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    Historia-Clinica-Juan Jose - 2023

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    Lorenzo Cardona Bedoya
    El paciente Juan José Salazar Petuma de 9 años asiste a consulta por urgencias tras recibir un golpe en la espalda. El examen físico no muestra lesiones y los signos vitales son normales. El diagnóstico es de consulta por urgencias tras golpe en la espalda y se receta acetaminofén por dos días.

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    El paciente Juan José Salazar Petuma de 9 años asiste a consulta por urgencias tras recibir un golpe en la espalda. El examen físico no muestra lesiones y los signos vitales son normales. El diagnóstico es de consulta por urgencias tras golpe en la espalda y se receta acetaminofén por dos días.

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    historia-clinica-Juan Jose -2023

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    El paciente Juan José Salazar Petuma de 9 años asiste a consulta por urgencias tras recibir un golpe en la espalda. El examen físico no muestra lesiones y los signos vitales son normales. El diagnóstico es de consulta por urgencias tras golpe en la espalda y se receta acetaminofén por dos días.

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    lOMoARcPSD|326

    lOMoARcPSD|326
    818 74 818 74

    Fecha y Hora de Impresión: jueves, 19 de octubre de 2023 8:15 PM Página 1


    _______________________________________________ HISTORIA CLINICA____ ___________________________________________________
    IDENTIFICACION DEL PACIENTE
    Nombre: JUAN JOSE SALAZAR PETUMA
    Fecha de Nacimiento: 09/07/2014 Contrato: 2838030 (Documento: TI 1.089.623.124)
    Edad: 9 Años - Sexo: Masculino Dirección Residencia: MZ 23 CA 9 CD COMFAMILIAR
    Teléfono Residencia: 0 Ciudad Residencia: PEREIRA
    Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

    Consulta del jueves, 19 de octubre de 2023 6:30 PM


    Nombre del Profesional: Isabella Santana Gallego - MEDICINA GENERAL (Registro No.1088331563)
    Número de Autorización: 31363-2573275620
    Tipo de Consulta: URGENCIA ATENCION MÉDICA PRIORITARIA SALUD T.

    Identificación
    Datos de la Consulta
    Fecha de la Consulta: 19/10/2023 18:30:00 Tipo de consulta: De primera vez
    Consulta de segundo concepto: No
    Datos Complementarios
    Datos del paciente
    Edad: 9 años Raza: Mestizo Escolaridad: Primaria
    Estado Civil: soltero Ocupación: ESTUDIANTE
    Responsable del Usuario
    Nombre: Juliana Petuma moreno
    Parentesco: Mamá
    Teléfono:3167841332
    Acompañante
    Nombre: Juliana Petuma Moreno
    Parentesco Acompañante: Mamá
    Teléfono:3167841332

    Anamnesis
    Anamnesis
    Motivo de Consulta: VALORACIÓN
    Enfermedad Actual: PACIENTE MASCULINO DE 9 AÑOS DE EDAD, VIENE PARA REVISION POR GOLPE CON BOTELLA EN LA ESPALDA 19/10/2023, ASISTE
    A CONSULTA CON ACOMPAÑANTE, ORIENTADO EN TODOS LOS SENTIDOS, SE REALIZA EXAMEN FISICO Y SE TOMAN SIGNOS
    VITALES, MANIFIESTA SENTIRSE BIEN CON BUEN ESTADO DE SALUD.
    Sospecha Enfermedad Prof.: No
    Revisión Por Sistemas: No Refiere
    Alergias No Refiere
    Causa de Alergia: Ninguna,
    Condición Usuaria Urg.: No
    Sintomático de Piel: No Aplica
    Tos Mayor de 15 días: No Aplica

    Antecedentes
    Factores de Riesgo
    Consumo de Alcohol: No
    Consume sus psicoactivas: No
    Antecedentes Personales
    Patológicos: NO REFIERE Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41)
    Hospitalarios: NO REFIERE Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41)
    Tóxicos: NO REFIERE Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41)
    Alérgicos: NO REFIERE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS. Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41)
    lOMoARcPSD|326 818 74

    Fecha y Hora de Impresión: jueves, 19 de octubre de 2023 8:15 PM Página.2


    Nombre: JUAN JOSE SALAZAR PETUMA Contrato: 2838030 (Documento: TI 1.089.623.124)

