Cook2020 Article GuidelinesForTheAcuteTreatment

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Cuidado del neurocrito
https://doi.org/10.1007/s12028020009597
ARTICULO ESPECIAL
Directrices para el tratamiento agudo del
edema cerebral en pacientes en cuidados neurocríticos
Aaron M. Cook1*, G. Morgan Jones2 , Gregory WJ Hawryluk3 , Patricio Mailloux4, Diana McLaughlin5 ,
Alexander Papangelou6 , Sophie Samuel7 , sheri tokumaru8 , Chitra Venkatasubramanian9 , Christopher Zacko10,
Lara L. Zimmermann11, Karen Hirsch9 y Lori Shutter12
© 2020 El autor(es)
Antecedentes: el tratamiento agudo del edema cerebral y la presión intracraneal elevada es un problema común en pacientes
con lesión neurológica. En general, faltan recomendaciones prácticas con respecto a la selección y el seguimiento de las terapias
para el manejo inicial del edema cerebral para una eficacia y seguridad óptimas. Esta guía evalúa el papel de los agentes
hiperosmolares (manitol, HTS), corticosteroides y terapias no farmacológicas seleccionadas en el tratamiento agudo del edema
cerebral. Los médicos deben ser capaces de seleccionar las terapias apropiadas para el manejo inicial del edema cerebral en base
a la evidencia disponible al mismo tiempo que equilibran la eficacia y la seguridad.
Métodos: La Sociedad de Atención Neurocrítica reclutó a expertos en atención neurocrítica, enfermería y farmacia para crear un panel
en 2017. El grupo generó 16 preguntas clínicas relacionadas con el manejo inicial del edema cerebral en varios insultos neurológicos
utilizando el formato PICO. Un bibliotecario de investigación realizó una búsqueda bibliográfica exhaustiva hasta julio de 2018. El
panel evaluó los artículos identificados para incluirlos relacionados con cada pregunta específica de PICO y resumió la información
necesaria para las publicaciones pertinentes. El panel utilizó la metodología GRADE para categorizar la calidad de la evidencia como alta,
moderada, baja o muy baja en función de su confianza en que los hallazgos de cada publicación se aproximan al verdadero efecto de la
terapia.
Resultados: El panel generó recomendaciones sobre el manejo inicial del edema cerebral en pacientes en cuidados neurocríticos con
hemorragia subaracnoidea, lesión cerebral traumática, accidente cerebrovascular isquémico agudo, hemorragia intracerebral, meningitis
bacteriana y encefalopatía hepática.
Conclusión: La evidencia disponible sugiere que la terapia hiperosmolar puede ser útil para reducir las elevaciones de la PIC o el edema
cerebral en pacientes con SAH, TBI, AIS, ICH y HE, aunque los resultados neurológicos no parecen verse afectados.
Los corticosteroides parecen ser útiles para reducir el edema cerebral en pacientes con meningitis bacteriana, pero no con HIC.
Pueden existir diferencias en la respuesta terapéutica y la seguridad entre HTS y manitol. El uso de estos agentes en estas situaciones
clínicas críticas amerita una estrecha vigilancia de los efectos adversos. Hay una gran necesidad de investigación de alta calidad para
informar mejor a los médicos sobre las mejores opciones para la atención individualizada de los pacientes con edema cerebral.
Palabras clave: Presión intracraneal, Cuidados neurocríticos, Osmoterapia, Hiperventilación, Hipertónica, Manitol
Introducción
El edema cerebral es una inflamación patológica inespecífica
*Correspondencia: [email protected] del cerebro que puede desarrollarse en un patrón focal o
1
UK Healthcare, Facultad de Farmacia de la Universidad de Kentucky, Lexington, difuso después de cualquier tipo de lesión neurológica. La
causa subyacente de esta inflamación cerebral es muy
Kentucky, EE. UU.
La lista completa de información del autor está disponible al final del artículo.
variable y se relaciona con múltiples cambios celulares
fisiológicos. La descripción más simple de edema cerebral es
Las siguientes organizaciones han revisado y respaldado esta guía: Society of Critical una acumulación excesiva de líquido dentro de las células cerebrales o extrac
Care Medicine, American Academy of Neurology y American Association of
Neuroscience Nursing.
espacios. El edema cerebral puede ser secundario a la ruptura de Marco de Desarrollo y Evaluación (GRADE) (Tabla 1) [7]. Las
la barrera hematoencefálica, inflamación local, cambios vasculares preguntas se redactaron utilizando el formato PICO y se alinearon
o metabolismo celular alterado. La identificación y tratamiento con poblaciones específicas de cuidados neurocríticos (p. ej.,
del edema cerebral es fundamental para el manejo de patologías LCT) para que las recomendaciones fueran relevantes para las
intracraneales críticas. La medición del edema cerebral es patologías subyacentes y no para la población de cuidados
indirecta y, por lo general, se basa en marcadores sustitutos que neurocríticos en su conjunto. Los resultados individuales de
se observan en estudios de imágenes, como cambios en los interés relacionados con el edema cerebral, la PIC, el estado
tejidos o cambios estructurales, o mediante dispositivos de control neurológico u otros parámetros evaluados se enumeran en las
de la presión intracraneal (PIC). Se considera uno de los tablas correspondientes que se incluyen como material
contribuyentes más comunes a la elevación de la PIC, que se ha complementario electrónico. Cabe señalar que la respuesta de la
identificado como un predictor de malos resultados en pacientes presión intracraneal o el edema cerebral se separó de los
con TCE, accidente cerebrovascular y otras patologías resultados neurológicos, como la puntuación de Rankin modificada
intracraneales [1, 2]. La literatura describe múltiples modalidades o la mortalidad, ya que los autores no estaban seguros de que la
de tratamiento que incluyen terapia hiperosmolar, hiperventilación respuesta al tratamiento de la presión intracraneal o el edema
aguda, modulación de temperatura, derivación de LCR, cerebral estuviera directamente relacionada con el resultado
descompresión quirúrgica y supresión metabólica [3]. neurológico. Las intervenciones se identificaron específcamente por nombre y form
Estos tratamientos a menudo se administran sin tener en cuenta En algunas preguntas PICO, se evaluaron varias sales de sodio
el proceso de la enfermedad subyacente, cuando en realidad su con diferentes concentraciones. A lo largo del documento, se hizo
eficacia puede depender de la fisiopatología en cuestión. referencia a la “solución salina hipertónica” como “soluciones
Directrices recientes para el manejo de AIS, ICH y TBI, entre hipertónicas de sodio” para tener en cuenta las diferencias en la
otros, discuten el tratamiento del edema cerebral. Sin embargo, formulación de la sal de sodio. En los casos en que se evaluó una
en general faltan recomendaciones prácticas con respecto a la sal o concentración de sodio específca, se identifcó como se
selección y el seguimiento de las terapias para una eficacia y indica en el estudio si la formulación específca era pertinente
seguridad óptimas [3–6]. para los resultados.
Esta guía evalúa principalmente el papel de los agentes Un bibliotecario de investigación realizó una búsqueda
hiperosmolares (manitol, HTS), corticosteroides y terapias no bibliográfica exhaustiva e independiente utilizando Ovid Medline y
farmacológicas seleccionadas en el tratamiento agudo del edema EMBASE desde el inicio (1947) hasta el 5 de julio de 2018. Las
cerebral; No se destacan las estrategias utilizadas para el edema búsquedas fueron revisadas por pares por un segundo bibliotecario en St.
cerebral refractario o el aumento de la PIC (p. ej., barbitúricos, Michael's Hospital en Toronto, ON. Se identificaron artículos
hipotermia terapéutica). El término edema cerebral se utilizó adicionales a partir de las bibliografías de las publicaciones
preferentemente como un término representativo que abarca incluidas en la búsqueda bibliográfica, así como búsquedas
presión intracraneal elevada, inflamación cerebral, síndromes de complementarias en PubMed de publicaciones y archivos
hernia y edema cerebral (la presión intracraneal puede no ser personales de los miembros del panel hasta febrero de 2019 una
conocida en muchos pacientes, pero los síntomas de esta vez que comenzó la extracción de datos. La búsqueda bibliográfica
anomalía intracraneal pueden estar presentes). En las referencias excluyó artículos que no estaban disponibles en inglés, estudios
donde se evaluó específcamente la presión intracraneal, los pediátricos, estudios en animales y trabajos no publicados. El
resultados se expresan como tales. Debe enfatizarse que las panel incluyó revisiones sistemáticas, metanálisis, ensayos
recomendaciones de esta guía se basan en la literatura médica controlados aleatorios, estudios observacionales y series de casos
disponible, que puede no reflejar todos los aspectos de la de cinco o más pacientes. Los estudios con datos recopilados
experiencia clínica y la experiencia práctica. prospectivamente que se evaluaron retrospectivamente se
consideraron sistemáticamente estudios observacionales
retrospectivos en nuestra evaluación de la calidad de la evidencia.
Métodos Se incluyeron estudios con poblaciones mixtas (p. ej., SAH, TBI e
Este trabajo fue encargado y aprobado por la Junta Directiva de ICH) si la población relevante para la pregunta específica de PICO
la Neurocritical Care Society (NCS). El Comité de Directrices de tenía un tamaño de muestra de cinco o más. Los metanálisis se
la NCS encargó a dos presidentes (AC, LS) que formaran un incluyeron solo si sus pacientes eran representativos de la
panel de expertos en cuidados neurocríticos, farmacoterapia y población de pacientes con cuidados neurocríticos identificados
enfermería para ejecutar la directriz. También se incluyó en el en la pregunta específica de PICO. Si el metanálisis incluía una
panel a un metodólogo de GRADE. A partir de octubre de 2017, mezcla de múltiples poblaciones, los resultados solo se incluían
el panel redactó dieciséis preguntas relevantes para el tratamiento si se diferenciaban por lesión neurológica. Todos los metanálisis
y el seguimiento del edema cerebral en pacientes en cuidados que se excluyeron debido a la imposibilidad de diferenciar los
neurocríticos utilizando la Evaluación de clasificación de resultados por lesión neurológica específica se enumeran como
recomendaciones, notas al pie en el correspondiente
cuadros probatorios que se incluyen como material complementario resultados al alta en comparación con dosis en bolo intermitentes
electrónico. Se utilizó un software de revisión sistemática para la basadas en los síntomas de soluciones hipertónicas de sodio?
