Rehabilitació n Neuroló gica

Teorías y su aplicació n clínica

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Authored by: Illusion V2
CONTENIDO

CONCEPTOS BÁSICOS
- Reflejos y Reacciones
- Desarrollo del niño
- Desarrollo de la Corteza Cerebral
- Parálisis Cerebral

MÉTODOS DE TRATAMIENTO
- Concepto Bobath
- Método de Vojta
- Integración Sensorial
- Método de Doman
- Hemiplejía del Adulto
- Teorías de Rehabilitación Neurológicas
- Concepto Bobath para Adultos
- Método de Brunnstrom
- Facilitación Neuromuscular Propioceptiva
- Rehabilitación Cognitiva
- Reaprendizaje Motor
- Teorías de Control Motor

EVALUACIÓN DE LA DISCAPACIDAD
- Clasificación Internacional de la Discapacidad (CIF)
- Escalas de evaluación para pacientes neurológicos

BIBLIOGRAFÍA
 Reflejos y Reacciones

A pesar de que estos términos se utilizan indistintamente por diversos autores para
identificar un número muy grande de distintos tipos de respuestas ante diversos
estímulos; nosotros utilizaremos la definición de Sherrington sobre reflejos para
diferenciarlas de las reacciones.
Según Sherrington los reflejos son reacciones estererotipadas a estímulos específicos
que se presentan siempre de la misma manera.
Sus circuitos se encuentran en los niveles segmentarios del sistema nervioso.
Dentro de ésta definición podríamos incluir:
- los reflejos espinales:
- los reflejos supraespinales:

Las reacciones tienen más variabilidad que los reflejos; debido a que tienen un nivel de
integración más alto que los niveles segmentarios y se dividen en:
- Reacciones de Enderezamiento
- Reacciones de Equilibrio

El arco reflejo es la unidad funcional del sistema nervioso; por lo tanto los reflejos
espinales que son los más simples constituyen las bases de todos los movimientos; a
partir de una interacción, combinación y modificación de ellos se obtienen todos los
otros movimientos. Las reacciones que se dan en los niveles superiores solamente
actúan controlando, regulando las acciones de los niveles segmentarios.
Los niveles segmentarios son pues como programas; los cuales son ejecutados y
controlados a su vez por un ordenador: el cual a su vez realiza de forma automática lo
que el operador desea realizar voluntariamente.
Los niveles más altos de control (corteza motora) representarían al operador que
determina de forma voluntaria lo que desea que se realice; aunque depende para ello del
ordenador que a su vez coordina de forma automática (sistema extrapiramidal); los
programas segmentarios (nivel espinal y supraespinal) sin los cuales no sería posible la
realización de acciones concretas.

Los reflejos de cada nivel se desarrollan desde la médula espinal para arriba tanto en el
desarrollo filogenético como en el desarrollo ontogenético.
Por lo tanto los niños recién nacidos sólo poseen los movimientos que corresponden a
los niveles espinal y supraespinal; pues se considera que en ellos solamente esta parte
del sistema nervioso posee ya una mielinización suficiente para desarrollar a cabalidad
sus acciones; el resto del sistema nervioso está aún en proceso de mielinización.
Recién a los dos meses aproximadamente empiezan a presentarse los que corresponden
a una integración mesencefálica; llamados también Reacciones de Enderezamiento.
Y recién desde los 6 meses aproximadamente se empiezan a desarrollar los de niveles
más altos que son las llamadas “Reacciones de Equilibrio”; las cuales se van formando
en base a las experiencias y repeticiones de las acciones y ésta información es
automatizada progresivamente a nivel de los Ganglios de la Base del Cerebro; por lo
tanto las vías extrapiramidales con sus centros principales en los Ganglios de la Base
representarían los centros superiores de coordinación y la corteza motora representaría
los centros superiores de control.
 Reflejos:

Reflejos Espinales:
Para estudiar por separado las funciones de la médula espinal y más adelante otros
niveles del neuroeje Charles Sherrington; un neurólogo británico; a principios del siglo
XX inició experimentos en animales a los que seccionó el neuroeje; separando la
médula espinal de los niveles superiores del SNC de manera que cuando se realizaran
estimulaciones en estos animales las respuestas motoras que se obtuvieran fueran sólo
las del nivel medular.
Los experimentos de Sherrington fueron ampliados por Magnus (1925) y luego por una
larga lista de investigadores.

Cuando se estimulaba al “animal espinal” se producían:

- Reflejo de triple flexión o de retirada o “nociceptivo polisináptico”
- Reflejo de extensión cruzada
- Fenómeno de Rebote
- Reflejo de marcha
- Reflejo espinal largo
También se consideran reflejos espinales:
- Reflejo miotático directo o reflejo de estiramiento directo.
- Reflejo miotático inverso o reflejo de estiramiento inverso.
Todos estos reflejos tienen sus circuitos anatómicos a nivel de la médula espinal y
son fásicos o dinámicos.
 En un paciente con lesión cerebral también es posible obtener estos reflejos; y de
hecho se los provoca para que de ser observables demuestren que existe una lesión
del sistema nervioso central.

Reflejo de triple flexión:

En el caso de un paciente con hemiplejía por ejemplo podemos ver la “liberación” de

algunos de estos reflejos como ser: el reflejo espinal largo:
Reflejos Supraespinales:
Luego se realizó otro corte a nivel del la zona media del mesencéfalo: entre los
tubérculos cuadrigéminos anteriores y los tubérculos cuadrigéminos posteriores.

En éste caso el núcleo rojo o la mayor parte de él quedaba por arriba del corte.
Se observó que en esta situación el animal podía permanecer de pie si se lo colocaba
parado con la cabeza fijada en posición normal.
El animal presentaba lo que se llamó “rigidez de descerebración”; lo que en la
terminología actual se podría traducir como “espasticidad máxima”. Esto le permitía
al animal sostenerse contra la acción de la gravedad; pero si se los empujaba hacia
un lado se caía; es decir no poseía mecanismos para volver a estabilizarse.

Se consideró pues que entre los dos cortes anteriores; es decir en la parte baja del
tronco cerebral existían estructuras que posibilitan que el animal se sostenga en pié;
se interpretó que estas estructuras serían la formación reticular inferior y en especial
los núcleos vestibulares; debido a que si a éste animal “descerebrado” se le
lesionaban los núcleos vestibulares; perdía su capacidad de permanecer de pié.
También se observó que estos animales presentaban otras respuestas motoras como
ser:
- Reflejo de sostén positivo o reflejo de apoyo positivo
- Reflejos tónicos laberínticos
- Reflejos cervicales tónicos simétricos (RCTS)
- Reflejos cervicales tónicos asimétricos (RCTA)

Se considera que la mayoría de estos reflejos (a excepción del laberíntico) tienen sus
circuitos a nivel de la médula espinal; pero son facilitados por la formación reticular
inferior. Precisan pues de la integridad de ella para su funcionamiento.
Todos estos reflejos supraespinales son tónicos o estáticos; a diferencia de los
reflejos espinales que son fásicos o dinámicos.
Reflejo de sostén positivo o reflejo de apoyo positivo:
Cuando a un animal espinal descerebrado se le apoya la planta del pie en una superficie
automáticamente se produce una extensión de todo ese miembro, e inclusive del tronco;
lo cual hace que pueda sostener el peso de su cuerpo por más de que no lo haga de una
manera voluntaria.
El estímulo en este caso es doble:
- por una parte un estimulo sensitivo superficial de la planta del pie
- y por otro lado un estímulo profundo de estiramiento de los músculos plantares
Se cree que la Reacción de Sostén Positiva utiliza el mismo circuito neuronal de la
inervación recíproca; pero en éste caso interviene más notablemente la co-contracción;
o sea: la activación conjunta en mayor o menor medida de grupos musculares
antagonistas lo cual logra una estabilización de las articulaciones para mantener el
cuerpo en contra de la acción de la gravedad; pero predominando para ello la acción de
los músculos extensores que son los llamados “músculos antigravitatorios”.
Cuando en el animal espinal o paciente neurológico que está parado se observa un
“exceso de co-contracción” con predominio de los músculos extensores; la almohadilla
anterior del pié se aprieta demasiado contra el suelo; lo cual hace que el individuo pise
“de puntillas” disminuyendo aún más su base de sustentación.

Reacción de sostén negativa o reacción negativa de apoyo:

Si se levanta pasivamente al paciente; separando sus pies del contacto con el suelo; la
co-contracción desaparece y los miembros ya no se comportan como columnas rígidas
que sostienen el peso.
Reflejo tónico laberintico:
La distribución de esta espaticidad máxima (fundamentalmente del tono extensor)
varía de acuerdo a la posición del animal:

Magnus observó que mientras la cabeza del animal estaba boca arriba; más cerca de
los 45º de inclinación desde la vertical; era mayor la distribución de la espasticidad
en los músculos extensores y esto hace que el animal presente un patrón extensor
total en todo el cuerpo.
Por el contrario si la cabeza del animal está inclinada hacia delante 45º de la
horizontal presenta un patrón flexor total en todo el cuerpo (o más bien una
disminución del tono extensor).
Si se coloca al animal de costado los miembros que quedan hacia el lado de abajo se
extienden y los que quedan hacia arriba se flexionan.
Veremos que en muchos pacientes con lesión cerebral se observan estos mismos
fenómenos que varían con la posición de su cabeza en un momento determinado;
por lo que se puede presumir que son acciones mediadas por los núcleos
vestibulares como respuestas a la dirección de estimulación de la fuerza de
gravedad.
Efecto del Reflejo Tónico Laberíntico en un paciente al extender la cabeza:
Reflejos tónicos cervicales:
Reflejos tónicos cervicales Simétricos (RTCS):
Cuando un animal flexiona la cabeza los miembros anteriores se flexionan y los
posteriores se extienden.
Por el contrario cuando extiende la cabeza: los miembros anteriores se extienden y
los miembros posteriores se flexionan.

También se presentan en pacientes con lesión cerebral:

Con la cabeza extendida: Con cabeza flexionada

Se considera que en el animal normal estos RCTS actúan en combinación con los
reflejos vestibulares: colaborando entre los dos tipos de reflejos para mantener una
postura adecuada en el individuo.
Veremos que en los pacientes con lesiones cerebrales cualquiera de estos grupos de
reflejos pueden predominar sobre el otro de y esto se observa en la distribución del
tono muscular que afecta su postura y movimientos.
Hay que tener en cuenta que los reflejos tónicos laberínticos y los cervicales
simétricos actúan en una forma tan integrada que en muchos pacientes es muy difícil
aseverar cual de los dos grupos está predominando en un determinado momento.

Reflejos cervicales tónicos asimétricos (RCTA):

Cuando a un animal descerebrado se le gira la cabeza hacia un lado:
los miembros hacia los cuales mira se extienden (miembros faciales)
y los miembros del hemicuerpo opuesto se flexionan (miembros craneales). En
conjunto se produce lo que se denomina “la posición del esgrimista”.
En un individuo con lesión cerebral o en un niño recién nacido también es frecuente
encontrar este reflejo.
 También se lo puede provocar de forma pasiva en una paciente con lesión cerebral:

Estos reflejos no desaparecen en el adulto normal; sino que solamente son controlados,
inhibidos por los centros superiores y en condiciones de la vida diaria no son notables;
pero podemos apreciarlas en condiciones de esfuerzo también en el adulto normal.
Inclusive algunos autores proponen que estos reflejos pueden favorecer la efectividad
del gesto deportivo en ciertas disciplinas atléticas.
Hay estudios que confirman algunas de estas observaciones (Brunnstrom);
Por ejemplo cuando un deportista levanta pesos flexionando un miembro superior: la
efectividad es mayor cuando está mirando del otro lado que si está mirando del mismo
lado; debido a la acción del reflejo cervical tónico asimétrico.
Reflejos Asociados:
Cuando un adulto normal está aprendiendo una actividad motora nueva o realizando una
tarea difícil; algunas veces es posible ver movimientos que se asocian a los voluntarios
de una manera inconsciente.
Por ejemplo si estamos muy concentrados practicando un juego nuevo en la
computadora; es fácil notar que el resto del cuerpo toma posiciones o posturas que no
actúan precisamente en el movimiento específico que estamos realizando.
A este tipo de movimientos se los llama “movimientos asociados” o para expresarlo
mejor “reacciones asociadas”; porque muchas de estas acciones motoras no son
precisamente movimientos; sino sólo cambios de tono o de postura.
Algunos autores las llaman “sincinesias”; lo que significa que cuando un grupo
muscular se activa de forma voluntaria; otra parte o el resto del cuerpo en conjunto se
contrae a la vez.
Para clarificar este término podemos recordar por ejemplo que el corazón actúa como
un sincitio funcional; o sea; como una estructura que se contrae en conjunto.
Se considera que estas reacciones asociadas también se integran a nivel de la parte baja
del tronco cerebral; debido a que se hacen muy notorias en pacientes lesionados
cerebrales; por ejemplo en los que sufrieron una hemiplejía capsular.
Entonces estas reacciones también se interpretan como “signos de liberación”; es decir;
se hacen aparentes cuando se pierde la inhibición atribuida al sistema piramidal.
Se suelen clasificar estas llamadas “reacciones asociadas” en:
- Sincinesias de imitación
- Sincinesias globales
- Sincinesias de coordinación

Sincinesias de imitación:
En el caso de la hemiplejía; cuando el paciente hace un esfuerzo con la mano
afecta; la mano sana imita la acción

Sincinesias globales:
Cuando el mismo paciente paciente realiza un esfuerzo con el lado sano; se
observa a la vez un aumento del patrón flexor total en el miembro superior
afecto y un aumento del patrón extensor total en el miembro inferior afecto.
 Sincinesias de coordinación:
Cuando se realiza un movimiento determinado en el lado sano; el lado afecto
reacciona como si quisiera coordinar y ayudar a la acción que realiza el lado
sano.
Existen varias sincinesias de coordinación entre las que podemos citar:
- Signo de Raimiste: cuando el paciente realiza la abducción resistida de la cadera
sana: el lado afecto realiza la misma acción:

Cuando se realiza una aducción resistida del lado sano: ocurre lo mismo: el lado
afecto también realiza una aducción.
En miembros superiores ocurre un fenómeno similar:
 - Fenómeno de los dedos de Souques: cuando el paciente con hemiplejía levanta
activamente el miembro superior afecto: se produce una extensión de los dedos
de la mano.

- Fenómeno de Hoover o de oposición del talón: cuando el paciente trata de elevar

el lado sano: el afecto “aprieta” la cama:

- Flexión combinada del tronco sobre la pelvis: cuando el paciente con hemiplejía
trata de levantarse desde el decúbito dorsal: su miembro inferior afecto se
levanta del plano de la cama:

Además de los ya citados hay que tener en cuenta que en el paciente con hemiplejía el
realizar un esfuerzo con el miembro inferior afecto: aumenta el tono flexor en miembro
superior afecto; y el realizar un esfuerzo con el miembro superior afecto: aumenta el
tono extensor en el miembro inferior afecto.
 Reacciones

Reacciones de Enderezamiento:
El siguiente nivel de corte que realizaron los experimentadores fue por encima del
mesencéfalo. Por debajo del corte quedaba el núcleo rojo.
A este tipo de animal se lo llamó “animal mesencefálico”; pues tiene integro el
mesencéfalo.
Se observaron en el animal reacciones de enderezamiento que fueron clasificadas por
Magnus en 1925 en las siguientes:
- Reacciones de Enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza
- Reacciones de Enderezamiento de la cabeza sobre el cuerpo
- Reacciones de Enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo
- Reacciones de Enderezamiento Laberínticas o Vestibulares
- Reacciones de Enderezamiento Ópticas:
Se consideran que estas reacciones se integran a nivel del mesencéfalo; a excepción de
las reacciones de enderezamiento ópticas en las cuales al referirse a animales superiores
se precisa también la integridad de la corteza occipital.
Estas reacciones no se observan en el recién nacido; sino que se van apareciendo hacia
de los 2 meses de edad y maduran totalmente hacia los 7 meses.
Se considera que colaboran para permitir al niño realizar distintas funciones que va
logrando en esta edad: girar desde el decúbito dorsal al lateral y luego al ventral;
mantener la cabeza en posición normal, adoptar la posición de gateo y la de sentado:
que son las capacidades motoras normales que desarrolla el niño de esta edad.
Reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza:
Cuando se gira la cabeza del animal hacia un lado; seguidamente el cuerpo sigue el
movimiento de la cabeza hacia ese mismo lado.
Reacción de enderezamiento de la cabeza sobre el cuerpo:
Cuando se suspende a un animal de este tipo en el aire en posición lateral la cabeza
permanece colgando; pero cuando se hace tocar un costado del animal en el suelo: la
cabeza se alinea con el cuerpo.

Por el contrario: si a este animal que ha tocado el suelo con un costado se le pone un
plano sobre el costado de arriba: la reacción desaparece.
De esto se deduce que el estímulo para que se produzca esta respuesta es un estímulo
sobre un solo lado del cuerpo (asimétrico).

