Curso de OPERADORES DE INSTALACIONES RADIACTIVAS.

MODULO MEDICINA NUCLEAR (IR_OP_MN)

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TEMA 8
PROTECCIÓN AL PACIENTE

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Contenido

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 3

1. Justificación ........................................................................................................................ 4

1.1. Conceptos de justificación y detrimento ..................................................................... 4

1.2. Justificación de las prácticas médicas ......................................................................... 4

1.3. Justificación de las prácticas de medicina nuclear más allá del paciente.................... 5

1.4. Justificaciones genéricas e individuales ...................................................................... 6

2. Optimización ...................................................................................................................... 6

2.1. Definición .................................................................................................................... 6

2.2. Optimización de procedimientos diagnósticos ............................................................ 6

2.3. Optimización de procedimientos terapéuticos ............................................................ 6

3. Niveles de referencia .......................................................................................................... 7

3.1. Niveles de referencia frente a límites .......................................................................... 7

3.2. Definición de nivel de referencia de dosis aplicada a la medicina nuclear ................. 7

3.3. Niveles de referencia para medicina nuclear en pediatría ........................................... 8

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1. INTRODUCCIÓN

En este tema se aborda el sistema de protección radiológica de las exposiciones médicas

aplicado a la medicina nuclear.

El sistema de protección radiológica de las exposiciones médicas presenta variaciones

respecto al sistema de protección radiológica para la exposición ocupacional y para el
público, como ya se ha descrito en temas anteriores. En el caso de la medicina nuclear, por
realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos, los cuales tienen objetivos muy
distintos, el sistema de protección de los pacientes también tiene que tener en cuenta las
distintas características de estas aplicaciones.

Las recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICRP) basan el

sistema de protección radiológica en los principios de justificación, optimización y limitación.
El principio de justificación de las exposiciones médicas está recogido en nuestra legislación
en el Real Decreto 815/2001 sobre justificación del uso de las radiaciones ionizantes para la
protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas, que se verá en
el próximo capítulo.

En este tema presentaremos el principio de justificación y analizaremos su importancia en la

protección de los pacientes. Discutiremos también por qué en el caso de las exposiciones
médicas el principio de limitación no resulta de aplicación, y explicaremos un nuevo
concepto introducido por la ICRP que ayuda en el proceso de optimización de las prácticas
diagnósticas: la restricción de dosis.

Las restricciones de dosis se trasladaron a la Directiva Europea 97/43/ EURATOM sobre

protección de las personas sometidas a exposiciones médicas, por medio de los niveles de
referencia de dosis. Y se mantienen en la nueva Directiva 2013/59/EURATOM por la que se
establecen normas de seguridad básicas para la protección contra los peligros derivados de
la exposición a radiaciones ionizantes. La Comisión Europea ha elaborado una Guía sobre los
niveles de referencia para diagnóstico (NRD) en las exposiciones médicas. Dedicaremos un
apartado de este tema a explicar cómo se deben entender estos niveles de referencia en
medicina nuclear. A su vez un concepto similar se ha introducido en nuestra legislación, en el
Real Decreto 1841/1997 por el que se establecen los criterios de calidad en medicina
nuclear, que se ha estudiado en el capítulo anterior, como actividades máximas que no
deben sobrepasarse por exploración y radiofármaco.

Por otra parte, para las aplicaciones terapéuticas, veremos cuál es el procedimiento para la
optimización de las mismas.

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1. JUSTIFICACIÓN

1.1. Conceptos de justificación y detrimento

El principio de justificación indica que no se debe realizar ninguna práctica que no implique
un beneficio para los individuos expuestos o para la sociedad, que no sea suficiente como
para compensar el detrimento causado.

El concepto de detrimento es complejo y más aún su cuantificación. Intuitivamente

entendemos por detrimento los perjuicios en la salud, en este caso inducidos por el uso de
las radiaciones ionizantes, que provengan de efectos deterministas o estocásticos.

1.2. Justificación de las prácticas médicas

Una práctica médica estará justificada si el beneficio para los pacientes obtenido de su
diagnóstico o tratamiento es mayor que los perjuicios inducidos, teniendo en cuenta la
gravedad de estos perjuicios. Desde este punto de vista las prácticas médicas están
justificadas porque han demostrado ampliamente las claras ventajas que suponen para el
paciente frente a los riesgos de la radiación.

Aún así, el hecho de que la contribución de las prácticas médicas a la dosis colectiva siga en
aumento en los países desarrollados hace que nos debamos plantear la justificación de cada
exploración que se realiza. Las pruebas de medicina nuclear, como pruebas
complementarias, resultan de utilidad cuando el resultado de las mismas contribuye a
modificar la conducta diagnóstico-terapéutica del médico o a confirmar su diagnóstico. Las
pruebas que no cumplen con la condición anterior someten a los pacientes de manera
innecesaria a los riesgos de la radiación, y no están justificadas. Entre las causas de estas
injustificaciones están:

• La repetición de pruebas ya realizadas: normalmente asociada a una mala gestión de

las historias de los pacientes.

• La petición de pruebas complementarias que no modifican la atención del paciente,

por la irrelevancia del resultado o la improbabilidad de obtener el resultado buscado.

