Bloque Ii
Bloque Ii
Bloque Ii
Técnicas neuromotrices.
II. I. Evaluación neuromotriz
¿Cuándo?
- Involución neurológica.
- Usuarios con DCC (PCI).
- Usuarios con DCA:
o TCE.
o Ictus (ACV):
Infarto cerebral.
Trombosis cerebral.
- Corteza cerebral
- Ganglios basales
- Mesencéfalo
- Tallo cerebral
- Médula espinal
- Arco reflejo.
En condiciones normales, es la corteza cerebral la que va a discernir la información sensitiva y
controlar la eferencia motriz, con ayuda de los otros centros inferiores, que van a moderar el
tono muscular y los patrones de movimiento.
Cuando existe una lesión cerebral, desaparece el control cortical del movimiento sobre los
centros inferiores, apareciendo movimientos y reacciones patológicas.
Cuando hay una lesión neurológica se pueden alterar una serie de factores que nos llevan a ver
cuáles son los aspectos que influyen en la realización del movimiento voluntario y coordinado
(aspectos analíticos de la evaluación neuromotriz).
¿Qué evaluar?
1. Sensibilidad
2. Balance articular (gama de movimientos): puede estar reducido por presencia de
espasticidad.
3. Tono muscular: hipotono o hipertono.
4. Reflejos y reacciones automáticas.
5. Coordinación (control coordinado del movimiento voluntario): nos permite movernos
de manera suave y fluida para realizar movimientos alternantes y sin temblor.
6. Balance muscular (fuerza).
7. Resistencia: capacidad de trabajo sin fatiga.
Sensibilidad.
- La que viene del exterior o exteroceptiva: tacto fino, tacto grueso, presión,
temperatura, dolor, vibración… Para la evaluación del tacto fino utilizaremos un
algodón, para la gruesa más presión, para la temperatura diferentes temperaturas,
para el dolor una aguja…
- La que viene del interior o propioceptiva: nos va a informar del estado de nuestras
articulaciones, músculos…
o Propioceptiva consciente: se evalúa mediante el reconocimiento de la posición
de nuestros miembros, articulaciones…con los ojos cerrados.
o Propioceptiva inconsciente: se va a evaluar de manera indirecta, a través de
los estados de coordinación, equilibrio… (funciones cerebelosas).
- Otro tipo de sensibilidad es la integrada o estereognosia: se trata de una percepción
sensitiva. Se evalúa mediante el reconocimiento de un objeto, que sea familiar para la
persona, a través de sus propiedades táctiles y no visuales.
Dentro de la sensibilidad integrada hay otra forma más de evaluar, a través de la grafognosia,
que se va a evaluar trazando sobre la piel distintos grafos (símbolos) que la persona debe
reconocer.
La evaluación del BA se realiza moviendo lentamente y con cuidado las articulaciones del
paciente de un extremo a otro, todo lo posible.
Tono muscular
2 tipos:
Los reflejos son una respuesta estereotipada, involuntaria, ante un estímulo en particular. Se
desarrollan desde la vida fetal y continúan dominando la conducta motora del niño durante su
primera infancia. Un ser humano maduro y sin afectación presenta un movimiento flexible y se
va a poder mover dentro y fuera de los patrones reflejos, aunque el estímulo siga actuando
(RTCA o “del espadachín).
El movimiento en una persona con daño cerebral con frecuencia va a ser obligatorio, no va a
poder cambiar de postura mientras esté dominado por el estímulo que producía un
determinado reflejo.
Si el daño ocurre en un adulto (DCA), puede suceder que estos reflejos primitivos se liberen del
control y la inhibición realizada por los niveles superiores del SN y que el adulto realice una
serie de movimientos estereotipados que interferirán con la recuperación del control motor
voluntario.
Reflejo “normal” es si es adecuado a la edad del individuo que estamos evaluando. A nivel
general, en el adulto no son normales los reflejos dependientes de médula espinal ni de tallo
cerebral.
Tipos de reflejos:
1. Reacciones primarias innatas.
Reflejo de succión.
Reflejo de hociqueo
Retracción Flexora
Empuje extensor
Extensión cruzada
Son reflejos tónicos o estáticos que van a implicar un cambio sostenido en el tono muscular
postural y que van a abarcar todo el cuerpo o parte de él.
