ORIGINAL DOI: 

10.20986/resed.2020.3777/2019

Neuroestimulación medular. Análisis de las

indicaciones diagnósticas
Spinal cord stimulation. Analysis of the diagnostic
indications
P. Kot1, C. Pintado1, P. Rodríguez1, G. Fabregat1, V. Villanueva1, J. Asensio1, B. Cano2 y J. de Andrés3
1
Departamento de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospital General
Universitario. Valencia, España. 2Departamento de Enfermería, Hospital Universitario y Politécnico
La Fe. Valencia, España. 3Unidad de Anestesia. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina.
Universidad de Valencia, España.

ABSTRACT   RESUMEN  
Introduction: Spinal cord stimulation (SCS) is a form Introducción: La neuroestimulación medular (NM)
of chronic pain treatment that has been shown to be es una forma de tratamiento del dolor crónico que ha
effective in patients who have responded poorly to other demostrado su efectividad en pacientes que han respon-
therapies. The current indications for SCS devices are dido mal a otras terapias. Las indicaciones actuales para
very varied. The aim of our study is to analyze the diag- los dispositivos de NM son muy variadas. El objetivo de
nostic indications of SCS therapy during the last 5 years nuestro estudio es analizar las indicaciones diagnósticas
in our hospital, to know the most frequent causes of de la terapia con NM durante los últimos 5 años en nues-
pain for the indication of the implant of the device and tro hospital, conocer cuáles son las causas de dolor más
what percentage of improvement patients present, as frecuentes para la indicación del implante del dispositivo
well as to study the relationship with gender and age. y qué porcentaje de mejoría presentan los pacientes, así
Material and methods: This is an observational, des- como estudiar la relación con el género y la edad.
criptive, retrospective study. The patients were identified Material y métodos: Se trata de un estudio observa-
from the surgical activity register of the Pain Unit of the cional, descriptivo y retrospectivo. Los pacientes fueron
General Hospital of Valencia. identificados desde el registro de actividad quirúrgica
Results: The final number of patients included was de la Unidad del Dolor del Hospital General de Valencia.
179. The Failed back surgery syndrome (FBSS) was Resultados: El número final de pacientes incluidos
the diagnostic indication in 112 patients (62.57 %). fue de 179. El síndrome de cirugía fallida de espalda
The mean percentage of improvement described by the (SCFE) fue la indicación diagnóstica en 112 pacientes
patients after the SCS implant was 47.99 ± 27.3 %. (62,57 %). La media del porcentaje de mejoría descrita
There were no differences in the improvement with res- por los pacientes tras el implante del NM fue de 47,99
pect to age or gender. ± 27,3 %. No se observaron diferencias en la mejoría
Discussion: In spite of the variability of diagnoses in respecto a la edad o el género.
which this therapy may be indicated, it is noteworthy Discusión: A pesar de la variabilidad de diagnósticos
that in more than half of the cases the indication is by en los que puede estar indicada esta terapia, es desta-
FBSS. cable que en más de la mitad de los casos la indicación
es por SCFE.

Key words: Spinal cord stimulation, failed back surgery Palabras clave: Neuroestimulación medular, síndrome
syndrome, chronic pain, neuromodulation. de cirugía fallida de espalda, dolor crónico, neuromo-
dulación.

Recibido: 04-11-2019
Aceptado: 07-07-2020
Kot P, Pintado C, Rodríguez P, Fabregat G, Villanueva V, Asensio J, Cano
B, de Andrés J. Neuroestimulación medular. Análisis de las indicaciones Correspondencia: Pablo Kot MD
diagnósticas. Rev Soc Esp Dolor. 2020;27(4):234-238 [email protected]

