UNIDAD II NEFROLOGÍA CLASE 7

• Nefropatía hipertensiva
• AKI: Por mal manejo
• Nefropatía intersticial.
• Degeneración quística renal: poliquistosis renal
es la principal presentación con una alta tasa de
ERC.
• Nefropatía isquémica; sin intervención medica el
pronóstico es sombrío.
a) Es la presencia de daño renal: Generalmente se
detecta como una excreción urinaria de albumina
> 30 mg/d o equivalente. CAUSAS MENOS FRECUENTES
b) Función renal disminuida: TFG <60 ml/min/1,73
• Nefropatía obstructiva: Cada vez es menor su
m2 durante 12 semanas (3 meses o más)
desenlace en ERC
independiente de su causa.
• Enfermedades sistémicas del tejido conectivo como
c) Insuficiencia renal crónica se refiere a las
nefritis lúpica.
categorías G3-G5 de la ERC. Donde G5 es ERC
terminal o urémica, ya que predomina la • Sarcoidosis
hiperuremia. • Amiloidosis
• Mieloma múltiple
Existen 6 categorías divididas respecto a la TFG (Estadios • Síndrome urémico hemolítico
G) y 3 categorías divididas respecto a la albuminuria • Síndrome de Alport
(Estadios A). Esto permite estadificar para tener una idea • Nefropatía asociada al VIH: Han disminuido porque
respecto a la severidad y el pronóstico. La albuminuria los tratamientos antirretrovirales no tienen tanto
también es un factor de riesgo cardiovascular. compromiso renal. Como hay pacientes que entran en
indetectabilidad de la carga viral, ya no están las
Aunque el diagnóstico es clínico muchos casos llevados a expresiones directas del VIH como el riñón de Evans.
estudios histológicos han demostrado otras causas y esto
se debe a la presencia de hipertensión como responsable
o noxa secundaria.

La ERC se considera desde G3 a G5

Categorías FG
Categoría FG Descripción
G1 >90 Normal o elevado
G2 60-89 Ligeramente disminuido
G3a 45-59 Ligera a moderadamente
disminuida
G3b 30-44 Moderada a gravemente
disminuida Todas las Enfermedades renales crónicas irán en la línea
ERC de una pérdida gradual de la nefrona; lo que mediante
G4 15-29 Gravemente disminuido
G5 <15 Fallo renal distintos mecanismos fisiopatológicos producirá una
Categorías de albuminuria hipertrofia renal compensadora que va a permitir una
Categoría Cociente A/C Descripción hiperfiltración y una tasa de filtración mantenida en el
A1 <30 Normal o ligeramente tiempo. Va a llegar un punto en que existirá fibrosis del
elevado tejido intersticial (del mesangio o peñasco) y pérdida de
A2 30-300 Moderadamente elevada la función renal.
A3 >300 Muy elevada
Esto producirá:

CAUSAS
ü Aumento de los desechos urémicos
ü Disminución de la síntesis de eritropoyetina
Dentro de las causas más frecuentes se menciona: ü Alteración en el intercambio fosfo-cálcico por una
disminución de 1 alfa hidroxilación de la vitamina D.
• Nefropatía diabética (1/3 de las causas de ERC) ü Hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario.
• Glomerulonefritis (primaria o secundaria) ü Alteraciones en la natriuresis por presión
ü Desarrollo de Hipertensión en un 90% de los casos.
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ü Trastornos ácido base • Diátesis hemorrágica urémica: Presencia de

hematomas (trombocitopenia urémica), donde hay
En la imagen, se observa un glomérulo fibrosado, cuadros hemorragíparos.
perdiéndose la arquitectura del peñasco. • Prurito (en estadios avanzados de IRC): indicio
precoz de uremia > 150
Es un corte de una Nefropatía Lúpica Clase VI con
fibrosis del 90% del glomérulo • Escarcha urémica: visible en uremias> 250-300