Reacciones asociadas.
- Cronología: pueden ocurrir a lo largo de toda nuestra vida, cuando intentamos hacer
actividades vigorosas. Pero serán anormales cuando estén muy difundidas, sean muy
llamativas o exista daño cerebral.
- Son reacciones tónicas que actúan de unas EE a las otras (son manifestación de falta
de segmentación motriz). Impiden hacer movimientos concretos y precisos.
- Posición: en cualquier posición.
- Estímulo: realizar una contracción contrarresistencia (p.e., apretar un objeto con una
mano).
- Respuesta: movimiento de prensión y flexión en la EE opuesta. O también, en general,
movimiento semejante al empleado como estímulo y aumento del tono.
- En pacientes con PC o que han sufrido un ictus, las situaciones que les producen
estrés, miedo, ansiedad o situaciones que están por encima de sus posibilidades hace
que reaccionen y se produzca un aumento de la espasticidad.
6. Reacciones de equilibrio
7. Reacciones corticales.
Enderezamiento óptico.
Coordinación.
b) Lesiones a nivel de los cordones posteriores: lesión que implica una pérdida de la
propiocepción y una falta de coordinación por los errores en la apreciación de la posición en la
que están los miembros y por los problemas de equilibrio.
Va a producir:
Para evaluar la fuerza muscular acudiremos al balance muscular clásico, cuando exista un
control voluntario aislado de los movimientos voluntarios (pruebas musculares de Daniels, de
0 a 5).
Es posible cuando la persona puede contraer músculos de forma aislada o analítica (sin
aparición de movimientos asociados).
Resistencia
Se evalúa en términos del índice de funcionamiento y del tiempo durante el que se sostiene un
esfuerzo repetitivo.
La resistencia para la actividad sostenida puede estar limitada por debilidad muscular o por
aumento de la demanda cardiorrespiratoria.
- Siguen el enfoque del neurodesarrollo (este sigue una dirección cefalo – caudal y
próximo – distal).
- Se apartan de la rehabilitación analítica (recuperación de articulación por articulación y
músculo por músculo) y aluden a la importancia de que el paciente tenga la sensación
de movimientos “normales” y funcionales.
- Conceden importancia a la repetición de los movimientos aprendidos.
Tomamos de estas técnicas aquellos aspectos que se pueden combinar con la realización de
una actividad.
Al realizar una actividad, la repetición de los movimientos ocurre de manera natural y, por
tanto, su aprendizaje se verá reforzado.
1) En la etapa espástica del paciente hemipléjico reaparecen tres hechos: las sinergias básicas
de los miembros, los reflejos posturales primitivos y las reacciones asociadas (cuando hace un
movimiento con la extremidad sana, en el miembro afectado aparece una reacción en espejo).
Las sinergias, que serían una manifestación de la falta de segmentación motriz, según
Brunnstrom habría que fomentarlas como parte normal de la secuencia de recuperación del
paciente en las primeras etapas. Después deberán fomentarse ejercicios que se alejen de las
sinergias.
Los reflejos primitivos van a producir una serie de movimientos que se van a ir combinando
con el esfuerzo voluntario para dar lugar a los movimientos semivoluntarios.
Evaluación:
Para conocer la etapa de recuperación del control motor de una persona que ha sufrido una
hemiplejia, primeramente tenemos que conocer qué son las sinergias y deberemos observar si
están presentes y si hay movimientos que se desvían de estas sinergias.
Las sinergias son una expresión de falta de segmentación motriz. En el caso del paciente
hemipléjico tenemos que tener en cuenta que:
Cuando coexisten ambas sinergias, además de una espasticidad acentuada, se combinan los
puntos más fuertes de cada sinergia, dando lugar a la postura típica de la ES en el hemipléjico:
el patrón espástico típico del hemipléjico (ADD y R.I. de hombro, flexión de codo, pronación de
antebrazo, flexión de muñeca y dedos, con tendencia a la inclusión del pulgar).
En cuanto a las EEII, la sinergia extensora es más frecuente en la bipedestación que la sinergia
flexora (se combina con la reacción positiva de apoyo).