Reacción de enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo:

Cuando a este animal suspendido en posición de decúbito lateral se le fija la cabeza en
posición lateral; si se hace tocar un costado del animal sobre el suelo: el animal trata de
ponerse en posición parado: aunque la cabeza siga fija en posición lateral.
De esto puede deducirse que este reflejo predomina sobre el anterior
Reacción de enderezamiento laberíntica que actúa sobre la cabeza:
En un animal con los ojos vendados (para que no actúe el reflejo de enderezamiento
óptico) si se lo suspende y se mueve el cuerpo en distintas direcciones: la cabeza trata
de mantenerse siempre en posición normal con respecto a la gravedad (cara vertical –
boca horizontal).
En el caso de un niño se puede evaluar este reflejo tapándole los ojos y observando si la
cabeza se endereza hacia la posición normal.

En pacientes en los cuales este reflejo no funciona: la persona puede sostener la cabeza
en posición normal sólo con un esfuerzo consciente; pero apenas se concentra en otra
actividad la cabeza vuelve a caer.
Reacción de enderezamiento óptica:
Un animal con los laberintos destruidos igual puede mantener la cabeza en posición
normal debido a la información visual que capta del medio: en especial las referencias
horizontales y verticales que su sistema nervioso compara con la posición del propio
cuerpo. Por lo tanto se considera esta como una función propioceptiva.
Pero si a este animal se le venda los ojos: ya no puede mantener la cabeza en posición
normal: se comprueba entonces que es la información visual la que está actuando para
enderezar la cabeza hacia su posición normal a pesar de que el aparato vestibular no esté
funcionando.

Varios autores consideran que estas reacciones de enderezamiento colaboran para

que el niño pueda realizar ciertas funciones como:
- Girar desde el decúbito dorsal al lateral (reacción de enderezamiento del cuerpo
sobre la cabeza)
- Desde el decúbito lateral elevar la cabeza hacia la posición normal (reacción de
enderezamiento laberíntico sobre la cabeza) y girar hacia el decúbito ventral y
luego a la posición de cuatro puntos o posición de gateo (reacción de
enderezamiento del cuerpo sobre el cuerpo).
- A partir de esta posición adoptar la posición de sentado (en la que también
aparte de las anteriores colabora la reacción de enderezamiento óptica).
- Estando en esta posición obtiene progresivamente más estabilidad desarrollando
reacciones de defensa; que se creen son reacciones que también se integran a
nivel mesencefálico.
 Primero se desarrollan las reacciones de defensa hacia delante(hacia los 6
meses), luego hacia los costados (entre los 8-10 meses) y finalmente hacia atrás
(cerca de los 12 meses).
Reacción de defensa hacia delante:

Reacción de defensa hacia los costados:

Reacción de defensa hacia atrás:

Reacciones de Equilibrio:
Fueron menos estudiadas que las reacciones de enderezamiento y no se sabe con
exactitud la cantidad de reacciones que se pueden clasificar como tales.
Tampoco se conoce con exactitud la zona del SNC donde se integran; algunos suponen
que a nivel de los núcleos grises de la base del cerebro; mientras que otros creen que lo
hacen a nivel de la corteza cerebral.
Se toma como punto de partida principalmente los estudios de Weisz.
Se consideran que estas reacciones no se presentan en el recién nacido; sino que son
desarrolladas a partir de los 6 meses de vida aproximadamente.
Consisten sobre todo en cambios automáticos de postura que tienen como objetivo
mantener el equilibrio; o sea: mantener el centro de gravedad dentro de la base de
sustentación; ya sea moviendo el centro de gravedad en relación al apoyo o moviendo
los puntos de apoyo de tal manera que el centro de gravedad caiga siempre dentro de
ellos.
Por lo tanto se las puede probar:
- empujando el centro de gravedad del individuo fuera de su base de sustentación
o
- moviendo la base de sustentación

Pueden probarse en todas las posiciones:

- decúbito ventral
- decúbito dorsal
- en cuatro puntos
- sentado
- arrodillado
- en bipedestación: respuestas posturales de inclinación, levantar una pierna para
redistribuir el peso corporal, reacción de paso, levantamiento de la punta de los
pies al inclinarse hacia atrás…
- durante la marcha y la carrera también se observan respuestas más complejas.
A este respecto a partir de los 18 meses aproximadamente el niño empieza a
caminar; y es a partir de este momento que sus reacciones de equilibrio durante la
marcha se van tornado cada vez más complejas y eficientes; de tal manera que un
niño de 2 años ya puede correr desviando obstáculos (en ochos); aunque estas
reacciones siguen desarrollándose paulatinamente en su mayor parte hasta los 5 años
aproximadamente; cuando ya se parecen bastante al del adulto.

A medida que van apareciendo las reacciones de equilibrio; se van complementando y

van modificando las reacciones de enderezamiento; hasta que muchas de estas ya no se
notan.
Reacciones de Equilibrio en decúbito dorsal:

Falla de las reacciones de equilibrio en decúbito dorsal:

Equilibrio sentado:
Empujando el centro de gravedad fuera de la base de sustentación:

Moviendo la base de sustentación:

Equilibrio sobre los muslos:

Equilibrio arrodillado:
En cuatro puntos:
Las respuestas de equilibrio en esta posición integran, coordinan y modifican algunas
más simples como el reflejo tónico laberíntico y los reflejos tónicos cervicales
simétricos.
Empujando el centro de gravedad fuera de la base de sustentación:

Moviendo el centro de gravedad:

En bipedestación:

También se lo puede realizar moviendo la base de sustentación; como en el caso de las

tablas de equilibrio.
 Desarrollo del niño

En el desarrollo del niño se suelen describir los progresos sucesivos que realiza el niño
hasta alcanzar las capacidades de un adulto.
Estos progresos suelen dividirse artificialmente en varios órdenes: emocional, motor,
inteligencia, de tal manera a apreciarlos de una manera analítica; tenemos así
descripciones del desarrollo motor, desarrollo intelectual, desarrollo emocional… que
en el fondo son sólo aspectos de una misma realidad cuyos diversas manifestaciones
están íntimamente entrelazadas entre sí y son interdependientes.
También a modo didáctico y con el fin de analizar las secuencias de progresos suele
dividirse el desarrollo por etapas de tiempo. En este caso haremos una descripción del
desarrollo por cuatrimestres; teniendo muy en cuenta que estas divisiones en realidad no
existen en la práctica, sino que solamente nos facilitan su análisis.

Primer cuatrimestre:
Se inicia con el nacimiento; el cual aparentemente representa un cambio muy brusco
para el niño por el hecho de pasar de manera muy abrupta de un medio a otro.
Desde un inicio se pueden observar los llamados “reflejos primitivos”; aunque estos son
más variables y poseen mayor complejidad en el recién nacido normal que en el recién
nacido muy afectado o en los animales de experimentación en donde se han seccionado
niveles del sistema nervioso.
Estos reflejos primitivos también adquieren más eficiencia por su uso; así; al niño recién
nacido inicialmente le cuesta mamar; pero luego de algunos días ya lo hace con mucha
mayor eficiencia.
Se observan así en el RN acciones motoras que nos recuerdan a los reflejos estudiados
en médula espinal y tronco cerebral: reflejos espinales y supraespinales; recordando
siempre que en el RN normal estos no se presentan en su “forma pura”; sino que son
más bien una “tendencia”; se presentan en muchos casos de la manera descripta y otras
veces difiere de la forma esperada. Así pues desde el mismo nacimiento el niño no
posee sólo estos reflejos segmentarios; sino que podría deducirse que posee además un
nivel superior de control sobre ellos; lo cual permite la variabilidad que puede
observarse ya desde un primer momento.
En cuanto a las adaptaciones posturales; inicialmente el niño no posee estabilidad ni
siquiera estando acostado; lo cual quizás se deba más que nada al cambio de medio
ambiente: por eso los recién nacidos se muestran más confiados cuando se los “enrolla”
ajustadamente con una manta y se los sujeta en el regazo: aparentemente en el seno
materno estaban acostumbrados a una sensación similar.

En cuanto a las acciones motoras iniciales se observan movimientos que mejoran

notablemente al cabo de algunas horas y días, en especial en cuanto a coordinación.
Luego de un tiempo comienzan a mostrar más estabilidad tanto en decúbito supino
como en decúbito prono; y paulatinamente se observa un mayor apoyo sobre los
miembros superiores en esta última posición; por lo cual se piensa que empiezan a jugar
un papel importante los reflejos de enderezamiento vestibulares y ópticos.

A medida que va terminando este cuatrimestre la variabilidad de los movimientos

aumenta y empiezan a aparecer movimientos hacia un objetivo determinado; lo que
podríamos llamar movimientos voluntarios; como por ejemplo tocar un objeto que se
está mirando con las manos.
También hacia las 6 semanas aparecen los primeros signos de reconocimiento de las
caras familiares y de respuesta con una sonrisa hacia ellas; lo que se suele denominar
“sonrisa social”.

Segundo cuatrimestre:
Al comienzo de este periodo se puede observar ya un buen control de los músculos
oculares para el seguimiento de objetos; de la cabeza cuando se mantiene al niño en
posición de sentado y el inicio del control de tronco; empezando a notarse las primeras
reacciones de equilibrio en posición de sentado; entrelazadas con las descriptas
reacciones de enderezamiento.
Hay una observación progresiva y sumamente intrincada de estas reacciones.
Este progreso se sucede de manera paulatina, y a través de mucha práctica el niño irá
adquiriendo la posición de sentado sin apoyo; la cual estará ya consolidada al final de
este período.
En este sentido puede notarse una disminución progresiva del tono muscular desde el
período neonatal que proporciona una mayor flexibilidad; lo cual a nivel de miembros
inferiores se traduce también en un aumento progresivo de la base de sustentación.
Este mismo fenómeno hace que al final del período el niño pueda tocar los pies con las
manos y hacia los nueve meses se lleve los pies a la boca.
También se observa la aparición paulatina de las reacciones de defensa; primero hacia
delante, progresivamente hacia los costados y entrado el tercer cuatrimestre se
desarrollan hacia atrás.
Con la adopción de la posición de sentado se observa también una liberación progresiva
de las manos y la subsecuente utilización de las mismas en la manipulación.
Se observa también en este período una progresión en el empleo bilateral de las manos
para la manipulación de objetos; aunque su coordinación y precisión se desarrollan muy
paulatinamente; lo mismo que la coordinación oculo-manual; que forma parte de la
misma actividad. Para el fin de esta fase el niño empezará a comer una galleta sin la
ayuda permanente de un adulto.
En cuanto a la comunicación al inicio de este período el niño se comunica ya de manera
bastante más entendible a través de expresiones faciales, corporales, sonrisas, gestos y
sonidos; dando a conocer de una manera bastante clara lo que quiere; por ejemplo
levantando los brazos cuando quiere que se lo cargue. Al final del período la
comunicación es todavía mayor; el niño puede señalar algunos objetos que se le
nombran; aunque aún no empieza a balbucear de una manera permanente; cosa que
sucede recién hacia los nueve meses; cuando se supone que termina de mielinizarse el
fascículo arqueado que une el área de Wernicke con el área de Broca.
Tercer cuatrimestre:
En ésta última fase del primer año de vida se inicia el proceso de verticalización.
Alrededor de los 9 meses el control motor va llegando a nivel de las rodillas; el niño
puede empezar a adoptar la posición arrodillado y algunos adoptan la posición de cuatro
puntos e inician el gateo.

Alrededor de los 10-11 meses el niño puede pararse agarrándose de muebles y otros
objetos adoptando progresivamente la posición de parado con apoyo.

En este momento el pie empieza a actuar como una plataforma receptora de sensaciones
táctiles y propioceptivas que se integrarán progresivamente a las sensaciones
vestibulares lo cual contribuirá progresivamente a la adopción y estabilización en
posición de parado sin apoyo.

Una buena parte de los niños alcanzan la posición de parado sin apoyo y el inicio de la
marcha hacia los 12 meses; aunque ha variaciones individuales van desde los 8 a los 18
meses inclusive; lo cual aún se considera dentro de los límites normales.
Segundo año de vida:
A partir de los 12 meses muchos niños inician el proceso de bipedestación sin apoyo;
pero el desarrollo del equilibrio, coordinación y propiocepción en esta posición sigue un
camino bastante largo; los cambios más notables se dan hasta la edad de 24 meses y
más.
Los signos de que en un determinado tipo de actividad y/o terreno aún le es difícil
estabilizarse son: por una parte: el aumento de la base de sustentación; que lo realiza
separando las piernas y rotándolas externamente; y por otro lado la abducción lateral de
los brazos; los cuales utiliza para realizar un balance que le permita mantenerse dentro
de su base de sustentación.

A los 18 meses aproximadamente muchos niños empiezan a correr; aunque con un

equilibrio aún precario que también va paulatinamente en aumento; al igual que todas
las otras capacidades sensorio-motrices.

Hacia los 36 meses su equilibrio es mucho mayor; de manera que puede correr con un
patrón cruzado que se va perfeccionando, realizar giros y volver al punto de partida
inicial.
Desarrollo del lenguaje:
Aunque el niño emite sonidos desde el nacimiento; como el llanto espontáneo al nacer y
un poco más tarde el llanto como un pedido de ayuda ante situaciones amenazantes.
Hacia los 7 meses empieza recién a emitir sonidos con significado.
Pero se considera que recién hacia los 9 meses se produce la mielinización de las vías de
conducción entre las áreas de Wernicke y de Broca y el niño empieza a balbucear
constantemente y a tratar de repetir palabras que escucha.
Hacia los 12 meses dice algunas palabras con significado. Una palabra por vez.
Hacia los 18 meses puede decir unas 20 o más palabras con significado. Una por vez.
Hacia los 24 meses puede formar frases de dos y hasta tres palabras en algunos casos.
Entiende la mayor parte de las cosas que se le dice en forma de oraciones simples y
obedece órdenes simples.
Hacia los 36 meses el lenguaje es bastante más amplio. Entiende casi todas las cosas
que se le dice en palabras sencillas y puede obedecer órdenes de mayor complejidad.
Habla con tanta fluidez como un adulto; pero su pronunciación aún no es muy clara.
Recién entre los 48 y los 72 meses su lenguaje en cuanto a cantidad de palabras y
pronunciación se acerca bastante ya a la de un adulto.
 Desarrollo de la inteligencia en el niño

Jean Piaget; biólogo y psicólogo suizo; realizó una descripción muy original y aceptada
del proceso de desarrollo de la inteligencia en el niño.
Según Piaget puede dividirse analíticamente el desarrollo intelectual del niño en las
siguientes fases:
- Etapa sensorio-motriz: 0-2 años.
- Etapa de Inteligencia Intuitiva: 2-7 años. (primera infancia)
- Etapa de Operaciones concretas: 7-11 años (segunda infancia)
- Etapa de Operaciones abstractas: 12-15 años (adolescencia)

Etapa sensorio-motriz:
Abarca desde el nacimiento hasta los 2 años aproximadamente.
Se sub-divide en tres fases:
- Recién nacido
- Primeros hábitos motores y percepciones organizadas
- Inteligencia práctica o sensorio-motríz propiamente dicha

Recién nacido:
Tiene una conducta casi totalmente de tipo reflejo. Esta primera fase tiene una
duración aproximada de un mes.
Primeros hábitos motores y percepciones organizadas:
Los actos reflejos; a través de las reacciones circulares se vuelven actos cada vez
más voluntarios.
Las reacciones circulares se producen debido a que los actos reflejos causan una
retroalimentación sensitiva a través de la cual primero se va conociendo el entorno y
luego actuado sobre él.
Inteligencia sensorio-motríz propiamente dicha:
En ésta etapa el niño adquiere la bipedestación y la marcha bípeda y puede llevar a
cabo una serie de actos motores; principalmente a través de la imitar a las personas
adultas (jugar a cocinar, a manejar un auto…).
Al final de esta etapa aparece el proceso de “simbolización” o pensamiento
simbólico que caracterizará a la etapa siguiente.
En esta etapa sensorio-motríz se van desarrollando paulatinamente la construcción
de las categorías de:
- Objeto
- Espacio
- Tiempo
- Causalidad

Objeto: esta categoría o estructura intelectual se refiere a la capacidad del niño de

saber que un objeto sigue existiendo a pesar que ya no se encuentra dentro de su
campo perceptivo.
Espacio: sólo gradualmente el niño va teniendo una noción sobre su propio cuerpo
y los límites que ocupa; se empieza a dar cuenta que el mismo es una persona
separada de su madre y de todos los otros objetos que lo rodean. Esto lo capacita
para ir asimilando el espacio fuera de su cuerpo y las relaciones que tiene con éste.
Tiempo: es un concepto que el niño no domina por completo por mucho tiempo.
Inicialmente sólo vive el momento actual y no posee aún la memoria que necesita
para transladarse al pasado o la imaginación para hacerlo al futuro.
Aunque es un proceso muy gradual que de desarrolla desde los primeros meses; un
niño de dos años difícilmente entienda lo que significan las palabras mañana o ayer
y uno de tres los que significa pasado mañana o la semana pasada.
Causalidad: desde los primeros movimientos que causan retroalimentación
sensitiva; el niño va adquiriendo gradualmente la noción de las causas físicas por la
que suceden las cosas; las leyes de la física. Pero luego de aprender esto de una
manera corporal lo va haciendo también de una manera intelectual; tal es así que a
partir de cierta edad el niño puede ya empezar a predecir las consecuencias de
ciertos movimentos o acciones antes que éstas ocurran.

