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    Ficha de Inscripcion Curso Edan

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    Este documento es una ficha de inscripción para un curso de conocimientos básicos de gestión del riesgo de desastres organizado por el INDECI en Cusco. Contiene los datos personales y laborales de Américo Berrío Ochoa, así como información sobre sus estudios y capacitaciones recientes. También enumera los documentos requeridos para la inscripción y una declaración de consentimiento para el uso de datos personales por parte de INDECI.

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    DIRECCION DESCONCENTRADA DEL INDECI - CUSCO

    CURSO DE CONOCIMIENTO BASICOS DE EDAN PERU

    Cusco, agosto 2022


    FICHA DE INSCRIPCIÓN

    I.- DATOS PERSONALES:

    Américo Berrío Ochoa 40368752


    Apellidos Nombres____________________________________________________DNI__________________

    Cusco
    Psje. Los Cedros 240 Urb. Santa Rosa Departamento: ___________________________
    Dirección Domicilio ________________________________

    Cusco
    Provincia: _________________ Wanchaq
    Distrito: ______________________ UBIGEO distrito: __________________

    Municipalidad Distrital de Huaro


    Gobierno Regional / Local / Sector / Institución __________________________________________________

    Sub Gerencia de Infraestructura y Desarrollo Urbano Cargo_____________________________


    Unidad Orgánica ________________________________________ Jefe de Gestion del Riesgo de Desastres

    915376863
    Telf. Trabajo __________________ Celular_____________________ Telf. Domicilio ___________________

    [email protected]
    e-mail Personal_________________________________ e-mail Institucional____________________________

    Situación laboral: Nombrado ( ) Contratado ( X )

    Pertenece a: Plataforma Defensa Civil ( X ) Grupo de Trabajo en GRD ( X ) Primera Respuesta ( )

    Documento de acreditación: N° de Resolución/otros _______________________________________________

    006-2022-RR.HH-GM/MDH-Q
    Nº Resolución de Nombramiento o Contrato vigente al 2021: _______________________________________

    6 MESES
    Tiempo o años de experiencia en el cargo (AA-MM) _______________________________________________

    Profesión INGENIERO AMBIENTAL


    ________________________________________________________________________________

    Fecha de nacimiento 14
    _____ 06
    / _____ 1988
    / ____ Género: Masculino ( X ) Femenino ( )

    II. ESTUDIOS O CAPACITACIÓN RECIBIDA EN LOS 3 ÚLTIMOS AÑOS


    Fecha en que se
    Descripción Institución que organizó la capacitación
    capacitó
    ESPECIALISTA EN GESTION DE PROYECTOS 06 ENERO AL 06 DE JULIO DE 2021
    BASADO EN ISO 21500 INSTITUTO DE LA CAMARA DE COMERCIO EMPRESARIAL

    ESPECIALISTA EN GESTION DE PROYECTOS


    BASADO EN INVIERTE.PE 06 ENERO AL 06 DE JULIO DE 2021
    INSTITUTO DE LA CAMARA DE COMERCIO EMPRESARIAL

    ESPECIALISTA EN GESTION DE 06 ENERO AL 06 DE JULIO DE 2021


    RECURSOS HIDRICOS INSTITUTO DE LA CAMARA DE COMERCIO EMPRESARIAL

    ESPECIALISTA EN SISTEMA DE GESTION


    DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL 06 ENERO AL 06 DE JULIO DE 2021
    Y MEDIO AMBIENTE INSTITUTO DE LA CAMARA DE COMERCIO EMPRESARIAL

    1
    III. DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA LA INSCRIPCIÓN

    • Documento Nacional de Identidad: presentar copia Simple del DNI.


    • Ficha de inscripción del participante: Firmada por la Autoridad (Firma y Sello) y Participante
    • Vínculo laboral actualizado, puede ser: en el caso de las FF.AA, Policía Nacional, Bomberos
    presentaran copia simple del CIP.
    • Declaración Jurada de Conocimiento de SINAGERD.
    • Declaración Jurada de Conocimiento de OFFICE.
    • En caso de pertenecer a la Plataforma DC y Grupo de Trabajo GRD o Institución de Primera
    Respuesta presentaran documento que los acredite como tal (Resolución / otros
    documentos).
    (*) Nota: Los participantes deberán cumplir con los requisitos de acuerdo al perfil definido en el Plan
    de Educación Comunitaria (PEC).
    Cusco, agosto del 2022

    BERNARDINO CUTIRE MAMANI


    Municipalidad Distrital de Huaro
    ………………………………..……..……… …………………………………………………………………………..
    NOMBRE DE LA AUTORIDAD
    FIRMA DEL PARTICIPANTE Institucional / Regional / Provincial / Distrital
    Otorgamiento de consentimiento para el uso de datos personales:

    De conformidad con lo establecido en la Ley N°29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su


    Reglamento, quien suscribe el presente documento, queda informado(a) y da su consentimiento libre, previo,
    expreso, inequívoco e informado, para el tratamiento y transferencia, de sus datos personales al banco de datos
    del Instituto Nacional de Defensa Civil, ubicado en calle Ricardo Angulo N° 694, urbanización Córpac, San Isidro.
    En adelante INDECI.

    Autorizo al INDECI a utilizar mis datos personales registrados en esta ficha para las siguientes finalidades:
    i) contactarme y enviarme información sobre la oferta formativa en general, ii) registrar mi participación en las
    actividades y campañas promovidas por el INDECI a través de la DEFOCAPH o la OGCS, iii) mantener un registro
    de mi participación en las cursos brindados, iv) evaluar la calidad del servicio y para la realización de estudios
    estadísticos v) Usar, brindar y/o transferir esta información a autoridades y terceros autorizados por ley para dar
    cumplimiento a las obligaciones y/o requerimientos que se generen a raíz de la ocurrencia de emergencias y/o
    desastres, así como en vi) atender mis quejas o reclamos, y vii) entre otras finalidades conexas a las antes
    mencionadas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.

    Adicionalmente, en caso mi imagen y voz sean captadas en las actividades en las que participe (a través
    de cualquier soporte), autorizo al INDECI para que utilice estos datos a fin de que sean difundidos en los medios
    que estime pertinentes para fines promocionales, didácticos, académicos y, en general, para finalidades
    institucionales conexas relativas a la Gestión del Riesgo de Desastres.

    Conforme a Ley, la autorización que otorgo, es por tiempo indefinido, sin embargo, al ser el titular de la
    información, estoy facultado a ejercitar los derechos de información, acceso, rectificación, supresión o
    cancelación y oposición que se detallan en la Ley N°29733, Ley de Protección de Datos Personales y su
    Reglamento, mediante comunicación dirigida al Instituto Nacional de Defensa Civil.

    Acepto ( X ) No Acepto ( )

    Cusco, agosto del 2022

    Firma participante: ………………………………….………………


    Américo Berrío Ochoa
    Nombre: ……………………..……………..……………………….…….
    40368752
    DNI: ……………………………………………………………………………

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