1. Flaccidez.
2. Poca o ninguna flexión activa de los dedos.
3. Prensión en masa o en gancho. No hay extensión voluntaria de los dedos.
4. Prensión lateral (subtérmino-lateral) con liberación por movimiento del pulgar. Hay
una extensión semivoluntaria de los dedos (pequeña gama de movimiento).
5. Prensión palmar. Posible asimiento cilíndrico y esférico (torpe). Extensión voluntaria
de los dedos (grado variable de movimiento)
6. Todo tipo de prensión (presas). Extensión de los dedos voluntaria en todo el recorrido
articular. Puede realizar movimientos individuales de los dedos.
Generalmente las etapas de recuperación de la mano van por detrás de las etapas de
recuperación del miembro superior.
- Conocer si existen alteraciones sensoriales:
o Esta información es necesaria para planificar el tratamiento.
o Evaluar:
Sensibilidad táctil (superficial).
Sensibilidad propioceptiva (profunda).
Tratamiento:
- Derivado de la evaluación
- Tratamiento de la extremidad superior. Etapas 1 a 3:
En estas etapas nos podemos beneficiar de la influencia de los reflejos tónicos, de las
reacciones asociadas y de los estímulos propioceptivos y exteroceptivos, para promover las
sinergias
Desde TO, comenzaremos nuestro tratamiento en la etapa 3. Utilizaremos las sinergias en AVD
y en actividades con propósito.
P.e., la sinergia extensora va a ayudar a sostener objetos o va a servir para la estabilización del
papel mientras actúa la extremidad sana. O para introducir la mano en la chaqueta.
- De empuje.
- De tracción.
- Refuerzan ambas sinergias
P.e., planchado, tejer, lijar, abrir / cerrar cajones. Son actividades que se pueden valer de las
sinergias de flexión y de extensión de forma repetitiva y alterna.
En las etapas 4 y 5 el objetivo del tratamiento va a ser promover los movimientos voluntarios
que se desvían de las sinergias, de tal manera que el movimiento deseado sea capaz de vencer
los nexos que hay entre los componentes de la sinergia. Plantearemos actividades que
impliquen movimientos combinados que estén fuera del patrón de la sinergia.
En estas etapas ya no vamos a utilizar la influencia de los reflejos primitivos o de las reacciones
asociadas.
Se empezará con actividades que impliquen la realización de movimientos fáciles para el
paciente (aquellos en los que participan los componentes más fuertes de las sinergias).
- Actividades que requieran la colocación de la mano detrás del cuerpo: colocar las
piezas de un puzzle (o de cualquier otro objeto que haya que ensamblar) en el lado
afectado del paciente, sobre una mesa. La matriz del rompecabezas (recipiente o
marco donde meterá las piezas) se colocará en el lado sano en otra mesa. Le
pediremos al hemipléjico que coja con su miembro afectado cada pieza una por una,
las pase por detrás de su cuerpo y que con la extremidad sana las coloque en la matriz,
marco o recipiente.
- Actividades que requieran la flexión de hombro de 90 º : el montaje de juegos de mesa
en un plano vertical, actividades de pintura en plano vertical (u otro tipo de actividades
que tengan que ver con la creatividad), de manera que el paciente realice el
movimiento de antepulsión de hombro.
- Actividades que requieran pronación y supinación de antebrazo: actividades en las que
tenemos que girar objetos que se ensamblen, atornillar y desatornillar, actividades de
lijado de objetos, juegos que se adapten en vertical (tres en raya, ajedrez) donde los
objetos o piezas tengan que atornillarse o desatornillarse del tablero, futbolín…
- Actividades que requieran una abducción de 90 º : esto implica romper la sinergia o
asociación entre pectoral mayor y tríceps. Para ello, actividades como aplanar arcilla (u
otro tipo de material de modelaje que puede ofrecer más o menos resistencia contra
la extensión), primero en plano horizontal y después en plano inclinado hasta llegar
progresivamente a la ABD de 90 º.