Etapa de Inteligencia Intuitiva: 2-7 años

A través del proceso de simbolización y del lenguaje el niño puede salir de su
momento actual y transladarse al pasado y al futuro; compartiendo estas
experiencias e imágenes mentales con otras personas.
A pesar de esto no es aún capaz de realizar “operaciones concretas”; sino sólo de
hacer cálculos “a grandes rasgos” basado por ejemplo en el volumen de las cosas;
sin aún disponer de medios cuantitativos.
Esta etapa se sub-divide en:
- Pensamiento Naciente: (2-4 años): es una etapa de pensamiento simbólico
propiamente dicho en donde resalta la fantasía; la cual es muy visible en el juego
simbólico (imitar a cocinar, a manejar autos, imaginar que un caja de cartón es
un auto o un tren, dar de comer a los peluches, etc.
Se la llama también etapa egocéntrica por el hecho de que el niño al ir
sintiéndose un ser separado del resto de las personas y cada vez más
independiente suele tener un pensamiento demasiado centrado en si mismo; lo
que no le permite ver y entrar en empatía con el punto de vista de los demás.
El rápido desarrollo del lenguaje (que necesita previamente el desarrollo de la
simbolización) es característica fundamental de esta etapa.

- Pensamiento intuitivo (4-7 años): se lo llama también pensamiento pre-

conceptual; pues en esta etapa el niño paulatinamente se va acercando más a la
lógica que caracterizará a la fase siguiente.
Al comenzar esta etapa; o sea alrededor de los 4 años el niño alcanza lo que los
psícólogos llaman “teoría de la mente o metacognición”; esto quiere decir que a
partir de este momento el niño puede darse cuenta de su propio estado mental y
de lo que las otras personas están pensando y actuar conforme a ello.
Se la denomina “teoría”; porque es una conjetura que el sujeto hace de lo que
podría estar pasando.
Por ejemplo; si otra persona está ausente; ellos pueden esconder un objeto y
decir que no lo escondieron; pues ya saben que la otra persona que no estuvo
presente en ese momento no dispone de esa información.
Se considera un alcance muy importante para el relacionamiento social, para los
juegos en equipo y para el trabajo cooperativo.

Etapa de operaciones concretas (7-11/12 años):

En esta etapa comienza a desarrollarse el pensamiento lógico propiamente dicho.
Por lo tanto en este momento recién el niño está capacitado para iniciar el estudio de
las matemáticas y otras materias en los cuales hará uso de esta capacidad de
relacionar objetos, cantidades, personas, etc., para quitar conclusiones.
Etapa de operaciones abstractas (12-15/16 años):
Recién en esta etapa el niño desarrolla por sí mismo una escala de valores que le
permite quitar conclusiones no cuantitativas; sino por el contrario “juicios de valor”.
Por lo tanto a partir de este momento se desarrollan de manera notable los conceptos
propios de ética, moral, filosofía de vida… que probablemente mantendrá el resto de
su vida.
Desarrollo de la Corteza Cerebral
Desarrollo:
El Sistema Nervioso se forma a partir del ectodermo del disco embrionario; el cual se va
invaginando hasta quedar totalmente dentro de la parte posterior del mismo y formar el
tubo neural.

Cuando el tubo neural se divide, formando los ventrículos; la corteza cerebral se

desarrolla a partir del “plato neural” que se encuentra en la zona periventricular.

En esta zona se produce la proliferación de neuronas; o sea las divisiones celulares que
continúan acrecentando el número de células hasta aproximadamente la mitad de la
gestación.
A partir de aquí las neuronas migran (migración) en dirección de adentro a fuera;
siguiendo las fibras gliales. Las neuronas más internas llegan las capas más externas de
la corteza y viceversa.
En la corteza se ubican formando una unidad llamada “microcolumna”. Un conjunto de
microcolumnas forma la unidad funcional de la corteza cerebral llamada “columna”.

Estas columnas tienen varias capas que se numeran de la superficie a la profundidad y

varían según la zona concreta de la corteza cerebral a la cual nos estemos refiriendo.
Luego estas columnas se organizan teniendo conexiones en sentido horizontal; es decir
con otras columnas y también en sentido vertical; es decir con otras zonas de la corteza
cerebral, del otro hemisferio e incluso vías eferentes hacia las partes más bajas del SNC
(sinaptogénesis) y finalmente ocurre la mielinización de dichas vías.
En este ejemplo vemos la organización de la corteza visual primaria; cuyos aferentes
provienen del núcleo geniculado lateral.
Actualmente se está perfeccionando este modelo neurofisiológico llamado
“organización columnar del neocortex” u “organización modular de la corteza cerebral”;
el cual intenta explicar el funcionamiento de la corteza cerebral en módulos constituidos
por un conjunto de unas cuatro mil neuronas; los cuales constituirían las unidades
funcionales de la corteza cerebral.

Podemos dividir el proceso de desarrollo de la corteza cerebral en partes que serían:

- Proliferación: división de las neuronas en la zona subventricular; lo cual se produce
hasta alrededor de la 25º semana de gestación.
- Migración: hacia las capas más externas de la corteza (lo cual lo realizan siguiendo
fibras gliales que se orientan en sentido radial). Se realiza hasta el primer año de vida.
- Diferenciación: las células madre neurales se diferencian en los distintos tipos de
células específicas que pueblan el sistema nervioso.
- Sinaptogénesis: Crecen los axones y se forman conexiones entre las neuronas. Se
extiende de manera muy importante por lo menos hasta el tercer año de vida; aunque
en mayor o menor medida se da durante toda la vida.
- Mielinización: formación de la vaina de mielina que rodea las prolongaciones
neuronales. Para esta fase son más críticos los primeros 4 a 6 años; aunque sigue hasta
los 15 años de vida e inclusive más.
Cualquiera de estos procesos puede sufrir alteraciones durante su desarrollo; las cuales
se objetivarán como patologías específicas del desarrollo del Sistema Nervioso.

Mielinización de la corteza cerebral:

La corteza cerebral se va mielinizando en líneas generales desde el polo posterior hacia
el polo anterior.
Esto hace que se adviertan las expresiones funcionales de las distintas estructuras de
atrás hacia adelante en un humano en desarrollo.
Por ejemplo; la visión es una de las primeras funciones en madurar, luego las
sensaciones, luego la motricidad.
En el aspecto cognitivo las emociones (asentadas en el lóbulo temporal – amígadala y
sistema límbico) maduran primero que el córtex pre-frontal; que nos da la capacidad de
autocontrol.
 Parálisis Cerebral

Se denominan así a las lesiones cerebrales que ocurren antes de los cinco años de edad;
en especial aquellas que causan trastornos motores.
Se considera que el cerebro realiza la mayor parte de su maduración aproximadamente
hasta esta edad; por lo tanto las lesiones cerebrales de cualquier índole luego de ésta
edad ya no se consideran como parálisis cerebral.
Durante éste periodo de los primeros cinco años el niño adquiere la mayor parte de sus
capacidades sensitivas, sensoriales, motrices, de equilibrio y coordinación, de control
vegetativo, cognitivas, emocionales, de lenguaje y relacionamiento social.
Por lo tanto un encéfalo dañado en su periodo de crecimiento y maduración es muy
probable que desarrolle trastornos en una o varias de éstas funciones.
Esto también nos da la pauta de que se necesitará en muchos casos el trabajo de un
equipo multidisciplinario para tratar cada uno de estos aspectos en un mismo paciente.
La parálisis cerebral no es una enfermedad progresiva; sino se considera una lesión que
se produce en un momento determinado; pero las consecuencias de ésta lesión pueden
evolucionar a largo plazo debido a la alteración del desarrollo del sistema nervioso.
En los casos más leves de lesión cerebral los síntomas llamativos recién suelen
reconocerse cuando el niño empieza la escolarización por los problemas de aprendizaje.
En estos casos se los suele denominar disfunción encefálica mínima (DEM).
Causas:
Las causas se pueden dividir en:
- Pre-natales: como las infecciones maternas(como la rubéola), las radiaciones,
la anoxia, la toxemia y la diabetes materna.
- Perinatales: como la prematuridad, anoxia, asfixia por circular de cordón,
traumatismo por fórceps, partos múltiples y en general todo parto que ocasiona
sufrimiento del feto.
- Post-natales: traumatismos craneales, infecciones, accidentes vasculares,
accidentes anestésicos, deshidrataciones, ahogamiento y varias enfermedades
que pueden darse luego del nacimiento.
Clasificación:
Pueden clasificarse de diferente forma según el criterio o parámetro que se considere:
Según su topografía:
- Cuadriplejía: afectación de todo el cuerpo.
- Diplejía: afectación de todo el cuerpo; pero con predominancia en
miembros inferiores.
- Hemiplejía: afectación de un hemicuerpo.
- Monoplejía: afectación de un solo miembro.
Según la alteración del tono muscular:
- Fláccido o hipotónico: disminución del tono muscular.
- Espástico: hipertonía elástica.
- Atetoide: movimientos involuntarios principalmente distales.
- Corea: movimientos involuntarios principalmente proximales.
- Ataxica o cerebelosa: se caracteriza por la falta de coordinación.
- Mixta: combinación de cualquiera de las anteriores.
Según su gravedad:
- leve
- moderado
- grave
Tipos más frecuentes de Parálisis Cerebral:
Parálisis espásticas:
Constituyen la mayor parte de todas las parálisis cerebrales(aproximadamente un
80%). Algunas pasan por un período inicial de flaccidez o hipotonía, mientras que
otras entran directamente en espasticidad. Se dividen en:
– Diplejía espástica
– Hemiplejía espastica
– Cuadriplejía o Tetraplejía espástica

En aproximadamente la mitad de los casos de diplejía y hemiplejía no se observa

retraso mental; en cambio si en la mayor parte de las cuadriplejías; principalmente
en los casos graves.

Diplejía Espástica:
Se la llama también “síndrome de Little” debido a que fué reconocida como una
entidad independiente por William Little en 1860.
En muchos casos los niños han sido prematuros.
Esta afección está caracterizada por una afectación de todo el cuerpo; pero en mayor
medida de los miembros inferiores.
En muchos casos incluso se presentan estrabismos.
Especialmente en los casos leves el diagnóstico se da muy tarde; debido a que las
alteraciones recién se hacen evidentes a medida que el desarrollo motor va llegando
a los miembros inferiores; en muchos casos suele diagnosticarse recién luego recién
después de los 12 o inclusive 18 meses.
Cuando el niño va tratando de pararse aumenta progresivamente el tono muscular en
miembros inferiores y suele presentar las siguientes características posturales:
– pisa en puntas de piés (por espasticidad del tríceps sural)
– rotación interna de caderas
– aducción de caderas (por espasticidad de los aductores)
– flexión de caderas e hiperlordosis lumbar lo cual se relaciona con retracción del
músculo psoas ilíaco.
– También al tratar de realizar la marcha presenta la característica “marcha en
tijeras” por espasticidad de los aductores de cadera. Debido a su postura general
al niño levemente afectado no suele costarle tanto empezar a caminar como
 poder parar la marcha; debido a que por su postura es como si fuera que el niño
“corre persiguiendo a su centro de gravedad”.

Hemiplejía:
Sus causas son muy variadas. Las más citadas suelen ser la prematurez, el parto
prolongado y la hipoxia perinatal.
Sus características más llamativas suelen ser:
– la falta de movimiento espontáneo del lado afectado en comparación al sano. Esto
suele ser inicialmente más notorio en el miembro superior. A medida que avanza en
su desarrollo motor también se observa la tendencia a utilizar solamente el lado sano
para agarrar objetos y deja olvidado el lado afecto.
– La instalación progresiva de un aumento del tono muscular en todo el lado afecto
que da como consecuencia una postura muy parecida al del hemipléjico adulto y que
por lo tanto también suele ser parecido en la tendencia hacia la retracción de los
mismos grupos musculares.
– Signos de liberación en el lado afectado como ser: hipertonía elástica (espasticidad),
hiperreflexia osteotendinosa, signo de Babinski positivo que se prolonga mucho más
allá de la edad normal...
– Marcha del hemipléjico o en guadaña.
– Con un buen tratamiento de rehabilitación; especialmente en los casos leves las
anomalías motoras suelen ir discipandose hacia la adolescencia; en especial si el
niño practica algún deporte adecuado.

Cuadriplejía o Tetraplejías espásticas:

En estos casos se encuentra afectado todo el cuerpo; frecuentemente inclusive los pares
craneales. Especialmente los casos graves suelen estar acompañados de alteraciones de
la succión, deglución, masticación, fonación y otros trastornos asociados (visuales,
auditivas, epilepsia…) También es frecuente que estén acompañados de severos
retrasos mentales.
En estos casos el tratamiento suele ser sólo paliativo; limitándose a mantener la vida del
paciente debido a que la espasticidad severa limita notablemente el desarrollo motor.
Los casos más leves suelen tener muchas más posibilidades de desarrollo; llegando
inclusive a la marcha bípeda sin apoyo; aunque frecuentemente visiblemente anormal.

Cuadriplejía Atetoide:
Constituyen aproximadamente un 10 a 15% de todos los casos. Es frecuente verlos
combinados con corea (coreo-atetosis) o con espasticidad.
Uno de los factores causales más frecuentes suele ser la incompatibilidad sanguínea
(factor Rh) generalmente ligado a ictericia(encefalopatía bilirrubínica). Aunque
otros casos pueden darse por hipoxia.
Suele observarse una lesión difusa que afecta a los ganglios de la base del cerebro a
lo que se le suele denominar “status marmoratus”; por el color blanquecino
marmóreo que presentan los ganglios de la base debido a la disminución de tamaño
de estos núcleos y a la condensación anormal de las fibras mielínicas.
En una primera etapa estos niños suelen presentar flaccidez; o inclusive parecen
bastante normales en los primeros meses de vida. Luego al ir tratando de realizar
movimientos más voluntarios empiezan a notarse sus características principales que
son:
- Distonía; que suele oscilar de normal a baja.
- Movimientos involuntarios; principalmente distales; (en el caso de la
combinación con corea también proximales). Esto hace que el niño tenga
fundamentalmente una
- falta de estabilidad para adoptar posturas (sentado, cuatro puntos, parado…).
- La mayoría de éstos niños no tienen alteración mental; por lo general no se
transtorna el desarrollo de la inteligencia.
- Sus movimientos en general son excesivos; razón por la cual no desarrollan
retracciones articulares ni musculares por lo cual el niño conserva por más
tiempo sus posibilidades de desarrollo motor; tanto que algunos recién empiezan
a caminar a los 13, 14 o 15 años inclusive.
- En los casos en que se combina con espasticidad es muy notable el efecto de los
movimientos cervicales sobre la distribución del tono muscular.
Ataxica:
Constituye aproximadamente un 5 % de todos los casos.
Su diagnóstico suele ser difícil debido a los cuadros similares que producen varios
síndromes genéticos.
Sus características principales suelen ser similares al síndrome cerebeloso:
- Hipotonía global (niño blando).
- Incoordinación de los movimientos.
- Incapacidad de mantener posturas debido a la falta de co-contración de los
grupos musculares antagonistas.
- Frecuentemente suele estar acompañado de retraso mental.
- Su pronóstico motor a largo plazo suele ser bueno por el hecho que no desarrolla
retracciones musculares como los espásticos y por lo tanto mantiene por mucho
más tiempo sus posibilidades de desarrollo motor.

Complicaciones:
- las de todo paciente en cama o con poca movilidad: infecciones respiratorias,
urinarias, escaras…
- acortamientos musculares; principalmente en los casos de espasticidad.
- Luxación de caderas: la espasticidad de los aductores y la posición en aducción
de caderas la facilitan.
- Escoliosis.

