La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de

insulina y a grados variables de resistencia periférica a la

insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los
síntomas iniciales se relacionan con la hiperglucemia e
incluyen polidipsia, polifagia, poliuria y visión borrosa. Las
complicaciones tardías son las enfermedades vasculares, la
neuropatía periférica, la nefropatía y la predisposición al
desarrollo de infecciones. El diagnóstico se basa en la
medición de la glucemia. El tratamiento consiste en dieta,
ejercicio y fármacos que reducen la glucemia, como la
insulina, los hipoglucemiantes orales y fármacos inyectables
diferentes de la insulina. Las complicaciones pueden
retrasarse o prevenirse con un control glucémico adecuado;
las enfermedades del corazón siguen siendo la principal causa
de mortalidad en diabetes mellitus.
Hay 2 categorías principales de diabetes mellitus (diabetes)

 Tipo 1

 Tipo 2

Los dos tipos de diabetes pueden distinguirse por una

combinación de características (véase tabla Características
generales de la diabetes mellitus tipos 1 y 2 ). Los términos que
describen la edad de comienzo (juvenil o del adulto) o el tipo de
tratamiento (dependiente de la insulina o no dependiente de
la insulina) no se consideran precisos porque existe gran
superposición en los grupos etarios y los tratamientos entre los
dos tipos.
El compromiso en la regulación de la glucosa (tolerancia a la
glucosa anormal o alteración de la glucemia en ayunas—véase
tabla Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la
alteración de la regulación de la glucosa ) es un estado intermedio
que puede representar una transición entre el metabolismo
normal de la glucosa y la diabetes mellitus que se vuelve más
frecuente con la edad. Estos trastornos son factores de riesgo
significativos para la aparición de una diabetes mellitus y pueden
estar presentes muchos años antes del establecimiento de la
enfermedad. Se asocia con un riesgo más alto de enfermedad
cardiovascular, pero las complicaciones microvasculares  típicas de
la diabetes no son muy frecuentes (la albuminuria y/o la
retinopatía se desarrollan en 6 a 10% de los casos).
Complicaciones
Tras varios años de hiperglucemia mal controlada aparecen múltiples
complicaciones, sobre todo vasculares, que afectan los vasos pequeños
(microvasculares), los grandes vasos (macrovasculares), o ambos. (Para
obtener detalles adicionales, véase Complicaciones de la diabetes
mellitus).
La enfermedad microvascular es la base de 3 manifestaciones
frecuentes y devastadoras de la diabetes mellitus:
 Retinopatía
 Nefropatía
 Neuropatía
La enfermedad microvascular también puede afectar la cicatrización de la
piel, de manera que incluso defectos menores en su integridad pueden
conducir al desarrollo de úlceras más profundas que se infectan
fácilmente, en particular en los miembros inferiores. El control exhaustivo
de la glucemia puede evitar o retrasar muchas de estas complicaciones,
pero puede no revertirlas una vez establecidas.

La enfermedad macrovascular implica aterosclerosis  de los grandes

vasos, que puede conducir a
 Angina de pecho e infarto de miocardio
 Ataques isquémicos transitorios  y accidente cerebrovascular
 Enfermedad arterial periférica
La disfunción inmunitaria es otra complicación importante de la
enfermedad y se debe a los efectos directos de la hiperglucemia sobre
la inmunidad celular . Los pacientes con diabetes mellitus son
particularmente susceptibles a infecciones bacterianas y micóticas.
Etiología
Diabetes tipo 1
 Ausencia de producción de insulina en el páncreas debido a la
destrucción autoinmune de las células beta
En la diabetes mellitus tipo 1 (antes conocida como juvenil,
insulinodependiente o dependiente de la insulina), el paciente no
produce insulina debido a una destrucción autoinmunitaria de las células
beta pancreáticas, lo que puede desencadenarse ante una exposición
ambiental en individuos con predisposición genética. La destrucción
avanza sin provocar síntomas durante meses o años hasta que la masa de
células beta disminuye hasta un punto en el cual las concentraciones
de insulina no son adecuadas para controlar la glucemia. La diabetes
mellitus tipo 1 aparece durante la infancia o la adolescencia y hasta hace
poco tiempo era la forma diagnosticada con mayor frecuencia antes de los
30 años; no obstante, también puede aparecer en adultos (diabetes
autoinmunitaria latente de la adultez, que en un principio puede
confundirse con el tipo 2). Algunos casos de diabetes mellitus tipo 1, en
particular en pacientes de raza no blanca, no parecen tener una base
autoinmunitaria y se consideran idiopáticos. El tipo 1 es responsable
de < 10% de los casos de diabetes mellitus.
La patogenia de la destrucción autoinmunitaria de las células beta incluye
interacciones entre genes de susceptibilidad, autoantígenos y factores
ambientales que aún no se comprenden completamente.

