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Medicina de cuidados intensivos

https://doi.org/10.1007/s00134-021-06506-y

PAUTAS

Campaña sobreviviendo a la sepsis: directrices

internacionales para el manejo de la sepsis y el shock
séptico 2021
laura evans1*, Andrés Rodas2, Waleed Alhazzani3, Massimo Antonelli4, Craig M. Coopersmith5, Craig
francés6, Flavia R. Machado7, Lauralyn Mcintyre8, Marlies Ostermann9, Hallie C. Prescott10,
christa schorr11, Steven Simpson12, W. Joost Wiersinga13, Fayez Alshamsi14, Derek C. Angus15, Yaseen Arabedieciséis,
Luciano Azevedo17, Ricardo Beale9, Gregory Beilman18, Emilie Belley-Cote19, Lisa Burry20, Mauricio Cecconi21,22,
John Centofanti23, Ángel Coz Yataco24, Jan De Waele25, R. Philip Dellinger11, Kent Doi26, Bin Du27, Elisa Estenssoro28,
Ricardo Ferrer29, Charles Gomersall30, Carol Hodgson31, Morten Hylander Moller32, Teodoro Iwashyna33, Shevin
Jacob34, Ruth Kleinpell35, Michael Klompas36,37, Younsuck Koh38, Anand Kumar39, Arturo Kwizera40, Susana Lobo41,
Enrique Masur42, Steven McGloughlin43, Sangeeta Mehta44, Yatin Mehta45, Mervyn Mer46, Mark Nunally47, Simón
Oczkowski3, Tiffany Osborn48, Elizabeth Papathanassoglou49, Anders Perner50, Michael Puskarich51, Jason Roberts
52,53,54,55, William Schweickert56, Maureen Seckel57, Jonathan Sevranski5, Charles L. saltó58,59, Tobías Welte60, Janice
Zimmermann61y Mitchell Levy62

© 2021 Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos

Palabras clave:Sepsis, Shock séptico, Adultos, Directrices, Medicina basada en la evidencia

Introducción reemplazar la capacidad de toma de decisiones del médico cuando

La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada se le presentan las variables clínicas de un paciente único. Estas
por una respuesta desregulada del huésped a la infección.1]. La sepsis pautas pretenden reflejar las mejores prácticas (Tabla1).
y el shock séptico son problemas importantes de atención médica que
afectan a millones de personas en todo el mundo cada año y matan Detección y tratamiento temprano
entre uno de cada tres y uno de cada seis de los afectados [2–4].1La Detección de pacientes con sepsis y shock séptico
identificación temprana y el manejo adecuado en las horas iniciales Recomendación
posteriores al desarrollo de la sepsis mejoran los resultados.
1. Para hospitales y sistemas de salud,recomendarusar un programa de mejora
Las recomendaciones de este documento están destinadas del desempeño para la sepsis, incluida la detección de sepsis para pacientes de
a proporcionar una guía para el médico que atiende a alto riesgo con enfermedades agudas y procedimientos operativos estándar
para el tratamiento
pacientes adultos con sepsis o shock séptico en el ámbito
Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada para la detección
hospitalario. Las recomendaciones de estas guías no pueden
Recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad para operaciones estándar
procedimientos
* Correspondencia: [email protected]
1División de Medicina Pulmonar, de Cuidados Críticos y del Sueño, Universidad de
Washington, Seattle, WA, EE. UU.
Razón fundamental
La información completa del autor está disponible al final del artículo.
Los programas de mejora del desempeño de la sepsis generalmente
consisten en detección de sepsis, educación, medición
Este artículo está copublicado en las revistas Intensive Care Medicine
(https://doi.org/10.1007/s00134‑021‑06506‑y) y Medicina de Cuidados Críticos (
1Lasreferencias 5 a 24 se mencionan en la "Metodología" del material
https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000005337). Reservados todos los derechos.
complementario electrónico, al que se puede acceder en línea enhttps://doi.org/
10.1007/s00134-021-06506-y.
del rendimiento del paquete de sepsis, los resultados de los identificación, lactato, cultivos, antibióticos y fluidos [37]. Un gran
pacientes y las acciones para las oportunidades identificadas [25, estudio examinó la asociación entre la implementación de los
26]. A pesar de cierta inconsistencia, un metanálisis de 50 estudios protocolos de sepsis exigidos por el estado, el cumplimiento y la
observacionales sobre el efecto de los programas de mejora del mortalidad. Un estudio de cohorte retrospectivo de 1 012 410
rendimiento mostró que estos programas se asociaron con una admisiones por sepsis en 509 hospitales en los Estados Unidos en
mejor adherencia a los paquetes de sepsis junto con una una cohorte retrospectiva examinó la mortalidad antes (27 meses)
reducción de la mortalidad (OR 0,66; IC del 95 %: 0,61–0,72) en y después (30 meses) de la implementación de las regulaciones de
pacientes con sepsis y shock séptico [27]. Los componentes sepsis del estado de Nueva York, con una población de control
específicos de la mejora del desempeño no parecían ser tan concurrente de otros 4 estados.38]. En esta serie comparativa de
importantes como la presencia de un programa que incluía la tiempo interrumpido, la mortalidad fue menor en los hospitales
detección y métricas de sepsis. con mayor cumplimiento para lograr con éxito los paquetes de
Las herramientas de detección de sepsis están diseñadas para sepsis.
promover la identificación temprana de la sepsis y consisten en Los países de menores recursos pueden experimentar un efecto
métodos manuales o el uso automatizado de la historia clínica diferente. Un metanálisis de 2 ECA en África subsahariana encontró
electrónica (EHR). Existe una amplia variación en la precisión una mayor mortalidad (RR 1,26; IC del 95 % 1,00–1,58) con los
diagnóstica de estas herramientas y la mayoría tiene valores procedimientos operativos estándar en comparación con la atención
predictivos deficientes, aunque el uso de algunas se asoció con habitual, mientras que disminuyó en un estudio observacional (índice
mejoras en los procesos de atención.28–31]. Se utiliza una de riesgo ajustado [HR] ;IC 95% 0,55-0,98) [39].
variedad de variables y herramientas clínicas para la detección de
sepsis, como los criterios del síndrome de respuesta inflamatoria Recomendación
sistémica (SIRS), signos vitales, signos de infección, puntuación
2. Nosotrosrecomendar contrausar qSOFA en comparación con SIRS, NEWS o MEWS
rápida de falla orgánica secuencial (qSOFA) o criterios de como herramienta única de detección de sepsis o shock séptico
evaluación de falla orgánica secuencial (SOFA), National Puntaje de Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada
Alerta Temprana (NEWS), o Puntaje de Alerta Temprana
Modificado (MEWS) [26,32]. El aprendizaje automático puede
mejorar el rendimiento de las herramientas de detección y, en un Razón fundamental

metanálisis de 42 623 pacientes de siete estudios para predecir la El qSOFA utiliza 3 variables para predecir la muerte y la estancia
sepsis adquirida en el hospital, el área agrupada bajo la curva de prolongada en la UCI en pacientes con sepsis conocida o sospechada:
recepción-operación (SAU-ROC) (0,89; IC del 95 %: 0,86–0,92) ); la una puntuación de coma de Glasgow < 15, una frecuencia respiratoria≥
sensibilidad (81 %; IC 95 % 80–81) y la especificidad (72 %; IC 95 % 22 respiraciones/min y una presión arterial sistólica≤100 mm Hg.
72–72) fueron más altas para el aprendizaje automático que el Cuando dos de estas variables están presentes simultáneamente, se
SAUROC para las herramientas de detección tradicionales como considera que el paciente tiene qSOFA positivo. El análisis de datos
SIRS (0,70), MEWS (0,50), y SOFÁ (0,78) [32]. utilizado para respaldar las recomendaciones de la 3.ª Conferencia
Las herramientas de detección pueden estar dirigidas a pacientes en Internacional de Consenso sobre las Definiciones de Sepsis identificó
varios lugares, como salas de pacientes hospitalizados, departamentos de qSOFA como un predictor de malos resultados en pacientes con
emergencia o unidades de cuidados intensivos (UCI) [28–30,32]. Un análisis infección conocida o sospechada, pero no se realizó ningún análisis
combinado de tres ECA no demostró un beneficio en la mortalidad de la para respaldar su uso como herramienta de detección.5]. Desde
detección activa (RR 0,90; IC del 95 %: 0,51–1,58) [33–35]. Sin embargo, si entonces, numerosos estudios han investigado el uso potencial del
bien existe una amplia variación en la sensibilidad y especificidad de las qSOFA como herramienta de detección de sepsis.40–42]. Los resultados
herramientas de detección de sepsis, son un componente importante para han sido contradictorios en cuanto a su utilidad. Los estudios han
identificar la sepsis de manera temprana para una intervención oportuna. demostrado que qSOFA es más específico pero menos sensible que
tener dos de los cuatro criterios SIRS para la identificación temprana de
Los procedimientos operativos estándar son un conjunto de prácticas que disfunción orgánica inducida por infección.40–43]. Ni SIRS ni qSOFA son
especifican una respuesta preferida a circunstancias clínicas específicas.36]. herramientas de detección ideales para la sepsis y el médico de
Los procedimientos operativos estándar de sepsis, inicialmente cabecera debe comprender las limitaciones de cada uno. En el estudio
especificados como terapia temprana dirigida por objetivos, han de derivación original, los autores encontraron que solo el 24 % de los
evolucionado a "atención habitual", que incluye un enfoque estándar con pacientes infectados tenían una puntuación qSOFA de 2 o 3,
componentes del paquete de sepsis, tratamiento temprano
pero estos pacientes representaron el 70% de los malos resultados Reanimación inicial
[5]. También se han encontrado hallazgos similares al compararlos Recomendaciones
con el Puntaje Nacional de Alerta Temprana (NEWS) y el Puntaje
4. La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas yrecomendarque el
Modificado de Alerta Temprana (MEWS) [44]. Aunque la presencia
tratamiento y la reanimación comiencen de inmediato Declaración de
de un qSOFA positivo debería alertar al médico sobre la posibilidad mejores prácticas
de sepsis en todos los entornos de recursos; Dada la poca 5. Para pacientes con hipoperfusión inducida por sepsis o shock séptico,
sensibilidad del qSOFA, el panel emitió una fuerte recomendación sugerirque se deben administrar al menos 30 ml/kg de líquido cristaloide
intravenoso (IV) dentro de las primeras 3 h de reanimación
en contra de su uso como herramienta de detección única.
Recomendación débil, evidencia de baja calidad
6. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerirusar medidas dinámicas
para guiar la reanimación con líquidos, sobre el examen físico o
Recomendación parámetros estáticos solos
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
3. Para adultos sospechosos de tener sepsis,sugerirmedir lactato en Observaciones
sangre Los parámetros dinámicos incluyen la respuesta a una elevación pasiva de piernas o a un movimiento fluido.

Recomendación débil, evidencia de baja calidad bolo, utilizando el volumen sistólico (SV), la variación del volumen sistólico (SVV), la variación
de la presión del pulso (PPV) o la ecocardiografía, cuando esté disponible

7. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerirguiar la reanimación para

disminuir el lactato sérico en pacientes con nivel de lactato elevado, en lugar
Razón fundamental de no usar lactato sérico
La asociación del nivel de lactato con la mortalidad en Recomendación débil, evidencia de baja calidad
Observaciones
pacientes con sospecha de infección y sepsis está bien Durante la reanimación aguda, el nivel de lactato sérico debe interpretarse
establecida.45,46]. Actualmente se recomienda su uso como teniendo en cuenta el contexto clínico y otras causas de lactato elevado
parte del paquete de sepsis SSC Hour-1 para aquellos 8. Para adultos con shock séptico,sugeriruso del tiempo de llenado capilar para guiar la
pacientes con sepsis.47,48], y un lactato elevado es parte de la reanimación como complemento de otras medidas de perfusión Recomendación
débil, evidencia de baja calidad
definición Sepsis-3 de shock séptico [49]. Se ha sugerido que el
lactato también se puede usar para detectar la presencia de
sepsis entre pacientes adultos indiferenciados con sospecha Razón fundamental

clínica (pero no confirmada) de sepsis. Varios estudios han La reanimación con líquidos eficaz y oportuna es crucial para la
evaluado el uso de lactato en este contexto [50–52]. estabilización de la hipoperfusión tisular inducida por la sepsis en la
Los puntos de corte de lactato que determinaban un nivel sepsis y el shock séptico. Las guías anteriores recomiendan iniciar la
elevado oscilaron entre 1,6 y 2,5 mmol/l, aunque las características reanimación apropiada inmediatamente después de reconocer la
diagnósticas fueron similares independientemente del punto de sepsis o el shock séptico y tener un umbral bajo para comenzarla en
corte. Las sensibilidades oscilan entre el 66 y el 83 %, con aquellos pacientes en los que la sepsis no está probada pero se
especificidades entre el 80 y el 85 %. Los cocientes de probabilidad sospecha. Aunque la evidencia proviene de estudios observacionales,
positivos y negativos combinados de los tres estudios son 4,75 y esta recomendación se considera una mejor práctica y no hay datos
0,29, respectivamente. Los estudios mostraron una asociación nuevos que sugieran que se necesita un cambio.
entre el uso de mediciones de lactato en el punto de atención en el La guía de la SSC de 2016 emitió una recomendación para usar un
momento de la presentación y la reducción de la mortalidad; sin mínimo de 30 ml/kg (peso corporal ideal) de cristaloides IV en la
embargo, los resultados son inconsistentes [53]. En resumen, la reanimación inicial con líquidos. Este volumen fijo de resucitación
presencia de un nivel de lactato elevado o normal aumenta o inicial se basó en evidencia observacional [62]. No existen estudios
disminuye significativamente, respectivamente, la probabilidad de prospectivos de intervención que comparen diferentes volúmenes para
un diagnóstico final de sepsis en pacientes con sospecha de la reanimación inicial en sepsis o shock séptico. Un análisis
sepsis. Sin embargo, el lactato por sí solo no es lo suficientemente retrospectivo de adultos que acudieron a un servicio de urgencias con
sensible ni específico para aceptar o descartar el diagnóstico por sí sepsis o shock séptico mostró que el hecho de no recibir 30 ml/kg de
solo. Es posible que las pruebas de lactato no estén disponibles en terapia con líquidos cristaloides dentro de las 3 horas posteriores al
muchos entornos con recursos limitados [54–61]. Por lo tanto, inicio de la sepsis se asoció con mayores probabilidades de mortalidad
emitimos una recomendación débil a favor del uso de lactato hospitalaria, resolución tardía de la hipotensión y mayor duración de la
sérico como prueba complementaria para modificar la estancia en la UCI, independientemente de las comorbilidades, incluida
probabilidad de sepsis previa a la prueba en pacientes con sepsis la enfermedad renal en etapa terminal y la insuficiencia cardíaca.63]. En
sospechada pero no confirmada. el
PROCESO [64], SURGIR [sesenta y cinco] y PROMESA [66], el volumen a 1–3 ml/kg aumentó la sensibilidad de detectar respondedores y no
promedio de líquido recibido antes de la aleatorización también estuvo respondedores de líquidos en función de la medición de CO [70]. En
en el rango de 30 ml/kg, lo que sugiere que este volumen de líquido se regiones con recursos limitados donde la medición de CO o SV puede
ha adoptado en la práctica clínica habitual [67]. no ser posible, un aumento de> 15% en la presión del pulso podría
La mayoría de los pacientes requieren la administración continua de líquidos después indicar que el paciente responde a los líquidos utilizando una prueba
de la reanimación inicial. Dicha administración debe equilibrarse con el riesgo de pasiva de elevación de piernas durante 60-90 segundos.71,72].
acumulación de líquidos y el daño potencial asociado con la sobrecarga de líquidos, en El lactato sérico es un biomarcador importante de hipoxia y
particular, ventilación prolongada, progresión de la lesión renal aguda (AKI) y aumento de disfunción tisular, pero no es una medida directa de la perfusión
la mortalidad. Uno de los principios más importantes del manejo de pacientes sépticos tisular.73]. Las definiciones recientes de shock séptico incluyen
complejos es la necesidad de una evaluación inicial detallada y una reevaluación continua aumentos en el lactato como evidencia de estrés celular que acompaña
de la respuesta al tratamiento. Para evitar la reanimación excesiva o insuficiente, la a la hipotensión refractaria.1]. Las iteraciones anteriores de estas
administración de líquidos más allá de la reanimación inicial debe guiarse por una pautas sugirieron el uso de los niveles de lactato como un objetivo de
evaluación cuidadosa del estado del volumen intravascular y la perfusión de los órganos. reanimación en las primeras fases de la sepsis y el shock séptico, en
La frecuencia cardíaca, la presión venosa central (PVC) y la presión arterial sistólica por sí base a estudios anteriores relacionados con la terapia dirigida por
solas son malos indicadores del estado de los líquidos. Las medidas dinámicas han objetivos y metanálisis de múltiples estudios dirigidos a reducciones en
demostrado una mejor precisión diagnóstica en la predicción de la respuesta a los fluidos el lactato sérico en comparación con “atención estándar” o aumentos
en comparación con las técnicas estáticas. Las medidas dinámicas incluyen la elevación en la saturación de oxígeno venoso central [74,75]. El panel reconoce
pasiva de las piernas combinada con la medición del gasto cardíaco (CO), los desafíos de que los niveles normales de lactato sérico no se pueden lograr en
fluidos contra el volumen sistólico (SV), la presión sistólica o la presión del pulso y los todos los pacientes con shock séptico, pero estos estudios respaldan
aumentos de SV en respuesta a los cambios en la presión intratorácica. En una revisión las estrategias de reanimación que reducen el lactato hacia lo normal.
sistemática y metanálisis, la evaluación dinámica para guiar la fluidoterapia se asoció con El nivel de lactato sérico debe interpretarse teniendo en cuenta el
una reducción de la mortalidad (RR 0,59; IC 95 % 0,42–0,83), duración de la estancia en la contexto clínico y otras causas de lactato elevado. Al igual que con la
UCI (DM−1,16 días; IC 95 % −1,97 a −0,36 ) y duración de la ventilación mecánica (−2,98 h; detección de sepsis, es posible que la medición del lactato no siempre
IC del 95 %: −5,08 a −0,89) [ presión sistólica o presión del pulso, y aumentos de SV en esté disponible en algunos entornos con recursos limitados.
respuesta a cambios en la presión intratorácica. En una revisión sistemática y metanálisis, Cuando no se dispone de monitorización hemodinámica
la evaluación dinámica para guiar la fluidoterapia se asoció con una reducción de la avanzada, se pueden utilizar medidas alternativas de perfusión de
mortalidad (RR 0,59; IC 95 % 0,42–0,83), duración de la estancia en la UCI (DM−1,16 días; IC órganos para evaluar la eficacia y seguridad de la administración
95 % −1,97 a −0,36 ) y duración de la ventilación mecánica (−2,98 h; IC del 95 %: −5,08 a de volumen. La temperatura de las extremidades, el moteado de
−0,89) [ presión sistólica o presión del pulso, y aumentos de SV en respuesta a cambios en la piel y el tiempo de llenado capilar (TRC) han sido validados y han
la presión intratorácica. En una revisión sistemática y metanálisis, la evaluación dinámica demostrado ser signos reproducibles de perfusión tisular.76,77].
para guiar la fluidoterapia se asoció con una reducción de la mortalidad (RR 0,59; IC 95 % El estudio ANDROMEDA-SHOCK evaluó si una estrategia de
0,42–0,83), duración de la estancia en la UCI (DM−1,16 días; IC 95 % −1,97 a −0,36 ) y reanimación dirigida a la normalización de la TRC era más efectiva
duración de la ventilación mecánica (−2,98 h; IC del 95 %: −5,08 a −0,89) [3]. Sin embargo, que una estrategia de reanimación dirigida a la normalización o
en otro metaanálisis, no hubo una diferencia significativa en la mortalidad entre los disminución de los niveles de lactato en un 20 % cada 2 h en las
pacientes sépticos reanimados con un enfoque guiado por la respuesta al volumen en primeras 8 h del shock séptico [58]. En el día 3, el grupo de CRT
comparación con las estrategias estándar de reanimación.68]. La mayoría de los datos tuvo significativamente menos disfunción orgánica según lo
provienen de entornos de altos ingresos y existe escasez de evidencia en entornos de evaluado por la puntuación SOFA [puntuación SOFA media 5,6 (DE
recursos limitados para guiar la titulación óptima de la reanimación con líquidos, así como 4,3) frente a 6,6 (DE 4,7);pags=0,045]. La mortalidad a los 28 días
los criterios de valoración de seguridad apropiados. Un ECA en pacientes con sepsis e fue del 34,9% en el grupo de perfusión periférica y del 43,4% en el
hipotensión en Zambia mostró que la reanimación temprana protocolizada con grupo de lactato, pero esta diferencia no alcanzó significación
administración de líquidos IV guiada únicamente por la presión venosa yugular, la estadística (HR 0,75; IC 95% 0,55-1,02). A pesar de la ausencia de
frecuencia respiratoria y la saturación arterial de oxígeno se asoció con una administración un efecto claro sobre la mortalidad, el uso de TRC durante la
significativamente mayor de líquidos en las primeras 6 h [mediana 3,5 L (IQR 2,7-4,0) reanimación tiene plausibilidad fisiológica y es fácil de realizar, no
frente a 2,0 L (IQR 1,0-2,5)] y mayor mortalidad hospitalaria (48,1 % frente a 33 %) que la invasivo y sin costo. Sin embargo, este enfoque debe
atención estándar [69]. complementarse con una evaluación cuidadosa, frecuente y
completa del paciente para predecir o reconocer la sobrecarga de
Si se requiere terapia de fluidos más allá de la líquidos de manera temprana, particularmente cuando los
administración inicial de 30 ml/kg, los médicos recursos de atención crítica son limitados. La consideración
pueden usar bolos pequeños repetidos guiados por relevante de la patología de fondo o los procesos patológicos
medidas objetivas de SV y/o CO. pertinentes al paciente también debe informar al manejo.69,78].
Presión arterial media Ingreso a cuidados intensivos
Recomendación Recomendación

9. Para adultos con shock séptico en vasopresores,recomendaruna presión arterial 10. Para adultos con sepsis o shock séptico que requieren ingreso en la UCI,
media objetivo inicial (PAM) de 65 mm Hg sobre objetivos PAM más altos sugeriringreso de los pacientes en la UCI dentro de las 6 h

Recomendación débil, evidencia de baja calidad

Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada

Razón fundamental

Razón fundamental El resultado de los pacientes en estado crítico depende de la aplicación

La PAM es un determinante clave de la presión de llenado sistémica oportuna de las intervenciones de cuidados críticos en un entorno
media, que a su vez es el principal impulsor del retorno venoso y el GC. apropiado. Fuera de la UCI, los pacientes sépticos generalmente se ven
Por lo tanto, el aumento de la PAM generalmente produce un aumento en el departamento de emergencias (ED) y en las salas del hospital. Las
del flujo sanguíneo tisular y aumenta el lado de suministro de la admisiones tardías de pacientes en estado crítico desde el servicio de
perfusión tisular. Si bien algunos tejidos, como el cerebro y los riñones, urgencias se asocian con una disminución del cumplimiento del
tienen la capacidad de autorregular el flujo sanguíneo, los PAM por paquete de sepsis y un aumento de la mortalidad, la duración del
debajo de un umbral, generalmente entendido como de ventilador y la duración de la estancia en la UCI y el hospital.84]. Los
aproximadamente 60 mm Hg, se asocian con una disminución de la datos sobre el momento óptimo para el traslado a la UCI provienen de
perfusión de órganos, que sigue linealmente con el PAM [79]. Las estudios observacionales y bases de datos de registros.
pautas anteriores de SSC recomendaban apuntar a un MAP de más de En un estudio observacional de 401 pacientes de la UCI, los autores
65 mm Hg para la reanimación inicial. La recomendación se basó informaron un aumento en la mortalidad de la UCI del 1,5 % por cada hora
principalmente en un ECA en shock séptico que comparó a pacientes de retraso en el traslado del DE a la UCI.85]. Un estudio observacional
que recibieron vasopresores para lograr un PAM de 65 a 70 mm Hg retrospectivo de 14.788 pacientes en estado crítico en los Países Bajos
versus un objetivo de 80 a 85 mm Hg.80]. Este estudio no encontró mostró una mortalidad hospitalaria más alta para los quintiles de tiempo
diferencias en la mortalidad, aunque un análisis de subgrupos más altos del servicio de urgencias a la UCI (2,4 a 3,7 h y >3,7 h) en
demostró una reducción absoluta del 10,5 % en la terapia de comparación con el quintil de tiempo más bajo del servicio de urgencias a la
reemplazo renal (TRR) con objetivos de PAM más altos entre pacientes UCI (<1,2 h) [86]. Cuando se ajustó por la gravedad de la enfermedad, un
con hipertensión crónica. Además, apuntar a un MAP más alto con tiempo del DE a la UCI> 2,4 h se asoció con una mayor mortalidad
vasopresores se asoció con un mayor riesgo de fibrilación auricular. hospitalaria en pacientes con mayor gravedad de la enfermedad (OR de 1,20
Una limitación de este estudio fue que el PAM promedio en ambos (IC del 95 %: 1,03–1,39). Los pacientes con sepsis no se estudiaron por
brazos excedió el rango objetivo. Un metanálisis de dos ECA sobre este separado.
tema apoyó que los objetivos MAP más altos no mejoraron la Otro estudio evaluó a 50 322 pacientes con DE admitidos en 120 UCI de
supervivencia en el shock séptico (RR 1,05; IC del 95 %: 0,90–1,23) [81]. EE. UU. [87]. La mortalidad aumentó cuando la estancia en urgencias superó
Un ECA reciente, monitoreado para asegurar el cumplimiento del las 6 h (17% vs 12,9%,pags<0,001). Entre los supervivientes del hospital, el
protocolo y el objetivo de MAP, comparó un grupo de "hipotensión grupo de ingreso tardío tuvo una estancia hospitalaria más prolongada, una
permisiva" (MAP 60-65 mm Hg) con un grupo de "cuidado habitual" que mayor mortalidad y mayores tasas de ventilación mecánica y cateterismo
recibió vasopresores y objetivos de MAP establecidos por el médico venoso central. De manera similar, otro estudio de 12,380 pacientes de sala
tratante en pacientes de 65 años. años y mayores con shock séptico [82 en 48 hospitales del Reino Unido mostró que [88] el retraso en el ingreso a la
,83]. El grupo de intervención en este estudio logró una PAM media de UCI condujo a una mayor mortalidad a los 90 días y un mayor deterioro
66,7 mm Hg, en comparación con 72,6 mm Hg en el grupo de atención fisiológico.
habitual. Entre los 2463 pacientes analizados, hubo una exposición Según los datos existentes, la admisión oportuna de pacientes en estado
significativamente menor a los vasopresores en el grupo de crítico en un entorno de UCI puede generar mejores resultados para los
intervención, medido por la duración de la infusión de vasopresores y pacientes. También hay evidencia de una mayor satisfacción del paciente,
las dosis totales de vasopresores expresadas en equivalentes de una mayor seguridad del paciente, un mejor flujo de pacientes y una mejor
norepinefrina. La mortalidad a los 90 días en los grupos de hipotensión moral del personal.89]. Sin embargo, aunque es probable que los servicios
permisiva y atención habitual fue similar (41,0 % frente a 43,8 %). de cuidados intensivos se brinden mejor en un entorno de UCI, existen
múltiples razones por las que la transferencia inmediata de pacientes en
Dada la falta de ventaja asociada con objetivos de PAM más estado crítico con sepsis a una UCI no siempre es posible, en particular en
altos y la falta de daño entre los pacientes de edad avanzada con países de ingresos bajos y medios (LMIC, por sus siglas en inglés), donde La
objetivos de PAM de 60 a 65 mm Hg, el panel recomienda apuntar disponibilidad de camas de UCI puede ser limitada. En este caso, la
a un PAM de 65 mm Hg en la reanimación inicial de pacientes con valoración regular, la evaluación y el tratamiento adecuado no deben
shock séptico que requieren vasopresores . retrasarse, independientemente de la ubicación del paciente.
Infección optimizar las posibilidades de que los pacientes infectados reciban
Diagnóstico de infección terapia antimicrobiana y los pacientes no infectados eviten la
Recomendación terapia que no está indicada.

