CURSO : PLANTEAMIENTO SINDROMICO - INTRODUCCION A LA CLINICA

Síndrome nefrótico

CASO CLINICO INTEGRANTES:

• ARBAÑIL DIAZ SABINA
• CHAVEZ LEON FERNANDA
• CHAVEZ ORUE CARLA
 CONTEXTO DEL CASO CLINICO

ECTOSCOPI
A
IMPORTANTE OBSERVAR COMO
LLEGA
NUESTRO PACIENTE

Paciente mujer adolescente de aproximadamente 25 años

de edad, con facies pálido, adelgazada y con dificultad
para la deambulación, pierna izquierda.
PRESENTACI - Médico: Buenos días, Soy la Medico Fernanda Chávez

ON - Paciente: Buenos días doctora mi nombre es Paola y me

siento mal hace 2 semanas.
- Medico: De acuerdo Paola por favor recuéstate en la camilla
para que se tranquilice un poco. Le haré algunas preguntas
antes que me mencione el motivo de visita, ¿todo bien?
- Paciente: si, Dra
FILIACION
Nombres y apellidos: Paola Infante Casas
DNI: 1772678
Edad: 25
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Ocupación: Trabajo en campo
Lugar de nacimiento: Piura
Estado Civil: Soltera
Grado de instrucción: Secundaria completa
Religión: Católico
Idioma: Español
Motivo de consulta: Oliguria, orina oscura y con mal olor
 MEDICO: Buenas tardes, dígame ¿A qué se debe el motivo de su visita?
PACIENTE: Dra últimamente me siento hinchado, como si me estuviera hinchando a diario
MEDICO: ¿a qué se refiere con que se hincha?

ENFERMEDA
PACIENTE: Dra siento que engorde o que estoy subiendo de peso, mire mis brazos y
piernas como están hinchados, si me dejaría mostrarle mis tobillos están peor
 MEDICO: ¿Sus tobillos y piernas son lo único que nota hinchado?
PACIENTE: No dra mi abdomen también

D  
MEDICO: ¿Hace cuánto tiempo aproximadamente siente que esta hinchazón?
PACIENTE: hace aproximadamente unos dos meses alrededor, pero la hinchazón del

ACTUAL abdomen hace unas dos semanas, esperaba que baje solo pero como no paso pues vine
 
MEDICO ¿y esta hinchazón que de tus piernas te duele?
PACIENTE: no dra para nada
 
MEDICO ¿y la hinchazón del abdomen?
PACIENTE: no dra pero me duele la espalda baja
 
MEDICO ¿Cómo es este dolor que me indicas?
PACIENTE: como si fueran punzadas pero leves
 
MEDICO ¿Fuera de esta hinchazón alguna otra molestia?
PACIENTE: si Dra he notado que al levantarme mis ojos están como que también
hinchados
 
MEDICO ¿Y esta hinchazón persiste todo el dia?
PACIENTE: no dra la verdad que para la hora del almuerzo en adelante ya no tengo nada
 
 MEDICO ¿y esta hinchazón que me refieres es dolorosa?
PACIENTE: no dra para nada

ENFERMEDA  
MEDICO ¿Y es en un solo ojo o en los dos?
PACIENTE: en los dos dra

D  
MEDICO ¿Esas serian todas tus molestias por el momento?
PACIENTE: No dra me olvide de mencionarle que me falta el aire de vez en

ACTUAL cuando
 
MEDICO ¿Y has notado mas o menos cuando es que te falta el aire?
Quizás cuando estas en el campo haciendo esfuerzo o cuando corres un
montón
PACIENTE: no dra tampoco hay que exagerar, pues cuando hago un esfuerzo
intermedio, quizás cuando estoy llevando los costales de un lugar a otro ahí es
cuando empieza.
MEDICO esta bien señorita eso seria todo entonces. Una ultima pregunta
no ha tenido alzas de temperatura que se acuerde?
PACIENTE: si Dra la semana pasada estuve con fiebre, si no me preguntaba
me olvidaba de decirle
 
 MEDICO :Paola ¿cómo está tu apetito y tu sed?
 