234
NEUROESTIMULACIÓN MEDULAR. ANÁLISIS DE LAS INDICACIONES DIAGNÓSTICAS 235

INTRODUCCIÓN diferenciar estos pacientes en dos grupos en función

de si tiene o no cirugía espinal previa. El tratamiento
El dolor crónico afecta alrededor del 30 % con NM ha mostrado mejorar el dolor en ambos
de la población en países desarrollados (1). La grupos entre el 48-55 % (8), alcanzando hasta el
neuroestimulación medular (NM) es una forma de 80 % (8,9) con terapia de alta frecuencia. Otras
tratamiento del dolor crónico que ha demostrado su entidades, como el síndrome de dolor regional complejo
efectividad en pacientes que han respondido mal a (SDRC), experimentan una mejoría superior al 50 % en
otras terapias. La NM consiste en la implantación de el 73 % de los pacientes sometidos a esta terapia (10).
uno o varios electrodos epidurales en las columnas Respecto al tratamiento de la patología vascular (tanto
posteriores de la médula espinal al nivel de los periférica como anginosa), los estudios muestran una
dermatomas en los que se quiere conseguir el efecto mejoría de más del 50 % del dolor entre el 85-88 % de
analgésico (2). los pacientes, además de aumentar el flujo sanguíneo y
En 1959, el neurocirujano Willem Noordenbos reducir el número de amputaciones (11).
informó que la señal transportada a lo largo de las fibras El objetivo de nuestro estudio es analizar las indicaciones
gruesas para tacto, presión y vibración podría inhibir la diagnósticas de la terapia con NM durante los últimos 5
señal de dolor transportada por fibras más finas (3). años en nuestro hospital, conocer cuáles son las causas
Sería en 1965 cuando Melzack y Wall introducirían la de dolor más frecuentes para la indicación del implante
clásica teoría de la compuerta. Ellos propusieron que del dispositivo, así como estudiar la relación con el género
los estímulos dolorosos son transmitidos a la segunda y la edad. Además, objetivos secundarios del estudio
neurona de la vía del dolor en el cuerno posterior de la son analizar la mejoría descrita por los pacientes tras el
médula espinal, lugar en el que convergen múltiples implante del neuroestimulador y describir la relación que
neuronas periféricas a una única neurona. De acuerdo esta tiene con el resto de variables.
con su teoría, la estimulación de las fibras Aβ,
mileniziadas y no nociceptivas, inhiben la transmisión
del dolor por parte de las fibras Aδ y C (4). MATERIAL Y MÉTODOS
El desarrollo de los dispositivos de estimulación de
la médula espinal fue una de las consecuencias de la Se trata de un estudio observacional, descriptivo
introducción de la teoría de la compuerta, dando y retrospectivo. Los pacientes fueron identificados
sus primeros pasos en 1967 con la implantación de desde el registro de actividad quirúrgica de la Unidad
electrodos por primera vez en un paciente humano del Dolor del Hospital General de Valencia. El estudio
por parte de Shealy y cols. (4). El primer dispositivo fue aprobado por el comité de ética del hospital.
completamente implantable se desarrolló en 1970 Se incluyeron los pacientes sometidos a cirugía de
y los primeros ensayos clínicos sobre pacientes con implante de neuroestimulador medular definitivo.
dolor crónico intratable se llevaron a cabo a principios Tras un primer tiempo los pacientes se sometieron
de los años 70 (3). Los dispositivos han evolucionado a un periodo de prueba con un generador externo.
con el paso de los años, existiendo a día de hoy La indicación del implante definitivo se basó en una
gran variedad de sistemas que incluyen electrodos mejoría mayor o igual al 50 %. El periodo de inclusión
monopolares, bipolares, cilíndricos; además de terapias fue desde el 1 de junio de 2013 hasta el 1 de junio de
de estimulación convencional, alta frecuencia o ráfagas 2018. Se identificaron 294 pacientes. Se excluyeron
(bursts), entre otros (5,6). A pesar de que la mayor del análisis las duplicidades por 2 tiempos de cirugía,
evidencia se refiere a la terapia convencional, cada vez las retiradas de dispositivos, recambios de generadores
más estudios se orientan a dar evidencia a los nuevos y/o electrodos y las recolocaciones de conexión y/o
modos de terapia para poder discernir las mejores electrodos. Posteriormente se eliminaron del estudio
indicaciones en cada caso. Han pasado 50 años desde 5 pacientes por falta de seguimiento. El número final
el implante del primer neuroestimulador, implantándose de pacientes incluidos fue de 179 (Figura 1). Se
a día de hoy más de 50.000 neuroestimuladores al año configuró una base de datos incluyendo como variables
(7) en el mundo. la intervención realizada, fecha de la intervención, sexo
Las indicaciones actuales para los dispositivos de NM y edad del paciente, mejoría descrita por el paciente
son muy variadas. La International Neuromodulation en forma de porcentaje a los 6 meses del implante del
Society (INS) establece unas recomendaciones (6) en dispositivo y diagnóstico por el que se realiza la terapia.
las que puede estar indicada la terapia mediante NM Los diagnósticos se dividieron en grupos: síndrome de
en el dolor crónico común incluyendo: 1) el dolor axial cirugía fallida de espalda (SCFE), síndrome de dolor
por síndrome de cirugía fallida de espalda o por dolor regional complejo (SDRC), dolor lumbar sin cirugía
radicular; 2) dolor neuropático incluyendo la neuropatía espinal previa o “espalda virgen” (que incluye síndrome
diabética, neuropatía por VIH, síndrome de dolor facetario, lumbociatalgia o estenosis de canal),
regional complejo (SDRC), neuralgia postherpética, neuralgia/dolor neuropático, úlceras, dolor pélvico,
neuralgia intercostal, dolor de miembro fantasma, cefalea, vasculopatía, cervicalgia y otros. El grupo
neuropatía compresiva, dolor pélvico y lesión medular; “otros” incluye diagnósticos con una incidencia inferior
3) el dolor vascular que engloba la angina crónica al 1 % (hemiplejia, síndrome del miembro fantasma,
refractaria, insuficiencia cardiaca, dolor isquémico por angina no revascularizable y enfermedad de Raynaud).
vasculopatía periférica y el síndrome de Raynaud. Realizamos la estadística descriptiva de las variables
La mejoría que proporciona la NM puede ser muy clínico epidemiológicas. Para las variables cualitativas
variable en función de la terapia y del origen del dolor. se calcularon las frecuencias absolutas en número y
El dolor crónico lumbar es una de las principales relativas en porcentaje sobre el total de casos y para
indicaciones de implante de dispositivos. Podemos las variables cuantitativas se describieron sus valores
236  P. KOT ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 27, N.º 4, Julio-Agosto 2020

