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Fecha Actual : domingo, 13 agosto 2023

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HISTORIA CLÍNICA Nit. 802.000.909-9


HC EVOLUCION UCI NEONATAL
Nº Historia Clínica: 64462751457
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: HIJO DE YORMARIS CAROLINA SANCHEZ GONZALEZ Identificación: 64462751457 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 12/agosto/2023 Edad Actual: 0 Años / 0 Meses / 1 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 27 CON 21 Teléfono: 3022314348
Plan Beneficios: ASOCIACION MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD, Régimen: Regimen_Simplificado
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD MUTUAL SER ( SUBSIDIADO)
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 11 Fecha 13/08/2023
Responsable: YORMARIS CAROLINA SANCHEZ GONZALEZ Teléfono Resp: 3022314348
Dirección Resp: Nº Ingreso: 49992 Fecha:12/08/2023 2:55:20 p. m.
Finalidad Consulta: Atencion_Recien_Nacido Causa Externa: Otra

HC EVOLUCION UCI
PROBLEMAS
Problema Objetivo

Dispisitivo Fecha de Insercion Fecha de Retiro Observaciones

Gestion del Riesgo


Riesgo Plan Riesgo

Fecha/Hora 13/08/2023 Dias Estancia: Complejidad: Jornada: Mañana


Diagnostico:
SOPORTE
Hemodinámico
Ventilatorio:
Sedoanalgesia:
Antibiótico:
Nutricional:

SIGNOS VITALES
TAS (mm Hg): 0 TAD (mm Hg): TAM (mm Hg): 0 FC (x min): 0 FR (x min): 0
Peso (Kg): 1 Talla (cm): 1 IMC: 10.000 Temperatura (c°): 0 PAM: 0
PVC: 0 SO2 % 0 Glucometr 0 Glasgow: 0 Perfusión (Seg): 0
ia:
Presión Intracraneal: 0 Presión Intra Abdominal: 0 Gasto Cardiaco: 0

MONITOREO
Gasto Urinario:
BALANCE
Liquidos de Ingreso (cc): 0 Liquidos de Ingreso (cc): Volumen de Orina (cc):
Balance de Liquidos (cc): Tiempo de Calculo (Hora): EKG:
EXAMEN FISICO
Fecha Actual : domingo, 13 agosto 2023
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HISTORIA CLÍNICA Nit. 802.000.909-9


HC EVOLUCION UCI NEONATAL
Nº Historia Clínica: 64462751457
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: HIJO DE YORMARIS CAROLINA SANCHEZ GONZALEZ Identificación: 64462751457 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 12/agosto/2023 Edad Actual: 0 Años / 0 Meses / 1 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 27 CON 21 Teléfono: 3022314348
Plan Beneficios: ASOCIACION MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD, Régimen: Regimen_Simplificado
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD MUTUAL SER ( SUBSIDIADO)
PREVIO LAVADOS DE MANOS Y CUMPLIENDO CON EL PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDO POR EL
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL Y LA CLINICA LOS ALMENDROS SE VALORA RN.
EXAMEN FÍSICO
FRECUENCIA CARDIACA (LAT/MIN): 131 FRECUENCIA RESPIRATORIA (RESPI/MIN): 47 TEMPERATURA (°C): 36.9
SATURACIÓN DE OXÍGENO (%): 97 % PESO 2600 GR GU 3.5 CC K D GLUCO 76 MG DL
CCC: NORMOCEFALO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, MUCOSA ORAL HUMEDA, CPAP NASAL FUNCIONANTE,
SOG SIN DEBITO, CUELLO MOVIL, NO ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, CON LEVES TIRAJES
INTERCOSTALES, MAS LEVE DISBALANCE TORACO-ABDOMINAL, PULMONES VENTILADOS, CON MURMULLO
VESICULAR PRESENTE SIN SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, ABDOMEN BLANDO
DEPRESIBLE NO DISTENDIDO, NO MASAS NI MEGALIAS, NO IMPRESIONA DOLOR A LA PALPACION, ONFALO SANO,
G.U: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR < 2
SEG SNC, ACTIVO, REACTIVO A ESTIMULOS EXTERNOS, PIEL INETGRA
PARACLINICOS INTERPRETACIÓN
Laboratorio: Imágenes Diagnósticas:
Glucometrias: Gasometría:

SUBJETIVO
** EVOLUCION MAÑANA / UCIN ***
PACIENTE MASCULINO EN SUS PRIMER DIA DE VIDA, CON IDX
1-RNPT DE 36 SEM X BALLARD
2-ASFIXIA MODERADA AL NACER
3-SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RN SECUNDARIO A
A-TTRN –
4- RIESGO DE ENCEFALOPATIA HIPOXICO IZQUEMICA
5- HIJO DE MADRE CON ABRUPTIO DE PLACENTA

