REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

DE LOS LLANOS CENTRALES “RÓMULO GALLEGOS”

ÁREA DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE PROSECUCIÓN DE ESTUDIOS

DE TSU A LICENCIADOS EN ENFERMERÍA

AULA MÓVIL PUERTO ORDAZ

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SUS 5

ETAPAS A UN USUARIO A. I CON DIAGNOSTICO FRACTURA DE 1/3
PROXIMAL TIBIA Y PERONÉ ASISTE A LA CONSULTA DEL SERVICIO DE
TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL RAÚL LEONE OTERO DE GUAIPARO
CONCEPTUAL EL MODELO CONCEPTUAL DE NOLA PENDER.

Profesora: Bachiller:

MSC: María de Santana Yanitza Álvarez

C.I

Ciudad Guayana. 07/10/2023

 INTRODUCCIÓN

Debido al importante papel que desempeñan los Profesionales de enfermería en

el cuidado de pacientes se hace sumamente importante la aplicación del proceso de

enfermería el cual es una mitología de trabajo consistente en un sistema con pasos

relacionados. Que permite identificar y satisfacer las necesidades interferidas y

resolver los problemas de salud que afectan al ser humano en su familia contexto y

comunidad.

Un elemento importante en el manejo de enfermos con una fractura de tibia y

peroné afectar al pacientes deben ser considerados dentro del grupo de poli-

traumatizados y desde su inicio realizar una valoración integral del enfermo,

empezando por los aspectos más vitales.

.
OBJETIVO GENERAL

APLICACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SUS 5

ETAPAS A UN USUARIO A . I CON DIAGNOSTICO FRACTURA DE 1/3 PROXIMAL
TIBIA Y PERONÉ ASISTE A LA CONSULTA DEL SERVICIO DE
TRAUMATOLOGÍA DEL HOSPITAL RAÚL LEONE OTERO DE GUAIPARO
CONCEPTUAL EL MODELO CONCEPTUAL DE NOLA PENDER.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

 Valorar mediante los datos recogidos de forma subjetiva (11 patrones

funcionales de salud) y los datos objetivos del examen físico por sistema.

 Realizar diagnóstico de enfermería jerarquizado los problemas o necesidades

encontrados.

 Planificar los cuidados de enfermería para la pronta recuperación del

paciente.

 Ejecutar la acciones de enfermería

 Evaluar las acciones de enfermería según los objetivo planteados

 CUANDRO FISIO PATOLOGICO

Definición Etiología Síntomas Complicación Tratamiento

Es unaSe produce un Dolor. Dolor intenso Férula para

Imposibilidad de miembros inferior inmovilizar.
discontinuidad en golpe sobre la caminar. derecho.
Hinchazón. Cirugía.
los huesos, a pierna y es dicha Hemorragia Infección ósea
interna. Analgésico.
consecuencia de zona la que se Moretones Daños en los
vasos
golpes, fuerzas o rompe y se sanguíneos.
tracciones cuyas produce en un Longitud desigual
de las piernas.
intensidades fragmento de

superen la hueso o en una

elasticidad del zona la cual no

hueso. ha recibido el

impacto.
HISTORIA DE ENFERMERIA

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre y Apellido: J.P

Edad: 61 años

Cedula de identidad:

Lugar de Nacimiento: Maturín

Estado civil: Soltera

Fecha de nacimiento: 01-03-1961

Nacionalidad: Venezolana

Grado de instrucción:

Dirección: 11 de Abril Sector 3 calle Bolívar manzana 6 casa nro. 69.

RESUMEN DE INGRESO

Se trata de paciente femenina de 61 año de edad, natural de san Félix,

procedente de la localidad de Maturín quien refiere inicio de enfermedad 09/08/23,

por este motivo acude al área de emergencia de traumatología por presenta

dolor intenso y inflación en la pierna derecha, posterior a una caída . En valorado

por médico guardia quien decide su ingreso por diagnóstico: fractura de 1/3

proximal de tibia y peroné.

Antecedentes Personales:

La paciente ser una persona sana, no el alérgica a ningún medicamento, ciclo

menstrual de 4 días cada 28 días, su primera relación sexual fue a los 24 años de

edad, no consume ninguna bebida alcohólicas, no fumar.

