Diabetes Mellitus Manual MSD

22/8/23, 19:49 Diabetes mellitus (DM) - Trastornos endocrinológicos y metabólicos - Manual MSD versión para profesionales
MANUAL MSD
Versión para profesionales
Diabetes mellitus (DM)

Por Erika F. Brutsaert , MD, New York Medical College
Revisado médicamente sep. 2022
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-endocrinológicos-y-metabólicos/diabetes-mellitus-y-trastornos-del-metabolismo-de-los-hidra… 1/23
La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica
a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales se relacionan con la
hiperglucemia e incluyen polidipsia, polifagia, poliuria y visión borrosa. Las complicaciones tardías son las
enfermedades vasculares, la neuropatía periférica, la nefropatía y la predisposición al desarrollo de
infecciones. El diagnóstico se basa en la medición de la glucemia. El tratamiento consiste en dieta, ejercicio y
fármacos que reducen la glucemia, como la insulina, los hipoglucemiantes orales y fármacos inyectables
diferentes de la insulina. Las complicaciones pueden retrasarse o prevenirse con un control glucémico
adecuado; las enfermedades del corazón siguen siendo la principal causa de mortalidad en diabetes
mellitus.
Hay 2 categorías principales de diabetes mellitus (diabetes)
Tipo 1
Tipo 2
Los dos tipos de diabetes pueden distinguirse por una combinación de características (véase tabla
Características generales de la diabetes mellitus tipos 1 y 2). Los términos que describen la edad de
comienzo (juvenil o del adulto) o el tipo de tratamiento (dependiente de la insulina o no dependiente de
la insulina) ya no se usan porque existe gran superposición en los grupos etarios y los tratamientos
entre los dos tipos.
El compromiso en la regulación de la glucosa (tolerancia a la glucosa anormal o alteración de la

glucemia en ayunas—véase tabla Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la
regulación de la glucosa) es un estado intermedio que puede representar una transición entre el
metabolismo normal de la glucosa y la diabetes mellitus que se vuelve más frecuente con la edad. Estos
trastornos son factores de riesgo significativos para la aparición de una diabetes mellitus y pueden estar
presentes muchos años antes del establecimiento de la enfermedad. Se asocia con un riesgo más alto de
enfermedad cardiovascular, pero las complicaciones microvasculares típicas de la diabetes no son muy
frecuentes (la albuminuria y/o la retinopatía se desarrollan en 6 a 10% de los casos).

Complicaciones
Tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples complicaciones, sobre todo
vasculares, que afectan los vasos pequeños (microvasculares), los grandes vasos (macrovasculares), o
ambos. (Para obtener detalles adicionales, véase Complicaciones de la diabetes mellitus).
La enfermedad microvascular es la base de 3 manifestaciones frecuentes y devastadoras de la diabetes

mellitus:
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
La enfermedad microvascular también puede afectar la cicatrización de la piel, de manera que incluso
defectos menores en su integridad pueden conducir al desarrollo de úlceras más profundas que se
infectan fácilmente, en particular en los miembros inferiores. El control exhaustivo de la glucemia puede
evitar o retrasar muchas de estas complicaciones, pero puede no revertirlas una vez establecidas.
La enfermedad macrovascular implica aterosclerosis de los grandes vasos, que puede conducir a
Angina de pecho e infarto de miocardio
Ataques isquémicos transitorios y accidente cerebrovascular
Enfermedad arterial periférica
La disfunción inmunitaria es otra complicación importante de la enfermedad y se debe a los efectos

directos de la hiperglucemia sobre la inmunidad celular. Los pacientes con diabetes mellitus son
particularmente susceptibles a infecciones bacterianas y micóticas.
Etiología de la diabetes mellitus

Diabetes tipo 1
Ausencia de producción de insulina en el páncreas debido a la destrucción autoinmune de las
células beta
En la diabetes mellitus tipo 1 (antes conocida como juvenil, insulinodependiente o dependiente de la

insulina), el paciente no produce insulina debido a una destrucción autoinmunitaria de las células beta
pancreáticas, lo que puede desencadenarse ante una exposición ambiental en individuos con
predisposición genética. La destrucción avanza sin provocar síntomas durante meses o años hasta que la
masa de células beta disminuye hasta un punto en el cual las concentraciones de insulina no son
adecuadas para controlar la glucemia. La diabetes mellitus tipo 1 aparece durante la infancia o la
adolescencia y hasta hace poco tiempo era la forma diagnosticada con mayor frecuencia antes de los 30
años; no obstante, también puede aparecer en adultos (diabetes autoinmunitaria latente de la adultez,
que en un principio puede confundirse con el tipo 2). Algunos casos de diabetes mellitus tipo 1 no
parecen tener una base autoinmunitaria y se consideran idiopáticos. El tipo 1 es responsable de < 10% de
los casos de diabetes mellitus.
La patogenia de la destrucción autoinmunitaria de las células beta incluye interacciones entre genes de
susceptibilidad, autoantígenos y factores ambientales que aún no se comprenden completamente.
Los genes de susceptibilidad son los del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH), en especial
HLA-DR3,DQB1*0201 y HLA-DR4,DQB1*0302, que se encuentran en > 90% de los pacientes con diabetes
mellitus tipo 1, y otros fuera del CMH, que parecen regular la producción y el procesamiento de la
insulina y aumentan el riesgo de diabetes mellitus junto con los genes del CMH. Los genes de
susceptibilidad son más frecuentes en algunas poblaciones que en otras, lo que explica la mayor
prevalencia de diabetes mellitus tipo 1 en ciertos grupos étnicos (escandinavos, sardos).
Los autoantígenos incluyen la ácido glutámico descarboxilasa, la insulina, la proinsulina, la proteína

asociada con el insulinoma, la proteína transportadora de cinc ZnT8 y otras proteínas en las células beta.
Se cree que estas proteínas se exponen o se liberan durante el recambio normal o la lesión de las células
beta (p. ej., debido a una infección), lo que sobre todo activa una respuesta inmunitaria mediada por
células T que resulta en la destrucción de las células beta (insulitis). Las células alfa que secretan
glucagón permanecen indemnes. Los anticuerpos contra los autoantígenos, que pueden detectarse en el
suero, parecen ser en realidad una respuesta a la destrucción de las células beta y no su causa.
Varios virus (como coxsackie, rubéola, citomegalovirus, Epstein-Barr y retrovirus) se relacionaron con el
inicio de la diabetes mellitus tipo 1. Los virus pueden infectar directamente y destruir a las células beta o
c o de a d abetes e tus t po . os us puede ecta d ecta e te y dest u a as cé u as beta o
causar una destrucción celular indirecta a través de la exposición de autoantígenos, la activación de
linfocitos autorreactivos, mimetizando secuencias moleculares de autoantígenos que estimulan una
respuesta inmunitaria (mimetismo molecular) u otros mecanismos.
La dieta también puede influir sobre la aparición de esta enfermedad. La exposición a productos lácteos
(en especial a la proteína de la leche de vaca y materna beta caseína), la concentración elevada de
nitratos en el agua y el consumo insuficiente de vitamina D se asociaron con un aumento de la incidencia
de diabetes mellitus tipo 1. La exposición temprana (< 4 meses) o tardía (> 7 meses) al gluten y los
cereales aumenta la producción de autoanticuerpos contra las células de los islotes. Los mecanismos que
generan estas asociaciones no se conocen bien.
Diabetes de tipo 2
Resistencia a insulina
En la diabetes mellitus tipo 2 (antes conocida como del adulto o no dependiente de la insulina), la
secreción de insulina es inadecuada porque los pacientes han desarrollado resistencia a la insulina. La
resistencia hepática a la insulina inhibe la supresión de la producción de glucosa hepática, y la
resistencia periférica a la insulina afecta la absorción periférica de glucosa. Esta combinación da lugar a
la hiperglucemia en ayunas y posprandial. Los niveles de insulina a menudo son muy altos,
especialmente al principio de la enfermedad. Más tarde en el transcurso de la enfermedad, la producción
de insulina puede caer, lo que exacerba la hiperglucemia.
En general, la enfermedad aparece en adultos y es más frecuente a medida que avanza la edad; hasta un
tercio de los adultos > 65 años de edad tienen tolerancia alterada a la glucosa. En los adultos mayores,
los niveles de glucemia alcanzan niveles más altos después de la ingesta que en los adultos más jóvenes,
especialmente después de comidas con alta carga de carbohidratos. Los niveles de glucosa también
tardan más en retornar a valores normales, en parte como consecuencia de la acumulación de grasa
visceral y abdominal y la disminución de la masa muscular.
La incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en los niños es cada vez mayor debido a la epidemia de
obesidad infantil. Más del 90% de los adultos con diabetes mellitus también tiene la enfermedad tipo 2.
Hay determinantes genéticos claros, como lo demuestra la alta prevalencia de la enfermedad en
personas con ascendencia africana, indios americanos, hispanos, nativos de Alaska y asiáticos-
americanos y en familiares de personas con la enfermedad. Aunque se detectaron algunos
polimorfismos genéticos durante los últimos años, no se halló un solo gen responsable de las formas
más frecuentes de diabetes mellitus tipo 2.
La patogenia es compleja y mal comprendida. Aparece una hiperglucemia cuando la secreción de insulina
ya no puede compensar la resistencia a la insulina. Aunque la resistencia a la insulina es característica
en las personas con diabetes tipo 2 y aquellos con alto riesgo de desarrollarla, también existe evidencia
de disfunción de las células beta y deterioro de la secreción de la insulina que progresa con el paso del
tiempo, que incluye
Alteración de la primera fase de la secreción de insulina
Pérdida de la secreción pulsátil normal de insulina
Un aumento en la señalización para la secreción de proinsulina, que indica alteración del