Los genes de susceptibilidad son los del complejo mayor de

histocompatibilidad (CMH), en especial HLA-DR3,DQB1*0201 y HLA-
DR4,DQB1*0302, que se encuentran en > 90% de los pacientes con
diabetes mellitus tipo 1, y otros fuera del CMH, que parecen regular la
producción y el procesamiento de la insulina y aumentan el riesgo de
diabetes mellitus junto con los genes del CMH. Los genes de
susceptibilidad son más frecuentes en algunas poblaciones que en otras,
lo que explica la mayor prevalencia de diabetes mellitus tipo 1 en ciertos
grupos étnicos (escandinavos, sardos).
Los autoantígenos incluyen la ácido glutámico descarboxilasa, la insulina,
la proinsulina, la proteína asociada con el insulinoma, la proteína
transportadora de cinc ZnT8 y otras proteínas en las células beta. Se cree
que estas proteínas se exponen o se liberan durante el recambio normal o
la lesión de las células beta (p. ej., debido a una infección), lo que sobre
todo activa una respuesta inmunitaria mediada por células T que resulta
en la destrucción de las células beta (insulitis). Las células alfa que
secretan glucagón permanecen indemnes. Los anticuerpos contra los
autoantígenos, que pueden detectarse en el suero, parecen ser en
realidad una respuesta a la destrucción de las células beta y no su causa.
Varios virus (como coxsackie, rubéola, citomegalovirus, Epstein-Barr y
retrovirus) se relacionaron con el inicio de la diabetes mellitus tipo 1. Los
virus pueden infectar directamente y destruir a las células beta o causar
una destrucción celular indirecta a través de la exposición de
autoantígenos, la activación de linfocitos autorreactivos, mimetizando
secuencias moleculares de autoantígenos que estimulan una respuesta
inmunitaria (mimetismo molecular) u otros mecanismos.
La dieta también puede influir sobre la aparición de esta enfermedad. La
exposición a productos lácteos (en especial a la proteína de la leche de
vaca y materna beta caseína), la concentración elevada de nitratos en el
agua y el consumo insuficiente de vitamina D se asociaron con un
aumento de la incidencia de diabetes mellitus tipo 1. La exposición
temprana (< 4 meses) o tardía (> 7 meses) al gluten y los cereales aumenta
la producción de autoanticuerpos contra las células de los islotes. Los
mecanismos que generan estas asociaciones no se conocen bien.
Diabetes de tipo 2
 Resistencia a insulina
En la diabetes mellitus tipo 2 (antes conocida como del adulto o no
dependiente de la insulina), la secreción de insulina es inadecuada porque
los pacientes han desarrollado resistencia a la insulina. La resistencia
hepática a la insulina inhibe la supresión de la producción de glucosa
hepática, y la resistencia periférica a la insulina afecta la absorción
periférica de glucosa. Esta combinación da lugar a la hiperglucemia en
ayunas y posprandial. Los niveles de insulina a menudo son muy altos,
especialmente al principio de la enfermedad. Más tarde en el transcurso
de la enfermedad, la producción de insulina puede caer, lo que exacerba
la hiperglucemia.
En general, la enfermedad aparece en adultos y es más frecuente a
medida que avanza la edad; hasta un tercio de los adultos > 65 años de
edad tienen tolerancia alterada a la glucosa. En los adultos mayores, los
niveles de glucemia alcanzan niveles más altos después de la ingesta que
en los adultos más jóvenes, especialmente después de comidas con alta
carga de carbohidratos. Los niveles de glucosa también tardan más en
retornar a valores normales, en parte como consecuencia de la
acumulación de grasa visceral y abdominal y la disminución de la masa
muscular.

La incidencia de diabetes mellitus tipo 2 en los niños es cada vez mayor

debido a la epidemia de obesidad infantil. Más del 90% de los adultos con
diabetes mellitus también tiene la enfermedad tipo 2. Se identificaron
determinantes genéticos, reflejados en la prevalencia elevada de la
enfermedad en algunos grupos étnicos (en especial, indoamericanos,
latinos y asiáticos) y en familiares de los pacientes. Aunque se detectaron
algunos polimorfismos genéticos durante los últimos años, no se halló un
solo gen responsable de las formas más frecuentes de diabetes mellitus
tipo 2.

