Protocolo Trauma Craneo

PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE
TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
(TCE)
El traumatismo craneoencefálico es una lesión producida en
el cerebro por un impacto, lesión física, daño interno, dis-
minución de oxígeno o deterioro funcional consecuencia de
un brusco intercambio de energía mecánica a nivel craneal y
que aun no siendo siempre evidente, puede producir cambios
emocionales, intelectuales y sociales al individuo afectado.
El manejo de estas lesiones en los despliegues en zona de

operaciones, varia respecto al ámbito civil por múltiples
factores: factores físicos, propios del ambiente de combate,
relacionados con el mecanismo de lesión (síndrome por
explosión, proyectiles, por precipitación…), y con aspectos
técnicos, es decir, la física de la lesión (energía, punto de im-
pacto, cavitación…). En cuanto a los factores ambientales, se
considera tanto el ambiente propiamente dicho (accidentes
de tráfico, combates en zona urbana, o combates en ambien-
tes extremos, desierto, montaña…), como la situación táctica
en el momento de la lesión, ya que condicionará la dinámica
de la asistencia sanitaria. Y finalmente, los factores estructu-
rales, en los que se incluyen los recursos o infraestructuras
asistenciales desplegadas para el apoyo sanitario, donde es
frecuente escasez de recursos humanos especializados sobre
el terreno. Todo esto hace necesario disponer de protocolos
para asegurar la calidad de los cuidados del paciente.
SUBSECRETARÍA DE DEFENSA
INSPECCIÓN GENERAL DE SANIDAD
COMISIÓN PERMANENTE PARA LA ELABORACIÓN,

VALIDACIÓN Y DIFUSIÓN DE PROTOCOLOS Y
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y ASISTENCIAL DE
ENFERMERÍA EN LAS FUERZAS ARMADAS
PROTOCOLOS Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Y ASISTENCIAL PARA LA INDICACIÓN, USO Y
AUTORIZACIÓN DE DISPENSACIÓN POR PARTE DE
LOS ENFERMEROS DE LAS FUERZAS ARMADAS DE
MEDICAMENTOS SUJETOS A PRESCRIPCIÓN MÉDICA
EN EL ÁMBITO DEL MINISTERIO DE DEFENSA.
PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL

ANTE LA SOSPECHA DE TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO (TCE)
Catálogo de Publicaciones de Defensa
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Edita:
Paseo de la Castellana 109, 28046 Madrid

© Autor y editor, 2022
NIPO 083-22-271-7 (impresión bajo demanda) NIPO 083-22-273-8 (edición en linea)
ISBN 978-84-9091-702-2 (impresión bajo demanda)
Fecha de edición: diciembre de 2022
Maqueta e imprime: Imprenta Ministerio de Defensa
Las opiniones emitidas en esta publicación son exclusiva responsabilidad del autor de la misma.
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Ninguna de las partes de la misma puede ser reproducida, almacenada ni transmitida en ninguna
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En esta edición se ha utilizado papel 100% libre de cloro procedente de bosques gestionados de
forma sostenible.
La Instrucción 51/2019, de 13 de septiembre, del subsecretario de
Defensa, por la que se regula el procedimiento de elaboración, valida-
ción y difusión de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial para
la indicación, uso y autorización de dispensación por parte de los enfer-
meros de las Fuerzas Armadas de medicamentos sujetos a prescripción
médica en el ámbito del Ministerio de Defensa, establece en su apartado
tercero la creación de la Comisión Permanente para la elaboración, vali-
dación y difusión de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial de
enfermería en las Fuerzas Armadas para tal fin, habilitando al inspector
general de Sanidad de la Defensa la validación de dichos protocolos o
guías de práctica clínica y asistencial.
En virtud de lo anteriormente expuesto se procede a la validación del
presente protocolo para su aplicación en los términos establecidos en el
Real Decreto 954/2015 por el que se regula la indicación, uso y autori-
zación de dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso
humano por los enfermeros y en su normativa de desarrollo, la Orden
PCI/581/2019, de 24 de mayo, por la que se regula la indicación, uso y
autorización de dispensación de medicamentos y productos sanitarios
de uso humano por parte de los enfermeros de las Fuerzas Armadas.
El presente protocolo fue validado en Madrid, a 13 de septiembre
de 2021, por el inspector general de Sanidad de la Defensa, Excmo.
Sr. general de división farmacéutico D. Juan José Sánchez Ramos.
Índice
9 Autores
10 Revisores externos
11 Declaración de conflicto de intereses de autores / revisores
12 Aspectos clave
13 Introducción / Justificación
17 Objetivos
18 Profesionales a quienes va dirigido
19 Población diana / excepciones
20 Metodología
22 Plan de cuidados
27 Actividades y recomendaciones
31 Escala de valoración, fisiopatología y algoritmos de actuación
36 Indicadores de evaluación
37 Bibliografía
44 Listado de anexos
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1. Autores
APELLIDOS, NOMBRE TITULACIÓN CARGO DESTINO

López González, Teniente coronel enfermero.
Doctor Coordinador
Juan Manuel C. G. U. M. E., Torrejón de Ardoz. Madrid.
Ajejas Bazán, C. Capitán enfermero. Escuela Militar de
Doctora
M.ª Julia Metodológico Sanidad. Madrid.
Arandojo Morales, C. Comandante enfermero. Inspección General
Doctora
M.ª Isabel Metodológico de Sanidad. Madrid.
Blanco Yáñez, Comandante enfermero. PCMASACON N.º 1.
Grado C. Técnico
Antonio Madrid.
Cotarelo Martínez, Capitán enfermero. BAC «Cantabria», Ferrol.
Máster C. Técnico
Luis A Coruña.
Capitán enfermero. Hospital Central de la
Fuentes Mora, Carlos Máster C. Técnico Defensa «Gómez Ulla». Centro de Vida y
Esperanza. Madrid.
Gómez Crespo, José Comandante enfermero. Escuela Militar de
Máster C. Técnico
Manuel Sanidad. Madrid.
Capitán enfermero. Unidad Médica Aérea
Hormeño Holgado,
Doctor C. Técnico de Apoyo al Despliegue. Torrejón de Ardoz.
Alberto Joaquín
Madrid.
Capitán enfermero. Hospital Central de la
Rambla Rubio,
Grado C. Técnico Defensa «Gómez Ulla». Centro de Vida y
Manuel
Esperanza. Madrid.
Martínez Romero, Teniente enfermero. Regimiento de Caballería
Máster C. Técnico
Carlos José «Lusitania n.º 8». Valencia.
Sánchez Gutiérrez,
Grado C. Técnico Teniente enfermero. U. M. E.; I Bon. Madrid.
Javier
Baglietto Ramos, Teniente enfermero. RAC 61 «Alcázar de
Grado C. Técnico
Maria de la O Toledo». Colmenar Viejo. Madrid.
Robledo Uceda, Capitán enfermero. Unidad de Enfermería
Máster POC
Miguel Ángel IGESANDEF.
| SUBSECRETARÍA DE DEFENSA. INSPECCIÓN GENERAL DE SANIDAD

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2. Revisores externos
APELLIDOS, NOMBRE TITULACIÓN CARGO DESTINO
Ruiz-Tapiador Licenciado en Farmacia y Jefe de
Inspección General de Sanidad.
Boluda, Jaime doctor por la UCM y la UAH Unidad
Doctora por la UCM; Hospital Central de la Defensa
Molina Foncea, Jefe de
médico especialista en Gómez Ulla, Centro de Vida
Aurora Felipa Servicio
Neurocirugía y Esperanza.
PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL ANTE

LA SOSPECHA DE TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE) |
| 11
3. Declaración de conflicto de intereses de autores / revisores

Los autores del presente protocolo declaran no tener conflictos de inte-
reses en la elaboración y revisión de este protocolo.
Los revisores declaran no tener conflictos de intereses en la elabora-
ción y revisión de este protocolo.

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4. Aspectos clave
• Este protocolo tiene como base para su elaboración el manual PHT-
LS: Soporte vital de trauma prehospitalario (1) en su novena edición
y el manual ATLS: soporte vital avanzado en trauma en su décima
edición (2).
• La incidencia en los países industrializados del traumatismo cra-
neoencefálico (TCE) oscila según los diferentes estudios entre 150 a
300 por 100.000 habitantes año. En España la incidencia del TCE es
de 200/100.000 habitantes año (3-5).
• Las intervenciones para asegurar la perfusión cerebral y prevenir las
lesiones cerebrales secundarias pueden marcar la diferencia en la
morbimortalidad en el TCE (1).
• El profesional que realiza la primera atención puede intervenir en la
prevención de estas lesiones en los estadios iniciales del traumatis-
mo, determinando el pronóstico de los pacientes con TCE (1).
• Se ha de mantener un elevado índice de sospecha de TCE basándo-
nos en el mecanismo de lesión, por lo que se efectuarán evaluaciones
neurológicas seriadas al paciente (escala de coma de Glasgow, y res-
puesta pupilar) (1).
• Los objetivos de la intervención inmediata en el TCE consisten en el
control de la hemorragia derivada de otras lesiones, mantenimiento
de la presión arterial sistólica (PAS) de al menos 90 mmHg, aporte de
oxígeno asegurando una saturación del mismo superior al 90 % y solo
hiperventilar a los enfermos con signos objetivos de herniación (1,6).

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5. Introducción / Justificación
Como consecuencia de la publicación en el Boletín Oficial del Estado
(BOE), el 23 de octubre de 2018, del RD 1302/2018 por el que se modi-
fica el RD 954/2015 de 23 de octubre, por el que se regula la indicación,
uso y autorización de dispensación de medicamentos y productos sani-
tarios de uso humano por parte de los enfermeros, los profesionales del
Cuerpo Militar de Sanidad (CMS), especialidad fundamental enfermería,
en el ejercicio de su actividad profesional en el ámbito de las Fuerzas
Armadas (FAS), podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de me-
dicamentos sujetos a prescripción médica, conforme a los protocolos o
guías de práctica clínica (GPC) y asistencial que se elaboren en el seno
de la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud; mediante la correspondiente orden de dis-
pensación.
En este sentido surge la necesidad de elaboración de GPC y protoco-
los de actuación donde se pretende dar seguridad jurídica al personal del
CMS, especialidad fundamental enfermería, en situaciones en las que es
necesario indicar, usar y autorizar la dispensación de medicamentos su-
jetos a prescripción médica en las que por falta de recursos humanos no
es posible la presencia de personal del CMS, especialidad fundamental
medicina.
Asimismo, una de las situaciones de urgencia vital en las que el perso-
nal de enfermería puede verse expuesto a la indicación de fármacos sin
presencia de personal médico, es el TCE.
Se puede definir el TCE como la lesión producida en el cerebro a cau-
sa de un impacto, lesión física, daño interno, disminución de oxígeno o
deterioro funcional que aparece secundario a un intercambio brusco de
energía mecánica que repercute en el contenido craneal y que aun no
siendo siempre evidente, puede producir cambios emocionales, intelec-
tuales y sociales al individuo afectado (7-9).
El manejo de este tipo de lesiones en los despliegues, tanto nacio-
nales como internacionales, así como en zona de conflicto, es muy dife-
rente al ámbito civil debido a múltiples factores: a destacar los factores
físicos, propios del ambiente de combate, que tienen que ver, en primer
lugar, con el mecanismo de lesión (síndrome por explosión blast, balísti-
cos en caso de proyectiles, por precipitación…), y en segundo lugar los
aspectos técnicos, o lo que es lo mismo, la física de la lesión (energía,

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punto de impacto, cavitación…). En cuanto a los factores ambientales,

se considera por un lado el ambiente propiamente dicho (accidentes de
tráfico, combates en zona urbana, o combates en ambientes extremos,
desierto, montaña…), y por otro lado la situación táctica del momento
en el que se produce la lesión, ya que va a condicionar la dinámica de la
asistencia sanitaria (cadenas asistencial y de evacuación). Y finalmente,
los factores estructurales, en los que se incluyen los recursos o infraes-
tructuras asistenciales desplegadas para el apoyo sanitario en la zona de
operaciones (ZO), en las cuales es frecuente la falta de recursos humanos
especializados como la de neurocirujanos sobre el terreno. Todo esto
hace necesario el establecimiento de protocolos y algoritmos para poder
realizar una buena gestión de los recursos y asegurar la calidad de los
cuidados del paciente con estas características (10).
Diferentes estudios muestran que el TCE representa hasta un tercio
de las lesiones producidas en combate en la actualidad (11-14). En los
conflictos de Irak y Afganistán la incidencia del TCE fue cinco veces supe-
rior a la de las lesiones con amputación; el síndrome por onda expansiva,
los accidentes de tráfico, las precipitaciones y caídas, y las heridas por
arma de fuego fueron los mecanismos de lesión más frecuentes (11,12);
el aumento en las estadísticas de esta patología también se vincula a una
implementación en los registros del TCE (15).
Según su fisiopatología, las lesiones causadas por el TCE pueden di-
vidirse en primarias y secundarias. Las lesiones cerebrales primarias son
las que se producen en el momento inicial e incluyen laceraciones y otras
alteraciones de tipo mecánico directas sobre el cráneo y su contenido (el
encéfalo, su árbol vascular y las envueltas meníngeas). Se ha observado
que cuando estas lesiones se producen en la zona fatalis, la fossa poste-
rior y los planos XYZ pueden ser potencialmente letales (10). Las lesiones
cerebrales secundarias son los procesos generados tras la lesión prima-
ria, y pueden prolongarse desde horas hasta semanas. Su importancia es
tal, que el tratamiento principal del TCE grave, va a ir dirigido a controlar
o revertir estas alteraciones (1,4,12,16).
Los mecanismos de lesión secundaria se pueden clasificar en los si-
guientes: (1,4,12,16)
– Aumento de la presión intracraneal (PIC), motivado fundamental-
mente por hematomas, contusión y edema cerebrales, que van a
provocar la compresión y el desplazamiento de estructuras ence-
fálicas. Ese incremento de la PIC, de por sí pernicioso, estimula el