procesamiento de la insulina
Una acumulación del polipéptido amiloide del islote (una proteína normalmente secretada con la
Una acumulación del polipéptido amiloide del islote (una proteína normalmente secretada con la
insulina)
Por sí sola, la hiperglucemia puede deteriorar la secreción de insulina porque las dosis altas de glucosa
desensibilizan a las células beta o causan una disfunción de las células beta (toxicidad de la glucosa).
La obesidad y el aumento de peso son determinantes sustanciales de la resistencia a la insulina en la

diabetes mellitus tipo 2. Ambos se asocian con algunos determinantes genéticos, pero también reflejan el
impacto de la dieta, el ejercicio y el estilo de vida. La incapacidad para suprimir la lipólisis en el tejido
adiposo incrementa las concentraciones plasmáticas de ácidos grasos libres, que pueden comprometer
el transporte de glucosa estimulado por la insulina y la actividad de la glucógeno sintasa muscular. El
tejido adiposo también funciona como un órgano endocrino que libera múltiples factores (adipocitocinas)
capaces de influir de manera favorable (adiponectina) y desfavorable (factor de necrosis tumoral-alfa,
interleucina-6 (IL-6), leptina, resistina) sobre el metabolismo de la glucosa.
La restricción del crecimiento intrauterino y el bajo peso al nacer también se asociaron con resistencia a
la insulina a una edad más avanzada y pueden reflejar las influencias ambientales prenatales adversas
sobre el metabolismo de la glucosa.
Otros tipos de diabetes

Una pequeña proporción de los casos está representada por varios tipos de diabetes mellitus. Las causas
incluyen
Diabetes monogénica debido a defectos genéticos que afectan la función de las células beta, la
acción de la insulina o el DNA mitocondrial (p. ej., diabetes juvenil de inicio en la madurez, diabetes
neonatal)
Condiciones que afectan el páncreas (p. ej., fibrosis quística, pancreatitis, hemocromatosis,
pancreatectomía)
Endocrinopatías (p. ej., síndrome de Cushing, acromegalia)
Fármacos, sobre todo glucocorticoides, beta-bloqueantes, inhibidores de la proteasa, antipsicóticos

atípicos, inhibidores del punto de control inmunitario e inhibidores de la calcineurina
El embarazo causa cierto grado de resistencia a la insulina en todas las mujeres, pero sólo unas pocas
desarrollan diabetes gestacional.
Síntomas y signos de la diabetes mellitus

Los síntomas más frecuentes de la diabetes mellitus son los de la hiperglucemia. La hiperglucemia leve
de la diabetes mellitus temprana es a menudo asintomática; por lo tanto, el diagnóstico puede retrasarse
muchos años si no se realiza un cribado de rutina.
La hiperglucemia más significativa causa glucosuria y por lo tanto, una diuresis osmótica, que produce
a pe g uce a ás s g cat a causa g ucosu a y po o ta to, u a d u es s os ót ca, que p oduce
polaquiuria, poliuria y polidipsia con progresión a hipotensión ortostática y deshidratación. La
deshidratación grave produce debilidad, cansancio y alteraciones del estado mental. Los síntomas
pueden aparecer y desaparecer con las fluctuaciones de la glucemia.
Los síntomas de la hiperglucemia pueden asociarse con polifagia, pero el paciente no suele preocuparse
demasiado por este trastorno. La hiperglucemia también puede ocasionar pérdida de peso, náuseas y
vómitos, además de visión borrosa, y predisponer al desarrollo de infecciones bacterianas o micóticas.
Típicamente, los pacientes con DM tipo 1 se diagnosticanal presentar hiperglucemia sintomática y a

veces cetoacidosis diabética. Algunos presentan una fase prolongada pero transitoria, con glucemias casi
normales después del comienzo agudo de la enfermedad (fase de luna de miel), causada por la
recuperación parcial de la secreción de insulina.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pueden presentar una hiperglucemia sintomática, pero
suelen no tener síntomas y su enfermedad se detecta durante un examen de rutina. En algunos, los
síntomas iniciales son los de las complicaciones de la diabetes, lo que sugiere que el cuadro evoluciona
desde hace cierto tiempo. En algunos individuos, primero aparece un estado hiperglucémico
hiperosmolar, en particular durante un período de estrés o de compromiso del metabolismo de la
glucosa por fármacos, como corticoides.
Diagnóstico de la diabetes mellitus

Glucemia en ayunas
Hemoglobina glucosilada (HbA1C)
En ocasiones, prueba de tolerancia oral a la glucosa
La diabetes mellitus es sugerida en pacientes con signos y síntomas típicos y se confirma a través de la
medición de la glucemia (1, 2). A menudo se detecta en pruebas de cribado
La cuantificación después de un ayuno de entre 8 y 12 h (glucemia en ayunas) o 2 h después de ingerir

una solución concentrada de glucosa (prueba de tolerancia oral a la glucosa [PTOG]) resulta óptima
(véase tabla Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la
glucosa). La PTOG es más sensible para dioagnosticar la diabetes mellitus y el deterioro de la tolerancia a
la glucosa, pero es menos práctica y reproducible que la glucemia en ayunas. En consecuencia, no suele
indicarse en forma sistemática, salvo para el diagnóstico de diabetes gestacional y con fines
experimentales.
En la práctica, la diabetes mellitus o la alteración de la regulación de la glucemia en ayunas suelen

diagnosticarse midiendo la glucemia o la concentración de HbA1C en muestras obtenidas en cualquier
momento del día. Una glucemia > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) en una muestra aleatoria puede ser
diagnóstica, pero los valores pueden modificarse por la ingestión reciente de alimentos y deben
confirmarse con varias pruebas; en presencia de síntomas de diabetes, puede no ser necesaria la
repetición de las pruebas.
La HbA1C es una forma de hemoglobina que se une químicamente a un azúcar y aumenta junto con la
glucosa en sangre; se han confirmado su relación con el nivel promedio de glucosa en los últimos 3
meses. En la actualidad, la medición de la HbA1C se incluye en los criterios diagnósticos para la diabetes
mellitus:
HbA1C ≥ 6,5% = diabetes mellitus
HbA1C entre 5,7 y 6,4% = prediabetes o riesgo elevado de diabetes mellitus

Sin embargo, la HbA1C es una medida indirecta de la glucemia; los valores pueden ser falsamente altos o
bajos (véase Monitorización) y pueden variar según la raza o el grupo étnico. Hay que pedir pruebas en
un laboratorio clínico certificado con un método validado y estandarizado respecto de un ensayo de
referencia. Las mediciones de HbA1C en el lugar de atención no deben utilizarse con fines diagnósticos,
aunque pueden ser utilizados para el control de la diabetes mellitus.
La medición de la glucosuria, que en el pasado se usaba con frecuencia, ya no se indica para el

diagnóstico o el control porque no es sensible ni específica.
Perlas y errores
Las mediciones de HbA1C en el
lugar de atención no son lo
suficientemente precisas para
ser utilizadas para el
diagnóstico inicial de la
diabetes.
Cribado para diabetes CALCULADORA CLÍNICA:

Las pruebas de cribado para la diabetes mellitus deben Evaluación glucémica
indicarse en los individuos con mayor riesgo de desarrollar la
utilizando unidades
enfermedad.
convencionales o del SI para
Las personas con riesgo elevado de diabetes mellitus tipo 1 (p. hemoglobina A1C
ej., hermanos e hijos de personas con diabetes mellitus tipo 1)
pueden ser evaluadas en busca de anticuerpos contra las células de los islotes o contra la ácido
glutámico descarboxilasa, que se identifican antes del establecimiento de la enfermedad clínica. No
obstante, no se documentaron estrategias preventivas útiles para las personas con riesgo elevado, de
manera que las pruebas de cribado suelen reservarse a los ámbitos experimentales.
Los factores de riesgo para diabetes tipo 2 incluyen
Edad ≥ 35
Sobrepeso u obesidad
Estilo de vida sedentario
Antecedentes familiares de diabetes mellitus de tipo 2
Antecedentes de alteración de la regulación de la glucosa (prediabetes)
Diabetes mellitus gestacional o parto de un bebé > 4,1 kg
Hipertensión
Dislipidemia (colesterol HDL (high-density lipoprotein) < 35 mg/dL [0,9 mmol/L] o nivel de
triglicéridos > 250mg/dL [2,8 mmol/L])
Antecedentes de enfermedad cardiovascular
Síndrome del ovario poliquístico
Raza o grupo étnico africano, hispano, asiático americano o indio americano
Enfermedad del hígado graso
Infección por HIV

