Fiebre Tropical Final

Fiebre tropical
sábado, 6 de mayo de 2023 20:03
• Requiere una anamnesis adecuada y exhaustiva

○ Determinar donde viajo, que actividades realizó y exposiciones (agua, lácteos, sexual, etc.)
○ El tiempo de viaje es ideal para determinar el tiempo de incubación (Usualmente la exposición es de 15-30 días previos)
• Siempre tener un amplio diferencial y saber con qué recursos diagnósticos se cuenta
• No se usa manejo empírico de entrada, en caso de usarlo se da según sospecha.
○ Ceftriaxona
○ Tetraciclinas
Periodo de incubación
Corto ( < 10 dias) Intermedio (10-21 dias) Largo (>21 dias )

- Malaria - Malaria - Malaria
- Influenza - Fiebre tifoidea - Hepatitis A. B, C y E
- Dengue - Leptospirosis - Esquistosomiasis
- Fiebre amarilla - Brucellosis - Leishmaniasis
- Infeccion entérica bacteriana - Tripanosomiasis Africana - Absceso hepático amebiano
- Fiebre por picadura de garrapata africana - Fiebre viral hemorrágica - Tuberculosis
- Plaga - Fiebre Q - Filariasis
- Grupo de fiebre maculosa incluyendo: Fiebre - Fiebre recurrente - VIH
maculosa de las montañas rocosas
Enfoque diagnóstico
Colombia --> Malaria, leptospira, Dengue, Fiebre tifoidea y Rickettsia
Malaria
- Infeccion parasitaria causada por el Plasmodium y transmitida por el mosquito anopheles

- Se sospecha en pacientes con:
○ Fiebre en menos de una semana con paroxismos
 Los paroxismos cada vez son menos, debido a que en la presentación aguda no los realizan.
 Presenta sintomas de malestar general, cefalea, anemia y esplenomegalia
○ Se debe buscar el criterio epidemiológico por viaje, exposición a personas diagnosticas o transfusión reciente.
○ El tiempo de incubación y presentación varía según el tipo de falciparum.
Puede tener manifestaciones graves.

- Compromiso de SNC
- Edema pulmonar
- Trombocitopenia
- Disfunción linfática
A nivel paraclínico genera:

- Anemia, leucopenia o leucocitosis, eosinofilia y trombocitopenia
- Hiperbilirrubinemia
En Colombia lo mas común es que todas sean por P. Vivax, el Malariae y el falciparum se presentan mas que todo en el pacifico.
Plasmodium spp: Características clínicas de las 5 infecciones humanas

- Se realiza el diagnóstico con gota gruesa que DEBE ser realizada por un experto
○ SIEMPRE repetir en las siguientes 24 horas ante la sospecha diagnóstica
- Existen pruebas rápidas como HRP - 2 y LDH que no son de uso común
○ Solo en zonas aisladas donde no hay quien interprete gota gruesa
Malaria grave
Criterios clínicos Criterios de laboratorio

- Postración - Acidosis metabólica
- Alteración del estado de conciencia - Hipoglicemia ( <40 mg/dl)
- Sindrome de dificultad respiratoria - Anemia normocítica severa (Hb <5 g/dl)
- Dos convulsiones o mas en 24 horas - Lesión renal aguda (Cr > 3 mg/dl)
- Choque - Hiperparasitemia >5% de eritrocitos parasitados o >
- Edema pulmonar 50.000 parásitos/uL en Colombia
- Sangrado anormal
- Ictericia
Tratamiento
Dengue
- Virus mRNA con 4 serotipos transmitido por los mosquitos aedes aegypti y albopictus
- < 2.200 metros sobre el nivel del mar
- Incubación de 2-14 dias con síntomas variable s
○ Suele ser malestar general, artralgias, rash
○ Hay síntomas atípicos con conjuntivitis, enantema faríngeo, síntomas gastrointestinales, etc
- Genera citopenias, elevacion de transaminasas, LDH e hiponatremia
- Los primeros síntomas coinciden con el primer pico de la viremia
- Factores de riesgo dengue grave
○ Edad
○ Estado nutricional e inmunológico
○ Infección secundaria
Fases de la enfermedad
Febril - Malestar general, artralgias, manifestaciones hemorrágicas leves y alteración paraclínica leve
3-7 dias - Rash islas de piel sana
Fase crítica Se da al momento de la defervescencia generan salida de líquido a tercer espacio y riesgo de sangrado
significativo
Fase de Sintomas residuales
recuperación
Se realiza serología para dengue despues del quinto día de enfermedad.
Definiciones de caso
Daño de órgano --> Encefalitis, miocarditis, falla renal o hepatitis.
Signos de alarma
- Dolor abdominal continuo e intenso
- Vómitos persistentes
- Hipotensión postural/lipotimias
- Hepatomegalia dolorosa
- Hemorragias importantes: Melenas, hematemesis
- Somnolencia o irritabilidad
- Disminución de la diuresis
- Disminución repentina de la temperatura / hipotermia
- Aumento del hematocrito asociado a una caída abrupta de plaquetas
- Acumulación de líquidos: Ascitis, edema, derrame pleural
Diagnostico
- Se puede realizar con anticuerpos, con toma de IgM 5 dias despues del inicio de los síntomas
- Pruebas de antígeno con alta sensibilidad en los primeros 3 dias de inicio de síntomas
○ Lo mejor es combinar antígeno + anticuerpo
○ Disminuye la sensibilidad en serotipos diferentes al 1, infección secundaria y más de 3 días de síntomas.
Tratamiento
Grupo A Sin signos de alarma. Manejo ambulatorio