11. Para adultos con sospecha de sepsis o shock séptico pero infección no
confirmada,recomendarreevaluar continuamente y buscar diagnósticos Hora de los antibióticos
alternativos y suspender los antimicrobianos empíricos si se demuestra o se Recomendaciones
sospecha fuertemente una causa alternativa de la enfermedad

Declaración de mejores prácticas 12. Para adultos con posible shock séptico o alta probabilidad de sepsis,
recomendaradministrar antimicrobianos inmediatamente, idealmente dentro de
1 h de reconocimiento
Recomendación fuerte, calidad de evidencia baja (shock séptico)
Razón fundamental
Recomendación fuerte, muy baja calidad de evidencia (Sepsis sin shock)
En versiones anteriores de estas pautas, destacamos la
13. Para adultos con posible sepsis sin choque,recomendarevaluación rápida de
importancia de obtener una detección completa de agentes la probabilidad de causas infecciosas versus no infecciosas de enfermedad
infecciosos antes de comenzar con los antimicrobianos siempre aguda

que sea posible hacerlo de manera oportuna [12,13]. Como Declaración de mejores prácticas

Observaciones
declaración de mejores prácticas, recomendamos que se La evaluación rápida incluye la historia y el examen clínico, pruebas para ambos
obtengan cultivos microbiológicos de rutina apropiados (incluida causas infecciosas y no infecciosas de enfermedades agudas y tratamiento inmediato
para condiciones agudas que pueden simular sepsis. Siempre que sea posible, esto
la sangre) antes de comenzar la terapia antimicrobiana en
debe completarse dentro de las 3 horas posteriores a la presentación para que se
pacientes con sospecha de sepsis y shock séptico si no provoca un pueda tomar una decisión sobre la probabilidad de una causa infecciosa de la
retraso sustancial en el inicio de los antimicrobianos (es decir, < 45 presentación del paciente y se debe proporcionar una terapia antimicrobiana
oportuna si se cree que la probabilidad de sepsis es alta.
min) . Esta recomendación no ha sido actualizada en esta versión
14. Para adultos con posible sepsis sin choque,sugerirun curso de tiempo limitado de
pero sigue siendo tan válida como antes.
investigación rápida y si persiste la preocupación por la infección, la administración
Los signos y síntomas de la sepsis son inespecíficos y, a menudo, de antimicrobianos dentro de las 3 h desde el momento en que se reconoció por
simulan muchas otras enfermedades.90–92]. Dado que no existe una primera vez la sepsis

prueba "estándar de oro" para diagnosticar la sepsis, el médico de Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia

cabecera no puede tener un diagnóstico diferencial de sepsis solo en 15. Para adultos con baja probabilidad de infección y sin shock, sugerir
diferir los antimicrobianos mientras se continúa monitoreando de cerca
un paciente con disfunción orgánica. De hecho, un tercio o más de los al paciente.
pacientes inicialmente diagnosticados con sepsis resultan tener Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia
condiciones no infecciosas.90,93,94]. La mejor práctica es evaluar
continuamente al paciente para determinar si otros diagnósticos son
Razón fundamental
más o menos probables, especialmente porque la trayectoria clínica de
La administración temprana de antimicrobianos apropiados es
un paciente puede evolucionar significativamente después del ingreso
una de las intervenciones más efectivas para reducir la mortalidad
hospitalario, aumentando o disminuyendo la probabilidad de un
en pacientes con sepsis.96–98]. Por lo tanto, la entrega de
diagnóstico de sepsis. Con esta incertidumbre, puede haber desafíos
antimicrobianos a pacientes con sepsis o shock séptico debe
importantes para determinar cuándo es "apropiado" reducir o
tratarse como una emergencia. Sin embargo, el imperativo de
suspender los antibióticos.
proporcionar antimicrobianos lo antes posible debe equilibrarse
Otro desafío importante es implementar un sistema que les recuerde a los
con los daños potenciales asociados con la administración de
médicos que se centren en el hecho de que el paciente todavía recibe
antimicrobianos innecesarios a pacientes sin infección.99,100].
antibióticos todos los días, especialmente cuando los proveedores entran y
Estos incluyen una variedad de eventos adversos como reacciones
salen del equipo de atención. Los sistemas que promueven dicha
alérgicas o de hipersensibilidad, lesión renal, trombocitopenia,
reevaluación mediante órdenes de suspensión automáticas, avisos
Clostridioides difficileinfección y resistencia a los antimicrobianos [
electrónicos o listas de verificación obligatorias parecen útiles en teoría, pero
101–106]. Diagnosticar con precisión la sepsis es un desafío, ya
cada uno tiene desventajas en términos de aceptación del proveedor o de
que la sepsis puede presentarse de manera sutil, y algunas
garantizar que los proveedores evalúen cuidadosamente la necesidad de
presentaciones que primero parecen ser sepsis resultan ser
antibióticos en lugar de marcar una casilla en el formulario electrónico.
condiciones no infecciosas.90,93,107,108]. La evaluación de la
registrar o reconocer reflexivamente un aviso, sin considerar su razón de ser
probabilidad de infección y la gravedad de la enfermedad para
subyacente [95].
cada paciente con sospecha de sepsis debe informar la necesidad
No identificamos ninguna evidencia directa o indirecta que evalúe
y urgencia de los antimicrobianos.99,100].
este importante tema. Por lo tanto, se recomienda encarecidamente a
La reducción de la mortalidad asociada con los antimicrobianos
los médicos que suspendan los antimicrobianos si se demuestra o se
tempranos parece más fuerte en pacientes con shock séptico,
sospecha fuertemente un síndrome no infeccioso (o un síndrome
donde varios estudios han informado una fuerte asociación entre
infeccioso que no se beneficia de los antimicrobianos). Dado que esta
el tiempo hasta los antibióticos y la muerte en pacientes con shock
situación no siempre es evidente, se debe continuar con la
séptico, pero asociaciones más débiles en pacientes
reevaluación del paciente.
sin shock séptico [98,109,110]. En un estudio de 49 331 pacientes tratados en (Higo.1). Para pacientes con posible sepsis sin shock,
149 hospitales de Nueva York, cada hora adicional desde la llegada al recomendamos realizar una evaluación rápida de las
servicio de urgencias hasta la administración de antimicrobianos se asoció etiologías infecciosas y no infecciosas de la enfermedad
con un aumento de 1,04 en las probabilidades de mortalidad hospitalaria, para determinar, dentro de las 3 h, si se deben administrar
pags<0,001 (1,07 (IC 95 % 1,05–1,09) para pacientes que reciben antibióticos o si se deben posponer los antibióticos
vasopresores frente a 1,01 (IC 95 % 0,99– 1,04) para pacientes que no mientras se continúa monitoreando de cerca al paciente.
reciben vasopresores) [98]. en un estudio de Los datos limitados de entornos con recursos limitados sugieren que
35 000 pacientes tratados en Kaiser Permanente Northern California, la administración oportuna de antimicrobianos en pacientes con sepsis
cada hora adicional de tiempo desde la llegada a la sala de y shock séptico es beneficiosa y potencialmente factible.121– 126]. Sin
emergencias hasta la administración de antimicrobianos se asoció con embargo, el acceso y la disponibilidad de una amplia gama de
un aumento de 1,09 en las probabilidades de mortalidad hospitalaria antimicrobianos en dichos entornos pueden variar [54,55,57,59,61]. La
(1,07 para pacientes con sepsis "grave" (lactato≥2, al menos un disponibilidad y el tiempo de respuesta para las pruebas de
episodio de hipotensión, requirió ventilación mecánica no invasiva o laboratorio, el diagnóstico infeccioso rápido, las imágenes, etc., varían
invasiva o tiene disfunción orgánica) y 1,14 para pacientes con shock ampliamente según las regiones y los entornos. Como tal, la evaluación
séptico); lo que equivalía a un aumento absoluto de la mortalidad del rápida de las etiologías infecciosas y no infecciosas de la enfermedad
0,4 % para la sepsis “grave” y un aumento absoluto del 1,8 % para el diferirá según los entornos, según lo que sea factible lograr. Las
shock séptico [110]. Finalmente, en un estudio de 10 811 pacientes recomendaciones recientes relacionadas con el uso de antimicrobianos
tratados en cuatro hospitales de Utah, cada hora de retraso en el en pacientes con sepsis y shock séptico en entornos de recursos
tiempo desde la llegada al servicio de urgencias hasta la administración limitados están en línea con las recomendaciones actuales.123].
de antimicrobianos se asoció con un aumento de 1,16 en las
probabilidades de mortalidad en el hospital y de 1,10 en las Biomarcadores para iniciar antibióticos
probabilidades de mortalidad a 1 año (1,13 en pacientes con
Recomendación
hipotensión vs 1,09 en pacientes sin hipotensión) [111]. Otros estudios,
sin embargo, no observaron una asociación entre el momento del 16. Para adultos con sospecha de sepsis o shock séptico,sugerircontra usar
procalcitonina más evaluación clínica para decidir cuándo comenzar con los
antimicrobiano y la mortalidad.112–117].
antimicrobianos, en comparación con la evaluación clínica sola
Cabe señalar que todos los estudios mencionados anteriormente fueron
Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia
análisis observacionales y, por lo tanto, con riesgo de sesgo debido a un
tamaño de muestra insuficiente, ajuste de riesgo inadecuado, combinación
de los efectos de grandes retrasos hasta antibióticos con retrasos cortos u Razón fundamental

otros problemas de diseño del estudio.118]. La procalcitonina es indetectable en estados saludables, pero aumenta
En pacientes con sepsis sin shock, la asociación entre el tiempo rápidamente en respuesta a estímulos proinflamatorios, especialmente
hasta los antimicrobianos y la mortalidad dentro de las primeras infecciones bacterianas.127]. En teoría, los niveles de procalcitonina en
horas desde la presentación es menos consistente.98,110]. Se han combinación con la evaluación clínica pueden facilitar el diagnóstico de
publicado dos ECA [119,120]. Uno no pudo lograr una diferencia infecciones bacterianas graves y el inicio temprano de antimicrobianos.
en el tiempo de antimicrobianos entre los brazos [120]. El otro no En un metanálisis de 30 estudios (3244 pacientes), la procalcitonina
encontró diferencias significativas en la mortalidad a pesar de una tuvo una sensibilidad combinada del 77 % y una especificidad del 79 %
diferencia de 90 minutos en la mediana del intervalo de tiempo para la sepsis en pacientes en estado crítico.128].
hasta la administración de antimicrobianos [119]. Sin embargo, los Identificamos evidencia directa de tres ECA que compararon
estudios observacionales sugieren que la mortalidad puede protocolos guiados por procalcitonina para el inicio de antibióticos
aumentar después de intervalos que superan las 3-5 h desde la versus atención habitual.129–131]. Un metanálisis de los tres ensayos (
llegada al hospital y/o el reconocimiento de la sepsis.98,111, 119, norte=1769 pacientes en la UCI) no encontraron diferencias en la
120]. Por lo tanto, sugerimos iniciar antibióticos en pacientes con mortalidad a corto plazo (RR 0,99; IC del 95 %: 0,86 a 1,15), la duración
posible sepsis sin shock tan pronto como la sepsis parezca ser el de las estancias en la UCI (DM 0,19 días; IC del 95 % −0,98 a 1,36) o la
diagnóstico más probable, y no más de 3 h después de que se duración de la hospitalización (DM 7,00 días; 95 % IC−26,24 a 12,24).
sospechó por primera vez si la sepsis persiste en ese momento. Ninguno de los ensayos informó la mortalidad a largo plazo, las tasas
de reingreso y los días sin hospitalización, y no se encontraron estudios
En general, dado el alto riesgo de muerte con shock séptico y la relevantes sobre los costos asociados con el uso de procalcitonina. En
fuerte asociación entre el momento del antimicrobiano y la general, faltaba conocimiento sobre los efectos indeseables y la calidad
mortalidad, el panel emitió una fuerte recomendación para de la evidencia era muy baja. Las pautas publicadas para el manejo de
administrar antimicrobianos de inmediato, y dentro de 1 h, en la neumonía adquirida en la comunidad recomiendan el inicio de
todos los pacientes con potencial shock séptico. Además, para los antimicrobianos para pacientes con neumonía adquirida en la
pacientes con sepsis confirmada o muy probable, recomendamos comunidad, independientemente del nivel de procalcitonina.132].
que se administren antimicrobianos de inmediato.
 Tiempo de antibióticos

El choque está presente El choque está ausente

Administrar antimicrobianosinmediatamente, idealmente dentro de 1 hora de

o probable reconocimiento

Administrar antimicrobianos Evaluación rápida* de

La sepsis es posible inmediatamente, idealmente causas infecciosas vs no infecciosas
dentro de 1 hora de reconocimiento de enfermedad aguda

Administrar antimicrobianos dentro

de 3 horassi la preocupación por la
infección persiste

* La evaluación rápida incluye la historia y el examen clínico, pruebas para causas infecciosas y no infecciosas de enfermedades agudas y tratamiento
inmediato para condiciones agudas que pueden simular sepsis. Siempre que sea posible, esto debe completarse dentro de las 3 horas posteriores a la
presentación para que se pueda tomar una decisión sobre la probabilidad de una causa infecciosa de la presentación del paciente y se debe proporcionar una
terapia antimicrobiana oportuna si se cree que la probabilidad es alta.

Figura 1Recomendaciones sobre el momento de la administración de antibióticos

Sin beneficio aparente, costos desconocidos y disponibilidad daño asociado con la retención del tratamiento para MRSA en
limitada en algunos entornos, incluidos países de ingresos un paciente con MRSA, y (c) el riesgo de daño asociado con el
bajos y medianos (LMIC), el panel emitió una recomendación tratamiento de MRSA en un paciente sin MRSA.
débil contra el uso de procalcitonina para guiar el inicio de MRSA representa aproximadamente el 5% de las infecciones con
antimicrobianos además de la evaluación clínica. cultivo positivo entre pacientes en estado crítico.133], y puede estar
disminuyendo según algunos informes [134,135]. Sin embargo, la
incidencia de MRSA varía según la región (desde ~2 % en Europa
Elección antimicrobiana
occidental hasta el 10 % en América del Norte) y según las
Recomendaciones
características relacionadas con el paciente.133,136,137]. Los factores
17. Para adultos con sepsis o shock séptico con alto riesgo de estafilococo áureo de riesgo de MRSA relacionados con el paciente incluyen antecedentes
resistente a la meticilina (MRSA),recomendaruso de antimicrobianos empíricos con de infección o colonización por MRSA, antibióticos intravenosos
cobertura de MRSA sobre uso de antimicrobianos sin cobertura de MRSA Declaración de
mejores prácticas
recientes, antecedentes de infecciones cutáneas recurrentes o heridas
crónicas, presencia de dispositivos invasivos, hemodiálisis, ingresos
18. Para adultos con sepsis o shock séptico con bajo riesgo de estafilococo áureo
resistente a la meticilina (MRSA),sugerir en contrauso de antimicrobianos empíricos hospitalarios recientes y gravedad de la enfermedad.136,138–142].
con cobertura de MRSA, en comparación con el uso de antimicrobianos sin cobertura de Los datos de observación sobre el impacto de incluir la
MRSA
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
cobertura de MRSA en los regímenes empíricos varían. Algunos
estudios se enfocan en pacientes con infecciones documentadas
de MRSA, mientras que otros evalúan el impacto de la cobertura

Razón fundamental
de MRSA en pacientes no diferenciados. Entre los pacientes con

La decisión de incluir un antibiótico activo contra MRSA en un infecciones documentadas por MRSA, los retrasos de > 24 a 48 h

régimen de tratamiento empírico para la sepsis y el shock hasta la administración de antibióticos se asocian con una mayor

séptico depende de (a) la probabilidad de que la infección del mortalidad en algunos estudios.143–147], pero no en otros [148–

paciente sea causada por MRSA, (b) el riesgo de 154]. Entre los pacientes indiferenciados con neumonía o sepsis,
Los regímenes de amplio espectro que incluyen agentes activos [160]. Los resultados del ECA más grande incluido en el
contra MRSA se asociaron con una mayor mortalidad, metanálisis (una comparación de cursos sostenidos de
particularmente entre pacientes sin MRSA.137,151,155,156]. Los moxifloxacina y meropenem frente a meropenem solo en un
efectos indeseables asociados con la cobertura innecesaria de entorno de baja resistencia endémica) fueron consistentes con
MRSA también están respaldados por estudios que muestran una los hallazgos del metanálisis [161].
asociación entre la interrupción temprana de la cobertura de Las recomendaciones sobre el uso de más de un
MRSA y mejores resultados en pacientes con narinas negativas o agente gramnegativo para el tratamiento empírico
lavado broncoalveolar (BAL) MRSA PCR [157–159]. sobre un agente gramnegativo son difíciles dada la
La falta de cobertura de MRSA en un paciente con MRSA puede ser heterogeneidad clínica, incluidas las características
perjudicial, pero la cobertura innecesaria de MRSA en un paciente sin MRSA del paciente, la fuente de infección, los agentes
también puede ser perjudicial. Se justifican los datos de los ECA, incluida la causales y los patrones de resistencia a los
evaluación de las pruebas de frotis nasal para suspender el tratamiento de antibióticos. La información local sobre los patrones
MRSA, y se necesitan estudios sobre herramientas de diagnóstico rápido y de resistencia de los agentes causales más comunes
reglas de predicción clínica para MRSA. de sepsis es fundamental para elegir la terapia
antibiótica empírica más adecuada. Por esta razón,
Recomendaciones nos abstuvimos de proponer recomendaciones con
19. Para adultos con sepsis o shock séptico y alto riesgo de organismos
respecto a la cobertura doble contra gramnegativos
multirresistentes (MDR),sugeriruso de dos antimicrobianos con cobertura en pacientes con sepsis o shock séptico en general,
gramnegativa para el tratamiento empírico sobre un agente gramnegativo sino que recomendamos adaptar el uso de la
Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia
cobertura doble en función del riesgo de los
20. Para adultos con sepsis o choque séptico y bajo riesgo de organismos MDR,
pacientes de patógenos multirresistentes. Los
sugerir en contrausar dos agentes Gram-negativos para el tratamiento factores para guiar esta decisión incluyen: infección
empírico, en comparación con un agente Gram-negativo comprobada o colonización con organismos
Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia
resistentes a los antibióticos en el año anterior,
21. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerir en contrautilizando una doble
cobertura contra gramnegativos una vez que se conocen el patógeno causante y las
https://mapa de resistencia.cddep.org/) y
susceptibilidades hospitalización en el extranjero dentro de los 90 días
Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia anteriores [162–164]. En la fase dirigida/dirigida, una
vez que se conocen los agentes causales y las
susceptibilidades, no es necesaria una cobertura
Razón fundamental
sostenida contra gramnegativos dobles, excepto
Teniendo en cuenta la frecuencia cada vez mayor de bacterias posiblemente para pacientes con organismos
multirresistentes en muchas partes del mundo y las asociaciones entre altamente resistentes sin una opción terapéutica
los retrasos en la terapia activa y los peores resultados, a menudo se comprobada como segura y eficaz.
requiere el uso inicial de una terapia con múltiples medicamentos para La calidad general de la evidencia fue muy baja y los costos
garantizar que el régimen empírico incluya al menos un agente eficaz directos de los antibióticos pueden aumentar con el uso habitual
que sea activo contra el infractor. organismo [12,13]. En la fase de múltiples agentes para el tratamiento. Esto puede tener un
empírica, antes de que se conozcan los agentes causales y las impacto específico en entornos con recursos limitados.
susceptibilidades, la elección óptima de la terapia con antibióticos En general, en pacientes con alto riesgo de organismos MDR,
depende de la prevalencia local de organismos resistentes, los factores sugerimos usar dos agentes gram negativos para el tratamiento
de riesgo del paciente para organismos resistentes y la gravedad de la empírico para aumentar la probabilidad de una cobertura
enfermedad. En la fase dirigida/dirigida, una vez que se conocen los adecuada, mientras que en pacientes con bajo riesgo de
agentes causales y las susceptibilidades, rara vez es necesaria la organismos MDR, sugerimos usar un solo agente para el
cobertura sostenida contra gramnegativos dobles, excepto en tratamiento empírico. , ya que no hay beneficios aparentes de usar
pacientes con organismos altamente resistentes. dos agentes y existe el riesgo de efectos indeseables asociados
Esto se confirmó en una revisión sistemática reciente con con los antimicrobianos, incluida la toxicidad directa,Clostridioides
metanálisis de 10 ECA, no se observaron diferencias en la difficileinfección y desarrollo de resistencia a los antibióticos [165].
mortalidad u otros resultados importantes para el paciente entre La doble cobertura empírica de bacilos gramnegativos es más
la terapia antibiótica empírica mono y combinada en pacientes importante en pacientes con alto riesgo de microorganismos
adultos de la UCI con sepsis grave o shock séptico, también resistentes con enfermedad grave, en particular shock séptico.
cuando se tiene en cuenta la gravedad de la enfermedad
Terapia antimicótica terapia antiviral
Recomendaciones Recomendación

22. Para adultos con sepsis o choque séptico con alto riesgo de infección por hongos, 24. Hacemosninguna recomendaciónsobre el uso de agentes antivirales
sugeriruso de terapia antimicótica empírica en lugar de ninguna terapia antimicótica

Recomendación débil, baja calidad de la evidencia Razón fundamental

23. Para adultos con sepsis o shock séptico con bajo riesgo de infección por hongos, Las infecciones virales abarcan un amplio espectro de
sugerir en contrauso empírico de la terapia antifúngica Recomendación débil, baja
calidad de la evidencia
patógenos y enfermedades en humanos pero, aparte de
situaciones clínicas específicas como epidemias o pandemias,
rara vez son la causa principal de la sepsis. En un reciente gran
Razón fundamental
estudio internacional de prevalencia puntual, se
La sepsis y el shock séptico debido a hongos se observan con documentaron virus en menos del 4 % de las infecciones.133].
mayor frecuencia en las UCI y se asocian con malos Históricamente, la influenza ha sido una de las causas virales
resultados.166–170]. Algunos estudios observacionales más comunes de sepsis. Sin embargo, no está claro en qué
sugirieron que el inicio rápido de la terapia antimicótica medida la infección viral primaria en comparación con la
empírica adecuada puede estar asociado con una reducción coinfección con neumonía bacteriana es la causa de la disfunción
de la mortalidad; sin embargo, estos estudios no prueban una orgánica en estos pacientes.219–222]. Más recientemente, el
relación causal entre la terapia antimicótica y el resultado, ni SARS-CoV-2 (que causa el COVID-19) ahora es responsable de
aclaran el papel del momento del tratamiento y algunos otros. muchos casos de infección y sepsis [223]. La pandemia en curso
los estudios no han podido demostrar esta asociación [167, debido al SARS-CoV-2 ha dado lugar a que la comprensión de esta
171–173]. afección cambie muy rápidamente [224].
En un metanálisis actualizado de la terapia antimicótica Si bien parece que los inhibidores de la neuraminidasa no tienen
empírica versus ninguna terapia antimicótica en pacientes un efecto general sobre la mortalidad en pacientes con neumonía
adultos en estado crítico, no se observaron diferencias en la relacionada con la influenza, puede haber un efecto cuando se
mortalidad a corto plazo. En el ECA más grande y más administran temprano en el curso de la enfermedad.225]. Para
reciente, EMPIRICUS, tampoco hubo diferencias en el obtener información detallada sobre la terapia antiviral específica,
resultado entre los pacientes que recibieron terapia incluida la influenza y el SARS CoV-2, consulte las pautas de
antimicótica empírica (micafungina) y los pacientes que práctica clínica específicas [226–228].
recibieron placebo [174]. La calidad general de la evidencia fue Los pacientes inmunocomprometidos son particularmente
baja y el tratamiento con antimicóticos empíricos puede vulnerables a las infecciones virales, incluidos los pacientes con
asociarse con mayores costos. neutropenia, infección por el virus de la inmunodeficiencia
Si bien los pacientes con sepsis o shock séptico pueden no humana (VIH), neoplasias malignas hematológicas y trasplante de
beneficiarse en general de los antimicóticos empíricos, algunos células madre hematopoyéticas o trasplantes de órganos sólidos;
pacientes con factores de riesgo particulares para la infección por en estos pacientes, el virus del herpes simple, el virus de Epstein-
hongos pueden, por ejemplo, los pacientes con neutropenia febril que Barr, el citomegalovirus y los virus respiratorios como los
no logran disminuir la fiebre después de 4 a 7 días de terapia adenovirus pueden causar una enfermedad grave.229]. Las
antibacteriana de amplio espectro. mayor riesgo de tener regiones tropicales y subtropicales tienen brotes endémicos y
enfermedades fúngicas (Tabla2) [175,176]. El riesgo decándidala sepsis epidémicos de infecciones virales zoonóticas, incluidas las
o el shock séptico para otras poblaciones inmunodeprimidas es muy causadas por los virus Dengue, Ebola, Lassa, Marburg, Sin Nombre
específico de la enfermedad y la terapia. Es importante destacar que la y Chikungunya. Muchos de estos pueden manifestarse con signos
decisión de iniciar una terapia antimicótica empírica depende del tipo y clínicos de sepsis, particularmente en sus primeras etapas.
número de factores de riesgo, junto con la epidemiología local de las Desafortunadamente, faltan terapias efectivas para la mayoría de
infecciones fúngicas. estos virus.
En consecuencia, sugerimos usar terapia antifúngica empírica Se desconocen los efectos deseables de la terapia antiviral
en pacientes con alto riesgo de infección fúngica, mientras que empírica y, al igual que con otros agentes antimicrobianos, existe
sugerimos evitarla si el riesgo es bajo. La elección del agente el riesgo de efectos indeseables.165]. Los datos sobre la
antimicótico para la terapia empírica depende de múltiples rentabilidad no estaban disponibles.
aspectos, incluidos los factores del huésped, la colonización e Debido a la posición rápidamente cambiante relacionada con las
infección previas, la exposición previa a la terapia antimicótica terapias antivirales en pacientes en estado crítico que presentan
profiláctica o terapéutica, las comorbilidades y las toxicidades e insuficiencia respiratoria aguda, este panel decidió no emitir una
interacciones farmacológicas de las opciones terapéuticas. recomendación sobre las terapias antivirales y remitir al lector a
pautas más específicas.226].
entrega de antibioticos Farmacocinética y farmacodinamia
Recomendación Recomendación

25. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerirusar una infusión prolongada de 26. Para adultos con sepsis o shock séptico,recomendaroptimizar las estrategias de
betalactámicos para el mantenimiento (después de un bolo inicial) sobre una infusión dosificación de los antimicrobianos en función de los principios farmacocinéticos/
en bolo convencional farmacodinámicos (PK/PD) aceptados y las propiedades específicas de los fármacos

Recomendación débil, calidad de evidencia moderada

Declaración de mejores prácticas

Razón fundamental

Los antibióticos betalactámicos pueden estar sujetos a cambios en Razón fundamental

parámetros farmacocinéticos importantes en el contexto de sepsis Los antibióticos están sujetos a cambios en los parámetros PK/PD en la

y shock séptico, lo que resulta en concentraciones sepsis y el shock séptico, donde las concentraciones resultantes pueden ser

subterapéuticas.230,231]. A diferencia de la infusión intermitente demasiado bajas con riesgo de falla clínica, o demasiado altas que conducen

convencional (infusión≤30 min), la administración por infusión IV a toxicidad (Tabla3) [237–239]. Depuración renal aumentada [240], AKI [241],

prolongada, ya sea como infusión extendida (antibiótico infundido hipoalbuminemia [242], TRR [243,244], y oxigenación por membrana

durante al menos la mitad del intervalo de dosificación) o como extracorpórea [245,246] son ejemplos de escenarios comunes que afectan

infusión continua, da como resultado concentraciones sostenidas las concentraciones de algunos antibióticos. Es más probable que la

de betalactámicos que se alinean con la farmacodinámica de estos administración de antibióticos mediante un enfoque que se adhiera a los

fármacos. principios de farmacocinética y farmacocinética y el uso de regímenes de

Dos metanálisis informaron resultados similares que respaldan una dosificación desarrollados en pacientes con sepsis y choque séptico resulte

reducción de la mortalidad a corto plazo (RR 0,70; IC del 95 %: 0,57 a en concentraciones efectivas y seguras del fármaco en comparación con el

0,87) con la infusión prolongada de betalactámicos [232,233]. uso de las recomendaciones de dosificación proporcionadas en la

Ningún ensayo evaluó los efectos indeseables de la infusión continua información del producto del fabricante [247].

y los efectos deseables se consideraron importantes, mientras que la No identificamos ningún dato relevante que cuantifique el valor

calidad general de la evidencia fue moderada. La infusión prolongada de la dosificación según los principios PK/PD en adultos con sepsis

es una intervención factible si existe un acceso intravenoso adecuado y y shock séptico. Aunque no hay datos sobre este tema derivados

hay recursos disponibles para asegurar que el betalactámico se directamente de adultos con sepsis y shock séptico, los datos de

infunda durante el tiempo necesario. Esto último puede ser un una población de pacientes más amplia, pacientes en estado

problema en algunos entornos con recursos limitados, incluidos los crítico, respaldan una mayor probabilidad de lograr

LMIC. concentraciones de antibióticos efectivas y seguras cuando se

La administración de una dosis de carga de antibiótico antes de una aplican los principios de PK/PD a la dosificación.248]. Los
infusión prolongada es esencial para evitar retrasos en el logro de farmacéuticos clínicos pueden ayudar en la aplicación de los
concentraciones efectivas de betalactámicos.234]. En el transcurso de principios PK/PD [249]. Algunos estudios en pacientes críticos han
la terapia, tanto las infusiones extendidas como las continuas ocuparán reportado beneficios en términos de cura clínica.237,250–253].
un catéter/lumen venoso más que una infusión intermitente, y las La aplicación de un enfoque farmacocinético/farmacodinámico a la

consideraciones sobre la estabilidad del fármaco y la compatibilidad dosificación de antibióticos requiere el apoyo de miembros del equipo de

fármaco-fármaco son importantes para garantizar la eficacia de las médicos expertos [254], uso de un documento de guía específico para la

terapias con antibióticos y otros fármacos intravenosos [235]. población de pacientes [255], uso de monitorización de fármacos

La reducción en la mortalidad a corto plazo de la infusión terapéuticos [256], y/o uso de software de dosificación [238,248]. Algunos de

prolongada de betalactámicos es significativa, ya que la estos enfoques potenciales para la aplicación de dosificación basada en PK/

intervención es factible con implicaciones de costos insignificantes PD requieren recursos adicionales, algunos de los cuales pueden no estar

y no hay datos que sugieran resultados inferiores con la infusión disponibles en todos los entornos, en cuyo caso se pueden utilizar recursos

prolongada. En consecuencia, sugerimos la infusión prolongada disponibles gratuitamente, como los nomogramas de dosificación [234,257,

de betalactámicos sobre la infusión en bolo convencional en 258]. La orientación sobre cómo aplicar un enfoque PK/PD para clases de

pacientes con sepsis y shock séptico si se dispone del equipo fármacos específicas se ha descrito en otra parte [237]. Se necesita más

necesario. Se necesita más investigación sobre los resultados a investigación sobre los resultados de mortalidad a corto y largo plazo, el

largo plazo, sobre el efecto sobre la aparición de resistencia a los efecto sobre la aparición de resistencia antimicrobiana, el impacto sobre la

antimicrobianos y sobre los costos de la infusión prolongada estabilidad del fármaco en infusiones prolongadas y la economía de la salud

versus en bolo de betalactámicos.236]. de diferentes enfoques de dosificación basados en PK/PD (consulte la Tabla
3).
Tabla 1 Tabla de recomendaciones actuales y cambios con respecto a las recomendaciones anteriores de 2016
Tabla 1 (continuación)
Tabla 1 (continuación)
Tabla 1 (continuación)
Tabla 1 (continuación)
Tabla 1 (continuación)
Tabla 1 (continuación)
Tabla 1 (continuación)
Tabla 1 (continuación)
 Se ha descrito el uso de monitorización de fármacos terapéuticos para todos los Se debe considerar la intervención quirúrgica abierta cuando otros enfoques
fármacos, aunque no está ampliamente disponible para la mayoría. de intervención son inadecuados o no se pueden proporcionar de manera
oportuna. La exploración quirúrgica también puede estar indicada cuando
Fuente de control persiste la incertidumbre diagnóstica a pesar de la evaluación radiológica,

Recomendación cuando la probabilidad de éxito con un procedimiento percutáneo es incierta

o cuando los efectos indeseables de un procedimiento fallido son altos. Los
27. Para adultos con sepsis o shock séptico,recomendaridentificar o excluir rápidamente
factores logísticos exclusivos de cada institución, como la disponibilidad de
un diagnóstico anatómico específico de infección que requiere control de fuente
emergente e implementar cualquier intervención de control de fuente requerida tan personal quirúrgico o intervencionista, también pueden desempeñar un
pronto como sea médica y logísticamente práctico papel en la decisión. Se necesita investigación futura para investigar el
Declaración de mejores prácticas momento óptimo y el método de control de la fuente en pacientes con
sepsis y shock séptico con una fuente de infección susceptible de drenaje.