1 de junio de 2013 hasta el TABLA I

1 de junio de 2018
Diagnóstico N %

Intervenciones UDO SCFE 112 62,57 %

Neuroestimulador
Dolor lumbar (No PQ) 18 10,05 %
medular
SDRC 14 7,82 %
294 pacientes Neuralgia 11 6,15 %

Cervicalgia 7 3,91 %
Exclusión:
Duplicidades Dolor pélvico 5 2,79 %
Retiradas de dispositivos
Recambios de generadores Vasculopatía 3 1,68 %
y/o electrodos
Úlceras 3 1,68 %
Recolocaciones de
conexión y/o electrodos Cefalea 2 1,12 %

Otros 4 2,23 %
184 pacientes Total 179 100 %

SCFE: síndrome de cirugía fallida de espalda. SDRC: síndrome

Falta de seguimiento de dolor regional complejo. No PQ: no postquirúrgico.

179 pacientes

Fig. 1.  Número de pacientes incluidos.

medios y desviaciones estándar. El análisis entre

variables cuantitativas se realizó mediante el índice de
correlación de Pearson. Para el análisis de variables
cuantitativas con variables cualitativas se realizó la
prueba T de Student. Se consideró una diferencia
estadísticamente significativa a un valor p inferior a
0,05.

RESULTADOS Fig. 2.  Distribución de edades por año.

Los diagnósticos para indicar el implante de un
neuroestimulador se muestran en la Tabla I. El SCFE fue
la indicación diagnóstica en 112 pacientes (62,57 %).
El dolor lumbar sin cirugía espinal previa fue la indicación
diagnóstica en 18 pacientes (10,05 %). El SDRC fue de las edades por año. La edad media de los pacientes
la indicación diagnóstica en 14 pacientes (7,82 %). con SCFE de la muestra fue 53,37 años, similar a
La neuralgia o el dolor neuropático fue la indicación la del grupo con diagnósticos distintos que fue de
diagnóstica en 11 pacientes (6,15 %). La cervicalgia 53,65 años. La media del porcentaje de mejoría descrita
fue la indicación diagnóstica en 7 pacientes (3,91 %). por los pacientes fue de 47,99 ± 27,3 % a los 6 meses
El dolor pélvico fue la indicación diagnóstica en del implante del NM. El porcentaje de mejoría no está
5 pacientes (2,79 %). La vasculopatía periférica fue la determinado por la edad de los pacientes, siendo el
indicación diagnóstica en 3 pacientes (1,68 %). El dolor índice de correlación de Pearson de -0,014 (Figura 3).
por úlcera fue la indicación diagnóstica en 3 pacientes Respecto al género, tampoco se observaron diferencias
(1,68 %). La cefalea fue la indicación diagnóstica en en la mejoría (Figura 4) siendo la media para mujeres
2 pacientes (1,12 %). Otros diagnósticos supusieron la del 46,9 ± 28 % y para hombres 49,3 ± 26,4 %. T de
indicación en 4 pacientes (2,23 %). El 55,86 % fueron Student 0,57 (valor P 0,568). Tampoco se detectaron
mujeres (100 pacientes) frente al 44,14 %, que fueron diferencias en la mejoría en función de la indicación
varones (79 pacientes). La edad media de los pacientes diagnóstica, siendo para el SCFE del 49,02 ± 25,89 %
sometidos a implante de neuroestimulador fue de y para el conjunto del resto de indicaciones 46,23 ±
53,6 ± 11 años. La Figura 2 muestra la distribución 29,71 %, con un valor p de 0,514.
NEUROESTIMULACIÓN MEDULAR. ANÁLISIS DE LAS INDICACIONES DIAGNÓSTICAS 237