ANALISIS Y PLAN DE MANEJO


PACIENTE EN SU ESTANCIA EN LA UNIDAD, EN MALAS CONDICIONES GENERALES, CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS,
ACTIVO REACTIVO A ESTIMULOS EXTERNOS, CON REQUERIMIENTOS DE OXIGENO CON VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA CON PARAMETROS DINAMICOS, CON REGULAR MECANICA RESPIRATORIA, SATURACIONES DENTRO DE
METAS; NO INOTROPIA, SE ENCUENTRA AYUNADO, NO DEBITO, NO DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, NO
DISTENSION, SE INICIO APORTE ENTERAL, VIGILAR TOLERANCIA, CONTINUA CON LIQUIDOS DEXTROSADOS SEGÚN
REQUERIMIENTOS BASALES, AFEBRIL, HIDRATADO, EUGLICEMICO, DIURESIS POSITIVO, GASTO URINARIO
CONSERVADO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, CUMPLIENDO ESQUEMA DE ANTIBIOTICOTERAPIA DE PRIMERA
LINEA EN SGTO DE CULTIVOS, EN ESPERA DE COMPLETAR ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS PARA DESCARTAR
MALFORMACIONES MAYORES, SE ESPERA REMISION SOLICITADA POR SU EPS POR NO CONVENIO, SIGNOS VITALES
DENTRO DE LOS VALORES NORMALES, CONTINUA MANEJO MEDICO Y VIGILANCIA EN LA UNIDAD POR RIESGO DE
FALLA VENTILATORIA, PRONOSTICO SUJETO A EVOLUCION, FAMILIAR INFORMADO
ÓRDENES MEDICAS
Fecha Actual : domingo, 13 agosto 2023
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HISTORIA CLÍNICA Nit. 802.000.909-9


HC EVOLUCION UCI NEONATAL
Nº Historia Clínica: 64462751457
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: HIJO DE YORMARIS CAROLINA SANCHEZ GONZALEZ Identificación: 64462751457 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 12/agosto/2023 Edad Actual: 0 Años / 0 Meses / 1 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 27 CON 21 Teléfono: 3022314348
Plan Beneficios: ASOCIACION MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD, Régimen: Regimen_Simplificado
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD MUTUAL SER ( SUBSIDIADO)
PESO 2.600 GRMS
. REMISION POR NO CONVENIO
. MANEJO EN UCI NEONATAL INTENSIVA
. TERMORREGULAR
. CABECERA 30°
. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA CPAP NASAL A FIO2 40 %
. INICIAR VIA ORAL 5 CC CADA 3 HORAS POR SOG GAVAJE LENTO
. LEV DAD 10 % 182 CC PASAR A 7.5 CC/HR POR BOMBA DE INFUSION (TH 70 CC X KG DIA )
. MEDICAMENTOS
. AMPICILINA 130 MG IV CADA 12 HORAS (100 MG/KG/DOSIS) FI 12 /8 /2021 D0
. AMIKACINA 39 MG IV CADA 24 HORAS (15 MG/KG/DIA)FI: FI 12 /8/2021 D1
. MANTENER EUTERMICO
. PARACLINICOS
. SEGUIMIENTO REPORTE DE HEMOCULTIVO X 2, GLUCOSA, GASOMETRIA ARTERIAL, TSH NEONATAL
. IMAGENOLOGIA
. S/S ECO TRANSFONTANELAR – AL ESTABILIZAR PACIENTE - ECOCARDIOGRAMA DOOPLER COLOR MODO M
. MANTENER EUTERMICO
. MEDIDAS GENERALES
. GLUCOMETRIA CADA 8 HORAS
. CURVA TERMICA CADA HORA Y ANOTAR
. MONITOREO ELECTRONICO CONTINUO
. CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS
. CURACION DE ONFALO CON CLORHEXIDINA CD 12 HRS
. VIGILAR PATRON VENTILATORIO.
. CONTROL LA/LE BH

DIAGNÓSTICOS
Código Nombre Principal
P369 SEPSIS BACTERIANA DEL RECIEN NACIDO, NO ESPECIFICADA
Observaciones:

INDICACIONES MÉDICAS
Hospitalizacion
PESO 2.600 GRMS. REMISION POR NO CONVENIO . MANEJO EN UCI NEONATAL INTENSIVA . TERMORREGULAR. CABECERA 30°.
VENTILACION MECANICA NO INVASIVA CPAP NASAL A FIO2 40 %. INICIAR VIA ORAL 5 CC CADA 3 HORAS POR SOG GAVAJE LENTO. LEV DAD
10 % 182 CC PASAR A 7.5 CC/HR POR BOMBA DE INFUSION (TH 70 CC X KG DIA ). MEDICAMENTOS . AMPICILINA 130 MG IV CADA 12
HORAS (100 MG/KG/DOSIS) FI 12 /8 /2021 D0 . AMIKACINA 39 MG IV CADA 24 HORAS (15 MG/KG/DIA)FI: FI 12 /8/2021 D1. MANTENER
EUTERMICO . PARACLINICOS . SEGUIMIENTO REPORTE DE HEMOCULTIVO X 2, GLUCOSA, GASOMETRIA ARTERIAL, TSH NEONATAL .
IMAGENOLOGIA . S/S ECO TRANSFONTANELAR – AL ESTABILIZAR PACIENTE - ECOCARDIOGRAMA DOOPLER COLOR MODO M .
MANTENER EUTERMICO . MEDIDAS GENERALES. GLUCOMETRIA CADA 8 HORAS. CURVA TERMICA CADA HORA Y ANOTAR. MONITOREO
ELECTRONICO CONTINUO. CONTROL DE SIGNOS VITALES Y AVISAR CAMBIOS. CURACION DE ONFALO CON CLORHEXIDINA CD 12 HRS.
VIGILAR PATRON VENTILATORIO.. CONTROL LA/LE BH
Fecha Actual : domingo, 13 agosto 2023
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HISTORIA CLÍNICA Nit. 802.000.909-9


HC EVOLUCION UCI NEONATAL
Nº Historia Clínica: 64462751457
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: HIJO DE YORMARIS CAROLINA SANCHEZ GONZALEZ Identificación: 64462751457 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 12/agosto/2023 Edad Actual: 0 Años / 0 Meses / 1 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 27 CON 21 Teléfono: 3022314348
Plan Beneficios: ASOCIACION MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD, Régimen: Regimen_Simplificado
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD MUTUAL SER ( SUBSIDIADO)

ARIZA CASTRO FOREMAN


Tarjeta Profesional: 72201560
Especialidad: PEDIATRIA

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