Predictores de falla

MANEJO DE EDEMA Antes de iniciar Tras iniciar 60 min después

de iniciar
Síndrome distrés Fuga de aire No reducción de
AGUDO DE PULMÓN respiratorio agudo excesiva
Alteración estado Respiración
FR
No mejora en pH
mental asincrónica No mejora en O2
GENERALIDADES Shock con No reducción
Altas escalas de ventilador CO2
Tres terapias si se encuentran indicadas
severidad Mala Signos de fatiga
- Oxigenación Secreciones tolerancia
copiosas subjetiva
- Diuréticos IV
FR Impedimento
- Vasodilatadores IV → administrar en PAS elevada para extremadamente de
reducir poscarga del VI alta enfermedad
Hipoxemia severa de fondo o
Pocos casos de IC avanzada tienen edema agudo de pulmón pese a Fi02 neurológico
asociado a PA y GC bajo → estas requieren inotrópicos, aumentada
vasopresores para restablecer perfusión a órganos.

ETAPAS DE MANEJO • Mantener monitoreo constante de signos vitales para

implementar medias tempranas si se alteran.
• Prehospitalaria: monitoreo no invasivo con saturación,
o Nivel de conciencia y confort
PA, FC, FR y EKG.
o Movimiento de pared torácica y uso de músculos
• Hospitalaria: diagnóstico, tratamiento farmacológico y no
accesorios
farmacológico adecuado.
o Volumen tidal exhalado
• Fase previa alta
o Sincronía ventilatoria, ondas de flujo y presión
o Oximetría continua
OXIGENOTERAPIA
o FC y PA
• No se usa en pacientes no hipoxémicos de forma rutinaria o EKG continuo
porque provoca vasoconstricción y reducción de gasto o Gases arteriales basales después de 1-2 horas y
cardiaco. clínicamente indicados
• Se usa en bajo flujo con naso cánula cuando O2 <95-93% • Se recomienda CPAP (superioridad) → mejora
intercambio gaseoso, síntomas y reduce tasa de
VENTILACIÓN NO INVASIVA intubación. Otra opción a ventilación con soporte de
presión no invasiva (mejoría más rápida)
• Ha demostrado mejora más rápida en pacientes con falla • Aumento de presión intratorácica con ventilación con
respiratoria aguda, evita intubación endotraqueal. Se presión positiva no invasiva disminuye retorno venos y
refiere a administración de soporte ventilatorio o presión precarga ventricular derecha e izquierda. Puede disminuir
positiva a pulmones. GC y PA, se usa con precaución en pacientes con reserva
• Indicaciones de poscarga reducida e hipotensión.
o Dificultad respiratoria FR > 25 respiraciones/minutos, o Aumento de resistencia vascular pulmonar y poscarga
saturación <90%, PaO2 <60 mmHg. Uso permite del ventrículo derecho puede ser perjudicial en
mejorar intercambio gaseoso y reducir necesidad de disfunción ventricular derecha.
intubación endotraqueal. Si es necesario, se aumenta • Complicaciones durante ventilación no invasiva
FiO2 hasta 100% según niveles de saturación de O2. o Neumonía aspirativa en 5%
• Antes de iniciar se debe identificar pacientes que son o Formación de tapones mucosos con hipoxemia
candidatos. Hay ventana terapéutica. o Paro cardiorrespiratorio
o Posibilidad de fracaso: pH 7.25, APACHE II 0.29, o Lesiones nasales
Glasgow 11, secreciones respiratorias excesivas o si no o Distensión pulmonar
mejora tras 60 minutos de inicio. o Aire ectópico
o Disminución flujo mesentérico
o Distensión abdominal
• Busca prevenir necesidad de intubación. función renal y alcalosis metabólica. Se realiza luego
transición a diuréticos VO con atención al estado de
Contraindicaciones insuficiencia cardiaca, hipotensión en decúbito supino y
Absolutas Relativas bipedestación, función renal y electrolitos.
Paro respiratorio Medicamente inestable (shock
• Si hay poca o nula respuesta a dosis inicial, se duplica en
No puede hipotensivo, isquémica cardiaca sin
colocarse control, arritmia) intervalos de 2 horas según sea necesaria hasta dosis
mascarilla Agitado, no cooperativo máximas recomendadas.
Vómitos sin control Impedimento para tragar o Pacientes con TFG normal suelen tener diuresis
o sangrado TGI Incapacidad de proteger vía aérea con 40-80 mg IV furosemida, 20-40 mg IV de
superior copioso Secreción excesiva no controlada torasemida o 1-2 mg bumetanida.
Obstrucción total Varias (≥2) fallas orgánicas o En insuficiencia renal o cardiaca grave pueden
de vía aérea Cirugía reciente vía aérea superior o
requerir dosis máximas en bolos más altas de
Trauma facial TGI superior
Rechazo del Falla respiratoria progresiva severa hasta 160 a 200 mg de furosemida, 100 a 200 mg
paciente Embarazo de torasemida o 4 a 8 mg de bumetanida