Razón fundamental

El control adecuado de la fuente es un principio clave en el manejo

Recomendación
de la sepsis y el shock séptico.12,13]. El control de la fuente puede
incluir el drenaje de un absceso, el desbridamiento del tejido 28. Para adultos con sepsis o shock séptico,recomendarextracción inmediata de
dispositivos de acceso intravascular que son una posible fuente de sepsis o
necrótico infectado, la extracción de un dispositivo potencialmente
shock séptico después de que se haya establecido otro acceso vascular
infectado o el control definitivo de una fuente de contaminación
Declaración de mejores prácticas
microbiana en curso.262]. Los focos de infección fácilmente
susceptibles de control de la fuente incluyen abscesos
intraabdominales, perforación gastrointestinal, intestino
Razón fundamental
isquémico o vólvulo, colangitis, colecistitis, pielonefritis asociada
La extracción de un dispositivo de acceso intravascular potencialmente
con obstrucción o absceso, infección necrosante de tejidos
infectado se considera parte del control adecuado de la fuente [262].
blandos, otras infecciones del espacio profundo (p. ej., empiema o
Un dispositivo intravascular que se sospeche sea una fuente de sepsis
artritis séptica) e infecciones por dispositivos implantados [262].
debe retirarse después de establecer otro sitio para el acceso vascular
El control de la fuente de focos infecciosos se asoció con una mejor
y luego de una reanimación inicial exitosa.265,266]. En ausencia de
supervivencia en estudios observacionales y aleatorizados por grupos
shock séptico o fungemia, algunas infecciones de catéteres tunelizados
recientes.120,263,264]. El control de la fuente debe lograrse lo antes
implantados pueden tratarse de manera efectiva con terapia
posible después de la reanimación inicial [265,266]. Si bien hay datos
antimicrobiana prolongada si la extracción del catéter no es práctica.
limitados para emitir una recomendación concluyente con respecto al
273]. Sin embargo, la retirada del catéter con una terapia
período de tiempo en el que se debe obtener el control de la fuente,
antimicrobiana adecuada es definitiva y es el tratamiento preferido en
estudios más pequeños sugieren que el control de la fuente dentro de
la mayoría de los casos.
las 6 a 12 horas es ventajoso.265–271]. Los estudios generalmente
Se identificó un ECA relevante [274] y dos estudios
muestran una supervivencia reducida más allá de ese punto. La falta de
observacionales [275,276]. No hubo evidencia de una diferencia en
beneficio con el control de fuente implementado en menos de 6 h
la mortalidad, sin embargo, los estudios se vieron obstaculizados
puede ser una consecuencia del número limitado de pacientes y la
por limitaciones significativas, incluido el riesgo de confusión por
heterogeneidad de la intervención. Por lo tanto, cualquier intervención
indicación (los estudios observacionales) y la imprecisión (ECA),
de control de fuente requerida en sepsis y shock séptico debe
por lo que los resultados deben interpretarse con cautela. La
implementarse idealmente tan pronto como sea posible desde el punto
calidad de la evidencia fue muy baja.
de vista médico y logístico después de realizar el diagnóstico.120]. La
experiencia clínica sugiere que sin un control adecuado de la fuente,
muchas presentaciones graves no se estabilizarán ni mejorarán a pesar
de la reanimación rápida y la provisión de antimicrobianos apropiados. Desescalada de antibióticos
En vista de este hecho, generalmente no se recomiendan los esfuerzos Recomendación
prolongados de estabilización médica en lugar del control de la fuente
29. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerirevaluación diaria para la
para pacientes gravemente enfermos, particularmente aquellos con
desescalada de antimicrobianos sobre el uso de duraciones fijas de terapia sin
shock séptico.272]. reevaluación diaria para la desescalada

Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia

La selección de métodos óptimos de control de fuentes debe sopesar
los beneficios y riesgos de la intervención específica, la preferencia del
paciente, la experiencia del médico, la disponibilidad, los riesgos del Razón fundamental

procedimiento, los posibles retrasos y la probabilidad de éxito del La exposición a los antimicrobianos está relacionada con el desarrollo de
procedimiento. En general, se debe buscar la opción menos invasiva resistencia a los antimicrobianos y los esfuerzos para reducir tanto la
que logre efectivamente el control de la fuente.
Por lo tanto, la cantidad de antibióticos administrados y su Razón fundamental

espectro de terapia son estrategias importantes en pacientes Restringir la terapia antimicrobiana al curso más corto asociado
con sepsis y shock séptico.165]. Esto es particularmente con mejores resultados es una parte importante de la
relevante en la terapia empírica donde se recomienda una administración antimicrobiana.281–285]. La duración óptima de la
terapia de amplio espectro, ya que aún no se ha identificado el terapia antimicrobiana para un paciente dado con sepsis o choque
patógeno causante. Una vez que se conocen tanto los séptico depende de muchos factores, incluidos el huésped, el
patógenos como las susceptibilidades, se alienta la reducción microbio, el fármaco y el sitio anatómico (Tabla2) [99,100].
de antimicrobianos, es decir, detener un antimicrobiano que Se han realizado esfuerzos considerables en las últimas dos
ya no es necesario (en caso de terapia combinada) o cambiar décadas para aclarar la duración óptima de la terapia
un antimicrobiano para reducir el espectro. Dados los riesgos antimicrobiana comparando cursos "cortos" con cursos
sociales e individuales adversos de la continuación de la tradicionales ("más largos"). Hay datos de ECA en condiciones
terapia antimicrobiana innecesaria, la reducción cuidadosa de específicas como la neumonía [286–289], infecciones del tracto
los antimicrobianos basada en una mejoría clínica adecuada urinario [290], bacteriemia [291,292] e infecciones
es apropiada incluso si los cultivos son negativos. Se intraabdominales [293]. En muchos de los ensayos, el curso
recomienda la interrupción temprana de toda la terapia más corto fue tan efectivo como el curso más largo, pero se
antimicrobiana si se descarta la infección.277]. Idealmente, la asoció con menos consecuencias adversas. Sin embargo, muy
desescalada antimicrobiana debe realizarse lo antes posible, y pocos ensayos se centraron exclusivamente en pacientes en
las técnicas de diagnóstico rápido pueden facilitar esto. estado crítico con sepsis o shock séptico, y la calidad general
Identificamos evidencia directa de 13 estudios (1968 de la evidencia fue muy baja.
pacientes) [277], incluido 1 ECA [278]. En nuestro Dada la falta de datos definitivos y generalizables con
metanálisis, observamos una mejoría en la mortalidad a respecto a la duración óptima de la terapia para pacientes en
corto plazo en pacientes que se desescalaron (RR 0,72; IC estado crítico, no sorprende que haya una variación
del 95 %: 0,57– 0,91) (Apéndice 2 complementario). La considerable en la práctica.281,294]. La consulta con un
mortalidad a largo plazo se evaluó en un solo estudio y no especialista parece estar asociada con mejores resultados
demostró una diferencia (RR 0,99; IC del 95 %: 0,64–1,52). para los pacientes en una variedad de síndromes infecciosos.
La desescalada se asoció con una estancia más corta en el 295– 300]. En general, esto se ha atribuido a mejoras en la
hospital (DM-5,56 días; IC del 95 %: -7,68 a -3,44), pero no idoneidad microbiana del régimen antimicrobiano empírico
en la UCI (DM -2,6 días; IC del 95 %: -5,91 a 0,72). proporcionado. Sin embargo, también es posible que la
La mayoría de los estudios fueron observacionales, y existe la reducción de la duración de la terapia innecesaria pueda
preocupación de que la desescalada se use principalmente en explicar al menos parte del beneficio.
pacientes que están mejorando, razón por la cual la mortalidad a Por lo tanto, para los adultos con un diagnóstico inicial de sepsis
corto plazo mejorada informada debe interpretarse con o shock séptico y un control adecuado de la fuente, sugerimos un
precaución.277,279]. ciclo más corto de antibióticos, ya que es menos costoso, tiene
La desescalada es generalmente segura, puede ofrecer ahorros de menos efectos indeseables sin afectar negativamente los
costos cuando se descontinúan los antibióticos innecesarios, y puede resultados (consulte la Tabla4).
ser importante reducir el riesgo de resistencia a los antimicrobianos y
reducir la toxicidad y los efectos secundarios.280]. En base a la muy
Biomarcadores para suspender los antibióticos
baja calidad general de la evidencia, se justifica la realización de ECA
Recomendación
junto con más estudios sobre la resistencia a los antimicrobianos.
31. Para adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control
adecuado de la fuente donde la duración óptima de la terapia no está clara,
sugerirusar procalcitonina Y evaluación clínica para decidir cuándo suspender
Duración de los antibióticos los antimicrobianos en lugar de la evaluación clínica sola

Recomendación débil, baja calidad de la evidencia

Recomendación

30. Para adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o choque séptico y control
adecuado de la fuente,sugeriruso de terapia antimicrobiana de duración más Razón fundamental

corta durante más tiempo En general, se recomiendan duraciones más cortas de la terapia
Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia antimicrobiana; sin embargo, los pacientes en estado crítico a
menudo reciben antimicrobianos durante más días de los
necesarios.288,301,306]. Si bien normalmente la evaluación clínica
se usa sola para decidir la duración, los biomarcadores podrían
Tabla 2 Ejemplos de factores de riesgo de infección por hongos

Factores de riesgo para la sepsis por Candida

Colonización de Candida en múltiples sitios [177–179]

Marcadores sustitutos como el ensayo Serum Beta-D-Glucan [177]

Neutropenia [180,181]
Inmunosupresión [173,180,181]
Gravedad de la enfermedad (puntuación APACHE alta) [182,183]

Mayor duración de la estancia en la UCI [183]

Catéteres venosos centrales y otros dispositivos intravasculares [168,180,181,184]

Personas que se inyectan drogas [185]

Nutrición parenteral total [186]

antibióticos de amplio espectro [178,187]

Perforaciones del tracto gastrointestinal y fugas anastomóticas [186,188–190]

Cirugía gastrointestinal o hepatobiliar de emergencia [190]

Insuficiencia renal aguda y hemodiálisis [186,188]

Lesión térmica severa [191–193]

Cirugía previa [186]

Factores de riesgo para levadura endémica (criptococo, histoplasma, blastomices, coccidioidomicosis)

Marcadores de antígenos como los ensayos de criptococo, histoplasma o blastomices [194–196]

infección por VIH [197–200]

Trasplante de órganos sólidos [199,201–203]

Terapia con dosis altas de corticosteroides [199]

Trasplante de células madre hematopoyéticas [204]

Ciertos modificadores de la respuesta biológica [205,206]

Diabetes mellitus [207]

Factor de riesgo para la infección invasiva por moho

Neutropenia [204,208]
Marcadores sustitutos como suero o ensayo de galactomanano de lavado broncoalveolar [209–211]

Trasplante de células madre hematopoyéticas [204,208,212]

Trasplante de órganos sólidos [202,212–214]

Terapia con dosis altas de corticosteroides [215,216]

Ciertos modificadores de la respuesta biológica [206,217,218]

La decisión de iniciar una terapia antimicótica empírica depende del tipo y número de factores de riesgo, junto con la epidemiología local de las infecciones fúngicas.

ofrecer información adicional. La proteína C reactiva se usa a La exposición a los antibióticos fue sistemáticamente menor
menudo en este sentido. La procalcitonina se ha estudiado en los pacientes tratados con procalcitonina y evaluación
más extensamente tanto en pacientes críticos como no clínica; sin embargo, en muchos ensayos, la duración total del
críticos, tanto para el inicio como para la interrupción de la tratamiento seguía siendo de 7 días o más en el grupo de
terapia.307]. intervención. Además, los algoritmos para la terapia
Se identificaron pruebas directas de 14 ECA (norte=4499 antimicrobiana, la frecuencia de monitoreo de la
pacientes) que evaluó el uso de procalcitonina para guiar la procalcitonina y los umbrales (o cambio porcentual en la
duración del tratamiento antimicrobiano en pacientes con sepsis concentración de procalcitonina) para la interrupción
(dos ensayos incluyeron pacientes en estado crítico en general) [ difirieron entre los ensayos. Por lo tanto, la calidad general de
308–321]. Un metanálisis sugirió una mejoría en la mortalidad de la evidencia se consideró baja.
los pacientes tratados con procalcitonina en comparación con el Los efectos indeseables del uso de procalcitonina junto
control (RR 0,89; IC del 95 %: 0,80–0,99), mientras que no hubo con la evaluación clínica para decidir cuándo suspender los
efecto sobre la duración de la estancia en la UCI o en el hospital. antimicrobianos se consideran mínimos y no
Tabla 3 Orientación para la dosificación basada en PK/PD para clases de medicamentos específicas

Droga o clase de droga Índice PK/PD asociado Objetivo de concentración de fármaco Consideraciones para la dosificación optimizadaa Referencias
con eliminación de bacterias o
eficacia

antibacterianos

Aminoglucósidos ABC0–24/MIC;Cmáximo/MIC ABC 70–100 Utilice la dosificación a intervalos prolongados con el paciente [237]
Cmáximo/MIC 8–10 peso y funcion renal
Beta‑lactámicos FT>MIC Cmin>MIC Usar infusiones prolongadas, considerar paciente [253]
peso y funcion renal
colistina ABC0–24/MIC sin especificar Utilizar el peso del paciente y la función renal [259]
daptomicina ABC0–24/MIC;Cmáximo/MIC ABC0–24/MIC > 200 Utilizar el peso del paciente y la función renal [237]
Fluoroquinolonas ABC0–24/MIC;Cmáximo/MIC ABC0–24/MIC 80–125 Utilizar la función renal [237]
vancomicina ABC0–24/MIC ABC0–24/MIC 400 Utilizar el peso del paciente y la función renal [260]
Antifúngicos

fluconazol ABC0–24/MIC ABC0–24/MIC 100 Utilizar el peso del paciente y la función renal [261]
posaconazol ABC0–24/MIC Cmin1–4 mg/L Utilizar una dosis específica de la formulación [261]
Voriconazol ABC0–24/MIC Cmin2–6 mg/L Usar el peso del paciente [261]

ABC0–24relación del área bajo la curva de concentración-tiempo de 0 a 24 h,MICRÓFONOconcentración inhibitoria mínima,pie>MICintervalo de sobredosis de tiempo en que el fármaco libre (no unido) se
mantiene por encima de la CIM,Cmáximoconcentración máxima en un intervalo de dosificación,Cminconcentración mínima en un intervalo de dosificación

aOtras consideraciones además de las enumeradas pueden haber sido enumeradas en estudios en subpoblaciones de pacientes en estado crítico.

superan los beneficios potenciales [322]. Hay datos limitados Con base en el beneficio aparente y sin efectos indeseables
sobre la rentabilidad, aunque un estudio de un solo centro obvios, sugerimos usar procalcitonina junto con una
informó una disminución de los costos hospitalarios asociados con evaluación clínica para decidir cuándo suspender los
los antibióticos guiados por PCT en pacientes de la UCI médica con antimicrobianos en adultos con un diagnóstico inicial de
sepsis indiferenciada.323]. Es posible que las pruebas de sepsis o shock séptico y un control adecuado de la fuente, si la
procalcitonina no estén disponibles en todos los países y entornos duración óptima de la terapia no está clara y si la
de atención médica, incluidos los LMIC. procalcitonina está disponible.

Tabla 4 Duración planificada de la terapia antimicrobiana empírica en ECA de duración más corta versus más larga de la terapia según el
síndrome clínico

Población/síndrome ECA/revisión sistemática (datos extraídos de) Duración más corta Mayor duración Resultados

Neumonía [301] Capellier (2012) 8 dias 15 días Ninguna diferencia

[301,302] Castro (2003) 8 dias 15 días Ninguna diferencia

[302] El Moussaoui (2006) 3 días 8 dias Ninguna diferencia

[301–303] Fekih Hassen (2009) 7 días 10 días Ninguna diferencia

[302,303] Archivo (2007) 5 dias 7 días Ninguna diferencia

[302,303] Kolef (2012) 7 días 10 días Ninguna diferencia

[302,303] Leofonte (2002) 5 dias 10 días Ninguna diferencia

[301] Medina (2007) 8 dias 12 días Ninguna diferencia

[302,303] Siegel (1999) 7 días 10 días Ninguna diferencia

[302,303] Teller (2004) 5 dias 7 días Ninguna diferencia

bacteriemia [302] Chaudry (2000) 5 dias 10 días Ninguna diferencia

[302] Runyon (1991) 5 dias 10 días Ninguna diferencia

[304] Yahav (2018) 7 días 14 dias Ninguna diferencia

Infección intraabdominal [305] Montravers (2018) 8 dias 15 días Ninguna diferencia

[293] Aserrador (2015) máx. 5 dias máx. 10 días Ninguna diferencia

Infección del tracto urinario [290] Peterson (2008) 5 dias 10 días Ninguna diferencia
Manejo hemodinámico 30 días, MAKE30), fue similar entre los grupos (24,6 % frente a 24,7
Manejo de fluidos %). Posteriormente, en 2018 se publicó el ensayo SMART, un
estudio cruzado múltiple de un solo centro que incluyó a 15 802
Recomendaciones
pacientes que recibieron soluciones balanceadas o solución salina
32. Para adultos con sepsis o shock séptico,recomendaruso de cristaloides como líquido normal, alternándose mensualmente [334]. En el subgrupo
de primera línea para la reanimación
preespecificado de pacientes ingresados con sepsis en todas las
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada
UCI participantes, la mortalidad a los 30 días fue menor en los que
33. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugeriruso de cristaloides balanceados en
lugar de solución salina normal para la reanimación
recibieron soluciones balanceadas, en comparación con la
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia solución salina normal (OR 0,80; IC del 95 %: 0,67 a 0,94).
34. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerirusar albúmina en pacientes Asimismo, en un análisis secundario que incluyó solo a los 1.641
que recibieron grandes volúmenes de cristaloides en lugar de usar cristaloides pacientes ingresados en UCI médicas con diagnóstico de sepsis,
solos
Recomendación débil, calidad de evidencia moderada las soluciones equilibradas se asociaron con una reducción de la

35. Para adultos con sepsis o shock séptico,recomendarcontrauso de mortalidad hospitalaria a los 30 días (OR 0,74; IC 95 % 0,59–0,93) y
almidones para resucitación MAKE30, y un aumento de la vasopresora. y días sin TRS [335].
Fuerte recomendación, alta calidad de la evidencia El ensayo SMART fue un estudio de centro único sin asignación
36. Para adultos con sepsis y shock séptico,sugerircontrauso de gelatina al azar de pacientes individuales y sin asignación ciega de la
para reanimación
Recomendación débil, calidad moderada intervención, expuso a los participantes a una cantidad moderada
de volumen de líquido, la identificación de los subgrupos de sepsis
se basó en los códigos ICD-10 y utilizó un resultado compuesto
Razón fundamental
que puede no ser tan relevante como un resultado centrado en el
La fluidoterapia es una parte clave de la reanimación de la sepsis y paciente [336]. Sin embargo, el uso de soluciones balanceadas en
el shock séptico. Los cristaloides tienen la ventaja de ser la sepsis puede estar asociado con mejores resultados en
económicos y ampliamente disponibles. La ausencia de un claro comparación con las soluciones ricas en cloruro. No hay estudios
beneficio tras la administración de coloides en comparación con de rentabilidad que comparen soluciones cristaloides balanceadas
las soluciones cristaloides apoya el uso de soluciones cristaloides y no balanceadas. Por lo tanto, consideramos las consecuencias
en la reanimación de pacientes con sepsis y shock séptico.324]. El deseables e indeseables para favorecer soluciones equilibradas,
fluido óptimo sigue siendo un tema de debate. Durante décadas, pero como la calidad de la evidencia es baja, emitimos una
la administración de solución salina normal (cloruro de sodio al recomendación débil. Dos grandes ECA en curso proporcionarán
0,9%) ha sido una práctica común.325], pero los posibles efectos datos adicionales e informarán futuras actualizaciones de la guía [
adversos que incluyen acidosis metabólica hiperclorémica, 337,338].
vasoconstricción renal, aumento de la secreción de citoquinas y Aunque teóricamente es más probable que la albúmina
preocupación por la lesión renal aguda (IRA) han llevado a un mantenga la presión oncótica que los cristaloides.339], es más
mayor interés en las soluciones restrictivas de cloruro, conocidas costoso y no hay un claro beneficio con su uso rutinario. Desde la
como soluciones equilibradas o tamponadas [326–330]. publicación de las directrices de 2016 [12] se han publicado dos
Posteriormente, un metanálisis en red de 14 ECA de pacientes con ensayos de centro único y dos metanálisis sobre este tema [324,
sepsis mostró en una comparación indirecta que los cristaloides 340–342]. Una revisión Cochrane que incluyó ECA con 12 492
balanceados se asociaron con una disminución de la mortalidad, pacientes que compararon albúmina versus cristaloides no
en comparación con la solución salina.331]. encontró diferencias en la mortalidad a los 30 días (RR 0,98; IC del
95 % 0,92–1,04) o a los 90 días (RR 0,98; IC del 95 % 0,92–1,04) o la
Ha habido una serie de ECA recientes que evalúan la cuestión de necesidad de TRR entre grupos (RR 1,11; IC 95 % 0,96–1,27) [324].
qué cristaloide puede ser más beneficioso en pacientes con sepsis. Este metaanálisis incluyó pacientes con enfermedades críticas y, si
En el ensayo clínico multicéntrico, doble ciego SPLIT, la bien la solución principal incluida en el análisis fue la albúmina,
comparación entre soluciones balanceadas y solución salina algunos estudios en otros análisis incluyeron plasma fresco
normal no arrojó diferencias en la mortalidad o LRA [332]. El congelado. Un segundo metanálisis, que también incluyó
modesto volumen de líquido infundido, el predominio de pacientes en estado crítico, encontró presiones de llenado
pacientes quirúrgicos y el bajo número de pacientes sépticos (4%) estáticas más bajas (DM−2,3 cm H2O; IC del 95 %: 3,02 a 1,05) y
impide la generalización de los resultados. En 2016, la prueba presión arterial media (PAM) (DM −3,53 mmHg; IC del 95 %: −6,71
piloto SALT (norte=974) comparó soluciones balanceadas versus a −0,36) con el uso de cristaloides, pero sin diferencias en la
solución salina normal; con pacientes sépticos que comprenden el mortalidad a los 28 días (RR 1,0; IC del 95 %: 0,92– 1,10) o 90 días
25% y el 28% de la población, respectivamente [333]. El resultado (RR 1,32; IC 95 % 0,76–2,29) [340]. El ensayo clínico más grande en
primario, un resultado compuesto que incluye mortalidad, nueva sepsis, el ensayo ALBIOS que compara una combinación de
TRS o disfunción renal persistente (evento renal adverso mayor albúmina y cristaloides con cristaloides solos en
dentro de
1818 pacientes con sepsis o shock séptico no demostraron una en comparación con solución salina normal (OR 1,27; 95% CrI
diferencia en la mortalidad a los 28 días (RR 1,0; IC del 95 % 0,87– 0,44–3,64) y cristaloides balanceados (OR 1,50; 95% CrI 0,56–3,96) [
1,14) o a los 90 días (RR 0,94; IC del 95 % 0,85–1,05) [339]. Cabe 345]. En general, la calidad de la evidencia fue moderada debido a
destacar que, en este ensayo, la albúmina se administró como una la imprecisión y la falta de direccionalidad. En una revisión
solución al 20 %, con un objetivo de tratamiento de una sistemática de ECA que incluyeron pacientes con hipovolemia, el
concentración de albúmina sérica de 30 g/L hasta el alta de la UCI uso de gelatina aumentó el riesgo de anafilaxia (RR 3,01; IC del 95
o 28 días. Un metanálisis de estudios que incluyeron pacientes %: 1,27–7,14) en comparación con el uso de cristaloides.346].
sépticos no mostró una diferencia significativa en la mortalidad Además, las gelatinas pueden afectar la hemostasia y el efecto
(RR 0,98; IC 95 % 0,89–1,08). Además, el riesgo de fallas orgánicas sobre las transfusiones de sangre no estaba claro (RR 1,10; IC del
nuevas (RR 1,02; IC 95 % 0,93–1,11), días sin ventilador o sin 95 %: 0,86–1,41). Por lo tanto, ante el efecto no concluyente sobre
vasopresores no difirió. Aunque el uso de albúmina resultó en un la mortalidad, el aumento de los efectos adversos y los costos más
mayor efecto del tratamiento en el subgrupo de shock séptico (RR altos, el panel emitió una recomendación débil contra el uso de
0,88; IC 95 % 0,77–0,99) que en el subgrupo de sepsis (RR 1,03; IC gelatina para la reanimación aguda. Se necesitan más estudios de
95 % 0,91–1,17), el análisis de subgrupos no detectó un subgrupo alta calidad para informar futuras actualizaciones de la guía.
efecto (PAGS-interacción=0.19).
La falta de beneficio comprobado y el mayor costo de la albúmina en
comparación con los cristaloides contribuyeron a nuestra fuerte Agentes vasoactivos

recomendación para el uso de cristaloides como líquido de primera línea Recomendaciones

para la reanimación en sepsis y shock séptico. La sugerencia de considerar la
37. Para adultos con shock séptico,recomendarusar norepinefrina como agente
albúmina en pacientes que recibieron grandes volúmenes de cristaloides de primera línea sobre otros vasopresores.Fuerte recomendación dopamina H
está informada por la evidencia que muestra una presión arterial más alta en evidencia de alta calidad vasopresina. Evidencia de calidad moderada Epinefrina.
Evidencia de calidad baja Selepresina.Evidencia de baja calidad angiotensina II.
los puntos de tiempo tempranos y posteriores.339], mayores presiones
Evidencia de muy baja calidad Observación
estáticas de llenado [340], y menor balance neto de líquidos [339] con
albúmina. Los datos limitados impiden un valor de corte para la infusión de
cristaloides por encima del cual la albúmina podría considerarse como parte
En lugares donde la norepinefrina no está disponible, la epinefrina o
de la reanimación. la dopamina se puede utilizar como alternativa, pero alentamos los esfuerzos
En las pautas de SSC de 2016, se emitió una fuerte para mejorar la disponibilidad de la norepinefrina. Se debe prestar especial
atención a los pacientes con riesgo de arritmias cuando se utiliza dopamina y
recomendación contra el uso de hidroxietil almidón (HES) [12].
epinefrina.
No se identificaron nuevos datos. Un metanálisis previo de
38. Para adultos con shock séptico en norepinefrina con niveles
ECA en pacientes sépticos mostró un mayor riesgo de TRS con inadecuados de MAP,sugeriragregar vasopresina en lugar de aumentar la
el uso de HES 130/0,38-0,45 (RR 1,36; IC 95% 1,08-1,72) y un dosis de norepinefrina
Recomendación débil, evidencia de calidad moderada
mayor riesgo de muerte en un análisis predefinido de ensayos
Observación
con bajo riesgo de sesgo (RR 1,11; IC del 95 %: 1,0–1,2) [343]. En nuestra práctica, la vasopresina generalmente se inicia cuando la dosis de norepi‑
Un metanálisis en red de pacientes con sepsis o shock séptico la nefrina está en el rango de 0,25 a 0,5 μg/kg/min

también demostró un mayor riesgo de muerte (OR 1,1; IC 95 39. Para adultos con shock séptico y niveles inadecuados de MAP a pesar de la
noradrenalina y la vasopresina,sugeriragregando epinefrina Recomendación
% 0,99–1,30) y necesidad de TRS (OR 1,39; IC 95 % 1,17–1,66) [
débil, evidencia de baja calidad
331] con almidones en comparación directa con cristaloides.
40. Para adultos con shock séptico,sugerir en contrausando terlipresina
Por lo tanto, la recomendación de 2016 contra el uso de HES Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
en la reanimación de pacientes con sepsis o shock séptico no
cambió.331,343].
La gelatina es un coloide sintético que se utiliza como líquido de Razón fundamental

La norepinefrina es un potente agonista de los receptores adrenérgicos

reanimación; hay una falta de estudios potentes y bien diseñados
α-1 y β-1, lo que produce vasoconstricción y aumento de la PAM con un
que respalden su administración en sepsis y shock séptico. Los
efecto mínimo sobre la frecuencia cardíaca. La dopamina actúa de
estudios incluidos son generalmente pequeños e incluyen
forma dependiente de la dosis sobre los receptores adrenérgicos de
principalmente pacientes posoperatorios que no están en estado
dopamina-1, α-1 y β-1. En dosis más bajas, la dopamina provoca
crítico. En una comparación indirecta, un metanálisis de red de 4
vasodilatación a través de la actividad del receptor de dopamina-1 en
nodos realizado en pacientes con sepsis no mostró un efecto claro
los lechos renal, esplácnico, cerebral y coronario. Con dosis más altas,
sobre la mortalidad en comparación con los cristaloides (OR 1,24;
predomina la actividad del receptor adrenérgico α de la dopamina, lo
intervalo creíble del 95 % [CrI] 0,61–2,55) [331]. De manera similar,
que produce vasoconstricción y aumento de la resistencia vascular
otro ECA no encontró un efecto sobre la mortalidad con el uso de
sistémica (RVS); su actividad del receptor adrenérgico β-1 puede
gelatina (RR 0,87; IC del 95 %: 0,66–1,12) [344]. Los efectos
conducir a arritmias que limitan la dosis. La norepinefrina es más
adversos de la gelatina se revisaron en un metanálisis en red, que
potente que
demostró un mayor riesgo de RRT con el uso de gelatina
 Gestión de agentes vasoactivos

Si el acceso central aún no está Si la disfunción cardíaca con

Usa norepinefrina disponible hipoperfusión persistente está
presente a pesar de un estado de
vasopresor
Considere iniciar volumen y presión arterial
vasopresores adecuados
Para pacientes con shock séptico periféricamente*
en vasopresor
Considere agregar
Si MAP es inadecuado a pesar de dobutamina o
Apunta a un MAP de
la dosis baja a moderada cambiar a
65 mm Hg
norepinefrina epinefrina

considerar invasivo Considere agregar

monitorización arterial vasopresina
presión arterial

Recomendaciones fuertes Recomendaciones débiles

* Cuando se utilicen vasopresores de forma periférica, deben administrarse sólo durante un breve período de tiempo y en una vena proximal a la
fosa antecubital.

