Carta Nro.

23 - 0438071 1 de 1

Lima, 03 de Agosto del 2023

Señores
CLINICA AREQUIPA SA
ESQ.PTE.GRAU/AV.BOLOGNESI S/N
AREQUIPA

Atn. Departamento de Facturación

Ref. DEVOLUCIÓN DE FACTURAS Y DOCUMENTOS SUSTENTATORIOS

Producto: PLANES MEDICOS EPS
Estimados señores:
A continuación les devolvemos las siguientes facturas y documentos sustentatorios por los motivos que se enumera:

ITEM DOCUMENTO IMPORTE RAZON SOCIAL APELLIDOS NOMBRES DEL PACIENTE NRO. MOTIVOS
SINIESTRO F. RECEPCION DEL CLIENTE APELLIDOS NOMBRES DEL TITULAR PLAN OBSERVACIONES
1 F.F78000218920 171.02 MEDIFARMA S A ESTRADA ZAMBRANO ELIANA ROSARIO 94697 DATOS DE FACTURA ERRADOS *Observación
administrativa.- Nombre registrado en factura,
23 40412318 20/07/2023 ESTRADA ZAMBRANO ELIANA ROSARIO
preliquidación adjuntos y sited N° 2347589469 es
CATERIANO LUQUE DE MEDINA CARMEN
YOLANDA ROSARIO, difiere del ingresado via Trama
ESTRADA ZAMBRANO ELIANA ROSARIO. Refacturar
con el asegurado correcto, considerando las
condiciones del plan de salud y convenio. (L.S.) -
2 F.F74000051009 941.27 CORTE SUPERIOR DE JU REYNOSO CACERES BRYAN RAUL 106057 EXCESO EN MEDICACION Observación médica: El
medicamento Cefacrol considerado en exceso para el
23 40479949 08/07/2023 REYNOSO CACERES BRYAN RAUL
diagnóstico descrito en el expediente. Paciente cuenta
con tratamiento endovenoso de Ciprofloxacino Se
adjunta posición de acuerdo a MBE. (DR FBV)
*Observación administrativa.- Subsanada la
observación médica, el siniestro seguirá el conducto
regular, pudiendo ser devuelto nuevamente
administrativa y medicamente. (L.S.) - ''

Sin otro particular, los saludamos.

Atentamente,

Milagros Ramos Albertoletti.

Supervisor de Soporte de Admisión
Número 4111000 Anexo 2608

NOTA : FAVOR REFACTURAR DOCUMENTOS CON MAS DE 30 DIAS DE EMISIÓN

EN CASO DE REFACTURACIÓN POR FAVOR ADJUNTAR COPIA DE LA FACTURA ORIGINAL

Recibimos de RIMAC Seguros

E.P.S. lala
carta
carta
dede
devolución
devolución
dede
documentos
documentos. Sello de Recepción Digitado

Número: 23 - 0438071 con 2 documentos devueltos

230438071
 CLINICA AREQUIPA SA
CLINICA AREQUIPA
Domicilio Esq.Pte.Grau/av.Bolognesi Nro. S/n - Cercado -
Físcal: AREQUIPA - AREQUIPA - YANAHUARA
RUC : 20100207941
FACTURA
Teléfonos: 599000 ELECTRÓNICA
F740-51009
Sucursal:
Teléfonos: 6105050

Cliente: RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD

Dirección: CAL.EL PARQUE NRO. 149 INT. PIS2 URB. JARDIN
RUC: 20414955020
Fecha Emisión: 28-06-2023 Moneda: SOLES
Fecha Vencimiento: 28-07-2023

Paciente: REYNOSO CACERES , BRYAN RAUL Historia Clínica: 253941

DNI Paciente 70201049 Orden de Atención: 0000424666
Procedencia: Cía Seguro: RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
Cod Asegurado: 9153368 Cía Contratante: CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA
Co Pago Fijo: 0.00 CO Pago Variable: 100.00 %
Cajero/Usuario: AMARROQUIN CIU: 8511