- Actividades que vayan hacia la flexión de hombro de 180 º: se precisa el
fortalecimiento del serrato mayor. Para ello, actividades de lijado sobre una superficie
inclinada. U otro tipo de actividades que impliquen un empuje hacia delante en un
plano inclinado, de manera que vamos incrementando los grados de flexión de
hombro. O también, montaje de cubos en un plano enfrente del paciente, por encima
de la horizontal.
Tratamiento de la mano:
Generalmente, las etapas de recuperación de la mano no van a coincidir con las del resto del
miembro superior
Estímulos exteroceptivos: golpeteo, pellizcos… P.ej para disminuir tono flexor de dedos,
golpecitos sobre dorso de la mano y estiramientos repetidos.
Las sinergias en principio deberán ser fomentadas como parte de la secuencia de recuperación
normal. Posteriormente, interesa que el paciente haga movimientos fuera de este patrón de
las sinergias.
Los reflejos arcaicos van a provocar respuestas motoras que podemos utilizar para fomentar
las sinergias y que también se pueden combinar con el esfuerzo voluntario, pudiendo dar lugar
a movimientos semivoluntarios que podrán fortalecerse.
Los nuevos movimientos aprendidos se deben repetir para conseguir una ejecución precisa o
suave. Y se van a reforzar mediante su utilización en las AVD u otro tipo de actividades.
El objetivo del tratamiento en las primeras etapas va a ser fomentar y promover el control
voluntario de las sinergias y estimular el empleo de estas sinergias en actividades con
propósito.
En estas primeras etapas podemos beneficiarnos de la influencia de los reflejos tónicos, de las
reacciones asociadas y de los estímulos exteropropioceptivos, con el fin de provocar
contracción muscular.
En las últimas etapas, promover movimientos combinados fuera del patrón de las sinergias.
Técnica de Kabat
El Dr. Kabat estudió las actividades funcionales y constató que suelen seguir un trayecto
diagonal que atraviesa la línea media.
A partir de aquí diseñó una técnica que pretende facilitar el movimiento con un fundamento
neurofisiológico (Facilitación Neuromuscular Propioceptiva).
Vamos a tomar el empleo de los trayectos diagonales de movimiento, que vamos a aplicar a la
realización de una actividad con propósito
Estos patrones diagonales de movimiento incluyen unas posiciones de hombro que van a
condicionar movimientos a nivel más distal.
Según los principios de FNP en la técnica de Kabat, las posiciones de hombro y antebrazo
condicionan la actividad de determinados grupos musculares de la mano.
Todos los patrones diagonales de movimiento van a atravesar la línea media y por tanto van a
facilitar la integración entre ambos lados del cuerpo (función integradora perceptiva, cuerpo
motriz y sensorial).
Los patrones diagonales incorporan un componente de rotación. Así como la rotación es uno
de los últimos movimientos que se aprenden dentro del desarrollo normal, con frecuencia
también va a ser uno de los movimientos que más frecuentemente se pierde. Por tanto, el
empleo de los movimientos diagonales refuerza el movimiento de rotación.
Diagonales de Kabat para EESS: atendiendo a la posición del hombro, hay 2 pares de
movimientos de tipo diagonal. Cada par de patrones consta de 3 componentes de movimiento
de hombro (FLEX / EXT; ADD / ABD; RE / RI):
- Supinación de antebrazo.
- Desviación radial de muñeca.
- Flexión de meñique, anular y corazón (cierre de mano interna)
- Extensión y separación de índice (apertura de mano externa).
- Pronación de antebrazo.
- Desviación cubital de muñeca.
- Extensión de dedos internos (apertura de mano interna).
- Diagonal 2 (trayecto de transporte, toma y suelta de un objeto):
- Pronación de antebrazo.
- Desviación cubital de muñeca.
- Flexión de meñique, anular y corazón (cierre de mano interna)
- Flexión de índice y pulgar (cierre de la mano externa).
- Supinación de antebrazo.
- Desviación radial de muñeca
- Extensión de pulgar e índice (apertura de mano externa)
Si nos fijamos en la secuencia de desarrollo normal del niño, los movimientos de las
extremidades suceden en una secuencia ordenada. Los primeros patrones en aparecer son los
patrones bilaterales simétricos, después, patrones bilaterales asimétricos, recíprocos y
finalmente, unilaterales.