En las personas ≥ 35 años y en todos los adultos con los factores de riesgo adicionales ya mencionados
deben realizarse pruebas de cribado en busca de diabetes mellitus, con medición de la glucemia en
ayunas, HbA1C o una PTOG de 2 h tras ingerir 75 g de glucosa al menos 1 vez cada 3 años mientras la
glucemia permanece normal y al menos 1 vez al año si los resultados muestran una alteración de la
regulación de la glucemia en ayunas (véase tabla Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la
alteración de la regulación de la glucosa).
Pruebas de cribado en busca de CALCULADORA CLÍNICA:
complicaciones de la diabetes Autoevaluación del riesgo de

diabetes
Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 deben
comenzar a ser evaluados en busca de complicaciones de la
diabetes 5 años después del diagnóstico. En aquellos con
CALCULADORA CLÍNICA:
diabetes mellitus tipo 2, las evaluaciones deben iniciarse en el
momento del diagnóstico. Los exámenes típicos para detectar Índice de masa corporal
complicaciones son las siguientes (índice de Quetelet)
Examen del pie
Fondo de ojo
Examen de orina en busca de albuminuria
Medición de la creatininemia y el perfil lipídico

Es preciso examinar los pies de los pacientes al menos 1 vez al año para identificar alteraciones en la
sensibilidad a la compresión, la vibración, el dolor o la temperatura, características de la neuropatía
periférica. El dolor a la compresión se evalúa mejor con un estesiómetro de monofilamento (véase figura
Pruebas de cribado para el pie diabético). Debe evaluarse todo el pie, y en especial la piel debajo de las
cabezas de los metatarsianos, en busca de erosiones y signos de isquemia, como úlceras, gangrena,
infecciones micóticas en las uñas, disminución de los pulsos y pérdida del vello.
Un oftalmólogo debe realizar un fondo de ojo, aunque el intervalo entre los exámenes es en forma típica
desde 1 vez al año en los pacientes con cualquier retinopatía hasta 1 vez cada 2 años en aquellos sin
retinopatía antes de un examen. Si la retinopatía muestra progresión, puede ser necesaria una
evaluación más frecuente.
El análisis de orina en una muestra al acecho o de 24 horas debe realizarse en forma anual para
detectar albuminuria y es preciso medir la creatininemia en forma anual para evaluar la función renal.
Muchos médicos consideran que el ECG basal es importante dado el riesgo elevado de cardiopatía. El
perfil lipídico debe evaluarse al menos 1 vez al año y con mayor frecuencia si existen alteraciones. La
presión arterial debe medirse en cada consulta.
Calculadoras para el manejo de pacientes con diabetes
CALCULADORA CLÍNICA
Evaluación del riesgo

cardiovascular (a 10 años,
Ecuaciones de cohortes
agrupadas y revisadas de
2018)
CALCULADORA CLÍNICA
Riesgo a 5 años de
enfermedad cardiovascular
en la diabetes tipo I
Referencias del diagnóstico

1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 44 (Supplement
1): 1-259, 2022.
2. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus
report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of
Diabetes (EASD). Diabetologia 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3
Tratamiento de la diabetes mellitus

Dieta y ejercicio
En la diabetes tipo 1, insulina
Para la diabetes mellitus tipo 2, hipoglucemiantes orales, agonistas del receptor del péptido
semejante a glucagón 1 (GLP-1) inyectable, insulina, o una combinación
Para prevenir complicaciones, a menudo bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona

(inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [ECA] o bloqueantes del receptor de

angiotensina II) y estatinas
Los elementos fundamentales del tratamiento para todos los pacientes son su educación, la dieta, el
ejercicio, la pérdida de peso y la monitorización del control de la glucosa. Los pacientes con diabetes tipo
1 requieren insulina. Algunos pacientes con diabetes tipo 2 pueden evitar o interrumpir el tratamiento
farmacológico si pueden mantener los niveles de glucosa en plasma solo con dieta y ejercicio. Para una
discusión detallada, véase Tratamiento farmacológico de la diabetes.
Los pacientes con alteraciones de la regulación de la glucosa deben recibir asesoramiento respecto de su
riesgo de desarrollar diabetes mellitus y de los cambios en el estilo de vida que le permitirán prevenir la
enfermedad. Estos pacientes deben controlarse estrictamente para identificar la aparición de síntomas
de diabetes mellitus o hiperglucemia. No se determinaron los intervalos ideales para el seguimiento,
aunque es probable que un control anual o 2 veces al año sea apropiado.
Se han evaluado varios fármacos para la prevención de la diabetes. La metformina es segura y rentable y
la avala la evidencia más fuerte para la prevención de la diabetes. Puede considerarse si la dieta y el
estilo de vida no son exitosos, especialmente en pacientes con mayor riesgo de desarrollar diabetes (IMC
≥ 35 o antecedentes de diabetes gestacional).
Generalidades sobre el tratamiento farmacológico

(Véase también Tratamiento farmacológico de la diabetes.)
Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 requieren insulinoterapia. El objetivo es intentar
replicar el patrón de secreción de insulina de una persona que no tiene diabetes mediante el uso de
terapia con insulina en bolo basal. Para la terapia en bolo basal, se indica una insulina de acción más
prolongada (o una infusión subcutánea continua de insulina de acción rápida administrada a través de
una bomba) para simular la producción basal de insulina que suprime la producción hepática de glucosa,
especialmente en ayunas, y una insulina de acción más corta antes de las comidas para controlar las
fluctuaciones posprandiales de la glucosa.
La escala móvil insulina es una estrategia en la que se administran dosis variables de insulina de acción
rápida antes de las comidas y al acostarse, dependiendo del nivel de glucosa en plasma del paciente. Sin
embargo, un régimen de insulina de escala móvil por sí solo no es una estrategia eficaz para mantener la
normoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1 o en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2.
En los pacientes con diabetes de tipo 2 y glucemia levemente elevada se debe prescribir una prueba de
dieta y ejercicio, seguida de un fhipoglucemiante diferente de la insulina (a menudo, metformina) si los
cambios en el estilo de vida son insuficientes. El tratamiento combinado temprano y/o la terapia con
insulina debe iniciarse en pacientes con elevaciones más significativas de la glucosa en el momento del
diagnóstico o con concentraciones de HbA1C 1,5 a 2,0% por encima del objetivo. Los objetivos y el
seguimiento se analizarán a continuación.
En los pacientes sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o enfermedad

renal crónica, la selección del tratamiento a menudo implica considerar los efectos adversos, la
conveniencia, el costo y la preferencia del paciente. La metformina suele ser el primer fármaco por vía
oral utilizado debido a su perfil de rentabilidad y seguridad. Los agonistas del receptor del péptido
semejante al glucagón-1 (GLP1) son una terapia de segunda línea eficaz después de la metformina y
pueden ser más eficaces que la insulina o usarse como complemento de la terapia con insulina en la
diabetes tipo 2. Los pacientes con obesidad también pueden beneficiarse con los efectos reductores de
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-endocrinológicos-y-metabólicos/diabetes-mellitus-y-trastornos-del-metabolismo-de-los-hidr… 10/23
diabetes tipo 2. Los pacientes con obesidad también pueden beneficiarse con los efectos reductores de
peso de la terapia con agonistas del receptor de GLP-1 o con el uso de tirzepatida, un polipéptido
insulinotrópico de acción doble dependiente de la glucosa (GIP) y agonista del receptor de GLP-1.
En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, puede recomendarse un inhibidor del

cotransportador de sodio/glucosa 2 (SGLT2) o un agonista del receptor de GLP-1 debido a la evidencia de
que estas clases de fármacos disminuyen los eventos cardiovasculares adversos mayores (p. ej., infarto
de miocardio, accidente cerebrovascular). y la mortalidad. En pacientes con enfermedad renal crónica o
insuficiencia cardíaca sin contraindicaciones, se recomiendan los inhibidores de SGLT2 porque pueden
disminuir la progresión de la enfermedad y la mortalidad. Los agonistas del receptor de GLP-1 y la
pioglitazona pueden usarse en pacientes con hepatopatía no alcohólica o esteatohepatitis no alcohólica.
La insulina se indica como terapia inicial para las mujeres con diabetes mellitus tipo 2 embarazadas y en
los pacientes con descompensación metabólica aguda, como con estado hiperglucémico hiperosmolar o
cetoacidosis diabética. Se debe considerar la administración de insulina a los pacientes con evidencia de
catabolismo continuo (pérdida de peso) o síntomas de hiperglucemia (es decir, poliuria, polidipsia) y/o
con niveles de HbA1C > 10% y niveles de glucosa en sangre ≥ 300 mg/dL (16,6 mmol/L). Los pacientes con
hiperglucemia grave pueden responder mejor a la terapia una vez normalizada la glucemia con un
tratamiento con insulina.
Instrucción del paciente