TRASTORNO DEL APARATO CIRCULATORIO

• Hipertensión en un 90%
• Hipertrofia ventricular izquierda, sobre todo por el eje
corazón riñón. Sin embargo, se ha descubierto que
hay receptores CLOT muy relacionados al fósforo.
Hay alteraciones en la PTH, en la arquitectura
miocárdica y a nivel renal. Es algo nuevo, pero se está
CUADRO CLÍNICO determinando como marcador de transición de IRA a
IRC.
SÍNTOMAS GENERALES

• Debilidad
• Fatiga
• Hipotermia
• Pérdida de Apetito
• Inmunosupresión

SÍNTOMAS CUTÁNEOS

• Palidez asociada a
• Insuficiencia cardíaca: Se puede encontrar en
la anemia de la
comorbilidades avanzadas, arritmias, ateroesclerosis
ERC, debido a los
acelerada, calcificación vascular y pericarditis
depósitos de
urémica.
metabolitos
• Arritmias
proteicos
almacenados en la piel • Ateroesclerosis acelerada
• Sequedad o xerosis. • Calcificación vascular
• Piel terrosa. • Pericarditis urémica
• Fibrosis sistémica • Trastornos del aparato circulatorio
nefrogénica: No es frecuente. • Respiración típica de acidosis
Se da más en pacientes con • Pleuritis urémica
ERC en hemodiálisis, en
aquellos que ya están en pre-
fibrosis o en quienes el uso del
gadolinio pudiese conllevar a
una fibrosis sistémica

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TRASTORNO DEL APARATO RESPIRATORIO CUADRO CLÍNICO DE LA ERC SEGÚN LA CATEGORÍA

DE LA TFG
- Patrón de Kussmaul (si el
paciente está con
acidosis)
- Pleuritis urémica G1 Signos clínicos de la enfermedad de
- Hiperemia y edema TFG base
pulmonar (pulmón >90ml/min/1,73m2 Aparece albuminuria 30-300mg/día
urémico con G2 Azoados relativamente normal
Sd. en alas de mariposa ERC temprana I Retención de fosfatos y el inicio del
(derrame pleural) TFG 60- hiperparatiroidismo secundario
89ml/min/1,73m2 Anemia en px con DMII
TRASTORNO DEL APARATO DIGESTIVO
G3 HTA secundaria
- Gastroenteritis urémica ERC moderada Isosteinuiria
TFG 30- Poliuria, nicturia y polidipsia
- Ulcera gástrica o duodenal 59ml/min/1,73m2 Creatinemia 1,5-4 mg/dl
- Sangrado del tubo digestivo alto o bajo Aumento de las concentraciones
- Halitosisi urémica séricas de urea y ácido úrico
- Náuseas y vómitos Anemia
- Ileo paralítico Disgeusia, perdida del apetito y
- Pancreatitis aguda/urémica nauseas
G4 Empeoramiento de los síntomas
TRASTORNO DEL SN Y MÚSCULOS ERC severa Creatininemia >5mg/dl
TFG 15- Hipertrofia ventricular izquierda
- Declinar cognitivo (ej. apatía o irritabilidad), esto 29ml/min/1,73m2 IC
se da mas que todo en paciente con depresión Acidosis metabólica
Anemia significativa
- Convulsiones y coma (uremia)
G5 Compromiso sistémico grave
- Sd de piernas inquietas ERC terminal
- Hiporreflexia (uremia)
- Debilidad muscular TFG
- Asterixis <15ml/min/1,73m2
- Calambres de haces
DIAGNÓSTICO
- Parálisis del nervio peroneo
• Estudios de orina: Cilindruria, manifestaciones
TRASTORNO DEL SISTEMA REPRODUCTOR
túbulo intersticiales, hematuria principalmente
- Trastornos en el ciclo menstrual glomerular.
- Infertilidad • Pruebas séricas para evaluar: Hiperazoemia,
- Disfunción sexual alteraciones de los parámetros hematimétricos.
• Radiología: Arquitectura del riñón, relación
TRASTORNO EN EL METABOLISMO MINERAL Y ÓSEO cortico – medular, tamaño del riñón, disminución
de la longitud < 10cm.
- Osteodistrofia renal
- Dolor óseo y artralgia CRITERIOS
- Fracturas espontáneas
Presencia > 3 meses de anomalías renales estructurales o
funcionales, TFG < 60 ml/min.