FUNCIONES Paciente: Me dan ganas de comer por eso creo que he subido de peso, pero
sed si tengo mucha dra

BIOLOGICAS  
MEDICO :¿te haz pesado anteriormente, puedes decirme cuánto y
cuándo?
 
Paciente: sí dra pero suelo pesar 50 kilos, siento que he subido un poco de
peso porque pesé por ultima vez hace dos semanas
 
MEDICO : ¿tienes alguna dificultad para miccionar o hacer deposiciones?
 
Paciente: no dra. hago deposiciones como siempre y en cuando orina me doy
cuenta que orino menos y oscuro
 
MEDICO: ¿me puedes describir cómo es tu orina: color, tiene espuma?
 
Paciente: es poca, pero tiene el color, así como cuando como cuando lavan la
carne, cada vez que orino sale como espuma
 MEDICO: ¿Realizas ejercicios?

ANTECEDENT  
Paciente: no dra, sólo juego futbol todos los fines de semana
aunque desde que me golpeé ya no practico deporte

ES
 
MEDICO: ¿fumas, bebes?
 
Paciente: no, dra.
 
MEDICO: ¿Paola consumes algún medicamento?
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
 
Paciente: sólo lo que le dieron a mi mamá en la farmacia
Pero no recuerdo el nombre del medicamento dra 
MEDICO: ¿eres alérgico a algún alimento o medicamento?
 
Paciente: hasta el momento no dra.
 
MEDICO: ¿se ha vacunado últimamente?
Paciente: No doctora
 
ANTECENTES PERSONALES -
MEDICO: ¿Ha sufrido alguna enfermedad en su infancia?
PATOLOGICO Paciente siempre sufría de la garganta, me dijeron que era
amigdalitis dra pero ya hace 9 años
MEDICO: ¿Sufre alguna enfermedad actualmente?
¿Tuberculosis, diabetes, Asma o HTA?
Paciente: no dra.
MEDICO: Sra. ¿Han hospitalizado a Paola o le realizaron
alguna cirugía anteriormente?
Madre: No dra
MEDICO: ¿en los últimos 3 meses ha sido hospitalizada por
alguna molestia?
Madre: no Dra.
ANTECEDENTES FAMILIARES

MEDICO: ¿ustedes (sus padres) sufren de alguna enfermedad?

Madre: no dra ambos somos sanos

MEDICO: Bueno Sra y Paola Agradezco a información brindada hasta el

momento, ahora necesito examinarlo por lo que solicito me dé permiso
para proceder y teniendo en cuenta que ud (su madre) estará presente en
toda la evaluación

Madre y Paola si dra. no hay problema.

MEDICO: Entonces ya teniendo su consentimiento permítanme un

momento lavarme las manos para iniciar con el procedimiento.
1.EXAMEN FÍSICO
2.MÉDICO: por favor Paola necesito que se
subas a la balanza para pesarte y tallarte.
3.Estatura: 1.65
4.Peso:47 kg
5.IMC: 17.26 (bajo de peso)