 Antecedentes Familiares:

La paciente refiere que la madre falleció y el padre no presenta ninguna

enfermedad y tiene dos hermanos aparentemente sanos.

FUNDAMENTO TEORICO DE CUIDADO DE ENFERMERIA PROCESO DE

ENFERMERIA Y SUS CINCOS ETAPAS

PROCESO DE ENFERMERIA

Valoración

Es la primera fase del proceso de enfermería. Sus actividades se centran en

organizar los datos que conciernen a la persona, familia y entorno con el fin de

identificar las respuestas humanas del paciente. Los datos se recogen mediante una

sistemática que utiliza entrevistas, protocolos de enfermería, examen físico, datos

de laboratorio y otras fuentes.

Diagnósticos

En esta fase, los datos recogidos en la valoración son analizados e interpretados

minuciosamente. Las conclusiones se consiguen teniendo en cuenta las

necesidades, problemas, preocupaciones y respuesta humanos del paciente. Con

estos diagnósticos de enfermería concretas y se obtiene el objetivo para el resto de

las fases. A partir de los diagnosticó de enfermería se traza un plan de cuidados que

se desarrolla y finalmente se evalúa para obtener la información útil sobre los

problema del paciente.

Planificación

Consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas

del cliente sano o para evitar, reducir o corregir las respuestas del cliente enfermo,

identificadas en el diagnóstico de enfermería. Esta fase comienza después de la

formulación del diagnóstico y concluye con la documentación real del plan de

cuidados.

Ejecución

Es la cuarta etapa del proceso enfermero que comienza una vez que se han

elaborado los planes de cuidados y está enfocada al inicio de aquellas

intervenciones de enfermería que ayudan al cliente a conseguir los objetivos

deseados.

En esta fase se ejecuta el plan de enfermería descrito anteriormente, realizando

las intervenciones definidas en el proceso de diagnóstico. Los métodos de

implementación deben ser registrados en un formato explícito y tangible de una

forma que el paciente pueda entender si deseara leerlo.

Evaluacion

La última fase del proceso de enfermería es la evaluación. Es un proceso

continuo para determinar en qué medida se han alcanzado los objetivos. L a

enfermera valora los procesos del paciente, toma medidas correctivas, si hacer falta

y revisa el plan de cuidados de enfermería.

Nola Pender

Es una enfermera estadounidense que desarrolló un modelo de promoción de salud.

La característica principal de este modelo de prevención es que enfatiza aquellas

medidas preventivas que las personas deben tomar para evitar las enfermedades en

general.
 Según Nola Pender el rol más importantes de las enfermeras en ayudar a los

pacientes a prevenir enfermedades mediante el cuidado propio y las decisiones

inteligentes.

El modelo de Pender se centra en tres áreas:

 Características y experiencias individuales.

 Cogniciones y afectos específicos del comportamiento.
 Resultados conductuales.

ENFERMERIA

Se refiere a los cuidados que surge de las proposiciones que se han establecido

entre los concepto de persona, entorno y salud, si bien incluye en este concepto

meta para digmatico el objetivo de la disciplina, que es ayudar a las personas a

cubrir las demandas de auto cuidado terapéutico o a cubrir las demandas de auto

cuidado terapéutico de otros, Puede utilizar método de ayuda en cada uno de los

sistema de enfermería.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE DOROTHEA

OREM

1: Percepción y manejo de la salud

La paciente refiere se una persona sana, y cuando presenta cualquier síntoma de

salud se dirigen al centro de salud más secano, expresa que conocer su

enfermedad que padece ya que el médico le ha explicado los riegos para su bebe.

No falta as u labores de trabajo, manifiesta no fuma, consume bebida alcohólica,

todos los mes se realiza el examen de las mamas porque tiene un familiar con

cáncer de mama y cumple con todos su vacuna, no ha sufrido ningún accidente,

cumple con el medicamento indicado por el médico tratante. Manifiesta no se

alérgica a ningún medicamento, no ha tenido ingreso hospitalarios, no recibido

transfusiones sanguínea, no está expuesta a practicar inefectivas.

