Bases de la terapéutica razonada

Nombre: Diana Gonzalez

Dr. Diana Castañeda
Tema: Caso clínico- Terapéutica Razonada

Caso Clínico
Hombre de 60 años, casado, nacido y residente en Quito, empleado privado (en banco); cuenta con antecedente de
Hipertensión Arterial de 20 años de diagnóstico con tratamiento que no específica y dentro de sus hábitos destaca
fumador activo de 1 cajetilla/diaria desde los 20 años. Niega antecedentes familiares de cardiopatía. Paciente refiere
que hace 4 meses aproximadamente presenta dolor torácico de características opresivas, irradiado al cuello que se
acompaña de sensación de falta de aire dicha sintomatología se presenta cuando realiza esfuerzos físicos moderados
como subir por las escaleras 2 pisos o en momentos de estrés laboral importante; la sintomatología desaparece tras
un periodo de reposo de 5 minutos aproximadamente. Revisión de aparatos y sistemas: molestias en ambas
pantorrillas cuando camina más de cuatro o cinco manzanas. Al examen físico: Despierto, orientado en las 3 esferas.
TA: 155/95, FC: 89 latidos por minuto. Talla: 167cm; peso: 100kg. Cuello: corto, sin ingurgitación yugular. Tórax.
Simétrico, expansible. Auscultación cardiaca: tonos apagados, rítmicos, con soplo suave en la punta, sin frémito
asociado. Murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: globuloso a expensas de panículo
adiposo, suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. Extremidades: sin edema, pulsos se
palpan con normalidad, simétricos, salvo el pulso pedio de ambos pies que es débil.

Proceso de la terapéutica razonada

1. Definición de diagnostico

➢ Hipertensión arterial dado el antecedente, y el examen físico

La presión arterial elevada se deber a un gasto cardíaco elevado, la resistencia vascular periférica elevada o incluso
una combinación de ambos. Cada uno de estos mecanismos está regulado, a su vez, por procesos hemodinámicos,
neurales, humorales y renales, todos los cuales varían en su contribución de un individuo a otro.

A medida que las personas envejecen, la causa predominante de hipertensión tiende a ser una resistencia vascular
periférica elevada, a menudo en combinación con una mayor rigidez de los vasos, que se manifiesta clínicamente
como hipertensión sistólica aislada. El agrupamiento familiar implica una predisposición genética cuya interacción con
factores ambientales, como la ingesta de sal y calorías y el grado de ejercicio físico, determina en última instancia la
gravedad del aumento de la presión arterial.
 ➢ Angina de pecho por esfuerzo debido a la sintomatología
La forma típica es un síndrome muy común, cuyo diagnóstico es obvio
para el observador con experiencia previa de la queja. Existen muchas formas atípicas que
requieren una consideración mucho más detallada para distinguirlas de otras afecciones
caracterizadas por dolor torácico.
El dolor torácico es la característica cardinal en la angina de esfuerzo; el dolor es inducido por
el esfuerzo, por ejemplo, al caminar, y se alivia rápidamente si el paciente permanece quieto.
Se debe prestar especial atención a una historia clínica detallada con especial referencia al
dolor. Es sobre la historia y la respuesta al tratamiento que se basa el diagnóstico más que
sobre las investigaciones. El dolor es clásicamente severo, pero puede ser de cualquier
grado, desde un dolor agudo hasta un dolor agonizante.
A menudo se describe como una sensación de constricción alrededor de la parte inferior o
media del pecho, "como una banda de hierro" o "como ser agarrado por un tornillo de banco".
El dolor suele ser de origen subesternal, o un poco más arriba, y por lo general se irradia
hacia el brazo izquierdo, bajando por el lado interno, a veces hasta el borde cubital de la
mano y los dedos anular y meñique.
Sin embargo, puede irradiarse al brazo derecho oa la espalda, cuando suele ser th. región
subescapular derecha que se ve afectada. A veces se irradia al ángulo de la mandíbula y rara
vez al abdomen. En unos pocos casos permanece fijo en la región subesternal sin irradiar en
absoluto.
2. Especificar el objetivo
Controlar la hipertensión arterial y la angina de pecho del paciente con tratamiento farmacológico y
acompañado de cuidados personales, iniciar reducción del consumo de tabaco con terapias.
3. Hipertensión arterial
a. Grupos farmacológicos
Perfil Eficacia Efectos adversos: Conveniencia
Farmacológico
G1: Diuréticos: Disminuye el volumen En pacientes reduce • Hipotasemia El uso de tiazidas
sanguíneo y tiene los efectos reduce el volumen sanguíneo
efectos vasculares
• Hipomagnesemia
vasculares. Son y efectos vasculares. No es
imprecisos, aumentado útiles en pacientes
• Hiponatremia
recomendable en personas
la excreción de Na con hipertensión, • Hipovolemia con Gota.
mientras disminuye K
insuficiencia • Hiperuricemia
Administración
oral cardiaca leve.
Excreción renal

G2 Simpaticoplejicos Activa receptores En pacientes con • Sedación No se usan en primera línea.

