Informe Victor

INFORME PSICOLÓGICO
Resumen del estudio de Caso
I. Datos Generales
- Nombres y Apellidos : Victor
- Edad : 20 años
- Sexo : Masculino
- Lugar de nacimiento : Lima, Perú
- Grado de instrucción : 4to año de secundaria
- Estado civil : Soltero
- Domicilio Actual : Puente Piedra
- Religión : Cristiano
- Lateralidad : Diestra
- Informante y parentesco: Evaluado
- Fechas de evaluaciones: 12/06/2023
- Examinador (es) :Ocaña Rojas Pamela Giorgina
- Docente : Mgstr. Rodríguez Falla José Rafael
II. Técnicas Utilizadas:
● Entrevista
● Observación
III. Motivo de la consulta
Se encuentra internado desde hace 8 meses en el centro de restauración “Más que

vencedores” por motivo de consumo de alcohol, marihuana y pasta básica de cocaína.
Fue rescatado por sus hermanos de la situación de calle en la que se encontraba por su
adicción. Se encuentra en proceso de recuperación el cual desea culminar para regresar
con su familia y apoyarlos.
IV. Descripciones Generales y de conducta:
- Descripción del ambiente

Ambiente amplio con buena iluminación y ventilación adecuada, el paciente se
sitúa sentado frente al entrevistador. Paredes pintadas de colores claros y
adornadas con afiches de temática religiosa y frases motivacionales. Sillas de
plástico y estantería de madera. El ambiente se encuentra compartido con otros
entrevistadores y pacientes. Existe ruido lo que dificulta la comunicación pero
no impide que se pueda oír lo narrado por el entrevistado.
- Descripción física
Paciente de estatura de 1.75 m aproximadamente, complexión media, tez clara.
Luce con el cabello recortado, con higiene personal adecuada y vestimenta
limpia, polo con signos de desgaste, no lleva casaca. Presenta pequeñas
cicatrices en el rostro . Signos físicos visibles no presentan alteraciones.
Simetría en extremidades superiores e inferiores.
- Descripción Comportamental
El evaluado baja las escaleras y elige el asiento que tomará para entrevista, tiene
postura erguida, se muestra poco participativo. Utiliza tono de voz alto con
respuestas concretas y cortantes, trata de dar respuestas cerradas. Evita hacer
gestos con las manos. Esboza pequeñas sonrisas de tono burlesco al conversar
con el entrevistador. Mira los costados, por momentos fija la mirada en la
entrevistadora, luego pasa a ser una mirada evitativa, se muestra incómodo con
la entrevista.
V. Historia del problema
Paciente de 20 años presenta periodo de adicción desde la edad de 13 años. A esa

edad inició con consumo por curiosidad, que le invitaron sus compañeros de
colegio, los cuales fumaban en su centro educativo. El consumo se hizo frecuente
pues señala le servía para escapar de los problemas de su casa donde su padre que
sufría de dependencia al alcohol ejercía violencia física contra su mamá, sus
hermanos y él. A se le culpó de tener una “kete” en su mochila, el cual era de su
compañero, lo que hizo que fuera expulsado del colegio e interrumpiera sus
estudios. Esto sumado a la precariedad en casa hizo que inicie en el oficio de
albañil, esto le facilitó tener dinero para adquirir sustancias. Comenta que era muy
bueno desempeñándose como albañil, que a pesar de haber consumido en días
previos no faltaba a trabajar porque le gustaba. Refiere que antes de que ocurriera
la expulsión él tenía el plan de ser profesional “ yo quería estudiar ingeniería civil
porque me gustaba pero me expulsaron y ya me tiré al abandono”. Refiere a que
pese a los problemas que tenía en casa era apegado a su mamá quien hasta la
actualidad se mantiene muy pendiente de él, pero que durante su periodo de
consumo se peleaba con ella buscando el motivo de la nada para poder escaparse
a fumar a la calle. Comenta que era bueno en su trabajo, pero que hubo periodos
donde no se aparecía por su casa ni su trabajó. Bajó de peso 10 kilos
aproximadamente ya que durante los días que estaba fuera de casa no comía.
Cuando se le acababa el dinero, se llevaba cosas que veía para venderlas. A los 18
años ingresó a un colegio de educación básica alternativa, donde conoció gente
que consumía todo tipo de sustancias, con quienes socializa y debido a ello dejó
inconcluso nuevamente sus estudios. Pasaban los días y volvía a su trabajo de
construcción, en la última oportunidad fueron sus propios compañeros los que se
pusieron de acuerdo con su familia, para llamarlo y llevarlo con engaños al centro.
Actualmente lleva 8 meses y 15 días en el centro.
VI. Antecedentes relevantes:
6.1.-Historia personal:
Víctima de violencia familiar durante infancia y adolescencia por parte de su padre

