Ficha Leptospirosis 1

Descargar como pdf o txt
Descargar como pdf o txt
Está en la página 1de 1

A.N.L.I.S. “DR. CARLOS G.

MALBRAN”
INSTITUTO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA “DR. JUAN H. JARA”
Ituzaingó 3520 - (7600) Mar del Plata - Tel. (0223) 473-1506/3449/2100/0579 - Fax (0223) 474-4123
Ficha Clínica Epidemiológica de Leptospirosis
CIE10-A27 (Clasificación Internacional) Caso Control

Datos personales
Apellido y Nombre: Edad: Sexo M F
Embarazada Lactando
Ocupación: Estado Civil: Instrucción:
Domicilio: Tel. CP.
Localidad: Pdo/Dto: Prov.:
Urbano Periurbano Rural nucleado Rural disperso
Fecha de comienzo de los síntomas:

Datos Clínicos: (PIPr 4-19 días- 10 días) Marcar lo que corresponda:


Fiebre ------ºC Cefaleas Escalofríos Mialgia (M.inf.)
Fiebre difásica Inyección conj. Erupciones Anemia hca.
Hemorragia de :................................. Piel Mucosas Digestiva
Distres resp. Hemoptisis Meningitis ↓ SNC
Ictericia Insuf. hepat. Hepatomegalia Esplenomegalia
Adenomegalia difusa Miocarditis Insuf. Renal

¡En zonas endémicas las manifestaciones clínicas son leves!


Datos de laboratorio clínico: Fecha: / / Datos de laboratorio específico: Fecha: / /
Eritro 1ª hora: Examen directo FO en plasma: + -
Leucocitos Nº: Examen directo FO en LCR: + -
Plaquetas Nº:
Uremia normal elevada Hemocultivo 1ª semana
Creatinemia normal elevada Cultivo LCR (4º a 10º día)
Bil. Dta. normal elevada Urocultivo (Después 10º día)
TGP normal elevada Inoculación de cobayos
TGO normal elevada Serología (Después del 5º día)
Fosf. Alc. normal elevada Elisa (Test Presuntivo) (IgM)
CPK normal elevada MAT (Test de Referencia) IgG (S.pareados)
LCR Alb. 1ª muestra + - 2ª muestra + -
Orina Prot. Leuc. Hem.

ECG: Arritmia Bradicardia Ext. Vlares


Rx de tórax:
Paciente bajo control: Ambulatorio Internado
Fecha y lugar de internación:

Datos epidemiológicos : Factores de riesgo


Ocupación: Tareas rurales Zafra Cosecha de arroz
Veterinario Emp. Frigorífico Paseador perros Recol. Residuos
Obrero de la const. Cloaquista Minero

Actividades de Esparcimiento: (Fecha Desde: Hasta: )


Bañista: Río Arroyo Laguna Estanque
Campamentista Pescador Cazador
Lugar dónde estuvo:
Vió o estuvo en contacto con: Roedores Fecha:
Perro Porcino Bovino Fecha:
Estuvo en zonas inundadas: Si No Fecha:

Tratamiento etiológico:
Penicilina G Sódica Evsa (2 millones 1 / c / 6 u 8 hs – x 1 semana)
Otros ATB: Cefalosporinas Lincomicina Amoxicilina Eritromicina
Quimioprof.: Doxiciclina (200 mg. 1 vez por semana)

................................................................ .............................................. ................................


INSTITUCION INFORMANTE (sello) RESPONSABLE (sello) FIRMA

También podría gustarte