selección y la abstracción de la bibliografía disponible (DistillerSR,
Evidence Partners, Ottawa, Canadá). Un revisor individual realizó la
selección inicial de artículos para los criterios de inclusión. Una vez Recomendaciones
seleccionados para su inclusión, la extracción de datos de cada uno 1. Sugerimos usar dosis en bolo basadas en síntomas de
de los artículos pertinentes fue realizada por un mínimo de dos soluciones hipertónicas de sodio en lugar de dosis basadas
miembros del panel pertenecientes a cada pregunta PICO (Tabla 1). en objetivos de sodio para el tratamiento de la PIC o el edema
cerebral en pacientes con HSA (recomendación condicional,
El panel utilizó la metodología GRADE para evaluar la calidad de evidencia de muy baja calidad).
la evidencia como alta, moderada, baja o muy baja [7]. Estas
designaciones denotan el grado de certeza de que la estimación del Justificación: al hacer esta recomendación, el panel consideró que,
efecto en cada estudio se aproxima al efecto real. Las si bien la calidad de la evidencia era muy baja, la consistencia de la
recomendaciones generadas a partir de esta revisión de la literatura literatura justificaba la dosificación en bolo basada en los síntomas
y la subsiguiente calificación de la calidad de la evidencia dieron de HTS como un medio eficaz para reducir la PIC y el edema cerebral
cuenta de la eficacia, los riesgos, las posibles fuentes de sesgo y el en pacientes con HSA. Los datos sobre los regímenes de dosificación
efecto del tratamiento. Se utilizó la herramienta Cochrane Risk of
de HTS basados en objetivos de sodio para el control de la PIC
Bias Assessment para evaluar el sesgo en la generación de fueron extremadamente limitados y solo proporcionaron evidencia
secuencias, la asignación, el cegamiento, la falta de datos de indirecta y, por lo tanto, no pudieron recomendarse.
resultados, el informe selectivo de resultados y otras fuentes de
sesgo. El panel clasificó las recomendaciones como fuertes
("Recomendamos") cuando son el tratamiento preferido para la 2. Debido a la evidencia insuficiente, no podemos recomendar una
mayoría de los pacientes y deben adoptarse como política en la estrategia de dosificación específca para HTS para mejorar los
mayoría de las situaciones. Recomendaciones condicionales ("Sugerimos", resultados neurológicos en pacientes con HSA.
“Los médicos deben considerar”) debe ser considerado más a fondo
en función del escenario clínico y evaluado cuidadosamente por las El panel primero evaluó los méritos relativos de la dosificación en
partes interesadas antes de implementarse como política. bolo de HTS basada en los síntomas en comparación con la
Se identifcan las áreas en las que no hay pruebas suficientes para
administración de HTS ajustada a una concentración objetivo de
respaldar las recomendaciones y, en algunos casos, se proporcionan
sodio en pacientes con HSA (Tabla 1, Preguntas 1 y 2). Una pequeña
"declaraciones de buenas prácticas". Estas declaraciones están cantidad de publicaciones han abordado este tema específico y el
destinadas a indicar una guía cuando puede haber una falta de panel no identificó ningún estudio que comparara directamente las
evidencia publicada, pero la práctica se acepta comúnmente como dos estrategias de administración. Nueve estudios abordaron las
beneficiosa.
dos estrategias de infusión de forma independiente: dos apuntaron a
El panel se reunió en persona el 26 y 27 de septiembre de 2018
un nivel de sodio de 145–155 mEq/L y siete utilizaron la administración
en Boca Raton, FL, y nuevamente el 17 y 18 de enero de 2019 en en bolo de HTS basada en los síntomas [8–16]. La calidad general
Chicago, IL. Otras reuniones fueron virtuales. Los miembros de la evidencia fue muy baja (Tabla 2).
asignados a preguntas específicas de PICO presentaron un resumen
de la evidencia GRADE sobre cada tema, y todo el panel discutió, El panel evaluó siete estudios de administración en bolo de HTS
revisó y validó las recomendaciones. Expertos internos dentro de la basada en los síntomas. Un estudio clave para muchos de los temas
Neurocritical Care Society y partes interesadas externas revisaron la
de esta guía es el de Koenig, et al., que fue un análisis de cohorte
guía final. retrospectivo que evaluó el porcentaje de edad de los pacientes en
cuidados neurocríticos que experimentaron una reversión clínica de
la TTH después de recibir una dosis de 30 a 60 ml de 23,4 % NaCl
Tratamiento del edema cerebral en pacientes [10]. Los investigadores observaron una reversión clínica de la TTH
con hemorragia subaracnoidea en el 75 % de los casos y 22 pacientes (32,4 %) sobrevivieron al alta
En pacientes con HSA, ¿la dosificación basada en el objetivo de hospitalaria. Solo 16 de 68 pacientes incluidos tenían HSA y los
sodio con soluciones hipertónicas de sodio (cloruro, lactato o resultados solo se informaron para la cohorte completa (es decir, no
bicarbonato de sodio) mejora la PIC/edema cerebral en se subdividieron para mostrar los datos de los pacientes con HSA
comparación con dosis en bolo intermitentes basadas en los específicamente), por lo que no se pudieron discernir los efectos
síntomas de soluciones hipertónicas de sodio? directos en los pacientes con HSA. En general, la reversión de la
En pacientes con HSA, ¿la dosificación basada en el objetivo de TTH se asoció con un aumento de > 5 mEq/L en la concentración de
sodio con soluciones hipertónicas de sodio (cloruro, lactato o sodio sérico (p < 0,001) o un sodio sérico absoluto de > 145 mEq/L
bicarbonato de sodio) mejora la salud neurológica? (p < 0,007) dentro de 1 h después de 23,4 % de HTS
administración. Cabe señalar que, si bien se observaron cambios SAH, lo que demuestra la necesidad de futuras investigaciones
en los valores de sodio, no se habían predeterminado objetivos sobre el impacto de los objetivos específicos de sodio en la PIC y
específicos. los resultados neurológicos.
En un estudio prospectivo, AlRawi et al. administró 2 ml/kg de
NaCl al 23,5% a 44 pacientes con HSA de bajo grado [14]. Los
Tratamiento del edema cerebral en pacientes con lesión
pacientes que demostraron una respuesta robusta y duradera a la
cerebral traumática
infusión de NaCl tenían más probabilidades de tener un resultado
En pacientes con TCE, ¿el uso de soluciones hipertónicas de
favorable (mRS<4). Bentsen et al. publicaron tres estudios que
sodio mejora el edema cerebral en comparación con el manitol?
utilizaron NaCl al 7,2 % con HES al 6 %, una formulación que
actualmente no está disponible en los EE. UU., en pacientes con
En pacientes con TCE, ¿el uso de soluciones hipertónicas de
HSA [11–13]. Uno de estos fue un ensayo prospectivo, aleatorizado,
sodio para el edema cerebral mejora los resultados neurológicos
controlado con placebo de 22 pacientes que encontró reducciones
en comparación con el manitol?
modestas en la PIC usando HTS al 7,2 %/HES al 6 % en
comparación con el placebo [11] . Los otros estudios fueron de
menor calidad con resultados similares [12, 13]. Recomendaciones
Dos estudios exploraron los efectos de titular HTS a una 1. Sugerimos usar soluciones hipertónicas de sodio sobre manitol
concentración sérica objetivo de sodio de 145– para el manejo inicial de PIC elevada o edema cerebral en
155 mEq/L. Tseng, et al. observó prospectivamente a 35 pacientes pacientes con TCE (recomendación condicional, evidencia de
que recibieron dosis de 2 ml/kg de NaCl al 23,5% [16]. baja calidad). Sugerimos que no se use ni HTS ni manitol con
Llegaron a la conclusión de que la administración de HTS de esta la expectativa de mejorar los resultados neurológicos en
manera disminuyó la PIC y mejoró el FSC, aunque sus resultados pacientes con TBI (recomendación condicional, evidencia de
se obtuvieron a través de un análisis de regresión logística de los baja calidad).
efectos dependientes de la dosis de HTS en el FSC según lo medido
por estudios de perfusión de tomografía computarizada. El panel
consideró que estas medidas eran demasiado indirectas para ser
Justificación: al hacer esta recomendación, el panel consideró que,
consideradas resultados según lo defnido por la pregunta PICO, si bien la calidad de la evidencia era baja, la consistencia de la
que rebajó la calificación de este estudio. Un segundo estudio literatura sugería que el HTS era al menos tan seguro y eficaz como
comparó retrospectivamente a pacientes que recibieron una el manitol. Además, el panel estuvo de acuerdo en que las supuestas
infusión continua de NaCl al 3 % ajustada a un objetivo de sodio ventajas de la HTS sobre el manitol para la reanimación con
sérico de 145–155 mEq/l con un grupo de controles históricos que líquidos y la perfusión cerebral justificaban la sugerencia de usar la
no recibieron HTS [9] . Si bien el tamaño total de la muestra fue HTS sobre el manitol. Aunque se puede esperar un efecto de
sólido (n = 215), solo 38 pacientes tenían HSA. Este subgrupo tuvo tratamiento de estos agentes sobre la PIC elevada o el edema
poco poder estadístico y no hubo una diferencia estadísticamente cerebral según la literatura, no se ha demostrado que ninguno de
significativa en los episodios de PIC o resultados neurológicos los agentes mejore los resultados neurológicos.
críticamente elevados. Dado que ambos estudios no tuvieron
suficiente potencia y utilizaron diferentes métodos de administración
para lograr la concentración de sodio objetivo, el panel consideró
que los datos disponibles impidieron la aprobación del uso de HTS 2. Sugerimos que el uso de manitol es una alternativa efectiva en
para lograr una concentración sérica de sodio específica con el fin pacientes con TCE que no pueden recibir soluciones
de mejorar la PIC, el edema cerebral o los resultados neurológicos. hipertónicas de sodio (recomendación condicional, evidencia
Si bien la calidad general de la evidencia en esta área es muy de baja calidad).
baja, el panel consideró que había suficiente consistencia entre los
estudios publicados para sugerir la dosificación en bolo basada en Justificación: aunque se recomendó HTS sobre manitol, la calidad
los síntomas de HTS como un medio eficaz para reducir la PIC y el de la evidencia fue baja y la literatura sugiere consistentemente
edema cerebral en pacientes con HSA. Además, la administración
que el manitol también es una opción segura y efectiva para el
en bolo de HTS también puede aumentar el sodio sérico, mejorar el manejo inicial de la PIC elevada o edema cerebral en pacientes con
pH cerebral y aumentar la oxigenación del tejido cerebral [17, 18]. TBI, particularmente aquellos con lesiones graves concomitantes.
En la actualidad, no hay datos suficientes para respaldar el uso de hipernatremia o sobrecarga de volumen.