    Antecedentes Personales
    Hipersensible MC: Sin establecer.
    Farmacológicos: NO REFIERE Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41)
    Ocupacionales: Estudiante de primaria actualmente Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41)
    Venéreos: NO REFIERE Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41).
    Quirúrgicos: NO REFIERRE Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41)
    Transfusionales: NO REFIERE Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41)
    Traumáticos: NO REFIERRE Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41)
    Perinatales: NO REFIERE. Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41)
    Inmunológicos: ESQUEMA VIGENTE Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41).
    Tabaquismo: No
    Exp Pasivo a Tabaco: No
    Antecedentes Familiares
    Madre: NO REFIERE Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41)
    Padre: NO REFIERE Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41)
    Hermanos: NO REFIERE Dr(a). Isabella Santana Gallego (19/10/2023 18:30:41)

    ENO
    Dengue: No

    Examen Físico
    Signos Vitales
    Peso: UMP: TASUr: TADUr: IMC: Talla: UMT: FCUr: FP: FRUr: Temp: Glucometría: Oximetría: FiO2:
    40 Kg 120 80 24.4 1.42 Mts 80 80 20 36 0 99 99
    Escala Dolor:1
    Examen Físico
    Estado General: BUEN ESTADO GENERAL
    EF Órganos de los Sentidos: NORMAL
    EF Cardiopulmonar: PULMONES CLAROS NO SOBRE AGREGADOS RS CS RS NO SOPLOS
    EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NI MEGALIAS.
    EF Genitourinario: GENITALES NO EXPLORADOS
    EF Osteomuscular: EXTREMIDADES SIMETRICAS NO EDEMAS PULSOS PRESENTE BUEN LLENADO CAPILAR.
    EF Neurológico: SNC SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE
    EF Endocrino: Sin alteraciones
    EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones

    EF Vascular Periférico: Sin alteraciones


    EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
    lOMoARcPSD|326 818 74

    Fecha y Hora de Impresión: jueves, 19 de octubre de 2023 8:15 PM Página.3


    Nombre: JUAN JOSE SALAZAR PETUMA Contrato: 2838030 (Documento: TI 1.089.623.124)

    Análisis y Manejo
    Análisis y Manejo
    Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE CON BUENOS HABITOS ALIMENTICIOS, REALIZA EJERCICIOS PERIODICOS PARA MANTENERSE SALUDABLE
    Y ACTIVO FISICAMENTE, REALIZA LABORERES COTIDIANAS CON NORMALIDAD, MARCHA NORMAL SIN
    COMPLICACIONES.

    Causa Externa: Enfermedad General Destino Usuario: Urgencia


    Estado de Salida:
    Vivo Hora de Salida: 8:15:00 PM Días de Incapacidad: 0
    La información brindada al paciente es entendida: Si Información brindada al paciente: SE REALIZA EXAMEN FISICO SE TOMAN LECTURAS, BUENA
    RESPIRACION, PACIENTE TIENE PESO ADECUADO PARA SU ESTATURA YA QUE MANTIENE CONDICIONES ALIMENTICIAS ACORDE CON SU EDAD.
    NO SE REPORTA NINGUNA LESIÓN EN SU ESPALDA, CON VALORES EN RANGOS NORMALES.

    Ordenes Médicas
    Órdenes Médicas: PLAN
    ACETAMINOFEN AMP 500 MGR IM
    RECETA MEDICA
    RECOMENDACIONES MEDICAS
    CITA DE CONTROL POR LA CONSULTA EXTERNA

    Escala Riesgo de Caidas


    Diligencia Escala de Caidas: NO
    DIAGNOSTICO: CONSULTA POR URGENCIAS POR GOLPE ESPALDA
    Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INGRESO URGENCIAS
    CONDUCTAS:
    1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
    1. (CMD 10)-ACETAMINOFEN TABLETA O CÁPSULA 500MG, No.
    20Posología: 1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 2 Día(s), vía Oral

    DIAGNOSTICO: CONSULTA POR URGENCIAS POR GOLPE EN ESPALDA


    Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INGRESO URGENCIAS

    _____________________
    Isabella Santana Gallego
    MEDICINA GENERAL
    Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadanía
    Numero de Identificación:
    Registro Profesional: 1088331563
    Código Institucional: 313630085
    lOMoARcPSD|326 818 74

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