• La petición de pruebas en periodos de tiempo inferiores a los periodos de cambio en

la evolución del paciente.

• La petición de pruebas inadecuadas: normalmente unida a la solicitud de pruebas

obsoletas.

• La realización inadecuada de la petición de una prueba, por una mala

cumplimentación de la solicitud, que lleva a una realización incorrecta de la
exploración.

• La petición excesiva de pruebas complementarias: asociada a la forma de trabajo de

determinados médicos o a la demanda de pruebas por parte de los pacientes.

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Examinando estas causas queda claro que el origen de estas exploraciones injustificadas
puede estar en el médico prescriptor, pero en las unidades de medicina nuclear la legislación
española responsabiliza al médico nuclear de valorar la correcta indicación del
procedimiento y definir alternativas al mismo sin riesgo radiológico o con el menor riesgo
radiológico.

1.3. Justificación de las prácticas de medicina nuclear más allá del paciente

Una discusión completa de la justificación de una práctica no puede centrarse sólo en el

paciente, si bien la mayor parte de los beneficios y del detrimento le corresponden a éste. En
las prácticas de medicina nuclear, durante parte del desarrollo de la práctica, el paciente
pasa a ser la fuente de radiación y es necesario considerar el detrimento originado desde ese
momento por el paciente en su entorno:

• Trabajadores expuestos: personas que manejan el paciente en la instalación.

• Personas que colaboran en la ayuda y bienestar de los pacientes: personas que

independientemente de su profesión y habiendo sido convenientemente informadas,
aceptan recibir dosis superiores a las del público para facilitar el cuidado del
paciente.

• Público: familiares y personas del entorno del paciente.

• Impacto sobre el medio ambiente: en medicina nuclear los pacientes eliminan parte
de la actividad que se les ha suministrado, y es necesario valorar qué efectos puede
llegar a producir la circulación de estas actividades liberadas.

El sistema de protección de los trabajadores expuestos minimiza el detrimento al que se ven

sometidos. El diseño de la instalación, la utilización de los medios de protección adecuados,
la elaboración y observación de procedimientos de trabajo, garantizan que los trabajadores
realizan su trabajo en condiciones aceptables de seguridad, y por tanto el detrimento sobre
estos trabajadores no puede llegar a hacer que una práctica médica deje de estar justificada.

También es necesario valorar el detrimento sobre las personas que ayudan a otras que
deban someterse a exposiciones médicas. En este caso la introducción de restricciones de
dosis, de nuevo para situarlas en condiciones aceptables de seguridad, y el que se les
proporcione una información adecuada sobre los efectos de la radiación y los modos de
protegerse, minimiza el detrimento al que se pueden ver sometidas.

La justificación de la administración de radiofármacos implica también, como decimos,

valorar el detrimento sobre las personas que pueden estar en contacto con el paciente. Para
minimizar este detrimento tanto los pacientes como las personas de su entorno deben
conocer los modos de hacer mínimas las dosis a las que dan lugar los pacientes, para ello se
les debe proporcionar toda la información necesaria por escrito.

Por último la justificación de las prácticas de medicina nuclear obliga a tener una valoración
de los efectos sobre el medio ambiente. La elección de radionucleidos adecuados y la
correcta gestión de los residuos generados son factores que contribuyen a la justificación de
las prácticas.
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1.4. Justificaciones genéricas e individuales

Dada la complejidad del proceso de justificación de una práctica es recomendable realizar

esta justificación de manera genérica por tipos de prácticas. Sin embargo, dado que cada
acto diagnóstico o terapéutico debe dar lugar a una decisión diferente, existe la posibilidad
de justificar cada acto por separado.

2. OPTIMIZACIÓN

2.1. Definición

El principio de optimización consiste en asegurar que tanto la magnitud de las dosis

individuales como el número de personas expuestas y la probabilidad de recibir
exposiciones, cuando no haya una certeza de ser recibida, se mantienen tan bajas como
razonablemente sea alcanzable, teniendo en cuenta factores económicos y sociales.

La trascripción de este principio a las prácticas de medicina nuclear implica que en

procedimientos diagnósticos las dosis sean tan bajas como pueda conseguirse siempre que
no dejen de producir imágenes o estudios que permitan hacer el diagnóstico más fiable
posible, y en procedimientos terapéuticos que las dosis absorbidas se ajustan a lo prescrito
por el médico especialista.

Discutiremos a continuación con más detalle este principio.

2.2. Optimización de procedimientos diagnósticos

En los procedimientos diagnósticos las actividades que se administran a los pacientes dan
lugar a dosis que se encuentran muy por debajo de los umbrales de aparición de efectos
deterministas, por lo que el detrimento para el paciente está asociado a la probabilidad de
producción de efectos estocásticos. Esta probabilidad está directamente relacionada con la
dosis efectiva derivada de una exploración y a su vez esta con las actividades administradas.

Si nuestro objetivo es optimizar la práctica, es decir, hacer las dosis todo lo bajas que sea
razonable alcanzar, en términos prácticos tendremos que minimizar las actividades que se
administran. En este proceso resulta útil realizar comparaciones entre distintos servicios, por
medio de niveles de referencia (ver siguiente apartado) que en medicina nuclear diagnóstica
se fijan en unidades de actividad.