por la edad ni por el género en nuestro estudio. La

mejoría respecto a la indicación diagnóstica se muestra
en la Figura 5. Esta mejoría presenta una importante
variabilidad en función del diagnóstico por el que fue
indicado el implante, sin que se detectaran diferencias
significativas entre la indicación mayoritaria respecto
al resto. La enfermedad vascular (ya sea coronaria
o periférica) es una de las indicaciones que presentó
mayor índice de mejoría, como ya se ha demostrado en
diversos estudios (6,16,17). No obstante, y pese a la
evidencia al respecto, llama la atención el bajo número
de pacientes referidos desde estos servicios a nuestra
unidad para considerar la terapia con NM. La mejoría
Fig. 3.  Correlación edad-mejoría. que presentaron los pacientes con dolor crónico lumbar
(tanto si presentaban cirugía previa como si no) se sitúa
en torno al 50 %, siendo similar a la mejoría reportada
en otros estudios (8,9). No obstante, si analizamos
por subgrupos la etiología del dolor lumbar, llama la
atención el bajo porcentaje de mejoría en pacientes
con síndrome facetario (27,5 %) respecto al resto de
pacientes con dolor lumbar (53,88 %). Se estima que
el síndrome facetario representa el 27-40 % del dolor
lumbar crónico (18). Hay muchas terapias disponibles
que han demostrado alta efectividad para tratar este
síndrome, sin embargo en nuestro estudio hemos visto
que el implante del neuroestimulador no proporciona
una mejoría importante en los pacientes.
A pesar de que varios estudios (16) muestran
porcentajes de mejoría superiores al nuestro, debe
tenerse en cuenta que influyen muchos factores
(tratamiento analgésico, condición psicológica, tipo de
terapia) que no han sido analizados en este estudio,
pudiendo suponer una limitación del mismo.
Fig. 4.  Porcentaje de mejoría respecto al sexo.

DISCUSIÓN

La neuroestimulación de la médula espinal es una

terapia para el tratamiento del dolor crónico con elevada
evidencia (6) que, unido a los resultados favorables
demostrados en análisis coste-efectividad a largo plazo
(5,6), hace que sea un tratamiento indicado en muchas
situaciones. En nuestro estudio hemos observado
hasta 15 indicaciones diagnósticas diferentes para
la implantación de este dispositivo. A pesar de la os ía a ) ia o
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variabilidad de diagnósticos en los que puede estar O lop
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indicada esta terapia, es destacable que en más de la Va
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mitad de los casos (62 %) la indicación es por SCFE. La ol
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incidencia de esta entidad tras una cirugía de columna D

es de 5-40 % y la eficacia de la neuroestimulación en

el control del dolor está demostrada (8,9,12). En el Fig. 5.  Porcentaje de mejoría a los 6 meses postimplante.
análisis de la edad no se observó variabilidad en relación
con el diagnóstico ni con la evolución en el tiempo.
El porcentaje de mejoría medio fue cercano al 50 %
(47,99 %). Esta variable expresada en porcentaje nos
aporta mucho valor en la clínica. Si bien es cierto que BIBLIOGRAFÍA
el empleo de una escala numérica sería más apropiada
en la investigación, se ha visto que el porcentaje de 1. Rokyta R, Fricová J. Neurostimulation methods in the
mejoría o la impresión global de cambio por parte treatment of chronic pain. Physiol Res. 2012;61(Suppl.
de los pacientes guardan una buena relación con las 2):S23-31.
escalas numéricas en el tratamiento del dolor crónico 2. Marchand S. Spinal cord stimulation analgesia: substan-
(13-15). La mejoría de los pacientes no está influenciada tiating the mechanisms for neuropathic pain treatment.
238  P. KOT ET AL. Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 27, N.º 4, Julio-Agosto 2020