Aclaración del concepto de “lesión cerebral”

Hay que tener en cuenta muy en cuenta que la clasificación de niños con “parálisis
cerebral” que acabamos de presentar es sólo una clasificación teórica de “lesiones
cerebrales tipo” que se piensa presentan características determinadas.
En realidad cada niño con una lesión cerebral debe evaluarse muy individualmente y
en un mismo niño es frecuente encontrar una combinación de dos o más de las
características mencionadas.
Tenemos entonces que la clasificación mencionada en la práctica no es real; sino
que sólo constituye un intento por encasillar los distintos tipos de sintomatología
que suelen presentarse.
Cada niño pues es muy diferente a los demás; por lo que requiere una evaluación
individual y de acuerdo a esto la planificación de un esquema de manejo o
tratamiento también muy específico.
Además deberíamos decir que como actualmente no se conoce aún a ciencia cierta
el funcionamiento preciso del cerebro; es pues mucho más difícil hacer una
clasificación de lesiones; de las cuales aún mucho más ignoramos su implicancia.
 Tratamientos:
- Médico:
- Quirúrgico:
- Ortopédico:
- Fisioterapia:
- Terapia Ocupacional:
- Fonoaudiología:
- Psicopedagogía:
- Psicología:
- Trabajo Social:

Como dijimos; estos tratamientos deben ser siempre muy individuales; de acuerdo a las
características específicas de cada paciente.
El tratamiento del niño con lesión cerebral en algunos centros de rehabilitación suele ser
un ejemplo práctico de tratamiento multidisciplinario, interdisciplinario e idealmente
transdisciplinario.

Tratamiento médico:
En los casos espásticos se suelen utilizar medicamentos antiespásticos, anticonvulsivos,
antibióticos en los casos de infecciones…

Tratamiento quirúrgico:
- Tenotomías: alargamiento de tendones; en los casos donde las retracciones
musculares no responden solamente al tratamiento de kinesiología.
- En los casos de luxación de caderas.

Tratamiento Ortopédico:
- Férulas para evitar acortamientos.
- carros especiales para translados…

Terapia Ocupacional:
Tratan no solamente el uso funcional de los miembros superiores sino también las
adaptaciones que se pudiera realizar a éste y al ambiente del niño.

Fonoaudiología:
A éste respecto tenemos que decir que los tipos de parálisis cerebral por lo general
presentan alteraciones del habla que se relacionan con su alteración motora específica.
También es un hecho comprobado que muchos niños que han tenido lesiones en el
hemisferio dominante; desarrollan áreas del habla en el otro hemisferio.

Psicopedagogía:
Muchos de éstos niños tienen cierto grado de retraso mental o dificultades de
aprendizaje; por lo cual necesitan un apoyo pedagógico especializado.

Psicología clínica:
No es infrecuente ver en éstos niños alteraciones del comportamiento; debido a que el
desarrollo motor está muy intrincado con el desarrollo intelectual y emocional del niño.
Trabajo social:
Para adecuar el servicio a las necesidades y posibilidades específicas de la familia y
brindar asistencia económica y social en los casos que así lo requieran.

Fisioterapia:
Existen métodos muy variados; debido a que no existe una unificación de criterios. Los
más utilizados suelen ser:
- Concepto Bobath.
- Método de Vojta.
- Facilitación Neuromuscular Propioceptiva
- Integración sensorial.
- Método de Doman.
- Método de Rood.
 Concepto Bobath - niños

Fue desarrollado por los esposos Bobath: Berta (fisioterapeuta) y Karel (neurólogo-
psiquiatra) desde la década de 1940 en Inglaterra.
En este concepto se considera que las lesiones cerebrales ocurridas en las primeras
etapas de desarrollo ocasionan dos variaciones con respecto al desarrollo normal:
- Por una parte el niño con lesión cerebral se retrasa en su desarrollo motor con
respecto a los niños normales.
- Por otra parte en los niños con lesiones cerebrales aparecen patrones anormales
de postura y movimiento que nunca aparecen en los niños normales en ninguna
etapa de su desarrollo.
Dice que la mayoría de las lesiones son muy difíciles de verificar antes de los 4 a 6
meses de edad; pues recién se hacen notorias al ser evidente un retraso en los jalones del
desarrollo motor; a excepción de los niños más severamente afectados; en los cuales si
pueden observarse patrones anormales de motricidad desde el inicio: los cuales con el
tiempo suelen consolidarse como cuadriplejías.
Por el contrario; en los casos más leves los padres recién consultan alrededor de los 18
meses; cuando se hace evidente que el niño no inicia la marcha como ya lo hicieron la
mayoría de los niños de su edad. Estos casos por lo general acaban consolidándose
como diparesias leves.
Sus recomendaciones en cuanto al tratamiento se basan en:
- Realización del diagnóstico de lesión cerebral lo antes posible; teniendo como
parámetro el desarrollo motor normal; de tal manera a iniciar el tratamiento en el
tiempo más precoz posible.
- Inhibición de los comportamientos o patrones motores considerados anormales.
- Facilitación de un desarrollo motor más normal; o sea; tratar de estimular al niño
de tal manera que pase a la siguiente etapa del desarrollo motor de la que se
encuentra actualmente.
En cuanto al desarrollo motor normal tiene como base la teoría elaborada por Magnus y
DeKleijn de la estratificación de los reflejos y reacciones posturales en tres niveles:
- Los reflejos primitivos: espinales y supraespinales que corresponden a los
niveles de la médula espinal y la parte baja del tronco cerebral.
- Las reacciones de enderezamiento: que corresponden al nivel mesencefálico.
- Las reacciones de equilibrio: que correspondería a niveles situados entre los
Ganglios de la base del cerebro y la corteza cerebral.
También toma el concepto de Milani-Comparetti (1964) de la competencia de patrones
motores; según el cual los patrones motores antagonistas (por ejemplo de flexión y
extensión, o los que se presentan en decúbito supino y en decúbito prono) compiten
entre sí durante el desarrollo normal; integrandose entre ellos y resintetizando de esta
manera reacciones motoras más evolucionadas de manera sucesiva.
En cuanto a este aspecto considera el desarrollo motor no como una secuencia lineal de
jalones o logros importantes en el desarrollo motor del niño; sino más bien que en cada
etapa el niño va presentando a la vez distintos patrones y distintas capacidades que se
desarrollan de manera simultánea. Recomienda por lo tanto no insistir demasiado en un
solo jalón del desarrollo descuidando las otras capacidades de esa misma etapa y por
otra parte no esperar a que el niño haya terminado de completar totalmente una etapa
determinada antes de pasar a la siguiente. Esto se observa dice en los niños que por
ejemplo no acaban de adquirir todo el equilibrio sentado antes de pararse y empezar a
caminar.
 Método de Vojta
Es un método de prevención y tratamiento de las lesiones cerebrales en niños con riesgo
de desarrollarlas.
Fue ideada y desarrollada en Alemania por el Dr. Václav Vojta; neuropediatra checo
(1917 – 2000) a partir de la década de 1950 – 1960.
Su marco teórico se basa en gran parte en las investigaciones de Windle; quien
comprobó en animales de experimentación, que las mismas lesiones en un cerebro de
recién nacido provocan no sólo una determinada pérdida neuronal, sino que al mismo
tiempo se afectan también las neuronas conectadas funcionalmente con las que han sido
destruidas, y consiguientemente se provoca en ellas una degeneración secundaria que a
la larga es más grave que la primera.
Según Vojta en el recién nacido existen ya reacciones posturales pertenecientes no sólo
a los niveles espinales y supraespinales; sino sobre todo a los niveles altos del tronco
cerebral (reacciones de enderezamiento) e inclusive a los pertenecientes a los ganglios
basales o/y corteza cerebral (reacciones de equilibrio).
Según él estas reacciones se pueden ya reconocer en el recién nacido en un examen de
reflejos específicos y esto a su vez permite determinar si el Sistema Nervioso está o no
en condiciones óptimas.
Estas son siete reacciones específicas citadas en orden de importancia en cuanto a su
valor de pronóstico de una posible anormalidad en la función cerebral:
- La reacción de Vojta:
- La reacción de tracción (modificada por Vojta):
- Reacción a la suspensión vertical de Peiper-Isbert (1927)
- Reacción a la suspensión vertical de Collis (1954)
- Reacción a la suspensión horizontal de Collis (1954)
- Reacción de Landau (1923)
- Reacción a la suspensión axilar

Estas reacciones van desarrollándose y modificándose en relación al desarrollo y la edad

del niño. Las de la figura anterior corresponden a un niño normal de seis meses de edad.
Descripción de las pruebas y sus respuestas normales en el recién nacido:

Reacción de Vojta:
Se pasa al niño de forma rápida desde la posición vertical a la horizontal.
La respuesta normal en el recién nacido es una reacción de Moro en miembros
superiores.
Extensión en el miembro inferior de abajo y
Flexión en el miembro inferior de arriba.

Reacción de tracción (modificada por Vojta)

Se toma al niño por las manos y se lo tracciona hasta llegar a unos 45º desde la
horizontal. Para esta prueba se utiliza el reflejo de prensión; pero cuidando de no apretar
demasiado la palma de la mano (pues ello puede inhibir dicho reflejo).
La respuesta normal en el recién nacido es la cabeza colgada hacia atrás y las piernas
colgadas y algo abducidas.

Reacción a la suspensión vertical de Peiper-Isbert

Posición de partida: decúbito dorsal. Se abren al niño las manos. Se agarra al niño por
las rodillas y se lo levanta rápidamente a la vertical con la cabeza hacia abajo.
La respuesta consiste en una “reacción de abrazo” como en el Moro.
Reacción a la suspensión vertical de Collis (modificada)
Posición de partida: decúbito dorsal. Se sujeta al niño por el muslo de una sóla pierna
(encima de la rodilla) y se lo lleva rápidamente a la posición vertical con la cabeza para
abajo.La respuesta normal consiste en flexión de todas las articulaciones del miembro
inferior libre.

Reacción a la suspensión horizontal de Collis (modificada)

Se eleva al niño por el brazo y el muslo del mismo lado.
La respuesta consiste en una respuesta tipo Moro del brazo libre.

Reacción de Landau
Se sujeta al niño por el abdomen; manteniéndolo sobre la palma de la mano en posición
horizontal. Se observa una suave flexión de la cabeza, tronco y piernas.
Reacción a la suspensión axilar
Se suspende al niño verticalmente; mantenido por el tronco; cuidando de no tocar el
borde inferior del trapecio porque puede ocasionar extensión de las piernas.
La respuesta consiste en una flexión inerte de las piernas.

Si las reacciones descriptas no se presentan con normalidad en una determinada edad: el

propone que pueden normalizarse con un tratamiento de “locomoción refleja” evitando
de esta manera el desarrollo de un cuadro de Parálisis Cerebral.
O sea; postula que una lesión en el recién nacido es sólo una disfunción del normal
desarrollo de los reflejos posturales que puede ser “desbloqueada” con un tratamiento de
locomoción refleja.
Este tratamiento de locomoción refleja incluiría fundamentalmente:
- La reptación refleja:
- El volteo reflejo:
Reptación refleja:
La posición inicial del niño es en decúbito ventral; con la cabeza girada hacia un lado.
Al hemicuerpo hacia el que está girada la cara se lo llama lado facial y al hemicuerpo
opuesto se lo llama craneal por estar del lado del cráneo.
Hay nueve zonas donde puede realizarse la estimulación:
- la aponeurosis del gluteo medio
- la zona de los fijadores de escápula
- la zona lateral del talón
- la zona medial del cóndilo interno del fémur
- la espina ilíaca antero-superior
- el acromión
- el epicóndilo medial del húmero
- la estiloides radial del lado craneal

La respuesta consiste en un movimiento de reptación del niño con desplazamiento del

centro de gravedad hacia delante.
Volteo reflejo:
La posición de partida es con el niño en decúbito dorsal; la cabeza girada hacia el lado
no acostumbrado;

La estimulación se inicia presionando en sentido central, craneal y posterior en los

espacios intercostales que están entre la quinta y sexta costillas o entre la sexta y
séptima costillas, debajo de la mamila; de tal manera a producir una “stretch”
(estiramiento) de éstas estructuras.
La respuesta consiste en:
Giro de la cabeza del niño hacia el lado opuesto;
Seguido de extensión del tronco y flexión de la zona abdominal con retroversión de la
pelvis y flexión, abducción de caderas, flexión de rodillas y tobillos al mismo tiempo
que se gira la cadera hacia el mismo lado que giró la cabeza; hasta el niño se coloca en
decúbito lateral.
También se produce una lateralización de la mirada, de la lengua y de la mandíbula
hacia el lado craneal (en sentido opuesto al movimiento de la cabeza).
Se produce al mismo tiempo un movimiento de deglución, expansión del tórax con la
consecuente inspiración profunda y activación de las funciones vesicales e intestinales.

Se pone resistencia al giro de la cabeza para potenciar las respuestas motoras en tronco
y miembros.
El volteo reflejo tiene una segunda fase; en la cual la posición de partida es la de
terminación de la primera fase; o sea: la posición de decúbito lateral; la cual es una
posición inestable.
Se puede volver a estimular haciendo un stretch en dirección anterior sobre los fijadores
de escápula y girando la cintura pelviana en sentido contrario a partir de la espina ilíaca
antero-superior.
La respuesta contiene las mismas actividades motoras y actividades musculares que
aparecen en la marcha cuadrúpeda; aunque en el tratamiento no se deja que ésta se
produzca.

Hay que considera que al estimular estas respuestas se pueden utilizar tanto sumación
espacial como sumación temporal.
Se utiliza sumación espacial al estimular en distintas zonas a la vez.
Se utiliza sumación temporal al prolongar el tiempo de estimulación en la zona o zonas
elegidas.

Integración Sensorial
Es un método de tratamiento ideado y desarrollado desde la década de 1970 por la
terapeuta ocupacional norteamericana Jean Ayres.

Integración sensorial se refiere al proceso por el cual todas las entradas sensitivas y
sensoriales que llegan al sistema nervioso son procesadas y organizadas de tal manera
de dar al individuo una concepción global de la realidad que está viviendo; lo cual le da
posibilidades de responder a este entorno de manera más efectiva con el fin de poder
adaptarse a él de la mejor manera posible; a estas respuestas se las llama “respuestas
adaptativas”.
Este concepto de respuestas adaptativas lo toma de Jean Piaget; en cuyos trabajos hacen
parte de la base de este método.

Su teoría también tiene muy en cuenta el desarrollo filogenético y ontogenético del

sistema nervioso y por lo tanto deduce que las formas más primitivas de integración de
las sensaciones se produjeron a nivel de la médula espinal en los animales inferiores.
Luego en animales más evolucionados que ya disponían de un tronco cerebral; la
integración de las distintas sensaciones percibidas por éste se dio en a este nivel; en el
cual se encuentran los núcleos relacionados con las diversas sensaciones provenientes
de los órganos de los sentidos y del cuerpo en general.
El siguiente nivel de integración se dio a nivel de los Ganglios de la Base del Cerebro;
pues el tálamo constituye una estación de relevo de todas las vías sensitivas y
sensoriales y las respuestas en este nivel se dan principalmente a través del núcleo
estriado.
En los primates este proceso se volvió cada vez más refinado hasta llegar al hombre que
dispone en su enorme superficie de corteza cerebral grandes “áreas de asociación” que
estarían relacionadas con estas funciones.
Se supone que este proceso se repite en el desarrollo ontogenético; o sea; en el proceso
de formación y desarrollo del sistema nervioso de cada individuo.

Para que exista una buena integración sensorial es preciso pues que no solamente se
encuentren íntegras las áreas de asociación; sino fundamentalmente la formación
reticular del tronco cerebral; a donde llega primeramente la información y se integra de
una manera sub-conciente para luego recién pasar a seguir procesándose a nivel de la
corteza cerebral; donde adquiere más claridad y precisión; para dar una respuesta
conciente al medio. Es también debido a esto que las personas con lesión a nivel del
tronco cerebral se suele observar un bajo grado de conciencia.

Los niños o adultos con lesiones cerebrales e incluso los diagnosticados con la llamada
“disfunción cerebral mínima” presentan a menudo una deficiencia en este sistema de
integración y organización de la información entrante por lo cual no pueden elaborar
respuestas adaptativas óptimas; lo cual les hace muy difícil adaptarse a su entorno de
una manera óptima.

Se supone que en un individuo sano todas las entradas sensoriales se organizan de tal
manera que la inhibición y facilitación que producen llega a un punto de equilibrio: el
cual le permite suprimir temporalmente la información no importante en ese momento y
dirigir la atención a aquellas que si le interesan de tal manera que le sea más fácil
resolver problemas de distinta índole.
A esta organización óptima de la información que permite por así decirlo “sintonizar” la
información importante en ese momento se la llama “modulación”.

Cualquier proceso que altere la integración sensorial a cualquier nivel del sistema
nervioso interfiere con una modulación óptima; y por tanto dificulta al individuo el
mantener un equilibrio interno y un equilibrio externo; o sea; con el medio.
Se considera que este proceso se produce fundamentalmente en la formación reticular
del tronco cerebral y que los núcleos vestibulares y por lo tanto la información
vestibular son el punto clave a partir del cual se organiza todo el sistema; debido a que
la gravedad se considera el factor externo más constante y estable a que estamos
sometidos durante toda nuestra vida

Los otros tipos de sensaciones: propioceptiva, táctiles, y luego las visuales y auditivas
se adhieren alrededor de esta información fundamental formando paulatinamente un
sistema global de funcionamiento y organización. Si pues las sensaciones vestibulares
presentan un fallo en su organización: esto afectará todo el sistema.