HTS para mejorar el resultado neurológico, independientemente de
la estrategia de administración. No identificamos ninguna evidencia
sustancial para respaldar el objetivo de una concentración sérica de
sodio específica para reducir la PIC o mejorar el resultado
3. No recomendamos el uso de soluciones hipertónicas de sodio en
neurológico en pacientes con
el entorno prehospitalario para específcamente
mejorar los resultados neurológicos para pacientes con TBI un inicio de acción más rápido, una reducción de la PIC más sólida y
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). duradera, y puede ser ventajoso en pacientes en los que el manitol
fracasó [21]. Las soluciones hipertónicas de sodio con una sal de
Justificación: el tratamiento agudo del edema cerebral y los síndromes cloruro, lactato o bicarbonato parecen ser todas efectivas [26, 29]. El
de herniación suele ser necesario en el entorno prehospitalario. Sin panel consideró que había consistencia entre los numerosos estudios
embargo, los ensayos clínicos bien diseñados no sugirieron ningún de menor calidad en cuanto a que la HTS era más eficaz que el manitol
beneficio del uso de HTS en el entorno prehospitalario sobre los para reducir la PIC o el edema cerebral en esta población.
resultados a largo plazo en pacientes con TBI.
Varios metanálisis y ECA no han demostrado diferencias significativas
en los resultados neurológicos al comparar varias terapias
4. Sugerimos contra el uso de manitol en el ámbito prehospitalario hiperosmolares [19, 24, 27, 30]. Cabe destacar que dos de los ECA
para mejorar los resultados neurológicos de los pacientes con utilizaron dosis equiosmolares de HTS y manitol, mientras que el
TCE (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad). tercero utilizó una dosis osmolar dos veces mayor de NaCl al 7,5 % en
comparación con el manitol [ 19, 24, 30]. Otro estudio prospectivo
reunió datos de tres ensayos separados y evaluó las infusiones basadas
Justificación: al hacer esta recomendación, el panel consideró que la en el objetivo de NaCl al 20% en comparación con la atención estándar
calidad de la evidencia era muy baja y no sugirió ningún beneficio [31].
potencial en el entorno prehospitalario sobre los resultados a largo En general, no hubo diferencias en los resultados neurológicos a largo
plazo en pacientes con TBI. plazo entre los grupos, pero los pacientes que recibieron NaCl al 20 %
exhibieron una tasa de mortalidad reducida a los 90 días en un análisis
El panel evaluó varios estudios para informar recomendaciones ajustado por puntuación de propensión (HR 1,74, IC del 95 % 1,36–
sobre el uso de HTS y/o manitol para mejorar la PIC, el edema cerebral 2,23). Sin embargo, el peso de la evidencia actual no respalda el uso
o los resultados neurológicos (Tabla 1, Preguntas 3 y 4). Estos dos de terapias hiperosmolares con el propósito específico de mejorar los
agentes se compararon en al menos ocho ensayos controlados resultados neurológicos.
aleatorios de pacientes con PIC elevada por una variedad de causas,
incluida la LCT [19–26]. Varios estudios no controlados, retrospectivos Los estudios también han evaluado la reanimación prehospitalaria
y no comparativos también han evaluado la HTS o el manitol en emergente con HTS o manitol en pacientes con TBI. Un estudio de
pacientes con TBI. Todos estos estudios respaldan la noción de que factibilidad de fase II evaluó a 229 pacientes con TBI con una GCS <9
ambas terapias hiperosmolares reducen efectivamente la PIC (Tabla y aquellos que estaban hipotensos (PAS <100 mm Hg) y aleatorizó a
3). Los datos disponibles están limitados por la heterogeneidad de los cada uno para recibir 250 ml de NaCl al 7,5 % prehospitalarios o 250
pacientes, el tamaño reducido de la muestra y los métodos ml de lactato de Ringer.
inconsistentes entre los estudios. Por ejemplo, varios estudios utilizaron La supervivencia al alta hospitalaria fue similar en ambos grupos, al
un diseño de estudio cruzado donde los pacientes sirvieron como su igual que la GOSE y la supervivencia a los 6 meses [32]. Bulger et al.
propio control, recibiendo secuencialmente HTS y luego manitol o realizó un ensayo prospectivo doble ciego de 1282 pacientes con TCE
viceversa, mientras que otros pacientes aleatorizaron para recibir un que recibieron un bolo de 250 ml de NaCl al 7,5 %/dextrano 70 al 6 %,
un bolo de 250 ml de NaCl al 7,5 % o un bolo de 250 ml de NaCl al 0,9
agente u otro [20, 22 ] . Además, varios de los primeros estudios que
evaluaron HTS utilizaron un producto combinado que incluía HES. La % en el entorno prehospitalario [33]. No se encontraron diferencias
calidad general de la evidencia fue baja (Tabla Evidencial 2 del signifcativas en la distribución de la categoría GOSE, el puntaje de
Material Suplementario Electrónico). calificación de discapacidad o la mortalidad por grupo de tratamiento.
Sayre et al. evaluó el uso de manitol en el entorno prehospitalario en
pacientes con TCE y tampoco encontró ningún beneficio sobre la
El panel discutió extensamente la falta de evidencia de alta calidad mortalidad [34].
que respalde el uso preferencial de un agente hiperosmolar como Si bien la calidad general de la evidencia en esta área es baja, el
tratamiento de primera línea de la PIC elevada en TBI. panel consideró que había suficiente consistencia entre los estudios
Varios metanálisis han llegado a conclusiones contradictorias; algunos publicados para sugerir que tanto el HTS como el manitol son efectivos
no encontraron diferencias en los resultados relacionados con la PIC para reducir las elevaciones de la PIC y el edema cerebral. El panel
en pacientes con TBI, mientras que otros favorecieron a la HTS [27, 28]. señaló que la evidencia que respalda la HTS es más sólida, pero el
Las diferencias en el análisis estadístico entre estos metanálisis manitol también es una opción eficaz. La decisión sobre qué agente
pueden haber explicado la variación en los resultados [28]. usar debe basarse en los recursos disponibles, las características
individuales del paciente y los patrones de práctica locales. Si bien
Se han observado algunas ventajas de la HTS sobre el manitol en cualquiera de los agentes puede tratar las anomalías fisiológicas de las
estudios aleatorizados de comparación directa, cruzados y de terapia elevaciones de la PIC y el edema cerebral, existe evidencia de que
de rescate [28]. HTS puede tener un
ninguno de los agentes infuye directamente en el resultado Justificación: al hacer esta recomendación, el panel consideró que,
neurológico a largo plazo, particularmente cuando se usa en el si bien la calidad de la evidencia era baja, la falta de beneficio y la
ámbito prehospitalario. posible asociación con peores resultados neurológicos justificaban
evitar el manitol profiláctico en pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico agudo.
Tratamiento del edema cerebral en pacientes con enfermedad aguda
Accidente cerebrovascular isquémico El panel evaluó si el uso de HTS o manitol mejora la PIC, el
En pacientes con ictus isquémico, ¿el uso de soluciones edema cerebral o los resultados neurológicos en pacientes con AIS.
hipertónicas de sodio mejora el edema cerebral en comparación El panel no identificó ningún ECA que comparara directamente estos
con el manitol? agentes en AIS usando resultados neurológicos como criterio de
En pacientes con ictus isquémico, ¿el uso de soluciones valoración.
hipertónicas de sodio para el edema cerebral mejora los resultados Por lo tanto, incluimos estudios observacionales que compararon
neurológicos en comparación con el manitol? manitol o HTS con ninguna terapia hiperosmolar o que informaron
sobre el uso de terapia hiperosmolar sin un grupo de control (Tabla
1, Preguntas 5 y 6).
Recomendaciones El nivel general de evidencia fue bajo (Tabla 4).
1. Sugerimos usar soluciones hipertónicas de sodio o manitol para El panel identificó 11 estudios que evaluaron la terapia
el manejo inicial de la PIC o el edema cerebral en pacientes hiperosmolar para reducir la PIC o el edema cerebral en pacientes
con accidente cerebrovascular isquémico agudo (recomendación con AIS. De estos, tres fueron ensayos aleatorios prospectivos que
condicional, evidencia de baja calidad). compararon manitol directamente con HTS [21, 35, 36]. El resto
No hay pruebas suficientes para recomendar solución salina fueron estudios de cohortes prospectivos o retrospectivos que
hipertónica o manitol para mejorar los resultados neurológicos evaluaron una o ambas terapias hiperosmolares con o sin un grupo
en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. de control. La mayoría de estos estudios sugirieron que tanto el
HTS como el manitol fueron eficaces para reducir la PIC en el AIS,
aunque algunos de estos estudios tenían una población de pacientes
Justificación: al hacer esta recomendación, el panel consideró que la mixta [9, 21, 36–39]. En dos estudios prospectivos aleatorizados, la
calidad de la evidencia era baja y que la literatura en pacientes con reducción de la PIC por HTS fue más rápida, más pronunciada y
AIS no era convincente para recomendar un agente sobre el otro más sostenida en comparación con el manitol [21, 36]. Además, dos
para el manejo inicial de la PIC elevada o el edema cerebral. Se estudios sugirieron que la HTS puede ser efectiva incluso en
pueden emplear factores específicos del paciente para ayudar a los pacientes en los que el manitol ha fracasado [36, 40].
médicos a seleccionar el agente inicial apropiado en pacientes con
PIC elevada medida o síntomas de edema cerebral.
Mientras que el uso de una infusión continua de HTS
titulado a metas de sodio es una práctica común en cuidados
neurocríticos, el uso de esta estrategia en AIS solo ha sido evaluado
2. Sugerimos que los médicos consideren la administración de en dos estudios que tuvieron resultados contradictorios.
soluciones hipertónicas de sodio para el manejo de la PIC o el Una evaluación sugirió que el uso de HTS continua para lograr una
edema cerebral en pacientes con accidente cerebrovascular concentración sérica de sodio de 145–
isquémico agudo que no tienen una respuesta adecuada al 155 mEq/L puede estar asociado con menos crisis de PIC por
manitol (recomendación condicional, evidencia de baja calidad). paciente, mientras que el otro no demostró diferencia [9, 37]. De
acuerdo con la evidencia disponible, el uso de NaCl al 3 % para
lograr una concentración específica de sodio sérico no demuestra
Justificación: al hacer esta recomendación, el panel consideró que la reducciones consistentes en las crisis de PIC y no parece mejorar el
calidad de la evidencia era baja, pero la literatura en pacientes con resultado neurológico en pacientes con AIS.
AIS sugirió que los pacientes que no tienen una respuesta adecuada
al tratamiento con manitol aún pueden responder a HTS. En general, tanto el manitol como el HTS parecen ser efectivos
para reducir la PIC y el edema cerebral en pacientes con AIS.