INTUBACIÓN USO DE VASODILATADOR ES Y NITRATOS IV

• Se recomienda cunado pese a oxigenoterapia o • No usar de primera instancia en todo paciente con
ventilación invasiva no hay mejora. También, si hay alta insuficiencia cardiaca aguda.
probabilidad que ventilación invasiva fracase.
• Usar si edema pulmonar es causado por aumento de
• Complicaciones de intubación: riesgo de aspiración, poscarga y redistribución de líquidos hacia pulmones en
traumatismo, hipotensión, arritmias, neumonía ausencia o con mínima acumulación de líquido.
nosocomial, disfonía, edema de laringe.
• No disminuye mortalidad ni tasa de re hospitalización.
• Criterios • Nitratos actúan en venas periféricas → puede
o Paro cardiaco o respiratorio
complementar terapia con diuréticos en pacientes que no
o Empeoramiento progresivo de alteración del estado
responder.
mental o Nitroglicerina: dosis inicial 5-10 mcg/min IV →
o Empeoramiento progresivo de falla respiratoria con
aumentar 5-10 mcg/min cada 3-5 minutos según sea
hipoxemia (PaO2 <60 mmHg), hipercapnia (PaCO2 > 50 necesario y tolerado (rango dosis 10-200 mcg/min)
mmHg) y acidosis (pH <7.35) pese a ventilación no o Nitroprusiato: vasodilatador arterial y venoso más
invasiva.
equilibrado. Recomendado si hay necesidad urgente
o Necesidad de proteger vía aérea de reducir poscarga como en hipertensión grave.
o Inestabilidad hemodinámica persistente
Como tiene efectos hemodinámicos muy potentes y
o Agitación o intolerancia a ventilación no invasiva con disminuye mucho PA debe ser monitoreado su uso
falla respiratoria progresiva estrechamente con un catéter intraarterial. Iniciar
con 5-10 mcg/min y se titula cada 5 minutos según
USO DE DIURÉTICOS tolerancia hasta llegar a rango dosis 5-100 mcg/min.
• Pacientes ingresados con sobrecarga significativa de Principal limitación es metabolismo en cianuro, la
líquidos deben recibir terapia diurética STAT en SEM o acumulación de metabolitos puede dar toxicidad
clínica ambulatoria, el uso temprano mejora resultados. fatal.
• Inicio rápido de régimen eficaz de diuréticos de asa IV • Cuidados: hipotensión y cefalea. Evitar en condiciones de
controla disnea y otros síntomas de sobrecarga. alta probabilidad de hipotensión como infarto VI o
• Si paciente no ha recibido previamente terapia con estenosis aortica. Puede tenerse taquifiliaxia en próximas
diuréticos de asa y hay función renal normal se usan: 24-48 horas de uso continuo.
o Furosemida 20-40 mg IV • Si diuréticos son efectivos en etapa inicial no se necesitan
o Bumetanida 1 mg IV vasodilatadores. No usar con inhibidores de PDE-5 como
o Torasemida 10-20 mg IV sildenafil.
• Se debe monitorear estado de volumen, evidencia de • Vasodilatadores IV pueden ser más efectivos que
congestión, oxigenación, peso diario, ingesta y excreta. diuréticos en pacientes con edema pulmonar agudo
Evaluar posibles efectos secundarios como anomalías causado por aumento de poscarga y redistribución de
electrolíticas, hipotensión sintomática, empeoramiento líquido hacia pulmones en ausencia o con mínima
 acumulación de líquido. Pueden considerarse para aliviar invasiva disminuye Dobutamina para aumentar GC,
los síntomas de la insuficiencia cardíaca aguda cuando la pre y post carga Ivabradina puede ser adyuvante para
presión arterial sistólica es >110 mmHg. Segunda línea: contrarrestar cronotropismo.
diuréticos e Norepinefrina en casos extremos de
inotrópicos. hipotensión para llegar a PAS 85
INOTRÓPICOS mmHg y luego suspender para
continuar con inotrópicos.
• Indicados en edema pulmonar agudo con hipotensión y
evidencia de perfusión reducida de órganos. Uso limitado
a corto plazo solo acá porque aumenta estancia
hospitalaria y mortalidad.
• Dobutamina IV → primera línea en deterioro de función
ventricular izquierda e hipotensión. Tiene efectos
vasodilatadores periféricos que pueden empeorar
hipotensión entonces requiere vasopresor. Puede causar
arritmias, se encuentra contraindicada en arritmias
ventriculares o FA rápida.
• Milrinona → inhibidor de fosfodiesterasa que aumenta
gasto cardiaco y mejora perfusión periférica. Solo usar en
tratamiento a corto plazo de IC grave que no responde a
otros tratamientos. Aumenta mortalidad en
exacerbaciones de ICC.
• Dopamina → dilata lechos de arterias renales y
mesentérica, aumenta GC.

ANTAGONISTAS DE VASOPRESINA

• Complemento de diuréticos para contrarrestar

vasoconstricción arterial, hiponatremia y retención de
agua. producen diuresis de agua selectiva sin afectar
excreción de sodio y potasio.
• Se acepta uso a corto plazo en pacientes hospitalizados
con sobrecarga de volumen, hiponatremia persistente
severa y con riesgo de síntomas cognitivos.
• Se usa para hiponatremia severa persistente (<120 mEq/L)
pese a restricción de aguda y mantenimiento de
tratamiento según guías.
• Riesgo de hepatoxicidad → no usar tolvaptan >30 días y
no del todo en hepatopatías.
• Realizar corrección de sodio lenta.

RESUMEN ESQUEMA

Edema pulmonar Edema pulmonar hipotensivo y shock

hipertensivo y cardiogénico
normotenso
Vasodilatadores Contraindicado vasodilatadores y
(nitratos) porque diuréticos.
disminuyen Por IAM considerar reperfusión
precarga coronaria.
Ventilación Hidratación de forma cuidadosa, no
mecánica no iniciar inotrópicos si hay hipovolemia.
Primer paso revertir shock