Funciones Vitales
P.A: 160/110 mm/hg
FC: 80 latidos por minuto
FR: 19 rpm
SATo2: 97%
T° : 37.5°C
EXAMEN POR APARATOS Y
SISTEMAS
Médico: Empezaremos revisando tus ojos, colocaré
un bajalengua en tu boca para poder observar
mejor y palparé tu cuello TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO:
PIEL: coloración pálida, temperatura fría, elástica, Distribución: Simétrica, conservada
humedad disminuida Tumoraciones: No hay presencia de tumores
UÑAS: Disminuidas en grosor Nódulos: Sin presencia de nódulos
SISTEMA PILOSO: Paciente con perdida de Edema: edema bilateral en mi
algunos sectores a nivel de la cabeza Enfisema: No hay presencia de enfisema subcutáneo
Ojos:Edema en parpados, ojos brillosos SISTEMA LINFATICO: no se palpan adenopatías
Nariz: se evidencia secreción transparente y fluido Examen de cráneo: Forma simétrica, tamaño conservado con
Boca: Labios secos y simétricos sin heridas. Piezas perdida piloso.
dentarias completas
Lengua: ligeramente hidratada, de coloración
normal
Amígdalas: no hipertrofia.
Cuello: cilíndrico y centrado, volumen normal, se
evidencia ingurgitación yugular leve., movimiento
adecuado no palpable tiroides, no se observa
tumoración ni tiroides. Se palpa tráquea central.
EXAMEN FÍSICO PREFERENCIAL ABDOMEN:
MÉDICO: Paola voy a auscultarte tu corazón y tus pulmones,  
por favor puede descubrirse el tórax para examinarla Inspección: Abdomen distendido, sin circulación colateral ni ictericia, no
  presenta estrías ni telangiectasias.
Paciente: Con todo gusto dra. Auscultación: ruidos hidroaéreos aumentados, no soplos ni frotes
  Percusión: matidez a 2 cmts de reborde costal derecho y timpanismo en
epigastrio, hipocondrio izquierdo mesogastrio y ambos flancos
TORAX Y PULMONES:
Palpación: no esplenomegalia, se evidencia dolor a la palpación superficial
 
y profunda presenta dolor a nivel de los flancos derech e izq, No se
Inspección: simétrico en ambos hemitorax, no se evidencia uso evidencia hepatomegalia palpable
de músculos accesorios ni cicatrices o alguna anomalia
Puntos dolorosos: Murphy - Mc Burney -
Palpación:. Disminución de la amplexación. Vibraciones
vocales conservadas sin dolor a la palpación
 NEUROLÓGICO:
Percusión: Sonoridad conservada en ambos pulmones
Paciente despierto, Glasgow 15/15 colaborador, responde preguntas
Auscultación: Ruidos respiratorios conservados,
simples, lotep.
MurmulloVesicular conservado sin soplos, ruidos o frote pleural 
Sistema motor: no signos meníngeos ni focalización, sensibilidad
CARDIOVASCULAR:
conservada en dermatomas
 
Pensamiento: Sin alteración
Inspección: no se evidencia choque de punta ni alguna otra
SISTEMA GENITOTURINARIO
alteración
Inspección: no se evidencia deformaciones, no cicatrices, genitales con
Palpación: no se palpa frémito táctil
coloración normal
Percusión: se evidencia matidez en zona precordial.
Palpación: se palpa polo inferior renal por la maniobra de guyon y de Israel.
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, con taquicardia, se Puño percusión lumbar negativo
escucha 1er y 2do ruido no se auscultan soplos ni frotes
Percusión: Matidez en zona púbica
pericardicos
 
1. (LA DRA VUELVE A HABLAR CON EL PACIENTE)
Madre: ¿QUE TIENE MI HIJA Dra?
Médico: SRA. Debido a que su hijo presenta edemas, dolor abdominal, presión arterial alta, orine poco por la falle
renal, probablemente presenta una glomerulonefritis aguda post infecciosa.

Medico: Ahora le voy a pedir algunos exámenes:

MAMÁ: está bien dra, muchas gracias

Examen completo de orina: Sedimento urinario con hematuria dismórfica con acantocitos y cilindros
Hemograma; Anemia normocítica normocrómica
Evaluación de la función renal: urea y creatinina elevadas sobre v.n
ECOGRAFIA renal como examen complementario
DIAGNOSTICOS SINDROMICOS
• SINDROME NEFRITICO/GMN POST INFECCIOSO
• SINDROME EDEMATOSO
• SINDROME ANEMICO
• SINDROME DE HIPERTENSION ARTERIAL

DIÁGNOSTICO DEFINITIVO

GROMERULONEFRITIS POSTESTREPTÓCOCICA
GRACIAS

POR LA ATENCION