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sistema nervioso autónomo (SNA) aumentando la presión arterial

media (PAM) para mantener la perfusión cerebral. Unido a ese efec-
to, la estimulación por compresión del décimo par craneal, fomenta
la aparición de bradicardia. Esta grave situación se conoce como
«fenómeno de Cushing» y se debe de considerar como un signo de
alerta de una inminente herniación.
– Hipoxia. Puede producirse a su vez por un fracaso ventilatorio, circu-
latorio o por la compresión de estructuras debida al efecto de masa.
Esta situación puede ser fatal en cuestión de minutos si se llega a la
anoxia.
– Del mismo modo, la presencia de hipotensión y un flujo sanguíneo
cerebral (FSC) inadecuado pueden derivar en un aporte de oxíge-
no insuficiente para el cerebro, desencadenando la aparición de la
hipoxia neuronal en un tejido no preparado para un metabolismo
anaeróbico. Se ha demostrado que una PIC superior a 20 mmHg y
una presión arterial sistólica (PAS) inferior a 90 mmHg son criterios
de mal pronóstico en el TCE grave. Por el contrario, una reanimación
con fluidoterapia agresiva para conseguir una PAS por encima de
90 mmHg puede limitar en gran medida la aparición de lesiones se-
cundarias. Asociado al problema de la PAS, la alteración a la baja del
FSC que aparece de manera sistemática en el TCE grave, representa
un importante riesgo de aparición de isquemia cerebral, además de
comprometer el aporte de sustratos y metabolitos fundamentales
como la glucosa, cuya carencia en el TCE grave puede ser fatal.
– Por último, existen diferentes mecanismos a nivel celular, que a tra-
vés de cascadas «suicidas» estimulan la apoptosis (muerte neuronal).
Para monitorizar correctamente la situación neurológica de un pa-
ciente con sospecha de TCE, es imprescindible la realización de evalua-
ciones neurológicas seriadas a través de la escala de coma de Glasgow
(GCS) (1). Esta escala se calcula sumando la puntuación tras la evalua-
ción de la respuesta ocular, verbal y motora, obteniendo puntuaciones
que se sitúan en un margen comprendido entre 3 como puntuación mí-
nima (peor respuesta) y 15 como puntuación máxima (mejor respuesta).
La puntuación obtenida permite clasificar los TCE según su gravedad
en TCE leve (puntuación entre 13-15 en GCS), moderado (9-12 en GCS)
y severo o grave (8 puntos o menos en GCS, e indicativo de intubación)
(1,4,12,17-20).

16 |
Los principales puntos a tener en cuenta en la intervención inmediata

en el TCE consisten en el control de la hemorragia derivada de otras
lesiones, el mantenimiento de la PAS de al menos 90 mmHg, mantener
un aporte de oxígeno asegurando una saturación de la hemoglobina su-
perior al 90 % y solo hiperventilar a los enfermos con signos objetivos
de herniación (dependiendo del tipo de herniación, algunos de los sig-
nos que pueden presentarse son: deterioro del nivel de conciencia, náu-
seas y vómitos, posturas anormales a estímulos como la decorticación
y descerebración, patrones respiratorios anómalos, pupilas desiguales y
fijas…) (1,6). Cabe remarcar que en los escenarios bélicos, los incidentes
suelen implicar a más de una víctima, con una significativa limitación de
recursos asistenciales (materiales y humanos), por lo que en estas con-
diciones la obtención de una puntuación en GCS de 3-6 con midriasis
bilateral fija y la sospecha de trayectorias de proyectil en las zonas de alta
letalidad antes mencionadas, son indicativos de muy baja probabilidad
de supervivencia.

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6. Objetivos
El objetivo general de este protocolo es dotar a los profesionales en-
fermeros pertenecientes al Cuerpo Militar de Sanidad, de una herramien-
ta que les permita abordar el tratamiento integral inicial del TCE, no solo
referido a la toma de decisiones en cuanto al uso y la administración
correctos de fármacos sujetos a prescripción médica, sino a la prestación
de los mejores cuidados, garantizando, tanto la seguridad del paciente,
como la de los profesionales que la utilicen.
En relación con los objetivos específicos:
– Establecer un conjunto de recomendaciones basadas en evidencia
científica para mejorar el abordaje del TCE.
– Proporcionar cuidados enfermeros de calidad ante pacientes con sos-
pecha de TCE.
– Reducir la variabilidad entre profesionales en el diagnóstico enfer-
mero y en los cuidados ante la presencia de TCE.
– Garantizar la seguridad en la actuación frente al TCE.
– Dotar al CMS, Escala de Oficiales Enfermeros (E. O. E.) de he-
rramientas de apoyo en el ejercicio de sus funciones.

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7. Profesionales a quienes va dirigido

Profesionales del Cuerpo Militar de Sanidad (especialidad fundamen-
tal enfermería) con acreditación como enfermero prescriptor, que en el
ejercicio de sus funciones participen en el manejo de pacientes bajo sos-
pecha de TCE.

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8. Población diana / excepciones

Personal de las Fuerzas Armadas en activo, reservistas, y aquel perso-
nal susceptible de recibir cuidados por parte de enfermeros (CMS) en el
desempeño de su actividad laboral en territorio nacional, así como en los
despliegues en operaciones militares en el exterior.

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9. Metodología
La fuente de información utilizada para la elaboración de este proto-
colo fue el manual PHTLS: Soporte vital de trauma prehospitalario (1) y
el manual ATLS: soporte vital avanzado en trauma (2).
Además, para actualizar la evidencia se realizó una búsqueda de la lite-
ratura reciente. Las bases de datos y otras fuentes especializadas que se
consultaron fueron: Medline (a través de PubMed), The Cochrane Library,
Cuiden, Scielo, Fisterra, Science Direct, Clinalkey, WOS y SCOPUS.
Asimismo, se revisaron las principales guías de práctica clínica referi-
das al manejo del TCE, considerando igualmente las recomendaciones
y actividades reflejadas, así como los grados de evidencia que refirie-
ron dichas guías (21-23). Como criterios de inclusión, se buscó literatura
científica de los últimos 5 años, en inglés y español. Se excluyeron edi-
toriales, artículos de opinión, casos clínicos y casos únicos, y artículos
relacionados con procesos crónicos.
Las estrategias de búsqueda, accesibles como material adicional, se
efectuaron combinando términos en lenguaje controlado para cada base
de datos (Medical Subject Headings – MeSH y Descriptores en Ciencias
de la Salud - DeCS) y, en algunos casos, lenguaje libre.
En una primera fase se realizó una búsqueda preliminar de protoco-
los y de revisiones sistemáticas en las bases de datos mencionadas an-
teriormente. En una segunda fase, se hizo una búsqueda ampliada de
estudios originales. Asimismo, se llevó a cabo una búsqueda inversa en
las referencias de los artículos identificados e incluidos en los protocolos
hallados. Inicialmente, el cribado se efectuó por título y resumen. Los
informes de las búsquedas fueron evaluados por al menos dos miembros
del grupo.
Se incorporaron a la guía las recomendaciones procedentes de estu-
dios de investigación y publicaciones que aportaron niveles razonables
de evidencia. Se excluyeron aquellos artículos que no cumplieron los re-
quisitos de calidad. Los resultados se expresaron en niveles de evidencia
y grados de recomendación, de acuerdo con los sistemas de clasificación
utilizados en las guías originales (21-23).
Para la elaboración de este protocolo, se aplicó un plan de cuidados
estandarizado, un proceso de atención de enfermería (PAE), que per-
mitió estructurar los cuidados de enfermería de una forma ordenada
y sistemática, en cinco etapas (valoración, diagnóstico, planificación,

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ejecución y evaluación) y aplicando el método científico. Se siguió el

modelo de valoración de patrones funcionales de Marjory Gordon (24-
26) y taxonomía NANDA-NOC-NIC (27-30).
Se partió de la valoración de un paciente agrupando los datos por
patrones funcionales de Marjory Gordon (24-26). Se elaboró un listado
de posibles etiquetas diagnósticas, utilizando la clasificación NANDA
(27,28). Para cada etiqueta diagnóstica se eligieron los criterios de resul-
tado NOC (28,29) y las intervenciones enfermeras NIC (28,30). Se selec-
cionó la etiqueta diagnóstica que se consideró más apropiada basada en
la evidencia.
Para la elección de las intervenciones NIC (30) se compararon las acti-
vidades y se recogieron aquellas que describieron con mayor precisión y
concreción las acciones realizadas en el proceso de atención enfermero
para el manejo inicial del paciente ante sospecha de TCE.
Con todos estos datos se elaboró un listado que aunó la etiqueta diag-
nóstica con los criterios de resultados NOC y las intervenciones NIC (27-30).

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10. Plan de cuidados

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE UN TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
Se llevará a cabo una valoración inicial que facilite la ejecución de las
intervenciones así como una valoración general encaminada a conocer
qué situaciones necesitan la puesta en marcha del plan de cuidados (31).
PATRÓN 1: Percepción – Manejo de la salud

Valoración de la escena, seguridad: medidas previas. Al ser la inter-
vención en medio extrahospitalario con riesgos directos o indirectos en
el escenario, se tendrán en cuenta los siguientes aspectos:
Situación en zona de operaciones (ZO), cuidados bajo fuego y amena-
za directa para la seguridad.
– Devolver el fuego y ponerse a cubierto.
– Indicar o contar con que el herido siga involucrado en el combate,
si es apropiado.
– Indicar al herido que se ponga a cubierto y se realice él mismo el
tratamiento, si es posible.
– Intentar evitar que el herido sufra más lesiones.
– Los heridos deben ser rescatados de vehículos o edificios en llamas y
trasladados a lugares relativamente seguros. Hacer todo lo necesario
para detener el proceso de combustión.
Situación de amenaza indirecta para la seguridad, entendiendo esta
como cualquier circunstancia por la cual el o los heridos pueden desa-
rrollar un agravamiento de su condición de salud, tanto en ZO como en
territorio nacional (TN).
– Establecer un perímetro de seguridad acorde a los procedimientos
operativos tácticos estándar y/o táctica de la Unidad. Mantener la
alerta táctica situacional, lo que permitirá la continuación de los cui-
dados.
– En el caso de múltiples víctimas, clasificar como corresponda eli-
giendo método de triaje recomendado: Simple Triage And Rapid
Treatment - Triaje simple y tratamiento rápido (START) como triaje
básico y Revised Trauma Score – escala revisada del trauma (RTS)
como triaje avanzado (32-35).

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– A los heridos con el nivel de conciencia alterado se les debe retirar

las armas y las comunicaciones de manera inmediata.
Transferencia a otra estructura sanitaria o evacuación, tanto en ZO
como en TN (transición de la asistencia, transferencia de heridos).
– El personal de seguridad habilitado a tal efecto, debe establecer un
perímetro de seguridad en el punto de evacuación y clasificar a los
heridos para la evacuación.
– El personal de seguridad habilitado a tal efecto ayudará al personal
sanitario, quien debe comunicar la información y el estado del pa-
ciente al personal de evacuación, de forma clara.
– La información mínima a facilitar, debe incluir si está estable o ines-
table, las lesiones identificadas, los tratamientos realizados y los re-
cursos de apoyos necesarios para la evacuación, en el formato de
registro definido.
– Se evacuará a los heridos según corresponda.
– Asegurar a las víctimas en el medio de evacuación según los están-
dares, configuración del medio de evacuación y, los protocolos de
seguridad.
– El personal sanitario de evacuación debe de aplicar el plan de cuida-
dos correspondiente a cada caso.
Además será necesario conocer todo lo referente a alergias si las hu-
biera para la prescripción y administración de medicación.
Saber si padece alguna patología crónica como diabetes o epilepsia.
Asimismo es interesante conocer si existiera la posibilidad de una in-
toxicación por consumo de fármacos, drogas o alcohol ya que pueden
simular un TCE.
PATRÓN 2: Nutricional – Metabólico

– Valoración de la piel de cabeza, la cara y cuello para identificar heri-
das, hundimientos o crepitaciones.
– Valorar la salida de líquido cefalorraquídeo (LCR) por la nariz y oídos,
son indicadores de fractura de base del cráneo (2).
– Valoración de aparición de náuseas o vómitos.
– Valorar temperatura.