La educación es crucial para optimizar la atención. La educación debe incluir información sobre lo
siguiente:
Causas de diabetes
Dieta
Ejercicio
Fármacos
Autocontrol con prueba de punción digital o monitorización continua de la glucosa
Monitorización de la HbA1C
Síntomas y signos de hipoglucemia, hiperglucemia y complicaciones diabéticas

La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 pueden aprender a ajustar su dosis de insulina
basado en los niveles de glucosa en sangre y la ingesta de hidratos de carbono. La educación debe
reforzarse en cada consulta e internación. Los programas formales para la educación relacionada con la
diabetes, en general conducidos por enfermeros especializados en diabetes y especialistas en nutrición,
en general resultan muy eficaces y se ha demostrado que mejoran los resultados de la diabetes.
Dieta
La adaptación de la dieta a las circunstancias del individuo puede ayudar a los pacientes a controlar las
fluctuaciones en la glucemia y, en aquellos con diabetes mellitus tipo 2, puede ayudarlos a perder peso.
Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse en función de los gustos, las preferencias, la
cultura y los objetivos del paciente y deben formularse para adaptarse a los requisitos que plantean las
enfermedades asociadas. No hay recomendaciones establecidas sobre los porcentajes de calorías que
deben provenir de hidratos de carbono, proteínas o grasas. Los pacientes deben ser educados sobre el
consumo de una dieta rica en alimentos integrales en lugar de alimentos procesados. Los hidratos de
consumo de una dieta rica en alimentos integrales en lugar de alimentos procesados. Los hidratos de
carbono deben ser de alta calidad y deben contener cantidades adecuadas de fibra, vitaminas y
minerales y bajo contenido de azúcar, grasa y sodio. Algunos adultos pueden reducir los niveles de
glucosa en sangre y requerir menos hipoglucemiantes si siguen un plan de alimentación con contenido
bajo o muy bajo de hidratos de carbono, aunque los beneficios pueden no mantenerse a largo plazo.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 deben contabilizar los ingresos de hidratos de carbono o
utilizar el sistema de intercambio de hidratos de carbono que permite hacer coincidir la dosis de insulina
con la ingesta y facilita la reposición fisiológica de insulina. El “recuento” de la cantidad de hidratos de
carbono presentes en una comida se utiliza para calcular la dosis de insulina preprandial. Por ejemplo, si
se usa un índice insulina:hidrato de carbono (IIH) de 15 gramos:1, un paciente requerirá 1 unidad de
insulina rápida por cada 15 g de hidratos de carbono en una comida. Estas relaciones pueden variar
significativamente entre los pacientes, dependiendo de su grado de sensibilidad a la insulina y ajustarse
en función del tiempo. También se debe informar a los pacientes que las comidas con mayor contenido
de proteínas o grasas pueden aumentar los requerimientos de insulina y que pueden ser necesarios
ajustes de dosis. Este método requiere mucha educación del paciente y tiene más éxito cuando se realiza
bajo la guía de un nutricionista con experiencia en pacientes con diabetes. Algunos expertos han
recomendado el uso del índice glucémico (una medida del impacto de un alimento ingerido que contiene
carbohidratos sobre el nivel de glucosa en sangre) para definir los carbohidratos metabolizados de forma
rápida y lenta, aunque hay poca evidencia que respalde este enfoque.
Tanto para la diabetes tipo 1 como para la tipo 2, la consulta nutricional con un dietista debe
complementar las recomendaciones del médico; tanto el paciente como quien le prepara las comidas
deben estar presentes.
Ejercicio
La actividad física debe aumentarse hasta el nivel que el paciente pueda tolerar. Se ha demostrado que
tanto el ejercicio aerobio como el ejercicio de resistencia mejoran el control de la glucemia en la diabetes
tipo 2, y varios estudios han mostrado que una combinación de resistencia y ejercicio aerobio es mejor
que cada uno por separado. Además, en la diabetes tipo 1, se ha demostrado que el ejercicio disminuye
la mortalidad y mejora la hemoglobina A1C (HbA1C). Los adultos con diabetes sin limitaciones físicas
deben hacer ejercicio durante un mínimo de 150 min/semana (dividido en al menos 3 días). El ejercicio
tiene un efecto variable sobre la glucemia, lo que depende del momento en que se realiza en relación
con las comidas y de la duración, la intensidad y el tipo de ejercicio. En particular en los pacientes con
diabetes tipo 1, el ejercicio puede provocar hipoglucemia. Por lo tanto, debe controlarse el nivel de
azúcar en sangre inmediatamente antes y después del ejercicio. El rango objetivo para la glucemia antes
del ejercicio debe estar entre 90 mg/dl y 250 mg/dL (5 mmol/L a 14 mmol/L).
Los pacientes con síntomas de hipoglucemia deben comprobar su nivel de glucemia e ingerir hidratos de
carbono o reducir su dosis de insulina según sea necesario para que su glucemia sea sólo algo superior a
la normal justo antes del ejercicio. La hipoglucemia durante el ejercicio intenso puede requerir la
ingestión de hidratos de carbono durante el período de entrenamiento, típicamente entre 5 y 15 g de
sacarosa u otro azúcar simple.
Los pacientes con enfermedad cardiovascular documentada o probable pueden beneficiarse con una
ergometría antes de iniciar un programa de ejercicio. Puede ser necesario modificar los objetivos de la
actividad para pacientes con complicaciones de la diabetes, como neuropatía y retinopatía.
Pérdida de peso
En personas con diabetes y obesidad, los médicos deben prescribir hipoglucemiantes que promuevan la
pérdida de peso (p. ej., agonistas del receptor de GLP1, inhibidores de SGLT-2 o un agonista doble de la
incretina), o que no afecten el peso (inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, metformina), si es posible
(para obtener detalles, véase Tratamiento farmacológico de la diabetes). Dos agonistas del receptor de
GLP-1 que se utilizan para la pérdida de peso en dosis más altas (semaglutida en dosis de 2,4 mg,
liraglutida en dosis de 3 mg) se asocian con una pérdida de peso significativa, incluso con las dosis
utilizadas para el tratamiento de la diabetes.
Otros fármacos para bajar de peso, como orlistat, fentermina/topiramato y naltrexona/ibupropión

pueden ser útiles en pacientes seleccionados como parte de un programa completo para la pérdida de
peso. El orlistat, un inhibidor de la lipasa intestinal, reduce la absorción de la grasa de la dieta, lo que le
permite disminuir la lipemia y ayuda a promover el descenso de peso. La combinación de
fentermina/topiramato es un compuesto que reduce el apetito a través de múltiples mecanismos en el
cerebro. Muchos de estos fármacos también han demostrado reducir la HbA1C.
Un hidrogel oral con celulosa y ácido cítrico, que aumenta la saciedad y disminuye el apetito, también
está disponible para el control de peso y se ha demostrado que induce una pérdida de peso moderada
en pacientes con prediabetes y diabetes.
También se dispone de dispositivos médicos, como el implante de balones gástricos, un estimulador del
nervio vago y terapia de aspiración gástrica, pero su uso sigue siendo limitado debido al alto costo y a la
falta de datos en pacientes con diabetes.
El tratamiento quirúrgico de la obesidad, como la gastrectomía en manga o la derivación gástrica,

también logra reducir el peso y mejora el control de la glucosa (en forma independiente de la pérdida de
peso), además de disminuir el riesgo cardiovascular en pacientes que tienen diabetes mellitus, y debe
recomendarse en pacientes seleccionados adecuadamente.
Cuidado de los pies