Figura 2Resumen de recomendaciones de agentes vasoactivos

dopamina como vasoconstrictor. En una revisión para la norepinefrina como agente de primera línea sobre otros
sistemática y metanálisis de 11 ECA, la norepinefrina vasopresores (Fig.2).
resultó en una mortalidad más baja (RR 0,89; IC 95 % 0,81– La vasopresina es una hormona peptídica endógena producida
0,98) y un riesgo más bajo de arritmias (RR 0,48; IC 95 % en el hipotálamo y almacenada y liberada por la glándula pituitaria
0,40–0,58) en comparación con la dopamina.347]. Aunque posterior. Su mecanismo de actividad vasoconstrictora es
la actividad β-1 de la dopamina puede ser útil en pacientes multifactorial e incluye la unión de V1receptores en el músculo liso
con disfunción miocárdica, el mayor riesgo de arritmias vascular que dan como resultado un aumento de la presión
limita su uso.348]. sanguínea arterial. Los estudios muestran que la concentración de
La acción de la epinefrina también depende de la dosis con una vasopresina está elevada en el shock séptico temprano, pero
potente actividad de los receptores adrenérgicos β-1 y una actividad disminuye al rango normal en la mayoría de los pacientes entre 24
moderada de los receptores adrenérgicos β-2 y α-1. La actividad de la y 48 h a medida que continúa el shock.352,353]. Este hallazgo se
epinefrina, en dosis bajas, es impulsada principalmente por su acción ha denominado “deficiencia relativa de vasopresina” ya que, en
sobre los receptores adrenérgicos β-1, lo que resulta en un aumento presencia de hipotensión, se esperaría que la vasopresina
del gasto cardíaco (GC), disminución de la resistencia vascular sistémica estuviera elevada. Se desconoce el significado de este hallazgo. A
(SVR) y efectos variables en MAP. Sin embargo, a dosis más altas, la diferencia de la mayoría de los vasopresores, la vasopresina no se
administración de epinefrina aumenta la RVS y el GC. Los efectos titula según la respuesta, pero por lo general se administra a una
adversos potenciales de la epinefrina incluyen arritmias y alteración de dosis fija de 0,03 unidades/min para el tratamiento del choque
la circulación esplácnica [349]. La epinefrina puede aumentar la séptico. En ensayos clínicos, se utilizó vasopresina hasta 0,06
producción de lactato aeróbico a través de la estimulación de los unidades/min [354]. Las dosis más altas de vasopresina se han
receptores adrenérgicos β-2 del músculo esquelético, lo que dificulta el asociado con isquemia cardíaca, digital y esplácnica.355].
uso del lactato sérico para guiar la reanimación.350]. Un estudio ciego
aleatorizado que comparó la epinefrina con la norepinefrina en El ensayo VANISH comparó directamente el uso de vasopresina
pacientes con shock no mostró diferencias en la mortalidad a los 90 versus norepinefrina al aleatorizar pacientes con shock séptico en
días (HR 0,88; IC del 95 %: 0,63–1,25) y los días sin vasopresores [351]. un factorial 2×2 diseño con el objetivo de evaluar también el papel
El panel emitió una fuerte recomendación de la hidrocortisona. No hubo diferencias significativas entre los
grupos de vasopresina y norepinefrina en la mortalidad a los 28
días [30,9 % frente a 27,5 %; RR
1,13 (IC 95% 0,85-1,51). Aunque no hubo diferencia con Por lo tanto, consideramos las consecuencias deseables e
respecto a la lesión renal (RR 0,89; IC 95% 0,72-1,11), el uso indeseables de estos vasopresores y emitimos una fuerte
de vasopresina redujo el riesgo de TRS (RR 0,71; IC 95% recomendación para usar norepinefrina como agente de
0,53-0,97) [354]. primera línea en lugar de dopamina, vasopresina, epinefrina y
En cuanto a la terapia combinada, el estudio principal (el selepresina y angiotensina II en pacientes con shock séptico
ensayo VASST) que comparó la norepinefrina sola con la como agente de primera línea, y una recomendación débil
norepinefrina más vasopresina (0,01-0,03 U/min) no mostró sobre la selepresina y la angiotensina II. Aunque alguna
mejoría en la mortalidad a los 28 días (39,3 % frente a 35,4 %, evidencia sugiere que la vasopresina podría ser superior a la
pags=0.26) [356]. Sin embargo, en un análisis de subgrupos, norepinefrina en términos de resultados clínicos, el panel tuvo
los pacientes con shock menos grave que recibieron en cuenta sus costos más altos y su menor disponibilidad y
norepinefrina < 15 μg/min mejoraron la supervivencia con la emitió una fuerte recomendación para usar la norepinefrina
adición de vasopresina (26,5 % frente a 35,7 %,pags=0,05). como agente de primera línea en lugar de la vasopresina.
Tanto VANISH como VASST demostraron un efecto ahorrador También consideramos el beneficio potencial y las
de catecolaminas de la vasopresina; como tal, el uso temprano consecuencias indeseables del uso de la combinación de
de vasopresina en combinación con norepinefrina puede norepinefrina y vasopresina y emitimos una recomendación
ayudar a reducir la carga adrenérgica asociada con los débil para agregar vasopresina en lugar de aumentar la dosis
agentes vasoactivos tradicionales.357]. En nuestra revisión de norepinefrina. Se necesitan más pruebas para abordar
sistemática de 10 ECA, la vasopresina con norepinefrina adecuadamente el papel de la terapia de combinación de
redujo la mortalidad en comparación con la norepinefrina sola vasopresores en el shock séptico.
(RR 0,91; IC 95 % 0,83–0,99), pero no redujo la necesidad de El panel también reconoció que la disponibilidad y la
TRS (RR 0,79; IC 95 % 0,57–1,10). No hubo diferencia en los experiencia con la norepinefrina pueden variar. Como parte
riesgos de isquemia digital (RR 1,01; IC 95 % 0,33–9,84) o de la campaña global para la atención médica universal, el
arritmias (RR 0,88; IC 95 % 0,63–1,23). El umbral para agregar programa de medicamentos esenciales y productos de salud
vasopresina varió entre los estudios y aún no está claro. de la Organización Mundial de la Salud (OMS) trabaja para
Parece sensato comenzar con vasopresina cuando la dosis de aumentar el acceso global a productos médicos esenciales, de
norepinefrina está en el rango de 0,25 a 0,5 μg/kg/min.354]. alta calidad, seguros, efectivos y asequibles. Si no se dispone
Otro metanálisis de ECA sobre shock distributivo mostró un de norepinefrina, se puede utilizar dopamina o epinefrina
menor riesgo de fibrilación auricular con la combinación de prestando especial atención al riesgo de arritmias.
vasopresina y norepinefrina en comparación con la La selepresina es un agonista V1 altamente selectivo que induce
norepinefrina sola.358]. Sin embargo, un metanálisis reciente vasoconstricción a través de la estimulación del músculo liso
de datos de pacientes individuales de pacientes con shock vascular. No comparte los efectos típicos de los receptores V1b y
séptico de 4 ECA mostró que la vasopresina sola o en V2 de la vasopresina (factores procoagulantes aumentados,
combinación con norepinefrina condujo a un mayor riesgo de retención de sal y agua, óxido nítrico y liberación de
isquemia digital (diferencia de riesgo [DR] 1,7 %; IC del 95 %: corticosteroides) y, por lo tanto, se ha postulado como una
0,3–3,2) pero menor riesgo de arritmia (DR-2,8%; IC del alternativa vasopresora no catecolamínica potencialmente
95%-0,2 a-5,3) en comparación con la norepinefrina sola [359]. atractiva a norepinefrina La selepresina se ha estudiado en dos
La evidencia sobre la estrategia terapéutica óptima para el ensayos aleatorizados en shock séptico. El primero, un ensayo de
shock que requiere dosis altas de vasopresores es escasa.360]. Se fase IIa doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo,
ha sugerido la epinefrina como vasopresor de segunda o tercera comparó tres dosis ascendentes de selepresina (1,25, 2,5 y 3,75
línea para pacientes con shock séptico. Con el uso de ng/kg/min) para mantener la presión arterial, con norepinefrina
norepinefrina en concentraciones elevadas, es posible que los de etiqueta abierta [363]. Se demostró que la selepresina a una
receptores α1 ya estén saturados y regulados a la baja.361]. Por lo dosis de 2,5 ng/kg/min es eficaz para mantener la PAM > 60
tanto, el uso de otro fármaco como la epinefrina que se dirige a mmHg sin norepinefrina en alrededor del 50 % de los pacientes a
los mismos receptores puede tener una utilidad limitada y la las 12 h y alrededor del 70 % de los pacientes a las 24 h. Un ensayo
vasopresina podría ser más adecuada en este escenario. En una de seguimiento de fase IIb/fase III que utiliza un diseño
comparación indirecta, un metanálisis en red no encontró ninguna adaptativo, comparando inicialmente tres dosis (1,7, 2,5 y 3,5 ng/
diferencia significativa entre la epinefrina y la vasopresina en kg/min) con la posibilidad de agregar un grupo de dosis adicional
términos de mortalidad (RR 0,94; IC del 95 %: 0,47–1,88) [362]. La de 5 ng/kg/min [364]. El estudio se detuvo por futilidad después
epinefrina podría ser útil en pacientes con shock séptico de la inscripción de 828 pacientes, sin diferencias significativas
refractario con disfunción miocárdica. entre ninguno de los criterios de valoración clave [días sin
ventilador ni vasopresor, 15,0 (selepresina) versus
14,5 (placebo),pags=0,30; Mortalidad por todas las causas a los 90 agregado a una dosis de entre 20 y 160 mcg/h a un enfoque
días, 40,6 % frente a 39,4 %,pags=0,77; Días libres de TSR de 30 estándar basado en norepinefrina, para lograr un PAM de 65 a 75
días, 18,5 frente a 18,2, pags=0,85; 30 días libres de UCI, 12,6 mmHg [367]. El resultado primario fue la muerte por cualquier
frente a 12,2,pags=0,41]; las tasas de eventos adversos también causa a los 28 días. La mortalidad a los 28 días en los dos grupos
fueron similares entre los grupos. El metanálisis de los dos fue del 40 % para la terlipresina y del 38 % para la noradrenalina
estudios no mostró una diferencia significativa en la mortalidad (OR 0,93; IC del 95 % 0,55–1,56,pags=0,80), y no hubo diferencias
[selepresina: 41,8 % frente a norepinefrina: 40,45 %; RR 0,99 (IC en la puntuación SOFA en el día 7 ni en los días libres de
95% 0,84-1,18)]. Como la selepresina no logró demostrar vasopresores. Más pacientes que recibieron terlipresina tuvieron
superioridad clínica sobre la norepinefrina, consideramos que las eventos adversos graves; 33 de 260 (12 %) pacientes
consecuencias deseables e indeseables están a favor de la experimentaron isquemia digital después de recibir terlipresina,
norepinefrina y emitimos una recomendación débil contra el uso frente a solo un paciente que recibió norepinefrina (pags<0,0001);
de selepresina como terapia de primera línea. Además, la diarrea también fue más frecuente en el grupo de terlipresina
actualmente no está disponible comercialmente. (2,7 % frente a 0,35 %,pags=0,037). Hubo tres casos de isquemia
La angiotensina II es una hormona natural con marcados mesentérica en el grupo de terlipresina versus uno en el grupo de
efectos vasoconstrictores, desencadenados por la norepinefrina. Por tanto, el panel consideró que las consecuencias
estimulación del sistema renina-angiotensina. Una indeseables son mayores con el uso de terlipresina y emitió una
preparación humana sintética ha estado disponible recomendación débil contra su uso en pacientes con shock
recientemente para uso clínico y ha sido estudiada en dos séptico.
ensayos clínicos. Después de una pequeña prueba piloto a
corto plazo de 20 pacientes con shock vasodilatador (séptico),
inotropos
10 pacientes en cada grupo mostraron eficacia fisiológica sin
Recomendaciones
problemas de seguridad evidentes [365], se realizó un ECA
más grande de 344 pacientes en pacientes con shock 41. Para adultos con shock séptico y disfunción cardíaca con hipoperfusión
vasodilatador (aproximadamente el 90 % de sepsis confirmada persistente a pesar de un estado de volumen y presión arterial
adecuados,sugerirya sea agregando dobutamina a la norepinefrina o
o supuesta) [366]. El criterio principal de valoración, un
usando epinefrina sola
aumento de la PAM de al menos 10 mmHg o hasta al menos Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
75 mmHg, se logró en 114 de 163 pacientes en el grupo de 42. Para adultos con shock séptico y disfunción cardíaca con hipoperfusión
angiotensina II y en 37 de 158 pacientes en el grupo de persistente a pesar de un estado de volumen y presión arterial adecuados,
sugerir en contrausando levosimendán Recomendación débil, baja
placebo (69,9 % frente a 23,4 %, pags<0,001). Un metanálisis
calidad de la evidencia
no encontró diferencias en las tasas de mortalidad entre la
angiotensina II y la noradrenalina (46,2 % frente a 54,2 %; RR
0,85 (IC 95 % 0,69-1,06); calidad muy baja). No hubo un Razón fundamental

aumento claro de eventos adversos con el uso de La disfunción miocárdica inducida por sepsis se reconoce como un
angiotensina II. Dado que la evidencia disponible es de muy importante contribuyente a la inestabilidad hemodinámica y se
baja calidad y la experiencia clínica en sepsis y, por lo tanto, la asocia con peores resultados de los pacientes con shock séptico.
demostración de seguridad sigue siendo limitada, el panel 368]. La terapia inotrópica se puede utilizar en pacientes con
consideró que la angiotensina no debe usarse como agente de hipoperfusión persistente después de una adecuada reanimación
primera línea, pero al haber demostrado eficacia fisiológica, con líquidos, y en pacientes con disfunción miocárdica, con base
puede tener un papel como terapia vasopresora adyuvante. en niveles bajos de CO sospechados o medidos y presiones de
La terlipresina es un profármaco y se convierte en lisina vasopresina llenado cardíaco elevadas. La dobutamina y la epinefrina son los
por acción de las peptidasas endoteliales, lo que produce un efecto de inotrópicos más utilizados. Los estudios fisiológicos demuestran
“liberación lenta” y otorga una vida media efectiva de alrededor de 6 h. que la dobutamina aumenta el transporte de CO y oxígeno,
La terlipresina es más específica para los receptores V1 y se ha aumenta la perfusión esplácnica y la oxigenación tisular, mejora la
estudiado en 9 ensayos clínicos de pacientes con sepsis, con o sin acidosis intramucosa y la hiperlactatemia.369]. Sin embargo, estos
cirrosis, con un total de 950 pacientes. Nuestro metanálisis no mostró efectos pueden no ser predecibles [370]. La infusión de
diferencias en la mortalidad (terlipresina: 42,9 % frente a 49,0 %; RR dobutamina puede producir una vasodilatación severa y dar como
0,89 (IC del 95 %: 0,70–1,13); baja calidad), pero sí un aumento de los resultado un PAM más bajo. Además, la respuesta inotrópica
eventos adversos. El mayor de estos estudios inscribió a 617 pacientes puede atenuarse en la sepsis con un efecto cronotrópico
con shock séptico, de forma aleatoria y ciega, con terlipresina (o conservado que causa taquicardia sin un aumento en el volumen
placebo) sistólico (VS) [370]. No
Los ECA compararon dobutamina con placebo en esta población. Monitoreo y acceso intravenoso
La comparación indirecta del metanálisis en red mostró que la
Recomendaciones
dobutamina con norepinefrina no tuvo un impacto claro en la
mortalidad en comparación con ningún agente inotrópico (OR 43. Para adultos con shock séptico,sugerirutilizar la monitorización invasiva de la
presión arterial en lugar de la monitorización no invasiva, tan pronto como sea
0,69; IC del 95 %: 0,32–1,47) [362]. Ninguno de los ensayos
posible y si hay recursos disponibles
comparó directamente la dobutamina combinada con Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia
norepinefrina con la norepinefrina sola. En un estudio 44. Para adultos con shock séptico,sugeririniciar vasopresores en la periferia
observacional de 420 pacientes con shock séptico, el uso de un para restaurar la MAP en lugar de retrasar el inicio hasta que se asegure un
acceso venoso central
agente inotrópico (dobutamina, levosimendán, epinefrina o
Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia
milrinona) se asoció de forma independiente con una mayor Observación
mortalidad a los 90 días (OR 2,29; IC 95 % 1,33–3,94) incluso Cuando se utilizan vasopresores por vía periférica, deben administrarse sólo
por un corto período de tiempo y en una vena en o proximal a la fosa
después de la propensión ajuste de puntuación [371]. Sin
antecubital
embargo, el análisis se ajustó solo a las características iniciales, sin
tener en cuenta los factores de confusión variables en el tiempo,
incluido el estado del paciente en el momento de iniciar los Razón fundamental

inotrópicos, que pueden explicar la asociación con la mortalidad. La estimación de la presión arterial utilizando un manguito no
El panel consideró que el metanálisis en red era de mayor calidad invasivo tiende a ser imprecisa y la discrepancia es más
que los estudios observacionales y sugirió usar inotrópicos solo en pronunciada en estados de shock.375–379]. La inserción de un
situaciones seleccionadas. catéter arterial permite la medición segura, confiable y continua
Ninguna evidencia respalda la superioridad de la dobutamina de la presión arterial y permite el análisis en tiempo real para que
sobre la epinefrina. La epinefrina está comúnmente disponible, las decisiones terapéuticas puedan basarse en información de
especialmente en entornos de bajos recursos [372]. En una presión arterial inmediata y precisa.380]. Una revisión sistemática
comparación indirecta de dobutamina versus epinefrina, un de estudios observacionales mostró que el riesgo de isquemia y
metanálisis en red no mostró un efecto claro sobre la mortalidad hemorragia en las extremidades era inferior al 1 % para los
(OR 1,18; IC del 95 %: 0,47–3,97) [362]. Por lo tanto, consideramos catéteres radiales, y el riesgo de isquemia y hemorragia en las
que las consecuencias deseables e indeseables son comparables extremidades era inferior al 1 % y al 1,58 %, respectivamente, para
para ambos fármacos y emitimos una recomendación débil para los catéteres femorales. La complicación más común fue el
usar cualquiera de ellos en pacientes con shock séptico y hematoma localizado, 14% para catéteres radiales y 6% para
disfunción cardíaca con hipoperfusión persistente a pesar de un femorales.381]. La guía por ultrasonido puede aumentar la tasa de
estado de líquidos y PAM adecuados. Ambos deben suspenderse éxito del primer intento y disminuir la tasa de complicaciones.382,
en ausencia de mejoría en la hipoperfusión o en presencia de 383]. Una revisión sistemática mostró un mayor riesgo de
eventos adversos. Se necesitan pruebas adicionales derivadas de infecciones cuando se utilizaron catéteres en la arteria femoral en
ECA de alta calidad para abordar adecuadamente la función de los comparación con los catéteres en la arteria radial (RR 1,93; IC del
inotrópicos en la sepsis. 95 %: 1,32–2,84), y la incidencia global de infección del torrente
Levosimendán es un fármaco sensibilizador del calcio con sanguíneo fue de 0,96 por 1000 días de catéter.384]. En la versión
propiedades inotrópicas y vasodilatadoras. Ha sido evaluado anterior de estas guías, se emitió una recomendación débil para
en shock séptico [373]. Un metanálisis de tres ECA (norte=781) usar la monitorización invasiva de la presión arterial sobre la
mostró que levosimendan, en comparación con agentes no monitorización no invasiva.12]. Desde entonces, no se dispuso de
inotrópicos, no tuvo impacto en la mortalidad (RR 0,87; IC del nueva evidencia relevante. Todavía faltan ensayos aleatorios
95 %: 0,59–1,28). Datos del ensayo LeoPARDS (norte=515) grandes que comparen la monitorización de la presión arterial
mostró que levosimendan versus ningún agente inotrópico se versus métodos no invasivos. En vista de la baja tasa de
asoció con una menor probabilidad de desconexión exitosa de complicaciones y la probable mayor precisión de la medición de la
la ventilación mecánica y un mayor riesgo de taquiarritmia presión arterial, los beneficios de los catéteres arteriales
supraventricular [373]. Un metanálisis de siete ECA que probablemente superen los riesgos. Sin embargo, es necesario
compararon levosimendán con dobutamina mostró que considerar los recursos potencialmente limitados en algunos
levosimendán no fue superior a dobutamina en adultos con países y la falta de estudios de alta calidad. Por lo tanto, el panel
sepsis en términos de mortalidad (OR 0,80; IC del 95 %: 0,48; emitió una recomendación débil a favor de la colocación de un
1,33;pags=0.39) [374]. Por lo tanto, el panel emitió una catéter arterial. Los catéteres arteriales deben retirarse tan pronto
recomendación débil contra el uso de levosimendán basada como ya no sea necesaria la monitorización hemodinámica
en la falta de beneficio, además del perfil de seguridad, el continua para minimizar el riesgo de complicaciones.
costo y la disponibilidad limitada del fármaco.
El inicio rápido de vasopresores para restaurar la
presión arterial es un componente integral del manejo.
de shock séptico. Los vasopresores se han administrado Dada la baja tasa de complicaciones de los vasopresores periféricos y
tradicionalmente a través de un acceso venoso central debido a la posibilidad de restaurar la presión arterial más rápido, los beneficios
problemas de extravasación, isquemia tisular local y lesiones si se de iniciar vasopresores por un corto período de tiempo en una vena
administran de forma periférica. Sin embargo, el proceso de proximal a la fosa antecubital probablemente superen los riesgos. Por
asegurar el acceso venoso central puede llevar mucho tiempo y lo tanto, emitimos una recomendación débil a favor del inicio rápido de
requiere equipo y capacitación especializados que pueden no vasopresores por vía periférica. Si aún se necesita la infusión de
estar disponibles en entornos de escasos recursos, incluso en vasopresores después de un corto período de tiempo, tan pronto como
países de altos ingresos, lo que lleva a un retraso en el inicio de los sea práctico y si hay recursos disponibles, deben infundirse a través de
vasopresores.385]. Faltan ensayos aleatorios grandes que un acceso venoso central para minimizar el riesgo de complicaciones.
comparen catéteres centrales y periféricos para la infusión inicial La falta de disponibilidad y experiencia en la colocación de catéteres
de vasopresor. Un pequeño estudio (norte= 263) pacientes venosos centrales en diferentes entornos es una consideración
asignados al azar para recibir un acceso vascular periférico o un importante [55]. Aunque los datos generalmente son escasos sobre
acceso central [386]. La necesidad de vasopresor fue la indicación este último, un estudio de médicos residentes en su mayoría senior en
de acceso venoso en el 70% de los pacientes. La incidencia de Nigeria concluyó que el conocimiento de la colocación de catéteres
complicaciones mayores relacionadas con el catéter fue mayor en venosos centrales era limitado.392]. Aunque el panel sugiere la
los asignados al azar a vías venosas periféricas sin diferencias administración periférica de norepinefrina como medida temporal
significativas en la incidencia de complicaciones menores hasta que se pueda colocar un catéter venoso central, su
relacionadas con el catéter. La complicación más frecuente de la administración central a largo plazo puede no ser posible en algunos
vía venosa periférica fue la dificultad de colocación. Casi la mitad entornos. Se necesitan estudios prospectivos más amplios para
de los pacientes asignados al grupo de acceso periférico no proporcionar mejor evidencia sobre la idoneidad y seguridad de las
necesitaron una vía central durante su estancia en la UCI. Otros vías periféricas en este escenario.
autores también demostraron que las vías centrales podrían
evitarse mediante la inserción de vías periféricas [387]. La
administración de vasopresores a través de catéteres intravenosos
El equilibrio de fluidos
periféricos generalmente es segura. Una revisión sistemática
reciente mostró que la extravasación se produjo en el 3,4 % (IC del Recomendación
95 %: 2,5–4,7 %) de los pacientes sin episodios notificados de
45. Hayevidencia insuficiente para hacer una recomendaciónsobre el uso de
necrosis tisular o isquemia de las extremidades.388]. La mayoría estrategias de fluidos restrictivas versus liberales en las primeras 24 h de reanimación
de los estudios no informaron la necesidad de un tratamiento en pacientes con sepsis y shock séptico que todavía tienen signos de hipoperfusión y
depleción de volumen después de la reanimación inicial Observaciones
activo de la extravasación, y una revisión sistemática concluyó que
la mayoría de los pacientes que experimentan eventos de La reanimación con líquidos debe administrarse solo si los pacientes presentan signos de
extravasación no tienen secuelas a largo plazo.389]. La hipoperfusión
extravasación puede ocurrir con mayor frecuencia si los
vasopresores se infunden distalmente a la fosa antecubital; un
Razón fundamental
metanálisis mostró que el 85% de los eventos de extravasación
La literatura actual no proporciona una guía clara sobre la mejor
informados ocurrieron cuando los vasopresores se infundieron a
estrategia de fluidos después del bolo de fluidos de reanimación inicial.
través de un catéter ubicado distal a la fosa antecubital.389]. La
Los cuatro ensayos clínicos más grandes en la reanimación de la sepsis
aparición de lesiones tisulares locales puede ser más probable con
usaron cantidades moderadas a grandes de líquidos en las primeras 72
la administración prolongada de vasopresores. Es improbable que
h. Aunque Ríos [393] administrado sobre 13 L de fluidos, ProCESS[64],
la administración de vasopresores durante un corto período de
SURGIR [sesenta y cinco] y ProM-ISe [66] administró aproximadamente
tiempo (< 6 h) en un catéter periférico bien colocado proximal a la
7-8 L en los grupos de atención habitual con una baja tasa de
fosa antecubital cause lesión tisular local.389].
mortalidad informada. Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que
El tiempo hasta el inicio de los vasopresores puede ser más
los líquidos intravenosos utilizados para restaurar la perfusión de
corto si se utiliza un acceso periférico. Un análisis post-hoc del
órganos pueden dañar la integridad vascular y provocar disfunción
ensayo ARISE mostró que el 42 % de los pacientes tenían
orgánica.394]. Los datos de estudios observacionales han mostrado
vasopresores iniciados a través de un catéter periférico con un
una asociación entre la reanimación con líquidos de alto volumen y una
tiempo más corto para el inicio de los vasopresores (2,4 [1,3–3,9]
mayor mortalidad, pero es probable que estos estudios se vean
frente a 4,9 h [3,5–6,6], pags<0.001) [385]. Además, la mayoría de
afectados por variables no medidas (es decir, la administración de
los pacientes que comenzaron con vasopresores de forma
mayores cantidades de líquidos a pacientes más enfermos) [395,396].
periférica lograron una PAM > 65 mmHg en 1 h. El retraso en el
Los datos recientes que surgieron de África mostraron que la
inicio de vasopresores y el logro de PAM de 65 se asocia con una
reanimación con líquidos de mayor volumen en adultos se asoció con
mayor mortalidad.390, 391].
aumento de la mortalidad, pero la generalización de estos datos ensayo anterior de un solo centro, que se detuvo antes de tiempo
es limitada debido a la alta prevalencia de VIH/SIDA y desnutrición después de un análisis intermedio no planificado. En ese ensayo, la
en los pacientes inscritos y las condiciones de escasez de recursos oxigenoterapia conservadora en la UCI se asoció con una tasa de
con acceso limitado a las UCI [69]. muerte notablemente más baja que la oxigenoterapia habitual.404]. En
La evidencia actual que evalúa una estrategia restrictiva de una reciente revisión sistemática y metanálisis de múltiples síndromes
fluidos IV en el manejo de pacientes sépticos varía con respecto a clínicos, los investigadores encontraron que una estrategia
los criterios de inclusión, la definición de estrategias restrictivas y conservadora de oxígeno se asoció con una tasa más baja de muerte
liberales de fluidos, los criterios que guían la administración de en adultos con enfermedades agudas que una estrategia liberal de
fluidos IV adicionales (por ejemplo, parámetros de perfusión oxígeno.407]. Sin embargo, en un análisis post hoc del ensayo ICU-ROX
versus variables hemodinámicas). ), y la duración de las que incluyó adultos con sepsis, las estimaciones puntuales del efecto
intervenciones [397–401]. Además, los resultados primarios se del tratamiento con oxigenoterapia conservadora sobre la mortalidad a
relacionaron principalmente con los volúmenes de líquidos los 90 días plantean la posibilidad de un daño clínicamente importante.
intravenosos administrados durante el período de estudio y, dado 408]. El estudio LOCO-2 fue cancelado antes de tiempo por la junta de
el pequeño tamaño de las muestras, no tenían el poder estadístico monitoreo y seguridad de datos y no informó diferencias en la
para identificar diferencias en los resultados centrados en el supervivencia a los 28 días en pacientes con SDRA tratados con una
paciente. El ensayo en curso Crystalloid Liberal o Vasopressors estrategia de oxigenación conservadora [409]. Hay varios ensayos en
Early Resuscitation in Sepsis (CLOVERS) y el ensayo Conservative vs curso de objetivos de oxígeno conservadores que informarán la
liberal fluid therapy in septic shock (CLASSIC) arrojarán algo de luz práctica clínica en el futuro. En este momento, no hay evidencia
sobre este asunto.402,403]. Dada la calidad de la evidencia y la suficiente para hacer una recomendación basada en evidencia.
variabilidad entre los estudios existentes, el panel no emitió
ninguna recomendación para el manejo restrictivo o liberal de
líquidos en las primeras 24 h de reanimación después del bolo Terapia de oxígeno nasal de alto flujo
inicial de líquidos en pacientes con sepsis y shock séptico. Sin
Recomendación
embargo, es importante enfatizar que esta discusión no afecta la
recomendación para el bolo de líquido IV inicial y que la 47. Para adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis,
sugerirel uso de oxígeno nasal de alto flujo sobre la ventilación no invasiva
administración de líquidos IV después del bolo de líquido inicial
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
debe guiarse por los parámetros de perfusión y no solo por una
respuesta en las variables hemodinámicas.
Razón fundamental

Ventilación La insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda puede deberse