La patogenia es compleja y mal comprendida. Aparece una hiperglucemia

cuando la secreción de insulina ya no puede compensar la resistencia a
la insulina. Aunque la resistencia a la insulina es característica de los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y en aquellos que se encuentran en
riesgo de desarrollar esa enfermedad, también existe evidencia de una
disfunción en las células beta y un deterioro en la secreción de insulina,
incluso un deterioro en la primera fase de la secreción de insulina en
respuesta a la infusión intravenosa de glucosa, una pérdida de la
secreción normalmente pulsátil de insulina, un incremento en la secreción
proinsulínica que marca un deterioro en el procesamiento de insulina y
una acumulación de polipéptido amiloide (una proteína que en,
condiciones normales, se secreta junto con la insulina). Por sí sola, la
hiperglucemia puede deteriorar la secreción de insulina porque las dosis
altas de glucosa desensibilizan a las células beta o causan una disfunción
de las células beta (toxicidad de la glucosa). Normalmente, estos cambios
llevan años en presencia de una resistencia a la insulina.
La obesidad y el aumento de peso son determinantes sustanciales de la
resistencia a la insulina en la diabetes mellitus tipo 2. Ambos se asocian
con algunos determinantes genéticos, pero también reflejan el impacto de
la dieta, el ejercicio y el estilo de vida. La incapacidad para suprimir la
lipólisis en el tejido adiposo incrementa las concentraciones plasmáticas
de ácidos grasos libres, que pueden comprometer el transporte de
glucosa estimulado por la insulina y la actividad de la glucógeno sintasa
muscular. El tejido adiposo también parece funcionar como un órgano
endocrino que libera múltiples factores (adipocitocinas) capaces de influir
de manera favorable (adiponectina) y desfavorable (factor de necrosis
tumoral-alfa, interleucina-6 (IL-6), leptina, resistina) sobre el metabolismo
de la glucosa. La restricción del crecimiento intrauterino y el bajo peso al
nacer también se asociaron con resistencia a la insulina a una edad más
avanzada y pueden reflejar las influencias ambientales prenatales
adversas sobre el metabolismo de la glucosa.
Otros tipos de diabetes
Una pequeña proporción de los casos está representada por varios tipos
de diabetes mellitus. Las causas incluyen

 Defectos genéticos que afectan la función de las células beta,

la acción de la insulina, y el DNA mitocondrial (p. ej., diabetes
juvenil que se inicia en la adultez)
 Condiciones que afectan el páncreas (p. ej., fibrosis
quística, pancreatitis , hemocromatosis, pancreatectomía)
 Endocrinopatías (p. ej., síndrome de Cushing, acromegalia)
 Toxinas (p. ej., el rodenticida piriminilo)

 Fármacos, sobre todo glucocorticoides, beta-bloqueantes,

inhibidores de la proteasa, antipsicóticos atípicos y dosis
terapéuticas de niacina
El embarazo causa cierto grado de resistencia a la insulina en todas las
mujeres, pero sólo unas pocas desarrollan diabetes gestacional .
TABLA
Características generales de la diabetes mellitus tipos 1 y 2

Signos y síntomas
Los síntomas más frecuentes de la diabetes mellitus son los de la
hiperglucemia. La hiperglucemia leve de la diabetes mellitus temprana es
a menudo asintomática; por lo tanto, el diagnóstico puede retrasarse
muchos años. La hiperglucemia más significativa causa glucosuria y por lo
tanto, una diuresis osmótica, que produce polaquiuria, poliuria y polidipsia
con progresión a hipotensión ortostática  y deshidratación. La
deshidratación grave produce debilidad, cansancio y alteraciones del
estado mental. Los síntomas pueden aparecer y desaparecer con las
fluctuaciones de la glucemia. Los síntomas de la hiperglucemia pueden
asociarse con polifagia, pero el paciente no suele preocuparse demasiado
por este trastorno. La hiperglucemia también puede ocasionar pérdida de
peso, náuseas y vómitos, además de visión borrosa, y predisponer al
desarrollo de infecciones bacterianas o micóticas.
Típicamente, los pacientes con DM tipo 1 se diagnosticanal presentar
hiperglucemia sintomática y a veces cetoacidosis diabética . Algunos
presentan una fase prolongada pero transitoria, con glucemias casi
normales después del comienzo agudo de la enfermedad (fase de luna de
miel), causada por la recuperación parcial de la secreción de insulina.
Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 pueden presentar una
hiperglucemia sintomática, pero suelen no tener síntomas y su
enfermedad se detecta durante un examen de rutina. En algunos, los
síntomas iniciales son los de las complicaciones de la diabetes , lo que
sugiere que el cuadro evoluciona desde hace cierto tiempo. En algunos
individuos, primero aparece un estado hiperglucémico hiperosmolar , en
particular durante un período de estrés o de compromiso del
metabolismo de la glucosa por fármacos, como corticoides.
Diagnóstico
 Glucemia en ayunas

 Hemoglobina glucosilada (HbA1C)

 En ocasiones, prueba de tolerancia oral a la glucosa

La diabetes mellitus se sospecha en pacientes con signos y síntomas
típicos y se confirma a través de la medición de la glucemia (1). La
cuantificación después de un ayuno de entre 8 y 12 h (glucemia en ayunas)
o 2 h después de ingerir una solución concentrada de glucosa (prueba de
tolerancia oral a la glucosa [PTOG]) resulta óptima (véase tabla Criterios de
diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la regulación de la
glucosa). La PTOG es más sensible para dioagnosticar la diabetes mellitus
y el deterioro de la tolerancia a la glucosa, pero es menos práctica y
reproducible que la glucemia en ayunas. En consecuencia, no suele
indicarse en forma sistemática, salvo para el diagnóstico de diabetes
gestacional y con fines experimentales.
En la práctica, la diabetes mellitus o la alteración de la regulación de la
glucemia suelen diagnosticarse midiendo la glucemia o la concentración
de HbA1C en muestras obtenidas en cualquier momento del día. Una
glucemia > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) en una muestra aleatoria puede ser
diagnóstica, pero los valores pueden modificarse por la ingestión reciente
de alimentos y deben confirmarse con varias pruebas; en presencia de
síntomas de diabetes, puede no ser necesaria la repetición de las pruebas.
La medición de la HbA1C refleja las glucemias correspondientes a los 3
meses previos. En la actualidad, la medición de la HbA1C se incluye en los
criterios diagnósticos para la diabetes mellitus:

 HbA1C ≥ 6,5% = diabetes mellitus
 HbA1C entre 5,7 y 6,4% = prediabetes o riesgo elevado de
diabetes mellitus
Sin embargo, los valores de HbA1C pueden aumentar o disminuir en
forma falsa (ver Control) y hay que pedir pruebas en un laboratorio clínico
certificado con un método validado y estandarizado respecto de un
ensayo de referencia. Las mediciones de HbA1C en el lugar de atención no
deben utilizarse con fines diagnósticos, aunque pueden ser utilizados para
el control de la diabetes mellitus.
La medición de la glucosuria, que en el pasado se usaba con frecuencia, ya
no se indica para el diagnóstico o el control porque no es sensible ni
específica.

Perlas y errores

 Las mediciones de HbA1C en el lugar de atención no son lo

suficientemente precisas para ser utilizadas para el diagnóstico
inicial de la diabetes.

TABLA
Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la alteración de la
regulación de la glucosa*

CALCULADORA CLÍNICA:
Autoevaluación del riesgo de diabetes

CALCULADORA CLÍNICA:
Evaluación glucémica

Pruebas de cribado para detectar la enfermedad

PRUEBA ANALÍTICA
Autoanticuerpos relacionados con la diabetes

Las pruebas de cribado para la diabetes mellitus deben indicarse en los

individuos con riesgo elevado de desarrollar la enfermedad. En los
pacientes con DM, deben buscarse sus complicaciones .
Las personas con riesgo elevado de diabetes mellitus tipo 1 (p. ej.,
hermanos e hijos de personas con diabetes mellitus tipo 1) pueden ser
evaluadas en busca de anticuerpos contra las células de los islotes o
contra la ácido glutámico descarboxilasa, que se identifican antes del
establecimiento de la enfermedad clínica. No obstante, no se
documentaron estrategias preventivas útiles para las personas con riesgo
elevado, de manera que las pruebas de cribado suelen reservarse a los
ámbitos experimentales.

