El Militar Quemado

Militar
REVISTA DE SANIDAD
DE LAS FUERZAS
ARMADAS DE ESPAÑA
Publicación iniciada en 1851
Sanidad
Volumen 66 • N.º 1 Enero-Marzo 2010
Editorial
5 ¿Estamos preparados para vivir en la era de la medicina genética?
Pérez Segura P.
Artículo original
7 Evaluación de la Cobertura de Terapéutica Antirretroviral en los pacientes españoles VIH/
SIDA, en 1999
Cascante Burgos J, Cascante Burgos V.
16 Radioquimioterapia preoperatoria en estadio III de cáncer de recto. Comparación de dos
esquemas de radioterapia.
Samper Ots P, Vallejo Ocaña C, Rodríguez Pérez A, López Carrizosa C, Sáez Garrido J, Martín de Miguel M,
Delgado Pérez JM.
23 Concentraciones de colesterol y ácido úrico durante la misión en Kosovo (KSPAGT XI) y su
relación con la dieta y la actividad física
Fernandez Medina E, Martín Vaquerizo B, Munayco Sánchez A, Puertas Ocio L, Garutti Martínez I.
27 Diagnóstico de las lesiones del hueso navicular mediante tomografía axial computarizada:
comparación con la radiología convencional
Arias Sanz P, Chamorro Sancho M.
Comunicación breve
33 Envenenamiento por mordedura de Vipera palaestinae (Werner, 1938)
Pita Pita R, Mingo Regulez JT, Ruiz Ibáñez TJ, Notario Pérez JR, Ruiz Moreno MC, Lozano Benito D,
Vega Alonso F, Martín-Villaseñor López P, Lillo Gutiérrez E.
Informes y reportajes
39 El militar quemado
De la Gándara Martín JJ, González Corrales R, Baños Bajo P.
Imagen problema
51 Herida por arma de fuego y hallazgo radiológico torácico
Peraza Casajús JM, Bodega Quiroga I, Olmeda Rodríguez J, Hernández Sánchez G, Borobia Melendo L,
Pérez Piqueras A.
Cartas al Director
53 Sobre: «Análisis de la situación de la Sanidad Militar. Propuestas ante la crisis» Vol. 65, n.º 4
De Nicolás de las Heras Fco.
Repuesta del autor: Selva Bellod E.
54 Sobre: «Análisis de la situación de la Sanidad Militar. Propuestas ante la crisis» Vol. 65, n.º4
Villalonga Martínez LM.
Incluida en el 55 Sobre: «Niña de 10 años con infección por el nuevo virus de influenza A (H1N1)» Vol 65, nº 3
Mateo Maestre M, Carmona M, Martín JL, Mérida E, Delgado MA, Hervás Maldonado F.
IME y en el IBECS Respuesta del autor: Marco Hernández M.
Crítica de libros
57 Emergencias NBQ. Pautas de intervención sanitaria
Moreno Fernández-Caparrós LA.
58 Asistencia Inicial a la Baja de Combate
Alsina Álvarez J.
60 Correctores de la Revista Sanidad Militar en 2009

61 Índice temático y de autores en 2009
ISSN 1887-8571 62 Normas de publicación
Disponible en www.mde.es
Sanidad Militar
Revista de Sanidad de las Fuerzas Armadas de España
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Título abreviado: Sanid. mil. D. José Manuel Ballesteros Arribas. Vocal Asesor de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria
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Soporte válido: SVR n.º 352 D. Luis Callol Sánchez. Especialista en Neumología. Prof. Titular de Medicina Interna. UCM.
Periodicidad: trimestral, un volumen por año D. Carlos Luis de Cuenca y Esteban. Presidente de la Real Academia de Ciencias Veterinarias.
Tirada: 1.800 ejemplares D. Manuel Díaz Rubio. Catedrático de Patología Médica. Presidente de la Real Academia de Medicina.
Tarifas de suscripción anual: D. Fernando Gilsanz Rodríguez. Catedratico de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.
España: 10,82 euros. Presidente de la Sociedad Española de esa especialidad.
Extranjero: 12,02 euros. D.ª María Teresa Miras Portugal. Presidenta de la Real Academia Nacional de Farmacia.
Precio por ejemplar: 3 euros D. Alfonso Moreno González. Catedrático de Farmacología Clínica. UCM. Presidente del Consejo
Nacional de Especialidades.
D. Francisco Javier Puerto. Catedrático de Historia de la Farmacia. UCM.
D. Vicente Domínguez Rojas. Catedrático de Medicina Preventiva. UCM
D.ª María Pilar Sánchez López. Catedrática de Psicología. UCM.
D.ª María Jesús Suárez García. Vicerrectora de Departamentos y Centros. UCM.
D. Jesús Usón Gargallo. Director Científico. Centro de Cirugía de Mínima Invasión.
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 1

Sanidad Militar
Sanid. Mil. Volumen 66, número 1. ISSN: 1887-8571 Enero-Marzo 2010
SUMARIO
Editorial
5 ¿Estamos preparados para vivir en la era de la medicina genética?
Pérez Segura P.
Artículo original
7 Evaluación de la Cobertura de Terapéutica Antirretroviral en los pacientes españoles VIH/SIDA, en 1999
16 Radioquimioterapia preoperatoria en estadio III de cáncer de recto. Comparación de dos esquemas de radioterapia.
Samper Ots P, Vallejo Ocaña C, Rodríguez Pérez A, López Carrizosa C, Sáez Garrido J, Martín de Miguel M, Delgado Pérez JM.
23 Concentraciones de colesterol y ácido úrico durante la misión en Kosovo (KSPAGT XI) y su relación con la dieta y la actividad
física
Fernandez Medina E, Martín Vaquerizo B, Munayco Sánchez A, Puertas Ocio L, Garutti Martínez I.
27 Diagnóstico de las lesiones del hueso navicular mediante tomografía axial computarizada: comparación con la radiología
convencional
Comunicación breve
33 Envenenamiento por mordedura de Vipera palaestinae (Werner, 1938)
Pita Pita R, Mingo Regulez JT, Ruiz Ibáñez TJ, Notario Pérez JR, Ruiz Moreno MC, Lozano Benito D, Vega Alonso F, Martín-
Villaseñor López P, Lillo Gutiérrez E.
Informes y reportajes
39 El militar quemado
Imagen problema
51 Herida por arma de fuego y hallazgo radiológico torácico
Peraza Casajús JM, Bodega Quiroga I, Olmeda Rodríguez J, Hernández Sánchez G, Borobia Melendo L, Pérez Piqueras A.
Cartas al Director
53 Sobre: «Análisis de la situación de la Sanidad Militar. Propuestas ante la crisis» Vol 65, nº 4
Repuesta del autor: Selva Bellod E.
54 Sobre: «Análisis de la situación de la Sanidad Militar. Propuestas ante la crisis» Vol 65, nº4
55 Sobre: «Niña de 10 años con infección por el nuevo virus de influenza A (H1N1)» Vol 65, nº 3
Mateo Maestre M, Carmona M, Martín JL, Mérida E, Delgado MA, Hervás Maldonado F.
Respuesta del autor: Marco Hernández M.
Crítica de libros
Moreno Fernández-Caparrós LA.
58 Asistencia Inicial a la Baja de Combate
Alsina Álvarez J.
60 Correctores de la Revista Sanidad Militar en 2009
61 Índice temático y de autores en 2009
62 Normas de publicación
2 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Sanidad Militar
Sanid. Mil. Volumen 66, número 1. ISSN: 1887-8571 Enero-Marzo 2010
CONTENTS
EDITORIAL
5 ¿Are we ready to live in the era of genetic medicine?
Pérez Segura P.
ORIGINAL ARTICLE
7 Evaluation of the antiretroviral therapy cover in Spanish patients with HIV/AIDS in 1999
SUMMARY: Introduction: late diagnosis, irregular access of some patients to medical care and bad treatment adherence reduce the
efficacy of the HIV/AIDS Medical Care Programs. The antiretroviral therapy cover could be an indicator of the efficacy of these
Programs. Objectives: to evaluate the antiretroviral therapy cover of the Spanish patients with HIV/AIDS in 1999. Material and
Methods: we calculate the cost of providing antiretroviral drugs to the HIV/AIDS patients multiplying the number of patients by the
average yearly cost of the therapy. The therapeutic cover is the quotient of the expenses incurred and the expenses needed, expressed
as a percentage. Results: in Spain in 1999 the antiretroviral therapy cover would have been 33% (24-46%) for all HIV-infected per-
sons and 44% (35-57%) for the patients with an established AIDS diagnosis. Comments and Discussion: to optimize the HIV/AIDS
healthcare services would mean to treble the prescription of antiretroviral drugs in Spain. A more efficient and less costly alternative
would be the research and development of the HIV vaccine. Conclusions: the study of the antiretroviral therapy cover reveals the
inefficiency of the antiretroviral therapy as a tool for controlling the HIV/AIDS epidemic.
KEYWORDS: HIV, AIDS, highly active antiretroviral therapy, health spending, health policy.
16 Chemoradiotherapy in stage III rectal cancer. A comparison of two radiotherapy schemes
Samper Ots P, Vallejo Ocaña C, Rodríguez Pérez A, López Carrizosa C, Sáez Garrido J, Martín de Miguel M, Delgado Pérez JM
SUMMARY: Purpose: To analyse the tumor response and outcome of patients with stage III rectal cancer receiving two different
schedules of preoperative chemoradiation. Patients and methods: A total of 85 patients with histological diagnostic of rectal adeno-
carcinoma and staging like T3N0/N+ were treated with two different doses of radiotherapy: 40 patients 41.40 Gy/23 fractions) and 45
patients were irradiated with 50.4 cGy/28 fractions. In both groups, the chemotherapy was administered concurrent with radiotherapy
and consisted of two different schedules: a) oral fluoropirimidin and leucovorin, b) continuous infusion 5-fluorouracil. Surgery was
performed between 3 and 6 weeks after the completion of chemoradiation. We analyzed pathologic complete response, downstaging
rate, acute toxicity, recurrence pattern and survival. Results: Pathologic complete response (PCR) was achieved in 12,5% in group of
41.40 Gy, as well as in 25% of the group 50.40 Gy (p=0,22). Tumor downstaging was 62.5% Grade 3 digestive toxicity was developed
in 3 patients and Grade 4 in 1 patient with 41.40 Gy, and Grade 3 in 3 patients with 50.40 Gy. 80 patients (94.1%) had been followed for
a median of 48 months (range, 4-88 m). The local recurrence was 10.85% and of distant metastases 23.52%. Five-year overall survival
was 69.7% and disease-free survival 69.7% similar in both groups. The patients who achieved PCR had a longer disease-free survival
(87.5% vs 69.8%; p=0.36). Conclusion: Preoperative chemoradiation is a safe, well-tolerated and effective neoadjuvant treatment for
locally advanced rectal cancer. Although this study was retrospective, increasing radiation dose has achieved a considerable pathologic
complete tumor response. There was no significant differences between both groups of patients.
KEYWORDS: Rectal cancer, Radiochemotherapy, Neoadjuvant.
23 Cholesterol and uric acid blood levels during the deployment in Kosovo (KSPAGT XI) and their relationship with diet and
physical activity
Fernandez Medina E, Martín Vaquerizo B, Munayco Sánchez A, Puertas Ocio L, Garuti I.
SUMMARY: Introduction: the high levels of cholesterol and uric acid, sedentary lifestyle, and the hypercaloric diet when it causes a
weight gain, are interrelated risk factors which can predict cardiovascular disease. Material and Methods: we have studied and com-
pared the blood levels of cholesterol and uric acid in the medical exams of a group of 270 service members, male and female, before
and after the deployment in Kosovo from April to October 2004. These data were correlated with diet and physical activity during
the deployment abroad. Results: the data show an increase of cholesterol and uric acid levels in relationship with the diet, sedentary
lifestyle and body mass index (BMI) of the studied population. Conclusions: the addition of other general factors of cardiovascular
risk, such as the stress of these deployments, or individual factors as smoking and hypertension, could increase the predisposition of
this population to developing cardiovascular disease.
KEYWORDS: Cholesterol, Uric Acid, Diet, Sedentary lifestyle, Military personnel, Foreign deployment.
27 Diagnosis of navicular bone injuries through computerized axial tomography: comparison with conventional radiology
SUMMARY: Introduction: Pain originating in the equine navicular apparatus is the cause of the symptons related to Navicular Syndrome.
Considering the difficulties associated with conventional clinical diagnostic methods, the objective of this study is to compare the resolution
and accuracy of conventional radiography versus that of a compute tomography scan for the detection of lesions associated with this patho-
logy. Material and method: The distal aspects of three cadaver forefeet were imaged using radiography and computed tomography (CT),
both with and without contrast agent. Results: The study of both the CT scans and the radiographs, both with and without contrast agent,
of the distal interphalangeal joint and of the podotroclear bursa enabled evaluation of fifty-five radiological parameters in each of the extre-
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 3

mities. In all cases, Computed Tomography, whether with or without contrast, detected a greater number of navicular injury indicators. In
sixty percent of the trials, conventional radiography yielded a different result. Conclusions: This study confirms that computed tomography
surpasses conventional radiography as a diagnostic tool for navicular syndrome. The use of a contrast agent did not improve the resolution
or accuracy of the procedure; however, a contrast agent may be useful to assess soft tissue damage in the navicular apparatus.
KEYWORDS: Navicular syndrome, Computed tomography, Contrast agent, Navicular bursa.
BREIF COMMUNICATION
33 Envenomations by Vipera palaestinae bites (Werner, 1938)
Pita Pita R, Mingo Regulez JT, Ruiz Ibáñez TJ, Notario Pérez JR, Ruiz Moreno MC, Lozano Benito D, Vega Alonso F, Martín-Villa-
señor López P, Lillo Gutiérrez E.
SUMMARY: Vipera palaestinae (Werner, 1938) is one of the dangerous venomous snakes present in the Middle East, including the
south of Lebanon where the Spanish Armed Forces have deployed troops as part of the United Nations Interim Force in Lebanon
(UNIFIL) in Operation Libre Hidalgo (L/H). This article reviews the different components present in the venom, as well as the clini-
cal signs and treatment of the toxicological effects caused by its venomous bite.
KEYWORDS: Vipera palaestinae, snakes, snake venom.
REVIEWS AND REPORTS ABOUT THE MILITARY HEALTH SERVICE

39 The «burned-out» service member
SUMMARY: Lately the fashion in medicine is to utilize an expression that attracts more and more experts and specialists: the bur-
nout syndrome, which could be translated by the colloquial expression «síndrome del quemado» for job-related issues. However, and
in spite of the huge impact that this syndrome could have on the efficacy of the Armed Forces there is not an abundance of specialized
literature dealing in depth on how it affects Spanish military personnel, which could be the causes of its appearance in the military
environment and its effects and derived consequences. The objective of this study is precisely to emphasize the high probability
that an increasing number of Spanish service members will become victims of this syndrome, to increase the awareness among the
responsible people of the need to adopt palliative and correcting measures, to inform the affected personnel about the urgency of
the treatment, and finally to raise the concern so that future experts and researchers, mainly psychiatrists and psychologists, study in
depth this subject and advise on approaches, preventive and therapeutical. One unavoidable conclusion will be that it is necessary to
carry out periodic evaluations among the different groups of service members of all ranks and different appointments so as to deter-
mine the prevalence of the syndrome and identify its associated professional factors. Moreover, it seems even more compulsory, if
anything, to perform these studies in absolutely all personnel coming back from a foreign deployment (no matter what is its official
consideration) and in the members of those units (more specifically in the Emergency Military Unit) that have experienced an extre-
me situation or have become highly involved in different support operations to the populace in the national territory. Neither should it
be forgotten to execute a rigorous follow-up of these personnel, and also keep in touch with their closest relatives, as they will provide
useful insights in the true attitude of the service members in the environment where they act more spontaneously and naturally. There
is no doubt that in today’s society to be in the military implies to accept facts and develop protective strategies against the psycholo-
gical risks of this profession. But that requires the active participation of the medical services, psychiatric and psychological, of the
Armed Forces. The warning has already sounded, now someone responsible should initiate the appropriate procedures.
KEYWORDS: Burn-out syndrome. CUBE Test. Peace operations. Military service. Military psychology.
PICTURE PROBLEM
51 Gunshot wound and chest x-ray finding
Peraza Casajús JM, Bodega Quiroga I, Olmeda Rodríguez J, Hernández Sánchez G, Borobia Melendo L, Pérez Piqueras A.
LETTERS TO EDITOR
53 About: «Analysis of the situation of the Medical Service. Proposals for the crisis» 65(4)
Author’s reply: Selva Bellod E.
54 About: «Analysis of the situation of the Medical Service. Proposals for the crisis» 65(4)
55 About: «Infection by the new swine flu virus A (H1N1) in a ten-year-old girl» 65(3)
Mateo Maestre M.
Author’s reply: Marco Hernández M.
BOOKS REVIEW
Moreno Fernández-Caparrós LM.
60 Reviewers of the Journal «Sanidad Militar» in 2009
61 2009 Thematic and author indexes
62 Instructions for Authors
4 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

EDITORIAL
¿Estamos preparados para vivir en la era de la medicina

genética?
Este año ha recaído el premio Nóbel de Medicina en 3 investiga- genéticas de baja penetrancia y, por otro, la disponibilidad de tests
dores por sus hallazgos y aportaciones en el descubrimiento de los genéticos «a gusto del consumidor».
telómeros, la enzima telomerasa y su función en la célula; se trata de Centrémonos en el primero de ellos; las alteraciones genéticas
Elizabeth H Blackburn (australiana), Carol W. Greider (norteameri- que confieren un riesgo elevado-moderado de padecer cáncer son
cana) y Jack W. Szostak (británico). escasas; sin embargo, empezamos a conocer un gran número de al-
Pero ¿qué son realmente los telómeros? Son estructuras que se teraciones genéticas que incrementan, de manera ligera, el riesgo
encuentran en los extremos de nuestros cromosomas y los protegen de padecer determinados tumores. Son las que se conocen como
del proceso de envejecimiento, tema clave en enfermedades como el variantes de baja penetrancia y, en estos momentos se conocen, a
cáncer o aquellas enfermedades inherentes al propio proceso de la menos, unas 100. En la actualidad existen laboratorios que ofrecen,
senescencia. Según nuestras células se van dividiendo, los telómeros de manera comercial, la posibilidad de realizar al cliente un estudio
se van acortando; en células cancerosas, lo que ocurre realmente es de estas variantes a «módicos» precios.
que, la telomerasa evita este acortamiento y, por ende, la apoptosis El segundo aspecto de interés es lo que se conoce, en su termi-
(muerte programada) de la célula. nología inglesa, como DTC (Direct To Consumer) testing; es decir,
Este descubrimiento no tiene sólo impacto en un mejor conoci- cualquier persona puede solicitar, sin que medie ningún profesional
miento sobre el envejecimiento y los procesos patológicos asociados experto, la realización de determinados tests genéticos predictivos a
a ello sino en el desarrollo de fármacos dirigidos específicamente a cambio del pago de la cantidad correspondiente. Se pueden solicitar
normalizar este proceso en aquellas células en las que, por distintos por internet y vale con la simple toma de una muestra de saliva para
motivos, está alterado. proceder al estudio.
Este premio refleja algo muy claro: la genética marca los avances Ante estos avances se plantean numerosas cuestiones: ¿es éti-
médicos de los últimos años y nos ubica, claramente, en un entorno co y/o legal este tipo de negocio? ¿Se pueden ofrecer este tipo de
sanitario algo (por no decir totalmente) distinto al que estábamos estudios sin la indicación de un profesional? ¿Es necesario que an-
acostumbrados. tes de la extracción del material genético, además de la firma del
Los avances en genética nos permiten ofrecer mejores diag- correspondiente consentimiento informado, la persona haya sido
nósticos, tratamientos más selectivos y menos tóxicos y, cómo no, asesorada de las implicaciones que puede tener esa información?
un pronóstico más acertado en aquellos pacientes afectos ya de ¿Estamos capacitados, tanto por nuestra formación como por los
cáncer. conocimientos actuales en esta materia, para entender e interpre-
Otro campo que se ha desarrollado mucho en los últimos tar estos hallazgos, para tomar medidas preventivas y pronosticar
años es el análisis de alteraciones genéticas que nos indiquen la posibilidad de padecer una determinada enfermedad? ¿Dicha en-
qué personas presentan un riesgo mayor que la población general fermedad puede producir trastornos emocionales y psicológicos en
de desarrollar cáncer; es lo que se denominan tests genéticos de función de la persona que lo recibe?
susceptibilidad y que requieren, siempre, ser solicitados dentro En la actualidad, tanto en nuestro entorno nacional como a ni-
del entorno de un consejo (asesoramiento) genético adecuado (a vel europeo existen leyes y recomendaciones sobre cómo se debe
este respecto existen recomendaciones de la Unión Europea y una manejar la información genética y quién debe proceder a indicar y
ley nacional – Ley de Investigación Biomédica de 20 de julio de asesorar en función de los resultados de las mismas. Es obligación
2007, que dejan claro en qué entornos y cómo se debe realizar un de legisladores y sociedades científicas velar por la protección de la
test genético). población a este respecto sin incurrir, obviamente, en una limitación
Es evidente, entonces, que todos estos avances repercuten, a de la libertad del ser humano.
priori, de una manera muy positiva en la salud de nuestra pobla- En los próximos años asistiremos a un cambio cualitativo y
ción, tanto sana como enferma. Sin embargo, la incorporación de cuantitativo en el conocimiento de la enfermedad y de las posibili-
estos avances nos obliga no sólo a actualizarnos en un campo que dades de llegar a estar enfermo y deberemos estar preparados para
ha avanzado muy deprisa en los últimos años sino a modificar que estos avances se conviertan en un beneficio y no en un laberinto
la relación médico-paciente-sano. No sólo debemos transmitir del cual sea difícil salir.
nuestros conocimientos y establecer una relación de confianza Por todo esto, es necesario fomentar la formación específica e
con el «otro» sino que se nos abre un horizonte de complejidad incorporación profesionales de distintos ámbitos, incluidos psicoon-
como es el de hablar de enfermedad con una persona sana, habi- cólogos, en las Unidades de Consejo Genético que nos ayuden en el
tualmente joven, en términos de predicción y, además, transmi- día a día de la atención en este campo de reciente incorporación en
tiéndole que existe la posibilidad de que sus hijos hereden ese el mundo de la oncología; y, por supuesto, es necesario incorporar
«mal familiar». a la formación de pregrado aspectos relacionados no sólo con los
Dos aspectos de máximo interés aparecidos en los últimos tiem- conocimientos en este campo desde el punto de vista médico sino
pos tienen relación con 2 temas fundamentales, en los que me gusta- en las habilidades y capacitaciones necesarias para una atención de
ría invertir unas cuantas líneas: por un lado, la detección de variantes excelencia en este campo.
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 5

Editorial
BIBLIOGRAFÍA – Evaluations of Genomic Applications in Practice and Prevention (EGAPP). Work-

ing Group: Evidence reports. http://www.egappreviews.org/workingrp/reports.
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licy Statement Update: Genetic and Genomic Testing for Cancer Susceptibility. J
Statement: The role of the oncologist in cancer prevention and risk assessment. J
Clin Oncol 2010; 11: 1-9.
Clin Oncol 2009; 27: 986-93.
– Tuma RS. Genome-wide association studies provoke debate and a new look at stra-
– National Human Genome Research Institute. Genetic Information Nondiscrimina-
tegy. J Natl Cancer Inst 2009; 101: 1041-43.
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– Matloff E, Capian A. Direct to confusion: Lessons learned from marketing BRCA
testing. Am J Bioeth 2008; 8: 5-8. Dr. Pedro Pérez Segura
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Testing. http://www.acmg.net/Staticcontent/Staticpages/DTC_Statement.pdf.
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– Salkin A. When in doubt, spit out. New York Times 2008; September 14: ST1.
6 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

ARTÍCULO ORIGINAL
Evaluación de la Cobertura de Terapéutica

Antirretroviral en los pacientes españoles VIH/SIDA,
en 1999
Cascante Burgos J1, Cascante Burgos V2
Sanid. mil. 2010; 66 (1): 7-15; ISSN: 1887-8571
RESUMEN
Introducción: El diagnóstico tardío, el acceso errático de algunos pacientes a los Servicios Sanitarios y la mala adherencia a los trata-
mientos restan eficacia a los Programas de Asistencia Sanitaria del VIH/SIDA. La Cobertura de Terapéutica Antirretroviral podría ser un
indicador de la eficacia de estos Programas. Objetivos: Evaluar la Cobertura de Terapéutica Antirretroviral de los Pacientes Españoles VIH/
SIDA en el año 1999. Material y Métodos: Calculamos el Gasto que sería Necesario hacer para proporcionar medicación antirretroviral
a los pacientes VIH/SIDA multiplicando el número de pacientes por el Coste medio anual del Tratamiento. La Cobertura Terapéutica es el
cociente entre el gasto realizado y el gasto necesario, expresado en porcentaje. Resultados: En España, en 1999, la Cobertura de Terapéutica
Antirretroviral habría sido del 33% (24%-46%) para el conjunto de todos los infectados por VIH y del 44% (35%-57%) para los pacientes
con diagnóstico de VIH/SIDA establecido. Discusión: Optimizar el funcionamiento de los Servicios Asistenciales del VIH/SIDA implicaría
triplicar el Consumo de Antirretrovirales en España. Una alternativa más eficaz y menos costosa sería la Investigación y el Desarrollo de la
Vacuna del VIH. Conclusiones: El estudio de la Cobertura de Terapéutica Antirretroviral desvela la ineficacia de los Tratamientos Antirre-
trovirales como herramientas de control de la epidemia de VIH/SIDA.
PALABRAS CLAVE: VIH, SIDA, Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad, Gasto Sanitario, Política Sanitaria.
Evaluation of the antiretroviral therapy cover in Spanish patients with HIV/AIDS in 1999
SUMMARY
Introduction: Late diagnosis, irregular access of some patients to medical care and bad treatment adherence reduce the efficacy of the HIV/
AIDS Medical Care Programs. The antiretroviral therapy cover could be an indicator of the efficacy of these Programs. Objectives: To evalu-
ate the antiretroviral therapy cover of the Spanish patients with HIV/AIDS in 1999. Material and Methods: We calculate the cost of providing
antiretroviral drugs to the HIV/AIDS patients multiplying the number of patients by the average yearly cost of the therapy. The therapeutic
cover is the quotient of the expenses incurred and the expenses needed, expressed as a percentage. Results: In Spain in 1999 the antiretroviral
therapy cover would have been 33% (24-46 %) for all HIV-infected persons and 44% (35-57%) for the patients with an established AIDS
diagnosis. Discussion: To optimize the HIV/AIDS healthcare services would mean to treble the prescription of antiretroviral drugs in Spain.
A more efficient and less costly alternative would be the research and development of the HIV vaccine. Conclusions: The study of the antiret-
roviral therapy cover reveals the inefficiency of the antiretroviral therapy as a tool for controlling the HIV/AIDS epidemic.
KEYWORDS: HIV, AIDS, highly active antiretroviral therapy, health spending, health policy.
TERMINOLOGÍA por el que habría sido necesario hacer para suministrar la medica-
ción antirretroviral necesaria a todos los pacientes de dicha comuni-
Cobertura de Terapéutica Antirretroviral dad, durante ese tiempo.
Proporción de la medicación antirretroviral que sería necesaria Fármaco Específico

para tratar adecuadamente a los pacientes con infección VIH/SIDA
de una sociedad, durante un periodo determinado, y que es distribui- Es aquel Fármaco que tiene como única indicación terapéutica
da en esa sociedad durante ese periodo. reconocida el tratamiento de una determinada enfermedad.
Calculamos la Cobertura de Terapéutica Antirretroviral dividien-
do el gasto realizado por la Administración de una Comunidad para Actitud Expectante (AE)
compra de antirrerovirales, en un periodo de tiempo determinado,
Situación en la que el médico difiere el inicio del Tratamiento
1
Antirretroviral (TARV) por ser pequeña la carga viral y no estar de-
Cte. Médico. Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Básico de la Defensa en
Valencia. teriorado el Sistema Inmune del paciente.
2 Doctor en Farmacia. Especialista en Análisis Clínicos. Atención primaria.
Dirección para correspondencia: Juan Cascante Burgos. Instituto de Medicina Preventiva de la INTRODUCCIÓN
Defensa. Glorieta del Ejército sn. 28047. Madrid. Tfn: 914222357. email: [email protected]
Los Tratamientos Antirretrovirales de Gran Actividad (TARGA)
Recibido: 5 de febrero de 2009
Aceptado: 3 de noviembre de 2009 mejoran la calidad y la esperanza de vida de los pacientes infecta-
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 7

J. Cascante Burgos y V. Cascante Burgos
dos por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)1 y pueden MATERIAL Y MÉTODOS

tener un impacto favorable sobre la evolución de la epidemia, ya
que reducen la carga viral circulante y la transmisibilidad del virus2. Hemos seleccionado como indicador final de la medicación an-
Los TARGA estimulan a los pacientes a frecuentar los Servicios de tirretroviral distribuida en España en 1999, el gasto que causó su
Salud, permitiendo que reciban Educación Sanitaria3 o que sean de- compra al Sistema de Salud.
rivados a centros de tratamiento de la adicción a drogas4, con lo Conociendo el número de Pacientes que sería preciso Tratar (PT)
que disminuye el número de contactos de riesgo para el contagio y el coste medio de un Tratamiento/Año (C), calcularemos el gasto
del VIH y se frena la propagación de la epidemia. Sin embargo el necesario (GN): GN = PTXC.
advenimiento de los TARGA no ha producido una disminución de
la incidencia de nuevas infecciones por VIH5 y ha tenido el efecto Si GR es el gasto realizado, La Cobertura Terapéutica (CT) será
paradójico de incrementar los comportamientos de riesgo para el el cociente CT% = x 100.
contagio en algunos colectivos6.
El fracaso o la eficacia limitada de control epidemiológico de los
TARGA podría deberse a la existencia de porcentajes elevados de
infectados por el VIH/SIDA sin diagnosticar7, de pacientes diagnos- Estimación del número de Pacientes que precisan
ticados de VIH/SIDA que no utilizan con regularidad los Servicios Tratamiento
Sanitarios que se les ofrecen8 y de pacientes que no toman correcta-
mente la medicación antirretroviral que se les recomienda9,10. Consideraremos que algunos pacientes no han sido diagnosti-
Carecemos de una evaluación cuantitativa de la importancia glo- cados, que el médico puede tomar una Actitud Expectante (AE) no
bal de estos fenómenos en nuestra sociedad, aunque diversos estu- tratando a algunos pacientes asintomáticos y que otros pacientes
dios sugieren que al menos el 25% de los infectados VIH/SIDA en participarán en Ensayos Clínicos (EC), de modo que su tratamiento
España no están diagnosticados7, que el porcentaje de los pacientes será costeado por los laboratorios.
diagnosticados de infección VIH/SIDA que no acceden regularmen- Procedemos así:
te a los Servicios Sanitarios podría ser elevado (en Francia se esti- N = Número de infectados por el VIH/SIDA que vivían en Es-
mó en 2001 que sería del 20%8) y que la adherencia al tratamiento, paña en 1999.
evaluada por diferentes métodos como entrevistas estructuradas11, S = N.º de pacientes con SIDA.
recuentos de la medicación antirretroviral sobrante12, medición de AE % = Porcentaje de infectados asintomáticos en los que se
los niveles de fármacos en el cabello13 o en suero12,14, dista mucho de habría decidido no iniciar el tratamiento («Actitud Expectante»).
ser adecuada, en el conjunto de los pacientes tratados. AE = N.º de pacientes en «Actitud Expectante». AE = [N–S] x
El retraso diagnóstico, el acceso irregular del paciente al Siste- AE%.
ma Sanitario y la mala adherencia al TARV tienen el común efecto EC = N.º de pacientes incluidos en Ensayos Clínicos.
de disminuir el consumo de antirretrovirales. PT = N.º de pacientes a Tratar con cargo a la Administración.
El análisis del consumo de fármacos específicos ha permitido PT = N – AE – EC.
hacer evaluaciones epidemiológicas de algunas enfermedades15 Para hacer el análisis únicamente con los pacientes diagnosti-
como la depresión16, las psicosis17 o la tuberculosis18. Los antirretro- cados.
virales son fármacos específicos, ya que la única indicación médica D % = Porcentaje de infectados que han sido diagnosticados.
reconocida para su uso es el tratamiento de la infección VIH/SIDA. D = Número de pacientes diagnosticados. D = NxD%.
Al ser su precio elevado y sufragar la Administración su distri- AE = (D – S) x AE% y PT = D – AE – EC
bución gratuita, consideramos fiables los datos que sobre el gasto Parámetros epidemiológicos.
anual causado por la compra de antirretrovirales en España y sobre – Trabajamos con las estimaciones que sobre la prevalencia de
la cantidad de medicación distribuida en el territorio español, publi- VIH/SIDA y el porcentaje de infecciones no diagnosticadas ha he-
ca la Administración Sanitaria. cho el Ministerio de Sanidad y Consumo7.
Es factible estimar la cantidad de medicación antirretroviral y – Para calcular el número de enfermos de SIDA ajustamos los
el gasto correspondiente que sería necesaria hacer en España para casos del Registro Nacional de casos de SIDA20 con el índice esti-
tratar adecuadamente a todos los pacientes VIH/SIDA, porque la mado de subnotificación de casos a dicho Registro21.
posología de estos fármacos se ha estandarizado19 y contamos con Actitud Expectante (AE). Tomaremos en consideración:
estimaciones fiables de la Prevalencia de la infección7. – Que inicialmente se indicaba el TARV a todos los pacientes y
Llamaremos Cobertura de Terapéutica Antirretroviral al cocien- que en estos años se seguía promoviendo esta actitud desde presti-
te entre el coste de la medicación distribuida y el coste de la me- giosas publicaciones científicas22, 23.
dicación necesaria en una determinada sociedad, para un periodo – Algunos indicadores sobre la tardanza del diagnóstico en Es-
determinado. Su estimación es el objetivo fundamental de nuestro paña en 1999, como la proporción de pacientes diagnosticados en la
estudio. fase asintomática de la enfermedad y el intervalo de tiempo medio
transcurrido entre el diagnóstico de la infección y el del SIDA24.
– Las recomendaciones del Grupo de Estudios sobre el SIDA
OBJETIVO (GESIDA) sobre el TARV de 199825.
Ensayos Clínicos
Evaluar la cobertura de Terapéutica Antirretroviral de los pa- Hemos hecho una estimación empírica del número de pacien-
cientes VIH/SIDA que vivían en España en 1999. tes que podrían estar incluidos en Ensayos Clínicos en 1999. Los
8 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Evaluación de la Cobertura de Terapéutica Antirretroviral en los pacientes españoles VIH/SIDA, en 1999
expertos a los que hemos consultado consideran improbable que el las oscilaciones verosímiles de la prevalencia de la infección, el
número real supere las cifras que manejamos. porcentaje de infectados sin diagnosticar, el número de pacientes
incluidos en diversos ensayos clínicos sobre TARV, el porcentaje
de pacientes asintomáticos en los que se pudo tomar una Actitud
Coste del TARV en España en 1999 terapéutica Expectante y el Coste promedio del TARV correcto en
España.
Trabajamos con los estudios de evaluación del coste del TARV
realizados en España y referidos al año 199926-28, así como los reali-
zados por nosotros mismos. Herramientas Informáticas y Estadísticas
Descartamos los estudios que aportaban datos de otros años y
los que se habían realizado en otros países, por el carácter dinámico Los datos se tabularon en Microsoft Excell 1997. Los análisis
del coste de los TARVs29 y por las importantes diferencias interna- estadísticos se hicieron en el programa SPSS 10.0 para Windows. El
cionales del mismo30. análisis de la tendencia de la incidencia de infección VIH en Euro-
Dado el escaso número de trabajos encontrados detallamos la pa Occidental que presentamos se hizo mediante una Regresión de
metodología de búsqueda seguida: Poisson, con el programa Stata 6.0 para Windows, trabajando con
En la Base de Datos Medline hicimos la búsqueda («HIV»[MeSH] los datos de incidencia de VIH del Informe Nº 64 de EuroHIV33
OR «Acquired Immunodeficiency Syndrome»[MeSH]) AND («An- y con las estimaciones demográficas de la oficina europea de la
tiviral Agents or Antiretroviral Therapy, Highly Active»[MeSH]) Organización Mundial de la Salud que figuran en la Base de datos
AND «Costs and Cost Analysis»[MeSH]. «Health for All Database»34.
En el buscador Google hicimos la Búsqueda: «Evaluación del
Coste del Tratamiento Antirretroviral».
En los archivos del XLIV Congreso de la Sociedad Española RESULTADOS
de Farmacia Hospitalaria reunido en Pamplona en 1999, buscamos
«Antirretrovirales». Estimación del número de Pacientes que precisarían
Tratamiento en España, en 1999
Gasto de la Administración en Antirretrovirales en 1999 N = Número de infectados por el VIH/SIDA que vivían en Espa-
ña en 1999= 125.000 (110.000-140.000)7
Tomamos en consideración los datos publicados por la Secreta- N.º de casos de SIDA del Registro = 15.40020; Índice de subno-
ría del Plan Nacional sobre el SIDA31 y por la Sociedad Española de tificación = 18,9%21.
Farmacia Hospitalaria (SEFH)32. S = N.º de pacientes de SIDA = 15.400/0,81= 19.000.
AE % = Porcentaje de infectados asintomáticos en «Actitud Ex-
pectante»= 3% (1%-5%).
Cálculo de la Cobertura de Terapéutica Antirretroviral AE = N.º de pacientes en «Actitud Expectante».
AE = [N – S] x AE% = [125.000 – 19.000] x 0,03 = 106.000 x
Expresamos en porcentaje la Cobertura Terapéutica, que se cal- 0,03 = 3.180.
cula del siguiente modo: EC = N.º de pacientes incluidos en Ensayos Clínicos = 2000
(1000-3000).
CT = Cobertura Terapéutica. PT = N.º de pacientes a Tratar con cargo a la Administración.
PT = N – AE – EC = 125.000 – 3180 – 2000 = 119.820.
Análisis de Sensibilidad. Por el conocimiento impreciso de al- Estimamos que habría sido preciso tratar a 120.000 pacientes
gunas de las variables manejadas en este estudio, hacemos tanto En la tabla 1 se expresan distintos números de pacientes, esti-
Análisis de Sensibilidad de una variable y de Escenarios Extre- mados modificando el valor asignado a las variables empleadas en
mos. Calculamos la Cobertura Terapéutica estimada considerando el cálculo.
Tabla 1. Evaluación del número de pacientes a tratar (PT)

RANGO DE VALORES
VARIABLES
Valor central Mínimo Máximo
1,2 b
Epidemiología Infectados (N) 125.000 110.000 140.000a
% de Diagnosticados (D%) 75 % 80 %b 70 %a
Diagnosticados (D) 93.750 88.000 b 98.000a
Enfermos de SIDA (S) 19.000
Variables que disminuyen el Porcentaje de Pacientes en Actitud Terapéutica Expectante 3% 1 %a 5%b
gasto sin representar déficit de (%AE)32
utilización
Pacientes incluidos en ensayos clínicos (EC) 2.000 1.000a 3.000 b
a
Valores utilizados en el análisis de sensibilidad de escenarios extremos para calcular el déficit máximo de utilización del tratamiento antirretroviral.
b Valores utilizados en el análisis de sensibilidad de escenarios extremos para calcular el déficit mínimo de utilización del tratamiento antirretroviral.
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 9

Tabla 2. Análisis de Sensibilidad. Estimación del número de pacientes a tratar (PT)

PT
N %AE EC Total PT %D
Diagnosticados
Escenario más probable 125000 3% 2000 120.000 75% 89.000
Número de infectados 140000 134.000 70% 94.000
110000 105.000 80% 84.000
AE% 1% 122.000 91.00
5% 118.000 88.000
EC 1000 121.000 90.000
3000 119.000 88.000
Escenarios extremos 140000 1% 1000 138.000 70% 96.000
110000 5% 3000 102.000 80% 82.000
Si sólo tomamos en cuenta a los pacientes que han sido diag- Gasto de la Administración por compra de antirretrovirales
nosticados: en 1999
D% = Porcentaje de infectados diagnosticados = 75% (70%-
80%)7. La Secretaría del Plan Nacional sobre SIDA comunica un gas-
D = Número de pacientes diagnosticados. D = NxD% = 125.000 to de 46.861.000.000 pesetas31. La Sociedad Española de Farmacia
x 0,75 = 93750.. Hospitalaria informa de un coste de 38.720 millones32.
AE = (D – S) x AE% = (93.750 – 19.000) x 3% = 2.240. Trabajaremos con el primer dato, ya que considera, además de
PT = D – AE – EC = 93.750 – 2.240 – 2.000 = 89.500. la medicación distribuida por los hospitales, la consumida en las
Estimamos que habría sido preciso tratar a 89.500 Pacientes Instituciones Penitenciarias.
VIH/SDIDA diagnosticados.
El Análisis de Sensibilidad de esta estimación se muestra en la
Tabla 2. Cálculo de la Cobertura Terapéutica de Antirretrovirales
Coste medio de un TARV en España en 1999
Los escasos, metodológicamente inconsistentes y pobremente

difundidos trabajos que encontramos sobre el coste del TARV en
España en 1999 estimaban costes de entre 1.200.000 y 1.400.000 Estimamos que se distribuyó la medicación antirretroviral ne-
pesetas26-28. cesaria para tratar al 33% (28%-39%) de los infectados por el VIH/
Nosotros (Trabajo enviado para su publicación) estimamos que SIDA que vivían en España en 1999.
el coste del TARV correcto era de 1.000.000 pesetas. Las variables que más repercutieron en nuestra estimación fue-
Hemos evaluado la Cobertura de Terapéutica considerando un ron el coste del TARV y el número de infectados, como se detalla
coste de 1.200.000 pesetas y mostrando a continuación entre parén- en la Tabla n 3.
tesis las estimaciones realizadas asumiendo que el coste del TARV Si tomamos únicamente en cuenta a los sujetos que habían sido
fuera 1.000.000 o 1.400.000 pesetas. diagnosticados:
Tabla 3. Cobertura de Terapéutica Antirretroviral estimada y Análisis de Sensibilidad de la misma.