Objetivos de oxígeno a causas de sepsis, como neumonía o infecciones no
Recomendación pulmonares que provocan SDRA. Los pacientes que presentan
hipoxia sin hipercapnia se tratan con altas concentraciones de
46. Hayevidencia insuficiente para hacer una recomendaciónsobre el uso de
oxígeno inhalado que se pueden administrar de forma
objetivos conservadores de oxígeno en adultos con insuficiencia respiratoria
hipoxémica inducida por sepsis
convencional con interfaces que incluyen cánulas nasales,
máscara facial con reservorio o máscara Venturi.
Las intervenciones avanzadas para pacientes con hipoxia severa
Razón fundamental
que requieren una escalada de apoyo incluyen ventilación no
Los pacientes que están en ventilación mecánica en la UCI a invasiva (VNI) u oxígeno de alto flujo. Ambas terapias evitan las
menudo reciben una fracción alta de oxígeno inspirado y tienen complicaciones de la intubación y la ventilación mecánica invasiva
una tensión arterial de oxígeno alta. El uso conservador de y promueven la interacción con el paciente. Además de mejorar el
oxígeno puede reducir la exposición al oxígeno y disminuir el daño intercambio de gases, la VNI puede ayudar a reducir el trabajo
oxidativo pulmonar y sistémico. La evidencia para el uso de respiratorio en pacientes seleccionados. Sin embargo, el uso de
objetivos conservadores de oxígeno (definidos generalmente NIV puede estar asociado con el desarrollo de complicaciones,
como PaO255–70 mmHg; SpO2288–92%) y la terapia en pacientes incluido un mayor riesgo de insuflación y aspiración gástrica,
con sepsis es limitada, con tres ensayos aleatorios en la población ruptura de la piel facial, volúmenes tidales excesivamente altos, así
críticamente enferma.404–406]. En el ensayo ICU-ROX de 1000 como malestar del paciente relacionado con la incapacidad para
participantes [405], la oxigenoterapia conservadora no afectó comer o fonar de manera efectiva durante la terapia.
significativamente el resultado primario, que fue el número de La cánula nasal de alto flujo (HFNC) es una interfaz de suministro de
días sin ventilador, en comparación con la oxigenoterapia liberal oxígeno de alta concentración no invasiva que confiere calentamiento y
para adultos ventilados en la UCI. La mortalidad a los 90 y 180 días humidificación de las secreciones, tasas de flujo altas para adaptarse
no difirió. Estos hallazgos están en desacuerdo con los resultados mejor a la demanda del paciente, lavado del espacio muerto
de un nasofaríngeo y presión positiva modesta en las vías respiratorias
efecto. La rama inspiratoria única de HFNC permite flujos de aire eventos de aspiración. Los estudios han sugerido que el fracaso de la VNI es
de hasta 60 L por minuto para lograr fracciones de oxígeno un factor de riesgo independiente de mortalidad específicamente en esta
inspiradas (FiO2) tan alto como 95-100%. Sin embargo, HFNC es población, aunque la selección cuidadosa de los pacientes puede reducir
menos efectivo para reducir el trabajo respiratorio y proporcionar este riesgo.415,416].
un nivel moderado o más alto de PEEP.410]. Las complicaciones Los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida
con HFNC son posibles; sin embargo, por lo general son por sepsis pueden o no tener una enfermedad respiratoria crónica
autolimitados y no requieren la interrupción del tratamiento. competidora (p. ej., EPOC, obesidad) y el uso de VNI para el rescate
Al comparar las estrategias de NIV versus HFNC para la de pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda
insuficiencia respiratoria hipoxémica agudaa pesar del oxígeno exclusivamente (“insuficiencia respiratoria de novo”) es menos
convencional, se ha llevado a cabo un único ensayo aleatorizado bien estudiado, pero no infrecuente. Por ejemplo, el ensayo LUNG
grande para la comparación directa [411]. Aunque el resultado SAFE demostró que la VNI se usó en el 15 % de los pacientes con
primario de la tasa de intubación a los 28 días no fue diferente, SDRA con tasas variables de fracaso y mortalidad, según la
este estudio demostró una mejor supervivencia a los 90 días con gravedad del SDRA.417].
HFNC en comparación con NIV (OR 0,42; IC del 95 %: 0,21–0,85) y Unos pocos ECA pequeños han demostrado beneficios con la VNI
los pacientes con HFNC experimentaron significativamente más para el SDRA temprano o leve o la insuficiencia respiratoria hipóxica de
días sin ventilación mecánica durante un período de estudio de 28 novo.418,419]. Desde la última distribución de la guía, solo se agregó
días [411]. En un análisis post hoc de pacientes con hipoxemia un estudio adicional para el análisis [420]. Debido al pequeño número
severa (PaO2/FiO2≤200 mmHg) del ensayo anterior, la HFNC de pacientes estudiados, la baja calidad de la evidencia, la
resultó en tasas de intubación más bajas en comparación con la incertidumbre con respecto a si los médicos pueden identificar a los
NIV (35 versus 58 por ciento, respectivamente). Una revisión pacientes hipóxicos con insuficiencia respiratoria en los que la VNI
sistemática y metanálisis de nueve ECA [2] mostró que la HFNC podría ser beneficiosa y los datos observacionales que sugieren el
reduce la intubación en comparación con el oxígeno convencional potencial de daño con la VNI en este contexto, no se puede hacer una
(RR 0,85; IC del 95 %: 0,74–0,99), pero no afecta el riesgo de recomendación clara. hacerse. Si se utiliza NIV para pacientes con
muerte ni la duración de la estancia en la UCI [412–414]. Sin insuficiencia respiratoria hipóxica asociada a sepsis, sugerimos
embargo, la técnica de VNI no estaba estandarizada y la monitorear una reducción temprana en el trabajo respiratorio y
experiencia de los centros variaba. monitorear de cerca los volúmenes corrientes [421].
Aunque la calidad de la evidencia es baja, los beneficios de un
ensayo de CNAF para el paciente con sepsis con hipoxia progresiva Ventilación protectora en el síndrome de dificultad
no hipercápnica sobre la VNI parecen justificados. Los pacientes respiratoria aguda (SDRA)
que requieren CNAF por insuficiencia respiratoria hipoxémica
Recomendación
aguda tienen un alto riesgo de requerir intubación; por lo tanto,
dichos ensayos deben ir acompañados de una vigilancia cuidadosa 49. Para adultos con ARDS inducido por sepsis,recomendarusando una estrategia de
ventilación de volumen tidal bajo (6 ml/kg), sobre una estrategia de volumen tidal
de la falla ventilatoria.
alto (> 10 ml/kg)

Fuerte recomendación, alta calidad de la evidencia

Ventilación no invasiva
Recomendación Razón fundamental

Esta recomendación es la misma que la de las guías

48. Hayevidencia insuficiente para hacer una recomendaciónsobre el uso de
ventilación no invasiva en comparación con la ventilación invasiva para
anteriores. Cabe destacar que los estudios que guían las
adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por sepsis recomendaciones de esta sección reclutaron pacientes
utilizando los criterios de la definición de criterios de consenso
estadounidense-europeo para lesión pulmonar aguda y ARDS
Razón fundamental
[422]. Para el documento actual, utilizamos la definición de
Cuando se compara directamente con la ventilación invasiva con
Berlín de 2012 y los términos SDRA leve, moderado y grave
presión positiva, la NIV puede lograr beneficios fisiológicos
(PaO2/FiO2≤300,≤200, y≤100 mm Hg, respectivamente) [423].
similares, incluido un mejor intercambio de gases y una reducción
Se han realizado varios ECA multicéntricos en pacientes con
del trabajo respiratorio en pacientes seleccionados, al tiempo que
SDRA establecido para evaluar los efectos de limitar la presión
evita las complicaciones asociadas con la intubación, la ventilación
inspiratoria a través de la moderación del volumen corriente.
invasiva y la sedación que la acompaña. Por el contrario, la VNI
424–427]. Estos estudios mostraron resultados diferentes, que
puede causar molestias relacionadas con la máscara, asincronía
pueden deberse a diferencias en las presiones de las vías
paciente-ventilador no reconocida debido a fugas e insuflación
respiratorias en los grupos de tratamiento y control.423,424,
gástrica. El principal riesgo de la VNI para la indicación de
428].
insuficiencia respiratoria aguda es la posibilidad de retrasar la
intubación necesaria y aumentar el riesgo de un intervalo
 Varios metanálisis sugieren una disminución de la mortalidad en esto parece ser tolerado y seguro en ausencia de
pacientes con una estrategia limitada de presión y volumen para SDRA contraindicaciones (p. ej., presión intracraneal alta, crisis de
establecido.353,354]. El ensayo más grande de una estrategia limitada células falciformes). Ningún modo único de ventilación (control de
por volumen y presión mostró una disminución absoluta del 9 % en la presión, control de volumen) ha demostrado consistentemente ser
mortalidad en pacientes con ARDS ventilados con volúmenes corrientes ventajoso en comparación con cualquier otro que respete los
de 6 ml/kg en comparación con 12 ml/kg de peso corporal previsto mismos principios de protección pulmonar.
(PBW) y con el objetivo de alcanzar la presión de meseta≤30 cm de
altura2O [424]. Recomendación
El uso de estrategias de protección pulmonar para pacientes con
50. Para adultos con SDRA grave inducido por sepsis,recomendarutilizando un objetivo
ARDS está respaldado por ensayos clínicos y ha sido ampliamente de límite superior para presiones de meseta de 30 cm H2O, sobre presiones de
aceptado; sin embargo, el volumen tidal preciso para un paciente meseta más altas

individual con ARDS requiere el ajuste de factores como la presión de Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada

meseta, la presión positiva al final de la espiración (PEEP) seleccionada,

la distensibilidad toracoabdominal y el esfuerzo respiratorio del
paciente. Los pacientes con acidosis metabólica profunda, ventilación Razón fundamental

por minuto alta o baja estatura pueden requerir una manipulación Esta recomendación no ha cambiado con respecto a las pautas
adicional de los volúmenes corrientes. Algunos médicos creen que anteriores, ya que desde entonces no se han publicado nuevos
puede ser seguro ventilar con volúmenes corrientes > 6 ml/kg PBW ensayos que evalúen la presión de meseta. Cabe destacar que los
siempre que se pueda mantener la presión de meseta≤30 cm de altura 3 ECA que guían esta recomendación [424,426,427] inscribió a
2O [429,430]. La presión de meseta solo es verdaderamente valiosa si el pacientes utilizando los criterios de la definición de criterios de
paciente permanece pasivo durante la retención inspiratoria. Por el consenso estadounidense-europeo para lesión pulmonar aguda y
contrario, los pacientes con paredes torácicas/abdominales muy rígidas ARDS [422] mientras que el documento actual utiliza la definición
y presiones pleurales elevadas pueden tolerar presiones meseta > 30 de Berlín de 2012 y los términos SDRA leve, moderado y grave
cm H2O porque las presiones transpulmonares serán más bajas. Un (PaO2/FiO2≤300,≤200, y≤100 mm Hg, respectivamente) [423]. Estos
estudio retrospectivo sugirió que los volúmenes corrientes deberían tres ECA compararon una estrategia de volumen tidal bajo y
reducirse incluso con presiones de meseta≤30 cm de altura2O [431] presión meseta limitada con una estrategia que usaba un volumen
porque las presiones de meseta más bajas se asociaron con una tidal más alto y presión meseta; los datos agrupados sugieren una
mortalidad hospitalaria reducida [432]. Un análisis reciente de mortalidad reducida (RR 0,83; IC 95 % 0,70–0,97) y más días sin
mediación a nivel del paciente sugirió que un volumen corriente que da ventilador (DM 1,8 días; IC 95 % 0,35–3,25) en pacientes tratados
como resultado una presión impulsora (presión de meseta menos PEEP con presiones meseta bajas.
establecida) por debajo de 12 a 15 cm H2O puede ser ventajoso en
pacientes sin esfuerzos respiratorios espontáneos [433]. Se necesita Una revisión sistemática reciente que incluyó cinco ECA
una validación prospectiva de la titulación del volumen corriente también identificó una fuerte relación entre la presión de
mediante la presión impulsora antes de que se pueda recomendar este meseta y la mortalidad.434]. La recomendación también está
enfoque. Volúmenes corrientes > 6 cc/kg junto con presiones meseta > respaldada por datos de observación. LUNGSAFE, un gran
30 cm H2O debe evitarse en ARDS. Los médicos deben utilizar como estudio observacional internacional, que informó que la
punto de partida el objetivo de reducir el volumen corriente durante 1 presión de meseta se correlacionó con la mortalidad; sin
a 2 h desde su valor inicial hacia el objetivo de un volumen corriente embargo, la relación entre los dos no fue evidente cuando la
"bajo" (≈6 ml/kg PBW) logrado junto con una presión de meseta al final presión de meseta fue inferior a 20 cm H2O [435]. Un análisis
de la inspiración≤30 cm de altura2O. Si la presión meseta permanece > secundario de cinco estudios observacionales identificó un
30 cm H2O después de la reducción del volumen tidal a 6 ml/kg PBW, el valor límite de presión meseta de 29 cm H2O, por encima del
volumen tidal puede reducirse aún más hasta 4 ml/kg PBW. El médico cual un incremento ordinal fue acompañado por un
debe tener en cuenta que los volúmenes tidales muy bajos pueden dar incremento del riesgo de muerte [436]. Por lo tanto,
lugar a una disincronía significativa entre la ventilación y la recomendamos que el objetivo del límite superior para la
incomodidad del paciente. La frecuencia respiratoria debe aumentarse presión meseta sea inferior a 30 cm H2o
hasta un máximo de 35 respiraciones/min durante la reducción del
Recomendación
volumen corriente para mantener la ventilación por minuto. La
ventilación limitada por volumen y presión puede provocar hipercapnia 51. Para los adultos con SDRA inducido por sepsis de moderado a grave,sugerir
incluso con estas frecuencias respiratorias establecidas máximas usando una PEEP más alta sobre una PEEP más baja Recomendación débil, calidad
de evidencia moderada
toleradas;
Razón fundamental Volumen corriente bajo en insuficiencia respiratoria sin SDRA
La recomendación no ha cambiado desde 2016. Dos ECA [437,438] Recomendación
se publicaron desde las Directrices de 2016 [12, 13], pero no
52. Para adultos con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis (sin ARDS),
incluimos estos ensayos en los metanálisis porque ambos estudios
sugerirUso de volumen tidal bajo en comparación con ventilación de volumen
aplicaron maniobras de reclutamiento para titular los niveles de tidal alto
PEEP. Nuestras conclusiones no cambiaron en un análisis de Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
sensibilidad que incluye estos dos ensayos.
La aplicación de una PEEP más alta en pacientes con ARDS
puede abrir las unidades pulmonares para participar en el
Razón fundamental

Las versiones anteriores de las guías de la SSC emitieron una

intercambio de gases y puede aumentar la PaO2. Se incluyeron
fuerte recomendación con evidencia de calidad moderada para
tres ECA multicéntricos [439–441] y un ECA piloto [442],
usar ventilación con volumen tidal (Vt) bajo (Vt 4–8 mL/ kg de peso
investigando el uso de estrategias de PEEP más altas versus PEEP
corporal previsto), sobre volúmenes tidales más altos (Vt > 8 mL/
más bajasjunto con volúmenes corrientes bajospara el manejo de
kg) en el manejo de pacientes con ARDS [12,13,226]. Sin embargo,
pacientes con SDRA. Entre los pacientes con ARDS que recibieron
no existe una base de evidencia tan sólida para los pacientes que
VT más bajos, no identificamos un beneficio significativo para el
presentan insuficiencia respiratoria aguda que requiere
uso de una estrategia de PEEP más alta versus una PEEP más baja
ventilación mecánica y que no cumplen los criterios para ARDS.
para mejorar la mortalidad (RR = 0,93; IC del 95 %: 0,83–1,03), los
Una revisión sistemática y un metanálisis de 2015 encontraron
días de ventilación mecánica (RR = 0,00; IC del 95 %: 1,02 a 1,02), o
una reducción en el riesgo de un criterio de valoración compuesto
días sin ventilador (RR = 1,48; IC del 95 %: 0,19 a 2,76); y no hubo
de SDRA o neumonía durante la estancia hospitalaria en el grupo
aumento en el riesgo de barotrauma (RR=1,49; IC 95% 0,99-2,23).
de ventilación con volumen corriente bajo en comparación con el
grupo de ventilación con volumen corriente alto (RR 0,72; IC del 95
Un metanálisis a nivel de paciente no mostró ningún beneficio
%: 0,52– 0.98) [450]. Nuestro análisis de tres ECA (1129 pacientes)
de una PEEP más alta entodos los pacientescon SDRA; sin
no mostró diferencias en la mortalidad con bajaVt
embargo, los pacientes con SDRA moderado o grave (PaO2/FiO2≤
ventilación (RR 1,07; IC 95 % 0,91–1,26), con una tendencia
200 mmHg) tuvieron una mortalidad reducida con el uso de una
hacia un menor riesgo de desarrollar ERA (RR 0,59; IC 95 %
PEEP más alta, mientras que aquellos con ARDS leve no lo hicieron.
0,34–1,02) (Apéndice 4 complementario).
443]. Un análisis a nivel de paciente de dos de los ensayos
Hay datos limitados sobre las estrategias de ventilación para
aleatorizados de PEEP [440, 441] sugirieron que los pacientes con
pacientes con insuficiencia respiratoria inducida por sepsis que no
ARDS que responden a una mayor PEEP con mejor oxigenación
cumplen los criterios para ARDS. Sin embargo, la sepsis es un
tienen un menor riesgo de muerte; esta asociación fue más fuerte
factor de riesgo independiente para el desarrollo de ARDS, y los
en pacientes con SDRA más grave (PaO2/FiO2< 150 mmHg) en
retrasos en el diagnóstico de ARDS pueden provocar un retraso en
comparación con pacientes con SDRA menos grave [444].
el uso de volúmenes tidales bajos. Por lo tanto, sugerimos que se
El método óptimo para seleccionar un nivel de PEEP más alto no
use ventilación con volumen tidal bajo en todos los pacientes con
está claro. Una opción es titular la PEEP de acuerdo con las
sepsis que estén recibiendo ventilación mecánica para evitar la
mediciones realizadas al pie de la cama de la distensibilidad
infrautilización o el retraso en el uso de esta intervención. Además,
toracopulmonar con el objetivo de obtener la mejor distensibilidad
el uso de ventilación con volumen tidal bajo evita el riesgo de
o la presión de conducción más baja, lo que refleja un equilibrio
promover la lesión pulmonar inducida por el ventilador en
favorable de reclutamiento pulmonar y sobredistensión.445]. La
pacientes sépticos en los que se ha pasado por alto el diagnóstico
segunda opción es titular la PEEP hacia arriba mientras el paciente
de ARDS.
recibe un volumen tidal de 6 ml/kg PBW, hasta que la presión
meseta en las vías respiratorias sea de 28 cm H2O [441]. Una
Maniobras de reclutamiento
tercera opción es usar un PEEP/FiO2tabla de valoración que valora
la PEEP en función de la combinación de FiO2y PEEP necesarios Recomendaciones

para mantener una oxigenación adecuada [439–441]. UN PÍO > 5 53. Para los adultos con SDRA de moderado a grave inducido por sepsis,sugerir usando
cm H2Generalmente se requiere O para evitar el colapso pulmonar maniobras tradicionales de reclutamiento Recomendación débil, calidad de evidencia

[446]. La titulación de la PEEP guiada por la presión esofágica se moderada

ha evaluado en dos ensayos [447,448]. Si bien el estudio piloto 54. Al utilizar maniobras de reclutamiento,recomendar contrausando titulación/
estrategia de PEEP incremental
sugirió un beneficio [448], el posterior ECA multicéntrico de 200 Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada
pacientes que comparó la titulación de PEEP guiada por esofágico
(PAGSES) medición versus PEEP-FiO alta empírica2titulación, no
mostró diferencias significativas en un resultado compuesto de Razón fundamental

muerte y días sin ventilación mecánica hasta el día 28 [449]. Existen muchas estrategias para tratar la hipoxemia refractaria en
pacientes con SDRA grave.451]. Levantando temporalmente
La presión transpulmonar puede facilitar la apertura de los alvéolos con SDRA y una PaO2/FiO2ratio < 200, el uso de la posición prona
atelectásicos para permitir el intercambio de gases.446], pero también en comparación con la posición supina dentro de las primeras 36 h
podría sobredistender las unidades pulmonares aireadas, lo que de intubación, cuando se realizó durante > 12 h al día, mostró una
provocaría una lesión pulmonar inducida por el ventilador e mejor supervivencia. El metanálisis que incluye este estudio
hipotensión transitoria. Desde la publicación de las Directrices SSC demostró una reducción de la mortalidad en pacientes con SDRA
anteriores, se publicaron dos ECA importantes, los cuales utilizaron un grave tratados en decúbito prono en comparación con los de
enfoque "no tradicional" para las maniobras de reclutamiento. En lugar decúbito supino (RR 0,74; IC del 95 %: 0,56–0,99), así como una
de la maniobra de reclutamiento "tradicional" que consiste en la mejor oxigenación medida por el cambio en la PaO2/FiO2
aplicación de presión positiva continua sostenida en las vías proporción (mediana 23,5 más alta; IC del 95 % 12,4–34,5 más alta)
respiratorias (p. ej., 30–40 cm H2O durante 30-40 s), ambos ensayos [454]. La mayoría de los pacientes responden a la posición prona
realizaron el reclutamiento pulmonar con niveles incrementales de con una mejor oxigenación y también pueden tener una mejor
PEEP, seguidos de una titulación decreciente de PEEP de acuerdo con la distensibilidad pulmonar.457–459]. Si bien la posición prono
mejor distensibilidad estática del sistema respiratorio [452] o la puede estar asociada con complicaciones potencialmente
saturación de oxígeno [437]. Cuando los estudios de reclutamiento de mortales, incluida la extracción accidental del tubo endotraqueal,
PEEP incremental se analizan por separado de los estudios que utilizan esto no fue evidente en el análisis combinado (RR 1,09; IC del 95%:
maniobras de reclutamiento tradicionales, el reclutamiento con PEEP 0,85 a 1,39). Sin embargo, la posición prona se asoció con un
incremental se asocia con una mayor mortalidad a los 28 días RR 1,12; aumento de las úlceras por presión (RR 1,22; IC 95% 1,05-1,41) [
IC del 95 %: 1,00–1,25), lo que justifica la firme recomendación de no 460,461], y algunos pacientes tienen contraindicaciones para la
utilizar una titulación incremental de PEEP para el reclutamiento. Las posición prona [460,461].
maniobras de reclutamiento tradicionales parecen mejorar la
mortalidad a los 28 días (RR 0,79; IC del 95 %: 0,64–0,96) en pacientes Agentes bloqueadores neuromusculares
con ARDS (Apéndice 4 complementario). Aunque los efectos de las
Recomendación
maniobras de reclutamiento mejoran la oxigenación inicialmente, los
efectos pueden ser transitorios.453]. Los pacientes seleccionados con 56. Para adultos con SDRA de moderado a grave inducido por sepsis,sugerir
usando bolos intermitentes de NMBA, sobre infusión continua de NMBA
hipoxemia grave pueden beneficiarse de las maniobras de
reclutamiento junto con niveles más altos de PEEP, pero hay poca Recomendación débil, calidad de evidencia moderada

evidencia que respalde el uso de rutina en todos los pacientes con

SDRA, por lo que hemos centrado nuestras recomendaciones en
pacientes con SDRA de moderado a grave.453]. Cualquier paciente que Razón fundamental

reciba maniobras de reclutamiento debe ser monitoreado de cerca y La indicación más común para el uso de agentes bloqueantes

las maniobras de reclutamiento deben suspenderse si se observa un neuromusculares (NMBA) en la UCI es facilitar la ventilación

deterioro en el estado clínico. mecánica.462]. Estos medicamentos pueden mejorar la

distensibilidad de la pared torácica, prevenir la asincronía
respiratoria y reducir las presiones máximas en las vías

Ventilación en decúbito prono

respiratorias.463]. Además, el uso de NMBA puede reducir el
consumo de oxígeno al disminuir el trabajo respiratorio [464]. En
Recomendación
las pautas de SSC 2016, emitimos una recomendación débil para
55. Para los adultos con SDRA de moderado a grave inducido por sepsis,recomendar usar la infusión de NMBA durante 48 h en SDRA de moderado a
utilizando ventilación prono durante más de 12 h diarias
grave inducido por sepsis.12,13]. Esta recomendación se basó en
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada
un metanálisis de 3 ensayos que examinaron el papel de los NMBA
en el ARDS [465–467], que muestra riesgos reducidos de muerte
Razón fundamental (RR 0,72; IC 95 % 0,58–0,91) y barotrauma (RR 0,43; IC 95 % 0,20–
No se han publicado nuevos ensayos controlados aleatorios 0,90) con el uso de infusión de cisatracurio [468].
que evalúen el uso de la ventilación en decúbito prono en el Desde entonces, se han publicado varios ECA [469– 471], el
SDRA grave inducido por sepsis desde las directrices de 2016. mayor de los cuales es el ensayo ROSE [471]. Debido a la
Por lo tanto, no se hizo ningún cambio en la recomendación. presencia de heterogeneidad clínica y estadística significativa,
En 2017 se publicó un metaanálisis [454] que se actualizó a no fue apropiado realizar un metanálisis de los siete ensayos.
partir de un metanálisis anterior publicado en 2010 [455], al Una infusión continua de NMBA no mejoró la mortalidad en
que solo 1 estudio, el ensayo PROSEVA, publicado en 2013 [ comparación con una estrategia de sedación ligera con bolos
456] fue añadido. Este metanálisis repetido confirmó los de NMBA según necesidad, pero sin infusión continua (RR
resultados del trabajo publicado anteriormente: En pacientes 0,99; IC del 95 %: 0,86–1,15). En el otro
Por otro lado, la infusión continua de NMBA redujo la mortalidad Terapias adicionales
en comparación con la sedación profunda con bolos de NMBA corticosteroides
según necesidad (RR 0,71; IC del 95 %: 0,57–0,89). En general, la Recomendación
infusión continua de NMBA redujo el riesgo de barotrauma (RR
0,55; IC del 95 %: 0,35–0,85), pero no quedó claro el efecto sobre 58. Para adultos con shock séptico y un requerimiento continuo de terapia
vasopresora,sugerirusando corticosteroides intravenosos Recomendación
los días sin ventilador, la duración de la ventilación mecánica y la débil; evidencia de calidad moderada
debilidad adquirida en la UCI [472,473]. Observación

Dada la incertidumbre que aún existe en relación con estos El corticosteroide típico que se usa en adultos con shock séptico es el hidrocor-
importantes resultados y el equilibrio entre los beneficios y los daños tisona a una dosis de 200 mg/día administrada como 50 mg por vía intravenosa
cada 6 horas o como una infusión continua. Se sugiere que esto comience con
potenciales, el panel emitió una recomendación débil a favor de los una dosis de norepinefrina o epinefrina≥0,25 mcg/kg/min al menos 4 h después
bolos de NMBA intermitentes sobre una infusión continua. Es del inicio
importante destacar que, si se utilizan NMBA, los médicos deben
garantizar una sedación y analgesia adecuadas para el paciente.191,
Razón fundamental
474]. Las guías de práctica clínica actualizadas recientemente también
En la guía de 2016, la evidencia acumulada no apoyó una
están disponibles para orientación específica [472].
recomendación para su uso si la reanimación adecuada con
líquidos y la terapia vasopresora fueron capaces de restaurar
la estabilidad hemodinámica.12,13] Desde entonces, se han
Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
publicado tres grandes ECA [354,478,479]. Un metanálisis
Recomendación
actualizado [480] encontraron que los corticosteroides
57. Para adultos con SDRA grave inducido por sepsis,sugerirUso de ECMO veno- sistémicos aceleran la resolución del shock (DM 1,52 días; IC
venoso (VV) cuando falla la ventilación mecánica convencional en centros del 95 %: 1,71–1,32). Un metanálisis realizado para la revisión
experimentados con la infraestructura necesaria para respaldar su uso.
de esta guía (Apéndice 5 complementario) encontró un
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
aumento de los días sin vasopresores (DM 1,5 días; IC del 95
%: 0,8 a 3,11 días); sin embargo, el uso de corticoides aumentó
Razón fundamental la debilidad neuromuscular (RR 1,21; IC 95% 1,01-1,45), sin un
La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venovenosa efecto claro sobre la mortalidad a corto o largo plazo.
(VV) se utiliza en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda La calidad general de la evidencia fue moderada. El panel
grave para facilitar el intercambio de gases en el contexto de consideró que los efectos deseables (resolución de la
hipoxemia refractaria o acidosis respiratoria hipercápnica.475]. descarga, días libres de vasopresores) superaban los efectos
También puede utilizarse para facilitar una reducción de la indeseables de las dosis bajas de corticosteroides. Esta
intensidad de la ventilación mecánica. La evidencia para el uso de observación, cuando se tuvo en cuenta con los recursos
VV-ECMO en el SDRA inducido por sepsis es limitada, con dos ECA necesarios, el costo de la intervención y la factibilidad, apoyó
completados en los últimos 10 años para evaluar la eficacia una recomendación débil a favor del uso de dosis bajas de
potencial de VV ECMO para el SDRA grave.476,477]. Los criterios corticosteroides en el shock séptico.
de inclusión de los ensayos fueron estrictos y se centraron en una La dosis óptima, el momento de inicio y la duración de los
población muy enferma de pacientes con SDRA grave refractario a corticosteroides siguen siendo inciertos; ECA recientes usaron 200
las estrategias de ventilación convencional y otras terapias de mg por día de hidrocortisona IV en dosis divididas [354,479]. Los
rescate como la posición prona. La evidencia en esta guía se tres juicios [354,478,479] también utilizó diferentes criterios de
degradó a muy baja calidad debido a la falta de direccionalidad. inclusión: en ADRENAL [479] los pacientes elegibles fueron
Hubo limitaciones metodológicas de los estudios incluidos. En un aquellos con cualquier dosis de vasopresor o inotrópico para≥4 h
ensayo, todos los participantes de la intervención fueron tratados en para mantener una PAM > 60 mmHg, y presente en el momento
un centro, lo que puede haber inflado el tamaño del efecto porque el de la aleatorización. En APROCCHSS [478] la dosis de vasopresor
centro se especializó en el manejo de ECMO [477]. Además, algunos de fue≥0,25 µg/kg/min o≥1 mg/h de norepinefrina o epinefrina, o
los participantes en este ensayo no recibieron la intervención [477]. Sin cualquier otro vasopresor durante al menos 6 h para mantener
embargo, una revisión sistemática reciente encontró que VV ECMO una PAM≥65 mmHg. En la suprarrenal [479] estudio, se administró
administrado en centros expertos redujo la mortalidad en pacientes hidrocortisona durante un máximo de siete días o hasta el alta de
con SDRA grave.475]. En la práctica clínica, la selección de pacientes es la UCI o la muerte; en APROXIMACIÓN [478] se administró
importante y suele discutirse antes de iniciar ECMO en un centro de hidrocortisona durante siete días; en DESVANECER [354] Se
ECMO. El costo y la equidad son cuestiones sustanciales; y los datos del administraron 200 mg de hidrocortisona diariamente durante 5
registro serán muy importantes para documentar los resultados a más días y luego se redujo gradualmente durante 6 días más.
largo plazo en estos pacientes fuera del contexto del ensayo clínico.
 Nuestra recomendación se enfoca en adultos con shock séptico y Se necesita más investigación para determinar el efecto de
requerimiento continuo de terapia vasopresora. Definimos el varias técnicas de purificación de sangre en los resultados de los
requerimiento continuo como una dosis de norepinefrina o epinefrina≥ pacientes.
0,25 mcg/kg/min durante al menos 4 h después del inicio para
mantener el MAP objetivo. La dosis de hidrocortisona suele ser de 200
Objetivos de transfusión de glóbulos rojos (RBC)
mg/día. No se observó ningún beneficio de la respuesta a la dosis en
una revisión sistemática y metanálisis previos [480]. Recomendación