Descripción UM Cantidad Precio Unitario Valor Unitario. Valor Total

FARMACIA UND 1 759.04 643.25 643.25

CLINICA UND 1 46.73 39.60 39.60

HONORARIOS UND 1 84.96 72.00 72.00

SERVICIOS UND 1 50.55 42.84 42.84

Total Descuento Global: S/. .00

Total Valor de Venta - Operaciones Gravadas: S/. 797.69
Total Valor de Venta - Operaciones Inafectas: S/. .00
Total Valor de Venta - Operaciones Gratuitas: S/. .00
IGV (18%): S/. 143.58
Importe Total : S/. 941.27

Representación Impresa del Comprobate Electrónico

SON : NOVECIENTOS CUARENTIUNO Y 27/100 SOLES

Registro: 1242621
Tipo Atención: Emergencia

Según R.S.257-2011-SUNAT hemos sido designados Agentes de Retención, no retener el 3% por IGV

Empleadora: CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

OA: 0000424666
Liquidación: 00583568

Operación Sujeta al Sistema de Pago de Obligaciones Tributarias con el Gobierno Central BN Cta. Cte. S/.-(112.952400) SOLES
-CODIGO DE BB Y SS SUJETOS A DETRACCIÓN : 37
- NÚMERO DE CTA EN EL BN : 00-113-001720

Autorizado para ser Emisor electrónico mediante la Resolución de Intendencia N° 0320050000777/SUNAT F740-0000051009
Para consultar el comprobante ingresar a : http://fe.clinicarequipa.com.pe/fe/ Pag. 1 de 1
VALIDO POR 7 DIAS
 LIQUIDACION - FACTURACION Página 1 de 1
(DETALLE) Fecha 2023 - 06 - 28
Hora 14 : 00 : 26

Compañia : CLINICA AREQUIPA SA

Unidad Negocio : CLINICA AREQUIPA SA
0000424666
Sucursal : CLINICA AREQUIPA SA Tipo Paciente : EPS
Liquidación : 583568 Código OA : 0000424666
Emp Resp Pago : 198294 RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD Fecha Vigencia : 18/06/2023 - 19/06/2023
Emp. Usuaria : CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA Asegurado : 9153368
Paciente : REYNOSO CACERES , BRYAN RAUL HC : 253941
Facturar a : RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD Titular : CACERES VALDIVIA, BLANCA YVONNE
Cobertura : Emergencia Médica Deducible : 0.00 Coaseguro: 100.00 %