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– Valorar coloración en la cara: si aparece equimosis periorbitaria (ojos

de mapache), equimosis retroauricular (signo de Battle) son signos
de posible fractura de la base del cráneo (2).
– Valoración de glucemia.
PATRÓN 3: Eliminación
– Valorar diuresis.
PATRÓN 4: Actividad – Ejercicio
– Valorar puntos de sangrado y características de la hemorragia ex-
terna o interna (si pulso débil y rápido sin hemorragia externa, hace
sospechar hemorragia interna). Presencia de signos de sangrado en
la zona donde se encuentra la víctima.
– Valoración de constantes vitales:
– Presión arterial (PA) (cifras > 90 mmHg disminuyen la aparición de
lesiones cerebrales secundarias; si las cifras son < 90 mmHg, el exa-
men neurológico no es fiable. Si se manifiesta hipotensión durante
al menos cinco minutos aumenta la probabilidad de mortalidad al
llegar al hospital (36). Muchos pacientes tras conseguir recuperarse
de la hipovolemia, y con un examen neurológico normal, pueden
presentar hipertensión arterial sistémica (es uno de los signos de la
tríada de Cushing, la cual indica herniación inminente: hipertensión,
bradicardia y depresión respiratoria).
– Frecuencia cardíaca (FC), valorar la presencia de bradicardia, es un
signo de la tríada de Cushing.
– Valorar la vía aérea, aplicar apertura si procede.
– Valorar respiración, ritmo (aparición respiración de Biot), frecuencia
(depresión respiratoria, uno de los signos de la tríada de Cushing),
profundidad, simetría, y presencia de ruidos patológicos en la aus-
cultación que pueden indicar obstrucción parcial por la lengua u
otro material extraño.
– Valorar presión parcial de oxígeno (pO2), dióxido de carbono espira-
torio final (etCO2), ya que la hipoxemia agravará el cuadro lesional y
la hipercapnia puede aumentar la PIC.
– Valoración de la coloración de piel y mucosas.
– Valorar inflamación, deformidad en segmentos corporales.

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PATRÓN 5: Sueño – Descanso

No precisa valoración.
PATRÓN 6: Cognitivo – Perceptual

– Valorar nivel de consciencia y orientación. Se evaluará mediante esca-
la de Glasgow. La escala de Glasgow es una herramienta de medida
fiable para el registro y monitorización del nivel de conciencia. Consta
de un valor numérico escalado para cada una de las tres descripcio-
nes: la capacidad de apertura ocular, de respuesta motora y verbal.
Según la bibliografía consultada la correlación entre la puntuación y
el resultado de la escala de Glasgow es menos evidente en estudios
recientes, debido al uso de la sedación y la intubación traqueal en el
lugar del TCE, generando una valoración no real de las respuestas
oculares y verbales. Asimismo, el valor del componente motor du-
rante la exploración sigue siendo válido en pacientes sedados y está
bien correlacionado con la gravedad del TCE (37). Igualmente valioso
se considera la reevaluación continua de dicho patrón para poder es-
tablecer la correlación anatomofuncional de la lesión estructural y la
progresión del compromiso neurológico. Se ha propuesto una evalua-
ción simplificada de pacientes con TCE basada en la respuesta moto-
ra. Tener en cuenta que si el paciente está hipovolémico el resultado
de la valoración neurológica puede no ser real. Tras la reposición de lí-
quidos habrá que reevaluar. Los pacientes con TC con una puntuación
total de GSC por debajo de 15 puntos deberían evaluarse cada media
hora hasta alcanzar la puntuación máxima, mientras que los pacientes
con una puntuación total de GSC de 15 deberán ser evaluados cada
media hora durante las dos primeras horas, cada hora durante las
siguientes cuatro horas y después cada dos.
– Valorar la aparición de amnesia.
– Valorar nivel de dolor usando la escala analógica visual o numérica.
Se prestará especial atención a la presencia de dolor pudiendo ser
una de las complicaciones en este tipo de pacientes, evaluando el
tipo, la intensidad, si altera la actividad, la localización y el control.
La escala de dolor de Andersen (38-40), cuenta con una gradación
de 0 a 5, de no dolor a muy intenso, en dos descripciones: reposo
y movimiento. También se valorará el aumento del nivel sensitivo.

26 |
– Valorar pupilas, la simetría (si existe asimetría > 1 mm se deberá con-

siderar como anormal y secundario al traumatismo), y la reactividad
pupilar.
– Valoración de nervios craneales.
– Valoración de espalda y movimiento de extremidades.
PATRÓN 7: Autopercepción - Autoconcepto

PATRÓN 8: Rol - Relaciones

PATRÓN 9: Sexualidad - Reproducción

PATRÓN 10: Adaptación - Tolerancia al Estrés

PATRÓN 11: Valores – Creencias

El plan de cuidados de enfermería completo se desarrolla en el anexo 5.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS IDENTIFICADOS:

DOMINIO CLASE CÓDIGO ETIQUETA DIAGNÓSTICA
2 5 00027 Déficit del volumen de líquidos

11 2 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas 1
4 4 00032 Patrón respiratorio ineficaz1
12 1 000134 Náuseas
12 1 000132 Dolor agudo 2
1
Diagnóstico desarrollado en su totalidad en Guía para el manejo del trauma grave
(ítem concordante manejo de la sedación).
2
Diagnóstico desarrollado en su totalidad en Guía para el manejo del trauma grave.

| 27
11. Actividades y recomendaciones
(E) Nivel de evidencia /

ACTIVIDAD / RECOMENDACIÓN Autores
(R) Grado de recomendación
El manejo del paciente TCE debe respaldarse por

SING Head Injury,
los principios de soporte vital avanzado de trauma E-4
2009 (41)
(ATLS).
La evaluación inicial del paciente con TCE debe

SING Head Injury,
ajustarse a los principios y la práctica estándar R-D
2009 (41)
referida en ATLS.
La atención a la vía aérea es esencial en el enfermo López-Morales
E-4
en situación crítica. 2015 (42)
Importante realizar la verificación de la
permeabilidad de la vía aérea, aspiración de
López-Morales
secreciones y colocar cánula para mantenimiento de R-D
2015 (42)
la permeabilidad asegurando el adecuado aporte
de oxígeno y la prevención de la hipercapnia.
La intubación endotraqueal es la técnica de elección López-Morales
R-D
para el aislamiento definitivo de la vía aérea. 2015 (42)
Asegurar un adecuado aporte de oxígeno para López-Morales
R-D
mantener saturación de oxígeno mayor de 95 %. 2015 (42)
Episodios de hipoxia en pacientes con TCE grave López-Morales
E-1
aumentan en un 50 % el riesgo de muerte. 2015 (42)
Se considera vital el mantenimiento de la
normoventilación (PCO2 entre 35 y 40 mmHg), López-Morales
R-A
especialmente en las primeras horas de evolución 2015 (42)
de una lesión cerebral.
Mantener al paciente hemodinámicamente estable
en línea media (alineación corporal), con inclinación
López-Morales
de 30 grados, evitando la rotación y flexo-extensión R-A
2015 (42)
del cuello, facilitando el retorno venoso y la función
pulmonar.
Un episodio de hipotensión aumenta al doble el López-Morales
E-1
riesgo de mortalidad del paciente. 2015 (42)
La hipotensión arterial influye negativamente sobre Cam-Páucar 2011
E-3
el pronóstico del paciente. (43)

28 |

El mantenimiento de presiones sistólicas por encima
Cam-Páucar 2011
de 90 mmHg, previene el riesgo de isquemia R-C
(43)
cerebral secundaria.
La restitución de volemia puede asegurarse con
López-Morales
uso de catéteres (14G-16G) en venas periféricas,
R-A 2015 (38) PHTLS
preferentemente en miembros superiores, evitando
2020 (1)
zonas lesionadas.
López-Morales
Uso de soluciones salinas isotónicas. R-A
2015 (42)
En pacientes adultos que mantienen constantes
vitales bajo rango de normalidad sin sospecha PHTLS 2020 (1)
de otras lesiones, salvo TCE, se recomienda Brain Trauma
R-D
administración de líquidos intravenosos a una Foundation 2000
velocidad no superior a 125 ml/h, ajustándose en (44)
caso de presencia de shock.
Alcanzar cifras de presión aceptables (presión
López-Morales
arterial media no menor de 80 mmHg) y recuperar R-A
2015 (42)
pulsos de características normales.
Indicada la monitorización del paciente a través de Gómez-Martínez
R-C
un pulsioxímetro o un capnógrafo. 2008 (45)
Todas las alteraciones del nivel de conciencia se
González-Martínez
consideran emergencias potencialmente letales E-4
2007 (46)
hasta que las funciones vitales se estabilicen.
El manejo de pacientes con TCE debe estar
SING Head Injury,
guiado por la escala de coma de Glasgow, para la
E-3 2009 (41)
valoración de los tres tipos de respuestas: verbal,
Mehta 2019 (43)
ocular y motora.
La optimización del uso de la escala de coma de
Millán-Guerrero
Glasgow se debe realizar mediciones seriadas en
R-C 2010 (48)
diferentes intervalos de tiempo y siempre
Mehta 2019 (47)
que las condiciones clínicas cambien.
La anisocoria mayor a 2 mm con una midriasis
unilateral es indicativa de compromiso del tercer par E-3 Quiroga 2009 (49)
craneal.

| 29

Necesaria la realización de examen pupilar para

buscar dos componentes: simetría y respuesta a la
R-C Quiroga 2009 (49)
luz, así como la exploración continua de los nervios
craneales.
El examen y la evaluación completa del paciente,
López-Morales
incluyendo la espalda se debe hacer desvistiendo al E-4
2015 (42)
paciente completamente.
Recomendable cortar la ropa facilitando la visibilidad López-Morales
R-D
de las estructuras corporales. 2015 (42)
La evaluación del paciente debe ser realizada
por personal cualificado, tanto médico como de SING Head Injury,
R-D
enfermería, haciendo evaluaciones frecuentes y 2009 (41)
completas durante las primeras 6 horas.
Observación frecuente: tamaño pupilar y
reactividad, movimiento de extremidades, SING Head Injury,
E-3
frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno, 2009 (41)
ritmo cardíaco, presión arterial y temperatura.
Las alteraciones en el flujo sanguíneo cerebral y
Niño-De Mejía
espinal pueden deteriorar la función neurológica y E-4
2010 (50)
afectar la evolución en pacientes con TCE.
Administrar oxígeno para protección cerebral Niño-De Mejía
R-D
mediante mascarilla con bolsa-reservorio. 2010 (50)
El flujo de oxígeno en el uso de mascarilla con Niño-De Mejía
Buena práctica
bolsa-reservorio se recomienda a 15 l/m. 2010 (50)
El flujo sanguíneo cerebral está regulado por la tasa
Niño-De Mejía
metabólica cerebral y se ve afectado por la presión E-4
2010 (50)
arterial media y la presión intracraneana.
Indicado no provocar hiperventilación para disminuir
R-B AANN 2008 (51)
la presión intracraneana.
Elevación de 30 grados la cabecera de la cama. R-B AANN 2008 (51)
Para el manejo de convulsiones se recomienda
el uso de benzodiacepinas por vía intravenosa R-D PHTLS 2020 (1)
ajustando la dosis.