La pedicuría habitual a cargo de un profesional, con corte de las uñas de los dedos de los pies y las
callosidades, es importante para los pacientes con pérdida de la sensibilidad o compromiso circulatorio.
Debe aconsejarse a estos pacientes que inspecciones sus pies todos los días en busca de lastimaduras,
fisuras, callos y úlceras. Los pies deben lavarse a diario en agua tibia con un jabón suave y secar con
delicadeza y minuciosidad. Debe aplicarse una crema hidratante (p. ej., lanolina) en la piel seca y áspera.
En el caso de pies húmedos, debe usarse talco. En lo posible debe ser un podólogo quien corte las uñas,
rectas y no demasiado cerca de la piel. No deben colocarse compresas ni emplastos adhesivos,
productos químicos fuertes, tratamientos para los callos, bolsas de agua ni almohadillas eléctricas sobre
la piel. Los pacientes deben cambiarse las medias todos los días y no usar prendas ajustadas (p. ej., ligas,
medias o zoquetes con bandas elásticas ajustadas en la parte superior).
Los zapatos deben calzar bien, tener la puntera ancha, no estar abiertos en el talón ni en los dedos y
deben cambiarse con frecuencia. Se deben prescribir zapatos especiales para reducir los traumatismos si
los pies están deformados (p. ej., antecedente de amputación de un dedo, dedo en martillo, juanete).
Debe evitarse la deambulación con los pies descalzos.
Los pacientes con úlceras neuropáticas en los pies no deben soportar peso hasta que las úlceras
cicatricen. Si esto no es posible, deben utilizar protección ortótica apropiada. Dado que la mayoría de los
pacientes con estas úlceras presentan poca o nula enfermedad macrovascular oclusiva, el
desbridamiento y la administración de antibióticos a menudo logran resultados favorables en la
desbridamiento y la administración de antibióticos a menudo logran resultados favorables en la
cicatrización y pueden evitar una cirugía mayor. Una vez cicatrizada la úlcera, deben prescribirse los
accesorios apropiados o zapatos especiales. En los casos refractarios, en especial en pacientes con
osteomielitis, puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la cabeza del metatarsiano (origen de la
presión) o la amputación del dedo comprometido o transmetatarsiana. Una articulación con compromiso
neuropático muchas veces puede tratarse de manera satisfactoria con equipos ortopédicos (p. ej., botas,
zapatos ortopédicos, soportes de gomaespuma para el arco, muletas, prótesis).
Vacunación
Todos los pacientes con diabetes mellitus deben ser vacunados contra Streptococcus pneumoniae, y el
virus de la gripe, de la hepatitis B y SARS-CoV-2 según las recomendaciones establecidas.
Trasplante de páncreas
El trasplante de páncreas y el trasplante de islotes pancreáticos son métodos alternativos a la
administración de insulina (1, 2); ambos sirven para injertar en forma efectiva células beta productoras
de insulina en pacientes con deficiencia de insulina (tipo 1).
Referencias del tratamiento
1. Dean PG, Kukla A, Stegall MD, et al: Pancreas transplantation. BMJ 3:357, 2017. doi: 10.1136/bmj.j1321
2. Rickels MR, Robertson RP: Pancreatic islet transplantation in humans: Recent progress and future
directions. Endocr Rev 40(2):631–668, 2019. doi: 10.1210/er.2018-00154
Monitorización del tratamiento de la diabetes

El objetivo del tratamiento de la diabetes requiere controlar la hiperglucemia para aliviar los síntomas y
prevenir las complicaciones y, simultáneamente, reducir al mínimo los episodios de hipoglucemia. El
control de la diabetes mellitus puede monitorizarse a través de la medición de las concentraciones
sanguíneas de
Glucosa
HbA1C
Fructosamina
Los objetivos del control de la glucemia son
Glucemia preprandial entre 80 y 130 mg/dL (entre 4,4 y7,2 mmol/L)
Pico posprandial (1 a 2 h después del comienzo de la comida) de glucosa en sangre < 180 mg/dL (<
10 mmol/L)
Con monitorización continua de la glucosa (MCG), 14 días en el intervalo > 70% (intervalo de
objetivo de glucemia de 70 a 180 mg/mL [3,9 a 9,9 mmol/L])
Concentraciones de HbA1C < 7%
Típicamente la glucemia se determina con controles ambulatorios del nivel de glucosa en sangre capilar
(p ej por punción en un dedo) y la concentración de HbA1C debe permanecer < 7% Los niveles de
(p. ej., por punción en un dedo), y la concentración de HbA1C debe permanecer < 7%. Los niveles de
HbA1C se controlan cada 3 meses o, en los pacientes con control adecuado en forma continua, estos
pueden realizarse cada 6 meses.
Para los pacientes con diabetes que utilizan monitorización continua de la glucosa, el objetivo del
tratamiento convencional en muchos pacientes es un intervalo de 14 días en el intervalo > 70%. Esto se
define como una medición de la glucemia con monitorización continua de la glucemia dentro del
intervalo de glucemia que se considera objetivo (70 a 180 mg/mL [3,9 a 9,9 mmol/L]) > 70% de las veces
durante 14 días. Una duración en el rango de 14 días > 70% se asocia con una disminución del riesgo de
complicaciones secundarias a la diabetes y se correlaciona inversamente con el nivel de HbA1C. Los
objetivos de la monitorización continua de la glucos deben individualizarse según la edad, las
comorbilidades y el riesgo de hipoglucemia. Para disminuir el riesgo de hipoglucemia grave, el tiempo
por debajo del intervalo (< 70 mg/dL) debe ser < 4% y el tiempo < 54 mg/L debe ser < 1% (1, 2).
Estos objetivos pueden ajustarse para los pacientes en los que el control estricto de la glucosa puede ser
desaconsejable, como
Pacientes ancianos frágiles
Pacientes con una expectativa de vida corta
Pacientes que experimentan episodios repetidos de hipoglucemia, especialmente aquellos que no

desarrollan síntomas de hipoglucemia (hipoglucemia no advertida)
Pacientes que no pueden comunicar la presencia de síntomas de hipoglucemia (p. ej., niños
pequeños, pacientes con demencia)
Los proveedores pueden recomendar una Hb más estricta HbA1C objetivos (< 6,5%) en pacientes
seleccionados si estos objetivos se pueden lograr sin hipoglucemia. Los posibles candidatos para un
control glucémico más estricto incluyen
Pacientes que no reciben tratamiento con fármacos que inducen hipoglucemia
Pacientes con diabetes mellitus de menor duración (< 10 años)
Pacientes que tienen una larga expectativa de vida
Pacientes que no tienen enfermedad cardiovascular
La automonitorización de la glucosa usando un glucómetro, tiras reactivas y un medidor de glucosa es la

medida más importante. Ambas modalidades de monitorización ayudan a los pacientes a ajustar la
ingesta dietética y la dosis de insulina y a los médicos a recomendar ajustes en los esquemas y las dosis
de los medicamentos (3).
Hay varios tipos diferentes de glucómetros disponibles. Casi todos requieren tiras reactivas y un método
para punzar la piel y obtener una muestra de sangre. La elección entre los dispositivos generalmente se
basa en las preferencias del paciente para ciertas características como el tiempo hasta los resultados
(generalmentede 5 a 30 segundos), el tamaño del panel de visualización (las pantallas grandes pueden
beneficiar a los pacientes con mala visión), la función de lectura de los textos (para aquellos con
discapacidad visual) y la conectividad del teléfono inteligente (4, 5).
Los sistemas de monitorización continua de la glucosa que usan sensores sobre o debajo de la piel
pueden lograr buenos resultados en tiempo real, incluyendo una alarma para advertir sobre
hipoglucemia, hiperglucemia o niveles de glucosa que cambian rápidamente. Se recomienda la
monitorización continua de la glucosa para el manejo de los pacientes tratados con insulina con el fin de
monitorización continua de la glucosa para el manejo de los pacientes tratados con insulina con el fin de
evaluar los patrones de hiperglucemia e hipoglucemia que no se identifican con la monitorización de la
glucosa por punción digital. Los sistemas de monitorización continua de la glucosa pueden medir la
glucemia de forma continua o intermitente (solo muestran los valores de glucosa cuando el paciente usa
un lector o un teléfono inteligente).
Se les puede solicitar a los pacientes que utilizan glucómetros por punción digital o sistemas de
monitorización continua de la glucosa que se autocontrolen entre 1 y ≥ 5 veces al día (la primera
medición suele realizarse en ayunas). La frecuencia depende de los niveles de glucosa en sangre, las
necesidades y las capacidades del paciente, y la complejidad del régimen de tratamiento. La mayoría de
los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 se benefician con al menos 4 evaluaciones al día. Se
recomienda un autocontrol más frecuente cuando los niveles de glucosa en sangre son subóptimos o
cuando se modifica el régimen farmacológico.
Los sistemas de monitorización continua de la glucosa pueden integrarse con bombas de insulina para
proporcionar un ajuste en tiempo real de las dosis de insulina en función de los niveles de glucosa en
sangre. Estos sistemas, conocidos como sistemas de administración automática de insulina (AID) o
sistemas híbridos de circuito cerrado, son costosos; sin embargo, se recomiendan para todos los
pacientes que reciben múltiples inyecciones diarias de insulina y se ha demostrado que reducen los
niveles de HbA1C y disminuyen la hipoglucemia. Cada vez se usan con mayor frecuencia y las versiones
más recientes no requieren pruebas diarias de glucosa por punción digital para calibrar el monitor de
glucosa. Son especialmente útiles en pacientes con diabetes tipo 1 y en aquellos con hipoglucemia no
advertida o nocturna. Algunos sensores de glucosa continuos pueden usarse hasta por 2 semanas antes
de que necesiten ser reemplazados. Los médicos pueden revisar los datos registrados para determinar si
el paciente presenta hiper o hipoglucemia no detectada.
Los niveles de HbA1C reflejan el control de la glucemia correspondiente a los 3 meses previos entre las
consultas. La HbA1C debe evaluarse cada 3 meses en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y al
menos 2 veces al año en aquellos con diabetes mellitus tipo 2 cuando las glucemias son aparentemente
estables y con mayor frecuencia si el control es incierto. Existen equipos de pruebas caseras, pero se
usan con escasa frecuencia.
En ocasiones, el control sugerido por los valores de HbA1C parece diferir del sugerido por los registros
diarios de glucemia debido a la obtención de valores falsamente elevados o normales de HbA1C. Las
elevaciones falsas de HbA1C pueden deberse a la disminución del recambio de eritrocitos (como en la
anemia por deficiencia de hierro, folato o vitamina B12), el consumo de dosis elevadas de aspirina y la
alcoholemia elevada. Valores falsamente normales de HbA1C se ven en pacientes con aumento del
recambio de los eritrocitos, como en las anemias hemolíticas y las hemoglobinopatías (p. ej., HbS, HbC) o
durante el tratamiento de las anemias por deficiencias. En pacientes con cirrosis o enfermedad renal
crónica en estadios 4 y 5, la correlación entre HbA1C y los niveles de glucemia es pobre y HbA1C puede
disminuir falsamente en estos pacientes. El embarazo también disminuye falsamente los valores de
HbA1C
La fructosamina, que representa sobre todo a la albúmina glucosilada pero también está formada por
otras proteínas glucosiladas, refleja el control de la glucemia durante 1 o 2 semanas antes del estudio. El
control de la fructosamina puede utilizarse durante el tratamiento intensivo de la diabetes mellitus y en
pacientes con variedades de la hemoglobina o un aumento del recambio de eritrocitos (que provocan
resultados falsos en las concentraciones de HbA1C), pero se aplica sobre todo en ámbitos
experimentales.
El control de la glucosa en la orina es demasiado impreciso para ser recomendado. La automedición de

