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    Nts 139-2018/Minsa/Dgain "Norma Técnica de Salud para La Gestión de Historias Clínicas"

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    Alexander Madrid
    Este documento establece las directrices para la gestión de historias clínicas en establecimientos de salud en Perú. Define términos clave como historia clínica, archivo clínico, consentimiento informado, y más. Además, describe los objetivos, alcance y aspectos generales relacionados con el manejo adecuado de registros médicos de pacientes.

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    Nts 139-2018/Minsa/Dgain "Norma Técnica de Salud para La Gestión de Historias Clínicas"

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    Alexander Madrid
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    Este documento establece las directrices para la gestión de historias clínicas en establecimientos de salud en Perú. Define términos clave como historia clínica, archivo clínico, consentimiento informado, y más. Además, describe los objetivos, alcance y aspectos generales relacionados con el manejo adecuado de registros médicos de pacientes.

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    nts 130

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    Nts 139-2018/Minsa/Dgain "Norma Técnica de Salud para La Gestión de Historias Clínicas"

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    Este documento establece las directrices para la gestión de historias clínicas en establecimientos de salud en Perú. Define términos clave como historia clínica, archivo clínico, consentimiento informado, y más. Además, describe los objetivos, alcance y aspectos generales relacionados con el manejo adecuado de registros médicos de pacientes.

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    DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD PIURA

    NTS 139-2018/MINSA/DGAIN “NORMA TÉCNICA DE


    SALUD PARA LA GESTIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS”
    RM 214-2018/MINSA
    RM 265-2018/MINSA

    MAG. TERESMILA AGUILAR HONORIO


    I.-ASPECTOS GENERALES
    I.1 ANTECEDENTES

    AÑO Y FECHA RESOLUCIÓN MINISTERIAL

    2008-02 de RM 686-2008/MINSA, modifica el art. 1 y algunos numerales de


    octubre la RM 776-2004/MINSA e incorporar texto a los formatos de
    consentimiento informado y retiro voluntario de la NT N°022-
    2007/MINSA/DGSP.V.02

    2008-10 de RM 732-2008/MINSA, dispone la publicación del


    octubre proyecto de Norma técnica N°022-
    2007/MINSA/DGSP.V.03
    AÑO Y RESOLUCION MINISTERIAL
    FECHA

    2015-30 de RM 204-2015/MINSA: Art 1 deja sin efecto el anexo 1


    Marzo Ficha Familiar de la NT N°022-
    2007/MINSA/DGSP.V.02, y en su art 2 aprueba la nueva
    Ficha Familiar .
    2016-09 de RM 078-2016/MINSA, incorpora a la NTN°022-
    Febrero 2007/MINSA/DGSP.V.02, el anexo 6) instructivo para el
    llenado del consentimiento informado para las actividades
    de docencia durante la atención de salud.
    AÑO Y RESOLUCION MINISTERIAL
    FECHA
    2018 -13 de RM 214-2018/MINSA- APRUEBA NTS 139-
    Marzo 2018/MINSA/DGAIN GESTION DE LA HISTORIA CLINICA
    EN SALUD.

    2018-2 8 de RM 265-2018/MINSA -APRUEBA LA MODIFICACION DE


    Marzo LA DEFINICION OPERATIVA ACTO DE SALUD E
    INCORPORA EL NUMERAL 7.4 DE DISPOSICIONES FINALES
    I.-ASPECTOS GENERALES
    I.2 MARCO LEGAL DEL PROCESO
    I.3 FINALIDAD

    Contribuir a mejorar la calidad de


    atención de los usuarios de los servicios
    de salud, a través de un adecuado
    manejo, conservación y eliminación de
    historias clínicas, así como a proteger
    los intereses legales de los usuarios, del
    personal de la salud y de las entidades
    prestadoras de los servicios de salud
    I.4 OBJETIVOS DEL DOCUMENTO