2: Nutrición- Metabólico

La paciente manifiesta que comer 3 veces días comida variada como fruta y

verdura, pollo, carnes, ensalada, pescado, arroz, todos bajo de sal. Toma mucha

agua, como a la 4 de tardes se come una merienda galleta con avena. Cumple con

las vitamina indicad por su ginecólogo, no ha aumentado de peso se mantiene igual,

no tiene problema para ingerir los alimento, no tiene prótesis dentales, no presenta

vomito ni nausea, temperatura corporal de 36 °C, piel hidratadas, sin edema y sin

lecciones.
3: Eliminación

La paciente refiere que sus evacuaciones son dos veces a los días de color

marrón pastoso con resto de alimento, no tiene molestia al momento de evacuar.

Orina de 5 a 8 veces durante todos días, manifiesta que le arder al momento de

orinar, suda mucho, no le han hecho ninguna intervención quirúrgica.

4: Actividad – Ejercicio

La paciente refiere que camina mucho por su profesión y aparte vende prendas y

lencería, expresa no necesitar ayuda para realizar sus actividades diarias, Con una

respiración de 18 latidos por minutos con cifra tensionaría de 110/80mhg no tiene

yeso.

5: Sueño – Descanso

La paciente refiere que no duerme bien durante la noche se despierta muchas

veces a orinar, a pesar de que no descansa bien en la mañana se levanta con

energía para realizar sus labores diarias, no toma ningún medicamento para dormir,

durante el día duerme dos horas diarias cuando llega del trabajo, y su casa es el

mejor lugar para descansar. No tiene pesadilla.

6: Cognitivo- Perceptual

La paciente manifiesta que escucha perfectamente no usa gafas sus sentidos le

funcionan bien, se concentra rápido, se expresa de forma clara y aprende con

mucha facilidad, cuando se siente mal llama al médico tratante, toma sus propias

decisiones, no tiene problema de aprendizaje habla de forma clara y cuando siente

algún dolor acude al médico tratante pero tiene temor por su bebe.

7: Autopercepción – autocepto

La paciente refiere que se ve bien y conforme como es, le gusta ayudar a los

demás, su cuerpo a cambiado por su embarazo y los azume de forma muy alegre,

no se molesta lleva una vida tranquila, no se aburre le gusta escuchar música y

bailar, no se deprime por nada por que expone que le afecta a su bebe y la vida es

muy bella, no tiene desesperanza ella confía en Dios.

8: Rol- Relación

La paciente refiere que vive en la casa de sus de padres y tiene 2 hermanos son

5 miembros, no depende de ellos su padre trabaja, no tiene problemas con sus

familiares y menos en el entorno laboral que se lleva bien con sus compañeros de

trabajo. Su embarazo a sido una bendición para sus familiares, le gusta lo que hace

en sus labores, pertenece a la clase media y forma parte de la comunidad, integra el

consejo comunal.

9: Sexualidad- Reproducción

La paciente refiere que su primera menstruación fue a los 13 años de edad le

baja por 4 días cada 28 días al mes, su primera relación sexual fue a los 24 años de
edad, es primer embarazo no a tenido abortos, no utiliza anticonceptivos no vive con

su pareja se fue del país, no tiene vida sexual activa.

10: Adaptación – Tolerancia al estrés

La paciente refiere que se siente preocupa por su enfermedad y los riesgos de

salud que puede afectar a su embarazo, cuando tiene problema lo soluciona con

ayuda de su madre y todo se lo confía a ella, lo toma con calma con no se preocupa

por nada todo lo deja en las manos de Dios.

11: Valores y Creencias

La paciente manifiesta que cree en Dios que pide que la sane de la enfermedad y

que no vaya a perder a su bebe, que nazca sano, es cristiana y no le impide realizar

sus actividades dentro de la iglesia, manifiesta que las enfermedades son procesos

de salud, y la muerte es el fin de la vida.

VALORACION POR SISTEMA

Examen físico: Datos objetivos.

ASPECTO GENERAL

Se trata de paciente femenino de 61 años de edad de San Félix consiente orientada

en los tres planos, lenguaje coherente, hidratada, piel morena, sin lecciones. A

través del movimiento facial se observa normal. Sudoración constante, signo vitales

dentro del parámetro normal. Presión arterial: 110/80 mmhg, sin edema, Frecuencia

respiratoria 18 'x. Pulso 68’x, temperatura corporal de 36 'c, frecuencia cardiaca de

75'x.