TODOS LOS PACIENTES SÓLO PACIENTES DIAGNOSTICADOS
Coste 1.400.000 Coste 1.200.000 Coste 1.000.000 Coste 1.000.000 Coste 1.200.000 Coste 1.400.000
Escenario más probable 28% 33% 39% 37% 44% 52%
N =140.000
25% 29% 35% 36% 42% 50%
D% = 70%
N =110.000
32% 37% 45% 40% 47% 56%
D% = 80%
AE% = 1% 27% 32% 38% 37% 43% 51%
AE% = 5% 28% 33% 40% 38% 44% 53%
EC = 1000 28% 32% 39% 37% 43% 52%
EC = 3000 28% 33% 39% 38% 44% 53%
Escenario Extremo 1º 24% 28% 34% 35% 41% 49%
Escenario Extremo 2º 33% 38% 46% 41% 48% 57%
10 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Coste del TARV en España, en 1999
Por el carácter cambiante del coste de los TARVs29 y las diferen-

Estimamos que se distribuyó en España, en 1999, la medicación cias del mismo entre diferentes países30 nos ceñimos a trabajar con
antirretroviral suficiente para tratar al 44% (37%-52%) de los pa- estudios realizados en España y referidos al año 1999.
cientes diagnosticados de infección VIH/SIDA. Bonafont y cols28, analizando a los pacientes tratados duran-
te todo el año 1999 en cuatro hospitales catalanes, concluyeron
que el coste promedio anual del TARV oscilaba entre 1.200.000 y
DISCUSIÓN 1.400.000 pesetas.
Pellicer y cols, en un Hospital que atendió a más de 1700 pa-
Estimación del número de pacientes VIH/SIDA que deberían cientes, observaron que el coste medio del TARV en un mes de 1999
haber sido tratados en España, en 1999 fue de 104.000 pesetas. Inferimos de este dato un coste anual de
1.250.000 pesetas26.
Epidemiología del VIH/SIDA en España. Hemos trabajado con Sánchez Piñero y cols, en un Hospital andaluz, estimaron un
los datos epidemiológicos estimados por organismos específicos del coste medio anual de 1.288.000 pesetas, estudiando los TARVs del
Ministerio de Sanidad y Consumo7, 35. año 1998 y del primer trimestre de 199927.
El porcentaje de infecciones no diagnosticadas genera incerti- Nosotros (trabajo enviado para su publicación) calculamos
dumbre a la hora de estimar la Prevalencia de la infección, por lo que el coste medio del TARV correcto en 1999 habría sido de
que decidimos modificar correlativamente el valor de estas dos va- 1.000.000 pesetas, en el Hospital Militar Gómez Ulla de Madrid.
riables. El coste podría ascender a 1.350.000 pesetas al considerar que
Por considerar fiable el número de casos de SIDA calculado, le se hubieran seguido las pautas terapéuticas de los pacientes de
asignamos un valor fijo. la Encuesta Hospitalaria de pacientes VIH/SIDA 2000 y que un
Actitud Expectante. La actitud de iniciar inmediatamente el porcentaje de medicación se hubiera perdido en el proceso que
TARV en todos los pacientes continuaba defendiéndose en estos transcurre desde el suministro de la medicación al Hospital hasta
años22, 23 y podría haber sido asumida por la mayoría de los especia- su consumo por el paciente.
listas españoles en 1999. La estimación del coste (de 1.200.000 a 1.400.000 pesetas) de
Las recomendaciones sobre el TARV del Grupo de Estudios so- Bonafont et al.28, por su carácter multicéntrico y por incluir exclusi-
bre el SIDA (GeSIDA) de 199825 apuntaban la posibilidad de diferir vamente a pacientes seguidos a lo largo de todo el año 1999, podría
el inicio de los TARV, pero aplicaban criterios muy restrictivos (más ser la más fiable.
de 500 linfocitos CD4/ml y menos de 10.000 copias de RNA viral/ Hemos evaluado la Cobertura Terapéutica, considerando que
ml), y señalaban que algunos de estos pacientes se podrían benefi- el coste anual medio del TARV podría ser 1000.000, 1.200.000 y
ciar del inicio inmediato del TARV. 1.400.000 pesetas.
Si el diagnóstico de la infección es tardío, pocos pacientes ten-
drán una situación inmune tan favorable. Según la Encuesta Hos-
pitalaria de Pacientes VIH/SIDA del año 2000, sólo el 40% de los Cobertura Terapéutica de Antirretrovirales en España, en 1999
pacientes diagnosticados en 1998 y el 24% de los que lo fueron en el
año 2000 se encontraban en la fase asintomática de la enfermedad. La Cobertura Terapéutica detecta el conjunto de los déficits
La mediana del tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la infec- generados por el diagnóstico tardío, el acceso irregular y la mala
ción y el del SIDA fue de tan sólo 7 años24. adherencia. Si en una comunidad hubiera 100 pacientes VIH/
Por todo lo anterior creemos que al considerar que se habría to- SIDA, de los que 25 no han sido diagnosticados; 20 acceden de
mado esta actitud en el 3% (1%-5%) de los pacientes asintomáticos manera irregular a la consulta, tomando tratamiento durante un
es muy probable que sobreestimemos el número de pacientes que mes al año (o tres meses durante tres años); 50 acuden regular-
pudieran haber estado en esta situación. mente a la consulta pero no tienen una buena adherencia, tomando
Pacientes incluidos en Ensayos Clínicos. La estimación del nú- como promedio sólo la mitad de la medicación y los 5 restantes
mero de pacientes participantes en Ensayos Clínicos es empírica. toman correctamente el tratamiento, la cobertura terapéutica sería
Los expertos a los que consultamos opinaron unánimemente que del 32% (Tabla 4).
muy posiblemente las cifras reales habrían sido menores. Nosotros hemos estimado que en España, en 1999, la medica-
ción antirretroviral que se distribuyó bastaría para tratar correcta-
Tabla 4. Cobertura Terapéutica. Caso de una comunidad con 100 pacientes VIH/SIDA.
Nº pacientes % medicación necesaria consumida Tratamientos/año consumidos
No diagnosticados 25 0% 0
Acceso irregular 20 10% 2
Mala adherencia 50 50% 25
Buena adherencia 5 99% 5
Suma 100 32
Cobertura de terapéutica antirretroviral 32%
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 11

mente al 33% de todos los infectados o al 44% de los pacientes VIH/ dos han pasado de 125000 (110.000-140.000) 31 en el año 2000, a
SIDA diagnosticados. 135.000 (120.000-150.000) en el 200840.
Las deficiencias de Cobertura Terapéutica que evaluamos resul- Respecto a la adherencia de los pacientes al TARV, en 2008 se
tan de la influencia conjunta de tres fenómenos: El retraso diagnós- estimaba que era deficiente en el 20%-50% de los pacientes trata-
tico, que facilita que el VIH continúe propagándose en la sociedad10; dos40, lo que concuerda con los datos observados hace ya una déca-
el acceso irregular de algunos pacientes a los Servicios Sanitarios, da39, que nosotros hemos utilizado en nuestro estudio.
que condiciona que tengan más comportamientos de riesgo y hace
el tratamiento inefectivo3,4,9 y la mala adherencia al tratamiento,
problema frecuente14, causa de fracasos terapéuticos13,36 y de la pro- ¿Nos encontramos ante una evidencia de las deficiencias
liferación de cepas virales resistentes37, cuya elevada Prevalencia del TARV específica de España?
en nuestra sociedad38 constituye una grave amenaza para la Salud
Pública. No podemos ofrecer la respuesta a esta pregunta, aunque invi-
El supuesto anterior podría ser un modelo explicativo de la tamos a los organismos que conozcan el gasto que generó a una
realidad asistencial de nuestros pacientes VIH/SIDA. En él hemos Administración determinada la adquisición de TARVs a contrastar
considerado la proporción de infecciones no diagnosticadas que se la cuantía anual de esta partida con lo que denominamos el «Gasto
estima que había en 1999, en España7, el porcentaje estimado por la Necesario», que es el producto del coste anual del TARV de un pa-
Administración francesa de pacientes que acceden irregularmente ciente por el número de pacientes que viven con el VIH/SIDA en la
a sus servicios sanitarios8 (no encontramos ninguna estimación de comunidad correspondiente.
este tipo hecha en España) y el de pacientes con adherencia deficien- En 2002 la OMS estimaba que el TARV anual de un paciente
te observado en un estudio en pacientes que habían comenzado el costaba 16.000 $ en Italia, 15.000 en Alemania y Noruega, 10.000
TARV veinte meses antes39 en Finlandia y Dinamarca, 8500 en Holanda y 6500 en España30, lo
La Figura representa una interpretación plausible de la estima- que muestra la necesidad de conocer el coste del TARV en el país
ción realizada por nosotros sobre la Cobertura de la Terapéutica An- estudiado para hacer este ejercicio.
tirretroviral, en España, en 1999. Nuestros resultados concuerdan con los de un informe realizado
por las autoridades suizas, en el que se comenta la disparidad entre
el gasto realizado para compra de antirretrovirales en 1998, y el que
¿Porqué datos de 1999? habría sido necesario hacer para tratar adecuadamente a todos los
pacientes que vivían con el VIH/SIDA ese año, en ese país. De esta
No existen estudios que respondan a la pregunta ¿Cuánto cuesta disparidad se podría deducir una cobertura de terapéutica antirretro-
el Tratamiento Antirretroviral «correcto» en España? viral de entre el 29% y el 55%41.
El primer paso de nuestro estudio fue responder a esta pregun- La existencia de un pool de infectados asintomáticos que no
ta, analizando los TARVs prescritos a la cohorte de pacientes VIH/ conocen su enfermedad, de otro pool de pacientes «marginales»
SIDA atendidos durante 1999 en el HCD. que no acceden a los Servicios Sanitarios y la adherencia defi-
Nuestra estimación del coste del TARV fue similar a lo publica- ciente a los TARVs no son peculiaridades de la epidemia del VIH
do por la Organización Mundial de la Salud30, e inferior a lo estima- en España, sino que caracterizan a todos los países de nuestro
do por otros autores26-28, como coste real del tratamiento. entorno.
Viendo que el gasto que en 1999 causó a la administración es-
pañola la compra de TARVs era la tercera parte de lo que nosotros
habíamos estimado al multiplicar el número de enfermos por el cos- Juicio crítico
te anual medio del TARV de un enfermo, nos lanzamos a efectuar
un análisis de esta aparente paradoja. Corría ya el año 2002 pero, Como muestra la figura 1, sólo un pequeño porcentaje de las per-
dada la ausencia de estudios serios sobre el coste del TARV en la li- sonas que viven con el VIH/SIDA en España, y probablemente en
teratura científica, decidimos seguir evaluando el año 1999, del que los países de nuestro entorno, reciben un TARV correcto. Existe una
contábamos con este tipo de trabajos. grave disonancia entre el ingente coste de los TARVs, la importancia
Aunque la realidad del VIH/SIDA es cambiante, la magnitud de que se ha hecho creer a la opinión pública (y médica) que tienen
las diferencias de cifras que pretendíamos analizar debería respon- para controlar la enfermedad y frenar la propagación de la epidemia
der a causas sólidas y mantenidas a lo largo del tiempo. y, por otra parte, su eficacia real.
Pese a ello el coste realizado para adquirir antirretrovirales en
199931 equivalió al 5% del gasto que causaron ese mismo año a
Carácter mantenido de las diferencias entre el gasto que nuestro Sistema de Salud las prestaciones farmacéuticas a través de
sería necesario hacer para adquirir TARVs y el que realmente receta42. Desde entonces este gasto ha crecido ininterrumpidamen-
se hace te32 (Figura 2).
Semejante esfuerzo económico no ha conseguido modificar
Las estimaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo y la Se- sensiblemente la situación epidemiológica en el conjunto de Eu-
cretaría del Plan Nacional sobre SIDA sobre el porcentaje de pa- ropa Occidental, donde la incidencia de VIH ha permanecido es-
cientes infectados no diagnosticados, en España, han pasado de «al table33, pese a la introducción de los inhibidores de proteasa y
menos el 25%» en el año 200131 a «más del 30%» en el año 200840, los antagonistas no nucleósidos de la Transcriptasa Inversa, en
al tiempo que las estimaciones sobre el número total de infecta- 1996-1997.
12 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Figura 1. Modelo explicativo de una cobertura terapéutica del 33%.
Por otra parte es posible que los TARVs hayan generado una Figura 2. Gasto anual generado al Estado español por la adquisi-
injustificada sensación de seguridad42 en algunos colectivos en los ción de antirretrovirales (e).
que han reemergido los comportamientos de riesgo para el contagio
del VIH6.
Sólo se puede plantear la utilización generalizada de los TARVs Porque representa una amenaza para la paz y la seguridad mun-
en los países industrializados, quedando las naciones pobres, en las diales47 y porque los miembros de las Fuerzas Armadas, especial-
que la prevalencia de la infección es mayor43, inermes ante la epide- mente los desplazados a zonas de conflicto, representan un colectivo
mia: ¿Qué porcentaje de pacientes podrían llegar a recibir un TARV vulnerable, con un riesgo muy elevado de adquirir la infección48.
correcto en estos países? ¿Qué otra utilidad que la emotiva y la cari- Limitaciones del estudio:
tativa se puede esperar de los TARVs en el tercer mundo? Nos vimos obligados a trabajar con costes y gastos, al no poder
De nuestros resultados se podría deducir que se debería triplicar acceder a la información sobre las cantidades de los distintos fár-
el consumo de antirretrovirales en España, para poder tratar al con- macos antirretrovirales que se consumieron en 1999 en España, con
junto de los pacientes VIH/SIDA que, en una situación ideal: las que podríamos haber utilizado la metodología del análisis de las
– Serían diagnosticados con prontitud. Dosis Diarias Definidas15.
– Acudirían regularmente a los servicios sanitarios. Careciendo de una estimación fiable, basada en un estudio mul-
– Mostrarían una buena adherencia al tratamiento. ticéntrico y adecuadamente diseñado, del coste medio de los trata-
Al coste de los programas necesarios para alcanzar estas metas, mientos antirretrovirales en España, nos hemos visto obligados a
habría que añadir la triplicación del gasto causado por la adquisición utilizar estudios locales, considerando todo el rango de costes esti-
de TARVs. mados en los mismos.
La eficacia relativa de todos los programas y esfuerzos que se Hemos asumido que el coste del stock de fármacos que se ad-
han dedicado en las últimas décadas a promover el diagnóstico pre- quirieron en 1998 y se distribuyeron en 1999 fue similar al de los
coz de la enfermedad, el acceso de los pacientes «marginales» a los adquiridos en 1999 y distribuidos en el 2000.
servicios sanitarios y a mejorar la adherencia al TARV de los pacien-
tes ha sido relativa. Por ello creemos que, antes de hacer unas reco-
mendaciones tan costosas y de eficacia dudosa, hay que considerar CONCLUSIONES
la conveniencia de potenciar estrategias diferentes de las aplicadas
y que pudieran ser más eficaces que éstas, como recomiendan los La evaluación de la Cobertura de Terapéutica antirretroviral es
expertos en economía sanitaria de la OMS44. una metodología sencilla, que ayuda a evaluar la eficacia de los ser-
En este sentido conviene que recapitulemos: vicios asistenciales ofrecidos a los pacientes VIH/SIDA.
– El método más eficaz para controlar epidemias de enfermeda- Estimamos que en España se hizo, en 1999, el 33% (24%-
des infecciosas de etiología vírica es la vacuna. 46%) del gasto que habría sido preciso hacer para suministrar
– La Comisión Europea45 y el Banco Mundial46 consideran que la medicación necesaria a todos los pacientes infectados por el
el desarrollo de una vacuna contra el VIH es posible y VIH/SIDA y el 44% (35%-57%) del gasto que habría sido preci-
– Que la falta de financiación de las investigaciones es el freno so realizar para tratar a los pacientes diagnosticados de infección
que impide su elaboración46. VIH/SIDA.
Aparece la epidemia de VIH como un drama macabro en el que
algunos se enriquecen a costa de la enfermedad y la muerte de mu-
chos. Parece haber una solución, que está obstaculizada por intere- AGRADECIMIENTOS
ses comerciales. Los responsables de la Salud Pública, los médicos
en su conjunto, los administradores de los Servicios Sanitarios, los Al Dr. D. José Ramón Méndez Montesinos, Jefe del Servicio de
gobernantes y la industria farmacéutica cargan sobre sus espaldas Medicina Preventiva del Hospital Militar Gómez Ulla de Madrid,
la responsabilidad de callar en presencia del dolor, la pobreza y la por su mando respetuoso e inteligente.
muerte causadas por la epidemia. La cátedra de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina
Desde una perspectiva militar, la epidemia de VIH/SIDA tiene de la Universidad Complutense de Madrid nos permitió utilizar du-
una doble repercusión: rante unos meses sus equipos informáticos.
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 13

FINANCIACIÓN 16. Olfson M, Marcus SC, Druss B, Elinson L, Tanielian T, Pincus HA. National
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Para la realización de este trabajo no se recibió financiación ex- Prescribing trends in psychotropic medications: primary care, psychiatry, and
plícita de ningún organismo público ni privado. Indirectamente, en other medical specialties. JAMA 1998;279:526-31.
tanto fue realizado en parte durante la formación como especialista 18. Gutiérrez MA, Castilla J, Noguer I, Díaz P, Arias J, Guerra L. El consumo de
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Sanid. mil. 2010; 66 (1) 15

ARTÍCULO ORIGINAL
Radioquimioterapia preoperatoria en estadio III

de cáncer de recto. Comparación de dos esquemas de
radioterapia.
Samper Ots P1, Vallejo Ocaña C1, Rodríguez Pérez A2, López Carrizosa C1, Sáez Garrido J2, Martín de
Miguel M3, Delgado Pérez JM3.
Sanid. mil. 2010; 66 (1): 16-22; ISSN: 1887-8571
RESUMEN
Objetivo: Analizar la respuesta del tumor y la evolución de los pacientes con cáncer rectal en estadío III que reciben dos es-
quemas diferentes de quimiorradioterapia preoperatoria. Pacientes y métodos: Un total de 85 pacientes con estudio histológi-
co de adenocarcinoma de recto clasificado como T3N0/N+ fueron tratados con dos dosis diferentes de la radioterapia: 40 pacien-
tes fueron irradiados con 41,40 Gy/23 fracciones), y 45 pacientes fueron irradiados con 50,4 cGy/28 fracciones. En ambos grupos, la
quimioterapia se administró simultáneamente con la radioterapia y consistió en dos esquemas diferentes: a) fluoropirimidina oral y leu-
covorina, b) infusión continua de 5-fluorouracilo. La cirugía fue realizada entre 3 y 6 semanas después de la finalización de la quimiorra-
dioterapia. Se analizó la respuesta patológica completa, tasa de respuesta, la toxicidad aguda, el patrón de recurrencia y la supervivencia.
Resultados: la respuesta patológica completa (PCR) se logró en el 12,5% en el grupo de 41,40 Gy, así como en el 25% del grupo de 50,40
Gy (p = 0,22). La respuesta tumoral fue de 62,5%. La toxicidad digestiva grado 3 se desarrolló en 3 pacientes y de grado 4 en 1 paciente
con 41,40 Gy, y Grado 3 en 3 pacientes con 50,40 Gy. Ochenta pacientes (94,1%) fueron seguidos durante un promedio de 48 meses (ran-
go, 4-88 m). La recurrencia local fue de 10,85% y 23,52% presentaron metástasis a distancia. La supervivencia global a los cinco años
de fue de 69,7% y la supervivencia libre de enfermedad 69,7% similar en ambos grupos. Los pacientes que alcanzaron la PCR han tenido
una supervivencia libre de enfermedad del 87,5% vs 69,8%, p = 0,36. Conclusión: la quimiorradioterapia preoperatoria es un tratamiento
neoadyuvante seguro, bien tolerado y efectivo para el cáncer de recto localmente avanzado. Aunque este estudio fue retrospectivo, la dosis
de radiación ha logrado un aumento considerable de respuesta patológica completa del tumor. No hubo diferencias significativas entre ambos
grupos de pacientes.
PALABRAS CLAVE: Cáncer de recto, Radioquimioterapia, Neoadyuvancia.
Chemoradiotherapy in stage III rectal cancer. A comparison of two radiotherapy schemes

SUMMARY
Purpose: To analyse the tumor response and outcome of patients with stage III rectal cancer receiving two different schedules of preopera-
tive chemoradiation. Patients and methods: A total of 85 patients with histological diagnostic of rectal adenocarcinoma and staging like
T3N0/N+ were treated with two different doses of radiotherapy: 40 patients 41.40 Gy/23 fractions) and 45 patients were irradiated with 50.4
cGy/28 fractions. In both groups, the chemotherapy was administered concurrent with radiotherapy and consisted of two different schedules:
a) oral fluoropirimidin and leucovorin, b) continuous infusion 5-fluorouracil. Surgery was performed between 3 and 6 weeks after the com-
pletion of chemoradiation. We analyzed pathologic complete response, downstaging rate, acute toxicity, recurrence pattern and survival.
Results: Pathologic complete response (PCR) was achieved in 12,5% in group of 41.40 Gy, as well as in 25% of the group 50.40 Gy (p=0,22).
Tumor downstaging was 62.5% Grade 3 digestive toxicity was developed in 3 patients and Grade 4 in 1 patient with 41.40 Gy, and Grade 3 in
3 patients with 50.40 Gy. 80 patients (94.1%) had been followed for a median of 48 months (range, 4-88 m). The local recurrence was 10.85%
and of distant metastases 23.52%. Five-year overall survival was 69.7% and disease-free survival 69.7% similar in both groups. The patients
who achieved PCR had a longer disease-free survival (87.5% vs 69.8%; p=0.36). Conclusion: Preoperative chemoradiation is a safe, well-
tolerated and effective neoadjuvant treatment for locally advanced rectal cancer. Although this study was retrospective, increasing radiation
dose has achieved a considerable pathologic complete tumor response. There was no significant differences between both groups of patients.
KEY WORDS: Rectal cancer, Radiochemotherapy, Neoadjuvant.
1 Adjunto FEA. Especialista en Oncología Radioterápica.

INTRODUCCIÓN
2 Cte. Médico. Especialista en Oncología Radioterápica.
3 Tcol. Médico. Especialista en Oncología Radioterápica.
Aunque el tratamiento de elección en el cáncer rectal localizado es
Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla». Ma-
drid. España. la cirugía, las tasas altas de recidiva loco-regional en estadios II y III
hacen necesario el tratamiento adyuvante a la misma1. Inicialmente se
Dirección para correspondencia: Pilar Samper Ots. Servicio de Oncología Radioterápica.
Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Glorieta del Ejército s/n. 28047 Madrid. Tfn:
empleó radioterapia (RT) postoperatoria exclusiva demostrándose be-
914228189. email: [email protected] neficio significativo en el control local sin mejorar la supervivencia2.
Posteriormente se empezó a utilizar radioquimioterapia (RT/
Recibido: 25 de junio de 2009
Aceptado: 3 de diciembre de 2009 QT) aprovechando la cooperación espacial: efecto local de radiote-
16 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Radioquimioterapia preoperatoria en estadio III de cáncer de recto. Comparación de dos esquemas de radioterapia
rapia y erradicación de micrometástasis con quimioterapia, y, tam- Tabla 1. Características de los pacientes
bién efecto de radiosensibilización. En varios trabajos se comprobó RT 4140 cGy (n=40) RT 5040 cGy (n=45)
mejor control local y mayor supervivencia con la administración de Sexo
tratamiento RT/QT versus RT exclusiva3,4. En el año 1990 el NIH
Femenino 10 15
(National Institutes of Health) recomendó el tratamiento con radio-
Masculino 30 30
quimioterapia postoperatoria como estándar para pacientes con cán-
cer de recto, estadios II y III5. Edad
Al evidenciarse que la irradiación postoperatoria podía condi- Media 58.3 62.2
cionar toxicidad importante a nivel de intestino delgado6 empezó a Rango 31-75 34-78
utilizarse de forma preoperatoria. Con varios estudios randomiza-
Estadio clínico
dos se demostró que la RT preoperatoria disminuía de forma muy
uT2N+ 1
significativa las tasas de recidiva local frente a cirugía sola7,8 com-
probándose en uno de ellos una mejoría también en supervivencia9. uT3N0 16 16
Un meta-análisis concluye que la combinación de RT preoperatoria uT3N+ 20 7
comparada con cirugía sola mejora de forma importante el control Esquema QT
local y en menor magnitud la supervivencia global y cáncer espe-
Utefos-Lederfolin 36 12
cífica10.
5-FU inf continua 2 30
Dadas las ventajas de la RT preoperatoria y la evidencia de
que la adición de QT a RT mejora los resultados en tratamiento FUFA 2
postoperatorio, se iniciaron estudios asociando RT/QT en situación Oxaliplatino-Raltitrexed 2
preoperatoria. En varios ensayos con tratamiento neoadyuvante
combinado se ha observado un aumento significativo de las tasas
de respuesta completa patológica (RCP) del tumor y mejor control
loco-regional11,12,13,14,15. Dichas mejoras se han comprobado en dos Con este esquema se trataron 45 pacientes. Las características de los
grandes ensayos randomizados publicados recientemente16,17. pacientes eran similares en ambos grupos (Tabla 1).
MATERIALES Y MÉTODOS Tratamiento quimioterápico
Pacientes En ambos casos se administró quimioterapia concurrente con

la irradiación. En la mayoría de pacientes se emplearon dos pau-
Entre octubre de 2000 y septiembre de 2004, fueron remiti- tas diferentes: a) fluoropirimidina oral (Tegafur:1.200 mg/día; 400
dos a nuestro Servicio para tratamiento preoperatorio 85 pacientes mg/8h) and leucovorina oral (45 mg/día en 3 dosis), que recibieron
diagnosticados de Adenocarcinoma de recto mediante colonosco- 36 pacientes (90%) del grupo de 4.140 cGy y 12 pacientes (25,3%)
pia y biopsia del tumor. La estadificación loco-regional se realizó en el grupo de 5.040 cGy, y, b) infusión continua de 5-fluorouraci-
por ecoendoscopia endorrectal y el estudio de extensión con TAC lo (225 mg/m2 /día) que se empleó en 2 pacientes (5%) del primer
toraco-abdomino-pélvico. grupo (4.140 cGy) y en 30 pacientes (66,6%) de los que recibían
Características de los pacientes: la edad media era de 60.3 años, 5.040 cGy. En un pequeño número de casos el esquema de quimio-
con un rango entre 31 y 78 años. El 70.6 % eran varones y 29.4 % terapia fue distinto, concretamente FUFA en 2 pacientes del grupo
mujeres. El estadio del tumor era uT2 uN+ en 1 paciente 1.2 %; uT3 de 4140 cGy y oxaliplatino y raltitrexed en 2 del grupo de 5040 cGy
uN0 en 40% (34 pacientes) y uT3 uN+ en 58.8% (50 casos). de radioterapia. Las características de los pacientes eran también
similares (Tabla 2).
Tratamiento radioterápico Tabla 2. Características de los pacientes según el esquema de Ra-

dioquimioterapia utilizado
En todos los pacientes se realizó TAC de simulación, en decúbito Estadio clínico Dosis RTE
Esquema quimioterapia
prono con inmovilización con cuna alfa. La técnica utilizada fue radio- (Ecoendoscopia) 4140 cGy 5040 cGy
terapia conformada 3D con el sistema de planificación PLATO (Nucle- Utefos-Lederfolin T3N0 16 7
tron®) se realizaron verificaciones semanales con portal vision.
T2N+ 0 1
Se utilizaron dos esquemas diferentes de tratamiento radioterá-
T3N+ 20 4
pico a lo largo del tiempo. Entre octubre 2000 y septiembre 2002 se
administró una dosis de 4140 cGy, con fraccionamiento 180 cGy/ 5-Fu inf continua T3N0 2 9
día, 5 días/semana, a un volumen pélvico que incluía tumor primario T3N+ 0 21
rectal con margen de seguridad y cadenas ganglionares de drenaje. T3N+ 1
Dicho tratamiento se realizó en 40 pacientes. Desde octubre 2002 la
FUFA T3N+ 2
dosis de radioterapia administrada sobre el volumen pélvico arriba
Oxaliplatino-raltitrexed T3N+ 2
descrito era de 4500 cGy y posterior sobreimpresión sobre tumor
rectal con margen hasta 5040 cGy, con el mismo fraccionamiento. n=40 n=45
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 17

P. Samper Ots, et al.
Durante el tratamiento los pacientes se revisaron semanalmente ma de recto valorando si existen diferencias entre los dos esquemas
en consulta valorando la sintomatología relacionada con la toxicidad de radioterapia administrados, en cuanto a infraestadificación de tu-
aguda esperable, el estado general y la tolerancia. Asimismo se rea- mor y consecución de respuesta completa patológica. En segundo
lizó analítica semanal con hemograma y bioquímica básica. lugar se estudió la evolución de los pacientes analizando la apari-
En todos los pacientes se pudo completar el tratamiento radioterá- ción y tipo de recidiva y la supervivencia global y libre de enferme-
pico a la dosis prevista, excepto en 1, perteneciente al grupo de menor dad; por último se analizó si los diferentes tratamientos o el tipo de
dosis de RTE, que se suspendió cuando llevaba 3420 cGy por diarrea respuesta patológica conseguida en el tumor por los mismos tenían
grado 4. En otros 6 casos, 3 de cada grupo, (7.05%) la radioterapia influencia en la evolución. Las comparación de proporciones se rea-
tuvo que interrumpirse, entre 7 y 10 días, por diarrea grado 3. lizó aplicando la prueba de Chi cuadrado, el test T de Student’s para
En cuanto a la consecución del tratamiento quimioterápico, se comparar datos con distribución normal y el test U de Mann-Whit-
realizó de forma completa en todos los pacientes excepto 8, en 7 ney para comparar datos sin distribución normal. La probabilidad de
por toxicidad digestiva y en 1 hematológica. De ellos estaban re- supervivencia global y libre de enfermedad se calculó por el método
cibiendo QT oral con Utefos-Lederfolin 3 (6.25% de ese grupo de de Kaplan-Meier, evaluando las diferencias por el log-rank test.
tratamiento) y 4 (12.5%) infusión continua 5-Fu. El único paciente
que tuvo que suspender el tratamiento por toxicidad hematológica
recibía esta última pauta de QT. En cuanto al grupo de dosis de RT RESULTADOS
al que pertenecían estos pacientes, 3 eran del grupo de 4140 cGy, lo
que supone el 7.5 % de ese grupo y 5 al de 5040 cGy (11.1%). Todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente entre
la 3ª y 6ª semanas después de finalizar la radio-quimioterapia. En 52
pacientes (61.2%) se realizó resección anterior baja y en los 33 res-
Análisis histopatológico tantes (38.8%) tuvo que practicarse una amputación abdomino-pe-
rineal. La cirugía realizada se consideró menor que la inicialmente
La resección quirúrgica se realizó en todos los pacientes entre 3 prevista por el cirujano (cuando inicialmente estaba previsto realizar
y 6 semanas después de la finalización de la radio-quimioterapia. una amputación abdomino-perineal y al final se pudo realizar una
En el análisis histopatológico de la pieza quirúrgica se definió como resección anterior) en 13 casos (15.3%), mayor (cuando inicialmen-
respuesta completa patológica (RCP) la ausencia total de células tumo- te estaba previsto realizar una resección anterior baja y se realizó
rales viables tanto en el tumor primario como en los ganglios linfáticos. una amputación abdomino-perineal) en 2 pacientes (2.4%) e igual
En caso de tumor viable se valoraba la profundidad de infiltración en la en 69 (81.2%). Las proporciones entre ambos tipos de cirugía se
pared rectal para definir el estadio del tumor y la afectación o no de los mantenían similares cuando se analizaban en función de las 2 pautas
ganglios linfáticos remitidos. También se medía el tamaño tumoral en de dosis de radioterapia y los distintos esquemas de quimioterapia.
la pared rectal. Con estos dos parámetros se evaluaba la existencia o no En el análisis anatomopatológico de la pieza quirúrgica se evi-
de infraestadificación. En algunos casos sólo se evidenciaban pequeños denció: desaparición completa del tumor o respuesta completa pato-
nidos de células tumorales en el seno de cambios por la radio-quimiote- lógica (RCP) en 18.82% de todos los pacientes. Esta RCP se encon-
rapia, lo que se definió como enfermedad residual microscópica. traba en 5 pacientes (12.5%) en el grupo que recibió 4140 cGy y en
11 (25%) en el grupo de 50.4 Gy, sin que esta diferencia mostrara
significación estadística (p=0.22). Dichos pacientes con remisión
Seguimiento completa patológica (RCP) correspondían en un 14.5% (n=7) al
grupo que recibía Utefos-Lederfolin y 25% (n=8) a aquellos cuya
Además de las revisiones semanales realizadas durante el trata- QT era con 5-Fluorouracilo en infusión continúa, sin que tampoco
miento radio-quimioterápico, y los controles realizados durante la la diferencia fuera significativa (p=0.73). Uno de los pacientes con
quimioterapia adyuvante, en aquellos pacientes que la recibieron, RCP había recibido el esquema FUFA. En 4 pacientes (8.8%), to-
se realizó seguimiento en consulta cada 3 meses el primer año tras dos del grupo de 50.4 Gy, se encontraron sólo focos microscópicos
la finalización del tratamiento, cada 6 meses los 4 años siguientes y tumorales aislados. Por último se evidenciaba infraestadificación en
anualmente a partir del 5º año. En todas las visitas se realizó historia 25 casos (62.5%) del grupo de 4140 cGy, de ellos en 15 (37.5%) con
clínica y exploración física, valorando de forma especial posibles disminución de la profundidad de infiltración en la pared rectal (dis-
síntomas relacionados con toxicidad tardía de los tratamientos o que minución estadio T) y en los 10 restantes (25%) sólo disminución
fueran síntomas de alarma de una posible recidiva tumoral y analí- del tamaño del tumor sin cambio de estadio T. La infraestadificación
tica con hemograma y bioquímica sanguínea básica. Otras pruebas en el grupo de 50.4 Gy se podía comprobar en 33 pacientes (73.3%)
se solicitaban en función de la sintomatología. Sin embargo, en la con disminución del estadio T y tamaño tumoral en 25 (55.5%) y
mayoría de pacientes se solicitó de forma rutinaria ecografía o TAC sólo del tamaño en los 8 restantes (Tabla 3).
abdomino-pélvico una vez al año y colonoscopia cada 2-3 años. Se ha mantenido control evolutivo de 80 pacientes (94.1%), ha-
biéndose perdido de los 5 restantes. El tiempo medio de seguimiento
ha sido 48 meses con un rango entre 4 y 88 meses.
Análisis estadístico Han sufrido recaída del tumor 24 pacientes (28.2%); esta ha sido
exclusivamente local en 4 (4.7%), local y a distancia en 5 (5.9%) y
Para el análisis estadístico se ha empleado el programa SPSS sólo a distancia en los 15 restantes. Por tanto la tasa de recidiva local
versión 13.0. Se ha realizado un estudio retrospectivo analizando la era 10.85% y la de metástasis a distancia 23.52%. En la tabla 4 se
respuesta histopatológica de los pacientes tratados de adenocarcino- describe el patrón de recidiva.
18 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Tabla 3. Cirugía tras el tratamiento radioquimioterápico