TRATAMIENTO

• Tratar la causa.
• Inhibir la progresión de la ERC.
• Prevenir complicaciones.
Zonas de desmineralización por Columna cervical
la osteodistrofia renal osteoporocica con signo de • Tratar enfermedades concomitantes.
sal y pimienta en la calota

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• Preparar al paciente para terapia sustitutiva renal Desnutrición: Síndrome MIA (Ateroesclerosis
(TRS) en caso de evolución poco favorable. inflamatoria 2ª a la desnutrición) cuando se da una baja
carga de proteínas en la dieta diaria, esto es muy frecuente
RECOMENDACIONES en estadios terminales de la ER (G5), que aumenta la tasa
de mortalidad por complicaciones cardiovasculares.
• Suspensión del tabaco y actividad física regular en
estadios tempranos, ya que son patologías FARMACOLÓGICO
invalidantes.
• Evitar fármacos nefrotóxicos. Una de las líneas terapéuticas es el manejo de la
• Vacunación anual de la influenza. proteinuria. El objetivo es lograr < 1 g/d (óptimo < 0,3
• Vacuna polivalente antineumocóccica, indicada en g/d) mantener en un rango tubular, para esto es el uso de
pacientes con TFG < 30 ml/min y repetir cada 5 años. IECA o ARA-II.
• Vacunación contra hepatitis B al igual que la • Frente una TFG normal: iniciar dosis bajas y
antineumocóccica, y si hay reducción progresiva de la moderadas, y dosis altas en aquellas personas con
TFG. HTA o HTA de difícil manejo.
Es importante la vigilancia del K y de Cr en sangre para
NUTRICIÓN ir ajustando las dosis.

El objetivo principal es suministrar un adecuado aporte de La ERC y las complicaciones CVs están estrechamente
energía. relacionadas, en la siguiente imagen se ve que mientras va
decreciendo la tasa de filtración asociado a la albuminuria
Requerimientos diarios de paciente con ERC es de: tiene mayor riesgo CV y mayor tasa de mortalidad.

• 30 kcal/kg
• 35 kcal/kg en mayores de 60 años: 50 – 60%
carbohidratos, < 30% de grasas (grasa animal) y
proteínas depende de la TFG, se debe tener cuidado
ya que puede empeorar la proteinuria y deteriorar la
filtración glomerular.
• Indicación de aminoácidos esenciales en TFG <25
ml/min.

SODIO

1.15 - 2.3 g/día.