SISTEMA NEUROLOGICO

Inspección:

La paciente consiente, orientada en persona identifica como se llama, tiempo

conoce las horas y el lugar donde se encuentra, lenguaje expresivo y memoria

inmediata retiene la información y mantiene un buen humor para expresar una

buena comunicación.

VALORACIÓN DE LOS NERVIOS CRANEALES

Nervio olfativo

Inspección se le coloca colonia en las fosas nasales y se le indica inhalar para

estimular la afición y reconoce y percibe los olores.

Nervio óptico

Inspección se le indico a la paciente que leerá un libro e identificara los colores,

no presenta ninguna dificulta una visión conservada.

Nervio oculomoco patético

Inspección mantiene los movimientos normales de los ojos hacia arriba, abajo,

dentro, eleva las pupilas, sin desviaciones, mantiene todos los movimientos de los

músculos faciales a la palpación no presenta estimulo doloroso.

Nervio trigénico

Palpación se observa la sensibilidad de cara no presenta estimulo dolorosos cierra

sus palpados, movimiento de la mandíbula y se indicó masticar un caramelo y

mantiene los músculos faciales normales.

Nervio facial

Inspección se observa la simetría de la cara se le indica al paciente q arrugue la

cara cierre los ojos que muestre los dientes que las mejillas y mantiene los

movimiento faciales.

Nervio auditivo
Inspección conserva el equilibrio de los movimiento y cambia de posición se le

indica al paciente que ponga los pie el suelo y camine, que se siente, realiza todos

movimiento sin ninguna anormalidad no presenta dolor.

Nervio neumogástrico

Inspección se ubica al paciente con la boca abierta y la lengua a fuera y se

estimula para ver si hay reflejo se le indica que diga aaa se observa la pared de la

faringe normal y la úvula se mantiene en el centro, se coloca al paciente en cubico

se le indica que cierre los ojos se le toma el pulso radial y la frecuencia.

Nervio espinal

Palpación se le indica al paciente que eleve los brazos y se observa la simetría de

ambos, no presenta dolor, que gire la cabeza de un lado hacia otro, controla el

movimiento de las manos y su fuerza.

SISTEMA RESPIRATORIO

Inspección: tórax simétrico, intercostales derecho e izquierdo normales, piel

hidratada sin lecciones, buena expansibilidad del tórax con oxígeno ambiental,

movimientos rítmicos sin presencia de tiraje.

Palpación: sin puntos dolorosos, no hay masa ni tumores, con temperatura

corporal de 36 'c, sin edema, frecuencia respiratoria 18 'x.

Percusión: sonido normales

 Auscultación: murmullo vesicular conservados sin presencia de ronquio en

ambos pulmones, frecuencia respiratoria 18 'x.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Inspección: no se observan alteraciones

Palpación: pulso central periférico dentro de los limite normales, con una T/A DE

110/80 mmhg por minuto una frecuencia cardiaca de 75 por minuto y una

saturación de 98 %.

Auscultación: frecuencia cardiaca de 75'x. Ruidos normales, ártico, pulmonar,

tricúspide y mitral presente ausencincia de soplo y galope.

MAMA

Inspección: mama simétricas grande.

Palpación: sin secreciones, nódulo, ganglio axilares normales sin inflación o dolor

Auscultación: persones formado acto para lactar.

SISTEMA GASTROINTESTINAL
 Impacción: abdomen globoso, piel morena con pigmentación, sin lecciones,

movimiento fetales.

Auscultación: ruido hidroaereo ausentes.

Percusión: ruido predominante con presencia de aire en el estómago, sin masa.

Palpación: abdomen blando con dolor agudo en la parte pélvica, sin

tumoraciones.

SISTEMA GENITO URINARIO

Inspección: orina con poliuria de color amarrillo, ausencia de secreciones,

presenta dolor y ardor al orina.

Genitales: se observa leve cretina en los labios menores y labios mayores.

Palpación: pulso femoral presente no tiene hernia, ganglio agínales normales

sin inflación.

SISTEMA MUSCULA ESQUELETICO

Inspección: miembro superiores simétrico hombro y brazo apoyado puede

realizar movimiento de un lado a otro levantar y resiste cierta fuerza con

movimiento voluntario, sin anormalidad. Pierna derecha inflamada mantiene mucho

dolor es una posición dinámica con movimientos voluntarios normales sin presencia

de varice, reflejos normales con de ambulación asistida.