Pain. 2015;156(3):364-5. DOI: 10.1097/01.j.pa stimulation. Expert Rev Med Devices. 2007;4(2):201-14.
in.0000000000000089. DOI: 10.1586/17434440.4.2.201.
3. Geurts JW, Elbert AJ, Van Kleef M. Current status and futu- 11. Deogaonkar M, Zibly Z, Slavin KV. Spinal Cord Stimulation for
re perspectives of spinal cord stimulation in treatment of the Treatment of Vascular Pathology. Neurosurg Clin N Am.
chronic pain. Pain. 2017;158(5):771-4. DOI: 10.1097/j. 2014;25(1):25-31. DOI: 10.1016/j.nec.2013.08.013.
pain.0000000000000847. 12. De Andrés J, Quiroz C, Villanueva V, Valía JC, Alarcón DL,
4. Wolter T. Spinal cord stimulation for neuropathic pain: Moliner S, et al. Satisfacción del paciente con síndrome de
current perspectives. J Pain Res. 2014;7:651-63. DOI: dolor de raquis postquirúrgico portador de un sistema de
10.2147/JPR.S37589.  neuroestimulación medular. Rev Esp Anestesiol Reanim.
5. Visnjevac O, Costandi S, Patel BA, Azer G, Agarwal P, Bolash 2007;54(1):17-22.
R, et al. A Comprehensive Outcome-Specific Review of the 13. Gridley L, Van den Dolder PA. The percentage improvement in
Use of Spinal Cord Stimulation for Complex Regional Pain Syn- pain scale as a measure of physiotherapy treatment effects.
drome. Pain Pract. 2017;17(4):533-45. DOI: 10.1111/ Aust J Physiother. 2001;47(2):133-40. DOI: 10.1016/
papr.12513.  s0004-9514(14)60304-4.
6. Deer TR, Mekhail N, Provenzano D, Pope J, Krames E, 14. Farrar JT, Young Jr JP, LaMoreaux L, Werth JL, Poole
Leong M, et al. The appropriate use of neurostimulation RM. Clinical importance of changes in chronic pain inten-
of the spinal cord and peripheral nervous system for the sity measured on an 11-point numerical pain rating sca-
treatment of chronic pain and ischemic diseases: the Neu- le. Pain. 2001;94(2):149-58. DOI: 10.1016/s0304-
romodulation Appropriateness Consensus Committee. 3959(01)00349-9.
Neuromodulation. 2014;17(6):515-50. DOI: 10.1111/ 15. Farrar JT, Pritchett YL, Robinson M, Prakash A, Chappell
ner.12208. A. The clinical importance of changes in the 0 to 10 nume-
7. Mekhail, NA, Cheng J, Narouze S, Kapural L, Mekhail ric rating scale for worst, least, and average pain intensi-
MN, Deer T. Clinical applications of neurostimulation: for- ty: analyses of data from clinical trials of duloxetine in pain
ty years later. Pain Pract. 2010;10(2):103-12. DOI: disorders. J Pain. 2010;11(2):109-18. DOI: 10.1016/j.
10.1111/j.1533-2500.2009.00341.x. jpain.2009.06.007. 
8. Al-Kaisy A, Palmisani  S,  Smith  TE,  Carganillo  R,  Hough- 16. Cameron T. Safety and efficacy of spinal cord stimulation for
ton R, Pang D, et al. Long-Term Improvements in Chronic Axial the treatment of chronic pain: a 20-year literature review.
Low Back Pain Patients Without Previous Spinal Surgery: A J Neurosurg. 2004;100(3 Supl.):254-67. DOI: 10.3171/
Cohort Analysis of 10-kHz High-Frequency Spinal Cord Stimu- spi.2004.100.3.0254.
lation Over 36 Months. Pain Med. 2018;19(6):1219-26. 17. Pan X, Bao H, Si Y, Xu C, Chen H, Gao X, et al. Spinal
DOI: 10.1093/pm/pnx237. cord stimulation for refractory angina pectoris: a systematic
9. Grider JS,  Manchikanti L, Carayannopoulos A, Sharma review and meta-analysis. Clin J Pain. 2017;33(6): 543-51.
ML, Balog CC, Harned ME, et al. Effectiveness of Spinal DOI: 10.1097/AJP.0000000000000435.
Cord Stimulation in Chronic Spinal Pain: A Systematic Review. 18. Perolat R, Kastler A, Nicot B,  Pellat JM, Tahon F, Attye A,
Pain Physician. 2016;19(1):E33-54. et al. Facet joint syndrome: from diagnosis to interventional
10. Foletti A, Durrer A, Buchser E. Neurostimulation technology management. Insights Imaging. 2018;9(5):773-89. DOI:
for the treatment of chronic pain: a focus on spinal cord 10.1007/s13244-018-0638-x.