61. Para adultos con sepsis o shock séptico,recomendarutilizando una estrategia

de transfusión restrictiva (sobre liberal)
Fuerte recomendación; evidencia de calidad moderada
Purificación de sangre
Observación
Recomendaciones Una estrategia de transfusión restrictiva típicamente incluye una hemoglobina
concentración desencadenante de transfusión de 70 g/L; sin embargo, la transfusión
59. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerir en contramediante de glóbulos rojos no debe guiarse únicamente por la concentración de hemoglobina.
hemoperfusión de polimixina B Se requiere la evaluación del estado clínico general del paciente y la consideración de
Recomendación débil; evidencia de baja calidad circunstancias atenuantes, como isquemia miocárdica aguda, hipoxemia grave o
60. Hayevidencia insuficiente para hacer una recomendaciónsobre el uso de hemorragia aguda.
otras técnicas de purificación de la sangre

Razón fundamental

Razón fundamental
La guía anterior fue informada por dos ECA [484, 485]. El
La hemoperfusión se refiere a la circulación de sangre a través ensayo Requisitos de transfusión en shock séptico (TRISS)
de un circuito extracorpóreo que contiene un cartucho que abordó un umbral de transfusión de 70 g/l frente a 90 g/l en
contiene adsorbente. Las guías anteriores no hacían ninguna 1000 pacientes con shock séptico después de la admisión en la
recomendación con respecto al uso de técnicas de purificación UCI. Los resultados mostraron una mortalidad a los 90 días,
de sangre [12,13]. La búsqueda bibliográfica actualizada de la eventos isquémicos y uso de soporte vital similares en los dos
guía identificó un nuevo ECA relevante [481]. grupos de tratamiento con menos transfusiones en el grupo
La técnica más ampliamente investigada implica el uso de fibras de umbral más bajo. El ensayo Requisitos de transfusión en
derivadas de poliestireno inmovilizadas con polimixina B. Los cuidados intensivos (TRICC), que comparó un umbral de
ensayos aleatorizados de esta técnica se han resumido transfusión restrictivo de 70 g/l versus 100 g/l en 838
previamente en una revisión sistemática y un metanálisis [482]. Un pacientes euvolémicos de la UCI, no demostró diferencias en
metanálisis actualizado de todos los ECA disponibles (Apéndice 5 el resultado primario (mortalidad a los 30 días). En el
complementario) demostró una posible reducción de la subgrupo de 218 pacientes con sepsis o shock séptico la
mortalidad (RR 0,87; IC del 95 %: 0,77–0,98, baja calidad); sin mortalidad a los 30 días fue similar en los dos grupos (22,8%
embargo, este hallazgo fue cuestionado por los análisis de en el grupo restrictivo vs. 29,7% en el grupo liberal,pags=0,36).
sensibilidad: después de excluir el alto riesgo de sesgo ensayos, el Nuestra búsqueda bibliográfica identificó una revisión
cociente de riesgos es 1,14 (IC del 95 %: 0,96–1,36); y después de sistemática reciente y un metanálisis de ECA [486] y un nuevo ECA:
excluir los ensayos publicados antes de 2010, observamos una el ensayo de requisitos de transfusión en pacientes oncológicos
mayor mortalidad con hemoperfusión (RR 1,23; IC 95 % 1,04-1,46). críticamente enfermos (TRICOP) [487]. Este ensayo asignó al azar a
En general, la calidad de la evidencia se considera baja (Apéndice 5 300 pacientes adultos con cáncer con shock séptico a una
complementario). estrategia liberal (umbral de hemoglobina, < 90 g/L) o restrictiva
Existe una incertidumbre sustancial en cuanto a cualquier efecto (umbral de hemoglobina, < 70 g/L) de transfusión de glóbulos
beneficioso y la frecuencia de los efectos indeseables se informa rojos. A los 28 días de la aleatorización, la tasa de mortalidad en el
en pocos ensayos. La hemoperfusión de polimixina B es costosa, grupo liberal fue del 45 % 67 pacientes frente al 56 % 84 pacientes
consume muchos recursos, reduce potencialmente la equidad en del grupo restrictivo (HR 0,74; IC 95 % 0,53–1,04;pags=0,08) sin
salud y es inviable en economías de bajos ingresos. En total, el diferencias en la estancia en UCI y hospitalaria. A los 90 días
panel emitió una recomendación débil contra el uso de la terapia después de la aleatorización, la tasa de mortalidad en el grupo
de hemoperfusión con polimixina B. liberal fue menor (59 % frente a 70 %) que en el grupo restrictivo
No se identificaron nuevas pruebas sobre otras modalidades como la (cociente de riesgos instantáneos, 0,72; IC del 95 %: 0,53–0,97).
hemofiltración, la hemoperfusión y la hemofiltración combinadas o el
intercambio de plasma. En consecuencia, no se hace ninguna Nuestra actualización del metanálisis no mostró diferencias
recomendación con respecto al uso de estas modalidades. Esto no ha en la mortalidad a los 28 días (OR 0,99, IC del 95 %: 0,67–1,46,
cambiado desde las pautas de 2016. Desde el análisis han surgido calidad moderada). Esto se debe a la inclusión del estudio
nuevos datos, pero en esta etapa no fueron suficientes para que TRICOP donde se observó menor mortalidad 28 con un liberal
reconsideráramos la recomendación [483].
estrategia. En general, la calidad de la evidencia se consideró incertidumbre con respecto al papel de las terapias con
moderada. inmunoglobulinas en esta población de pacientes.
El balance general de efectos es incierto y no favorece ni a la
intervención ni al comparador. Sin embargo, se determinó que
una estrategia restrictiva probablemente sea beneficiosa con Profilaxis de úlceras por estrés

respecto a los recursos necesarios, la rentabilidad y las Recomendación

consideraciones de equidad en salud. Una estrategia
63. Para adultos con sepsis o shock séptico, y que tienen factores de riesgo de
restrictiva es factible en países de bajos y medianos ingresos. hemorragia gastrointestinal (GI),sugeriruso de profilaxis de úlceras por
La fuerte recomendación de 2016 a favor de una estrategia estrés

restrictiva no ha cambiado; sin embargo, la calidad general de Recomendación débil, calidad de evidencia moderada
la evidencia cambió de fuerte a moderada.

Razón fundamental

inmunoglobulinas Las úlceras por estrés se desarrollan en el tracto gastrointestinal (GI)

de pacientes críticamente enfermos y pueden estar asociadas con una
Recomendación
morbilidad y mortalidad significativas.493]. En 2016, esta guía
62. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerir en contrautilizando recomendó la profilaxis de úlceras por estrés para pacientes con
inmunoglobulinas intravenosas
factores de riesgo.12,13].
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
Nuestra búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA [494] y
se actualizó el metanálisis de la guía anterior. Esto no demostró
Razón fundamental ningún efecto sobre la mortalidad (RR 1,01, IC del 95 %: 0,93–1,10)
Los pacientes con sepsis y shock séptico pueden tener y una reducción de la hemorragia GI (RR 0,52, IC del 95 %: 0,45–
evidencia de hiperinflamación e inmunosupresión.488]. No 0,61). Un análisis de sensibilidad que incluyó solo ensayos con bajo
hay estudios de alta calidad que examinen el efecto de las riesgo de sesgo proporcionó resultados similares. Sin aumento en
inmunoglobulinas intravenosas (IV) en los resultados de Clostridoides difficilese observó colitis o neumonía. Sin embargo,
los pacientes con sepsis o shock séptico. La guía anterior se observó que el ECA más reciente (y más grande) no demostró
era una recomendación débil contra su uso [12, 13]. ningún efecto de pantoprazol versus placebo sobre la mortalidad
a los 90 días y un resultado compuesto de eventos clínicamente
Nuestra búsqueda bibliográfica identificó dos nuevos ECA [489, importantes.494]. Un metanálisis reciente publicado desde la
490] y tres metanálisis [350,491,492] evaluando los efectos de las finalización de las búsquedas bibliográficas ha sugerido que existe
inmunoglobulinas IV policlonales (IVIG) y la Ig policlonal un mayor riesgo de recurrenciaClostridioides difficileinfecciones
enriquecida con inmunoglobulina M (IVIGM) en pacientes con con inhibidores de la bomba de protones [495].
sepsis. Los metanálisis actualizados demostraron una reducción
de la mortalidad con IVIG (RR 0,73; IC 95 % 0,51–0,91) e IVIGM (RR En general, se consideró que la evidencia probablemente
0,69; IC 95 % 0,55–0,85), sin embargo, la calidad de la evidencia es favorecía la administración de la profilaxis de las úlceras por
baja y muchos de los estudios incluidos tienen un alto riesgos de estrés. Esto se debe a una modesta reducción de la
sesgo incluidos los ensayos de centro único con tamaño de hemorragia gastrointestinal para la cual existe evidencia de
muestra pequeño, asignación al azar, procedimientos de calidad moderada (Apéndice 5 complementario). Si bien no se
cegamiento y asignación al azar indefinidos, diferentes regímenes observaron efectos adversos, la calidad de la evidencia para
de dosificación y duraciones del tratamiento, diferentes controles estos resultados fue baja. La profilaxis de las úlceras por
y pocos estudios informaron eventos adversos. Además, después estrés es relativamente económica, requiere recursos
de excluir los estudios de alto riesgo de sesgo, la reducción limitados y es aplicable a países con economías de bajos
significativa de la mortalidad ya no es evidente. ingresos. Estos juicios respaldan una recomendación débil
En general, el balance de efectos (beneficiosos e para el uso de profilaxis de úlceras por estrés en pacientes en
indeseables) sigue siendo incierto. La inmunoglobulina riesgo. Esto representa una degradación de la recomendación
intravenosa también es relativamente costosa, posiblemente fuerte basada en evidencia de baja calidad realizada en 2016.
no rentable y puede reducir la equidad en salud. Su costo Una revisión sistemática reciente evaluó los factores de riesgo
también limita su viabilidad en países con economías de bajos de sangrado GI clínicamente importante.496]. Después de excluir
y medianos ingresos. Con base en estos juicios, los médicos los estudios de alto riesgo de sesgo, los factores de riesgo
pueden considerar evitar el uso rutinario de inmunoglobulinas incluyeron: coagulopatía (efecto relativo [RE] 4,76; IC 95 % 2,62–
IV en pacientes con sepsis y shock séptico. Se necesitan ECA 8,63), shock (RE 2,60; IC 95 % 1,25–5,42) y enfermedad hepática
grandes, multicéntricos y bien diseñados para resolver la crónica (RE 7,64; IC 95% 3,32-17,58). El efecto de la mecánica
la ventilación sobre hemorragia clínicamente importante no estaba pacientes con sepsis o shock séptico. Esta recomendación no ha
clara (RE 1,93, 0,57–6,50, certeza muy baja). cambiado con respecto a las directrices de 2016.
La profilaxis farmacológica combinada y la profilaxis
Profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV) mecánica con compresión neumática intermitente (IPC) y/
Recomendaciones o medias graduadas pueden ofrecer otra opción para
pacientes con sepsis y shock séptico. En las directrices de
64. Para adultos con sepsis o shock séptico,recomendarusar profilaxis
2016, la sugerencia de utilizar un tratamiento combinado
farmacológica de TEV a menos que exista una contraindicación para dicha
terapia siempre que sea posible se basó en datos indirectos e
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada imprecisos [12,13]. Nuestra búsqueda bibliográfica
65. Para adultos con sepsis o shock séptico,recomendaruso de heparina de bajo identificó un nuevo ECA que comparó la combinación de
peso molecular (HBPM) sobre heparina no fraccionada (UFH) para la profilaxis
profilaxis mecánica y farmacológica con la profilaxis
de TEV
Recomendación fuerte, calidad de evidencia moderada farmacológica sola.500].
66. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerir en contrauso de El estudio PREVENT asignó al azar a 2003 pacientes en
profilaxis mecánica de TEV además de profilaxis farmacológica, en estado crítico a compresión neumática intermitente de la
lugar de profilaxis farmacológica sola pantorrilla sola o en combinación con profilaxis farmacológica.
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
500]. No se observaron diferencias en la mortalidad (RR 0,98,
IC del 95 %: 0,84–1,13) ni en las tasas de TVP y EP. No se
Razón fundamental demostró ninguna diferencia en la isquemia de las
Los pacientes en estado crítico tienen riesgo de trombosis extremidades inferiores. El estudio fue degradado durante la
venosa profunda (TVP) y de embolia pulmonar (EP). La evaluación de la calidad por imprecisión. Para el resultado de
incidencia de TVP adquirida en la UCI puede llegar al 10% [497 mortalidad, la calidad se evaluó como moderada; para otros
], la incidencia de EP adquirida puede ser del 2 al 4% [498, 499 resultados se disminuyó aún más por el riesgo de sesgo.
]. Se consideró que cualquier efecto de la intervención
No se identificaron nuevas pruebas de ECA. Nuestro (profilaxis mecánica además de farmacológica), ya sea
metanálisis anterior demostró una reducción significativa beneficioso o indeseable, era probablemente trivial (Apéndice
tanto de la TVP como de la EP y ningún aumento de las 5 complementario). Sin embargo, existen implicaciones de
complicaciones hemorrágicas. recursos y costos asociados con el uso de la profilaxis
En general, el efecto favorece a la intervención con una mecánica de TEV. Estos, junto con la falta de cualquier efecto
calidad de evidencia moderada. El costo de la intervención no sobre un resultado centrado en el paciente, respaldan una
es grande y es probable que sea factible en países con recomendación débil contra el uso de la combinación de
economías de ingresos bajos y medianos. Estos juicios profilaxis mecánica y farmacológica.
respaldan una recomendación para el uso de profilaxis Se reconoce que en algunos pacientes con sepsis y shock
farmacológica contra la tromboembolia venosa (TEV), a menos séptico la profilaxis farmacológica puede estar contraindicada.
que exista una contraindicación. La recomendación no ha Estos pacientes pueden beneficiarse de la profilaxis mecánica
cambiado con respecto a las directrices de 2016. de TEV. No existen datos para esta población. Se indica
Nuestra revisión de la literatura no encontró nuevas pruebas de investigación adicional.
ECA que comparen la administración de heparina de bajo peso
molecular (HBPM) con la heparina no fraccionada (HNF). El Terapia de reemplazo renal
metanálisis anterior demostró tasas significativamente más bajas
Recomendaciones
de TVP después de la administración de HBPM en comparación
con la HNF (RR 0,84; IC del 95 %: 0,71–0,98). No se observaron 67. En adultos con sepsis o shock séptico y AKI que requieren terapia
diferencias en las tasas de hemorragia clínicamente significativa, de reemplazo renal,sugerirusando terapia de reemplazo renal
continua o intermitente
mortalidad o EP. La calidad general de la evidencia se calificó como Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
moderada: se disminuyó por imprecisión. Se determinó que el 68. En adultos con sepsis o shock séptico y LRA, sin indicación definitiva
balance de los efectos generales favoreció a la HBPM sobre la ciones para la terapia de reemplazo renal,sugerir en contrausando terapia
HNF. Cualquier diferencia en los recursos requeridos entre las dos de reemplazo renal
Recomendación débil, calidad de evidencia moderada
intervenciones se consideró insignificante, y la administración de
HBPM fue factible y aplicable en países con economías de ingresos
bajos y medios. Más lejos, La HBPM puede tener una mayor Razón fundamental

aceptación por parte del consumidor ya que requiere solo una Dos revisiones sistemáticas y metanálisis [501,502]
inyección subcutánea diaria. Estos juicios respaldan una resumieron el cuerpo total de evidencia: no muestran una
recomendación para el uso de HBPM sobre HNF para la profilaxis diferencia en la mortalidad entre los pacientes que reciben
de TEV en hemodiálisis continua (CRRT) versus intermitente
(IHD). Los resultados siguieron siendo los mismos cuando el Control de glucosa
análisis se restringió a ECA [502]. Recomendación
Nuestra búsqueda bibliográfica actualizada no identificó nuevos
69. Para adultos con sepsis o shock séptico,recomendariniciar la terapia con
ECA, sino dos metanálisis que compararon terapias de reemplazo
insulina a un nivel de glucosa de≥180 mg/dL (10 mmol/L) Fuerte
renal continuas e intermitentes.503,504]. La calidad de la evidencia recomendación; evidencia de calidad moderada
se consideró baja. El balance de efectos no favoreció ni (IHD) ni Observación

CRRT. Se reconoció que los recursos necesarios para las Después del inicio de una terapia con insulina, un objetivo típico de glucosa en sangre
el rango es de 144 a 180 mg/dL (8 a 10 mmol/L)
intervenciones varían. En las economías de ingresos bajos y
medianos, es posible que no se disponga del equipo especializado,
la experiencia y el personal necesarios para las modalidades Razón fundamental

continuas. La recomendación, para cualquiera de las La hiperglucemia (> 180 mg/dL), la hipoglucemia y el aumento
intervenciones, no ha cambiado con respecto a las pautas de 2016. de la variabilidad glucémica se asocian con una mayor
mortalidad en pacientes críticos.509–511]. losAsociación
El momento del inicio de la terapia de reemplazo renal es Americana de Diabetes, en sus recomendaciones más
importante. Investigaciones previas han sugerido beneficios [505] recientes para el control glucémico de pacientes en estado
o daño [506] para el inicio "temprano" versus "tardío" de TRS. crítico, recomendó el inicio de la terapia con insulina para la
Nuestra búsqueda identificó un nuevo ECA que comparó la TRR hiperglucemia persistente > 180 mg/dl y, posteriormente, un
temprana versus tardía [507].Este ensayo incluyó a 488 pacientes rango objetivo de glucosa de 140-180 mg/dl.512].
con LRA y shock séptico. Se detuvo antes de tiempo, después del En un estudio de un solo centro, el objetivo de glucosa en
segundo análisis intermedio planificado, por futilidad. Los sangre a 80-110 mg/dl redujo la mortalidad en la UCI [513], sin
pacientes elegibles fueron aquellos con shock séptico (dentro de embargo, este hallazgo no se reprodujo en ECA multicéntricos
las 48 h del inicio de la terapia vasopresora y LRA definida como posteriores [514,515]. Los metanálisis también informan una
oliguria (< 0,3 ml/kg/h para≥24 h), anuria durante 12 h o más, o un mayor incidencia de hipoglucemia (glucosa < 40 mg/dl) en
nivel de creatinina sérica 3 veces el valor inicial acompañado de un pacientes críticos en los que la glucosa en sangre se fijó como
rápido aumento de≥0,5 mg/dl. Después de la fecha de censura objetivo entre 80 y 110 mg/dl.516,517]. La recomendación anterior
para nuestra búsqueda bibliográfica, se publicaron los resultados de comenzar con la insulina cuando dos niveles consecutivos de
del ensayo STARRT-AKI. El ensayo, que asignó al azar a 3000 glucosa en sangre son > 180 mg/dL se deriva del ensayo NICE-
participantes, no demostró diferencias en la mortalidad entre los SUGAR [518]. En el Anexo 5 complementario se encuentra un
asignados a una estrategia acelerada de TRR en comparación con resumen de la evidencia para este desencadenante de > 180 mg/
los asignados a una estrategia "estándar". No se observó ningún dL. En esta versión de la guía, hicimos una nueva pregunta: en
efecto diferencial en el subgrupo de sepsis a priori de 1689 adultos con sepsis o shock séptico, ¿qué nivel de glucosa debería
pacientes [508]. desencadenar uno? iniciar una infusión de insulina (> 180 o > 150
Los resultados de este ensayo se incluyeron en un metanálisis mg/dl)?
actualizado (Apéndice 5 complementario). No se observó ningún Identificamos un metanálisis en red reciente de 35 ECA [519
efecto del momento de inicio de la terapia de reemplazo renal ]. El análisis comparó cuatro objetivos diferentes de glucosa en
sobre la mortalidad y la recuperación renal. El ensayo IDEAL-UCI [ sangre (< 110, 110–144, 144–180 y > 180 mg/dL). No se
507] no informó infecciones del dispositivo de acceso venoso observaron diferencias significativas en el riesgo de
central (CVAD): los resultados para este resultado no han mortalidad hospitalaria entre los cuatro rangos de glucosa en
cambiado desde 2016. La certeza de la evidencia para los sangre. Las concentraciones objetivo de < 110 y 110–144 mg/
resultados clave de mortalidad, recuperación renal e infección por dL se asociaron con un aumento de cuatro a nueve veces en el
CVAD fue al menos moderada y solo se disminuyó por imprecisión riesgo de hipoglucemia en comparación con 144–180 y > 180
( Apéndice complementario 5). En general, el equilibrio de los mg/dL. No se demostró una diferencia significativa en el
efectos favoreció el inicio tardío en lugar del inicio temprano de la riesgo de hipoglucemia al comparar un objetivo de 144–180 y
TRS. Esto se debe principalmente a la mayor tasa de infección por > 180 mg/dl (OR 1,72; IC del 95 %: 0,79–3,7).
CVAD en el inicio "temprano". Por lo tanto, después de considerar
los recursos requeridos, el costo y los problemas de equidad en La calidad general de la evidencia se calificó como moderada
salud, el panel emitió una recomendación débil contra el uso de (Apéndice 5 complementario). En general, el balance de efectos
TRS en pacientes con sepsis y LRA solo por aumentos en la favoreció el inicio de la terapia con insulina a un nivel de glucosa
creatinina u oliguria, y sin otras indicaciones absolutas para diálisis de > 180 mg/dl. Esto se debió principalmente al aumento del
(complicaciones urémicas). , academia refractaria, sobrecarga de riesgo de hipoglucemia observado con objetivos más bajos. No
líquidos refractarios o hiperpotasemia). existieron diferencias significativas entre los
Niveles de glucosa en sangre de iniciación de dos insulinas 124,6 h [RIQ 82,1-147 h];pags=0,83). La mortalidad a los 90 días fue del
evaluados. Después de considerar los recursos necesarios, el 28,6 % (30/105) en el grupo de vitamina C y del 24,5 % (25/102) en el
costo, los problemas de equidad en salud y la aplicabilidad a las grupo de control (HR 1,18; IC del 95 % 0,69–2,0). En el estudio de
economías de ingresos bajos y medianos, el panel hizo una fuerte Moskowitz et al. [525], 200 pacientes fueron aleatorizados a una
recomendación para el inicio de la terapia con insulina a un nivel combinación de vitamina C, hidrocortisona y tiamina frente a placebo.
de glucosa de≥180 mg/dL (10 mmol/L). No se observaron diferencias en el resultado primario del cambio en la
Se indica investigación adicional para: (1) identificar qué puntuación SOFA media a las 72 h después de la inscripción. A los 30
tecnologías, incluida la gestión electrónica de la glucosa, la días, el 34,7 % (35/101) de los pacientes asignados al azar a la terapia
monitorización continua de la glucosa y los sistemas de circuito combinada habían muerto frente al 29,3 % (29/99) asignados al azar al
cerrado, pueden lograr de forma más segura un mejor control placebo (CRI, 1,3; IC del 95 %: 0,8–2,2;pags=0,26). Cuando estos datos
glucémico y tasas más bajas de hipoglucemia; y (2) determinar el se agregan a nuestro metanálisis, la estimación puntual de la
control glucémico óptimo para diferentes poblaciones de mortalidad se convierte en RR 0,9 (IC del 95 %: 0,69–1,18: calidad baja).
pacientes, incluidos pacientes diabéticos y no diabéticos, pacientes
médicos y quirúrgicos. El tamaño general de cualquier efecto deseable se
consideró pequeño con evidencia de baja calidad (Apéndice 5
Vitamina C complementario). Hay datos disponibles limitados de
cualquier efecto indeseable: se observó que la estimación
Recomendación
puntual del HR para la mortalidad a los 90 días en el ECA más
70. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerir en contrausando vitamina C grande [524] fue de 1,18 (IC del 95 %: 0,69–2,00), es decir, a
IV
favor del grupo de control. En consecuencia, se consideró que
Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
el balance de efectos no favorecía ni a la intervención ni al
comparador. La intervención en sí requiere recursos limitados
Razón fundamental y es factible en economías de ingresos bajos y medianos.
Se sabe que la vitamina C tiene propiedades antiinflamatorias El panel emitió una recomendación débil contra el uso de
[520]. En 2017, un estudio de un solo centro antes y después vitamina C en pacientes con sepsis y shock séptico. Los
informó una duración más corta de la terapia vasopresora y resultados de los ECA en curso pueden influir en la calidad de
una mortalidad más baja después de la administración de una la evidencia y las futuras actualizaciones de las guías.
combinación de dosis altas de vitamina C, hidrocortisona y
tiamina a pacientes con sepsis y shock séptico.521]. Nuestra Terapia de bicarbonato

revisión de la literatura encontró una revisión sistemática y un Recomendaciones

metanálisis [522] (que contiene seis ECA) y un ECA adicional [
71. Para adultos con shock séptico y acidemia láctica inducida por
523].
hipoperfusión,sugerir en contrausar terapia con bicarbonato de sodio para
Nuestro análisis actualizado (Apéndice 5 complementario) incluyó mejorar la hemodinámica o para reducir los requisitos de vasopresores
siete ECA (416 pacientes en estado crítico). El uso de vitamina C no Recomendación débil, baja calidad de la evidencia

redujo la mortalidad en comparación con la atención habitual (RR 0,79; 72. Para adultos con shock séptico, acidemia metabólica severa (pH≤7.2) y AKI
(puntuación AKIN 2 o 3), nosotrossugerirutilizando la terapia de bicarbonato de
IC 95% 0,57-1,1, calidad baja). Un estudio informó una reducción del
sodio
uso de vasopresores a las 168 h [523]. De los pacientes vivos a los 7 Recomendación débil, baja calidad de la evidencia
días, el 22 % (16/72) a los que se les administró vitamina C
permanecieron en terapia vasopresora en comparación con el 10 %
Razón fundamental
(6/59) de los controles.
La guía anterior se basó en dos ECA cruzados pequeños y
Posteriormente a la fecha de censura para nuestra búsqueda
ciegos que compararon solución salina equimolar versus
bibliográfica, se publicaron los resultados de dos ECA adicionales
bicarbonato de sodio en pacientes con acidosis láctica y no
de vitamina C versus placebo [524,525]. En el estudio de Fujii et al.
pudieron revelar ninguna diferencia en las variables
[524], 211 adultos con shock séptico fueron aleatorizados a la
hemodinámicas o los requisitos de vasopresores.526,527]. Se
combinación de vitamina C, hidrocortisona y tiamina versus
hizo una recomendación débil contra el uso de la terapia con
hidrocortisona sola. Los autores no informaron diferencias para el
bicarbonato para mejorar la hemodinámica o para reducir los
resultado primario de tiempo vivo y libre de vasopresores hasta
requerimientos de vasopresores en pacientes con acidemia
168 h entre el grupo de intervención y control (mediana 122,1 h
láctica inducida por hipoperfusión con pH≥7.15.
[IQR 76,3-145,4 h] vs.
 Nuestra búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA [528]. 2410 pacientes ventilados mecánicamente de forma invasiva con
En este ensayo multicéntrico, 400 pacientes con acidemia shock a nutrición enteral precoz vs nutrición parenteral precoz.
metabólica severa (pH≤7.20) fueron asignados al azar para recibir 1504 (62%) de los participantes tenían sepsis. Los resultados de
bicarbonato de sodio al 4,2% IV con el objetivo de lograr un pH este ensayo se incluyeron en un metanálisis con cuatro ensayos
arterial de 7,3 o control (sin bicarbonato). No se observaron relevantes de las directrices de 2016 [532–535]. No se observó un
diferencias entre los grupos en el resultado primario de una efecto significativo a favor de la nutrición enteral temprana para
combinación de mortalidad a los 28 días e insuficiencia orgánica todos los resultados evaluados. La calidad de la evidencia se
en el día 7. Sin embargo, se observaron con mayor frecuencia evaluó como baja o muy baja: la disminución se debió al riesgo de
hipernatremia, hipocalcemia y alcalosis metabólica en los sesgo, la inconsistencia y la imprecisión.
asignados al azar a bicarbonato. En el subgrupo de pacientes con El balance general de efectos no favoreció la alimentación
LRA definido como estadio 2 o 3 de la Red AKI (AKIN) en el enteral temprana (dentro de las 72 h) en comparación con la
momento de la aleatorización (182/389-47 %), se observó una alimentación enteral iniciada después de ese tiempo. Aunque
menor mortalidad con la terapia con bicarbonato: control 57/90 la evidencia disponible es de baja calidad, no sugiere daño
(63 %), bicarbonato (42/ 92–46 %), reducción del riesgo absoluto después de la institución de la alimentación enteral temprana.
(RRA) −17,7 % (−33,0 a −2,3),pags=0.016. Hubo un efecto Ninguna intervención se consideró más beneficiosa al
diferencial significativo entre los pacientes con una puntuación considerar la utilización de recursos, la rentabilidad y los
AKIN de 2 o 3 en comparación con aquellos con una puntuación de problemas de equidad. La institución de la nutrición enteral
0 a 1 (valor de p para la heterogeneidad = 0,023). temprana también se consideró factible en economías de
La sepsis estaba presente en el 61 % (238/389) de los ingresos bajos y medios.
pacientes en el momento de la aleatorización. No se Dada la posibilidad plausible de beneficio al considerar los
observó un efecto diferencial entre pacientes con y sin datos fisiológicos disponibles y la ausencia de cualquier daño
sepsis. No se informaron los resultados de los pacientes aparente, se hizo una recomendación débil para comenzar la
con sepsis y LRA. alimentación temprana en pacientes con sepsis y shock
En general, la calidad de la evidencia es baja (Apéndice 5 séptico. Se requiere investigación adicional que aborde esta
complementario). El resumen de sentencias apoyó una débil pregunta en pacientes con sepsis y shock séptico.
recomendación en contra de la intervención. La
recomendación de 2016 permanece esencialmente sin Resultados a largo plazo y objetivos de la atención
cambios. Sin embargo, cuando se considera el subgrupo de Los pacientes que sobreviven un período prolongado de atención en la UCI
pacientes con shock séptico, acidosis metabólica severa y AKI, por sepsis generalmente enfrentan un camino largo y complicado hacia la
el balance de efectos probablemente favorece al bicarbonato recuperación. No solo habrá que superar desafíos de rehabilitación física,
IV. Se hizo una recomendación débil para el uso de sino también una gran incertidumbre sobre la forma de organizar y
bicarbonato IV en esta población. coordinar la atención, tanto para promover la recuperación/evitar
complicaciones/recurrencia como para garantizar que la atención se ajuste a
los objetivos de atención del paciente y la familia.
Nutrición
Existe un amplio consenso de que el sistema de salud actual
Recomendación
probablemente no esté a la altura de lo que podría ser la atención
73. Para pacientes adultos con sepsis o shock séptico que pueden recibir alimentación óptima durante el período de recuperación para esta población de
enteral,sugeririnicio temprano (dentro de las 72 h) de la nutrición enteral
pacientes. Sin embargo, generar una base sólida de evidencia sobre la
Recomendación débil; evidencia de muy baja calidad cual hacer recomendaciones concretas sobre cambios en el paradigma
de la atención ha demostrado ser extraordinariamente difícil. Algunas