Tipo de intervención Quirúrgica realizada Cambio de cirugía prevista
RTE Resección abdominoperineal Resección Anterior baja menor mayor igual
41.4 Gy (n = 40) 14 26 6 1 33
50.4 Gy (n= 45) 19 26 7 1 37
Tabla 4. Infraestadificación tras el tratamiento radioquimioterápico

RTE Disminución tamaño no Reducción T Disminución tamaño y reducción T Total
4140 cGy. 10 14 3 12 40
5040 cGy 8 11 0 25 45
Total 18 25 3 37 85
Se ha analizado si la recidiva o el patrón de la misma se veían DISCUSIÓN

influenciados por el esquema de RT o QT empleado. La recidiva
ha sido más frecuente en el grupo de menor dosis de RT (32.5% En los tumores rectales, a diferencia de los de colon, existe un alto
vs 24.4%) sin alcanzar significación estadística (p=0.67). Tampoco riesgo de recidiva loco-regional probablemente por la proximidad
era significativa la diferencia encontrada en el desarrollo de recidiva del recto a estructuras y órganos pélvicos, la ausencia de serosa y las
entre los pacientes que conseguían remisión completa patológica y dificultades técnicas para obtener márgenes de resección amplios.
aquellos que no (18.75% vs 30.8%; p=0.512). Se ha valorado de Las tasas de recaída local son muy elevadas en tumores localmente
forma independiente el subgrupo de pacientes que presentaban afec- avanzados T3-4 o N+1,18. Además la recidiva local es rescatable qui-
tación ganglionar tras el tratamiento neoadyuvante frente a los que rúrgicamente en menos del 40% de los casos, asociándose con mal
eran pN0, sin evidenciar diferencia en la tasa de recidiva (24% vs
30%; p=0.57).
Se han producido 21 muertes, 12 en el grupo de 4140 cGy lo que
supone 30% de ese grupo y 9 en el de 50.4Gy (20%). La QT recibida
por estos pacientes había sido Utefos-Lederfolin en 13 (27.08% del
grupo) y 5-Fu en infusión continua en 6, el 18.75% de ese grupo; los
otros 2 pacientes fallecidos habían recibido esquema FUFA. Ningún
paciente murió por toxicidad derivada del tratamiento.
La probabilidad de supervivencia libre de enfermedad a 5 años
ha sido de 64.1% y la probabilidad de supervivencia global 69.7%.
Se han analizado varios factores para valorar su posible influencia
en las mismas: estadificación pre y postoperatoria, remisión com-
pleta patológica, presencia de afectación ganglionar tras tratamiento
neoadyuvante y pauta de RT y QT administradas. En todos los casos
las probabilidades de supervivencia eran muy similares, excepto en
el grupo de pacientes con RCP, en que la probabilidad de supervi-
vencia libre de enfermedad era 87.5% frente a 69.8% en el grupo
cuyo tumor no desaparecía completamente, aunque no se alcanzaba Figura 2. Supervivencia libre de enfermedad (meses).
significación estadística (p=0.36). (Figuras 1, 2 y 3)
Figura 3. Supervivencia libre de enfermedad (meses), en función

Figura 1. Supervivencia global (meses). de la respuesta completa patológica. (long rank p=0.36).
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 19

pronóstico19. Para reducir las tasas de recidiva local en principio se El German Rectal Cancer Study Group diseñó un estudio, con
utilizó RT postoperatoria consiguiendo mejorar de forma muy signi- 421 pacientes con estadio II/III de cáncer de recto, para comparar
ficativa la recidiva local pero no la supervivencia2. Posteriormente se RT/QT preoperatoria (50.4Gy + 5-FU) vs RT-QT postoperatoria
comprobó que los tratamientos combinados con RT/QT mejoraban (55.8 Gy + 5FU), en el que se evidenciaba una reducción de la re-
aún más el control local y también la supervivencia3,4. Por ello en la caída local a 5 años en el grupo de RT/QT preoperatoria (6% vs
«Conferencia de Consenso de Tratamiento Adyuvante para Cáncer 13% p= 0.006), sin ninguna diferencia en la supervivencia global
Rectal de Alto Riesgo» el NIH (National Institutes of Health) en entre ambos grupos (76% vs 74% p=ns). Otros datos importantes
el año 1990 recomendó el tratamiento con RT/QT postoperatoria analizados en este estudio como la incidencia de toxicidad aguda
como estándar para pacientes con cáncer de recto, estadios II y III5. G3-4, que era menor en los pacientes que habían recibido tratamien-
El estudio NSABP - R02 compara QT vs QT-RT postoperatoria en to neoadyuvante (27% vs 40% p=0.001) y la toxicidad tardía, tam-
enfermedad localmente avanzada comprobando un incremento de bién menos prevalente en el grupo de tratamiento preoperatorio vs
recidivas locales en brazo de QT exclusiva (11% vs 6 % p<0.05), re- postoperatorio (14% vs 24% p=0.01). Además el cumplimiento del
marcando la necesidad de que el tratamiento adyuvante deba incluir tratamiento RT era 92% en el grupo pre vs 54% en el postoperato-
radioterapia loco-regional20. rio (p<0.001), y, el cumplimiento del tratamiento QT 89% vs 50%
Posteriormente se empezó a emplear RT de forma preoperato- (p<0.001)21.
ria, justificando su uso por una serie de ventajas potenciales tanto En nuestro trabajo se han analizado de forma retrospectiva los
en el tumor como en los tejidos sanos circundantes. Estas serían: resultados obtenidos en un grupo de pacientes tratados de cáncer de
mejor oxigenación de las células tumorales lo que aumentaría su recto localmente avanzado con RT/QT preoperatoria. La toxicidad
radiosensibilidad y haría posible la reducción del volumen tumoral aguda en nuestra serie también era escasa: 8.23% pacientes tuvieron
facilitando la resección y, en algunos casos, podría incrementar la diarrea grado 3 y 1.17% toxicidad hematológica grado 3. El cum-
probabilidad de preservación del esfínter anal; en los tejidos sanos plimiento del tratamiento era muy elevado, el 98.8% de pacientes
adyacentes se podría reducir la toxicidad al irradiar menos volumen realizaron todo el tratamiento RT y el 90.59% el esquema completo
de intestino delgado (no atrapado en pelvis por adherencias post- de QT previstos.
quirúrgicas) y realizar la anastomosis sin los efectos de la radiote- En las distintas publicaciones se han empleado 2 esquemas de
rapia (resección tramo irradiado). En varios estudios randomizados radioterapia: curso corto de RT (20-25Gy en 4-5 fracciones durante
se demostró que la RT preoperatoria disminuía de forma muy sig- 1 semana) seguido inmediatamente de cirugía7,9,22 o RT convencio-
nificativa las tasas de recidiva local frente a cirugía sola sin afectar nal (40-50 Gy en 20-25 fracciones durante 4-5 semanas) con trata-
a la supervivencia7,8, a excepción del estudio sueco en que también miento quirúrgico a las 3-6 semanas de la finalización de la misma11-
se evidenciaba mejoría en la supervivencia9. Un meta-análisis in- 17,23,24.
cluyendo datos de 14 estudios randomizados concluyó que la admi- Respecto a las pautas de quimioterapia, la mayoría se han basa-
nistración de RT preoperatoria comparada con cirugía sola mejora do en 5-Fluorouracilo en bolus o en infusión continua. En el estudio
de forma importante el control local (OR 0.49; p<0.001); en menor Intergroup 014425 se comprobó que las tasas de recidiva y super-
magnitud la supervivencia global (OR 0.84; p=0.03) y cáncer espe- vivencia eran similares utilizando en tratamiento postoperatorio
cífica (OR 0.71; p<0.01) y no consigue reducción de las metástasis 5-FU en bolus o en infusión continua, pero, con la segunda pauta se
a distancia (OR 0.93; p=0.54)10. reducía de forma muy significativa la toxicidad hematológica. Los
Considerando la evidencia de que la adición de QT a RT mejora- resultados del ensayo NSABP C-0626 mostraban que un régimen de
ba los resultados en tratamiento postoperatorio, se iniciaron estudios QT con una fluoropirimidina oral (UFT+LV) era igualmente efecti-
asociando RT/QT en situación preoperatoria. vo y tóxico como tratamiento adyuvante que un esquema en bolus iv
En varios ensayos con tratamiento neoadyuvante combinado semanal (5-FU+LV). Cuando se inició el tratamiento preoperatorio
se ha observado un aumento significativo de las tasas de respuesta se extrapolaron las mismas pautas de la QT postoperatoria.
completa patológica (RCP) del tumor y mejor control loco-regio- Quizá en el tratamiento preoperatorio el empleo de pauta de in-
nal. En el estudio multicéntrico FFCD 920316 que randomizaba 762 fusión continua posibilite en mayor medida la consecución del efec-
pacientes (1993-2003) con estadio T3-T4 de cáncer de recto, a RT to radiosensibilizante que también se persigue con la RT/QT conco-
preoperatoria (45 Gy) vs RT (45Gy)+ QT (5-FU/LV) 1ª y 5ª sema- mitante. La quimioterapia oral diaria durante la irradiación remeda
na, se observaba mayor tasa de RCP respuesta completa patológica el empleo de pauta iv de infusión continua con ventajas en cuanto a
(11.4% vs 3.6%; p<0.05) y disminución de recidiva loco-regional aceptación por el paciente y facilidad de uso y monitorización.
(8.1 % vs 16.5%; p<0.05) en el brazo de RT/QT. Sin embargo no En tratamiento preoperatorio de cáncer rectal asociado a RT se
había diferencias en supervivencia. En otro gran ensayo (EORTC han empleado varias fluoropirimidinas orales: el grupo de Diaz-
22921)17 con 1011 pacientes con T3-T4 de cáncer de recto en el González utilizó en 62 pacientes Tegafur durante la RT observando
que se realizaba una 1ª aleatorización a RT preoperatoria vs RT/ RCP en 8% y 76.5% supervivencia global a 5 años27. Fernández-
QT preoperatoria, con la misma dosis de RT y esquema de QT del Martos utilizando UFT (n=94) conseguía RCP del 9% y superviven-
anterior, y, en el que tras la cirugía se llevaba a cabo una 2ª aleato- cia 71%28. Mas recientemente se está empleando Capecitabina con
rización a QT adyuvante o no, se corroboraba la disminución de re- la que se han comunicado mayores tasas de RCP (respuesta comple-
cidiva locorregional en los brazos con QT (antes, después o ambas) ta patológica); en el trabajo publicado por Lin con 54 pacientes se
8.7%, 9.6% y 7.6% vs 17%(p<0.001), sin ninguna diferencia en la observaba una RCP en 17%29, en el de De Paoli (n=53) en 24%30.
supervivencia (65.2% para todos los grupos). Además se comproba- Das y cols31 publicaron un estudio retrospectivo sobre tratamien-
ba un cumplimiento de la QT preoperatoria del 82% frente a 42% to preoperatorio cáncer recto comparando RT (45-52.8 Gy) asocia-
de la postoperatoria. do a dos pautas diferentes de QT: Capecitabina diaria o infusión
20 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

continua de 5-FU, concluyendo que ambas eran muy bien toleradas cáncer rectal localmente avanzado en la que se analizan 19 estudios
con buen cumplimiento y baja tasa de toxicidad aguda y no había di- de RT preoperatorio vs cirugía y 9 de RT preop vs otro tratamiento
ferencias en la tasa de RCP (21% con Capecitabina y 12% con infu- neoadyuvante o adyuvante, se concluye que o aumenta la preser-
sión de 5-FU, p=0.19) ni en la supervivencia. Por el momento no hay vación esfínter37. En la misma también se corrobora que la RT/QT
publicados ensayos randomizados comparando ambos tratamientos, preoperatoria aumenta el beneficio en control local y mortalidad
estando en marcha el ensayo NSABP-R-04 que compara 5-FU en general.
infusión continua vs Capecitabina asociados a RT preoperatorio en La toxicidad en nuestros pacientes era escasa y el cumplimiento
estadios localmente avanzados de cáncer de recto. del tratamiento muy elevado, datos similares a los encontrados en
Muy recientemente De la Torre y cols han publicado un ensayo otros estudios21.
randomizado (n=155) comparando un esquema de QT oral (UFT+LV
en 3 dosis días 8-36 de RT) con otro iv en bolus (5-FU+LV 1ª y 5ª
semanas de RT) concomitante con RT (45-50.4 Gy, 1.8 Gy/d, 5d/ CONCLUSIÓN
sem) como tratamiento preoperatorio para cáncer de recto T3-4 N+,
en el que las RCP son iguales en ambos brazos (13.2%), no observan El tratamiento con radio-quimioterapia preoperatoria ha demos-
diferencias significativas en la tasa de recidiva ni en la supervivencia trado conseguir una alta tasa de control locorregional en cáncer de
y la toxicidad hematológica era menor en el grupo de QT oral32. recto localmente avanzado. La tolerancia es buena con una tasa de
En nuestro trabajo al analizar los datos de los pacientes de cán- toxicidad aguda baja y muy buen cumplimiento del tratamiento, da-
cer rectal localmente avanzado tratados con RT-QT preoperatoria, tos que se corroboran en nuestra serie. Sin embargo un importante
aunque de forma retrospectiva, se han comparado dos pautas de RT, porcentaje de pacientes sigue presentando recaída a distancia por
dado que ambos grupos eran de similares características; en uno la lo que se deben ensayar nuevos esquemas de tratamiento sistémico
dosis total de RT era 4140 cGy similar a la descrita por algunos auto- que incrementen la erradicación de micrometástasis con el fin de
res,23,24 aunque con un fraccionamiento diario algo menor (1.8 Gy/d mejorar la supervivencia. En nuestros pacientes, con un seguimiento
en lugar de 2Gy/d) por el hecho de administrarse concomitantemen- prolongado, la tasa de recidiva local era 10.85% y la de metástasis
te con QT, y en el otro, la descrita en el German Rectal Cancer Study a distancia 23.52%. El porcentaje de casos que consiguen respuesta
Group21 con 45 Gy a pelvis y 50.4 Gy a tumor rectal. Aunque la tasa completa patológica es elevado y, aunque sin significación estadís-
de RCP era mayor en el grupo de dosis más elevada, la diferencia no tica, presentan una mayor supervivencia global (87.5% vs 69.8%
era significativa (25% vs 12.5% p=0.22). También los pacientes se p=0.36). No se evidencia ninguna diferencia evolutiva entre los gru-
trataban con dos esquemas de QT, uno oral con Tegafur+Lederfolin pos que reciben dosis diferente de radioterapia ni entre los que reci-
y otro con 5-FU en infusión continúa, sin que tampoco las diferen- ben esquema de quimioterapia oral o en infusión iv continua.
cias en la RCP fueran significativas (14.5% vs 25% p=0.73). En el
análisis de la frecuencia y patrón de recidiva tampoco se observaron
diferencias entre las distintas pautas de tratamiento. Estos datos son BIBLIOGRAFÍA
concordantes con lo publicado por otros autores.
Cuando se analizaban factores que pudieran tener influencia en 1. Minsky BD, Mies C, Recht A, et al. Resectable adenocarcinoma of the rectosig-
moid and rectum. Patterns of failure and survival. Cancer 1988; 61:1408-1416.
la supervivencia ninguno resultaba significativo, aunque la mayor 2. Fisher B, Wolmark N, Rockette H et al. Postoperative adjuvant chemotherapy
diferencia se encontraba entre el grupo con RCP (respuesta com- or radiation therapy for rectal cancer: results from NSABP protocol R-01.J Natl
pleta patológica) y el que no conseguía RCP (87.5% vs 69.8% Cancer Inst 1988;80:21-29.
p=0.36). En la literatura se encuentran series en que si se objetiva 3. Douglas HO Jr, Moertel CG, Mayer RJ, et al Survival after postoperative combi-
mejor supervivencia y disminución de las tasas de recidiva en aque- nation treatment of rectal cancer. N Engl J Med 1986; 315:1294-1295.
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preoperatorio33,34. 5. NIH consensus conference. Adjuvant therapy for patients with colon and rectal
En un trabajo reciente35 se describía que aquellos pacientes que cancer. JAMA 1990; 264:1444-1450.
tenían ganglios infiltrados por el tumor en la pieza quirúrgica (pN+) 6. Kollmorgen CF, Meagher AP, Wolf BG et al. The long term effect of adjuvant
después de RT/QT preoperatoria tenían peor pronóstico, con ma- postoperative chemoradiotherapy for rectal carcinoma on bowel function. Ann
Surg 1994; 220:676-682
yor tasa recidiva local y de metástasis a distancia. En nuestra serie
7. Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiotherapy com-
hemos analizado también este parámetro sin evidenciar diferencia bined with total mesorectal excision for respectable rectal cancer. N Engl J Med
evolutiva entre los pacientes con pN+ y pN-. 2001; 345:638-646.
Uno de los beneficios esperados del tratamiento neoadyuvante es 8. Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer:
aumentar la posibilidad de preservar el esfínter anal al conseguir que a systematic overview of 8507 patients from 22 randomized trials. Lancet 2001;
358: 1291-1304.
la reducción tumoral permita realizar mayor número de resecciones
9. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in
anteriores bajas en lugar de amputaciones abdomino-perineales. En resectable rectal cancer. N Engl J Med 1997; 336:980-987.
nuestros pacientes se pudo realizar una cirugía menor que la inicial- 10. Camma C, Giunta M, Fiorica F et al. Preoperative radiotherapy for resectable
mente prevista por el cirujano en el 15.3% y fue mayor en 2.4%. En rectal cancer: a meta-analysis. JAMA 2000; 284:1008-1015.
una revisión sistemática de 4596 pacientes se concluye que, aunque 11. Valentini V, Coco C, Cellini N et al. Preoperative chemoradiation for extraperito-
en la mayoría de trabajos no se consigue, no hay evidencia definitiva neal T3 rectal cancer: acute toxicity, tumor response and sphinter preservation. Int
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para afirmar o rebatir si se puede o no incrementar la preservación 12. Janjan NA, Crane CN, Feig BW et al. Prospective trial of preoperative concomi-
del esfínter36. En una reciente revisión Cochrane realizada para de- tant boost radiotherapy with continuous infusion 5-Fluorouracil for locally advan-
terminar si RT preoperatoria mejora el resultado en pacientes con ced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47:713-718.
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22 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

ARTÍCULO ORIGINAL
Concentraciones de colesterol y ácido úrico durante la

misión en Kosovo (KSPAGT XI) y su relación con la dieta
y la actividad física
Fernandez Medina E1, Martín Vaquerizo B2, Munayco Sánchez A3, Puertas Ocio L4, Garutti Martínez I5
Sanid. mil. 2010; 66 (1): 23-26; ISSN: 1887-8571
RESUMEN
Introducción: Las concentraciones altas de colesterol y ácido úrico, el sedentarismo y la dieta hipercalórica cuando produce un aumento
de peso, son factores de riesgo relacionados entre sí y que pueden predecir enfermedades cardiovasculares. Material y Métodos: En este
trabajo se han estudiado y comparado las concentraciones plasmáticas de colesterol y ácido úrico obtenidas en el reconocimiento médico
antes y después de la misión en un grupo de 270 militares, hombres y mujeres desplazados a Kosovo desde Abril a Octubre 2004. Se corre-
lacionaron estos datos con la dieta y el ejercicio físico realizados durante el tiempo desplazados fuera de territorio nacional. Resultados:
Los datos muestran un aumento de la colesterolemia y uricemia en relación con la dieta, el sedentarismo y el índice de masa corporal (IMC)
que presentaba la población del estudio. Conclusiones: La suma de otros factores generales de riesgo cardiovascular, como el estrés que
estas misiones generan, o individuales como tabaquismo e hipertensión, podrían hacer que esta población tuviera una mayor predisposición
al desarrollo de enfermedades cardiovasculares.
PALABRAS CLAVE: Colesterol, Ácido úrico, Dieta, Sedentarismo, Personal militar, Misión internacional.
Cholesterol and uric acid blood levels during the deployment in Kosovo (KSPAGT XI) and their relationship with diet and physical
activity.
SUMMARY:
Introduction: the high levels of cholesterol and uric acid, sedentary lifestyle, and the hypercaloric diet when it causes a weight gain, are
interrelated risk factors which can predict cardiovascular disease. Material and Methods: we have studied and compared the blood levels
of cholesterol and uric acid in the medical exams of a group of 270 service members, male and female, before and after the deployment
in Kosovo from April to October 2004. These data were correlated with diet and physical activity during the deployment abroad. Results:
the data show an increase of cholesterol and uric acid levels in relationship with the diet, sedentary lifestyle and body mass index (BMI) of
the studied population. Conclusions: the addition of other general factors of cardiovascular risk, such as the stress of these deployments, or
individual factors as smoking and hypertension, could increase the predisposition of this population to developing cardiovascular disease.
KEYWORDS: Cholesterol, Uric Acid, Diet, Sedentary lifestyle, Military personnel, Foreign deployment.
INTRODUCCIÓN mitar la ingesta de alimentos ricos en proteínas (legumbres, carnes rojas,

marisco, pescado azul, vísceras,..) y bebidas alcohólicas, favoreciendo
El aumento de las concentraciones de colesterol puede produ- el consumo de verduras y frutas en general, arroz, pastas, pan, patatas,
cirse por factores dietéticos, especialmente si el consumo de grasas lácteos y derivados, carnes blancas, pollo o pavo y pescado blanco 4.
saturadas en la dieta es elevado, como los aceites de coco y palma, Las características de los trabajos a realizar en zona de operacio-
mantequilla, embutidos, carne de cerdo o bollería industrial. Tam- nes por el personal militar (guardias, patrullas, «check-point»), sin un
bién influyen la obesidad y el sedentarismo. En otros casos, el ori- horario fijo, con frecuencia de larga duración y por la noche, produ-
gen es genético o esta relacionado con el grupo ABO, (hipercoleste- ciendo una alteración del ritmo sueño-vigilia; favorecen el sedentaris-
rolemia familiar, hipercolesterolemia poligénica) 1-3. mo al pasar el deporte, lógicamente a un segundo plano después del
La dieta, aunque más discutido, parece jugar también un papel im- descanso durante el tiempo libre. Por otro lado las buenas condiciones
portante en el aumento de la uricemia. En pacientes con gota, Se debe li- de vida de «Base España»: ya que había una cafetería con comida rá-
pida disponible, restaurantes locales en la puerta de la Base, accesibles
cuando el nivel de seguridad OTAN lo permitía, y comida enviada por
1 Cap. Médico en la Reserva. Residente de Anestesiología y Reanimación. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón.
familiares desde Territorio Nacional, facilitan una dieta hipercalórica
2 Adjunto FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Fundación de Alcor- en un grupo relativamente joven (18-35 años de media) similar en
cón. costumbres alimentarias a la población española de esa edad.
3 Cap. Médico. UMAAD. Madrid.
4 Adjunto FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario La Paz.
5 Adjunto FEA Anestesiología y Reanimación. Hospital General Universitario Gregorio
Marañón.
OBJETIVOS
Dirección para correspondencia: [email protected]
El fundamento de este estudio fue analizar las concentraciones
Aceptado: 12 de enero de 2010 de colesterol y ácido úrico en un grupo con un determinado rango de
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 23

P. Arias Sanz y M. Chamorro Sancho
edad de la Agrupación Castillejos en Kosovo desde Abril a Septiem- Limitaciones del estudio
bre del 2004 (KSPAGT XI) y su relación con cambios en la dieta y la
actividad física durante la estancia en Zona de Operaciones. Se trata de una población muy homogénea en edad, costumbres,
sexo,… por lo que vemos difícil que los datos hallados sean extrapo-
lables a repercusiones de un cambio de dieta y hábitos de vida sobre
MATERIAL Y MÉTODO la colesterolemia, peso y uricemia en la población general, a pesar
de tratarse de una muestra numerosa.
Realizamos un estudio descriptivo prospectivo de 270 sujetos, No existe un grupo control no expuesto a los factores de riesgo.
hombres y mujeres del total de la Agrupación. De los reconocimien- Variables muy importantes en el estudio como las horas de de-
tos médicos, 35 fueron incompletos por lo que fueron excluidos. porte, o los hábitos dietéticos se obtuvieron por encuesta, añadiendo
Para intentar homogeneizar la muestra se excluyen los integrantes estas preguntas al Reconocimiento Médico, por lo que pueden haber
de la KSPAGT XI por encima de 32 años. Al final la muestra fue de sido alterados por los encuestados para buscar dar un perfil mejor.
N = 235 sujetos entre 18-31 años, con frecuencias de 196 hombres Un valor muy importante en el estudio como es el IMC ha sido
(83,4%) y 39 mujeres (16,6%). obtenido con básculas diferentes al inicio y al final debido a la di-
En el estudio se analizaron las concentraciones plasmáticas de ferente ubicación de la toma de parámetros, lo que también puede
ácido úrico y colesterol, así como el Índice de masa corporal (IMC), haber influido en los resultados.
obtenidos en los Reconocimientos Médicos pre-misión y post-mi-
sión, obligatorios por Instrucción Técnica 03/035, a todos los miem-
bros que se desplazan a Zona de Operaciones fuera de Territorio RESULTADOS
Nacional, dividiendo la muestra en dos grupos: Hombres y Mujeres,
determinando si son significativos en los dos grupos por separado. Las concentraciones de ácido úrico y colesterol aumentaron
En el Reconocimiento Médico final se añadió una encuesta, don- durante la misión, tanto en hombres, como en mujeres, siendo el
de se interrogaba por el número de horas de deporte y ocasiones en incremento estadísticamente significativo, excepto la subida media
que se comía fuera de la Base por semana. del colesterol en mujeres probablemente por lo pequeño del grupo.
A continuación se relaciona el aumento en las concentraciones También es destacable no haber apreciado ninguna variación en el
de ácido úrico y colesterol con las siguientes variables del estudio: IMC, (Tabla 1).
1. Media del IMC entre inicio y final de misión, esta media se Encontramos un aumento de la colesterolemia en cada uno de los
divide en tres grupos: 25<IMC como Normal, 25<IMC<30 como tres grupos descritos de IMC, (figura 1), y es significativo, excepto
Sobrepeso, IMC<30 como Obesidad; tomando en consideración los en el grupo con IMC > 30 pero esto se debe con toda probabilidad
valores establecidos por Chiou WK en su estudio6. al escaso número de individuos en este grupo y ser insuficiente para
2. Número de horas de deporte a lo largo de la semana, separan- alcanzar significación estadística.
do nuevamente tres grupos: 0, 3 y 5h. Al enfrentar el IMC a más variables aparece un aumento de las
3. Número de veces a la semana que se comía fuera del come- concentraciones de ácido úrico en sangre al final de la misión, que es
dor, considerando esta vez cuatro grupos: 0, 1, 3 y 5 veces. más evidente en el grupo «sobrepeso»: 0.58 mg/dL y en esta ocasión
Todos los datos recogidos se incluyeron en una base de datos sí que alcanza significación, (Tabla 2).
y fueron analizados estadísticamente con el programa SPSS 9.0 de Encontramos relación entre las concentraciones de colesterol
Windows utilizando los test ANOVA y el test de la «T» de STU- total y ácido úrico y las veces que comían fuera de la Base, obser-
DENT para comparar las variables entre sí. Se acepta como criterio vándose un incremento mayor en los grupos que comían entre 3 y
de significación un valor de p < 0.05. 5 veces en restaurantes de comida rápida fuera del acuartelamiento,
Destacar que la toma de muestras se realiza en las mismas con- (Tabla 3).
diciones, lugar y por el mismo personal en los dos reconocimientos, Los grupos que hacían menos deporte a la semana presentaban
así como las analíticas que fueron llevadas a cabo por el mismo un aumento en el colesterol en sangre al regresar a Territorio Nacio-
laboratorio (Hospital General de la Defensa Zaragoza). nal. Siendo este aumento inversamente proporcional a las horas de
Tabla 1. Variaciones del Índice de masa corporal (IMC), concentraciones de colesterol y ácido úrico en mg/dL. H = Hombres, M = Mu-
jeres
Media premisión Media postmisión Subida media Intervalo de confianza Significación (p)
IMC (H/M) 26 / 24,5 26 / 24,5 0/0 -0,1-8,7 / -0,2-0,2 0,7 / 0,93
Colesterol (H/M) 178 / 176,1 184 / 180,2 6,7 / 4,1 3,1-9,1 / -2,2-10,4 <0,001 / 0,19
Ac. Úrico (H/M) 5,8 / 4,1 6,3 / 4,4 0,4 / 0,3 0,3-0,5 / -0,09-0,5 <0,001 / 0,005
Tabla 2. Uricemia en mg/dL

Ac. Urico Media-premisión. Ac. Urico Media-postmisión Subida media Intervalo de confianza Significación (p)
Normal 5,32 5,65 0,33 0,17-0,49 <0,001
Sobrepeso 5,59 6,10 0,49 0,34-0,65 <0,001
Obeso 6,39 6,97 0,58 0,21-0,95 0,003
24 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Concentraciones de colesterol y ácido úrico durante la misión en Kosovo (KSPAGT XI)...
Tabla 3. Comidas extra y Colesterolemia / Uricemia en mg/dL

Colest./Ac. Úrico Colest./Ac. Úrico Colest./Ac. Úrico
Nº Comidas Intervalo de confianza Significación (p)
Media-premisión Media-postmisión Subida media
0 171 / 5,5 174,5 / 5,4 3,4 / -0,1 -3,6-10,5 / -0,1-0,2 0,33 / 0,9
1 183,3 / 5,7 185,5 / 5,9 2,2 / 0,2 -2,2-6,6 / -0,3-3,3 0,32 / 0,17
3 175 / 5,4 183,4 / 6,1 8,4 / 0,6 3,7-13,1 / 0,4-0,8 0,001 / <0,001
5 179,5 / 5,6 190,1 / 6,7 10,6 / 1,1 4,45-16,9 / 0,8-1,9 0,001 / <0,001
Tabla 4. Deporte semanal y Colesterolemia / Uricemia en mg/dL

Colest./Ac. Úrico Colest./Ac. Úrico Colest./Ac. Úrico
Deporte Intervalo de confianza Significación (p)
Media-premisión Media-postmisión Subida media
O/semana 175,4 / 5,5 184,2 / 6,2 8,8 / 0,7 5,1-12,6 / 0,5-0,9 <0,001 / <0,001
3/semana 176,7 / 5,59 182,5 / 5,9 5,7 / 0,3 1,5-9,9 / 0,2-0,5 0,008 / <0,001
5/semana 184,7 / 5,6 184,1 / 5,6 0,5 / 0 -7,2-6,1 / -0,2-0,3 0,8 / 0,8
deporte. Ttambién aumentaban sus concentraciones sanguíneas de vasculares, no a corto plazo en una población joven y dentro de los
ácido úrico, (Tabla 4). valores de referencia en el momento del estudio9, pero sí a medio
Resumiendo los resultados que hemos obtenido: y largo plazo, a medida que se suman en el tiempo el número de
• Existe un aumento en la colesterolemia y uricemia al regresar misiones; Actualmente tenemos ya personal con 6-7 misiones en un
de la misión en prácticamente todos los militares. En el grupo de periodo relativamente corto de 10 años.
los hombres, el ácido úrico y el colesterol sufren un aumento signi- Numerosos estudios han demostrado que la reducción de la LDL
ficativo medio de 0,4 y 6,7 mg/dL, respectivamente, P < 0,001 para y del colesterol total por medio de una dieta equilibrada, junto con
ambos; en las mujeres el aumento del ácido úrico de 0,3 mg/dL tam- la estimulación de las concentraciones de HDL en relación con la
bién es significativo, P < 0,005; no ocurre lo mismo con los 4,1 mg/ práctica deportiva, disminuye el riesgo cardiovascular. Según las
dL que aumenta el colesterol, P = 0,19 tal vez por ser una muestra recomendaciones del NCEP ATPIII9, las concentraciones de coles-
de población muy reducida. (Tabla 1). terol total deben ser 200 mg/dl o menos y una concentración de
• También aparecen aumentos medios de colesterol 5,4 y 6,3 mg/ colesterol-LDL de 160 mg/dl o menos.
dL para IMC definidos como: «Normal» y «Sobrepeso», P = 0,023 y El índice de masa corporal (IMC) se correlaciona con la mor-
0,001 respectivamente. Los 4,9 mg/dL que se incrementa el coleste- talidad, debido a un incremento en la incidencia de hipertensión,
rol en los «Obesos», no alcanzan significación, P = 0,23. (Gráfico 1) diabetes,…etc. El hecho de tener sobrepeso sobrecarga al corazón
La concentración de ácido úrico asciende entre 0,33-0,58 mg/dL, y puede llevar a que se presenten graves problemas de salud, entre
P< 0.001-0.003 en todos los grupos separados por IMC. (Tabla 2). los cuales se pueden mencionar diabetes tipo 2, enfermedad car-
• Existe un claro y significativo aumento del colesterol cuando diaca, presión sanguínea alta, apnea del sueño, insuficiencia veno-
se come 3 y 5 veces a la semana fuera de la base: 8,4 y 10,6 mg/dL, sa y otras condiciones crónicas. En los Estados Unidos, se estima
P = 0.001. Lo mismo acontece con el ácido úrico, cuyas concentra- que se podrían salvar más de 300.000 vidas cada año si todas las
ciones medias aumentan 0,6 y 1,1 mg/dL, P < 0,001. (Tabla 3). personas mantuvieran un peso saludable. La relación entre el IMC
• Por último son evidentes y significativas nuevamente, aunque con el colesterol y el ácido úrico está suficientemente establecida en
más leves que en el caso de la dieta, los incrementos en las concentra-
ciones sanguíneas de ácido úrico y colesterol, al disminuir las horas
de deporte semanales. (Tabla 4). Entre 0.3-0.7 mg/dL la uricemia, P
< 0,001. Y 8,8 mg/dL el colesterol cuando no se hacía nada de depor-
te, P< 0,001. 5,7 mg/dL, P = 0,008 con tres horas a la semana.
DISCUSIÓN
De lo obtenido, se deduce en primer lugar, que aquellos partici-

pantes en el estudio que comían en la Base, tuvieron un mejor perfil
de su colesterol que los que comían frecuentemente fuera de la base.
También presentaron mejores resultados los que practicaban deporte
semanal con frecuencia.
Unos malos hábitos en actividad física y alimentación, desenca-
denan pues un aumento paulatino en las concentraciones de coleste-
rol total7-9, sumados al estrés propio de las Misiones Internacionales
(Situaciones de riesgo, separación familiar, perdida de ritmos cir-
cadianos,…) pueden suponer un riesgo de padecer eventos cardio- Figura 1. IMC/Colesterolemia.
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 25

numerosos estudios. Chieu WK et al.6 en 431 pacientes realizado en AGRADECIMIENTOS

Taiwán donde el 50% tenía un IMC por encima de 25, encontrando
un aumento en las concentraciones de colesterol, ácido úrico y un Al Servicio de Sanidad de la KSPAGT XI, por su ayuda sin
aumento en la incidencia de diabetes y enfermedades cardiovascula- la cual no hubiera sido posible toda la recogida de datos. Al De-
res En nuestro estudio, no se analizaron otros factores de riesgo car- partamento de Estadística del Hospital Puerta de Hierro, por su
diovascular como la hipertensión arterial, tabaquismo y diabetes. paciencia y explicaciones. A los Dres. Arturo Lisbona y Juan To-
El ácido úrico no es considerado un factor de riesgo principal rres por la supervisión del manuscrito y sus consejos. A todos los
para sufrir eventos cardiacos, pero está muy relacionado con el res- compañeros de la Sanidad Militar de estos años, por su trabajo
to2 y aunque la dieta juega un papel menor en el control de la hipe- duro y callado.
ruricemia, fue incluido como variable.
No hay tema más controvertido en el campo de la nutrición que
el de fijar unas recomendaciones sobre cual debe ser la dieta óptima BIBLIOGRAFÍA
para conservar la salud8. Por una parte, cada grupo étnico o cultural
tiene un comportamiento nutricional diferente. En lo único en que se 1. F. Villar, P. Mata, I. Plaza, F. Pérez, A. Maiques, J.A. Casasnovas, J.R. Banegas,
está de acuerdo es en que una dieta equilibrada es aquella que con- L. Tomás, F. Rodríguez Artalejo, E. Gil «Recomendaciones para el control de la
tiene todos los alimentos necesarios para conseguir un estado nutri- colesterolemia en España». Rev. esp. Salud Púb. 2000, 74: 223-261.
cional óptimo. Las necesidades calóricas de cada persona dependen 2. Garrison RJ, Havlik RJ, Harris RB, Feinleib M, Kannel WB, Padgett SJ. «ABO
blood group and cardiovascular disease: the Framingham study». Atherosclerosis.
de diversos factores, tales como el sexo, la edad y la actividad física 1976 Nov-Dec; 25(2-3):311-8.
diaria. Suponiendo una actividad física intensa, las necesidades es- 3. Borecki IB, Elston RC, Rosenbaum PA, Srinivasan SR, Berenson GS. «ABO as-
tarían más que cubiertas con 4150 Kcal10,11. Si tenemos en cuenta sociations with blood pressure, serum lipids and lipoproteins, and anthropometric
que las calorías suministradas en la base eran entre 4484-4595 según measures». Hum Hered. 1985; 35(3):161-70.
minuta, estaríamos ante una dieta hipercalórica, que se vería incre- 4. Conen D, Wietlisbach V, Bovet P, Shamlaye C, Riesen W, Paccaud F, Burnier
M. »Prevalence of hyperuricemia and relation of serum uric acid with cardio-
mentada si se sustituye o complementa alguna comida con pizza,
vascular risk factors in a developing country». BMC Public Health. 2004 Mar
hamburguesas,... pero sin embargo, el IMC no se modificó 25; 4(1).
5. IT 03/03 «Protocolo del Reconocimiento Médico y Psicológico para el personal
desplazado a Zona de Operaciones fuera del Territorio Nacional.
CONCLUSIONES 6. Chiou WK, Lin JD, Weng HF, Ou YC, Liu TH, Fang JT. «Correlation of the dys-
metabolic risk factors with different anthropometric measurements». Endocr J.
2005 Feb; 52(1):139-48.
Existe un aumento en las concentraciones plasmáticas de coles- 7. Gardner CD, Coulston A, Chatterjee L, Rigby A, Spiller G, Farquhar.»The effect
terol y ácido úrico de los militares que formaron la KSPAGT XI. of a plant-based diet on plasma lipids in hypercholesterolemic adults: a randomi-
Este incremento es más evidente en los participantes que hacían zed trial». JW. Ann Intern Med. 2005 May 3; 142(9):725-33.
menos deporte, y en los que llevaban una dieta menos equilibrada 8. Serra-Majem L, Aranceta Bartrina J. «Estudio enKid». Elsevier España, 2004.
9. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Choles-
por comer fuera de la base con frecuencia. La suma de otros fac-
terol in Adults.» Executive Summary of the Third Report of the National Cho-
tores generales de riesgo cardiovascular, como el estrés que estas lesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and
misiones generan, o individuales como tabaquismo e hipertensión, Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)».
podrían hacer que esta población tuviera una mayor predisposición JAMA. 2001; 285: 2486-2497.
al desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Creemos necesario 10. Sánchez-Benito JL, Sánchez-Soriano E, Suárez JG. «Unbalanced intake of fats
la realización de estudios a medio y largo plazo que analicen el im- and minerals associated with hypertension risk in young cyclists». Nutr Hosp.
2007 Sep-Oct; 22(5):552-9.
pacto de estos factores sobre el riesgo cardiovascular de los militares 11. Sánchez-Benito JL, Sánchez-Soriano E. «Assessment of the Mediterranean Diet
que participan en múltiples misiones y que se ven sometidos con Adequacy Index of a collective of young cyclists». Nutr Hosp. 2009 Jan-Feb;
frecuencia a estas alteraciones en el estilo de vida. 24(1):77-86.
26 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