g p p
la cetonuria se recomienda en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 que presentan signos,
síntomas o desencadenantes de cetoacidosis, como náuseas o vómitos, dolor abdominal, fiebre,
resfriado, síntomas seudogripales o hiperglucemia inusualmente sostenida (> 250 a 300 mg/dL [> 13,9 a
16,7 mmol/L]) durante el autocontrol de la glucemia.
Referencias de monitorización
1. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 44 (Supplement
1): 1-259, 2022.
2. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al: Clinical targets for continuous glucose monitoring data
interpretation: Recommendations from the international consensus on time in range. Diabetes Care
42(8):1593–1603, 2019. doi: 10.2337/dci19-0028.
3. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, et al: Nutrition therapy for adults with diabetes or prediabetes: A
consensus report. Diabetes Care 42:731–754, 2019. doi: 10.2337/dci19-0014
4. Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus
Diabetes (EASD). Diabetes Care 44(11):2589–2625, 2021. doi: 10.2337/dci21-0043
5. Kravarusic J, Aleppo G: Diabetes Technology Use in Adults with Type 1 and Type 2 Diabetes. Endocrinol
Metab Clin North Am 49(1):37–55, 2020. doi: 10.1016/j.ecl.2019.10.006
Poblaciones y circunstancias especiales

La atención de la diabetes requiere un ajuste cuidadoso según los factores del paciente, incluidos los
relacionados con la edad y el estilo de vida, las enfermedades concomitantes y la necesidad de
tratamiento de otras enfermedades agudas o crónicas.
Pacientes con dificultad para mantener los niveles de glucosa prestablecidos

El término diabetes frágil se utilizó para los pacientes con fluctuaciones significativas y recurrentes de la
glucemia, con frecuencia sin causa aparente. La glucemia lábil tiene más probabilidades de identificarse
en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 porque la producción de insulina endógena está casi
completamente ausente, y en algunos casos, la respuesta contrarreguladora a la hipoglucemia también
está comprometida. Otras causas de la labilidad de los niveles de glucosa en plasma son la infección
oculta, la gastroparesia (que promueve una absorción errática de los hidratos de carbono de la dieta) y
las endocrinopatías (p. ej., enfermedad de Addison).
Los pacientes con dificultad crónica para mantener niveles de glucosa aceptables deben ser evaluados
para detectar factores situacionales que afectan el control de la glucosa. Estos factores incluyen la
educación o la comprensión inadecuada del paciente, que conduce a errores en la administración de
insulina, elecciones inapropiadas de alimentos y el estrés psicosocial que se expresa a través de patrones
erráticos de consumo de drogas e ingesta de alimentos.
Este abordaje comienza con una revisión minuciosa de las técnicas de cuidado personal, que incluyen la
preparación y la inyección de la insulina y la medición de la glucemia. El aumento de la frecuencia de la
automedición de los niveles de glucemia puede revelar patrones que habían pasado inadvertidos y le
permite al paciente obtener una retroalimentación útil. Una anamnesis de la dieta, que debe incluir el
p p q
horario de las comidas, sirve para identificar potenciales factores que contribuyen con un control
inadecuado. Deben excluirse trastornos subyacentes a través del examen físico y estudios de laboratorio
apropiados.
En algunos pacientes tratados con insulina, puede resultar beneficioso un cambio a un régimen más
intensivo que permita realizar ajustes de dosis más frecuentes (de acuerdo con la glucemia medida). La
monitorización continua de la glucosa con alarmas y la terapia con bomba de insulina potenciada con
sensor o con circuito cerrado híbrido son herramientas útiles en individuos que fluctúan entre
hipoglucemia e hiperglucemia.
Niños
La diabetes en los niños se analizará con más detalle en otro apartado.
Los niños con diabetes mellitus tipo 1 requieren una reposición fisiológica de la insulina de la misma
manera que los adultos; los regímenes terapéuticos utilizados son los mismos, incluso con bomba de
insulina. Sin embargo, el riesgo de hipoglucemia por comidas fuera de hora y de actividades no tenidas
en cuenta, y también por la limitada capacidad para informar los síntomas de hipoglucemia, puede
requerir modificaciones en los objetivos terapéuticos. La mayoría de los niños pequeños puede aprender
a participar en forma activa en su cuidado personal, incluso en la evaluación de la glucemia y las
inyecciones de insulina. El personal escolar y otros cuidadores deben conocer la enfermedad del niño y
deben estar informados sobre las maneras de identificar y tratar los episodios de hipoglucemia. La
búsqueda sistemática de complicaciones microvasculares en general puede postergarse hasta después
de la pubertad.
Los niños con diabetes mellitus tipo 2 requieren la misma atención a la dieta y el control del peso, así
como a la identificación y el tratamiento de las dislipidemias y la hipertensión arterial, que los adultos. La
mayoría los niños con diabetes mellitus tipo 2 son obesos, de manera que la modificación del estilo de
vida es el elemento fundamental del tratamiento. También puede indicarse farmacoterapia.
Adolescentes
La diabetes en adolescentes se analizará en detalle en otro apartado.
El control típico de la glucemia se deteriora cuando los niños con diabetes mellitus entran en la
adolescencia. Múltiples factores contribuyen, incluyendo
Aumento de peso puberal e inducido por insulina
Cambios hormonales que disminuyen la sensibilidad a la insulina
Factores psicosociales que impiden el cumplimiento de la terapia con insulina (p. ej., trastornos del
estado de ánimo y de ansiedad, agendas agitadas, comidas irregulares, conflictos familiares)
Experimentación con cigarrillos, alcohol y uso de sustancias
Trastornos alimentarios que determinan la omisión de la insulina como medio para controlar el
peso
Por estas razones, algunos adolescentes presentan episodios recurrentes de hiperglucemiay,
cetoacidosis diabética e hipoglucemia que requieren consultas con el departamento de emergencias e
internaciones.
El tratamiento suele requerir supervisión médica intensiva combinada con intervenciones psicosociales
(p. ej., tutoría o grupos de apoyo), terapia individual o familiar y psicofármacos cuando se consideren
necesarios. La educación del paciente es importante para que el adolescente pueda disfrutar con
seguridad las libertades de la adultez temprana. En lugar de juzgar las elecciones y las conductas
personales, los médicos deben reforzar continuamente la necesidad de mantener un control glucémico
estricto, en especial con monitorización frecuente de la glucemia y uso frecuente de dosis bajas de
insulinas de acción rápida según sea necesario.
Hospitalización
La diabetes mellitus puede ser una causa primaria de internación o acompañar a otras enfermedades
que requieren la internación del paciente. Todos los pacientes con cetoacidosis diabética, síndrome
hiperglucémico hiperosmolar o hipoglucemia prolongada o grave deben ser internados. Los pacientes
con hipoglucemia inducida por sulfonilureas, hiperglucemia controlada en forma inadecuada o con
empeoramiento agudo de las complicaciones de la diabetes pueden beneficiarse con una hospitalización
breve. Niños y adolescentes con diabetes de aparición reciente también pueden beneficiarse de la
hospitalización. El control puede empeorar después del alta hospitalaria cuando los regímenes de
insulina usado en el ámbito controlado del hospital resultan inadecuados para las condiciones no
controladas fuera del ambiente hospitalario. En pacientes con diagnóstico reciente de diabetes, las dosis
de insulina utilizadas en el ámbito hospitalario a menudo son demasiado altas y pueden causar
hipoglucemia si no se ajustan cuando estos salen del hospital.
Cuando debe indicarse internación por otras enfermedades, algunos pacientes pueden continuar con su
régimen terapéutico ambulatorio para la diabetes. No obstante, el control de la glucemia a menudo es
difícil y suele no evaluarse de manera tan exhaustiva cuando otras enfermedades son más agudas. La
restricción de la actividad física y la enfermedad aguda empeoran la hiperglucemia en algunos pacientes,
mientras que las restricciones de la dieta y los síntomas que acompañan la enfermedad (p. ej., náuseas,
vómitos, diarrea, anorexia) precipitan la aparición de hipoglucemia en otros pacientes, sobre todo
cuando no se modifican las dosis de los hipoglucemiantes. Asimismo, el control adecuado de la glucemia
puede resultar difícil en el paciente hospitalizado porque las rutinas habituales (p. ej., horario de las
comidas, fármacos y procedimientos) tienen horarios fijos relacionados con los regímenes terapéuticos
para la diabetes.
En el contexto de pacientes hospitalizados, los medicamentos hipoglucemiantes orales a menudo deben