Dadas las limitaciones de los estudios anteriores (tamaño de muestra
pequeño, poblaciones heterogéneas, información insuficiente sobre
3. No sugerimos el uso profiláctico de manitol programado en el la carga osmolar), no podemos concluir defnitivamente que un agente
accidente cerebrovascular isquémico agudo debido al potencial de terapia hiperosmolar sea claramente superior a otro para la
de daño (recomendación condicional, evidencia de baja calidad). reducción de la PIC. Sin embargo, parece que HTS puede tener un
inicio de acción más rápido, un
y reducción duradera de la PIC, y puede ser ventajoso para los terapia hiperosmolar de rutina para mejorar el resultado
pacientes en los que fracasó el manitol [36, 40]. neurológico después de AIS, y de hecho, el uso de manitol
Después de haber establecido los beneficios potenciales de profiláctico puede estar asociado con daño.
la terapia hiperosmolar para mejorar la presión intracraneal, el
panel evaluó 10 estudios que se centraron en la terapia
Tratamiento del edema cerebral en pacientes con hemorragia
hiperosmolar para mejorar el resultado neurológico en AIS. De
intracerebral
estos estudios, solo uno fue un ECA (que comparó manitol con
En pacientes con HIC, ¿el uso de soluciones hipertónicas de
ninguna terapia hiperosmolar) [41]. Solo otros dos estudios
sodio mejora el edema cerebral en comparación con el
clasificaron los resultados por separado entre manitol y HTS en
manitol?
AIS; sin embargo, estos estudios no compararon directamente
En pacientes con HIC, ¿el uso de la terapia con corticosteroides
estos tratamientos y, por lo tanto, no fue posible realizar un
mejora los resultados neurológicos en comparación con el
análisis de la eficacia relativa [42, 43]. De estos estudios, las
placebo/control?
terapias hiperosmolares se administraron de varias maneras
diferentes, que van desde la dosificación diaria programada, la
dosificación según un objetivo específico de sodio sérico (en el Recomendaciones para la Terapia Hiperosmolar
caso de HTS) o la dosificación intermitente durante un período 1. Sugerimos usar soluciones hipertónicas de sodio sobre
de varios días [9, 10 , 37, 41, 42, 44–47]. La indicación de la manitol para el manejo de PIC o edema cerebral en
terapia hiperosmolar también fue variable: elevación de la PIC, pacientes con hemorragia intracerebral (recomendación
edema cerebral o profiláctica [10, 37]. condicional, evidencia de muy baja calidad).
En general, los datos son débiles y contradictorios al evaluar
el efecto de los agentes hiperosmolares sobre el resultado
neurológico después del AIS. Un análisis de un registro Justificación: al hacer esta recomendación, el panel consideró
prospectivo de pacientes informó una mejor mortalidad y mRS a que, si bien la calidad de la evidencia era muy baja, la
los 3 meses en AIS tratados con NaCl al 5,17,6%, pero esto no consistencia de la literatura sugería que el HTS era al menos tan
se comparó con otra terapia o grupo de control [42]. Otra pequeña seguro y eficaz como el manitol. Además, el panel estuvo de
serie de casos informó una mejoría en la GCS o la reactividad acuerdo en que las supuestas ventajas de la HTS sobre el
pupilar en algunos pacientes después de una dosis única de manitol para la reanimación con líquidos y la perfusión cerebral
manitol, pero, con solo siete pacientes y ningún grupo de control, justificaban la sugerencia de usar la HTS sobre el manitol.
no es posible sacar conclusiones definitivas [44] . El estudio de
Koenig también se incluyó para abordar esta pregunta de PICO,
pero el beneficio potencial de NaCl al 23,4 % en pacientes con 2. Sugerimos que la dosificación en bolo basada en los síntomas
SIA no se puede discernir a partir de este informe [10]. o el uso de una concentración específica de sodio es una
El único ECA es un estudio obsoleto de 77 pacientes con AIS estrategia adecuada de administración de solución
que no encontró cambios en el resultado neurológico después hipertónica de sodio para el tratamiento de la PIC elevada o
de una dosis diaria única de 0,8 a 0,9 g/kg de manitol durante 10 el edema cerebral en pacientes con hemorragia intracerebral
días [41]. La mayoría de los estudios observacionales tampoco (recomendación condicional, evidencia de muy baja
informaron diferencias en el resultado neurológico después de la calidad). ).
administración de la terapia hiperosmolar [9, 45, 47, 48].
Por el contrario, algunos informes han sugerido daño con la
Justificación: Al hacer esta recomendación, el panel consideró
terapia hiperosmolar profiláctica con manitol después de AIS.
que la calidad de la evidencia era muy baja y que la literatura
Dos grandes estudios retrospectivos de cohortes informaron un
en pacientes con HIC no era convincente para recomendar un
mayor riesgo de muerte a los 30 días y/o una mayor dependencia método de administración de HTS sobre el otro para el manejo
funcional con el uso profiláctico de dosis programadas de manitol
inicial de la PIC elevada o el edema cerebral. . Se pueden
[45, 46]. Sin embargo, los hallazgos de ambos estudios pueden
emplear factores específicos del paciente para ayudar a los
haber sido sesgados por la posibilidad de dosificar manitol con
médicos a seleccionar el agente inicial apropiado.
mayor frecuencia en los pacientes más críticos. Este posible
sesgo de tratamiento no pudo explicarse por completo después
El panel evaluó los méritos relativos de HTS y manitol para
del ajuste multivariable.
mejorar la PIC, el edema cerebral o los resultados neurológicos
Si bien la calidad general de la evidencia en esta área es baja,
en pacientes con HIC (Tabla 1, Pregunta 7).
el panel consideró que había suficiente consistencia entre los
El panel identificó cuatro estudios que examinaron HTS solo,
estudios publicados para sugerir que tanto el HTS como el
uno relacionado con manitol y ningún estudio que comparara los
manitol son efectivos para reducir las elevaciones de la PIC y el
dos agentes. La calidad general de la evidencia fue muy baja
edema cerebral en el AIS. Por el contrario, la evidencia general no apoya
(Tabla 5).
Los estudios de árboles abordaron el uso de infusión continua de aumento de la mortalidad y de las complicaciones infecciosas
NaCl al 3% ajustada para lograr una concentración de sodio objetivo (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
de 145–155 mEq/L [9, 37, 49]. Hauer et al. informó sobre una
población mixta de pacientes de atención neurocrítica que incluía El panel evaluó si el uso de corticosteroides en pacientes con HIC
120 pacientes con HIC [9]. Estos pacientes recibieron infusiones de afecta el resultado neurológico, incluida la mortalidad o el estado
NaCl al 3 % con un objetivo de sodio sérico de 145–155 mEq/L en funcional en cualquier momento designado. El panel incluyó un
comparación con una cohorte histórica, y los resultados se informan metanálisis de Cochrane, dos estudios de calidad moderada a alta y
específicamente para pacientes con HIC. Un estudio prospectivo de varios otros estudios de menor calidad en su evaluación (Tabla 1,
26 pacientes con HIC tratados con infusión continua de NaCl al 3% Pregunta 8) [55–62]. La calidad general de la evidencia fue
demostró una reducción del edema cerebral y del número de crisis moderada (Tabla 6).
de PIC [49].
Por el contrario, un estudio de cohorte retrospectivo con un Una revisión Cochrane de 2005 evaluó el impacto de los
subconjunto de ocho pacientes con HIC que recibieron acetato de sodio acorticosteroides
l 3%/ en el resultado neurológico en pacientes con HIC en
La infusión continua de cloruro (con bolos adicionales según sea comparación con el placebo o los controles estándar de atención.
necesario) no encontró diferencias en la PIC ni en el efecto de masa La revisión no encontró evidencia para apoyar el uso rutinario de
a las 12 h [37]. Los datos del estudio de Koenig antes mencionado corticosteroides en pacientes con HIC primaria y destacó un potencial
se incluyeron para abordar esta pregunta PICO ya que se incluyeron de daño en estos pacientes [61].
pacientes con HIC aunque no se pudieron separar de las otras Un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado con placebo (n=93)
poblaciones de pacientes [10]. de dexametasona frente a placebo en pacientes con HIC se detuvo
Los datos de estos estudios son contradictorios, y los médicos deben debido al aumento de las tasas de complicaciones infecciosas y
sopesar los riesgos y beneficios de apuntar a una concentración de diabéticas, mientras que otro (n=40) no mostró diferencias en la
sodio en el tratamiento a corto plazo de la PIC y el edema cerebral mortalidad o los resultados neurológicos [ 55, 62].
en pacientes con HIC. Sharafadinzadeh et al. publicó un ensayo controlado con placebo de
El panel reconoce que hay algunos artículos de referencia común 225 pacientes que encontró una mayor mortalidad en el grupo de
que informan sobre el uso de manitol en pacientes con HIC que no dexametasona [56]. Otros cuatro estudios de menor calidad no
se incluyeron en esta guía, ya que no abordaron estas preguntas encontraron mejoras en los resultados relacionados con el uso de
específicas de PICO [50–52] . Dos publicaciones recientes, las dexametasona, y dos estudios demostraron una mayor mortalidad en
cuales demostraron un riesgo potencial de expansión del hematoma, el grupo de tratamiento [57–60].
fueron finalmente excluidas de nuestra evaluación ya que los
resultados del estudio no abordaron directamente las preguntas PICO
Tratamiento del edema cerebral en pacientes con enfermedad bacteriana
tal como están escritas (aunque la expansión del hematoma es
importante clínicamente, el panel no consideró esta variable). estaba Meningitis
directamente relacionado con el edema cerebral o la PIC) [53, 54]. En pacientes con meningitis bacteriana, ¿el uso de soluciones
Sin embargo, el panel consideró que sus resultados pueden hacer hipertónicas de sodio para el edema cerebral mejora la CE en
comparación con el manitol?
que los proveedores se detengan un poco con respecto a la seguridad
del manitol en pacientes con HIC. Dadas estas preocupaciones, junto En pacientes con meningitis bacteriana, ¿el uso de la terapia con
con la falta de artículos publicados que evalúen el impacto del manitol corticosteroides mejora los resultados neurológicos en comparación
con el placebo/control?
en los resultados a corto plazo, el panel no pudo recomendar el uso
de manitol en esta población en este momento.