ARTÍCULO ORIGINAL
Diagnóstico de las lesiones del hueso navicular mediante

tomografía axial computarizada: comparación con la
radiología convencional
Arias Sanz P1, Chamorro Sancho M2
Sanid. mil. 2010; 66 (1): 27-32; ISSN: 1887-8571
RESUMEN
Introducción. El dolor procedente del aparato navicular del caballo es el causante del llamado síndrome navicular. Considerando la dificul-
tad de su diagnóstico mediante el empleo de los medios habituales, este trabajo pretende comparar la sensibilidad de la radiología conven-
cional y la tomografía computarizada, en la detección de las lesiones características de esta patología. Material y método. Se han sometido
a exploración por TAC y radiología convencional tres piezas anatómicas, correspondientes a la porción distal de una de las extremidades
anteriores de tres caballos, utilizando también contrastes radiológicos. Resultados. El estudio de las exploraciones radiológicas y tomo-
gráficas sin contraste, o con contraste en la articulación interfalángica distal y en la bolsa podotroclear, ha permitido valorar 55 parámetros
radiológicos en cada una de las extremidades. El TAC, con contrastes o sin ellos, fue capaz de detectar un mayor número de signos de lesión
de navicular en todos los casos. Se han encontrado diferencias de interpretación, con la radiología convencional, de hasta en un 60% de las
valoraciones realizadas en alguna de las extremidades. Conclusiones. Se confirma, por tanto, una mayor capacidad diagnóstica a favor del
TAC en la detección de lesiones propias de este síndrome. La introducción de contrastes no mejoró su sensibilidad, aunque puede ayudar a
valorar lesiones de los tejidos blandos que forman parte del aparato navicular.
PALABRAS CLAVE: Síndrome navicular, Tomografía axial computarizada, contrastes radiológicos, Bolsa navicular.
Diagnosis of navicular bone injuries through computerized axial tomography: comparison with conventional radiology.
SUMMARY
Introduction: Pain originating in the equine navicular apparatus is the cause of the symptons related to Navicular Syndrome. Considering
the difficulties associated with conventional clinical diagnostic methods, the objective of this study is to compare the resolution and accuracy
of conventional radiography versus that of a compute tomography scan for the detection of lesions associated with this pathology. Material
and method: The distal aspects of three cadaver forefeet were imaged using radiography and computed tomography (CT), both with and
without contrast agent. Results: The study of both the CT scans and the radiographs, both with and without contrast agent, of the distal
interphalangeal joint and of the podotroclear bursa enabled evaluation of fifty-five radiological parameters in each of the extremities. In all
cases, Computed Tomography, whether with or without contrast, detected a greater number of navicular injury indicators. In sixty percent
of the trials, conventional radiography yielded a different result. Conclusions: This study confirms that computed tomography surpasses
conventional radiography as a diagnostic tool for navicular syndrome. The use of a contrast agent did not improve the resolution or accuracy
of the procedure; however, a contrast agent may be useful to assess soft tissue damage in the navicular apparatus.
KEY WORDS: Navicular syndrome, Computed tomography, Contrast agent, Navicular bursa.
INTRODUCCIÓN ral, intraarticular e intratecal (bolsa navicular; NB), pero su respues-

ta positiva o negativa, no confirma ni excluye de forma específica la
El síndrome o enfermedad navicular del caballo, se caracteriza patología del hueso navicular. Sólo resulta más específico el resulta-
por manifestarse con una claudicación crónica, provocada por do- do del bloqueo analgésico de la bolsa podotroclear1 . Pero así como
lor procedente del hueso sesamoideo distal o hueso navicular y sus los bloqueos de los nervios palmares y palmares digitales, y el de la
estructuras relacionadas, incluyendo los ligamentos colaterales del articulación interfalángica distal (DIJ), son habitualmente practica-
hueso navicular, el ligamento sesamoideo impar distal, la bolsa na- dos por los veterinarios, no lo es en absoluto el de la bolsa navicular,
vicular y el tendón del músculo flexor digital profundo del dedo, ele- por presentar mayor dificultad técnica, y riesgo de sepsis.
mentos que, con el propio hueso, configuran el aparato navicular. Una de las partes más importantes del procedimiento diagnós-
Su diagnóstico se basa habitualmente en el estudio de las carac- tico es el estudio radiológico, que intentará demostrar los cambios
terísticas de la claudicación, y en la respuesta a la analgesia perineu- adaptativos que tienen lugar en el hueso navicular, tales como el
engrosamiento de la cortical, la remodelación y esclerosis del hueso
subcondral con engrosamiento trabecular y aparición de áreas de
1
Cte. Veterinario. Alumno Escuela Militar de Sanidad. lisis, e incluso quistes, y el aumento de tamaño de las invaginaciones
2
Cte. Veterinario. Centro Militar de Veterinaria de la Defensa.
sinoviales. También se producen lesiones más difíciles de demostrar
Dirección para correspondencia: [email protected] radiológicamente, por afectar al cartílago articular y a los tejidos
blandos antes citados. Por tanto, la ausencia de anormalidades ra-
Recibido: 27 de octubre de 2009
Aceptado: 30 de diciembre de 2009 diológicas, no excluye la existencia de dolor asociado con el hue-
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 27

MATERIAL Y MÉTODO
Para la exploración tomográfica se ha empleado el TOMOES-

CÁN SR 4000® de Philips, ubicado en el Servicio de Policlínica
Centro Militar de Veterinaria de la Defensa (TAC Helicoidal de 3ª
generación).
Para la exploración radiológica, se ha empleado el equipo de
rayos x SEDECAL APR-VET®, chasis con pantallas intensificado-
ras Konica KR-II® de tierras raras, y película radiográfica Konica
MG-SR®.
Para este estudio se han utilizado piezas anatómicas de caba-
llo. Se han explorado tres extremidades anteriores (Extremidad 1;
Extremidad 2; Extremidad 3), seccionadas en un punto proximal al
menudillo. Estas piezas anatómicas proceden de caballos de los que
se desconoce su edad e historial clínico.
El procedimiento de trabajo ha sido el siguiente:
1. Exploración y valoración radiológica convencional.
Incluye las tres proyecciones básicas, para el estudio del hue-
so navicular, es decir: Lateromedial (LM), dorsoproximal (DPa) y
palmaroproximal-palmarodistal oblicua (PaPr-PaDi).
2. Exploración mediante tomografía axial computerizada.
(Thicknes=2 mm, FOV=10 cm, matrix=512).
Figura 1. Sección tomográfica sagital del hueso navicular. Se han obtenido secciones tomográficas en el plano sagital
(fig. 1) del hueso navicular, que se correlacionan con la imagen ob-
tenida en la proyección LM, secciones del plano dorsal (fig. 2), para
compararlas con las imágenes ofrecidas por la proyección DPa, y
secciones del plano transversal (fig. 3) para su comparación con la
proyección PaPr-PaDi.
3. Introducción de contraste radiológico en la bolsa navicular.
Para ello se ha utilizado la técnica descrita en el 2000 por Schra-
mme MC et al.4, de abordaje distopalmar a la posición del hueso
navicular (DPNP).
En nuestro trabajo hemos infiltrado dos tipos de contraste radio-
paco: meglumine diatrizoato (Gastrografin®) e Iopamidol (Iopamiro
10®). En ambos casos se han utilizado en solución al 50% con suero
Figura 2. Sección tomográfica dorsal del hueso navicular. fisiológico, con un volumen de 4 cc.
4. Exploración tomográfica en los tres planos ya citados antes.
so navicular2. Además, la evaluación radiológica es problemática, Tras su valoración realizamos la infiltración de líquido de con-
debido a su correlación inconsistente con la clínica3. Obviamente, traste en la DIJ., empleando la técnica dorsal perpendicular, y dor-
realizar pues un diagnóstico de síndrome navicular basándose exclu- solateral5.
sivamente en los cambios radiológicos es arriesgado4. 5. Una vez comprobada bajo los rayos x la infiltración del con-
Considerando la dificultad existente con los medios habituales, traste, hemos realizado de nuevo una exploración por TAC en los
para el diagnóstico del síndrome navicular, el objetivo de este traba- tres planos establecidos.
jo ha sido la exploración experimental de las posibilidades diagnós-
ticas de la Tomografía Axial Computarizada (TAC), en la detección
de las lesiones implicadas en él, comparándolas con la sensibilidad RESULTADOS
de la radiología convencional, utilizando además la infiltración de
contrastes radiopacos en la articulación DIJ. y NB., para valorar las En las tablas I, II y III figuran los signos radiográficos y tomo-
posibles ventajas diagnósticas del artro-TAC. gráficos que se han tenido en cuenta, así como el resultado de su
valoración.
Los parámetros estudiados en cada una de las proyecciones y
planos, están basados en las tablas publicadas por De Clercq et al.6
en el año 2000. Este clasifica los signos radiográficos en signos im-
portantes y menos importantes.
El resumen de la valoración de las exploraciones radiográficas
y tomográficas, incluyendo en estas las realizadas sin contraste, con
contraste en la bolsa navicular (NB), y con contraste en esta bolsa y
Figura 3. Sección tomográfica transversal del hueso navicular. en la articulación interfalángica distal (DIJ), realizadas sobre las ex-
28 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Diagnóstico de las lesiones del hueso navicular mediante tomografía axial computarizada: comparación...
Tabla I. Signos radiológicos y resultado de su valoración (Plano dorsal)

CT 1 RX DP/PD 1 CT 1 NB CT 1 NB;DIJ CT 2 RX DP/PD 2 CT 2 NB CT 2 NB, DIPJ CT3 RX-3 CT3;NB CT3, NB/DIJ
Forma asimétrica no no no no no no no no si si si Si
Medula
Trabécula irregular no no no no si si si si si si si si
Presencia de Quiste no no no no si si si si si no si si
Central si si si
Múltiples en borde distal 3 3 3 3 1 1 1
Borde distal
Borde distal irregular no no no no si si si si si si si si
nº fosas sinoviales 2 1 (dudoso) 2 2 4 1 6 borroso 9 7, u 8 9 dudoso(7)
Máxima longitud 3.9 mm no cuantific. 3,6 mm 3,8 - 3,3 7,9 mm 7mm 7.8 mm 7,8 mm 8,8 mm 6 mm 8,9 mm 7 mm
Esclerosis borde de fosas no no no no si si si si si si si dudoso
Forma anormal de fosas no no no si si si si si si si si
Entesiofitosis distal no no no no si no si si si dudoso si si
Fosas acabadas en quiste no no no no 2 1 2 borroso (3) 2 no 2 2
Gran fragmento óseo distal no no no no 1 no 2 no no no no no
Relleno de fosas no si no si no si
Aspecto med. y lat. de borde
no no no no si si si si si si si si
distal irregular
Fosas sinoviales no no no no 3 2(dudoso) 5 borroso 3 dudoso (1) 7 si (dudoso)
Nuevo hueso no no no no si dudoso no si si dudoso si si
Borde proximal
Borde proximal irregular no no no 0ndul. si Ondul. Ondul. ondul. ondul. ondul. ondul.
Fosas sinoviales no no no no 5 no 8 8 4 no 2 (rell) dudoso
Nuevo hueso localizado no no no no si dudoso si si si no si no (borroso)
Nuevo hueso generalizado
no no no no si no si si si no dudoso no (borroso)
borde proximal
Entesiofitosis borde
no no no no bilateral dudoso bilateral bilateral si no si Si
proximal, uni o bilateral
tremidades 1, 2 y 3, incluye la valoración de 14 signos importantes difieren, se expresan como dudosos, o no son capaces de valorar la
y menos importantes, a los que hemos añadido otros 41 parámetros radiología convencional y el TAC acompañado de contrastes, frente
con vistas a completar el estudio. al empleo del TAC (Tabla V).
En relación a los signos importantes (Tabla IV), el total de los Del total de los 55 signos valorados en el conjunto de las 3 pro-
detectados por las tres proyecciones radiológicas, en las extremida- yecciones, en el caso de la extremidad 1, el conjunto de interpreta-
des 2 y 3 (RX2 y RX3), es de 5 en ambos casos, frente a 13 y 11 ciones radiológicas que difieren (difieren, dudosas y no valora) de
respectivamente (CT2 y CT3), detectados en la exploración tomo- las obtenidas por el TAC, son 19 (incluyendo 4 correspondientes a
gráfica (con menor número de hallazgos cuando la exploración por signos importantes), lo que supone el 35% del total de signos valo-
TAC se hace con contrastes; CT2, NB; CT3, NB; CT2, NB-DIJ y rados.
CT3,NB-DIJ). En el caso de las extremidades 2 y 3, la diferencia supera el 60%
Las mismas consideraciones se pueden realizar tras el análisis de las valoraciones (35 valoraciones diferentes en ambas).
de los signos menos importantes (Tabla IV). El total de estos signos
detectados por las tres proyecciones radiológicas es de 4 para la ex- Signos importantes
tremidad 2 (RX2), y 3 para la extremidad 3 (RX3), que ascienden a Signos menos importantes
10 y 13 respectivamente en las exploraciones por TAC (CT2 y CT3),
Confirmadas por TAC
siendo también menores cuando se emplean contrastes (CT2, NB;
CT3, NB; CT2,NB-DIJ y CT3,NB-DIJ). Excluido por TAC
En la extremidad 1 el hallazgo de signos importantes y menos Difiere TAC
importantes, radiológicos y tomográficos (RX1 y RX2), es nulo o Pseudo patológico
irrelevante.
No valorable
Para definir aun mejor la diferente sensibilidad de los métodos
de exploración antes descritos, hemos analizado los resultados que Figura 4. Clave interpretación tablas I, II y III.
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 29

Tabla II. Signos radiológicos y resultado de su valoración (Plano sagital)

CT 1 RX1; L/M CT 1 NB CT1; NB,DIJ CT 2 RX2;L/M CT 2 NB CT 2 NB, DIP CT3 RX3; L/M CT3 NB CT3, NB _DIJ
Médula
Esclerosis medular no no no no si(quiste) duda(si) si(quiste) si(relleno) si(Q) si si(Q) si (rell)
Demarcación corticomedular borrosa no no no no si si si si si si si si
Cortical flexora
Disminución de opacidad cortical no no no no local no local local si no no no
Espesor cortical prox/distal 3,4/2,1 dudoso 3,7/2.2 3,9/2,5 3,9/3,4 3,0 / 5,0 4,9/3,9 4,3/4,2 3,7/3,6 5,0/4´0 4,7/3,8 4,9/4,0
Espesor cortical irregular no dudoso no no si duda(si) si si si no si
fina, esclerosis subcortical local no no cuantif no no si no cuantif. si si si no cuantif. si no
fina, línea de refuerzo no no cuantif no no si no cuantif. si si si no cuantif. si si
fina, hueso trabecular sobre médula no no cuantif no no no no cuantif. no no no no cuantif. no no
mayor grosor distal/proximal no no cuantif no no si distal no si distal distal distal no dist dist
Área radiolúcida corteza flexora si no cuantif si(menor) si (menor) si no si (menor) si (menor) si no si no
Depresión media definida en cresta sagital si dudoso si si si si si si si duda(si) si si
Borde flexor proximal
Nuevo hueso irregular borde proximal no no no no si duda(si) si si si duda(no) si si
Nuevo hueso bien definido proximal entesiofitos no no no no si duda(si) si si si no si si
eminencia con cavidad interior 3,1 no no no si no 5,2 5 si(3´8) no si(5,2) si(3,3)
cortical fina no no no no no no no no no no no no
Borde flexor distal
Borde flexor distal irregular no no no no si no si si si no si no(borroso)
Fragmentos en borde distal no no no no no no no no si no no(borroso)
Tabla III. Signos radiológicos y resultado de su valoración (Plano transversal)

CT 1 RX1 CT 1 NB CT1; NB,DIJ CT 2 RX2 CT 2 NB CT 2 NB, DIP CT3 RX3 CT3;NB CT3;NB/DIJ
Médula
Demarcación corticomedular borrosa no si no no no si no no no si no no
Esclerosis medular no si no no si si si si si si si si
Esclerosis subcortical no no no no si no si si si duda si si
Patrón trabecular irregular no no no no si si si si si si si si
Fosas sinoviales aumentadas no no no no si si si si si si si si
Áreas radiolúcidas no no no no si(Q;3) si si(Q,3) si(rell.) si(3) si si(3) si(rell.)
Corteza flexora
Área radiolúcida localizada no no no no si no si si no no no no
Opacidad disminuida no no no no no no no no no no no no
Engrosamiento 2,2(i)-2,1(d) no 2,3-2,5 2,2_2,2 2,6-2,4 2,0-2,0 2,7-2,8 2,8-2,8 2,6-2,7 3,5-3,5 2,7-2,8 2,7-2,9
Adelgazamiento no no no no no no no no no no no no
Espesor irregular/línea refuerzo no no no no si no si si si no si si
Contorno irregular no no no no no no si si no no no no
Silueta interrumpida no no no no no no no no no no no no
Nuevo hueso no no no no no no no no no no si si
Área semilunar cresta sagital si duda si si si no si si si no si si
Extremos lat/med; remodelación no no valora no no leve no valora leve leve si no valo si si
Cortical articular navicular
Nuevo hueso en superficie articular_ tejuelo no no valora no no si no valora si si si no valo no valo si
Nuevo hueso en superficie articular_ cuartilla no no valora no no si no valora si si no no valo no no
Cortical articular del tejuelo
Nuevo hueso en superficie articular no no valora no no si no valora si si si no valo si si
30 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Diagnóstico de las lesiones del hueso navicular mediante tomografía axial computarizada: comparación...
Tabla IV. Sensibilidad de las técnicas de radiología y TAC para detectar signos de lesión navicular
Signos importantes Signos menos importantes
Dprox LM Pprox-Pdist Total Dprox LM Pprox-Pdist Total
RX1 0 0 0 0 1 0 0 1
CT1 0 0 0 0 0 0 0 0
CT1, NB 0 1(*) 0 1 0 0 0 0
CT1, NB-DIJ 0 1(*) 0 1 0 0 0 0
RX2 2 1 2 5 4 0 0 4
CT2 4 4 5 13 4 5 1 10
CT2, NB 4 4 5 13 4 3 2 9
CT2, NB-DIJ 3 4 5 12 4 3 2 9
RX3 1 2 2 5 3 0 0 3
CT3 3 5 3 11 5 3 5 13
CT3, NB 3 4 2 9 5 2 2 9
CT3, NB-DIJ 2 3 3 8 5 1 2 8
(*) Se Consideraron ambiguos, por inadecuada angulación de la imagen radiográfica, sin ser confirmados por otras proyecciones.
Tabla V. Resultados diferentes en la valoración por TAC y R-X

Difiere de CT No valora Duda (+) Duda (-) Total difieren Total signos valorados Difiere TAC
RX1 4(2) 11(2) 2 2 19(4) 55 35%
CT1, NB 0 0 0 0 0 55
CT1, NB-DIJ 0 0 0 0 0 55
RX2 17(6) 9(2) 7 2 35(8) 55 63%

CT2, NB 7 0 0 0 7 55 13%
CT2, NB-DIJ 3 0 3 0 6 55 11%
RX3 19(3) 8(2) 5 3 35(5) 55 63%

CT3, NB 7(3) 0 1 0 8(3) 55 15%
CT3, NBDIJ 3(2) 1 1 5 10(2) 55 18%
120(22) 495 24%
Duda (+); confirmada por TAC. Duda (-); no confirmada por TAC.
Las diferencias apreciadas entre las interpretaciones obteni- Por otro lado, apreciamos que no existe diferencia, y en todo
das en el TAC y en el TAC con contrastes, se sitúan entre el 11% caso a la baja, en cuanto a la diferente sensibilidad que proporciona
y el 18%. la utilización de contrastes radiológicos en la NB y en la combina-
ción de NB y DIJ.
Podemos resumir diciendo que según estos resultados:
DISCUSIÓN • El estudio por TAC ha detectado más signos importantes y
menos importantes que la radiología convencional.
El análisis de estos resultados nos permite, en función de las ta- • Las interpretaciones diferentes que ofrecen las exploracio-
blas publicadas por De Clercq, clasificar definitivamente a la mues- nes por rayos-x, llegan a afectar a más del 60% de las ofrecidas
tra Extremidad 1, como libre de lesión navicular (menos de un signo por el TAC.
importante indudable, y menos de 5 signos de menor importancia), En un estudio publicado por Widmer WR et al.3 en el 2000, en
y como positivas de lesión de navicular las extremidades 2 y 3. el que se realizó una comparación entre las imágenes obtenidas por
Además nos permiten confirmar la diferente sensibilidad de la TAC, Resonancia Magnética (RM) y radiología convencional, se
radiología convencional y la tomografía, en cuanto a la detección de obtienen conclusiones similares, aunque no se expresan de forma
signos de lesión navicular. cuantitativa. Este estudio se realiza también sobre piezas anatómi-
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 31

cas procedentes de un caballo, en este caso con diagnóstico clínico CONCLUSIONES

previo de síndrome navicular.
Obtienen las imágenes con un TAC helicoidal, con cortes tomo- En este trabajo hemos podido confirmar la mayor sensibilidad
gráficos transversales de menor espesor (0.6 mm, frente a 2 mm en del TAC con relación a la radiología convencional para el diagnósti-
nuestro caso), que ofrecen mejor definición, pero con reconstrucción co de las lesiones del síndrome navicular del caballo.
multiplanar para los planos sagitales y dorsales. En nuestro trabajo La introducción de contrastes radiológicos, no ofrece grandes
hemos obtenido cortes sagitales y transversales directos. ventajas, incluso puede llegar a enmascarar la observación de algu-
Dicho trabajo, afirma en relación a la tomografía y los R-X, que nas lesiones, aunque puede aportar otra información adicional im-
aunque muchos de los cambios óseos fueron vistos en radiografías portante para la valoración de tejidos blandos del aparato navicular.
convencionales, son sin embargo, como en nuestro caso, mejor defi- Creemos necesaria la exploración de un número mayor de extre-
nidos en el examen por TAC. midades, y con diagnóstico presuntivo dudoso de patología de navi-
Coincidiendo con Widmer WR et al., que señalan que las pro- cular, para definir mejor la sensibilidad del TAC para el diagnóstico
yecciones radiológicas dorsoproximales (DPa.), minusvaloran el precoz de las lesiones.
número y tamaño de las fosas sinoviales. Nosotros también he- Además sería de gran interés conocer la edad de los caballos
mos encontrado estas diferencias a favor de los cortes dorsales para valorar si se trata de procesos degenerativos naturales de los
del TAC. individuos maduros, o de la aparición temprana de lesiones en indi-
Igualmente coincidimos en que los cortes sagitales, en relación viduos jóvenes, y por tanto definirlas como síndrome navicular.
con las L/M, permiten definir perfectamente la cortical flexora, de-
tectando esclerosis subcortical, existencia de líneas de refuerzo y es-
pesores irregulares, lo que no hace la radiografía. Además, las difi- BIBLIOGRAFIA
cultades de angulación oportuna, para la obtención de proyecciones
1. Ross MW, Dyson SJ. Diagnosis and management of the lameness in the horse,
radiológicas Pprox-Pdist.-Oblícuas, que pueden hacer sobrestimar St.Louis: W.B. Saunders company; 2003. pp 100-113.
el espesor cortical y la existencia de esclerosis medular, quedan ob- 2. Ross MW, Dyson SJ. Diagnosis and management of the lameness in the horse, St.
viadas con los cortes transversales del TAC, que permite medir con Louis: W.B. Saunders company; 2003. pp 286-298.
exactitud el espesor cortical, y determinar la existencia de esclerosis 3. Widmer WR, Buckwalter KA, Fessler JF, Hill MA, VanSickle DC, Ivancevich
medular. S. Use of radiography, computed tomography and magnetic resonance imaging
for evaluation of navicular syndrome in the horse. Vet Radiol Ultrasound 2000
Widmer et al., afirman que la RM es indispensable para recono- Mar-Apr;41(2):108-16.
cer cambios en los tejidos blandos del complejo navicular. Pero el 4. Schramme MC, Boswell JC, Hamhougias K, Toulson K, Viitanen M. An in vitro
uso de contrastes radiológicos en combinación con la tomografía, study to compare 5 different techniques for injection of the navicular bursa in the
podría definir también irregularidades en la superficie y espesor del horse. Equine Vet J 2000 May; 32 (3): 263-267.
fibrocartílago de la superficie flexora del hueso navicular, del tendón 5. Gandini M. Comparison of three dorsal techniques for arthrocentesis of the distal
interphalangeal joint in horses. J Am Vet Med Assoc 2007;231:254-258.
del músculo flexor digital profundo a su paso por dicha superficie,
6. De Clercq T, Verschooten F, Ysebaert M. A comparison of the palmaroproximal-
o lesiones en el ligamento impar distal que abran comunicaciones palmarodistal view of the isolated navicular bone to other views. Vet Radiol Ul-
entre la NB y la DIJ. trasound 2000 Nov-Dec;41(6):525-33.
32 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

COMUNICACIÓN BREVE
Envenenamiento por mordedura de Vipera palaestinae

(Werner, 1938)
Pita Pita R1, Mingo Regulez JT2, Ruiz Ibáñez TJ3, Notario Pérez JR4, Ruiz Moreno MC5, Lozano Benito D6,
Vega Alonso F7, Martín-Villaseñor López P8, Lillo Gutiérrez E9
Sanid. mil. 2010; 66 (1): 33-38; ISSN: 1887-8571
RESUMEN:
Vipera palaestinae (Werner, 1938) es una de las serpientes venenosas presentes en Oriente Próximo, incluido el sur del Líbano donde las
Fuerzas Armadas españolas tienen desplegadas tropas que forman parte de la Fuerza Interina de las Naciones Unidas en el Líbano (UNIFIL)
en la Operación Libre Hidalgo (L/H). En el presente trabajo se revisan los componentes del veneno de esta serpiente, así como la clínica y
el tratamiento de los efectos tóxicos causados por su mordedura venenosa.
PALABRAS CLAVE: Vipera palaestinae, serpientes, veneno de serpientes.
Envenomations by Vipera palaestinae bites (Werner, 1938)

SUMMARY:
Vipera palaestinae (Werner, 1938) is one of the dangerous venomous snakes present in the Middle East, including the south of Lebanon
where the Spanish Armed Forces have deployed troops as part of the United Nations Interim Force in Lebanon (UNIFIL) in Operation Libre
Hidalgo (L/H). This article reviews the different components present in the venom, as well as the clinical signs and treatment of the toxico-
logical effects caused by its venomous bite.
KEYWORDS: Vipera palaestinae, snakes, snake venom.
INTRODUCCIÓN
La especie Vipera palaestinae (Werner, 1938) es una de las ser-

pientes venenosas presentes en Israel, Jordania, Líbano y Siria1. En
Israel se producen unos 100-300 casos de mordedura al año por esta
especie2,3. V. palaestinae es una víbora con una longitud media de 80
cm que pertenece a la subfamilia Viperinae de la familia Viperidae
(Fig. 1). Antiguamente se le consideraba una subespecie de Vipe-
ra xanthina (Gray, 1849): Vipera xanthina palaestinae (Mertens,
1952). Más recientemente, estudios filogenéticos de biología mole-
cular han concluido que debe considerarse una especie del género
Daboia4 (propuesto ya por Obst5 en 1983), algo que ha sido aceptado
por algunos autores que la identifican como Daboia palaestinae6, si
bien la mayoría sigue refiriéndose a ella como V. palaestinae7.
1
René Pita Pita, Cte. Farmacéutico. Escuela Militar de Defensa NBQ.
2
Julián Tomás Mingo Regulez, Tcol. Médico. Cuartel General del Mando de Canarias.
3
Tomás Jacinto Ruiz Ibáñez, Cte. Médico. Regimiento de Caballería Lusitania núm. 8. Figura 1. Vipera palaestinae (Werner, 1938).
4
José Ricardo Notario Pérez, Cap. Médico. Cuartel General del Mando de Artillería Antiaérea.
5
María del Carmen Ruiz Moreno, Tte. Enfermera. V Batallón de Helicópteros de Trans-
porte (FAMET). En el presente trabajo se hace una descripción de los distintos
6
Diego Lozano Benito, Tte. Veterinario. Agrupación de Sanidad 2.
7
Fernando Vega Alonso, Alf. Enfermero. Regimiento de Artillería Lanzacohetes de Cam- componentes del veneno de este ofidio, de la clínica descrita en ca-
paña 62. sos de envenenamiento por mordedura en el hombre y en animales,
8
Pablo Martín-Villaseñor López, Alf. Enfermero. Cuartel General de la Comandancia Ge-
neral de Baleares.
así como del tratamiento de la intoxicación.
9
Enrique Lillo Gutiérrez, Stte. CRCAB. Agrupación de Sanidad 1.
Nota: Durante la elaboración de este trabajo todos los autores formaban parte de la USAN
en la Operación Libre Hidalgo IX en el Líbano. EL VENENO DE V. PALAESTINAE
Dirección para correspondencia: Cte. René Pita, Departamento de Defensa Química, Es-
cuela Militar de Defensa NBQ, 28240 Hoyo de Manzanares (Madrid). Correo electrónico:
En general, el veneno de las víboras se produce, almacena y dis-
[email protected] tribuye en un aparato especializado de la mandíbula superior que
dispone de glándulas de secreción especializadas: una glándula prin-
Recibido: 27 de octubre de 2009
Aceptado: 8 de enero de 2010 cipal y una glándula accesoria8. La glándula principal vacía el vene-
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 33

R. Pita Pita, et al.
no a través de un conducto primario en la glándula accesoria, desde de la familia Viperidae y Crotalinae inhiben la agregación plaque-
donde alcanza la base del colmillo tubular a través de un conducto taria inducida por ADP15,17. Dos de las metalopeptidasas aisladas
secundario. Las glándulas de veneno de las víboras se encuentran al por Ovadia presentan también actividad proteolítica (gelatinasa y
lado de la mandíbula superior, detrás de los ojos. Al morder, los mús- caseinasa)20.
culos las comprimen y el veneno es inyectado en la presa. Cuando el
veneno se libera de forma manual, por extracción u «ordeño», o bien
por ataque a una presa, de forma inmediata se inicia la síntesis de L-Aminoácido oxidasa (LAAO)
proteínas en la glándula principal con el fin de reponer el veneno9-11.
La reposición del veneno se completa en unos 16 días aproximada- El veneno de V. palaestinae contiene una LAAO de 130 kDa21,22.
mente. La presencia de metalopeptidasas en el veneno de las víboras Las LAAO de algunas especies del género Vipera han mostrado te-
podría hacer pensar que éstas podrían inducir una autolisis endógena ner actividad inhibitoria de la agregación plaquetaria23,24. Las LAAO
de los propios componentes del veneno. Sin embargo, esta acción es catalizan la desaminación de L-aminoácidos para dar lugar a los
inhibida por una acidificación del mismo durante el almacenamiento α-cetoácidos correspondientes, peróxido de hidrógeno y amoniaco.
glandular, que inhibe la acción de estas enzimas8. Se desconoce, sin embargo, el mecanismo de acción por el cual las
El veneno presente en los ofidios tiene como objetivo inmovili- LAAO inhiben la agregación plaquetaria.
zar a sus presas, evitando que éstas huyan o contraataquen. Normal-
mente esto se consigue inhibiendo el sistema locomotor o provocan-
do una hipotensión arterial. Todos estos venenos se caracterizan por Fosfolipasa A2 (PLA2)
ser mezclas complejas de péptidos y proteínas que también tienen
efectos tóxicos muy complejos en sus presas y en el hombre. De Las fosfolipasas A2 (PLA2) son enzimas que hidrolizan glicero-
hecho, a pesar de que la mordedura por V. palaestinae sea frecuente fosfolípidos en la posición sn-2 del glicerol, dando lugar a fosfolípi-
en algunos países de Oriente Próximo, sorprende que la composi- dos y ácidos grasos. Estas enzimas son uno de los principales com-
ción del veneno no esté completamente determinada e incluso que ponentes de los venenos de serpientes y presentan actividades muy
la descripción de casos de mordeduras en publicaciones biomédicas variadas: neurotóxicas, miotóxicas, cardiotóxicas y anticoagulantes,
sea más bien escasa. entre otras25,26. Pero no todas las PLA2 presentan todas estas activi-
En el veneno de V. palaestinae se han descrito unos 30 compo- dades, sino que cada una presenta una actividad específica. Puesto
nentes distintos (enzimas y toxinas), aunque de muchos de ellos se que las más de 280 PLA2 conocidas presentan una coincidencia del
desconoce todavía su estructura química y su mecanismo de acción 40-99% en la secuencia de aminoácidos, queda clara la dificultad
toxicológico. Entre los principales componentes se encuentran me- para establecer una relación entre su estructura y el mecanismo de
talopeptidasas, una L-aminoácido oxidasa (LAAO) y una fosfolipa- acción toxicológico25,27.
sa A2 (PLA2), que se consideran los principales responsables de la La acción anticoagulante de las PLA2 presentes en el veneno de la
alteración de los mecanismos hemostáticos y efectos hemotóxicos especie Naja nigricollis es independiente de su actividad enzimática,
en el envenenamiento por mordedura de V. palaestinae. interaccionando directamente con factores de la coagulación25,27-29.
Sin embargo, a una acción similar en el proceso de coagulación que
pudiese tener la PLA2 de V. palaestinae no se debe descartar la acti-
Metalopeptidasas vidad enzimática, ya que la conversión de protrombina en trombina
por la acción del factor Xa y Va en presencia de iones calcio se lle-
Las metalopeptidasas (peptidasas cuya actividad catalítica de- va a cabo en fosfolípidos de membrana plaquetaria. Igualmente, la
pende de la presencia de un ión metálico, normalmente Zn+2) de ve- activación del factor X por la vía intrínseca de la coagulación tiene
nenos de serpientes actúan sobre el endotelio vascular y se asocian lugar en la superficie fosfolipídica de la membrana plaquetaria. La
con la aparición de hemorragias a nivel local y sistémico, de ahí PLA2 de V. palaestinae es un complejo heterodimérico en el que una
que se denominen también hemorraginas. De hecho, las primeras subunidad ácida es la propia enzima y la subunidad básica es una
publicaciones sobre mordeduras de V. palaestinae ya apuntaban a proteína no enzimática, ambas de unos 15 kDa30-33. La coadminis-
que la hemorragia es el principal problema del envenenamiento por tración de ambas en estudios in vivo ha mostrado un efecto tóxico
la mordedura12. Lo mismo ocurre con los primeros estudios sobre sinérgico. Sin embargo, su mecanismo de acción sobre la coagula-
los componentes del veneno de la serpiente y ensayos in vitro, en los ción es todavía desconocido30,34.
que se veía que más del 80% de la actividad del veneno era hemorrá-
gica, inhibiendo la formación de trombina a partir de protrombina,
interfiriendo en la vía extrínseca de la coagulación a nivel del factor Otras enzimas y toxinas que actúan sobre la hemostasia
III (tromboplastina), inhibiendo la agregación plaquetaria y actuan-
do a nivel del fibrinógeno y de la fibrina13-15. No se debe descartar que, al igual que ocurre con otras especies
Las metalopeptidasas de 20 a 70 kDa presentan fundamental- del género Vipera, en el veneno de V. palaestinae puedan existir tam-
mente actividad enzimática fibrinolítica y fibrinogenolítica que de- bién componentes que en vez de inhibir la coagulación promuevan
gradan la cadena Aα del fibrinógeno16-19. Ovadia20 ha descrito tres la misma, como es el caso de activadores de factores V, X y pro-
metalopeptidasas de unos 60 kDa en el veneno de V. palaestinae. Se trombina19,35-46. La generación de trombina y el consumo de factores
ha demostrado que las metalopeptidasas pueden alterar la actividad de la coagulación puede dar lugar a una coagulación intravascular
plaquetaria y la de los factores de la coagulación a distintos niveles. diseminada (CID), con la aparición de hemorragias y de trombosis
En concreto, metalopeptidasas presentes en el veneno de serpientes obstructivas de la microcirculación. Aroch et al7 observaron hiper-
34 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Envenenamiento por mordedura de Vipera palaestinae (Werner, 1938)
coagulación por una acción combinada de activación de trombina, de veneno inyectada por la víbora y, por tanto, la evolución que pre-
factor XIIIa y plasmina en 39 perros intoxicados por mordedura de sentará el paciente. Algunos autores indican que la cantidad inyecta-
V. palaestinae. No se conoce el mecanismo exacto por el que se da en una mordedura de serpiente suele variar entre el 10 y el 50%
induce la coagulación y la fibrinolisis, pero la presencia de serín- de la capacidad de la glándula62, aunque en algunos casos puede ser
peptidasas y fosfolipasas que alteran la coagulación, fibrinolisis y incluso nula por un mal funcionamiento del aparato mecánico de
agregación plaquetaria puede dar lugar a hipercoagulación, con el administración57.
consiguiente consumo de factores, y producir CID37,39. Igualmente, Los escasos estudios epidemiológicos realizados tanto en el
metalopeptidasas de 50-70 kDa son capaces de activar el factor X o hombre como en animales domésticos muestran que los efectos
la protrombina16,38. tóxicos de la mordedura de V. palaestinae son fundamentalmente a
nivel local, provocando una lesión tisular, y no sistémicos, con una
mortalidad que varía entre el 0 y el 15%2,3,7,12,63-68. La muerte, en la
Nucleósidos con bases purínicas mayoría de los casos, se produce por shock hipovolémico y hemo-
rragias internas. Se recomienda monitorizar al paciente al menos
Desde hace algunos años, la toxinología ha empezado a descu- durante 72 horas después de la mordedura, puesto que se ha des-
brir la importancia de los nucleósidos con bases purínicas en los crito la aparición de efectos tóxicos graves varias horas después de
efectos tóxicos de los venenos de las serpientes y se plantea inclu- la mordedura68,69. Durante este periodo de observación, las pruebas
so que el mecanismo de acción de ciertas enzimas presentes en los analíticas de coagulación, hemograma y bioquímica permitirán de-
venenos puede ser la generación de bases purínicas en las presas47. tectar a tiempo la aparición de coagulopatías o shock hipovolémico.
Algunos autores incluso describen estos nucleósidos como toxinas El tiempo de protrombina y, en menor medida, el tiempo parcial de
«elegantes» ya que son sustancias endógenas presentes en todas las tromboplastina activada se han visto aumentado en algunos casos
presas, por lo que no se desarrollan mecanismos de resistencia fren- moderados y graves de intoxicación por mordedura por V. palaesti-
te a las mismas. nae7,12,66,67,70. La trombocitopenia es frecuente en casos graves des-
Los nucleósidos con bases purínicas contribuyen a la inmovili- critos de mordedura en el hombre y en animales7,12,63-67,70-74. Winkler
zación de la presa provocando parálisis e hipotensión arterial y favo- et al75 observaron también una correlación entre la disminución de
recen su posterior digestión. La adenosina, a través de receptores A1, los niveles de colesterol en suero y la gravedad de la intoxicación,
inhibe la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular y la presuntamente debido a la acción de PLA2 que altera el metabolis-
liberación de neurotransmisores excitatorios en el sistema nervioso mo y transporte de las lipoproteínas.
central, mientras que por interacción con receptores A2 induce hipo- Tras una mordedura, de forma inmediata se produce dolor in-
tensión. La inosina potencia además la acción vasodilatadora a nivel tenso y hemorragia en el lugar de penetración de los colmillos, así
coronario de la adenosina. Tanto la inosina como la adenosina acti- como edema local por un efecto directo sobre la permeabilidad
van receptores A3, liberando sustancias que aumentan la permeabi- vascular en la zona afectada, que continúa con una liberación de
lidad vascular. La presencia de 5´-nucleotidasas, fosfodiesterasas y mediadores del proceso inflamatorio2,3,7,12,63-68,70,72,74,76-80. En casos
fosfomonoesterasas en el veneno de V. palaestinae podría permitir la graves, el cuadro edematoso-inflamatorio puede dar lugar a shock
producción de bases purínicas en la presa o incluso generar adenosi- hipovolémico o a un síndrome compartimental por aumento de la
na a partir de nucleótidos presentes en el propio veneno10,47-53. presión en las celdas fasciales de los miembros afectados, que a su
vez puede degenerar en una necrosis del tejido muscular y nervioso
(contractura isquémica de Volkman)3,67,69,74. También es frecuente
Hialuronidasas que se observen hemorragias locales y, en menor medida, mione-
crosis e infecciones que se relacionan con la presencia de bacterias
Las hialuronidasas degradan componentes de la matriz extrace- en el veneno. En cuanto a los efectos sistémicos descritos en casos
lular y del tejido conectivo de los vasos sanguíneos, facilitando la graves de intoxicación, se han observado hemorragias, coagulopa-
diseminación del veneno y produciendo una lesión tisular local en el tías, alteraciones hemodinámicas y shock anafiláctico. A pesar de
lugar de la mordedura54. que no se ha identificado ninguna toxina con actividad específica-
mente cardiotóxica, se han descrito casos de arritmias en personas y
animales intoxicados por mordedura de V. palaestinae que podrían
INTOXICACIONES POR MORDEDURA DE ser consecuencia directa de algún componente del veneno sobre el
V. PALAESTINAE tejido cardíaco2,3,12,63,64,66,67,70,73,78,80,81. Los cuadros de intoxicación
sistémica leve o moderada cursan con hipotensión arterial acom-
Como se ha visto en el apartado anterior, los distintos compo- pañada de náuseas, vómitos, diarrea, mareo y dolor abdominal. Su
nentes, tanto enzimas como toxinas, presentes en el veneno de V. aparición durante los primeros minutos tras la mordedura podría no
palaestinae así como su mecanismo de acción toxicológico son ser debida a la acción del veneno sino al miedo del paciente a las
todavía poco conocidos. Por otro lado, la cantidad de veneno y la consecuencias de la misma.
concentración de cada componente del mismo en una determinada
especie de ofidio puede variar en función de muchos factores, entre
los cuales se incluye la edad, el sexo, la localización geográfica, la TRATAMIENTO
dieta y la época del año55-60, si bien algunos autores cuestionan la in-
fluencia de los dos últimos factores61. Todo esto y las circunstancias Puesto que los efectos de la intoxicación son sobre todo a nivel
específicas de cada caso hace que sea difícil determinar la cantidad local se debe tranquilizar al paciente e inmovilizar la zona afectada.
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 35