suspenderse. La metformina puede causar acidosis láctica en pacientes con insuficiencia renal y debe
interrumpirse si es necesario administrar agentes de contraste. Por lo tanto, la metformina se suspende
en todos los pacientes excepto en los hospitalizados más estables. Las sulfonilureas pueden causar
hipoglucemia y también deben suspenderse.
La mayoría de los pacientes internados pueden tratarse en forma apropiada con insulina basal junto con
suplementos de insulina de acción corta o sin estos suplementos. Los inhibidores de la dipeptidil
peptidasa-4 son relativamente seguros, incluso en pacientes con enfermedad renal, y también pueden
usarse para reducir la glucosa posprandial.
La escala móvil de insulina no debe ser la única intervención para corregir la hiperglucemia; es reactiva
más que proactiva, y los datos muestran que conduce a un control glucémico deficiente en comparación
con la insulina en bolo basal. Se prefiere el ajuste de las dosis de insulinas de acción prolongada para
prevenir la hiperglucemia en lugar de sólo utilizar insulinas de acción corta para corregirla.
hi l i i h i li d i d l d i f ió d
La hiperglucemia en pacientes hospitalizados se asocia con un aumento de la tasa de infección y de
mortalidad. Las enfermedades graves producen resistencia a la insulina e hiperglucemia, incluso en
pacientes sin diabetes mellitus confirmada. Esta hiperglucemia por el estrés se asocia con malos
resultados, incluyendo aumento de la mortalidad. La infusión de insulina para mantener la glucemia
entre 140 y 180 mg/dL (7,8 y 10,0 mmol/L)
Previene resultados adversos como insuficiencia orgánica,
Es posible que mejore la recuperación tras un accidente cerebrovascular, y
Prolonga la supervivencia en pacientes que requieren un período largo (> 5 días) de cuidados
críticos
Anteriormente, los niveles objetivo de glucosa eran menores; sin embargo, parece que los objetivos
menos estrictos como los descritos anteriormente pueden ser suficientes para evitar resultados
adversos. Los pacientes gravemente enfermos, en especial los tratados con glucocorticoides o presores y
los que reciben nutrición parenteral total (NPT), pueden necesitar dosis muy altas de insulina (> 5 a 10
unidades/hora) debido a resistencia a la insulina. En pacientes críticos o en posoperatorios que están en
una unidad de cuidados intensivos, pueden usarse protocolos de infusión de insulina y/o algoritmos
computarizados para ajustar el goteo de insulina de modo de mantener la normoglucemia.
Cirugía
El estrés fisiológico de la cirugía puede aumentar la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus e
inducir el desarrollo de cetoacidosis diabética en aquellos con diabetes mellitus tipo 1. Para
procedimientos más cortos, se puede usar insulina subcutánea. En pacientes con diabetes tipo 1, entre
dos tercios y la mitad de la dosis habitual matutina de insulina de acción intermedia o 70 a 80% de la
dosis de insulina de acción prolongada (glargina o detemir) puede administrarse la noche o la mañana
antes de la cirugía (en el momento habitual de la administración de la insulina de acción prolongada).
Los pacientes con diabetes tipo 2 tratados con insulina deben recibir el 50% de su dosis de insulina basal
la noche o a la mañana antes de la cirugía. Puede iniciarse una infusión IV de solución de dextrosa antes
de la cirugía a una velocidad de 75-150 mL/hora y ajustarse para mantener la normoglucemia.
Durante la cirugía, debe medirse la glucemia (y las cetonas si la hiperglucemia sugiere la necesidad de
esta evaluación) al menos cada 2 h. La infusión de glucosa puede continuar y debe administrarse insulina
de acción corta o regular por vía subcutánea cada 4 a 6 horas según sea necesario para mantener la
glucemia entre 100 y 200 mg/dL (5,5 y 11,1 mmol/L) hasta que sea posible iniciar la alimentación por vía
oral y el régimen de insulina habitual del paciente. Deben administrarse otras dosis de insulina de
acción intermedia o prolongada si es necesario retrasar bastante (> 24 h) el reinicio del régimen
terapéutico habitual. Este método también puede ser útil para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2
tratados con insulina, pero en ellos es posible omitir la medición frecuente de las cetonas.
Algunos médicos prefieren suspender la insulina subcutánea o inhalatoria el día de la cirugía y

administrar insulina por infusión intravenosa. Para pacientes que se someten a una cirugía mayor o
prolongada, se prefiere una infusión continua de insulina, especialmente dado que los requerimientos
de insulina pueden aumentar con el estrés de la cirugía. La infusión de insulina IV se puede administrar
al mismo tiempo que la solución de dextrosa intravenosa para mantener la glucosa en sangre. Un
abordaje consiste en combinar la glucosa, la insulina, y el potasio en la misma bolsa (régimen GIK), por
ejemplo, combinando 10% de dextrosa con 10 mEq (10 mmol) de potasio, y 15 unidades de insulina en
una bolsa de 500 mL. Las dosis de insulina se ajustan en incrementos de 5 unidades. Este enfoque no se
usa en muchas instituciones debido a la frecuente remezcla y cambio de bolsas necesarias para ajustarse
usa en muchas instituciones debido a la frecuente remezcla y cambio de bolsas necesarias para ajustarse
al nivel de glucemia del paciente. Un enfoque más común en los Estados Unidos es infundir insulina y
dextrosa por separado. La insulina se puede infundir a una velocidad de 1 a 2 U/h con infusión de
dextrosa al 5% de 75 a 150 mL/h. La velocidad de la infusión de insulina puede tener que reducirse en
pacientes con diabetes tipo 1 más sensible a la insulina y aumentarse en pacientes con diabetes tipo 2
más resistente a la insulina. También se puede utilizar dextrosa al 10%. Especialmente en la diabetes
tipo 1, es importante continuar la infusión de insulina para evitar el desarrollo de cetoacidosis diabética.
La adsorción de la insulina en la tubuladura intravenosa puede provocar una variación en los efectos, lo
que puede reducirse al mínimo si se irriga la tubuladura con una solución de insulina antes de la
administración de este fármaco. La infusión de insulina continúa durante la recuperación, con ajustes de
la dosis de insulina de acuerdo con los valores de glucemia obtenidos en la sala de recuperación y cada
intervalos de 1 a 2 horas a partir de entonces.
La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con hipoglucemiantes orales mantienen
glucemias aceptables mientras permanecen en ayunas y pueden no requerir insulina durante el período
perioperatorio. La mayoría de los hipoglucemiantes orales, como las sulfonilureas y la metformina,
deben suspenderse el día de la operación y la glucemia debe medirse antes y después de la cirugía y
cada 6 h mientras los pacientes reciben líquido por vía intravenosa. Los hipoglucemiantes orales pueden
reiniciarse cuando el paciente es capaz de alimentarse, pero la metformina no debe administrarse hasta
la confirmación de que la función renal es normal 48 h después de la cirugía.
Prevención de la diabetes mellitus