Con este concepto se tratan afecciones tan diversas como:

- Alteraciones vestibulares
- Alteraciones en el desarrollo motor
- Alteraciones en el desarrollo del lenguaje
- Alteraciones en las funciones de prensión y manipulación adecuadas
- Dispraxia del desarrollo; o sea; deficiencias en la planeación motora.
- Problemas de aprendizaje; incluyendo la lectura, escritura e inclusive las
matemáticas.
- Problemas de conducta: entre los cuales predominan la hiperkinesia y la
distracción excesiva
- También el autismo y problemas a los que la autora se refiere como “defensa
táctil”: que significa una mala integración sensorial de las aferencias táctiles, las
cuales no se pueden procesar adecuadamente y por lo tanto el niño reacciona a
ellas de forma emocionalmente inadecuada.

Estos pacientes son tratados primariamente con estímulos dirigidos por sobre todo al
entrenamiento del sistema vestibular; con la esperanza que al mejorar esta función se
produzca una mejoría automática de la o las funciones afectas.
Además también se dirigen estímulos específicos a los sistema propioceptivo, táctil,
visual, auditivo y olfativo.
 Método Doman

Fue desarrollado a partir de la década de 1940 – 1950 por un equipo interdisciplinario

que incluía un neurocirujano (Temple Fay), un fisiatra (Robert Doman), un terapista
físico (Glenn Doman) que fue el catalizador del método en sí; una terapista del lenguaje
(Claude Check), un psicólogo educativo (Carl Delacato) y otros médicos, enfermeras,
educadores físicos y personal de salud en general.
El método fue desarrollado según sus autores por la falta de efectividad de los métodos
convencionales utilizados hasta entonces en el tratamiento de los niños con Parálisis
Cerebral y de los adultos con lesiones cerebrales de diversa índole.
Las bases teóricas del método en cuestión se desarrollaron en torno a:
- el desarrollo filogenético,
- el desarrollo ontogenético; o sea el proceso normal de neuromaduración,
- investigaciones realizadas por el equipo con sus pacientes; de las cuales iban
quitando conclusiones y probando opciones hasta obtener resultados positivos.
Inicialmente un niño ingresado en “Los Institutos para el logro del potencial humano”
(fundado por este equipo y ubicado en Filadelfia, USA) era evaluado por una escala que
ellos mismos diseñaron.
Esta escala relaciona el desarrollo filogenético y el ontogenético; representado por
funciones que corresponden a cada nivel evolutivo del sistema nervioso central; y con lo
cual según ellos puede realizarse un “diagnóstico neurológico funcional”.
La escala se desarrolló teniendo en cuenta las etapas por la que pasa un niño normal
para llegar la marcha bípeda:

Esta escala está elaborada en base a los movimientos y posturas que puede realizar un
niño en su proceso de desarrollo y a los que se relaciona con un nivel del Sistema
Nervioso Central; al cual también correspondería un nivel filogenético; o sea el tipo de
movimiento de una especie en la evolución.
Por ejemplo el dibujo de la figura 1 representaría a un recién nacido:
En este caso el nivel neurológico que se considera mielinizado y por lo tanto funcional
correspondería al nivel de la médula espinal y el bulbo raquídeo; y lo que a su vez
estaría relacionado con el movimiento de los miembros en relación al cuerpo propio de
los peces.
La figura 2 representaría a un niño de unos dos meses y medio; el cual podría realizar
movimientos de arrastre; lo cual correspondería a un nivel funcional de la protuberancia
anular y correspondería en la escala filogenética al nivel de los anfibios; que poseen este
tipo de locomoción.
La figura 3 representa a un niño de unos 7 meses aproximadamente; que empieza a
desarrollar la capacidad de gatear. Esto correspondería a un nivel funcional del
mesencéfalo y estaría en relación con el estadío filogenético de los cuadrúpedos: desde
los reptiles hasta los mamíferos cuadrúpedos como los gatos y perros.
La figura 4 representa a un niño que inicia la marcha bípeda; en el cual se supone que
la corteza cerebral ya está mielinizada y por lo tanto funcional. Esto correspondería en
la escala filogenético solamente al hombre.
Entre el nivel mesencefálico (perteneciente a los cuadrúpedos) y el nivel cortical
(humano); existirían niveles intermedios que corresponderían a los antropoides.

Este último nivel (4) pues se vuelve a dividir en 4 sub-etapas; con lo cual se alcanza un
total de 7 niveles en el perfil de desarrollo elaborado por Doman:

Teniendo en cuenta este cuadro podemos notar que existen 7 niveles en los cuales se
espera que el niño vaya progresando sucesivamente.
Esto incluye tanto la parte sensorial como la motora.
En lo sensorial se evalúa el grado de desarrollo visual, auditivo y táctil.
En la parte motora se evalúa la movilidad global, la capacidad manual y el lenguaje.

Se realiza una evaluación del niño en cada una de estas áreas; ubicándolo en uno de los
niveles respectivos. El tratamiento propiamente dicho consiste en tratar que el niño pase
al siguiente nivel de desarrollo en el cual está actualmente en cada una de las áreas
mencionadas. Para ello; se utilizan técnicas tanto pasivas como activas.
Por ejemplo si el niño estuviera en un nivel I de este perfil de desarrollo en todos las
áreas; significaría que su Sistema Nervioso está funcionando a nivel de un recién
nacido; con lo cual quiere decir que básicamente estarían funcionando la médula espinal
y el bulbo raquídeo. Para pasar al siguiente nivel en cada área haríamos lo siguiente:
- En el caso del desarrollo visual; el niño sólo tendría el reflejo a la luz. Se le
mostrarían pues permanentemente objetos muy llamativos que se muevan; de tal
manera que el niño trate de seguirlos y captar su forma. Si ni siquiera presenta el
reflejo a la luz; se le estimularía durante todo el día con estímulos visuales
gradualmente más intensos que traten de obtener en primera instancia por lo
menos una débil respuesta que luego pueda acrecentarse.
- En la parte auditiva; en el nivel I el niño tendría sólo el reflejo de sobresalto. Se
le estimularía pues con distintos tipos de ruidos repentinos; hasta que el niño
reaccione con llanto a éstos estímulos. Esto significaría que habría pasado al
nivel II en donde el niño llora para pedir ayuda (respuesta vital ante estímulos
amenazadores).
- En el caso de la capacidad táctil en el nivel I tendría sólo el reflejo de Babinski
positivo. En este caso sería necesario pellizcarle y realizarle diversos tipos de
estimulación sensitiva hasta que reaccione con llanto a estos estímulos
(respuesta vital ante estímulos amenazadores)..
- En el nivel I de movilidad el niño tendría tendría sólo movimiento de los
miembros, sin movimiento del tronco. Se le pondría pues boca abajo; en el
suelo; de tal manera que trate de arrastrarse. Si no lo puede realizar
espontáneamente; se le haría pasivamente el patrón de arrastre para lo cual se
necesita idealmente el concurso de tres personas; una que rote la cabeza en los
movimientos y otras dos que se encarguen de los miembros de cada lado del
cuerpo. O sea en este caso “se le ofrece al niño de manera pasiva el patrón
normal de arrastre hasta que su cerebro pueda captarlo y reproducirlo por sí
mismo”. Se piensa que sería una manera de despertar reacciones que están de
hecho programadas a nivel del SNC pero que a causa de una lesión cerebral no
afloran como normalmente suelen hacerlo a una edad determinada.
Si aún así no responde; se le pondría boca abajo en una pendiente (en un
tobogán adecuado para esto por ejemplo) de tal manera que con pequeños
movimientos de arrastre que realice pueda deslizarse hacia abajo por el tobogán.
Una vez que logra realizar esto se disminuiría gradualmente la pendiente hasta
que también pueda realizarlo. Y finalmente se lo pondría en el suelo boca abajo
para que logre arrastrarse sin ayuda de la gravedad. Una vez que puede realiza
esto se considera que ha pasado al nivel II de esta escala de desarrollo.
Si ya se encuentra en nivel II se trataría que reproduzca un patrón motor de gateo
que es el que corresponde al nivel III del perfil de desarrollo y así
sucesivamente.
- En el nivel I del lenguaje sólo presentaría el mismo llanto espontáneo que
presentan los niños al nacer. Tendría que estimularsele de forma similar a las
que citamos en las áreas sensoriales hasta que llore ante un peligro determinado.
Esto representaría el nivel II.
- En el nivel I de la capacidad manual sólo presentaría el reflejo a la prensión.
En este caso habría que ponerle al niño en la mano objetos de tal manera que en
alguna ocasión por casualidad lo suelte y se le caiga de la mano. Habría que
repetir constantemente la operación hasta que el niño se de cuenta de ello y
empiece de manera deliberada a relajar la mano para dejar caer el objeto.
Hay que tener en cuenta que este método de tratamiento requiere y utiliza como
herramienta principal la frecuencia, intensidad y duración de los estímulos que el niño
necesitaría para ir quemando cada etapa. Es pues un programa de tratamiento muy
intensivo que requiere de un gran esfuerzo y tiempo diario de trabajo de parte de los
padres por períodos muy prolongados que suelen ser semanas, meses y años.
Con respecto a esto es importante recalcar que el Instituto prácticamente tiene como
función principal la evaluación periódica del niño (cada dos meses aproximadamente) y
de acuerdo a ello la re-elaboración de planes de tratamiento que deben ser realizados de
forma intensiva por los mismos padres del niño.

Con respecto a los patrones motores que se le ofrecen al niño en cada etapa; Doman
opina que si el niño puede reproducirlos; no sólo se adelantará en el sentido de
movilidad propiamente dicha; sino que piensa que éstos patrones al empezar a funcionar
despiertan áreas no funcionales del cerebro y que por lo tanto todas las funciones
involucradas a este nivel tienen un avance. O sea que si el niño reproduce un patrón
motor más avanzado que el que está teniendo actualmente mejorará no sólo en el
aspecto motor; sino que simultáneamente mejorará su visión, audición, sensibilidad, etc.

Con respecto a la naturaleza de las lesiones cerebrales Doman toma en cuenta el hecho
de que en todas las personas consideradas normales existe un proceso natural de muerte
de neuronas desde el nacimiento en adelante (apoptosis neuronal). Bajo esta perspectiva
indica el hecho que la naturaleza de la lesión cerebral (definida como muerte neuronal)
no es el problema en cuestión; sino sólo la cantidad, localización y rapidez con que ésta
se produce.
 Hemiplejía del Adulto

Hemiplejía: Significa literalmente: parálisis de la mitad del cuerpo.

Hemiparesia: significa literalmente: paresia (pérdida de fuerza) de la mitad del cuerpo.
Veremos más adelante que estas definiciones no describen de manera precisa las
dificultades del paciente.
Se lo llama también “ictus” y de forma vulgar: “derrame”.
Causas:
 Traumatismos Craneo - Encefálicos (TCE)
 Tumores o metástasis que se localizan en el encéfalo
 Aneurismas …
 Los Accidentes Cerebro Vasculares (ACV) que son la causa más frecuente;
a su vez se subdividen en:
 Isquémicos: cuando falta sangre en un territorio del encéfalo
debido a que una arteria es taponada por embolias por ejemplo.
Constituyen el 70 % de los casos de ACV.
 Hemorrágicos: cuando la sangre se derrama fuera de sus causes
por lesión de alguna arteria a causa de hipertensión arterial,
aneurismas…
En algunos casos se dan los Accidentes Isquémicos Transitorios (AIT); en los cuales
hay una rápida recuperación de las funciones perdidas, sin que queden secuelas por lo
general. Este suceso es de mucha importancia; pues avisa que puede llegar otro de
mayor gravedad si no se identifica y trata la causa que lo dio origen.
Tipos:
De acuerdo a qué parte del sistema nervioso se afecta:
- Corticales:
- Sub-corticales:
- Capsulares:
- Protuberanciales:
- Bulbares:
- Medulares: Síndrome de Brown-Sequardt:
Evolución:
El inicio suele darse con pérdida de conciencia; aunque no siempre.
La mayoría de las hemiplejias presentan dos fases:
- Fase fláccida: en la etapa inicial el paciente presenta una parálisis de todo el
hemicuerpo afectado con hipotonía e hiporreflexia o arreflexia.
- Fase espástica: luego de un período que puede durar de días a meses el
hemicuerpo afectado empieza a aumentar progresivamente su tono muscular
hasta presentar hipertonía de tipo elástico a lo que se llama “espasticidad” e
hiperreflexia osteotendinosa.
Pronóstico:
Depende de varios factores; entre ellos:
- La localización y tamaño del área encefálica afectada.
- La edad del paciente: mientras más joven hay más probabilidades de
recuperación.
- El tratamiento tanto médico como de rehabilitación.
Alteraciones:
Según la localización y tamaño de la lesión pueden presentarse:
Pérdida de control de funciones vegetativas:
respiratoria, cardiovasculares, urinarias, digestivas.
Alteraciones de la comunicación: Afasias
Pérdida de funciones cognitivas: agnosias, apraxias.
Alteración de pares craneales: parálisis facial, alteraciones de la toz,
fonación,deglución…
Alteraciones de la sensibilidad:
Alteraciones del Equilibrio y la coordinación:
Alteraciones de funciones automáticas:
Cada paciente afecto de una hemiplejía presenta una combinación diferente del los
factores antes citados y de la gravedad de cada unos de ellos; por lo cual el primer paso
a realizar es una evaluación neurológica completa de todas estas funciones de tal
manera a planificar un tratamiento personalizado para cada paciente.
Complicaciones:
Las alteraciones que presenta el paciente con hemiplejía pueden llevar a que se
presenten determinadas complicaciones; especialmente cuando no se hace una
prevención de estas circunstancias:
- Infecciones Respiratorias: especialmente en el caso de necesitar Ventilación
Mecánica.
- Infecciones Urinarias: especialmente a utilizar sondas vesicales.
- Escaras por decúbito:
- Acortamientos músculo-tendinosos: causados por la espasticidad y por la falta
de movimiento; así como por el mal posicionamiento en la fase inicial.
- Retracciones capsulo-ligamentosas por desuso: por los mismos motivos que el
precedente.
- Sub-luxación de hombro: por pérdida momentánea de la función de los
músculos coaptadores del hombro: en especial los longitudinales.
Tratamientos:
- Médico:
- Quirúrgico:
- Ortopédico:
- Fisioterapia:
- Terapia Ocupacional:
- Fonoaudiología:
- Psicología:
Tratamiento Médico:
Diagnostico y Tratamiento de las causas que originaron la Hemiplejía; por ejemplo:
- Estabilizar la presión arterial con medicamentos en el caso de que el ACV fue
por esa causa y la presión se sigue manteniendo alta.
- En caso de que haya sido por embolia: buscar el origen de éstas.
- En caso de una trombosis; medicamentos anticoagulantes…
Diagnóstico y Tratamiento medicamentoso de las complicaciones de la hemiplejía:
- Antibióticos de acuerdo a análisis de sangre, orina, esputo...; en el caso de
infecciones respiratorias, urinarias o por escaras.
- En el caso de ser necesario: medicamentos para aliviar la espasticidad o
aplicación de toxina botulinica en casos necesarios.

Tratamiento Quirúrgico:
- En el caso que se necesite drenar un hematoma sub-aracnoideo…
- Tenotomías: Alargamientos tendinosos en casos de acortamientos musculares
que no ceden con procedimientos de fisioterapia.
- Cirugía de Escaras en caso de ser necesaria

Tratamiento Ortopédico:
- Utilización de Cabestrillo o similares en la etapa fláccida para evitar sub-
luxación de hombro.
- Férula anti-equino en caso necesario.
- Ferula de posicionamiento de miembro superior en caso necesario.

Fonoaudiología:
En el caso de alteraciones de la masticación, deglución, fonación
En el caso de afasias.

Terapia Ocupacional:
Para la rehabilitación especial del miembro superior y actividades de la vida diaria.

Nutrición:
Para el tratamiento de las afecciones gastrointestinales; especialmente la falta de una
correcta evacuación; para lo cual se recomienda una dieta alta en fibras que incluiría
cereales (en especial los productos integrales) y una cantidad de entre 1y1/2 y 2 litros de
agua diarios; los que ayudarían a mejorar el volumen y un menor tiempo de tránsito
intestinal que ayudaría a una mejor evacuación de los desechos.