complicaciones por la administración del suero en un 44% de los

pacientes tratados.
Finalmente, es importante mencionar las medidas preven-
tivas para evitar mordeduras basadas en el control de la población de
serpientes, de las cuales cabe destacar las siguientes: medidas físicas
de captura o barreras de protección; el control ecológico, mediante
la alteración del hábitat natural de la población; el control biológico,
mediante depredadores de serpientes (p. ej. mangostas) o mediante
el uso de parásitos o microorganismos que afecten a una determina-
da especie, y el control químico, a través del uso de repelentes, como
el Snake-A-Way® (una mezcla de naftaleno y azufre) empleado por
la Sanidad Militar en los refugios de la Base Miguel de Cervantes y
de las demás posiciones españolas en el sur del Líbano (Fig. 2).
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Algunas técnicas de primeros auxilios para evitar la dispersión sis- 189-192.
témica del veneno pueden dar lugar a complicaciones graves. Por 3. Paret G, Ben-Abraham R, Ezra D, Shrem D, Eshel G, Vardi A, et al. Vipera pa-
ejemplo, se han descrito casos en los que la aplicación de un tor- laestinae snake envenomations: experience in children. Hum Exp Toxicol 1997;
16: 683-687.
niquete durante varias horas fue la responsable de la amputación
4. Lenk P, Kalyabina S, Wink M, Joger U. Evolutionary relationships among the true
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menos complicaciones que un torniquete3,12,83,84. Sin embargo, en el 5. Obst FJ. Zur Kenntnis der Schlangengattung Vipera. Zoologische Abhandlungen /
caso de mordeduras por V. palaestinae no está indicado el uso de Staatliches Museum für Tierkunde in Dresden 1983; 38: 229-235.
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métodos de inmovilización por presión, con el fin de evitar compli-
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caciones por inflamación y necrosis local. 7. Aroch I, Yas-Natan E, Kuzi S, Segev G. Haemostatic abnormalities and clinical
Los sistemas de extracción o aspiración de veneno únicamen- findings in Vipera palaestinae-envenomed dogs. Vet J 2009; en prensa.
te han demostrado ser capaces de extraer una pequeña cantidad de 8. Weinstein SA, Smith TL, Kardong KV. Reptile venom glands: form, function, and
veneno cuando se aplican rápidamente, pero, sobre todo en los ve- future. En: Mackessy SP (ed). Handbook of venoms and toxins of reptiles. Boca
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nenos de serpientes que tienen efectos tisulares a nivel local, su uso
9. Kochva E. The origin of snakes and evolution of the venom apparatus. Toxicon
puede aumentar la lesión en la zona de la mordedura68,85-88. Por todo 1987; 25: 65-106.
esto, su uso no está indicado frente a la mordedura de V. palaestinae. 10. Oron U, Bdolah A. Intracellular transport of proteins in active and resting se-
Tampoco está demostrada la eficacia de otras técnicas como la apli- cretory cells of the venom gland of Vipera palaestinae. J Cell Biol 1978; 78:
cación de descargas eléctricas o la aplicación de hielo (crioterapia) 488-502.
en la zona de la mordedura, que también podrían agravar la lesión 11. Rotenberg D, Bamberger ES, Kochva E. Studies on ribonucleic acid synthesis
in the venom glands of Vipera palaestinae (Ophidia, Reptilia). Biochem J 1971;
local. 121: 609-612.
El tratamiento de la intoxicación es de tipo sintomático y de so- 12. Efrati P, Reif L. Clinical and pathological observations on sixty-five cases of viper
porte, mediante el uso de analgésicos y antiinflamatorios, evitando bite in Israel. Am J Trop Med Hyg 1953; 2: 1085-1108.
aquellos que a priori puedan afectar la agregación plaquetaria y la 13. De Vries A, Gitter S. The action of Vipera xanthina palestinae venom on blood
hemostasia (p. ej. el uso de salicilatos si hay riesgo de hemorra- coagulation in vitro. Brit J Haematol 1957; 3: 379-386.
14. Gitter S, Kochwa S, De Vries A, Leffkowitz M. Studies on electrophoretic fractions
gia). Se recomienda desinfectar la herida y la profilaxis antitetánica,
of Vipera xanthina palestinae venom. Am J Trop Med Hyg 1957; 6: 180-189.
mientras que el uso preventivo de antibióticos de amplio espectro es 15. Grotto L, Jerushalmy Z, De Vries A. Effect of purified Vipera palestinae hemorr-
motivo de controversia74,89-91. Se debe también controlar la presión hagin on blood coagulation and platelet function. Thromb Diath Haemorrh 1969;
intracompartimental en las celdas fasciales del miembro afectado 22: 482-495.
con el fin de evitar la aparición de síndrome compartimental. Una 16. Chippaux JP. Snake venoms envenomations. Malabar, Florida: Krieger Publishing
Company, 2006: 61.
presión intracompartimental superior a 35-40 mm Hg durante varias
17. Kamiguti AS. Platelets as targets of snake venom metalloproteinases. Toxicon
horas implicaría un tratamiento quirúrgico (fasciotomía), ya que en 2005; 45: 1041-1049.
caso contrario puede dar lugar a lesiones irreversibles. 18. Leonardi A, Fox JW, Trampuš-Bakija A, Križaj I. Ammodytase, a metalloprotease
El único tratamiento antidótico de la intoxicación consiste en from Vipera ammodytes ammodytes venom, possesses strong fibrinolytic activity.
utilizar el antiveneno o suero antiofídico. Sin embargo, puesto que Toxicon 2007; 49: 833-842.
19. Samel M, Vija H, Subbi J, Siigur J. Metalloproteinase with factor X activating
los efectos son fundamentalmente a nivel local y dados los impor-
and fibrinogenolytic activities from Vipera berus berus venom. Comp Biochem
tantes riesgos de aparición de enfermedad del suero o reacción Physiol B Biochem Mol Biol 2003; 135: 575-582.
anafiláctica, su uso está indicado cuando estén presenten signos 20. Ovadia M. Isolation and characterization of three hemorrhagic factors from the
de intoxicación sistémica64. De hecho, Shemesh et al68 observaron venom of Vipera palaestinae. Toxicon 1978; 16: 479-487.
36 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Envenenamiento por mordedura de Vipera palaestinae (Werner, 1938)
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38 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

INFORMES Y REPORTAJES
El militar quemado
De la Gándara Martín JJ1, González Corrales R2, Baños Bajo P3
Sanid. mil. 2010; 66 (1): 39-50; ISSN: 1887-8571
RESUMEN
En los últimos tiempos, se ha puesto de moda en medicina el empleo de un término que cada vez atrae a más estudiosos y especialistas: el sín-
drome burnout, que se podría traducir por la más coloquial expresión de síndrome del «quemado» por cuestiones relacionadas con el trabajo.
Sin embargo, y a pesar de la enorme influencia que este síndrome puede tener en la eficacia de las Fuerzas Armadas, no prolifera la literatura
especializada que trate en profundidad en qué medida el profesional militar español puede estar afectado, cuáles podrían ser las causas de su
implantación en el seno castrense y los efectos y las consecuencias que de ellas se derivarían. El objeto de este estudio es, precisamente, alertar
sobre la alta probabilidad de que un número creciente de militares españoles sean víctimas de este síndrome, concienciar a los responsables
correspondientes de la necesidad de adoptar medidas paliativas y correctoras, abrir los ojos a los propios afectados sobre la perentoria urgencia
de su tratamiento y, en fin, crear una inquietud para que futuros expertos e investigadores, principalmente psiquiatras y psicólogos, profundicen
en el tema y aconsejen y aporten vías de solución, tanto preventivas como en forma de eficaces tratamientos. Una de las conclusiones ineludibles
va a ser que es imprescindible efectuar valoraciones periódicas entre diversos grupos de militares de todos los empleos y en diferentes destinos,
con la finalidad de determinar la prevalencia del síndrome e identificar sus factores profesionales asociados. Además, se antoja todavía más
obligatorio, si cabe, realizar este tipo de estudios en absolutamente todo el personal que regrese de una misión en el exterior (independiente de la
consideración oficial que tenga) y en los integrantes de unidades (muy concretamente en el de la Unidad Militar de Emergencias) que hayan pa-
sado por una experiencia extrema o que hayan mantenido un alto grado de involucración en diversas operaciones de apoyo a la población civil en
territorio nacional. Tampoco se debe olvidar el preciso seguimiento en el tiempo de este personal, así como del contacto con sus familiares más
allegados, que darán el pulso de la verdadera actitud del profesional en los ámbitos donde éste actúa con mayor naturalidad y espontaneidad. Sin
duda, ser militar en la sociedad actual supone aceptar realidades y desarrollar estrategias que protejan al profesional de los riesgos psicológicos
de su actividad. Pero ello implica la participación activa de los servicios médicos, psiquiátricos y psicológicos de las Fuerzas Armadas. El aviso
está dado, sólo queda la voluntad, por parte de quien le corresponda, de poner en marcha los mecanismos pertinentes.
PALABRAS CLAVE: Síndrome del Burn-out. Test CUBO. Operaciones de paz. Profesión militar. Psicología militar.
The «burned-out» service member
SUMMARY
Lately the fashion in medicine is to utilize an expression that attracts more and more experts and specialists: the burnout syndrome, which could be
translated by the colloquial expression «síndrome del quemado» for job-related issues. However, and in spite of the huge impact that this syndrome
could have on the efficacy of the Armed Forces there is not an abundance of specialized literature dealing in depth on how it affects Spanish military
personnel, which could be the causes of its appearance in the military environment and its effects and derived consequences. The objective of this
study is precisely to emphasize the high probability that an increasing number of Spanish service members will become victims of this syndrome,
to increase the awareness among the responsible people of the need to adopt palliative and correcting measures, to inform the affected personnel
about the urgency of the treatment, and finally to raise the concern so that future experts and researchers, mainly psychiatrists and psychologists,
study in depth this subject and advise on approaches, preventive and therapeutical. One unavoidable conclusion will be that it is necessary to carry
out periodic evaluations among the different groups of service members of all ranks and different appointments so as to determine the prevalence
of the syndrome and identify its associated professional factors. Moreover, it seems even more compulsory, if anything, to perform these studies
in absolutely all personnel coming back from a foreign deployment (no matter what is its official consideration) and in the members of those units
(more specifically in the Emergency Military Unit) that have experienced an extreme situation or have become highly involved in different support
operations to the populace in the national territory. Neither should it be forgotten to execute a rigorous follow-up of these personnel, and also keep
in touch with their closest relatives, as they will provide useful insights in the true attitude of the service members in the environment where they
act more spontaneously and naturally. There is no doubt that in today’s society to be in the military implies to accept facts and develop protective
strategies against the psychological risks of this profession. But that requires the active participation of the medical services, psychiatric and psy-
chological, of the Armed Forces. The warning has already sounded, now someone responsible should initiate the appropriate procedures.
KEYWORDS: Burn-out syndrome. CUBE Test. Peace operations. Military service. Military psychology.
1
Jefe del Servicio de Psiquiatría, CA Burgos, UBU
INTRODUCCIÓN
2 Médico de Familia. Centro de Salud Cuidad Real 2. Miembro del Grupo de Trabajo de
Salud Mental de SEMERGEN En los últimos tiempos, se ha puesto de moda en medicina el
3 Tcol (DEM). Escuela Superior de las Fuerzas Armadas (CESEDEN)
empleo de un término que cada vez atrae a más estudiosos y es-
Dirección para correspondencia: Pedro Baños Bajo. Centro Superior de Estudios de la
Defensa Nacional. Escuela Superior de las Fuerzas Armadas. Paseo de la Castellana, 61.
pecialistas: el síndrome burnout, que se podría traducir por la más
28071 Madrid. E-mail: [email protected] coloquial expresión de síndrome del «quemado».
Si bien inicialmente en los estudios relativos a este síndrome
Aceptado: 15 de octubre de 2009 preponderaban los aspectos teóricos, limitándose en la mayoría de
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 39

J. J. De la Gándara Martín, et al.
los casos a especular sobre las posibles causas o soluciones de una despersonalizada en la relación con los demás y un sentimiento de
manera muy general, algunos de los más recientes trabajos de in- inadecuación para las tareas que se han de realizar.
vestigación empiezan a abordar con mayor detalle casos concretos Como no podía ser de otra manera, el ingenio español hace tiem-
de colectivos, focalizándose en aquellos que, a priori, se estima que po que viene usando una denominación para referirse a este síndro-
pueden presentar un número más elevado de casos, dadas sus espe- me, sin duda poco rigurosa y científica, pero muy esclarecedora: el
ciales condiciones ambientales y sus acusadas circunstancias dife- «síndrome de Sancho». En este caso, el sujeto pasa por tres fases
renciadoras con respecto a otros grupos sociales. perfectamente diferenciadas. Empieza como el imbatible y justicie-
Sin embargo, y a pesar de la enorme influencia que este síndro- ro Sancho el Bravo; pasa a ser el más sensato pero todavía idealista
me puede tener en la eficacia de las Fuerzas Armadas, no prolifera la Sancho el Fuerte; y termina siendo el realista, desencantado y cínico
literatura especializada que aborde en profundidad en qué medida el Sancho Panza.
profesional militar español puede estar afectado, cuáles podrían ser
las causas de su implantación en el seno castrense, y los efectos y las
consecuencias que de estas circunstancias se derivarían. ASPECTOS DEL BURNOUT
El objeto de este estudio es, precisamente, alertar sobre la alta
probabilidad de que un número creciente de militares españoles sean Los estudios de Freudeberger de 1974 apuntaban a que las per-
víctimas de este síndrome1, concienciar a los responsables corres- sonas idealistas, optimistas, ingenuas y que se entregan al trabajo
pondientes de la necesidad de adoptar medidas paliativas y correcto- en exceso tienen un mayor riesgo de acabar quemados. Si bien estas
ras, abrir los ojos a los propios afectados sobre la perentoria urgen- características producen una alta motivación y compromiso profe-
cia de su tratamiento y, en fin, crear una inquietud para que futuros sional inicial, con el tiempo degeneran en una pérdida de los eleva-
expertos e investigadores, principalmente psiquiatras y psicólogos, dos y costosos ideales, en forma de deficiente rendimiento laboral,
profundicen en el tema y aconsejen y aporten vías de solución, tanto baja autoestima, diversos tipos de perturbación emocional y un ais-
preventivas como en forma de eficaces tratamientos. lamiento en las relaciones.
En realidad, el proceso se podría describir como un fracaso en la
búsqueda del sentido existencial personal a través del trabajo, lo que
APROXIMACIÓN AL BURNOUT produce un desequilibrio prolongado, habitualmente no reconocido
y mal resuelto entre unas excesivas exigencias profesionales, que
Aunque no existe una traducción directa del término burnout generan un esfuerzo crónico, y una falta de refuerzos adecuados.
en español, se puede asimilar su significado a «estar quemado». Su Por otro parte, científicamente se ha evidenciado que el burnout
referencia histórica viene del empleo que se le daba para describir se compone de tres aspectos: un agotamiento emocional, que supone
a un atleta que no lograba obtener los resultados esperados por más síntomas de pérdida de energía, de agotamiento físico y psíquico, y
que se hubiera preparado y esforzado para conseguirlos. una sensación de estar al límite, de no poder dar más de sí mismo a
En el contexto de la Medicina, fue utilizado por primera vez en los demás, pudiendo incluir síntomas indistinguibles de los depre-
1974 por Herbert Freudeberger, un psiquiatra de Nueva York que sivos; una despersonalización, que le puede llevar, como medida de
trabajaba con toxicómanos, quien se percató de que sus compañe- autoprotección, a mostrarse distanciado y cínico, a utilizar etiquetas
ros de trabajo, en su mayoría jóvenes idealistas, repetían con mucha despectivas para referirse a los demás, o a tratar de culparles de sus
frecuencia un mismo proceso: llegaban llenos de ilusión, con ganas frustraciones y del descenso de compromiso profesional; y una baja
de cambiar el mundo y espíritu altruista, pero iban paulatinamente realización personal, que provoca una sensación de inadecuación
perdiendo las ilusiones al estar en contacto con la dura realidad, ter- personal profesional para ejercer el trabajo, y que implica senti-
minando por desarrollar diversos trastornos emocionales y conduc- mientos de incapacidad, baja autoestima e ideas de fracaso.
tuales. Eligió el nombre de burnout, que ya usaba para referirse a
los efectos del consumo crónico de drogas, para definir un estado de
fatiga o de frustración que se produce por la dedicación a una causa, FASES DEL BURNOUT
forma de vida o de relación que no produce el esperado refuerzo.
Por otra parte, en 1981 Pines y Aronson lo definieron como el De todos los diversos autores que han estudiado el orden en que
estado de agotamiento mental, físico y emocional producido por la se desarrollan las distintas fases del burnout, el más plausible parece
implicación crónica en el trabajo en situaciones especialmente exi- ser el que indica Samuel H. Klarreich, en su definición de proceso de
gentes. progresivo deterioro emocional, elaborada en 1990. Estas cuatro fa-
Posteriormente, en 1986 la psicóloga norteamericana Cristi- ses serían: 1. Ilusión o entusiasmo: con un sujeto capaz de «comerse
na Maslach, junto con su colega Jackson, elaboró la definición de el mundo», transformarlo, hacerlo mejor y triunfar, en suma. Todo
síndrome de burnout más ampliamente aceptada: respuesta inade- está dirigido a conseguir el gran éxito de su vida; 2. Desilusión: in-
cuada a un estrés emocional crónico cuyos rasgos principales son satisfacción por la confrontación de las exageradas expectativas con
un agotamiento físico y psicológico o emocional, una actitud fría y la realidad; el sujeto está desorientado, irritado, desilusionado, más
inseguro y, aunque sigue pensando en trabajar, ha perdido algo de
confianza; 3. Frustración: desesperación, irritabilidad, falta de mo-
deración y frustración. Se culpa a otros de la falta de éxito, se pierde
1
El estudio efectuado por Margaret Jones et al, en 2006, titulado «The burden of
el entusiasmo, se vuelve más escéptico, duro y cínico, desatendien-
psychological symptoms in UK Armed Forces», indica que los síntomas de en-
fermedades mentales en las Fuerzas Armadas excede «por un amplio margen» do las responsabilidades profesionales y perdiendo gradualmente la
al de la población civil. [Gee, David (2007, p.88)] confianza en su propia capacidad. 4. Desesperación: sensación de
40 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

El militar quemado
que todo está perdido, sentimiento de fracaso, apatía, sensación de CONSECUENCIAS DEL BURNOUT
desgracia, aislamiento y soledad. Prácticamente indistinguible de la
depresión clínica. Repercusiones personales
En el plano personal, el burnout tiene repercusiones graves, las

DELIMITACIÓN DEL BURNOUT cuales se muestran mediante: manifestaciones psicosomáticas: fati-
ga crónica, dolores de cabeza, trastornos del sueño, trastornos gas-
No siempre es fácil distinguir completamente el burnout de trointestinales, problemas cardiovasculares, dolores musculares y
otros términos con los que suele desarrollarse en paralelo o simultá- desordenes menstruales; manifestaciones conductuales: absentismo
neamente, tales como el estrés, la depresión, el aburrimiento, la in- laboral, conductas violentas, conducción de alto riesgo, conducta
satisfacción laboral, la ansiedad o la fatiga. Sin embargo, un estudio suicida, abuso de fármacos y alcohol, y conflictos familiares y de
detallado puede llevar a diferenciar los matices. pareja; manifestaciones emocionales: distanciamiento afectivo, im-
Para esta finalidad, es de la máxima conveniencia la aplicación paciencia, irritabilidad, recelos por la posibilidad de llegarse a sentir
del Cuestionario Urgente de Burnout, habitualmente conocido por una persona poco estimada, desconfianza, actitudes defensivas, di-
su acrónimo CUBO, el cual ha sido desarrollado por científicos es- ficultad para concentrarse, ansiedad y descenso en las habilidades
pecialistas españoles, y que está dirigido a evaluar, de forma breve, de memorización de datos y razonamientos abstractos; y manifesta-
válida y precisa, el síndrome de estar «quemado». En los estudios ciones defensivas: dificultad para aceptar los sentimientos propios,
realizados sobre el CUBO al respecto de sus características psicomé- negación de las emociones, supresión consciente de información,
tricas, se ha podido constatar que los datos arrojados avalan que este desplazamiento de sentimientos y atención selectiva.
cuestionario es un instrumento autoaplicable y fiable para valorar el
burnout, teniendo como ventaja adicional que efectúa la medición
como una variable unidimensional (Álvarez et al; Charro et al). Repercusiones familiares
Las repercusiones personales afectan gravemente al ambiente

Burnout y depresión familiar. Los problemas de comunicación producen todo tipo de
conflictos y malentendidos, que pueden acabar fácilmente con la
Para algunos, como Pines y Aronson, en su trabajo de 1981, el ruptura de la pareja.
burnout es un fenómeno social, mientras que la depresión responde
a una concepción clínica e individualista. Sin embargo, otros, como
Freudemberger, en su ya mencionada investigación de 1974, consi- Repercusiones profesionales
deran la depresión como un síntoma del burnout. En cualquier caso,
aunque depresión y burnout se experimenten de modo parecido, tie- En cuanto al aspecto profesional, las repercusiones más significa-
nen distintas etiologías. tivas son: insatisfacción y deterioro del ambiente profesional: escasa
participación, mínimas relaciones profesionales y normalmente car-
gadas de hostilidad, permanente ironía y humor sarcástico, deliberado
Burnout y estrés incumplimiento de las órdenes y roces con compañeros y subordina-
dos; disminución de la calidad del trabajo: contacto frío y distante
La diferencia más evidente es que el burnout es un estrés crónico con compañeros y subordinados y adopción de decisiones defensivas o
experimentado en el contexto profesional, estando también identifi- estrictamente reglamentarias; absentismo laboral: para evitar las obli-
cado como una de las posibles respuestas crónicas al impacto acu- gaciones, se empieza disminuyendo la actividad, se continúa llegando
mulativo del estrés. tarde al trabajo y se termina por faltar al destino, como respuesta al
agobio laboral, bien en forma de baja médica o simplemente realizando
multitud de actividades externas, como cursos o seminarios; y abando-
Burnout y aburrimiento no de la profesión: tanto voluntario como consecuencia del cúmulo de
actitudes negativas, lo que tiene una extraordinaria repercusión perma-
El burnout es fruto de repetidas presiones emocionales, mien- nente en la vida personal, familiar y profesional, sintiéndose marcado
tras que el aburrimiento puede ser la resultante de cualquier presión para siempre y quedando seriamente afectado emocionalmente.
o falta de innovación. Ambos términos son equivalentes cuando se
producen como resultado de una insatisfacción de la gente con el
trabajo. FACTORES DE RIESGO DE LA PROFESIÓN MILITAR
La profesión militar presenta rasgos propios que la hacen, de por

Burnout e insatisfacción profesional sí, marcadamente diferente a las demás. Desde el supremo esfuerzo,
al que los militares se entregan con devoción, que supone ofrecer
Lo habitual es que el profesional esté «quemado» por su poco la propia vida si la misión así lo llega a exigir, hasta las específicas
gratificante desarrollo laboral. Por su parte, Maslach y Jackson, en condiciones en que se desenvuelve su desempeño.
su trabajo de 1984, consideran la insatisfacción en el trabajo como A todo ello se ha unido en los últimos años la pléyade de nuevas
un componente más del burnout. misiones y necesidades surgidas tras el fin de la Guerra Fría, como
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 41

consecuencia de la caída del Muro de Berlín y la desmembración de Situación general

la Unión Soviética, que dio paso a una multitud de nuevos riesgos
y amenazas a los que las Fuerzas Armadas se ven obligadas a hacer Bien podría equiparse la situación que padecen las Fuerzas Ar-
frente, como puede ser el denominado terrorismo internacional. madas españolas al estado de anomia que cita Rojas (1996, p.203),
Sin duda, esto ha elevado los niveles de exigencia hasta límites que «consiste en el desmoronamiento de las reglas morales y de las
desconocidos hasta la fecha, y está provocando una serie de conse- normas sociales de comportamiento», y que «surge cuando las nece-
cuencias todavía no estudiadas en toda su amplitud y profundidad, sidades esenciales de las personas como la identidad, la autoestima
en su gran mayoría. y la seguridad no se satisfacen», y que provocan que «acaben por
Esta situación no es exclusiva de las Fuerzas Armadas españo- transformarse en indolencia total hacia la participación social …».
las, pues en todos los países occidentales y democráticos se vive de Alguien debería ser consciente de la urgencia de adoptar medidas
un modo similar, pero sí es cierto que, en el caso español, viene a para superar el bache emocional que están sufriendo los integrantes
agudizar los particulares condicionantes endémicos. Aspectos, sin de los ejércitos. Los síntomas del deterioro, de verdadero queme
duda alguna, muy difíciles de abordar, los cuales provocan que sea colectivo, no pueden ser más evidentes. Así, cuando hasta hace poco
más fácil mirar hacia otro lado y eludirlos que afrontarlos con deci- lo normal era que se presentaran una media de diez aspirantes por
sión y firmeza. plaza para ingresar en las academias de oficiales4, en los últimos
Pero no cabe ninguna duda que su ignorancia o intencionado años la relación se ha ido reduciendo de modo dramático, llegando
desprecio no minimiza en ningún caso su máxima importancia. Hay en ciertas especialidades (como los Cuerpos de Intendencia) a la
ciertas consecuencias de la actual situación que, de no tratarse a peligrosa proporción «uno a uno», e incluso los descendientes de las
tiempo, se corre el riesgo de que generen en un grave perjuicio para más tradicionales familias militares prefieren optar por otras salidas
los integrantes de las Fuerzas Armadas y, por ende, para el servicio profesionales5. Otro ejemplo elocuente es que en la oposición de
a España al que éstas están encaminadas. No atender a tiempo a sus 2007, por primera vez en la historia, no hubo ni un solo aspirante
exigencias puede hacer que la gravedad de los síntomas se enquiste para ingresar como médico en el Cuerpo Militar de Sanidad6. Por
y que lleguen a producir una parálisis de todo el sistema defensivo, otro lado, llama poderosamente la atención que el número de aspi-
algo que ningún país se puede permitir. rantes para realizar el tradicionalmente considerado como exigente
La poca literatura especializada existente sobre estudios y análi- y prestigioso Curso de Estado Mayor se ha ido reduciendo en los
sis versados en averiguar el impacto del burnout en la vida militar2, últimos años, habiendo pasado de un mínimo de dos aspirantes por
y –salvo honrosas excepciones3- menos aún centrada en las Fuerzas plaza7 a no cubrirse todas las plazas ofertadas para la Armada y el
Armadas españolas, han sido elaboradas por psiquiatras o psicó- Ejército del Aire, aún dando la posibilidad de realizarlo a todo aquel
logos, pero sin una involucración directa en su confección de los que lo desee y durante un amplio abanico de años, lo que imposibi-
propios militares, quienes se han limitado a ser el objeto estudiado lita realizar selección previa alguna.
y a completar las encuestas que se les había hecho llegar. Si bien, Aún cuando el presente trabajo esté centrado en las Fuerzas Ar-
desde un punto de vista académico y científico, quizá este proce- madas españolas, en realidad, la situación, con sus obvias particula-
so se pueda considerar como perfectamente válido, la realidad se ridades, no es muy diferente en el resto de los países occidentales.
empeña en evidenciar ciertas carencias, al no quedar plenamente Qué duda cabe que España está actualmente en los mismos pará-
reflejadas todas las múltiples facetas del complejo mundo militar, y metros de desarrollo social del resto de los países de su entorno,
muy especialmente los específicos factores de riesgo que originan la diferenciándose de ellas principalmente por su reciente pasado his-
aparición del síndrome en su seno. tórico -lo que sin duda sigue provocando una rémora emocional muy
Las razones hay que encontrarlas en variados agentes, entre los significativa para una parte de la población-, y por ciertos temas de
que adquiere peso propio la tradicional actitud militar de evitar las
quejas o los comentarios que puedan afectar al bien del servicio, aún 4 Según datos del propio Servicio de Estadística de la SEGENTE del Ministerio
en encuestas anónimas. Algo difícil de comprender en su plenitud de Defensa (http:// http:// www.oc.mdef.es/ ocweb/oc/ssdef/ segente/ teleco/ es-
para un observador externo y que, probablemente, falsee los resulta- tadistica/minisdef.html), en 1983 la tasa de opositores por plaza convocada para
dos finales. No se puede dudar que sólo el estudio puede estar com- ingresar en la Academia General Militar llegó a 12,73; en 1984, hubo 27,48
pleto cuando a la valoración objetiva, fría y aséptica del científico se aspirantes por plaza ofertada para ingresar en la Academia General del Aire;
une la íntima y subjetiva (que no caprichosa) del propio militar. en 1987, la proporción entre aspirantes a ingresar en la Escuela Naval Militar y
las plazas convocadas era de 14,20; en 1997, esta proporción para ingresar en
el conjunto de las Academias Militares de oficiales alcanza la cifra de 13,68;
2 Al menos en comparación con otras profesiones, como pueden ser las relacio- sin embargo, ya en 2001 se nota una significativa reducción, fijándose el dato
nadas con la sanidad. en 7,75; en 2005 (últimos datos oficiales verificados), la proporción baja a un
3 José Carlos Fuertes Rocañín y Jesús J. de la Gándara Martín, del Hospital Mi- 4,39%.
litar de Burgos, fueron los pioneros, en 1995, en estudiar y publicar en revistas 5 Martínez (2007, p. 55) coincide en este punto al señalar que «no debería sor-
especializadas el impacto del burnout en las Fuerzas Armadas españolas. Como prender la disminución de vocaciones castrenses entre los hijos de los milita-
ejemplo, Fuertes et al (1997) es una de las pocas excepciones a esta escasez res», «en parte por la pérdida de prestigio y por motivos económicos».
6
productiva, habiendo analizado este síndrome sobre un grupo de oficiales de la La imparable reducción de aspirantes a ingresar de Oficial en la Escala Superior
Armada, centrando su estudio en el estrés, la satisfacción laboral y su relación del Cuerpo Militar de Sanidad es notoria, según datos del ya citado Servicio de
con algunos síntomas psicopatológicos, como el burnout. Estadística de la SEGENTE del Ministerio de Defensa. Cuando en 1997 había
El mismo autor, junto con De la Gándara (1998), realizó posteriormente otro 6,57 opositores por plaza convocada en 2001 tan sólo se cubren el 85% de las
estudio sobre profesionales de la Brigada Legionaria, la Brigada Paracaidista y plazas que se habían ofertado, y ya en 2005 se reduce este cifra al 20,69%.
7
la División Acorazada. En el caso del Ejército de Tierra; debiéndose considerar además que la gran
Así mismo, otro análisis de referencia es el confeccionado por Osca et al (2003), mayoría de los que no lo solicitaban lo hacían por suponer que tenían escasas
citado y referenciado en este trabajo, y centrado en los soldados profesionales. posibilidades de que se les concediera.
42 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