Recomendaciones
Si bien la calidad general de la evidencia en esta área es muy baja,
1. Recomendamos dexametasona 10 mg intravenosos cada 6 h
el panel consideró que había suficiente consistencia entre los estudios
durante 4 días para reducir las secuelas neurológicas
publicados para sugerir que la HTS es eficaz para reducir las
(principalmente hipoacusia) en pacientes con meningitis
elevaciones de la PIC y el edema cerebral. Por el contrario, los
bacteriana adquirida en la comunidad (recomendación fuerte,
estudios publicados disponibles sobre el manitol no estaban
evidencia de calidad moderada).
directamente relacionados con la pregunta PICO e implicaban un
2. Sugerimos dexametasona 0,15 mg/kg por vía intravenosa cada
daño; por lo tanto, el panel favoreció HTS sobre manitol.
6 h durante 4 días como dosis alternativa para pacientes con
bajo peso corporal o alto riesgo de efectos adversos de los
Recomendaciones para corticosteroides en pacientes corticosteroides (declaración de buenas prácticas).
con hemorragia intracerebral 3. Recomendamos administrar dexametasona antes o con la
1. No recomendamos el uso de corticosteroides para mejorar el primera dosis de antibiótico en pacientes con meningitis
resultado neurológico en pacientes con hemorragia intracerebral bacteriana (recomendación fuerte, evidencia de calidad
debido al potencial de moderada).
4. Recomendamos el uso de corticosteroides para reducir la el alto riesgo de heterogeneidad entre estos metanálisis y la baja
mortalidad en pacientes con meningitis tuberculosa calidad de algunos de los estudios incluidos en cada metanálisis,
(recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). No la calidad general de estos metanálisis se clasificó como baja y la
podemos hacer una recomendación para un corticosteroide solidez de estos hallazgos debe aplicarse con cautela en la
específico o dosis en pacientes con meningitis tuberculosa práctica . Además, existe cierta superposición en los datos y
debido a la inconsistencia de los agentes y las dosis períodos de tiempo; por lo tanto, el panel tomó esto en cuenta para
evaluadas en la literatura. no enfatizar demasiado los estudios específicos en las
5. Sugerimos continuar el tratamiento con corticoides durante recomendaciones. Un metanálisis de Brouwer et al. incluyó 25
dos o más semanas en pacientes con meningitis tuberculosa ECA de 1963 a 2013 y evaluó a niños y adultos con diferentes
(recomendación condicional, calidad de evidencia baja). agentes y dosis de corticosteroides.
En general, no hubo diferencias significativas en la mortalidad o
las secuelas neurológicas, aunque el uso de corticosteroides
Justificación: al hacer esta recomendación, el panel consideró que redujo significativamente las tasas de pérdida auditiva [63]. Los
la calidad de la evidencia era baja y que existe una variabilidad pacientes en áreas de altos recursos que fueron tratados con
considerable dentro y entre los estudios con respecto a la duración corticosteroides tuvieron una pérdida auditiva menor en
del tratamiento con corticosteroides. Los médicos deben utilizar la comparación con aquellos en áreas de bajos recursos. Además,
respuesta específica del paciente y los factores clínicos para un subgrupo de pacientes con meningitis por Streptococcus
optimizar la duración del tratamiento con corticosteroides en este pneumoniae demostró una tasa de mortalidad más baja con el tratamiento con corti
contexto. Cuando siete estudios de este metanálisis se analizaron por
separado con solo datos de pacientes adultos, no hubo diferencias
en la mortalidad entre los grupos. Cuatro de estos estudios
6. No hay pruebas suficientes para determinar si las soluciones incluyeron la pérdida de audición como parte de sus medidas de
hipertónicas de sodio o el manitol son más eficaces para resultado neurológico y encontraron que era significativamente
reducir la PIC o el edema cerebral en pacientes con meningitis menor en pacientes tratados con corticosteroides.
bacteriana adquirida en la comunidad. Un segundo metanálisis de Vardakas et al. incluyeron 10 ECA
publicados entre 1963 y 2007 y determinaron que los corticosteroides
no estaban asociados con una disminución de la mortalidad en
El panel evaluó si el uso de corticosteroides mejoró el resultado
neurológico en pacientes con meningitis bacteriana adquirida en la general [64]. Un análisis de subgrupos encontró que el tratamiento
comunidad y meningitis tuberculosa. (Tabla 1, Preguntas 9 y 10) con corticosteroides se asoció con una menor mortalidad en la
El panel eligió enfocarse en estas dos áreas dentro de la categoría meningitis comprobada en laboratorio, la meningitis por
más amplia de meningitis bacteriana debido a su agudeza y Streptococcus pneumoniae y en pacientes en áreas de altos recursos.
prevalencia mundial. La bibliografía que describe el uso de Un análisis adicional de solo los ensayos controlados aleatorios de
corticosteroides en la meningitis bacteriana adquirida en la alta calidad en el metanálisis mostró que el uso de corticosteroides
comunidad es amplia e incluye muchos estudios que combinaron se asoció con una disminución de la pérdida auditiva. Un análisis
poblaciones pediátricas y adultas, así como pacientes mixtos adicional de subgrupos que eliminó principalmente a pacientes con
inmunocompetentes, inmunocomprometidos y con estado VIH demostró que el tratamiento con corticosteroides se asoció
inmunitario desconocido. con una mortalidad más baja [64, 66].
Si bien se han evaluado varios corticosteroides, la gran mayoría Finalmente, Van de Beek et al. publicó un metanálisis de cinco
administró dexametasona. ensayos publicados entre 2002 y 2007 utilizando datos de
No siempre se describieron el uso de antimicrobianos específicos pacientes individuales [67]. En general, no encontraron diferencias
y el momento de corticosteroides en relación con la dosis de en la mortalidad, la discapacidad neurológica o la pérdida auditiva
antibiótico, pero se anotaron en la tabla probatoria aplicable cuando severa. Un análisis post hoc sugirió que, entre los sobrevivientes,
la información estuvo disponible. La calidad general de la el uso de corticosteroides se asoció con una pérdida auditiva
reducida.
evidencia fue moderada (Tablas 7 y 8).
Los ensayos individuales muestran tendencias similares. de
Gans et al. publicó el ECA histórico para el uso de corticosteroides
Meningitis bacterial
en la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad, que asignó
Los metanálisis de árbol han mostrado efectos variables del
al azar a pacientes adultos a 10 mg de dexametasona por vía
tratamiento con corticosteroides en los resultados de la meningitis
intravenosa cada 6 h durante 4 días con la primera dosis de
bacteriana adquirida en la comunidad [63–65]. Estos metanálisis
dexametasona 1520 min antes o con antibióticos [68] . La
son dispares en sus metodologías y evalúan a los pacientes
dexametasona mejoró el GOS y disminuyó la mortalidad, pero no
durante diferentes períodos de tiempo, pero son similares en el
benefició
sentido de que incluyeron varios de los mismos ensayos aleatorios. Debido a otras secuelas neurológicas, incluida la audición.
pérdida. En un análisis de subgrupos de pacientes con meningitis por El metanálisis de Prasad et al. incluyó 1337 pacientes adultos y
Streptococcus pneumoniae, los resultados neurológicos y la tasa de pediátricos con meningitis tuberculosa que recibieron corticosteroides.
secuelas neurológicas mejoraron en el grupo de dexametasona en En este análisis también se incluyeron estudios que utilizaron una
comparación con el placebo. Otros estudios también han sugerido variedad de agentes y durante diferentes duraciones [76]. A los 318
que los pacientes con meningitis por Streptococcus pneumoniae meses de seguimiento, el uso de corticosteroides redujo la mortalidad
pueden presentar una pérdida auditiva reducida y un menor riesgo en casi un 25 %, pero no cambió los resultados neurológicos
de mortalidad debido a la terapia con corticosteroides [63, 64, 69, generales. Estos resultados son consistentes con un ECA de calidad
70]. Tomados en conjunto, estos tres metanálisis y múltiples ensayos moderada que evaluó una dosis decreciente de dexametasona y
individuales sugieren que los corticosteroides no afectan la mortalidad encontró que redujo la mortalidad, pero no los déficits neurológicos.
en general, aunque algunos subgrupos de pacientes distintos pueden Este efecto del tratamiento fue consistente en todos los subgrupos
obtener un beneficio en la mortalidad. Además, los corticosteroides de gravedad de la enfermedad y estado serológico respecto al VIH
pueden desempeñar un papel en la mitigación de la pérdida auditiva. [77]. Por el contrario, otros ensayos aleatorizados en la meningitis
Cabe destacar que las Directrices sobre meningitis bacteriana de tuberculosa no mostraron ningún beneficio sobre la mortalidad o la
la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas evaluaron morbilidad y se confundieron por una variedad de estrategias de
el uso de corticosteroides en 2004 [71]. Estas guías incluyeron tanto dosificación de corticosteroides y agentes utilizados en los estudios.
a pacientes adultos como pediátricos. Los autores recomendaron el La duración del tratamiento con corticoesteroides osciló entre 1 y 8
uso de dexametasona en adultos con meningitis por Strep tococcus semanas en estos estudios, y no ha surgido una duración definitiva
pneumoniae sospechada o comprobada y evitar el uso de del tratamiento a partir de la evidencia disponible [78–80]. En general,
corticosteroides si ya se han iniciado los antimicrobianos (ambos con hay algunas sugerencias de que los corticosteroides pueden reducir
un GRADE equivalente a recomendación fuerte, evidencia de alta la mortalidad en pacientes con meningitis tuberculosa y es probable
calidad). También señalaron que los datos son inadecuados para que la duración de la terapia sea mucho más prolongada que con la
recomendar la dexametasona en adultos con meningitis debida a un meningitis adquirida en la comunidad.
patógeno desconocido o no neumocócico. El panel eligió recomendar
la dosis de dexametasona utilizada en el estudio de de Gans, ya que
fue el estudio seminal y proporciona un régimen de dosificación fácil
Tratamiento del edema cerebral en pacientes con
y práctico.
encefalopatía hepática
En pacientes con encefalopatía hepática, ¿el uso de soluciones
Hay escasez de literatura publicada que aborde el uso de HTS o
hipertónicas de sodio mejora el edema cerebral en comparación
manitol para la elevación de la PIC o el edema cerebral en la
con el manitol?
meningitis bacteriana adquirida en la comunidad (Tabla 9). El panel
En pacientes con encefalopatía hepática, ¿el uso de terapia
identificó un estudio relevante, que no evaluó específicamente el
hiperosmolar mejora los resultados neurológicos al alta en
papel de la terapia hiperosmolar sino que determinó que el control de
comparación con los agentes reductores de amoníaco?
la PIC mediante una combinación de métodos mejoró la mortalidad
en la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad [72]. Es de
destacar que solo el 40% de los pacientes incluidos en este estudio
recibieron terapia hiperosmolar. Múltiples estudios evalúan el uso de Recomendaciones
glicerol para la PIC elevada en la meningitis bacteriana adquirida en 1. Sugerimos usar soluciones hipertónicas de sodio o manitol
la comunidad y no mostraron un beneficio en la mortalidad [73, 74]. para el manejo de la PIC o el edema cerebral en pacientes
con encefalopatía hepática (recomendación condicional,
evidencia de muy baja calidad).