    Establecer los procedimientos, técnicos y administrativos para el


    manejo, conservación y eliminación de las historias clínicas en las
    instituciones prestadoras de los servicios de salud. (IPRESS)

    Establecer el manejo estandarizado del contenido básico que


    debe ser registrado en la historia clínica, en relación al
    conjunto de prestaciones que se oferta y recibe el usuario de
    salud, respetando los aspectos legales y administrativos del
    proceso de atención en salud.
    I.5 AMBITO DE APLICACIÓN

    Es de aplicación en todos los establecimientos de salud públicos,


    privados y mixtos del sector salud y según corresponda a los
    servicios médicos de apoyo.
    II-DEFINICIONES OPERATIVAS
    ACTO DE SALUD
    Es toda acción o actividad que realizan los profesionales de la salud, excepto el
    médico cirujano, para las actividades sanitarias de prevención, promoción,
    recuperación y rehabilitación de la salud, según corresponda que se brinda a la
    persona, familia y comunidad.

    ACTO MÉDICO
    Es toda acción o disposición que realizan el médico en el ejercicio de la profesión
    médica. Ello comprende los actos de prevención, promoción, diagnóstico terapéutico,
    pronóstico y rehabilitación que realiza el médico en la atención integral del paciente,
    así como los que se deriven directamente de estos.
    ATENCIÓN DE LA SALUD
    Es toda actividad desarrollada por el personal de la salud para la promoción,
    prevención, recuperación, rehabilitación de la salud, que se brinda a la persona,
    familia y comunidad.

    ALTA
    Es el egreso de un paciente vivo de la IPRESS, cuando culmina el periodo de
    hospitalización. La razón del alta puede ser por haber concluido el proceso de
    tratamiento, por traslado a otra IPRESS a solicitud del paciente o persona
    responsable, en todos los casos la decisión del personal médico.
    ARCHIVO COMÚN DE HISTORIA CLÍNICA
    Es el archivo que integra a las historias clínicas clasificadas y organizadas según
    frecuencia de su uso, denominándose archivo activo y archivo pasivo

    ARCHIVO ACTIVO DE HISTORIAS CLINICAS


    Es el repositorio físico que permite almacenar las historias clínicas que son
    requeridas con frecuencia por los pacientes y que se mantiene ahí hasta por 5
    años, después de la última atención recibida por el paciente.
    ARCHIVO PASIVO DE HISTORIA CLÍNICA
    Es el repositorio físico que permite almacenar las historias clínicas, que no han
    sido requeridas por más de 5 años por los pacientes desde su última
    atención. También están consideradas las historias clínicas parcialmente
    eliminadas, las que contiene los formatos no eliminados.

    ARCHIVO ESPECIAL
    Es el archivo asignado a las Historias clínicas de casos médicos legales y de
    interés científico y histórico, así mismo se incluyen los pacientes con cáncer
    ocupacional.
    AUDITORIA INFORMÁTICA
    Es la actividad programada inopinada que consiste en recolectar, consolidar y
    evaluar evidencia, para comprobar si la entidad a implementado controles,
    protección de los activos, mantenimiento de la integridad de los datos, seguridad
    informática y uso eficaz y eficiente de los recursos.

    CARPETA FAMILIAR
    Es la que contiene datos referentes a una familia en su conjunto y su vivienda en la
    que esta reside. En esta carpeta se archiva la ficha familiar y las historias clínicas
    individuales de todos los miembros de la familia. La carpeta familiar se archiva en
    el archivo común.
    CENTRO CONSULTANTE
    Es la IPRESS localizada en un área con limitaciones de acceso o capacidad
    resolutiva y que cuenta con tecnologías de información y comunicación que le
    permiten enviar y recibir información para ser apoyado por otra institución de
    mayor complejidad que la suya en la solución de las necesidades de salud, tanto de
    gestión, información, educación y comunicación y de la prestación de los servicios de
    salud a la población que atiende.