Acción Central adrenérgicos alfa 2 y hipertensión No se recomienda en
• Alteración mental
aumentan su moderada o severa pacientes con asma, EPOC,
sensibilidad al control
• Vértigo
bloqueo AV de segundo
barorreceptor. Uso por • Pesadillas grado.
vía oral • Galactorrea
Biodisponibilidad • Depresión
variable • Fiebre medicamentosa
G3: Ag. Reducen la presión Se la utiliza en Tensión postural Casos Raros
Adrenérgicos arterial al evitar la hipertensión Eyaculación tardía
bloqueadores de liberación de arterial Hipotensión
neurona. noradrenalina. Se Lasitud
administra vía oral y Depresión
biodisponibilidad Sedación
variable

G4: Ante. Bloquea a los Bloqueadores B Bradicardia Tiene eficacia baja y

Receptores receptores selectivos y probados, mayor Tos contraindicad o en asma,
adrenérgicos no selectivos eficacia para Síndrome de diabetes, insuficiencia
reducir la presión abstinencia cardiovascular periférica.
arterial

G5: Bloueaa llos canaaless Son vasodilatadore Anorexia Contraindicad o en pacientes

Vasodilatadore de calcio y lliberaa s parenterales, Nauseas con angina de pecho.
s oxiddo nítrico Se nitroprusiato y Palpitación
administra viaa oral, fenolldopam se Suduracion
tiene usan para tratar Enrojecimiento
emergencias
bioddisponibilida d Edema
Hipertensivas
variable y Hipotension
metabolismo hepatico Hipertricosis

G6: Inhibe la enzima Reduce la presión Hipercalcemia Contraindicad o en

Inhibidores de la convertidora Se sanguínea al Insuficiencia embarazo, hipotasemia,
enzima de aadministra via oral, disminuir la renal estenosis bilateral de la
angiotensina biodisponibilidad resistencia Tos arteria renal
variable periférica Angioedema
Teratogenico

G7: Bloqueo de receptores. Reduce el riesgo de Edema No usar en embarazo,

Bloqueadores de los Administración Oral y muerte Hipercalcemia hipotasemia.
receptores de biodisponibilidad cardiovascular
angiotenisna varaible además que tiene
beneficios
similares a los
ACE.
 4. Angina de Pecho
a. Grupos Farmacologicos
Perfil Eficacia Efectos adversos: Conveniencia
Farmacológico
G1: Nitratos Libera oxido nitrico En pacientes • Alto efecto de • Toxicidad:
Organicos: en musculo liso, lo Angina: forma
cual activa la primer paso, por hipotensión
guanilil ciclasa y sublingual lo que la dosis ortostática,
aumenta el GMP para sublingual es taquicardia,
ciclico episodios mucho menor que dolor de cabeza
agudos • la oral • Interacciones:
formas oral y • La alta solubilidad hipotensión
transdérmica en lípidos asegura sinérgica con
para la una rápida inhibidores de
profilaxis • absorción. la
forma IV para fosfodiesterasa
el síndrome tipo 5
coronario
agudo
G2 Bloqueadores de Bloqueo no Reducción de • La profilaxis de la Oral, IV, duración 4-8
los canales de Calcio
selectivo de la resistencia angina y el h • Toxicidad: bloqueo
canales de calcio vascular, la tratamiento de la auriculoventricular,
de tipo L en frecuencia y la hipertensión, pero insuficiencia cardiaca
vasos y corazón fuerza la liberación rápida aguda; estreñimiento,
cardiacas dan de nifedipina está edema • Interacciones:
Uso por vía oral y
como contraindicada aditivo con otros
parental.
Biodisponibilidad resultado una depresores cardiacos
variable disminución de y medicamentos
la demanda de hipotensores
oxígeno.

G3: Antagonista Reduce la Profilaxis de la Oral y parenteral, 4-6

Betabloqueadores competitivo no demanda de angina de pecho h de duración de
beta
selectivo en oxígeno acción • Toxicidad:
betareceptores cardiaco • la asma, bloqueo
adrenérgicos. modificación auriculoventricular,
de la insuficiencia cardiaca
oxidación de aguda, sedación •
ácidos grasos Interacciones: aditivo
podría con todos los
mejorar la depresores cardiacos
eficiencia de
la utilización
del oxígeno
cardiaco
 5. Elecion de grupo farmacológico

Hipertensivos Perfil Eficacia Seguridad Conveniencia Costo

farmacológico
G1 + + +/- ++ +
G2 - + +/- +/- -
G3 - - -/+ - -
G4 -/+ - - - -
G5 + + - - +
G6 + + - - -
G7 + - - + +

Angina de Pecho Perfil Eficacia Seguridad Conveniencia Costo

farmacológico
Grupo 1 - + - - +
Grupo 2 - + - +/- -
Grupo 3 + + +/- ++ +

6. Comparacion

7. Selección del medicamento

Formato de receta:
Referencia:
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