Psicología:
Para evaluación y tratamiento de desórdenes del comportamiento; depresión,
alteraciones de la personalidad, emociones…
Fisioterapia:
Evaluación funcional del paciente; de tal manera a identificar y tratar las alteraciones
específicas de cada paciente:
- Afecciones respiratorias: Fisioterapia Respiratoria.
- Afecciones gastro-intestinales: en el caso de estreñimientos:
masajes en el sentido de la aguja de reloj para ayudar a la evacuación.
- Retracciones capsulo-ligamentosas: Movilización articular.
- Retracciones musculares: Elongaciones musculares.
- Pérdida de sensibilidad superficial: Ejercicios de reconocimiento de
objetos, texturas….
- Pérdida de sensibilidad profunda: Ejercicios de propiocepción
- Pérdida de equilibrio y coordinación: Ejercicios de Equilibrio y
Coordinación.
- Pérdida de control de los músculos del lado afecto:
Movilizaciones pasivas:
Movilizaciones asistidas:
Movilizaciones activas:
- Reeducación de la Marcha:
- Reeducación de las Actividades de la Vida Diaria:
Hay que tener en cuenta que actualmente se considera evaluar y tratar en el paciente de
una manera integra: tratando al ser humano en todas sus dimensiones: para los cual es
necesario considerar en cada paciente (CIDDH – OMS):

- las alteraciones estructurales: Deficiencia:

Lo que el paciente tiene
alterado en su cuerpo.
- las alteraciones funcionales: Discapacidad:
Las tareas que no puede
realizar:
- Las alteraciones socio-económicas: Minusvalía:
Los roles que no puede
cumplir.
Estos tres aspectos tienen una estrecha interdependencia en la vida del paciente; de tal
manera que tratando una de ellas; se ayuda a mejorar las otras.
 Teorías de Rehabilitación Neurológica:

La formulación de teorías sobre la rehabilitación de pacientes neurológicos ha pasado

por varias etapas hasta llegar al estadio actual y aún está en proceso de desarrollo.
A continuación haremos una breve descripción de este proceso histórico.

Fase Ateórica o Tradicional:

Inicialmente sólo se trataba de que el paciente que tuvo una lesión cerebral de alguna
manera logre recuperar las capacidades perdidas; o en el caso de los niños con daño
neurológico que logren desarrollarse como los considerados normales.
El tratamiento impulsado por este deseo consistían en procedimientos empíricos por
tratar de recuperar las funciones perdidas: se trataba que el paciente se siente, se pare y
luego camine de alguna manera; aplicándose también masajes de distinto tipo con la
esperanza que ayude a la recuperación. Desde luego este tipo de procedimientos tenía
mejor resultado que el hecho de descuidar totalmente al paciente y dejarlo en la cama.

Fase teórica:
Se subdivide en varias etapas:
- Rehabilitación Analítico-culturista o Convencional:
- Primera Generación de Teorías Neurofisiológicas o Teorías Neuromotoras.
- Segunda Generación de Teorías Neurofisiológicas o Teorías Cognitivas.
- Teorías actuales; control y aprendizaje motor, medicina basada en la evidencia,
funcionalidad, escalas estandarizadas de evaluación.

Rehabilitación Analítico – Culturista o Convencional:

Comienza con la formulación de procedimientos de rehabilitación basados en el
conocimiento de la anatomía y fisiología; y consiste fundamentalmente en planes de
fortalecimiento muscular analítico y elongaciones musculares para recuperar la longitud
de los músculos retraídos. También incluye la compensación por medio del empleo de
las partes no afectadas del cuerpo.

Teorías Neuromotoras:
Varios sucesos como la epidemia de poliomielitis y la Segunda Guerra Mundial (1939-
1945) contribuyeron de manera importante a estas teorías basadas en la neurofisiología.
Con respecto a la Segunda Guerra Mundial; que dejó como resultado 60 millones de
muertos y una cantidad similar de heridos y lesionados de toda índole constituyó el
impulso decisivo para el desarrollo de estas teorías basadas en los conocimientos
neurofisiológicos de la época. Estas escuelas pues se desarrollaron fundamentalmente
en los países afectados por la citada guerra:
Berta y Karel Bobath en Inglaterra,
Herman Kabat y sus continuadoras Knot y Voss (Facilitación Neuromuscular
Propioceptiva), Signe Brunnstrom, Margaret Rood y Temple Fay en Estados Unidos,
Václav Vojta en Checoslovaquia y Alemania.

A estas teorías que tuvieron como base los conceptos de John Huglings Jackson
expuestas en su obra “Evolución y Disolución de Sistema Nervioso” y los experimentos
de Sherrinton, Magnus, Walshe y otros grandes neurofisiólogos cuyos trabajos ya eran
bien conocidos en esa época se les conoce como “la primera generación de teorías
neurofisiológicas”.
Segunda Generación: Teorías Neuro-psico-fisiológicas o Cognitivas
A partir de 1970 las investigaciones contribuyeron mucho al desarrollo de una
concepción más clara del funcionamiento de las llamadas Funciones Superiores del
Sistema Nervioso; lo cuál adelantó de manera notable los conocimientos sobre psico-
neuro fisiología que también fueron útiles para aplicarlas a la Rehabilitación.
A partir de esto se desarrollaron varias teorías que proponen no solamente una visión
neuro-motora del proceso de rehabilitación; sino también una estimulación y desarrollo
de las Capacidades Cognitivas y Relacionales del paciente, además de tener en cuenta
los conceptos relacionados a la Acomodación del entorno físico del paciente a sus
necesidades; y el trabajo simultáneo del entorno familiar, social y laboral; todo lo cual
se considera fundamental en un proceso integrado de rehabilitación y está en mayor
relación con los conceptos actuales de salud y enfermedad postulados por la OMS
(Organización Mundial de la Salud).
Como ejemplo podemos citar a Carlo Perffeti (Italia), Jean Ayres (EEUU) y Carr y
Shepperd (Australia).

Teorías actuales:
Teorías de Control y aprendizaje motor / Medicina Basada en la Evidencia /
Funcionalidad
Las teorías más actuales de Rehabilitación Neurológica se basan en:
- Teorías de Control Motor
- Teorías de Aprendizaje Motor
- Medicina basada en la Evidencia
- Funcionalidad
- Utilización de escalas estandarizadas de evaluación

Es muy importante resaltar que las teorías anteriores a éstas no han sido descartadas;
sino por el contrario: cada una ha aportado un elemento importante del concepto global
actual:
Sería como un cuadro; en el que cada teoría ha aportado un elemento; pero sólo con una
visión amplia y ecléctica podemos admirar el cuadro en su conjunto y en sus
interrelaciones.
 Concepto Bobath:

Fue creado y desarrollado en Inglaterra desde la década de1940 por los esposos Bobath
(judíos emigrados desde Alemania al inicio de la segunda guerra mundial):
Berta: fisioteraeuta y Karel: neurólogo - psiquiatra.
Su método se inició con el trabajo de Berta inicialmente con niños que tenían lesiones
cerebrales y luego adultos con hemiplejía.
Los resultados de su tratamiento fueron interpretados por Karel; el que contribuyó en
gran parte a la formación de una teoría neurofisiológica que intentó explicar los
resultados alcanzados y a partir del cual se podrían seguir desarrollando nuevas
técnicas.
El método fue cambiando y desarrollándose en base a los resultados obtenidos; aunque
permanecieron sus bases fundamentales.
Conceptos Básicos:
Hasta ese momento el tratamiento de los pacientes con hemiplejía del adulto se basaba
principalmente en que el paciente alcance una independencia lo más rápido posible para
lo cual se le alentaba a usar desde un principio el lado sano y se trataba que se siente, se
pare y camine lo más rápido posible.
El enfoque de tratamiento de la señora Bobath se basaba en un cambio en el manejo de
este tipo de paciente: ´
 proponía no utilizar desde el inicio el lado sano: pues con ello se dejaba de lado
el afectado y además las reacciones asociadas se presentaban con fuerza en el
lado afecto como consecuencia de los esfuerzos realizados por el lado sano; lo
cual reforzaba la espasticidad y la falta de coordinación del lado pléjico:
anulando desde un principio sus capacidades de rehabilitación.
 Se llama también a este concepto: Tratamiento del Neurodesarrollo (NDT); pues
sigue las secuencias de desarrollo motor normal del niño; para lo cual es
necesario un conocimiento bastante acabado de éste proceso.
El progreso se da siempre en un sentido céfalo-caudal y próximo-distal.
 Tiene en cuenta también la pérdida de sensibilidad del paciente y la alteración
motora que contribuye a causar.
Para disminuirla trabaja con ejercicios propioceptivos y de descarga del peso
corporal en el lado afecto. Esto se realiza en todas las posiciones y para todas las
partes corporales: miembros superiores, tronco y miembros inferiores.
 En cuanto a los reflejos y reacciones descriptos por Sherrington y Magnus
propone:
inhibir los reflejos espinales y supraespinales; llamadas también reacciones
primitivas que causaban patrones totales de postura y movimiento ya sea de
extensión o de flexión. Llama a las posturas y movimientos causados por estos
reflejos: “patrones anormales”.
Por otro lado preconiza la facilitación de las reacciones de enderezamiento y
equilibrio que tienden a estar ausentes en éstos pacientes y a las que llama
“reacciones normales”.
Tono muscular:
El concepto Bobath asume que el tono postural es influido y puede ser modificado por
los siguientes factores:
- Base de sustentación y área de apoyo
- Alineación de puntos clave (postural set)
- Posición en relación a la fuerza de gravedad
- Velocidad
- Idea que se tiene de un movimiento
- Factores psíquicos
- Dolor
Por lo tanto el terapeuta debe aprender a manejar estos factores para aumentarlo o
disminuirlo.
Base de sustentación:
Mientras mayor es la base de sustentación menor es el tono postural (por ejemplo en
decúbito)
Y mientras menor es la base de sustentación mayor es el tono postural necesario (por
ejemplo en bipedestación y más aún en apoyo unilateral)
Puntos clave de control:
Son puntos desde donde el terapeuta ayuda al paciente a inhibir las reacciones
anormales mientras el paciente intenta realizar ciertas actividades motoras.
Estos puntos clave de control se dividen en centrales, proximales y distales:
Centrales: PCC: punto clave central: ubicado entre el apéndice xifoides y las
séptima y octava vértebras torácicas.
tronco superior (principalmente cintura escapular)
tronco inferior (principalmente cintura pelviana)
Proximales: en el miembro superior: desde el hombro hasta el codo.
En el miembro inferior: desde la cadera a la rodilla.
Distales: desde el codo hasta la mano (inclusive dedos)
Desde la rodilla hasta los pies (inclusive dedos).
A medida que el paciente va mejorando los movimientos: el terapeuta va quitando
paulatinamente su ayuda en los puntos de control.
También trabaja con lo que llama “patrones inhibitorios reflejos principales”; que
ayudan a contrarrestar los patrones totales de espasticidad.
Un patrón inhibitorio reflejo principal sería:
- la contrarrotación de cinturas; que puede realizarse de dos formas;
- rotación de la cintura escapular contra la pelvis o
- rotación de la pelvis contra la cintura escapular.
Los patrones que contrarrestan el patrón flexor en tronco y miembros superiores son:
- Extensión de cuello y columna
- Rotación externa del hombro y el brazo con el codo extendido
- Extensión de muñeca con abducción y supinación del pulgar.
El principal patrón inhibitorio reflejo que contrarresta los patrones extensores y flexores
totales en miembros sería:
- La abducción de cadera con extensión de cadera y rodilla;
- Dorsiflexión de los dedos y el tobillo con abducción del primer dedo.

En resúmen:
Para el tronco: la contrarrotación de cinturas.

Para los miembros superiores: Abducción, flexión y rotación externa de hombro,

Extesión de codo, abducción de dedos,
abducción y supinación del pulgar.

Para los miembros inferiores: Abducción, rotación externa y extensión de cadera.

Extensión de rodilla, Flexión de tobillo, extensión
de dedos y abducción del primer dedo.

La reducción permanente de la espasticidad se obtiene solamente cuando el paciente

puede realizar movimientos selectivos en forma activa.
Por lo tanto; inmediatamente luego de reducir la espasticidad utilizando los patrones
inhibitorios reflejos principales se procede a la activación voluntaria del paciente por
ejemplo pidiéndole que se ponga de pié, se siente o alcance un objeto; mientras el
terapeuta controla sus reacciones posturales y su tono solamente en los puntos clave.
Esta práctica permanente de las capacidades de movimiento selectivo adquiridas en un
determinado paciente puede perpetuar la normalidad si se integra a las actividades de la
vida diaria.
En cuanto a la evaluación y los objetivos del tratamiento se debe aclarar que difiere de
otros métodos en que para Bobath:
Es fundamental evaluar y mejorar la calidad de los patrones motores del paciente;
independientemente de su funcionalidad; o sea: no importa sólo que el paciente pueda
realizar una actividad de la vida diaria sino que es importante el cómo la realiza.
Fundamenta este punto de vista con conceptos como que el individuo que se mueve de
forma anormal; tiende a ser tratado de forma anormal.

Para esto insiste pues en que no se pueden superponer patrones normales de movimiento
a los patrones anormales; sino que es necesaria la inhibición de los patrones primitivos
antes de facilitar los patrones más evolucionados.
O sea; un objetivo fundamental en su tratamiento es sacar el máximo provecho de las
capacidades residuales del lado afecto.
 Facilitación Neuromuscular Propioceptiva

Es un método de rehabilitación iniciado por Herman Kabat entre 1940 y 1950 en

EEUU.
Su gran éxito y desarrollo probablemente se debió a la época en que fue iniciado:
coincidiendo con el fin de la segunda guerra mundial y la epidemia de poliomielitis
anterior aguda.
Se basa en principios neurofisiológicos de la época en que fue desarrollado; algunos de
los cuales ya fueron superados en los años precedentes; pero el método también ha ido
evolucionando y adaptándose a los nuevos avances neurofisiológicos.

Definición:
Facilitación: hacer más fácil; en este caso hacer más fácil determinados
movimientos o acciones.
Neuromuscular: Se refiere a las estructuras sobre las que actúa.
Propioceptiva: Se refiere al tipo de estimulación principal que se brinda aunque
también utiliza estímulos superficiales: táctiles, térmicos e
inclusive dolorosos. También auditivos y visuales.
La visión se considera el gran sentido espacial y la audición el gran sentido temporal.

Componentes:
- Patrones de movimiento:
- Principios básicos:
- Técnicas específicas:

Patrones de movimiento:
Concibe los movimientos de las articulaciones como realizados simultáneamente en los
tres planos del espacio y no sólo en uno o dos planos como se realizaban anteriormente
los fortalecimientos musculares analíticos.
Son patrones en masa que no utilizan sólo una sino varias articulaciones; todo un
miembro e inclusive todo el cuerpo en un determinado ejercicio.
Estos movimientos se utilizan normalmente para realizar Actividades de la Vida Diaria
y gestos deportivos específicos.
Considera que trabajan simultáneamente la fuerza, resistencia y coordinación.
Estos movimientos están compuestos por direcciones:
- Diagonales: compuestos a su vez por flexo-extensión y abducción-aducción
- Helicoidales: refiere al componente rotatorio alrededor del eje longitudinal del
segmento o de la articulación (spin).
Su teoría de movimientos es bastante similar a los movimientos articulares descriptos
por Mac Conail y utilizados por Kaltenborn y Maitland. De hecho los métodos pasivos
de movilización articular se complementa bastante bien con el método activo de FNP.
Se trabaja primero las partes centrales del cuerpo:
- cuello:
- tronco superior:
- tronco inferior:
Luego; en los miembros se utilizan pivotes alrededor de los cuales se realizan los
movimientos:
- Proximales:
- Medios:
- Distales:
Luego se utilizan los movimientos en conjunto de todo el cuerpo para entrenar las
A.V.D. y los gestos específicos.

Dirección de los movimientos:

Patrón para el cuello:

Patrón para miembro superior:

Movimientos más globales y gestos específicos:

Conceptos básicos:
- Contactos manuales: haciendo presión profunda sobre los músculos que se
quiere activar se facilita la respuesta de los mismos.
- Consignas y comunicación: (comunicación no verbal y órdenes verbales): deben
darse en el momento oportuno para que la estimulación refleja se sume a la
voluntaria.
También pueden utilizarse ciertos tipos de música de acuerdo a la actividad que se
quiere realizar. Postula que la música de vals y similares es preferible porque tiene
un ritmo muy similar al cardíaco y al del propio cuerpo. Sin embargo la música tipo
rock produciría un efecto opuesto debido a su ritmo.
- Resistencia Máxima: La resistencia debe ser “máxima”; esto es: máxima para
ese paciente determinado: no debe bloquearse totalmente el movimiento: sino
permitir al paciente completar el arco de movimiento. Insiste en que una
resistencia máxima produce como respuesta una mejor contracción muscular.
Esto debe realizarse en todos los movimientos.
- Estiramiento: utiliza el alargamiento máximo del músculo o los grupos
musculares que se quieren activar; un músculo que está más tensionado:
responde mejor a la contracción muscular. El movimiento rotatorio se considera
principal porque es el que mas contribuye a tensar las fibras musculares de un
determinado patrón.
- Tracción: Utiliza el reflejo de estiramiento directo o reflejo miotático
directo traccionando las articulaciones en su eje longitudinal luego de realizar la
tensión muscular previa y justo antes de pedir la contracción muscular voluntaria
de un patrón específico.
- Aproximación: Se utiliza para estimular los receptores articulares cuando
se quiere producir una respuesta de estabilización postural.
- Sincronización: Todos los ítems anteriores deben realizarse de una manera
sincronizada y coordinada para que el procedimiento pueda resultar efectivo.