DESCRIPCION COD FECHA MEDICO CANT IMP IMP SUB IMP IMP CO. IMP CO. IMP. TOTAL
SEGUS PARCIAL DSCT TOTAL G.N.C. FIJO VAR

Atención de Emergencia 1,073.41 275.72 797.69 0.00 0.00 0.00 797.69

CLINICA

INYECTABLE ENDOVENOSA 001751 18/06/2023 2.00 39.60 0.00 39.60 0.00 0.00 0.00 39.60

TOTAL CLINICA 39.60 0.00 39.60 0.00 0.00 0.00 39.60

FARMACIA

BUSCAPINA GRAx20 0000002045 18/06/2023 4.00 30% 6.76 2.04 4.72 0.00 0.00 0.00 4.72
CLORURO-SODIO 9% FCOx1000ML 0000002876 18/06/2023 1.00 30% 40.01 12.00 28.01 0.00 0.00 0.00 28.01
METAMIZOL AMP 1GR/2ML 0000004400 18/06/2023 2.00 30% 7.44 2.24 5.20 0.00 0.00 0.00 5.20
EQUIPO DE VENOCLISIS PRIMELINE 0000009659 18/06/2023 1.00 30% 10.11 3.03 7.08 0.00 0.00 0.00 7.08
EQUIPO MICROGOTERO - MICROFIX 0000009664 18/06/2023 1.00 30% 8.64 2.59 6.05 0.00 0.00 0.00 6.05
EXTENSION DIS LLAVE 3 VIAS 0000009678 18/06/2023 1.00 30% 19.41 5.82 13.59 0.00 0.00 0.00 13.59
JERINGA DESCARTABLE x 10ML 0000009704 18/06/2023 1.00 30% 0.63 0.19 0.44 0.00 0.00 0.00 0.44
JERINGA DESCARTABLE x 20ML 0000009706 18/06/2023 1.00 30% 1.19 0.36 0.83 0.00 0.00 0.00 0.83
INTROCAN SAFETY # 18 G 0000015450 18/06/2023 1.00 30% 17.34 5.20 12.14 0.00 0.00 0.00 12.14
TEGADERM IV ADVANCE 1683 X 100 0000016097 18/06/2023 1.00 30% 4.26 1.28 2.98 0.00 0.00 0.00 2.98
REPRIMAN 500GRx100 TABLETAS 0000020177 18/06/2023 8.00 30% 17.68 5.28 12.40 0.00 0.00 0.00 12.40
CEFACROL 1 GR IV AMPOLLA 0000020712 18/06/2023 2.00 30% 421.52 126.46 295.06 0.00 0.00 0.00 295.06
CLORURO DE SODIO 9% X 250 ML. 0000023424 18/06/2023 1.00 30% 29.30 8.79 20.51 0.00 0.00 0.00 20.51
CLOROALERGAN AMPx10MGx1 0000000735 19/06/2023 1.00 30% 37.68 11.30 26.38 0.00 0.00 0.00 26.38
HIDROCORTISONA 100 MG X 10 AMP 0000004272 19/06/2023 1.00 30% 33.66 10.10 23.56 0.00 0.00 0.00 23.56
CIPROFLOXACINA INY 200 CIPRON 0000007169 19/06/2023 2.00 30% 138.14 41.44 96.70 0.00 0.00 0.00 96.70
CIRIAX 500 MG X 60 COMP 0000007342 19/06/2023 10.00 30% 125.20 37.60 87.60 0.00 0.00 0.00 87.60

TOTAL FARMACIA 918.97 275.72 643.25 0.00 0.00 0.00 643.25

HONORARIOS

CONSULTA EMERGENCIA NOCTURNA FERIADO

500302 O DOMINICAL
18/06/2023MED
PORTUGAL
ESPECIALISTA
SEGOVIA1.00
, CARLA GISELLE
72.00 0.00 72.00 0.00 0.00 0.00 72.00

TOTAL HONORARIOS 72.00 0.00 72.00 0.00 0.00 0.00 72.00

SERVICIOS

HEMOGRAMA (NUMERACION Y FORMULA,330410

HEMOGLOBINA,
18/06/2023
HEMATOCRITO)
LABCLINICS AQP , S.A.C.
1.00 21.42 0.00 21.42 0.00 0.00 0.00 21.42
REACCION INFLAMATORIA (LEUCOCITOS EN HECES)18/06/2023 LABCLINICS AQP , S.A.C.
330823 1.00 21.42 0.00 21.42 0.00 0.00 0.00 21.42

TOTAL SERVICIOS 42.84 0.00 42.84 0.00 0.00 0.00 42.84

1,073.41 275.72 797.69 0.00 0.00 0.00 797.69

TOTAL AFECTO 797.69

TOTAL INAFECTO 0.00
IGV 18% 143.58

TOTAL 941.27
 CLINICA AREQUIPA SA
Esq.Pte.Grau/av.Bolognesi Nro. S/n
RUC 20100207941

RECETA MÉDICA
EMERGENCIA

OA: 0000424666 FECHA DE CONSULTA : 18/06/23 20:47 POLIZA: E0017362 EDAD : 22 AÑOS
PACIENTE : 253941 REYNOSO CACERES , BRYAN RAUL ASEGURADORA : RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
TITULAR : CACERES VALDIVIA, BLANCA YVONNE EMPLEADORA : CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