En terapia combinaremos estos patrones bilaterales o unilaterales en un trayecto diagonal de
Kabat con la realización de una actividad. Actividades que impliquen movimientos diagonales
con una extremidad o con ambas.
Si un paciente tiene capacidad para realizar actividades que sigan un trayecto diagonal en una
combinación bilateral recíproca, será indicativo de que su grado de recuperación funcional
será bueno.
Ejemplo de AVD que participa de este patrón siguiendo un trayecto diagonal: quitarse un
jersey.
- Ocurren cuando los miembros homólogos realizan movimientos hacia un mismo lado y
al mismo tiempo. Estos patrones bilaterales asimétricos influyen en la flexión y
extensión de cabeza, cuello y tronco, pero combinado con cierto grado de rotación de
cuello y tronco.
Ejemplos de actividad que sigan un trayecto diagonal en una combinación bilateral asimétrica:
jugar al golf, actividades de transporte, cortar con un hacha (donde una EE realiza el trayecto
desde flexión de la diagonal 2 hasta extensión de la diagonal 2, mientras que la otra EE está
realizando un trayecto desde flexión a extensión de diagonal 1.
Patrones unilaterales:
Ejemplos: meter la pierna por la pernera del pantalón (la EI sigue un trayecto de la diagonal 1),
dar una patada a un balón, lavarse la cara (patrón unilateral que sigue un trayecto diagonal).
Patrones de empuje:
En terapia no se aplica resistencia manual al paciente con el fin de que realice una contracción
contrarresistencia. Pero cuando le pedimos que realice una actividad de traslado de un objeto
en contra de la gravedad, está realizando una contracción contra la resistencia de la gravedad.
Y si aumentamos el peso del objeto, tendrá que realizar una contracción contra una resistencia
mayor.
Uno de los enfoques más utilizados hoy en día en neurorrehabilitación para evaluación y
tratamiento de trastornos neuromotrices.
- Desarrollo de la función
- Movimiento.
- Control postural
Cuando existe una lesión cerebral (ictus, PCI…) aparecerán unos patrones anormales de
postura y movimiento, incompatibles con las AVD
- Flexible.
- Adaptada a las necesidades cambiantes de la persona.
- Con el objetivo primordial del aumento de la funcionalidad del individuo en su VD.
Consideraciones previas:
Son determinadas partes del cuerpo desde donde podemos “manejar” al paciente.
“Manejo” del paciente: utilizar la gravedad, la posición del cuerpo y la alineación de este con
relación al espacio para influir en la calidad del tono.
Los PCC son zonas del cuerpo que presentan una densidad de receptores especialmente alta y
desde ellos se guía y controla el movimiento del cuerpo.
Son zonas con muchas “puertas de entrada” al SNC que permiten la transmisión de
información desde la transmisión desde la periferia al SNC.
Los PCC:
PCC:
- PCC escápula.
- PCC columna (D8: centro de gravedad en sedestación)
- PCC pelvis.
- PCC cabeza
- PCC manos.
- PCC pies
Movimiento normal: se refiere a cómo los pacientes con alteración neurológica pueden
alcanzar la forma óptima de movimiento para la función con el menor esfuerzo y de la manera
más eficiente.
Habrá que tener en cuenta los años de experiencia de movimiento normal (previos a la lesión),
así como la profesión habitual del paciente.
Para conocer así los patrones de movimiento que tiene almacenados en su cerebro.
Según cómo el paciente inicie el movimiento, así lo terminará. Habrá que observar qué
preaferencias hay para determinar si podrá hacer el movimiento solicitado.
Alineación: todas las partes integrantes de una articulación (huesos, cartílago, cápsula,
ligamentos, tendones, músculos, tejido profundo, piel y receptores) tienen una cierta relación
en todo momento de una postura / movimiento.
- Receptores
Son estructuras neuronales básicas, situadas en el extremo periférico del nervio sensitivo y
cuya función es recoger los estímulos extrínsecos e intrínsecos.
Mecanismo de control postural (MCP): procesos internos y externos que tienen lugar en la
consecución de un movimiento o una postura.
- Sensibilidad
- Tono postural normal
- Inervación recíproca normal: cuando el agonista se contrae el antagonista se relaja.