    CENTRO CONSULTOR
    Es la IPRESS que cuenta con los recursos asistenciales especializados y con las
    tecnologías de información y comunicación suficientes y necesarias para brindar a
    distancia el apoyo en los componentes de gestión, información, educación y
    comunicación y de la prestación de los servicios de salud requeridos por uno o más
    centros consultantes en condiciones de oportunidad y seguridad.
    COMITE EVALUADOR DE DOCUMENTOS
    Es el designado por la mas alta autoridad institucional, encargada de conducir el
    proceso de formulación del programa de control de documentos, de eliminación de
    documentos y transferencia de documentos.

    COMITE INSTITUCIONAL DE HISTORIA CLINICA


    Es el equipo de profesionales del área asistencial y administrativa designados por
    la dirección o jefatura de la IPRESS o red de salud o red integrada de salud.
    Tiene la responsabilidad de velar por la calidad del registro de las historias
    clínicas y …cumplimiento de la normatividad sobre la historia clínica.
    CONSENTIMIENTO INFORMADO
    Es la conformidad expresa del paciente o su representante legal cuando el
    paciente esta imposibilitado de hacerlo (menores de edad, pacientes con
    discapacidad mental o estado de inconciencia) , con respecto a una atención
    médica quirúrgica o algún otro procedimiento en forma libre, consciente después
    que el profesional de la salud competente que realizará el procedimiento le ha
    informado de la naturaleza de la atención incluyendo los riesgos reales y
    potenciales , efectos colaterales y adversos, así como los beneficios , lo cual debe
    ser registrado y firmado en un documento por el paciente o su representante legal
    y el profesional responsable de la atención.

    DATOS PERSONALES
    Es toda información sobre una persona natural que la identifica o hace
    identificable a través de medios que pueden ser razonablemente utilizados.
    DATOS SENSIBLES
    Son los datos personales constituidos por los datos biométricos que por si mismo
    pueden identificar al titular, datos referidos al origen racial y étnico, ingresos
    económicos, opiniones y convicciones políticas, religiosas, filosóficas o morales,
    afiliación sindical e información relacionada a la salud o a la vida sexual. La
    información de la salud contiene datos sensibles.

    EGRESO
    Es la salida de la IPRESS del paciente que estuvo hospitalizado o internado ,
    pudiendo ser por alta retiro voluntario, fallecimiento, traslado a otra IPRESS o fuga;
    debe incluirse el formato de acta de entrega en caso de pacientes menores de
    edad.
    EPICRISIS
    Es el documento médico legal, en el que se registra el resumen de la historia
    clínica, que se originó por el ingreso del paciente a la IPRESS, que debe
    realizarse según los registros establecidos en los formatos de la historia
    clínica contenida en la norma técnica.

    ELIMINACIÓN DE DOCUMENTOS
    Es el procedimiento archivístico que consiste en la destrucción de los
    documentos autorizados por el Archivo General de la Nación.
    ESTABLECIMIENTO DE SALUD
    Es aquel que realiza en régimen ambulatorio o de internamiento atenciones de
    salud con fines de prevención, promoción, diagnostico, tratamiento y
    rehabilitación, dirigidas a mantener o restablecer el estado de la salud de las
    personas.

    ETAPAS DE VIDA

    Son los grupos poblacionales diferenciados por rangos de edades en función a


    los ciclos o periodos de vida del ser humano, establecidos en la normatividad
    del Modelo de Atención Integral Basada en Familia y Comunidad. MAIS-BFC :
    Niño (0-11 años), adolescente (12-17 años), joven (18-29 años), adulto (30-59
    años) y adulto mayor (60 años a más)
    FIRMA DIGITAL
    Es la firma electrónica que utiliza una técnica de criptografía, asimétrica, basada en
    el uso de un par de claves único asociadas una clave privada y una clave pública
    relacionadas matemáticamente entre sí, de tal forma que las personas que conocen
    la clave pública no pueden derivar de ella la clave privada.