Meningitis tuberculosa
El panel evaluó el uso del tratamiento con corticosteroides en
pacientes con meningitis tuberculosa por separado de la meningitis Justificación: al hacer esta recomendación, el panel consideró que la
bacteriana adquirida en la comunidad (Tabla 1, Preguntas 9 y 10). La calidad de la evidencia era muy baja y que la literatura en pacientes
meningitis tuberculosa ocurre en pacientes inmunocomprometidos, con encefalopatía hepática no era convincente para recomendar una
es más frecuente en áreas de bajos recursos y generalmente tiene forma de terapia hiperosmolar sobre la otra. Por lo tanto, se podría
una mayor morbilidad y mortalidad en comparación con la meningitis usar cualquier agente y se pueden emplear factores específicos del
bacteriana adquirida en la comunidad [75]. La búsqueda bibliográfica paciente para ayudar a los médicos a seleccionar el agente inicial
identificó una serie de ECA y un metanálisis, así como una serie de apropiado.
otros estudios que evaluaron los corticosteroides en la meningitis
tuberculosa. La calidad general de la evidencia fue moderada (Tabla
Evidencial 8 del Material Suplementario Electrónico). 2. No hay evidencia suficiente para determinar si la terapia
hiperosmolar o la reducción de amoníaco
la terapia mejora los resultados neurológicos en pacientes con Justificación: al hacer esta recomendación, el panel consideró que la
encefalopatía hepática. calidad de la evidencia era muy baja. Si bien no se ha demostrado
defnitivamente que la brecha osmolar prediga la LRA durante el
El panel evaluó si el uso de HTS redujo la PIC o el edema cerebral tratamiento con manitol, la brecha osmolar parece correlacionarse
de manera más efectiva que el manitol en pacientes con HE (Tabla 1, mejor con la concentración de manitol y la concentración elevada de
Pregunta 11). El panel identificó cinco estudios que evaluaron manitol manitol se asocia mejor con la toxicidad. Por lo tanto, la justificación
o HTS como monoterapia, pero no encontró ningún estudio que fisiológica para el uso de la brecha osmolar es más fuerte que el uso
comparara directamente los dos agentes [81–85]. La calidad general de un umbral de osmolaridad empírico.
de la evidencia fue muy baja (Tabla 10).
Los primeros estudios evaluaron varias combinaciones de terapias
(manitol, dexametasona) en pacientes con insuficiencia hepática y PIC 2. No hay evidencia suficiente para recomendar un valor de corte para
elevada [81, 83]. Estos estudios se calificaron como de baja calidad la brecha osmolar al evaluar el riesgo de lesión renal aguda.
porque evaluaron de manera variable e inconsistente el efecto del
manitol sobre la PIC.
No obstante, los resultados sugirieron algunos benefcios del manitol Justificación: al hacer esta recomendación, el panel consideró que la
en este contexto. Un estudio controlado con placebo de 30 pacientes calidad de la evidencia era demasiado baja para hacer una
con insuficiencia hepática aguda y PIC elevada evaluó un bolo de NaCl recomendación definitiva. Si bien el panel reconoce que en la práctica
al 3 % para mantener un sodio sérico de 145–155 mEq/L, lo que clínica se ha utilizado una brecha osmolar de 20 mOsm/kg, no pudimos
aumentó el sodio sérico y disminuyó significativamente la PIC en identificar evidencia para respaldar este umbral. Las investigaciones
comparación con el placebo [82] . sugieren que las concentraciones séricas de manitol son el método
Los análisis retrospectivos de pacientes con insuficiencia hepática que más eficaz para evaluar el riesgo de LRA, pero esta medida de
recibieron terapia hiperosmolar muestran resultados contradictorios laboratorio no suele estar disponible. Identificamos un estudio que
basados en imágenes: el 23,4 % de NaCl redujo el volumen del tejido demostró una brecha osmolar de 55 mOsm/
cerebral (medido por resonancia magnética o imágenes con tensor de
difusión), mientras que el manitol no afectó el agua del cerebro ni el kg o más, siendo el más correlacionado con el manitol sérico
estado clínico [84 , 85]. concentración.
La evidencia identificada por el panel sugiere que la terapia
hiperosmolar puede tratar eficazmente la PIC elevada o el edema
cerebral en el contexto de insuficiencia hepática fulminante y HE; sin 3. Las medidas de la función renal deben controlarse de cerca en los
embargo, se necesita más investigación para determinar las estrategias pacientes que reciben manitol debido al riesgo de LRA con la
de tratamiento óptimas. La disponibilidad de un ensayo clínico terapia hiperosmolar (declaración de buenas prácticas).
prospectivo bien diseñado que compare HTS y manitol en esta
población de pacientes cambiaría sustancialmente la fuerza de la El panel evaluó si la brecha osmolar era más predictiva de LRA que
evidencia en esta área. Además, existe un vacío en la literatura con el umbral de osmolaridad en pacientes con cuidados neurocríticos
respecto a la influencia de la terapia de reducción de amoníaco en la que recibían manitol (Tabla 1, Pregunta 13). Las publicaciones de
PIC, el edema cerebral o los resultados neurológicos. Tree han abordado este tema específco, aunque ningún estudio
compara directamente las dos medidas [86–88]. Debido a esta falta
de comparación directa, no pudimos hacer una recomendación fuerte
Consideraciones de infusión y seguridad de la terapia hiperosmolar para una estrategia de monitoreo sobre la otra. El panel definió los
En pacientes que reciben manitol, ¿la osmolaridad o la brecha resultados de interés como cualquier relacionado con la disfunción
osmolar predicen mejor la probabilidad de LRA? renal.
En pacientes que reciben soluciones hipertónicas de sodio, ¿la La calidad general de la evidencia fue muy baja (Tabla 11).
concentración sérica de sodio predice mejor la toxicidad [IRA, La incidencia de LRA se estima entre el 6 y el 12% de los pacientes
acidosis no deseada] en comparación con la concentración sérica tratados con manitol [88, 89]. Se han identifcado varios factores de
de cloruro? riesgo específcos en pacientes con LRA asociada con manitol, que
incluyen insuficiencia cardíaca, diabetes, mayor gravedad de la
Recomendaciones para evaluar el riesgo de daño renal después enfermedad (APACHE II o NIHSS) y disfunción renal preexistente [88,
Administración de manitol 89 ] . El mecanismo preciso de la LRA relacionada con el manitol no
1. Sugerimos usar la brecha osmolar sobre los umbrales de está bien definido, pero parece estar relacionado con la concentración
osmolaridad sérica durante el tratamiento con manitol para [90].
monitorear el riesgo de LRA (recomendación condicional, Hay evidencia muy limitada disponible para guiar a los médicos en
evidencia de muy baja calidad). la elección de un parámetro de osmolaridad al administrar
manitol. Los médicos suelen utilizar una osmolaridad sérica de 320 al riesgo de LRA con la terapia hiperosmolar (declaración de
mOsm/kg o una brecha osmolar de 20 a 55 mOsm/kg para estimar buenas prácticas).
el riesgo de AKI con manitol; ambos son sustitutos indirectos de la Justificación: al hacer estas declaraciones de buenas prácticas
concentración sérica de manitol [91]. sobre el control de la función renal, el sodio sérico y el cloruro sérico,
La concentración sérica de manitol es posiblemente el mejor el panel consideró que la práctica del control de rutina para la lesión
indicador del riesgo de LRA basado en modelos animales; sin renal aguda era prudente dados los riesgos potenciales de ambos
embargo, la mayoría de los laboratorios clínicos no pueden medir HTS en este entorno. Los médicos deben utilizar factores específcos
esto directamente [92]. De las medidas clínicas, la concentración del paciente para determinar la frecuencia de la monitorización,
sérica de manitol parece correlacionarse mejor con la brecha que oscila entre dos veces al día y cada 2 horas, en función de la
osmolar [86, 91]. En una serie de casos de ocho pacientes con rapidez del cambio en las intervenciones.
LRA inducida por manitol, se presentó una brecha osmolar elevada
en todos menos en dos pacientes (brecha osmolar media de 74 mOsm/kg) El
[86].
panel evaluó la seguridad de HTS en relación con el desarrollo
Las primeras publicaciones que describían un umbral de de LRA y acidosis metabólica no deseada (Tabla 1, Pregunta 14).
osmolaridad sérica de 320 mOsm/L incluían regímenes de La hipernatremia y la hipercloremia se han relacionado con LRA y
dosificación de manitol variables bajo diferentes paradigmas de malos resultados en una variedad de poblaciones de cuidados
tratamiento que ya no pueden aplicarse a la terapia actual (p. ej., intensivos [9497]. Una pequeña cantidad de publicaciones
infusión continua) [87, 93 ] . Estudios recientes han demostrado compararon directamente las concentraciones séricas de sodio con
que un umbral de osmolaridad superior a 320 mOsm/l no afecta a la las concentraciones séricas de cloruro en términos del riesgo de
incidencia de LRA [88]. Los médicos deben monitorear de cerca el LRA. Se identificaron seis estudios que evaluaron la relación entre
estado del volumen intravascular, la función renal y alguna medida el uso de HTS, la hipernatremia y la LRA. En la literatura se han
de la osmolaridad sérica cuando se usa manitol en pacientes con descrito concentraciones variables de HTS, técnicas de
edema cerebral. administración y rangos de sodio sérico (generalmente 155–160
mEq/L), lo que complica la interpretación [98, 99]. También se
incluyeron en el análisis del panel varios estudios que comentaron
Recomendaciones para evaluar el riesgo de toxicidad (aguda)
sobre la seguridad y/o los efectos secundarios de la terapia
lesión renal o acidosis no deseada) después de sodio hipertónico
Administración de soluciones hiperosmolar en el entorno de cuidados neurocríticos, pero que no
1. Sugerimos evitar la hipernatremia severa y la hipercloremia estaban diseñados para evaluar específicamente la LRA. El panel
durante el tratamiento con soluciones hipertónicas de sodio definió los resultados de interés como cualquier relacionado con la
debido a la asociación con daño renal agudo (recomendación disfunción renal o el equilibrio ácidobase. La calidad general de la
condicional, evidencia de baja calidad). Un rango superior de evidencia fue muy baja (Tabla 12).
sodio sérico de 155–160 mEq/L y un rango de cloruro sérico
de 110–115 mEq/L pueden ser razonables para disminuir el El único estudio que fue diseñado para distinguir entre el sodio
riesgo de lesión renal aguda (recomendación condicional, sérico y el cloruro sérico en la predicción de AKI revisó
evidencia de muy baja calidad). retrospectivamente el uso de infusión continua de NaCl al 3% en
una población mixta de cuidados neurocríticos [100]. El dieciséis por
ciento de los pacientes desarrollaron AKI, que se asoció con una
Justificación: al hacer esta recomendación, el panel calificó la calidad estancia más prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
de la evidencia como muy baja. Los valores séricos precisos y una mayor mortalidad hospitalaria. Se identifcaron cinco factores
asociados con la lesión renal aguda varían según la literatura. Los de riesgo independientes para LRA: hipernatremia grave (sodio
médicos deben evaluar las concentraciones apropiadas de sodio y sérico >155 mEq/L), sexo masculino, etnia afroamericana,
cloruro en pacientes individuales en función de la función renal, el antecedentes de enfermedad renal crónica o haber recibido
equilibrio ácidobase y la necesidad de tratamiento agudo para la piperacilina/tazobactam.