TELEFONO : 951622257 VIGENCIA : 18/06/2023 AL 19/06/2023

MEDICO : 56941 PORTUGAL SEGOVIA , CARLA GISELLE
A09.XDIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
J02.9 FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
DIAGNOSTICO:
R50.0FIEBRE CON ESCALOFRIO T88.7 EFECTO ADVERSO NO ESPECIFICADO DE DROGA O MEDICAMENTO

Rp :
# MEDICAMENTOS DCI Obligatorio / Concentración / Forma Farmacéutica Cantidad Vía Duración
Días Cada

1 0000020177 REPRIMAN 500GRx100 TABLETAS 8 TABLETAS ORAL HRS

DCI:METAMIZOL 500MG Adenda:

Consideraciones del Medicamento:

Un (a) TABLETAS mediante via ORAL por días cada HRS

INDICACIONES ESPECIFICAS :
- 1GR (2 TAB) CADA 8HR VO POR 1 DIA, LUEGO CONDICIONAL A FIEBRE

2 0000002045 BUSCAPINA GRAx20 4 GRAGEAS ORAL HRS

DCI:HIOSCINA,BUTILBROMURO DE 10 MG Adenda:

Consideraciones del Medicamento:

Un (a) GRAGEAS mediante via ORAL por días cada HRS

INDICACIONES ESPECIFICAS :
- 1 TAB CONDICIONAL A DOLOR ABDOMINAL

3 0000015388 MULTIFLORA PLUS CAP X 30 6 CAPSULAS ORAL 12 HRS

DCI:PROBIOTICOS Adenda:

Consideraciones del Medicamento:

Un (a) CAPSULASmediante via ORAL por días cada 12 HRS

INDICACIONES ESPECIFICAS :
- 1 CAP CADA 12HR VO

PORTUGAL SEGOVIA , CARLA GISELLE Firma Paciente

EMERGENCIA
CMP : 56941 RNE : 00000

* Después de ser atendido en el servicio emergencia debe proceder a gestionar su cita por consultorio externo para seguimiento y evolución.
 CLINICA AREQUIPA SA
Esq.Pte.Grau/av.Bolognesi Nro. S/n
RUC 20100207941

RECETA MÉDICA
EMERGENCIA

OA: 0000424666 FECHA DE CONSULTA : 18/06/23 20:47 POLIZA: E0017362 EDAD : 22 AÑOS
PACIENTE : 253941 REYNOSO CACERES , BRYAN RAUL ASEGURADORA : RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
TITULAR : CACERES VALDIVIA, BLANCA YVONNE EMPLEADORA : CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA

TELEFONO : 951622257 VIGENCIA : 18/06/2023 AL 19/06/2023

MEDICO : 56941 PORTUGAL SEGOVIA , CARLA GISELLE
A09.XDIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO
J02.9 FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
DIAGNOSTICO:
R50.0FIEBRE CON ESCALOFRIO T88.7 EFECTO ADVERSO NO ESPECIFICADO DE DROGA O MEDICAMENTO

Rp :
# MEDICAMENTOS DCI Obligatorio / Concentración / Forma Farmacéutica Cantidad Vía Duración
Días Cada

4 0000007342 CIRIAX 500 MG X 60 COMP 10 COMPRIMIDOS

ORAL 12 HRS
DCI:CIPROFLOXACINA 500MG Adenda:

Consideraciones del Medicamento:

Un (a) COMPRIMIDOS
mediante via ORAL por días cada 12 HRS

INDICACIONES ESPECIFICAS :
- 1 TAB CADA 12HR VO

INDICACIONES GENERALES :
1 DIETA BLANDA, TODO COCIDO, NO LACTEOS
LIQUIDOS A LIBRE DEMANDA.
CONTROL POR CONSULTORIO DE GSTROENTEROLOGIA/ MEDICINA INTERNA

PORTUGAL SEGOVIA , CARLA GISELLE Firma Paciente

EMERGENCIA
CMP : 56941 RNE : 00000

* Después de ser atendido en el servicio emergencia debe proceder a gestionar su cita por consultorio externo para seguimiento y evolución.
Laboratorios LabClinics