Palpación: sin presencia de edema, mano con dedo completo, uña cortas

limpias bien implantadas, vía periférica cateterizar en mano izquierda y recibe

tratamiento médico indicado, sin puntos dolorosos, presencia de pulso humero o

radial y cubital de 78 pulsaciones por minuto. Dedo de los pies completo uña cortas

limpias bien implantadas, sin dolor.

SISTEMA TEGUMENTARIO

Inspección: piel morena hidratada, sin edema, no tiene escara, sin lecciones.

Palpación: piel normal con turgencia elástica y rápidamente vuelve a su forma

original.

LISTA DE PROBLEMA O NECESIDAD

 Dolor pélvico

 Sangrado vaginal

 Sueño interrumpido

 Temor
LISTA DE DIAGNOTICO DE ENFERMERIA

º Dolor agudo r/c fractura de tibia y peroné m/p incapacidad para ambular con

normalidad.

º Trastorno del sueño r/ fractura de tibia y peroné m/p que tiene que mucho dolor

durante la noche
 CUADRO ANALISTICO

Datos subjetivo Datos objetivo Patrón Categoría Diagnóstico de

disfuncional enfermería

La paciente
Inspección a Patrón 6 Dolor Dolor agudo r/c
refiere que tienela exploración Cognitivo fractura de tibia
dos días
física la perceptual y peroné m/p
presentado, dolor
paciente incapacidad
y inflación en
la consiente en
pierna para ambular
derecha, tiempo y con normalidad.
posterior a una espacio y
caída. persona. Se
observa y
inflación en la
pierna
derecha
La paciente examen físico patrón 5 Sueño Trastorno del
refiere se se le cuantifico Sueño interrumpido sueño r/c
levanta varia signo vitales: descanso fractura de tibia
veces durante la y peroné m/p
noche por el Temperatura que tiene que
dolor. 38 c* mucho dolor
Fc: 100 lpm durante la
T/a :120/80 noche.
mmg
 PLAN DE CUIDADO

Diagnóstico de enfermería:

Dolor agudo R/C la inflación del tracto urinario m/p que tiene dolor.

Teorista Resultado Esperados Acciones de Evaluación

Enfermería
Logras que la paciente Relación de enfermería
Nola Pender mejores con el paciente. Luego de la acciones de
tratamiento médico enfermería se logró el
Permite comprender el indicado. Cuantificar signos objetivo propuesto.
comportamiento vitales.
humanos relacionados Realizar el proceso de
con la salud, orienta atención de enfermería. Aplicar los 5 correcto.
hacia una conducta
saludable. Valoración del aspecto
de la orina.

Educación sobre la
higiene de las floras
vaginal.

Administración de
antibiótico

Registro de enfermería.
 PLAN EDUCATIVO
competencial Contenido Acciones de Recursos Evaluación
aprendizaje
Educar a la Infección orinaría Sesiones * Rotafolis Técnicas de pregunta
paciente sobre la y los riego que se educativa
importación de presenta durante *Folletos
mantener una el embarazo *Educación para
buena higiene de salud. *Papel
floras vaginal.
*Lápiz

*Recursos
humano
 CONCLUSIONES

El proceso de enfermería es u método de recolección de datos que se obtiene para

garantizar a la paciente los cuidado de la salud.

Al aplicar el proceso de enfermería, a la paciente J.A mediante la recolección de

datos subjetivos y objetivos.

Realiza el estudio a la paciente a través de los 11 patrones funcionales de salud y el

examen físico, para jerarquiza los problemas y necesidades de salud.

Mejorar la salud de la paciente tanto física como emocional.

 RECOMENDACIONES

 Fomentar la prevención de las salud en la paciente

 Orienta acerca del control con el traumatólogo para prevenir complicaciones.

 Alerta a la paciente a cualquier cambio o aspecto de la pierna.

BIBLIOGRAFÍA

 Ferros, L. Correl, J (2006) Diccionario medico Océano. España.

 T. Heather Herdman, PhD, RN, FNI, (2021–2023) NANDA International, Inc.
Diagnósticos de enfermería.

 María José Santo (1994) Enciclopedia Larousse de la enfermería España.