El paciente acude al médico quejándose de cansancio, debilidad, dolor en el hipocondrio derecho, falta de apetito y náuseas desde hace aproximadamente un mes. El médico realiza un examen físico y pruebas que muestran elevación de las transaminasas, lo que sugiere una hepatitis aguda. Se recomienda seguimiento para evitar complicaciones aunque no requiere tratamiento específico para la hepatitis aguda.
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El paciente acude al médico quejándose de cansancio, debilidad, dolor en el hipocondrio derecho, falta de apetito y náuseas desde hace aproximadamente un mes. El médico realiza un examen físico y pruebas que muestran elevación de las transaminasas, lo que sugiere una hepatitis aguda. Se recomienda seguimiento para evitar complicaciones aunque no requiere tratamiento específico para la hepatitis aguda.
El paciente acude al médico quejándose de cansancio, debilidad, dolor en el hipocondrio derecho, falta de apetito y náuseas desde hace aproximadamente un mes. El médico realiza un examen físico y pruebas que muestran elevación de las transaminasas, lo que sugiere una hepatitis aguda. Se recomienda seguimiento para evitar complicaciones aunque no requiere tratamiento específico para la hepatitis aguda.
El paciente acude al médico quejándose de cansancio, debilidad, dolor en el hipocondrio derecho, falta de apetito y náuseas desde hace aproximadamente un mes. El médico realiza un examen físico y pruebas que muestran elevación de las transaminasas, lo que sugiere una hepatitis aguda. Se recomienda seguimiento para evitar complicaciones aunque no requiere tratamiento específico para la hepatitis aguda.
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PACIENTE: TOCA LA PUERTA
MEDICO: Buenos días, soy el Dr. y me encargare de atenderlo el día de hoy.
MEDICO: Me podría brindar su nombre completo
PACIENTE: Si Dr, mi nombre es
MEDICO: Cuantos años tiene?
PACIENTE: 40 años
MEDICO: Me puede indicar su grado de instrucción?
PACIENTE: secundaria completa
MEDICO: Actualmente a que se dedica?
PACIENTE: Soy comerciante
MEDICO: Me podría indicar su lugar de residencia?
PACIENTE: Soy de Lima Dr, de San Juan de Lurigancho
MEDICO: Okey. Por favor, cuénteme a que se debe su consulta el día de hoy?
PACIENTE: desde hace aproximadamente un mes, me he sentido más cansada, débil, me duele aquí (señala hipocondrio derecho), tengo menos apetito, náuseas y por algunos días sentí que se elevaba mi temperatura
MEDICO: Hace cuanto tiempo presenta estas molestias
PACIENTE: como le comenté doctora hace 20 días o un mes aproximadamente
MEDICO: Que molestia empezó a sentir primero (CUENTEME EN ORDEN COMO EMPEZÓ/ CUENTEME EN QUE MOMENTO EMPEZÓ Y COMO / LAS MOLESTIAS CUANDO EMPEZARON)
PACIENTE: cansancio y la falta de apetito luego vinieron los demás síntomas
MEDICO: ¿Qué tipo de dolor es el que siente?
PACIENTE: Siento un dolor... como si me oprimiesen doctora (opresivo)
MEDICO: ¿Si tuviera que decirme del 1 al 10 en cuanto calificaría su dolor?
PACIENTE: Un 5
MEDICO: ¿El dolor que usted me refiere se extiende o se desplaza a alguna otra parte del cuerpo?
PACIENTE: No Dra. Solo me duele donde le indique
MEDICO: ¿Su vivienda cuenta con agua y desagüé?
PACIENTE: si Dra mi casa de de material noble y cuento con agua y desagüé
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Medico: ¿Cómo se encuentra su apetito actualmente?
PACIENTE: no tengo mucho apetito como antes
SED AGREGAR
Medico: ¿Cómo está su orina?
PACIENTE: orino normalmente Dra. Pero si he notado que mi orina esta mas oscura (CLARO)
Medico: ¿y desde cuando has notado este cambio?
PACIENTE: hace dos meses aproximadamente
Medico: ¿Cómo están sus deposiciones?
PACIENTE: las realizo una vez al día Dra. Pero he visto que mis heces están de un color mas claro
Medico: ¿y desde cuando has notado este cambio?