PIC elevada o el edema cerebral. La hipercloremia (cloruro sérico >110 mEq/L), la hipernatremia grave
y la hiperosmolaridad fueron más frecuentes en el grupo con LRA.
Otros estudios de pacientes de cuidados neurocríticos que recibieron
HTS tienen resultados contradictorios con respecto a la relación
entre la hipernatremia y la LRA [8, 9, 22, 30, 99, 101–103]. Existe
2. Los médicos deben controlar de forma rutinaria las
concentraciones séricas de sodio y cloruro para evaluar el una variabilidad considerable en el diseño del estudio, la población,
la validez estadística y el informe de resultados que impide formular
riesgo de AKI relacionado con concentraciones elevadas
(declaración de buenas prácticas). recomendaciones sólidas.
3. La función renal debe controlarse de cerca en pacientes que
La hipercloremia se ha implicado en el desarrollo de LRA en
reciben soluciones hipertónicas de sodio debido a
varios estudios observacionales [104, 105].
En un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con HSA, el 3. Los médicos deben evitar la hiponatremia en pacientes con
tratamiento con HTS fue más común en el grupo de pacientes que lesiones neurológicas graves debido al riesgo de exacerbar el
desarrollaron LRA. Tanto el aumento del nivel medio de cloruro edema cerebral (declaración de buenas prácticas).
sérico (OR 7,39 por 10 mEq/L de aumento) como el uso de HTS (OR
2,074) se asociaron de forma independiente con la LRA. Además,
se identificaron cinco factores de riesgo independientes para la LRA: El panel evaluó si la titulación de una infusión continua de HTS a
sexo masculino, hipertensión, diabetes mellitus, creatinina basal una concentración de sodio sérico objetivo en comparación con el
anormal y grado de aumento en la concentración sérica media de uso de dosis en bolo/basadas en los síntomas resultó en mejores
cloruro [104]. Un estudio de cohorte retrospectivo separado, resultados neurológicos en pacientes con edema cerebral en una
emparejado por propensión, que incluyó pacientes con HIC, encontró variedad de condiciones de cuidados neurocríticos (Tabla 1, Pregunta
que aquellos que recibieron una infusión continua de NaCl al 3% y 15 ). Seis publicaciones abordaron específicamente el tema de cómo
desarrollaron hipercloremia (Cl> 115 mEq/L) tenían tasas se administró HTS a los pacientes, pero el panel solo identificó una
significativamente más altas de LRA [106] . Una comparación que comparó directamente la infusión continua versus la administración
retrospectiva de cohortes evaluó los efectos de la dosis en bolo y la en bolo para el control de la PIC que cumplió con los criterios de este
infusión continua de NaCl al 3% sobre la LRA [98]. Se observó que PICO. La calidad general de la evidencia fue muy baja (Tabla 13).
la hipercloremia y la LRA eran más frecuentes en la cohorte de
infusión continua.
Si bien se cree que el uso de una infusión continua de NaCl al 3%
Los estudios de árboles han descrito el efecto de HTS en el es una práctica común en la atención neurocrítica, esta estrategia no
equilibrio ácidobase. Dos estudios de cohortes retrospectivos está bien estudiada. Maguigan et al. comparó directamente la dosis
describieron el uso de una mezcla de acetato de sodio y NaCl (para continua versus la dosis en bolo de NaCl al 3% para el control de las
igualar una solución del 2 al 3 %) que no demostró diferencias en la elevaciones de la PIC en un estudio retrospectivo de 162 pacientes
tasa de acidosis metabólica [101, 107]. Tseng et al. informaron sobre con TCE grave para evaluar qué método era el más efectivo [98]. No
el uso de NaCl al 23,5 % para lograr un objetivo de sodio sérico de se encontraron diferencias significativas en el tiempo hasta la
145–155 mEq/L en pacientes con HSA [16]. No se observaron osmolaridad objetivo, aunque más pacientes que recibieron NaCl al
cambios significativos en la concentración de bicarbonato sérico. A 3% continuo alcanzaron la osmolaridad sérica objetivo que los
pesar de la relativa falta de estudios que demuestren desequilibrios pacientes que recibieron dosis en bolo. No hubo diferencia en la PIC
acidobásicos sustanciales con el uso de HTS, los médicos deben o la mortalidad entre los dos
tener en cuenta la posibilidad de que la hipercloremia induzca grupos
acidosis metabólica, lo que puede estimular el impulso respiratorio. Dada la falta de evidencia que compare estas estrategias de
dosificación, no está claro si es preferible la dosificación continua o
Aunque la calidad de la evidencia es baja, sugiere que la en bolo cuando se busca una concentración sérica de sodio objetivo.
hipernatremia grave y la hipercloremia de HTS están asociadas con Además, existe un vacío significativo en la literatura con respecto al
AKI. Además, el impacto de HTS en el equilibrio ácidobase no está valor de apuntar a una concentración sérica específica de sodio en
bien defnido en estudios que incluyen pacientes con cuidados pacientes con edema cerebral, si de hecho es eficaz. Si bien esta
neurocríticos. Los médicos deben controlar de cerca la función renal, discusión se enfoca en aumentar las concentraciones de sodio para
los electrolitos y el equilibrio ácidobase cuando utilicen HTS. tratar la PIC elevada y el edema cerebral, los médicos deben
mantenerse conscientes del riesgo y los beneficios de los cambios
repentinos de sodio, particularmente en pacientes con hiponatremia
Recomendaciones para el método de administración óptimo crónica) [108] .
de la solución hipertónica de sodio
En pacientes con edema cerebral, ¿cómo se compara la infusión
continua de soluciones hipertónicas de sodio con la infusión en Tratamiento no farmacológico del edema cerebral y
bolo de soluciones hipertónicas de sodio para mejorar los la presión intracraneal elevada
resultados neurológicos? En pacientes con edema cerebral, ¿cómo se comparan las
intervenciones no farmacológicas con las intervenciones
1. No hay pruebas suficientes para apoyar el uso de una infusión farmacológicas para la reducción del edema cerebral?
continua de HTS dirigida a un objetivo de sodio sérico con el
fin de mejorar el estado neurológico. Recomendaciones para el Tratamiento No Farmacológico
llega. del Edema Cerebral
2. Debido a evidencia insuficiente, no podemos recomendar una 1. Sugerimos que se use la elevación de la cabecera de la cama
estrategia de dosificación específica para HTS para mejorar a 30 grados (pero no más de 45 grados) como complemento
los resultados neurológicos en pacientes con edema cerebral. benefcioso para reducir la presión intracraneal
(recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad). No se incluyeron otras terapias no farmacológicas, como la
descompresión quirúrgica y la hipotermia terapéutica, ya que otras
guías las abordan adecuadamente [3]. La calidad general de la
Justificación: al hacer esta recomendación, el panel calificó la calidad evidencia fue muy baja (Tabla 14).
de la evidencia disponible como muy baja. Sin embargo, esta
intervención se ha utilizado ampliamente en el entorno clínico y el El panel identificó nueve estudios que evaluaron la PIC en relación
riesgo de elevar la cabecera de la cama es generalmente muy bajo con la elevación de la cabecera de la cama [109–117].
y puede ser benefcioso. En comparación con la posición supina, la PIC fue consistentemente
.
más baja en pacientes en ángulos de 15° a 90°. El efecto de loa
elevación de la cabecera de la cama puede atribuirse a la fisiología
2. Recomendamos que los episodios breves de hiperventilación se cardiovascular y al volumen sanguíneo cerebral, que a veces puede
puedan usar para pacientes con elevaciones agudas de la manifestarse como alteraciones en la PPC. De hecho, varios
presión intracraneal (recomendación fuerte, evidencia de estudios sugieren que la CPP se reduce ligeramente a medida que
calidad muy baja). aumenta la extensión de la elevación de la cabecera de la cama,
aunque no en un grado clínicamente significativo. Un estudio
Justificación: al hacer esta recomendación, el panel calificó la calidad observacional prospectivo de pacientes con TBI sugirió que la PIC
de la evidencia disponible como muy baja. Sin embargo, se se redujo y la PPC se mantuvo estable al elevar la cabecera de la
consideró apropiada una recomendación firme dada la gran cama de los pacientes desde la posición supina a 30° [113]. Sin
cantidad de experiencia práctica con esta estrategia terapéutica. Los embargo, aumentos adicionales en el ángulo de elevación de la cabeza por encima d
médicos deben tener en cuenta las limitaciones de la hiperventilación puede aumentar la PIC y/o reducir la PPC [109, 113, 116].
aguda relacionadas con el flujo sanguíneo cerebral y el grado de El panel identificó cuatro estudios que evaluaron el uso de la
reducción de la PaCO2. hiperventilación transitoria para reducir la PIC; los estudios de
Los médicos también deben estar atentos a la duración de la terapia hiperventilación profiláctica y/o prolongada no fueron considerados
para las recomendaciones finales. Tres estudios heterogéneos
para evitar cambios perjudiciales en la perfusión cerebral.
evaluaron el efecto de la hiperventilación transitoria sobre la PIC
con resultados variables. Oertel et al. completó 57 ensayos de
hiperventilación en 27 pacientes con TCE y observó una reducción
3. Sugerimos que el uso de derivación de LCR se considere como signifcativa de la PIC en el 96,5 % de los pacientes [118]. Fortuna et
un complemento beneficioso para reducir la presión intracraneal al. realizó una hiperventilación transitoria en 16 episodios de
(recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad). elevación de la PIC en 22 pacientes con TCE y observó una
reducción significativa de la PIC en el 88 % de los episodios [119].