El militar quemado
política interna, centrados sobre todo en los nacionalismos y sus sistema de concesión de recompensas periódicas, donde, a falta de
consecuencias. otros datos objetivos a valorar, la experiencia indica que la principal
Pero al mismo tiempo España comparte con los demás países de virtud que se destaca es el servicio inmediato y personal al mando
su entorno multitud de características, como lo acomodaticio de la que tiene la potestad de proponerla.
sociedad, la falta de ideologías y valores morales, o la claudicación Por todo ello, la sensación que queda impresa en la mente de
ante lo material, lo placentero, lo inmediato y lo efímero. Así, en el muchos militares es que no se está verdaderamente sirviendo a un
caso del Ejército británico, Gee (2007, p.81) afirma que el tan sólo bien o ideal superior, sino al mando más inmediato que tiene la po-
el 13% de los militares están «muy satisfechos» con su profesión, testad de realizar los informes anuales y de conceder las recompen-
en contraposición con el 36% de los civiles que lo están con el suyo, sas9, lo que consigue abundar en la sensación de desorientación y
y eso considerando que su aceptación social y su prestigio colectivo la frustración, al potenciar no las verdaderas virtudes militares sino
es muy superior al caso español. el servilismo más mezquino, tanto en el soldado recién ingresado
como en el que tiene las más altas responsabilidades. Lo que lleva,
lamentablemente, a concluir que son más importantes las amistades
Frustrantes expectativas profesionales que los méritos, los conocidos que los conocimientos, las actitudes
que las aptitudes, olvidando que sólo es eficaz la institución en la
El tema de las expectativas profesionales es un factor de primer que está perfectamente establecido y aplicado el sistema de premios
orden a la hora de provocar el burnout de un militar. Muchos son los y castigos, y en donde se valora en su justa medida el esfuerzo reali-
parámetros que entran en juego. En primer lugar, las evaluaciones zado. En este orden de cosas, Gee (2007, p.87) aporta el dato de que
para los ascensos, que generan malestar general al satisfacer a pocos el 30% de los soldados británicos está insatisfecho con las oportu-
y disgustar a la mayoría. Sin que en ningún caso deba entenderse nidades de ascenso.
que no se abordan con rigurosidad y profesionalidad por quienes son A todo ello se añade un sistema de ascensos que no termina de
designados para efectuarlas, lo cierto es que se produce una sensa- rejuvenecer a los mandos. Baste como ejemplo citar que la edad
ción de inseguridad y zozobra, motivada por el cambio permanente para ascender al empleo de Teniente Coronel es superior en unos
de los parámetros a valorar en dicha evaluación –sin que aparente- siete años al de la media del resto de países de la OTAN, y que los
mente haya circunstancias objetivas que así lo exijan-, lo que impide Tenientes Generales aliados son normalmente varios años más jóve-
al militar que lo desee hacerse una planificación de su carrera y de nes que los Generales de Brigada españoles.
los esfuerzos personales y familiares que está dispuesto a realizar. Por otro lado, en la actualidad concurren una serie de circuns-
Al final, el resultado aparece como anárquico, favorecedor de ciertas tancias (nueva normativa, integración de escalas, limitaciones en el
unidades o cursos realizados, y, por consiguiente, no consigue la pase a la situación de reserva anticipada,…) que hacen que una bue-
validación plena por parte del grupo evaluado, sembrando el des- na parte de las promociones –en algunos empleos hasta el 60%- no
contento y la frustración en gran parte de los casos. vayan a ser promovidos a los siguientes empleos, lo que provoca un
Por otro lado, las expectativas profesionales también están re- fuerte sentimiento de frustración.
lacionadas con otros tres elementos con una fuerte carga subjetiva, Esto también se refleja en los soldados. Para Mejías (2007,
que dan origen a pensamientos malintencionados de arbitrariedad e p.10), está constatado que entre las principales causas de las bajas
injusticia. Por un lado, la asignación de destinos, cuya tónica cre- psiquiátricas de los integrantes de la clase de tropa y marinería se
ciente es la designación bajo el criterio de «libre designación» en la encuentran la clara discordancia entre las expectativas subjetivas,
inmensa mayoría de los casos, y no sólo en los concernientes a las por un lado, y las compensaciones objetivas, por otro, lo que genera
máximas responsabilidades o a aquellos más destacados o específi- un estado de frustración.
cos. Por otro, los informes personales anuales, los cuales, rayando
los límites constitucionales, son ocultados al militar sobre el que se
informa, lo que le impide a éste poner, en su caso, los medios preci- Evaluación continua
sos para poder superarse8. Y, finalmente, el decididamente arbitrario
Según el estudio elaborado por Osca et al (2003), Civitello
(1999), en un estudio llevado a cabo en una Base Aérea de Washing-
8 Sorprendentemente, aunque casi ningún militar crea en la validez de los infor- ton, ya había encontrado que entre las principales causas del estrés
mes personales, por su manifiesta falta de objetividad, éstos cada vez adquieren
mayor influencia en el desarrollo profesional, llegando a convertirse en muchos
que padecen los militares se encuentran las provocadas por la eva-
–demasiados- casos en absolutamente determinantes. En realidad, se han trans- luación continua de su rendimiento al que se ven sometidos. Y entre
formado en un instrumento con el que el jefe inmediato premia o castiga a su los síntomas de esa situación se encuentra el burnout.
subordinado –normalmente en función de cómo le ha servido para sus propios En este punto habría que incluir también la desmedida compe-
intereses y/o de la relación personal que hayan establecido-, siendo la nota final tencia entre aquellos que aspiran a ser llamados a responsabilidades
tan sólo el reflejo del interés del mando en potenciar o arruinar la carrera del
superiores, dentro de un sistema que pone en peligro la otrora prin-
calificado (hay incluso programas informáticos que, una vez definida la nota
final, ofrecen la posibilidad de completar las demás intermedias con distin- cipal virtud militar del compañerismo y la camaradería. Las exigen-
tas opciones). Además, el problema es que al no tener posibilidad de recibir cias actuales10 de la profesión militar no tiene parangón histórico
información el calificado sobre la nota, entran en juego multitud de factores
9
aleatorios más allá de las auténticas capacidades reales del afectado, como pue- Martínez (2007, p.46) expone que, según un estudio realizado en 1972, «la pro-
den ser los celos profesionales, la envidia que genere el calificado en su propio moción es más factible para los que satisfacen las expectativas del jefe».
10
jefe, cobardes sentimientos de rencor y venganza que el superior no se atreve a Entre las que se incluyen la fijación obsesiva por dotarse de titulaciones civi-
mostrar abiertamente (sobre todo en la actual situación de falta generalizada de les, en la mayoría de los casos no relacionadas o muy poco con el desempeño
asunción de responsabilidades) y un amplio etcétera. de la profesión, sin ningún beneficio directo para el servicio. Al contrario, en
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y provocan que los compañeros sean antes vistos como rivales que que pasar separado de su familia, mientras que el 50% se muestra
como alguien en quien apoyarse cuando sea preciso. descontento con el impacto que tiene el estilo de vida militar en las
Esta agresiva actitud competitiva puede desembocar fácilmente carreras de su pareja. Así mismo, el 52% está insatisfecho con el
en el mobbing (acoso moral y psicológico en el trabajo), con la fina- impacto de la vida militar en la relación con su pareja.
lidad, más o menos consciente, de desprestigiar y arruinar profesio- No se debe olvidar que los cambios de destino habitualmente se
nalmente a un posible competidor. consideran positivos para la carrera, motivo por el cual existe una
Ley de Apoyo a la Movilidad Geográfica que, durante un periodo
limitado a tres años, concede una ayuda para vivienda a quien se
Salario traslada de cuidad. Sin embargo, en la práctica, y con la excepción
de aquellos profesionales que puedan llegar a optar a los puestos de
El salario ha sido una reivindicación tradicional de los ejércitos11. mayor responsabilidad, a la mayoría de los militares no les supone
Se suele centrar en la desigualdad con otros funcionarios estatales ventaja alguna dicho traslado; antes al contrario, les suele significar
(por no mencionar a los autonómicos, con sueldos marcadamente olvidar las habilidades adquiridas en el destino anterior, para apren-
superiores), sobre todo al comparar la habitualmente superior prepa- der otras que, probablemente, no les hagan falta en el siguiente. Lo
ración de los militares frente a civiles equiparables. Como ejemplo cierto es que, en la generalidad de los casos, tan sólo supone un tras-
evidente se habitúa a exponer la consideración de los generales. Así, torno personal y familiar de primera magnitud, con repercusiones
un General de Brigada, con unos 35 años de servicio y al menos 53 negativas en el servicio.
años de edad, tiene categoría de Subdirector General, y no es has- Por otro lado, y a diferencia de lo habitual en la vida civil, el
ta el empleo de Teniente General cuando se alcanza la de Director militar normalmente no puede elegir el momento para disfrutar del
General. Innecesario es decir, por obvio y directamente verificable, permiso, lo que le impide hacer planes familiares. Y cuando puede
que en cualquier otro ministerio se pueden alcanzar esas categorías tener cierta capacidad de elección, los límites suelen quedar cons-
con muchos menos años de servicio y de edad, y probablemente sin treñidos a uno o dos meses de verano. Además de ello, en no pocos
la preparación intensa y extensa actual de un General en todos los casos se ve forzado, bien sea por teóricas necesidades del servicio
órdenes, incluidos estudios civiles e idiomas. o por la presión más o menos directa de los mandos o del ambiente
Como menciona Gee (2007, p.85), a la hora de ajustar los sa- de trabajo general de la unidad, a no poder disfrutar de todos los
larios de los militares falta tener en cuenta el «factor x», que es la días de permiso que legalmente le corresponden, especialmente los
materialización de las especiales condiciones de la vida castrense: generados de modo excepcional por su participación en una misión
sujeta a estricta disciplina militar, disponibilidad permanente para internacional, aunque también se podrían citar los casos de los per-
el servicio, dificultad para cambiar de trabajo o especialidad, impo- misos por asuntos propios o por tener o adoptar un hijo.
sibilidad de negociar el sueldo, el riesgo, la separación familiar, las En esta misma línea, según Gee (2007, p.88), el 46% de los mi-
cada vez más numerosas misiones internacionales, los cambios de litares británicos está descontento con el hecho de no haber podido
residencia, la dificultad para acceder a una vivienda propia o la difi- disfrutar del permiso cuando deseaban y el 43% están extremada-
cultad para acceder a ciertos servicios públicos (como los colegios mente disgustados por haber perdido parte de su permiso.
de los hijos) por dicha movilidad geográfica.
Carencia de reconocimiento social

Modo de vida
Sin duda, uno de los factores que más influyen en que un mili-
El modo de vida de un militar es cada vez más complicado, a lo tar acabe quemado con su profesión es la falta de reconocimiento
que colabora el hecho de que la mayoría de las parejas de los mili- social12. Y no sólo limitado al desarrollo de sus actividades coti-
tares tengan su propia ocupación remunerada, a la que no quieren o dianas, sino, y sobre todo, al conjunto de valores que son la espina
no pueden renunciar. dorsal de su cometido (como el valor, la acometividad, la entrega,
Esto obliga al militar, cada vez en más casos, a tener la residencia la disciplina, el compañerismo, la lealtad, el espíritu de sacrificio, el
familiar diferenciada del lugar de destino, a veces a gran distancia. patriotismo, etc.).
Esta circunstancia, antes o después, mina la convivencia familiar, No es fácil soportar con integridad psíquica, aún en los casos
pudiendo llegar a provocar la ruptura. más equilibrados, la sensación de estar entregando la vida13 a unos
En este contexto, según Gee (2007, p.87), el 40% de los milita- ideales que se ven sistemáticamente ridiculizados por ciertos sec-
res británicos está insatisfecho con la cantidad de tiempo que tienen tores de la población, de defender una bandera que algunos de sus
propios conciudadanos se empeñan en sustituir y de ofrecer la vida
muchos casos este exceso de preparación –con la frustración asociada cuando

no se alcanzan los objetivos deseados, lo que suele ser cada vez más frecuen-
te- no hace más que restar eficacia a dicho servicio, al ser habitual que el 12 En el caso de España, Martínez (2007, p.19) afirma con rotundidad que «la
militar implicado en estas labores emplea parte de su tiempo laboral al estudio sociedad posee un acusado sentimiento antimilitar». Añadiendo, en la página
o preparación de estos estudios, en claro detrimento de una profundización de siguiente (según un estudio de Caforio, en 2004), que España, Suiza y Eslove-
conocimientos más centrada en su auténtica profesión de soldado. nia son los países con un mayor índice de antimilitarismo.
11 Según aportan Fuertes y De la Gándara (1998, p.29-30), los militares encues- 13 Y nunca mejor dicho, pues el militar está comprometido, bajo promesa o ju-
tados indicaban entre los principales criterios de motivación profesional «per- ramento, a hacer el esfuerzo supremo de llegar a entregar su propia vida, si
cibir mayores emolumentos», especialmente entre los suboficiales (los otros así fuera preciso, en defensa de su patria y sus símbolos sagrados, como es la
criterios eran «mejor dotación presupuestaria» y «formación continuada». enseña nacional.
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El militar quemado
por una patria de la que nadie parece querer hablar y que, en cambio, Relaciones afectivas
algunos aspiran a modificar.
Es muy difícil mantener la serenidad mental cuando el orgullo Contrariamente a lo que a primera vista pudiera pensarse, los
de vestir el uniforme, que simboliza la plena entrega a la sociedad y principales problemas en las relaciones de pareja y familiares que
la disposición a por ella asumir cualquier peligro y privación, debe provoca la ausencia del hogar que imponen las misiones en el exte-
limitarse a las ceremonias internas, restringiendo su uso abiertamen- rior, no se producen durante la ejecución de las mismas, sino preci-
te en público por temor a que una parte de esa misma sociedad reac- samente al retorno.
cione negativamente14. Y es en ese momento cuando el profesional se siente desorien-
Incluso en el caso del Ejército británico, y aún cuando el recono- tado y desamparado. Si bien antes de ir a la misión se le ofreció un
cimiento social de sus Fuerzas Armadas es muy elevado, una buena cierto apoyo psicológico -al tiempo que se le intentaban detectar
parte de sus militares tienen tendencia a considerar que se sienten desordenes que pudieran limitar su participación o incluso llegar a
infravalorados15, según aporta Gee (2007, p.83). excluirle-, y que durante la misma, en general, ha podido disponer
En esta carencia de reconocimiento social también hay que in- del mismo apoyo, a través del personal psicólogo y médico despla-
cluir la casi imposibilidad de un militar para acceder a otros puestos zado, no es menos cierto que a la vuelta se encuentra en una situa-
de la administración o a cargos políticos. La sensación es que la ción de abandono20.
sociedad acepta sin reparos que un civil, incluso proveniente de sec- Desplazado en muchos casos dentro de su propio entorno, en
tores en absoluto relacionados con el mundo militar, pueda acceder numerosas ocasiones se siente mal, pero no sabe a que achacarlo. Su
a las más altas responsabilidades dentro del Ministerio de Defensa pareja y su familia se han habituado a estar sin él/ella, no se siente
pero que, sin embargo, ni se considera la posibilidad de que un mili- preciso en su entorno más íntimo y en no pocas ocasiones percibe
tar, a pesar de su altísima formación, preparación y especialización, que su presencia molesta (incluso en detalles tan nimios como elegir
pueda optar a las mismas responsabilidades ni tan siquiera dentro de el canal de televisión que se quiere ver, decidir quien conduce el
su propio ministerio, y mucho menos, desde luego, en otro cualquie- automóvil familiar o simplemente intentar volver a sentarse en su
ra, donde sería inmediatamente visto como un intruso al que batir. sillón favorito, que desde hace meses es ocupado por otro miembro
Igualmente, esta indiferencia de la sociedad ante el esfuerzo que de la familia). Para colmo de males, su presencia lleva aparejada
desarrolla el militar se manifiesta con un gasto militar de los más un gasto mayor para la economía familiar, precisamente cuando el
bajos de los países del entorno16 y la falta de definición práctica de sueldo vuelve a la ajustada normalidad, después de haber percibido
la misión que deben cumplir los militares17. durante los meses de la operación unos complementos que han per-
Una manifestación de esta falta de apoyo social es la pérdida de mitido a la familia elevar su nivel de vida y gasto.
prestigio18 de la profesión militar. Según Martínez (2007, p.122), a Tras los primeros momentos de alegría por el rencuentro, los
lo largo de los últimos treinta años el prestigio del militar español problemas de todo orden no van a menudear. Incluso entre las pa-
como colectivo concreto ha descendido sustancialmente19. rejas más estables y comprometidas. Y la existencia de hijos mayo-
res no va a facilitar las cosas. Antes al contrario; lo habitual es que
14 Martínez (2007, p.225) expone que «la sociedad española, mayoritariamen- también se hayan acomodado a la ausencia de uno de los progenito-
te, profesa el antimilitarismo y un cierto pacifismo». Viene a corroborar esta res y ahora deben enfrentarse otra vez a las lógicas recriminaciones
idea la encuesta realizada por el CIS sobre «La defensa nacional y las Fuerzas
paternas que surgen en la convivencia y en el ritmo de la sociedad
Armadas» en 2007, en la que el 32,7 de los encuestados respondían «no, con
toda seguridad» a la pregunta «En el supuesto de que España fuera atacada actual.
militarmente, ¿estaría Ud. dispuesto a participar voluntariamente en la defensa En definitiva, un panorama desolador que, a buen seguro, va a
del país?», mientras que otro 18% respondía «probablemente no». repercutir en su rendimiento profesional. Y que incluso puede de-
15
El 22% reconocen que tiene baja moral, el 56% que piensan a menudo en dejar generar en la separación o el divorcio21, lo que todavía va a agravar
el ejército y el 20% manifiestan abiertamente su deseo de dejarlo a la primera más su deterioro profesional.
oportunidad.
16
Martínez (2007, p.134) confirma que «desde los albores democráticos, España
se ha caracterizado por su rechazo al gasto militar». Algo que queda ratificado de carrera sigue siendo la profesión menos valorada, de las diez consultadas,
por la encuesta del CIS (2007) ya citada, en la que el 31,3% de los encuestados algo que ya es habitual en todas las encuestas similares que ha confeccionado
afirma estar en desacuerdo con la posibilidad de dedicar mayor cantidad de este Centro desde 1997.
dinero de los Presupuestos al tema de defensa. Sin embargo, se debe también citar que, por el contrario, la Institución militar
Por otro lado, Fuertes y De la Gándara (1998, p.29-30) concluyen que los ofi- goza en la actualidad de un gran prestigio entre la población española, aunque
ciales y los oficiales superiores conceden máxima importancia a la «dotación quizá en esta circunstancia tenga mucho que ver el acusado desprestigio y de-
presupuestaria» como criterio de motivación profesional. terioro de buena parte del resto de las instituciones.
17 Martínez (2007, pp.225-226), dice que «un tercio de la sociedad (española) no 20 En el ejército de Estados Unidos, el número de suicidios entre el personal que
cree que la defensa de la nación afecte a todos los ciudadanos, y también un ha servido en Irak es el doble una vez que regresan a casa que durante el tiem-
tercio no cree justificada una acción militar ni en caso de invasión del territorio po de permanencia en zona [August, Olivier (2008)].
nacional». 21 La depresión y el estrés post traumático provocado por la misiones puede con-
18
Ibíd., p.55, «en una sociedad democrática, la profesión militar ha perdido el ducir al divorcio, al alcoholismo y al abuso de las drogas. Uno de cada cuatro
prestigio que antaño tuvo en las sucesivas epatas dictatoriales del siglo XX». soldados británicos desplegados en el exterior durante más de trece meses ha
19 En un estudio de la SEGENTE, del año 1990, sobre prestigio entre siete profe- tenido graves problemas de alcoholismo [Macintyre, Ben y Mostrous, Alexi
siones, los militares ocupan la última posición, con una cierta distancia respec- (2009)].
to de los demás. En 2002, otra encuesta vuelve a ubicar al militar de carrera en Los casos de separación y divorcio entre el personal desplegado ha llegado a
el último lugar entre nueve profesiones. En un estudio de 2004, sólo sacerdo- ser tan preocupante en el ejército de Estados Unidos que en las inmediaciones
tes, funcionarios, artistas y profesores de secundaria están peor valorados que del aeropuerto de Bagdad, en Irak, se ha construido una clínica de salud men-
el oficial militar. (Martínez, 2007, p. 122). En la última encuesta elaborada por tal especializada en este aspecto, donde cuarenta y cinco especialistas ofrecen
el CIS sobre «La defensa nacional y las Fuerzas Armadas» en 2007, el militar consejo y terapia, distribuyendo entre la tropa el manual de autoayuda «Los
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Es precisamente en este momento cuando los servicios médico- de no combate» puede presentar síntomas mucho más profundos
psicológicos deberían entrar con fuerza en escena. Pero no esperan- y perdurar en el tiempo de un modo superior al de combate27. Los
do la llamada angustiosa del profesional militar, sino adoptando una países que han profundizado en estas teorías han sido aquellos cuyos
actitud proactiva, de apoyo y comprensión incondicional. Y que pro- ejércitos han participado de modo significativo en dichas misiones
bablemente deba incluir al entorno familiar más cercano. De hacerlo de paz desde sus comienzos, tras la Segunda Guerra Mundial, como
desde fases muy tempranas22, a buen seguro que se podrían detectar son los países escandinavos, Canadá, Australia o Nueva Zelanda. En
los primeros síntomas en sus estadios más bajos y poner inmediata- las revistas militares de estos ejércitos –incluidas las relacionadas
mente los medios para evitar su desarrollo y el grave perjuicio que con la sanidad- no es infrecuente encontrar artículos que traten este
lleva asociado. aspecto28, sin embargo tan desdeñado por otras naciones.
Este deterioro de las relaciones afectivas puede llevar, en casos La conclusión a la que llegan los mencionados estudios es que
extremos, al funesto camino de la violencia doméstica. Gee (2007, el estrés es muy superior cuando un militar se encuentra en medio
p.98-99) no duda en afirmar, basándose en estudios norteamerica- de un ambiente de combate pero, o bien no dispone de armamento
nos, que las operaciones militares y la exposición al combate incre- con que hacer frente a una agresión29, o su empleo está seriamente
mentan el riesgo de cometer actos de violencia doméstica. El mismo restringido por las reglas de enfrentamiento acordadas30.
informe concluye que los soldados veteranos norteamericanos que Esta percepción de indefensión produce, según los mencionados
habían estado expuestos al combate tenían 4,4 más probabilidades estudios, desequilibrios emocionales profundos, especialmente si el
de abusar de sus esposas o parejas que los que no habían estado militar se ha visto repetidamente bajo el fuego, del tipo que sea, o
expuestos a esta situación23. ha padecido alguna clase de agresión física (secuestro, retención,
vejación, etc.)31. Sin embargo, nada parece indicar que se tomen me-
didas eficaces y valientes para paliar esta situación, quitando, como
Estrés post-traumático se ha mencionado, algún país anglosajón o nórdico. Ni tan siquiera
parece que esté en la agenda de los responsables sanitarios32, quizá
Esta situación la recoge perfectamente Rojas (1996, p.46), al ex- por los recelos que pudieran provocar en el sector político, que han
poner que «cuando nos encontramos indefensos ante la violencia o
sufrimos las amenazas a la integridad física o a la vida, nos invaden
sentimientos de angustia y de impotencia, el miedo a la pérdida de 27 Según Nikki Scheiner, psicólogo del Servicio de Estrés Traumático del hos-
control y el terror a la aniquilación. Estos síntomas forman parte de pital St George, localizado en el sur de Londres, afirma que «la naturaleza de
un estado emocional abrumador que en la psiquiatría oficial se ha los conflictos de Iraq y Afganistán de tipo guerrilla significa que los veteranos
denominado trastorno por estrés post-traumático»24. encuentren dificultades para diferenciar entre un ambiente seguro y uno peli-
groso, incluso una vez de vuelta a casa», así como que «en el campo de batalla
En el ámbito castrense, el estrés post-traumático siempre se ha
moderno no hay ‘zonas de guerra’. Siempre se está en peligro» [Macintyre,
entendido como producido a consecuencia de haber estado envuelto Ben y Mostrous, Alexi (2009)].
en un ambiente de combate (estrés de combate25) y, como consecuen- 28 Según los datos que aporta Gee (2007, p.91) de un estudio norteamericano de
cia, la práctica totalidad de los estudios se centran en este aspecto 2004, el estrés post-traumático se puede producir, entre otros motivos por: ser
concreto26. Sin embargo, las misiones relacionadas con la paz han disparado, resultar herido, mover cuerpos de fallecidos o conocer que alguien
ha fallecido. Y todas estas acciones pueden, y de hecho tienen, lugar en misio-
demostrado que no es preciso haber entrado en combate directo para
nes relacionadas con la paz, no necesariamente de combate.
que se genere dicho estrés, pasando a denominarse «estrés de no 29 Caso de los observadores militares, ya que su propio status les impone como
combate». Incluso más, ciertos estudios demuestran que este «estrés restricción genérica no llevar ningún tipo de arma, incluyendo las blancas; a
cambio, el compromiso, aunque no siempre respetado por todas las partes im-
siete principios de cómo hacer que un matrimonio funcione». Estos terapeutas plicadas, es facilitarles la libertad de movimientos absoluta dentro de la zona
organizan encuentros entre las parejas, algunas veces a través de videoconfe- de la misión.
rencias y webcams, en un intento de preservar los matrimonios intactos [Au- 30 Según Gee (2007, p.88), actualmente está demostrado que todos los veteranos
gust, Olivier (2008)]. experimentan alguna forma de estrés como resultado del combate, incluso si
22 La primera aproximación debería tener lugar tan pronto como el profesional no tuvieron un cometido de primera línea.
ha terminado de disfrutar el permiso extraordinario que le corresponda por la 31 Aunque no se dispone de datos científicos, este tipo de situaciones es mucho
realización de la misión. más frecuente de lo que se supone. Hay que considerar que los observado-
23 Una vez más, se debe insistir en la influencia del consumo excesivo de alcohol res militares, por ejemplo, suelen estar, en la gran mayoría de los casos, don-
y drogas en todas estas circunstancias. En el caso de los soldados estadouni- de la actividad es mayor, y no sólo acciones puramente militares (ataques a
denses desplegados en Irak, está demostrado que el consumo de alcohol se posiciones, bombardeos, etc.), sino también donde se efectúan todo tipo de
disparaba tanto durante la misión como una vez de regreso a casa, con las salvajismos y actos de barbarie que, desgraciadamente, se producen en los
consecuencias previsibles de violencia [Doolin, Drew T. (2009)]. conflictos (ejecuciones, torturas, violaciones, etc.), de los que son encargados
24 También conocido por sus siglas en inglés PTSD, que se corresponden con de confirmar, investigar y valorar. Lo que provoca que su contacto con los actos
«Post-traumatic stress disorder». más crudos y violentos sea la tónica habitual, y que en ciertos casos sean ellos
25 Gee (2007, p.89) aporta el dato, obtenido de la institución británica Estrés de mismos victimas de dichos actos, que pueden ir desde el frecuente robo, al se-
Combate (antes llamada Sociedad del bienestar mental de los excombatientes), cuestro, la tortura o simplemente a tener que vivir prácticamente en un bunker
de que los desordenes más comunes son: depresión clínica, estados de ansie- ante el bombardeo constante al que se ve sometida su posición. Sin tener cifras
dad, desordenes fóbicos, desorden compulsivo obsesivo, enfermedad bipolar exactas, se ha podido observar la grave perturbación psíquica que provocan las
(depresión maniaca), abuso de sustancias (drogas y alcohol), condiciones psi- en apariencia inofensivas actuales misiones de paz.
32
cóticas y desorden por estrés post-traumático. Sin embargo, el problema puede ser de gran envergadura. Según Gee (2007,
26
Un estudio de 2007 mostraba que los soldados británicos que habían servido p.89-90), al menos el 4% de los militares británicos pueden sufrir síntomas de
en Afganistán tenían nueve veces, y los que los que habían servido en Irak seis desorden por estrés post-traumático, porcentaje que alcanza el 19,3% de los
veces, más probabilidades de sufrir de estrés post traumático que los que no ha- soldados norteamericanos que han estado expuestos a cinco o más combates
bían estado en zonas de combate [Macintyre, Ben y Mostrous, Alexi (2009)]. en Irak o Afganistán.
46 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

El militar quemado
encontrado en estas misiones una forma de tener entretenido a un normalmente los que más se resisten a buscarla, debido sobre todo
ejército al que no acaban de ver su utilidad en los tiempos actuales. al temor a ser vistos como débiles y a poner en peligro su carrera.
Las consecuencias más apreciables las recoge el psiquiatra Ro- Por otro lado, Taplas (2006) no deja lugar a dudas cuando afirma
jas (1996, p.46), quien concluye que «después de un traumatismo que algunos de los profesionales que padecen los síntomas de bur-
psicológico el sistema humano de autoconservación se pone en un nout no solicitan atención psicológica, en la creencia de que éstos
estado continuo de alerta, como si el peligro estuviera latente y pu- remitirán espontáneamente37. Pero los hallazgos de las investigacio-
diera retornar en cualquier momento, lo que hace que nos asustemos nes indican lo contrario: a medida que pasa el tiempo, la presencia
con facilidad, que reaccionemos con irritabilidad a provocaciones del malestar se acentúa.
sin importancia y que experimentemos dificultad para relajarnos o Teniendo en cuenta estas consideraciones, es fundamental en el
conciliar el sueño. Y mucho después de pasado el peligro, volvemos tratamiento del síndrome que se garantice al profesional que lo sufre
a vivir la experiencia como si estuviera ocurriendo en el presente33. una absoluta confidencial, sólo limitada a su voluntad de darlo a
La situación aterradora se entromete en nuestra vida diaria como una conocer a quien estime más oportuno.
obsesión cargada de escenas estremecedoras retrospectivas y altera
la normalidad de nuestra existencia». Corroborando estas prestigio-
sas y autorizadas palabras, un caso frecuente es el del militar que, Bullying y acoso
tras volver de la misión, comienza a tener problemas de tráfico que
antes no tenía, como reaccionar violentamente cuando un conductor El bullying38, o acoso social, dentro del mundo militar es otro de
hace sonar el claxon, o cuando un vehículo se acerca excesivamente los grandes tabús. Normalmente, este tipo de trapos sucios se suelen
al suyo. Ante estas percepciones inconscientes de peligro, se acti- lavar en el interior de los mismos ejércitos.
van ignorados mecanismos de defensa y latentes frustraciones, así Sin embargo, el propio modo de vida militar, donde es muy fre-
como reacciones contenidas durante largo tiempo por la disciplina cuente pasar largo tiempo en el mismo ambiente y con los mismos
y la subordinación34. Una vez más, son síntomas que denotan la ne- compañeros, especialmente cuando se está en una operación39, es
cesidad de ayuda urgente, pero que, en la mayoría de los casos, no proclive a la aparición de estas situaciones, aún cuando los mandos
son tenidas en cuenta hasta que desembocan en un acontecimiento intenten adoptar todas las medidas posibles para su prevención y
grave35. erradicación. Hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones es
prácticamente imposible tener un momento de intimidad o disponer
de un espacio personal propio.
Estigma de las enfermedades mentales Esto no es nada nuevo. Ya Gee (2007, p.96) menciona que los
suicidios en el ejército británico están a menudo ligados a alega-
Gee (2007, p.100) afirma con rotundidad que los problemas psi- ciones de bullying. Igualmente, el mismo autor (2007, p.104-105)
cológicos están estigmatizados en las Fuerzas Armadas, debido a comenta que el inhabitual contexto social del modo de vida militar
una cultura militar que percibe la enfermedad mental como señal de puede magnificar los efectos del bullying y el acoso, así como que,
debilidad personal y profesional36. en el caso de que el bullying y el acoso sea cometido por superiores,
Sin duda, y como también aporta Gee (2007, p. 100), los mili- la vida de las víctimas pueden llegar a convertirse en verdaderamen-
tares que más precisan de ayuda a causa de problemas mentales son te desgraciadas. Los datos estadísticos que aporta sobre el ejérci-
to británico son realmente alarmantes (obtenidos en 2006): como
ejemplo, en la Armada, el 12% de los marineros afirma que sufrió
De los 4.000 nuevos casos de desórdenes mentales que se diagnostican en la bullying, el 13% acoso y el 20% discriminación negativa.
Fuerzas Armadas británicas cada año, al menos 180 son casos confirmados de Como también aporta Gee (2007, p.105), vivir alejado de las
estrés post traumático [Mostrous, Alexi (2009)]. formas habituales de apoyo social, tal como la familia o los amigos,
33 Hay que dejar constancia de que las fuerzas que más sufren este tipo de des-
órdenes son las que actúan en el escenario terrestre, al estar normalmente so-
puede llevar a las víctimas del bullying y el acoso a quedar aisladas
metidas a vicisitudes más exigentes y diferentes a las de las aéreas y navales. y más vulnerables de lo que lo estarían en situaciones diferentes.
En el caso de Estados Unidos, la inmensa mayoría de los casos se han dado En cuanto al acoso sexual, a Gee (2007, p.110) tampoco le due-
entre el Ejército de Tierra y los Marines, que son los encargados de efectuar las len prendas al afirmar que es en buena medida consecuencia de la
operaciones terrestres [Doolin, Drew T. (2009)]. cultura machista que impide el progreso hacia la aceptación univer-
34 No hay que olvidar que en el ejército existe una relación de subordinación
inflexible, que obliga por un lado a la responsabilidad permanente de los supe-

riores y, por otro, a la obediencia no negociable ni motivable de los inferiores. 37 En el Reino Unido, lo habitual es que los soldados no decidan acudir a una
35 Según Gee (2007, p.90), citando otras fuentes solventes, los síntomas del consulta especializada hasta años más tarde de haberse producido la causa ori-
desorden por estrés post-traumático incluyen pensamientos desagradables y ginadora [Mostrous, Alexi (2009)].
pesadillas, irritabilidad e hipervigilancia, y produce efectos en la vida futura 38 Para el estudio que nos ocupa, el bullying se puede definir como el maltrato
y en la de las familias. Así mismo, y para enfatizar su importancia, el mismo físico y/o psicológico deliberado y continuado que recibe un soldado por parte
autor considera que seis años después de haber sido diagnosticado estrés post- de otros compañeros, que se comportan cruelmente con el objeto de someterle
traumático, una tercera parte de los pacientes no se han recuperado. y asustarle. Implica repetición continua de burlas o agresiones, y puede provo-
36 Como buen ejemplo del desprecio ante las enfermedades mentales en los ejér- car la exclusión social de la víctima.
citos, en el británico la compensación económica que se percibe por un con- 39 Una característica del ambiente de trabajo en el mundo militar es la íntima
firmado –tras un larguísimo y penoso proceso- trastorno mental permanente e relación personal que se establece entre sus integrantes, fruto tanto de las
incapacitante como consecuencia de actos de servicio en operaciones es, en el muchas horas que deben pasar juntos –especialmente durante las misiones u
mejor de los casos, de 48.875 libras esterlinas. Sin embargo, si por los mismos operaciones-, como de las muy especiales condiciones en que se desenvuelven
motivos un soldado se queda ciego percibe 402.500 libras esterlinas [Macin- sus cometidos. Lo que hace que en no pocas ocasiones se termine conociendo
tyre, Ben y Mostrous, Alexi (2009)]. mejor a los compañeros que a la propia familia.
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 47

sal de la mujer como igual al hombre en las Fuerzas Armadas. Así, contraste con su mundo de origen, y para las que se puede no estar
los militares tienden a sexualizar a las mujeres, las juzgan como psicológicamente preparado41.
emocionalmente inadecuadas y las critican por su incapacidad físi- Los propios seres más cercanos, desde su perspectiva de vida
ca, al tiempo que esperan que sean las mujeres las que se adapten a normal, rutinaria, plácida y cómoda, no son capaces de comprender
la cultura masculina. En consecuencia, en el conjunto de las Fuerzas la vida tan distinta que se produce en las misiones, por lo que no son
Armadas británicas, el 15% de las soldados exponen que fueron ob- capaces de entender al militar y, mucho menos, de ayudarle ante los
jeto de acoso sexual «particularmente desagradable». problemas psíquicos que haya podido desarrollar.
Para muchos militares, la consideración final es la de haber teni-
do un paréntesis en su vida, el cual deben procurar olvidar y superar.
Sistema de quejas El problema es que lo más seguro es que necesiten ayuda especiali-
zada para ello, pero, al no serles ofrecida de oficio, no son capaces
Es innegable que en una institución como las Fuerzas Armadas, de solicitarla, y eso sólo en el supuesto caso de que se pudieran dar
basada en principios como la jerarquía y la subordinación, no es cuenta de que la precisan.
fácil ni ejercer una queja ni que esta prospere. Curiosamente, el tema de las misiones de paz está íntimamente
En todos los ejércitos, el militar que protesta suele ser visto con relacionado con la reducción del personal en los ejércitos42. Hasta
recelo hasta por sus propios compañeros (lo que algunos llaman hace no muchos –finales de los 80 y principios de los 90-, precisa-
«código de silencio»), y a buen seguro que quedará marcado para mente cuando estas misiones empezaron a proliferar, la actividad
siempre, especialmente si sus quejas son habituales, cercenándo- de los militares estaba constreñida a la rutina cuartelera y a alguna
se de modo definitivo su carrera. Hay que tener en cuenta que el maniobra esporádica. Sin embargo, el aumento del número de mi-
ejército, al tener la disciplina como uno de sus pilares, no siempre siones ha ido parejo a la progresiva pero imparable reducción de
comprende las protestas, incluso cuando están justificadas. Lo más la fuerza, dándose la paradójica circunstancia de que un personal
probable es que pocos quieran trabajar cerca de alguien considerado reducido a la mitad debe hacer frente a multitud de operaciones en
como «protestón». el exterior, las cuales no dejan de surgir. Sin duda, esto genera un
En apoyo a esta tesis viene Gee (2007, p.107) cuando dice, desgaste como no se conocía desde etapas bélicas de alta inten-
refiriéndose al ejército británico, que las fuerzas armadas tienen sidad. Y la trampa es precisamente el desprecio con que se suele
una cultura que desamina a presentar una queja, en parte por la tratar a este tipo de misiones relacionadas con la paz, las cuales
falta de fe en el sistema, al tiempo que se teme poner en peligro parece que no representan desgaste alguno para quien las ejecuta.
la carrera. Pero la realidad es muy otra, y no todo el mundo parece ser cons-
Esto hace que ciertas actitudes no se denuncien a tiempo, lo que ciente de ello.
puede generar que para cuando salgan a la luz abusos o actos de aco- Una de las numerosas consecuencias es que muchos profesio-
so, por poner un ejemplo, la victima ya esté totalmente quemada. nales optan por no renovar los reconocimientos de los idiomas (es-
pecialmente el inglés), al objeto de no ser enviados a otra misión.
Salvo para aquellos que precisan urgentemente un ingreso eco-
Misiones relacionadas con la paz nómico extra que le permita la adquisición de algún bien preciso
(automóvil, electrodoméstico, etc.) o superar un bache (hipoteca,
Quien no haya participado en una misión de paz40, probablemen- préstamo, etc.), en la inmensa parte de los casos las misiones se van
te no sea capaz de comprender todo el significado de las mismas convirtiendo en una carga difícil de llevar, muy concretamente para
para el personal que las integra. A primera vista, pudiera pensarse aquellas especialidades más demandas, como personal sanitario, de
que casi son unas vacaciones pagadas, en un lugar exótico, con altas comunicaciones, expertos en desactivación de explosivos, pilotos y
dosis de aventura y despreocupación de las servidumbres de la ruti- personal de mantenimiento de helicópteros, etc.
na social y familiar. Esto está en la línea de la tesis mantenida por Gee (2007, p.
Pero, en realidad, y si bien es cierto que las funciones que se 87), cuando indica que, en 2006 y 2007, varios oficiales británicos
pueden desarrollar, al igual que el tipo de misiones, es muy variado, de alta graduación rompieron el protocolo y avisaron públicamen-
la vivencia es muy otra. En general, se puede resumir en: dilatación te que las Fuerzas Armadas están sobrecargadas o en riesgo de
y ralentización del transcurrir del tiempo, que puede llegar a hacerse estarlo. Según la Oficina Auditora Nacional43 británica, el 9% de
de una lentitud enloquecedora; extensión de la jornada laboral, no los soldados británicos tiene una carga de trabajo semanal de 70
siendo infrecuente pasar doce o catorce horas en el puesto –a veces, ó más horas y el 58% considera que su carga de trabajo es alta o
es una manera de simplemente matar el tiempo-; ausencia de ruptu- muy alta.
ra con el destino, tanto por vivir permanente inmerso en el mismo
ambiente –lo normal es que se viva dentro del mismo campamento
41 Rojas (1996, p. 166) no duda en mencionar que «los testigos de actos brutales
donde se trabaja-, como por relacionarse todo el día con las mismas
casi siempre sufren traumas psicológicos».
personas, llegando a no tener momentos de intimidad; relación fre- 42 En su estudio, Fuertes y De la Gándara (1998, p.34) concluyen que ya entonces
cuente o permanente con duras, violentas y crudas escenas, en fuerte el grado de burnout entre el personal profesional de las principales unidades
operativas del Ejército de Tierra español podía considerarse como «medio-
alto». Pero no debe olvidarse que las circunstancias era muy distintas a las
40 El estudio más actual sobre la posibilidad de quemarse por el trabajo en los actuales, como puede ser el hecho de un personal cada vez más reducido para
militares que desarrollan misiones de paz es el capítulo desarrollado por Gil- cumplir misiones internacionales que no dejan de surgir y ampliarse.
Monte y Moreno-Jiménez (2007), dentro de su libro titulado «El síndrome de 43 Ministerio de Defensa británico: Reclutamiento y retención en las Fuerzas Ar-
quemarse por el trabajo (burnout). Grupos profesionales de riesgo». madas (noviembre de 2006).
48 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