Técnicas Específicas:
Para el agonista:
- Contracciones repetidas: La repetición forma parte del proceso de aprendizaje de
los movimientos.
- Iniciación rítmica: iniciación asistida del movimiento.
- Sostén y relajación del movimiento activo: sostén isométrico, recorrido
acortado, seguido por contracción isotónica, recorrido alargado.
Inversión de antagonistas: Están basadas en el fenómeno de “inducción sucesiva”
de Sherrington:
- inversión lenta
- inversión lenta y sostén
- estabilización rítmica
- inversión rápida
Relajación: A una máxima contracción muscular; corresponde luego una máxima
relajación que a continuación permite el movimiento en el sentido opuesto.
- contracción-relajación:
- sostén relajación:
- rotación rítmica:
- inversión lenta, sostén y relajación:
Contracción post-isométrica: se contrae un músculo al máximo: cuando se fatiga se
lo relaja y a continuación se procede a su elongación.
En este caso se utiliza el reflejo miotático inverso.
 Método de Brunnstrom

Signe Brunnstrom; sueca de nacimiento y egresada del Royal Gimnastic Central

Institute de Suecia, inició en EEUU a partir del fin de la segunda guerra mundial un
sistema de evaluación y tratamiento para pacientes con hemiplejía; aunque sus
conceptos pueden utilizarse también para el tratamiento de otras afecciones
neurológicas.
El desarrollo de sus técnicas terapéuticas se basó, al igual que los otros métodos de
rehabilitación que se iniciaron en ese tiempo (Bobaht, FNP, Vojta…) en los hallazgos
neurofisiológicos de Sherrington, Magnus, Hellebrandt, y otros grandes neurofisiólogos
ya reconocidos en esa época.
Su contribución fundamental a la rehabilitación es la creación de un sistema de
evaluación para pacientes con hemiplejía del adulto, independientemente de su causa de
orígen. Este sistema se basó en los posturlados del neurólogo inglés John Huglins
Jackson y en los trabajos de investigación con pacientes hemipléjicos de Twitchell en el
Boston City Hospital. Twitchell había estudiado la recuperación motora de 121
pacientes con hemiplejía; la mayoría de los cuales habían sido causados por ACV
debidos a trombosis o embolias. Luego de los ACV se observó que casi todos los
pacientes; independientemente de la causa de origen tuvieron una evolución similar en
cuanto a las fases de recuperación espontánea por las que pasaron.
El mérito principal de Brunnstrom fue el de adoptar un sistema de evaluación y
tratamiento basado en estas fases de recuperación espontánea.
Sistema de Evaluación:
Según Brunnstrom la mayoría de los pacientes con hemiplejía pasan luego del ictus por
las siguientes fases evolutivas:
Fase 1: Flaccidez Total. Prácticamente no hay movimientos voluntarios.
Fase 2: Inicio de la Espasticidad. A medida que va aumentando el tono muscular
el paciente va adquiriendo cierta facilidad para realizar movimientos débiles que
obedecen a patrones totales de postura y movimiento.
Fase 3: La espasticidad sigue subiendo y finalmente llega a un máximo y con ella
también la capacidad de realizar patrones totales de postura y movimientos.
Fase 4: El tono muscular inicia de nuevo un descenso y con ello van
disminuyendo los patrones totales de postura y movimientos; desarrollando
gradualmente el paciente movimientos que combinan los patrones totales.
Fase 5: Sigue disminuyendo la espasticidad y con ello sigue aumentando la
variabilidad, complejidad y coordinación de los movimientos del paciente; mejorando
notablemente su postura, marcha y movimientos funcionales.
Fase 6: Si sigue el progreso el paciente adquiere patrones de postura y
movimientos casi normales.

Pero no todos los pacientes con hemiplejía llegan al grado 6; sino que muchos se
detienen en grados inferiores no prosiguiendo con el progreso.
También se debe tener en cuenta que en un mismo paciente el miembro inferior puede
estar en un nivel diferente que el miembro superior y viceversa.
Es necesario por lo tanto evaluar cada parte por separado; para clasificarla y de acuerdo
a eso elaborar un plan específico de tratamiento.
La utilidad de esta escala consiste en evaluar al paciente con hemiplejía en una de las
fases o grados, y luego, de acuerdo a eso elaborar un plan de tratamiento con miras a
facilitar al paciente el paso a la siguiente fase o etapa de recuperación.
Sinergias Básicas de las extremidades según Brunnstrom:

Sinergia flexora total Sinergia extensora total:

en miembro superior: en miembro superior:
Concepto de Tratamiento:
Brunnstrom utiliza todos los reflejos, patrones primitivos, sinergias totales de postura y
movimientos que puedan ser activados en el paciente para iniciar o potenciar una
actividad motríz voluntaria.
Aunque en una primera etapa el movimiento sea netamente reflejo o automático se
tratará de sumar este patrón a la actividad voluntaria del paciente.
Brunnstrom fundamenta su teoría en los postulados enunciados por John Huglings
Jacson en su obra: “Evolution and Disolution of the nervous system” publicado en
Inglaterra en 1885. Jackson propone en este tratado que el paciente con lesión cerebral
regresa a un estado anterior en la evolución filogenética y ontogenética y presenta por lo
tanto reflejos y reacciones características de esta etapa.
La idea de tratamiento de Brunnstrom fundada en estas ideas y en las investigaciones de
Twitchell se basa en desarrollar a partir del estado actual del paciente una evolución de
los patrones motores hacia delante, tal como lo realiza el niño normal en su proceso de
desarrollo motor.
Activando por lo tanto reflejos o patrones primitivos para ayudar a la activación o
potenciación de la actividad voluntaria tiene pues la idea de que esta evolucionará luego
hacia patrones más desarrollados tal como sucede en la escala filogenética y en el
desarrollo motor.
Su teoría en este sentido está pues en contraposición a las ideas sostenidas por Bobath y
otros autores de que las reacciones asociadas y los patrones primitivos de movimiento
pueden afectar de manera negativa sobre la eficiencia de la recuperación del paciente
neurológico.
 Evaluación de Brunnstrom

Nombre: Edad:
Fecha del ataque: Fecha de hoy:
Lado afectado:
Extremidad superior- Prueba sentado
Sentido del movimiento pasivo; hombro: codo:
Prono-supinación: flex-ext. muñeca:

1. NO SE INICIA O PROVOCA NINGÚN MOVIMIENTO

2. APARECEN POR PRIMERA VEZ SINERGIAS O SUS COMPONENTES.
Se desarrolla espasticidad
3. SE INICIAN VOLUNTARIAMENTE LAS SINERGIAS O SUS
COMPONENTES. Espasticidad acusada

SINERGIA FLEXORA:
Cinturón del hombro: Elevación
Retracción:
Articulación del hombro: Hiperextensión:
Abducción:
Codo: Flexión:
Antebrazo: Supinación:
SINERGIA EXTENSORA:
Hombro: Pectoral mayor:
Codo: Extensión:
Antebrazo: Pronación:

4. MOVIMIENTOS QUE SE DERIVAN DE LAS SINERGIAS BÁSICAS.

Espasticidad disminuyendo
Pruebas:
- Prono-supinación a 90º:
- Levantar el brazo del horizonte:
- Llevar la mano a la región sacra:

5. INDEPENDENCIA RELATIVA DE LAS SINERGIAS BÁSICAS.

Espasticidad menguando
Pruebas:
- Prono-supinación con el codo extendido:
- Levantar el brazo del horizonte de lado:
- Levantar el brazo encima de la cabeza:

6. COORDINACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS CASI NORMAL.

Espasticidad mínima

PRUEBAS DE VELOCIDAD:
Para las clases 4, 5, 6: Veces por 5 segundos:
La mano del regazo a la barbilla: Normal:
Afectada:
La mano del regazo a la rodilla opuesta: Normal:
Afectada:
Mano:
Sentido del movimiento pasivo: Dedos:
Reconocimiento de las yemas de los dedos:
Estabilización de la muñeca para la prensión: con codo extendido:
con codo flexionado:
Flexión y extensión de la muñeca puño cerrado: con el codo extendido:
con el codo flexionado:
Volteos de la muñeca:

Dedos:
Prensión de conjunto: prueba con el dinamómetro: Normal:
Afectada:
Extensión de conjunto:
Prensión en garfio (bolsa de 2 libras):
Prensión lateral (carta):
Prensión palmar (lápiz):
Prensión cilíndrica (vaso pequeño):
Prensión esférica (pelota): coger (al vuelo): lanzar:
Movimientos individuales del pulgar (con las manos en el regazo y el lado ulnar
hacia abajo): Movimientos verticales:
Movimientos horizontales:
Movimientos individuales de los dedos:
Abrochar y desabrochar camisa: Utilizando las dos manos:
Utilizando sólo la mano afectada:
Otras actividades:

Miembros Inferiores - Posición supina:

Sentido del movimiento pasivo: Cadera: Rodilla:
Tobillo: Dedo gordo:
Sinergia flexora:
Sinergia extensora:
Cadera: Abducción: Aducción:
Sentado en una silla:
Equilibrio del tronco (sin apoyo en la espalda):
Sensación plantar: número de respuestas: Correctas:
Incorrectas:
Flexión (tobillo-rodilla-cadera):
Pequeña flexo-extensión de rodilla:
Flexión de la rodilla más de 90ª:
Dorsiflexión aislada del tobillo:
Acción recíproca de la región poplítea*:
De pié:
Apoyo: con: sin:
Equilibrio: extremidad normal: segundos
Interpretación doble*: (a): (b):
Flexión: cadera- rodilla-tobillo:
Pequeña flexo-extensión de la rodilla:
Flexión de la rodilla con la cadera extendida:
Dorsiflexión aislada del tobillo:
Abducción de la cadera con la rodilla extendida:
* Rotación hacia adentro y hacia fuera de la rodilla con inversión-eversión de
tobillo.
** Registrado como normal/afectado: (a): posición preferida.
(b): cambio de peso sobre la extremidad afectada.

Ambulación: Fecha de evaluación:

Refuerzo?: Bastón?: En las barras paralelas:

Sostenido: Escoltado: Sólo:

El brazo en cabestrillo: El brazo se balancea libremente:

El codo mantenido en flexión: El brazo se balancea casi normal:

.

Análisis de la marcha: Fecha de evaluación:

Fase postural: Fase de desplazamiento:

Tobillo: Toda la planta apoyada: Arrastre de los dedos:

Dedos primero: Inversión:
Inversión, posición inicial: Dorsiflexión exagerada:
Inversión durante toda la fase: “látigo”:
Adelanta el pie afectado: Eversión:
Acción talón-dedos casi normal:

Rodilla: La rodilla se dobla: Rígida:

Hiperextensión débil: Moderadamente rígida:
Hiperextensión moderada: Libre, casi normal:
Hiperextensión severa: Flexión exagerada:
Estable en flexión ligera:
Casi normal:

Cadera: Trendelemburg: Vueltas:

Tronco hacia delante: Movimiento pélvico:
Estable, casi normal: Rígida (inclinación pélvica):
Moderadamente rígida:
Libre, casi normal:
Flexión exagerada:
Rotación externa:

Cadencia de la marcha:

Pasos por minuto:

Velocidad:

Metros por minuto:

Rehabilitación Cognitiva

Método de Perfetti

Se inició a partir de 1970 debido a los adelantos en neurofisiología de las funciones

cognoscitivas.
Uno de sus principales exponentes fue el profesor Carlo Pefertti; licenciado en
neuropsiquiatría por la Universidad de Pisa e interino del Hospital de Enfermedades
Nerviosas y Psíquicas de la misma. Inicialmente se dedicó a la investigación de la
neurofisiología clínica; pero luego volcó sus esfuerzos al campo de la rehabilitación.
Inició en Italia la publicación de la revista Rehabilitazione e Aprendimento.

Su método se basa en el concepto de que el proceso de rehabilitación es un “proceso de

aprendizaje en condiciones patológicas”. Introduce por lo tanto conceptos de
aprendizaje normal y los aplica considerando los problemas y las limitaciones del
paciente neurológico.
En este caso el paciente sería el alumno y el terapeuta representa mas bien el papel de
instructor.
Incluye por lo tanto una consideración y aplicación de diversas teorías de aprendizaje;
incluyendo las de Piaget, Vigotsky, Maturana, entre otros.

Hace hincapié también en que la metodología tradicional de rehabilitación neuro-motora

por una parte y psico-motora por otra ya es obsoleta; debido a lo intrincado de las
relaciones entre ambas en la unidad funcional que es el paciente neurológico; propone
pues que el terapeuta debe encargarse de las dos cosas a la vez porque en la realidad
humana son una sola.

Insiste mucho en la recuperación de las capacidades perceptivas del paciente haciendo

hincapié en los ejercicios de reconocimiento de objetos como un medio para iniciar el
reracionamiento con el medio exterior y para activar los procesos básicos de percepción
temporo-espaciales que finalmente pueden conducir a una motricidad más normal.

Considera los problemas principales del paciente con hemiplejía no sólo la espasticidad,
sino los componentes que forman el cuadro de ésta:
- Reacciones anormales al estiramiento: en general excesivas.
- Irradiaciones anormales: las contracciones musculares se irradian a sectores que
no se desean activar.
- Presencia de esquemas elementales de movimiento: movimientos estereotipados
típicos de estos pacientes; en donde se contraen siempre las mismas sinergias
musculares, y por otro lado quedan grupos musculares que no se contrae; a los
que se suele denominar “músculos paralizados”.
- Alteraciones del reclutamiento motor: según las investigaciones de Basmajián
hay una disminución en el número de unidades motoras reclutadas y también
una disminución en la tasa de descarga de éstas en el lado afecto de un paciente
con hemiplejía.

En los ejercicios de reconocimiento que se dan al paciente no sólo se busca que éste
recupere sus capacidades perceptivas: sino que éste sea un medio por el cual recupere
una movilidad más normal; iniciando el proceso por el control de los elementos
patológicos citados anteriormente.
Clasifica los ejercicios en:
1. De primer grado:
Se trata de controlar las reacciones de estiramiento. En este primer estadio el
paciente no debe realizar movimientos voluntarios; sino que el terapeuta debe
sostener totalmente el miembro del paciente y pasar la parte distal del mismo por los
objetos que desea que el paciente reconozca; de tal manera que este se sienta
completamente seguro y concentre toda su atención en la tarea que se le está
encomendando

2. De segundo grado:
El paciente trata de controlar las irradiaciones anormales a medida que intenta
realizar los primeros reclutamientos motores de forma relajada.
El fisioterapeuta puede seguir guiando y completando el movimiento.

3. De tercer grado:
Se trata de controlar los esquemas elementales.
Recién se permite el movimiento voluntario del paciente para reconocer los objetos;
pero de manera muy relajada; de tal manera a no actuar con patrones totales o
“esquemas elementales” de movimiento.
En los tres casos las estrategias de control se basan en la comprobación de la
hipótesis perceptiva planteada.
Considera a la mano y a la planta del pié como superficies receptoras fundamentales
para que el paciente perciba el mundo exterior y a través de ésta información pueda
desarrollar una actividad motora más normal.
Los ejercicios por lo tanto se refieren a:
- Rehabilitación de las funciones de la mano: relacionadas con la prensión y
manipulación de objetos.
En este aspecto se hacen palpar al paciente formas, texturas, símbolos, etc.; de
tal manera que este pueda reconocerlas; luego se le permite verlas de tal manera
a comprobar si hay diferencia entre lo que el pensó que era el objeto y lo que
realmente era.