- Coordinación normal: pasar de movimiento analítico a patrones posturales y de
movimiento.
Los movimientos activos iniciados por el paciente para solucionar sus problemas son
esenciales para el aprendizaje motor y para producir cambios relativamente permanentes en
las tareas motoras. Bobath pone especial interés en que los pacientes participen de la manera
más activa posible en el entorno que los rodea.
Evaluación:
- “Manejo” del paciente que incluye la utilización de la gravedad, la posición del cuerpo
y la alineación de este con relación al espacio influye decisivamente en la calidad del
tono.
- Este manejo se realiza desde determinadas partes del cuerpo a las que se denomina
puntos clave de control (PCC).
Los PCC son zonas del cuerpo que presentan una densidad de receptores especialmente alta y
desde ellos se guía y controla el movimiento del cuerpo.
Los PCC:
El impacto de la disfunción del movimiento es único en cada individuo y está influido por las
experiencias previas y posteriores a la lesión.
Posturas o movimientos que inhiben los movimientos anormales (PIR / los movimientos
anormales (PIR / TIP).
- Dorsiflexión de tobillo
- Abducción 1º dedo
- Reacciones de equilibrio : son cambios del tono muscular del tronco y de los pies que
aparecen con cada movimiento del cuerpo. Sirven para mantener el equilibrio.
- Reacciones de enderezamiento: son reacciones del tronco respecto a la base (pelvis),
de la cabeza respecto al tronco y de las extremidades. Sirven para recuperar el
equilibrio.
- Reacciones de apoyo: de los brazos y de las piernas. Son más “económicas”. Sirven
para aumentar la base de sustentación.
- En sedestación:
o Base de sustentación
o Altura del asiento.
o Posición pies.
o Consistencia asiento.
- En bipedestación:
o Caderas / pelvis estables.
o Rodillas móviles.
o Tobillos estables.
o Antepiés móviles / estables.
o Dedos de pies móviles.
o Columna lumbar móvil.
o Columna torácica (PCC) estable
o Columna cervical móvil.
o Cabeza y brazos libres e independientes
o Escápulas estables.
o Art. glenohumerales móviles.
o Codos móviles
o Muñecas estables
o Centros de manos estables / móviles
o Dedos de las manos móviles.
Nosotros y los juguetes nos colocaremos para provocar un PIR o bien para estimular
reacciones de equilibrio y enderezamiento.
HEMIPLEJIA:
La TO irá enfocada a reforzar mediante actividades bilaterales y repetitivas con los MMS
aquellos movimientos que el paciente ha ido aprendiendo y que serán la base de las AVD.
No hay que permitir que el paciente experimente fatiga, estrés o miedo, ni plantearle
actividades por encima de sus posibilidades porque todo ello va a producir un aumento de la
espasticidad (por reacción asociada)
En estas fases, enseñar al paciente a rodar en la cama entrelazando sus manos, con los codos
extendidos.
Una vez que el hemipléjico es capaz de alcanzar la sedestación, emplear la extremidad superior
pléjica para soportar peso. Este apoyo también lo puede emplear en bipedestación y si,
además de soportar el peso, esta extremidad pléjica está colocada en ABD, RE y pulgar
separado, estamos aplicando PIR.
La evaluación es parte integrante del tratamiento y debe comprobar cuál es el nivel más alto
de actividad que alcanza el paciente.
- Hipotonía: se observa una facilidad excesiva para colocarlo en esa posición y será
incapaz de mantener esa posición
- Hipertonía: observaremos una resistencia excesiva a la colocación en esa determinada
postura, que podrá ser capaz de mantener o no.
Técnica de Rood
Margaret Rood contribuyó al tratamiento de personas con daño cerebral y trastorno motor,
haciendo especial referencia a:
La premisa básica de M.R. fue que los patrones motores de movimiento se desarrollan a partir
de movimientos fundamentales que están presentes desde el nacimiento.
Estos reflejos van a ser utilizados y modificados de forma gradual a través de estímulos
sensoriales, hasta que se alcanza el control motor más elevado (nivel cortical consciente).