30 |

El mantenimiento de la normotermia puede evitar el
R-B AANN 2008 (51)
aumento de la presión intracraneana.
Asegurada la analgesia, la sedación es esencial en el Chamorro 2008
E-4
tratamiento integral del paciente crítico ventilado. (52)
La monitorización de la analgesia y la sedación
Estébanez-Montiel
son pilares fundamentales para la evitación de E-4
2008 (53)
complicaciones asociadas.
Se recomienda no emplear Ringer Lactato en
E-1
pacientes con edema cerebral o en riesgo de Camacho (54)
R-A
desarrollarlo por su enfermedad de base.

| 31
12. Escala de valoración, fisiopatología y algoritmos de actuación

Valoración: escala de coma del Glasgow (ECG) (adaptada de ref. 47.
Debido a la importancia que representa el dominio de la escala se inclu-
ye en este apartado en lugar de anexo).
NOTA: La peor puntuación posible a obtener es de 3 y la mejor es de 15).
EVALUACIÓN PUNTOS
APERTURA DE LOS OJOS
Espontánea 4
A la orden 3
Ante un estímulo doloroso 2
Sin apertura 1
MEJOR RESPUESTA VERBAL
Respuesta adecuada (orientado) 5
Respuestas confusas 4
Respuesta inadecuada 3
Ruidos ininteligibles 2
Ausencia de respuesta verbal 1

MEJOR RESPUESTA MOTORA
Obedece la orden 6
Localiza el estímulo doloroso 5
Retirada al dolor (movimiento no localizador del dolor) 4
Responde con flexión anormal al estímulo doloroso (decorticación) 3
Responde con extensión anormal al dolor (descerebración) 2
Ausencia de respuesta motora 1

32 |
Fisiopatología: (adaptada de ref. 55).
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
(Daño progresivo)
Lesión Daño Alteración de mecanismos de

biomecánica secundario protección
Isquemia Alteración de autorregulación

Lesión primaria
Excitotoxicidad Desacoplamiento
Fallo energético oferta/consumo
Edema cerebral
Inflamación
Lesiones
secundarias
Intracraneales:
- Aumento de la presión Extracraneales:
intracraneal
- Reducción del flujo sanguíneo - Hipotensión arterial / shock
cerebral - Hipoventilación
- Reducción de la presión de - Hipoxemia
perfusión cerebral - Hipertermia o hipotermia
- Lesión por re-perfusión - Hiponatremia
- Lesión masa - Hipoglucemia o hiperglucemia
- Convulsiones - Sepsis
- Edema cerebral - Disfunción multiorgánica
- Isquemia

| 33
Intervención:
Ruta crítica para la clasificación y manejo del paciente bajo sospecha
de traumatismo craneoencefálico (adaptada de ref. 42,56,57)
PACIENTE ADULTO
(sospecha de TCE)
Realice valoración mediante la Escala de coma de Gasgow (ECG)
LEVE 13-15 MODERADO 9-12 GRAVE 3-8
Valoración criterios de TAC y/o Manejo inicial de la reanimación

criterios de REMISIÓN Reevaluación del ABCDE
(Vía aérea, ventilación, circulación,
déficit neurológico, exploración)
Apoyo ventilatorio
Criterios TAC: Evacuación a centro sanitario

para manejo neurointensivo,
- Fractura de cráneo (clínica o hospitalario, medio-quirúrgico.
radiológica), incluyendo signos de
fractura de base de cráneo
(equimosis periorbitaria y Criterios REMISIÓN (progresión a
equimosis retroauricular, otoliquia, mayor gravedad):
rinoliquia) - No retorno a un Glasgow de 15
- Convulsión postraumática hasta 2 horas después de la
- Déficit neurológico focal lesión
- Vómito persistente (mayor o igual - Cefalea severa
a dos episodios) - Más de 2 episodios de vómito
- Caída de Glasgow por lo menos - Fractura de cráneo, incluyendo
de 1 punto fracturas deprimidas o signos
- Craneotomía previa clínicos de fractura de base de
- Mecanismo del trauma producido cráneo ojos de mapache,
por atropellamiento en condición equimosis retroauricular,
de peatón otoliquia o rinoliquia)
- Historia de coagulopatía o - Edad mayor o igual a 60 años
anticoagulación farmacológica - Visión borrosa o diplopía
- Paciente con sospecha de - Convulsión postraumática
intoxicación - Déficit neurológico focal
- Caída de altura mayor de 1,5 - Craneotomía previa
metros - Caída de más de 1,5 metros
- Amnesia retrógrada mayor de 30 - Amnesia retrógrada mayor de
minutos y/o anterógrada 30 minutos y/o anterógrada
- Edad mayor o igual a 60 años - Sospecha de intoxicación con
- Cefalea severa alcohol y/o sustancias
- Visión borrosa o diplopía psicoactivas

34 |
Actuación ante sospecha de TCE (adaptada de ref. 1)

PACIENTE ADULTO
(Sospecha de TCE)
SI Escala de coma de Glasgow (ECG) ≤ 8
Intubación endotraqueal1 NO
Aplicar oxígeno para mantener una SpO2 ≥ 95%
Ventilación asistida2
Control de la hemorragia externa
Iniciar el traslado lo antes posible3
Reanimación con líquidos IV4
Tratar convulsiones5
Control de glucemia
(Hipoglucemia o hiperglucemia pueden poner en compromiso al tejido cerebral isquémico)
¿Signos de elevación de la PIC?6

SI
NO
OPCIONES:
•Retirar el collarín
cervical
Continuar el traslado
•Sedación7
•Parálisis8
•Osmoterapia9
•Hiperventilación
suave controlada10

| 35
NOTAS
1 Referencia Guía de trauma grave, manejo de vía aérea.
Si ETco2 no disponible, ventilar a frecuencia de 10/min (adultos). Si dispone de ETco2
2
mantener en 30-35 mmHg.
El hospital de referencia ideal debería tener una cobertura neuroquirúrgica y tomografía
3
computarizada.
Mantenimiento de una PAS ≥ 90 mmHg si es posible, usando soluciones salinas isotónicas
4
(42).
Ajuste de dosis bajas de benzodiacepinas IV (58,59):
• Diacepam - de 2,5 a 10 mg lentos. Ritmo máx. 2,5 mg/30 seg.
5
• Fenitoína – de 15 a 18 mg/kg en s. fisiológico 0,9 %. Ritmo lento < 50 mg/min. Repetir a
los 30 minutos si fuese necesario.
Signos de posible elevación de PIC: disminución puntuación ECG de 2 o más puntos, pupila
6 perezosa o arreactiva, desarrollo hemiplejía o hemiparesia, o fenómeno Cushing (tríada de
hipertensión arterial sistémica, bradicardia y depresión respiratoria).
7 Ajustar las dosis bajas de benzodiacepinas por vía intravenosa.
Considerar un bloqueante neuromuscular de acción prolongada (vecuronio) referencia Guía
8
de trauma grave.
Opción 1 - Considerar manitol (dosis 0,25 a 1 g/kg. Ritmo lento 20 minutos). Recomendación:
0,25-0,5 g manitol/kg de peso corporal (1,25-2,5 ml de MANITOL 20 %/kg de peso corporal) en
bolo en un período de 10-30 minutos (60).
9 Opción 2 – Considerar suero salino hipertónico (SSH 7,5 %) (61,62). Recomendación: 4 cc/
kg/24 h: 250 ml/24 h en bolos de 100 cc. Preparación de 100 ml SSH 7,5 %: suero salino
fisiológico (SSF 0,9 %) de 100 ml desechar 35 ml siendo sustituidos por 35 ml de cloruro
sódico al 20 % (ClNa al 20 %).
Ventilar a frecuencias de 20/min en adultos. Plantearse mantener una ETco2 en 25-30 mmHg
10
si se dispone de ella.

36 |
13. Indicadores de evaluación

Mientras no se implante un sistema de recogida de información, no
quedarán establecidos los datos a recoger, por lo que tampoco se po-
drán obtener ni evaluar resultados. Teniendo en cuenta la información
que, desde este grupo de trabajo considera oportuna debería ser regis-
trada, se proponen los indicadores que van a permitir evaluar la idonei-
dad, la eficacia y la eficiencia del trabajo realizado, contribuyendo así a
prestar una asistencia sanitaria de alta profesionalidad y calidad.
INDICADOR DE ESTRUCTURA:
– Existencia de protocolo de manejo inicial ante sospecha de TCE en
la Unidad.
– Existencia de sistema de registro y notificación TCE.
INDICADOR DE PROCESO:
– Ratio de pacientes que ha sufrido TCE por unidad sanitaria y año.
– Ratio de pacientes clasificados como TCE LEVE por unidad sanitaria
y año.
– Ratio de pacientes clasificados como TCE MODERADO por unidad
sanitaria y año.
– Ratio de pacientes clasificados como TCE GRAVE por unidad sani-
taria y año.
INDICADOR DE RESULTADO:
– Porcentaje de pacientes que han sufrido TCE LEVE evacuados a
centro sanitario para manejo hospitalario.
– Porcentaje de pacientes que han sufrido TCE MODERADO evacua-
dos a centro sanitario para manejo médico-quirúrgico o neurointesivo.
– Porcentaje de pacientes que ha sufrido TCE GRAVE evacuados a
centro sanitario para manejo médico-quirúrgico o neurointesivo.

| 37
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2008. Pp. 216-226.

44 |
15. Listado de anexos

– Anexo 1 niveles de evidencia y grados de recomendación.
– Anexo 2 escala de Andersen.
– Anexo 3 escala visual analógica.
– Anexo 4 escalas de valoración para los indicadores de los criterios
de resultados.
– Anexo 5 plan de cuidados.

| 45
ANEXO 1 – NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE

RECOMENDACIÓN SIGN (adaptado de ref. 21-23)
Niveles de evidencia SIGN
NIVEL ESTUDIOS
Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o
1++
ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos.
Metaanálisis bien realizados, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o
1+
ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos.
Metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o ensayos clínicos
1-
aleatorizados con alto riesgo de sesgos.
Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles,
2++ o estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de
confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles bien efectuados, con bajo riesgo de
2+
confusión, sesgos o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de confusión, sesgos o azar y
2-
una significante probabilidad de que la relación no sea causal.
3 Estudios no analíticos (observaciones clínicas y series de casos).
4 Opiniones de expertos.
Grados de recomendación SIGN
Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado
como 1++ y directamente aplicable a la población objeto, o
A una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia
consistente principalmente en estudios calificados como 1+ directamente aplicables a la
población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados.
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente
B aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.
Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente
C aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o Extrapolación de estudios calificados como 2++.
D Niveles de evidencia 3 o 4, o Extrapolación de estudios calificados como 2+.

46 |
ANEXO 2 – ESCALA DE ANDERSEN (adaptado de ref. 34-36)

PUNTUACIÓN REPOSO MOVIMIENTOS
0 No No
1 No Ligero
2 Ligero Moderado
3 Moderado Intenso
4 Intenso Muy intenso
5 Muy intenso Muy intenso
ANEXO 3 – ESCALA VISUAL ANALÓGICA (adaptado de ref. 63)

La escala visual analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor
que describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los ob-
servadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos
extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el
izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la ma-
yor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que
indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad
se expresa en centímetros o milímetros.
Sin dolor Máximo dolor

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

| 47
ANEXO 4 – ESCALAS DE VALORACIÓN PARA LOS INDICADORES DE

LOS CRITERIOS DE RESULTADOS
(NOC’s) (29)
ESCALA 01. Grado de deterioro de la salud o el bienestar
PUNTUACIÓN DEFINICIÓN
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
ESCALA 02. Grado de desviación de una norma o estándar establecido
1 Desviación grave del rango normal
2 Desviación sustancial del rango normal
3 Desviación moderada del rango normal
4 Desviación leve del rango normal
5 Sin desviación del rango normal
ESCALA 13. Frecuencia de aclarar por informe o conducta
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente demostrado
5 Siempre demostrado
ESCALA 14. Grado de un estado o respuesta negativa o adversa
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 Leve
5 Ninguno

48 |
ANEXO 5 – PLAN DE CUIDADOS Y ESCALA DE EVALUACIÓN DE

INDICADORES SELECCIONADOS EN NOC´s
DIAGNÓSTICO (dominio, clase, código)

D C COD. FORMULACIÓN
2 5 00027 Déficit de volumen de líquidos (RC) barreras para acceder a los líquidos, ingesta insuficiente de líquidos
(MP) alteración del estado mental, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la temperatura
corporal, disminución de la presión arterial, piel seca, sed.
NOC (código, criterio, código, indicador) NIC (código, intervención, actividades escogidas)
COD. CRITERIO COD. INDICADOR COD. INTERVENCIÓN ACTIVIDADES
601 Equilibrio [60101] Presión arterial [4120] Manejo de Realizar un registro preciso de entradas
hídrico [60105] (escala 01) líquidos y salidas.
Pulsos Efectuar sondaje vesical, si es preciso.
periféricos Monitorizar los signos vitales, según
[60108] (escala 01) corresponda.
Ruidos Administrar líquidos, según
respiratorios corresponda.
patológicos Administrar líquidos i. v. a temperatura
[60112] (escala 14) ambiente.
[60113] Edema
[60114] periférico
(escala 14)
Ojos hundidos
(escala 14)
[60115] Confusión [4130] Monitorización Explorar la turgencia cutánea

(escala 14) de líquidos pellizcando con suavidad el tejido
[60125] Sed (escala 14) sobre un área ósea como la mano o la
Frecuencia espinilla, manteniendo la presión un
respiratoria segundo y liberándolo (la piel debería
[60129] (ESCALA 01) regresar a su origen con rapidez si la
Cefalea (escala hidratación es adecuada).
14) Monitorizar las entradas y salidas.
Monitorizar la presión arterial,
frecuencia cardíaca y estado de la
respiración.
Observar las mucosas, la turgencia de
la piel y la sed.
Administrar líquidos, según
corresponda.
[2300] Administración Mantener y utilizar un ambiente que

de medicación maximice la seguridad y la eficacia de
la administración de medicamentos.
Evitar las interrupciones al
preparar, verificar o administrar las
medicaciones.

| 49
601 Equilibrio [2300] Administración Seguir las cinco reglas de la

hídrico de medicación administración correcta de
medicación.
Prescribir o recomendar los
medicamentos, de acuerdo con la
autoridad prescriptora, según el caso.
Preparar los medicamentos usando
el equipo y técnicas apropiados para
la modalidad de administración de la
medicación.
Administrar la medicación con la
técnica y vía adecuadas.
Documentar la administración de
la medicación y la capacidad de
respuesta del paciente (es decir,
incluir el nombre genérico, dosis,
hora, vía, motivo de la administración
y efecto logrado con la medicación),
de acuerdo con el protocolo del
centro.
[4258] Manejo del Controlar la pérdida súbita de sangre,

shock: volumen deshidratación grave o hemorragia
persistente.
Evitar la pérdida de volumen sanguíneo
(aplicar presión en el sitio de la
hemorragia).
Controlar el descenso de presión
arterial sistólica a menos de 90 mmHg
o un descenso de 30 mmHg en
pacientes hipertensos.
Controlar si hay signos/síntomas de
shock hipovolémico (p. ej., aumento de
la sed, de la frecuencia cardíaca o de
las resistencias vasculares sistémicas,
oliguria, disminución de los ruidos
intestinales o de la perfusión periférica
y alteración del estado mental o de la
respiración).
Insertar y mantener una vía de acceso
i. v. de gran calibre.
Administrar líquidos i. v. como
cristaloides y coloides isotónicos,
según corresponda.
[6680] Monitorización Monitorizar la presión arterial, pulso,

de los signos temperatura y estado respiratorio,
vitales según corresponda.
Observar las tendencias y fluctuaciones
de la presión arterial.