quien sufría de adicciones.
Se le diagnosticó hiperactividad a los 6 años de edad, siento medicado, tratamiento
interrumpido.
Inició consumo de drogas a los 13 años por curiosidad y le fue difícil cortar el
vínculo con ello.
Fue expulsado del colegio, se le culpó de tener droga, la cual indica no era suya lo
que lo desmotivó a estudiar en educación superior.
Vivió fuera de casa por un periodo de 2 años medio en los que se solventaba
económicamente sustrayendo de los demás para venderlas y comprar droga.
Ideas suicidas en el primer periodo de internamiento en el centro de rehabilitación
debido al malestar por la abstinencia, no lo ejecutó porque se dió cuenta de la
situación.
Señala que cuenta con intención de culminar su proceso de desintoxicación,
culminar sus estudios y ayudar a su familia.
6.2.-Historia Familiar:
Vivió con sus padres desde niño, en un ambiente de violencia. Su padre era
consumidor de alcohol y P.B.C., cuando se encontraba bajo los efectos golpeaba a
la madre y sus hijos o generaba discusiones para poder salir de su casa a seguir
bebiendo. Cuando vio la situación del paciente dejó por voluntad propia el
consumo para ayudarlo.
La madre siempre fue comprensiva con la situación y muy cariñosa, siempre lo
aceptaba con los brazos abiertos cuando regresaba a casa después de varios días,
en la actualidad ella va a visitarlo con sus hermanos para darle apoyo.
Sus hermanos mantienen el contacto con él. Tres de sus hermanos han culminado
estudios superiores y lo motivan a culminar con sus estudios.
VII. Resultados de evaluación: (considerar 1 área según el caso)
Paciente presenta nivel de atención y alerta acorde con la situación, se observa

orientación en persona, tiempo y espacio. Capacidad de memoria sin alteraciones
evidentes, lenguaje fluido y coherente. Desorden leve temporal al ordenar ideas.
Manejo de conceptos acorde con grado de formación. Vocabulario empleado es
aceptable para nivel formativo y madurativo del evaluado. Capacidad de
compresión sin alteraciones, no evidencia alteraciones en la percepción o
alucinaciones en la actualidad, señaló que durante su adolescencia y sobre todo
en durante el periodo de consumo presentaba alucinaciones auditivas y visuales.
Pensamiento reflexivo y oportuno, con capacidad de adaptación y resolución de
conflictos.
En la actualidad, en cuanto a relaciones interpersonales, muestra facilidad de

palabra y socialización con las personas del entorno. Durante la infancia
mostraba conductas de rechazo a muestras de afecto recibidas, lo que fue
corrigiendo conforme fue creciendo. Manejo de buen desarrollo social hasta
adolescencia donde indica problemas de conducta debido al consumo de
sustancias, afectando su pensamiento crítico, dejando el respeto a personas de
autoridad en el entorno donde se relacionaba. Buena capacidad para la
comunicación y facilidad para adaptarse a un grupo, se muestra sociable y
colaborativo. Se muestra con flexibilidad y tolerancia a ideas diferentes. Capaz
de comprender las situaciones de los demás. Analiza y reacciona con facilidad a
los eventos que lo rodean. Formulación de ideas oportuno.
Su desenvolvimiento académico era regular, culminó etapa escolar con adecuado

grado de desarrollo, no procuró formación superior. Desempeñaba labores de
albañilería lo cual denota habilidades motoras correctamente desarrolladas.
Labores fueron interrumpidas debido al consumo de sustancias.
En su entorno familiar, se describe como una persona que ha sobrellevado

relaciones negativas con sus primeras figuras paternas que fueron sus abuelos,
quienes eran estrictos, lo que le hizo desarrollar etapa de rebeldía. Relaciones
con su ex esposa era conflictiva, señala que su ex pareja lo manipulaba y
generaba peleas en las que se mostraba evitativo, usando como medio de escape
el uso de drogas. Durante etapa de consumo se alejó de sus familiares aislándose
para continuar con el consumo. Recientemente su familia lo internó en el centro,
tratando de ayudarlo con su proceso.
VIII. Conclusión diagnóstica
Trastorno por consumo de cannabis grave en un entorno controlado 304.30
Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de múltiples
drogas o de otras sustancias psicoactivas F19
Trastorno de conducta
IX. Pronóstico
Pronóstico favorable
El evaluado presenta motivación para salir del problema de adicción. Tiene metas
académicas propuestas, las que interrumpió por el consumo, sin embargo cuenta
con intención de reanudarlas. Ha revalidado relaciones familiares, ya que hubo un
acercamiento importante durante la fase de internamiento.
X. Recomendaciones
- Para el evaluado
Se sugiere se continue con proceso de desintoxicación hasta completar
recuperación.
Acompañamiento terapéutico que faciliten las herramientas para erradicar de
forma permanente el consumo de sustancias.
Terapia de modificación de conducta
- Para la familia
Terapia en manejo de situaciones de adicción a sustancias
Brindar soporte emocional a paciente, dando el acompañamiento durante y
después del proceso de desintoxicación.

Informe Victor

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Informe Victor

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Informe Victor

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

INFORME PSICOLÓGICO

Resumen del estudio de Caso

II. Técnicas Utilizadas:

III. Motivo de la consulta

Se encuentra internado desde hace 8 meses en el centro de restauración “Más que

- Descripción del ambiente

V. Historia del problema

Paciente de 20 años presenta periodo de adicción desde la edad de 13 años. A esa

VI. Antecedentes relevantes:

Víctima de violencia familiar durante infancia y adolescencia por parte de su padre

VII. Resultados de evaluación: (considerar 1 área según el caso)

Paciente presenta nivel de atención y alerta acorde con la situación, se observa

En la actualidad, en cuanto a relaciones interpersonales, muestra facilidad de

Su desenvolvimiento académico era regular, culminó etapa escolar con adecuado

En su entorno familiar, se describe como una persona que ha sobrellevado

VIII. Conclusión diagnóstica

Trastorno por consumo de cannabis grave en un entorno controlado 304.30

Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de múltiples

drogas o de otras sustancias psicoactivas F19

También podría gustarte