    FIRMA ELECTRÓNICA

    Es cualquier símbolo basado en medios electrónicos utilizados y adoptado una parte


    con la intención precisa de vincularse, autenticar y garantizar la integridad de un
    documento electrónico o un mensaje de datos cumpliendo todos o algunas funciones
    HISTORIA CLÍNICA
    Es el documento legal en el que se registra los datos de identificación y los
    procesos relacionados con la atención del paciente.
    HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

    Es la HISTORIA CLÍNICA registrada en forma unificada , personal, multimedia,


    refrendada con la firma digital del médico u otros profesionales de la salud
    cuyo tratamiento (registro, almacenamiento, actualización, acceso y uso) se
    realiza en estrictas condiciones de seguridad, …a través de un sistema de
    información de historias clínicas electrónicas de conformidad con las normas
    aprobadas.

    HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA.- Es la historia clínica soportada en


    medios electrónicos que permiten su almacenamiento, actualización y
    recuperación, en una amplia gama de posibilidades para el uso de la
    información clínica, procesos y metodologías estandarizadas. Dicha historia
    clínica no utiliza la firma digital para refrendar su contenido.
    INFORMACIÓN CLÍNICA.-

    Es toda información contenida en una historia clínica electrónica o física,


    que registra el profesional de la salud que atiende al paciente,
    concerniente a la salud pasada, presente o pronosticada, física o mental,
    de una persona, incluida la información complementaria (resultados de
    exámenes auxiliares y otros). No incluye los datos de filiación contenidos
    en la historia clínica. De acuerdo con lo establecido en la Ley N° 29733,
    Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado
    mediante Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, la información clínica
    constituye datos sensibles.
    INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD.- IPRESS. Son aquellos
    establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, públicos, privados o mixtos,
    creados o por crearse, que realizan atención de salud con fines de prevención,
    promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación; así como aquellos servicios
    complementarios o auxiliares de la atención médica, que tienen por finalidad
    coadyuvar en la prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación de
    la salud.
    MÉDICO TRATANTE.- Es el profesional médico que siendo competente en el manejo del
    problema de salud del paciente o usuario, conduce el diagnóstico y tratamiento.

    En la IPRESS que hubiere un grupo de médicos a cargo de la atención en hospitalización,


    el médico tratante es aquel que atiende por primera vez al paciente a su ingreso en el
    servicio de hospitalización en tanto permanezca en éste.

    Cuando el paciente es trasladado a otro servicio o unidad, el médico tratante es aquel


    que asume su tratamiento médico o quirúrgico. En ambos casos, en ausencia del médico
    tratante, corresponde al médico Jefe del Servicio o quien haga sus veces, asumir dicha
    responsabilidad.

    Lo dispuesto no incluye a los médicos residentes por estar, estos profesionales en fase de
    formación de la especialidad.
    PROGRAMA DE CONTROL DE DOCUMENTOS.- Es un documento de
    gestión archivística que establece las series documentales que produce o
    recibe una entidad pública como resultado de sus actividades, precisando
    el número de años que deben conservarse y los periodos de retención en
    cada nivel de archivo hasta su transferencia al Archivo General de la
    Nación o su eliminación. Está a cargo del responsable del Órgano de
    Administración de Archivos.
    TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES.- Es cualquier operación o
    procedimiento técnico, automatizado o no, que permite la recopilación, registro,
    organización, almacenamiento, conservación, elaboración, modificación,
    extracción, consulta, utilización, bloqueo, supresión, comunicación por
    transferencia o por difusión o cualquier otra forma de procedimiento que
    facilite el acceso, correlación o interconexión de los datos personales.

    TRANSFERENCIA DOCUMENTAL. - Es un procedimiento archivístico que consiste


    en el traslado de los documentos de un archivo a otro, luego del vencimiento de
    los periodos de retención establecidos en el Programa de Control de
    Documentos.

    USUARIO DE SALUD. - Es la persona natural que hace uso de las atenciones


    de saluda.
    GRACIAS

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