50 |
601 Equilibrio [6680] Monitorización Poner en marcha y mantener un

hídrico de los signos dispositivo de control continuo de la
vitales temperatura, según corresponda.
Monitorizar y registrar si hay signos y
síntomas de hipotermia e hipertermia.
Monitorizar la presencia y calidad de
los pulsos.
Monitorizar el ritmo y la frecuencia
cardíacos.
Monitorizar la frecuencia y el ritmo
respiratorios (profundidad y simetría).
Monitorizar la pulsioximetría.
Observar si se producen esquemas
respiratorios anormales (Cheyne-
Stokes, Kussmaul, Biot, apnéustico,
atáxico y suspiros excesivos).
Observar si se presenta la tríada
de Cushing (aumento de la tensión
diferencial, bradicardia y aumento de la
presión sistólica).
[2390] Prescribir Evaluar los signos y síntomas del

medicación problema de salud actual.
Determinar el historial de salud y el uso
previo de medicamentos.
Identificar las alergias conocidas.
Identificar las medicaciones indicadas
para los problemas actuales.
Recetar medicamentos según la
autorización para hacerlo y/o el
protocolo.
Consultar un vademécum y otras
referencias, si es necesario.
[4260] Prevención del Comprobar las respuestas precoces
shock de compensación del shock (p. ej.,
presión arterial normal, pinzamiento
de la tensión diferencial, hipotensión
ortostática leve [de 15 a 25 mmHg],
relleno capilar ligeramente retrasado,
piel pálida/fría o piel enrojecida, ligera
taquipnea, náuseas y vómitos, sed
aumentada o debilidad).
Controlar los signos precoces de
síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (p. ej., aumento de la
temperatura, taquicardia, taquipnea,
hipocapnia, leucocitosis o leucopenia).
Controlar la pulsioximetría.

| 51
601 Equilibrio [4260] Prevención del Vigilar la temperatura y el estado
hídrico shock respiratorio.
Controlar el ECG.
Observar la existencia de
hematomas, petequias y el estado
de las mucosas.
Instaurar y mantener la
permeabilidad de las vías aéreas,
según corresponda.
Administrar líquidos i. v. y/o por vía
oral, según el caso.
Canalizar y mantener una vía i. v. de
calibre grande, según corresponda.
Administrar oxígeno y/o ventilación
mecánica, según corresponda.
Controlar la glucemia y administrar
terapia con insulina, según
corresponda.
Administrar adrenalina, i. v.,
intraósea o endotraqueal, según
corresponda.
[4190] Punción Utilizar una técnica aséptica estricta.

intravenosa Identificar si el paciente es alérgico
(i. v.) a algún medicamento, al yodo o al
esparadrapo.
Identificar si el paciente tiene
problemas de coagulación o está
tomando algún fármaco que pudiera
afectar a la coagulación.
Colocar al paciente en decúbito
supino.
Solicitar al paciente que permanezca
inmóvil durante la venopunción.
Quitar toda la ropa de la extremidad
que se va a puncionar.
Seleccionar una vena apropiada
para la venopunción, teniendo en
cuenta las preferencias del paciente,
las experiencias previas con las
punciones i. v. y cuál es la mano no
dominante.
Elegir el tipo adecuado de aguja en
función del propósito y la duración
prevista de uso.
Pedir al paciente que abra y cierre el
puño varias veces.
Limpiar la zona con una solución
adecuada, según el protocolo del
centro.

52 |
601 Equilibrio [4190] Punción Insertar la aguja según las instrucciones

hídrico intravenosa del fabricante, usando solo agujas
(i. v.) dotadas de medidas de prevención de
lesiones por instrumentos punzantes.
Fijar la aguja con esparadrapo en el sitio
firmemente.
Conectar la aguja al sistema i. v., o irrigar
y conectar a un sistema de cierre relleno
con suero salino, según sea apropiado y
siguiendo el protocolo del centro.
Aplicar un apósito transparente pequeño
en el sitio de inserción i. v.
Etiquetar el apósito del sitio i. v. con
la fecha, calibre e iniciales, según el
protocolo del centro.
[4140] Reposición de Obtener y mantener un acceso i. v. de

líquidos gran calibre.
Administrar líquidos i. v., según
prescripción.
Monitorizar la respuesta hemodinámica.
Monitorizar el estado de oxigenación.
[0413] Severidad de [41301] Pérdida [4180] Manejo de la Vigilar las fuentes de pérdida de
la pérdida de sanguínea hipovolemia líquido (p. ej., hemorragia, vómitos,
sangre [41304] visible (escala diarrea, diaforesis, y taquipnea).
[41309] 14) Mantener un acceso i. v. permeable.
Hemoptisis Administrar soluciones isotónicas
[41310] (escala 14) i. v. prescritas (p. ej., suero salino
Disminución fisiológico) para la rehidratación
de la presión extracelular a un flujo apropiado, según
[41312] arterial sistólica corresponda.
(escala 14) Administrar soluciones hipotónicas
Disminución i. v. prescritas (p. ej., suero glucosado
de la presión al 5 % o suero salino al 0,45 %) para
arterial diastólica la rehidratación intracelular a un flujo
(escala 14) apropiado, según corresponda.
Pérdida de Administrar un bolo i. v. prescrito
calor corporal de líquido isotónico a un flujo
(escala 14) apropiado para mantener la integridad
hemodinámica.
Administrar las suspensiones de
coloides prescritas (hetalmidón,
albúmina o fracción proteica
plasmática) para la reposición
del volumen intravascular, según
corresponda.
Administrar líquidos i. v. a temperatura
ambiente.
Usar una bomba i. v. para mantener un
flujo constante de infusión intravenosa.

| 53
[0413] Severidad de [4258] Manejo del Controlar la pérdida súbita de sangre,

la pérdida de shock: volumen deshidratación grave o hemorragia
sangre persistente.
Evitar la pérdida de volumen sanguíneo
(aplicar presión en el sitio de la
hemorragia).
Controlar el descenso de presión
arterial sistólica a menos de 90 mmHg
o un descenso de 30 mmHg en
pacientes hipertensos.
Controlar si hay signos/síntomas de
shock hipovolémico (p. ej., aumento de
la sed, de la frecuencia cardíaca o de
las resistencias vasculares sistémicas,
oliguria, disminución de los ruidos
intestinales o de la perfusión periférica
y alteración del estado mental o de la
respiración).
Insertar y mantener una vía de acceso
i. v. de gran calibre.
Administrar líquidos i. v. como
cristaloides y coloides isotónicos,
según corresponda.
[4250] Manejo del Colocar al paciente en una posición

shock que optimice la perfusión.
Instaurar y mantener la permeabilidad
de las vías aéreas, según corresponda.
Vigilar la pulsioximetría, según
corresponda.
Administrar líquidos i. v. mientras se
controlan las presiones hemodinámicas
y la diuresis, según corresponda.
Administrar líquidos cristaloides o
coloides i. v., según corresponda.
Administrar antiinflamatorios y/o
broncodilatadores, según corresponda.
Monitorizar la glucemia y tratar los
niveles anormales, según cada caso.
Administrar diuréticos, según
corresponda.
Administrar corticoides, según
corresponda.
[2107] Severidad de [210701] Frecuencia de [1450] Manejo de las Realizar una valoración completa de
las náuseas y [210707] las náuseas náuseas las náuseas, incluyendo la frecuencia,
los vómitos (escala 14) la duración, la intensidad y los
Frecuencia de factores desencadenantes, utilizando
los vómitos herramientas como un diario de
(escala 14) autocuidado, una escala visual
analógica.

54 |
[2107] Severidad de [1450] Manejo de las Asegurarse de que se han

las náuseas y náuseas administrado antieméticos eficaces
los vómitos para evitar las náuseas siempre que
haya sido posible (exceptuando el
caso de náuseas relacionadas con el
embarazo).
[1570] Manejo del Medir o estimar el volumen de la

vómito emesis.
Determinar la frecuencia y la
duración del vómito.
Asegurarse de que se han
administrado antieméticos eficaces
para prevenir el vómito siempre que
haya sido posible.
Reducir o eliminar los factores
personales que desencadenen o
aumenten el vómito (ansiedad,
miedo y ausencia de conocimiento).
Colocar al paciente de forma
adecuada para prevenir la aspiración.
Mantener la vía aérea oral abierta.
Proporcionar alivio (p. ej., poner
toallas frías en la frente, lavar la
cara o
proporcionar ropa limpia y seca)
durante el episodio del vómito.
Utilizar higiene oral para limpiar boca
y nariz.
Controlar el equilibrio
hidroelectrolítico. Fomentar el uso
de técnicas no farmacológicas junto
con otras medidas de control del
vómito.

Determinar el historial de salud y el
uso previo de medicamentos.
Identificar las medicaciones
indicadas para los problemas
actuales.
protocolo.

| 55

11 2 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas (RC) cuerpo extraño en la vía aérea (MP) por alteración de la
frecuencia respiratoria, alteración del patrón respiratorio, cianosis, dificultad para verbalizar.
0410 Estado [41002] Ansiedad [3160] Aspiración de Realizar el lavado de manos.

respiratorio: (escala 14) las vías aéreas Usar precauciones universales.
permeabilidad [41003] Asfixia (escala Utilizar el equipo de protección
de las vías [41004] 14) personal (guantes, gafas y mascarilla)
respiratorias Frecuencia que sea adecuado.
respiratoria Determinar la necesidad de la
[41005] (escala 02) aspiración oral y/o traqueal.
Ritmo Auscultar los sonidos respiratorios
respiratorio antes y después de la aspiración.
(escala 02) Aspirar la nasofaringe con una
jeringa de tipo pera o con un
[41007] Ruidos dispositivo de aspiración, según
respiratorios corresponda.
patológicos Proporcionar sedación, según
(escala 14) corresponda.
[41013] Enseñar al paciente a realizar varias
respiraciones profundas antes de
Aleteo nasal
la succión nasotraqueal y utilizar
[41018] (escala 14)
oxígeno suplementario, según
Uso de
corresponda.
[41019] músculos
Hiperoxigenar con oxígeno al 100 %,
accesorios
durante al menos 30 segundos
(escala 14)
mediante la utilización del ventilador
Tos (escala 14)
o bolsa de reanimación manual antes
y después de cada pasada.
Usar equipo desechable estéril para
cada procedimiento de aspiración
traqueal.
Seleccionar una sonda de aspiración
que sea la mitad del diámetro
interior del tubo endotraqueal,
cánula de traqueostomía o vía aérea
del paciente.
Dejar al paciente conectado al
ventilador durante la aspiración, si
se utiliza un sistema de aspiración
traqueal cerrado o un adaptador de
dispositivo de insuflar oxígeno.
Monitorizar la presencia de dolor.
Basar la duración de cada pasada
de aspiración traqueal en la
necesidad de extraer secreciones
y en la respuesta del paciente a la
aspiración.