Músculos tónicos: macroscópicamente tienen un color más rojizo, suelen atravesar una sola
articulación, profundos y suelen ser responsables de respuestas de estabilidad. Ej.: pequeños
músculos de la espalda o interóseos interóseos.
Tipos de estímulos sensoriales:
1. Retracción o flexión supina: sería una posición en flexión total, de manera que las EESS
cruzan el pecho y para demandar al paciente una posición de este tipo, Rood propone
la realización de una serie de actividades que impliquen flexión y ADD (por ejemplo,
acordeón, fuelle…).
2. Volteo o dar la vuelta: las extremidades homolaterales se van a flexionar. Propone
actividades que consistan en volteo para alcanzar un objeto atractivo de manera que
lo estimulemos a realizar estos movimientos, rodar cuesta abajo en pendiente…
3. Extensión prona o pivote en pronación: posición que incluye extensión de cuello,
hombros, tronco, caderas y rodillas, ABD y RE de hombro, FLEX de codo. Esta posición
va a ser el primer patrón de estabilidad, a partir del cual dependerán todos los demás.
Propone en el tratamiento empleo de balones de reducación grandes, o monopatines.
4. Cocontracción del cuello: se emplea para desarrollar el control de la cabeza. Por
ejemplo, estímulos atractivos visuales estimulando la extensión de cuello mientras
está en posición prona o actividades de sorber líquidos con una mayor densidad de la
habitual ya que de esta manera se contraen los músculos del cuello que van hacia la
extensión.
5. Posición prona sobre los codos: apoyo sobre los antebrazos. Propone realizar
actividades en esta posición.
6. Posición cuadrúpeda: propone al principio en estático, luego dinámico y finalmente
eliminando algunos puntos de apoyo.
7. Bipedestación.
8. Locomoción.
Parte de la hipótesis de que el proceso de recuperación tras una lesión está directamente
influido por la activación de los procesos cognitivos del individuo.
Aquella teoría que sostiene que la entidad y el nivel cualitativo de la recuperación del paciente,
sea espontánea o guiada por la intervención rehabilitadora, está determinada por los procesos
cognitivos activados por el paciente y por la modalidad en que estos se activan.
- Atención.
- Memoria
- Percepción.
- Vista
- Representación
- Lenguaje.
Son los procesos necesarios para el conocimiento: actividad que capacita al individuo para dar
sentido a su interacción con el entorno. Surge de:
Los estudios sobre la plasticidad cerebral y los hallazgos que demuestran que el aprendizaje de
nuevos conocimientos modifica consecuentemente el SNC son fundamentales en el desarrollo
de la teoría neurocognitiva de la rehabilitación.
Las contracciones musculares que se persigan durante la recuperación deben ser incluidas
dentro del proceso sobre el que se estructuran dichos cambios biológicos. Estas contracciones
deben formar parte de las estrechas relaciones que existen entre todos los componentes del
movimiento (tanto periféricos como centrales).
Desde esta perspectiva, “el paciente no aprende a moverse moviéndose, sino percibiendo”: la
repetición de un movimiento sin estar atento a aquello que se hace no asegura su aprendizaje.
Solo la asignación de sentido a las informaciones recogidas durante las tareas desarrolladas
tiene la capacidad de modificar el SNC.
- Problema cognitivo.
- Hipótesis perceptiva.
- Verificación de dicha hipótesis perceptiva.
B) El movimiento considerado un “medio” para conocer el entorno que rodea al
individuo
Relación recíproca entre los procesos cognitivos que permiten llevar a cabo la acción y la
acción misma (que integra y amplía los procesos cognitivos de origen, brindándoles
información).
Un movimiento dentro de una acción determinada puede corresponderse también con una
recogida de información específica.
P.e., el movimiento de extensión del índice activa en el cerebro una representación distinta si
la finalidad es indicar, identificar la textura de un objeto o presionar un timbre.
El cuerpo es una gran superficie receptora que hace llegar al SNC las informaciones necesarias
para adquirir conocimiento a través de la interacción con el mundo que rodea al individuo:
Esta observación se estructura desde el perfil del paciente. La interpretación de sus trastornos:
1. Cómo se mueve
2. Cómo reconoce
3. Cómo usa la atención
4. Cómo imagina.
5. Cómo usa el lenguaje.
6. Cómo aprende.
Sustituye la espasticidad por el concepto de “específico motor”, que se revela por cuatro
manifestaciones:
Ejemplos de ejercicios:
Todos los ejercicios que se proponen desde el marco del ETC se basan en el planteamiento de
un problema de reconocimiento (texturas, posiciones, velocidades…).