Razón fundamental
de las dificultades se relacionan con:

La administración temprana de nutrición enteral en pacientes con

sepsis y shock séptico tiene ventajas fisiológicas potenciales • no todos los pacientes son iguales, y entender qué
relacionadas con el mantenimiento de la integridad intestinal y la pacientes deberían recibir qué intervenciones es muy
prevención de la permeabilidad intestinal, la amortiguación de la pobre;
respuesta inflamatoria y la modulación de las respuestas metabólicas • no todos los sistemas de prestación de atención médica son iguales,

que pueden reducir la resistencia a la insulina.529,530]. Nuestra incluso dentro de un sistema, algunos pacientes pueden estar muy

búsqueda bibliográfica definió la nutrición enteral temprana como la bien respaldados mientras que otros no, lo que realmente complica el

nutrición enteral iniciada dentro de las 72 horas posteriores al ingreso aspecto de la atención de 'control';

en la UCI. El comparador fue la nutrición enteral iniciada a las 72 h. • En general, falta la falta de comprensión sobre la
dosificación y la intensidad de muchas de las
La búsqueda bibliográfica identificó un nuevo ECA [531]. Este intervenciones propuestas, y cuándo y si deben
ensayo multicéntrico realizado en 44 UCI francesas aleatorizó combinarse en paquetes.
 Si bien estos problemas de heterogeneidad del paciente, una recomendación de mejores prácticas para discutir los objetivos de la
atención de control variable y falta de comprensión sobre la atención y el pronóstico con los pacientes y las familias.
configuración ideal de las intervenciones son variables, son El momento de las discusiones sobre los objetivos de la atención y el
exquisitamente ciertos en este entorno: si bien dos UCI pueden pronóstico en la UCI se abordó en un estudio en el que el 26 % de los
ser diferentes, cada UCI da de alta a los pacientes en un entorno pacientes tenían infección o sepsis como diagnóstico primario [538].
de entornos amplio y variable. . La variación en el manejo de la UCI Una intervención de apoyo familiar multicomponente incluyó una
y posterior a la UCI de los pacientes en estado crítico aumenta la reunión a las 48 h después del ingreso en la UCI que incluyó la
complejidad de comprender y definir las mejores prácticas. discusión de los objetivos de la atención y el pronóstico. La
intervención de apoyo no afectó los resultados psicológicos de la
Por lo tanto, juntando todo esto, hay algunas características familia, pero mejoró la calidad percibida de la comunicación y la
conceptuales generales sobre las 'mejores prácticas' que el panel percepción de la atención centrada en el paciente y la familia. Se
respalda, reconociendo, sin embargo, que la naturaleza, el observó una reducción en la duración de la estancia en la UCI, aunque
momento y la combinación de estos aspectos amplios de la se desconoce si la reducción se debe a una mayor mortalidad. Con
atención pueden variar, y una fuerte evidencia inequívoca para la base en este estudio, se sugiere una discusión temprana (dentro de las
'cómo' para estas cosas a menudo va a faltar. 72 h posteriores al ingreso en la UCI) de los objetivos de la atención.
Identificamos varios estudios que exploran el uso de criterios
específicos para desencadenar una discusión sobre los objetivos de la
Objetivos del cuidado
atención en pacientes en estado crítico, aunque ninguno informa la
Recomendaciones proporción de pacientes con sepsis o shock séptico. El tratamiento
basado en el conflicto sobre los valores se utilizó para desencadenar
74. Para adultos con sepsis o shock séptico,recomendardiscutir los objetivos
de la atención y el pronóstico con los pacientes y las familias sin tal una consulta ética en el grupo de intervención en tres estudios
discusión aleatorizados de la UCI [539–541]. En dos estudios se encontraron
Declaración de mejores prácticas
reducciones en los días de UCI y de ventilación en pacientes
75. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerirabordar los objetivos de la atención de forma
intervenidos que fallecieron antes del alta hospitalaria [539,540], y el
temprana (dentro de las 72 h) más tarde [72] Recomendación débil, evidencia de baja calidad
tercer estudio encontró una estadía general más corta en la UCI y en el

76. Hayevidencia insuficiente para hacer una recomendaciónpara cualquier criterio

hospital en el grupo de consulta de ética [541]. La consulta de ética no
estandarizado específico para desencadenar la discusión de los objetivos de la atención afectó la mortalidad general en ningún estudio. La duración de la
ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI se utilizaron
para desencadenar intervenciones específicas en dos estudios
Razón fundamental
aleatorizados [542, 543]. El estudio de Carson et al. pacientes asignados
Los pacientes con sepsis o shock séptico tienen un alto riesgo de
al azar después de 7 días de ventilación mecánica a un grupo que
falla multiorgánica, secuelas funcionales a largo plazo y muerte.
recibió un folleto informativo y dos reuniones familiares con
Algunos pacientes pueden aceptar todos y cada uno de los
especialistas en cuidados paliativos para abordar los objetivos de la
tratamientos para su afección, pero otros pueden considerar las
atención o un grupo que recibió un folleto informativo y reuniones
limitaciones según el pronóstico, la invasividad de las
dirigidas por el equipo de la UCI [543]. Las reuniones de cuidados
intervenciones y la calidad de vida (QoL) prevista. Una discusión de
paliativos no mostraron beneficios en la disminución de la ansiedad y la
los objetivos de la atención y el pronóstico es esencial para
depresión en los tomadores de decisiones sustitutos en el grupo de
determinar qué tratamientos son aceptables y qué intervenciones
intervención, pero aumentaron los síntomas del trastorno de estrés
no se desean.536].
postraumático (TEPT). No se demostró ningún beneficio en la
No se identificaron estudios que compararan las discusiones sobre los
satisfacción familiar, los días de UCI o los días de hospital. Andereck et
objetivos de la atención y el pronóstico versus ninguna discusión en
al. pacientes aleatorizados después de 5 días o más en una UCI médico-
pacientes sépticos o en estado crítico. Si bien la planificación anticipada de la
quirúrgica a consulta de ética proactiva versus atención habitual [542].
atención en pacientes con enfermedades que limitan la vida puede reducir el
La consulta de ética no resultó en una reducción de la estadía en la UCI,
uso de tratamientos de soporte vital, también puede aumentar el uso de
la estadía en el hospital o los tratamientos de soporte vital en pacientes
cuidados paliativos y de hospicio, y mejorar la concordancia entre el
que no sobrevivieron al alta. Ningún estudio demostró un efecto de las
tratamiento y los valores del paciente.537]. La relevancia de la planificación
intervenciones sobre la mortalidad. Un estudio [544] investigó el uso de
anticipada de la atención para las necesidades de salud futuras para los
un sistema de alerta temprana automatizado en pacientes
objetivos de las discusiones sobre la atención en el momento de una
hospitalizados en unidades médicas (27% con infección). El sistema de
enfermedad crítica no está clara. A pesar de la falta de evidencia, el panel
alerta temprana no afectó la mortalidad hospitalaria ni la duración de
reconoció que la discusión del pronóstico y la exploración de los objetivos de
la estancia hospitalaria, pero sí redujo los traslados a la UCI y la
la atención con los pacientes y/o la familia es una condición previa necesaria
duración de la estancia en la UCI y aumentó la documentación de las
para determinar las preferencias de tratamiento del paciente y brindar una
directivas anticipadas y el estado de reanimación en comparación con
atención concordante con el valor. Así, el panel hizo
el grupo de atención habitual.
 Dada la variedad de disparadores utilizados en estos estudios y [546], y una conferencia planificada sobre el final de la vida
la falta de superioridad de cualquier disparador individual, no se realizada por intensivistas de acuerdo con pautas específicas junto
puede hacer ninguna recomendación sobre criterios específicos con un folleto de duelo [547].
para iniciar una discusión sobre los objetivos de la atención. El Se informan varias medidas de resultado, pero ninguno de los
momento y los desencadenantes de dichas discusiones deben estudios evaluó resultados críticos centrados en el paciente, como la
tener en cuenta la condición actual del paciente, la salud CdV, la recuperación física o cognitiva, los resultados psicológicos o los
premórbida y la CdV, el pronóstico, la respuesta al tratamiento, las síntomas. Solo un estudio con una intervención estructurada de
intervenciones bajo consideración, la CdV anticipada después del cuidados paliativos [547] demostró un efecto beneficioso de menor
tratamiento, la disponibilidad de recursos y la preparación y prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión y síntomas de TEPT
capacidad del paciente. o familia para participar en la discusión. en miembros de la familia 90 días después de la muerte del paciente.
Los miembros del público consideraron importante evaluar la Por el contrario, Carson et al. encontró un aumento en los síntomas de
comprensión del paciente y la familia de la información proporcionada en los PTSD en los tomadores de decisiones sustitutos de la familia con
objetivos de la discusión de la atención y que un miembro del equipo de consulta de cuidados paliativos [543]. Las intervenciones de cuidados
atención consulte con ellos para determinar si se necesitan más paliativos no tuvieron un impacto significativo en la satisfacción de la
explicaciones. Los aportes adicionales incluyeron la recomendación de que familia con la atención, la duración de la estancia en la UCI [543, 545–
una discusión sobre los objetivos de la atención debe tener en cuenta las 548], duración de la estancia hospitalaria [543,545,548], o mortalidad [
afecciones médicas crónicas además de la sepsis. 543,545,548].
La evidencia general para las intervenciones de cuidados paliativos
formales de rutina en pacientes de la UCI es de baja calidad y
Cuidados paliativos
proporciona evidencia mixta de beneficio. Por lo tanto, el panel sugiere
Recomendaciones
que no se realice una consulta formal de cuidados paliativos de rutina
77. Para adultos con sepsis o shock séptico,recomendarintegrar los principios de los para todos los pacientes con sepsis o shock séptico, sino que se utilice
cuidados paliativos (que pueden incluir la consulta de cuidados paliativos basada en el el juicio clínico para determinar qué pacientes y familias pueden
criterio del médico) en el plan de tratamiento, cuando corresponda, para abordar los
beneficiarse de una consulta de cuidados paliativos.
síntomas y el sufrimiento del paciente y la familia Declaración de mejores prácticas
A pesar de la falta de evidencia para una consulta formal sobre
78. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerir en contraconsulta de cuidados paliativos, el panel y los miembros del público juzgaron que
cuidados paliativos formal de rutina para todos los pacientes sobre consulta los principios de los cuidados paliativos, ya sea instituidos por
de cuidados paliativos basada en el juicio clínico
especialistas en cuidados paliativos, intensivistas u otros médicos, son
Recomendación débil, evidencia de baja calidad
esenciales para abordar los síntomas y el sufrimiento de los pacientes y
sus familias. Por lo tanto, el panel hizo una declaración de mejores
Razón fundamental prácticas recomendando la incorporación de principios de cuidados
Si bien el objetivo de tratar a la mayoría de los pacientes con sepsis o paliativos en el cuidado de pacientes con sepsis y shock séptico.
shock séptico es mejorar la supervivencia, algunos pacientes tienen
comorbilidades significativas que pueden limitar la vida o afectar
significativamente la CdV. Los cuidados paliativos (de apoyo) pueden Grupos de apoyo de pares
ser particularmente útiles en pacientes con sepsis que no responden al
Recomendación
tratamiento o para quienes la sepsis es una manifestación terminal de
su enfermedad crónica subyacente. Los estudios han evaluado las 79. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico y sus familias,
intervenciones de cuidados paliativos en la UCI, pero no sugerirremisión a grupos de apoyo de pares en vez de tal remisión

específicamente en pacientes con sepsis.543,545– 548]. Sin embargo, Recomendación débil, muy baja calidad de la evidencia

se consideró probable que la evidencia indirecta de estos estudios se

aplicara a pacientes con sepsis. Razón fundamental

Los criterios para la inclusión de pacientes y las intervenciones Los grupos de apoyo de pares se han utilizado para mejorar la recuperación
en estos estudios demuestran una heterogeneidad significativa. de la enfermedad cuando los sobrevivientes tienen una discapacidad
Los criterios de inclusión para los pacientes de la UCI consistieron duradera, pero solo recientemente se han utilizado en cuidados intensivos y
en ventilación mecánica durante 7 días [543], alto riesgo en una sepsis.549–551]. Con un mayor reconocimiento del síndrome post-cuidados
pantalla de cuidados paliativos [548], la determinación del médico intensivos (PICS, por sus siglas en inglés) en sobrevivientes de enfermedades
de que la atención no debe escalarse o debe retirarse [545], la críticas y sus familias, el apoyo de pares representa un enfoque centrado en
creencia del médico de que el paciente moriría en pocos días [547 el paciente para mejorar los resultados a largo plazo.552,553]. Los miembros
], o muerte en la UCI o dentro de las 30 h del traslado fuera de la del público sugirieron que la derivación a una persona de apoyo individual
UCI [546]. Las intervenciones comprendieron consultas formales durante la hospitalización por sepsis puede proporcionar un medio de apoyo
de cuidados paliativos [543,545,548], un complejo proyecto de y esperanza de recuperación al derivar a los sobrevivientes de sepsis y sus
mejora de la calidad para mejorar la atención al final de la vida
familias a un grupo de apoyo de pares puede ayudarlos a para mejorar los resultados de los pacientes en todo el espectro de la
recuperar la salud funcional y emocional. atención de la sepsis, desde la hospitalización hasta el regreso a la
Los modelos de apoyo de pares son numerosos e incluyen apoyo de comunidad.
pares basado en la comunidad en persona o virtual; clínicas de No se identificaron estudios que evaluaran específicamente a
seguimiento de UCI para pacientes ambulatorios (con o sin apoyo de pacientes con sepsis. Las intervenciones de traspaso estructuradas
psicólogos); apoyo de pares dentro de la UCI; y mentores de pares para pacientes en estado crítico se han evaluado en muchas
individuales [551]. No identificamos estudios suficientes para permitir transiciones de la atención del paciente (ED/UCI, quirófano/UCI,
el metanálisis. Cuatro estudios observacionales examinaron el impacto UCI/sala y hospital/domicilio). La mayoría son estudios previos y
de los grupos de apoyo entre pares en los pacientes de la UCI, aunque posteriores de observación e informan medidas del proceso, como
no fueron específicos para los pacientes con sepsis. Estos estudios la integridad y la precisión de la comunicación, en lugar de los
evaluaron el impacto del apoyo de los pares en los sobrevivientes de la resultados clínicos. No hubo datos suficientes para permitir el
UCI de una UCI quirúrgica.554], dos UCI generales [555–557] y dos UCI metanálisis.
cardiacas [555,558]. Modelos grupales variados, con facilitación en Un solo ECA que utilizó un diseño de cuña escalonada en 8 UCI
persona [554,557], basado en grupos integrado con rehabilitación [555, evaluó el impacto de un proceso de transferencia estandarizado y
556] o un "amigo" con un antiguo programa de paciente a paciente [ no encontró ningún efecto sobre la duración de la ventilación
558]. En varios estudios cualitativos, los sobrevivientes de la UCI mecánica, la duración de la estadía en la UCI o la duración de la
describieron el apoyo de los compañeros como una ayuda útil para la transferencia [568]. Los estudios observacionales del proceso de
recuperación.559–563]. Tres estudios cualitativos identificaron dos traspaso estructurado han demostrado efectos mixtos, y algunos
temas comunes del apoyo entre pares, (1) el beneficio de saber que han encontrado reducciones en eventos clínicos inesperados [569
otros compartieron experiencias similares y (2) el beneficio de ], o reingreso en la UCI [570,571] y otros sin impacto sobre la
compartir el afrontamiento con otros [564]. duración de la estancia [572], mortalidad [572,573] o readmisión
Se consideró que la calidad general de la evidencia era muy baja hospitalaria [572,573].
para el impacto de los grupos de apoyo entre pares en los resultados. La calidad general de la evidencia se consideró muy baja.
Ningún estudio describió los costos asociados con los grupos de apoyo, Si bien no está claro si los traspasos estructurados afectan
que variarán según el modelo y la disponibilidad de recursos. Se los resultados importantes del paciente, muchas
necesita una investigación que evalúe los grupos de apoyo con al intervenciones y pruebas de sepsis dependen del tiempo y
menos dos ECA planificados [564–566]. las fallas de comunicación pueden aumentar las
A pesar de la certeza muy baja de la evidencia, el panel hizo una posibilidades de errores médicos críticos. Los procesos de
recomendación débil a favor de derivar a los pacientes y sus familias al traspaso estructurados parecen dar como resultado una
apoyo de pares, lo que aumentará la equidad en el acceso a dichos transferencia de información más completa y precisa, sin
servicios. Dado que las personas que reciben referencias para el apoyo efectos indeseables. Por lo tanto, a pesar de la baja certeza
de pares tienen la opción de participar o no (según la preferencia de la evidencia, el panel hizo una recomendación débil a
personal, el momento, la ubicación, el estado funcional y los recursos favor de los procesos de traspaso estructurados en las
necesarios), una recomendación débil brinda la oportunidad de transiciones de atención. De las herramientas de traspaso
acceder al apoyo para los sobrevivientes de sepsis que, de otro modo, estructurado estudiadas, ninguna se aplica
no sabrían dónde. girar [552]. específicamente a la sepsis. Dada la amplia variedad de
modelos de dotación de personal hospitalario, registros
médicos y procesos de alta, junto con la falta de evidencia
Transiciones de atención para recomendar una herramienta sobre otra,
Recomendaciones

80. Para adultos con sepsis o shock séptico,sugerirusar un proceso de traspaso de

Detección de apoyo económico o social
información de importancia crítica en las transiciones de atención, en lugar de no tener
tal proceso de traspaso Recomendación
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad
82. Para adultos con sepsis o shock séptico y sus familias,recomendarevaluar el
81. Hayevidencia insuficiente para hacer una recomendaciónpara el uso de cualquier
apoyo económico y social (incluido el apoyo de vivienda, nutricional, financiero
herramienta de transferencia estructurada específica sobre los procesos de transferencia
y espiritual) y hacer derivaciones cuando estén disponibles para satisfacer
habituales
estas necesidades

Declaración de mejores prácticas

Razón fundamental

Las transiciones de atención son propensas a errores de comunicación,

Razón fundamental
que se han identificado como una barrera para la detección y el manejo
Las necesidades sociales no médicas y los factores potencialmente
oportunos de la sepsis.567]. Mejorar el traspaso en las transiciones en
modificables, como el apoyo económico y social, influyen en gran medida en
la atención representa una oportunidad
los resultados de salud. Si bien la supervivencia de la sepsis es
mejorar la salud a largo plazo requiere que los sobrevivientes tengan los [582]. Identificamos seis ECA que evaluaron intervenciones
recursos para recuperarse y prosperar. En particular, los pacientes en estado educativas para pacientes en estado crítico y sus familias.583–588
crítico tienen una disminución en el estatus socioeconómico (SES) después ]. Solo uno estudió específicamente a pacientes con sepsis [588],
de su enfermedad.574]. Muchos estudios observacionales describen la evaluando una intervención compleja, que incluía la educación
relación entre varios apoyos socioeconómicos y los resultados de los junto con el seguimiento en atención primaria y el control
pacientes que sugieren que el bajo nivel socioeconómico, el abuso de posterior al alta. Se emplearon diversos métodos de educación,
sustancias y el estado nutricional deficiente conducen a resultados incluida la entrega por parte de enfermeras capacitadas [586,588],
deficientes, y que la enfermedad crítica en sí misma produce un nivel enseñanza de enfermería multimedia [585], folletos informativos
socioeconómico más bajo después de la enfermedad. Además, vivir en desarrollados por enfermeras [584], un folleto de información
barrios con bajo nivel socioeconómico está asociado con un mayor riesgo de familiar [583], y videos informativos con contenido adjunto basado
sepsis.575], bacteriemia adquirida en la comunidad [575] y muerte por en la web [587].
bacteriemia [576] y peores resultados [577]. Disparidades raciales en sepsis [ Estos estudios proporcionaron datos limitados para la revisión.
578] se explican, al menos en parte, por vivir en barrios médicamente La educación en la UCI no pareció afectar la ansiedad y la
desatendidos [579]. depresión de los pacientes [584,586,588], pero mejoró la
La detección del apoyo económico y social puede ayudar a reducir satisfacción de las familias con la atención [583]. El panel
estas desigualdades. Aunque la evaluación socioeconómica se consideró que la educación probablemente tendría una
considera parte de la práctica clínica estándar, es posible que no todos aceptabilidad variable, ya que un estudio cualitativo mostró que
los equipos clínicos en muchos entornos la realicen. Esto puede ser los pacientes que sobrevivieron a la sepsis tenían diversos puntos
particularmente cierto en el entorno de cuidados intensivos donde los de vista que iban desde apreciar la educación sobre la sepsis hasta
pacientes a menudo no pueden comunicarse y los determinantes no poder recordar la sesión de educación, e incluso disgustarla
sociales de la salud pueden no abordarse durante el tratamiento de la como un recordatorio de la gravedad de su estado [587]. Según
enfermedad aguda. estos datos y los comentarios del panel público, sugerimos que se
No se identificaron estudios que compararan el cribado versus ofrezcan múltiples oportunidades de educación antes del alta
ningún cribado para el apoyo económico y social. Además, es poco hospitalaria y en el entorno de seguimiento, teniendo en cuenta la
probable que se lleven a cabo muchos estudios de investigación, ya preparación de los pacientes y/o las familias para procesar la
que las necesidades y los apoyos sociales disponibles localmente información. La educación sobre sepsis se considera una
varían. En LMIC donde los recursos son limitados, las necesidades intervención de bajo costo y factible, incluso en entornos de bajos
pueden ser enormes. A pesar de estas variaciones, la evaluación social recursos, ya que existen varios recursos de educación sobre sepsis
y económica puede identificar los desafíos que experimentan los en línea y publicados.589]. Se necesitan estudios futuros para
sobrevivientes de sepsis, lo que permite a los médicos identificar comprender mejor los efectos, la rentabilidad y el enfoque óptimo
posibles recursos y referencias, que pueden ayudar a mejorar los para educar a los pacientes y sus familias después de la sepsis.
resultados de salud a largo plazo.

Educación sobre sepsis para pacientes y familias. Toma de decisiones compartida

Recomendación Recomendación

83. Para adultos con sepsis o shock séptico y sus familias,sugerir Ofrecer 84. Para adultos con sepsis o shock séptico y sus familias,recomendarel equipo
educación escrita y verbal sobre la sepsis (diagnóstico, tratamiento y clínico brinda la oportunidad de participar en la toma de decisiones compartida
síndrome post-UCI/post-sepsis) antes del alta hospitalaria y en el entorno en la planificación posterior a la UCI y el alta hospitalaria para garantizar que los
de seguimiento. planes de alta sean aceptables y factibles

Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad Declaración de mejores prácticas

Razón fundamental

Razón fundamental
La toma de decisiones compartida (SDM) es un proceso en el que los
Casi el 40% de los sobrevivientes de sepsis son rehospitalizados dentro de
profesionales de la salud, los pacientes y sus cuidadores colaboran en
los 3 meses, a menudo por condiciones prevenibles.580], lo que contribuye
la toma de decisiones sobre las opciones de atención de un paciente.
al aumento de los costes sanitarios [581]. Dado el riesgo de morbilidad
590]. Este enfoque centrado en el paciente puede usarse de forma
posterior a la sepsis, la educación sobre sepsis puede tener un papel en el
menos rutinaria en la planificación del alta hospitalaria y posterior a la
comportamiento de búsqueda de atención médica oportuna en los
UCI que en otros aspectos de la atención del paciente agudo. No se
sobrevivientes de sepsis que experimentan complicaciones. En una encuesta
identificaron estudios que compararan la MDF con otros tipos de UCI o
internacional de sobrevivientes de sepsis de 41 países, el 45 % y el 63 %
la planificación del alta hospitalaria. A pesar de la falta de evidencia, es
informaron estar insatisfechos con la educación sobre sepsis en la fase
más probable que el MDF en la planificación del alta como en otras
aguda y posaguda, respectivamente.
decisiones de atención resulte en decisiones consistentes
con los valores y preferencias del paciente y la familia. La participación sobre la reducción de la readmisión o la muerte en la UCI entre los pacientes
del paciente y la familia en la planificación del alta también puede transferidos de la UCI a la sala [597,601,603–611]. Estos programas han
aumentar la satisfacción familiar. Un pequeño estudio de familiares de utilizado modelos variados, pero generalmente involucran a los médicos de
la UCI encontró que las tasas de ansiedad y depresión eran más bajas la UCI (p. ej., enfermeros, terapeutas respiratorios y/o médicos) que realizan
en aquellos que preferían un papel activo o una responsabilidad un seguimiento diario de los pacientes en las salas después de ser
compartida en la toma de decisiones en comparación con aquellos que trasladados fuera de la UCI durante unos días o hasta que estén
preferían un papel pasivo.591]. Una conferencia de atención familiar clínicamente estables. El metanálisis de estos estudios sugiere que los
con el personal de enfermería en el momento del alta de la UCI resultó programas de transición de cuidados intensivos reducen el riesgo de
en puntajes de ansiedad más bajos para los miembros de la familia en mortalidad hospitalaria y potencialmente reducen el riesgo de readmisión en
comparación con un grupo de control, aunque no está claro si las la UCI. Los efectos sobre la carga de trabajo y el flujo de trabajo de la UCI no
familias participaron en SDM.592]. Los cuidadores familiares de se han examinado sistemáticamente. Los miembros del panel público
pacientes en estado crítico dados de alta en sus hogares se sintieron apoyaron dichos programas, ya que pueden brindar tranquilidad y una
abrumados y sin preparación y tuvieron dificultades para manejar las sensación de protección a los pacientes después de que abandonan la UCI.
expectativas.593]. La comunicación a través de SDM en el momento del
alta de la UCI o del hospital puede mejorar el apoyo para los Se reconoce ampliamente que la conciliación de la medicación
cuidadores familiares, ya que se descubrió que la comunicación es es importante durante las transiciones de los pacientes. La
importante para la toma de decisiones para los sustitutos familiares de hospitalización y el ingreso en la UCI son períodos de alto riesgo
pacientes en estado crítico crónico.594]. Los estudios de herramientas de errores de medicación no intencionales, tanto la continuación
empleadas para promover SDM en pacientes con otras enfermedades de los medicamentos para indicaciones temporales como la
graves muestran un mejor conocimiento y conciencia del paciente interrupción no intencional de los medicamentos crónicos.596,599
sobre las opciones de tratamiento [595]. Debido a los beneficios ,600,602]. La conciliación de la medicación se ha asociado con
potenciales de la SDM y al énfasis actual en la atención centrada en el menos errores de medicación.598,612] y puede ayudar a reducir la
paciente, se recomienda la oportunidad de que los pacientes y/o la readmisión hospitalaria [613,614]. Dada la frecuencia de los
familia participen en la SDM para la planificación del alta hospitalaria y cambios de medicación durante una estancia en la UCI,
de la UCI como una declaración de mejores prácticas. recomendamos conciliar los medicamentos tanto en la UCI como
en el alta hospitalaria. La conciliación de la medicación en torno a
la hospitalización por sepsis implica obtener la lista correcta de
Planificación del alta medicamentos y ajustar la dosis de los medicamentos

Recomendaciones regularmente en respuesta a los cambios fisiológicos dinámicos

durante y después de la enfermedad crítica.580].
85. Para adultos con sepsis y shock séptico y sus familias,sugerir utilizando un programa de
La información clave de la hospitalización a menudo falta en la
transición de cuidados intensivos, en comparación con la atención habitual, al momento de la
transferencia al piso
documentación del alta hospitalaria [615–618]. La información
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad sobre el síndrome de cuidados intensivos posteriores (PICS) puede
86. Para adultos con sepsis y shock séptico,recomendarconciliación de proporcionarse a solo uno de cada tres sobrevivientes de la UCI [
medicamentos tanto en la UCI como en el alta hospitalaria 550,618], ventilación mecánica, diálisis) y alteraciones comunes
Declaración de mejores prácticas
después de la sepsis. Recomendamos brindar información sobre la
87. Para los sobrevivientes adultos de sepsis y shock séptico y sus familias, recomendar
incluir información sobre la estadía en la UCI, la sepsis y los diagnósticos relacionados,
estadía en la UCI, el diagnóstico de sepsis, los tratamientos clave
los tratamientos y las deficiencias comunes después de la sepsis en el resumen de alta (p. ej., ventilación mecánica, diálisis) y el síndrome posterior a la
hospitalaria escrito y verbal UCI/possepsis." para reemplazar el fragmento de oración
Declaración de mejores prácticas
"ventilación mecánica, diálisis) y las deficiencias comunes después
de la sepsis. Los miembros del panel público destacaron la
Razón fundamental importancia de proporcionar información tanto en forma verbal
El traslado de la UCI al piso general y el alta del hospital son períodos como escrita y evaluar que se haya entendido la información. Hay
vulnerables para los pacientes, con alta frecuencia de errores de un número creciente de recursos en línea y folletos informativos
medicación y pérdida de información.596–602]. Los pacientes con sobre "posterior a cuidados intensivos" / "síndrome posterior a la
sepsis, con hospitalizaciones más largas que el promedio y una mayor sepsis" [580], pero se necesita más investigación para determinar
carga de comorbilidad, pueden tener un riesgo particular de resultados los enfoques óptimos para brindar orientación anticipada a los
deficientes con las transiciones. Varios estudios, en su mayoría de pacientes y sus familias después de una enfermedad crítica [582,
diseño antes y después, han examinado el impacto de los programas 619].
de transición de cuidados intensivos
 incapaz de hacer una recomendación para el seguimiento temprano (7 a 14 días)
Recomendaciones
del proveedor versus el seguimiento de rutina al momento del alta hospitalaria.
88. Para adultos con sepsis o shock séptico que desarrollaron nuevas Los recursos oportunos y coordinados y el seguimiento del proveedor pueden
discapacidades,recomendarlos planes de alta hospitalaria incluyen
conducir a una mejor calidad de vida para los sobrevivientes de sepsis; sin
seguimiento con médicos capaces de apoyar y manejar secuelas nuevas y a
largo plazo embargo, se necesita más investigación sobre el impacto del seguimiento posterior
Declaración de mejores prácticas
al alta.
89. Hayevidencia insuficiente para hacer una recomendaciónsobre el seguimiento
temprano después del alta hospitalaria en comparación con el seguimiento de
rutina después del alta hospitalaria Terapia cognitiva
Recomendación