POTASIO

Es importante un buen régimen del K+. Restricción de

alimentos ricos en K+ (ingesta diaria de < 3,0 gr/día). Hay DISLIPIDEMIA
alto riesgo de hiperkalemia en personas usuarias de IECA, Tratamiento de la hiperlipidemia para reducir el riego CV.
ARA-II y ahorradores de K+ (antialdosterónicos). • En la ERC hay que analizar el perfil de la lipemia, se
debe ver todo el perfil endocrino-metabólico,
Importante TFG≥ 30 mL/min/1,73 m² y que no presenten colesterol de baja densidad, de alta densidad y los
hipoaldosteronismo/hiporerinémico o no tomen fármacos triglicéridos para tener una visión más amplia
que aumentan el riesgo de hiperpotasemia (IECA/ARA- respecto al metabolismo de los lípidos.
II), no se les debe restringir el potasio. • En personas > 50 años
o eTFG ≥ 60 mL/min/1,73 m²: Uso de estatinas
FÓSFORO
siguiendo los mismos criterios que se usan en la
Limitarse a 800-1000 mg en pacientes que están en población general.
hemodiálisis. En pacientes pre-diálisis no hay un valor o eTFG < 60 mL/min/1,73 m² (sin terapia de
establecido de aporte diario de fósforo. Y personas no reemplazo) la estatina en monoterapia
dializadas no precisan la suplementación rutinaria con (atorvastatina 20 mg/d, rosusvastatina10 mg/d son
vitaminas. las más usadas y disponibles en la red de salud;
pravastatina 40 mg/d, fluvastatina 80 mg/d,
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simvastatina 40 mg/d) o sivastatina con ezetimiba • Cada 6-12 meses en categoría de G3a de ERC
(20/10 mg/d). • Cada 3-6 meses en la categoría de G4 ERC
• En personas entre 18-49 años con ERC sin terapia de
reemplazo y con algún tipo de comorbilidad, utilizar Las metas de estos 2 grupos anteriores no están muy claras
estatinas e instaurar el tratamiento de una vez. todavía.
• Es importante el uso de estatinas en personas
postrasplante, ya que son órganos valiosos. • Cada 1-3 meses en la categoría de G5 y diálisis
(meta 140-600 pg/ml)
• Mayor frecuencia del control en función del tipo
o Administrar estatinas a todas las personas adultas de alteraciones.
con riñón trasplantado.
o No iniciar tratamiento con estatinas en enfermos OBJETIVO:
que inicien hemodiálisis.
o En personas con ERC y con hipertrigliceridemia • Tener un buen equilibrio del fosforo inorgánico
significativa (> 500 mg/dl) no se recomienda usar (medir en suero en las categorías G3a-5 de ERC
fibratos para reducir el riesgo cardiovascular (por de personas prediálisis y mantenerlos en los
posible pancreatitis). Considerar tratamiento con límites)
fibratos en casos seleccionados de • Fosfatos en personas con diálisis debe estar lo
hipertrigliceridemia extrema (>1000 mg/dl) más próximo al nivel normal
o Evitar medicamentos que aumentan la • El calcio en todas las personas con ERC debe
concentración de estatinas en sangre (como estar dentro de los límites normales
amiodarona, antiarrítmicos, antimicóticos, • Hipocalcemia leve y asintomática es aceptable.
anticonvulsivantes, entre otros)
¿Cuándo comenzar? Al incrementar la concentración de
EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO PTH (generalmente en categorías G3a de ERC) o de
fosfato (Pi) en el suero (categorías G3, G4 Y G5).
• Evitar entidades infecciosas y condición de
deshidratación. MEDIDAS:
• Evitar sobredosis de diuréticos.
• Mantener diuresis 1,5-2 litros por día. 1- Reducción del consumo de fosfatos en la dieta.
• Ingesta de sodio se limita a < 2 gr/d. Cuidado ya 2- Si persiste la hiperfosfatemia: Administración de
que el aporte de sodio comercial es casi puro K+. sustratos orales que puedan producir intercambio
(< 5 gr de sal) a nivel GI como análogos de VitD (calcitriol,
• Evitar alimentos hiperpotasémicos (como la alfacalcidol) y calcimimeticos (Cinacalcet 30-
palta, el kiwi) 180mg/día que se reparten en tres tomas, suele
encontrarse en los servicios de salud).