2.3. Optimización de procedimientos terapéuticos

El número de procedimientos de terapia en medicina nuclear no deja de crecer. Aunque el

órgano blanco más frecuente sea la glándula tiroides también se tratan tumores
neuroendocrinos, metástasis óseas dolorosas y algunas artropatías.

En investigación están los tratamientos mediante medicina nuclear de leucemias, linfomas y

algunos tumores hepáticos. Todo ello indica un fuerte desarrollo de la radioterapia mediante
fuentes no encapsuladas (fuentes abiertas).

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La optimización de estos tratamientos debe seguir los esquemas de optimización empleados

en la radioterapia de haces externos y en la braquiterapia. El objetivo aquí es conseguir que
las dosis absorbidas en los órganos blancos sea la prescrita por el médico especialista, a la
vez que la exposición a la radiación en los tejidos normales sea tan baja como
razonablemente pueda conseguirse. Todas las exposiciones de los tejidos blancos deberían
planificarse específicamente para cada paciente.

3. NIVELES DE REFERENCIA

3.1. Niveles de referencia frente a límites

Si una práctica médica está justificada y la protección optimizada, el paciente estará

recibiendo dosis tan bajas como sea compatible con el fin médico. Imponer cualquier límite
adicional a las dosis que puede recibir un paciente por estas prácticas supondría un
detrimento para el paciente. Todo ello hace que el principio de limitación no sea aplicable a
las prácticas médicas.

El hecho de que la mayoría de los procedimientos que producen exposiciones médicas estén
claramente justificados, que éstos suelen beneficiar directamente al individuo expuesto
(salvo aquellos voluntarios que se someten a programas de investigación), y que no se
apliquen límites de dosis, hace que la optimización de las prácticas médicas sea fundamental
y que haya importantes oportunidades de reducir las dosis en medicina nuclear.

El empleo de sistemas digitales en medicina nuclear para la obtención y procesado de la

imagen da especial importancia a la ausencia de límites en estas prácticas. Estos sistemas
permiten obtener imágenes para un amplio rango de dosis en los pacientes sin que este
hecho se vea reflejado en la imagen.

En el caso concreto de una gammacámara, en tanto las tasas de recuento sean tales que la
influencia del tiempo muerto de la propia cámara sea despreciable, las imágenes se
obtendrán con la misma calidad diagnóstica, si bien a medida que se aumente la dosis en los
pacientes, menor será el tiempo para adquirir la imagen. Junto a esto también sucede que el
mal funcionamiento de una gammacámara se puede compensar con un aumento de las
actividades administradas a los pacientes. Las actividades administradas también están
influenciadas por la calibración del activímetro.

Todo ello indica lo útil que sería contar con un nivel de referencia de actividad administrada
necesaria para realizar un estudio con una buena calidad diagnóstica en el marco de un
procedimiento estándar.

3.2. Definición de nivel de referencia de dosis aplicada a la medicina nuclear

La Guía sobre los niveles de referencia para diagnóstico (NRD) en las exploraciones médicas,
elaborada por la Comisión Europea, define los NRD en medicina nuclear como:

Niveles de referencia para diagnóstico: […] niveles de actividad en el caso de

radiofármacos, para exámenes tipo de grupos de pacientes de talla estándar, o
maniquíes estándar para tipos de equipos definidos de manera general. Estos niveles

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se supone que no se sobrepasarán en el caso de procedimientos estándar cuando se

aplica una buena práctica con vistas al diagnóstico y al funcionamiento técnico.

Como ya hemos indicado los niveles de referencia no se deben entender como límites y no
representan una separación entre prácticas justificadas y no justificadas. Ayudan a localizar
situaciones anómalas, optimizando la protección de los pacientes y evitando que sean
sometidos a dosis innecesariamente altas. Para que esto sea posible es necesario incluir los
controles dosimétricos de los pacientes en el marco del programa de garantía de calidad,
que nuestra legislación prevé que desarrollen las unidades asistenciales de medicina nuclear.

La flexibilidad en las actividades administradas que permiten los sistemas de medicina

nuclear, como indicamos más arriba, hace que los NRD se deban entender como valores
óptimos a los que se debe tender. Será el juicio profesional el que determine si los
resultados que se obtienen cuando se administran las actividades correspondientes a los
NRD son o no satisfactorios. En el caso de que los NRD se superen sistemáticamente se
deben realizar revisiones locales de los procedimientos, el estado de los equipos y la
calibración del activímetro, para detectar anomalías y tomar las medidas correctoras
oportunas.

3.3. Niveles de referencia para medicina nuclear en pediatría

Los NRD para pacientes pediátricos se toman como una fracción de los NRD para adultos.
Existen recomendaciones del porcentaje a considerar en función del área de la superficie de
los pacientes o en función de la edad. En cualquier caso no se deben tomar valores inferiores
a un décimo del NRD para adultos, porque llevarían a tiempos de adquisición excesivamente
elevados para mantener inmóviles a los niños.

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