El militar quemado
Así mismo, debe tenerse muy presente que, en muchos casos, de todos los empleos y en diferentes destinos, con la finalidad de
para un soldado de a pie es difícil ver la diferencia entre una misión determinar la prevalencia del síndrome e identificar sus factores
de paz y otra de combate, pues lo más probable es que los cometidos profesionales asociados44. Además, se antoja todavía más obligato-
que tenga que realizar no difieran sustancialmente en un caso y en rio, si cabe, realizar este tipo de estudios en absolutamente todo el
otro. Por lo que, se insiste una vez más, se debería tratar al militar personal que regrese de una misión en el exterior (independiente de
que participa en un misión de paz, al menos a priori, como si hubiera la consideración oficial que tenga45), en los integrantes de unidades
estado en una operación de alta intensidad, en lo que a seguimiento (muy concretamente en el de la Unidad Militar de Emergencias o
psiquiátrico y psicológico se refiere. incluso del Centro Nacional de Inteligencia) que hayan pasado por
una experiencia extrema o que hayan mantenido un alto grado de in-
volucración en diversas operaciones de apoyo a la población civil en
Ideales y valores morales territorio nacional. Tampoco se debe olvidar el preciso seguimiento
en el tiempo de este personal, así como del contacto con sus fami-
Según Rojas (1996, p.158), «algunos expertos ven la actual pro- liares más allegados, que darán el pulso de la verdadera actitud del
liferación del pesimismo y la desmoralización como la consecuen- profesional en los ámbitos donde éste actúa con mayor naturalidad
cia de un estilo de vida carente de sentido religioso o una secuela de y espontaneidad.
la descomposición de la familia. Otros lo achacan … al estado de De no hacerlo así, se está corriendo el riesgo de tener, en el corto
continua frustración y de fracaso que produce la persecución com- plazo, un grupo de militares incapacitados para realizar debidamen-
pulsiva e inútil de ideales inalcanzables …». te sus cometidos, lo que puede ser origen de una reducción notable
Por otro lado, se debe considerar que los actuales valores de de la eficacia del conjunto de las Fuerzas Armadas, fuente de acci-
defensa de la paz y la seguridad internacional están casi vacíos de dentes e incidentes de todo orden que deterioren la imagen de los
contenido para el soldado que debe ejecutar una misión muy lejos de Ejércitos, y una reducción aún mayor en el número de aspirantes
su hogar. Algo que puede ser perfectamente comprensible para los a ingresar en las diferentes academias o como tropa profesional, o
que tienen las responsabilidades más elevadas, al tener una visión simplemente a realizar cursos de especialización y de altos estudios
geopolítica y moderna de la seguridad, conscientes de que se puede militares.
estar defendiendo a la patria desde lugares remotos, poniendo coto Ello obliga, claro está, a estimar el coste económico de este apo-
a la plaga del terrorismo internacional, por ejemplo; pero que no yo psiquiátrico-psicológico a la hora de planear una misión en el
siempre es transmitido con la misma fidelidad a quien, al fin y a la exterior. Aunque mucho se ha avanzado desde los primeras misio-
postre, debe cumplir la misión, la mayor parte de las veces mucho nes en el exterior realizadas a principios de los años 90 del siglo
más penosa de lo que se transmite al resto de los ciudadanos. Esta pasado, cuando no se realizaba ningún tipo de apoyo psicológico
falta de percepción de la verdadera necesidad de cumplir con ese co- antes, durante o después de la operación, no se debe conformar con
metido en beneficio de su país, genera desasosiego e incertidumbre, lo logrado (cierto apoyo previo y la presencia de psicólogos en gran
que puede fácilmente desembocar en desencanto y en intentar eludir parte de las misiones, al menos en las de mayor entidad) y se debe
sus obligaciones durante la misión, y en procurar no participar en extender éste a la vuelta al territorio nacional, donde, como ya se ha
otras en un futuro. expuesto, empiezan los problemas.
Esta marcada ausencia de valores e ideales también tiene sus La magnitud del problema de las bajas psiquiátricas no es baladí.
consecuencias colaterales. Una de ellas es llegar a considerar que en Como bien señala Mejías (2007), hasta el 80% de los expedientes
este río revuelto sólo pescan aquellos que mejor saben adaptarse a de las Juntas Médico-Periciales están relacionados con causas psi-
los requisitos de los superiores -a veces alejados de lo que se podría quiátricas, especialmente entre el personal de tropa y de la Guardia
considerar como el bien del servicio-, despreocupándose del bien- Civil.
estar y necesidades del subordinado, y centrándose exclusivamente Sin duda, ser militar en la sociedad actual supone aceptar rea-
en su propia carrera. lidades y desarrollar estrategias que protejan al profesional de los
Como señala Mejías (2007, p.13), las medidas a adoptar para riesgos psicológicos de su actividad. Pero ello implica la participa-
evitar la difusión de los trastornos psicológicos, entre los que se ción activa de los servicios médicos, psiquiátricos y psicológicos de
encuentra el burnout, pasan por elevar la motivación y la moral de las Fuerzas Armadas. El aviso está dado, sólo queda la voluntad, por
las Unidades, revitalizando conceptos como el amor al servicio, la parte de quien le corresponda, de poner en marcha los mecanismos
entrega y la disciplina. pertinentes.
CONCLUSIONES
44 Nuevamente, se debe mencionar la conveniencia y eficacia de emplear el mé-
todo CUBO ya citado anteriormente para la determinación precisa del burnout
Todo lo que se ha visto permite concluir que el burnout o con-
(Álvarez et al).
cepto del quemado es un síndrome que va a ir en aumento entre los 45 Actualmente, la terminología empleada en las misiones internacionales es de
militares. Camuflado o simultaneado con otras enfermedades men- lo más variada y, muchas veces, confusa, la mayor parte de las ocasiones por
tales, sin duda puede llegar a convertirse en una verdadera lacra si no necesidades políticas. De este modo, pueden ir desde operación de paz, de
se ponen los adecuados medios para prevenir, detectar y tratar en sus mantenimiento de la paz, de implementación de la paz, de estabilización de la
paz, de gestión de crisis, de rescate de nacionales, etc. Sin embargo, y como
primeros estadios de desarrollo este trastorno de nuestro tiempo.
ya se ha apuntado, para el ejecutante los resultados van a ser prácticamente los
Una de las conclusiones ineludibles es que es imprescindible mismos, pues las tareas a desarrollar y las penurias que tiene que sufrir no van
efectuar valoraciones periódicas entre diversos grupos de militares a variar de modo significativo.
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 49

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50 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

IMAGEN PROBLEMA
Herida por arma de fuego y hallazgo radiológico torácico

Peraza Casajús JM1, Bodega Quiroga I2, Olmeda Rodríguez J3, Hernández Sánchez G.4, Borobia Melendo L5,
Pérez Piqueras A6
Sanid. mil. 2010; 66 (1): 51-52; ISSN: 1887-8571
Varón de 11 años que acude a Urgencias en situación de shock hemorrágico, secundario a herida por arma de fuego a nivel del muslo
derecho, donde se aprecia fractura multifragmentaria de fémur derecho y gran cantidad de perdigones a nivel femoral. La exploración física
mostraba una TA 60/30 mmHg, palidez, herida anfractuosa en muslo derecho, pulsos presentes y simétricos y exploración de tórax y abdo-
men anodina. Se realizaron: analítica, radiografía de tórax, abdomen y cadera derecha, electrocardiograma, TAC toracoabdominopélvico,
ecocardiografía y aortoarteriografía. El paciente es intervenido, observando gran destrozo muscular de glúteos medio y mínimo, recto
anterior y tensor de la fascia lata y sección de arterias perforantes, que se ligan. Se procedió a la exploración, limpieza y estabilización de
la fractura abierta. En la exploración del muslo derecho, se objetiva un gran hematoma y 5 orificios en venas femoral común y superficial
derechas, que se repararon con sutura directa. Se realizó fasciotomía y cierre parcial de la herida. Se realizó también laparotomía explorato-
ria que no objetivó puntos de sangrado ni lesión de vísceras.
La radiografía de tórax muestra una imagen puntiforme superpuesta a la 9ª vértebra dorsal.
1
Cap. Médico. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
2
Cte. Médico. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
3
Tcol. Médico. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
4 Tcol. Médico. Servicio de Radiodiagnóstico.
5 Col. Médico. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
6 Cte. Médico. Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.
Hospital Central de la Defensa. Gómez Ulla.
Recibido: 25 de septiembre de 2009

Aceptado: 15 de diciembre de 2009
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 51

IMAGEN PROBLEMA
Diagnóstico: Migración intracardiaca de perdigón
Radiografía fémur y cadera derechos: fractura multifragmentaria de

fémur derecho y gran cantidad de perdigones a nivel femoral.
TAC torácica con ventana mediastínica: artefacto en estrella que se
interpreta como un cuerpo extraño metálico puntiforme compatible
con perdigón en la zona de la válvula tricúspide.
CONCLUSIÓN postoperatoria y no mostró signos de arritmia, endocarditis o embo-

lia pulmonar, por lo que se decidió la no extracción del proyectil4.
Los perdigones son proyectiles de pequeño tamaño que pueden
permanecer parcial o totalmente incrustados en el miocardio o el
pericardio, así como libres en las cavidades cardiacas o el espacio BIBLIOGRAFÍA
pericárdico. Pueden llegar al corazón directamente atravesando la 1. Khanna A, Drugas GT. Air gun pellet embolization to the right heart: case report
pared torácica, o bien, mediante su embolización a través del siste- and review of the literature. J Trauma. 2003;54:1239-41.
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y su localización. Sin embargo, los perdigones alojados en el mio- 4. Martí V, Augé J, Carreras F, Cámara ML y Caralps J. Embolismo de bala al ventrí-
cardio también pueden ser clínica y hemodinámicamente bien tole- culo derecho después de una herida por arma de fuego. Hospital de la Santa Creu
rados3. Nuestro paciente permaneció estable, con buena evolución i Sant Pau. Barcelona. Rev Esp Cardiol 1992; 45: 489-498.
52 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

CARTAS AL DIRECTOR
Sobre: Análisis de la situación de la Sanidad Militar.

Propuestas ante la crisis
Sr. Director: En mi opinión, difícilmente se puede acometer una reforma de

la Sanidad Militar sin contar de forma clara y decidida con la En-
He leído con minuciosidad la carta al director redactada por el fermería Militar.
Coronel Médico D. Enrique Selva Bellod : «Análisis de la situación Todos mis respetos hacia el Coronel Médico D. Enrique Selva
de la Sanidad Militar. Propuestas ante la crisis» publicada en el nº 4, Bellod de quien conozco su intachable trayectoria profesional.
volumen 65 año 2009 de la revista Sanidad Militar.
Tras la lectura de la carta no puedo sentir otra cosa que una pro- Cap. Enfermero Francisco de Nicolas de las Heras
funda decepción, que creo será compartida por el resto de los profe- Academia de Artillería
sionales de Enfermería de la Sanidad Militar. 05/01/2010
Al parecer, todos los problemas de la Sanidad Militar se reducen
a los profesionales médicos, y todas las medidas a tomar se centran
en este colectivo.
La única referencia a los profesionales de enfermería es de for- RÉPLICA DEL AUTOR
ma ambigua como «Técnico sanitario con formación cualificada»
dentro del grupo de los «sanitarios no médicos» Sr. Director:
La carta ignora el papel fundamental que el enfermero militar de-
sarrolla en el día a día del funcionamiento de la Sanidad Militar: sien- Informado por el Comité de Redacción de la revista de Sanidad
do el máximo responsable sanitario en las islas y peñones del norte de Militar de la carta del Cap. Enfermero D. Francisco de Nicolás de
África, a bordo de embarcaciones, en ejercicios de tiro (incluido arti- las Heras, debo manifestarle que estoy absolutamente de acuerdo en
llería) y maniobras, ... así como dar continuidad al Servicio Sanitario sus matizaciones sobre la importancia del enfermero militar dentro
en todo el incontable número de unidades del Ejercito de Tierra, Aire de todas y cada una de las misiones de la Sanidad Militar (S.M.).
y Armada que no disponen de personal médico destinado, o que este El objetivo de mi carta era destacar una serie de problemas así
pasa grandes periodos de tiempo en comisiones fuera de la Unidad. como posibles soluciones, en relación con los médicos militares.
Hay que desengañarse: la función primordial de la Sanidad Mi- Es indiscutible que se han quedado en el tintero un buen número
litar está en la Unidades Militares a las que apoya, y no en la Red de ideas y su desarrollo, que el contenido de una carta no puede
Hospitalaria Militar. Y hoy en día el peso de este apoyo recae funda- abarcar. No se menciona tampoco a otros miembros de gran impor-
mentalmente sobre la Enfermería Militar. tancia en el cuerpo de S. M, lo que no implica desprecio ni ignoran-
Al igual que los médicos, los titulados universitarios de Enfer- cia de su misión.
mería también precisamos formación para realizar nuestra labor de Desde mi punto de vista creo muy interesante desarrollar las
la mejor manera posible, por eso lamento que las propuestas de for- ideas inicialmente expresadas en su carta.
mación sólo se refieran a los médicos. Igualmente debería hacerse Un cordial saludo
una referencia a que el límite de edad para participar en misiones o
las retribuciones se apliquen también a los enfermeros. Fdo: Col. Médico Enrique Selva Bellod
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 53

Cartas al Director
Sobre: Análisis de la situación de la Sanidad Militar.

Propuestas ante la crisis
Sr. Director: ni necesario ni útil, no es bueno separar las citadas dos caras de la
moneda y para promover las interesantes propuestas de formación y
He leído con interés la carta publicada en el nº 4, Volumen 65, de adiestramiento que la carta comentada presenta no hacen falta dos
2009, de nuestro compañero el Cor. Med. D. Enrique Selva Bellod escalas. De otro lado, en gran medida, las propuestas contenidas han
y vaya por delante mi enhorabuena al autor de la carta y también a estado promovidas desde la Inspección General de Sanidad (IGE-
SANIDAD MILITAR que ha tenido el acierto de publicarla. Creo que SAN.) Algo similar sucede con las ideas sobre captación que plantea
es bueno que se abra el debate y que compañeros con experiencia el Cor. Selva, como nuevos sistemas de ingreso que ya han sido
y profesionalmente muy acreditados opinen sobre los importantes propuestos pero que no han tenido la aprobación del Órgano Cen-
problemas que tiene planteados la Sanidad Militar, en este sentido tral. En cuanto a la formación continuada, creo que se ha avanzado
también tiene, en mi opinión, extraordinario interés que se publi- bastante en los últimos años, en el ámbito de la medicina militar
quen las opiniones y propuestas de otros miembros de las diversas (medicina de emergencias y urgencias) y se debe seguir avanzando.
especialidades fundamentales, como en este mismo número de la También estoy de acuerdo con las propuestas que se hacen sobre la
revista se ha hecho con la documentada editorial del GB. Far. Calvo red hospitalaria y creo que la IGESAN va en esa dirección, aun sin
Marqués y sería deseable que otros profesionales, quizás en particu- llegar al hospital único.
lar los enfermeros militares que tienen una problemática específica, No cabe duda que uno de los capítulos más sensible es el de las
opinaran abiertamente en estos foros y aportaran ideas y propuestas retribuciones, aunque yo diría mejor el de la denominada «carrera
concretas. Desde estas líneas, permítame Director, invitar a todos profesional», en la que entran conjuntamente: empleo, formación,
ellos a escribir. retribuciones y disponibilidad, por ello mientras no se apruebe un
No obstante lo anterior es bueno que se sepa que los mandos modelo de carrera competitivo, que de forma absolutamente integral
de la Sanidad Militar, y hablo desde mi experiencia reciente, des- ponga en mercado esos cuatro aspectos, no será posible, en opinión
de hace varios años vienen sintiendo una preocupación especial por del que suscribe esta carta, resolver el problema de los médicos y
estos asuntos de organización y problemas de personal sanitario y en grado mucho menor con los enfermeros. Y tiene que ser así, no
por tanto haciendo estudios y propuestas, que tienen bastante para- sólo para la captación de médicos sino también para la retención
lelismo con determinadas propuestas que en este caso hace el Cor. de los actuales, porque no olvidemos que captamos médicos pero
Med. Selva Bellod. Creo que el problema no se ha resuelto y que retenemos familias. En este sentido se han hecho varias propuestas
en captación y retención del personal, particularmente de médicos por la IGESAN.
vamos a peor. Otros aspectos que expone el Cor. Selva de forma más general
Considero que el análisis que hace el Cor. Selva de la situación en lo pericial creo que están siendo atendidos desde la Sanidad Mi-
es adecuado, aunque yo matizaría el que «…la misión de la Sanidad litar, aunque no cabe duda que se pueden introducir mejoras y de
Militar ha pasado de tener una carácter asistencial a otro logístico hecho se ha venido haciendo así. En los últimos ocho o diez años se
operativo…» , puesto que esos dos aspectos son dos caras insepa- ha cambiado y revisado absolutamente toda la normativa médico pe-
rables de la misma moneda, lo que sucede es que ahora se ve más ricial, tanto la publicada, en formato de Real Decreto, Orden Minis-
lo segundo, pero es necesario mantener las dos funciones, sin lo terial, Instrucciones o Resoluciones como la comunicada mediante
asistencial no puede existir lo logístico operativo y, muy importante numerosas instrucciones técnicas que regulan aspectos específicos
también, lo pericial de gran transcendencia para la operatividad de de la pericia médica.
las FAS y de gran repercusión social y para el gasto público. Para conocimiento general, creo que son muy convenientes estos
Me gustaría hacer algunos comentarios sobre las soluciones que debates abiertos sobre el futuro de la Sanidad Militar y en este sen-
aporta la carta que se comenta. En cuanto a la reorganización, creo tido es muy útil recoger las opiniones y propuestas aportadas desde
que en los últimos tiempos se ha alcanzado un grado casi adecuado distintos puntos de vista, siendo especialmente valiosa la opinión
de centralización, de mando único funcional, y no parece impres- del Cor. Selva Bellod, prestigioso médico militar cardiólogo y con
cindible para resolver problemas dar muchos pasos en esta direc- experiencia de gestión en el ámbito del HCD. «Gómez Ulla».
ción. Sobre la creación de dos escalas, además de que iría en contra
de la política que ha venido aplicando el Ministerio de Defensa en GD. Med. (Res) Luis M. Villalonga Martínez
los últimos veinte años de reducción de escalas, no lo considero Madrid, 14 de enero de 2010
54 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Cartas al Director
Sobre: Niña de 10 años con infección por el nuevo virus

de influenza A (H1N1)
Sr. Director: Son pocos los hospitales de la Comunidad Autónoma de Madrid

que disponen de ambas pruebas diagnósticas, e incluso la Red de Vi-
Tras leer con suma atención la comunicación breve publicada en gilancia Sanitaria ha establecido a sólo cinco de ellos como centros
el anterior número de la revista San Mil 2009;65(3) a propósito de de referencia, siendo necesario el envío de muestras de uno a otro
un caso de nueva gripe, hemos de realizar una serie de acotaciones. centro. Afortunadamente, podemos decir ya que nuestro Hospital
Se trata de una niña de 10 años con un cuadro gripal de tres días no sólo no está «en el furgón de cola» sino que tampoco precisamos
de evolución en el mes de junio de 2009, siendo éste el primer caso ayuda externa para este diagnóstico.
pediátrico de Influenza A H1N1 descrito y diagnosticado en nuestro No obstante, este Servicio siempre ha estado a disposición de
centro. Ante la exposición del cuadro clínico en este artículo, hemos cualquier compañero ante posibles dudas sobre la realización de una
observado ciertos errores, tales como reflejar que el diagnóstico se u otra técnica microbiológica, serológica y de biología molecular,
realizó sobre muestra de suero en el «centro de referencia», al que así como de la interpretación de sus resultados.
no cita, y queremos también comentar algunas reflexiones perso-
nales del autor descritas en la discusión, como la invitación a la re-
flexión sobre la necesidad de «abandonar el furgón de cola». Referencias Bibliográficas
A raíz del primer brote de nueva gripe en un centro militar, en
el pasado mes de mayo1 el Servicio de Microbiología del Hospital 1. Fe A, Ballester E. Gripe A en Hoyo de Manzanares. San Mil 2009; 65(3).
2. Covalciuc KA, Webb KH, Carlson CA. Comparison of four clinical specimen
Central de la Defensa alertó sobre la necesidad de disponer de mé-
types for detection of influenza A and B viruses by optical immunoassay (FLU
todos de diagnóstico rápido y posterior confirmación de la infección OIA test) and cell culture methods. J Clin Microbiol 1999;37(12):3971-4.
por influenza A H1N1. Si bien, ante la imposibilidad de disponer de 3. Eirós JM, Ortíz de Lejarazu R, Tenorio A, Casas I, Pozo F, Ruiz G et al. Diagnós-
éstas, el Centro Nacional de Microbiología (CNM) del Instituto de tico microbiológico de las infecciones virales respiratorias. Enferm Infecc Micro-
Salud Carlos III (Majadahonda) nos ha brindado el apoyo técnico biol Clin 2009; 27(3):168-177.
necesario para descartar ésta y otras patologías infecciosas. 4. Faix DJ, Sherman SS, Waterman SH. Rapid-test sensitivity for novel swine-origin
influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009; 361(7):728-9.
La solicitud de una muestra de suero de paciente sospechoso de
5. Ginocchio CC, Zhang F, Manji R, Arora S, Bornfreund M, Falk L et al. Evaluation
nueva gripe por parte del CNM obedecía a completar una serote- of multiple methods for the detection of the novel 2009 influenza A (H1N1) dur-
ca para posteriores estudios seroepidemiológicos. Las técnicas de ing the New York City outbreak. J Clin Virol 2009; 45(3):191-5.
detección de antígeno por inmunocromatografía y la demostración
genética de éste por reacción en cadena de la polimerasa (PCR),
se realizan sobre muestra directa, siendo las más recomendables el Mateo M.
aspirado nasal, el aspirado nasofaríngeo y otras como esputo, etc2. Cte. Médico. Responsable de sección de serología. Sº de
Las peticiones serológicas ante sospecha de enfermedad infecciosa Microbiología Clínica. Hospital Central de la Defensa.
deben siempre orientarse a la búsqueda de la seroconversión, la cual
se expresa en dos determinaciones separadas por varias semanas, Carmona M, Martín JL, Mérida E, Delgado MA.
por lo que resulta lógico obtener un resultado negativo de anticuer- Facultativos Especialistas de Área. Sección de serología. Sº de
pos frente al virus Influenza si la muestra de sangre de la paciente Microbiología Clínica. Hospital Central de la Defensa.
fue obtenida con sólo tres días de evolución.
Desde el pasado mes de agosto se dispone en nuestro centro de Hervás F.
la prueba de diagnóstico rápido para la detección del antígeno de Jefe del Sº de Microbiología. Hospital Central de la Defensa.
la influenza A ó B. Antes de la aparición de la epidemia de nueva
gripe esta prueba estaba disponible en el mercado con una sensibili-
dad acreditada superior a un 80% y elevada especificidad, e incluso
existían algunos estudios sobre infecciones víricas en pediatría que RÉPLICA DEL AUTOR
comunicaban sensibilidades superiores3. Tras la epidemia de nueva
gripe A H1N1 se han publicado estudios de sensibilidad a esta téc- Estimado Director:
nica rápida en los que no parece ser superior al 50%4,5. Ello obliga a
ser cautos en la interpretación de un resultado negativo, por lo que En octubre de 2009 se hizo el primer test rápido de la gripe A
este Servicio ha insistido, desde la implantación del test de diag- una niña en nuestro hospital, por la tarde, con fiebre alta, tos, sig-
nóstico rápido, en la necesidad de complementar el estudio con la nos de infección respiratoria e intensa leucopenia. Fue intensamente
demostración genética del antígeno por PCR. Por causas ajenas a positivo. Se le administró osetalmivir y evolucionó favorablemente.
nuestra voluntad no ha sido hasta finales del mes de noviembre en En los días sucesivos, otros niños se han diagnosticado de gripe A
que ya hemos podido realizarla en nuestro propio laboratorio sin por la clínica, analítica y test rápido a virus influenza en el servicio
necesidad de enviar las muestras al centro de referencia, con la con- de urgencias de nuestro hospital. Se les ha suministrado osetalmivir,
siguiente demora en la obtención de resultados. un jarabe con 30 ml y una jeringa aptos para un solo tratamiento,
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 55

Cartas al Director
preparados por el Servicio de Farmacia. Se constató un test rápido En urgencias de nuestro hospital se realizan pruebas antigénicas
de la gripe A falso negativo en un niño; ingresado con desaturación rápidas para la detección de la faringitis por estreptococo grupo A.
importante, Sat O2 de 88%, y neumonía con imagen en la radio- La sensibilidad depende del tipo de test empleado y de la concen-
grafía de tórax en vidrio deslustrado; la reacción en cadena de la tración de estreptococos en la muestra. En urgencias había un test
polimerasa (PCR) del exudado nasofaríngeo fue informada como y se cambió por otro, desconozco el criterio utilizado, pero micro-
positiva unos días más tarde, permaneció ingresado en pediatría y biología podría controlar la sensibilidad y especificidad del método
recibió osetalmivir y antibioterapia. En total se han solicitado 49 test utilizado. Hasta un 30% de los resultados pueden ser falsos negati-
rápidos a virus influenza por el Servicio de Pediatría desde urgen- vos. Por este motivo, todos los resultados que sean negativos deben
cias a diferentes horas del día, 19 han sido positivos y 29 negativos. confirmarse mediante cultivo.
Sin un test rápido, hubiera sido muy difícil aproximar el diagnósti- Su elevada sensibilidad y especificidad hacen de la amplifi-
co, porque la reacción en cadena de la polimerasa tarda más tiempo cación por PCR el método de elección para la detección de ácido
en darnos el resultado, necesitando de inmediato una referencia para nucleico microbiano en las muestras clínicas. El método PCR se
confirmar la sospecha diagnóstica en urgencias. Está plenamente basa en la capacidad de la ADN o ARN polimerasa termoestable de
justificado que pidiera la implantación del test rápido para la gripe, copiar secuencias génicas diana utilizando nucleótidos complemen-
que otros hospitales vienen haciéndolo en época epidémica, años tarios como cebadores para amplificar así una región conservada
antes de aparecer la gripe A. Los niños llegan enfermos y los padres del genoma. Las pruebas de PCR disponibles en el mercado utilizan
demandan un diagnóstico con rapidez y un tratamiento adecuado. reactivos para VIH, virus hepatitis B y C, CMV, Mycobacterium tu-
La patología respiratoria en la infancia es muy diversa, es la berculosis y Clamydia Tracomatis. Existen en el mercado pruebas
causa más frecuente de consulta en urgencias, y los signos de las «múltiplex» como el Hexaplex assay (Prodesse, Milwaukee, WI)
diferentes enfermedades, con frecuencia, se superponen: hay lac- para la detección de siete patógenos respiratorios virales comunes
tantes con tosferina, bronquiolitis por virus respiratorio sincitial en pacientes pediátricos. Las reacciones falsa-positivas suponen un
positivo y por otros virus (entre ellos el virus influenza), neumo- gran problema, ya que la extremada sensibilidad de la prueba puede
nías por mycoplasma pneumoniae y por streptococus pneumoniae, dar lugar a la amplificación de ácidos nucleicos diana de fuentes
tuberculosis, etc. Igual sucede con la patología orofaríngea: amig- externas o de contaminación cruzada con otras muestras positivas.
dalitis víricas, estreptocócicas, por virus cosackie, estomatitis her- Respecto a la realización de la reacción en cadena de la polime-
péticas, amigdalitis por virus de Epstein Barr y por citomegalovi- rasa (PCR) en el laboratorio de nuestro hospital, es muy positivo. Las
rus, etc. Conocer la clínica es fundamental, pero es necesario con muestras tendrán que enviarse al laboratorio con rapidez en contene-
frecuencia utilizar los medios complementarios de diagnostico. El dores estériles separados para evitar falsos positivos y falsos negati-
cultivo de un exudado, un hemocultivo a cualquier hora. Un virus vos. Cuando vuelva a pedir una PCR a Mycobacterium Tuberculosis
respiratorio sincitial cuando se precise. Un test de Paull-Bunnell en líquido cefalorraquídeo, espero no volver a recibir un resultado
siempre disponible, etc. negativo a Treponema Pallidum. Parece ser que el problema fue la
Las pruebas antigénicas rápidas mediante la técnica de inmu- pantalla del ordenador del centro de referencia, que estaba borrosa.
nofluorescencia con anticuerpos emplean anticuerpos para detectar Se va delante o detrás según la presión asistencial, cada uno
antígenos virales directamente en la muestra, permiten una rápida debe conocer dónde está. Lo más importante es tener casos clínicos.
identificación de los virus. Pueden identificar los antígenos del virus Los servicios que los tienen, van delante. Si se dispone de PCR, pero
respiratorio sincitial, del adenovirus, del virus influenza, virus vari- no tenemos pacientes a quién pedírsela, ¿cómo la utilizaremos con
zela zoster , herpes simple y citomegalovirus. La prueba antigénica eficacia? Cuando hay mucho tiempo libre y navega la imaginación,
rápida de la gripe viene utilizándose hace años en otros hospitales se recurre a la semántica estricta de las palabras, al caso que presen-
de nuestro entorno, realizándose durante las 24 horas. El virus respi- tamos con gripe A en el exudado nasal y faríngeo se le hizo PCR al
ratorio sincitial se hace en nuestro hospital por la mañana. También, virus de la gripe A, bien se deduce del contexto.
vamos atrás en la realización de una serología diagnóstica de la mo-
nonucleosis en las guardias, analítica que se realiza en numerosos
hospitales. Sería positivo tener una proteína C reactiva cuantificada Bibliografía
y si es posible niveles de procalcitonina. También optimizar la toma
de hemocultivos en neumonías y sepsis, durante las 24 horas, a cual- – Nissen MD, Sloots TP: Rapid diagnosis in pediatric infectious diseases: The past,
the present and the future. Pediatr Infect Dis J 2002;21:605-612.
quier hora, antes de administrar antibióticos. Cuando esté indicado,
– Henrickson KJ: Cost-effective use of rapid diagnostic techniques in the treatment
poder realizar una tinción de Gram en orina. Una tinción de Gram and prevention of viral respiratory infections. Pediatr Ann 2005;34:24-31.
de orina sin centrifugar con al menos una bacteria por campo de – Zaidi AKM, Goldmann D.A. Diagnóstico microbiológico en Nelson Textbook of
inmersión en aceite se relaciona bien con la presencia de 105 o más Pediatrics; Klieman, Behrman, Jenson, Stanton (Eds.) Elselviers España 2009. Bar-
organismos/ml de orina. Los cultivos para Bordetella pertussis se celona
pueden obtener con aspiración de la nasofaringe o con un escobillón
de aluminio flexible de alginato de calcio o de dacrón inoculándolo Manrique Marco Hernández
en un medio especial de carbón-sangre o de Bordet-Gengou; tam- Tcol. Médico. Servicio de Pediatría
bién, puede realizarse una PCR a Bordetella pertussis. Hospital Central de la Defensa
56 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

CRÍTICA DE LIBROS
Emergencias NBQ. Pautas de

intervención sanitaria
Alberto Cique Moya
Editorial: Marbán
Desde la Conferencia Mundial de Yokohama (Japón), la ONU

proclamó la década de los 90 como «Década Internacional para la
Reducción de los Desastres Naturales», pretendiendo motivar a la
población para la toma de conciencia sobre estos problemas. Tam-
bién ciertos incidentes como los atentados de Matsumoto y Tokio
junto con el caso Litvinenko han obligado a replantearse la guerra
química como si de un atentado terrorista químico se tratase. Más
recientemente el riesgo de diseminación de agentes biológicos es
aún mayor, ya que a los ataques intencionados por el Bacillus an-
thracis en la denominada «crisis del carbunco» se unieron otras no
intencionadas como el SRAS, la gripe aviar, la encefalopatía espon-
giforme bovina, las dioxinas y muy recientemente la gripe porcina
que bajo la denominación de gripe A han puesto en alerta a todas
las autoridades sanitarias. Desde esa fecha hasta hoy la sociedad ha
tomado conciencia de la importancia que tienen estos asuntos.
Fruto de esa preocupación la editorial MARBAN acaba de sacar
al mercado una novedosa publicación sobre «Emergencias NBQ:
pautas de intervención sanitaria». Su autor es el Comandante Vete-
rinario Alberto Cique Moya, Doctor en Veterinaria por la UCM y es-
pecialista en Microbiología e Higiene y Sanidad Medio Ambiental.
El libro se compone de 158 páginas distribuidas en 6 capítulos,
con una bibliografía muy interesante y un glosario de términos.
El capítulo primero describe la zonificación sanitaria en inciden-
tes NBQ dividiendo el área de intervención en tres zonas, caliente,
templada y fría, para pasar posteriormente a organizar la zona sani-
taria suministrando protección a los actores de la intervención y para
ello utiliza la clasificación americana de los equipos de protección El capítulo quinto describe como tiene que efectuarse el trans-
individual. porte sanitario de los afectados que deben ser evacuados en condi-
El capítulo segundo esta dedicado al estudio de los primeros ciones de bioseguridad.
auxilios que hay que administrar a los afectados en un incidente El último capítulo analiza los puntos críticos en la intervención
NBQ. Los neurotóxicos, cianuratos y vesicantes son el objeto de sanitaria, aspecto este muy interesante para los gestores que tienen
este capítulo. que manejar situaciones de crisis. Un aspecto a destacar es la biblio-
El capítulo tercero describe las estaciones de tratamiento de grafía que se presenta al día.
emergencia y los tratamientos específicos de los afectados por agen- Consideramos que esta publicación es de gran ayuda para aque-
tes neurotóxicos, cianogénicos, incapacitantes, vesicantes inciden- llos profesionales que tienen que intervenir en ambientes NBQ.
tes radiológicos y biológicos.
El capítulo cuarto describe los métodos, tipos y procedimientos Luis A. Moreno Fernández-Caparrós
de descontaminación existentes, así como la estructura y tipos de las General de Brigada Veterinario
estaciones de descontaminación. IGESAN
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 57

Crítica de Libros
«Asistencia Inicial a la Baja de Combate»