Esq. Pte Grau Av Ejercito Int. 306 Clinica Arequipa

Paciente
BRYAN RAUL REYNOSO CACERES Resultados de Análisis
6180040
DNI:70201049

Fecha Análisis: 18/6/2023

Médico : LABCLINICS
Empresa : CLINICA AREQUIPA

Perfil: HEMOGRAMA FORMULA HGB-HCT

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales
HEMOGLOBINA 16.20 g/dL Masculino 0 - 120 años 12 17
Femenino 0 - 120 años 12.5 16.0
Menor de 2 meses nacido a término Menor de 2 13.5 18.5
meses nacido a
término
Niños de 2 a 5 meses Niños de 2 a 5 9.5 13.5
meses
Niños de 6 a 59 meses de edad Niños de 6 a 59 11.0 14.0
meses de edad
Niños de 6 a 11 años de edad Niños de 6 a 11 11.5 15.5
años de edad
HEMATOCRITO 48.00 % Masculino . 39 51
Femenino . 36 48
LEUCOCITOS 11.26 10^3/uL . 0 -120 años 4.0 10.0
MIELOCITOS % 0 % . 0 - 120 años 0 0
METAMIELOCITOS % 0 % . 0 - 120 años 0 0
PROMIELOCITOS % 0 % . 0 - 120 años 0 0
ABASTONADOS % 4 % 0 - 120 años 0 5
SEGMENTADOS % 81 % . 0 - 120 años 34 72
NEUTROFILOS % 85 % . Masculino 50 70
EOSINOFILOS % 0 % . 0 - 120 años 0.3 5.0
BASOFILOS % 0 % . 0 -120 años 0.1 1.2
MONOCITOS % 7 % . 0 -120 años 3.0 10
LINFOCITOS % 8 % . 0 -120 años 19.0 52

Observaciones

18/06/2023 11:26:16 p.m. Users:OTITAS/

Laboratorios LabClinics

Esq. Pte Grau Av Ejercito Int. 306 Clinica Arequipa

Paciente
REYNOSO CACERES, BRYAN RAUL Resultados de Análisis
6180041
DNI:70201049
Fecha Análisis: 18/6/2023
Médico : LABCLINICS
Empresa : CLINICA AREQUIPA- -

Perfil: REACCION INFLAMATORIA EN HECES

Exámenes Resultado Unidad Valores Normales
COLOR PARDO -
CONSISTENCIA SEMIMUCOIDE -
PRESENCIA DE MUCUS 3+ -
RESTOS ALIMENTICIOS 1+ -
LEUCOCITOS ABUNDANTES POR
CAMPO
POLOIMORFONUCLEARES 80 %
MONONUCLEARES 20 %
PIOCITOS 3+ -
HEMATIES 5-7 -
LEVADURAS 1+ -
RESTOS DE GRASA NEGATIVO -
OTROS: NO SE OBSERVA -
PARASITOS

Observaciones :

18/06/2023 11:26:13 p.m.

 CLINICA AREQUIPA SA
*0000424666*
ESQ.PTE.GRAU/AV.BOLOGNESI NRO. S/N
ORDEN DE ATENCION MEDICA: 2347584678
Datos de Paciente N° Asegurado: 9153368 Producto: PLANES MEDICOS

Apellidos y Nombres: REYNOSO CACERES BRYAN RAUL Parentesco: HIJO NO INCAPACITADO

Sexo: MASCULINO Edad: 22 Tipo Doc. DNI Doc. Identidad: 70201049

Inicio Vigencia: 01/10/2017 N° Solicitud Origen: Fin Vigencia:

Fecha Nacimiento: 20/01/2001 N° Decl. Accidente: Estado: VIGENTE

Datos de Titular Estado Civil: SOLTERO

Apellidos y Nombres: CACERES VALDIVIA BLANCA YVONNE N° Contrato/Poliza: E0017362

Tipo Doc: DNI Doc. Identidad 01316421 Tipo Afiliacion: POTESTATIVO Moneda: SOLES
(INDEPENDIENTE)
N° Plan:
106057 Plan Salud: PEAS Y COMPLEMENTARIO
Contratante:
CORTE SUPERIOR DE JUSTICIA DE AREQUIPA
las facturas y el informe médico correspondientes deberán remitirlos a
nuestra Oficina Principal, de acuerdo al convenio establecido

Fecha y Hora Autoriación: 202306190144

FIRMA DEL AFILIADO
Fecha y Hora Impresión: 28/06/2023 14:00:47
Especialidad:

COBERTURA AUTORIZADA
Código Cobertura Restricciones Copago Fijo Copago Variable Fin Carencia Observación/Condiciones Esp.
6100 EMERGENCIA MEDICA Si 0 SOLES POR CUBIERTO AL
ATENCION 100.00%

Copagos Dif. Por Servicio TIPO 1: EXISTEN COPAGOS DIFERENCIAS PARA ESTOS PROCEDIMIENTOS
Codigo Procedimiento Sexo Copago Fijo Copago Variable Frecuencia Tiempo(dias) Observaciones
8612 CONSULTA EN EMERGENCIA 0 CUBIERTO AL 100% 0 0
Observaciones del Asegurado No aplica carencia y se da cobertura de preexistencias para los asegurados que ingresen hasta el 31 de Octubre 2013.Renovacion 2015Ampliar la cobertura de enfermedades congénitas para recién nacidos,
inclusión hasta 60 días posterior al nacimiento (hoy 30 días)aPARA LA ATENCION EN LOS PROVEEDORES PUEDE USARSE UNICAMENTE EL DNI

Observaciones Adicionales

PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE

¿Qué sintomas y signos presenta el paciente?

PACIENTE ACUDE POR PRESENTAR FIEBRE, MALESTAR GENERAL , ESCALOFRIOS, DEPOSICIONES LIQUIDAS EN VARIAS OPORTUNIDADES Y DOLOR FARINGEO. ALERGICO : KETEROLACO

Tiempo de Enfermedad 1 DIA

¿Antecedentes? CIE 10 Descripción del Diagnóstico

SI NO A09.X DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO J02.9 FARINGITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
R50.0 FIEBRE CON ESCALOFRIO T88.7 EFECTO ADVERSO NO ESPECIFICADO DE DROGA O MEDICAMENTO
Nro. de Consultas :

Fechas :

¿Ordeno Ud. interconsultas con especialistas? En caso afirmativo indicar :

Nombre del Médico Especialidad Nro. Consultas Fechas
¿Ordeno usted exámenes complementarios y/o especializados? SI X NO

¿Cuáles? 330410,330823
¿Se practico algún procedimiento o intervención quirurjica en consultorio? SI NO X
Proporcionar detalles:

VISACIÓN EN EL PUNTO DE ATENCIÓN VISACIÓN DEL MEDICO TRATANTE

Quienes firman y suscriben, certifican la autenticidad de los datos del presente: Nombre Médico PORTUGAL SEGOVIA , CARLA GISELLE CMP 56941
formulario: correspondencia de la fotografia con el paciente atendido. veracidad del
diagnóstico y correspondencia entre el diagnóstico y prescripción.

( firma y sello del punto de atención al paciente ) ( firma y sello del Médico Tratante o Asistente del Médico Tratante )

PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO AUDITOR

Cubierto : SI NO Auditado : En Base En Clinica Nombre :

Motivo y/o Causa : Fecha : Firma y Sello :

IMPORTANTE: La información suscrita es verídica. Las clínicas y los médicos tratantes están autorizados para
proporcionar cualquier información del acto médico relacionado a la atención, como historias clinicas, certificados,
informes, intervenciones quirúrgicas, tratamientos, etc., dispensándolos de las reservas de información conforme a
lo dispuesto en el articulo inciso a) de la Ley General de Salud
01316421 SITEDS - Cliente Versión 00000401
*2347584678*
Dirección: