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Historia Clínica Académica

l. INTERROGATORIO:

Directo: ( ) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente) _______________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente: ____________________________________________________________________________

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Género: Masculino ( ) Femenino ( ) Edad _____________

Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________________________________________________

Día/mes/año Ciudad Municipio Estado País

Domicilio: _______________________________________________________________________________________
Calle y número Colonia

_________________________________________________________________________________________________
Delegación política Municipio Entidad federativa

_________________________________________________________________________________________________
Código postal Teléfono

Estado civil: Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ( )

Escolaridad:___________________________________ Profesión u ocupación: _______________________

Religión:______________________________________ Nacionalidad: ________________________________

Ocupación: Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Persona responsable del paciente:

_________________________________________________________________________________________________
Nombre completo Dirección completa

_________________________________________________________________________________________________

Teléfono particular ______________________________ Teléfono donde labora ___________________________

[23]
 ANTECEDENTES

Antecedentes heredo-familiares: (abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,
enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas
mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.
¿Padece o ha padecido de una enfermedad prematura en familiares? Se dirige con nosotros
________________________________________________________________________________________________
porque quiere bajar de peso pero por mas dietas que ha hecho no ha notado cambios.
_______________________________________________________________________________________________________

Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación (cantidad y frecuencia en el consumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas,
cereales, leguminosas, etcétera).
¿En qué se basa su alimentación?(Especificar características, duración, temporalidad, fechas, etc) el
________________________________________________________________________________________________
nutriólogo me recomendó la dieta de la manzana para bajar de peso, solo come eso pero no baja de
_______________________________________________________________________________________________________
peso. Normalmente después de comer le dan ganas de vomitar.
Habitación: tipo de vivienda (jacal, departamento, vecindad, casa sola); distribución de la vivienda (número de cuartos
y servicios, número de personas por habitación, convivencia con animales, tipo y número); higiene de la vivienda
(iluminación, ventilación); baño (intra o extradomiciliario, individual o compartido).
________________________________________________________________________________________________
¿Dónde reside actualmente y quién vive con usted?
________________________________________________________________________________________________
Tiene 4 gatos, no tiene pareja
_______________________________________________________________________________________________________

Hábitos higiénicos individuales (aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental).
Frecuencia ida al baño (aseo corporal) a la semana, lavado de dientes al día, entre otros
________________________________________________________________________________________________
4 veces a la semana va al baño
_______________________________________________________________________________________________________

Ocupación actual y previa (fecha y duración; condiciones del trabajo, horas que labora, higiene laboral, exposición a
factores de riesgo laboral).
¿Actualmente en qué trabaja, cuántas horas emplea al día y con qué frecuencia? Fábrica,
________________________________________________________________________________________________
inicia a las 9 y no tiene horario fijo de terminar horas laborales.
_______________________________________________________________________________________________________

Uso de tiempo libre (horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones).

¿Realiza ejercicio o alguna actividad física y de cuánto es su duración? No
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Inmunizaciones. Vacunas y número de dosis (Sabin, DPT, pentavalente, BCG, etcétera). Biológicos (suero antirrábico,
antialacrán, anticrotálico, gammaglobulina, anti-Rh).
¿Cuenta con su cartilla de vacunación completa? Sí, cuando era chiquita
________________________________________________________________________________________________
¿Consume alguna tipo de antibióticos? No
_____________________________________________________________________________________________________

Conciencia de enfermedad.
¿Tiene algún conocimiento sobre esta enfermedad dicho por algún familiar (que lo haya padecido) o
________________________________________________________________________________________________
profesional de la salud? No, solo he ido con nutriólogo pero solo me da dietas y aun asi no he podido
_____________________________________________________________________________________________________
bajar de peso.
_________________________________________________________________________________________________

24 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

 Antecedentes gíneco-obstétricos: menarca, ciclo menstrual (frecuencia, duración, cantidad, dismenorrea); inicio de
vida sexual activa (VSA), número de parejas, número de embarazos, número de partos, abortos, cesáreas, método
anticonceptivo, fecha de última menstruación, enfermedades de transmisión sexual, menopausia, climaterio, Papani-
colaou y lactancia materna.
(Especificar características, duración, temporalidad, fechas, etc) no tiene una vida sexual activa
________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

Antecedentes andrológicos: circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, inicio de VSA, número de parejas,
enfermedad de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia.
________________________________________________________________________________________________
(Especificar características, duración, temporalidad, fechas, etc) actualmente no cuenta con pareja
por lo que no sufre de enfermedades de transmisión sexual.
_____________________________________________________________________________________________________

Antecedentes personales patológicos: infectocontagiosos, enfermedades exantemáticas, enfermedades crónico-

degenerativas y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos, transfusionales, convulsivos, adicciones (tabaquismo,
alcoholismo, drogas) y hospitalizaciones previas.
(Especificar características, duración, temporalidad, fechas, etc) consume tabaco por lo regular en las noches
________________________________________________________________________________________________
consume de uno a dos cigarrillos. Además toma vino, por lo general una copa
_____________________________________________________________________________________________________

PADECIMIENTO ACTUAL

Motivo y circunstancia de la consulta.

_______________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Síntoma o molestia principal (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado actual).
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Síntomas o molestias acompañantes (semiología, fecha y modo de inicio, causa real o aparente, evolución, estado
actual).
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Estudios paraclínicos realizados. Resultados:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Terapéutica empleada. Resultados:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Historia Clínica Académica 25

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: rinorrea, rinolalia, epistaxis, tos, expectoración, disfonía, hemoptisis, vómica, cianosis, dolor
torácico, disnea y sibilancias audibles a distancia.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Aparato digestivo: hambre, apetito, alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, halitosis, náusea, vómito,
rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismo, distensión abdominal, flatulencia, hematemesis,
ictericia, características de la heces fecales, diarrea, constipación, acolia, hipocolia, melena, rectorragia, parásitos,
lienteria, esteatorrea, pujo, tenesmo y prurito anal.
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

Aparato cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial, disnea de esfuerzo, disnea paroxística, apnea, cianosis,
acúfenos, fosfenos, tinnitus, síncope, lipotimias y edema.
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

Aparato renal y urinario: dolor renoureteral, disuria, anuria, oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, piuria, coluria,
urgencia, incontinencia, características del chorro, nictámero, goteo terminal y edema.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Aparato genital masculino: alteraciones de la libido, práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas
sexuales, priapismo, alteraciones de la erección y de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones
escrotales, sensación de cuerpo extraño en el periné y enfermedades (infecciones) de transmisión sexual.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Aparato genital femenino: leucorrea, hemorragias transvaginales, alteraciones menstruales, alteraciones de la libido,
práctica sexual (homo, hetero o bisexual), número de parejas, método de protección contra enfermedades (infecciones)
de transmisión sexual, alteraciones del sangrado menstrual, dispareunia, perturbaciones y alteraciones sexuales,
amenorrea y Papanicolaou.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Sistema endocrino: intolerancia al frío y al calor, hipo o hiperactividad, aumento de volumen del cuello, polidipsia,
polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios y aumento o pérdida de peso.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

26 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

Sistema hematopoyético y linfático: palidez, disnea, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis,
petequias y adenomegalias.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Piel y anexos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas, lesiones (primarias y secundarias),
hiperhidrosis y xerodermia.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Musculoesquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen
muscular, limitación de movimientos y deformidades.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Sistema nervioso: cefalea, paresias, plegias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea),
alteraciones de la marcha, vértigo y mareos.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Órganos de los sentidos: alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o
disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Esfera psíquica: tristeza, euforia, alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia, disomnia), terrores nocturnos,
ideaciones (alucinatorias, delirantes, obsesivas, suicidas), miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía.
Relaciones personales.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Síntomas generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o pérdida de peso y modificaciones del hambre (hiporexia,
anorexia, hiperorexia).
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Historia Clínica Académica 27

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Debe realizarse en presencia y con la supervisión del tutor y contar con la autorización del paciente, respetando siempre
la privacidad y el pudor de éste.

Realizar exploración física completa y aplicar en los segmentos corporales en que sea pertinente los procedimientos
de inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.

Signos vitales y somatometría:

Pulso:_____ por min Presión arterial (PA): _____ mm.Hg. Temp. _____ºC Frecuencia respiratoria (FR):_____por min

Frecuencia cardiaca (FC):_____ por min Peso: _______ kg Talla: _______ m Índice de masa corporal:________

Otros pertinentes: ___________________________________

Inspección general (habitus exterior): género, edad aparente, estado de alerta y orientación, integridad, estado
nutricional, facie, constitución, conformación, actitud, lenguaje, movimientos anormales, características de la piel y los
anexos, cooperación, vestido, aliño y marcha.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cabeza

Cráneo: inspección, palpación, percusión y, si es necesario, auscultación.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cara: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ojos:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Oídos:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nariz:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Boca:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cuello: inspección, palpación percusión y, si es necesario, auscultación.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

28 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

Tórax: inspección, palpación, percusión, auscultación y exploración instrumental.
_________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Región precordial:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Glándulas mamarias:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Abdomen: inspección, auscultación, palpación, percusión y, en caso necesario, medición.

________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Región inguino-crural: inspección, auscultación, palpación y percusión.

________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Genitales externos: inspección, palpación (tacto) y exploración instrumental. Siempre en presencia del tutor o la
enfermera y con autorización del paciente.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Tacto vaginal (idem).

________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Tacto rectal (idem).

________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Extremidades: torácicas y pélvicas. Inspección, palpación, percusión, auscultación y, en caso necesario, medición.
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Columna vertebral: inspección, palpación, percusión.

________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Exploración neurológica: estado de alerta, funciones mentales superiores, pares craneales, motricidad, tono,
marcha, coordinación, reflejos osteotendinosos y cutáneos, sensibilidad (superficial y profunda).
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

FIN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Historia Clínica Académica 29

7
Procesamiento de la información

DIAGNÓSTICOS

Sintomáticos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Signológicos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Sindromáticos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Anatomotopográficos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Fisiopatológicos:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Por laboratorio y/o gabinete e imagenología. Anatomopatológico.

________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Etiológico:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Nosológico:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Diferenciales:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Integral:
________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

30 Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado y Servicio Social

 8
Plan de manejo, pronósticos y criterios de referencia

PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO SUGERIDO

_____________________ ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

Pronósticos: para la vida, el órgano, la función, la calidad de vida, la estética.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Criterios de referencia:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Nombre del alumno ___________________________________________________ Grupo_____________________

Vo.Bo. Tutor-clínico Vo.Bo. Tutor-coordinador

(Nombre y firma) (Nombre y firma)

Fecha de elaboración___________________________

Referencias consultadas (tres):

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

Historia Clínica Académica 31