Coordinador: Félix Maimir Jané
Edita: Ministerio de Defensa
Las FAS españolas desde el final de la guerra civil han disfru-

tado de un larguísimo período sin operaciones reales en el que la
Sanidad Militar, liberada de sus actividades más operativas, venía
desarrollando sus funciones en un ambiente estrictamente asisten-
cial. Ambiente en el que muchos de sus miembros alcanzaron mere-
cida reputación como excelentes médicos, tanto dentro como fuera
del ámbito militar.
Sin embargo esta situación aplicaba una distorsión a nuestra mi-
sión fundamental, que es el apoyo a los ejércitos en el ámbito logísti-
co-operativo, puesto que la actividad asistencial, en un país desarro-
llado como el nuestro, puede descansar en un porcentaje importante
sobre una red sanitaria que llega a todos los rincones de la patria.
En la actualidad la Sanidad Militar ha vuelto a la razón de su
existencia, el apoyo a la fuerza desplegada en operaciones. Comen-
zamos esta etapa allá por el año 92 con el primer despliegue en los
Balcanes y, desde entonces, la Sanidad Militar ha estado presente en
muy diferentes áreas geográficas y tipos de misiones. Una conse-
cuencia directa de estos despliegues es la adquisición de experiencia,
que se va acumulando a lo largo del tiempo y que, cuando alcanza
una masa crítica, comienza a dar frutos. No es posible escribir ma-
nuales al año siguiente de la primera operación en el extranjero. Pero
ahora, que llevamos casi dos décadas de misiones, ya tenemos entre
nosotros a compañeros que aúnan sus cualificaciones científicas con
las militares y la experiencia que da el ejercicio de su actividad en
zona de operaciones (ZO).
El libro que nos ocupa, «Asistencia inicial a la baja de comba-
te», es el paradigma de esa experiencia que sólo se alcanza a base de
esfuerzo, sacrificio y muchos meses, incluso años, fuera de casa. Y
ese es precisamente el caso del Cte. Méd. Félix Maimir, coordinador sobre la actividad asistencial del sanitario en el área del soporte vital
del proyecto, y de sus colaboradores que han preparado las fichas avanzado de combate.
sobre aquellos campos en los que son expertos. Generalmente lo habitual en quien se acerca a un libro por pri-
De entrada lo primero que llama la atención es la cuidada pre- mera vez es buscar en primer lugar aquellos temas en los que uno
sentación del volumen, algo a lo que por otra parte ya nos tiene se encuentra más cómodo. Lógicamente si están bien tratados, pro-
acostumbrados la Subdirección General de Documentación y Pu- porcionan información actualizada, ordenada y claramente expues-
blicaciones. Esta presentación se combina con la atracción que pro- ta, el revisor se encuentra favorablemente dispuesto a juzgar aque-
ducen el orden, la sencillez y la claridad de la presentación de las llos otros temas en los que su conocimiento es escaso o de hace ya
fichas elaboradas por el equipo redactor… en una palabra, no se muchos años. En mi caso la impresión inicial no puede ser mejor,
hace cuesta arriba comenzar a leer. Y además la búsqueda de infor- tanto técnicamente como desde el punto de vista de organización y
mación, dado el formato del libro, también es rápida y no presenta presentación de los temas. La obra constituye un conjunto eminen-
ninguna dificultad. temente práctico, donde se recogen aquellas situaciones en las que
El libro consiste esencialmente en la recopilación de unas fichas se puede encontrar un sanitario asistiendo a una baja de combate.
de asistencia a la baja de combate, una parte de las cuales fue publi- El conjunto está muy medido, por los expertos redactores de las
cada previamente en la Revista de Sanidad Militar, y a las que se han fichas, para que sea utilizable sin que constituya una enciclopedia
añadido unos Anexos que complementan y enriquecen la obra. Las inmanejable por el personal desplegado, el que realmente se ensucia
fichas son de tres tipos; en primer lugar están las referidas a urgen- las botas en el campo.
cias vitales como son las hemorragias externas agudas, la reanima- El volumen está plenamente actualizado y además su estructu-
ción cardiopulmonar, el shock, etc. El segundo tipo de fichas trata la ra se presta muy fácilmente a su renovación dado que el cambiar
asistencia a traumatismos específicos (craneoencefálico, abdominal, una ficha, o las fotos de un material determinado por ejemplo, no
ocular, etc.) y finalmente el tercer grupo se ocupa de la asistencia afecta en nada al resto de la publicación. El mismo Félix Maimir
a bajas masivas, incluyendo las agresiones con agentes NBQ. Los me comentaba que la idea es ir revisando periódicamente las fichas
Anexos incluyen la medicación de que se dispone en el primer esca- y difundirlas también en versión electrónica para de esa forma ga-
lón, un atlas fotográfico de lesiones, un atlas fotográfico de material, nar en rapidez y facilidad de acceso a ellas. Esto me recuerda que
un protocolo de teleconsulta y un cuestionario de autoevaluación hace unos años existía un proyecto para dotar a nuestro personal en
58 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Crítica de Libros
los primeros escalones con una PDA que les permitiera disponer de remedio que enfrentarme al autobaremo, lo que afortunadamente no
información inmediata, de acceso a telemedicina y de aplicaciones tengo que hacer es publicar mi resultado.
de ayuda a la decisión. La versión informática de este manual sería A lo largo de mis muchos trienios he visto mucha documenta-
la idea que un profano en la materia, como yo, podía tener hace 10 ción sanitaria militar de todo tipo, nacionalidad y orientación. Pues
años y que ahora los avances tecnológicos permitirían desarrollar bien, tengo que decir que este libro está entre los mejores de toda la
con mucha más facilidad. bibliografía sanitaria militar, tanto nacional como extranjera. Está
Como parte de la actualidad del libro se puede citar también la escrito por expertos que tienen experiencia directa, que han sufrido
vocación multinacional, como no puede ser de otra manera en estos en sus propias carnes los problemas de la asistencia sanitaria en ZO,
tiempos en los que es inevitable la cooperación con nuestros aliados. y que saben que es lo que se necesita saber y como presentarlo de
Esto se refleja en las referencias a documentos OTAN, como son los forma fácilmente digerible. El detalle de incluir fotos del material,
STANAG,s y AJP,s. Hoy en día la doctrina, y la actuación sanitaria, de facilitar referencias y enlaces de internet, todo eso hace que el
no pueden no tener en cuenta la interoperabilidad con nuestros alia- libro sea un auténtico vademécum al que se puede, se debe, recurrir
dos en las operaciones. para solucionar aquellos momentos de apuro al asistir a una baja de
El atlas fotográfico de lesiones resulta muy demostrativo y per- combate. Su vocación de vademécum se potencia además con la po-
sonalmente me gustaría que se incrementara ya que, desgraciada- sibilidad de escribir en el mismo libro las notas propias de cada uno.
mente, está limitado en la actualidad por los problemas legales del De esta forma podemos sumar nuestra experiencia a la del equipo
copyright. En el futuro, y a medida de que se vaya disponiendo redactor.
de más iconografía propia de los autores, contribuirá a realzar aún Todos nosotros estamos en deuda con el coordinador del equi-
más un libro ya de por sí excelente. Asimismo hay que mencionar po y los expertos que han preparado las fichas; constituyen un
la información sobre material sanitario, con un completo atlas fo- equipo extraordinario dirigido por un médico militar con auténtica
tográfico, descripción de su manejo, ventajas e inconvenientes. Es- experiencia operativa, con un altísimo nivel científico y con un
pecialmente útil para todo aquel que, como yo, no esté muy ducho entusiasmo a prueba de bombas, literalmente. Es lo que suelen
en este aspecto. llamar los anglosajones un «labour of love», es decir, un trabajo
El Anexo sobre teleconsultas, es otro punto a destacar, ya que realizado por el propio placer de hacerlo o para el beneficio de un
está en la línea más actual de lo que se entiende como apoyo sani- ser querido.
tario en operaciones. Aquí se produce una conjunción de esfuerzos Pero independientemente de una evaluación teórica como ésta,
entre, por un lado, la capacidad demostrada del equipo redactor desde la comodidad de un despacho, serán a la postre nuestros
del manual y, por otro, la destacada posición de nuestra Sanidad compañeros, los médicos y enfermeros que están prestando el apo-
Militar en el campo de la telemedicina. Esta conjunción permite al yo sanitario desplegados en primera línea, en condiciones difíciles,
personal sanitario en primera línea disponer de unos conocimientos haciendo gala de una profesionalidad y moral extraordinarias, los
muy especializados, evitando el despliegue de especialistas con la auténticos jueces que decidirán la utilidad o no del libro, lo que
carga logística y el desgaste de personal que ello implica. En ter- debe ir evolucionando y lo adecuado de sus recomendaciones. Por
minología OTAN este concepto se denomina «reachback», y refleja mi parte creo que todo aquel sanitario que se enfrente a un desplie-
la tendencia actual a proyectar conocimiento en lugar de proyectar gue debería conocer y consultar este libro, estoy convencido de
hombres. que será un completo éxito y le auguro una larga vida y numerosa
Al final del libro se incluye un Autobaremo de habilidades en descendencia.
el soporte vital avanzado de combate, que nos permite, empleando
como dice el autor la «autosinceridad», determinar nuestro nivel de Alsina Álvarez J.
conocimientos teóricos y prácticos para dirigir nuestra formación Coronel Médico.
continuada hacia las partes más deficitarias. No me quedará más Director del Instituto de Medicina Preventiva de la Defensa
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 59

CORRECTORES DE LA REVISTA SANIDAD MILITAR DURANTE 2009
Agraz López, Leopoldo

Alsina Álvarez, Javier
Andreu Rodríguez, Jose Manuel
Arcarazo García, Luis Alfonso
Astudillo Rodríguez, Julio
Ballester Orcal, Lucía Elena
Barberán Lopez, José
Benedet Caraballo, José Enrique
Bojo Canales, Cristina
Borobia Melendo, Luís
Cáceres Bermejo, Gloria Gemma
Campillo Laguna, Juan Ramón
Cerrato Crespan, Luciano
Cique Moya, Alberto
Colmenarejo Rubio, Antonio
Colodro Plaza, Joaquín
Écija Borrego, Rafael
Galán Torres, Juan Alberto
García Real, José Miguel
García Rebollar, Rafael Francisco
González Alfonso, Mario
Granda Orive, Ignacio
Hernández Regalado, Miguel Ángel
Jaquetti Aroca, Jerónimo
Labajo González, Elena
Lisbona Gil, Arturo
Mañé Sero, Mª Cinta
Martín Sierra, Francisco
Mateo Maestre, María
Mayo Montero, Elga
Méndez Montesino, José Ramón
Mombiedro Sandoval, Rafael
Moreno Fernández-Caparrós, Luis Ángel
Moreno Moreno, Mercedes
Olmeda García, Sonia
Olmeda Rodríguez, Joaquín
Ortega García, María Victoria
Pérez García, José Manuel
Pérez Grana, Roberto
Ponte Hernando, Fernando
Robles Sánchez, José Ignacio
Rodríguez Pérez, Aurora
Sarmiento Pérez, Pablo
Toral Revuelta, José Ramón
Torres León, Juan
Valdés Fernández, María Belén
Vega Pla, José Luís
Villalonga Martínez, Luís Manuel
Villanueva Orbaiz, Rosa
Villegas Ramírez, Mariano Antonio
Vives Valles, Miguel Ángel
Zamora Benito, Alberto
60 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

ÍNDICE TEMÁTICO. VOLUMEN 65 (2009)
Anállisis de la situación de la Sanidad Militar. Propuestas ante la crisis Cartas al Director 65(4): 261-263
Análisis de las Asistencias de Enfermería en una Base. Original 65(2): 79-82
Armas Químicas. La ciencia en manos del mal Crítica de libros 65(1): 46
Artrópodos en Medicina y Veterinaria Crítica de libros 65(1): 45
Biofilmes, escenarios de biodiversidad Informes y reportajes 65(4): 246-258
Cócteles e imperios en la era de la navegación a vela Historia y Humanidades 65(1): 37-44
Colorímetros de comparación (I) Historia y Humanidades 65(2): 115-116
Colorímetros de comparación (II) Historia y Humanidades 65(3): 185-187
Diseño de un sistema para obtención de agua, con garantías sanitarias adecuadas, desti- Original 65(3): 164-171
nada al consumo individual en condiciones de emergencia. Evaluación de su capacidad
desinfectante y análisis de costes para su aplicación en las Fuerzas Armadas
Drogas de abuso y patrones de consumo emergentes Revisión 65(1): 13-18
El asma a través de los anuncios publicados en el diario El Eco de Cartagena en 1895 Original 65(2): 103-106
El Cuerpo de Sanidad de la Armada (1728-1989) Historia y Humanidades 65(3): 188-203
El derecho fundamental a la protección de datos de salud Historia y Humanidades 65(1): 23-36
Epidemiología y prevención de la Encefalitis transmitida por garrapatas (TBE). Comunicación Breve 65(1): 19-20
Estrés laboral, autoconcepto y salud en una muestra de militares españoles Original 65(3): 152-163
Estudio de seroprevalencia de la Hepatitis A y de la Hepatitis B en una población de Original 65(4): 231-236
aspirantes al ingreso en las Fuerzas Armadas
Fabricación de cápsulas de gelatina dura de yoduro potásico como agente preventivo Original 65(2): 95-102
frente a exposición a radiaciones ionizantes: aplicación de la tecnología de mezclado
para la obtención de mezclas pulverulentas de yoduro potásico estables.
Gripe A en Hoyo Manzanares Original 65(3): 172-177
Handbook of Toxicology of Chemical Warfare Agents Crítica de libros 65(2): 144
Introducción de mosquitos vectores de enfermedades por medio del tráfico aéreo. Original 65(4): 237-245
Importancia de los sistemas de vigilancia entomológica y su aplicación en las Fuer-
zas Armadas
La revista Sanidad Militar en las grandes bases de datos bibliográficas españolas Editorial 65(2): 77
La gripe que nos ocupa… Editorial 65(3): 149
La Real Academia Militar de Ciencias de la Salud. Un nuevo proyecto entre la utopía Editorial 65(1): 5-7
y la realidad
Lesiones cutáneas diseminadas en una perra de 3 años. Imagen problema 65(3): 183-184
Leucocitos, tabaquismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Original 65(4): 216-220
Los consultorios de Nador y Zoco El Had en 1912-1913. Los inicios de la labor sani- Historia y Humanidades 65(2): 132-143
taria española en esta zona de Marruecos
Los sanitarios de la Armada en el siglo XVIII Historia y Humanidades 65(2): 117-131
Manual de salud mental en desastres Crítica de libros 65(1): 46
Masa pélvica compleja Imagen problema 65(2): 113-114
Niña de 10 años con infección por el nuevo virus de influenza A (H1N1) Comunicación Breve 65(3): 178-182
Obstrucción intestinal alta y aerobilia en mujer de 86 años Imagen problema 65(1): 21-22
Pasado, presente y futuro de la Farmacia Militar: su relación con la sociedad civil Editorial 65(4): 213-215
Patrón de consumo, actitudes y percepción del riesgo de alcohol de los militares pro- Original 65(4): 221-230
fesionales de tropa y marinería de las Fuerzas Armadas españolas
Prevalencia del sindrome de Burnout en médicos y enfermeros de un hospital militar Original 65(2): 83-94
Producción de una bacterina para inmunización de potros frente a Rhodococcus equi. Nota técnica 65(2): 107-112
Síndrome por movimiento en simuladores de helicóptero Original 65(1): 8-12
Taxonomía Cartas al Director 65(3): 204-206
Tumor subcutáneo de células redondas en un perro Imagen problema 65(4): 259-260
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 61

ÍNDICE DE AUTORES. VOLUMEN 65 (2009)
Aguinaga Zapata H, 65(2): 107-112 Juberías Sánchez A 65(2): 95-102

Alonso Loriente V 65(4): 221-230 Juberías Sánchez A 65(3): 164-171
Alonso Rodríguez, C 65(1): 8-12 Lacasa Navarro J 65(4): 237-245
Alvarez Muñoz JA 65(2): 95-102; Llaquet Baldellou LJ. 65(1): 46
65(3): 164-171 López López, JA 65(1): 8-12
Aragón Espeso M. 65(2): 117-131 Machuca Hernández JM 65(2): 95-102
Ariñez Fernández C 65(4): 216-220 Marco Hernández M 65(3): 178-182
Balanya Vidal J. 65(2): 113-114 Martín Sierra F. 65(2): 115-116
Ballester Orcal, LE 65(1): 19-20 Martín Sierra F. 65(3): 185-187
Ballesteros E. 65(3): 172-177 Martín Sierra, F 65(3): 204-206
Baquedano Rodríguez, J. 65(1): 21-22 Martínez Galdámez, ME 65(1): 13-18
Bardera Mora, M.P. 65(3): 152-163 Martínez Ruiz M 65(4): 221-230
Borobia Melendo L. 65(2): 113-114 Martínez Ruiz, M 65(1): 13-18
Cabrera Merino JI 65(2): 95-102 Medina Font J 65(4): 216-220
Cabrera Merino JI 65(3): 164-171 Melic A. 65(1): 45
Cáceres Bermejo GG 65(2): 83-94 Méndez Fernández M. J. 65(3): 178-182
Cáceres Bermejo, GG 65(1): 19-20 Méndez Montesino JR 65(2): 83-94
Calvo Marqués J 65(4): 213-215 Molina P 65(2): 113-114
Canales Gil A. 65(1): 23-36 Montenegro Álvarez de Tejera P, 65(4): 216-220
Caro de Miguel MC. 65(4): 216-220 Moreno Fernández-Caparrós, L 65(1): 5-7
Castrillejo Pérez D. 65(2): 132-143 Mosso MA, 65(4): 246-258
Castro Urda J. 65(2): 107-112 Ortega García MV 65(4): 259-260
Congreso (V) de Pregrado en Ciencias de la 65(1): 47 Osca Segovia A. 65(3): 152-163
Salud. (Resúmenes)
Peraza Casajús JM. 65(2): 113-114
De la Rosa MA 65(4): 246-258
Pita Pita R. 65(2): 144
Esteban Benavides, B 65(1): 8-12
Ríos Tejada, F 65(1): 8-12
Fe Marqués A 65(3): 172-177
Rodríguez C 65(4): 246-258
Galán Torres J.A 65(2): 107-112
Sahuquillo Arce JM, 65(1): 37-44
Galán Torres JA 65(4): 259-260
Selva Bellod E. 65(4): 261-263
Galán Torres, J. A 65(3): 183-184
Serrano Valín A 65(2): 107-112
García Rosado MV. 65(2): 83-94
Tabanera de Lucio A 65(2): 107-112
García-Cubillana de la Cruz, JM. 65(3): 188-203
Taranco Robles M 65(4): 221-230
Gil de Miguel A 65(4): 231-236
Urquía Grande Mª L 65(3): 164-171
Gobernado Serrano M 65(1): 37-44
Urquía Grande ML 65(2): 95-102
Gómez de Terreros Sánchez FJ 65(4): 216-220
Valdés Fernández, M. B. 65(1): 21-22
Gonzalo SaladoMª H. 65(3): 164-171
Vallejo Desviat MP 65(1): 8-12
Granda Orive JI 65(2): 77
Vallejo Desviat MP 65(4): 231-236
Guijarro JF 65(4): 246-258
Verón Moros M 65(2): 95-102
Gutiérrez Ortega C 65(4): 216-220
Verón Moros M 65(3): 164-171
Gutiérrez Ortega C 65(4): 221-230
Villa Corbatín C 65(4): 216-220
Hernández Sánchez, G. 65(1): 21-22
Villanueva Orbáiz R 65(2): 83-94
Herrera de la Rosa A. 65(1): 46
Zamanillo Sanz A 65(3): 164-171
Hervas Maldonado F. 65(3): 149
Zamora A 65(4): 246-258
Huertas Amorós AJ. 65(2): 103-106
Zarzuela Regueiro C. 65(2): 79-82
Jareño Esteban J. 65(2): 77
Jiménez García R 65(4): 231-236
62 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

NORMAS DE PUBLICACIÓN
Sanidad Militar la Revista de Sanidad de las Fuerzas Cartas al Director.-Puntualizaciones sobre trabajos RESUMEN Y PALABRAS CLAVE
Armadas de España publicará las observaciones, publicados con anterioridad en la Revista, comentarios
estudios e investigaciones que supongan avances u opiniones, breves descripciones de casos clínicos... Su Escriba un resumen de hasta 150 palabras si no está
relevantes para la Sanidad Militar. Se dará prioridad a extensión no será mayor de 500 palabras de texto o dos estructurado y hasta 250 palabras si está estructurado.
los trabajos relacionados con la selección del personal páginas (incluyendo la bibliografía) y podrán ir acom- Los Artículos originales y las Revisiones deben llevar
militar, el mantenimiento y recuperación de su estado pañadas de una tabla o figura. Se permitirá un máximo de 6 un resumen estructurado. Los resúmenes estructurados
de salud, la epidemiología y medicina preventiva la referencias bibliográficas. No llevaran resumen. de los Artículos originales constarán de los siguientes
medicina pericial y forense, la logística sanitaria y la encabezamientos: Antecedentes y Objetivos, Material
medicina de urgencia y catástrofe. Acogerá igualmente Historia y humanidades.-Artículos sobre historia de la y Métodos, Resultados, Conclusiones. Los resúmenes
las opiniones personales e institucionales que expresen medicina, farmacia, veterinaria, o la sanidad militar, ética, estructurados de las Revisiones se organizarán atendiendo
ideas novedosas y ponderadas o susciten controversias colaboraciones literarias... Se seguirán las mismas normas al siguiente esquema de encabezamientos: Objetivos,
para beneficio de sus lectores. También serán bienvenidas que para los Artículos originales. Fuentes de datos, Selección de estudios, Recopilación de
las colaboraciones espontáneas sobre historia y datos, Síntesis de datos, Conclusiones. Para más detalles
humanidades en especial las que tengan relación con la Artículos de opinión.-Opiniones que, por su importancia, sobre cómo elaborar un resumen estructurado consulte
Sanidad Militar. requieran un espacio mayor del que permite una Carta al JAMA 1995;273(1):29-31. En el resumen puede utilizar
Director. Podrán alcanzar una extensión de hasta 1.500 oraciones y frases de tipo telegráfico, pero comprensibles
Lo publicado en Sanidad Militar no expresa directrices palabras o 6 páginas de texto y podrán ir acompañadas de (por ejemplo Diseño.- Ensayo clínico aleatorizado, doble
específicas ni la política oficial del Ministerio de Defensa. dos ilustraciones. ciego). Procure ser concreto y proporcionar los datos
Los autores son sus únicos responsables de los contenidos esenciales del estudio en pocas palabras.
y las opiniones vertidas en los artículos. Imagen problema.-Imagen radiológica, anatomo-
patológica, o foto que pueda dar soporte y orientar a Separadas del resumen, e identificadas como tales, escriba
Sanidad Militar asume y hace propios los «Requisitos un proceso clínico. Deberán ocupar un máximo de dos 3 a 6 palabras u oraciones cortas que describan el contenido
uniformes para preparar los manuscritos presentados para páginas, incluyendo en el texto, la presentación del caso, la esencial del artículo. Es preferible atenerse a los medical
su publicación en las revistas biomédicas», acordados por ilustración, el diagnóstico razonado y la bibliografía. subject headings (MeSE) que se publican anualmente con
el International Committee of Medical Journal Editors1. el número de enero del Index Medicus.
Informes y reportajes de Sanidad Militar.-Con una
Salvo en circunstancias excepcionales, Sanidad Militar extensión máxima de 10 páginas a doble espacio y hasta TEXTO
no aceptará documentos publicados con anterioridad o 4 ilustraciones.
artículos remitidos paralelamente para su publicación en Procure redactar en un estilo conciso y directo, con frases
otra revista. Crítica de libros.-Las reseñas o recensiones de libros y cortas. Use un máximo de cuatro niveles subordinados, en el
otras monografías tendrán una extensión máxima de 500 siguiente orden: nivel 1: MAYÚSCULAS Y NEGRILLA;
Los trabajos de carácter científico, enviados a Sanidad palabras o dos páginas de texto. Los autores de la reseña nivel 2: minúsculas negrilla; nivel 3: Minúsculas
Militar para su publicación, serán sometidos a un proceso deben dar la referencia bibliográfica completa: autores, subrayadas; nivel 4: minúsculas en cursiva. Comience
de revisión por pares, por parte de expertos en el tema título, número de tomos, idioma, editorial, número de todos los niveles en el margen izquierdo de la página, sin
del artículo. Pero la decisión final sobre su publicación edición, lugar y año de publicación, número de páginas y sangrados ni tabulaciones. No recargue el cuerpo del texto
compete exclusivamente a la Dirección. dimensiones. con excesivos resaltes (negrillas, subrayados, cursivas,
cambios de tipo y tamaño de letra...).
Es preferible que los artículos no vayan firmados por más Editoriales.-Sólo se admitirán editoriales encargados por
de 6 autores. Las cartas al director no deberían ir firmadas el Consejo de Redacción. No use abreviaturas que no sean unidades de medida, si
por más de 4 autores. Los firmantes como autores deben no las ha definido previamente. En relación con el empleo
estar en condiciones de acreditar su calidad de tales. Otras secciones.-De forma irregular se publicarán militar, unidades militares, despliegue de unidades y otras
artículos con formatos diferentes a los expuestos: artículos abreviaturas y signos convencionales, se seguirán las
Los colaboradores pueden dirigir sus manuscritos para ser especiales, legislación sanitaria militar, problemas clíni- normas contenidas en el «Reglamento de abreviaturas y
incluidos en alguna de las siguientes secciones de la cos... Sugerimos a los colaboradores interesados en signos convencionales para uso de las Fuerzas Armadas,
Revista: alguna de estas secciones que consulten con la Redac- 5ª ed. Madrid: Ministerio de Defensa. Secretaría General
ción de Sanidad Militar, antes de elaborar y enviar sus Técnica, 1990», declarado de uso obligatorio para las
Artículos originales.-Estudios retrospectivos o pros- contribuciones. Fuerzas Armadas por O.M. 22/1991), de 22 de marzo.
pectivos, ensayos clínicos, descripción de series, traba- Sin embargo, defina previamente los que sean menos
jos de investigación clínica o básica. La extensión no conocidos.
superará 4.000 palabras de texto o 20 páginas (incluyendo PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO
la bibliografía e ilustraciones). Podrán contener hasta 8 En lo posible, organice los Artículos originales en
tablas y figuras. Se aceptará un máximo de 50 referencias Utilice papel blanco de tamaño DIN A4. Escriba las Siguientes partes: (1) Introducción; (2) Material y
bibliográficas. Deben acompañarse de un resumen únicamente en una cara de la hoja. Emplee márgenes métodos; (3) Resultados; (4) Discusión. Organice las
estructurado que no supere las 250 palabras. de 25 mm. Comience cada una de las partes referidas Comunicaciones breves (por ejemplo, casos clínicos)
abajo en una hoja separada. No emplee abreviaturas en en las siguientes partes: (1) Introducción; (2) Métodos;
Comunicaciones breves.-Observaciones clínicas excep- el Titulo ni en el Resumen. Numere todas las páginas (3) Observación(es) clínica(s); (4) Discusión. Hay
cionales o artículos científicos que no precisan más consecutivamente en el ángulo inferior derecho. comunicaciones breves que pueden requerir otro formato.
espacio. La extensión no superará 2.000 palabras de texto Estructure las Revisiones en las siguientes partes: (1)
o 10 páginas (incluyendo la bibliografía e ilustraciones). PÁGINA DEL TÍTULO Introducción y objetivos; (2) Fuentes utilizadas; (3)
Podrán contener hasta 4 tablas y figuras. Se aceptará un Estudios seleccionados; (4) Métodos de recopilación de
máximo de 20 referencias bibliográficas. Se acompañarán Ponga en esta hoja los siguientes datos en el orden datos; (5) Síntesis de datos; (6) Discusión y Conclusiones.
de un resumen no estructurado que no supere las 150 mencionado: (1) Título del artículo; el título debe refle-
palabras. jar el contenido del artículo, ser breve e informativo; ASPECTOS ÉTICOS
evite en lo posible los subtítulos. (2) Nombre y apelli-
Revisiones.-Trabajos de revisión sobre temas específicos. dos de los autores, ordenados de arriba abajo en el orden Al respecto, consulte los «Requisitos uniformes...».
La extensión no será mayor de 5.000 palabras de texto o en que deben figurar en la publicación. A la derecha del
25 páginas (incluyendo la bibliografía e ilustraciones). nombre de cada autor escriba su máximo grado académico, AGRADECIMIENTOS
El número de tablas y figuras permitidas es de 10. No se el departamento, la institución y la ciudad. En el caso de
pone límite al número de referencias bibliográficas. Se personal militar debe constar también su empleo, Cuerpo Escriba los agradecimientos, antes de la Bibliografía.
acompañarán de un resumen estructurado que no supere y Unidad de destino. (3) Nombre y apellidos, dirección Cerciórese de que todas las personas mencionadas han
las 250 palabras. completa, teléfono y fax (si procede) del autor responsable dado su consentimiento por escrito para ser nombradas.
de mantener la correspondencia con la Revista. (4) Nombre, Consulte, a este respecto, los «Requisitos uniformes para
Notas técnicas.-Aspectos puramente técnicos, de apellidos y dirección del autor a quien deben solicitarse las preparar los manuscritos presentados para su publicación
contenido sanitario militar, cuya divulgación pueda separatas de los artículos. Es preferible no dar la dirección en revistas biomédicas»1.
resultar interesante. La extensión no superará 1.000 del domicilio particular. (5) Las subvenciones, becas o
palabras de texto o 7 páginas (incluyendo la bibliografía e instituciones que han contribuido al estudio y cuál fue CITAS Y BIBLIOGRAFÍA
ilustraciones). Se aceptará un máximo de 4 tablas y figuras. la contribución (material, fármacos, financiera...). (6) Al
Deben acompañarse de un resumen no estructurado que no pie de la página escriba un titulo breve de no más de 40 Numere las referencias por orden de citación en el
supere las 150 palabras. espacios, incluyendo caracteres y espacios en blanco. texto, no alfabéticamente. Mencione únicamente la
Sanid. mil. 2010; 66 (1) 63

bibliografía importante para el tema del artículo. Haga numerarán como figuras. Realice copias fotográficas de Si hubiera habido publicación previa del contenido
las citas en el texto, tablas y figuras en números arábigos buena calidad de los dibujos y conserve los originales. No del artículo, parcial o completa, debe acompañar una
en superíndice, ordenados de menor a mayor. Una por presente gráficos fotografiados. copia (original, separata o fotocopia) de lo publicado
guiones el primero y último números consecutivos y la referencia completa de la publicación (título de la
-si son más de dos números- y separe por comas los Busque la simplicidad. Recuerde que un gráfico sencillo publicación, año, volumen, número y páginas).
no consecutivos. En el formato de las referencias vehicula más información relevante en menos tiempo.
bibliográficas, utilice las abreviaturas de las revistas No use representaciones tridimensionales u otros efectos ENVÍO DEL MANUSCRITO
del Index Medicus. Hasta 6 autores nombre todos ellos; especiales. En los gráficos con ejes no desperdicie espacio
si hay más de seis autores nombre los seis primeros, en blanco y finalice los ejes a no más de un valor por Remita la carta de presentación, los permisos corres-
seguidos de «et al.». Ejemplos de referencias: encima del último dato reflejado. En los gráficos con pondientes, dos copias de buena calidad del manuscrito y
representaciones frecuenciales (histogramas...), emplee dos juegos completos de las tablas y figuras a la siguiente
ArtícuIo de una revista si es posible los datos directos (entre paréntesis puede dirección:
You CH, Lee KY, Chey RY, Menguy R. Electrogastro- poner los porcentajes), o bien remita a la Redacción
graphic study of patients with unexplained nausea, bloating una copia tabulada de todos los datos utilizados para la Director de Sanidad Militar
and vomiting. Gastroenterology 1980; 79:311-314. representación, de forma que sea posible valorar como se Edificio de Cuidados Mínimos (Planta Baja)
construyó el gráfico. Hospital Militar Central «Gómez Ulla»
Capítulo de un libro con varios autores y direcciones Glorieta del Ejército, s/n
Marcus R, Couston AM. Water-soluble vitamins: the Las fotografías enviadas deben ser de buena calidad. Madrid 28047
vitamin B complex and ascorbic acid. En: Gilman AG, Raíl Rellene una etiqueta adhesiva con los siguientes datos:
TW, Nies AS, Taylor P (eds). Goodman and Gilman’s. The número de figura (por ejemplo F-3), primer apellido del Remita todo el material en un sobre resistente, inclu-
Pharmacological Basis of Therapeutics. 8 ed. New York: primer autor y una indicación de cual es la parte superior yendo las ilustraciones en otro sobre de papel grueso.
Pergamon Press, 1990:1530-1552. de la figura (por ejemplo, una flecha); después pegue la Separe las fotografías entre si por hojas de papel blanco
etiqueta en el dorso de la fotografía. No escriba directa- y limpio. Es imprescindible remitir también el texto, las
Libro con autor(es) personales mente en el dorso de la fotografía ni adhiera nada con tablas y las figuras, en soporte informático (disquete o
Gastaut H, Broughton R. Ataques epilépticos. Barcelona: clips, pues podría dañarse la imagen Piense en el ancho CD-ROM). Asegúrese de proteger todo bien, para evitar
Ediciones Toray, 1974:179-202. de las fotografías y en el tamaño de los símbolos para que se deteriore en el transporte por correo. Si así lo
que se ajusten a una columna o a la pagina completa prefiere, puede utilizar el correo electrónico en lugar del
TABLAS Y FIGURAS de la Revista o bien, si hubiera que modificarlas que correo postal, con lo que ganaremos agilidad, utilizando la
los símbolos sean legibles tras la variación. Si desea dirección: [email protected]
Confeccione tres originales de buena calidad de todas hacer una composición de varias fotografías, remita una
las tablas y figuras. Conserve en su poder uno de los fotocopia de la misma, pero no pegue los originales en ACUSE DE RECIBO Y COMUNICACIÓN
originales. Tenga en cuenta que el número de ilustraciones una cartulina. Las radiografías deben ser fotografiadas POSTERIOR CON LOS AUTORES
ha de ser el mínimo posible que proporcione la información en blanco y negro. Las microfotografías deben llevar
estrictamente necesaria. incluida la escala interna de medida; en el pie se darán Dentro de las 48 horas de la recepción de un manuscrito se
los valores de la escala y la técnica de tinción. Las comunicará a los autores su recepción. Se dará un número
En el caso de las tablas, identifique el título en el fotografías en las que aparezca una persona reconocible de identificación del trabajo, que será la referencia a la que
encabezamiento de la tabla; en el caso de las figuras, han de acompañarse del permiso escrito y firmado de la han de hacer mención los autores en sus comunicaciones
identifique el título en el pié de la figura. Los títulos han misma, o de sus tutores, si se trata de un incapacitado con la Redacción. Si el articulo es rechazado se devolverá
de ser informativos pero breves. Explique en el pie de legalmente. un original del material a los autores en un plazo máximo
cada ilustración todos los símbolos y abreviaturas no de 2 meses desde la recepción. Si el envío se hubiera
convencionales utilizados en esa ilustración. Asigne Asegúrese de que todas las tablas y figuras se citan en el realizado mediante correo electrónico, el acuse de recibo
números arábigos a las tablas y figuras por orden de texto. También puede enviar el material fotográfico (no las se realizará por ese medio y con igual plazo.
mención en el texto. tablas ni los gráficos) como diapositivas, pero asegúrese
de que vayan rotuladas adecuadamente (número de figura, El autor que figure como corresponsal se responsabilizará
El tamaño de las ilustraciones no debe sobrepasar 18 x 25 primer apellido del primer autor e indicación de la parte de mantenerse en contacto con los restantes coautores y
cm. Si prepara una ilustración para una columna, las letras, superior de la figura). de garantizar que aquéllos aceptan la forma definitiva
números y símbolos utilizados han de tener un tamaño acordada finalmente. Si durante el proceso de revisión, el
de al menos 1,5 mm y no mayor de 3 mm; para la página CARTA DE PRESENTACIÓN autor corresponsal cambia de dirección, debe notificar a la
completa el tamaño de los símbolos, letras y números debe Redacción de la Revista la nueva dirección y teléfono de
ser de 3 mm y no superior a 6 mm. Si la ilustración remitida Adjunte al manuscrito una carta de presentación dirigida contacto.
no se atiene a estas medidas, tendrá que modificarse para al Director de Sanidad Militar y firmada por todos los
que se ajuste a una o dos columnas, de modo que debe coautores. En la carta haga constar lo siguiente: (1) que Para la corrección de los defectos de forma, los autores
pensar en estos tamaños para que los símbolos, letras y todos los autores se responsabilizan del contenido del deberán ponerse en contacto con el Director ejecutivo o
números sigan siendo legibles. articulo y que cumplen las condiciones que les cualifican el Redactor Jefe.
como autores; (2) cómo se podría encuadrar el trabajo en
TABLAS la Revista (Artículo original, Comunicación breve...) y CORRECCIÓN DE PRUEBAS DE IMPRENTA
cuál es el tema básico del artículo (por ejemplo, medicina
No emplee tablas para presentar simples listas de palabras. aeroespacial); (3) si los contenidos han sido publicados Una vez acordada la forma definitiva que tomará el artí-
Recuerde que señalar unos cuantos hechos ocupa menos con anterioridad, parcial o totalmente, y en qué publica- culo, y poco antes de su publicación, se remitirá a los
espacio en el texto que en una tabla. Las tablas han de ción; (4) si el articulo ha sido sometido paralelamente autores una prueba de imprenta para su corrección, que
caber en una página. Si no pudiera ajustar los datos de una a la consideración de otro Consejo de Redacción; (5) debe ser devuelta en un plazo de 3 días.
tabla a una página, es preferible que la divida en dos o más si puede haber algún conflicto de intereses, como por
tablas. Si usa un procesador de textos, en las tablas utilice ejemplo la existencia de promotores del estudio; (6) se SEPARATAS
siempre justificación a la izquierda y no justifique a la acompañará documento firmado por los autores cediendo
derecha. No use rayado horizontal o vertical en el interior los derechos de autor. La Revista suministrará gratuitamente 5 separatas
de las tablas; normalmente bastarán tres rayas horizontales, del artículo a los autores, una vez publicado. No se
dos superiores y una inferior. Los datos calculados, como Acompañe a la carta una fotocopia de los permisos firmados suministrarán separatas de las Cartas al Director.
por ejemplo los porcentajes, deben ir redondeados. Si los de las personas nombradas en los agradecimientos, de las
estadísticos no son significativos, basta con que ponga un personas reconocibles que aparezcan en las fotografías y
guión. Utilice, salvo excepciones justificadas, los siguientes del uso de material previamente publicado (por parte de PUBLICIDAD PREVIA A LA PUBLICACIÓN
valores de la probabilidad (“p”): no significativo (ns), 0,05, quien ostente los derechos de autor).
0,01, 0,001 y 0,0001; puede usar símbolos para cada uno, Una vez remitido un artículo para su publicación en Sanidad
que explique en el pie de la tabla. No presente las tablas Cuando se proporcionen datos sobre personal militar, Militar, se entiende que los autores se comprometen a no
fotografiadas. localización de unidades, centros u organismos militares difundir información sustancial referente al mismo, en
o el funcionamiento interno de los mismos, los autores tanto no se haya publicado o bien se libere a los autores
FIGURAS deberán hacer una declaración independiente de que los del compromiso.
datos que se hacen públicos en el artículo no están sujetos
Existen tres tipos de figuras: gráficos, dibujos artísticos a restricciones de difusión por parte del Ministerio de Para una información más detallada se sugiere consultar
y fotografías de personas o materiales. Todas ellas se Defensa. los «Requisitos uniformes...»1.
1
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submited to biomedical journals. Disponible en: http://www.icmje.org/
64 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

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60 Correctores de la Revista Sanidad Militar en 2009

www.mde.es Comité Científico

Sanid. mil. 2010; 66 (1) 1

2 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Sanid. mil. 2010; 66 (1) 3

REVIEWS AND REPORTS ABOUT THE MILITARY HEALTH SERVICE

4 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

¿Estamos preparados para vivir en la era de la medicina

Sanid. mil. 2010; 66 (1) 5

BIBLIOGRAFÍA – Evaluations of Genomic Applications in Practice and Prevention (EGAPP). Work-

6 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Evaluación de la Cobertura de Terapéutica

Proporción de la medicación antirretroviral que sería necesaria Fármaco Específico

Sanid. mil. 2010; 66 (1) 7

dos por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)1 y pueden MATERIAL Y MÉTODOS

8 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Tabla 1. Evaluación del número de pacientes a tratar (PT)

Sanid. mil. 2010; 66 (1) 9

Tabla 2. Análisis de Sensibilidad. Estimación del número de pacientes a tratar (PT)

Coste medio de un TARV en España en 1999

Los escasos, metodológicamente inconsistentes y pobremente

Tabla 3. Cobertura de Terapéutica Antirretroviral estimada y Análisis de Sensibilidad de la misma.

10 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Coste del TARV en España, en 1999

Por el carácter cambiante del coste de los TARVs29 y las diferen-

Sanid. mil. 2010; 66 (1) 11

12 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Figura 1. Modelo explicativo de una cobertura terapéutica del 33%.

Sanid. mil. 2010; 66 (1) 13

14 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Sanid. mil. 2010; 66 (1) 15

Radioquimioterapia preoperatoria en estadio III

Chemoradiotherapy in stage III rectal cancer. A comparison of two radiotherapy schemes

1 Adjunto FEA. Especialista en Oncología Radioterápica.

16 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

MATERIALES Y MÉTODOS Tratamiento quimioterápico

Pacientes En ambos casos se administró quimioterapia concurrente con

Tratamiento radioterápico Tabla 2. Características de los pacientes según el esquema de Ra-

Sanid. mil. 2010; 66 (1) 17

18 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Tabla 3. Cirugía tras el tratamiento radioquimioterápico

Tabla 4. Infraestadificación tras el tratamiento radioquimioterápico

Se ha analizado si la recidiva o el patrón de la misma se veían DISCUSIÓN

Figura 3. Supervivencia libre de enfermedad (meses), en función

Sanid. mil. 2010; 66 (1) 19

20 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Sanid. mil. 2010; 66 (1) 21

22 Sanid. mil. 2010; 66 (1)

Concentraciones de colesterol y ácido úrico durante la

INTRODUCCIÓN mitar la ingesta de alimentos ricos en proteínas (legumbres, carnes rojas,

Sanid. mil. 2010; 66 (1) 23

Tabla 2. Uricemia en mg/dL

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Tabla 3. Comidas extra y Colesterolemia / Uricemia en mg/dL

Tabla 4. Deporte semanal y Colesterolemia / Uricemia en mg/dL

De lo obtenido, se deduce en primer lugar, que aquellos partici-

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numerosos estudios. Chieu WK et al.6 en 431 pacientes realizado en AGRADECIMIENTOS

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