En algunos casos es necesario primero mostrar al paciente varias formas y luego

pedirlas que reconozca con la palpación cada una de ellas para fomentar las
relaciones cognitivas de reconocimiento entre la vista y el tacto.
Se pueden hacer palpar al sujeto formas con el mismo significado; pero
relativamente variables en cuanto a su forma; de tal manera que pueda extraer el
significado común a todas ellas. Esto implica un trabajo en un nivel más alto de
procesamiento.
- Rehabilitación de las funciones del pié: relacionadas con la bipedestación y
marcha.
No se apresura la bipedestación y marcha del paciente; sino que se realiza una
preparación gradual a ellas desde la posición de supina, pasando por la sentada y
recién luego la bípeda. El objetivo de estos procedimientos graduales es que el
paciente aprenda desde las posiciones más fáciles a conservar una postura
correcta e inhibir las irradiaciones anormales que serían muy difíles para el
paciente típico controlar si se lo induce a caminar desde un primer momento.
Supone pues que el inducir al paciente desde un inicio a la bipedestación y
marcha; sin un entrenamiento adecuado sería en deterioro de una mejor
capacidad de marcha a largo plazo.
Esto se inicia realizando en primer lugar en posición supina; sosteniendo y
guiando el fisioterapeuta el deslizamiento de la planta del pie del paciente por la
superficie a reconocer en la cama. Se le pide también si puede que reconozca
con los ojos cerrados en qué posición se encuentra una determinada articulación
en un momento determinado.
Luego se pasa a la posición de sentado realizando ejercicios similares; partiendo
desde la posición de referencia que sería con las tres articulaciones principales
de miembros inferiores a unos 90º.
Y por último a la posición de parado; en la cual se entrena gradualmente el
balanceo correcto del peso corporal entre los dos lados, la ejercitación a dar un
paso correcto y la vuelta a la posición inicial y el control de las irradiaciones y
esquemas elementales en posiciones cada vez más exigentes como sería una
plataforma móvil como la de Freeman y Wyke modificada.
Comenzando siempre en todas las posiciones con los ejercicios de primer grado,
luego los de segundo y finalmente los de tercer grado.
- Rehabilitación de la percepción de la línea media: relacionada con la simetría y
la percepción espacial correcta tanto del cuerpo como del medio exterior.
En este tipo de ejercicios se trata de que el paciente tenga que relacionar
informaciones provenientes de los dos hemicuerpos para resolver la hipótesis
perceptiva planteada.
Esto se realiza por ejemplo poniendo al paciente de espaldas contra la pared; con
esponjas de diferente consistencia entre la escápula de cada lado y la pared. El
paciente debe poder diferenciar cual es la esponja con mayor o menor
consistencia.
En otro ejecicio; también se hace un reentrenamiento de las funciones bilaterales
de los miembros inferiores; como ser: procesamiento de la información
proveniente de los dos pies para reconocer mejor la propia posición.
Por último; se puede pedir al paciente el mantenimiento de un objeto en una
determinada posición con una mano mientras se pide con la otra un acto motor
voluntario.
 Re-aprendizaje Motor

Es un método ideado por dos fisioterapeutas australianas: Janet Carr y Roberta

Shepherd.
Al igual que el método de Perfetti; considera que un paciente neurológico en
rehabilitación es sometido a un proceso de aprendizaje en condiciones patológicas.

Su método toma como punto de apoyo investigaciones relativamente recientes

(publicadas en su mayoría entre 1990 y 2000) referentes a aprendizaje motor y
rehabilitación.

Hace hincapié en la necesidad de orientarse a los conceptos de la “medicina basada en

la evidencia”; es decir; en este caso; a la práctica de la rehabilitación basada en
investigaciones recientes y no en métodos difundidos de rehabilitación cuya eficacia no
ha sido comprobada fehacientemente.
Al respecto también insiste en que los fisioterapeutas deberían empezar a utilizar
herramientas estandarizadas para realizar la evaluación del progreso motor de sus
pacientes; de tal manera que puedan tener a su alcance un medio fiable que le permita
cuantificar de manera precisa los logros alcanzados en el proceso de rehabilitación; y a
la vez comparar sus resultados alcanzados con otros autores de diferentes centros y
países.
A este respecto hace especial referencia a las escalas de:

Evaluación Global:
 FIM: Functional Independence Measurement: Medición de la Independencia
Funcional (MIF).
 Barthel Index: Índice de Barthel.

Específicas:
 Escala de Ashworth modificada (tono muscular/acortamientos)
 Escala de Fugl-Meyer
 Grados del Medical Research Council (MRC): Fuerza Muscular
 Escala de Berg (equilibrio)
 Prueba de 6 o 12 minutos (marcha)

Calidad de vida:
 Sickness Impact Profile (SIP) y su versión más corta (SA-SIP30).
 Nottingham Helth Profile
 Human Activitie Profile (HAP)

Autoeficacia: Satisfacción del paciente en cuanto a sus expectativas y experiencias

durante la rehabilitación
 Propuesta de tratamiento:

En cuanto al tratamiento propone un re- entrenamiento específico dirigido a la actividad

cotidiana del paciente; luego de realizar una exhaustiva revisión de la biomecánica de
cada una de las acciones que se exponen a continuación.
Esto; teniendo siempre en todas estas actividades muy presentes los conceptos de
aprendizaje que incluyen:
- Repetición de la actividad.
- Translación funcional de esa actividad. O sea; que un ejercicio
determinado para que sea funcional y útil siempre tiene que poder
transferirse de una u otra manera a una AVD concreta del paciente.
- Práctica de la misma actividad que se quiere aprender (aprender
haciendo): no hay mejor forma de aprender una actividad que realizando
la misma una y otra vez.
Además insiste en conceptos básicos de rehabilitación que incluyen:
- Elongación de las estructuras que deben utilizarse para evitar su
acortamiento o recuperar su longitud.
- Fortalecimiento de la musculatura a utilizar en una determinada acción.
- Reentrenamiento de la capacidad aeróbica. Esto lo consigue
fundamentalmente con las actividades de marcha, subir y bajar
escaleras, rampas y la repetición con insistencia de todos los otros
ejercicios; que recomienda sean hechos en series de diez.

 Equilibrio: la evaluación y el tratamiento de los problemas vestibulares del

paciente neurológico; cosa que según ellas se ha descuidado mucho en la
fisioterapia actual. Este enfoque propone dar un énfasis especial en trabajar el
equilibrio en todas las posiciones y acciones de la vida diaria como en
sedestación, bipedestación, marcha…. como parte integral del programa de
rehabilitación. La escala sugerida de evaluación es la Escala de Berg.
 Deambulación: Considera estudios que demuestran que una gran porcentaje de
pacientes luego de un ictus; no realizan una marcha funcional que le permita
manejarse fuera de sus hogares.
A este respecto consideran que el reentrenamiento de esta actividad es
fundamental para que el paciente vuelva a tener una vida autónoma fuera del
hogar; para lo cual debería poder caminar por lo menos 500 metros seguidos sin
descanso (una o más vueltas a la manzana).
También tiene como un parámetro muy importante la velocidad de la marcha;
debido a que considera que si el paciente camina muy despacio (como lo
realizan la mayoría de los pacientes luego de un ictus) no se utilizan los factores
pasivos de elasticidad y proyección del centro de gravedad que constituyen a la
economía de la marcha y a que por lo tanto el paciente no se canse demasiado
rápido.
Propone pues al contrario que Bobath y Brunnstrom un entrenamiento precoz de
esta actividad; utilizando inclusive en las fases iniciales un arnés que soporte un
30% aproximadamente del peso corporal cuando el paciente aún está muy débil
para soportar todo su peso; pues considera que con este porcentaje se logra la
marcha más parecida a la considerada normal; descendiéndolo luego
progresivamente. Además supone que en una primera instancia este soporte da al
paciente más seguridad y equilibrio en la marcha y permite una mayor velocidad
en la marcha.
Recomienda para su evaluación la prueba de 6 o 12 minutos. Considera que la
prueba de 10 metros que se suele realizar en muchas clínicas de rehabilitación no
constituye una medida funcional de esta actividad.
 Levantarse y sentarse: Considera que estas actividades son una de las más
repetitivas en la vida diaria y además constituyen actividades en las cuales se
producen un elevado porcentaje de caídas en pacientes con ictus y ancianos.
Proponen pues un entrenamiento repetitivo y variado de estas actividades con el
fin de optimizar el desempeño del paciente en ellas. Este entrenamiento incluye:
- elongación de los músculos que participan en la acción (tríceps sural,
recto anterior del cuádriceps, psoas iliaco)
- fortalecimiento de los músculos que realizan la acción: el cuádriceps, los
isquiotibiales, el tríceps sural, el tibial anterior. Gran parte de este
fortalecimiento se obtiene con la misma repetición de la actividad.
A este respecto según las autoras no hay estudios que demuestren los
supuestos de Bobath de que el fortalecimento muscular; inclusive con
pesos aumentaría la Espasticidad. Según la experiencia clínica de estas
autoras tampoco hubo aumento de la espasticidad en los pacientes que
participaron de este entrenamiento.
- Distribución del peso corporal hacia el lado afecto.
- Utilización de asientos de distintas alturas para el entrenamiento.
Primero es más fácil utilizar una silla más alta para pararse. A medida
que el paciente adquiera más fuerza se puede ir disminuyendo la altura
del asiento.
- Dirigir la atención de paciente hacia otro lado: por ejemplo que al
levantarse no derrame el agua que tiene en un vaso. Consideran que esto
constituye una forma más eficiente de ir automatizando la acción.
 Alcance, prensión y manipulación:
En lo que respecta a la rehabilitación del miembro superior hace referencia a los
siguientes ítems:
- Elongación pasiva y activa de los tejidos acortados
- Fortalecimiento muscular; en especial de: manguito de los rotadores,
extensores de muñeca.
- Repetición insistente y constante de actividades funcionales de tal
manera a obtener un reaprendizaje de esas funciones específicas.
- Limitación de la movilidad del miembro superior sano (constraint
induced movement) con la finalidad de forzar al lado afecto a realizar
AVD; se propone en todo caso el uso de un guante para recordar al
paciente no utilizar el lado sano.
- Ejercicios bimanuales
- En cuanto a la sub-luxación del hombro no recomienda el cabestrillo:
por su limitación de movilidad, desarrollo de reacciones de equilibrio…
Prefiere por el contrario la utilización de un sujetador de hombro tipo
“manguito” que deje libre la extremidad para su desarrollo funcional.
En los casos en los que la coaptación no está tan afectada; propone el
uso de esparadrapo hipoalergénico para ayudar a esta coaptación. En
sedestación propone un apoyabrazos acanalado en la silla de ruedas que
debe ser bajo para que el paciente puede utilizarlo adecuadamente.
- También propone el uso de ejercitadores conectados a un ordenador
para estimular al paciente con juegos de computadora; con objetivos de
desarrollar la destreza motora y también las capacidades cognitivas.
- Está a favor del uso de FES (Electro Estimulación Funcional); en
especial para los rotadores externos del hombro y para los extensores de
muñeca; pero siempre combinados con el aprendizaje de actividades
funcionales específicas.
 Diferencias entre Reaprendizaje motor y los conceptos tradicionales:

En cuanto a los conceptos tradicionales de evaluación neurológica y los métodos

clásicos de terapia física; rompe con varios de ellos; porque según las autoras; las
investigaciones actuales (1990- 2000) no han comprobado esos supuestos; y aún más;
varias de ellas han probado hechos que contradicen totalmente a las anteriores.
Por ejemplo:

- El concepto neurológico tradicional que la lesión de la motoneurona

superior crea un conjunto de síntomas que se presentan siempre de la
misma manera: aumento del tono muscular, hiperreflexia
osteotendinosa, signo de Babinski positivo (+), presencia de reflejos
primitivos, reacciones asociadas o sincinesias…
Según ellas las investigaciones han puesto al descubierto que muchos
pacientes presentan sólo algunos de estos síntomas, pero no otros.

- El concepto neurológico tradicional según el cual el paciente con ictus

tiene una mayor debilidad de los músculos distales y menor debilidad de
los músculos proximales.
Según ellas las investigaciones recientes han comprobado que esto es
sólo cierto en algunos pacientes; sin embargo; en otros hay una debilidad
por igual de todo el miembro; sin diferencias significativas entre distal y
proximal. Además tampoco se ha comprobado afección significativa de
los músculos del tronco; debido a la doble inervación (homolateral y
contralateral) de estos músculos.
También dice que varias investigaciones sugieren que tampoco sería
cierto el concepto que los pacientes con ictus generalmente tienen una
mayor afectación del miembro superior que del inferior.

- El concepto de Bobath de que el problema fundamental del paciente con

espasticidad no es la disminución de la fuerza muscular; sino la pérdida
de inervación recíproca.
Según ellas la investigación electromiográfica ha comprobado un
deficiente reclutamiento de unidades motoras del lado pléjico; lo cual
significa que el problema fundamental del hemipléjico si es la debilidad
muscular; por lo cual plantea un programa específico de fortalecimiento
muscular; inclusive contra resistencia; el cual las investigaciones han
comprobado no aumenta la espasticidad; sino muy por el contrario:
mejora en el paciente la funcionalidad al ir dirigidos hacia el
reaprendizaje de actos motores específicos de forma repetitiva (AVD).
 Teorías de Control Motor

Bernstein (1967)
Degrees of Freedom (DOFs) = problema de los grados de libertad
Cada articulación tiene grados de libertad de movimientos que estudiamos en fisiología
articular.
Estos grados de libertad pueden combinarse entre todas las articulaciones del cuerpo;
dando como resultado una cantidad muy grande de variables de movimiento.
Cuando queremos realizar una acción específica como agarrar un vaso; podemos
realizarla de muy diversas maneras; variando los ángulos relativos de cada articulación
para llegar al mismo fin.
Existe pues una “redundancia” de grados de libertad; es decir una cantidad muy grande
de combinaciones posibles entre las cuales el sistema nervioso tiene que elegir para
llegar a un mismo objetivo.
Bernstein habla pues de que el sistema nervioso deber eliminar la redundancia de los
grados de libertad; escogiendo una combinación y desechando otras.
Esto se opone a un concepto más nuevo de “principio de abundancia”; en donde el
sistema nervioso hace uso de esta abundancia de movimiento y la coordina para llegar a
un objetivo.
También los movimientos pueden realizarse tomando como punto fijo cualquier
articulación; y no precisamente el tronco o los miembros inferiores.
En el concepto de aprendizaje de Bernstein: existen dos fases en el proceso de
aprendizaje:
1- En el primer periodo el cuerpo trata de adaptarse a lo que está haciendo
“organizandose” con pocas variables de movimiento (disminución de DOFs).
2- En una segunda etapa: va desarrollando más variables (aumento de DOFs) para
cumplir con el mismo objetivo. Entonces; los grados de libertad o variables se
incrementan con la práctica (al contrario de lo que suele pensarse).

Kelso, J.A.S.
Dynamic Patterns (Dynamical Systems Approach) = Sistemas Dinámicos
Context Conditioned Variability = Variabilidad Condicionada por el entorno
Los patrones o sinergias no corresponden solo a movimientos del propio cuerpo; sino a
movimentos que se adaptan a su entorno; o sea; el contexto condiciona la variabilidad
de los movimientos.
Entre el cuerpo y el entorno se forma un sistema dinámico; en donde cada uno de los
componentes influye en el otro.

Latash; Mark
Uncontroled Manifold (UCM) hypothesis:
Manifold: se refiere a un set de puntos (o movimientos) en el espacio que pueden
manejarse con un criterio matemático.
Propone que para esto se necesitan manejar las variables (los grados de libertad de cada
articulación)

Los cambios en la próxima década para práctica clínica, kinesiología (biomecánica) y

neurociencias son tendientes a investigar y describir la relación entre:
- Plasticidad Neuronal y
- La capacidad de crear y modificar sinergias.
La importancia de practicar los movimientos de forma NO conciente (automática)
Jeannerod y Castiello (1991)
Las investigaciones muestran que en un movimiento voluntario; la preparación para el
movimiento comienza 300 a 400 milisegundos antes de dar la orden de movimiento.
Esto significa que la persona puede inciar la acción antes de decidirla:
La consciencia sigue a la acción.
Si los sujetos son conscientes de sus movimientos; esto afecta de manera negativa a la
velocidad y el desempeño de los mismos.
Debido a esto actualmente se recomienda desviar la atención de un paciente al que se le
ordena realizar una acción.
Por ejemplo: si a un paciente se le pide que se pare; a la vez se le da un vaso con agua
en la mano; de tal manera que su atención se dirija a no derramar el agua y no al acto de
levantarse de la silla en si.
Se considera que si el movimiento debe estar monitoreado permanentemente por la
corteza: se pierde tiempo y se produce una “interferencia cortical” del mismo.
(Albernety & Sparrow, 1992).
Los movimientos improvisados se consideran pues más eficientes que los planeados
concientemente; esto también se da debido a que en un sistema dinámico: el sistema
sensorio-motor interactúa permanentemente con el ambiente y los dos se influyen
mutuamente; de manera que no es eficiente manejar esto corticalmente; sino dejar que
los dos interactúen entre si de manera armónica (como se da en una danza improvisada).
En este caso el papel de la consciencia seria sólo el servir de “ritmo de la melodía”; en
el cual los distintos instrumentos van siguiendo su ritmo; pero cada uno a su manera.

Cuando nos preparamos pues para una acción en la cual no sabemos cual será el desafío
específico; es este estado de preparación en el que nos encontramos el que nos permite
reaccionar eficientemente y no propiamente el pensar conscientemente sobre como
hacerlo.

Esquema corporal e Imagen corporal:

Esquema corporal: se maneja en un nivel sub-conciente.
Imagen corporal: es la imagen conciente que tenemos de nuestro propio cuerpo y de sus
relaciones con el entorno.

Según Ramachandran: el cuerpo incorpora en su esquema corporal objetos inanimados

que utilizamos para “prolongar” nuestro cuerpo; como un calzado, al utilizar una
computadora: el teclado, el ratón, el joystick y los HMD (head mounted display):
sentimos y reaccionamos atravéz de ellos.
Este tipo de dispositivos también están siendo utilizados actualmente en rehabilitación.
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