PACIENTE: hace dos semanas aproximadamente
Medico: ¿Cómo está durmiendo usted?
PACIENTE: como me siento cansada estoy durmiendo (algo fastidiada)
ANTECEDENTES:
Médico: ¿Hay algún familiar en casa con alguna comorbilidad?
Paciente: si mi madre es diabética
Médico: ¿Cuántos hijos tiene usted?
Paciente: uno Dra, el tiene 15 años
Medico: ¿tiene alergias a algún medicamento o algún tipo de alimento?
Paciente: no Dra.
Medico: ¿Y cuénteme consume o alguna vez ha consumido alguna sustancia ilegal?
Paciente: NO
Medico: ¿consume alcohol?
Paciente: si tomo alcohol, pero no muy seguido
Medico: En que ocasiones consume alcohol y en que cantidad?
Paciente: En reuniones familiares dra o con amigos, no tomo mucho 4 o 5 vasos
Medico: ¿consume tabaco?
Paciente: no
Médico: ¿Tiene alguna enfermedad que se le haya sido diagnosticada anteriormente?
Paciente: no
Médico: ¿Alguna intervención quirúrgica?
Paciente: si Dra. Tuve un accidente automovilístico y me realizaron varias transfusiones de
sangre
Médico: ¿Cuándo le realizaron la transfusión de sangre?
Paciente: hace 2 meses Dra.
Médico: ¿Tiene algún tatuaje o piercing que le realizaron recientemente?
Paciente: Si doctora, hace unos 2 meses aproximadamente
Médico: ¿Que vacunas le han administrado a usted?
Paciente: Tengo vacunas completas y 3 dosis de la vacuna contra el covid
Médico: De acuerdo, ahora vamos a proceder a tomar sus signos vitales que es importante y a realizarle un pequeño examen físico.
- EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES:
FC: 95 x min PESO: 45 FR:17 X min TALLA: 1. 54 cm PA: 110 / 80 mmHg IMC: 25.3 Sobrepeso T°: 37°C
SatO2: 99%
- EXAMEN FÍSICO DE LA PIEL Y FANERAS:
Piel sudorosa- ligeramente ictérica
Facie ictérica
- CABEZA:
cráneo: normocéfalo, BIC.
Ojos: simétricos, sin secreciones, conjuntivas ictericas, escleras ictéricas.
Pupilas: CIRLA (circulares, isocóricas, reactivas a la luz, acomodación)
NARIZ:
Fosas nasales: permeables sin presencia de secreción.
BOCA:
Labios hidratados , piezas dentarias completas en buen estado de higiene
Lengua: hidratada, no saburral
Faringe: no congestiva
OIDOS:
CAE(conducto auditivo externo :permeable, no secreciones, no adenopatías.
- CUELLO: cilíndrico, móvil, no lesiones, no tumoraciones, no adenopatías.
- TORAX:
INSPECCION: tórax simétrico, sin lesiones, sin tumoraciones
PALPACION: amplexación: conservada amplexión: conservada VV: conservadas en AHT
PERCUSION: sonoridad: conservada
AUSCULTACION: MV pasa bien en AHT o ACP, no ruidos agregados
- ABDOMEN:
- INSPECCIÓN: abdomen ligeramente distendido, Sin evidencia de circulación Colateral.
- AUSCULTACIÓN: ruidos hidroaéreos disminuidos
- PALPACIÓN: superficial: dolor a la palpación en hipocondrio derecho, hepatomegalia
4cm por debajo del reborde costal
- PERCUSIÓN: matidez hepática
EXAMENES
- Examen de sangre Antígeno de superficie (HVB AgS): Si este valor es positivo indica que hay una infección activa de hepatitis B + Anticuerpo anti-core (anti-HVBc): identifica de este anticuerpo indica una infección natural de hepatitis B, cuando existe anti-core hay evidencia de exposición al virus. +/- - Examen de orina - Prueba hepática TODO MAL TRANSAMINASAS AL CIELO x3 x4 - Biopsia hepática ( si se quiere un diagnostico definitivo)
TRATAMIENTO
La hepatitis B aguda no se trata. Únicamente se sigue la evolución para evitar las
complicaciones. (sin embargo hay que mencionar anti virales)