Si cada acción está precedida por su correspondiente representación mental (imagen motora),
la primera tarea del TO no será buscar la contracción del músculo sino activar la
representación mental que le precede.
Cómo usa el lenguaje el paciente hemipléjico.
La técnica.
En el movimiento hay que tener en cuenta 3 parámetros para efectuar un gesto armónico:
- Espacialidad
- Temporalidad (secuencias).
- Interioridad
Para aprender estos parámetros, hace falta una progresión en el ETC:
- Primer grado
Control de la reacción anormal al estiramiento: el ejercicio consiste en, con los ojos cerrados,
reconocer la forma, la textura y la trayectoria que el TO ha hecho explorar (pasivamente) por
el MS, sin que aparezca reacción anormal al estiramiento. Aprendizaje de la autoinhibición
(relajación consciente de los antagonistas para liberar el movimiento). Son ejercicios
solicitando la percepción del movimiento sin intervención del control visual.
El paciente debe efectuar un trabajo de reconocimiento táctil con los ojos cerrados. El TO
desplaza el MS sobre elementos de formas parecidas, pero elementos de formas más bien
diferentes.
- Segundo grado
Control de los efectos de la irradiación: mismos ejercicios que en el grado 1 º, también con los
ojos cerrados, pero participando el paciente activamente en el efecto motriz y controlando la
espasticidad y la temporalidad del movimiento.
Se emplearán útiles de trabajo con componentes de peso, equilibrio y roce, hacen más
compleja la cadena cinética y extienden la actuación a otros y grupos musculares.
- Grado tercero
Con los ojos abiertos, el paciente controla todos los parámetros del movimiento. Control
global como paso previo a la situación funcional. La intervención del TO se reduce mientras
que la cooperación del paciente aumenta. La cadena cinética se extiende hasta la elaboración
de una estrategia global.
Ejemplos de ETC:
Cada forma de aprendizaje surge de la necesidad de resolver un problema al que se intenta dar
respuesta.
Cada ejercicio va a ser un problema que debe ser resuelto únicamente mediante la recogida de
información a través de la fragmentación del cuerpo, que podrá ser realizada incluso con la
ayuda del TO cuando sea necesario.
El ejercicio se propone estableciendo previamente con el paciente las posiciones que deberá
reconocer, dispuestas regularmente sobre el plano de trabajo.
El TO lleva la mano del paciente a una de ellas, mediante un movimiento de flexión o extensión
del codo. El paciente deberá reconocerla con los ojos cerrados.
En el intento de dar solución, el paciente deberá hacer uso de capacidades diferenciadas para
cada problema:
Ejemplos de ejercicios:
Estas operaciones son distintas a las necesarias para percibir la naturaleza de la superficie del
cuadrado o para reconocer el punto de inicio desde el que se ha empezado a recorrer.
Las peticiones contenidas en el ejercicio – problema deben ser tales que induzcan al SNC del
paciente determinadas operaciones mentales, ausentes en el momento actual pero
consideradas alcanzables mediante la ejercitación propuesta.
En la elaboración del problema hay que excluir la información visual, con el objetivo de
privilegiar las informaciones táctiles y propioceptivas
Solicitar al paciente que mantenga los ojos cerrados, que mire en otra dirección o cubrir sus
ojos con una venda facilitará la recogida de información en estas modalidades a la hora de dar
respuesta al problema.
P.e., el ejercicio de reconocimiento del ejercicio de trayectorias distintas con el dedo índice
puede ser descompuesto en 4 fases que conducen del problema a la percepción:
Esta subdivisión tiene valor meramente didáctico, dado que las distintas fases están
íntimamente relacionadas y se superponen temporalmente en el proceso que lleva del
problema a la percepción
La organización de los ejercicios deriva de estas premisas. El paciente debe extraer del ejercicio
una información determinada.