Por el contrario, Soustiel et al. no encontraron cambios significativos
Justificación: al hacer esta recomendación, el panel consideró que en la PIC en respuesta a la hiperventilación transitoria [120].
la calidad de la evidencia era muy baja. Los médicos deben evaluar Muizelaar et al. evaluó el impacto de la hiperventilación profiláctica
los riesgos y beneficios de la derivación de LCR utilizando factores en la PIC y los resultados neurológicos en 113 pacientes con TCE
específicos del paciente. y encontró que la hiperventilación profiláctica (PaCO2 de 25 mmHg)
se asoció con un curso de la PIC más estable en comparación con
el grupo de ventilación normal (PaCO2 de 35 mmHg) [121 ]. No
hubo diferencia en los resultados a largo plazo, y un análisis de
4. Si bien las intervenciones no farmacológicas pueden ser efectivas
subgrupos sugirió que la hiperventilación profiláctica puede ser
para las elevaciones agudas de la presión intracraneal, no hay
dañina en pacientes con una subpuntuación motora de 45 en la
pruebas suficientes de que las intervenciones no farmacológicas
sean efectivas para el tratamiento de cualquier cambio fisiológico GCS. Si bien la calidad de la literatura sobre la hiperventilación
transitoria se califica como muy baja, la experiencia clínica con esta
específico que produzca inflamación cerebral relacionada con
práctica como tratamiento provisional para la PIC elevada es amplia.
el edema cerebral.
El uso de hiperventilación transitoria en pacientes con síntomas
que sugieran edema cerebral agudo o herniación ha sido una
El panel evaluó si las terapias no farmacológicas como la
práctica estándar en múltiples entornos clínicos (prehospitalario,
hiperventilación, la elevación de la cabecera de la cama y la
derivación de LCR se pueden usar para reducir la PIC y el edema servicio de urgencias, UCI y quirófano), y los médicos han
observado mejoras en el diámetro de la pupila, el examen físico , o
cerebral en pacientes con cuidados neurocríticos (Tabla 1, Pregunta
mediciones de la PIC en respuesta a esta intervención. Además,
16). Cabe señalar que estas intervenciones no farmacológicas
disminuyen la PIC a través de cambios mecánicos o estructurales
sin tener realmente ningún impacto sobre el edema cerebral y la
inflamación cerebral.
el daño asociado con la hiperventilación generalmente se en el manejo de cuidados intensivos de pacientes con lesiones
relaciona con el riesgo de isquemia cerebral con vasoconstricción neurológicas durante años, sin embargo, hay evidencia limitada
prolongada. Dada la naturaleza potencialmente mortal de la para guiar a los médicos sobre el uso práctico óptimo de
PIC elevada, la falta de daños aparentes asociados y el posible manitol o solución salina hipertónica. Hay una gran necesidad
beneficio a corto plazo con la hiperventilación transitoria, de investigación de alta calidad para informar mejor a los
consideramos que prácticamente todos los médicos elegirían médicos sobre las mejores opciones para la atención
la hiperventilación como estrategia de tratamiento adyuvante individualizada de los pacientes con edema cerebral. Los
dada la posibilidad de que pueda disminuir la PIC. . Por lo objetivos de las actividades de investigación en esta área
deben abordar preguntas específcas, reflejar adecuadamente
tanto, el panel consideró que se justificaba una recomendación fuerte.
El panel identifcó cuatro estudios que evaluaron la eficacia el alcance de la inscripción planificada de pacientes y
de la desviación de LCR para reducir la PIC [122–125]. seleccionar medidas de resultado razonables. Los criterios
Fisiológicamente, puede ser razonable suponer que el drenaje básicos de los esfuerzos de investigación deben incluir una
de LCR puede disminuir la PIC al disminuir el volumen del definición de cómo se mide el edema cerebral, el propósito
compartimento intracraneal al desviar el LCR de los ventrículos específico de cualquier intervención (p. ej., reanimación, manejo
(en lugar de disminuir el edema cerebral). En general, la de la PIC, efecto sobre los parámetros fisiológicos) y qué
derivación de LCR pareció ser eficaz para reducir la PIC en medidas de resultado se evaluarán. Además, los esfuerzos de
dos estudios de cohortes observacionales prospectivos investigación deben considerar e informar sobre los equivalentes
independientes [122, 123]. Hubo un cambio signifcativo en la osmolares de los agentes utilizados en el tratamiento del
PIC inmediatamente después del drenaje sin una mejoría edema cerebral, evaluar los efectos de rangos específicos de
medible en otros índices de perfusión cerebral. Además, Nwa niveles de sodio en los marcadores de edema, evaluar la mejor
chuku et al. encontraron que el drenaje continuo de LCR da duración de la terapia, estandarizar e informar los protocolos
como resultado una PIC media más baja y una carga global de básicos de atención. y considerar el impacto de todas las
PIC en comparación con el drenaje intermitente [125]. intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en los
resultados designados. Finalmente, si bien el objetivo de todas
las intervenciones en el manejo de las lesiones neurológicas
Resumen
es mejorar la supervivencia y minimizar la discapacidad, se
El tratamiento farmacológico del edema cerebral debe guiarse
debe reconocer que una sola intervención para abordar una
siempre que sea posible por la patología de base. La evidencia
variable fisiológica específica puede tener un impacto limitado
disponible sugiere que la terapia hiperosmolar puede ser útil
en los múltiples factores que contribuyen a resultados tanto a corto como a larg
para reducir las elevaciones de la PIC o el edema cerebral en
pacientes con SAH, TBI, AIS, ICH y HE, aunque los resultados Material complementario electrónico
neurológicos no parecen verse afectados. Este hallazgo es La versión en línea de este artículo (https://doi.org/10.1007/s12028020009597) contiene material
complementario, que está disponible para los usuarios autorizados.
consistente con muchas otras intervenciones utilizadas en la
atención aguda de pacientes con afecciones neurológicas en
el sentido de que los tratamientos pueden afectar una anomalía abreviaturas
AIS: accidente cerebrovascular isquémico agudo; AKI: Insuficiencia renal aguda; APACHE:
inmediata, pero los resultados a menudo se ven influenciados
Evaluación de la fisiología aguda, la edad y la salud crónica; CE: edema cerebral; SNC:
por múltiples factores que pueden estar más allá de la sistema nervioso central; CPP: Presión de perfusión cerebral; LCR: líquido cefalorraquídeo; TC:
conciencia o el control del equipo de tratamiento ( ej., tomografía computarizada; GCS: escala de coma de Glasgow; GOS: escala de resultados de
Glasgow; GOSE: escala de resultados de Glasgow ampliada; HE: encefalopatía hepática; HES:
comorbilidades, lesiones asociadas, disponibilidad de
hidroxietil almidón; HTS: solución hipertónica de sodio (generalmente se refiere a cloruro de
rehabilitación, etc.). Los corticosteroides parecen ser útiles para sodio al 3 %, 7,5 % o 23,4 %, pero también incluye soluciones que van desde el 1,5 al 23,5 % y
reducir el edema cerebral en pacientes con meningitis bacteriana, pvarias
ero ontras
o csales
on dHe IC.
sodio, incluidos el lactato y el bicarbonato); HIC: hemorragia intracerebral;
PIC: presión intracraneal; mRS: escala de Rankin modificada; NaCl: cloruro de sodio; NIHSS:
Pueden existir diferencias en la respuesta terapéutica y la
Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud; PICO: Población,
seguridad entre HTS y manitol. El uso de estos agentes en intervención, comparación, resultado; ECA: Ensayo controlado aleatorizado; HSA: hemorragia
estas situaciones clínicas críticas amerita una estrecha subaracnoidea; TB: Tuberculosis; TBI: lesión cerebral traumática; TTH: hernia transtentorial.
vigilancia de los efectos adversos.
Los diversos tratamientos para la PIC o el edema cerebral
revisados en esta guía se utilizan en pacientes con patologías Detalles del autor
1
UK Healthcare, Facultad de Farmacia de la Universidad de Kentucky, Lexington, KY, Methodist
intracraneales críticas en todo el mundo. A pesar de su 2 3
Estados Unidos.
Le Bonheur Healthcare, Memphis, TN, EE. UU. Universidad
ubicuidad, la calidad general de la literatura en esta área es de Manitoba, Winnipeg, MB, Canadá.
4
Centro Médico de Maine, Portland, ME,
6
baja y hay escasez de ensayos prospectivos rigurosos. La
5
Estados Unidos.
Universidad Estatal de Ohio, Columbus, OH, EE. UU. hospital universitario de emory,
7
Atlanta, GA, Estados Unidos. Centro Médico Memorial HermannTexas, Houston, TX, Facultad de
fuerza de las recomendaciones del panel se rebajó con 8
Estados Unidos.
Farmacia Daniel K. Inouye | Universidad de Hawái en Hilo,
frecuencia debido a la limitada evidencia disponible que
comparaba los diferentes tratamientos. Los conceptos de la
terapia hiperosmótica se han arraigado
9
Honolulu, Hola, Estados Unidos. Centro Médico de la Universidad de Stanford, Stanford, CA, EE. UU. 8. Tseng MY, AlRawi PG, Pickard JD, Rasulo FA, Kirkpatrick PJ. Efecto de la solución
10
Penn State University Health Milton S. Hershey Medical Center, Hershey, PA, EE. UU. de salina hipertónica sobre el flujo sanguíneo cerebral en pacientes de mal grado con
la Facultad 11 Universidad de California, Davis, Sacramento, CA, EE. UU. 12
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siempre que se otorgue el crédito correspondiente al autor o autores originales y a la fuente, se mediante la terapia con solución salina hipertónica sistémica mejora el resultado en
proporcione una enlace a la licencia Creative Commons, e indicar si se realizaron cambios. Las pacientes con hemorragia subaracnoidea espontánea de bajo grado. J Neurocirugía.
imágenes u otro material de terceros en este artículo están incluidos en la licencia Creative Commons 2007;107(2):274–82.
del artículo, a menos que se indique lo contrario en una línea de crédito al material. Si el material no 17. Rockswold GL, Solid CA, ParedesAndrade E, Rockswold SB, Jancik JT, Quickel RR.
está incluido en el Solución salina hipertónica y su efecto sobre la presión intracraneal, la presión de
la licencia Creative Commons del artículo y el uso previsto no está permitido por la normativa legal o excede el uso perfusión cerebral y el oxígeno del tejido cerebral. Neurocirugía. 2009;65(6):1035–41
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