ACIDOSIS METABÓLICA Para pacientes que resisten a la terapia farmacológica y no

farmacológica, que persisten con hipercalcemia,
Recordar que en estadios avanzados el túbulo hiperfosfatemia, con niveles altos de PTH, persistencia de
contorneado proximal está afectado y la síntesis de síntomas como prurito (con bastante repercusión a nivel
bicarbonato es nula. psiquiátrico), calcificación de los tejidos y anemia
Recomendaciones: persistente. Es indispensable la derivación a cirugía de
cabeza y cuello para realizar una paratiroidectomía
• Reducción de ingesta de proteína en dieta. como resolución quirúrgica y definitiva.
• Administrar Bicarbonato de sodio VO 0,5-1 gr/d
en 3-5 dosis divididas (con precaución por ANEMIA
posible retención de sodio y agua).
• Mantener la concentración de HCO3 en la sangre La anemia de la ERC se debe al paso de los leucocitos a
dentro del rango 22-24 mmol/l. través de la membrana de la hemodiálisis en donde se
puede generar un estado proinflamatorio; esto genera la
activación a nivel de los macrófagos a través de una serie
TRASTORNOS DEL METABOLISMO CALCIO-FÓSFORO Y de interleucinas. Esto va a causar el secuestro de la
DEL HIPERPARATIROIDISMO ferritina por parte del eritrocito y la expresión de la
hepcidina a nivel hepático; como consecuencia hay una
Monitoreo de función paratiroidea (PTH) disminución en la absorción de hierro. A su vez, existe un
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riñón bastante comprometido donde hay sustancias - Todas las personas que reciben AEE deben recibir
proinflamatorias como la IL-1, 6, 10, interferones, TNF- hierro (ferritina ≤ 500 μg/l y sat% transferrina ≤ 30%).
alfa, que atacan a este riñón que puede estar bastante - Dosis promedio de hierro concomitante IV: 25 – 150
fibrosado; llevando finalmente a una eritropoyesis mg/semana.
ineficaz. - Marcadores del metabolismo del hierro deben ser
realizados cada 1 - 3 meses.
No va a haber una maduración de los glóbulos rojos y se
tendrá la anemia. EFECTOS ADVERSOS DE AEE:

OBJETIVO: - Hipertensión (20 – 30% de los casos).

- Luego de la administración de AEE mantener a la
- Concentración de Hb en un rango entre 10-11.5 persona en movimiento durante 4 a 6 horas por la
mg/dL. inducción de estado de hipercoagulabilidad que
- Hto 30-36%. aumenta el riesgo de Hipercoagulación con trombosis
del acceso vascular (5 – 10%).
MEDIDA à ADMINISTRACIÓN ORAL DE HIERRO
- Convulsiones (poca frecuencia).
- Aplasia eritrocitaria selectiva (producida por
- Hierro elemental: habitualmente se administran
anticuerpos anti-eritropoyetina).
200 mg/dia de sulfato ferroso. Puede ser
insuficiente debido a que la absorción intestinal CONTRAINDICACIONES:
está disminuida.
- Monitoreo de elementos de la cinética del hierro - Hipertensión severa resistente al tratamiento.
entre 4-6 semanas. - Aplasia eritrocitaria selectiva.
- Ante deficiencia del tratamiento y/o persistencia - Antecedentes de ACV.
de efectos adversos: administrar hierro IV. - Enfermedad neoplásica potencialmente curable.
- Si aun así persiste, se pueden solicitar controles
más exhaustivos de la cinética del hierro para la En caso de anemia sintomática resistente a tratamiento
consideración de incluir agentes estimulantes de con hierro y AEE; se deben realizar transfusiones con
la eritropoyesis (AEE). concentrado de glóbulos rojos durante la hemodiálisis,
preferentemente irradiados y filtrados, con el fin de
AEE reducir la sensibilidad antigénica de la persona.
- Existen tipos como la Eritropoyetina TRATAMIENTO RENAL SUSTITUTIVO (TRS)
recombinante alfa (epoetina alfa) y
Eritropoyetina beta (epoetina beta): Iniciar dosis INDICACIONES:
de 50 U/kg IV por 1 a 3 semanas. Las terapias
estándar comienzan con 4000 unidades - Empezar antes de la aparición de síntomas de uremia,
semanales con tope hasta 30.000 unidades es decir, desde el grupo 4 para arriba.
semanales. Son de fácil administración. En - Antes de las complicaciones secundarias al daño
pacientes sin hemodiálisis puede administrarse orgánico (generalmente cuando TFG 9-14
vía subcutánea y en pacientes en hemodiálisis ml/min/1,73 m2).
también, pero se prefiere la vía IV. Guías KDIGO 2012:
- Carbepoetina alfa: inicialmente 0,45 μg/kg IV o o Signos y síntomas de uremia (pericarditis
VSc 1 x semana. urémica, purpura urémica, encefalopatía o
- Metoxi- polietilenglicol epoetina Beta: neuropatía periférica urémica, náuseas y vómitos
inicialmente 0,6 μg /kg cada 2 semanas o 1,2 persistentes).
μg/kg 1 x mes. o Sobrehidratación.
o Hipertensión resistente a tratamiento.
USO DE AEE: o Desnutrición proteico-calórica. (TFG llega a 5-10
ml/min/1,73 m2).
- Se administran a pacientes con concentración de Hb
<10 g/dl. CONTRAINDICACIONES
- Cuando la persona tiene muy mala respuesta al
tratamiento con fierroterapia, tanto IV como VO. - Enfermedad neoplásica diseminada, por la
- La meta es lograr un aumento de Hb 1-2 g/dl por mes probabilidad de inducción de siembra a distancia.
y mantener.
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- Demencia severa u otros trastornos mentales TRASPLANTE DE RIÑÓN