56 |
0410 Estado [3160] Aspiración de Aspirar la orofaringe después de

respiratorio: las vías aéreas terminar la succión traqueal.
permeabilidad Limpiar la zona alrededor del
de las vías estoma traqueal después de
respiratorias terminar la aspiración traqueal,
según corresponda.
Detener la aspiración traqueal y
suministrar oxígeno suplementario si
el paciente experimenta bradicardia,
un aumento de las extrasístoles
ventriculares y/o desaturación.
Variar las técnicas de aspiración en
función de la respuesta clínica del
paciente.
Controlar y observar el color,
cantidad y consistencia de las
secreciones.
[3140] Manejo de la Abrir la vía aérea, mediante la

vía aérea técnica de elevación de barbilla
o pulsión mandibular, según
corresponda.
Colocar al paciente para maximizar
el potencial de ventilación.
Identificar al paciente que requiera
de manera real/potencial la
intubación de vías aéreas.
Insertar una vía aérea oral o
nasofaríngea, según corresponda.
Eliminar las secreciones fomentando
la tos o mediante succión.
Realizar la aspiración endotraqueal o
nasotraqueal, según corresponda.
Administrar broncodilatadores,
según corresponda.
Enseñar al paciente a utilizar los
inhaladores prescritos, si es el caso.
Administrar tratamientos con aerosol,
si está indicado.
Administrar aire u oxígeno
humidificados, según corresponda.
Extraer cuerpos extraños con pinzas
de McGill, según corresponda.
Vigilar el estado respiratorio y de
oxigenación, según corresponda.

| 57
0410 Estado [3350] Monitorización Vigilar la frecuencia, ritmo,
respiratorio: respiratoria profundidad y esfuerzo de las
permeabilidad respiraciones.
de las vías Evaluar el movimiento torácico,
respiratorias observando la simetría, utilización de
músculos accesorios y retracciones
de músculos intercostales y
supraclaviculares
Observar si se producen
respiraciones ruidosas, como estridor
o ronquidos.
Monitorizar los patrones de
respiración: bradipnea, taquipnea,
hiperventilación, respiraciones de
Kussmaul, respiraciones de Cheyne-
Stokes, respiración apnéustica, Biot y
patrones atáxicos.
Realizar percusión en las zonas
anterior y posterior del tórax desde
los vértices hasta las bases de forma
bilateral.
Observar la ubicación de la tráquea.
Observar si hay fatiga muscular
diafragmática (movimiento
paradójico).
Auscultar los sonidos respiratorios,
observando las áreas de
disminución/ausencia de ventilación
y presencia de sonidos adventicios.
Monitorizar si aumenta la inquietud,
ansiedad o disnea.
Anotar la aparición, características y
duración de la tos.
Observar si hay disnea y los factores
que la mejoran y empeoran.
protocolo.

58 |
0415 Estado [41501] Frecuencia [3350] Monitorización Vigilar la frecuencia, ritmo,

respiratorio respiratoria respiratoria profundidad y esfuerzo de las
(escala 02) respiraciones.
[41502] Ritmo Evaluar el movimiento torácico,
respiratorio observando la simetría, utilización de
[41503] (escala 02) músculos accesorios y retracciones
Profundidad de de músculos intercostales y
[41504] la inspiración supraclaviculares.
(escala 02) Observar si se producen respiraciones
[41508] Ruidos ruidosas, como estridor o ronquidos.
respiratorios Monitorizar los patrones de respiración:
[41519] auscultados bradipnea, taquipnea, hiperventilación,
(escala 02) respiraciones de Kussmaul,
[41528] Saturación de respiraciones de Cheyne-Stokes,
[41530] oxígeno (escala respiración apnéustica, Biot y patrones
[41532] 02) atáxicos.
Deterioro Realizar percusión en las zonas anterior
cognitivo y posterior del tórax desde los vértices
(escala 14) hasta las bases de forma bilateral.
Aleteo nasal Observar la ubicación de la tráquea.
(escala 14) Observar si hay fatiga muscular
Fiebre (escala diafragmática (movimiento paradójico).
14) Auscultar los sonidos respiratorios,
Vías aéreas observando las áreas de disminución/
permeables ausencia de ventilación y presencia de
(escala 02) sonidos adventicios.
ansiedad o disnea.
Anotar aparición, características y
[3120] Intubación y Realizar el lavado de las manos.
estabilización Usar el equipo de protección personal
de la vía aérea (guantes, gafas y mascarilla) que sea
adecuado.
Seleccionar el tamaño y tipo
correcto de vía aérea orofaríngea o
nasofaríngea.
Colocar al paciente y su cabeza según
sea adecuado.
Aspirar la boca y la orofaringe.
Insertar la vía aérea oro/nasofaríngea,
asegurándose de que alcanza la base
de la lengua, colocando la lengua en
posición adelantada.
Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/
nasofaríngea en su sitio.
Auscultar el tórax después de la
intubación.

| 59
0415 Estado [3120] Intubación y Monitorizar la saturación de oxígeno

respiratorio estabilización (SpO2) mediante pulsioximetría no
de la vía aérea invasiva y detección de CO2.
[3140] Manejo de la Abrir la vía aérea, mediante la técnica

vía aérea de elevación de barbilla o pulsión
mandibular, según corresponda.
Colocar al paciente para maximizar el
potencial de ventilación.
Identificar al paciente que requiera de
manera real/potencial la intubación de
vías aéreas.
vías aéreas.
Eliminar las secreciones fomentando la
tos o mediante succión.
Administrar broncodilatadores, según
corresponda.
Administrar tratamientos con aerosol, si
está indicado.
Extraer cuerpos extraños con pinzas de
McGill, según corresponda.
[3320] Oxigenoterapia Eliminar las secreciones bucales, nasales y

traqueales, según corresponda.
Mantener la permeabilidad de las vías
aéreas.
Preparar el equipo de oxígeno y
administrar a través de un sistema
calefactado y humidificado.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Comprobar la posición del dispositivo de
aporte de oxígeno.
Comprobar periódicamente el dispositivo
de aporte de oxígeno para asegurar que
se administra la concentración prescrita.
Asegurar la recolocación de la máscara/
cánula de oxígeno cada vez que se retire
el dispositivo.
Observar si hay signos de hipoventilación
inducida por el oxígeno.

60 |
0415 Estado [3320] Oxigenoterapia Observar si se producen lesiones de

respiratorio la piel por la fricción del dispositivo
de oxígeno.
Cambiar al dispositivo de aporte de
oxígeno alternativo para fomentar la
comodidad, según corresponda.
0411 Respuesta de [41102] Frecuencia [3350] Monitorización Vigilar la frecuencia, ritmo,

la ventilación [41103] respiratoria respiratoria profundidad y esfuerzo de las
mecánica: [41104] (Escala 02) respiraciones.
adulto [41108] Ritmo Evaluar el movimiento torácico,
[41112] respiratorio observando la simetría, utilización de
(Escala 02) músculos accesorios y retracciones
Profundidad de de músculos intercostales y
la inspiración supraclaviculares.
(Escala 02) Observar si se producen
inspirado respiraciones ruidosas, como estridor
(FiO2) satisface o ronquidos.
la demanda de Monitorizar los patrones de
oxígeno (Escala respiración: bradipnea, taquipnea,
02) hiperventilación, respiraciones de
Saturación de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-
oxígeno (Escala Stokes, respiración apnéustica, Biot y
02) patrones atáxicos.
Realizar percusión en las zonas
anterior y posterior del tórax desde
los vértices hasta las bases de forma
bilateral.
Observar si hay fatiga muscular
diafragmática (movimiento
paradójico).
observando las áreas de
disminución/ausencia de ventilación
y presencia de sonidos adventicios.
ansiedad o disnea.
Anotar la aparición, características y
[3160] Aspiración de Realizar el lavado de manos.

las vías aéreas Usar precauciones universales.
Utilizar el equipo de protección
personal (guantes, gafas y mascarilla)
que sea adecuado.
Determinar la necesidad de la
aspiración oral y/o traqueal.

| 61
0411 Respuesta de [3160] Aspiración de Auscultar los sonidos respiratorios antes

la ventilación las vías aéreas y después de la aspiración.
mecánica: Aspirar la nasofaringe con una jeringa
adulto de tipo pera o con un dispositivo de
aspiración, según corresponda.
Proporcionar sedación, según
corresponda.
Enseñar al paciente a efectuar varias
respiraciones profundas antes de la
succión nasotraqueal y utilizar oxígeno
suplementario, según corresponda.
mediante la utilización del ventilador o
bolsa de reanimación manual antes y
después de cada pasada.
Utilizar equipo desechable estéril para
traqueal.
que sea la mitad del diámetro interior
del tubo endotraqueal, cánula de
traqueostomía o vía aérea del paciente.
ventilador durante la aspiración, si se
utiliza un sistema de aspiración traqueal
cerrado o un adaptador de dispositivo
de insuflar oxígeno.
Basar la duración de cada pasada de
aspiración traqueal en la necesidad de
extraer secreciones y en la respuesta del
paciente a la aspiración.
Aspirar la orofaringe después de
terminar la succión traqueal.
Limpiar la zona alrededor del estoma
traqueal después de terminar la
aspiración traqueal, según corresponda.

estabilización Usar el equipo de protección
de la vía aérea personal (guantes, gafas y mascarilla)
que sea adecuado.
nasofaríngea.
Colocar al paciente y su cabeza
según sea adecuado.
Insertar la vía aérea oro/
nasofaríngea, asegurándose de

62 |
0411 Respuesta de [3120] Intubación y Aspirar la boca y la orofaringe.

la ventilación estabilización Insertar la vía aérea oro/nasofaríngea,
mecánica: de la vía aérea asegurándose de que alcanza la base
adulto de la lengua, colocando la lengua en
posición adelantada.
Fijar con esparadrapo la vía aérea oro/
nasofaríngea en su sitio.
intubación.
Monitorizar la saturación de oxígeno
(SpO2) mediante pulsioximetría no
invasiva y detección de CO2.
[2380] Manejo de la Determinar cuáles son los fármacos

medicación necesarios y administrarlos de
acuerdo con la autorización para
prescribirlos y/o el protocolo.
Monitorizar la eficacia de la
modalidad de administración de la
medicación.
Observar los efectos terapéuticos de
la medicación en el paciente.
Observar si hay signos y síntomas de
toxicidad de la medicación.
Observar si se producen efectos
adversos derivados de los fármacos.
Observar si hay respuesta a
los cambios en el régimen de
medicación, según corresponda.
Desarrollar estrategias para controlar
los efectos secundarios de los
fármacos.
[3140] Manejo de la Abrir la vía aérea, mediante la técnica

vía aérea de elevación de barbilla o pulsión
vías aéreas.
corresponda.

| 63
0411 Respuesta de [3140] Manejo de la Administrar tratamientos con aerosol, si

la ventilación vía aérea está indicado.
mecánica: Administrar aire u oxígeno
adulto humidificados, según corresponda.
Magill, según corresponda.

autorización para hacerlo y/o el protocolo.

4 4 00032 Patrón respiratorio ineficaz (RC) ansiedad, dolor, deformidad ósea, deterioro neurológico, síndrome de
hipoventilación (MP) aleteo nasal, disminución de la ventilación por minuto, disnea, patrón respiratorio
anormal, uso de los músculos accesorios para respirar.
0415 Estado [41501] Frecuencia [3350] Monitorización Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad
respiratorio respiratoria respiratoria y esfuerzo de las respiraciones.
[41502] (escala 02) Evaluar el movimiento torácico,
Ritmo observando la simetría, utilización de
[41503] respiratorio músculos accesorios y retracciones
(escala 02) de músculos intercostales y
[41504] Profundidad de supraclaviculares.
la inspiración Observar si se producen respiraciones
[41508] (escala 02) ruidosas, como estridor o ronquidos.
Ruidos Monitorizar los patrones de respiración:
respiratorios bradipnea, taquipnea, hiperventilación,
auscultados respiraciones de Kussmaul,
(escala 02) respiraciones de Cheyne-Stokes,
Saturación de respiración apnéustica, Biot y patrones
oxígeno (escala atáxicos.
02)
Deterioro
cognitivo
(escala 14)

64 |
0415 Estado [41519] Aleteo nasal [3350] Monitorización Realizar percusión en las zonas
respiratorio (escala 14) respiratoria anterior y posterior del tórax desde
[41528] Fiebre (escala los vértices hasta las bases de forma
[41530] 14) bilateral.
[41532] Vías aéreas Observar la ubicación de la tráquea.
permeables Observar si hay fatiga muscular
(escala 02) diafragmática (movimiento
paradójico).
observando las áreas de disminución/
ausencia de ventilación y presencia de
sonidos adventicios.
ansiedad o disnea.
[3160] Aspiración de Realizar el lavado de manos.

las vías aéreas Usar precauciones universales.
Usar el equipo de protección personal
(guantes, gafas y mascarilla) que sea
adecuado.
Determinar la necesidad de la
aspiración oral y/o traqueal.
Auscultar los sonidos respiratorios
antes y después de la aspiración.
Aspirar la nasofaringe con una jeringa
de tipo pera o con un dispositivo de
aspiración, según corresponda.
Proporcionar sedación, según
corresponda.
Enseñar al paciente a realizar varias
respiraciones profundas antes de
la succión nasotraqueal y utilizar
oxígeno suplementario, según
corresponda.
mediante la utilización del ventilador
o bolsa de reanimación manual antes
y después de cada pasada.
Utilizar equipo desechable estéril
para cada procedimiento de
aspiración traqueal.
del tubo endotraqueal, cánula
de traqueostomía o vía aérea del
paciente.

| 65
0415 Estado [3160] Aspiración de Dejar al paciente conectado al

respiratorio las vías aéreas ventilador durante la aspiración, si
Basar la duración de cada pasada
de aspiración traqueal en la
necesidad de extraer secreciones
y en la respuesta del paciente a la
aspiración.
traqueal después de terminar
la aspiración traqueal, según
corresponda.

estabilización Usar el equipo de protección
de la vía aérea personal (guantes, gafas y mascarilla)
que sea adecuado.
nasofaríngea.
Colocar al paciente y su cabeza
según sea adecuado.
Insertar la vía aérea oro/
nasofaríngea, asegurándose de
que alcanza la base de la lengua,
colocando la lengua en posición
adelantada.
Fijar con esparadrapo la vía aérea
oro/nasofaríngea en su sitio.
intubación.
Monitorizar la saturación de oxígeno
(SpO2) mediante pulsioximetría no
invasiva y detección de CO2.
[3140] Manejo de la Abrir la vía aérea, mediante la

vía aérea técnica de elevación de barbilla
o pulsión mandibular, según
corresponda.
Colocar al paciente para maximizar
el potencial de ventilación.
Identificar al paciente que requiera
de manera real/potencial la
intubación de vías aéreas.

