7. Respuesta del paciente a la actuación.

 Al describir un aspecto de los cuidados, el

personal de enfermería debe referirse al
problema del paciente, a la actuación de
enfermería y a la respuesta, lo más pronto
posible.

 Una información oportuna evita errores en el

tratamiento del paciente.

Lógica

 Es importante comunicar la información

siguiendo un formato u orden lógico. Las notas
desorganizadas no explican con claridad qué
sucedió en primer lugar y pueden provocar
confusión acerca de si se prestó una asistencia
adecuada (3).

1. Constantes vitales.

2. Administración de medicamentos y
tratamientos.

6
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ISSN 1794-9831
E-ISSN 2322-7028 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Vol. 12 No. 2 1. República de Colombia. Congreso de Colombia. Ley 911 de 2004, por la cual se dictan disposiciones en
Jul - Dic 2015 materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia, se estable
Cúcuta, Colombia el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial No. 45.693 de 6 de
octubre de 2004. Bogotá: Gobierno Nacional; 2004.
2. Ministerio de Salud. Resolución 1995 de 1999, julio 8, por la cual se establecen las de normas para el manejo
de la Historia clínica. Bogotá: Ministerio de Salud; 1999.
3. Peña IJ. Diagnostico situacional y plan operativo de la experiencia práctica de la asignatura laboratorio
administración en servicios de enfermería. Cúcuta: E.S.E Hospital Mental Rudesindo Soto; 2005.
4. Murphy J, Burke L. Anotar las excepciones: una forma más eficaz de hacer los registros. Nursing 1991; 9(3):39-
41.
5. Chaparro-Díaz L, García-Urueña DC. Registros del profesional de enfermería como evidencia de la continuidad
del cuidado. Actual. Enferm. 2003;6 (4):16-21.
6. Cabrera-Osejo M. Los aspectos legales de los registros de enfermería. Revista UNIMAR 2006;(40): 37-40.