Diabetes tipo 1
Ningún tratamiento previene de manera definitiva el establecimiento o la progresión de la diabetes
mellitus tipo 1. La azatioprina, los corticoides y la ciclosporina inducen la remisión de la diabetes mellitus
tipo 1 temprana en algunos pacientes, lo que puede ser el resultado de la inhibición de la destrucción
autoinmunitaria de las células beta. Sin embargo, la toxicidad y la necesidad de tratamiento durante toda
la vida limitan su aplicación. Se ha demostrado que los anticuerpos monoclonales anti-CD3 reducen los
requerimientos de insulina al menos durante el primer año de la enfermedad de inicio reciente al
suprimir la respuesta de células T autoinmunitarias, y estos fármacos pueden retrasar la aparición de
diabetes tipo 1 en familiares de alto riesgo de pacientes con diabetes tipo 1. Las dosis bajas de globulina
antitimocítica (ATG) y el fármaco anti-TNF (factor de necrosis tumoral) golimumab han mostrado ser
prometedores en la preservación de la función de las células beta en la diabetes tipo 1 de inicio reciente.
Diabetes de tipo 2
La diabetes mellitus tipo 2 suele poder prevenirse con modificaciones en el estilo de vida. El descenso de
tan sólo el 7% del peso corporal basal combinado con actividad física de intensidad moderada (p. ej., 30
min de caminata por día) pueden reducir > 50% la incidencia de diabetes mellitus en los individuos con
riesgo elevado.
Se han estudiado varios medicamentos para la prevención de la diabetes, como metformina, acarbosa,
liraglutida, tiazolidinedionas, valsartán, testosterona, orlistat y fentermina/topiramato. La metformina,
que es rentable y segura, se ha estudiado ampliamente y se puede administrar si la modificación del
estilo de vida no tiene éxito.
En pacientes obesos, la farmacoterapia para la pérdida de peso, los dispositivos médicos y la cirugía para
la pérdida de peso pueden utilizarse como complementos de la dieta y la actividad física (véase pérdida
de peso en la diabetes). Se ha demostrado que la cirugía metabólica (cirugía bariátrica) disminuye el
riesgo de progresión a diabetes.
Complicaciones
El riesgo de las complicaciones de la diabetes puede reducirse con un control estricto de la glucemia, que
se define a través del mantenimiento de una concentración de HbA1C < 7%, y con control de la
hipertensión arterial y las concentraciones de lípidos. En los pacientes con diabetes, la tensión arterial
debe mantenerse en < 140/90 mmHg, y en aquellos pacientes que también tienen enfermedad cardíaca o
que tienen alto riesgo de enfermedad cardíaca, o tiene enfermedad renal, la tensión arterial debe
mantenerse en < 130/80 mmHg. Algunas organizaciones profesionales recomiendan alcanzar una tensión
arterial < 130/80 en todos los pacientes con diabetes. Las medidas específicas para evitar la progresión
de las complicaciones una vez detectadas se describieron en la sección sobre Complicaciones y
Tratamiento.
Conceptos clave

La diabetes tipo 1 se debe a la ausencia de producción de insulina como resultado de la

inflamación de las células beta pancreáticas mediada por mecanismos autoinmunitarios.
La diabetes tipo 2 es causada por resistencia hepática a la insulina (causando una

incapacidad para suprimir la producción de glucosa hepática), resistencia periférica a la
insulina (que afecta la captación de glucosa periférica) en combinación con un defecto
secretor de las células pancreáticas beta.
Confirme el diagnóstico a través del hallazgo de un aumento de la glucemia en ayunas, la

hemoglobina A1C y/o un valor elevado a las 2 horas en la prueba de tolerancia oral a la
glucosa.
Hacer regularmente pruebas de cribado en busca de complicaciones.
Las complicaciones microvasculares incluyen nefropatía, neuropatía y retinopatía.
Las complicaciones macrovasculares implican aterosclerosis que resulta en arteriopatía

coronaria, accidente isquémico transitorio (AIT)/accidente cerebrovascular e insuficiencia
arterial periférica.
Trate con dieta, ejercicio, pérdida de peso, e insulina, y/o fármacos hipoglucemiantes
orales o inyectables.
A menudo, administre bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona y

estatinas para prevenir complicaciones.
Más información

Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable
por el contenido de estos recursos.
p
American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes: provides comprehensive

guidelines for clinicians
Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al: 2019 Update to: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes,
2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for
the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 43(2):487–493, 2020. doi: 10.2337/dci19-0066
Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A
Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the
Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 41(12): 2669–2701, 2018.
Endocrine Society: Clinical Practice Guidelines: provides guidelines on evaluation and management of
patients with diabetes as well as links to other information for clinicians
Holt RIG, DeVries JH, Hess-Fischl A, et al: The management of type 1 diabetes in adults. A consensus
Diabetes (EASD). Diabetologia 64(12):2609–2652, 2021. doi: 10.1007/s00125-021-05568-3
Powers MA, Bardsley J, Cypress M, et al: Diabetes Self-management Education and Support in Type 2
Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of
Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care 38(7):1372–1382, 2015.
Copyright © 2023 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, USA y sus empresas asociadas. Todos los derechos reservados.

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22/8/23, 19:49 Diabetes mellitus (DM) - Trastornos endocrinológicos y metabólicos - Manual MSD versión para profesionales

Diabetes mellitus (DM)

Hay 2 categorías principales de diabetes mellitus (diabetes)

El compromiso en la regulación de la glucosa (tolerancia a la glucosa anormal o alteración de la

La enfermedad microvascular es la base de 3 manifestaciones frecuentes y devastadoras de la diabetes

Angina de pecho e infarto de miocardio

Ataques isquémicos transitorios y accidente cerebrovascular

Enfermedad arterial periférica

La disfunción inmunitaria es otra complicación importante de la enfermedad y se debe a los efectos

Etiología de la diabetes mellitus

En la diabetes mellitus tipo 1 (antes conocida como juvenil, insulinodependiente o dependiente de la

Los autoantígenos incluyen la ácido glutámico descarboxilasa, la insulina, la proinsulina, la proteína

Alteración de la primera fase de la secreción de insulina

Pérdida de la secreción pulsátil normal de insulina

Un aumento en la señalización para la secreción de proinsulina, que indica alteración del

La obesidad y el aumento de peso son determinantes sustanciales de la resistencia a la insulina en la

Otros tipos de diabetes

Endocrinopatías (p. ej., síndrome de Cushing, acromegalia)

Fármacos, sobre todo glucocorticoides, beta-bloqueantes, inhibidores de la proteasa, antipsicóticos

Síntomas y signos de la diabetes mellitus

Típicamente, los pacientes con DM tipo 1 se diagnosticanal presentar hiperglucemia sintomática y a

Diagnóstico de la diabetes mellitus

Hemoglobina glucosilada (HbA1C)

En ocasiones, prueba de tolerancia oral a la glucosa

La cuantificación después de un ayuno de entre 8 y 12 h (glucemia en ayunas) o 2 h después de ingerir

En la práctica, la diabetes mellitus o la alteración de la regulación de la glucemia en ayunas suelen

HbA1C ≥ 6,5% = diabetes mellitus

HbA1C entre 5,7 y 6,4% = prediabetes o riesgo elevado de diabetes mellitus

La medición de la glucosuria, que en el pasado se usaba con frecuencia, ya no se indica para el

Cribado para diabetes CALCULADORA CLÍNICA:

Los factores de riesgo para diabetes tipo 2 incluyen

Estilo de vida sedentario

Antecedentes familiares de diabetes mellitus de tipo 2

Antecedentes de alteración de la regulación de la glucosa (prediabetes)

Diabetes mellitus gestacional o parto de un bebé > 4,1 kg

Antecedentes de enfermedad cardiovascular

Síndrome del ovario poliquístico

Raza o grupo étnico africano, hispano, asiático americano o indio americano

Enfermedad del hígado graso

Infección por HIV

Pruebas de cribado en busca de CALCULADORA CLÍNICA:

complicaciones de la diabetes Autoevaluación del riesgo de

Examen del pie

Examen de orina en busca de albuminuria

Medición de la creatininemia y el perfil lipídico

Calculadoras para el manejo de pacientes con diabetes

Evaluación del riesgo

Referencias del diagnóstico

Tratamiento de la diabetes mellitus

En la diabetes tipo 1, insulina

Para prevenir complicaciones, a menudo bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona

(inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [ECA] o bloqueantes del receptor de

Generalidades sobre el tratamiento farmacológico

En los pacientes sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o enfermedad

En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, puede recomendarse un inhibidor del

Instrucción del paciente

Autocontrol con prueba de punción digital o monitorización continua de la glucosa

Síntomas y signos de hipoglucemia, hiperglucemia y complicaciones diabéticas

Otros fármacos para bajar de peso, como orlistat, fentermina/topiramato y naltrexona/ibupropión