66 |
0415 Estado [3140] Manejo de la Insertar una vía aérea oral o

respiratorio vía aérea nasofaríngea, según corresponda.
corresponda.
Administrar tratamientos con aerosol,
si está indicado.
Extraer cuerpos extraños con pinzas
de McGill, según corresponda.
[3320] Oxigenoterapia Eliminar las secreciones bucales,

nasales y traqueales, según
corresponda.
Mantener la permeabilidad de las vías
aéreas.
Preparar el equipo de oxígeno y
administrar a través de un sistema
calefactado y humidificado.
Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
Comprobar la posición del dispositivo
de aporte de oxígeno.
Comprobar periódicamente el
dispositivo de aporte de oxígeno
para asegurar que se administra la
concentración prescrita.
Asegurar la recolocación de la
máscara/cánula de oxígeno cada vez
que se retire el dispositivo.
Observar si hay signos de
hipoventilación inducida por el
oxígeno.
Observar si se producen lesiones de
la piel por la fricción del dispositivo
de oxígeno.
Cambiar al dispositivo de aporte de
oxígeno alternativo para fomentar la
comodidad, según corresponda.

| 67
0410 Estado [41002] Ansiedad [3160] Aspiración de Realizar el lavado de manos.

respiratorio: (escala 14) las vías aéreas Usar precauciones universales.
permeabilidad [41003] Asfixia (escala Utilizar el equipo de protección
de las vías [41004] 14) personal (guantes, gafas y mascarilla)
respiratorias Frecuencia que sea adecuado.
[41005] respiratoria Determinar la necesidad de la
[41007] (escala 02) aspiración oral y/o traqueal.
Ritmo Auscultar los sonidos respiratorios
[41013] respiratorio antes y después de la aspiración.
(escala 02) Aspirar la nasofaringe con una jeringa
[41018] Ruidos de tipo pera o con un dispositivo de
[41019] respiratorios aspiración, según corresponda.
patológicos Proporcionar sedación, según
(escala 14) corresponda.
Aleteo nasal Enseñar al paciente a efectuar varias
(escala 14) respiraciones profundas antes de la
Uso de succión nasotraqueal y utilizar oxígeno
músculos suplementario, según corresponda.
accesorios Hiperoxigenar con oxígeno al 100 %,
(escala 14) durante al menos 30 segundos
Tos (escala 14) mediante la utilización del ventilador o
bolsa de reanimación manual antes y
después de cada pasada.
Usar equipo desechable estéril para
traqueal.
del tubo endotraqueal, cánula
de traqueostomía o vía aérea del
paciente.
ventilador durante la aspiración, si
Basar la duración de cada pasada de
aspiración traqueal en la necesidad de
extraer secreciones y en la respuesta
del paciente a la aspiración.
traqueal después de terminar
la aspiración traqueal, según
corresponda.
Detener la aspiración traqueal y
suministrar oxígeno suplementario si el
paciente experimenta bradicardia, un
aumento de las extrasístoles

68 |
0410 Estado [3160] Aspiración de ventriculares y/o desaturación.

respiratorio: las vías aéreas Variar las técnicas de aspiración en
permeabilidad función de la respuesta clínica del
de las vías paciente.
respiratorias Controlar y observar el color, cantidad y
consistencia de las secreciones.
[3140] Manejo de la vía Abrir la vía aérea, mediante la técnica

aérea de elevación de barbilla o pulsión
vías aéreas.
Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea,
según corresponda.
corresponda.
Administrar tratamientos con aerosol, si
está indicado.
Administrar aire u oxígeno humidificados,
según corresponda.
McGill, según corresponda.
[3350] Monitorización Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad

respiratoria y esfuerzo de las respiraciones.
Evaluar el movimiento torácico,
observando la simetría, utilización de
músculos accesorios y retracciones
de músculos intercostales y
supraclaviculares.
Observar si se producen respiraciones
ruidosas, como estridor o ronquidos.
Monitorizar los patrones de respiración:
bradipnea, taquipnea, hiperventilación,
respiraciones de Kussmaul, respiraciones
de Cheyne-Stokes, respiración
apnéustica, Biot y patrones atáxicos.
Realizar percusión en las zonas anterior
y posterior del tórax desde los vértices
hasta las bases de forma bilateral.

| 69
0410 Estado [3350] Monitorización Observar la ubicación de la tráquea.
respiratorio: respiratoria Observar si hay fatiga muscular
permeabilidad Observar si hay fatiga muscular
de las vías diafragmática (movimiento paradójico).
respiratorias Auscultar los sonidos respiratorios,
observando las áreas de disminución/
ausencia de ventilación y presencia de
sonidos adventicios.
ansiedad o disnea.
Observar si hay disnea y los factores que
la mejoran y empeoran.
protocolo.

12 1 00134 Náuseas (RC) aumento de la presión intracraneal (PIC), ansiedad (MP) aumento de la salivación, ansiedad
1618 Control de [161801] Reconoce el [2380] Manejo de la Determinar cuáles son los fármacos
náuseas y inicio de náuseas medicación necesarios y administrarlos de acuerdo
vómitos [161802] (escala 13) con la autorización para prescribirlos y/o
Describe el protocolo.
[161803] factores causales Monitorizar la eficacia de la modalidad
(escala 13) de administración de la medicación.
[161809] Reconoce Observar los efectos terapéuticos de la
estímulos medicación en el paciente.
precipitantes Observar si hay signos y síntomas de
[161811] (escala 13) toxicidad de la medicación.
Informa de Observar si se producen efectos
ineficacia del adversos derivados de los fármacos.
tratamiento Observar si se producen interacciones
farmacológicas no terapéuticas.

70 |
1618 Control de antiemético [1450] Manejo de las Animar al paciente a controlar su

náuseas y (escala 13) náuseas propia experiencia con las náuseas.
vómitos Informa de Animar al paciente a aprender
síntomas no estrategias para controlar las náuseas.
controlados Realizar una valoración completa de
al profesional las náuseas, incluyendo la frecuencia,
sanitario (escala la duración, la intensidad y los
13) factores desencadenantes, utilizando
herramientas como un diario de
autocuidado, una escala visual
analógica.
Observar si hay manifestaciones no
verbales de molestias, sobre todo en
recién nacidos, niños y todos aquellos
pacientes incapaces de comunicarse
de manera eficaz, como aquellos con
enfermedad de Alzheimer.
Identificar los factores (p. ej.,
medicación y procedimientos) que
pueden causar o contribuir a las
náuseas.
para evitar las náuseas siempre que
haya sido posible (exceptuando el
caso de náuseas relacionadas con el
embarazo).
Animar al paciente a no tolerar
las náuseas sino a ser asertivo con
los profesionales sanitarios para
obtener un alivio farmacológico y no
farmacológico.
Utilizar una higiene bucal frecuente
para fomentar la comodidad, a menos
que eso estimule las náuseas.
Animar a que se ingieran pequeñas
cantidades de comida que sean
atractivas para la persona con
náuseas.
Administrar una dieta con alimentos
líquidos fríos, sin olor y sin color,
según sea conveniente.
[2300] Administración Evitar las interrupciones al
de medicación preparar, verificar o administrar las
medicaciones.
Seguir las cinco reglas de la
administración correcta de medicación.
Comprobar la receta o la orden de
medicación antes de administrar el
fármaco.

| 71
1618 Control de [2300] Administración Prescribir o recomendar los

náuseas y de medicación medicamentos, de acuerdo con la
vómitos autoridad prescriptora, según el caso.
Observar si existen posibles alergias,
interacciones y contraindicaciones de
los medicamentos, incluidos los que
se venden sin receta y las sustancias
de fitoterapia.
Tomar nota de las alergias del
paciente antes de la administración
de cada fármaco y suspender los
medicamentos, si es adecuado.
Notificar al paciente el tipo de
medicación, la razón para su
administración, las acciones
esperadas y los efectos adversos
antes de administrarla, según sea
apropiado.
Observar la fecha de caducidad en el
envase del fármaco.
Preparar los medicamentos utilizando
medicación.
Verificar los cambios en la
presentación de la medicación antes
de administrarla (p. ej., comprimidos
entéricos aplastados, líquidos
orales en una jeringa i. v., envuelta
inhabitual).
Usar la administración de medicación
asistida con código de barras cuando
sea posible.
Evitar la administración de
medicamentos no etiquetados
correctamente.
Ayudar al paciente a tomar la
medicación.
Utilizar las órdenes, normas y
procedimientos del centro como
guía del método adecuado de
administración de medicamento.
respuesta del paciente (es decir, incluir
el nombre genérico, dosis, hora,
vía, motivo de la administración y
efecto logrado con la medicación), de
acuerdo con el protocolo del centro.

72 |
1618 Control de [1570] Manejo del Valorar el color, la consistencia, la

náuseas y vómito presencia de sangre y la duración de
vómitos la emesis, así como el grado en el
que es forzado.
Medir o estimar el volumen de la
emesis.
Aconsejar que se lleven bolsas de
plástico para recoger la emesis.
Determinar la frecuencia y la duración
del vómito.
Conseguir un historial completo
previo al tratamiento.
Identificar los factores (medicación y
procedimientos) que pueden causar o
contribuir al vómito.
haya sido posible.
Controlar los factores ambientales
que pueden evocar el vómito (malos
olores, ruido y estimulación visual
desagradable).
aumenten el vómito (ansiedad, miedo
y ausencia de conocimiento).
Proporcionar apoyo físico durante el
vómito (como ayudar a la persona a
inclinarse o sujetarle la cabeza).
toallas frías en la frente, lavar la cara
o proporcionar ropa limpia y seca)
y nariz.
Limpiar después del episodio del
vómito poniendo especial atención
en eliminar el olor.
Esperar como mínimo 30 minutos
después del episodio del vómito
antes de dar líquidos al paciente
(dando por sentado un tracto
gastrointestinal y un peristaltismo
normales).
Empezar con una dieta líquida
absoluta y no carbonatada.

| 73
1618 Control de [1570] Manejo del Aumentar gradualmente la ingesta

náuseas y vómito de líquidos si durante un período
vómitos de 30 minutos no se han producido
vómitos.
hidroelectrolítico.
Fomentar el descanso.
Controlar los efectos del control del
vómito.
[3200] Precauciones Vigilar el nivel de consciencia,
para evitar la reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y
aspiración capacidad deglutoria.
Evaluar la presencia de disfagia,
según corresponda.
Mantener una vía aérea.
Minimizar el uso de narcóticos y
sedantes.
Minimizar el uso de fármacos que
retrasen el vaciado gástrico, según
corresponda.
Controlar el estado pulmonar.
Mantener la cabecera de la cama
elevada de 30 a 45 minutos después
de la alimentación.
Mantener el balón del tubo
endotraqueal inflado.
Mantener el equipo de aspiración
disponible.
Supervisar la comida o ayudar,
según corresponda.
Proporcionar la alimentación en
pequeñas cantidades
Usar agentes procinéticos, según
corresponda.
Evitar líquidos o utilizar agentes
espesantes.
Ofrecer alimentos y líquidos que
puedan formar un bolo antes de la
deglución.
Trocear los alimentos en porciones
pequeñas.
Emplear medicación en forma de
elixir.
Romper o desmenuzar las pastillas
antes de su administración.
Inspeccionar la cavidad oral en
busca de alimentos o fármacos
retenidos.
Proporcionar cuidados orales.