Grupo B - Con signos de alarma, comorbilidades, < 5 años o > 65 años
- Observación intrahospitalaria con hidratación IV
Grupo C - Dengue grave
- Hospitalización en primer nivel y manejo con rehidratación endovenosa y manejo según refractariedad
Algoritmo para el Manejo de Líquidos Intravenosos en Pacientes con Choque Hipovolémico por Dengue Grave – Grupo C
Criterios hospitalización
Criterios alta
Leptospira
- Espiroqueta aerobia obligada siendo las mas común L. interrogans

- Tiene reservorio en roedores, mamíferos pequeños y ganado
○ Es mayor el riesgo en colectores de basura, ocupaciones relacionadas con animales, empleados domésticos
- Alto riesgo recreacional al transmitirse por agua contaminada
- Incubación de 2-30 dias, promedio 5-14 dias
- Presentacion variable
○ Asintomáticos 5-15 %
○ Anictéricos 90-95 %
○ Sindrome de Weil 5-10 % --> Falla renal con ictericia con o sin hemorragia alveolar
Comportamiento bifásico
1. Primera fase septicémica --> Fiebre con malestar general, conjuntivitis dolor abdominal, etc. Pocos dias de duración
2. Según fase inmunológica --> Recurrencia de la sintomatología y complicaciones
a. No la presentan todos los pacientes.
3. Periodo asintomático entre las dos fases de 1-3 dias
Lo que se evidencia es que ningún síntoma de manera persistente esta presente con un porcentaje bastante alto. Presentacion es muy
inespecífica.
Diagnostico
- Se hace con cultivo (Requiere hasta 16 semanas), campo oscuro e inoculación animal
- En nuestro medio se usa IgM (Después del día 7) y el test de aglutinación microscópica
○ Este último requiere una prueba inicial y otra a las 4 semanas por lo que suele dar cuando ya se ha resuelto el cuadro del
paciente.
Tratamiento
- Se da manejo de soporte según los sintomas que presente el paciente.
- El manejo antimicrobiano varía según la severidad
○ Enfermedad leve --> Doxiciclina por 7 dias o azitromicina por 3 dias
○ Enfermedad severa --> Penicilina, Doxiciclina, Ceftriaxona o Cefotaxima por 7 idas.
 Si no hay capacidad de diferenciar entre rickettsia y leptospira, se recomienda el uso de doxiciclina
- El manejo esta discutido dada ausencia de evidencia de su efectividad
Fiebre tifoidea
- Enterobacteria de transmisión fecal --> S. typhi (entérica) o paratyphi

- Genera sintomas de malestar general
○ Solo el 20% generan diarrea e incluso más de este porcentaje pueden tener estreñimiento
○ Hallazgos más específicos como Rash, esplenomegalia, etc. Se da en menos del 5% de los casos.
- Puede tener multiples complicaciones siendo lo mas común hemorragia y perforación.
○ Tambien puede haber afeccion neurologica, pulmonar, CID, etc
- Considerar en todo paciente con fiebre por más de 3 dias con exposición en las ultimas 6 semanas.
- Para el diagnostico se requiere de cultivos que tienen un mal rendimiento.
○ Hemocultivos 40-80 %, coprocultivos 30 % y mielocultivos 80-95 %
Tratamiento
- El manejo antibiotico depende de la severidad
○ Enfermedad severa --> Ceftriaxona IV
○ Enfermedad leve o sospecha --> Ciprofloxacina o azitromicina
- Si tiene enfermedad severa se adiciona dexametasona
○ 3 mg/kg y mantenimiento 1 mg/kg cada 6 horas por 48 horas
- Se debe hacer control con coprocultivo
○ Si es positivo > 12 meses despues de infeccion es portador crónico
Rickettsia
- Fiebre de Tobia o fiebre de las montañas rocosas

- Se debe a picaduras de artrópodos hematófagos usualmente en exposición en áreas de llanura o pastos
- Incubación de 10-14 dias
- Genera sintomatología variable siendo lo mas común fiebre, cefalea y Rash
○ El Rash suele ser manchado con compromiso de palmas y plantas, iniciando en tobillos o muñecas y diseminándose.
○ Duración de sintomas 3-5 dias
Diagnostico
- Difícil
○ Biopsia con inmunohistoquímica
○ IFI (No hay en Colombia)
○ PCR (Muy mal rendimiento)
- No hay utilidad del uso de antígenos febriles
- Se maneja con doxiciclina por 5-7 dias
- Requiere 3 dias afebril para detener el manejo

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• Requiere una anamnesis adecuada y exhaustiva

Corto ( < 10 dias) Intermedio (10-21 dias) Largo (>21 dias )

- Infeccion parasitaria causada por el Plasmodium y transmitida por el mosquito anopheles

Puede tener manifestaciones graves.

A nivel paraclínico genera:

Plasmodium spp: Características clínicas de las 5 infecciones humanas

Criterios clínicos Criterios de laboratorio

Se realiza serología para dengue despues del quinto día de enfermedad.

Grupo A Sin signos de alarma. Manejo ambulatorio

- Espiroqueta aerobia obligada siendo las mas común L. interrogans

- Enterobacteria de transmisión fecal --> S. typhi (entérica) o paratyphi

- Fiebre de Tobia o fiebre de las montañas rocosas

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