90. Hayevidencia insuficiente para hacer una recomendaciónsobre terapia

Razón fundamental
cognitiva temprana para sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico
Muchos sobrevivientes de sepsis experimentan secuelas a corto y/
o largo plazo, como discapacidad cognitiva y/o física, y la
recuperación continua persiste durante meses o años.620]. Los Razón fundamental

panelistas públicos calificaron la recuperación cognitiva y física, los La sepsis se asocia con deterioro cognitivo recién adquirido y
síntomas psicológicos en los sobrevivientes y sus familias, la CdV y discapacidad funcional entre los sobrevivientes.620]. Las
la readmisión al hospital y/o la UCI como resultados de deficiencias a largo plazo en la memoria, la atención, la fluidez
importancia crítica. Estos resultados fueron consistentes con un verbal, la toma de decisiones y el funcionamiento ejecutivo
análisis cualitativo de 2019 de los dominios de CdV relacionados pueden estar relacionadas con una variedad de mecanismos,
con la salud identificados por sobrevivientes de sepsis [621]. El como trastornos metabólicos, isquemia cerebral, inflamación
seguimiento con un proveedor después del alta hospitalaria es un abrumadora, alteración de la barrera hematoencefálica, estrés
paso en el proceso de recuperación. oxidativo y activación microglial grave. , particularmente dentro
Los sobrevivientes de sepsis corren el riesgo de reingreso en el del sistema límbico [632]. Un ensayo piloto aleatorizado de
hospital, lo que se ha asociado con una mayor mortalidad o alta factibilidad en sobrevivientes de la UCI médica/quirúrgica general
hospitalaria.622,623]. El reingreso hospitalario dentro de los 90 días que comparó la atención habitual con una intervención de
posteriores al alta ocurre en aproximadamente el 40% de los rehabilitación cognitiva, física y funcional combinada en el hogar
sobrevivientes de sepsis y se asocia con costos elevados.624]. Además, después del alta mostró una mejora en el funcionamiento
los sobrevivientes de sepsis tienen un mayor riesgo de infección ejecutivo a los 3 meses [633]. Algunos estudios pequeños de un
recurrente, AKI y nuevos eventos cardiovasculares en comparación con solo centro probaron terapias cognitivas tempranas específicas
los pacientes hospitalizados por otros diagnósticos.580]. Los estudios para mejorar la recuperación funcional general y cognitiva
observacionales en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva han después de una enfermedad crítica.634, 635].
asociado el seguimiento temprano (entre 7 y 14 días) posterior al alta Un estudio piloto de prueba de concepto de un solo centro tuvo
con una reducción de los reingresos hospitalarios.625]. Entre los como objetivo evaluar la eficacia y la seguridad del uso de una
adultos mayores, el seguimiento temprano posterior al alta (dentro de intervención temprana multifacética (terapia cognitiva dentro de la
los 7 días) con un médico de atención primaria se asoció con un menor UCI) en pacientes con insuficiencia respiratoria y/o shock [634].
riesgo de reingreso a los 30 días.626, 627]. Los pacientes de la UCI fueron aleatorizados para recibir terapia
cognitiva y física combinada o terapia física sola. Los resultados
Tres estudios, un ECA [628] y dos estudios observacionales [629, demostraron que la intervención era factible y segura, pero el
630] evaluaron el seguimiento poshospitalario temprano en estudio carecía de poder estadístico y, por lo tanto, no era
pacientes con enfermedades críticas. Ninguno de los tres estudios concluyente con respecto a sus efectos clínicos sobre la función
evaluó específicamente una población con sepsis ni informó la cognitiva y los resultados de la CdV relacionada con la salud a los 3
proporción de pacientes con sepsis. Las intervenciones y las meses de seguimiento. Además, un estudio de cohorte
medidas de CdV variaron entre los tres estudios, cada uno con prospectivo que evaluó una serie de sesiones de entrenamiento
limitaciones graves. En un análisis de adultos mayores con sepsis cognitivo que comenzaron en la UCI y continuaron hasta 2 meses,
grave, un estudio encontró que la combinación de atención encontró una relevancia clínica mínima general, ya que la
médica domiciliaria temprana y una visita a un proveedor médico diferencia mínima clínicamente importante (MID) de la Evaluación
se asoció con un riesgo reducido de readmisión.631]. No hubo cognitiva de Montreal (MOCA) fue pequeña, con algunos
estudios suficientes para permitir el metanálisis y la evidencia resultados significativos en pacientes más jóvenes, pero no en la
limitada es de muy baja calidad. población de mediana edad o mayor [635,636].
A pesar de estas limitaciones, el panel recomienda el seguimiento En vista de estos hallazgos, el panel consideró que no había
con un proveedor después del alta hospitalaria para manejar las evidencia suficiente para hacer una recomendación. En los centros
nuevas deficiencias asociadas con la sepsis. Debido a la baja calidad y donde se utiliza la terapia cognitiva, podría continuarse
falta de evidencia específica para la sepsis, estamos razonablemente, ya que probablemente sea aceptable y factible,
pero no hay pruebas suficientes para cambiar la práctica en los días con ventilación mecánica y comenzar en el piso o ambiente post-
centros sin dicha terapia. Se requieren más estudios más amplios hospitalario. El metanálisis sugiere posibles pequeñas mejoras en la
en pacientes con sepsis para determinar el impacto de la terapia calidad de vida y los síntomas depresivos, pero ninguna diferencia en la
cognitiva temprana, así como los costos y el tipo de intervención. mortalidad, la función física o la ansiedad. No obstante, en base a su
fuerte justificación y beneficio en poblaciones relacionadas [580] (por
ejemplo, pacientes mayores con deterioro cognitivo, pacientes después
Seguimiento posterior al alta de un accidente cerebrovascular o lesión cerebral traumática),

Recomendaciones sugerimos la derivación a programas de rehabilitación en

sobrevivientes de sepsis. Esta sugerencia es consistente con la
91. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico,recomendar
orientación de varios paneles de expertos [646,652,653]. Se necesita
evaluación y seguimiento de problemas físicos, cognitivos y emocionales
después del alta hospitalaria investigación futura para determinar un enfoque óptimo para la
Declaración de mejores prácticas rehabilitación funcional (momento, dosificación, intensidad, duración) y
92. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico,sugerirremisión a un programa de la selección de pacientes.643].
seguimiento de enfermedades poscríticas, si está disponible
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad Información suplementaria
93. Para los sobrevivientes adultos de sepsis o shock séptico que reciben ventilación
La versión en línea contiene material complementario disponible enhttps://doi.
mecánica durante > 48 h o una estancia en la UCI de > 72 h,sugerirremisión a un
org/10.1007/s00134‑021‑06506‑y.
programa de rehabilitación poshospitalaria
Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad Material complementario electrónico
• Metodología
• Apéndice 1. Detección y tratamiento temprano
• Anexo 2. Infección
Razón fundamental
• Anexo 3. Manejo hemodinámico
Dada la prevalencia de problemas físicos, cognitivos y emocionales • Anexo 4. Ventilación
nuevos o que empeoran experimentados por los sobrevivientes de • Apéndice 5. Terapias adicionales
• Apéndice 6. Metas y resultados a largo plazo
sepsis.580,620], recomendamos valoración y seguimiento de estos • Apéndice 7. Estrategia de búsqueda
problemas tras el alta hospitalaria. No hay datos suficientes para
sugerir una herramienta específica para evaluar estos problemas,
Detalles del autor
y el enfoque óptimo variará según el paciente y el entorno. Como 1División de Medicina Pulmonar, de Cuidados Intensivos y del Sueño, Universidad de
mínimo, los médicos deben preguntar a los pacientes y familiares Washington, Seattle, WA, EE. UU.2Adult Critical Care, St George's University Hospitals

sobre nuevos problemas en estos dominios. NHS Foundation Trust y St George's University of London, Londres, Reino Unido.
3Departamento de Métodos de Investigación en Salud, Evidencia e Impacto,
Universidad McMaster, Hamilton, ON, Canadá.4Dipartimento di Scienze dell'Emergenza,
Los programas de enfermedades poscríticas se han desarrollado Anestesiologiche e della Rianimazione, Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma,

como un medio para detectar y abordar los problemas multifacéticos Italia.5Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, GA, EE. UU.
6Western Health, Melbourne, Australia.7Departamento de Anestesiología, Dolor y
que enfrentan los sobrevivientes de la UCI. Estos programas varían en Cuidados Intensivos, Universidad Federal de São Paulo, Hospital de São Paulo, São Paulo,
su estructura y no están disponibles de manera constante en todo el Brasil.8Hospital de Ottawa, Ottawa, ON, Canadá.9Guy's & St Thomas' Hospital, Londres,

mundo [637]. Pocos estudios aleatorios han evaluado las clínicas de Inglaterra, Reino Unido.10Universidad de Michigan y VA Center for Clinical Management
Research, Ann Arbor, MI, EE. UU.11Cooper Health System, Camden, Nueva Jersey, EE. UU.
enfermedades poscríticas.588,628,638,639] y, de acuerdo con una 12Centro Médico de la Universidad de Kansas, Kansas City, KS, EE. UU.13ESCMID Study
revisión Cochrane reciente [640]— nuestro metanálisis no encontró Group for Bloodstream Infections, Endocarditis and Sepsis, Division of Infectious

diferencias con respecto a la atención habitual en términos de Diseases, Amsterdam UMC, University of Amsterdam, Amsterdam, Países Bajos.14
Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud,
mortalidad, CdV, función física o cognición, con posibles pequeñas Universidad de los Emiratos, Al Ain, Emiratos Árabes Unidos.15Laboratorio CRISMA de
mejoras en los síntomas psicológicos (ansiedad, depresión, TEPT). Se Medicina de Cuidados Críticos de la Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, PA, EE. UU.
dieciséisDepartamento de Cuidados Intensivos, Ministerio de Asuntos de Salud de la
están realizando más estudios de programas de seguimiento
Guardia Nacional, Centro Internacional de Investigación Médica Rey Abdullah,
posteriores a la sepsis [641, 642]. Sugerimos ofrecer referencias a Universidad de Ciencias de la Salud Rey Saud Bin Abdulaziz, Riyadh, Reino de Arabia
clínicas de enfermedades poscríticas donde estén disponibles. Si bien Saudita.17Facultad de Medicina, Universidad de Sao Paulo, São Paulo, Brasil.18Universidad

los datos de eficacia son equívocos, estos programas gustan mucho a de Minnesota, Minneapolis, MN, Estados Unidos.
19Instituto de Investigación de Salud de la Población, Hamilton, ON, Canadá.20Hospital
los pacientes y ofrecen un entorno para aprender sobre los desafíos Mount Sinai y Universidad de Toronto (Facultad de Farmacia Leslie Dan), Toronto, ON,
que enfrentan los sobrevivientes de sepsis, así como para pilotear y Canadá.21Departamento de Ciencias Biomédicas, Universidad Humanitas Pieve Emanuele,

probar intervenciones para mejorar la recuperación [637,643]. Las Milán, Italia.22Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, IRCCS Humanitas
Research Hospital, Rozzano, Milán, Italia.23Departamento de Anestesia, Universidad
lecciones aprendidas en las clínicas de cuidados poscríticos podrían McMaster, Hamilton, ON, Canadá.24Centro Médico de Asuntos de Veteranos de Lexington/
adaptarse a otras intervenciones más escalables, como la telesalud. Facultad de Medicina de la Universidad de Kentucky, Lexington, KY, EE. UU.25Hospital
Universitario de Gante, Gante, Bélgica.26La Universidad de Tokio, Tokio, Japón.27UCI
médica, Peking Union Medical College Hospital, Beijing, China.28Hospital Interzonal de
Varios estudios aleatorios han evaluado programas de Agudos San Martín de La Plata, Buenos Aires, Argentina.29Servicio de Cuidados Intensivos,
rehabilitación física para sobrevivientes de enfermedades críticas. Hospital Universitario Vall d'Hebron, Vall d'Hebron Institut de Recerca, Barcelona, España.
30Hospital Príncipe de Gales, Hong Kong, China.31Investigación de cuidados intensivos de
581,606,644–651]. Estos estudios se centraron en pacientes en
Australia y Nueva Zelanda
estado crítico, generalmente definidos por días en la UCI o
Centro, Universidad de Monash, Melbourne, VIC, Australia.32Departamento de Cuidados Declaraciones
Intensivos 4131, Hospital Universitario de Copenhague Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca.33
Sistema de Salud de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI, EE. UU. Conflictos de interés
34Escuela de Medicina Tropical de Liverpool, Liverpool, Reino Unido.35Universidad de Vanderbilt, El Dr. Alhazzani es el Presidente del Capítulo de Pautas de la Sociedad Saudita de Cuidados
Nashville, TN, Estados Unidos.36Departamento de Medicina, Brigham and Women's Hospital, Críticos y es el presidente del Grupo de Pautas en Cuidados Intensivos, Desarrollo y
Boston, MA, EE. UU.37Departamento de Medicina de la Población, Facultad de Medicina de Harvard Evaluación (GUIDE), Universidad McMaster de Canadá. El Dr. Antonelli recibió financiación
e Instituto de Atención de la Salud Pilgrim de Harvard, Boston, MA, EE. UU.38Centro Médico ASAN, de GE, Toray‑Estor, Baxter, Pfizer, Orion, Maquet y Fisher and Paykel; formó parte de la
Facultad de Medicina de la Universidad de Ulsan, Seúl, Corea del Sur. junta de Baxter y Pfizer, y es miembro del comité ejecutivo y ex presidente de Società
39Universidad de Manitoba, Winnipeg, MB, Canadá.40Facultad de Ciencias de la Salud de Italiana di Anestesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI). El Dr. French contribuyó a
la Universidad de Makerere, Kampala, Uganda.41División de Cuidados Intensivos, las Pautas ANZICS y las Pautas Nacionales COVID‑19. El Dr. Machado es miembro del
Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São Paulo, Brasil.42Departamento de Comité Ejecutivo del Estudio Básico (para el cual Baxter proporcionó los medicamentos y la
Medicina de Cuidados Críticos, Centro Clínico NIH, Bethesda, MD, EE. UU.43Alfred Salud, logística) y AMIB. El Dr. McIntyre es miembro de la Sociedad Canadiense de Cuidados
Melbourne, Australia.44Hospital Monte Sinaí, Toronto, ON, Canadá. Críticos y forma parte del Comité Directivo de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis. Dr.
45Medanta la Medicity, Gurugram, Haryana, India.46Charlotte Maxeke Hospital Ostermann es miembro del consejo de la Sociedad de Cuidados Intensivos del Reino Unido
Académico de Johannesburgo y Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de y miembro de la Asociación Renal del Reino Unido y la Alianza Mundial contra la Sepsis. El
Witwatersrand, Johannesburgo, Sudáfrica.47Facultad de Medicina de la Universidad de Dr. Prescott es miembro del Comité del Programa de Cuidados Críticos de ATS. El Dr.
Nueva York, Nueva York, NY, EE. UU.48Facultad de Medicina de la Universidad de Simpson es el presidente electo y presidente de CHEST, es miembro de la junta directiva y
Washington, St. Louis, MO, EE. UU.49Facultad de Enfermería, Universidad de Alberta, director médico de Sepsis Alliance, y presidente de la junta asesora del Sepsis Institute. El
Edmonton, AB, Canadá.50Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca.51Universidad de Dr. Wiersinga es miembro de ISF, ESCMID y SWAB. El Dr. Angus recibió fondos de Ferring
Minnesota/Centro Médico del Condado de Hennepin, Minneapolis, MN, EE. UU. Pharmaceuticals, Inc y ALung Technologies, Inc. El Dr. Beale brinda servicios de consultoría
52Facultad de Medicina, Centro de Investigación Clínica de la Universidad de Queensland, para Philips Healthcare con su tiempo facturado por su institución. El Dr. Beilman es el
Universidad de Queensland, Brisbane, Australia.53Departamento de Farmacia, Royal presidente de la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas. El Dr. Belley-Cote recibió
Brisbane and Women's Hospital, Brisbane, Australia.54Departamento de Medicina de subvenciones de Roche y Bayer y es miembro del panel de las Pautas de trombosis
Cuidados Intensivos, Royal Brisbane and Women's Hospital, Brisbane, Australia.55División COVID-19 de la Sociedad Saudita de Cuidados Críticos. Dr. Cecconi es consultor de Edwards
de Anestesiología Cuidados Críticos Emergencia y Medicina del Dolor, Hospital Lifesciences, Cheetah Medical y Directed Systems y es presidente de la Sociedad Europea
Universitario de Nîmes, Universidad de Montpellier, Nîmes, Francia. de Medicina de Cuidados Intensivos. El Dr. Coz es miembro de la junta del American
56Universidad de Pensilvania, Filadelfia, PA, EE. UU.57ChristianaCare, Newark, DE, EE. UU. College of Chest Physicians. El Dr. De Waele fue consultor de Accelerate, Bayer, Grifols,
58Facultad de Medicina, Universidad Hebrea de Jerusalén, Jerusalén, Israel.59 Pfizer y MSD con todos los honorarios pagados a la Universidad de Ghent; es investigador
Departamento de Anestesiología, Cuidados Intensivos y Medicina del Dolor, Centro clínico sénior en la Research Foundation Flanders. El Dr. Dellinger se desempeña como
Médico Hadassah, Jerusalén, Israel.60Medizinische Hochschule Hannover y Centro testigo experto en revisiones ocasionales de casos médicos legales. El Dr. Doi es miembro
Alemán de Investigación Pulmonar (DZL), Hannover, Alemania. de la Sociedad Japonesa de Medicina de Cuidados Intensivos. El Dr. Du es miembro de la
61Federación Mundial de Cuidados Intensivos y Críticos, Bruselas, Bélgica.62Facultad de Sociedad China de Medicina de Cuidados Críticos y del Colegio Chino de Medicina de
Medicina Warren Alpert de la Universidad de Brown, Providence, Rhode Island y Hospital Cuidados Intensivos. El Dr. Ferrer recibió financiación de Grifols, MSD, Pfizer, Shionogi,
de Rhode Island, Providence, RI, EE. UU. Toray, Jafron y Cytosorbents; es miembro de la SEMICYUC. Dr. Gomersall es miembro de
un subgrupo educativo del International Forum of Acute Care Trialists. El Dr. Hodgson es
Agradecimientos miembro de las directrices del Consejo Nacional de Investigación Médica y de Salud de
Es con gran agradecimiento que reconocemos a los miembros del panel público que Australia (COVID-19) y lidera ensayos financiados en rehabilitación temprana y ECMO. El
compartieron sus conocimientos y experiencias como pacientes/familiares y brindaron Dr. Møller contribuyó al trabajo de directrices para DASAIM, SSAI, GUIDE y ESA. El Dr.
consejos que fueron invaluables para informar la guía actualizada. Específicamente, Iwashyna es miembro de la ATS, el NIH y una organización informal (no incorporada)
agradecemos a: Dana Mirman, sobreviviente de sepsis y miembro de la junta directiva de llamada Organización de Recuperación de Enfermedades Críticas y Agudas. El Dr. Jacob
Sepsis Alliance, Idelette Nutma y Marie Mach, y otros tres miembros del panel público. codirige la African Research Collaboration on Sepsis (ARCS, financiada por el Instituto
Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido, patrocinada por la Escuela de
Medicina Tropical de Liverpool), es secretario general de African Sepsis Alliance y es
endosos experto técnico de la Paneles de la Organización Mundial de la Salud. Dr. Kleinpell es
Este manuscrito ha sido respaldado por las siguientes sociedades: European Society of miembro de la junta de la Federación Mundial de Cuidados Intensivos y Críticos, el Centro
Intensive Care Medicine, Society of Critical Care Medicine, American Association of Critical de Acreditación de Enfermeras Estadounidenses y el Comité de Acción Política de la
Care Nurses, American College of Chest Physicians, American College of Emergency Asociación de Enfermeras de Tennessee. Dr. Klompas recibió financiamiento de Up-to-
Physicians, American Thoracic Society, African Sepsis Alliance, Asia and Pacific Sepsis Date; es miembro de los comités de directrices de la Sociedad de Enfermedades
Alliance, Association De Medicina Intensiva Brasileira, Australian and New Zealand Infecciosas de América (IDSA) y la Sociedad de Epidemiólogos de Atención Sanitaria de
Intensive Care Society, Canadian Critical Care Society, Chinese Society of Critical Care América (SHEA). El Dr. Koh es miembro de la Sociedad Coreana de Medicina de Cuidados
Medicine, Chest, European Respiratory Society, European Society of Clinical Microbiology Críticos, la Academia Coreana de Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias, la Sociedad
and Infectious Diseases , Sociedad India de Medicina de Cuidados Críticos, Sociedad de Coreana de Ética Médica y el Foro de Ventilación de Asia. El Dr. Kumar se desempeñó como
Enfermedades Infecciosas de América del Norte, Sociedad Japonesa de Medicina de testigo experto en relación con una dosis letal de narcóticos. El Dr. Kwizera es presidente
Cuidados Intensivos, Instituto Latinoamericano de Sepsis, Sociedad de Medicina de de la Sociedad de Cuidados Intensivos de Uganda y PRO de la Asociación de
Emergencia Académica,Grupo Escandinavo de Ensayos de Cuidados Críticos, Sociedad de Anestesiólogos de Uganda. El Dr. Lobo recibió fondos de Pfizer, MSD, Edwards y Nestlé; es
Infecciones Quirúrgicas, Federación Mundial de Enfermeras de Cuidados Críticos, la investigadora principal en la investigación de nuevos antibióticos dirigida por CRO/
Federación Mundial de Sociedades de Medicina Intensiva y de Cuidados Críticos. industria; es miembro de la Junta Ejecutiva de AMIB y fue elegida presidenta para
2020‑2021. El Dr. McGloughlin es miembro de ANZICS (Sociedad de Cuidados Intensivos de
Australia y Nueva Zelanda). El Dr. Mehta participó en dos estudios no intervencionistas de
Gobernanza de la campaña de supervivencia a la sepsis ISCCM‑Hermes e Indicaps. El Dr. Mer ha sido orador invitado en charlas educativas en
Copresidentes del Comité de Directrices del SSC: Andrew Rhodes, Laura Evans; Co- simposios patrocinados por la industria por los que recibió honorarios; es el actual
vicepresidentes del Comité de Directrices del SSC: Hallie Prescott, Marlies Ostermann; vicepresidente de la Sociedad de Trombosis y Hemostasia del Sur de África (SASTH), y
Grupo de Supervisión del Comité de Directrices del SSC: Andrew Rhodes, Laura Evans, participa en la organización del congreso anual; es autor invitado de las Directrices
Waleed Alhazzani; Jefes de grupo del Comité de Directrices del SSC: Craig French, Flavia globales para el diagnóstico y tratamiento de la mucormicosis: una iniciativa de la
Machado, Mitchell Levy, Lauralyn McIntyre, Christa Schorr, Steven Simpson, Joost Confederación Europea de Micología Médica en cooperación con el Consorcio de
Wiersinga; Copresidentes de conflictos de intereses del SSC: Massimo Antonelli, Educación e Investigación del Grupo de Estudio de Micosis. El Dr. Nunnally es el tesorero
Craig Coopersmith; Grupo de metodología GUIDE: Waleed Alhazzani (presidente), de SOCCA, comité
Emilie Belley‑Cote, Fayez Alshamsi, John Centofanti, Mark Nunnally, Morten
Hylander‑Moller, Simon Oczkowski.
miembro de ASA, NYSSA, IARS, AUA y SAAAPM y es miembro de la Junta de Regentes del 7. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al (2013) Surviving Sepsis Campaign:
Colegio Estadounidense de Medicina de Cuidados Críticos. El Dr. Oczkowski es miembro directrices internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock
de la Sociedad Respiratoria Europea y contribuyó a las Pautas de cánula nasal de alto flujo, séptico, 2012. Intensive Care Med 39(2):165–228
las Pautas de ventilación no invasiva en la EPOC. El Dr. Osborn recibió fondos de Viven Inc, 8. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A et al (2013) Campaña de supervivencia a la sepsis:
Inflammatrix, Beckman y la Fundación para el Hospital Judío Barnes; forma parte del pautas internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico: 2012.
consejo asesor de Beckman, Inflammatix y Viven; es miembro del Colegio Estadounidense Crit Care Med 41(2):580–637
de Médicos de Emergencia, el Colegio Estadounidense de Médicos del Tórax, la Asociación 9. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al (2004) Directrices de la Campaña Sobrevivir a
Médica Estadounidense, la Sociedad de Medicina Académica de Emergencia y la Academia la Sepsis para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico. Crit Care Med
Estadounidense de Médicos de Emergencia; se desempeñó como testigo experto en un 32(3):858–873
caso relacionado con la sepsis viral en comparación con la bacteriana. Dr. 10. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM (2008) Campaña para sobrevivir a la sepsis:
Papathanassoglou es miembro de la Federación Mundial de Enfermeras de Cuidados Directrices internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico:
Críticos (Editor de la revista) y de la Asociación Canadiense de Enfermeras de Cuidados 2008 (vol. 36, pág. 296, 2008). Crit Care Med 36(4):1394–1396
Críticos. El Dr. Perner recibió una 11. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM et al (2008) campaña de supervivencia de la sepsis:
beca de investigación de Pfizer Dinamarca. El Dr. Puskarich es coinventor de una patente Directrices internacionales para el manejo de la sepsis grave y el shock séptico:
para evaluar la capacidad de respuesta del fármaco Locarnitina en la sepsis (USPO 2008. Crit Care Med 36(1):296–327
10330685); es miembro de la Society for Academic Emergency Medicine, American College 12. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al (2017) Campaña de supervivencia a la sepsis:
of Emergency Physicians (ACEP); fue invitado a un grupo de trabajo sobre políticas de pautas internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico: 2016. Crit
tratamiento temprano de la sepsis de ACEP, recientemente reunido, al que se le pidió que Care Med 45(3):486–552
desarrollara recomendaciones especializadas para el tratamiento temprano de la sepsis. El 13. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W et al (2017) campaña de supervivencia de la sepsis:
Dr. Roberts recibió fondos de MSD, The Medicines Company, Cardeas Pharma, pautas internacionales para el manejo de la sepsis y el shock séptico: 2016.
Biomerieux, QPEX, Cipla y Pfizer; fue consultor de MSD, QPEX, Discuva Ltd, Accelerate Cuidados intensivos Med 43(3):304–377
Diagnostics, Bayer, Biomerieux, UptoDate y Australian Therapeutic Guidelines; es 14. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W et al (2020) Guías internacionales de la campaña
miembro de los Comités de Liderazgo para Cuidados Críticos y Enfermedades Infecciosas sobre la sepsis para el manejo del shock séptico y la disfunción orgánica asociada
de la Sociedad de Farmacéuticos Hospitalarios de Australia y del Grupo de Trabajo Líder a la sepsis en niños. Cuidados intensivos Med 46 (suplemento 1): 10–67
de Sepsis de la Sociedad Internacional de Quimioterapia Antiinfecciosa. El Dr. Schweickert
es consultor remunerado del Colegio Estadounidense de Médicos (realizado por última vez 15. Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W et al (2020) Guías internacionales de la
en la primavera de 2019). El Dr. Seckel es voluntario de AACN y es un consultor pagado campaña sobre la sepsis para el manejo del shock séptico y la disfunción
para revisar la Orientación de Cuidados Críticos en línea. El Dr. Sevransky recibió fondos orgánica asociada a la sepsis en niños. Pediatr Crit Care Med 21(2):e52–
de Marcus Foundation-PI VICTAS Trial y es miembro de la Junta de Regentes del American e106
College of Critical Care Medicine. Dr. Welte recibió financiación de Astellas, AstraZeneca, 16. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R et al (2011) Pautas GRADE: 2. Enmarcar la
Boehringer, Basilea, Bayer, Berlin‑Chemie, Grifols, Infectopharm, Mundipharma, MSD, pregunta y decidir sobre resultados importantes. J Clin Epidemiol
Novartis, Pfizer, DFG, EU, BMBF e Insmed; está en el consejo asesor de AstraZeneca, 64(4):395–400
Boehringer, Bayer, Gilead, GSK, Insmed, Novartis, Pfizer, Roche; es miembro de la 17. Akl EA, Johnston BC, Alonso‑Coello P et al (2013) Abordaje de datos dicotómicos
Sociedad Respiratoria Europea, la Sociedad Alemana de Neumología y Paul Ehrlich para participantes excluidos del análisis de ensayos: una guía para revisores
Gesellschaft. El Dr. Zimmerman es miembro de ACP, AACP y WFPICCS. El Dr. Levy es sistemáticos. PLoS Uno 8(2):e57132
consultor legal en algunos casos relacionados con la sepsis y se desempeña como 18. DerSimonian R, Laird N (1986) Metanálisis en ensayos clínicos. Control
copresidente del Comité Directivo de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis. Los autores Clin Trials 7(3):177–188
restantes han declarado que no tienen ningún conflicto de interés potencial. 19. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE et al (2008) GRADE: un consenso emergente sobre la
calificación de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones. BMJ
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Nota del editor 21. Andrews J, Guyatt G, Oxman AD et al (2013) Pautas GRADE: 14. Pasando de
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en
la evidencia a las recomendaciones: la importancia y la presentación de
mapas publicados y afiliaciones institucionales.
las recomendaciones. J Clin Epidemiol 66(7):719–725
22. Guyatt GH, Oxman AD, Santesso N et al (2013) Pautas GRADE: 12. Preparación de
Recibido: 6 junio 2021 Aceptado: 5 agosto 2021 tablas de resumen de resultados: resultados binarios. J Clin Epidemiol
66(2):158–172
23. Schunemann HJ, Wiercioch W, Brozek J et al (2017) Marcos GRADE de
evidencia a decisión (EtD) para la adopción, adaptación y desarrollo de novo
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