Los factores de riesgo para diabetes tipo 2 incluyen

 Edad ≥ 45

 Sobrepeso u obesidad
 Estilo de vida sedentario

 Antecedentes familiares de diabetes mellitus

 Antecedentes de alteración de la regulación de la glucosa

 Diabetes mellitus gestacional  o parto de un bebé > 4,1 kg

  Antecedentes de hipertensión
 Dislipidemia  (colesterol HDL (high-density lipoprotein) < 35
mg/dL [0,9 mmol/L] o nivel de triglicéridos > 250mg/dL [2,8
mmol/L])
 Antecedentes de enfermedad cardiovascular

 Síndrome del ovario poliquístico

 Etnia negra, hispana, asiática estadounidense o india
estadounidense

En las personas ≥ 45 años y en todos los adultos con los factores de riesgo
adicionales ya mencionados deben realizarse pruebas de cribado en busca
de diabetes mellitus, con medición de la glucemia en ayunas, HbA1C o una
PTOG de 2 h tras ingerir 75 g de glucosa al menos 1 vez cada 3 años
mientras la glucemia permanece normal y al menos 1 vez al año si los
resultados muestran una alteración de la regulación de la glucemia en
ayunas (véase tabla Criterios de diagnóstico para la diabetes mellitus y la
alteración de la regulación de la glucosa ).
CALCULADORA CLÍNICA:
Índice de masa corporal (índice de Quetelet)

Pruebas de cribado en busca de complicaciones de la

diabetes
Todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 deben comenzar a ser
evaluados en busca de complicaciones de la diabetes 5 años después del
diagnóstico. En aquellos con diabetes mellitus tipo 2, las evaluaciones
deben iniciarse en el momento del diagnóstico. Los exámenes típicos para
detectar complicaciones son las siguientes

 Examen del pie

 Fondo de ojo

 Examen de orina en busca de albuminuria

 Medición de la creatininemia y el perfil lipídico

Es preciso examinar los pies de los pacientes al menos 1 vez al año para

identificar alteraciones en la sensibilidad a la compresión, la vibración, el
dolor o la temperatura, características de la neuropatía periférica. El dolor
a la compresión se evalúa mejor con un estesiómetro de monofilamento
(véase figura Pruebas de cribado para el pie diabético ). Debe evaluarse
todo el pie, y en especial la piel debajo de las cabezas de los
metatarsianos, en busca de erosiones y signos de isquemia, como úlceras,
gangrena, infecciones micóticas en las uñas, disminución de los pulsos y
pérdida del vello.
Un oftalmólogo debe realizar un fondo de ojo, aunque el intervalo entre
los exámenes es en forma típica desde 1 vez al año en los pacientes con
cualquier retinopatía hasta 1 vez cada 2 años en aquellos sin retinopatía
antes de un examen. Si la retinopatía muestra progresión, puede ser
necesaria una evaluación más frecuente.
El análisis de orina en una muestra al acecho o de 24 horas debe
realizarse en forma anual para detectar albuminuria y es preciso medir la
creatininemia en forma anual para evaluar la función renal.
Muchos médicos consideran que el ECG basal es importante dado el
riesgo elevado de cardiopatía. El perfil lipídico debe evaluarse al menos 1
vez al año y con mayor frecuencia si existen alteraciones. La presión
arterial debe medirse en cada consulta.

Calculadoras para el manejo de pacientes con diabetes

CALCULADORA CLÍNICA
Evaluación del riesgo cardiovascular (a 10 años, Ecuaciones de cohortes
agrupadas y revisadas de 2018)

CALCULADORA CLÍNICA
Riesgo de enfermedad cardiovascular a 5 años en la diabetes tipo I

Referencia del diagnóstico

 1. American Diabetes Association : Standards of Medical Care in
Diabetes. Diabetes Care 43 (Supplement 1): S14–S31, 2020.
Tratamiento
 Dieta y ejercicio

 En la diabetes tipo 1, insulina

 Para la diabetes mellitus tipo 2, hipoglucemiantes orales,
agonistas del receptor del péptido semejante a glucagón 1
(GLP-1) inyectable, insulina, o una combinación
 Para prevenir complicaciones, a menudo bloqueantes del
sistema renina-angiotensina-aldosterona (inhibidores de la
 enzima convertidora de la angiotensina [ECA] o bloqueantes
del receptor de angiotensina II) y estatinas

El tratamiento de la diabetes mellitus implica tanto cambios en el estilo de

vida como medicamentos. Los pacientes con diabetes tipo 1 requieren
insulina. Algunos pacientes con diabetes tipo 2 pueden evitar o
interrumpir el tratamiento farmacológico si pueden mantener los niveles
de glucosa en plasma solo con dieta y ejercicio. Para una discusión
detallada, véase Tratamiento farmacológico de la diabetes .
Objetivos y métodos