74 |
1618 Control de [2390] Prescribir Evaluar los signos y síntomas del

náuseas y medicación problema de salud actual.
vómitos Determinar el historial de salud y el uso
protocolo.
2106 Náuseas y [210601] Disminución de [1450] Manejo de las Animar al paciente a controlar su
vómitos: la ingesta de náuseas propia experiencia con las náuseas.
efectos [210602] líquidos (escala Animar al paciente a aprender
nocivos 14) estrategias para controlar las náuseas.
[210603] Disminución Realizar una valoración completa de
de la ingesta las náuseas, incluyendo la frecuencia,
[210607] de alimentos la duración, la intensidad y los
(escala 14) factores desencadenantes, utilizando
[210608] Disminución herramientas como un diario de
de la diuresis autocuidado, una escala visual
[210609] (escala 14) analógica.
Alteración Observar si hay manifestaciones no
del estado verbales de molestias, sobre todo en
nutricional pacientes incapaces de comunicarse de
(escala 14) manera eficaz.
Pérdida de Identificar los factores (p. ej.,
peso (escala 14) medicación y procedimientos) que
Malestar (escala pueden causar o contribuir a las
14) náuseas.
Asegurarse de que se han administrado
antieméticos eficaces para evitar las
náuseas siempre que haya sido posible
(exceptuando el caso de náuseas
relacionadas con el embarazo).
Animar al paciente a no tolerar
las náuseas sino a ser asertivo con
los profesionales sanitarios para
obtener un alivio farmacológico y no
farmacológico.
Utilizar una higiene bucal frecuente
para fomentar la comodidad, a menos
que eso estimule las náuseas.
Animar a que se ingieran pequeñas
atractivas para la persona con náuseas.
líquidos fríos, sin olor y sin color, según
sea conveniente.

| 75
2106 Náuseas y [2300] Administración Evitar las interrupciones al

vómitos: de la preparar, verificar o administrar las
efectos medicación medicaciones.
nocivos Seguir las cinco reglas de la
administración correcta de
medicación.
fármaco.
autoridad prescriptora, según el
caso.
de fitoterapia
apropiado.
medicación.
orales en una jeringa i.v., envuelta
inhabitual).
sea posible.
correctamente.
medicación.

76 |
2106 Náuseas y [2300] Administración Utilizar las órdenes, normas y

vómitos: de la procedimientos del centro como
efectos medicación guía del método adecuado de
nocivos administración de medicamento.
respuesta del paciente (es decir, incluir
el nombre genérico, dosis, hora,
vía, motivo de la administración y
efecto logrado con la medicación), de
acuerdo con el protocolo del centro.
[2380] Manejo de la Determinar cuáles son los fármacos

medicación.
Observar si se producen interacciones
[1570] Manejo del Valorar el color, la consistencia, la

vómito presencia de sangre y la duración de
la emesis, así como el grado en el que
es forzado.
emesis.
del vómito.
Conseguir un historial completo previo
al tratamiento.
Identificar los factores (medicación y
Asegurarse de que se han administrado
antieméticos eficaces para prevenir
el vómito siempre que hayan sido
posible.
desagradable).

| 77
2106 Náuseas y [1570] Manejo del Reducir o eliminar los factores

vómitos: vómito personales que desencadenen o
efectos aumenten el vómito (ansiedad, miedo
nocivos y ausencia de conocimiento).
y nariz.
normales).
Aumentar gradualmente la ingesta
de líquidos si durante un período
de 30 minutos no se han producido
vómitos.
vómito.

protocolo.

78 |
2107 Severidad de [210701] Frecuencia de [1450] Manejo de las Animar al paciente a controlar su
las náuseas y los las náuseas náuseas propia experiencia con las náuseas.
vómitos [210702] (escala 14) Animar al paciente a aprender
Intensidad de estrategias para controlar las náuseas.
[210703] las náuseas Realizar una valoración completa de
(escala 14) las náuseas, incluyendo la frecuencia,
[210704] Angustia por las la duración, la intensidad y los
náuseas (escala factores desencadenantes, utilizando
[210705] 14) herramientas como un diario de
Frecuencia de autocuidado, una escala visual
[210706] las arcadas analógica.
(escala 14) Observar si hay manifestaciones no
[210707] Intensidad de verbales de molestias, sobre todo
las arcadas en aquellos pacientes incapaces de
[210708] (escala 14) comunicarse de manera eficaz.
Angustia por las Identificar los factores (p. ej.,
[210709] arcadas medicación y procedimientos) que
(escala 14) pueden causar o contribuir a las
[210710] Frecuencia de náuseas.
los vómitos Asegurarse de que se han
[210720] (escala 14) administrado antieméticos eficaces
Intensidad de para evitar las náuseas siempre que
los vómitos haya sido posible (exceptuando el
(escala 14) caso de náuseas relacionadas con el
Angustia por los embarazo).
vómitos Animar al paciente a no tolerar
(escala 14) las náuseas sino a ser asertivo con
Secreción los profesionales sanitarios para
excesiva de obtener un alivio farmacológico y no
saliva farmacológico.
(escala 14) Utilizar una higiene bucal frecuente
Desequilibrio para fomentar la comodidad, a menos
electrolítico que eso estimule las náuseas.
(escala 14) Animar a que se ingieran pequeñas
atractivas para la persona con
náuseas.
líquidos fríos, sin olor y sin color,
según sea conveniente.
[1570] Manejo del Valorar el color, la consistencia, la

vómito presencia de sangre y la duración de
la emesis, así como el grado en el
que es forzado.
emesis.
del vómito.

| 79
2107 Severidad de [1570] Manejo del Conseguir un historial completo

las náuseas y vómito previo al tratamiento.
los vómitos Identificar los factores (medicación y
haya sido posible.
desagradable).
aumenten el vómito (ansiedad, miedo
y ausencia de conocimiento).
y nariz.
normales).
Aumentar gradualmente la ingesta
de líquidos si durante un período
de 30 minutos no se han producido
vómitos.
vómito.

80 |
2107 Severidad de [6650] Vigilancia Preguntar al paciente por la percepción

las náuseas y de su estado de salud.
los vómitos Establecer la frecuencia de recogida e
interpretación de los datos, según lo
indique el estado del paciente.
Monitorizar a los pacientes inestables o
estables, pero en estado crítico (p. ej.,
pacientes que requieren evaluación
neurológica frecuente, pacientes con
arritmias cardíacas, pacientes con
infusión i. v. continua de fármacos
como nitroglicerina o insulina).
Vigilar la oxigenación y poner en
marcha las medidas que promuevan
una oxigenación adecuada de los
órganos vitales.
desequilibrio hidroelectrolítico.
Establecer el tratamiento adecuado,
usando los protocolos vigentes.
Establecer la prioridad de las acciones
en función del estado del paciente.
[2300] Administración Evitar las interrupciones al

de medicación preparar, verificar o administrar las
medicaciones.
Seguir las cinco reglas de la
administración correcta de
medicación.
fármaco.
autoridad prescriptora, según el caso.
de fitoterapia.
administración, las acciones esperadas
y los efectos adversos antes de
administrarla, según sea apropiado.

| 81
2107 Severidad de [2300] Administración Preparar los medicamentos utilizando

las náuseas y los de medicación el equipo y técnicas apropiados para
vómitos la modalidad de administración de la
medicación.
orales en una jeringa i. v., envuelta
inhabitual).
sea posible.
correctamente.
medicación.
procedimientos del centro como
guía del método adecuado de
administración del medicamento.
centro.
2380 Manejo de la Determinar cuáles son los fármacos

medicación.

82 |
2017 Severidad de [2390] Prescribir Evaluar los signos y síntomas del

las náuseas y medicación problema de salud actual.
los vómitos Determinar el historial de salud y el
uso previo de medicamentos.
Identificar las medicaciones
indicadas para los problemas
actuales.
protocolo.
2301 Respuesta a la [230101] Efectos [2300] Administración Evitar las interrupciones al

medicación terapéuticos de medicación preparar, verificar o administrar las
[230103] esperados medicaciones.
presentes Seguir las cinco reglas de la
[230106] (escala 01) administración correcta de
Cambio medicación.
esperado en Comprobar la receta o la orden de
los síntomas medicación antes de administrar el
(escala 01) fármaco.
Efectos Prescribir o recomendar los
adversos medicamentos, de acuerdo con la
(escala 14) autoridad prescriptora, según el
caso.
de fitoterapia.
apropiado.
medicación.

| 83
2301 Respuesta a la [2300] Administración Verificar los cambios en la presentación

medicación de medicación de la medicación antes de administrarla
(p. ej., comprimidos entéricos aplastados,
líquidos orales en una jeringa i. v.,
envuelta inhabitual).
sea posible.
Evitar la administración de medicamentos
no etiquetados correctamente.
medicación.
Administrar la medicación con la técnica
y vía adecuadas.
procedimientos del centro como guía del
método adecuado de administración de
medicamento.
centro.
[2395] Control de la Documentar el nombre, dosis,

medicación frecuencia y vía de administración
del fármaco en la lista de
medicaciones.
Determinar cuándo se tomó la
medicación por última vez.
Comparar la lista de medicamentos
con las indicaciones y la historia
clínica para asegurar que la lista es
exacta y completa.
Controlar las medicaciones en todos
los puntos de transición, como
ingreso, traslado y alta.
Controlar las medicaciones con los
cambios del estado del paciente o
con los cambios de medicación.

84 |
2301 Respuesta a la [2380] Manejo de la Determinar cuáles son los fármacos

medicación medicación necesarios y administrarlos de acuerdo
con la autorización para prescribirlos y/o
el protocolo.
Monitorizar la eficacia de la modalidad
de administración de la medicación.
Observar los efectos terapéuticos de la
medicación en el paciente.

12 1 00132 Dolor agudo (RC) agentes lesivos físicos (MP) cambio en parámetros fisiológicos, evidencia de dolor
al usar una lista de verificación estandarizada de dolor en aquellos que no se pueden comunicar
verbalmente, expresión facial de dolor, postura de evitación del dolor.

Este documento ha sido elaborado por un grupo de trabajo
constituido por la Comisión Permanente para la elaboración,
validación y difusión de protocolos y guías de práctica clínica
y asistencial de enfermería en las Fuerzas Armadas en apli-
cación de la de la Instrucción 51/2019, de 13 de septiembre,
del Subsecretario de Defensa, por la que se regula el procedi-
miento de elaboración, validación y difusión de protocolos y
guías de práctica clínica y asistencial para la indicación, uso
y autorización de dispensación por parte de los enfermeros
de las Fuerzas Armadas de medicamentos sujetos a pres-
cripción médica en el ámbito del Ministerio de Defensa, que
desarrolla la Orden PCI/581/2019, de 24 de mayo, por la que
se regula la indicación, uso y autorización de dispensación
de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por
parte de los enfermeros de las Fuerzas Armadas.
Este grupo de trabajo bajo la batuta del Director Técnico, el

teniente coronel enfermero Juan Manuel López González,
esta compuesto por todos los autores que se incluyen en la
propia obra y ha contado con la colaboración del personal
que constituyen los diferentes comités y grupos de revisores,
es por tanto una texto científico multidisciplinar generado en
el seno de la Inspección General de la Defensa.

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PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL ANTE LA SOSPECHA DE

El manejo de estas lesiones en los despliegues en zona de

COMISIÓN PERMANENTE PARA LA ELABORACIÓN,

PROTOCOLOS Y GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL

Paseo de la Castellana 109, 28046 Madrid

APELLIDOS, NOMBRE TITULACIÓN CARGO DESTINO

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3. Declaración de conflicto de intereses de autores / revisores

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PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL ANTE

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punto de impacto, cavitación…). En cuanto a los factores ambientales,

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sistema nervioso autónomo (SNA) aumentando la presión arterial

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Los principales puntos a tener en cuenta en la intervención inmediata

PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL ANTE

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7. Profesionales a quienes va dirigido

PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL ANTE

8. Población diana / excepciones

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PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL ANTE

ejecución y evaluación) y aplicando el método científico. Se siguió el

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10. Plan de cuidados

PATRÓN 1: Percepción – Manejo de la salud

PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL ANTE

– A los heridos con el nivel de conciencia alterado se les debe retirar

PATRÓN 2: Nutricional – Metabólico

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– Valorar coloración en la cara: si aparece equimosis periorbitaria (ojos

PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL ANTE

PATRÓN 5: Sueño – Descanso

PATRÓN 6: Cognitivo – Perceptual

| SUBSECRETARÍA DE DEFENSA. INSPECCIÓN GENERAL DE SANIDAD

– Valorar pupilas, la simetría (si existe asimetría > 1 mm se deberá con-

PATRÓN 7: Autopercepción - Autoconcepto

PATRÓN 8: Rol - Relaciones

PATRÓN 9: Sexualidad - Reproducción

PATRÓN 10: Adaptación - Tolerancia al Estrés

PATRÓN 11: Valores – Creencias

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS IDENTIFICADOS:

2 5 00027 Déficit del volumen de líquidos

PROTOCOLO PARA EL MANEJO INICIAL ANTE

11. Actividades y recomendaciones

(E) Nivel de evidencia /

El manejo del paciente TCE debe respaldarse por

La evaluación inicial del paciente con TCE debe

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(E) Nivel de evidencia /

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(E) Nivel de evidencia /

Necesaria la realización de examen pupilar para

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(E) Nivel de evidencia /

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