irreversibles que impidan el cumplimiento de TRS
eficaz. Es la mejor terapia sustitutiva. Durante todo el período
previo del injerto las personas permanecerán bajo estricto
PREPARACIÓN PARA TRS: control médico del centro de trasplante.

- TFG es de 15- 20 ml/min/1,73 m2. En cualquier caso; ¿CUÁNDO DERIVAR A NEFROLOGÍA?

se debe considerar el trasplante de riñón de una
persona donante viva (familiar), como método de 1) AKI o disminución aguda de la TFG.
elección, sin diálisis previa. Siempre tener en cuenta
en pacientes menores de 60 años. 2) Albuminuria importante persistente (cociente
- Tratamiento con hemodiálisis: albúmina/creatinina ≥300 mg/g o pérdidas de albúmina en
ü Cuando se prevé que será una persona a la la orina ≥300 mg/24 h, lo que corresponde
que va a ser difícil encontrar trasplante, que aproximadamente a una pérdida de proteínas en orina
estará en lista de espera y probablemente ≥500 mg/24 h).
tenga una mala evolución, lo mejor es
3) Progresión de la ERC, pasando a una categoría superior
canalizar la realización de un acceso de la TFG con disminución de la tasa de filtración
vascular precoz; fístula arteriovenosa es la
glomerular estimada en ≥25 % respecto a la previa.
recomendable. Igual se tienen otras
posibilidades, como los catéteres de 4) Presencia constante de cilindros eritrocitarios o de >3
hemodiálisis de alto flujo y las endoprótesis eritrocitos por campo, sin una causa clara, ya que puede
vasculares para fístulas artificiales. significar compromiso glomerular.

ü En las personas seleccionadas para diálisis 5) ERC e hipertensión arterial persistente a pesar de la
peritoneal se debe implantar un catéter en la administración de más de 4 fármacos antihipertensivos.
cavidad peritoneal.
6) Concentración anormal de potasio sérico mantenida
MÉTODOS por el riesgo de compromiso cardiovascular o trastornos
del ritmo mortales.

HEMODIALISIS 7) Litiasis renal recurrente o avanzada.

Lo ideal es que sean tres veces por semana de 4-5 horas 8) Enfermedad renal congénita.
(Estándar: cuatro horas y media).

CUIDADOS CON FAV:

ü Cuando son fístulas con thrill o frémito, lo ideal

es que sean solamente usadas para la
hemodiálisis, no puncionar.
ü Siempre rotar en sentido de las agujas del reloj la
punción por cada hemodiálisis para evitar que las
paredes se calcifiquen, se fibrosen y aumente el
riesgo de trombosis.
ü No medir la presión arterial ya que puede
aumentar, creciendo así el riesgo de trombosis o
hemorragia.

DIALISIS PERITONEAL

La técnica más utilizada es la diálisis peritoneal continua

ambulatoria (DPCA); es bastante cómoda, requiere más
sesiones durante el día, pero la persona tiene la facilidad
de encontrarse en su hogar mientras tenga las medidas de
asepsia y antisepsia correspondientes. Una complicación
relativamente frecuente es la peritonitis.
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