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    Este documento es una receta médica privada que incluye la información del paciente, el médico prescriptor, los detalles de la prescripción como medicamentos, dosis y duración del tratamiento. También incluye instrucciones sobre la dispensación de la receta y los derechos de privacidad del paciente sobre sus datos médicos.

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    N Receta: 48.102.

    607
    RECETA MDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA
    Duracin del tratamiento


    Posologa

    Unidades Pauta

    PRESCRIPCIN Consignar el medicamento: DCI o marca,
    forma farmacutica, va de administracin, dosis por unidad y
    unidades por envase. (Datos correspondientes en su caso de
    producto sanitario)

    N envases/unidades:













    N. Orden dispensacin


    Fecha prevista dispensacin

    ________/_________/____________
    Firma de Farmacutico
    PACIENTE (Nombre, apellidos, ao de nacimiento y
    n de DNI/NIE o n de Pasaporte)







    ________________________________________________________
    PRESCRIPTOR (Nombre, apellidos, n. colegiado,
    especialidad, direccin, poblacin y firma)








    Fecha de la prescripcin*

    _____/____/______
    Informacin al farmacutico, en su caso:
    Motivo de la sustitucin:

    ! Urgencia
    ! Desabastecimiento

    FARMACIA ( NIF/CIF, datos de identificacin y fecha de
    dispensacin)





    R
    E
    C
    E
    T
    A

    M

    D
    I
    C
    A

    P
    R
    I
    V
    A
    D
    A

    *La validez de esta receta expira a los 10 das naturales
    de la fecha prevista para la dispensacin, o en su defecto
    de la fecha de prescripcin. La medicacin prescrita no
    superar los 3 meses de tratamiento. La receta es vlida
    para una nica dispensacin en la farmacia. Esta receta
    podr ser dispensacin en cualquier oficina de farmacia
    del territorio nacional.



    En cumplimiento de lo establecido en el artculo 5 de la Ley Orgnica
    15/1999, se le informa de que sus datos sern incorporados en un
    fichero de titularidad del prescriptor para la gestin y control de la
    prescripcin mdica, as como en un fichero de la farmacia dispensadora
    para dar cumplimiento a la obligacin establecida en el RD 1718/2010.
    Se le informa que podr ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin,
    cancelacin y oposicin en la direccin del prescriptor y/o de la farmacia
    dispensadora.
    """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""

    ! Receta: 48-102.607
    RECETA MDICA PARA ASISTENCIA SANITARIA PRIVADA
    Duracin del tratamiento



    Posologa

    Unidades Pauta

    PRESCRIPCIN Consignar el medicamento: DCI o marca,
    forma farmacutica, va de administracin, dosis por unidad y
    unidades por envase. (Datos correspondientes en su caso de
    producto sanitario)

    N envases/unidades:


















    N. Orden dispensacin !








    Fecha prevista dispensacin

    _____/_____/_______
    PACIENTE (Nombre, apellidos, ao de nacimiento y
    n de DNI/NIE o n de Pasaporte)








    _________________________________________________
    PRESCRIPTOR (Nombre, apellidos, n. colegiado,
    especialidad, direccin, poblacin y firma)







    Fecha de la prescripcin*

    _____/____/______
    Diagnstico/s (si procede)



    Instrucciones al paciente (si procede)





    I
    N
    F
    O
    R
    M
    A
    C
    I

    N

    A
    L

    P
    A
    C
    I
    E
    N
    T
    E

    -

    A
    S
    I
    S
    T
    E
    N
    C
    I
    A

    P
    R
    I
    V
    A
    D
    A




    El paciente conservar este documento de informacin
    durante el periodo de validez del tratamiento.


    En cumplimiento de lo establecido en el artculo 5 de la Ley Orgnica
    15/1999, se le informa de que sus datos sern incorporados en un
    fichero de titularidad del prescriptor para la gestin y control de la
    prescripcin mdica, as como en un fichero de la farmacia dispensadora
    para dar cumplimiento a la obligacin establecida en el RD 1718/2010.
    Se le informa que podr ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin,
    cancelacin y oposicin en la direccin del prescriptor y/o de la farmacia
    dispensadora.

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