Recepta Medica Cast

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PRESCRIPCIÓN (Consignar el medicamento - forma Duración del tratamiento Paciente (Nombre y apellidos, año de nacimiento y número de identificación)

farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y


unidades por envase)
Posología
INFORMACIÓN AL PACIENTE

Núm. envases/unidades:
unidades pauta

Nº orden dispensación
Prescriptor (Nombre, nº colegiado, especialidad y firma)

Fecha prevista dispensación


/ /

Diagnóstico/s (si procede)

Fecha de la prescripción / /

Instrucciones al paciente (si procede)

Se informa que sus datos seran incorporados en un archivo responsabilidad


El paciente conservará este documento de información durante el de __________________________________________________________
período de validez del tratamiento. Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
delante del responsable. (Art. 5 LOPD)
EJEMPLAR PARA EL FARMACÉUTICO

PRESCRIPCIÓN (Consignar el medicamento - forma Duración del tratamiento Paciente (Nombre y apellidos, año de nacimiento y número de identificación)
farmacéutica, vía de administración, dosis por unidad y
unidades por envase)
Posología
Núm. envases/unidades:
unidades pauta

Nº orden dispensación
Prescriptor (Nombre, nº colegiado, especialidad y firma)

Fecha prevista dispensación


/ /

Sustituyo por: Advertencia para el farmacéutico:

Justificar causa: Firma del farmacéutico:

Fecha de la prescripción / /
Urgencia
Desabastecimiento Farmacia (NIF/CIF, datos de identificación, fecha de dispensación)
Otros

La validez de esta receta expira a los 10 días naturales de la fecha Se informa que sus datos seran incorporados en un archivo responsabilidad
prevista para la dispensación // La medicación prescrita no superará de __________________________________________________________
los 3 meses de tartamiento // La receta es válida para una única Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición
dispensación. delante del responsable. (Art. 5 LOPD)

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